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Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

Diarrea aguda en el adulto
CAPTULO 8
Seccin A
Dr. J. Eduardo Barriga Calle
INTRODUCCIN
La diarrea es uno de los sntomas ms
comunes en medicina y a pesar de su
benignidad la mayor parte de veces, es uno
de los problemas que causa mayor mortalidad
en el mundo, sobre todo en nios y en los
pases en desarrollo. An en las naciones
desarrolladas, es una de las principales causas
de atencin en las emergencias.
Por razones didcticas, hemos separado el
problema de diarrea en aquella que se da en
los adultos y la que se da en la poblacin
peditrica, por la mayor trascendencia que
esta tiene en los nios.
Definicin. La definicin se hace difcil, dado
que el hbito defecatorio es muy variable de
persona a persona. Dos factores hay que tener
en cuenta: la frecuencia y la consistencia. Un
aumento de 3 deposiciones por da, sobre
todo si se acompaa de sol tura en l a
consistencia, puede definirse como diarrea.
Como la calificacin de la consistencia es muy
subjetiva, se considera diarrea, si el volumen
total de las deposiciones exceden los 300gr.
por da, medida, que desde el punto de vista
prctico es difcil de llevar a cabo. Hay que
tener en cuenta tambin, el cambio en el
hbito defecatorio del paciente, por lo que
an si no se renen los requisitos mencio-
nados, pero hay aumento de la frecuencia y
disminucin de la consistencia, fuera del
patrn habitual del paciente, debe conside-
rarse la posibilidad de diarrea.
Se considera diarrea aguda, la que tiene de 3
a 14 das de evolucin y la que pasa de 30,
diarrea crnica. Esta divisin es importante,
porque las implicancias etiopatognicas,
clnicas y de tratamiento son diferentes. Los
casos de diarrea, que duran entre 15 y 30 das,
son considerados como diarrea persistente y
en estos paci entes el cuadro cl ni co,
epidemiologa y hallazgos fsicos, definirn si
el manejo es ms de diarrea aguda o crnica.
Fisiopatologa. El intestino delgado, con sus
vellosidades y criptas, a pesar de su longitud
cal cul ada en 6 a 7 metros, aumenta
grandemente su superficie total, la que
estirada completamente y borradas las
vellosidades y criptas, puede llegar a ser de
unos cien metros cuadrados. Este tipo de
estructura (en acorden) fundamental para
la asimilacin de los nutrientes ingeridos, tiene
dos funciones primordiales: absorcin y
secrecin.
La absorcin, es la funcin por la que la
digestin realizada en la luz intestinal, por
accin de los jugos: gstrico, pancretico,
biliar e intestinal, se transforman en substan-
cias adecuadas para ser absorbidas por el
epitelio y esta funcin se realiza en las vellosi-
dades.Por otro lado, para la adecuada diges-
tin de lo ingerido, el tubo digestivo y sus
glndulas, tienen que segregar compuestos
acuosos (en un 90%) que faciliten la absorcin
y que en total suman aproximadamente 10
litros en 24 horas, los que son secretados por
las criptas y en su mayor parte (un poco mas
del 95%) absorbidos a su vez, para mantener
la homeostasis interna y el equilibrio ade-
cuado.
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Diarrea Aguda en el Adulto - Dr. J. Eduardo Barriga Calle
Estas cifras nos dan una idea de la magnitud
del intercambio de agua, electrolitos y solutos
que se da en la superficie del intestino, entre
la luz intestinal y las clulas entricas.
El desequilibrio que se puede producir y causar
diarrea, se puede dar por cuatro mecanismos:
a) Aumento de la secrecin, b) Disminucin
en la absorcin, c) Presencia de solutos que
aumentan la osmolaridad luminal y d)
Aumento de la motilidad intestinal.
En la mayor parte de casos de diarrea, se
suman dos o ms de estos mecanismos. a). El
aumento de la secrecin activa se produce
por la accin de sustancias que actan sobre
la clula epitelial, provocando la apertura de
canal es, i ntermedi ada por mensaj eros
intracelulares como el AMP cclico, el calcio y
otros, de tal manera que se produce secrecin
activa de iones de cloro, que salen a la luz
intestinal, seguidos por un movimiento pasivo
de agua y sodio.Estas sustancias prosecretoras,
pueden ser: 1. agentes hormonales, 2. sales
biliares, 3. mediadores inflamatorios como
histamina, prostaglandinas y 4. entero toxinas
de microorganismos; esto ltimo, la causa mas
frecuente de diarrea aguda
b). La disminucin de la absorcin se puede
dar tambin, por efecto de secretagogos que
la inhiben por mecanismos nerviosos y por
disminucin de la superficie absortiva como
puede suceder en enfermedades que atrofian
las vellosidades intestinales o en casos de
ciruga en las que se extirpa una buena
porcin de intestino. c). La presencia en la
luz intestinal de solutos que no pueden ser
absorbidos o que tienen una absorcin muy
pobre, aumentan la osmolaridad intraluminal
y promueven la salida de agua y electrolitos
del tejido a la luz intestinal para mantener o
compensar la osmolaridad. La atrofia de las
vellosidades, va a llevar tambin, a que no se
absorban adecuadamente los solutos y que
se produzca hi perosmol ari dad i ntral u-
minal.d). La aceleracin del trnsito intestinal,
disminuye el tiempo de contacto entre los
solutos a ser absorbidos y las vellosidades
intestinales, lo que se va a traducir en diarrea
y por otro lado, la lentitud en la motilidad va
a producir sobrecrecimiento bacteriano,
deconj ugaci n de sal es bi l i ares, mal a
absorcin de grasas y diarrea.
Con relacin a la diarrea aguda, el mecanismo
de la diarrea secretora y el aumento de la
osmolaridad intestinal son los principales, por
lo que lo primero que hay que dilucidar, es si
se trata de di arrea hi persecretora o
hiperosmolar.Los otros dos mecanismos se
dan ms en la diarrea crnica.
Etiologa
La incidencia de diarrea aguda, con sus
diferentes etiologas, no refleja la real
prevalencia de este problema por que un gran
porcentaje de casos no llegan al conocimiento
del mdico: a) por ser de pocos das de
duracin, b) por no producir grandes estragos
al paciente, c) por auto limitarse a veces
simplemente con medidas dietticas, d) por
responder rpidamente a tratamientos caseros
y e) por tratamiento dado por profesionales
paramdicos: farmacutico, enfermeras,
tcnicos y otros.
A nivel mundial, pero sobre todo en los pases
en desarrollo, las infecciones constituyen el
mayor porcentaje de diarrea aguda: virus,
bacterias y parsitos y la prevalencia de
determinados microorganismos, no est
estadsticamente bien consignada por no
llegar al mdico; adems, en los casos en que
hay atencin mdica, son solo los casos ms
serios a los que se les pide pruebas de
laboratorio para determinar el agente causal.
Sin embargo, algunos estudios, nos permiten
indicar que probablemente la mayor parte de
casos de diarrea aguda, incluso en adultos, es
causada por virus, dado que la incidencia de
coprocultivos positivos es generalmente baja.
Cuando la diarrea es severa, el porcentaje de
positividad de cultivos aumenta y mas an si
es diarrea con moco y sangre. Los casos de
diarrea aguda causadas por parsitos, son
menos frecuentes y estos generalmente son
causados por protozoarios, p.e. Ameba
histolytica y Giardia lamblia.
Los microorganismos pueden causar diarrea
aguda por dos tipos de mecanismos: a) Hiper-
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Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
secrecin por accin de toxinas sobre el ente-
rocito, con histologa normal y b) invasin
de la clula intestinal con esfacelacin, prdida
de sustancia y dao histolgico en la mucosa,
lo que va a causar disminucin de la superficie
absortiva, aumento de la osmolaridad luminal
y presencia de sangre en las heces.
La etiologa viral es la ms frecuente, sobre-
todo en nios. En adultos, tambin tiene una
alta incidencia y el principal agente implicado
en adultos son los noravirus y en nios los
rotavirus.
La mayor parte de virus producen diarrea
hipersecretora, pero citomegalovirus y herpes
pueden causar invasin y ulceracin de la
mucosa.
La identificacin de los agentes causales va a
variar en los diferentes pases y regiones del
mundo, de acuerdo a los microorganismos
prevalentes en cada rea; as, en un estudio
realizado en USA del ao 1990 a 1992, se
encontr que Campylobacter era la bacteria
mas frecuentemente encontrada, seguida de
Salmonella, Shiguella y Escherichia coli entero
hemorrgica (ECEH) en ese orden, mientras
que un estudio realizado en nuestro medio,
en la epoca del inicio de los aos 90s, cuando
ocurri la epidemia del clera en el Hospital
Nacional Cayetano Heredia, revel que Vibrio
cholerae era la bacteria mas frecuentemente
detectada, seguida de Shigella, Salmonella,
Vibrio parahemolyticus y otros. Ver Tabla 1. En
otro estudio ms reciente (2002-2003) en los
Estados Unidos la incidencia se haba modi-
ficado, pasando Salmonella al primer lugar,
seguido de Campylobacter, Shigella y ECEH.
En Estados Unidos y en el Per, si se considera
solo las diarreas con presencia de sangre, la
Shigella es la bacteria predominante. Mencin
especial merece la diarrea del viajero, dado
que la cantidad de turistas que visitan nuestro
pas se incrementa ao tras ao y que se
calcula que un 20 a 70% de viajeros la sufren,
sobretodo en los pases calificados de alto
riesgo, como lo es Sudamrica. Esta diarrea
es causada por microorganismos, predomi-
nando las bacterias sobre los virus y parsitos.
El agente etiolgico esta en relacin al lugar
siendo la Escherichia coli enterotoxignica (ECET)
la principal responsable en varias partes del
mundo, Salmonella, Shguella y Campylobacter
estn entre las principales, as como rotavirus.
Los parsitos mas frecuentemente involucrados
en esta diarrea son: Giardia lamblia, Cyclos-
poridium parvum, Microsporidios, Isospora belli
y Cyclospora cayetanensis.
De importancia cada vez mas creciente, son
las diarreas agudas de adquisicin intra
hospitalaria, que se producen 72 horas
despus del ingreso y que pueden llegar a ser
mortales en pacientes ancianos, severamente
enfermos o inmuno deprimidos.
Estos cuadros pueden ser: a) por medica-
ciones que inducen diarrea o b) por colitis
pseudo membranosa, causada por el Clostri-
dium difficile. En el diagnstico de esta ltima,
el uso previo de antibiticos es la regla y es la
causa ms frecuente de diarrea aguda en
ancianos recibiendo antibiticos.
Las toxinas causadas por las esporas del
Clostridium perfringens, del Staphilococcus
aureus y otros, pueden causar diarrea aguda,
pocas horas despus de su ingestin.
CUADRO CLNICO
El rango de severidad es muy variable, los
sntomas pueden ir, de 3 a 4 deposiciones
lquidas que cesan espontneamente en 24 a
48 horas, al cuadro severo con cmaras
profusas, fiebre, deshidratacin, hematoquezia
y compromiso del estado general.
Tabla 1. Agentes etiolgicos de diarrea aguda en
adultos Hospital Nacional Cayetano Heredia
Vibrio chollerae 172
Shigella sps. 12
Salmonella sps. 8
V. Parahemoliticus 8
Aeromonas sps. 2
Plesiomona sps. 1
V. cholerae + Shiguella 4
V. cholerae + Salmonella 1
336 muestras tomadas: 208 positivos (62%),
213 cepas aisladas
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Diarrea Aguda en el Adulto - Dr. J. Eduardo Barriga Calle
Obtener datos epidemiolgicos sobre comi-
das de las ltimas horas, contactos con perso-
nas enfermas, animales, lugares visitados y
medicaciones recibidas en los ltimos 2 das
principalmente.
La diarrea puede ir precedida de retortijones,
que se pueden aliviar con la defecacin en
casos de diarrea secretora o ms bien de dolor
difuso en los casos de diarrea invasiva. En
oportunidades, pueden acompaarse de
nauseas y vmitos. De acuerdo al volumen
de las prdidas, principalmente en las diarreas
secretoras, que son las que suelen ser volumi-
nosas, el grado de compromiso general y
deshidratacin sern mayores.
La diarrea invasiva por el contrario, es general-
mente de poco volumen, pero de mayor fre-
cuencia y si el compromiso rectal es impor-
tante se puede expulsar pequeas cantidades
de heces con moco y sangre muy continua-
mente (esputo rectal).
El examen fsico, puede ser totalmente negativo,
salvo por presencia de ruidos hidroareos
aumentados y en casos de diarrea invasiva
dolorabilidad abdominal a presin profunda,
que puede ser en el marco clico en casos de
compromiso importante de este rgano y ms
bien difusa si es el intestino delgado el afectado.
Ver localizacin de los principales patgenos en
los segmentos del intestino. Tabla 2.
Si hay fiebre alta, precedida de escalofros, es
casi seguro que el origen sea bacteriano y ms
probablemente de tipo invasivo.
En caso que predomine el cuadro de deshidra-
tacin con hipotensin, taquicardia, oliguria,
sequedad de piel y mucosas y hasta estado
de preshock o shock, lo ms probable es que
se trate de diarrea secretora.
Podemos considerar una diarrea aguda como
severa, si se dan estas situaciones: a) signos
de hipovolemia, b) hematoquezia, c) fiebre
por encima de 38 C, d) mas de 6 cmaras
por da, e) duracin por mas de 48 horas sin
mejora, f) dolor abdominal severo y g)
paciente mayor de 70 aos o con enferme-
dades concomitantes debilitantes: diabetes,
sida, insuficiencia renal, heptica o cardiaca
descompensadas.
Diagnstico
En los casos leves, hay que usar el criterio clnico
para decidir cuando se requieren anlisis y
usando los mismos parmetros de severidad
mencionados anteriormente, decidir las
pruebas a pedir. Un hemograma nos da idea
del grado de compromiso sistmico y nos
orienta en el manejo y uso de endovenosos
y/o antibiticos. Si hay deshidratacin, el
dosaje de urea, creatinina y electrolitos
ayudaran a corregir el desequilibrio hidro-
electroltico.
El estudio coprolgico se inicia con un frotis
para determinar la presencia de leucocitos
(reaccin inflamatoria) y de acuerdo a este
resultado, decidir si se hacen cultivos.
El estudio coproparasitolgico debe ser
seriado y por varios mtodos para tener
seguridad de su negatividad, si as es el caso.
En casos de diarrea intra hospitalaria, la
determinacin de la toxina del Clostridium
difficile en heces es diagnstica y no se
necesitan cultivos.
La endoscopia digestiva baja, puede ser
necesaria en algunos casos, como cuando se
quiere descartar enfermedad inflamatoria
intestinal, colitis isqumica y colitis pseudo
membranosa. Ver algoritmo en el Grfico 1.
Tabla 2. Localizacin de micro-oganismos
patgenos
Intestino delgado Colon
Virus Rotavirus Cytomegalovirus
Noravirus Adenovirus
Herpes simples
Bacterias Vibrio cholerae Shigella sps.
Salmonella sps. Salmonella sps.
Escherichia coli Escherichia coli
Campylobacter jejuni Campylobacter coli
Clostridium perfringens Clostridium difficile
Aeromonas sps. Yersinia
Bacillus cereus Plesiomonas
Parsitos Giardia lamblia Entameba histolytica
Cryptosporidium Balantidium coli
Isospora belli
Cyclospora cayetanensis
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Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
TRATAMIENTO
Las diarreas agudas en la gran mayora de
casos, son procesos auto limitantes y ni
siquiera reciben tratamiento mdico, solo
medidas caseras. Los pacientes que llegan al
mdico, son los de mayor severidad y los dos
pasos i nmedi atos son: rehi drataci n y
medidas higinico-dietticas, dirigidas,
adems de controlar los sntomas, a impedir
la propagacin del agente causal.
Es mandatorio poner nfasis en el lavado de
manos y otras medidas higinicas, cualquier
i nsi stenci a del mdi co, enfermeras y
paramdicos en este sentido, nunca ser
suficiente, sobre todo en los pases en
desarrollo.
Cuando el paciente no esta vomitando, la va
oral es la mejor ruta para mantener la
hidratacin o iniciar rehidratacin.
Las soluciones para rehidratacin oral (SRO),
(llamada en nuestro pas la bolsita salva-
dora) han dado excelentes resultados y son
la recomendacin de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS). Consiste en un litro de agua
con 3.5 gr. de citrato de sodio, 2.5 gr. de
bicarbonato de sodio, 1.5gr. de cloruro de
potasio y 20gr. de glucosa. Cuando no se
pueden conseguir los preparados comerciales,
caseramente se puede preparar un litro de agua
hervida y agregarle cucharadita de sal de
mesa, cucharadita de bicarbonato de soda
y 4 cucharas de azcar.
La cantidad y velocidad del reemplazo hidro-
electroltico va a depender de la tolerancia
oral y del estado de deshidratacin. No hay
lmites en cuanto a la cantidad, lo importante
es mantener una adecuada frecuenci a
cardiaca y diuresis.
Las SRO pueden reempl azarse o i rl as
alternando con jugos de frutas, caldos sin
grasas, galletas de soda y debe suspenderse
la ingesta de lcteos.
El racecadotrilo, un inhibidor especfico de la
encefal i nasa, que acta a ni vel de l os
neurotransmisores del tracto digestivo y que
producen actividad secretora en la cdula
epitelial intestinal, se usa con resultados
variables en la diarrea aguda del adulto.
Para el control sintomtico, procurar no
disminuir la peristalsis intestinal y prolongar el
tiempo de contacto del germen y/o sus toxinas
con el enterocito, por esto el difenoxilato y
loperamida, se usan cada vez menos, gracias
al impacto causado por las SRO.
El subsal i ci l ato de bi smuto acta por
mecanismos poco comprendidos, proba-
blemente por accin anti inflamatoria del
radical saliclico y la dosis es de 1 a 2 tabletas
o 15 a 30cc sin exceder 8 dosis en 24 horas y
se puede dar en forma horaria o condicional,
al igual que las soluciones con kaoln y pectina.
ltimamente se ha revalorizado el uso de los
probi ti cos, preparados a base de
microorganismos vivos no patgenos, que
mejoran el balance microbiano de la flora
intestinal. Hay varios en el mercado a base
de Saccharomices boulardi, Lactobacillus
rhamnosus, Lactobacillus acidophilus y otros y
son consi derados coadyuvantes en el
Diarrea de no ms de
14 das de duracin
Cuadro severo:
Ver texto
Curacin
Persiste
Tratamiento sintomtico
Dieta e hidratacin oral
Examen coprolgico:
Reaccin inflamatoria
Prob. Etiologa viral Prop. Causa bacteriana
Continuar tratamiento
Coprocultivo
Continuar terapia en
espera de resultados
Reevaluacin si
sntomas persisten
Si
No
Si No
Grafico 1. Evaluacin de diarrea aguda
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Diarrea Aguda en el Adulto - Dr. J. Eduardo Barriga Calle
tratamiento de rehidratacin y/o antibitico
terapia.
En la mayor parte de casos y dado que el
cuadro es agudo y a veces dramtico, la
decisin respecto al uso de antibiticos debe
hacerse rpida y empricamente.
Tres ci rcunstanci as l i mi tan el uso de
antibiticos: a) Un gran porcentaje de casos
son virales. b) La mayor parte son procesos
leves que se auto limitan y c) An en aquellos
pacientes con diarrea bacteriana, su uso
agrega muy poco al tratamiento.
La antibitico terapia podra a veces ser nociva
por inducir una infeccin por Clostridium
difficile y en otros casos desencadenar el
sndrome hemoltico-urmico
Considerar su uso en los siguientes casos: a)
Ms de 8 cmaras al da, b) Una semana de
duracin, c) Cuadro clnico que indica
hospitalizacin, d) Compromiso del sistema
i nmunol gi co, e) Hematoquezi a o
deposiciones con presencia de sangre oculta
y/o leucocitos.
Actualmente, si se va a usar empricamente
antibiticos en adultos, una fluoroquinolona
por 3 a 5 das es la mejor recomendacin.
Ver Tabla 4 con recomendaciones para uso
de antibiticos.
En el clera, el tratamiento antibitico es
coadyuvante y reduce ligeramente la duracin
de la enfermedad, usndose tetraciclina a
500mg cada 6 horas por 3 das una vez que
se restituye la va oral. Doxiciclina 300mg en
una sola dosis es una buena alternativa. En
nuestro medio, ciprofloxacina 250 mg. diarios
por 3 das ha dado buenos resultados.
En la shigellosis, el trimetoprin-sulfametoxazol
ha sido muy usado, pero la aparicin de
resistencia, han hecho de las quinolonas el
antimicrobiano de eleccin, porque adems,
cubre bien la posibilidad de otras bacterias
invasivas como Salmonella y Campylobacter.
500mg. de ciprofloxacina cada 12 horas por
5 das son adecuados.
En casos de salmonellosis no tfica, leves a
moderadas, no se ha demostrado beneficio
con el uso de antibiticos, debiendo estos
reservarse a la presentacin de fiebre alta y
diarrea severa. Por va oral, las quinolonas y
amoxicicilina por 3 a 7 das son adecuados y
cefalosporinas de tercera generacin cuando
hay que usar va endovenosa.
Poner atencin en casos de: a) Ancianos, b)
Personas con si stema i nmunol gi co
comprometido, prtesis vasculares u seas,
que pueden presentar focos spticos c)
Portadores sanos y d) Trabajadores de lugares
Tabla 4. Antibitico-Terapia recomendada
Bacterias Eleccin Alternativas
Vibrio cholerae Tetraciclina Ciprofloxacina, doxiciclina
Salmonella sps. Quinolonas Amoxicilina, cefalosporinas
de 3. generacin
Shigella sps. Quinolonas Cotrimoxazol, azitromicina
Campylobacter Quinolonas Eritromicina
Escherichia coli Quinolonas Cotrimoxazol, doxiciclina,
furazolidona.
Yersinia Quinolonas Cotrimoxazol, doxiciclina.
Clostridium difficile Metronidazol Vancomicina
Parsitos
Giardia lamblia Metronidazol Tinidazol, secnidazol,
Furazolidona.
Ameba histolytica Metronidazol Tinidazol, secnidazol
Isospora belli Cotrimoxazol Pirimetamina
Cyclospora cayetanensis Cotrimoxazol
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Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
de expendio de comida. En estos casos, hay
que evaluar cuidadosa e individualmente el
uso de antibiticos, dado que los estudios
tampoco son concluyentes a su favor.
El tratamiento antibitico en infeccin por
Campyl obacter acorta el ti empo de
enfermedad y eritromicina 500mg. cada 12
horas por 5 d as es l a el ecci n si hay
diagnstico etiolgico. Las quinolonas son la
alternativa si no se conoce el agente causal.
Para colitis seudo-membranosa, suspender
antibiticos en uso si es posible, metronidazol
250 a 500mg. cada 8 horas es la eleccin y
vancomicina la alternativa.
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