V E DA MES AO F M DA MES AO DA MES AO

CDULA DE
IDENTIDAD N
NACIO-
NALIDAD
SEXO
APELLIDOS Y NOMBRES
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE
INGRESO
FECHA DE
RETIRO
SALARIO O SUELDO
DIARIO SEMANAL MENSUAL
COTIZACIN
SEMANAL DEL
TRABAJADOR
(IVSS)
OCUPACIN U OFICIO OTRO
APORTE SEMANAL
DEL EMPLEADOR
(IVSS)
TOTALES APORTES
AL IVSS
COTIZACIN
SEMANAL DEL
TRABAJADOR POR
R. P. E.
APORTE SEMANAL
DEL EMPLEADOR
POR R. P. E.
TOTALES APORTES
POR R. P. E.
N DE REGISTRO
EN EL IVSS
DIRECCIN DEL TRABAJADOR
Forma: 13-12
DA MES
N PATRONAL
RGIMEN RIESGO
FECHA DE INSCRIPCIN
DA MES AO
FIRMA Y SELLO
NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL
CDULA DE IDENTIDAD N
LUGAR
FECHA
DA MES AO
PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS
AO DA MES
EL FORMULARIO ES COMPLETAMENTE GRATUITO
OBSERVACIONES:
R.P.E.= RGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PBLICO
AO
REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS
PGINA N
DE 1
ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR N DE R.I.F.
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
V E DA MES AO F M DA MES AO DA MES AO
CDULA DE IDENTIDAD N
DA MES AO
OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y SELLO
R.P.E.= RGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
FECHA
APORTE SEMANAL
DEL EMPLEADOR
POR R. P. E.
TOTALES APORTES
POR R. P. E.
OCUPACIN U OFICIO OTRO
DIARIO SEMANAL MENSUAL
FECHA DE
RETIRO
SALARIO O SUELDO
COTIZACIN
SEMANAL DEL
TRABAJADOR
(IVSS)
APORTE SEMANAL
DEL EMPLEADOR
(IVSS)
TOTALES APORTES
AL IVSS
COTIZACIN
SEMANAL DEL
TRABAJADOR POR
R. P. E.
APELLIDOS Y NOMBRES
NACIO-
NALIDAD CDULA DE
IDENTIDAD N
FECHA DE
NACIMIENTO
SEXO
DIRECCIN DEL TRABAJADOR
N DE REGISTRO
EN EL IVSS
FECHA DE
INGRESO
DA MES AO
PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIN
RGIMEN RIESGO
DA MES AO DA MES AO
RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR N DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PBLICO N PATRONAL
REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS
Forma: Propuesto
PGINA N
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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
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OTRO
Forma: 13-12
N PATRONAL
FIRMA Y SELLO
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