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Remisin: ________________
Jornada 2a.2013-2014
Regional 4
Sector 1
Coordinador JUAN AGUSTIN HERNANDEZ SORIANO
Su cita es en las instalaciones de la regional de CHALCO, tel. 16434090, la cual se encuentra ubicada en:
MIGUEL HIDALGO S/N ESQ. VALENTIN GOMEZ FARIAS DARIO MARTINEZ VALLE DE CHALCO SOLIDARIDAD MXICO 56639
La FECHA de TRAMITE es el 2014-05-31 a las 15:00:00 horas, por favor llegue PUNTUAL en la fecha y hora indicada.
La FECHA de ENTREGA es el 2014-06-14 a las 15:00:00. Siempre y cuando haya realizado su trmite en tiempo y forma.
En la fecha de trmite para la examinacin visual es INDISPENSABLE que presente en original y entregue una copia de los siguientes
documentos al mdico que los recibe:
Docente o personal de apoyo: 1) Ultimo taln de pago del trabajador. 2) Credencial de elector del trabajador.
Se podr elegir slo 1(UNO) de los siguientes paquetes:
Paquete 1. 1(un) armazn de promocin. 1(un) estuche de caja. 1(una) micro fibra. Los lentes monofocales,1(una) graduacin, puede ser de
1(uno) de los siguientes materiales: a) CR-39 (Mica 1.49) con o sin Antirreflejante. b) Medio Indice (Mica 1.56).
Paquete 2.- 1(un) armazn de promocin. 1(un) estuche de caja. 1(una) micro fibra. Los lentes bifocales, 2(dos) graduaciones, puede ser de
1(uno) de los siguientes materiales: a) FlapTop CR-39 (Mica 1.49) con o sin Antirreflejante. b) Blend CR-39 (Mica 1.49).
Paquete 3.- 1(un) par de lentes de contacto, nacionales de larga duracin. 1(una) solucin. 1(un) estuche.
NOTA:
El SNTE Seccin 36 Valle de Mxico cubre sus necesidades bsicas de salud visual con cualquiera de los paquetes anteriormente
listados, por lo tanto no est obligado a comprar nada.
Si usted realizara la peticin de mayor tecnologa de los materiales, pticas LuzO maneja lo ms reciente en marcas de armazones, lentes
oftlmicas, lentes de contacto, etc., existentes en el mercado y los podr adquirir pagando los precios pactados por el Sindicato y la empresa,
mismos que ya incluyen un descuento.
Bolvar 31 Despacho 101A Col. Centro Del. Cuauhtmoc Mxico, D.F. CP 06000 Tel.: 55102638 Lun-Vier: 10-19 hrs. Sb: 10-16 hrs.
16 de Septiembre 43 Loc. A Col. Centro Del. Cuauhtmoc Mxico, D.F. CP 06000 Tel.: 55102236 Lun-Vier: 10-19 hrs. Sb y Dom: 12-18 hrs.
Recomendacines para el Beneficiario para una valoracin visual con mayor exactitud, a fin de evitar futuras garantas:
Paciente diabtico: tomar su medicamento/tratamiento a tiempo y corroborar con una semana de anticipacin sus niveles de glucosa con su
mdico tratante.
Paciente hipertenso: tomar su medicamento/tratamiento a tiempo y corroborar con una semana de anticipacin sus niveles de presin arterial con
su mdico tratante.
Paciente usuario de lente de contacto: es indispensable que para la valoracin de su graduacin, acuda sin el lente de contacto, habindolo
retirado 24 horas antes como MNIMO.
VLIDO para el beneficiario: INFORMACIN del trabajador:
Parentesco: trabajador(a) Categora: personal de apoyo
Nombre(s): MAURA Nombre(s): MAURA
Apel. Pater.: GONZALEZ Apel. Pater: GONZALEZ
Apel. Mater.: PEA Apel. Mater: PEA
RFC: GOPM6201155W3 RFC: GOPM6201155W3
Sexo: femenino Sexo: femenino
















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Remisin: _________________
Jornada 2a.2013-2014
Regional 4
Sector 1
Favor de LLENAR el siguiente CUESTIONARIO
Nombre MAURA GONZALEZ PEA Edad
1.- Si usted tiene una o ms de las siguientes molestias en sus ojos, seleccionelas con una cruz en el recuadro.
Visin borrosa lejana ardor en los ojos
Visin borrosa al leer sensacin de arenilla
Visin distorsionada enrojecimiento ocular
Sensacin de movimiento de las letras al leer lagrimeo constante
Necesidad de alejar su brazo para poder leer Crecimiento de carnosidad en su ojo
Sensibilidad al exponerse a la luz
2.-
Es usted usuario de computadora? si no En caso de ser afirmativa su respuesta
Cuntas horas al da utiliza la computadora?: 1 a 2h 3 a 6h ms de 6h
Despus de utilizar la PC tiene sensacin en sus ojos de: sequedad arenilla ardor ninguna
3.-
Ha tenido alguna ciruga en los ojos?: si no En caso de ser afirmativa su respuesta
Cual?: _____________________________________Hace cunto tiempo? _____________________________________
Cual es su tratamiento actual?: _____________________________________________________________________________________
4.-
Es usted usuario de lentes de armazn?: si no En caso de ser afirmativa su respuesta
Usted utiliza sus lentes: todo el da slo para leer slo para ver de lejos
5.-
Hace cunto tiempo fu su ltimo examen de la vista?: menos de 1 ao un ao ms de1 ao es el primero
6.-
Ha notado que su visin sigue disminuyendo en alguna de sus actividades cotidianas?: si no
7.-
A que edad comenz a utilizar lentes?: ___________________________________________________
8.-
Ha utilizado lentes de contacto?: blandos duros ninguno
Cuntas horas al da los usa?: de 6 a 8h de 8 a 10h ms de 12h
LOS SIGUIENTES DATOS NICAMENTE LOS LLENAR SU OPTOMETRISTA:
Nmero Celular: Correo Electrnico:
Molestia principal: Tipo de lente que utiliza:
AV Inicial CV RxPROPIA AV c/Rx RETINOSCOPA AV Final
OD
OI
ESF CIL EJE ADD DNP ALT
RX FINAL
OD
OI
EXAMINADO POR: SLO LEJOS SLO CERCA
DIABTICO: HIPERTENSO:
A: B: ED: DBL:
RECOMENDACIN:
Bolvar 31 Despacho 101A Col. Centro Del. Cuauhtmoc Mxico, D.F. CP 06000 Tel.: 55102638 Lun-Vier: 10-19 hrs. Sb: 10-16 hrs.
16 de Septiembre 43 Loc. A Col. Centro Del. Cuauhtmoc Mxico, D.F. CP 06000 Tel.: 55102236 Lun-Vier: 10-19 hrs. Sb y Dom: 12-18 hrs.