En la ciudad de ........................... a los ......................... das del mes de ..............

de dos mil
cuatro, estando ..... Sr.. Secretari.... en su despacho y en audiencia pblica, comparece
.........................................., de profesin psiclog..., quien acredita su identidad con DNI
.......................... y manifiesta que habiendo sido designad... perit... en los autos caratulados:
......................................c/ ............................................. s/ ...................................... Expte N
........./...., que se tramitan por ante este Juzgado.........................................................................,
........................................... viene por el presente a aceptar el cargo comprometindose a
desempearlo fiel y legalmente, fijando domicilio legal en calle .............................................. de
la ciudad de ............................. Con lo que se di por terminado el acto, el que previa lectura y
ratificacin firma por ante m .... compareciente de lo que doy fe.-