UNIVERSIDAD MAYOR, REAL Y PONTIFICIA DE CHUQUISACA BIENESTAR UNIVERSITARIO

SAN FRANCISCO XAVIER DE CHUQUISACA Sucre - Bolivia

A QUE BECA POSTULA EL UNIVERSITARIO ?
I. DATOS GENERALES DE IDENTIFICACION DEL POSTULANTE:
1.1
Apellido materno Nombres
1.2 .././.
Fecha de Nacimiento Lugar de nacimiento Provincia Departamento Edad
1.3 Estado Civil del solicitante:
Soltero (a) Casado(a) Unin Libre Divorciado (a) Otra forma
1.4
Carrera C. U. Ao Ingreso Curso anterior Curso Actual
C. U. Ao Ingreso Curso anterior Curso Actual
1.5
Calle o Avenida N
1.6 El universitario (a) fue beneficiado (a) con alguna beca en gestiones anteriores?
Si Beca .... Cuantos aos No
1.7 Algn hermano (a) fue beneficiado con alguna beca en gestiones anteriores y/o la actual. Indique nombre y
carrera ...
II. GRUPO FAMILIAR DE PERTENENCIA PADRES O TUTORES Y HERMANOS SOLO DEPENDIENTES
N
Relacin de
parentesco
Edad
Estado
Civil
Ocupacin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
III. MATERIAS PROGRAMADAS (En la gestin anualizada indicar el ao 2012 y 2013 y en la gestin
semestralizada indicar el semestre 1 y 2 de la gestin 2012 y 1 de la 2013)
Materias
Aprobadas
Materias
Aprobadas
FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA
Gestin Acadmica
Anualizada
2012 Anualizado
1/2013 semestralizado
1/2012 semestralizado
2/2012 semestralizado
Gestin Acadmica
Semestralizada
Curso
Materias
Programadas
Materias
Reprobadas
Nombres y Apellidos
Materias
Reprobadas
Carrera Simultnea
N de cuadras al centro de
estudio
2013 Anualizado
Curso
Materias
Programadas
Lugar de
residencia
Ingreso
Mensual
Lugar de
trabajo
Nivel de
instruccin
Apellido Paterno
Barrio Zona
IV. SITUACIN ECONMICA DE LOS PADRES O TUTORES DE QUIEN DEPENDE EL ESTUDIANTE
4.1. Profesin u ocupacin de los padres o tutores del postulante:
Padre Madre ....
4.2 Que actividad laboral tienen actualmente los padres o tutores del postulante:
Padre .. Madre
4.3 Cul es el ingreso mensual de los padres o tutores del estudiante?
Padre Bs. .. Madre Bs. ....
V. SITUACIN ECONMICA DEL ESTUDIANTE:
5.1. El universitario depende econmicamente de:
a) Padre Bs. . d) Hermano (a) Bs. .. g) Suegros Bs. ..
b) Madre Bs. . e) De su pareja Bs. .. h) Otros Bs. ..
c) De ambos Bs. . f) Tos Bs. .. TOTAL BS. RECIBIDOS
5.2. El universitario genera sus propios ingresos trabajando como. .
Tiene contrato: Escrito Verbal Anual semestral mensual quincenal
jornal otros El salario que recibe es de Bs.
5.3. Detalle de gastos del estudiante si vive solo, o de la familia si vive con ella en Sucre: N personas
a) Alimentacin Monto Bs. ..................................................................................
b) Vivienda Monto Bs. ..................................................................................
c) Educacin Monto Bs. ..................................................................................
d) Salud Monto Bs. ..................................................................................
e) Vestimenta Monto Bs. ..................................................................................
f) Transporte Monto Bs. ..................................................................................
g) Energa electrica Monto Bs. ..................................................................................
h) Consumo agua Monto Bs. ..................................................................................
i) Telfono fijo Monto Bs. N de telefono .
j) Celular Monto Bs. N de celular
k) Artculos de aseo Monto Bs. ..................................................................................
l) Otros Monto Bs. ..................................................................................
SUMA TOTAL Bs.
VI. ALIMENTACIN
6.1. Donde se sirve sus alimentos el universitario:
a) Pensin comercial c) Comedor popular e) Se sirve con su familia
b) Pensin familiar d) Procesa sus alimentos f) Otros
6.2. En que consiste su alimentacin (marque en el recuadro lo que se sirve)
6.2.1. Almuerzo:
a) Sopa c) Postre o frutas e) Leche y derivados g) Otros
b) Segundo o racin seca d) Refresco f) Carne (res,pollo,pescado)
6.2.2. Desayuno o refrigerio 6.2.3 T o Refrigerio 6.2.4 Cena
a) Leche o derivados a) Leche o derivados a) Repite almuerzo
b) Toddy b) Toddy b) Sopa
c) Caf o te c) Caf o te c) Segundo
d) Pan d) Pan d) Comida rpida
e) Comida rpida e) Comida rpida (sadwichs, otros)
f) Otros f) Otros f) Otros
6.2.5 Productos que reciben de sus padres.
.
6.3 En caso de ser beneficiado con la Beca Alimentaria, en que invertir el monto a recibir?
a) Alimentacin
b) Estudios: (fotocopias, libros, internet, cursos complementarios, seminarios, talleres)
c) Renovar vestuario
d) Compra o renovacin celular, adquisin de muebles o enseres para mejorar su habitat
e) Vivienda
e) Otros
Explicacin breve de gastos
VII. VIVIENDA
7.1 La familia del postulante radica en: .Provincia .....
Departamento . y la vivienda es: .
a) Propia f) Cedida por herencia
b) Alquilada g) Cedida por pobreza
c) Anticrtico h) Cedida por servicios
d) Compartida i) Cuidador
e) Sub Alquilada j) Otra forma
7.2 Tipo de vivienda de la familia del postulante: 7.3 Ocupantes por habitacin
a) Casa a) Solo el estudiante
b) Departamento b) Dos personas
c) Habitaciones sueltas c) Ms de 3 personas
d) Vivienda improvisada d) Es multifuncional
e) N habitaciones
7.4 Si el postulante viene de otro departamento:indique si la vivienda en Sucre es:
a) Propia f) Anticrtico
b) Internado Social g) Cedida por pobreza/servicios
c) Alojamiento eventual h) Cedida por herencia
d) Alquilada i) Habitacin compartida
e) Habitacin independiente j) Otra forma
7.5 Tipo de vivienda del estudiante en Sucre: 7.6 Ocupantes por habitacin
a) Casa a) Solo el estudiante
b) Departamento b) Dos personas
c) Habitaciones sueltas c) Ms de 3 personas
d) Vivienda improvisada
7.7 Condiciones de habitabilidad del postulante
a) Muy bueno d) Malo
b) Bueno e) Deficiente
c) Regular f) Precaria
Describa las caracteristicas de la vivienda o habitacin que ocupa (piso, pared, techo, servicios higinicos,
etc.)
Detalle equipamiento y otros:
VIII. EXPLIQUE DETALLADAMENTE CUAL ES EL MOTIVO PARA SOLICITAR LA BECA
Nombres y Apellidos del solicitante Firma
C.I. .. C.U. .