Act a Bi oqum Cl n Lat i noam 2004; 38 (2): 203- 20

Seccin Permanente Latinoamericana

Trastornos de la osmolaridad.
Interpretacin y diagnstico etiolgico
I. Czerkiewicz
1
1. Servicio de Bioqumica y Biologa Molecular,
Hospital Lariboisire, Paris.
Publicado por la Asociacin Espaola de Farma-
cuticos Analistas (AEFA) con autorizacin de la
revista francesa Biologisteet Practicien.
Editor: Dr. Camilo Fernndez Espina
Asociacin Espaola de Farmacuticos
Analistas
Modesto Lafuente, 3 - 28010 Madrid
AEFA agradece a Biologisteet Praticien las facili-
dades y autorizacin desinteresada para la tra-
duccin al espaol y la insercin de sus art cu-
los en los Cuadernos de Formacin. Los autores
de los originales no son, en ningn caso, res-
ponsables de la absoluta fidelidad en la traduc-
cin de los mismos.
L
1. BOSQUEJO FI SI OPATOLGI CO
1.1. Osmolaridad y osmolalidad
1.2. Sectores extra e intracelulares
1.2.1. Sector extracelular
1.2.2. Sector intracelular
1.3. Regulacin del volumen del sector intracelular
1.4. Osmolalidad por clculo
2. I NTERPRETACI N CL NI CA
2.1. Hipoosmolalidad e hiponatremia:
hiperhidratacin intracelular
2.2. Hiperosmolalidad e hipernatremia:
deshidratacin intracelular
2.2.1. Elementos cl nicos
2.2.2. I nvestigacin etiolgica
3. CONCLUSI N
Como consecuencia de la poltica de integracin de la Confederacin Latinoamericana de Bioqumica Clnica
COLABIOCLI en el rea cientfica, el Comit de Redaccin de Acta Bioqumica Clnica Latinoamericana ha concre-
tado la iniciativa creando la SeccinPermanente Latinoamericana, con los trabajos ms relevantes de las distintas
publicaciones de la regin. La reimpresin de los mismos ha sido autorizada por el Consejo Editorial de las respec-
tivas publicaciones oficiales.
1. Bosquejo fisiopatolgico
1.1. OSMOLARI DAD Y OSMOLALI DAD
La osmolaridad plasmticaes la concentracin molar
de todas las partculas osmticamente activas en un litro
de plasma. La osmol al i dad pl asmti ca es esta mi sma
concentracin pero referida a 1 kilogramo de agua.
Osmolaridad y osmolalidad son ms o menos equi-
valentespara las soluciones muy diluidas (en este caso
1 kg corresponde a 1 litro de disolucin) lo que no es el
caso del plasma, ya que 1 litro de plasma contiene 930
ml de agua (prote nas y l pidos ocupan el 7% del volu-
men plasmtico).
En la prctica, se mide la osmolaridad con los osm-
metros, que son instrumentos que miden el descenso
del punto de congelacinde una disolucin. Esta pro-
piedad coligativavar a de modo lineal con el nmero
de molculas disueltas con respecto al nmero de mo-
l cul as de agua conteni da en el pl asma o en l a ori na.
Por lo tanto, los osmmetros de laboratorio permiten
la medida de la osmolalidad, pero no de la osmolari-
dad (mal uso del trmino) y si se quiere obtener la os-
molaridad hay que hacer un clculo correctivo:
Osmolaridad plasmtica = osmolalidad medida x 0,93
En la realidad, se dan las cifras obtenidas directamen-
te del osmmetro y se hablar de osmolalidad que ser
informada mOsm/ kg de agua plasmtica.
La osmolalidad eficaz es una magnitud fsica de las di-
soluciones que depende del nmero de molculas di-
sueltas en el sector vascular y que no difunden libremen-
te en el sector intracelular, siendo independiente de su
masa. El 95% de su valor se debe a la natremia(ver 2.1).
1.2. SECTORES EXTRAS E I NTRACELULARES
1.2.1. Sector extracelular
Representa el 20% del peso del cuerpo. Este sector
es rico en sodio (Na
+
) y cloro (Cl

) y est dividido en 3
sectores
sector plasmtico
sector intersticial
otros sectores
1.2.2. Sector intracelular
Representa el 40% del peso del cuerpo y es rico en
potasio, K
+
, magnesio, Mg
++
e iones PO4
=
.
1.3 REGULACI N DEL VOLUMEN DEL SECTOR
I NTRACELULAR
El volumen del sector intracelular depende de la os-
molalidad del sector extracelular y, por lo tanto, princi-
palmente de la natremia. En efecto, una hiperosmolali-
dad del sector extracel ul ar conl l eva un trasvase de
agua de las clulas hacia el sector extracelular, lo que
resul ta en una deshi drataci n del sector i ntracel ul ar.
Una hipoosmolalidad tendr el efecto inverso. En resu-
men, el vol umen i ntracel ul ar depende del capi tal h -
dri co del organi smo, es deci r, de l a canti dad de agua
total que contiene el organismo. El volumen del sector
intracelular aumentar en caso de retencin h drica y
disminuir en caso de depleccin h drica.
1.4. OSMOLALI DAD POR CLCULO
Los mtodos de clculo de la osmolalidad slo son
aproximados, por l o que en l as si tuaci ones compl i ca-
das no reemplazan a la medida directa con el osmme-
tro. Las frmulas de clculo ms frecuentes en la litera-
tura son las siguientes:
Plasma (P-Osm)
Osmolalidad (mOsm/ kg) =2 x Na
+
+glucemia +
uremia (expresada en mmol/ L)
Orina (U-Osm)
Osmolalidad (mOsm/ kg) =(2 x Na
+
+K
+
) +glucosa +
uremia (expresada en mmol/ L)
Para el pl asma, exi sten otras frmul as de cl cul o,
implicando tambin potasio, calcio, magnesio e inclu-
so factores de correccin en funcin de la hiperprotei-
nemi a o l a hi perl i pi demi a que ori gi nan un descenso
del agua plasmtica. En la prctica estas frmulas ape-
nas se emplean.
Los valores normales son los siguientes
osmolalidad plasmtica normal =280 a 295
mOsm/ kg
osmolalidad urinaria =50 a 1300 mOsm/ kg
2. Interpretacin clnica
2.1. HI POOSMOLALI DAD E HI PONATREMI A:
HI PERHI DRATACI N I NTRACELULAR
La natremianormalmente se mantiene en mrgenes
estrechos, de 138 a 142 mmol/L. Es el principal reflejo
de la hidratacin intracelular. En el caso de una hiper-
hidratacin intracelular, la osmolalidad plasmtica es
constantemente inferior a 275 mOsm/kg y la natremia
i nferi or a 135 mmol/ l. Esta hi ponatremi a asoci ada a
una hi poosmol al i dad se expl i ca porque el conteni do
relativo en agua es superior al contenido en sodio.
204 Czerki ewi cz I
Act a Bi oqum Cl n Lat i noam 2004; 38 (2): 203- 20
Elementos clnicos
El cuadro cl nico de las hiponatremias agudas est
dominado por los sntomas neurolgicos de hiperten-
sin intracraneal. Cuando esta hi ponatremi a se esta-
blece lentamente, es relativamente bien tolerada cl ni-
camente. La hiperhidratacin intracelular se manifies-
ta clsicamente en aumento de peso, aversin al agua y
la existencia de mucosas hmedas.
Investigacin etiolgica
Comporta varias etapas sucesivas (Fig. 1) e implica
una actuacin rigurosa. Despus de haber eliminado los
errores analticos o las falsas hiponatremiasligadas a hi-
perlipidemia, hiperproteinemia, diabetes, causas de or-
den toxicolgico o insuficiencia renal, se orientar hacia
las verdaderas hiponatremias. El diagnstico se apoya en
la valoracin del estado de hidratacin del volumen ex-
tracelular, la funcin renal y la osmolalidad urinaria.
Las etiologas de las verdaderas hiponatremias son nu-
merosas. Puede tratarse de hi ponatremi as de dilucin
(sobrecarga h drica del sector extracelular) o de deple-
cin(prdida de sodio). Estas etiologas, muy numerosas
en el medio hospitalario estn resumidas en la Figura 1.
Entre las hiponatremias de dilucin figuran el Sndrome
de Secreci n i napropi ada de hormona anti di urti ca
(SI ADH) y la potomana* (vase ms adelante), a cuya in-
vestigacin etiolgica orienta la osmolalidad urinaria.
Sndrome de secrecin inapropiada de hormona
antidimtrica
La hiperhidratacin intracelular es secundaria a una
retencin h drica sin retencin sdica. La osmolaridad
urinaria es superior a 100 mOsm/ kgporque el rin no
diluye suficientementela orina. La natriuresis es normal
e incluso elevada. Se trata del sndromedeSchwartz-Barttero
Secrecin inapropiada dehormona antidiurtica. Sus etiolo-
g as son variadas: endocrinopat as, tuberculosis, s ndro-
me paraneopl si co, afecci ones neurol gi cas y medi ca-
mentosas...
Potomania primaria
La potoman a verdadera l l eva a aportes masi vos
de agua, compulsivos, a menudo pudiendo superar los
15 l /24h en un contexto psi qui tri co. La hi ponatre-
mia se acompaa de un osmolalidad urinaria inferior
a 100 mOsmol/ kg. La diuresis est elevada.
2.2. HI PEROSMOLALI DAD E HI PERNATREMI A:
DESHI DRATACI N I NTRACELULAR
Si se exceptan las falsas hiponatremias (vase 2.1)
la principal causa de hiperosmolalidad plasmtica son
las hipernatremias superiores a 145 mmol/ l.
La deshidratacin intracelular siempre es secunda-
ria a una hiperosmolalidad plasmtica eficaz superior
a 295 mOsm/ kg.
Trast ornos de l a osmol ari dad 205
Act a Bi oqum Cl n Lat i noam 2004; 38 (2): 203- 20
Normal o elevada Disminuida
Osmolalidad plasmtica
HI PONATREMI A
Falsas hiponatremias
hiperproteinemia
hiperlipidemia
hiperglicemia (diabetes)
manitol, alcohol, metanol, etileno,
glicol, aspirina, productos de contraste, (inte-
rs en toxicologa)
urea (insuficiencia renal)
U-Osm >100 mOsm/kg =SIADH
U-Osm <100 mOsm/kg =potomana
Orientacin etiolgica
Verdaderas hiponatremias
Hiponatremia de dilucin:
Insuficiencia cardaca, sndromes, nefrticos, cirrosis, ascitis.
operaciones quirgicas, potomana. SIADH de causas diversas
(infecciones pulmonares, cnceres bronquiales,
meningoencefalitis, traumas craneales, opiceos, AINES,
vincristina, tegretol, ciclofosfamida)
Hiponatremia de deplecin
Prdidas urinarias por diurticos (Na elevado en orina),
prdidas digestivas (vmitos, aspiraciones) ascitis
Reanlisis
el 5% son errores analticos
o de etiquetado
Figura 1. Diagrama del diagnstico etiolgico de una hiponatremia.
* I mpulso incontrolable de causa psiquitrica que motiva al paciente a beber grandes cantidades de lquido (agua, en la mayora de los casos).
Debe distinguirse de la polidipsia o necesidad de beber grandes cantidades de agua para compensar prdidas importantes, por ejemplo en la
descompensacin diabtica o en otras descompensaciones orgnicas.
2.2.1. Elementos clnicos
La hi perosmol al i dad es un potente est mul o de l a
sed. La deshi drataci n i ntracel ul ar no aparece pues
ms que en caso de imposibilidad de satisfacer la sed.
Se pueden observar diferentes grados de sequedad de
las mucosas, disminucin de peso, fiebre, polipneade
origen central y signos neurops quicos. Estos signos se
observan en particular en las personas confusas, coma-
tosas, abandonadas, operados mal vi gi l ados, vi ajeros
perdidos en el desierto.
2.2.2. I nvestigacin etiolgica
La bsqueda de la etiolog a tiene que empezar por
un i nterrogatori o exhausti vo a l a bsqueda de di abe-
tes, de la toma reciente de soluciones hipertnicas o de
medi camentos que aporten una gran canti dad de os-
moles. El examen cl nico buscar un s ndrome poliu-
ropolid psico. El diagnstico debe tener en cuenta el
estado del sector extracelular y la osmolalidad urinaria.
Esquemticamente, una hipernatremia debe conllevar
una hipersecrecin de hormona antidiurtica (ADH)
con un aumento de la osmolalidad urinaria superior o
igual a 850 mOsmol/kg testimoniando una respuesta
renal apropiada. Even tual men te, un a prueba al
DDAVP(Tabla 1) permitir orientar hacia una etiolo-
g a ms preci sa, di abetes i ns pi da, nefrogni ca, poto-
man a.
Aporte excesivo de sodio
I ngestin de agua de mar, alcalinizacin demasiado
brutal con una sal de sodio, perfusin excesiva de sue-
ro salino.
Deshidratacin pura
Es consecuencia de una disminucin del contenido
h drico sin modificacin del contenido sdico. En este
tipo de deshidratacin se encuentran:
diabetes inspida. La diabetes ins pida puede ser
de origen central en caso de insuficiencia hipofi-
saria de secrecin de ADH o nefrognica, secun-
daria a un defecto de sensibilidad del tubo colec-
tor al ADH. Se manifiesta con un s ndrome poliu-
ropolid psico y una osmolalidad urinaria inferior
a 300 mOsmol/kg.
ori gen respiratorioen l os enfermos i ntubados,
traqueotomizados,
A consecuencia de potomana
La ingestin masiva y crnica de agua tiene por efec-
to una disminucin de la secrecin de ADH. En caso de
detencin abrupta de la intoxicacin por el agua, la po-
liuria persiste y aparece una deshidratacin intracelular.
Deshidratacin global
Hay prdida de agua y sal y la prdida de agua es su-
perior a la prdida de sal. La etiolog a es la deshidrata-
ci n extracel ul ar, parti cul armente cuando es prol on-
gada.
3. Conclusin
Menos til en los estados hiperosmolares, la medi-
da directa de la osmolalidad en los estados hipoosmo-
l ares proporci ona informacin importanteque no se
puede obtener con la sola medida de la natremia: per-
mi te di sti ngui r l as natremi as verdaderas de l as fal sas
(Fig. 1) y as orientar la investigacin etiolgica.
4. Bibliografa
Bruno Dallaporta. Nphrologie. Collection Supervision. Es-
tem 1994.
206 Czerki ewi cz I
Act a Bi oqum Cl n Lat i noam 2004; 38 (2): 203- 20
Diabetes inspida Diabetes inspida Potomana
central nefrognica
Poliuria Muy abundante Moderada Variable
Nicturia +++ + +
Presentacin del cuadro clnico Repentina Progresiva Progresiva
Respuesta al DDAVP* Aumento de la Aumento de la Variable
osmolalidad >50% osmolalidad >50%
Prueba de restriccin hdrica + + +/
*1-deamino-8D-arginina vasopresina: anlogo de la ADH. Administracin usualmente por va nasal seguida de
una medida de la osmolalidad urinaria para evaluar el poder de concentracin de la orina.
Tabla 1. Etiologas de las deshidrataciones intracelulares.
La exploracin ms sistemtica de los pacientes y la
mejora de los mtodos electroforticos en trminos de
normalizacin y sensibilidad han hecho que el hallaz-
go fortui to de una gammapat a monocl onal sea cada
vez ms frecuente y sin relacin alguna con un contexto
clnico que la sugiera.
Si bien dicha gammapat a se asocia a un mieloma en
el 18% de los casos, en al menos el 50% de los casos se
trata de una Gammapata monoclonal de significado in-
determinado (GMSI), cuya evolucin a hemopat a ma-
ligna no es ms que de aproximadamente el 1% por ao.
La incidencia de las GMSI es del 1 a 5%, aumentando
regularmente la frecuencia de los 50 a los 80 aos (1).
En el 75% de los casos, se trata de un I gG, en el 15%, de
una I gM y en el 10%, de una I gA.
La exploracin de estas gammapat as es importante
porque debe permitir la orientacin hacia una gamma-
pat a beni gna o no, i mponi ndose una vi gi l anci a pe-
ridicay vitalicia, porque solamente la ausencia de evo-
lucin en el tiempo permitir realmente afirmar la be-
nignidad (2)(3).
1. Papel del laboratorio
1.1. HALLAZGO
Le corresponde al analista cl nico detectar las ano-
mal as cualitativas en la electroforesis: debe realizarse
un examen visual atento del gel, concretamente com-
parando los desarrollos electroforticos de los diferen-
tes pacientes:
Act a Bi oqum Cl n Lat i noam 2004; 38 (2): 203- 20
Actuacin ante el hallazgo fortuito
de una gammapata monoclonal
V. Giraudeaux
1
1. Laboratorio de Bioqumica y Biologa Mole-
cular, Hospital Lariboisire, Pars,
L
1. PAPEL DEL LABORATORI O
1.1. Hallazgo
1.2. Exploraciones complementarias
2. CLASI FI CACI N
2.1. Gammapat as malignas
2.2. Gammapat as denominadas benignas
2.3. Criterios de clasificacin y de seguimiento
2.4. Observaciones
3. RECOMENDACI ONES DE BUENAS PRCTI CAS
4. BI BLI OGRAF A
si bien las bandas localizadas en las gammaglobu-
linas son fcilmente distinguibles, debe observar-
se atentamente cualquier aumento de la fraccin
beta: un aumento de las beta 2 globulinas que d
un val or superi or a l a beta 1 puede sugeri r una
IgA monoclonal (puede tratarse tambi n de un
aumento de la fraccin C
3
del complemento por
la colestasis)
una hipogammaglobulinemia puede ser el nico
signo visible en el caso de un mieloma de cadenas
livianas libres.
Puede haber falsos positivos
fi bri ngeno resi dual que se mani fi esta bajo l a
forma de una banda gamma rpida;
PCR que en un contexto muy inflamatorio, apa-
rece bajo la forma de una banda gamma media
1.2. EXPLORACI ONES COMPLEMENTARI AS
La presencia de una gammapat a monoclonal jams
se puede confi rmar sl o con l a el ectroforesi s de l as
prote nas.
Corresponde al analista clnico desarrollar una ex-
ploracin ms profunda del paciente, previa informa-
cin al prescriptor, ya sea en la misma muestra, ya sea
en otra muestra para el i mi nar un eventual error de
identidad en la etapa preanal tica,.
Es aconsejable una cuantificacin de las inmunoglo-
bul i nas, por una parte para preparar ms fci l mente
las diluciones para la inmunofijacin y por otra, para la
ayuda al diagnstico.
Para tipificar la gammapat a se realiza una inmuno-
fijacin (IF) o una inmunoelectroforesis, (IEF). La tc-
nica de la I F tiene la doble ventaja de una interpreta-
cin fcil y una gran sensibilidad. La I EF puede ser til
en ciertos casos dif ciles.
Una exploracin cualitativa de la proteinuria (por
I F o I EF) en busca de prote nas de Bence Jones (PBJ)
completa la exploracin sangu nea. La sola cuantifica-
cin de la proteinuria es insuficiente.
Estas exploraciones tienen que ser completadas por
un hemograma.
El analista cl nico tendr que emitir posteriormente
un informe preciso y matizado.
2. Clasificacin
2.1. GAMMAPAT AS DE ORI GEN MALI GNO
Aproximadamente el 50% de las gammapat as mo-
noclonales son malignas
Mi el oma: l a ms frecuente de l as gammapat as
monocl onal es mal i gnas, comprendi dos el pl as-
mocitoma y el mieloma silente;
Enfermedad de Waldenstrm.
Amiloidosis primaria.
Linfoma.
Leucemia linfoide crnica.
2.2. GAMMAPAT AS LLAMADAS BENI GNAS
Aproximadamente el 50% de las gammapat as mo-
noclonales son benignas.
Ciertas patolog as son conocidas por ir acompaa-
das de gammapat as monoclonales:
Enfermedades virales como el herpes o el CMV.
En este caso los gammapat as a menudo son tran-
sitorias,
Enfermedades autoinmunes: RP, LES, s ndrome
de Gougerot Sjgren,
Hepatopat as: hepatitis crnica del VHC, cirrosis,
Tratamientos inmunosupresores.
Otras gammapat as no se asocian a patolog a cono-
ci da al guna, parti cul armente en l os anci anos: stas,
constituyen las verdaderas GMSI .
2.3. CRI TERI OS DE CLASI FI CACI N Y DE
SEGUI MI ENTO
Son importantes para las gammapat as monoclona-
les llamadas benignas ya que es en el seguimientodon-
de algunas, finalmente, se revelarn malignas (Fig. 1).
2.4. OBSERVACI ONES
La concentracin inicial de prote na monoclonal es
estadsticamente significativa de la progresin a trmino
hacia un mieloma. La naturaleza de la I g tambin es im-
portante: I gA e I gM son al menos de peor pronstico (4).
Las concentraciones estables durante cinco aos in-
clinan hacia la benignidad.
Las prote nas monocl onal es transi tori as desapare-
cen rpidamente: no est descrita la desaparicin a lar-
go plazo.
Los pacientes afectados de GMSI pueden presentar
un aumento de l os pl asmoci tos medul ares pero estos
ti enen un aspecto normal. En cambi o, en l a transfor-
macin en mieloma aparece una anomal a cromosmi-
ca (5). Pero a veces la frontera entre GMSI y mieloma
indolente es difcil de apreciar(6).
3. Recomendaciones de las buenas
prcticas
Para poder asegurar la deteccin de la evolucin de
la prote na monoclonal, el seguimiento tiene que ha-
cerse siempre en el mismo laboratorio y con la misma
tcnica de electroforesis.
208 Gi raudeaux V
Act a Bi oqum Cl n Lat i noam 2004; 38 (2): 203- 20
El anal i sta cl ni co ti ene que pri vi l egi ar l as tcni cas
sobre gel de agarosa que separa las 1 y las 2 globuli-
nas.
No es til hacer la IF del suero, si la electroforesis
no presenta modificacin cualitativa.
Las inmunoglobulinas policlonales deben dosificar-
se por inmunonefelometr a o inmunoturbidimetr a y
los valores normales deben estar adaptados a la edad y
al sexo(lo ideal es poder visualizar el perfil con la ayu-
da de un programa informtico). En cambio, el segui-
miento cuantitativo de las inmunoglobulinas monoclo-
nales tiene que hacerse por integracin precisa del pi-
co electroforticoaislando el resto de las inmunoglo-
bulinas normales (una dosificacin ponderal a menu-
do sobrestima su valor). La proteinuria debe determi-
narse de preferencia por una tcnica de precipitacin
ya que las tcnicas colorimtricas subvaloran las cade-
nas ligeras libres monoclonales de concentracin ele-
vada (> de 500 mg/L) (7). Este examen no exime de la
bsqueda de PBJ para l as que debern preferi rse l as
tcnicas sin concentracin. Es indispensable hacer esta
investigacin utilizando antisuerosespecficos(por I F
Gammapat a monocl onal 209
Act a Bi oqum Cl n Lat i noam 2004; 38 (2): 203- 20
Estudio de base: hemograma, electroforesis de protenas,
sangre y orina, inmunofijacin, seguimiento cuantitativo de
la Ig monoclonal, por integracin del pico electrofortico,
dosificacin ponderal de las Ig policlonales
Si todas las condiciones siguientes se cumplen:
Hemograma normal
IgG monoclonal <15 g/L
IgA monoclonal <10 g/L
IgM monoclonal <5 g/L
Ig policlonales en cantidad normal
Ausencia de cadenas livianas urinarias
Si una de las anomalas siguientes se observa
NFS anormal
IgG monoclonal >15 g/L
IgA monoclonal >10 g/L
IgM monoclonal >5 g/L
Ig policlonales en cantidad disminuida
Presencia de cadenas livianas urinarias
Si una de las anomalas siguientes se cumple
Ms del 10% de plasmocitos
IgG monoclonal srica >30 g/L
IgA monoclonal srica >20 g/L
IgM monoclonal srica >10 g/L
Disminucin Ig policlonales > 25%
Presencia de cadenas ligeras urinarias en
cantidad >300 mg/24 h
Si todas las condiciones siguientes se cumplen
Menos del 10% de plasmocitos no distrficos
IgG monoclonal srica <30 g/L
IgA monoclonal srica <20 g/L
IgM monoclonal srica <10 g/L
Disminucin Ig policlonales < 25%
Ausencia de cadenas livianas urinarias
o presencia en cantidad <300 mg/24 h
Mielograma y biopsia medular
Gammapata
monoclonal benigna
Escner abdominal, (si IgM)
Radio del esqueleto
IRM pelvirraquidiana
Mieloma o
Waldenstrm
indolente
Gammapata
monoclonal
intermedia
Estudio inmunoqumico,
sangre y orina cada 3 meses
Estudio inmunoqumico sangre y orina
cada 4 6 meses
Estudio inmunoqumico
sangre y orina cada 6 meses y luego cada
12 meses
Figura 1. Algoritmo de decisin de las gammapatas monoclonales.
o I EF en los casos dif ciles) de cadenas ligeras libres y
tambin totales(ci ertas formas de cadenas l i vi anas l i -
bres monoclonales son mal detectadas por e1 antisue-
ro anti-cadenas livianas libres).
La cal i dad de l a expl oraci n bi opatol gi ca y tam-
bin del informe analticoes muy importante porque
l as tcni cas actual es de expl oraci n por I F permi ten
poner de manifiesto bandas muy dbiles que no deben
ser i nterpretadas si stemti camente como pi cos de
pronstico peyorativo para el cl nico. En cambio, es de-
ber del analista cl nico descubrir y explorar las anoma-
l as. Es tambin importante detectar precozmente una
gammapatia maligna.
4. Bibliografa
1. Kile RA, Rajkumar SV. Monoclonal gammopathies of
indetermined signifiance. Hematol Oncol Clin North
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3. Decaux O, Cazal et s- Lacost e C, Cador- Rousseau B,
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210 Gi raudeaux V
Act a Bi oqum Cl n Lat i noam 2004; 38 (2): 203- 20
Una hemorragia gastrointestinal oculta es una pr-
dida de sangre en el tubo digestivo sin sangrado visible.
Su etiolog a es la misma que la de las hemorragias ma-
croscpicas (Tabla 1). Esta condicin se sospecha ante
una prueba de bsqueda de sangre en heces positiva o
ante una anemia ferropnica. Habiendo evolucionado
en l os l ti mos aos l as caracter sti cas tcni cas de l as
pruebas de investigacin de sangre en heces, es impor-
tante comprender bien sus principios para aprovechar
sus prestaciones diagnsticas y utilizarlas eficazmente.
Se trata de
pruebas cromognicasbasadas en l a detecci n
de l a acti vi dad pseudoperoxi dsi ca de l a hemo-
globina;
pruebas inmunoqumicasbasadas en el empl eo
de anticuerpos policlonales o monoclonales diri-
gidos contra la hemoglobina humana.
La l i sta de l as pruebas regi stradas por el AFSSAPS
(Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de Produc-
tos de Salud) aparece en la Tabla 2.
Segn una investigacin nacional hecha por la AFS-
SAPS en 1998 en los laboratorios cl nicos, el reactante
ms utilizado por los laboratorios es una prueba inmu-
nolgica de aglutinacin de partculas de ltex(Hemo-
l ex

LA, Fumouze). Le si guen, por orden de menor

uso, una prueba inmunocromatogrfica (Hem-Check
1

, Servibio) y dos pruebas que utilizan un mtodo cro-

mognico (Hemocult I I

, Prvention et Biologie y He-

matest, Bayer diagnostic)I . El estudio de la distribu-
ci n de l a uti l i zaci n de estas pruebas mostr que l as
pruebas inmunolgicas fueron con mucho las ms uti-
lizadas por los laboratorios privados, mientras que las
pruebas cromogni cas fueron al go ms uti l i zadas en
los hospitales y mucho ms en los centros de medicina
preventiva. Finalmente, segn este estudio, el 52% de
Act a Bi oqum Cl n Lat i noam 2004; 38 (2): 203- 20
Mtodos de deteccin de sangre en heces:
inters y problemas
N. Kapel
1
1. Laboratoire de Coprologie Fonctionnelle, Gru-
po Hospitalicia Piedad Salptrire, Pars,
1. MTODOS DI SPONI BLES
1.1. Mtodos cromognicos
1.2. Mtodos inmunolgicos
2. PRESTACI ONES DE LAS PRUEBAS
2.1. Pruebas cromognicas
2.2. Pruebas inmunolgicas
3. CONCLUSI N
4. BI BLI OGRAF A
L
las pruebas las realizaron los laboratorios privados, el
27% los laboratorios de hospitales y el 21% los centros
de medicina preventiva.
La primera razn de prescripcin de estas pruebas
es el cribado del cncer colorrectal, (CCR) que repre-
senta una de l as pri meras causas de mortal i dad por
cncer en Francia con ms de 33.000 nuevos casos por
ao, de los que el 65% se localizan en el colon. La su-
pervivencia a 5 aos se estima en un 35%. La filiacin
adenoma-cncer no ofrece duda, aunque sol amente
una pequea proporcin de los adenomas desarrolla-
rn un cncer. Muy pocos datos permi ten esti mar si n
embargo, la duracin de la filiacin adenoma-cncer si
bi en el estudi o de regi stro de l os pl i pos en Costa de
Oro lo evala en 9 aos. Sea como fuere, dado que la
historia natural del cncer a menudo empieza por un
adenoma benigno, es l cito pensar que una deteccin
precoz pueda reducir la mortalidadtanto ms, cuanto
que el pronsti co depende mucho del estadi o de ex-
tensin de la enfermedad en el momento del diagns-
tico. La investigacin de una hemorragia oculta repre-
senta la prueba de eleccin y ser seguida obligatoria-
men te, en un a segun da fase, de un ex amen de
deteccin si la primera prueba es positiva. Esta aproxi-
macin ha sido validada por bastantes ensayos contro-
lados randomizados, tanto americanos como europeos
(ingleses y daneses), que han mostrado la eficacia te-
rica de la prctica bienal de una investigacin de san-
gre en heces con l a prueba Hmoccul t I I , basndose
en la mortalidad espec fica inducida por el CCR en el
intervalo de edad de 50-74 aos (Mandel 1993, Hard-
castle, 1996, Kronborg, 1996). Segn estos estudios de
cohortes, despus de un seguimiento de 10 aos dicha
mortalidad se estima en un 18%. Sin embargo, en este
caso es necesario tambin, conocer bien los l mites de
212 Kapel N
Act a Bi oqum Cl n Lat i noam 2004; 38 (2): 203- 20
Tabla 1. Etiologa de las hemorragias digestivas bajas del adulto
(Boudet y Lacaine)
Frecuencia (%)
95
25
20
17
12
9
3
3
2
1,5
1
0,5
0,5
0,5
5
Etiologa
Clico rectal y anal
Diverticulosis clica
Tumores malignos
Angiodisplasias
Hemorroides
Plipos y tumores vellosos
lceras termomtricas
y traumas anorectales
Grietas anales
Enfermedades inflamatorias
criptogenticas del intestino
Hemorragias postoperatorias
Colitis isqumicas
Colitis por radiaciones
Enfermedades de Rendu-Osler
Hemorragias pospolipoctoma
Intestino delgado
NAFSSAPS
Mtodos cromognicos
Y 38660
Y 01163/73
Z 80030/40/50
Z 55590
Y 47932
Z 52750
Z 11520
Mtodos Inmunolgicos
S 71342
M 10202
Y 97440/330
C 46010
T 77362
N 25922
R 60482
R 55792
Nombre del reactivo
Hematest
Tiras Colo-test
Coloscreen
Fecatwin-Sensitive
Hemocheck
Hemoccult II
Hemofec
Hemotop
Prueba Bio-Hem
Hemolex LA
Prueba Feca-EIA
Hemostick
Hem-Check 1
Hem-Sign-2
Flexsure OBT
Distribuidor
Bayer Diagnostics
Enteris
Hlna Francia
Konelab
Matara
Prevention et y Biologie
Roche Diagnostics
All Diag
Biomedix
Fumouze
Konelab
PBS Organics Francia
Servibio
Servibio
SKO
Tabla 2. Listas de los reactivos registrados en la AFSSAPS conforme al decreto 96-351 del 19 de abril de 1996
para la deteccin de sangre en heces.
estas pruebas de despistaje. En efecto, su tasa de positi-
vi dad en l as di ferentes campaas de cri bado es al ta
(hasta el 2,4% en el estudi o de Mandel , 1993) y tam-
bin una muy alta proporcin de estos resultados son
falsos positivos en trminos de despistaje de cncer, o
sea, un resul tado posi ti vo en ausenci a de toda afecta-
cin neoplsico colo-rectal (adenoma o cncer). As , el
anlisis comparativo de los datos de los estudios ingls
y dans muestra que por cada 100 personas a las que se
l es practi c un despi staje bi enal durante 10 aos, se
evita una muerte por CCR (Gotzshe) 1997.
1. Mtodos disponibles
1.1. MTODOS CROMOGNI COS
El principio de estas pruebas es simple. Se basa en
la aparicin de una coloracin azul en un papel reacti-
vo impregnado de resina de guayaco o de ortotoluidi-
na en presencia de una sustancia con actividad pseudo-
peroxidsica como el hemo, despus de aadir algunas
gotas de una sol uci n al cohl i ca de agua oxi genada.
Su sensibilidad se estima entre 2 y 10 mg de hemoglobi-
na por gramo de heces. Estas pruebas tienen la ventaja
de ser simples, rpidas y poco onerosas. Sin embargo,
la coloracin azul que indica la positividad de la prue-
ba puede ser discretay hay cierta subjetividad en su in-
terpretaci n, por l o que l a l ectura requi ere personal
con experiencia. Adems, las pruebas dbilmente posi-
tivas pueden negativizarse si es demasiado largo el lap-
so entre la realizacin de la prueba y su lectura. Este in-
conveniente se palia con la rehidratacin de la prueba,
utilizada en algunos estudios americanos, aunque este
procedimiento tiene el inconveniente de conllevar una
tasa de positividad muy alta generando un nmero de
fal sos posi ti vos demasi ado el evado. Fi nal mente, hay
que saber que l as pruebas cromogni cas son no sl o
posi ti vi zadas por l a hemoglobina humana, sino tam-
bin por las hemoglobinas animales, las molculas em-
parentadas presentes en la carne de animales o las que
tienen propiedades peroxidsicas, de suerte que se re-
comienda un rgimen alimenticio adecuado en las 48
horas que precedan a la prueba (Tabla 3).
Sin embargo, en el marco de los estudios de cohor-
tes, un metanlisis ha mostrado que la ausencia de res-
tri cci n al i menti ci a permi te aumentar l a tasa de res-
puesta durante l as campaas de despi staje del CCR,
sin alteracin significativa de la tasa de positividad. Si
el hierroes clsicamente descrito como generador de
falsos positivos in vitro, no parece que la ingestin por
los pacientes de teraputicas a base de hierro perturbe
los resultados. Al contrario, se tendr en cuenta la to-
ma de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), de
aspirina o de anticoagulantes. Aunque en circunstan-
cias normales, estas molculas slo inducen sangrados
menores, es di f ci l val orar actual mente su i nfl uenci a
en l a posi ti vi dad de l as pruebas. I gual mente, l as sus-
tancias con actividad antioxidante, tipo la vitamina C
(>250 mg/d a), pueden i nduci r fal sos negati vos. En
nuestra experi enci a, fue bastante frecuente observar
fal sos negati vos (en comparaci n con l as pruebas i n-
munolgicas) en per odo invernal.
1.2. MTODOS I NMUNOLGI COS
Estas pruebas se han desarrollado hace una decena
de aos para paliar los inconvenientes de las pruebas
cromogni cas. Se basan en el empl eo de anticuerpos
policlonales o monoclonales especficos de la hemo-
globina humana y utilizan diferentes tecnolog as (ELI -
SA, aglutinacin de part culas de ltex sensibilizadas,
inmunocromatograf a). Su sensibilidad anal tica, me-
dida con una disolucin de hemoglobina humana, es
mayor que la de las pruebas cromognicas, del orden
de 0,04 a 1 mg de hemoglobina por gramo de heces y
de ah su inters en el cribado de las poblaciones con
riesgo elevado. Tienen el inconveniente de ser ms ca-
rosque los mtodos cromognicos, pero tienen la ven-
taja de slo ser sensibles a la hemoglobina humana di-
gerida. Las interferencias anal ticas con las hemoglobi-
nas no humanas o l as mol cul as emparentadas son
el i mi nadas de suerte que no es necesario considerar
restricciones alimenticiaspara su realizacin. Son mu-
cho menos sensibles a los sangrados de origen altopor-
que la hemoglobina que proviene del tracto digestivo
Det ecci n de sangre en heces 213
Act a Bi oqum Cl n Lat i noam 2004; 38 (2): 203- 20
Falsos positivos
Falsos negativos
Alimentos:
Carnes rojas (hemoglobina,
mioglobina)
Pescados
Chacina
Ciertas frutas y legumbres
ricas en peroxidasas
Lentejas
Brcoli, coliflor
Espinaca
Rbano
Nabo
Pltano
Medicamentos con hierro
AINES
Aspirina
Vitamina C >250 mg/24h,
Tabla 3. Sustancias que pueden inducir falsos positivos y falsos ne-
gativos en las pruebas cromognicas*
* En todos los casos, hay que evitar la realizacin de esta prueba en
perodo de menstruacin y dar a conocer toda exploracin digestiva
reciente: endoscopa, biopsia...).
al to, por l o general est desnatural i zada y ti ene des-
tru dos l os epi topos reconoci dos por l os anti cuerpos
(Harewood y al., 2002). Finalmente, la lectura de estas
pruebas se ha mejorado progresivamente. Siendo deli-
cada en ciertos casos en las pruebas de aglutinacin de
part cul as de l tex, l a l ectura ha si do faci l i tada me-
diante la generacin de las pruebas inmunocromato-
grficas y la automatizacin. Estas pruebas sin embar-
go, no han sido todava objeto de evaluaciones en co-
hortes importantes.
2. Prestaciones de las pruebas
Cual qui era que sea l a prueba consi derada, l as no-
ci ones de sensi bi l i dad y especi fi ci dad son di f ci l es de
interpretar y comparar en la medida en que no existe
una tcnica de referencia fiable al 100%. La sensibili-
dad de todas las pruebas parece excelente para la de-
tecci n de l a sangre no degradada de ori gen cl i co.
Sin embargo, la sangre procedente del tracto gastroin-
testinal alto puede positivar las pruebas cromognicas
a diferencia de las pruebas inmunolgicas, por lo que
cuando se usan har fal ta prestar atenci n antes de
atribuir un resultado positivo a un sangrado (Favennec
et al., 1992). Sin embargo, es necesario que el sangrado
sea i mportante, ya que un estudi o ha mostrado que
una ingestin de 20 ml de sangre durante 3 d as no dio
positivo el Hmoccult I I

ms que en el 16% de los vo-

luntarios sanos (Rockey et al., 1999).
2.1. PRUEBAS CROMOGNI CAS
Lo esencial de los datos de la literatura sobre el cri-
bado del CCR y particularmente todos los estudios de
cohortes, se han obtenido con el empleo de estas prue-
bas con guayacol, a menudo con el Hmoccult II

. En
el marco de estas investigaciones, la tasa de positividad
de las investigaciones de sangre oculta en heces se en-
cuentra en al rededor del 2% (Tabla 4). Para el di ag-
nstico de las lesiones digestivas, estas pruebas presen-
tan una sensibilidad bastante mediocredebido a la au-
senci a de sangr ado de ci er tas l esi ones, el car cter
intermitente de stas cuando existe y el reparto no ho-
mogneo de la sangre en heces. Var a mucho segn los
estudios. Se la puede estimar en alrededor del 50% pa-
ra l a detecci n del CCR con el empl eo de l a prueba
Hmoccult I I

no rehidratado y del 10 al 20% para los

plipos adenomatosos de ms de 1 cm. Un trabajo rea-
l i zado a parti r de l os datos recogi dos en l a regi n de
Cal vados esti ma l a sensi bi l i dad de l a prueba Hemoc-
cul t I I

no rehi dratado en 48% (30% - 66%) l i gera-

mente superior para el colon proximal (55%) que para
el col on di stal (49%) y el recto (50%) (Launoy et al .,
1997). Es muy importante resaltar que la existencia de
una investigacin de sangre oculta negativa no permite
excluir la presencia de plipos adenomatosos e incluso
de cncer (Towler, 1998; Simn, 1998; Souques, 2000).
La gran mayor a de los estudios publicados muestran
una especificidad superior al 95%.
De manera general, los valores predictivos positivos
de estas di ferentes pruebas de detecci n de un CCR
son dbiles, del orden del 5 al 10% (Tabla 4), debido a
la multiplicidad de las etiolog as susceptibles de provo-
car un sangrado di gesti vo (Mandel 1993; Hardcastl e,
1996; Kronborg, 1996). As , en Francia, 5 campaas de
cri bado de masa se hi ci eron en Saona y Loi ra entre
1988 y 1996 sobre la base de una bsqueda bienal utili-
zando l a prueba Hmoccul t I I

. En estos estudi os, el

valor predictivo positivo medio de una prueba positiva
214 Kapel N
Act a Bi oqum Cl n Lat i noam 2004; 38 (2): 203- 20
Poblacin estudiada
Perodo de estudio
Frecuencia de la prueba
Pruebas positivas
Sensibilidad de la
prueba para el CCR *
Valor predictivo positivo
para el CCR *
Mandel, 1993,
Minnesota, EE.UU.,
Voluntarios de 50 a 80
aos
(n =47.000)
1975 - 1982 despus
1986 - 1992
Bienal
2,4%
81%
5,6%
Hardcastle, 1996,
Nottingham, GB,
Sujetos de 45 a 74 aos
(n =153.000)
1981 - 1995
Anual / Bienal
2,1 luego 1,2%
64%
9,9 luego 11,9%
Kronborg, 1996,
Funen, Dinamarca,
Habitantes de 45 a 75
aos
(n =62.000)
1985 - 1995
Bienal
0,8 a 1,8%
46%
8,4 al 17,7%
Tazi, 1999,
Saona y Loira
Habitantes de 45 a 74
aos
(n =46.000)
1988 - 1996
Bienal
2,1 luego 1,3%
ND
11,4%
Tabla 4. Resultados de las principales campaas de cribado utilizando la prueba Hmoccult Ilsin rehidratacin.
* Cncer colorrectal.
fue del 11,4% para un cncer, el 17,1% para un adeno-
ma >1 cm y el 11,1% para un adenoma < 1 cm (Tazi ,
2000). As , incluso con una buena especificidad de las
pruebas, el nmero de colonoscopias realizadas se re-
vela injustificado. I nversamente, del 40 al 50% de los
cnceres se di agnosti can ms o menos tard amente
con una prueba Hmoccul t I I

negati va (Hardcastl e
1996; Kronborg, 1996). La sensibilidad de estas prue-
bas para otras l esi ones di gesti vas no es conoci da. Si
bien la tcnica de rehidratacin del Hmoccult I I

uti-
lizada en bastantes estudios realizados en Estados Uni-
dos permite aumentar claramente esta sensibilidad, es-
to se consigue a costa de la especificidad y el valor pre-
di cti vo posi ti vo de l a pr ueba devi en e en ton ces
inaceptable.
2.2. PRUEBAS I NMUNOLGI CAS
Pocos estudios importantes se han hecho con las
pruebas inmunolgicas, pruebas que no estn siendo
uti l i zadas actual mente a gran escal a ms que en Ja-
pn. Adems, la mayor a de los trabajos publicados en
la literatura hacen referencia a pruebas no comerciali-
zadas en Francia, particularmente la prueba I mmudia-
HemSP basada en el pri nci pi o de l a hemagl uti nci n
pasi va. El estudi o real i zado por Favennec, en 1992,
eval u l a prueba i nmunol gi ca (Hemol ex

) en 165
paci entes hospi tal i zados que no si gui eron rgi men
parti cul ar al guno, comparndol a con 3 pruebas cro-
mognicas; la especificidad y el valor predictivo positi-
vo de l as pruebas i nmunol gi cas se revel aron neta-
mente mejores, aunque a costa de una di smi nuci n
moderada de l a sensi bi l i dad. La especi fi ci dad y el va-
lor predictivo positivo de la prueba inmunolgica fue-
ron, respecti vamente, 98% y 92%, i ncl ui das todas l as
patol og as di gesti vas, mi entras que para l as pruebas
cromogni cas fueron, respecti vamente, 71% y 44%.
Resultados similares se obtuvieron en un estudio ms
reciente hecho en colaboracin con el servicio de gas-
troenterolog a del Hospital Louis Mourier de Colom-
bes. Las pruebas uti l i zadas fueron, de una parte, l as
pruebas inmunolgicas Hemolex

y Hemcheck

y de
otra parte, las pruebas cromognicas Hmoccult I I

y
Hemofec

. El valor predictivo positivo, incluidas todas

l as patol og as di gesti vas potenci al mente hemorrgi -
cas, fue del 78 al 89% en esta poblacin, para las prue-
bas i nmunol gi cas y del 66 al 71% para l as pruebas
cromognicas (Jouet 2000). La mejor especificidad de
las pruebas tiene que ser considerada como crucial en
la medida en que induce un aumento del valor predic-
ti vo posi ti vo, l o que ti ene como corol ari o una reduc-
cin del nmero de colonoscopias. Sin embargo, esta
ganancia no debe hacerse a costa de la sensibilidad de
l as pruebas que ya es rel ati vamente baja. Las pruebas
i nmunol gi cas comerci al i zadas se caracteri zan por
una sensibilidad anal tica muy variable y lo importante
actualmente, es hacer estudios de cohortes a gran es-
cala para evaluar las prestaciones en trminos de sensi-
bi l i dad, especi fi ci dad, val ores predi cti vos posi ti vos y
negativos.
3. Conclusin
La investigacin de sangre oculta en heces se pres-
cribe frecuentemente, pero sus caracter sticas son mal
conocidas. Si bien est demostrado que una estrategia
de cribado a gran escala del CCR con una prueba cro-
mognica bienal puede disminuir la mortalidad que le
es imputable, este hecho queda muy aminorado por las
prestaci ones rel ati vamente modestas de l as pruebas
utilizadas, lo que comporta un nmero importante de
colonoscop as intiles. Es por lo tanto importante tra-
tar de mejorar l as prestaci ones de l as pruebas, l o que
ha llevado al desarrollo de las pruebas inmunolgicas.
Slo las pruebas inmunolgicas deben utilizarse en los
laboratorios cl nicos franceses ya que son las nicas re-
conocidas por la Nomenclatura deactos debiologa mdica.
Gracias a su mayor especificidad, en la prctica m-
dica permiten confirmar o excluir la existencia de una
hemorragia digestiva en el marco de un paciente parti-
cular y en un contexto cl nico definido. Sin embargo,
su costo es ms elevado que el de las pruebas cromog-
nicas. I gualmente, su practicabilidad no es tan buena,
aun a pesar de l os progresos i mportantes que se han
realizado en este campo. Finalmente, hay un gran dfi-
cit en la literatura internacional en lo que se refiere al
cribado del CCR. Sea como fuere, no hay que olvidar
que todo paciente con una prueba de investigacin de
sangre positiva, cualquiera que sea la metodolog a uti-
l i zada, deber ser objeto de exmenes compl ementa-
ri os del ti po de l a col onoscop a o, en su defecto, de
enema con sales de bario.
4. Bibliografa
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216 Kapel N
Act a Bi oqum Cl n Lat i noam 2004; 38 (2): 203- 20
El trmino saprophyticus , atribuido a esta especie
de estafilococo por los taxonomistas no ha contribuido
probablemente a admitir su papel patgeno. En la lite-
ratura, slo algunos equipos de Europa del Norte, bri-
tnicos, alemanes y norteamericanos estn interesados
en esta bacteria.
Exi sten dos subespeci es de S. saprophyticus: S. sa-
prophyticussubespecie bovisconcerniente a la medicina
veterinaria y S. saprophyticussubespecie saprophyticusen
patolog a humana. Este art culo est dedicado a la es-
pecie saprophyticus.
Como todos los estafilococos, S. saprophyticusperte-
nece a la familia de los Micrococcaceae. Se trata de una
bacteria Gram positiva, anaerobia facultativa, inmvil,
Act a Bi oqum Cl n Lat i noam 2004; 38 (2): 203- 20
Implicancias del Staphylococcus
saprophyticus en la patologa infecciosa
urinaria de lamujer
W. Hirzel
1
1. Laboratoire dAnalyse de Biologie Mdicale
LZ4NS, 93140 Bondy Article issu des Feui-
lles de Biologie, vol. n XXXXI I I -N247
(2002) ditions Orion, avec laimable autori-
sation du Pr. B. Bousquet.
1. PODER PATGENO SOBRE EL TRACTO
URI NARI O FEMENI NO
1.1. Perfil de la mujer afectada
1.2. Frecuencia
1.3. Edad de predileccin
1.4. Caracter sticas de las infecciones urinarias
por S. saprophyticus
1.5 S. saprophyticcus y litiasis urinaria
1.6. Problemas ligados a la cuantificacin
2. PODER PATGENO SOBRE EL TRACTO
URI NARI O MASCULI NO
3. ANTI BI TI COS Y S. SAPROPHYTICUS
4. BI BLI OGRAF A
L
no esporulada, no encapsulada, de forma esfrica, de
0,5 a 1 mm de dimetro. En el plano bioqu mico, esta
especie posee una actividad uresicay carece de coagu-
lasa, por oposicin al Staphylococcus aureus, se trata pues
de un estafilococo denominado blanco.
1. Poder patgeno sobre el tracto
urinario femenino
1.1. PERFI L DE LA MUJER AFECTADA
Se trata en general de una mujer joven, no hospitali-
zada (30, 10, 25, 17, 7), libre de toda uropat a (21, 14).
1.2. FRECUENCI A
Los autores acuerdan una frecuencia del 5 al 10% de
aislamiento de S. saprophyticusen las infecciones urina-
ria de la mujer joven, lo que le hace ser el segundo agen-
te despus del E. coli (29, 30, 14, 2, 20, 9, 18, 23, 12).
1.3. EDAD DE PREDI LECCI N
La edad es un parmetro importante ya que el m-
ximo de aislamientos de S. saprophyticustiene lugar en-
tre los 18 y 25 aos, en las personas que tienen activi-
dad sexual (19, 14, 5, 30, 8, 12, 6, 7, 27). Ms all de los
25 aos, se nota una disminucin de la frecuencia no
obser vndose ms que raros casos despus de l os 60
aos (19, 30, 7, 27).
1.4. CARACTER STI CAS CL NI CAS DE LAS
I NFECCI ONES URI NARI AS QUE TI ENEN S.
SAPROPHYTI CUS
Parece que las infecciones urinarias a S. saprophyticus
son ms frecuentemente sintomticas que las causadas
por las enterobacterias (7). Se observa piuria (>10 leu-
cocitos/mm
3
)y una hematuria microscpica, en apro-
ximadamente el 95% y el 70% de los casos, respectiva-
mente (19, 30, 10, 23, 12, 1, 17).
En el pl ano cl ni co, exi ste una si ntomatol og a que
asocia escozores miccionales y polaquiuria y ms rara-
mente un ascenso trmico, correspondiendo en gene-
ral a un febr cula (30, 25, 18, 8).
El resto de signos de infeccin urinaria alta (dolo-
res lumbares o dolores de las caderas) estn presentes
de modo bastante variable (30, 10, 14, 18, 7) pero ms
frecuentemente por S. saprophyticusque por E. coli
(13). Adems, diferentes estudios han revelado que las
i nfecci ones por S. saprophyticusa menudo se acompa-
an de una di smi nuci n de l a funci n de concentra-
cin de la orina, (50- 90%) orientando hacia una afec-
cin renal (19, 1). El empleo de anticuerpos antibacte-
rianos revela claramente una afeccin de la parte alta
del aparato urinario en cerca del 40% de los casos con-
tra el 16% por E. coli (10, 18). A pesar del carcter algo
febril y una elevacin moderada de los parmetros de
la inflamacin como VS, PCR, a la menor duda se debe-
r investigar la afectacin de la parte alta del rbol uri-
nari o (10, 18, 1). Se han publ i cado muchos casos de
autntica pielonefritis por S. saprophyticus, a veces com-
pl i cados de afecci ones agudas del parnqui ma renal
(26). Sin embargo, es relativamente raro hallar bacte-
ri emi as por S. saprophyticussal vo cuando l a i nfecci n
sobreviene en un contexto de obstrucciones de las v as
excretoras (22).
1.5. S. SAPROPHYTI CUS Y LI TI ASI S URI NARI AS
Algunas observaciones han revelado la presencia de
S. saprophyticusen la orina de pacientes que presentan
obstrucciones litisicas, lo que explicar a sus recidivas
o las persistentes infecciones urinarias de este germen
(10, 3). Como en los casos de las enterobacterias que
poseen una ureasa (Proteussp, Providencia sp, Morganella
morganii, Klebsiella sp, ...), el papel de l a ur easa de
Staphylococcus saprophyticusha sido claramente demos-
trado (4). Adems de la gnesis de litiasis urinaria, pa-
rece que la ureasa es un factor de mayor virulencia del
S. saprophyticus(4).
1.6. PROBLEMAS LI GADOS
A LA CUANTI FI CACI N
No es raro obser var bacteri uri as i nferi ores a 10
5
UFC/ml en las infecciones urinarias por S. saprophyti-
cus. La explicacin podr a ser la siguiente: la observa-
ci n del sedi mento uri nari o permi te poner de mani -
fiesto los agregados de cocos y una muy frecuente ad-
herenci a de estos l ti mos a l as cl ul as exfol i adas del
epitelio urogenital (10). La cuantificacin a partir del
cultivo podr a pues subestimar la bacteriuria real. Esta
observacin hay que tenerla en cuenta respecto al con-
cepto de bacteriuria significativa cuando sta es supe-
rior a 10
5
UFC/ml admitido para los bacilos Gram ne-
gativos (15). As Hovelius (1980) ha reportado que 12
orinas de 22 infectadas por S. saprophyticusy obtenidas
por punci n subpbi ca conten an menos de 10
5
UFC/ml. Otros estudios tambin lo han mostrado (30,
10, 18). La presencia de S. saprophyticusen una muestra
de orina raramente es sinnimo de contaminacin, co-
mo han reportado ci ertos autores (10) comparando
muestras de orina de la mitad de la miccin y por pun-
cin subpbica. Se trata del carcter transitorio de la
presenci a de l a bacteri a en el tracto gni touri nari o y
rectal (14) o de la baja frecuencia de aislamiento de S.
saprophyticusen la flora cutnea normal?
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2. Poder patgeno en el tracto urinario
masculino
En el hombre, el S. saprophyticusest poco implica-
do en la patolog a urinaria, afectando sobre todo a per-
sonas de edad madura, con antecedentes de uropat as,
obstructi vas o no, o portadoras de cateteri smo de l as
v as urinarias (16).
3. Antibiticos y S. saprophyticus
Los beta-lactmicos parecen tener una buena activi-
dad sobre S. saprophyticus: en efecto, pocas cepas pro-
ducen una betalactamasa (28) y la resistencia a la meti-
ci l i na est l i mi tada a al gunos casos espordi cos (24,
28). La resi stenci a a l as sul fami das y a l os furanos es
igualmente muy dbil. En cambio, S. saprophyticuses la
ni ca especi e de estafi l ococos que resi ste al mi smo
tiempo a la novobiocina y a la fosfomicina. Se trata de
una resi stenci a natural . Exi sten muy pocos estudi os
que aborden la actividad de las quinolonas sobre S. sa-
prophyticus. Sin embargo, un estudio personal sugiere
una buena actividad de la pefloxacina, de la ofloxaci-
na, de la ciprofloxacina y de la espar floxacina, en au-
sencia de cualquier otro tratamiento. La norfloxacina
parece tener una actividad inferior.
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