HISTORIA CLINICA

DATOS FILIATORIOS:
Apellido y
Nombre:...................................................................................................................... ...................................
Edad:............................................Sexo:.....................Ocupacin:........................................ ..........................
Fecha de Nacimiento:................................................
Estado Civil:............................... Nacionalidad:............................................................................................
Residencia Actual:.....................................................Residencia Anterior:...................................................
Fecha de Internacin:
MOTIVO DE CONSULTA:
..............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................... .........................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................... .........................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................... .........
..............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................ ........................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................... .........................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

ANTECEDENTE PATOLGICO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
:...............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................. ..............
HABITOS PSICOBIOLOGICOS

EXAMEN FISICO
4. Examen
funcional general

5 2. Piel
6 3. Cabeza
7 4. Ojos
5 5.. Odos
9 6. Nariz
7. Boca
8. Garganta
9.Ganglio linftico

10.Respiratorio

11.Osteomuscular

12.Cardiovascular

13.Gastrointestinal

14.Genitourinario

15.Ginecolgicos

.
16.Nervioso y
mental

DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO:....................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................... ..........
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
1).............................................................................................................................................................................
2)........................................................................................................................... ..................................................
3)........................................................................................................................... ..................................................
4)........................................................................................................................................................................ .....
5)........................................................................................................................... .................................................