El

Uso
Clnico
de la
Sangre
Manual de
Bol si l l o
Organi zaci n Mundi al de l a Sal ud
Seguri dad de l a Transfusi n Sangunea
GINEBRA
Catalogacin por la Biblioteca de la OMS
El uso clnico de la sangre: manual de bolsillo.
1. Transfusin sangunea manuales 2. Anemia - en la infancia y la niez
3. Anemia terapia 4. Complicaciones del embarazo - terapia
5. Complicaciones intraoperatorias terapia 6. Heridas y lesiones terapia
7. Quemaduras terapia 8. Manuales
ISBN 92 4 354539 6 (Clasificacin NLM: WH 460)
La Organizacin Mundial de la Salud dar consideracin muy favorable a
las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o
en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones
de informacin debern dirigirse a la Oficina de Publicaciones,
Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza, que tendr sumo gusto
en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos
en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya
disponibles.
Organizacin Mundial de la Salud 2001
Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud estn acogidas
a la proteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de
originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de
Autor. Reservados todos Ios derechos.
Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que
aparecen presentados Ios datos que contiene no implican, por parte de
la Secretara de la Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre
la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus
autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites.
La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres
comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Mundial
de la Salud Ios apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos
no mencionados o que puedan haberse desarrollado o puesto en venta
despus de la preparacin de esta publicacin. Salvo error u omisin, las
denominaciones de productos patentados Ilevan en las publicaciones de
la OMS letra inicial mayscula.
Las opiniones expresadas en la presente publicacin son de la
responsabilidad exclusiva de sus autores.
Typeset in London
Printed in Malta
Cont eni dos
Pref acio
Int roduccin 1
El uso apropiado de la sangre y product os
sanguneos 3
Transfusiones apropiadas e inapropiadas 4
Seguridad sangunea 5
Principios de la prtica clnica transfusional 6
Fluidos de reemplazo 9
Terapia de reemplazo endovenosa 10
Fluidos de reemplazo endovenosos 10
Fluidos de mantenimiento 12
Seguridad 13
Otras vas de administracin de fluidos 13
Soluciones cristaloides 15
Soluciones coloidales 17
Product os sanguneos 21
Sangre total 23
Componentes sanguneos 24
Derivados plasmticos 33
Procedimient os clnicos de t ransf usin 38
Administrando la sangre correcta al paciente correcto en el
momento correcto 39
Solicitando sangre 43
Pruebas de compatibilidad 48
Recolectando productos sanguneos antes de la transfusin 52
Almacenando productos sanguneos antes de la transfusin 53
Administrando productos sanguneos 55
Monitoreando al paciente transfundido 60
Ef ect os adversos de la t ransf usin 65
Complicaciones agudas de la transfusin 67
Complicaciones tardas de la transfusin: reacciones
hemolticas transfusionales retardas 77
Complicaciones tardas de la transfusin: infecciones
transmitidas por transfusin 80
Transfusiones masivas o de grandes volmenes 81
Decisiones clnicas en t ransf usin 86
Evaluando la necesidad de transfusin 87
Medicina general 91
Sangre, oxgeno y la circulacin 92
Anemia 92
Malaria 103
VIH/SIDA 106
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6FD) 106
Falla medular 106
Anemia de clulas falciformes 110
Talasemias 113
Trastornos hemorrgicos y transfusin 118
Trastornos hemorrgicos congnitos y de la coagulacin 119
Trastornos hemorragparos y de la coagulacin adquiridos 126
Obst et ricia 133
Cambios hematolgicos durante el embarazo 134
Anemia en el embarazo 134
Hemorragia obsttrica mayor 139
Enfermedad hemoltica del recin nacido 144
Pediat ra y neonat ologa 148
Anemia peditrica 149
Transfusin en situaciones clnicas especiales 155
Trastornos hemorrgicos y de la coagulacin 157
Trombocitopenia 158
Transfusin neonatal 160
Ciruga y anest esia 171
Transfusin en ciruga electiva 172
Preparacin del paciente 172
Tcnicas para reducir las prdidas de sangre operatorias 175
Reemplazo de fluidos y transfusin 179
Reemplazo de otras prdidas de fluidos 186
Transfusin de sangre autloga 189
Cuidados en el periodo postoperatorio 193
Trauma y ciruga de urgencia 196
Evaluacin y resucitacin 198
Reevaluacin 208
Manejo definitivo 210
Otras causas de hipovolemia 211
Pacientes peditricos 211
Quemaduras 216
Manejo inmediato 217
Evaluando la severidad de las quemaduras 218
Resucitacin con fluidos 221
Continuando con el cuidado de los pacientes quemados 225
Glosario 229
Pref acio
La transfusin es una parte esencial de los servicios de salud modernos.
Usada correctamente puede salvar vidas y mejorar la salud. Sin embargo,
la transmisin de agentes infecciosos por la sangre y productos
sanguneos ha enfocado una particular atencin a los riesgos potenciales
de la transfusin.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado las siguientes
estrategias integradas para promover la seguridad sangunea mundial y
minimizar los riesgos asociados con la transfusin.
1 El establecimiento de un servicio de transfusin de coordinacin
nacional con sistemas de calidad en todas las reas.
2 La recoleccin de la sangre nicamente de donantes voluntarios y no
remunerados provenientes de poblaciones de bajo riesgo.
3 El tamizaje de toda la sangre donada por las infecciones transmisibles
por transfusin, incluyendo el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), los virus de la hepatitis, sfilis y otros agentes infecciosos, as
como buenas prcticas de laboratorio en todos los aspectos de la
clasificacin sangunea, pruebas de compatibilidad, preparacin de
componentes y almacenamiento y transporte de la sangre y productos
sanguneos.
4 Reduccin de las transfusiones innecesarias a travs del uso clnico
apropiado de la sangre y productos sanguneos y el uso de alternativas
simples para la transfusin, cuando sea posible.
En apoyo a estas estrategias, la OMS ha producido una serie de
recomendaciones, guas y materiales educativos, incluyendo
Recomendaciones para el Desarrollo de una Poltica Nacional y Guas
Clnicas sobre el Uso de la Sangre. Este documento fue diseado para
asistir a los Estados Miembros en el desarrollo e implementacin de
polticas y guas nacionales que aseguren una colaboracin activa entre
el servicio de transfusin y los clnicos a travs del manejo de los
pacientes que requieren transfusin.
Las Recomendaciones enfatizan la importancia de la educacin y
capacitacin en el uso clnico de la sangre de todo el personal clnico y
del banco de sangre involucrado en el proceso transfusional.
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El equipo de la OMS responsable de la Seguridad de la Transfusin
Sangunea (OMS/STS) han desarrollado un mdulo de materiales
educativos interactivos, El Uso Clnico de la Sangre, que pueden ser
utilizados en los programas de pregrado y postgrado, capacitacin en
servicio, en los programas de educacin mdica continua o para el
estudio independiente de clnicos y especialistas en transfusin. El
mdulos est disponible de la unidad de Distribucin y Ventas de la OMS
y de las Oficinas Regionales de la OMS.
Este manual de bolsillo resume la informacin contenida en el mdulo y
ha sido producido para consulta rpida por parte de los clnicos y de los
que requieren hacer decisiones urgentes sobre la transfusin.
El mdulo y el manual de bolsillo han sido escritos por un equipo clnico
internacional y especialistas en medicina transfusional y ha sido revisado
por una gran gama de especialistas de todo el mundo. Tambin han sido
revisados por los Departamentos de la OMS de Salud Reproductiva e
Investigacin, Salud y Desarrollo del Nio y Adolescente, y Manejo de
Enfermedades No-transmisibles (Gentica Humana), la Iniciativa para
Reducir la Malaria y el Programa Gentico Humano.
Sin embargo, la prctica transfusional clnica debe basarse siempre en
guas nacionales, donde estn disponibles. Usted est invitado a adaptar
la informacin y guas contenidas en este manual de bolsillo para cumplir
con las guas nacionales y establecer los procedimientos en su propio
pas.
Dr Jean C. Emmanuel
Direct or, Seguridad Sangunea y Tecnologa Clnica
Organizacin Mundial de la Salud
1
Int roduccin
El Uso Clnico de la Sangre forma parte de una serie de materiales de
aprendizaje desarrollados por OMS/STS en apoyo a su estrategia
global para la seguridad sangunea. Se concentra en los aspectos
clnicos de la transfusin sangunea y pretende mostrar como las
transfusiones innecesarias pueden ser reducidas a todo nivel del
sistema de salud de cualquier pas, sin comprometer los estndares
de calidad ni la seguridad.
Tiene dos componentes:
Un mdulo de materiales de aprendizaje diseado para ser
empleado en programas de educacin y programas de
capacitacin o para el estudio independiente por personal
clnico o especialista en transfusin sangunea
Un manual de bolsillo para usarse en la prctica clnica.
El mdulo
El mdulo fue diseado para los que indican sangre a todo nivel del
sistema de salud, particularmente los clnicos y personal paramdico
de experiencia en el primer nivel de referencia (hospitales de distrito)
en pases en vas de desarrollo.
Proporciona una completa gua sobre el uso de la sangre y productos
sanguneos, y en forma particular, las formas de minimizar la
transfusin innecesaria.
El manual de bolsillo
El manual de bolsillo resume informacin clave del mdulo para
proporcionar una referencia rpida cuando se requiere una decisin
urgente sobre la transfusin.
Es importante seguir las guas nacionales sobre el uso clnico de la
sangre si estas difieren de cualquier forma de las guas contenidas
en el mdulo o el manual de bolsillo. Podra ser til el agregar sus
propias notas sobre las guas nacionales o su propia experiencia al
indicar la transfusin.
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La base de la evidencia en la prct ica clnica
El Uso Clnico de la Sangre ha sido preparado por un equipo
internacional de clnicos y especialistas en transfusin y ha sido
revisado extensamente por los departamentos relevantes de la OMS
y por lectores crticos de una gran gama de disciplinas clnicas de
todas las seis regiones de la OMS.
El contenido refleja los conocimientos y la experiencia de los
contribuyentes y de los que participaron en la revisin. Sin embargo,
como la evidencia para la prctica clnica efectiva evoluciona
constantemente se le alienta a que consulte fuentes actualizadas de
informacin tales como: la Biblioteca Cochrane, la base de datos de
la Biblioteca Nacional de Medicina y la Biblioteca de Salud
Reproductiva de la OMS.
La Bibliot eca Cochrane. Presenta revisiones sistemticas sobre los efectos de
las intervenciones de salud, disponible en disquete, CD-ROM y va Internet.
Existen centros Cochrane en frica, Asia, Australia, Europa, Norte Amrica y
Sur Amrica. Para mayor informacin contactar a: UK Cochrane Centre, NHS
Research and Development Programme, Summertown Pavilion, Middle Way,
Oxford OX2 7LG, UK. Tel: +44 1865 516300. Fax: +44 1865 516311.
www.cochrane.org
Bibliot eca Nacional de Medicina. Biblioteca biomdica conectada en lnea,
incluye Medline la que contiene referencias y abstractos de 4300 revistas
biomdicas y ensayos clnicos que proporcionan informacin sobre estudios de
investigacin clnicos. National Library of Medicine, 8600 Rockville Pike,
Bethesda, MD 20894, USA. www. nlm.nih.gov
Bibliot eca de OMS sobre Salud Reproduct iva. Revisin electrnica que enfoca
en soluciones basadas en la evidencia sobre los problemas de salud
reproductiva de los pases en vas de desarrollo. Disponible en CD-ROM de
Reproductive Health and Research, World Health Organization, 1211 Geneva
27, Switzerland. www.who.int
3
El uso apropiado de la
sangre y product os
sanguneos
Punt os cl aves
1 El uso apropiado de la sangre y product os sanguneos significa la
t ransfusin de product os sanguneos seguros para t rat ar aquellas
condi ci ones que pueden conl l evar a morbi l i dad si gni fi cat i va o
mort al i dad y que no pueden ser preveni das o manej adas
efect ivament e por ningn ot ro medio.
2 La t ransfusi n conl l eva ri esgos de reacci ones adversas y l a
t ransmisin de infecciones por va t ransfusional. El plasma puede
t ransmit ir la mayora de las infecciones present es en la sangre t ot al
y exist en muy pocas indicaciones para su uso.
3 La sangre donada por donant es familiares/ de reposicin conlleva
un riesgo mayor de infecciones t ransmisibles por t ransfusin que la
sangre donada por donant es volunt arios y no remunerados. Los
donant es remunerados general ment e t i enen una i nci denci a y
prevalencia mayor de infecciones t ransmisibles por t ransfusin.
4 La sangre no debe ser t ransfundida al menos que halla sido obt enida
de donant es debidament e seleccionados; halla sido t amizada para
infecciones t ransmisibles por t ransfusin y se le hallan pract icado
las pruebas de compat ibilidad ent re los glbulos rojos del donant e y
l os ant i cuerpos en el pl asma del paci ent e, de acuerdo a l os
requerimient os nacionales.
5 La necesidad de t ransfundir con frecuencia puede obviarse mediant e:
La prevencin o diagnst ico t emprano y t rat amient o de la anemia
y las condiciones que causan la anemia
La correccin de la anemia y la reposicin de las reservas de
hierro agot adas, ant es de cirugas planificadas
El uso de alt ernat ivas simples a la t ransfusin como los fluidos
de reemplazo endovenoso
Buen manejo anest sico y quirrgico.
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Transf usi ones apropi adas e i napropi adas
La transfusin de sangunea puede ser una intervencin salvadora.
Sin embargo, como todo tratamiento, puede resultar en
complicaciones agudas o tardas y conlleva el riesgo de infecciones
transmisibles por transfusin, incluyendo VIH, hepatitis virales, sfilis,
malaria y la enfermedad de Chagas.
La seguridad y efectividad de la transfusin depende de dos factores
claves:
Una reserva sangunea y productos sanguneos seguros,
accesibles a un costo razonable y adecuado para cubrir las
necesidades nacionales
El uso clnico apropiado de la sangre y productos
sanguneos.
La transfusin es con frecuencia innecesaria por las siguientes
razones.
1 La necesidad de transfusin puede ser evitada o minimizada
con la prevencin, diagnstico y tratamiento temprano de la
anemia y las condiciones que causan anemia.
2 Con frecuencia se indica sangre para subir el nivel de
hemoglobina antes de una ciruga o para facilitar el alta del
hospital. Estas raramente son razones vlidas para
transfundir.
3 Las transfusiones de sangre total, glbulos rojos o plasma
usualmente se indican cuando existen otros tratamientos
como la infusin de solucin salina normal u otros fluidos
de reemplazo endovenosos que podran ser ms seguros,
menos costosos e igualmente efectivos en el tratamiento
de la prdida sangunea aguda.
4 Los requerimientos transfusionales de los pacientes con
frecuencia pueden minimizarse con un manejo anestsico y
quirrgico adecuado.
5 Cuando se administra sangre sin que se necesite, el
paciente no recibe ningn beneficio y se le expone a un
riesgo innecesario.
6 La sangre es un recurso caro y escaso. Las transfusiones
innecesarias pueden ocasionar escasez de productos
sanguneos para aquellos pacientes con necesidades reales.
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Los riesgos de la t ransf usin
En algunas situaciones clnicas la transfusin podra ser la nica
manera de salvar una vida o de mejorar rpidamente una condicin
grave. Sin embargo, antes de prescribir sangre o productos
sanguneos a un paciente, siempre es esencial el sopesar los riesgos
de transfundir contra los riesgos de no transfundir.
Transf usin de glbulos rojos
1 La transfusin de glbulos rojos conlleva un riesgo de graves
reacciones hemolticas transfusionales.
2 Los productos sanguneos pueden ser transmisores de
agentes infecciosos al receptor incluyendo el VIH, hepatitis
B, hepatitis C, sfilis, malaria y enfermedad de Chagas.
3 Cualquier producto podra contaminarse con bacterias si se
procesa o almacena en forma incorrecta.
Transf usin de plasma
1 El plasma puede transmitir la mayora de las infecciones
presentes en la sangre total.
2 El plasma puede causar tambin reacciones transfusionales.
3 Existen muy pocas indicaciones clnicas claras para la
transfusin de plasma. Los riesgos usualmente sobrepasan
los posibles beneficios para el paciente.
Seguri dad sangunea
La calidad y seguridad de la sangre y productos sanguneos debe ser
garantizada a travs de todo el proceso desde la seleccin de los
donantes hasta la administracin al paciente. Esto requiere:
1 El establecimiento de un servicio de transfusin de
coordinacin nacional con sistemas de calidad en todas las
reas.
2 La recoleccin de la sangre nicamente de donantes
voluntarios y no remunerados provenientes de poblaciones
de bajo riesgo y procedimientos rigurosos para la seleccin
de donantes.
3 El tamizaje de toda la sangre donada por las infecciones
transmisibles por transfusin: VIH, los virus de la hepatitis,
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sfilis y otros agentes infecciosos, como la enfermedad de
Chagas y la malaria.
4 Buenas prcticas de laboratorio en todos los aspectos de
la clasificacin sangunea, pruebas de compatibilidad,
preparacin de componentes y almacenamiento y transporte
de la sangre y productos sanguneos.
5 Reduccin de las transfusiones innecesarias a travs del
uso clnico apropiado de la sangre y productos sanguneos y
el uso de alternativas simples para la transfusin, cuando
sea posible.
Except o en aquellos casos ext remadament e excepcionales en que est en
pel i gro l a vi da del paci ent e, t oda l a sangre que va ser l i berada para
t ransfusin deber proceder de donant es debidament e seleccionados y
t amizados por infecciones t ransmisibles por t ransfusin en cumplimient o
con los requerimient os nacionales.
Cualquiera sea el sistema local para la recoleccin, tamizaje y
procesamiento de la sangre, los clnicos deben estar familiarizados
con el mismo y conocer las limitaciones que puede imponer en la
seguridad y disponibilidad de la sangre.
Pri nci pi os de l a prct i ca cl ni ca
t ransf usi onal
La transfusin es solamente una parte del manejo del paciente. La
necesidad de transfusin con frecuencia puede minimizarse de la
siguiente manera.
1 La prevencin o diagnstico temprano y tratamiento de la
anemia y de las condiciones que causan anemia. El nivel de
hemoglobina del paciente con frecuencia puede elevarse con
hierro y suplementos vitamnicos sin la necesidad de
transfusin. La transfusin de glbulos rojos se necesita solo
si los efectos de la anemia crnica son lo suficientemente
severos para requerir una rpida elevacin del nivel de
hemoglobina.
2 La correccin de la anemia y el reemplazo de las reservas de
hierro que se han agotado antes de las cirugas planificadas.
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3 El uso de fluidos de reemplazo endovenosos con cristaloides o
coloides en casos de prdida sangunea aguda.
4 Buen manejo anestsico y quirrgico, incluyendo:
Uso de las mejoras tcnicas anestsicas y quirrgicas
para minimizar la prdida sangunea durante la ciruga
Suspender los anticoagulantes y medicamentos anti-
plaquetarios antes de las cirugas programadas, cuando
sea seguro suspenderlos
Minimizar la toma de muestras de sangre para uso de
laboratorio, particularmente en los nios
Recoleccin intraoperatoria de sangre y reinfusin de la
sangre perdida durante la ciruga
El uso de alternativas como la desmopresina, aprotinina
y eritropoyetina.
PRINCIPIOS PARA LA PRACTICA CLINICA TRANSFUSIONAL
1 La transfusin es solamente una de las partes del manejo del paciente.
2 La indicacin debe basarse en guas nacionales sobre el uso clnico de la
sangre, tomando en cuenta las necesidades individuales de los
pacientes.
3 La prdida sangunea debe minimizarse para reducir la necesidad de
transfusin en el paciente.
4 El paciente con prdida sangunea aguda debe recibir resucitacin
efectiva (fluidos de reemplazo endovenosos, oxgeno, etc.) mientras se
valora la necesidad de transfusin.
5 El nivel de hemoglobina del paciente, aunque importante, no debe ser el
nico factor para decidir el iniciar una transfusin. Esta decisin debe ser
apoyada por la necesidad de mejorar los signos y sntomas clnicos y
prevenir morbilidad significativa y mortalidad.
6 El clnico debe estar enterado de los riesgos de las infecciones
transmisibles por transfusin de los productos sanguneos que estn
disponibles para cada paciente.
7 La transfusin debe ser indicada nicamente cuando los beneficios para
el paciente superen los riesgos.
8 Los clnicos deben registrar la razn de la transfusin claramente.
9 Una persona entrenada deber monitorear al paciente transfundido y
deber responder inmediatamente si ocurre cualquier efecto adverso.
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Not as
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Fluidos de reemplazo
Punt os cl ave
1 Los fluidos de reemplazo son empleados para reponer las prdidas
anormales de sangre, plasma y ot ros fluidos ext racelulares en:
El manejo de los pacient es con hipovolemia: ej. shock hemorrgico
Mant enimient o de la normovolemia en pacient es con prdidas de
lquidos cont inuos: ej. prdida sangunea quirrgica.
2 Los fl ui dos de reempl azo endovenosos son l a pri mera l nea del
t rat amient o de hipovolemia. El t rat amient o inicial con est os fluidos
puede ser salvadora y proporciona t iempo para cont rolar el sangrado
y obt ener la sangre para t ransfusin si est a fuese necesaria.
3 Las soluciones crist aloides con una concent racin similar de sodio al
plasma (solucin salina normal o solucin salina balanceada) son
efect ivas como soluciones de reemplazo. La soluciones con dext rosa
(glucosa) no cont ienen sodio y son pobres fluidos de reemplazo.
4 Los fluidos de reemplazo crist aloides deben ser infundidos en volumen
por lo menos t res veces mayores al volumen perdido para corregir la
hipovolemia.
5 Las soluciones coloidales (albmina, dext rn, gelat inas y soluciones
de hidroxiet il almidn) son fluidos de reemplazo. Sin embargo, no se
ha podido demost rar que sean superiores a las soluciones crist aloides
de resucit acin.
6 Las soluciones coloidales deben ser infundidas en un volumen igual al
dficit sanguneo.
7 El plasma nunca debe ser empleado como un fluido de reemplazo.
8 El agua comn nunca debe ser infundida por va int ravenosa; causara
hemlisis y probablement e sera fat al.
9 Adems de l a rut a i nt ravenosa l as vas i nt rasea, oral , rect al o
subcut nea t ambin pueden ser empleadas para la administ racin de
fluidos.
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Terapi a de reempl azo endovenosa
La administracin de fluidos de reemplazo endovenosos restaura el
volumen sanguneo circulante y as mantiene la perfusin tisular y la
oxigenacin.
En la hemorragia severa, el tratamiento inicial (resucitacin) con
fluidos de reemplazo endovenosos pueden ser salvadores y pueden
proporcionar el tiempo para controlar el sangrado y ordenar la sangre
para la transfusin, si fuese necesaria.
Fl ui dos de reempl azo endovenosos
Soluciones crist aloides
Contienen concentraciones similares de sodio y potasio
Son excluidos del compartimiento extracelular porque la
membrana celular es generalmente impermeable al sodio
Cruzan la membrana capilar desde el compartimiento
vascular al compartimiento intersticial
Se distribuyen a travs de todo el compartimiento extracelular
Normalmente, solo una cuarta parte del volumen de
cristaloides infundidos permanece en el compartimiento
vascular
Los crist aloides deben ser infundidos en un volumen t res veces mayor que
el dficit de sangre para corregir la hipovolemia.
COMPOSICION DE LOS SOLUCIONES CRISTALOIDES DE REEMPLAZO
Fluidos Na
+
K
+
Ca
2+
Cl

Base

Presin
mmol/ L mmol/ L mmol/ L mmol/ L mEq/ L coloido
osmt ica
mmHg
Salina normal 154 0 0 154 0 0
(cloruro de sodio al 0.9%)
Soluciones salinas 130140 45 23 109110 2830 0
balanceadas (Ringer
lactato/solucin de Hartmann
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La soluciones con dext rosa (glucosa) no cont ienen sodio y son pobres
fluidos de reemplazo. No los use para t rat ar la hipovolemia al menos que
no haya ot ra alt ernat iva.
Soluciones
Inicialmente tienden a permanecer dentro del comparti-
miento vascular
Imitan a las protenas plasmticas, por consiguiente
mantienen o elevan la presin coloido-osmtica de la sangre
Proporcionan una duracin mayor de la expansin del
volumen plasmtico que las soluciones cristaloides
Requieren volmenes de infusin menores.
COMPOSICION DE LOS SOLUCIONES COLOIDALES DE REEMPLAZO
Fluidos Na
+
K
+
Ca
2+
CI
-
Base
-
Presin
mmol/ L mmol/ L mmol/ l mmol/ L mEq/ L coloido
osmt ica
mmHg
Gelatina (ligado 145 5.1 6.25 145 Trazas 27
a la urea): ej. Hemacel
Gelatina 154 <0.4 <0.4 125 Trazas 34
ej. Gelofusina
Dextran 70 (6%) 154 0 0 154 0 58
Dextran 60 (3%) 130 4 2 110 30 22
Hidroxietil almidn 154 0 0 154 0 28
450/0.7 (6%)
Albmina 5% 130160 <1 V V V 27
Composicin inica 135145 3.55.5 2.22.6 97110 3844 27
del plasma normal
V = vara entre las diferentes marcas.
Los col oi des requi eren de vol menes de i nfusi n menores que l os
crist aloides. Se administ ran usualment e en un volumen igual al dficit del
volumen sanguneo.
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Sin embargo, cuando se aumenta la permeabilidad capilar pueden
escaparse hacia la circulacin y producir una expansin de volumen
de corta duracin. Se requerirn infusiones suplementarias para
mantener el volumen sanguneo en condiciones como:
Trauma
Sepsis aguda y crnica
Quemaduras
Mordedura de culebra (hemotxica o citotxica).
Vent ajas Desvent ajas
Crist aloides Menos efectos secundarios
Menor costo
Mayor disponibilidad
Coloides Mayor duracin y accin
Se requiere menos fluido
para corregir hipovolemia
Menos peso y volumen
No exist e evidencia que las soluciones coloidales sean superiores a la
solucin salina normal o solucin salina balanceada en la resucit acin.
Fl ui dos de mant eni mi ent o
Se usan para reponer las prdidas fisiolgicas que ocurren
en un paciente a travs de la piel, pulmones, heces y orina
El volumen de fluidos de mantenimiento que requiere un
paciente van a variar particularmente si presenta fiebre, si
la temperatura o humedad ambiental es alta, en vista que
las prdidas se incrementarn
Corta duracin o accin
Puede causar edema
Pesado y voluminoso
No hay evidencia de que
sean clnicamente ms
efectivos
Mayor costo
Puede causar sobrecarga
de volumen
Puede interferir con la
coagulacin
Riesgo de reacciones
anafilcticas
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Se componen principalmente de agua y solucin de
dextrosa; pueden contener algunos electrolitos
Todos los fluidos de mantenimiento son soluciones
cristaloides.
Ejemplos de f luidos de mant enimient o:
Dextrosa al 5% (suero glucosado)
Dextrosa al 4% en cloruro de sodio al 0.18% (suero mixto).
Seguri dad
Antes de dar cualquier infusin intravenosa:
1 Revise que el sello del frasco de infusin o la bolsa no est
rota.
2 Revise la fecha de expiracin.
3 Revise que la solucin est clara y libre de partculas
visibles.
Ot ras vas de admi ni st raci n de f l ui dos
Existen otras vas para la administracin de lquidos aparte de la va
intravenosa. Sin embargo, con la excepcin de la va intrasea, estas
vas generalmente no son aptas para el paciente severamente
hipovolmico.
Int raseos
Puede proporcionar la va de acceso ms rpida a la
circulacin en un nio en shock en el cual la canalizacin
intravenosa es imposible
Fluidos, sangre y ciertas drogas pueden ser administradas
por esta va
Son aptos para pacientes severamente hipovolmicos.
Oral y nasogst rica
Con frecuencia puede ser empleada en el paciente con
hipovolemia leve si la va oral no est contraindicada
No debe usarse si el paciente esta:
Severamente hipovolmico
Inconsciente
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Si el paciente tiene lesiones gastrointestinales o reduccin
de la motilidad intestinal
En la anestesia general o cuando la ciruga se ha
planificado o es inminente.
Frmula del fluido de rehidrat acin oral de la OMS/ UNICEF
Disuelva en un lit ro de agua pot able
Cloruro de sodio (sal de mesa) 3.5 g
Bicarbonato de sodio (polvo de hornear) 2.5 g
Cloruro de potasio o un sustituto adecuado 1.5 g
(refresco de cola sin gas o un banano)
Glucosa (azcar) 20.0 g
Concent raciones result ant es
Na
+
90 mmol/L CI

80 mmol/L K
+
20 mmol/L Glucosa 110 mmol/L
Rect al
No es apto para pacientes severamente hipovolmicos
Los fluidos se absorben con facilidad
La absorcin cesa, con los fluidos siendo eliminados,
cuando la hidratacin es completa
Se administran a travs de un tubo de enema plstico o de
goma que se inserta en el recto que se conecta a una bolsa
o frasco de fluidos
El ritmo de infusin puede controlarse usando un equipo de
infusin, si fuese necesario
Los fluidos empleados no tienen que ser estriles. Una
solucin segura y efectiva para hidratacin rectal es un litro
de agua potable a la que se le ha agregado una cucharadita
de t de sal de mesa.
Subcut neos
Se puede emplear ocasionalmente cuando otras vas de
administracin de fluidos no estn disponibles
No es apto para pacientes severamente hipovolmicos
Una cnula o aguja se inserta en el tejido subcutneo (la
pared abdominal es el sitio preferido) y lquidos estriles se
administran en la forma convencional
No administre soluciones que contengan glucosa por va
subcutnea ya que pueden causar lesin tisular.
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Sol uci ones cri st al oi des
SOLUCION SALINA NORMAL (CLORURO DE SODIO AL 0.9%)
Riesgos de infeccin Ninguno
Indicaciones Reemplazo del volumen sanguneo y otras prdidas de
fluidos extracelulares
Precauciones Cautela en las situaciones en las que el edema local
puede agravar la patologa: ej. trauma
encfalocraneano
Puede precipitar una sobrecarga de lquidos si se usan
volmenes grandes
Contraindicaciones No debe usarse en pacientes con insuficiencia renal
establecida
Efectos secundarios Puede desarrollarse edema tisular si se emplean grandes
volmenes
Dosis Al menos 3 veces el volumen sanguneo perdido
SOLUCIONES SALINAS BALANCEADAS
Ejemplos Ringer lactato
Solucin de Hartmann
Riesgo de infeccin Ninguno
Indicaciones Reemplazo del volumen sanguneo y otras prdidas de
fluidos extracelulares
Precauciones Cautela en las situaciones en las que el edema local
puede agravar la patologa: ej. trauma
encfalocraneano
Puede precipitar una sobrecarga de lquidos y la
insuficiencia cardiaca
Contraindicaciones No debe usarse en pacientes con insuficiencia renal
establecida
Efectos secundarios Puede desarrollarse edema tisular si se emplean grandes
volmenes
Dosis 3 veces el volumen sanguneo perdido
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DEXTROSA Y SOLUCIONES ELECTROLITICAS
Ejemplos Dextrosa al 4.3% y cloruro de sodio al 0.18%
Dextrosa al 2.5% y cloruro de sodio al 0.45%
Dextrosa al 2.5% en solucin de Darrow
Indicaciones Se usan generalmente fluidos de mantenimiento, pero
aquellos que contienen una concentracin mayor de
sodio, si fuese necesario, puede usarse como fluidos de
reemplazo
Not a
La dextrosa al 2.5% en solucin de Darrow de potencia media se usa
comnmente para corregir la deshidratacin y los trastornos electrolticos en
nios con gastroenteritis
Existen varios productos producidos con este fin, no todos son adecuados.
Asegrese que su preparado contiene:
Dextrosa 2.5%
Sodio 60 mmol/L
Potasio 17 mmol/L
Cloruro 52 mmol/L
Lactato 25 mmol/L
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Sol uci ones col oi dal es deri vadas del
pl asma (nat ural )
Los coloides derivados del plasma son todos preparados de la sangre o plasma
donada. Incluyen:
Plasma
Plasma fresco congelado
Plasma lquido
Plasma congelado en seco
Albmina
Est os product os no deben ser usados como simples fluidos de reemplazo.
Pueden conllevar un riesgo similar de transmisin de infecciones, tales como
VIH y hepatitis, como la sangre total. Tambin generalmente son ms caros que
los fluidos cristaloides o los coloides sintticos.
Ver pags. 3033
Sol uci ones col oi dal es si nt t i cas
GELATINAS (HEMACEL, GELOFUSINA)
Riesgo de infeccin A la fecha no se conoce ninguno
Indicaciones Reemplazo de volumen sanguneo
Precauciones Puede precipitar la insuficiencia cardiaca
Cautela en la insuficiencia renal
No debe mezclarse el Hemacel con la sangre citrada
debido a su alta concentracin de calcio
Contraindicaciones No debe usarse en la insuficiencia renal establecida
Efectos secundarios Reacciones alrgicas menores debido a la liberacin
de histamina
Pueden haber prolongaciones transitorias del tiempo
de sangrado
Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad
incluyendo, raras veces, reacciones anafilcticas.
Dosis No existe dosis lmite
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DEXTRAN 60 Y DEXTRAN 70
Riesgos de infeccin Ninguno
Indicaciones Reemplazo del volumen sanguneo
Profilaxis de la trombosis venosa postoperatoria
Precauciones Puede ocurrir defectos de coagulacin
Puede inhibir la agregacin plaquetaria
Algunos preparados pueden interferir con las pruebas
de compatibilidad de la sangre
Contraindicaciones No debe ser usado en pacientes con desrdenes pre-
existentes de hemostasis y coagulacin
Efectos secundarios Reacciones alrgicas menores
Puede ocurrir aumentos transitorios del tiempo de
sangrado
Puede ocurrir reacciones de hipersensibilidad,
incluyendo, raras veces, reacciones anafilcticas
severas. Puede prevenirse con la inyeccin de 20 ml
de dextrn 1 inmediatamente antes de la infusin
donde est disponible
Dosis Dextrn 60: no debe exceder los 50 ml/kg peso en 24
horas
Dextrn 70: no debe exceder los 25 ml/kg peso en 24
horas
DEXTRAN 40 Y DEXTRAN 110
No se recomiendan como fluidos de reemplazo
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HIDROXIETIL ALMIDON (HES por sus siglas en ingls)
Riesgo de infeccin Ninguno
Indicaciones Reemplazo del volumen sanguneo
Precauciones Puede causar defectos de coagulacin
Puede precipitar la sobrecarga de fluidos y la
insuficiencia cardiaca
Contraindicaciones No debe usarse en pacientes con trastornos
preexistentes de hemostasia o coagulacin
No debe usarse en pacientes con insuficiencia renal
establecida
Efectos secundarios Reacciones alrgicas menores debido a la liberacin
de histamina
Puede ocurrir aumentos transitorios del tiempo de
sangrado
Puede ocurrir reacciones de hipersensibilidad
incluyendo, raras veces, reacciones anafilcticas
severas
Puede elevarse el nivel de amilasa srica (no
significativamente)
El hidroxietil almidn es retenido en el sistema
reticuloendotelial; los efectos a largo plazo se
desconocen
Dosis Usualmente no debe exceder los 20 ml/kg peso en 24
horas
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Not as
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Product os sanguneos
Punt os cl ave
1 Los product os sanguneos seguros, cuando se usan correct ament e,
pueden salvar vidas. Sin embargo, an donde los est ndares de calidad
son muy alt os, la t ransfusin conlleva ciert os riesgos. Si los est ndares
son bajos o inconsist ent es, la t ransfusin podra ser de ext remadament e
riesgosa.
2 La sangre y los product os sanguneos no deben ser administ rados al
menos que t odas las pruebas nacionales requeridas muest ren ser
negat ivas.
3 Toda unidad debe ser est udiada y rot ulada con su grupo ABO y RhD.
4 La sangre t ot al puede ser t ransfundida para reponer los glbulos rojos
en el sangrado agudo cuando exist e t ambin la necesidad de corregir
la hipovolemia.
5 La preparacin de component es sanguneos permit e que de una sola
donacin se le puede proporcionar t rat amient o a dos o t res pacient es
y t ambin evit a la t ransfusin de element os de la sangre t ot al que el
pacient e podra no requerir. Los component es sanguneos t ambin
pueden ser colect ados por afresis.
6 El plasma puede t ransmit ir la mayora de las infecciones present es en
la sangre t ot al y exist en muy pocas indicaciones para su t ransfusin.
7 Los derivados plasmt icos son preparados mediant e un proceso de
manufact ura farmacut i ca de grandes vol menes de pl asma que
i ncl uyen muchas donaci ones i ndi vi dual es de sangre. Deben ser
t amizadas para minimizar el riesgo de t ransmisin de infeccin.
8 El Fact or VIII y IX y las inmunoglobulinas, t ambin son producidos
medi ant e t ecnol oga recombi nant e de DNA y con frecuenci a son
preferidos porque no deberan present ar ningn riesgo de t ransmit ir
agent es infecciosos a los pacient es. Sin embargo, el cost o es alt o y ha
habido report es de algunos casos de complicaciones.
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DEFINICIONES
Product o sanguneo Cualquier sustancia teraputica preparada a partir de
la sangre humana
Sangre t ot al Sangre no separada recolectada en un contenedor
aprobado que contiene soluciones anticoagulantes y
preservantes
Component e sanguneo 1 Un constituyente de la sangre, separado de la
sangre total, tales como:
Concentrado de glbulos rojos
Suspensin de glbulos rojos
Plasma
Concentrados plaquetarios
2 Plasma o plaquetas recolectadas por afresis
1
3 Crioprecipitado, preparado del plasma fresco
congelado, rico en Factor VIII y fibringeno
Derivado plasmt ico
2
Protenas plasmticas humanas preparadas bajo
condiciones de produccin farmacutica, tales como:
Albmina
Concentrados de factores de coagulacin
Inmunoglobulinas
Not a
1
Afresis es un mtodo de recoleccin de plasma o plaquetas directamente
del donante, usualmente por el uso de un mtodo mecnico
2
Los procesos de tratamiento al calor o tratamiento qumico de los derivados
plasmticos para reducir el riesgo de transmisin viral es actualmente muy
efectivo para los virus con envoltura lipdica:
VIH-1 y VIH-2
Hepatitis B y C
HTLV-I y II
La inactivacin de virus con envoltura no-lipdica como la hepatitis A y el
parvovirus humano B19 es menos efectivo
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Sangre t ot al
SANGRE TOTAL (CFD-Adenina-1)
Una unidad de sangre total de 450ml contiene:
Descripcin Volumen total hasta de 510 ml (este volumen puede
variar de acuerdo a las polticas locales)
450 ml de sangre donada
63 ml de anticoagulante
Hemoglobina aproximadamente 12 g/ml
Hematocrito 35 (45%)
Sin plaquetas funcionales
Sin factores de coagulacin lbiles (V y VIII)
Presentacin 1 donacin, se conoce tambin como unidad o bolsa
Riesgo de infeccin No es estril por lo que es capaz de transmitir cualquier
agente presente en las clulas o plasma que no ha sido
detectado en el tamizaje rutinario de las infecciones
transmisibles por transfusin incluyendo:
VIH-1 y VIH-2
Hepatitis B y C
Otros virus de la hepatitis
Sfilis
Malaria
Enfermedad de Chagas
Almacenamiento Entre +2C y 6C en un refrigerador de banco de
sangre aprobado, idealmente que tenga registro de
temperatura y alarmas
Durante el almacenamiento a +2C a +6C, se
producen cambios en la composicin, resultantes del
metabolismo de los glbulos rojos
La transfusin debe iniciarse dentro de 30 minutos de
removida del refrigerador
Indicaciones Reemplazo de glbulos rojos en la prdida sangunea
aguda con hipovolemia
Exsanguineotransfusin
Pacientes que requieren transfusin de glbulos rojos
cuando no existe disponibilidad de concentrados o
suspensiones de glbulos rojos
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Contraindicaciones Riesgo de sobrecarga de volumen en pacientes con:
Anemia crnica
Insuficiencia cardiaca incipiente
Administracin Debe ser ABO y Rh compatible con el receptor
Debe completarse la transfusin dentro de las 4 horas
de comenzar
Nunca debe agregarse medicamentos a la unidad de
sangre
Component es sanguneos
CONCENTRADO DE GLOBULOS ROJOS
(Glbulos rojos empacados, sangre reducida de plasma)
Descripcin 150200 ml de glbulos rojos a los que se les ha
removido la mayor parte del plasma
Hemoglobina aproximada 20 g/100 ml (no menos de
45 g por unidad
Hematocrito 5575%
Presentacin 1 donacin
Riesgo de infeccin Igual al de la sangre total
Almacenamiento Igual al de la sangre total
Indicaciones Reemplazo de glbulos rojos en pacientes anmicos
Usese con soluciones cristaloides o coloides en la
prdida sangunea aguda
Administracin Igual a la sangre total
Para mejorar el flujo de transfusin 50100 ml de
solucin salina normal puede ser agregada empleando
un set de infusin en Y
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SUSPENSION DE GLOBULOS ROJOS
Descripcin 150200 ml de glbulos rojos con una mnima
cantidad de plasma residual a la que se le ha
agregado aproximadamente 100 ml de solucin
salina normal, adenina, glucosa, solucin de manitol
(SAG-M) o una solucin nutritiva equivalente para los
glbulos rojos
Hemoglobina aproximadamente 15 g/100 ml (no
menos de 45 g por unidad)
Hematocrito 50%70%
Presentacin 1 donacin
Riesgo de infeccin Igual que la sangre total
Almacenamiento Igual que la sangre total
Indicaciones Igual que el concentrado de glbulos rojos
Contraindicaciones No se recomienda para la exsanguineotransfusin en los
recin nacidos. La solucin aditiva puede ser
reemplazada con plasma, albmina al 45% o una solucin
cristaloide isotnica, como la solucin salina normal
Administracin Igual que la sangre total
Se puede obtener un mejor flujo de administracin que
los concentrados de glbulos rojos o la sangre total
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GLOBULOS ROJOS LEUCODEPLETADOS
Descripcin Suspensin o concentrado de glbulos rojos conteniendo
<5 x 10
6
glbulos blancos por unidad preparados por
filtracin a travs de un filtro de leucodeplecin
La concentracin de hemoglobina y hematocrito
depende si el producto es sangre total, concentrado
de glbulos rojos o suspensin de glbulos rojos
La deplecin de leucocitos elimina el riesgo de
transmisin de citomegalovirus (CMV)
Presentacin 1 donacin
Riesgo de infeccin Igual que la sangre total para todas las otras infecciones
transmisibles por transfusin
Almacenamiento Depende del mtodo de produccin: consulte con el
banco de sangre
Indicaciones Minimiza la inmunizacin por glbulos blancos en
pacientes que reciben transfusiones a repeticin, para
lograrlo, todos los componentes sanguneos
administrados al paciente deben ser leucodepletados
Reduce el riesgo de la transmisin de CMV en
situaciones especiales (ver pags. 107 y 161)
Pacientes que han experimentado dos o ms reacciones
febriles previas a la transfusin por glbulos rojos
Contraindicaciones No previene la enfermedad de injerto-versus-husped: para
este propsito los componentes sanguneos deben ser
irradiados en donde existan facilidades disponibles (dosis
de radiacin: 2530 Gy)
Administracin Igual que la sangre total
Un filtro de leucocitos podra usarse tambin al
momento de la transfusin si los glbulos rojos o
sangre total leucodepletada no est disponible
Alternativas La sangre total o suspensiones de glbulos rojos con la
capa leucoplaquetaria removida es usualmente efectiva
en prevenir las reacciones febriles no-hemolticas
El personal del banco de sangre debe remover la capa
leucoplaquetaria en un ambiente estril inmediatamente
antes de trasladar la sangre a la cama del paciente
La transfusin deber comenzarse a los 30 minutos de
recibida y cuando sea posible, con un filtro leucocitario
La transfusin debe completarse a las 4 horas del
comienzo
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CONCENTRADOS PLAQUETARIOS
(Preparados a part ir de donaciones de sangre t ot al)
Descripcin Unidad individual con un volumen de 5060 ml debe
contener:
Por lo menos 55 x 10
9
plaquetas
< 1.2 x 10
9
glbulos rojos
< 0.12 x 10
9
leucocitos
Presentacin Puede ser suministrada ya sea como:
Unidad individual: plaquetas preparadas a partir de
una donacin
Unidad en pool: preparada de 4 a 6 unidades que han
sido combinadas en una sola unidad para contener la
dosis de un adulto, por lo menos 240 x 10
9
plaquetas
Riesgo de infeccin Igual que la sangre total, pero la dosis normal de un
adulto involucra la exposicin a 4 o 6 donantes
Contaminacin bacteriana que afecta el 1% de las
unidades en pool
Almacenamiento Hasta 72 horas a 20C24C (con agitacin) al menos
que se hallan recolectado en bolsas especiales
validado para perodos ms largos de conservacin; no
almacene entre 2C y 6C
El almacenamiento prolongado aumenta el riesgo de
proliferacin bacteriana y septicemia en el receptor
Indicaciones Tratamiento del sangrado por:
Trombocitopenia
Defectos en la funcin plaquetaria
Prevencin del sangrado por trombocitopenia como el
de la falla de la mdula sea
Contraindicaciones Generalmente no est indicado para la profilaxis del
sangrado en pacientes quirrgicos, al menos que se sepa
de una deficiencia plaquetaria significativa preoperatorio
No est indicada en:
Prpura trombocitopnica idioptica auto-inmune
Prpura trombocitopnica trombtica
Coagulacin intravascular diseminada no tratada
Trombocitopenia asociada a la septicemia, hasta
que el tratamiento ha sido iniciado o en casos de
hiperesplenismo
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Dosis 1 unidad de plaquetas/10 kg peso: en un adulto de
60 a 70 kg, 46 unidades individuales que contienen
por lo menos 240 x 10
9
plaquetas incrementarn el
recuento plaquetario en 2040 x 10
9
/L
El incremento ser menor si hay:
Esplenomegalia
Coagulacin intravascular diseminada
Septicemia
Administracin Despus del combinarlos en una sola unidad (pool),
los concentrados plaquetarios deben ser infundidos lo
ms pronto posible, generalmente dentro de las 4
horas, por el riesgo de proliferacin bacteriana
No deben ser refrigerados antes de la infusin ya que
esto reduce la funcin plaquetaria
De 4 a 6 concentrados plaquetarios (que pueden ser
suministrados en pool) deben ser infundidos a travs
de un equipo de infusin estndar nuevo (para sangre)
No se requieren equipos de infusin especiales para
plaquetas
Los concentrados plaquetarios deben ser infundidos
en aproximadamente 20 minutos
No administre concentrados plaquetarios preparados
de donantes Rh D positivos a mujeres Rh D negativas
en edad frtil
Emplee concentrados plaquetarios que son ABO
compatibles siempre que sea posible
Complicaciones Las reacciones febriles no hemolticas y alrgicas
urticariales no son infrecuentes, especialmente en
pacientes que reciben mltiples transfusiones. Para el
manejo, vea pags. 6869
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CONCENTRADOS PLAQUETARIOS
(Recolect ados por plaquet ofresis)
Descripcin Volumen 150300 ml
Contenido de plaquetas: 150500 x 10
9
, equivalente
a 310 donaciones individuales
El contenido plaquetario, volumen de plasma y
contaminacin leucocitaria depende del procedimiento
de recoleccin
Presentacin 1 unidad de plaquetas recolectado por un separador de
clulas de un solo donante
Riesgo de infeccin Igual que la sangre total
Almacenamiento Hasta 72 horas a 20C24C (con agitacin) al menos
que sean recolectadas usando bolsas recolectaros
especiales validadas para perodos ms largos de
conservacin; no deben almacenarse a entre 2C6C
Indicaciones Generalmente equivalentes a la misma dosis de
concentrados plaquetarios preparados de la sangre
total
Si se requiere un donante compatible especialmente
estudiado para el paciente, varias dosis pueden
obtenerse del donante seleccionado
Dosis 1 concentrado plaquetario recolectado de un donante
nico por afresis usualmente equivale a una dosis
teraputica
Administracin Igual que las plaquetas recuperadas, pero la
compatibilidad ABO es ms importante; altos ttulos de
anti-A o anti- B en el plasma del donante usados para
suspender las plaquetas, pueden causar hemlisis de los
glbulos rojos del receptor
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PLASMA FRESCO CONGELADO
Descripcin Una unidad contiene el plasma separado de una
donacin de sangre total dentro de las seis horas de
la recoleccin y congelada rpidamente a 25C o
menos
Contiene niveles normales de factores de coagulacin
estables del plasma, albmina e inmunoglobulinas
Factor VIII por lo menos 70% del nivel del plasma
fresco normal
Presentacin Usualmente el volumen de unidad es de 200300 ml
Unidades de menor volumen pueden estar disponibles
para los nios
Riesgo de infeccin Si no es tratado es igual que el de la sangre total
Un riesgo muy bajo si es tratado con azul de metileno/
inactivacin con luz ultravioleta (ver plasma virus
inactivado)
Almacenamiento A 25C o menos hasta por 1 ao
Antes de usarse debe descongelarse en agua entre
30C a 37C. Temperaturas mayores destruirn los
factores de coagulacin y las protenas
Una vez descongelado deben ser almacenado
refrigerado entre 2C a 6C
Indicaciones Reemplazo de mltiples deficiencias de factores de
coagulacin: ej.
Enfermedad heptica
Sobredosis de anticoagulantes cumarnicos
Deplecin de los factores de coagulacin en
pacientes que reciben grandes volmenes de
transfusin
Coagulacin intravascular diseminada (CID)
Prpura trombocitopnica trombtica (PTT)
Precauciones Las reacciones alrgicas agudas no son infrecuentes,
especialmente con las infusiones rpidas
Reacciones anafilcticas severas que ponen en peligro
la vida ocurren ocasionalmente
La hipovolemia por si sola no es indicacin para su
uso
Dosis Dosis inicial de 15 ml/kg
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Administracin Normalmente debe ser ABO compatible para evitar el
riesgo de hemlisis en el receptor
No se requieren pruebas cruzadas
Infndase usando un equipo de infusin estndar tan
pronto como sea posible despus de ser
descongelado
Los factores de coagulacin lbiles se degradan
rpidamente; sese dentro de las 6 horas despus de
descongelado
PLASMA LIQUIDO
Descripcin Plasma separado de una unidad de sangre total y
almacenado a +4C
Sin factores de coagulacin lbiles: ej. Factores V y VIII
PLASMA EN POOL CONGELADO EN SECO
Descripcin Plasma de muchos donantes combinado antes de ser
congelado en seco
Riesgo de infeccin Sin paso de inactivacin viral por lo que el riesgo de
transmisin de infeccin se multiplica muchas veces
Est e es un product o obsolet o que no debe ser empleado
PLASMA DEPLETADO DE CRIOPRECIPITADO
Descripcin Plasma al que se le ha removido aproximadamente la
mitad del fibringeno y Factor VIII en forma de
crioprecipitado, pero que contiene el resto de los
constituyentes plasmticos
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PLASMA VIRUS INACTIVADO
Descripcin Plasma tratado con azul de metileno / luz ultravioleta
para reducir el riesgo de VIH, hepatitis B y hepatitis C.
La inactivacin de otros virus, como la hepatitis A y
parvovirus humano B19, es menos efectiva
El costo de estos productos es considerablemente
mayor que el plasma fresco congelado convencional
CRIOPRECIPITADO
Descripcin Preparado del plasma fresco congelado recolectado a
partir del precipitado que se forma durante la
descongelacin controlada y resuspendido en
1020 ml de plasma
Contiene casi la mitad del Factor VIII y fibringeno de
la unidad de sangre total: ej. Factor VIII: 80-100 u.i./
unidad; fibringeno: 150 300 mg/unidad
Presentacin Usualmente suministrado como una unidad individual
o como una unidad de 6 o ms unidades individuales
que han sido combinadas
Riesgo de infeccin Igual que el plasma, pero una dosis normal de adulto
involucra la exposicin a 6 donantes
Almacenamiento A 25C o menos hasta por 1 ao
Indicaciones Como una alternativa al concentrado de Factor VIII en
el tratamiento de las deficiencias congnitas:
Factor von Willebrand (enfermedad de von
Willebrand)
Factor VIII (hemofilia A)
Factor XIII
Como una fuente de fibringeno en las coagulopatas
adquiridas: ej. coagulacin intravascular diseminada
(CID)
Administracin Si es posible, use productos ABO compatibles
No se requieren pruebas de compatibilidad
Despus de descongelar, infndase tan pronto como
sea posible a travs de un equipo estndar para
administracin de sangre
Debe ser administrado dentro de las 6 horas despus
de descongelado
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Deri vados pl asmt i cos
SOLUCIONES DE ALBUMINA HUMANA
Descripcin Preparado del fraccionamiento de grandes cantidades de
plasma humano donado
Preparaciones Albmina 5%: contiene 50 mg/ml de albmina
Albmina 20%: contiene 200 mg/ml de albmina
Albmina 25%: contiene 250 mg/ml de albmina
Solucin estable de protenas plasmticas (SEPP) y la
fraccin proteica plasmtica (FPP): contenido de
albmina similar a la albmina al 5%
Riesgo de infeccin Sin riesgo de transmisin de infecciones virales si se
producen correctamente
Indicaciones Fluido de reemplazo en el recambio plasmtico
teraputico: use albmina al 5%
Tratamiento del edema resistente a diurticos en
pacientes con hipoproteinemia: ej. sndrome nefrtico
o ascitis. Use albmina al 20% con un diurtico
Aunque la albmina al 5% actualmente est aprobada
para una gran gama de indicaciones (ej. reemplazo de
volumen, quemaduras e hipoalbuminemia) no hay
evidencia que sea superior a los fluidos de reemplazo
cristaloides para el reemplazo agudo del volumen
plasmtico
Precauciones La administracin de albmina al 20% puede causar la
expansin aguda del volumen intravascular con riesgo de
edema pulmonar
Contraindicaciones No debe usarse como nutricin endovenosa ya que es
muy costoso y es una fuente ineficiente de aminocidos
esenciales
Administracin No hay requerimientos de compatibilidad
No se requiere filtro
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FACTORES DE COAGULACION
Concent rado de Fact or VIII
Descripcin Factor VIII parcialmente purificado preparado de
grandes volmenes de plasma donado
El Factor VIII vara entre 0.520 u.i./mg de protena.
Preparados con una actividad mayor estn disponibles
Los productos que tienen licencias en ciertos pases
(ej. Estados Unidos y la Unin Europea) son todos
tratados al calor y/o tratados con qumicos para
reducir el riesgo de transmisin viral
Presentacin Viales de protena congelada en seco rotulada con su
contenido, usualmente 250 u.i. de Factor VIII
Riesgo de infeccin Los productos inactivados actualmente no parecen
transmitir VIH, HTLV y hepatitis C, que tienen envolturas
lipdicas: la inactivacin de virus sin envoltura lipdica,
como la hepatitis A, y parvovirus es menos efectiva
Almacenamiento Los derivados congelados en seco deben estar
almacenados a temperatura entre 2C6C, hasta su
fecha de expiracin, al menos que el fabricante indique lo
contrario
Indicaciones Tratamiento de la hemofilia A
Tratamiento de la enfermedad de von Willebrand
Deben emplearse nicamente preparados de pureza
intermedia que contienen Factor von Willebrand
Dosis Vea pag. 124
Administracin Reconstityase siguiendo las instrucciones del
fabricante
Una vez que el polvo se ha disuelto, la solucin debe
extraerse usando una aguja con filtro e infundida a
travs de un set de infusin estndar dentro de las
siguientes 2 horas
Alternativas Crioprecipitado, plasma fresco congelado
El Factor VIII preparado in vitro usando mtodos
recombinantes de ADN est disponible. Es
clnicamente equivalente al Factor VIII derivado del
plasma y no tiene el riesgo de transmitir patgenos
procedentes de los donantes de plasma
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DERIVADOS PLASMTICOS QUE CONTIENEN FACTOR IX
Complejo de Prot rombina Concent rado (CCP)
Concent rado de Fact or IX
Descripcin Contiene: CCP Fact or IX
Factores II, IX y X
Solo Factor IX
Algunos preparados
tambin contienen Factor VII
Presentacin Viales de protena congelada en seco, etiquetada con su
contenido, usualmente de 350600 u.i. de Factor IX
Riesgo de infeccin Igual que el Factor VIII
Almacenamiento Igual que el Factor VIII
Indicaciones Tratamiento de la
hemofilia B (enfermedad de
Christmas)
Correccin inmediata de un
tiempo de protrombina muy
prolongado
Contraindicaciones El CCP no se aconseja para pacientes con enfermedad
heptica o tendencia trombtica
Dosis Vea pag. 125
Administracin Ver Factor VIII
Alternativas Plasma
El Factor IX producido in vitro por la metodologa de ADN recombinante pronto
estar disponible para el tratamiento de la hemofilia B
FACTORES DE COAGULACION PARA PACIENTES CON INHIBIDORES
DEL FACTOR VIII
Descripcin Una fraccin de plasma tratado al calor que contiene
factores de coagulacin parcialmente activados
Riesgo de infeccin Probablemente igual al de los otros concentrados de
factores tratados al calor
Indicaciones Unicamente para pacientes con inhibidores al Factor VIII
Administracin Debe emplearse nicamente por indicacin de un
especialista
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PREPARADOS DE INMUNOGLOBULINAS
INMUNOGLOBULINA para uso int ramuscular
Descripcin Una solucin concentrada del componente de anticuerpos
IgG del plasma
Preparados Inmunoglobulina estndar o normal: preparada de
grandes volmenes de plasma donado y contiene
anticuerpos contra agentes infecciosos, hacia los cuales
la poblacin de donantes ha estado expuesta
Riesgo de infeccin La transmisin de infecciones virales no ha sido
reportada con la inmunoglobulina intramuscular
Indicaciones Inmunoglobulina hiperinmune o especfica: de
pacientes con altos niveles de anticuerpos especficos
contra agentes infecciosos: ej. hepatitis B, rabia,
ttano
Prevencin de infecciones especficas
Tratamiento de estados de inmunodeficiencia
Administracin No debe administrarse por va endovenosa porque
pueden ocurrir reacciones severas
Inmunoglobulina Ant i-D (Ant i-D IgRh)
Descripcin Preparado del plasma que contiene altos niveles de
anticuerpos anti-RhD de personas inmunizadas
previamente
Indicaciones: Prevencin de la enfermedad hemoltica del recin nacido
en madres Rh negativas: ver pags. 144146
Inmunoglobulinas para uso endovenoso
Descripcin Igual que el preparado intramuscular pero con un proceso
adicional que hace al producto seguro para su uso
endovenoso
Indicaciones Prpura trombocitopnica idioptica autoinmune y
otros desrdenes inmunes
Tratamiento de estados de inmunodeficiencia
Hipogamaglobulinemia
Enfermedad relacionada al VIH
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Not as
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Procedimient os clnicos
de t ransf usin
Punt os cl ave
1 Cada hospital debe tener procedimientos de operacin estndar
para cada etapa del proceso clnico de transfusin. Todo el personal
debe estar entrenado para seguirlas.
2 Comunicacin clara y cooperacin entre los clnicos y el personal
del banco de sangre son esenciales para garantizar la seguridad de
la sangre despachada para transfusin.
3 El banco de sangre no debe despachar sangre para transfusin a
menos que se haya completado correctamente la etiqueta de la
muestra de sangre y el formulario de solicitud de sangre. El formulario
de solicitud de sangre debe incluir la razn para la transfusin, de
manera que se pueda seleccionar el producto ms apropiado para
pruebas de compatibilidad.
4 Los productos sanguneos deben ser mantenidos en condiciones
correctas de almacenamiento durante el transporte y en el rea
clnica antes de la transfusin, para prevenir la prdida de funcin o
la contaminacin bacteriana.
5 La transfusin de un componente sanguneo incompatible es la causa
ms comn de reacciones transfusionales agudas, las cuales pueden
ser fatales. La administracin segura de sangre depende de:
Identificacin cuidadosa y nica del paciente
Etiquetado correcto de la muestra de sangre para los estudios
pre-transfusionales
Un chequeo final de la identidad del paciente, para asegurar la
administracin de la sangre correcta al paciente correcto.
6 Para cada unidad de sangre transfundida, el paciente debe ser
monitoreado por un miembro del personal entrenado antes, durante
y al completar la transfusin.
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Admi ni st rando l a sangre correct a al
paci ent e correct o en el moment o correct o
Una vez que se ha tomado la decisin de transfundir, todos los
involucrados en el proceso clnico de la transfusin tienen la
responsabilidad de asegurar que la sangre correcta llegue al paciente
correcto en el tiempo correcto.
Se debe seguir siempre las guas nacionales para el uso clnico de la
sangre en todos los hospitales donde se efecten transfusiones. Si
no existen guas nacionales, cada hospital debe desarrollar guas
locales e, idealmente, establecer un comit de transfusines
hospitalario para monitorear el uso clnico de la sangre e investigar
cualquier reaccin transfusional aguda o tarda.
Cada hospital debe asegurar de que lo siguiente se encuentra en uso.
1 Un formulario de solicitud de sangre.
2 Un esquema de solicitud de sangre para procedimientos
quirrgicos comunes.
3 Guas de indicaciones clnicas y de laboratorio para el uso
de sangre, productos y alternativas simples para la
transfusin, incluyendo fluidos de reemplazo endovenoso e
insumos mdicos y farmacuticos para minimizar la
necesidad de transfusin.
4 Procedimientos de operacin estndar para cada etapa en
el proceso clnico de transfusin, incluyendo:
Solicitando sangre y productos sanguneos para ciruga
electiva/planeada
Solicitando sangre y productos sanguneos en una
emergencia
Completando un formulario de solicitud de sangre
Tomando una muestra de sangre pre-transfusional
Retirando sangre y productos sanguneos desde el banco
de sangre
Almacenando y transportando sangre y productos
sanguneos, incluyendo almacenamiento en el rea
clnica
Administrando sangre y productos sanguneos,
incluyendo la verificacin final de identidad del paciente
Registrando las transfusiones en los registros del
paciente
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Monitoreando al paciente antes, durante y despus de
la transfusin
El manejando, investigando y registrando de reacciones
transfusionales.
5 El entrenamiento de todo el personal involucrado en el
proceso de transfusin para seguir los procesos de
operacin estndar.
La seguridad del paciente que requiere transfusin depende de la
cooperacin y comunicacin efectiva entre los clnicos y el personal
del banco de sangre.
Para cada paciente que requiere transfusin, es responsabilidad del
clnico:
1 Completar correctamente un formulario de solicitud de
sangre.
2 Recolectar una muestra de sangre del paciente correcto, en
el tubo correcto y etiquetar corrrectamente el tubo con la
muestra.
3 Solicite la sangre con anticipacin, cuando sea posible.
4 Proporcione informacin clara al banco de sangre acerca
de:
Los productos y nmero de unidades requeridas
Los motivos para la transfusin
La urgencia del requerimiento de transfusin del
paciente
Cuando y donde se requiere la sangre
Quien enviar o recolectar la sangre.
5 Asegure el correcto almacenamiento de las sangre y
productos sanguneos en el rea clnica antes de la
transfusin.
6 Verifique formalmente la identidad del paciente, el producto
y la documentacin del paciente al lado de la cama antes
de la transfusin.
7 Descarte o regrese al banco de sangre para su eliminacin
segura, una bolsa de sangre que ha estado a temperatura
ambiente por ms de 4 horas (o el tiempo especificado
localmente) o una bolsa que ha sido abierta o muestra algn
signo de deterioro.
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ADMINISTRANDO LA SANGRE CORRECTA AL PACIENTE CORRECTO EN
EL TIEMPO CORRECTO
1 Evaluar la necesidad clnica de sangre del paciente y cuando sta es
requerida.
2 Informar al paciente y/o sus familiares acerca de la terapia
transfusional propuesta y registrar en la historia del paciente que lo ha
hecho.
3 Registrar las indicaciones para la transfusin en la historia del paciente.
4 Seleccionar el producto sanguneo y la cantidad requerida. Use un
esquema de solicitud de sangre como una gua para los requerimientos
transfusionales para procedimientos quirrgicos comunes.
5 Complete la solicitud de sangre en forma cuidadosa y legible. Escriba la
razn para la transfusin, de manera que el banco de sangre pueda
seleccionar el producto ms apropiado para las pruebas de
compatibilidad.
6 Si la sangre se necesita urgentemente, contacte el banco de sangre por
telfono inmediatamente.
7 Obtenga e identifique correctamente la muestra de sangre para las
pruebas de compatibilidad.
8 Enve el formulario de solicitud de sangre y la muestra de sangre al
banco de sangre.
9 El laboratorio efecta la deteccin de anticuerpos y pruebas de
compatibilidad pre-transfusin y selecciona las unidades compatibles.
10 Envo de los productos sanguneos desde el banco de sangre o
recoleccin por el personal clnico.
11 Almacene los productos sanguneos en condiciones correctas de
almacenamiento si no son requeridos inmediatamente para transfusin.
12 Verificacin de la identidad en:
Paciente
Producto sanguneo
Documentacin del paciente.
13 Administre el producto sanguneo.
(Continuacin en pag. 42)
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8 Registre correctamente las transfusiones en la historia del
paciente:
Motivo para la transfusin
Producto y volumen transfundido
Hora de transfusin
Monitoree al paciente antes, durante y despus de la
transfusin
Cualquier efecto adverso.
Ident idad del pacient e
Cada paciente debe ser identificado usando una pulsera de
identificacin o algn otro marcador firmemente adherido
con un nmero nico de referencia hospitalario
Este nmero debe ser usado siempre en las muestras de
sangre y formulario de solicitud de sangre para identificar al
paciente.
Inf ormando al pacient e
Cuando sea posible, explique al paciente o a sus familiares el
propsito de la transfusin y registre en la historia que lo ha hecho.
14 Registre en la historia del paciente:
Tipo y volumen de cada producto transfundido
Nmero nico de donacin de cada unidad transfundida
Grupo sanguneo de cada unidad transfundida
Hora de comienzo de la transfusin de cada unidad
Firma de la persona que administra la sangre.
15 Monitoree al paciente antes, durante y al trmino de la transfusin
16 Registre el trmino de la transfusin.
17 Identifique y responda inmediatamente a cualquier efecto adverso.
Registre cualquier reaccin transfusional en la historia del paciente.
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Sol i ci t ando sangre
Evaluar la necesidad
de transfusin del
paciente
Emergencia
Se necesita la sangre
dentro de 1 hora o
menos
Necesidad de
sangre definida
ej. ciruga electiva
Posible necesidad de
sangre
ej. obstetricia, ciruga
electiva
Solicitud urgente de
unidades ABO y Rh D
compatibles. El banco
de sangre puede
seleccionar grupo O
Solicitud para tener
disponibles
unidades ABO y
RhD compatibles a
una hora determinada
Solicitud de
clasificacin,
deteccin de
anticuerpos y retener
Solicit ando sangre para ciruga elect iva
El momento de las solicitudes de sangre para ciruga electiva debe
cumplir con las normas locales y la cantidad solicitada debe ser guiada
por el esquema de solicitud de sangre local.
Esquema de solicit ud de sangre
Cada hospital debe desarrollar un esquema de solicitud de sangre, el
cual es una gua de los requerimientos normales de transfusin para
procedimientos quirrgicos comunes. El esquema de solicitud de
sangre debe reflejar el uso habitual de sangre del equipo clnico para
procedimientos comunes, dependiendo de su complejidad y prdidas
de sangre esperadas y del suministro de sangre, productos
sanguneos y alternativas a la transfusin disponibles.
En las pags. 212213 se muestra un ejemplo de esquema de solicitud
de sangre.
La disponibilidad y uso de cristaloides intravenosos y soluciones
coloides es esencial en todos los hospitales que efectan obstetricia
y ciruga.
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Muchas operaciones no requieren transfusin, pero, si hay una
posibilidad de sangramiento mayor, es esencial que la sangre est
disponible rpidamente. Usando el procedimiento de clasificacin,
deteccin de anticuerpos y retener (vea la pag. 52), la sangre puede
estar disponible rpidamente sin la necesidad de comprometer
unidades de sangre para un paciente y hacer que no estn disponibles
para otros que las necesiten.
Solicit ando sangre en una emergencia
Es esencial que los procedimientos para solicitar sangre en una
emergencia sean claros y simples y que cada uno los conozca y los
siga (ver pag. 45).
El f ormulario de solicit ud de sangre
Cuando se requiere sangre para una transfusin, el mdico que la
prescribe debe completar y firmar un formulario de solicitud de sangre
que proporcione la informacin mostrada en el ejemplo en la pag. 46.
Todos los detalles en el formulario de solicitud de sangre deben ser
completar en forma cuidadosa y legible. Si la sangre se necesita
urgentemente, tambin contacte al banco de sangre telefnicamente en
forma inmediata.
Es esencial que cualquier solicitud de sangre y la muestra de sangre
del paciente que la acompaa estn claramente etiquetadas con:
Identificar individualmente al paciente
Indicar el tipo y nmero de unidades de productos
sanguneos requeridas
Indicar el lugar y la hora en que se necesita.
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SOLICITANDO SANGRE EN UNA EMERGENCIA
1 Inserte una cnula EV. Usela para tomar una muestra de sangre para
pruebas de compatibilidad, instale una infusin EV de suero salino
normal o solucin de sal balanceada (ej. solucin de Ringer lactato o de
Hartmann). Haga llegar la muestra de sangre al banco de sangre lo ms
rpidamente posible.
2 Identifique claramente el tubo con la muestra de sangre y la solicitud de
sangre. Si el paciente no est identificado, debe usarse alguna forma de
nmero de admisin de emergencia. Use el nombre del paciente solo si
est seguro de que tiene la informacin correcta.
3 Si usted ha enviado otra solicitud de sangre para el mismo paciente
dentro de un corto periodo, use los mismos identificadores empleados
en la primera solicitud y muestra de sangre, de manera que el personal
del banco de sangre sepa que estn tratando con el mismo paciente.
4 Si existen varias personas trabajando con casos de emergencia, una
persona debe hacerse cargo de solicitar la sangre y comunicarse con el
banco de sangre acerca del incidente. Esto es especialmente importante
si estn involucrados varios pacientes lesionados al mismo tiempo.
5 Informe al banco de sangre cuan rpidamente se necesita la sangre para
cada paciente. Comunquese usando palabras que se hayan acordado
previamente con el banco de sangre para explicar con qu urgencia se
necesita la sangre.
6 Asegrese de que usted y el personal del banco de sangre saben:
Quien traer la sangre para el paciente o la recoger desde el banco
de sangre
Donde estar el paciente: ej. pabelln de ciruga, sala de partos.
7 El banco de sangre puede enviar sangre de grupo 0 (y posiblemente Rh
negativa), especialmente si existe algn riesgo en la identificacin del
paciente. Durante una emergencia aguda, esta puede ser la forma ms
segura para evitar una transfusin incompatible.
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EJEMPLO DE FORMULARIO DE SOLICITUD DE SANGRE
Hospital Fecha solicitud
Identificacin del paciente
Apellido Fecha de nacimiento
Nombre Sexo
Nmero de referencia Sala
del hospital
Domicilio Grupo sanguneo (si se conoce):
ABO
RhD
Historia
Diagnstico
Motivos para la transfusin
Hemoglobina
Historia mdica relevante
Anticuerpos Si/No
Transfusiones previas Si/No
Alguna reaccin Si/No
Embarazos previos Si/No
Solicitud
Grupo, deteccin de anti- Sangre total unidades
cuerpos y guardar el suero
Enviar producto Glbulos rojos unidades
Fecha requerida Plasma unidades
Hora requerida Plaquetas unidades
Enviar a Otros unidades
Nombre del medico (imprenta)
Firma
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Muest ras de sangre para pruebas de compat ibilidad
Es vital que la muestra de sangre del paciente sea puesta en un tubo que
est correctamente identificado y que solo sea identificable con el paciente
TOMANDO MUESTRAS DE SANGRE PARA PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD
1 Si el paciente est consciente en el momento de tomar la muestra, hgalo
identificarse con su nombre, apellido, fecha de nacimiento y alguna otra
informacin apropiada.
2 Confirme el nombre del paciente contra:
Brazalete de identidad o etiqueta del paciente
Historia clnica del paciente
Formulario de solicitud de sangre completo.
3 Si el paciente est inconsciente, solicite a un familiar o a un segundo
miembro del personal verificar la identidad del paciente.
4 Tome la muestra de sangre en el tipo de tubo de muestra requerido por el
banco de sangre. Para adultos, esto es generalmente 10 ml, sin
anticoagulante.
5 Etiquete el tubo con la muestra clara y cuidadosamente al lado de la cama
del paciente en el momento en que est siendo tomada la muestra de
sangre. La siguiente informacin debe ser incluida en la etiqueta del tubo
con la muestra de sangre:
Nombre y apellido del paciente
Fecha de nacimiento del paciente
Nmero de referencia del hospital del paciente
Sala de hospitalizacin del paciente
Fecha
Firma de la persona que toma la muestra.
Asegrese de que el nombre del paciente sea deletreado correctamente.
No etiquete los tubos antes de obtener la muestra, por el riesgo de poner
la sangre del paciente en el tubo equivocado.
6 Si el paciente necesita una transfusin posterior, enve una nueva muestra
de sangre para pruebas de compatibilidad. Esto es particularmente
importante si el paciente ha tenido una transfusin reciente que fue
completada ms de 24 horas antes. Los anticuerpos contra los glbulos
rojos pueden aparecer muy rpidamente como resultado del estmulo
antignico dado por los glbulos rojos del donante transfundidos. Una
muestra de sangre fresca es esencial para asegurarse de que el paciente
no reciba sangre que ahora es incompatible.
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Es vital que odos los detalles en el tubo con la muestra de sangre coincidan
con aquellos en el formulario de solicitud de sangre y que solo sean
identificables con el paciente.
Cualquier falla en seguir los procedimientos correctos puede llevar a
transfusiones incompatibles. El personal del banco de sangre est
actuando correctamente si rechaza una solicitud de pruebas de
compatibilidad cuando ya sea el formulario de solicitud de sangre o la
muestra de sangre del paciente estn inadecuadamente identificados
o los detalles no coinciden. Si hay alguna discrepancia, deben solicitar
una nueva muestra y solicitud de sangre.
Pruebas de compat i bi l i dad
Es esencial que toda la sangre sea estudiada antes de la transfusin para:
Asegurar que todos los glbulos rojos transfundidos son
compatibles con los anticuerpos en el plasma del paciente
Evitar estimular la produccin de nuevos anticuerpos contra
los glbulos rojos en el receptor, especialmente anti-RhD.
Todos los procedimientos de estudio pre-transfusin deben
proporcionar la siguiente informacin acerca de ambos, el paciente y
las unidades de sangre:
Grupo ABO
Tipo RhD
Presencia de otros anticuerpos contra los glbulos rojos que
podran causar hemlisis en el receptor.
Ant genos y ant icuerpos de grupo ABO
Los grupos ABO son los ms importantes en la practica clnica
transfusional. Hay cuatro tipos principales de glbulos rojos: O, A, B y AB.
Todos los adultos normales de grupo A, grupo B y grupo O tienen
anticuerpos en su plasma contra los tipos de glbulos rojos
(antgenos) que no han heredado:
Una persona de grupo A tiene anticuerpos contra grupo B
Una persona de grupo B tiene anticuerpos contra grupo A
Una persona de grupo O tiene anticuerpos contra grupo A
y grupo B
Una persona de grupo AB no tiene anticuerpos contra grupo
A o grupo B.
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Estos anticuerpos usualmente son de clase IgM e IgG y normalmente
son capaces de hemolizar (destruir) los glbulos rojos transfundidos.
Incompat ibilidad ABO: reacciones hemolt icas
Los anticuerpos anti-A o anti-B en el receptor casi siempre son
capaces de causar una rpida destruccin (hemlisis) de los glbulos
rojos incompatibles transfundidos tan pronto como estos entran en
circulacin.
Una transfusin de glbulos rojos que no ha sido sometida a pruebas
de compatibilidad acarrea un alto riesgo de causar una reaccin
hemoltica aguda. Similarmente, si se administra sangre al paciente
equivocado, esta puede ser incompatible.
El riesgo exacto depende de la mezcla de los grupos ABO en la
poblacin. En poblaciones donde un 30% de las transfusiones no
sometidas a pruebas de compatibilidad sern ABO incompatibles, al
menos un 10% de stas llevarn a reacciones severas o fatales.
En algunas circunstancias, tambin es importante que los anticuerpos
del donante sean compatibles con los glbulos rojos del paciente. No
siempre es esencial, sin embargo, dar sangre del mismo grupo ABO.
COMPONENTES DE GLOBULOS ROJOS
En la transfusin de glbulos rojos, debe haber compatibilidad ABO y Rh
entre los glbulos rojos del donante y el plasma del receptor.
1 Individuos de grupo O solo pueden recibir sangre de donantes de grupo O.
2 Individuos de grupo A pueden recibir sangre de donantes de grupo A y O.
3 Individuos de grupo B pueden recibir sangre de individuos de grupo B y
grupo O.
4 Individuos de grupo AB pueden recibir sangre de donantes de grupo AB y
tambin de donantes de grupo A, B y O.
Nota: Los concentrados de glbulos rojos a los cuales se ha removido el plasma,
son preferibles cuando se est transfundiendo sangre no grupo especfica.
La transfusin sangunea segura depende de evitar la incompatibilidad
entre los glbulos rojos del donante y los anticuerpos en el plasma del
paciente.
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PLASMA Y COMPONENTES QUE CONTENGAN PLASMA
En la transfusin de plasma, se puede administrar plasma de grupo AB a un
paciente de cualquier grupo ABO, debido a que este no contiene anticuerpos
anti-A ni anti-B.
1 Plasma de grupo AB (sin anticuerpos) puede administrarse a cualquier
grupo ABO.
2 Plasma de grupo A (anti-B) puede ser administrado a pacientes de grupo
O y grupo A.
3 Plasma de grupo B (anti-A), puede ser administrado a pacientes de grupo
O y grupo B.
4 Plasma de grupo O (anti-A + anti-B) solo puede administrarse a pacientes
de grupo O.
1 Las reacciones transfusionales hemolticas agudas severas
invariablemente son causadas por la transfusin de
glbulos rojos incompatibles con el tipo ABO del paciente.
Estas reacciones pueden ser fatales. Ellas ms a menudo
son resultado de:
Errores en el etiquetado de la muestra de sangre del
paciente
Errores cuando se recolecta la unidad de sangre para
transfusin
No efectuar le verificacin de identidad final del paciente
y de la bolsa de sangre antes de infundir la unidad de
sangre.
2 En algunas enfermedades, puede ser difcil detectar anti-A y
anti-B en las pruebas de laboratorio.
3 Los nios pequeos tienen anticuerpos IgG de grupo
sanguneo que son pasados por la madre a travs de la
placenta. Despus del nacimiento, el nio comienza a
producir sus propios anticuerpos de grupos sanguneos.
Ant genos y ant icuerpos RhD de los glbulos rojos
Los glbulos rojos tienen muchos otros antgenos, pero en contraste
con el sistema ABO, los individuos raramente desarrollan anticuerpos
contra estos otros antgenos, a menos que hayan sido expuestos a
ellos (inmunizados) por transfusiones previas o durante el embarazo
o el parto.
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El ms importante de estos es el antgeno Rh D. An una transfusin
nica de glbulos rojos RhD positivos a una persona Rh D negativa
generalmente provocar la produccin de anticuerpos anti-Rh-D. Esto
puede causar:
Enfermedad hemoltica del recin nacido en un embarazo
posterior
Destruccin rpida de una transfusin posterior de glbulos
rojos RhD positivos.
Ot ros ant genos y ant icuerpos de glbulos rojos
Hay muchos otros antgenos en los glbulos rojos humanos que
pueden estimular la produccin de anticuerpos si son transfundidos a
un receptor susceptible. Estos antgenos incluyen:
Sistema Rh: Rh C, c, E, e
Kidd
Kell
Duffy
Lewis.
Estos anticuerpos tambin pueden causar reacciones transfusionales
severas.
Pruebas pre-t ransf usin (pruebas de compat ibilidad)
Generalmente se efecta una prueba de compatibilidad directa (prueba
cruzada) antes de infundir la sangre. Esta detecta reaccin entre:
Suero del paciente
Glbulos rojos del donante.
El laborarorio efecta:
Clasificacin ABO y RhD del paciente
Prueba de compatibilidad directa o prueba cruzada.
Estos procedimientos normalmente toman alrededor de 1 hora en
completarse. Son posibles procedimientos acortados, pero pueden
fallar en la deteccin de algunas incompatibilidades.
Problemas de compat ibidad
1 Si la muestra del paciente tiene un anticuerpo contra
glbulos rojos clnicamente significativo, el laboratorio
puede necesitar ms tiempo y requerir otra muestra de
sangre para seleccionar las sangre compatible.
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Las transfusiones no-urgentes y cirugas que es poco
probable que necesiten transfusin, deben ser postergadas
hasta que se encuentre sangre apropiada.
2 Si la transfusin se necesita en forma urgente, el banco de
sangre y el mdico responsable del paciente deben
balancear el riesgo de postergar para tener un estudio de
compatibilidad completo versus el riesgo de transfundir
sangre que no sea completamente compatible.
Procedimient o de clasif icacin, det eccin de
ant icuerpos y ret ener
1 Se determina el grupo ABO y RhD del paciente.
2 El suero del paciente es estudiado para anticuerpos contra
glbulos rojos clnicamente significativos.
3 La muestra de suero del paciente es congelada y
almacenada en el laboratorio a 20C, generalmente por
siete das.
4 Si se requiere sangre ene este periodo, la muestra es
descongelada y usada para efectuar pruebas de
compatibilidad urgentes.
5 El banco de sangre debe asegurar que se puede
proporcionar sangre rpidamente si es necesario.
Usando este mtodo:
La sangre puede ser despachada en 1530 minutos
Es innecesario retener unidades de sangre con pruebas de
compatibilidad como una seguridad para un paciente que
es improbable que las necesite
Reducir la carga de trabajo y minimizar la eliminar el
desperdicio de sangre.
Recol ect ando product os sanguneos
ant es de l a t ransf usi n
Una causa comn de reacciones transfusionales es la transfusin de
una unidad de sangre que ha sido destinada para otro paciente. Esto
a menudo es debido a errores cuando se recolecta la sangre desde el
banco de sangre.
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RECOLECTANDO PRODUCTOS SANGUINEOS ANTES DE LA TRANSFUSION
1 Traiga documentacin escrita para identificar al paciente
2 Verifique que la siguiente informacin en la etiqueta de compatibilidad
pegada a la bolsa de sangre coincida exactamente con la informacin en
la documentacin del paciente:
Apellidos y nombre del paciente
Nmero de referencia del hospital del paciente
Sala de hospitalizacin, pabelln o clnica donde se encuentra el
paciente
Grupo ABO y Rh del paciente.
3 Llene la informacin requerida en el registro de recoleccin de sangre.
Al macenando product os sanguneos
ant es de l a t ransf usi n
Todos los refrigeradores del banco de sangre deben estar especialmente
diseados para el almacenamiento de sangre.
Una vez que ha sido despachada por el banco de sangre, la
transfusin de sangre total, glbulos rojos y plasma fresco congelado
descongelado, debe comenzar dentro de 30 minutos de removida del
refrigerador.
Si la transfusin no puede comenzar dentro de este periodo, debe ser
almacenada en un refrigerador aprobado para sangre a una
temperatura de 2C a 6C.
La temperatura dentro de cada refrigerador usado para el
almacenamiento de sangre en salas y pabellones de operaciones
debe ser monitoreada y registrada diariamente, para asegurar que la
temperatura se mantiene entre 2C y 6C.
Si la sala o pabelln de operaciones no tiene refrigerador apropiado
para el almacenamiento de sangre, la sangre no debe ser despachada
del banco de sangre hasta inmediatamente antes de la transfusin.
Todos los productos sanguneos no usados deben ser retornados al
banco de sangre para que se registre su retorno y redespacho o
eliminacin segura.
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Sangre t ot al y glbulos rojos
Deben ser despachados del banco de sangre en una caja
fra o un transportador aislante el cual debe mantenerse a
una temperatura entre 2C y 6C y si la temperatura
ambiente (pieza) es mayor de 25C o hay posibilidades de
que la sangre no sea transfundida inmediatamente.
Debe ser almacenada en un refrigerador en la sala o
pabelln de operaciones a 2C a 6C hasta que sea
requerida para transfusin.
El lmite superior de 6C es esencial para minimizar el
crecimiento de alguna contaminacin bacteriana en la
unidad de sangre
El lmite inferior de 2C es esencial para prevenir la
hemlisis, la cual puede producir problemas de
sangramiento fatales o insuficiencia renal.
La sangre total y los glbulos rojos deben ser infundidos dentro de 30
minutos de removidos del refrigerador.
Concent rados plaquet arios
Deben ser despachados del banco de sangre en una caja
fra o transportador aislante el cual mantendr la
temperatura a alrededor de 20C a 24C
Los concentrados plaquetarios que son mantenidos a
temperaturas menores pierden su capacidad de
coagulacin; stas nunca deben ponerse en un refrigerador
Los concentrados plaquetarios deben ser transfundidos lo
ms rpido posible.
Plasma f resco congelado y crioprecipit ados
El plasma fresco congelado debe ser almacenado en el
banco de sangre a una temperatura de 25C o menor hasta
que se descongele antes de la transfusin
Debe ser descongelado en el banco de sangre, de acuerdo
a procedimientos aprobados y despachado en una caja de
transporte de sangre en la cual se mantenga la temperatura
entre 2C y 6C
El plasma fresco congelado debe ser infundido dentro de
30 minutos de descongelado
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Si no se requiere para uso inmediato, debe ser almacenado
en un refrigerador a temperatura de 2C a 6C y transfundido
dentro de 24 horas
Como la sangre total y glbulos rojos, las bacterias pueden
proliferar en el plasma que es mantenido a temperatura
ambiente (pieza)
La mayora de los factores de la coagulacin son estables a
temperaturas de refrigerador, excepto para el Factor V y el
Factor VIII:
Si el plasma no es almacenado congelado a 25C o
menos, el Factor VIII cae rpidamente en 24 horas. El
plasma con un nivel de Factor VIII reducido no sirve para el
uso en el tratamiento de la hemofilia, aunque puede ser
usado para otros problemas de la coagulacin.
El Factor V declina ms lentamente.
Admi ni st rando product os sanguneos
Cada hospital debe tener procedimientos de operacin estndar
escritos para la administracin de productos sanguneos,
particularmente para la verificacin final de la identidad del paciente,
la bolsa de sangre, la etiqueta de compatibilidad y la documentacin.
Para cada unidad de sangre suministrada, el banco de sangre debe
proporcionar documentacin estableciendo:
Apellidos y nombre del paciente
Grupo ABO y RhD del paciente
Nmero nico de donacin de la bolsa de sangre
Grupo sanguneo de la bolsa de sangre.
Et iquet a de compat ibilidad
Una etiqueta de compatibilidad debe ser adherida firmemente a cada
bolsa de sangre (vea pag. 56).
Chequeando la bolsa de sangre
La bolsa de sangre siempre debe ser inspeccionada para signos de
deterioro:
A su llegada a la sala o pabelln de operaciones
Antes de la transfusin, si no es usada inmediatamente.
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ESTA SANGRE ES COMPATIBLE CON Bolsa de sangre N
Nombre del paciente:
Nmero de referencia hospitalario del paciente:
Fecha de nacimiento del paciente:
Sala del paciente:
Grupo sanguneo ABO y RhD del paciente:
Fecha de expiracin:
Fecha de las pruebas de compatibilidad:
Grupo sanguneo de la bolsa:
DEVUELVA RAPIDAMENTE AL BANCO DE SANGRE SI NO ES UTILIZADA
La descoloracin o signos de filtracin pueden ser las nicas advertencias
de que la sangre contiene contaminacin bacteriana y puede causar una
reaccin severa o fatal cuando sea transfundida.
Chequee para:
1 Cualquier signo de hemlisis en el plasma indicando que la
sangre ha sido contaminada, dejada congelar o calentar
mucho.
2 Cualquier signo de hemlisis en la lnea entre los glbulos
rojos y el plasma.
3 Cualquier signo de contaminacin en los glbulos rojos, los
cuales a menudo se ven ms oscuros o prpura/negro
cuando estn contaminados.
4 Algn cogulo, que pueda significar que la sangre no fue
adecuadamente mezclada con el anticoagulante cuando fue
recolectada o podra indicar tambin contaminacin
bacteriana debida a la utilizacin del citrato por las bacterias
en proliferacin.
5 Cualquier signo de que hay dao o filtracin en la bolsa de
sangre o que esta ha sido abierta.
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No administre la transfusin si la bolsa de sangre aparece anormal o daada
o si ha estado (o puede haber estado) fuera del refrigerador por ms de 30
minutos. Informe inmediatamente al banco de sangre.
Verif icando la ident idad del pacient e y el product o
sanguneo ant es de la t ransf usin
Antes de comenzar la infusin, efectuar una verificacin final de
identidad de acuerdo con los procedimientos de operacin estndar
de su hospital (vea pag. 58).
La verificacin final de identidad debe ser efectuada al lado de la
cama del paciente inmediatamente antes de comenzar la infusin
del componente sanguneo. Debe ser efectuado por dos personas, de
las cuales al menos una debe ser una enfermera registrada o un
mdico.
La verificacin final al lado de la cama del paciente es la ltima oportunidad
para detectar un error de identificacin y prevenir una transfusin
potencialmente incompatible, que puede ser fatal.
Lmit es de t iempo para la inf usin
Existe el riesgo de proliferacin bacteriana o prdida de funcin de los
productos sanguneos una vez que stos han sido removidos de las
condiciones correctas de almacenamiento.
Mire los glbulos rojos.
Son normales, o de
color prpura o negro?
Hay filtraciones? Ha
exprimido la bolsa? Mire
si hay sangre aqu
Mire si hay hemlisis en
el plasma. El plasma
est rosado?
Mire si hay cogulos
grandes en el plasma
Mire si hay hemlisis
en la lnea entre los
glbulos rojos y el
plasma
El sellado por calor o el
clip en el tubo de donacin
est seguro y sin
filtraciones?
Plasma
Glb. rojos
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LA VERIFICACION FINAL DE LA IDENTIDAD DEL PACIENTE
1 Pregunte al paciente su identidad por su apellido, nombre, fecha de
nacimiento y cualquier otra informacin apropiada.
Si el paciente est inconsciente, pregunte a un familiar o a otro miembro
del equipo que establezca la identidad del paciente.
2 Compruebe la identidad y sexo del paciente contra:
El brazalete o etiqueta de identidad del paciente
La historia clnica del paciente.
3 Verifique que la siguiente informacin en la etiqueta de compatibilidad
adherida a la bolsa de sangre coincida exactamente con los detalles en
la documentacin del paciente y el brazalete de identificacin:
Apellidos y nombre del paciente
Nmero de referencia hospitalario del paciente
Sala de hospitalizacin, pabelln de operaciones o clnica del paciente
Grupo sanguneo del paciente.
4 Verifique que no hay discrepancias entre el grupo ABO y Rh D del
paciente en:
Bolsa de sangre
Etiqueta de compatibilidad.
5 Verifique que no hay discrepancias entre el nmero nico de donacin
en:
Bolsa de sangre
Etiqueta de compatibilidad.
6 Verifique que no se ha excedido la fecha de expiracin en la bolsa de
sangre.
LIMITES DE TIEMPO PARA LA INFUSION
Comenzar infusin Completar la infusin
Sangre total/glbulos rojos Dentro de 30 minutos Dentro de 4 horas (o
de removida la menos en temperaturas
bolsa del refrigerador ambientes altas
Concentrados plaquetarios Inmediatamente Dentro de 20 minutos
Plasma fresco congelado Dentro de 30 minutos Dentro de 20 minutos
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Equipo desechable para administ racin de sangre
Cnula para infundir productos sanguneos:
Debe ser estril y nunca debe ser reutilizado
Use cnulas plsticas flexibles, si es posible, ya que estas
son ms seguras y preservan las venas
El doblar el dimetro de la cnula aumenta el flujo en un
factor de 16.
Sangre t ot al, glbulos rojos, plasma y crioprecipit ados
Estos productos deben ser infundidos a travs de un equipo
de administracin de sangre nuevo, estril que contenga un
filtro de 170200 micrones
Cambie el equipo al menos cada 12 horas durante la
infusin de productos sanguneos
En un clima muy clido, cambie el equipo ms frecuente-
mente y generalmente cada cuatro unidades de sangre si
se administran dentro de un periodo de 12 horas.
Concent rados plaquet arios
Se debe emplear un equipo fresco para administracin de sangre o
plaquetas cebado con solucin salina.
Pacient es pedit ricos
Se debe usar equipos especiales peditricos para pacientes
peditricos, cuando sea posible
Esto permite que la sangre u otro fluido para infusin fluir
dentro de un contenedor graduado instalado dentro del
equipo de infusin
Esto permite que un volumen determinado y la velocidad de
infusin sean controladas simple y cuidadosamente.
Calent amient o de la sangre
No hay evidencia de que calentar la sangre sea beneficioso para el
paciente cuando la transfusin es lenta.
A velocidades de infusin mayores de 100 ml/minuto, la sangre fra
puede ser un factor contribuyente a un paro cardiaco. Sin embargo,
mantener al paciente caliente probablemente es ms importante que
calentar la sangre infundida.
La sangre calentada es requerida ms comnmente en:
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Transfusiones rpidas de grandes volmenes
Adultos: mayores de 50 ml/kg/hora
Nios: mayores de 15 ml/kg/hora
Transfusiones de recambio en nios
Pacientes con aglutininas fras clnicamente significativas.
La sangre solo debe ser calentada en un calentador para sangre. Los
calentadores de sangre deben tener un termmetro visible y una
alarma de advertencia audible y deben ser mantenidos
adecuadamente. Los tipos de calentadores antiguos puede enlentecer
la velocidad de infusin de fluidos.
La sangre nunca debe ser calentada en un bowl o agua caliente, ya que
esto podra causar hemlisis de los glbulos rojos que puede poner en
peligro la vida.
Medicament os y product os sanguneos
1 No agregue medicamentos o soluciones de infusin
diferentes de solucin salina normal (cloruro de sodio 0.9%)
a cualquier componente sanguneo.
2 Use lneas EV separadas si un fluido intravenoso diferente
de la solucin salina normal debe ser administrado al mismo
tiempo que los componentes sanguneos.
Regist rando la t ransf usin
Antes de administrar productos sanguneos, es importante escribir la
razn para la transfusin en la historia del paciente. Si posteriormente
el paciente tiene un problema que podra estar relacionado con la
transfusin, los registros debern demostrar quien orden la
transfusin y por qu. Esta informacin tambin es til para efectuar
auditoras a la prctica transfusional.
El registro que usted haga en la historia del paciente es su mejor
proteccin si existe algn problema mdico-legal ms tarde.
Moni t oreando al paci ent e t ransf undi do
Es esencial efectuar observaciones basales y asegurarse de que el
paciente est siendo monitoreado durante y despus de la transfusin
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para detectar cualquier evento adverso lo ms temprano posible. Esto
asegurar que se puedan tomar acciones que potencialmente puedan
salvar la vida.
Antes de comenzar la transfusin es esencial:
Estimular al paciente a notificar a la enfermera o mdico
inmediatamente si el o ella se percata de alguna reaccin
como temblores, calor, dolor, respiracin dificultosa o si
comienza a sentirse ansioso
Asegurase de que el paciente est en un ambiente donde
puede ser observado directamente.
Las reacciones severas se presentan ms comnmente durante los primeros
15 minutos de transfusin. Todos los pacientes y en particular los pacientes
inconscientes deben ser monitoreados durante este periodo y por los
primeros 15 minutos de cada transfusin subsecuente.
REGISTRANDO LA TRANSFUSION
La siguiente informacin debe ser registrada en la historia del paciente.
1 Si el paciente y/o sus familiares han sido informados acerca del
tratamiento transfusional propuesto.
2 Los motivos para la transfusin.
3 Firma del mdico que prescribe.
4 Verificacin pre-transfusin de:
Identidad del paciente
Bolsa de sangre
Etiqueta de compatibilidad
Firma de la persona que efecta la verificacin final de identidad
antes de la transfusin.
5 La transfusin:
Tipo y volumen de cada componente transfundido
Nmero nico de donacin de cada unidad transfundida
Grupo sanguneo de cada unidad transfundida
Hora de comienzo de la transfusin
Firma de la persona que administra el componente sanguneo.
6 Cualquier reaccin transfusional.
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MONITOREANDO AL PACIENTE TRANSFUNDIDO
1 Para cada unidad de sangre transfundida, monitoree al paciente:
Antes de comenzar la transfusin
Al comienzo de la transfusin
A los 15 minutos del comienzo de la transfusin
Al menos cada una hora durante la transfusin
Al trmino de la transfusin
A las 4 horas de completada la transfusin.
2 En cada una de estas etapas registre la siguiente informacin el la
cartilla del paciente:
Apariencia general del paciente
Temperatura
Pulso
Presin arterial
Frecuencia respiratoria
Balance de fluidos
Ingesta de fluidos oral y EV
Flujo urinario.
3 Registre:
Hora de comienzo de la transfusin
Hora de trmino de la transfusin
Volumen y tipo de productos transfundidos
Nmeros de donacin nicos de todos los productos transfundidos
Cualquier efecto adverso.
4 Monitoree al paciente, especialmente durante los primeros 15 minutos
de la transfusin para detectar signos y sntomas tempranos de cualquier
efecto adverso.
La transfusin de cada unidad de sangre o productos sanguneos
debe ser completada dentro de cuatro horas desde que la bolsa ha
sido abierta. Si una unidad no es completada dentro de cuatro horas,
interrumpa su uso y elimine el remanente a travs del sistema de
eliminacin de desechos clnicos.
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Reacciones t ransf usionales agudas
Si el paciente parece estar experimentando una reaccin adversa,
suspenda la transfusin y busque urgentemente asistencia mdica.
Registre los signos vitales regularmente hasta que el mdico haya
evaluado al paciente.
Vea las pags. 6973 para las caractersticas clnicas y manejo de las
reacciones transfusionales agudas.
En el caso de la sospecha de una reaccin transfusional, no descarte
la bolsa de sangre y el equipo de infusin, pero regrselos al banco
de sangre para investigacin.
Registre los detalles clnicos y acciones tomadas en la historia del
paciente.
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Not as
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Ef ect os adversos de la
t ransf usin
Punt os cl aves
1 Todas sospecha de una reaccin transfusional aguda debe ser
informada inmediatamente al banco de sangre y al mdico
responsable del paciente. Busque asistencia de colegas con
experiencia.
2 Las reacciones agudas pueden ocurrir en el 1 a 2% de los pacientes
transfundidos. El reconocimiento rpido y el manejo de la reaccin
puede salvar la vida del paciente. Una vez que se ha tomado accin
inmediata, es esencial una evaluacin clnica cuidadosa y repetida
para identificar y tratar los principales problemas del paciente.
3 Los errores o fallas en adherirse a los procedimientos correctos son
la causa ms comn de reacciones transfusionales hemolticas que
ponen en peligro la vida.
4 La contaminacin bacteriana en los glbulos rojos o concentrados
de plaquetas es una causa sub-reconocida de reacciones
transfusionales agudas.
5 Los pacientes que reciben transfusiones regulares se encuentran
particularmente en riesgo de reacciones agudas febriles. Con
experiencia, estas pueden ser reconocidas de manera que las
transfusiones no sean retardadas o interrumpidas innecesariamente.
6 Las infecciones transmitidas por transfusin son las complicaciones
tardas ms serias de la transfusin. Dado que las reacciones
transfusionales tardas pueden ocurrir das, semanas o meses
despus de la transfusin, puede perderse fcilmente la asociacin
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con la transfusin. Es esencial entonces, registrar todas las
transfusiones cuidadosamente en la historia del paciente y considerar
la transfusin en el diagnstico diferencial.
7 La infusin de grandes volmenes de sangre y fluidos endovenosos
puede causar defectos hemostticos o trastornos metablicos.
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Compl i caci ones agudas de l a t ransf usi n
Las reacciones transfusionales agudas pueden ocurrir rpidamente
despus de la transfusin (dentro de 24 horas).
Manejo inicial e invest igacin
Cuando ocurre por primera vez una reaccin aguda, puede ser difcil
decidir acerca de su tipo y severidad ya que inicialmente los sntomas y
signos pueden no ser especficos o diagnsticos. Sin embargo, con la
excepcin de la reaccin urticarial alrgica y las reacciones febriles no-
hemolticas, todas son potencialmente fatales y requieren tratamiento
urgente.
En un paciente inconsciente o anestesiado, la hipotensin o un sangrado
incontrolado pueden ser el nico signo de una transfusin incompatible.
En un paciente consciente que sufre una reaccin hemoltica severa, los
signos y sntomas pueden aparecer a minutos de la infusin de tan solo
510 ml de sangre. Es esencial la observacin cercana al comienzo de la
transfusin de cada unidad.
Si ocurre una reaccin transfusional aguda, primero revise las etiquetas
de la bolsa de sangre y la identidad del paciente, si existe alguna
discrepancia, suspenda la transfusin inmediatamente y consulte al
banco de sangre.
Con el fin de descartar cualquier posible error de identificacin en el rea
clnica o el banco de sangre, pare todas las transfusiones en la misma
sala de operaciones o rea clnica hasta que todo halla sido revisado
cuidadosamente. Adems, solictele al banco de sangre que pare el
despacho de cualquier sangre para transfusin hasta que la causa de la
reaccin ha sido investigada completamente y para revisar si otro
paciente est siendo transfundido, especialmente en la misma rea
clnica o sala de operaciones, o al mismo tiempo.
Vea las pags. 6871 para los signos y sntomas, posibles causas y
manejo de las tres categoras generales de la reaccin transfusional
aguda y asistir en el manejo inmediato.
La pag. 72 resume las drogas y dosis que podran necesitarse en el
manejo de una reaccin transfusional aguda.
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Guas para el reconocimient o y manejo de las
reacciones t ransf usionales agudas
CATEGORIA 1: LEVE
Sintomas
Prurito (picazn)
Causas probables
Hipersensibilidad (leve)
Sintomas
Ansiedad
Prurito (picazn)
Palpitaciones
Disnea leve
Cefalea
Causas probables
Hipersensibilidad
(moderadasevera)
Reacciones transfusionales
febriles no-hemolticas:
Anticuerpos contra
leucocitos y plaquetas
Anticuerpos contra
protenas incluyendo IgA
Posible contaminacin con
pirgenos o bacterias
Signos
Reacciones
cutneas
localizadas:
Urticaria
Erupcin
CATEGORIA 2: MODERADAMENTE SEVERA
Signos
Enrojecimiento
Urticaria
Escalofros
Fiebre
Cansancio
Taquicardia
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CATEGORIA 1: LEVE
Manejo inmediato
1 Reduzca la velocidad de la transfusin.
2 Administre antihistamnico IM (ej. clorfeniramina 0.1 mg/kg o
equivalente).
3 Si no hay mejora clnica dentro de 30 minutos o si los sntomas y signos
empeoran, trate como Categora 2.
CATEGORIA 2: MODERADAMENTE SEVERA
Manejo inmediato
1 Suspenda la transfusin. Reemplace el equipo de infusin y mantenga la
va venosa permeable con solucin salina.
2 Notifique inmediatamente al mdico responsable del paciente y al banco
de sangre.
3 Enve la unidad de sangre con el equipo de infusin, una muestra de
orina fresca y nuevas muestras de sangre (1 coagulada y 1
anticoagulada) de una vena opuesta al sitio de infusin con una solicitud
apropiada al banco de sangre y laboratorio para estudios.
4 Administre una antihistamnico IM (ej. clorfeniramina 0.1 mg/kg o
equivalente) y un antipirtico oral o rectal (ej. paracetamol 10 mg/kg:
500 mg a 1 g en adultos). Evite la aspirina en pacientes
trombocitopnicos.
5 Administre corticosteroides EV y broncodilatadores si hay caractersticas
anafilactoideas (ej. broco espasmo, estridor).
6 Recolecte orina durante las prximas 24 horas para evidenciar la
hemlisis y envelas al laboratorio.
7 Si hay mejora clnica, reinicie la transfusin lentamente con una nueva
unidad de sangre observe cuidadosamente.
8 Si no hay mejora clnica dentro de 15 minutos o si los signos y sntomas
empeoran, trate como Categora 3.
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Sntomas
Ansiedad
Dolor torcico
Dolor cerca del
sitio de infusin
Distress
respiratorio/
dificultad
respiratoria
Dolor lumbar
Cefalea
Disnea
Posibles causas
Hemlisis aguda
intravascular
Contaminacin
bacteriana y shock
sptico
Sobrecarga de
volumen
Anafilaxis
Injuria pulmonar
pulmonar asociada
a transfusiones
Manejo inmediato
1 Suspenda la transfusin. Reemplace el equipo de infusin y mantenga la
lnea venosa abierta con solucin salina.
2 Infunda solucin salina normal (inicialmente a 20 30 ml/kg) pata
mantener la presin sistlica. Si est hipotenso, administre en 5 minutos
y eleve las piernas del paciente.
3 Mantenga la va area permeable y administre alto flujo de oxgeno por
mascarilla.
4 Administre adrenalina (como solucin 1:1000) 0.01mg/ kg de peso por
inyeccin intramuscular lenta.
5 Administre corticosteroide EV y broncodilatadores si hay caractersticas
anafilactoideas (ej. broncoespasmo, estridor).
6 Administre diurticos: ej. furosemida 1 mg/kg EV o equivalente.
7 Notifique inmediatamente al mdico responsable del paciente y al banco
de sangre.
8 Enve la unidad de sangre con el equipo de infusin, una muestra de orina
fresca y nuevas muestras de sangre (1 coagulada y 1 anticoagulada) de
una vena opuesta al sitio de infusin con una solicitud apropiada al banco
de sangre y laboratorio para investigaciones.
CATEGORIA 3: RIESGO VITAL
Signos
Escalofros
Fiebre
Cansancio
Hipotensin (cada
20% en PA sistlica)
Taquicardia (aumento
20% frecuencia
cardiaca)
Hemoglobinuria
(orina roja)
Sangrado inexplicado
(CID)
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9 Revise visualmente una muestra de orina fresca por signos de
hemoglobinuria (orina roja o rosada).
10 Comience una recoleccin de orina de 24 horas y cartilla de balance de
fluidos y registre todas las ingestas y prdidas. Mantenga el balance de
fluidos.
11 Evale si hay sangrado de los sitios de puncin o heridas. Si hay
evidencia clnica o de laboratorio de CID (ver pags. 126128),
administre plaquetas (adulto 56 unidades) y crioprecipitado (adulto: 12
unidades) o plasma fresco congelado (adulto: 3 unidades).
12 Reevale.Si est hipotenso:
Administre ms solucin salina 2030 ml/kg en 5 minutos
Administre inotrpicos, si estn disponibles.
13 Si el flujo urinario est cayendo o hay evidencia laboratorial de
insuficiencia renal aguda (K
+
aumentando, urea, creatinina):
Mantener cuidadosamente el balance de fluidos
Administre ms furosemida
Considere la infusin de dopamina, si est disponible
Busque ayuda experimentada: el paciente puede necesitar dilisis.
14 Si se sospecha bacteremia (escalofros, fiebre, colapso, sin evidencia de
reaccin hemoltica), inicie antibiticos de amplio espectro.
Nota
1 Si ocurre una reaccin transfusional aguda, primero revise las etiquetas
de la bolsa de sangre y la identidad del paciente. Si existe alguna
discrepancia, suspenda la transfusin inmediatamente y consulte al
banco de sangre.
2 En un paciente inconsciente o anestesiado, la hipotensin y el sangrado
incontrolado pueden ser los nicos signos de una transfusin
incompatible.
3 En un paciente consciente que presenta una reaccin hemoltica severa
transfusional, los sntomas y signos pueden aparecer muy rpidamente
dentro de minutos de la infusin de 510 ml de sangre. Es esencial
una observacin cercana al comienzo de la transfusin de cada unidad.
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EJEMPLOS
0.01 mg/kg
(como solucin
1:1000) por
inyeccin IM
lenta
Ruta y dosis
Intramuscular o
EV 0.1 mg/kg
Si el paciente
est hipotenso,
2030 ml/kg
en 5 minutos
Oral o
rectal
10 mg/kg
Por
nebulizador
5 mg/kg
Infusin EV
110 mcg/
kg/min
Infusin EV
110 mcg/kg
min
EFECTOS
RELEVANTES
Inhiben el
broncoespasmo
inmunolgi-
camente mediado
Reducen la
fiebre y
respuesta
inflamatoria
Inhiben las
respuestas
mediadas por
histamina
Expanden
volumen
sanguneo
Aumentan la
contractilidad
del miocardio
Inhiben la
reabsorcin de
desde el asa
ascendente de
Henle
Adrenalina
Paracetamol
Nombre
Clorfenira-
mina
Dobutamina
Salino
normal
Considere
salbutamol
Aminofilina
Dopamina
Furosemida
NOTAS
La dosis puede
repetirse cada 10
minutos, de acuerdo
a la presin y pulso
hasta observar
mejora
Evite los productos
que contengan
aspirina si el
paciente tiene
recuento plaquetario
bajo
Dopamina en bajas
dosis induce
vasodilatacin y
mejora la perfusin
renal
Evite soluciones
coloidales
Las dosis mayores a
los 5 mcg/kg/min
causan vaso-
constriccin y
empeoran la
insuficiencia cardiaca
Inyeccin EV
lenta 1 mg/kg
TIPO DE
DROGA
Broncodi-
latadores
Fluidos de
reemplazo
endovenoso
Antipirticos
Antihistamnicos
Inotrpicos
Diurticos
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INVESTIGANDO REACCIONES TRANSFUSIONALES AGUDAS
1 Informe inmediatamente todas las reacciones transfusionales agudas, con
la excepcin de las reacciones leves de hipersensibilidad (Categora 1), al
mdico responsable del paciente y al banco de sangre que proporcion la
sangre.
Si usted sospecha que el paciente est desarrollando una reaccin severa
con riesgo vital, busque ayuda inmediatamente con el anestesista de
guardia, equipo de emergencia o quien est disponible y cuente con las
destrezas como para ayudarle.
2 Registre la siguiente informacin en la historia del paciente:
Tipo de reaccin transfusional
Tiempo transcurrido desde el comienzo de la transfusin hasta que
ocurri la reaccin
Volumen, tipo y nmero de las bolsas de los productos sanguneos
transfundidos.
3 Tome las siguientes muestras y envelas al banco de sangre para
investigaciones de laboratorio:
Muestras de sangre inmediatamente post-transfusin (1 coagulada y 1
anticoagulada: EDTA/Sequestrene) de una vena opuesta al sitio de
infusin para:
Repetir el ABO y Rh
Repetir el rastreo de anticuerpos y las pruebas cruzadas
Recuentos sanguneos completos
Evaluacin de la coagulacin
Prueba de antiglobulina directa
Urea y creatinina
Electrolitos
Cultivo de sangre en un frasco especial para hemocultivos
La unidad de sangre y el equipo de administracin de sangre que
contiene residuos de glbulos rojos y plasma de la sangre transfundida
Primera muestra de orina del paciente luego de ocurrida la reaccin.
4 Formulario de informe de reaccin transfusional completado.
5 Despus de la investigacin inicial, enve lo siguiente al banco de sangre
para investigaciones de laboratorio:
Muestras de sangre (1 coagulada y 1 anticoagulada: EDTA/
Sequestrene) tomada de la vena opuesta al sitio de infusin 12 horas y
24 horas despus del comienzo de la reaccin.
Muestra de orina del paciente de 24 horas.
6 Registre los resultados de las investigaciones en los registros del paciente
para futuro seguimiento, si es requerido.
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Hemlisis aguda int ravascular
1 Las reacciones hemolticas agudas intravasculares son
causadas por la infusin de glbulos rojos incompatibles. Los
anticuerpos en el plasma del paciente hemolizan los glbulos
rojos incompatibles transfundidos.
2 An un pequeo volumen (510 ml) de glbulos rojos
incompatibles transfundidos pueden causar una reaccin
severa, volmenes mayores aumentan el riesgo.
3 La causa ms comn de reaccin hemoltica aguda
intravascular es la transfusin ABO incompatible. Esto
generalmente se debe a:
Errores en el formulario de solicitud de sangre
Tomar sangre de un paciente equivocado en un tubo de
muestra pre-rotulado
Etiquetado incorrecto del tubo con la muestra enviada al
banco de sangre
Chequeos inadecuados de la sangre contra la identidad del
paciente antes de comenzar la transfusin.
4 Los anticuerpos contra otros antgenos de grupos sanguneos
en el plasma del paciente, como los sistemas Kidd, Kell o
Duffy, tambin pueden causar hemlisis aguda intravascular.
5 En el paciente consciente que presenta una reaccin
hemoltica severa, los sntomas y signos aparecen
generalmente dentro de minutos de comenzada la transfusin,
a veces cuando se han administrado menos de 10 ml.
6 En un paciente inconsciente o anestesiado, la hipotensin y el
sangrado incontrolable debido al CID pueden ser los nicos
signos de una transfusin incompatible.
7 Por consiguiente es esencial monitorear al paciente al
comienzo de cada transfusin y de cada unidad de sangre.
Prevencin
Asegrese que:
1 Las muestras de sangre y formularios de solicitud se han
llenado correctamente.
2 La muestra de sangre del paciente se ha puesto en el tubo
correcto.
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3 La sangre ha sido verificada contra la identidad del paciente
antes de la transfusin.
Cont aminacin bact eriana y shock spt ico
1 La contaminacin bacteriana afecta hasta un 0.4% de los
glbulos rojos y 12% de los concentrados de plaquetas.
2 La sangre puede contaminarse por:
Bacterias de la piel del donante durante la recoleccin de
sangre (generalmente estafilococo)
Bacteremia presente en la sangre del donante en el
momento de la recoleccin de sangre (ej. Yersinia)
Errores o manipulacin inadecuada durante el
procesamiento de la sangre
Defectos de fabricacin o dao en las bolsas de sangre
plsticas
Descongelamiento del plasma fresco congelado o
crioprecipitado en un bao con agua (a menudo
contaminado).
3 Algunos contaminantes, particularmente especies de
Pseudomonas, crecen a 2C a 6C y as pueden sobrevivir y
multiplicarse en unidades de glbulos rojos refrigeradas. El
riesgo aumenta con el tiempo fuera del refrigerador.
4 Los estafilococos crecen en condiciones de mayor calor y
proliferan en concentrados de plaquetas a 20C a 24C,
limitando su tiempo de almacenamiento.
5 Los signos generalmente aparecen rpidamente despus del
comienzo de la transfusin, pero pueden demorar varias
horas.
6 Una reaccin severa puede caracterizarse por el comienzo
sbito de fiebre alta, escalofros e hipotensin.
7 Se requiere de medidas de apoyo y antibiticos en altas dosis
en forma urgente.
Sobrecarga de volumen
1 La sobrecarga de volumen resulta en insuficiencia cardiaca y
edema pulmonar.
2 Puede ocurrir cuando:
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Se transfunden demasiados fluidos
La transfusin es muy rpida
La funcin renal est afectada.
3 La sobrecarga de volumen es ms frecuente que ocurra en
pacientes con:
Anemia crnica severa
Enfermedad cardiovascular subyacente.
Reacciones anaf ilct icas
1 Son una complicacin rara de la transfusin de componentes
sanguneos y derivados del plasma.
2 El riesgo de anafilaxia est aumentado por la infusin rpida,
tpicamente cuando se usa plasma fresco congelado como
fluido de recambio en el recambio plasmtico teraputico.
3 Las citoquinas en el plasma pueden ser una causa de
broncoconstriccin y vasoconstricin ocasionalmente en
pacientes.
4 Una causa rara de reacciones anafilcticas muy severas es la
deficiencia de IgA en el receptor. Esto puede ser causado por
cualquier producto sanguneo que contenga trazas de IgA.
5 La anafilaxia puede ocurrir dentro de minutos del comienzo de
la transfusin y se caracteriza por:
Colapso cardiovascular
Distress respiratorio
Ausencia de fiebre.
6 La anafilaxis es probablemente fatal si no es manejada en
forma rpida y agresiva.
Injuria pulmonar asociada a t ransf usin
1 Es causada por el plasma del donante que contiene
anticuerpos contra los leucocitos del paciente.
2 Generalmente se presenta dentro de 1 a 4 horas del comienzo
de la transfusin, hay una rpida falla de la funcin pulmonar
con opacidad difusa en la radiografa de trax.
3 No hay terapia especfica. Se requiere de intenso apoyo
respiratorio y general en una unidad de cuidados intensivos.
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Compl i caci ones t ardas de l a
t ransf usi n: reacci ones hemol t i cas
t ransf usi onal es ret ardas
Signos y snt omas
1 Los signos aparecen a los 510 das de la transfusin:
Fiebre
Anemia
Ictericia
Ocasionalmente hemoglobinuria.
2 Las reacciones transfusionales hemolticas tardas severas
con shock e insuficiencia renal son raras.
Manejo
1 Usualmente, no se requiere tratamiento.
2 Si aparece hipotensin e insuficiencia renal, trate como
hemlisis aguda intravascular.
3 Investigaciones:
Verifique el grupo sanguneo del paciente
La prueba de antiglobulina directa (Coombs directo)
generalmente es positivo
Elevacin de la bilirrubina no-conjugada.
Prevencin
1 Un cuidadoso estudio de laboratorio para anticuerpos contra
glbulos rojos en el plasma del paciente y la seleccin de los
glbulos rojos compatibles con estos anticuerpos.
2 Algunas reacciones son debidas a antgenos raros (ej.
anticuerpos anti-Jk
a
que son muy difciles de detectar pre-
transfusin).
Prpura post -t ransf usin
1 Complicacin rara, potencialmente fatal de la transfusin de
glbulos rojos o concentrados de plaquetas, causada por
anticuerpos dirigidos contra las plaquetas en el receptor.
2 Se observa con ms frecuencia en pacientes del sexo
femenino.
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TRATAMIENTO
Generalmente sin
tratamiento
Si hay hipotensin y
oliguria, trate como
hemlisis aguda
intravascular
Dosis altas de
esteroides
Dosis altas de
gammaglobulina
intravenosa
Recambio plasmtico
Medidas de soporte
No hay tratamiento
especfico
Prevencin con
agentes que se fijan
al hierro: ej.
desferrioxamina
PRESENTACION
510 das post
transfusin:
Fiebre
Anemia
Ictericia
510 das post
transfusin:
Tendencia al
sangrado aumentada
Trombocitopenia
1012 das post
transfusin:
Fiebre
Rash cutneo y
descamacin
Diarrea
Hepatitis
Pancitopenia
Falla cardiaca y heptica
en pacientes
dependientes de
transfusiones
COMPLICACION
Reacciones
hemolticas
retardadas
Prpura post-
transfusin
Enfermedad de injerto-
versus-husped
Sobrecarga de hierro
Snt omas y signos
Signos de sangrado
Trombocitopenia aguda y severa 5 a 10 das despus de la
transfusin, definida como recuento plaquetario de menos de
100 x 10
9
/L.
Manejo
El manejo de la prpura post-transfusional se hace clnicamente
importante a un recuento plaquetario de 50 x 10
9
/L, con peligro de
sangrado oculto a conteos de 20 x 10
9
/L
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1 Administre corticoides en altas dosis.
2 Administre altas dosis de inmunoglobulina EV, 2 g/kg o
0.4 g/kg por 5 das.
3 Recambio plasmtico.
4 Monitoree el recuento plaquetario del paciente: el rango normal
es 150 x 10
9
/L 440 x 10
9
/L.
5 Es preferible administrar concentrados de plaquetas que sean
del mismo grupo ABO del paciente.
6 Si estn disponibles, administre concentrados plaquetarios
que son negativos para el antgeno plaquetario especfico
contra el cual estn dirigidos los anticuerpos.
7 Las transfusiones de plaquetas no compatibles generalmente
son inefectivas. Es usual la recuperacin del recuento
plaquetario despus de 24 semanas.
Prevencin
Es esencial la asesora experta y solo deben emplearse plaquetas
compatibles con el anticuerpo del paciente.
Enf ermedad de injert o-versus-husped
1 Es una complicacin rara de la transfusin y potencialmente
fatal.
2 Ocurre en pacientes inmunodeficientes como:
Receptores inmunodeficientes de transplantes de mdula
sea
Pacientes inmunocompetentes transfundidos con sangre
de individuos con los cuales tienen antgenos de
histocompatibilidad compatibles (HLA: antgenos de
leucocitos humanos), generalmente consanguneos.
Snt omas y signos
1 Tpicamente 1012 das despus de la transfusin.
2 Se caracteriza por:
Fiebre
Rash cutneo y descamacin
Diarrea
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Hepatitis
Pancitopenia.
Manejo
Generalmente es fatal. El tratamiento es de soporte, no hay terapia
especfica.
Prevencin
Irradiacin gamma de los componentes sanguneos celulares para
detener la proliferacin de los linfocitos transfundidos.
Sobrecarga de hierro
No hay mecanismos fisiolgicos para eliminar el exceso de hierro y as
los pacientes dependientes de transfusiones pueden, en un largo periodo
de tiempo, acumular hierro en el cuerpo produciendo hemosiderosis.
Snt omas y signos
Falla orgnica, particularmente a nivel del corazn y el hgado en pacientes
dependientes de transfusin.
Manejo y prevencin
1 Los agentes que ligan hierro (ej. desferrioxamina) son
ampliamente usados para minimizar la acumulacin de hierro
en pacientes dependientes de transfusin (ver pags. 117118).
2 La meta es mantener los niveles de ferritina srica a <2000 g/
litro.
Compl i caci ones t ardas de l a t ransf usi n:
i nf ecci ones t ransmi t i das por t ransf usi n
Las siguientes infecciones pueden ser transmitidas por transfusiones:
VIH-1 y VIH-2
HTLV-I y HTLV-II
Hepatitis B y C
Sfilis (Treponema plido)
Enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi)
Malaria
Citomegalovirus (CMV).
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Otras infecciones raramente transmisibles por transfusin
incluyen: parvovirus humano B19, brucellosis, virus de Epstein-
Barr, toxoplasmosis, mononucleosis infecciosa, enfermedad
de Lyme.
En vista que las reacciones transfusionales tardas pueden ocurrir das,
semanas o meses despus de la transfusin, la asociacin con la
transfusin podra perderse fcilmente.
Es esencial el registrar todas las transfusiones con exactitud en el
expediente del paciente y considerar la transfusiones en el diagnstico
diferencial.
Transf usi ones masi vas o de grandes
vol menes
El trmino transfusin masiva puede ser definido como el reemplazo de
una prdida sangunea equivalente a o mayor que el volumen sanguneo
total del paciente con sangre almacenada, en menos de 24 horas:
70 ml/kg en adultos
8090 ml/kg en nios.
Las transfusiones masivas (o de gran volumen) generalmente aparecen
como resultado de una hemorragia aguda en pacientes obsttricas,
pacientes quirrgicos y traumatizados. La morbilidad y mortalidad tienden
a ser elevadas entre estos pacientes, no por los grandes volmenes
transfundidos, sino en muchos casos, debido al trauma inicial y el dao
de tejidos y rganos secundario a la hemorragia e hipovolemia.
A menudo es la causa subyacente y las consecuencias de una hemorragia
mayor lo que produce las complicaciones, ms que la transfusin por si
misma.
Sin embargo, la administracin de grandes volmenes de sangre y fluidos
de reemplazo endovenoso por si misma puede dar lugar a las siguientes
complicaciones:
Acidosis
Si la acidosis est presente en un paciente que est recibiendo una
transfusin de gran volumen, es mucho ms probable que sta sea el
resultado del tratamiento inadecuado de la hipovolemia, que debido a
los efectos de la transfusin.
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Bajo condiciones normales, el cuerpo puede neutralizar fcilmente la
carga cida de la transfusin y el uso de rutina de bicarbonato u otros
agentes alcalinizantes, basado en el nmero de unidades transfundidas,
es innecesario.
Hipercalemia
El almacenamiento de sangre tendr como resultado un pequeo
aumento de la concentracin de potasio extracelular, la cual aumentar
a mayor tiempo de almacenamiento. Este aumento raramente tiene
significado clnico, salvo en transfusiones de recambio neonatales.
Vea las pags. 160164 para las transfusiones de recambio neonatales.
Use de la sangre ms fresca disponible en el banco de sangre y que
tenga menos de 7 das de extrada.
Toxicidad por cit rat o e hipocalcemia
La toxicidad por citrato es un problema raro, pero es ms frecuente que
ocurra durante el curso de una transfusin de gran volumen de sangre
total.
La hipocalcemia, particularmente en combinacin con la hipotermia y
acidosis puede causar una reduccin en el rendimiento cardiaco,
bradicardia y otras disrritmias. El citrato generalmente es rpidamente
metabolizado a bicarbonato.
Por consiguiente es innecesario tratar de neutralizar la carga cida de la
transfusin. Hay muy poco citrato en los concentrados de glbulos rojos
y en las suspensiones de glbulos rojos.
Deplecin de f ibringeno y f act ores de coagulacin
El plasma sufre una prdida progresiva de factores de coagulacin
durante el almacenamiento, particularmente Factores V y VIII, a menos
de que sea almacenado a 25C o menos.
Los concentrados de glbulos rojos y las unidades con plasma reducido
pierden factores de coagulacin que se encuentran en el componente
plasmtico.
Se producir la dilucin de factores de coagulacin y plaquetas luego de
la administracin de grandes volmenes de fluidos de reemplazo.
Las transfusiones masivas o de grandes volmenes pueden entonces
resultar en trastornos de la coagulacin.
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Manejo
1 Si hay una prolongacin del tiempo de protrombina (TP o INR),
administre plasma fresco congelado ABO compatible en dosis
de 15 ml/kg.
2 Si el APTT tambin est prolongado, se recomienda el uso de
Factor VIII/fibringeno adems del plasma fresco congelado. Si
ninguno est disponible, administre 1015 unidades de
crioprecipitado ABO compatible, el cual contiene Factor VIII y
fibringeno.
Deplecin de plaquet as
La funcin plaquetaria se pierde rpidamente durante le almacenamiento
de la sangre y prcticamente no existe funcin plaquetaria despus de
24 horas.
Manejo
1 Los concentrados de plaquetas deben ser administrados solo
cuando:
El paciente muestra signos clnicos de sangrado
microvascular: ej. sangrado y rezumamiento de membranas
mucosas, heridas, superficies daadas y sitios de insercin
de catteres
El recuento de plaquetas del paciente cae bajo 50 x 10
9
/L.
2 Administre suficientes concentrados plaquetarios para parar
el sangrado microvascular y mantener un recuento de
plaquetas adecuado.
3 La transfusin de plaquetas debe ser considerada en casos
en que las plaquetas caen por debajo de las 20 x 10
9
/L, an
cuando no haya evidencia clnica de sangrado, debido al peligro
de un sangrado oculto, como en el tejido cerebral.
4 El uso de concentrados plaquetarios profilcticos en pacientes
que reciben transfusiones de grandes volmenes no est
recomendado.
Coagulacin int ravascular diseminada
La coagulacin intravascular diseminada (CID) es la activacin anormal
de los sistemas de coagulacin y fibrinoltico, que tiene como resultado
el consumo de factores de coagulacin y plaquetas
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La CID puede desarrollarse durante el curso de una transfusin masiva,
aunque su causa es ms probable que est relacionada con la condicin
subyacente para la transfusin, como el:
Shock hipovolmico
Trauma
Complicaciones obsttricas.
Manejo
El tratamiento debe estar dirigido a corregir la causa subyacente y a la
correccin de los problemas de coagulacin cuando aparezcan. Ver pags.
126128 y 142143.
Hipot ermia
La administracin rpida de fluidos de reemplazo directamente del
refrigerador puede resultar en una reduccin significativa de la
temperatura corporal. Ver pag. 211.
Manejo
Si hay evidencia de hipotermia, se debe hacer esfuerzos para calentar la
sangre y fluidos de reemplazo endovenoso durante las transfusiones de
grandes volmenes.
Microagregados
Los leucocitos y plaquetas pueden agregarse juntos en la sangre total
almacenada, formando microagregados.
Durante la transfusin, particularmente como transfusin masiva, estos
microagregados embolizan al pulmn y su presencia ha sido involucrada
con el desarrollo del sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA).
Sin embargo, el SDRA despus de una transfusin es ms probable que
sea causado primariamente por el dao tisular del shock hipovolmico.
Manejo
1 Existen filtros disponibles para remover microagregados,
aunque existe poca evidencia de que su uso prevenga este
sndrome.
2 El uso de concentrados de glbulos rojos sin placa
leucoplaquetaria disminuye la posibilidad de SDRA.
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Not as
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Decisiones clnicas en
t ransf usin
Punt os cl ave
1 Usada correctamente, la transfusin puede salvar vidas. El uso
inapropiado puede poner en peligro la vida.
2 La decisin de transfundir sangre y productos sanguneos siempre
debe estar basada en una evaluacin cuidadosa de las indicaciones
clnicas y de laboratorio de que la transfusin es necesaria para
salvar la vida o prevenir morbilidad significativa.
3 La transfusin es solo un elemento en el manejo del paciente.
4 Las decisiones de prescripcin deben estar basadas en guas
nacionales para el uso clnico de la sangre, tomando en cuenta las
necesidades individuales del paciente. Sin embargo, la
responsabilidad de la decisin de transfundir descansa finalmente
en el clnico.
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Eval uando l a necesi dad de t ransf usi n
La decisin de transfundir sangre o productos sanguneos siempre debe
estar basada en una evaluacin cuidadosa de las indicaciones clnicas y
de laboratorio de que la transfusin es necesaria para salvar la vida y
prevenir morbilidad significativa.
La transfusin es solo un elemento en el manejo del paciente. Vea a
continuacin un resumen de los principales factores que determinan si
pueden requerirse una transfusin adems del tratamiento de soporte
del paciente y el tratamiento de la condicin subyacente.
FACTORES QUE DETERMINAN LA NECESIDAD DE TRANSFUSION
Prdida de sangre
Hemorragia externa
Hemorragia interna no traumtico ej.
Ulcera pptica
Vrices
Embarazo ectpico
Hemorragia anteparto
Ruptura uterina
Sangrado interno traumtico:
Trax
Bazo
Pelvis
Fmur
Destruccin de glbulos rojos: ej. malaria, sepsis, VIH
Hemlisis: ej.
Malaria
Sepsis
Coagulacin intravascular diseminada
Estado cardiorespiratorio y oxigenacin tisular
Frecuencia de pulso
Presin arterial
Frecuencia respiratoria
Llenado capilar
(Contina)
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Pulsos perifricos
Temperatura de las extremidades
Disnea
Insuficiencia cardiaca
Angina
Nivel de consciencia
Flujo urinario
Evaluacin de la anemia
Clnica
Lengua
Palmas
Ojos
Uas
Laboratorio
Hemoglobina o hematocrito
Tolerancia del paciente a la prdida de sangre y/o anemia
Edad
Otras condiciones clnicas: ej.
Toxemia pre-eclmpsica
Insuficiencia renal
Enfermedad cardiorespiratoria
Enfermedad pulmonar crnica
Infeccin aguda
Diabetes
Tratamiento con beta-bloqueadores
Previendo la necesidad de sangre
Se anticipa una ciruga o anestesia?
Contina el sangrado, ha cedido o es probable que recurra?
Contina la hemlisis?
Las decisiones de prescripcin deben basarse en guas nacionales sobre
el uso clnico de la sangre, tomando en cuenta las necesidades
individuales de los pacientes. Tambin deben basarse en el conocimiento
de los patrones locales de enfermedad, los recursos disponibles para el
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manejo de los enfermos y la seguridad y disponibilidad de sangre y fluidos
de reemplazo endovenoso. Sin embargo, la responsabilidad de la
decisin de transfundir reside ltimamente en los clnicos en forma
individual.
PRESCRIBIENDO SANGRE: UNA LISTA DE CHEQUEO PARA CLINICOS
Antes de prescribir sangre o productos sanguneos a un paciente, hgase a
si mismo las siguientes preguntas:
1 Qu mejora en la condicin clnica del paciente estoy tratando de
alcanzar?
2 Puedo minimizar la prdida de sangre para reducir la necesidad de
transfusin del paciente?
3 Hay otros tratamientos que deba administrar antes de tomar la
decisin de transfundir, como fluidos de reemplazo endovenoso u
oxgeno?
4 Cuales son las indicaciones especficas clnicas y de laboratorio para
la transfusin en este paciente?
5 Cuales son los riesgos de transmitir VIH, hepatitis, sfilis u otros
agentes infecciosos a travs de los productos sanguneos que estn
disponibles para este paciente?
6 Los beneficios de la transfusin sobrepasan los riesgos para este
paciente en particular?
7 Qu otras opciones hay si no existe sangre disponible en el momento?
8 Habr una persona entrenada que monitoree a este paciente y
responda inmediatamente si ocurre alguna reaccin transfusional
aguda?
9 He registrado mi decisin y las razones para la transfusin en la
historia del paciente y en el formulario de solicitud de sangre?
Finalmente, sin hay duda, hgase la siguiente pregunta:
10 Si esta sangre fuera para mi hijo o para m mismo, aceptara la
transfusin en estas circunstancias?
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Not as
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Medicina general
Punt os cl ave
1 La prevencin y el tratamiento de la anemia es una de las formas
ms importantes de evitar las transfusiones innecesarias.
2 La transfusin raramente es necesaria en la anemia crnica, pero la
anemia crnica aumenta la necesidad de transfusin cuando el
paciente experimenta una sbita prdida de glbulos rojos por
sangrados, hemlisis, embarazo o parto.
3 Los principios del tratamiento de la anemia son:
Tratar la causa subyacente de la anemia
Optimizar todos los componentes del sistema de abastecimiento
de oxgeno, para mejorar el suministro de oxgeno a los tejidos
Transfundir solo si la anemia es lo suficientemente severa para
reducir el suministro de oxgeno de manera que sea inadecuado
para las necesidades del paciente.
4 La sospecha de malaria debe ser tratada como un asunto de urgencia.
El comenzar el tratamiento precozmente puede salvar la vida del
paciente.
5 Asumiendo que el abastecimiento de sangre es seguro, en la
talasemia mayor, los niveles de hemoglobina deben mantenerse
entre 10 y 12 g/dl mediante pequeas transfusiones peridicas.
Deben emplearse precauciones especficas contra las infecciones
y la sobrecarga de hierro.
6 En casos de coagulacin intravascular diseminada, es esencial el
tratamiento rpido o la remocin de la causa, junto con la terapia
de soporte. Puede requerirse transfusiones hasta que se haya
manejado la causa subyacente.
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Sangre, oxgeno y l a ci rcul aci n
Para asegurar un constante suministro de oxgeno a los tejidos y rganos
del cuerpo, deben tener lugar cuatro pasos importantes:
1 Transferencia de oxgeno desde los pulmones al plasma
sanguneo.
2 Almacenamiento de oxgeno en la molcula de hemoglobina
en los glbulos rojos.
3 Transporte de oxgeno a los tejidos del cuerpo va circulacin.
4 Liberacin de oxgeno de la sangre a los tejidos, donde puede
ser utilizado.
El suministro global de oxgeno a los tejidos depende de:
Concentracin de hemoglobina
Grado de saturacin de la hemoglobina con oxgeno
Gasto cardiaco.
El rango normal de hemoglobina
El rango normal de hemoglobina es el rango de la concentracin de
hemoglobina en individuos sanos. Es:
Un indicador de buena salud
Un estndar mundial, que vara solo con la edad, sexo,
embarazo y altitud.
Los valores de hemoglobina mostrados en la pag. 93 simplemente
definen anemia. Ellos son usados como umbrales para la investigacin y
tratamiento, pero no son indicaciones para transfusin.
La concentracin de hemoglobina es afectada por:
Cantidad de hemoglobina circulante
Volumen sanguneo.
Anemi a
La velocidad con que se desarrolla la anemia determina, generalmente,
la severidad de los sntomas.
Anemia moderada puede no producir sntomas, especialmente cuando
es debida a un proceso crnico. Sin embargo, esta reduce las reservas
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del paciente para adaptarse a un evento agudo como una hemorragia,
infeccin o parto.
Anemia severa, sea aguda o crnica, es un factor importante en la
reduccin a niveles crticos de la capacidad de abastecimiento de oxgeno
a los tejidos del paciente. En esta situacin, se requiere de tratamiento
urgente y debe evaluarse la necesidad de transfusin.
Anemia crnica
Causas
En la prdida de sangre crnica, pequeas cantidades de sangre se
pierden de la circulacin en un largo periodo de tiempo y la normovolemia
es mantenida.
Ef ect os
La prdida de sangre crnica tpicamente tiene como resultado anemia
por deficiencia de hierro, la cual reduce la capacidad de transporte de
oxgeno de la sangre.
Q Hemoglobina x M Saturacin x M Gasto cardiaco = Q Suministro de
oxgeno a los tejidos
Criterios para la anemia, basados en el rango normal de hemoglobina al
nivel del mar
Edad/gnero Hb normal Anmico
si la Hb es
menor de: (g/dl)
Al nacimiento (a trmino) 13.518.5 13.5 (Hto 34.5)
Nios: 26 meses 9.513.5 9.5 (Hto 28.5)
Nios: 6 meses2 aos
Nios: 26 aos 11.014.0 11.0 (Hto 33.0)
Nios: 612 aos 11.515.5 11.5 (Hto 34.5)
Hombres adultos 13.017.0 13.0 (Hto 39.0)
Mujeres adultas: no embarazadas 12.015.0 12.0 (Hto 36.0)
Mujeres adultas: embarazadas
Primer trimestre: 012 semanas 11.014.0 11.0 (Hto 33.0)
Segundo trimestre: 1328 semanas 10.514.0 10.5 (Hto 31.5)
Tercer trimestre: 29 semanastrmino 11.014.0 11.0 (Hto 33.0)
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Respuest as compensat orias
El gasto cardiaco aumenta
La curva de disociacin de oxgeno se desva para aumentar la
liberacin de oxgeno
La viscosidad de la sangre se reduce: aumenta el flujo
Retencin de fluidos.
CAUSAS DE ANEMIA
Aumento de la prdida de glbulos rojos
Prdida sangunea aguda: hemorragia por trauma o ciruga, hemorragia
obsttrica
Prdida sangunea crnica: usualmente de los tractos gastrointestinales,
urinario o reproductivo, infeccin parasitaria, neoplasia, desrdenes
inflamatorios, menorragia
Disminucin en la produccin de glbulos rojos
Deficiencias nutricionales: hierro, B
12
, folatos, desnutricin, malabsorcin
Infecciones virales: VIH
Falla de mdula sea: anemia aplsica, infiltracin neoplsica de la
mdula sea, leucemia
Reduccin en la produccin de eritropoyetina: insuficiencia renal crnica.
Enfermedades crnicas
Intoxicacin por plomo
Aumento en la destruccin de los glbulos rojos (hemlisis)
Infecciones: bacterianas, virales, parasitarias
Drogas: ej. dapsone
Desrdenes autoinmunes: enfermedad hemoltica con anticuerpos fros y
calientes
Desrdenes congnitos: anemia drepanoctica, talasemia, deficiencia de
G6FD, esferocitosis
Enfermedad hemoltica del recin nacido
Otros desrdenes: coagulacin intravascular diseminada, sndrome
hemoltico urmico, prpura trombocitopnica trombtica
Incremento fisiolgico de la demanda por glbulos rojos y hierro
Embarazo
Lactancia
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Caract erst icas clnicas
La anemia crnica puede causar pocos sntomas clnicos o signos, hasta
que se ha alcanzado una concentracin muy baja de hemoglobina. Sin
embargo, las caractersticas clnicas de la anemia pueden hacerse
presentes en un estado temprano cuando hay:
Una capacidad limitada para montar una respuesta
compensatoria: ej. enfermedad cardiovascular o respiratoria
significativa
Aumento en la demanda de oxgeno: ej. infeccin, dolor, fiebre,
ejercicio
Mayor reduccin en el suministro de oxgeno: ej. prdida de
sangre, neumona.
Anemia aguda
Causas
Prdida aguda de sangre: hemorragia de:
Trauma
Ciruga
Hemorragia obsttrica.
Ef ect os
Cae el volumen sanguneo (hipovolemia)
La hemoglobina total en la circulacin cae.
Llevando a:
Transporte de oxgeno reducido
Almacenamiento de oxgeno reducido
Liberacin de oxgeno reducida.
Q Hemoglobina x Q Saturacin x Q Gasto cardiaco = QQ Suministro
de oxgeno a los tejidos
Respuest as compensat orias
Restauracin del volumen plasmtico
Restauracin del gasto cardiaco
Compensacin circulatoria
Estimulacin de la ventilacin
Cambios en la curva de disociacin de oxgeno
Cambios hormonales
Sntesis de protenas plasmticas.
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Caract erst icas clnicas
Las caractersticas clnicas de la hemorragia estn determinadas
principalmente por:
Cantidad y velocidad de la prdida de sangre
Respuestas compensatorias del paciente.
Hemorragia mayor
Sed Piel fra, plida y sudorosa
Taquicardia Aumento de la frecuencia respiratoria
Presin arterial reducida Reduccin del flujo urinario
Disminucin de la presin Inquietud o confusin
de pulso
Nota: Algunos pacientes pueden sufrir prdidas de sangre significativas
antes de mostrar las caractersticas clnicas tpicas.
Evaluacin clnica
La evaluacin clnica debe determinar el tipo de anemia, su severidad y la
o las causas probables. Un paciente puede tener varias causas de
anemia, como deficiencia nutricional, VIH, malaria, infeccin parasitaria.
Ver pags. 9799.
Exmenes de laborat orio
Un recuento sanguneo completo, examen del frotis de sangre e ndices
de los glbulos rojos generalmente permitirn determinar la causa de la
anemia (vea pag. 100):
Pueden requerirse estudios posteriores para distinguir entre
deficiencia de hierro y de folatos de otras condiciones con
caractersticas similares como la talasemia
Puede ser necesario el estudio de deficiencia de G6FD o
hemoglobinas anormales
Los hallazgos fsicos, examen del frotis de sangre, estudio
para anemia de clulas falciformes y electroforesis de
hemoglobina detectarn los tipos ms comunes de
hemoglobinapatas hereditarias
La presencia de reticulocitos (glbulos rojos inmaduros) en el
frotis de sangre indican que hay una produccin rpida de
glbulos rojos
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La ausencia de reticulocitos en un paciente anmico debe
llevar a una bsqueda rpida de disfuncin de la mdula sea
debida a infiltracin, infeccin, falla primaria o deficiencia de
hematnicos.
Manejo
El tratamiento de la anemia variar de acuerdo con la causa, velocidad e
desarrollo y grado de compensacin de la anemia. Esto requiere de una
evaluacin detallada del paciente en forma individual. Sin embargo, los
principios del tratamiento de todas las anemias son los siguientes:
HISTORIA
Historia y sntomas relacionados con la
enfermedad subyacente
Deficiencia nutricional: pobre historia
de alimentacin
Historia de ingestin de
medicamentos
Condicin socioeconmica baja
Historia familiar, orgenes tnicos
(hemoglobinopata)
Historia sugerente de alto riesgo de
infeccin por VIH
Fiebre, sudoracin nocturna (malaria,
otras infecciones)
Historia de episodios de malaria;
residencia o viajes a reas donde la
malaria es endmica
Historia obsttrica/ginecolgica,
metrorragia u otro sangramiento
vaginal, tipo de anticoncepcin
Sangramiento por el tracto urinario
Sangramiento de encas, epistaxis,
prpura (falla medular)
Trastorno gastrointestinal: melena,
sangramiento gastrointestinal
superior, diarrea, prdida de peso,
indigestin
Sntomas no-especficos de
anemia
Cansancio/falta de energa
Mareos
Dificultad respiratoria
Edema de los tobillos
Cefalea
Deterioro de sntomas
preexistentes, como angina
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1 Trate la causa subyacente de la anemia y monitoree la
respuesta (vea pag. 101).
2 Si el paciente tiene una inadecuada oxigenacin tisular,
optimice todos los elementos del sistema de suministro de
oxgeno para mejorar el abastecimiento de oxgeno a los tejidos.
3 Transfunda solo si la anemia es lo suficientemente severa para
reducir el suministro de oxgeno de manera que sea inadecuado
para las necesidades del paciente:
La transfusin en la anemia megaloblstica puede ser
daina debido a que una mala funcin miocrdica puede
hacer ms probable que el paciente desarrolle insuficiencia
cardiaca
Restrinja la transfusin en la hemlisis inmune a los
pacientes con anemia con potencial riesgo vital: los
anticuerpos en el suero del paciente pueden hemolizar los
glbulos rojos transfundidos y la transfusin puede
empeorar la destruccin de los glbulos rojos del paciente.
Signos de anemia y
descompensacin clnica
Palidez de mucosas
Respiracin rpida
Taquicardia
Aumento de la presin
venosa yugular
Soplos cardiacos
Edema de tobillos
Hipotensin postural
Alteracin del estado
mental
Signos de la enfermedad subyacente
Prdida de peso o bajo peso para la
edad y estatura
Estomatitis angular, coiloniquia
(deficiencia de hierro)
Ictericia (hemlisis)
Prpura y equmosis (falla medular,
trastornos plaquetarios)
Ganglios linfticos aumentados de
tamao, hepatoesplenomegalia
(infeccin, enfermedad
linfoproliferativa, VIH/SIDA)
Ulceras en las partes inferiores de las
piernas (anemia de clulas
falciformes)
Deformidades esquelticas
(talasemia)
Signos neurolgicos (deficiencia de
vitamina B
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)
EXAMEN FISICO
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Diagnstico incierto
Mayores
investigaciones para
identificar la causa y
tipo de anemia
Paciente respondiendo,
hemoglobina subiendo;
reticulocitosis en el frotis
de sangre. Diagnstico
probablemente correcto
Reevale el diagnstico para
confirmar/identificar la causa
y tipo de anemia
Paciente no est
respondiendo:
revise el diagnstico
S
No
Refuerce la
recomendacin
tomar hierro oral
Contine el tratamiento
con con hierro por al
menos 3 meses
El paciente est
tomando hierro
oral?
Evaluacin clnica
Historia Examen fsico
Determine Hb/Hto
Anmico No-anmico
Identifique otras
causantes de la
presentacon
actual
Otras investigaciones iniciales
Recuentos sanguneos completos molestias
actuales (Hb, Hto, frotis) + recuento de
leucocitos y otros ndices relevantes
Recuento de reticulocitos
Frotis de sangre delgado y grueso para
parsitos o pruebas rpidas diagnsticas
Estudio de sangre oculta en deposiciones
Diagnstico provisional: anemia
por deficiencia de hierro
Trate la causa de la anemia
Administre un curso de hierro
oral, si est indicado
Controle la hemoglobina a las
48 semanas
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Volumen corpuscular
medio (VCM) bajo
Hemoglobina
corpuscular medio
(HCM) bajo
Concentracin de
hemoglobina corpuscular
medio media (CHCM)
bajo
Nota: El VCM solo es confiable si es calculado usando un contador electrnico
de clulas sanguneas bien calibrado
Adquiridas
Deficiencia de hierro anormales
Anemia sideroblstica
Anemia de enfermedad crnica
Congnitas
Talasemia
Anemia sideroblstica
Con mdula normocrmico
megaloblstica
Deficiencia de vitamina B
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o cido flico
Con mdula normoblstica
Exceso de alcohol
Mielodisplasia
Anemia hemoltica
Enfermedad crnica
Infeccin
Neoplasia
Trastorno autoinmunes
Insuficiencia renal
Hipotiroidismo
Hipopituitarismo
Anemia aplstica
Aplasia de la serie roja
Infiltracin medular
Mielodisplasia
Leucemia
Cncer metastsico
Mielofibrosis
Infecciones severas
VCM aumentado
VCM aumentado
VCM, HCM y CHCM
normales
Los ndices pueden
estar anormales debido
a formas jvenes y
numerosas de glbulos
rojos y leucocitos
CAUSA INDICES
ERITROCITARIOS
Microctico,
hipocrmico
con glbulos
rojos a normales
Macroctico,
normocrmica
Macroctica
policromasia
Normoctica
normocrmica
Leuco
eritroblstico
FROTIS DE
SANGRE
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Anemia severa (descompensada)
Un adulto con anemia bien compensada puede tener pocos o no tener
sntomas o signos.
Causas de descompensacin
1 Enfermedad cardiaca o pulmonar que limita las respuestas
compensatorias.
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA CRONICA
1 Excluya la posibilidad de una hemoglobinopata.
2 Corrija cualquier causa de prdida de sangre identificada
Trate la infecciones ya sean parasitarias u otras
Maneje las causas de sangrado local
Si es posible, suspenda el tratamiento anticoagulante
Suspenda los medicamentos irritantes de la mucosa gstrica ej.
aspirina, antiinflamatorios no-esteroidales (AINE)
Suspenda los medicamentos antiplaquetarios: ej. aspirina, AINE.
3 Administre hierro oral (sulfato ferroso 200 mg tres veces al da para un
adulto; sulfato ferroso 15 mg/kg/da para un nio). Contine con este
tratamiento por tres meses o un mes despus que la concentracin de
hemoglobina se ha normalizado. El nivel de hemoglobina debe subir
alrededor de 2 g/dl dentro de alrededor de 3 semanas. Si no lo hace,
revise el diagnstico y el tratamiento.
4 Corrija las deficiencias vitamnicas identificadas con cido flico oral
(5 mg al da) y vitamina B
12
(hidroxicobalamina) inyectable.
5 Las tabletas combinadas de hierro y cido flico son tiles si hay una
deficiencia de ambos. Otras preparaciones multi-componentes para el
tratamiento de la anemia no tienen ventajas y a menudo son muy caras.
6 Trate la malaria con drogas antimalricas efectivas, tomando en cuenta
los patrones de resistencia locales. Administre profilaxis para malaria
solo si hay indicaciones especficas.
7 Si hay evidencia de hemlisis, revise el tratamiento medicamentoso y, si
es posible, suspenda los medicamentos que puedan ser la causa.
8 Verifique si el paciente est con medicamentos mielosupresores y
suspndalos, si es posible.
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2 Demanda de oxgeno aumentada:
Infeccin
Dolor
Fiebre
Ejercicio.
3 Reduccin en el suministro de oxgeno
Prdida aguda de sangre/hemlisis
Neumona.
Signos de descompensacin aguda
Los pacientes severamente descompensados desarrollan caractersticas
clnicas de suministro de oxgeno tisular inadecuado, a pesar de las
medidas de apoyo y el tratamiento de la causa subyacente de la anemia.
Cambios en el estado mental
Pulsos perifricos disminuidos
Insuficiencia cardiaca congestiva
Hepatomegalia
Mala perfusin perifrica (llene capilar mayor de 2 segundos).
Un paciente con estos signos clnicos necesita tratamiento urgente ya
que existe un alto riesgo de muerte debido a capacidad de transporte de
oxgeno insuficiente.
Los signos clnicos de hipoxia con anemia severa pueden ser muy
similares a aquellos de otras causas de distress respiratorio, como
infeccin respiratoria aguda o ataque de asma. Estas otras causas, si
estn presentes, deben ser identificadas y tratadas, antes de decidir
transfundir.
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA SEVERA (DESCOMPENSADA)
1 Trate agresivamente la infeccin respiratoria bacteriana.
2 Administre oxgeno por mascarilla.
3 Corrija el balance de fluidos. Si usted administra fluidos endovenosos,
tenga cuidado de no llevar al paciente a la falla cardiaca.
4 Decida si la transfusin de glbulos rojos es (o puede ser) necesaria.
5 Use glbulos rojos, si estn disponibles, en vez de sangre total, para
minimizar el volumen y el efecto onctico de la infusin.
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TRANSFUSION EN ANEMIA SEVERA (DESCOMPENSADA)
1 No transfunda ms de lo necesario. Si una unidad de glbulos rojos es
suficiente para corregir los sntomas, no administre dos unidades.
Recuerde que:
El objetivo es dar al paciente hemoglobina suficiente para aliviar la
hipoxia
La dosis debe estar de acuerdo con el tamao y volumen sanguneo
del paciente
El contenido de hemoglobina de una unidad de sangre de 450 ml
puede variar de 45 a 75 g.
2 En los pacientes con anemia severa se puede precipitar la insuficiencia
cardiaca por la infusin de sangre u otros fluidos. Si la transfusin es
necesaria, administre una unidad, preferentemente un concentrado de
glbulos rojos, en 2 a 4 horas y administrar un diurtico de accin rpida
(ej. furosemida, 40 mg IM).
3 Reevale al paciente y, si persisten los sntomas de anemia severa,
administre 1 o 2 unidades ms.
4 No es necesario restaurar la concentracin de hemoglobina a los niveles
normales. Aumntela lo suficiente para aliviar la condicin clnica.
La transfusin solo debe ser considerada cuando la anemia es probable
que cause o ha causado una reduccin en el suministro de oxgeno a un
nivel que es inadecuado para las necesidades del paciente.
Mal ari a
El diagnstico y tratamiento de la malaria y las complicaciones asociadas
son un asunto de urgencia ya que la muerte puede ocurrir dentro de 48
horas en individuos no inmunes.
La malaria se presenta como un cuadro agudo febril no especfico y no
puede ser distinguida en forma confiable de muchas otras causas de
fiebre en el terreno clnico.
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El diagnstico diferencial debe entonces considerar otras infecciones y
causas de fiebre:
Las manifestaciones clnicas pueden ser modificadas por
inmunidad parcial adquirida por infeccin previa o dosis sub-
curativas de drogas antimalricas
Dado que la fiebre a menudo es irregular e intermitente, es
importante la historia de fiebre en las ltimas 48 horas
CARACTERISTICAS CLINICAS DE
LA MALARIA SEVERA POR
FALCIPARUM
Puede ocurrir sola, o ms
comnmente en combinacin, en
el mismo paciente
Malaria cerebral definida como
coma profundo no atribuible a
otra causa
Convulsiones generalizadas
Anemia severa normoctica
Hipoglicemia
Acidosis metablica y distress
respiratorio
Alteraciones hidroelectrolticas
Insuficiencia renal aguda
Edema pulmonar agudo y
sindrome de distress respiratorio
del adulto (SDRA)
Colapso circulatorio, shock,
septicemia (malaria lgida)
Sangramiento anormal
Ictericia
Hemoglobinuria
Fiebre alta
Hiperparasitemia
La confusin o somnolencia con
debilidad extrema (postracin)
indican un mal pronstico
DIAGNOSTICO
Elevado ndice de sospecha
Historia de viaje indicativa de
exposicin en rea endmica o
posible transmisin a travs de
transfusin o inyeccin
Examen de frotis de sangre
perifrica delgado y de preferencia
grueso al microscopio
Estudio con indicador de
antgeno, si est disponible: ej.
ParasightF test (solo para
malaria a falciparum)
ICT test (malaria a falciparum
y vivax)
Alta densidad de parsitos en
personas no-inmunes indica
enfermedad severa, pero la
malaria severa puede
desarrollarse an con baja
parasitemia; pero raramente, el
frotis de sangre puede ser
negativo
Repita los recuentos y el frotis de
sangre cada 46 horas
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La malaria en el embarazo es ms severa y es daina para la
madre y el feto; mujeres embarazadas parcialmente inmunes,
especialmente primigrvidas, tambin son susceptibles de
anemia severa debida a malaria
Los nios pequeos que no han desarrollado alguna
inmunidad al parsito estn en un riesgo especial.
En reas endmicas de malaria, hay un alto riesgo de transmitir malaria
por transfusin. Administre rutinariamente tratamiento de malaria al
paciente transfundido.
TRANSFUSION
Adultos, incluyendo mujeres
embarazadas
Considere la transfusin si la
Hb <7g/dl (vea la pag. 138 para la
anemia crnica en el embarazo)
Nios
Transfunda si la hemoglobina
<4 g/dl
Transfunda si la hemoglobina es
46 g/dl y hay caracteres clnicos
de:
Hipoxia
Acidosis
Alteracin de conciencia
Hiperparasitemia (>20%)
MANEJO
1 Trate rpidamente la infeccin
y las complicaciones
asociadas, siguiendo los
regmenes de tratamiento
locales.
2 Cuando exista un ndice de
sospecha, trate urgentemente,
solo en base a la evaluacin
clnica, si es probable que
haya demora en los exmenes
de laboratorio.
3 Corrija la deshidratacin y la
hipoglicemia, evite precipitar el
edema pulmonar con
sobrecarga de volumen.
4 Tratamientos especficos para
complicaciones serias:
Transfusin para corregir la
anemia con riesgo vital
Hemofiltracin o dilisis
para la insuficiencia renal
Anticonvulsivantes para las
convulsiones.
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VIH/ SIDA
La infeccin VIH est asociada con anemia debido a una variedad de
causas. Alrededor del 80% de los pacientes con SIDA tendrn un nivel de
hemoglobina de menos de 10 g/dl. El manejo de la anemia en la infeccin
VIH est basado en el tratamiento de las condiciones asociadas.
Transf usin
Cuando la anemia es severa, la decisin de transfundir debe hacerse
usando el mismo criterio que para cualquier otro paciente.
Def i ci enci a de gl ucosa-6-f osf at o
deshi drogenasa (G6FD)
La deficiencia de G6FD generalmente es asintomtica y puede causar
ictericia y anemia precipitada por infeccin, drogas o sustancias qumicas.
La hemlisis se detendr una vez que las clulas que son ms deficientes
en G6FD se hayan destruido. Es importante remover o tratar cualquier
causa identificada.
Transf usin
1 La transfusin no es necesaria en la mayora de los casos de
deficiencia de G6FD.
2 La transfusin puede salvar la vida en hemlisis severa,
cuando la hemoglobina contina cayendo rpidamente.
3 Las transfusiones de recambio estn indicadas en neonatos
en riesgo de kernicterus y que no responden a la fototerapia
(vea pags. 163164).
Fal l a medul ar
La falla de la mdula sea est presente cuando la mdula sea es
incapaz de producir clulas adecuadas para mantener recuentos
normales en sangre perifrica. Generalmente se manifiesta como
pancitopenia niveles reducidos de dos o tres de los elementos celulares
de la sangre (glbulos rojos, leucocitos, plaquetas).
La anemia debida de la enfermedad subyacente y el tratamiento pueden
hacer sintomtico y requerir reemplazo de glbulos rojos.
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Transf usin de pacient es con f alla medular o supresin
debida a quimiot erapia
La quimioterapia, radioterapia y transplante de mdula sea comnmente
suprimen ms la mdula sea y aumentan la necesidad de soporte
transfusional con glbulos rojos y plaquetas hasta que ocurre la remisin.
1 Si es probable que se vayan a necesitar transfusiones
repetidas, use glbulos rojos y plaquetas leucorreducidos
cuando sea posible, para reducir el riesgo de reacciones y
aloinmunizacin.
2 Evite transfundir componentes sanguneos de cualquier
familiar consanguneo para evitar el riesgo de enfermedad de
injerto versus husped (EIVH) en pacientes inmunosuprimidos
(vea pags. 7980).
3 Algunos pacientes inmunocomprometidos estn en riesgo de
infeccin por citomegalovirus (CMV) transmitido por transfusin
de sangre. Esta puede evitarse o reducirse transfundiendo
sangre que ha sido estudiada y no contiene anticuerpos contra
CMV o usando componentes sanguneos leucodepletados.
Transfusin de glbulos rojos
La anemia debida a la enfermedad subyacente y al tratamiento puede
hacerse sintomtica y requerir reemplazo con glbulos rojos. Los glbulos
rojos pueden ser preferibles a la sangre total si el paciente est en riesgo
de sobrecarga circulatoria.
MANEJO DE LA FALLA O SUPRESION MEDULAR
1 Trate las infecciones.
2 Mantenga el balance de fluidos.
3 Administre tratamiento de sostn: ej. nutricin, manejo del dolor.
4 Suspenda tratamientos con drogas potencialmente txicas.
5 Asegure una buena nutricin.
6 Trate la condicin subyacente:
Quimioterapia para leucemia o linfoma, ms
Radioterapia para algunas condiciones
Transplante de mdula sea en algunas condiciones.
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Sntomas debidos a
anemia o
trombocitopenia e
infeccin
Anemia
Sangramiento
Infeccin
Falla de la mdula
sea con produccin
reducida de:
Glbulos rojos
Glbulos blancos
Plaquetas
Causas posibles
Drogas
Venenos
Infeccin
Neoplasias
Desconocida
Historia
Exposicin a:
Drogas txicas
Sustancias
qumicas
ambientales
Infeccin
Radiacin
Investigaciones de
laboratorio
Recuentos sanguneos
completos, pueden
mostrar:
Anemia
Glbulos blancos
reducidos o
anormales
Plaquetas reducidas
El examen de la
mdula sea muestra
rasgos de:
Leucemia
Linfoma
Aplasia o hipoplasia
Infiltracin maligna
Infiltracin
infecciosa
Investigacin posterior
Requiere de facilidades
y la asesora de un
especialista
Examen fsico
Anemia
Equmosis
Sangramiento
Fiebre
Ganglios linfticos
aumentados de
tamao
Esplenomegalia
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Transfusin de plaquetas
La transfusin de plaquetas puede ser administrada para controlar o
para prevenir el sangrado debido a la trombocitopenia.
La dosis de plaquetas para adultos debe contener al menos 2.4 x 10
9
plaquetas. Esto puede proporcionarse infundiendo plaquetas separadas
de 46 unidades de sangre total u obtenidas de un solo donante por
plaquetofresis.
Transfusin de plaquetas para controlar el sangrado
1 Se debe establecer un rgimen de transfusin de plaquetas
para cada paciente. El objetivo es balancear el riesgo de
hemorragia contra los riesgos de transfusiones de plaquetas
repetidas (infeccin o aloinmunizacin).
2 Los signos clnicos como hemorragia de mucosas o retineana
o prpura en un paciente con un recuento plaquetario bajo,
generalmente indica la necesidad de transfusin de plaquetas
para controlar el sangrado. Se debe efectuar una rpida
revisin de causas como infeccin en el paciente.
3 A menudo, la transfusin de plaquetas controlar el sangrado,
pero pueden ser necesarias transfusiones repetidas durante
varios das.
4 La falla en controlar el sangrado puede ser debida a:
Infeccin
Esplenomegalia
Anticuerpos contra antgenos de leucocitos o plaquetas
Falla en el control de la condicin primaria.
5 Aumentando la frecuencia de transfusiones de plaquetas y
ocasionalmente el uso de concentrados de plaquetas HLA-
compatibles pueden ayudar a controlar el sangrado.
Transfusiones de plaquetas para prevenir el sangrado
1 Generalmente, no se administran plaquetas a pacientes
afebriles, si el recuento es superior a 10 x 10
9
/L.
2 Si el paciente ha tenido fiebre y posible infeccin, muchos
clnicos adoptan un umbral superior de 20 x 10
9
/L.
3 Si el paciente est estable, las transfusiones de plaquetas
deben administrarse para mantener el recuento de plaquetas
al nivel elegido; a menudo es suficiente la transfusin cada
23 das.
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Anemi a de cl ul as f al ci f ormes
Crisis agudas
Las crisis agudas incluyen:
Crisis vasooclusivas, que llevan al dolor e infarto
Crisis de secuestracin esplnica
Crisis aplsicas debidas a infecciones, como parvovirus o
deficiencia de folato
Crisis hemolticas (ocurren raramente).
Complicaciones crnicas
Las complicaciones crnicas son el resultado de isquemia prolongada o
repetida que lleva al infarto. Estas incluyen:
Anormalidades esquelticas y pubertad retardada
Deficiencias neurolgicas debidas a infartos cerebrales
Hipoesplenismo
Insuficiencia renal crnica
Impotencia debida a priapismo
Prdida de funcin pulmonar
Prdida visual.
Invest igaciones de laborat orio
Las siguientes investigaciones de laboratorio deben detectar anemia,
anormalidades caractersticas de los glbulos rojos y presencia de
hemoglobina anormal:
Concentracin de hemoglobina: Hb de 511 g/dl
(generalmente baja en relacin a los sntomas de anemia)
Frotis de sangre para detectar clulas falciformes, clulas en
diana y reticulocitosis
Prueba de solubilidad de la hoz o prueba de la lmina para
detectar clulas en hoz o falciformes
Cuantificacin de HbF para detectar elevacin en la HbF
Electroforesis de hemoglobina para identificar patrones de
hemoglobinas anormales. En HbSS homocigota, no es
detectable HbA normal.
Manejo
El principales objetivos son:
Prevenir las crisis
Minimizar el dao a largo plazo cuando ocurre una crisis.
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PREVENCION DE LAS CRISIS
1 Evite los factores precipitantes:
Deshidratacin
Hipoxia
Infeccin
Fro
Circulacin lenta.
2 Administre cido flico 5 mg diarios va oral a largo plazo.
3 Administre penicilina:
2.4 millones UI de penicilina benzatinica IM a largo plazo.
o
Penicilina V 250 mg diarios por boca a largo plazo.
4 Vacune contra neumococo y si es posible, hepatitis B.
5 Reconozca y trate prontamente la malaria. La hemlisis debida a la
malaria puede precipitar una crisis.
6 Trate precozmente otras infecciones.
7 Considere si estn indicadas transfusiones regulares.
TRATAMIENTO DE LAS CRISIS
1 Rehidrate con fluidos orales y, si es necesario suero salino normal.
2 Trate la acidosis sistmica con bicarbonato EV si es necesario.
3 Corrija la hipoxia: administre oxgeno suplementario, si es requerido.
4 Proporcione un alivio efectivo del dolor: analgsicos fuertes, es probable
que sean necesarios incluyendo opiceos (ej. morfina).
5 Trate la malaria, si est infectado.
6 Trate infecciones bacterianas con el mejor antibitico disponible en dosis
completa.
7 Administre transfusin, si se requiere.
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Transf usin y t ransf usin de recambio en la
prevencin y t rat amient o de las crisis
Prevencin de las crisis y de la invalidez a largo plazo
1 Las transfusiones regulares de glbulos rojos tienen un rol en
reducir la frecuencia de crisis en la anemia de clulas
falciformes ACF (homozigotos). Este enfoque tiene un rol en la
prevencin de los infartos cerebrales recurrentes y puede
ayudar en la prevencin del sndrome pulmonar agudo con
riesgo vital y la enfermedad pulmonar crnica asociada.
2 La transfusin no est indicada solamente para aumentar un
nivel de hemoglobina bajo. Los pacientes con ACF estn bien
adaptados a niveles de hemoglobina de 710 g/dl y estn en
riesgo de hiperviscosidad si la hemoglobina aumenta
significativamente sobre los valores basales del paciente sin
una reduccin en la proporcin de las clulas falciformes.
3 El objetivo es generalmente mantener una proporcin
suficiente de hemoglobina A normal (alrededor de 30% o ms)
en la circulacin para suprimir la produccin de glbulos rojos
que contengan HbS y minimizar el riesgo de crisis.
4 Los infartos ocurren en 78% de los nios con ACF y son una
causa mayor de morbilidad. Las transfusiones regulares
pueden reducir las tasas de infartos del 4690% a menos del
10%.
5 Los pacientes transfundidos en forma regular estn en riesgo
de sobrecarga de hierro (vea pag. 117), infecciones
transmisibles por transfusin y aloinmunizacin.
Trat amient o de las crisis y anemia severa
1 La transfusin est indicada en la anemia aguda severa
(concentracin de hemoglobina <5 g/dl o >2 g/dl por debajo del
valor basal del paciente).
2 La transfusin precoz en la crisis de secuestracin y en la
crisis aplsica pueden salvar la vida. El objetivo es un nivel de
hemoglobina de solo 78 g/dl.
Crisis de secuestracin
1 El paciente presenta el equivalente a un shock hipovolmico
debido a la prdida de sangre de la circulacin hacia el bazo.
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2 Se debe restaurar urgentemente el volumen circulante
mediante fluidos endovenosos.
3 Generalmente es necesaria la transfusin sangunea.
Crisis aplsicas
Las crisis aplsicas generalmente son desencadenadas por una
infeccin: ej. parvovirus. Hay una falla medular aguda transitoria y
puede necesitarse transfusiones hasta que la mdula se recupere.
Manejo del embarazo y la anest esia en pacient es con
anemia de clulas f alcif ormes
1 Transfusiones de rutina, pueden considerarse para pacientes
embarazadas con mala historia obsttrica o crisis frecuentes.
2 La preparacin para el parto o ciruga con anestesia puede incluir
la transfusin para llevar la proporcin de HbS por debajo del 30%.
3 Las tcnicas de anestesia y de soporte deben asegurar que la
prdida de sangre, la hipoxia, la deshidratacin y la acidosis se
minimizan.
Rasgo de anemia de clulas f alcif ormes
1 Los pacientes que presentan un rasgo de anemia de clulas
falciformes (HbAS) son asintomticos, pueden tener un nivel
de hemoglobina normal y los glbulos rojos pueden aparecer
normales en el frotis de sangre.
2 Las crisis pueden ser provocadas por deshidratacin e hipoxia.
3 La anestesia, embarazo o parto deben ser manejados con
cuidado en portadores conocidos.
Tal asemi as
La diferenciacin en la presentacin entre talasemia intermedia y mayor
es esencial para determinar el tratamiento apropiado. Desafortuna-
damente la identificacin cuidadosa de estos dos fenotipos a menudo
es difcil al comienzo. Un anlisis cuidadoso de los datos clnicos,
hematolgicos, genticos y moleculares (vea pag. 114 ), puede ayudar
en la planificacin del tratamiento.
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Mayor Intermedia Menor
Hemoglobina (g/dl) <7 710 >10
Reticulocitos (%) 215 210 < 5
GR nucleados ++/++++ +/+++ 0
Morfologa de GR ++++ ++ +
Ictericia +++ +/++ 0
Esplenomegalia ++++ ++/+++ 0
Cambios esquelticos ++/+++ +/++ 0
Condicin Defecto gentico Caractersticas clnicas
talasemia Supresin o deleccin Anemia severa: Hb <7g/dl.
homocigota de las cadenas Dependiente de transfusin
( talasemia mayor)
talasemia Deleccin de las Asintomtica. Anemia leve:
hererozigota cadenas Hb >10 g/dl
(rasgo de
talasemia menor)
Talasemia Supresin o deleccin Heretognea: vara de
intermedia de cadenas asintomtica a simular una
talasemia mayor:
Hb 710 g/dl
talasemia Todas las 4 cadenas El feto no sobrevive
homocigota de globina deletadas (hidrops fetal)
talasemia menor Prdida de 2 o 3 Generalmente leve a
genes moderada
Rasgo de Prdida de 1 o 2 Sntomas escasos: leve
talasemia genes anemia microctica
hipocrmica
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Caract erst icas clnicas
Talasemia mayor
1 La talasemia mayor se presenta dentro del primer ao de
vida, con falla para crecimiento y anemia. Sin un tratamiento
efectivo, generalmente lleva a la muerte antes de la edad de
diez aos.
2 Los pacientes son dependientes de transfusin para mantener
un nivel de hemoglobina suficiente para oxigenar los tejidos.
3 El hierro se acumula en el cuerpo debido a la destruccin de
glbulos rojos, absorcin aumentada y transfusin de glbulos
rojos. Esto lleva a insuficiencia cardiaca, deficiencias
hormonales, cirrosis y eventualmente muerte, a menos que se
instale una terapia de quelacin del hierro (vea p. 118).
Hallazgos de laborat orio
Talasemia mayor
1 Anemia severa microctica, hipocrmica.
2 Frotis de sangre: los glbulos rojos son microcticos,
hipocrmicos con clulas en diana, punteado basfilo y
glbulos rojos nucleados.
3 Electroforesis de hemoglobina: HbA ausente, aumento de HbF
y HbA
2
.
Talasemia intermedia, menor o rasgo
1 Anemia microctica, hipocrmica: hierro y TIBC (capacidad
fijadora total del hierro) normales.
2 Electroforesis de hemoglobina: depende de la variante.
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MANEJO DE LA TALASEMIA MAYOR
1 Transfusin.
2 Terapia de quelacin.
3 Vitamina C: 200 mg por boca para promover la excrecin de hierro, solo
en el da de la terapia quelante del hierro.
4 Acido flico: 5 mg por da, va oral.
5 Puede requerirse la esplenectoma para reducir los requerimientos
transfusionales.
6 Penicilina a largo plazo.
7 Vacunas contra:
Hepatitis B
Neumococo.
8 Reemplazo endocrino para diabetes, falla hipofisiaria.
9 Vitamina D y calcio para la falla de las paratiroides.
TRANSFUSION EN TALASEMIA MAYOR
1 Las transfusiones planificadas pueden salvar la vida y mejorar la calidad
de vida ayudando a evitar complicaciones de una mdula hipertrofiada y
una falla cardiaca temprana.
2 Administre solo las transfusiones esenciales para minimizar la
sobrecarga de hierro, la cual eventualmente lleva a la acumulacin de
hierro, daando el corazn, sistema endocrino e hgado.
3 El objetivo es transfundir glbulos rojos suficientes en cantidad y
frecuencia para suprimir la eritropoyesis.
4 Donde los riesgos de la transfusin se consideren menores y la terapia
con quelantes del hierro est disponible, puede aplicarse niveles de
hemoglobina blanco de 1012 g/dl. No es recomendable exceder el
nivel de hemoglobina de 15 g/dl.
5 Se prefieren transfusiones pequeas porque requieren menos sangre y
suprimen la produccin de glbulos rojos ms efectivamente.
6 La esplenectoma puede ser requerida y generalmente reduce los
requerimientos transfusionales.
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PROBLEMAS ASOCIADOS CON LAS TRANSFUSIONES REPETIDAS DE
GLOBULOS ROJOS
Si es posible, estos pacientes deben recibir desde el comienzo
glbulos rojos que posean el mismo fenotipo que el paciente,
especialmente para los antgenos Kell, Rhesus D y E, que con
frecuencia estimulan la produccin de anticuerpos hemolticos
en el receptor
El uso regular de glbulos rojos leucodepletados puede
retrasar la aparicin o la severidad de las reacciones
Los sntomas pueden reducirse premedicando con
paracetamol:
Adultos: 1 g va oral una hora antes de iniciar la
transfusin, repita si fuese necesario al despus de
comenzar la transfusin
Nios mayores de un mes: 3040 mg/kg en 24 horas,
dividido en 4 dosis
Puede precipitar la oclusin vascular:
Mantener el volumen de fluidos circulante
Transfundir nicamente hasta un nivel mximo de
hemoglobina de 12 g/dl
El recambio de eritrocitos podra ser requerido para
alcanzar una reduccin suficiente de los glbulos rojos con
HbS sin aumentar la viscosidad
Si la sangre no ha sido estudiada para hepatitis:
Administre vacuna contra hepatitis B en pacientes no
inmunes
Administre vacuna contra VHA a todos los talasmicos anti-
VHC positivos
Administre solo las transfusiones esenciales
Administre desferrioxamina (vea pag. 118)
No la efecte en nios menores de 6 aos
Vacune contra el neumococo 46 semanas antes de la
esplenectoma
Es recomendable la administracin anual de vacuna anti-
influenza en pacientes esplenectomizados
La eficacia y utilidad de la vacunacin contra N.
meningitidis no es tan clara como para el S. neumona
Es necesaria la profilaxis de por vida con penicilina
Vea en la pag. 184 preservacin del acceso venoso
Aloinmunizacin
Reacciones
transfusionales
febriles no-
hemolticas
Hiperviscosidad
Infeccin
Sobrecarga de
hierro
Esplenectoma
Acceso venoso
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Trast ornos hemorrgi cos y t ransf usi n
Los pacientes que tienen una anormalidad de las plaquetas o del sistema
de la coagulacin/fibrinoltico pueden presentar sangrado severo durante
el parto, ciruga o trauma.
El reconocimiento de que el paciente puede tener un trastorno de la
coagulacin y su correcto diagnstico y tratamiento pueden influenciar el
QUELACION DE HIERRO EN PACIENTES DEPENDIENTES DE
TRANSFUSION
1 Administre una infusin de desferrioxamina subcutnea: 2050 mg/kg/
da en 812 horas, 57das a la semana. El ajuste de la dosis debe
conducirse en forma individual.
En nios pequeos se debe comenzar con una dosis de 2535 mg/kg/
da, aumentando a un mximo de 40 mg/kg/da despus de los 5 aos
de edad y aumentando posteriormente hasta 50 mg/kg/da despus que
ha terminado el crecimiento.
2 Administre vitamina C hasta 200 mg/da va oral una hora despus de
iniciar la quelacin.
3 Efecte la esplenectoma, si est indicada.
En casos excepcionales, bajo monitoreo cuidadoso
Administre desferrioxamina 60 mg/kg/da por infusin endovenosa en 24
horas, usando la bomba de infusin subcutnea del paciente, mediante una
mariposa insertada en la tubuladura del goteo. La desferrioxamina no debe
ponerse en la bolsa de sangre.
o
Administre desferrioxamina 5070 mg/kg/da en infusin intravenosa
continua mediante un catter implantado. Este mtodo debe ser usado solo
en pacientes con niveles de hierro muy elevados y/u otras complicaciones
relacionadas con el hierro.
Se recomienda firmemente el monitoreo cercano para detectar toxicidad
ocular y auditiva. Algunos pacientes son incapaces de tomar desferrioxamina
por razones mdicas.
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momento y el tipo de ciruga electiva, reducir la necesidad de transfusin
y evitar riesgos al paciente debidos al sangrado.
Una tendencia al sangrado puede deberse a:
Trastornos congnitos (hereditarios) de los vasos sanguneos,
plaquetas o factores de la coagulacin
Uso de drogas farmacuticas
Trauma
Hemorragia
Complicaciones obsttricas
Deficiencias nutricionales
Trastornos inmunolgicos.
Evaluacin clnica
Vea las pags. 120121. La historia clnica es quizs el componente
nico ms importante de la investigacin de la funcin hemosttica.
Donde la historia familiar sugiera un trastorno hereditario, construya un
rbol familiar si es posible.
Invest igaciones de laborat orio
Deben efectuarse investigaciones de laboratorio cuando se sospecha un
problema de sangrado. Esto es especialmente importante si hay ciruga
planificada.
La investigacin de un problema de sangrado debe ser lo ms metdica
posible. Vea pag. 122 para un diagrama de flujo para la interpretacin de
las pruebas de rutina en trastornos de la coagulacin.
Trast ornos hemorrgi cos congni t os y de
l a coagul aci n
Def iciencias de Fact or VIII y IX
Caract erst icas clnicas
Las caractersticas clnicas de las deficiencias de Factores VIII y IX son
idnticas. Ambos son trastornos recesivos ligados a X, que afectan casi
exclusivamente a hombre. La severidad clnica del trastorno est
determinada por la cantidad de factor de coagulacin activo disponible.
En casos severos, hay sangrado profundo, espontneo y tardo
en tejidos blandos, especialmente en articulaciones y
msculos. Eventualmente, sobreviene la sinovitis crnica,
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Sntomas sugestivos de un trastorno
hemorrgico
Equmosis fcil
Desarrollo de prpura
Sangramiento nasal
Sangramiento excesivo despus de
la qumicos circunsicin, extraccin
dental u otra ciruga
Menstruaciones abundantes,
frecuentemente acompaadas de
cogulos
Hemorragia perinatal
Deposiciones oscuras o
sanguinolentas
Orina roja
Episodios de hinchazn de las
articulacion o msculos dolorosos
Sangramiento excesivo ante heridas
pequeas
Sangramiento que recurre horas o
das despus del trauma original
Mala cicatrizacin de heridas
EXAMEN FISICO
Signos de sangramiento o prdida de
sangre
Palidez de membranas mucosas
Hemorragias petequiales
Prpura o equmosis (moretones)
Sangrado de membranas mucosas
Hematomas musculares
Hemartrosis o deformidad articular
Sangre oculta en heces
Observacin de sangre al examen
rectal
Otros sntomas
Prdida de peso
Anorexia
Fiebre y sudoracin nocturna
Exposicin a drogas o agentes
Ingestin de alcohol
Todos los medicamentos
actuales o pasados usados por
el paciente
Cualquier exposicin a drogas o
agentes qumicos en el trabajo o
la casa
Historia familiar
Familiares con un problema
parecido
Familiares con cualquier historia
que sugiera un trastorno
hemorrgico
HISTORIA
Otros signos
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Ictericia
Fiebre
Dolor al tacto
Linfadenopata
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llevando a dolor, deformidades seas y contracturas. El
sangrado despus de la circuncisin es una forma de
presentacin frecuente en nios pequeos.
La hemofilia moderada o leve puede causar sangrado severo
cuando los tejidos son daados por ciruga o trauma.
Hallazgos de laborat orio
Prolongacin del tiempo de tromboplastina parcial activada
Tiempo de protrombina normal.
El TTPA anormal se corrige con la adicin de plasma normal.
Manejo del sangrado agudo
1 Evite usar agentes antiplaquetarios como la aspirina y anti-
inflamatorios no esteroidales.
2 No administre inyecciones intramusculares.
3 Administre concentrados de factores de coagulacin para tratar
los episodios de sangrado lo ms rpidamente posible. Las
hemartrosis necesitan analgesia intensa, bolsas de hielo e
inmovilizacin inicialmente. Nunca incida una articulacin por
hemartrosis.
4 No incida las hinchazones en hemoflicos.
5 Inicie la fisioterapia precozmente para minimizar la prdida de
funcin articular.
INTERPRETACION
Nota: Las manifestaciones
cutneas de los trastornos
hemorrgicos (ej. hemorragias
petequiales o equmosis) a veces
son difciles de ver en pacientes de
piel oscura. El examen de las
membranas mucosas, incluyendo la
conjuntiva, mucosa oral y fondo de
ojo, para evidenciar el sangramiento
es por consiguiente muy
importante.
El sitio de sangramiento
generalmente sugiere la causa ms
probable:
Sangramiento de membranas
mucosas sugiere recuento
plaquetario bajo o
anormalidades plaquetarias,
enfermedad de Von Willebrand o
defectos vasculares
Sangramiento de msculos,
articulaciones o equmosis
sugiere hemofilia A o B
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N = Normal
Investigaciones de laboratorio: resultados tpicos
Petequias
cutneas
Encas sangrantes
Sangramiento
excesivo de sitios
de puncin
Hemorragias
retinales
CID?
Sangramiento
excesivo, prolongado,
despus de:
Circunsicin,
extraccin dental
u otra ciruga
Episodios de
sangramiento
articular
Sangramiento
excesivo de sitios de
puncin venosa o
heridas quirrgicas,
asociado con:
Sepsis
Hipotensin
prolongada
Trauma
Parto
Recuento plaquetario
bajo o funcin
plaquetaria anormal?
Sobredosis de
warfarina (coumadin)?
Hemofilia A o B?
Caractersticas clnicas de
una tendencia hemorrgica
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B
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Prueba de
tamizaje
Recuento
plaquetario
Tiempo de
protrombina
Tiempo de
tromboplastina
parcial activada
Tiempo de
trombina
Concentracin
de fibringeno
Productos de
degradacin de
la fibrina
La reversin del tiempo de trombina prolongado con
protamina, indica que la heparina est ausente
Q N Q N N/Q N/Q N N N Q
N N M M N M M N N M
N M M M N/M M M M M M
N M M M N M N N N N/M
N N Q Q N Q N N N N/Q
N N M M N N/M N N N N/M
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Desmopresina (DDAVP)
Puede ser til en la hemofilia leve o moderada
No est indicada en la deficiencia de Factor IX.
Reemplazo con factores de coagulacin
Use concentrados de factores de coagulacin con inactivacin
viral para prevenir el riesgo de transmisin de VIH y hepatitis B
y C
Si no hay concentrados de factor de coagulacin disponibles,
use:
Hemofilia A: Crioprecipitado
Hemofilia B: Plasma fresco congelado o plasma lquido.
Enf ermedad de von Willebrand
Caract erst icas clnicas
La deficiencia de factor von Willebrand es heredada como una condicin
autosmica dominante que afecta tanto a hombres como mujeres.
La manifestacin clnica mayor es sangrado mucocutneo como:
Epistaxis
Equmosis fciles
Menorragia
Sangrado despus de extracciones dentales
Sangrado post-traumtico.
Invest igaciones de laborat orio
La anormalidad de la funcin plaquetaria de se detecta mejor
demostrando un tiempo de sangra prolongado (por el mtodo de Ivy) y un
TTPA prolongado.
Manejo de la enf ermedad de von Willebrand
El objetivo del tratamiento es normalizar el tiempo de sangra:
Aumentando los niveles de FVW endgeno con desmopresina
(DDAVP) o
Reemplazando el FVW usando Factor VIII de pureza intermedia,
producto que se sabe que contiene algo de FVW o con
crioprecipitado, que tambin contiene FVW.
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Nota: *Los crioprecipitados contienen 80100 u.i. de Factor VIII, generalmente
obtenidos de 250 ml de plasma fresco congelado.
Proporcionada como:
Concentrado o Crioprecipitado*
de Factor VIII (bolsa de
(botella de 80100 u.i.)
500 u.i.)
12 botellas 1 bolsa/6 kg
(adulto)
24 botellas 1 bolsa/4 kg
(adulto)
46 botellas 1 bolsa/2 kg
(adulto)
610 botellas 1 bolsa/1 kg
(adulto)
Dosis de
Factor VIII
requerida
14 u.i./kg
20 u.i./kg
40 u.i./kg
60 u.i./kg
Severidad del
sangramiento
Sangramiento leve:
nariz, encas, etc.
Sangramiento moderado:
articulaciones, msculos,
tracto gastrointestinal,
ciruga
Sangramiento mayor:
ej. cerebral
Profilaxis para ciruga
mayor
DOSIS DE FACTOR VIII Y ALTERNATIVAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA
HEMOFILIA A
1 Para 1, 2 y 3 arriba, repita las dosis cada 12 horas si el sangrado persiste o
aumenta la hinchazn. Con sangramientos ms severos, generalmente es
necesario continuar el tratamiento con la mitad de la dosis total diaria cada
12 doras por 23 das y ocasionalmente ms.
2 Para 4, comience el tratamiento 8 horas antes de la ciruga. Contine la
terapia cada 12 horas por 48 horas en el post-operatorio. Si no ocurre
sangramiento, reduzca gradualmente en los prximos 3 5 das.
3 Como terapia adjunta al reemplazo de factores en el sangramiento de
mucosas, gastrointestinal y ciruga, administre un inhibidor de la fibrinolisis:
Acido tranexmico (oral) 5001000 mg 3 veces al da. No lo use
para hematuria.
4 En una emergencia, use plasma fresco congelado para tratar el
sangramiento en hemoflicos (administre inicialmente 3 bolsas) si ninguno
de los productos mencionados arriba est disponible.
5 Evaluacin cuidadosa de la ingesta de fluidos del paciente es importante
para evitar sobrecarga de fluidos cuando se usa plasma fresco congelado o
grandes dosis de crioprecipitado.
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Rgimen de dosificacin
Trate como si fuera sangrado leve o moderado de hemofilia A, excepto
que la dosis hemosttica puede ser repetida, no cada 12 horas, sino
despus de 2448 horas, ya que el factor von Willebrand tiene una vida
media ms prolongada que el Factor VIII.
1 Desmopresina (DDAVP)
0.30.4 g/kg EV dura 48 horas y evita la necesidad de usar
productos plasmticos. La dosis puede repetirse cada 24 horas,
pero el efecto se reduce despus de algunos das de tratamiento.
2 Productos de Factor VIII
Reservar para pacientes que no responden a la desmopresina. Es
esencial usar productos sometidos a inactivacin viral, que
contengan FVW.
3 Crioprecipitado
El crioprecipitado es efectivo, pero en la mayora de los pases no
est disponible con inactivacin viral.
Dosis de
Factor IX
requerida
15 u.i./kg
2030 u.i./kg
Severidad del
sangramiento
Sangramiento leve
Sangramiento mayor
DOSIS DE FACTOR IX PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIA B
Nota
1 Repita en 24 horas si el sangramiento contina.
2 Los concentrados de Factor VIII y los crioprecipitados no son tiles para la
hemofilia B, por lo que es esencial el diagnstico cuidadoso.
3 Como adjunto a la terapia de reemplazo:
Acido tranexmico (oral): 5001000 mg 3 veces/da, como para la
hemofilia A.
Proporcionada como:
Concentrado o Plasma fresco
de Factor IX congelado
(botella de
500 u.i.)
2 botellas 1 bolsa/15 kg
(adulto)
36 botellas 1 bolsa/7.5 kg
(adulto)
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Trast ornos hemorragparos y de l a
coagul aci n adqui ri dos
Coagulacin int ravascular diseminada
La coagulacin intravascular diseminada (CID) es causada por una
estimulacin anormal y excesiva del sistema de la coagulacin, que
resulta en una extensa utilizacin de factores de la coagulacin,
fibringeno y plaquetas.
Causas
Las causas ms comunes de CID incluyen:
Infeccin
Neoplasia
Trauma
Leucemia aguda
Eclampsia
Abrupto placentario
Embola de lquido amnitico
Productos de la concepcin retenidos
Feto muerto retenido.
Caract erst icas clnicas
En la CID severa, hay un sangrado excesivo, incontrolado. La falta de
plaquetas y factores de la coagulacin causa:
Hemorragia
Equmosis
Sangrado en sitios de puncin.
Los trombos microvasculares pueden causar disfuncin de mltiples
rganos, llevando a:
Distress respiratorio
Coma
Insuficiencia renal
Ictericia.
El cuadro clnico vara desde hemorragia mayor con o sin complicaciones
trombticas, a un estado clnicamente estable que solo puede ser
detectado con exmenes de laboratorio.
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Invest igaciones de laborat orio
La CID se caracteriza por:
Factores de coagulacin reducidos (por lo que todas las
pruebas de coagulacin estn prolongadas.
Recuento plaquetario bajo (trombocitopenia)
Tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado (TTPA)
Tiempo de protrombina prolongado (TP)
Tiempo de trombina prolongado: particularmente til para
establecer la presencia o ausencia de CID
Disminucin en la concentracin de fibringeno
Liberacin de productos del fibringeno: productos de
degradacin del fibringeno (PDFs)
Fragmentacin de los glbulos rojos en el frotis de sangre.
En formas de CID menos agudas, pueden producirse suficientes
plaquetas y factores de la coagulacin para mantener la hemostasia,
pero los exmenes de laboratorio revelan evidencias de fibrinolisis (PDFs).
Si las pruebas de laboratorio no estn disponibles, use las siguientes
pruebas de coagulacin simples para CID.
1 Tome 23 ml de sangre venosa en un tubo de vidrio limpio,
vaco (10 x 75 mm).
2 Mantenga el tubo en su mano cerrada para mantenerlo caliente
(ej. temperatura corporal).
3 Despus de 4 minutos, incline el tubo lentamente para ver si
se est formando cogulo. Luego inclnelo otra vez cada minuto
hasta que la sangre coagule y el tubo pueda ponerse boca
abajo.
4 El cogulo se forma normalmente entre 4 y 11 minutos, pero
en CID, la sangre permanecer fluida mas all de 1520
minutos.
Manejo
El tratamiento rpido y apropiado o la remocin de la causa subyacente
es imperativo.
Si se sospecha CID, no demore el tratamiento mientras espera los resultados
de las pruebas de coagulacin. Trate la causa y use productos sanguneos
para ayudar a controlar la hemorragia.
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Transf usin
El soporte transfusional debe ser dado para ayudar a controlar el
sangrado hasta que se ha manejado la causa subyacente y para
mantener un recuento de plaquetas y niveles de factores de coagulacin
adecuados.
MANEJO DE LA COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
1 Monitoree:
Tiempo de protrombina (TP)
Indice internacional normalizado (INR)
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)
Recuento de plaquetas
Fibringeno.
2 Identifique y remueva la causa de CID.
3 Administre terapia de soporte:
Fluidos
Agentes vasopresores
Asistencia renal, cardiaca o ventilatoria.
TRANSFUSION EN LA COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
1 Si el TP y el TTPA estn prolongados y el paciente est sangrando:
Reemplace las prdidas de glbulos rojos con la sangre total ms fresca
disponible, ya que esta contiene fibringeno y la mayora de los factores
de la coagulacin y
Administre plasma fresco congelado que contiene los factores de la
coagulacin lbiles: 1 bolsa/15 kg de peso corporal (45 bolsas en
adultos)
Repita el PFC de acuerdo a la respuesta clnica.
2 Si el fibringeno est bajo o el TTPA o el tiempo de trombina est
prolongado, tambin administre crioprecipitados (para proporcionar
fibringeno y Factor VIII): 1 bolsa / 6 kg (810 bolsas en adultos)
3 Si el recuento plaquetario es menor de 50 x 10
9
/L y el paciente est
sangrando, administre concentrados de plaquetas: 46 bolsas (adultos).
4 El uso de heparina no est recomendado en pacientes sangrando con CID,
aunque puede ser mencionado en textos antiguos.
Nota: Las dosis estn basadas en la preparacin de plasma fresco congelado,
crioprecipitado y concentrados de plaquetas de donaciones de 450 ml.
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Trast ornos de los f act ores de coagulacin vit amina
K dependient es
La vitamina K es un cofactor para la sntesis de los Factores II, VII, IX y X,
que tiene lugar en el hgado.
La deficiencia de factores de la coagulacin vitamina K-dependientes
puede estar presente en las siguientes condiciones:
Enfermedad hemorrgica del recin nacido (vea pag. 129)
Ingestin de anticoagulantes cumarnicos (warfarina)
Nota: cuando un paciente est tomando cumarinicos, el
comenzar otras drogas (como algunos antibiticos) puede
causar sangrado por desplazamiento de protenas plasmticas
que fijan la warfarina
Deficiencia de vitamina K debida a dieta inadecuada o
malabsorcin
Enfermedad heptica, que lleva a una subproduccin de
Factores II, VII, IX: un tiempo de protrombina prolongado
generalmente es una caracterstica de la enfermedad heptica
severa con prdida severa de hepatocitos.
Caract erst icas clnicas
Clnicamente estos trastornos se presentan generalmente con sangrado
de los tractos gastrointestinal o urogenital.
Invest igaciones de laborat orio
El tiempo de protrombina est prolongado, a menudo
severamente
Para pacientes con enfermedad heptica, la trombocitopenia y
anormalidades del fibringeno y la fibrinolisis a menudo
complican el diagnstico y el tratamiento.
Manejo
1 Remueva la causa subyacente de deficiencia de vitamina K:
Suspenda los anticoagulantes (warfarina)
Trate la malabsorcin o deficiencia nutricional.
2 Reemplace los factores de la coagulacin con plasma fresco
congelado, si es necesario.
3 Reversin de la warfarina con vitamina K endovenosa, si el
paciente est sangrando y el INR es >4.5. Las dosis de vitamina
K mayores de 1 mg pueden hacer al paciente refractario a ms
warfarina por hasta 2 semanas. Si la anticoagulacin an es
necesaria, considere dosis de 0.10.5 mg.
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Problemas de sangrado asociados con la ciruga
Vea pags. 199200.
Sangrado gast roint est inal
El sangrado gastrointestinal es comn y tiene un riesgo de mortalidad
significativo.
Caract erst icas clnicas
1 El sangrado gastrointestinal superior puede presentarse como
anemia debida a sangrado crnico, hematemesis (vmitos de
sangre) o melena (sangre negra, alterada que pasa desde el
recto).
2 Sangrado gastrointestinal bajo se presenta como anemia con
una prueba de sangre oculta en heces positiva o sangre roja
en o sobre las heces.
3 Ulcera pptica (gstrica o duodenal).
4 Vrices esofgicas.
5 Carcinoma gstrico.
Los pacientes con vrices esofgicas, generalmente debidas a
enfermedad heptica crnica, tambin pueden tener lceras ppticas o
erosiones.
Manejo
1 Reanimar al paciente (vea pag. 131).
2 Encuentre el sitio de sangrado (por endoscopa, si es posible).
3 Administre bloqueadores H
2
(ej. Tagamet, Cimetidina).
4 Detenga el sangrado continuo o repetido por medios
endoscpicos o quirrgicos.
La mayora de los pacientes dejan de sangrar sin intervencin quirrgica
o endoscpica. El resangrado tiene una alta mortalidad y es ms probable
en pacientes que:
Son ancianos
Estn choqueados en el momento de ingreso al hospital
Tienen sangrado agudo visible en la endoscopa
Tienen lcera gstrica, ms que duodenal
Tienen enfermedad heptica.
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RESUCITACIN Y TRANSFUSIN EN EL SANGRAMIENTO
GASTROINTESTINAL AGUDO
Punto de
termino
Mantenga Hb
>9 g/dl*
Mantenga un
flujo de orina
>0.5 ml/kg/
hora
Mantenga la
PA sistlica
>100 mmHg
Mantenga Hb
>9 g/dl*
Infusion EV/
Transfusion
Mantener
acceso venoso
hasta que el
diagnstico est
claro
Asegrese de
que hay sangre
disponible
Reemplace
fluidos
Solicite glbulos
rojos
compatibles
(4 unidades)
Reemplace
fluidos
rpidamente
Asegrese de
que hay sangre
disponible
Transfunda
glbulos rojos
de acuerdo a la
evaluacin
clnica y Hb/Hto
Caracteristicas
clinicas
Pulso y hemoglobina
normal
Pulso en reposo:
100/min
y/o
Hemoglobina
<10 g/dl
Historia de colapso
y/o
Shock
PA sistlica
<100 mmHg
Pulso >100/min
Severidad del
sangramiento
Sangramiento
leve
Sangramiento
moderado
Sangramiento
severo
*Hasta que usted est seguro de que no es probable que el paciente tenga un
sangramiento mayor posterior. El paciente puede necesitar ser referido para
intervencin quirrgica, una vez que se haya estabilizado.
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132
Not as
133
Obst et ricia
Punt os cl ave
1 Anemia en el embarazo es una concentracin de hemoglobina de
menos de 11 g/dl en el primer y tercer trimestre y 10.5 g/dl en el
segundo trimestre.
2 El diagnstico y tratamiento efectivo de la anemia crnica en el
embarazo es una forma importante de reducir la necesidad de
transfusiones futuras. La decisin de transfundir sangre no debe
basarse solo en los niveles de hemoglobina, sino en las necesidades
clnicas de la paciente.
3 Las prdidas sanguneas durante un parto vaginal normal o una
cesrea normalmente no necesitan transfusin, si la hemoglobina
materna est sobre 10.011.0 g/dl antes del parto.
4 El sangrado obsttrico puede ser impredecible y masivo. Cada unidad
obsttrica debe tener un protocolo de manejo actualizado para la
hemorragia obsttrica mayor y todo el personal debe estar entrenado
para seguirlo.
5 Si se sospecha una coagulacin intravascular diseminada, no demore
el tratamiento mientras espera los resultados de los estudios de
coagulacin.
6 La administracin de inmunoglobulina anti-RhD a todas las madres
RhD negativas dentro de las 72 horas del parto es la medida ms
comn para la prevencin de la enfermedad hemoltica del recin
nacido.
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Cambi os hemat ol gi cos durant e el
embarazo
Durante el embarazo, ocurren los siguientes cambios hematolgicos:
Hay un aumento del 4050% en el volumen plasmtico, el
cual alcanza su mximo en la semana 32 de la gestacin. Esto
se acompaa de un aumento similar en el gasto cardiaco
Aumento en el volumen de glbulos rojos de aproximadamente
1825%, ms lentamente que el aumento en el volumen
plasmtico
Reduccin natural de la concentracin de hemoglobina:
hemoglobina normal o elevada puede significar pre-eclampsia
en la cual el volumen plasmtico est reducido
Aumento de los requerimiento de hierro, especialmente en el
ltimo trimestre
Aumento en la activacin plaquetaria y niveles de factores de
coagulacin, especialmente fibringeno, Factor VIII y Factor IX
El sistema fibrinoltico est suprimido
Mayor susceptibilidad al tromboembolismo.
Prdida sangunea durant e el part o
Alrededor de 200 ml de sangre durante un parto vaginal normal
Hasta 500 ml en una cesrea.
La prdida de sangre raramente necesita transfusin si la hemoglobina
materna est sobre 10.011.0 g/dl antes del parto.
Es necesaria mayor investigacin si la concentracin de hemoglobina no
vuelve a lo normal a las 8 semanas postparto.
Anemi a en el embarazo
Etapa del embarazo Anmica si tiene menos de (g/dl)
Primer trimestre: 012 semanas 11.0
Segundo trimestre: 1328 semanas 10.5
Tercer trimestre 29: semanastrmino 11.0
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Las mujeres embarazadas estn en un riesgo especial de anemia debido
a:
Requerimientos de hierro aumentados durante el embarazo
Intervalos cortos entre nacimientos (prdida de sangre)
Lactancia prolongada (prdida de hierro).
Especialmente, cuando est combinada con:
Infeccin parasitaria o helmntica
Malaria
Anemia de clulas falciformes
Infeccin VIH.
Llevando a:
Deficiencia de hierro
Deficiencia de folato.
Prevencin de la anemia en el embarazo
La necesidad de transfusin a menudo puede evitarse por la prevencin
de la anemia a travs de:
Educacin acerca de nutricin, preparacin de comidas y
lactancia
Atencin de salud maternoinfantil adecuada
Acceso a informacin de planificacin familiar, educacin y
servicios
Abastecimiento de agua limpia
Facilidades adecuadas para la eliminacin de desechos
humanos.
La administracin profilctica de hierro y cido flico est fuertemente
indicada durante el embarazo en pases donde la deficiencia de hierro y
folatos son comunes. Ejemplos de regmenes de dosificacin son:
1 Las dosis diarias ptimas para prevenir la anemia nutricional
en la mujer embarazada:
120 mg de hierro elemental
1 mg de folato.
2 Cuando la anemia ya est presente, especialmente si es
severa, dosis teraputicas mayores pueden ser ms efectivas:
180 mg de hierro elemental
2 mg de folato.
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Evaluacin clnica
Cuando se detecta anemia, es importante determinar la causa y evaluar
su severidad, incluyendo alguna evidencia de descompensacin clnica.
La evaluacin debe basarse en:
Historia clnica del paciente
Examen fsico
Investigaciones de laboratorio para determinar la causa
especfica de la anemia: por ejemplo, B
12
srica, folato o
ferritina.
HISTORIA
Sntomas no especficos de
anemia
Cansancio/falta de energa
Mareos
Disnea
Dolor de cabeza
Hinchazn de tobillos
Empeoramiento de los
sntomas pre-existentes:
ej. angina
EXAMEN FISICO
Signos de anemia y
descompensacin clnica
Palidez de mucosas (palmas,
lechos ungueales)
Respiracin rpida
Taquicardia
Presin venosa yugular
aumentada
Soplos cardiacos
Edema de tobillos
Hipotensin postural
Estado mental alterado
Historia y sntomas relacionados
con la enfermedad subyacente
Deficiencia nutricional: pobre
nutricional historia
Intervalo corto entre nacimientos
Historia previa de anemia
Sangramiento durante el embarazo
actual
Signos de la enfermedad
subyacente (vea pag. 98)
Evidencia de prdida de sangre
137
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Transf usin
La decisin de transfundir sangre no debe basarse solo en la
concentracin de hemoglobina de la paciente, sino tambin en sus
necesidades clnicas.
Los siguientes factores deben ser tomados en cuenta:
Etapa del embarazo (vea pag. 138)
Evidencia de falla cardiaca
Presencia de infeccin: ej. neumona, malaria
Historia obsttrica
Parto inminente:
Vaginal
Operacin cesrea
Nivel de hemoglobina.
La transfusin no trata la causa de la anemia o corrige los efectos no
hematolgicos de la deficiencia de hierro.
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138
EJEMPLO DE GUIAS TRANSFUSIONALES PARA LA ANEMIA CRONICA EN
EL EMBARAZO
Duracin del embarazo menor de 36 semanas
1 Hemoglobina de 5 g/dl o menos, an sin sntomas clnicos de
insuficiencia cardiaca o hipoxia.
2 Hemoglobina entre 5 y 7 g/dl en presencia de las siguientes
condiciones:
Insuficiencia cardiaca establecida o incipiente o evidencia clnica de
hipoxia
Neumona o alguna otra infeccin bacteriana importante
Malaria
Enfermedad cardiaca pre-existente, no relacionada causalmente con la
anemia.
Duracin del embarazo 36 semanas o mas
1 Hemoglobina de 6 g/dl o menos.
2 Hemoglobina entre 6 g/dl y 8 g/dl en presencia de las siguientes
condiciones:
Insuficiencia cardiaca establecida o incipiente o evidencia clnica de
hipoxia
Neumona o alguna otra infeccin bacteriana importante
Malaria
Enfermedad cardiaca pre-existente, no relacionada causalmente con la
anemia.
Cesrea electiva
Cuando se planifica una cesrea electiva y hay historia de:
Hemorragia anteparto (HAP)
Hemorragia postparto (HPP)
Cesrea previa.
1 Hemoglobina entre 8 y 10 g/dl: establecer/confirmar grupo sanguneo y
guardar una muestra fresca de suero para pruebas de compatibilidad.
2 Hemoglobina de menos de 8 g/dl: se debe tener disponibles dos
unidades de sangre con pruebas de compatibilidad.
Nota: Estas guas simplemente son un ejemplo. Las indicaciones
especficas de transfusin para la anemia crnica en el embarazo deben
desarrollarse localmente.
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Hemorragi a obst t ri ca mayor
La prdida aguda de sangre es una de las principales causas de
mortalidad materna. Esto puede ser resultado de un sangrado excesivo
de la placenta, traumatismo del tracto genital y estructuras adyacentes o
ambos. La mayor paridad aumenta el riesgo de hemorragia obsttrica.
Una hemorragia seria puede ocurrir en cualquier momento a travs del
embarazo y el puerperio. Vea la pag. 140 para indicaciones clnicas en
las cuales hay un riesgo de prdida aguda de sangre.
La hemorragia obsttrica mayor puede ser definida como cualquier
prdida de sangre que ocurre en el periodo periparto, visible u oculta,
que pueda poner en peligro la vida.
Al trmino, el flujo sanguneo de la placenta es aproximadamente 700 ml
por minuto. El volumen sanguneo completo de la paciente puede perderse
en 510 minutos. A menos de que el miometrio se contraiga apropiadamente
en el sitio placentario, la prdida de sangre rpida continuar, an despus
que se haya completado la tercera etapa del parto.
El sangrado obsttrico puede ser impredecible y masivo
La hemorragia obsttrica mayor puede resultar en signos
claros de shock hipovolmico pero
Debido a los cambios fisiolgicos inducidos por el embarazo,
pueden haber pocos signos de hipovolemia, a pesar de una
prdida de sangre considerable.
Signos de hipovolemia
Taquipnea
Sed
Hipotensin
Taquicardia
Prolongacin del tiempo de llenado capilar
Reduccin del flujo urinario
Disminucin del nivel de conciencia
Es esencial monitorear e investigar a una paciente con hemorragia
obsttrica, an en ausencia de signos de shock hipovolmico. Est listo
y preparado para reanimar, si es necesario.
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CAUSAS DE PERDIDA DE SANGRE AGUDA EN LA PACIENTE OBSTETRICA
Aborto incompleto
Aborto sptico
Tubario
Abdominal
Placenta previa
Abruptio placentario
Ruptura uterina
Vasa previa
Hemorragia incidental del cuello o vagina:
ej. plipos
Episiotoma
Laceracin del perin o vagina
Laceracin del cuello
Ruptura uterina
Atona uterina
Retencin de productos de la concepcin
Lesiones traumticas
Placenta anormalmente adherente: ej. placenta
acreta
Defectos de la coagulacin
Inversin uterina aguda
Sepsis puerperal
Retencin de productos de la concepcin
Dao tisular luego de un parto difcil
Dao de la herida uterina despus de una cesrea
Muerte intrauterina
Embola de lquido amnitico
Sepsis
Pre-eclampsia
Abruptio placentario
Retencin de productos de la concepcin
Aborto inducido
Sangrado excesivo
Hgado graso agudo
Prdida fetal en el
embarazo, que puede
resultar en:
Ruptura de embarazo
ectpico
Hemorragia anteparto,
que puede ser
causada por:
Lesiones traumticas,
incluyendo:
Hemorragia primaria
post-parto: (HPP)
hemorragia mayor de
500 ml del tracto
genital, que ocurre
dentro de las 24 horas
del parto
Hemorragia secundaria
post-parto: cualquier
hemorragia del tero,
despus de 24 horas y
dentro de las 6
semanas del parto
Coagulacin
intravascular
diseminada (CID)
inducida por:
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MANEJO DEL SANGRAMIENTO MAYOR OBSTETRICO
REANIMACION
1 Administre altas concentraciones de oxgeno.
2 Ponga la cabeza inclinada hacia abajo/levante las piernas.
3 Establezca un acceso venoso con 2 cnulas de grueso calibre (14 g o 16 g).
4 Infunda fluidos de reemplazo cristaloides o coloides, lo ms rpidamente
posible. La restauracin de la normovolemia es una prioridad.
5 Informe al banco de sangre que hay una emergencia.
Administre sangre grupo 0 negativo, con deteccin de anticuerpos efectuada,
y/o sangre sin pruebas de compatibilidad del grupo especfico hasta que est
disponible sangre con pruebas de compatibilidad completas.
En reas donde la poblacin contiene nmeros extremadamente bajos de
mujeres que son Rhesus D negativas, use sangre de grupo 0.
6 Use un aparato de infusin a presin y un calentador de sangre (si es posible).
7 Llame personal extra para colaborar:
Obstetra con experiencia
Anestesista con experiencia
Matronas (parteras)
Enfermeras
Avise al hematlogo, si hay uno disponible
Asegure que hay asistentes disponibles.
MONITOREE/INVESTIGUE
1 Enve una muestra de sangre al banco de sangre para pruebas de
compatibilidad posteriores, pero no espere tener sangre con pruebas de
compatibilidad si hay hemorragia importante.
2 Solicite recuentos sanguneos completos.
3 Solicite estudios de la coagulacin.
4 Monitoree continuamente el pulso y la presin arterial.
5 Inserte un catter urinario y mida el flujo horario.
6 Monitoree la frecuencia respiratoria.
7 Monitoree el nivel de conciencia.
8 Monitoree el tiempo de llenado capilar.
9 Inserte una lnea para medir presin venosa central, si est disponible y
monitoree la PVC.
10 Contine monitoreando la hemoglobina o hematocrito.
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MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA MAYOR
1 Identifique la causa vagina buscando laceraciones.
2 Examine el cuello y la vagina buscando laceraciones.
3 Si hay productos de la concepcin retenidos y sangrado incontrolado,
trate como coagulacin intravascular diseminada.
4 Si el tero est hipotnico o atnico:
Asegure que la vejiga est vaca
Administre oxitocina 20 unidades EV
Administre ergometrina 0.5 mg
Infusin de oxitocina (40 unidades en 500 ml)
Frote el fondo para estimular la contraccin
Compresin bi-manual del tero (vea abajo)
Si el sangrado contina, prostaglandina intramuscular profunda o
intramiometrial (ej. Carboprost 250 g) directamente en el tero
(diluya una ampolla en 10 ml de salino estril).
5 Considere la ciruga ms temprano que tarde.
6 Considere la histerectoma ms temprano que tarde.
Compresin bi-manual del t ero
Los dedos de una mano estn presionados en el fornix anterior. Se puede
insertar el puo completo si no se obtiene una buena presin, ya que la
vagina es laxa.
Coagulacin int ravascular diseminada
En la coagulacin intravascular diseminada (CID), estn activados el
sistema de la coagulacin y el fibrinoltico, llevando a deficiencias de los
factores de la coagulacin, fibringeno y plaquetas. En obstetricia, la CID
es causa de hemorragia masiva. Vea la pag. 140 para causas.
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MANEJO DE LA COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
Vea pags. 126128.
1 Trate la causa:
Extraiga el feto y la placenta
Evace el tero, como est indicado para tejidos retenidos o necrticos.
2 Administre estimulantes uterinos, para promover la contraccin: ej.
oxitocina, ergometrina y/o prostaglandina.
Si se requiere para oxigenacin por perfusin, administre la sangre total
ms fresca disponible (o glbulos rojos empacados).
3 Use productos sanguneos para ayudar a controla la hemorragia. En
muchos casos de prdida aguda de sangre, puede prevenirse el
desarrollo de CID si se repone el volumen con una solucin de sales
balanceada: ej. solucin de Hartmann o Ringer lactato.
4 Evite el uso de crioprecipitados o concentrados de plaquetas, a menos
que el sangrado sea incontrolable.
Si el sangrado no es controlado y las pruebas de coagulacin muestran
niveles muy bajos de plaquetas, fibringeno, prolongacin del TP y TTPA,
reemplace los factores de coagulacin y plaquetas con:
Crioprecipitados: al menos 15 bolsas, preparados de unidades de
donante nico, conteniendo 34 g de fibringeno en total
Si no hay disponibles crioprecipitados, administre:
Plasma fresco congelado (15 ml/kg): 1 unidad cada 45 unidades de
sangre para prevenir defectos de coagulacin debido al uso de
concentrados/suspensiones de glbulos rojos.
Si hay trombocitopenia administre:
Concentrados de plaquetas: raramente necesarios en el control de la
hemorragia obsttrica con CID en una mujer con una produccin de
plaquetas previamente normal.
Si estos componentes sanguneos no estn disponibles, administre la
sangre total ms fresca disponible (idealmente de no ms de 36 horas).
5 Administre antibiticos de amplio espectro, como est indicado, para
cubrir organismos aerobios y anaerobios.
Si se sospecha CID, no demore el tratamiento mientras espera los resultados
de las pruebas de coagulacin.
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Enf ermedad hemol t i ca del reci n naci do
La enfermedad hemoltica del recin nacido es causada por anticuerpos
que son producidos por la madre. Estos anticuerpos son IgG, atraviesan
la placenta y destruyen los glbulos rojos del beb. La madre puede
desarrollar estos anticuerpos:
Si atraviesan la placenta glbulos rojos fetales (hemorragia
feto-materna) durante el embarazo o parto
Como resultado de una transfusin previa.
La EHRN debida a incompatibilidad ABO entre la madre y el nio no afecta
al feto en tero, pero es una causa importante de ictericia neonatal.
La EHRN debida a incompatibilidad RhD es una causa importante de
anemia severa fetal en pases donde una proporcin significativa de la
poblacin es RhD negativa. Las madres RhD negativas desarrollan
anticuerpos contra el feto, especialmente cuando la madre y el nio
tienen el mismo tipo ABO o tipo ABO compatible. Los glbulos rojos
fetales son hemolizados causando anemia severa.
En la mayora de los casos severos de EHRN:
El feto puede morir en tero
El feto puede nacer con anemia severa que requiere reemplazo
de glbulos rojos por transfusin de recambio
Tambin puede tener severo dao neurolgico despus del
nacimiento como resultado de niveles de bilirrubina elevados
a menos que sean corregidos con transfusin de recambio
(vea pags. 160167).
La EHRN debida a otros anticuerpos de grupos sanguneos tambin
puede ocurrir, en particular anti-c (tambin dentro del sistema de grupo
sanguneo Rh) y anti-Kell. Con algunas muy raras excepciones, estos dos
anticuerpos junto con el anti-D, son los nicos que es probable que
causen anemia significativa en tero, requiriendo transfusin fetal.
Est udios en el embarazo
1 Se debe determinar el grupo ABO y Rh a todas las mujeres
embarazadas cuando asisten por primera vez a la atencin
antenatal y adems se debe estudiar el suero de la madre para
algn anticuerpo IgG contra los glbulos rojos que pueda
causar EHRN.
2 Si no se detectan anticuerpos en la primera visita antenatal, la
mujer embarazada debe tener un estudio posterior a las
2830 semanas de gestacin.
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3 Si se detectan anticuerpos en la primera visita prenatal, se
debe monitorear frecuentemente sus niveles a travs del
embarazo en caso de que aumenten. Niveles en ascenso
pueden indicar que se est desarrollando en el feto EHRN. La
amniocentesis y el nivel de la bilirrubina en el lquido amnitico
proporciona una evaluacin indirecta de la severidad de la
enfermedad.
Inmunoglobulina ant i-RhD
La inmunoglobulina anti-RhD previene la sensibilizacin y produccin de
anticuerpos en la madre RhD negativa a glbulos rojos RhD positivos que
pueden haber entrado en la circulacin materna.
Prof ilaxis post -part o
La profilaxis post-parto es el enfoque ms comn para la prevencin de
la enfermedad hemoltica del recin nacido.
1 Administre inmunoglobulina anti-RhD es administrada en una
dosis de 500 mg/IM a una madre RhD negativa dentro de las
72 horas del parto de un feto RhD positivo.
Esto proporciona una proteccin para hasta 4 ml de glbulos
rojos fetales.
2 Administre una dosis posterior de inmunoglobulina anti-RhD
de 125 mg/1 ml de glbulos rojos fetales si se efecta el test
de Kleihauer u otro y muestra ms de 4 ml de glbulos rojos
fetales en la circulacin materna.
Prof ilaxis select iva
Si ocurre algn evento sensibilizante en el periodo prenatal (vea
pag. 146), administre:
1 250 mg de inmunoglobulina anti-RhD hasta las 20 semanas
de embarazo.
2 500 mg de inmunoglobulina anti-RhD desde las 20 semanas
hasta el trmino.
Prof ilaxis ant enat al
Algunos pases ahora recomiendan que toda mujer embarazada RhD
negativa debe recibir profilaxis de rutina con inmunoglobulina anti-RhD.
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PROFILAXIS SELECTIVA EN EL PERIODO ANTENATAL
Procedimientos durante el embarazo:
Amniocentesis
Cordocentesis
Toma de muestra de vellosidad corinica
Amenaza de aborto
Aborto (particularmente aborto teraputico)
Hemorragia anteparto (placenta previa, abruptio placentario)
Trauma abdominal
Versin ceflica externa
Muerte fetal
Embarazo mltiple
Cesrea
Embarazo ectpico
Hay dos opciones para un esquema de dosificacin intramuscular, ambos
parecen ser igualmente efectivos:
1 500 mg a las 28 y 34 semanas.
2 Una dosis nica mayor: 1200 mg a comienzos del tercer
trimestre.
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Not as
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Pediat ra y
neonat ologa
Punt os cl aves
1 La prevencin y tratamiento precoz de la anemia es una parte vital
de la estrategia para reducir la necesidad de transfusiones
peditricas.
2 Si se produce hipoxia a pesar de las respuestas compensatorias
normales, se requiere de tratamiento de apoyo inmediato. Si el nio
se mantiene clnicamente inestable, puede estar indicada la
transfusin.
3 La decisin de transfundir no debe basarse en el nivel de hemoglobina
solamente, sino tambin en una evaluacin cuidadosa de la condicin
clnica del nio.
4 En pacientes con riesgo de sobrecarga circulatoria, es preferible la
transfusin de glbulos rojos a la sangre total. Se deben usar bolsas
de sangre peditricas, si estn disponibles, para evitar la exposicin
a mltiples donantes.
5 En algunas condiciones como hemoglobinopatas (anemia de clulas
falciformes y talasemia) pueden estar indicadas las transfusiones
repetidas.
6 Existen muy pocas indicaciones para transfundir plasma fresco
congelado. Su uso inapropiado e inefectivo puede transmitir VIH y
hepatitis y debe ser evitado.
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Anemi a pedi t ri ca
La anemia peditrica es definida como una reduccin de la concentracin
de hemoglobina de los glbulos rojos bajo los valores normales para
nios sanos. Los valores normales de hemoglobina/hematocrito difieren
de acuerdo con la edad del nio.
Edad Concentracin de hemoglobina (g/dl)
Sangre de cordn (trmino) 16.5 g/dl
Neonato: Da 1 18.0 g/dl
1 mes 14.0 g/dl
3 meses 11.0 g/dl
6 meses6 aos 12.0 g/dl
713 aos 13.0 g/dl
>14 aos La misma de los adultos, por sexo
Causas
Los nios muy pequeos tienen un riesgo particular de anemia severa.
La mayora de las transfusiones peditricas se administran a nios
menores de tres aos de edad. Esto es debido a una combinacin de los
siguientes factores que ocurren durante la fase de crecimiento rpido
cuando el volumen sanguneo se est expandiendo:
Dietas de destete pobres en hierro
Infeccin recurrente o crnica
Episodios hemolticos en reas de malaria.
En nios severamente anmicos con otras enfermedades, como una
infeccin aguda, existe un riesgo de mortalidad elevado. As como tratar
la anemia, tambin es muy importante buscar y tratar otras condiciones
como la enfermedad diarreica, neumona y malaria.
Prevencin de la anemia pedit rica
Las formas ms efectivas y costo-eficientes de prevenir la mortalidad
asociada con la anemia y el uso de transfusiones de sangre es prevenir
la anemia severa mediante:
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CAUSAS DE ANEMIA PEDIATRICA
Disminucin de la produccin de glbulos rojos normales
Deficiencias nutricionales debido a ingesta o absorcin insuficiente
(hierro, folato, B
12
)
Infeccin VIH
Enfermedad o inflamacin crnica
Intoxicacin por plomo
Enfermedad renal crnica
Enfermedades neoplsicas (leucemia, neoplasias que invaden la mdula
sea)
Destruccin de glbulos rojos aumentada
Malaria
Hemoglobinopatas (anemia de clulas falciformes, talasemia)
Deficiencia de G6FD
Incompatibilidad Rh o ABO en el recin nacido
Trastornos autoinmunes
Esferocitosis
Prdida de glbulos rojos
Infeccin por scaris
Traumatismos agudos
Ciruga
Toma de muestras repetida con fines diagnsticos
Deteccin precoz de la anemia
Tratamiento efectivo y profilaxis de las causas subyacentes de
anemia
Monitoreo clnico de los nios con anemia leve y moderada.
Evaluacin clnica
La evaluacin clnica del grado de anemia debe ser apoyada por una
determinacin confiable de la hemoglobina y hematocrito.
El reconocimiento precoz y tratamiento de la malaria (vea pags. 103
105) y complicaciones asociadas pueden salvar la vida, ya que la muerte
puede ocurrir dentro de 48 horas.
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Manejo de la anemia pedit rica compensada
En los nios, como los adultos, esto a menudo significa que se pueden
tolerar niveles de hemoglobina muy bajos con pocos o sin sntomas, si la
anemia se desarrolla lentamente en semanas o meses.
Un nio con una anemia bien compensada puede tener:
Frecuencia respiratoria aumentada
Frecuencia cardiaca aumentada.
Pero estar:
Alerta
Capaz de beber o alimentarse a pecho
Normal, respiracin tranquila con movimiento abdominal
Movimientos torcicos mnimos.
Manejo de la anemia descompensada
Muchos factores pueden precipitar la descompensacin en un paciente
anmico y llevar a una hipoxia de tejidos y rganos con riesgo vital.
Causas de descompensacin
1 Demandas de oxgeno aumentadas
Infeccin
Dolor
Fiebre
Ejercicio.
2 Una reduccin mayor en el suministro de oxgeno
Prdida aguda de sangre
Neumona.
Signos precoces de descompensacin
Respiracin dificultosa, rpida con retraccin/ tiraje intercostal,
subcostal y supraesternal (distress respiratorio)
Aumento del uso de la musculatura abdominal para respirar
Aleteo nasal
Dificultad para alimentarse.
Signos de descompensacin aguda
Expiracin forzada (quejido)/distress respiratorio
Cambios en el estado mental
Pulsos perifricos disminuidos
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Insuficiencia cardiaca congestiva
Hepatomegalia
Mala perfusin perifrica (llenado capilar mayor de 2
segundos).
Trat amient o de sost n
Se necesita tratamiento de soporte inmediato si el nio est severamente
anmico con:
Distress respiratorio
Dificultad para alimentarse
Insuficiencia cardiaca congestiva
Cambios en el estado mental.
MANEJO DE LA ANEMIA SEVERA (DESCOMPENSADA)
1 Posicione al nio y la va area para mejorar la ventilacin: ej. sentado.
2 Administre altas concentraciones de oxgeno, para mejorar la
oxigenacin.
3 Tome una muestra de sangre para pruebas de compatibilidad, estimacin
de la hemoglobina y otros exmenes relevantes.
4 Controle la temperatura o la fiebre para reducir las demandas de oxgeno:
Enfre con esponjas tibias
Administre antipirticos: ej. paracetamol.
5 Trate la sobrecarga de volumen y la falla cardiaca con diurticos:
ej. furosemida 2 mg/kg por boca o 1 mg/kg endovenoso con una dosis
mxima de 20 mg/24 horas.
La dosis necesita ser repetida si persisten los signos de falla cardiaca.
6 Trate la infeccin bacteriana aguda o la malaria.
REEVALUACION
1 Reevale antes de administrar sangre ya que con frecuencia los nios se
estabilizan con diurticos, posicionamiento y oxgeno.
2 Evale clnicamente la necesidad de una capacidad de transporte de
oxgeno aumentada.
3 Valore la concentracin de hemoglobina para determinar la severidad de
la anemia.
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Un nio con estos signos clnicos necesita tratamiento urgente ya que
existe riesgo de muerte debido a una capacidad de transporte de oxgeno
insuficiente.
Los nios severamente anmicos estn, al contrario de lo que se cree,
raramente en insuficiencia cardiaca congestiva y la disnea es debida a la
acidosis. Entre ms enfermo se encuentre el nio, ms rpidamente se
necesita comenzar la transfusin.
Transf usin
La decisin de transfundir no puede estar basada solo en el nivel de
hemoglobina, sino tambin en una evaluacin cuidadosa de la condicin
clnica del nio.
Tanto la evaluacin clnica como de laboratorio son fundamentales. Un
nio con anemia moderada y una neumona puede tener ms necesidad
de una mayor capacidad de transporte de oxgeno que un nio con una
hemoglobina menor que est clnicamente estable.
Si el nio est estable, es monitoreado en forma cercana y tratado
efectivamente para otras condiciones, como infeccin aguda, la
oxigenacin puede mejorar sin necesidad de transfusin.
INDICACIONES DE TRANSFUSION
1 Concentracin de hemoglobina de 4 g/dl o menos (o hematocrito de
12%) sea cual sea la condicin clnica del paciente.
2 Concentracin de hemoglobina de 4 6 g/dl (o hematocrito 1318%) si
est presente alguna de las siguientes caractersticas clnicas:
Hallazgos clnicos de hipoxia:
Acidosis (generalmente causa disnea)
Alteracin de conciencia
Hiperparasitemia (>20%).
El procedimiento para transfusin peditrica es mostrado en la pag. 154.
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PROCEDIMIENTO DE TRANSFUSION
1 Si la transfusin es necesaria, administre al nio sangre suficiente para
hacerlo clnicamente estable.
2 5 ml/kg de glbulos rojos o 10 ml/kg de sangre total generalmente son
suficientes para aliviar una reduccin aguda de la capacidad de
transporte de oxgeno. Esto aumentar la concentracin de hemoglobina
en aproximadamente 23 g/dl a menos de que exista un sangrado
continuo o hemlisis.
3 Es preferible una transfusin de glbulos rojos a la sangre total para un
paciente en riesgo de sobrecarga circulatoria, la cual puede precipitar o
empeorar la insuficiencia cardiaca. 5 ml/kg de glbulos rojos aportan la
misma capacidad de transporte de oxgeno que 10 ml/kg de sangre total
y contienen menos protenas plasmticas y fluidos para sobrecargar la
circulacin.
4 Cuando sea posible, use una bolsa de sangre peditrica y un equipo
para controlar la velocidad y volumen de transfusin.
5 Aunque la infusin rpida aumenta el riesgo de sobrecarga de volumen e
insuficiencia cardiaca, administre los primeros 5 ml/kg de glbulos rojos
para aliviar los signos agudos de hipoxia tisular. Las transfusiones
subsecuentes deben ser administradas lentamente: ej. 5 ml/kg de
glbulos rojos en 1 hora.
6 Administre furosemida 1 mg/kg por boca o 0.5 mg/kg por inyeccin EV
lenta, con una dosis mxima de 20 mg/kg si el paciente es probable que
pueda desarrollar insuficiencia cardiaca y edema pulmonar. No lo inyecte
en la bolsa de sangre.
7 Monitoree durante la transfusin buscando signos de:
Insuficiencia cardiaca
Fiebre
Distres respiratorio
Taquipnea
Hipotensin
Reacciones transfusionales agudas
Shock
Hemlisis (ictericia, hepatoesplenomegalia)
Sangrado debido al CID.
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Equipamient o especial para t ransf usin pedit rica y
neonat al
Nunca reutilice una unidad de sangre de adulto para un segundo paciente
peditrico debido al riesgo de entrada de bacterias a la bolsa durante la
primera transfusin y su proliferacin mientras la bolsa est fuera del
refrigerador.
Cuando sea posible, use bolsas de sangre peditricas que
permiten administrar transfusiones repetidas al mismo
paciente de una donacin nica: esto reduce el riesgo de
infeccin
Los infantes y nios requieren pequeos volmenes de fluidos
y pueden sufrir fcilmente de sobrecarga circulatoria si la
infusin no es bien controlada. Si es posible, use un sistema
de infusin que haga fcil controlar la velocidad y volumen de
infusin.
Transf usi n en si t uaci ones cl ni cas
especi al es
Anemia de clulas f alcif ormes
Los nios con anemia de clulas falciformes no desarrollan
sntomas hasta que tienen seis meses de edad; las
transfusiones no son necesarias para corregir la concentracin
de hemoglobina
Mas all de los seis meses, estos pacientes tienen largos
periodos de bienestar, con crisis ocasionales; el principal
objetivo del tratamiento es prevenir las crisis
8 Reevale la hemoglobina o hematocrito del paciente y la condicin
clnica despus de la transfusin.
9 Si el paciente an est anmico con signos clnicos de hipoxia o un
nivel de hemoglobina crticamente bajo, administre una segunda
transfusin de 510 ml/kg de glbulos rojos o 1015 ml/kg de sangre
total.
10 Contine el tratamiento de la anemia para ayudar a la recuperacin
hematolgica.
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Las transfusiones de recambio estn indicadas para el
tratamiento de las crisis vasooclusivas y el priapismo que no
responde solo a la terapia de fluidos (vea la pag. 162 para los
clculos para transfusin de recambio).
Talasemia
Los nios con talasemia, a diferencia de los con anemia de
clulas falciformes, no pueden mantener la oxigenacin de
sus tejidos y la hemoglobina tiene que ser corregida con
transfusiones regulares.
PREVENCION DE LAS CRISIS FALCIFORMES
1 Administre profilaxis de infecciones bacterianas de por vida
Penicilina V por va oral Ao 1 62.5 mg/da
13 aos 125 mg/da
>3 aos 250 mg/da
2 Vacune contra la infeccin por neumococo.
3 Trate precozmente las infecciones.
4 Administre cido flico: 15 mg/da.
5 Mantenga la hidratacin con fluidos por va oral, nasogstrica o
endovenosa durante los episodios de vmitos y/diarrea.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS FALCIFORME
1 Mantenga la hidratacin mediante fluidos por va oral, nasogstrica o
endovenosa.
2 Administre oxgeno suplementario por mascarilla para mantener una
oxigenacin adecuada.
3 Corrija rpida y efectivamente el dolor.
4 Administre antibiticos:
Si el organismo causal no est identificado, administre antibiticos
de amplio espectro: ej. amoxicilina 125500 mg/3 veces/da
Si el agente causal est identificado, administre el antibitico ms
especfico disponible.
5 Transfusin o transfusin de recambio.
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La sobrecarga de hierro solo puede prevenirse mediante
tratamiento regular con agentes quelantes del hierro como la
desferrioxamina, el ms eficiente que debe ser administrado
parenteralmente (vea pag. 118).
Enf ermedades malignas
La leucemia y otras enfermedades malignas pueden causar
anemia y trombocitopenia
Si un nio necesita transfusiones repetidas despus de un
periodo de meses, el diagnstico de una neoplasia debe ser
considerado. Un recuento sanguneo completo es el primer
examen de laboratorio esencial
El tratamiento con quimioterapia a menudo causa anemia
severa y trombocitopenia. Estos nios pueden necesitar
transfusiones repetidas de sangre y plaquetas por varias
semanas durante y despus de la quimioterapia, hasta que se
produzca la recuperacin de la mdula sea.
Trast ornos hemorrgi cos y de l a
coagul aci n
Se deben sospechar trastornos de la hemostasia en un nio
con historia de problemas de sangrado
Los nios con problemas de la coagulacin (como hemofilia)
pueden tener:
Episodios de sangrado interno en las articulaciones y
msculos
Grandes equmosis y hematomas
Los nios con recuentos plaquetarios bajos o defectos de la
funcin plaquetaria, es ms probable que presenten:
Petequias
Mltiples equmosis pequeas
Sangrado de mucosas (boca, nariz, gastrointestinal).
Trast ornos congnit os
Vea las pags. 119125 para hemofilia A, hemofilia B y enfermedad de
von Willebrand.
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Trast ornos adquiridos
Def iciencia de vit amina K en el neonat o
Una disminucin transitoria de los factores de la coagulacin
vitamina K-dependientes (II, VII, IX y X) ocurre normalmente en
el neonato a las 4872 horas despus del nacimiento
Hay un regreso gradual a los niveles normales a los 710 das
de edad
La administracin profilctica de 1 mg de vitamina K liposoluble
IM al nacimiento previene la enfermedad hemorrgica del
recin nacido de trmino y en la mayora de los prematuros.
Sin embargo, a pesar de la profilaxis, algunos nios prematuros y algunos
de trmino pueden desarrollar enfermedad hemorrgica del recin nacido:
Los nios de madres que toman drogas anticonvulsivantes
(fenobarbital y fenitona) tienen un riesgo aumentado
Un nio afectado tiene un TP y TTPA prolongados, mientras los
niveles de fibringeno y plaquetas estn normales
El sangrado en los neonatos como resultado de deficiencias
de factores de coagulacin vitamina K-dependientes debe ser
tratado con 1 5 mg de vitamina K endovenosa
Puede requerirse la transfusin de plasma fresco congelado
para corregir una tendencia al sangrado que sea clnicamente
significativa
La aparicin tarda de la enfermedad (ms de una semana
despus del nacimiento) a menudo est asociada con
malabsorcin de vitamina K. Esto puede deberse a
malabsorcin intestinal y enfermedad heptica. Puede ser
tratado por va oral con vitamina K hidrosoluble.
Tromboci t openi a
Un recuento plaquetario normal de un neonato es 80450 x
10
9
/L
Despus de una semana de edad, este alcanza los niveles
adultos de 150400 x 10
9
/L
Los recuentos plaquetarios debajo de este nivel son
considerados trombocitopenia.
El paciente con trombocitopenia debida a sangrado tpicamente tiene:
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Petequias
Hemorragias retinianas
Sangrado de las encas
Sangrado de sitios de puncin venosa.
Manejo
El tratamiento de la trombocitopenia vara de acuerdo con la causa:
La prpura trombocitopnica idiomtica generalmente es
autolimitada, pero puede ser tratado con gammaglobulina y
corticosteroides; la transfusin de sangre y plaquetas puede
estar indicada si ocurre una hemorragia que amenace la vida
Otros desrdenes adquiridos deben ser manejados con terapia
de apoyo, tratando la infeccin y descontinuando las drogas
que podran causar el desorden
En la trombocitopenia aloinmune neonatal la inmunoglobulina
endovenosa puede ser til. Si est disponible, la transfusin
de plaquetas compatibles (ej. plaquetas lavadas e irradiadas
recolectadas de la madre del nio) es efectiva.
Transf usin de plaquet as para el sangrado debido a
t rombocit openia
El objetivo del tratamiento es controlar o suprimir el sangrado. La
respuesta clnica es ms importante que el recuento de plaquetas.
TRANSFUSION DE CONCENTRADOS DE PLAQUETAS
Unidades de dosis: Concentrado de plaquetas de una unidad donada
(450 ml) de sangre total contiene alrededor de 60 x 10
9
/L
Dosificacin Volumen Concentrado
plaquetario
Hasta 15 kg 1 concentrado plaquetario 3050 ml* 60 x 10
9
/L
1530 kg 2 concentrados plaquetarios 60100 ml 120 x 10
9
/L
>30 kg 4 concentrados plaquetarios 120400 ml 240 x 10
9
/L
* Para nios pequeos, el banco de sangre puede remover parte del plasma
antes de la transfusin
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ADMINISTRACION DE CONCENTRADOS DE PLAQUETAS
1 Transfunda inmediatamente cuando reciba los concentrados de
plaquetas.
2 No los refrigere.
3 Use un equipo de infusin estndar, nuevo, purgado con solucin salina
normal.
Transf usin prof ilct ica de plaquet as
En un paciente trombocitopnico estable, sin evidencias de
sangrado, la transfusin de plaquetas est indicada cuando el
recuento de plaquetas cae por debajo de 10 x 10
9
/L
Algunos clnicos estn a favor de un umbral ms alto de
alrededor de 20 x 10
9
/L en un paciente que est estable
Si el paciente est febril o infectado, puede ser apropiado un
umbral de 2050 x 10
9
/L.
Transf usi n neonat al
Transf usiones de recambio
La principal indicacin de transfusin de recambio en un
neonato es prevenir las complicaciones neurolgicas
(kernicterus) causadas por la concentracin de bilirrubina no
conjugada en ascenso rpido
Esto ocurre porque el hgado inmaduro no puede metabolizar
los productos de la desintegracin de la hemoglobina.
Usualmente, la causa subyacente es la hemlisis (destruccin
de glbulos rojos) debida a anticuerpos contra los glbulos
rojos del recin nacido.
Si se necesita la transfusin de recambio:
1 Use una unidad de sangre de grupo 0, que no tenga el antgeno
contra el cual estn dirigidos los anticuerpos maternos:
Para EHRN debida a anti-D: use grupo 0 Rh negativa
Para EHRN debida a anti-Rh c: use grupo 0 Rh D positiva
que no tenga el antgeno c (R
1
R
1
, CDe/CDe).
2 Una transfusin de recambio de alrededor de dos veces el
volumen sanguneo del neonato (alrededor de 170 ml/kg) es
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SELECCIONANDO PRODUCTOS PARA TRANSFUSION NEONATAL
Producto
Sangre
total
Glbulos
rojos
Componentes
celulares
especialmente
procesados
Use donaciones
CMV negativas
y/o
Componentes
leucodepletados
Requerimientos especiales
para neonatos
La sangre ms fresca que
est disponible (menos de
5 das de recolectada),
libre de los anticuerpos
relevantes
Unidades de pequeas
dosis (bolsas de
peditricas de una
donacin nica) para
minimizar la exposicin a
diferentes donantes
Evite la EIVH:
Irradie: 250 Gy
No use la donacin de
sangre de un familiar
Evite la
infeccin
por CMV
en el
receptor
Indicacion
Transfusiones de recambio
para EHRN
Transfusiones de
relleno para subir la
concentracin
hemoglobina en anemia
crnica sintomtica, a
menudo debida a toma
de muestras de sangre
en nios prematuros
enfermos
Transfusin intrauterina:
El riesgo de EIVH
puede ser mayor en
nios prematuros
Riesgo de EIVH es
mayor si el donante de
sangre es un familiar
La infeccin por CMV o
reactivacin puede
complicar el manejo de
los nios enfermos.
El CMV puede ser
transmitido por sangre
o la infeccin
reactivada por la
transfusin de
linfocitos alognicos
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CALCULOS PARA LA TRANSFUSION DE RECAMBIO NEONATAL
Transfusin de recambio parcial para el tratamiento de la policitemia
sintomtica
Reemplace el volumen sanguneo removido con salino normal o albmina al 5%
Volumen a recambiar (ml):
Volumen sanguneo estimado x (Hto del paciente Hto deseado)
Hematocrito del paciente
La transfusin de recambio de dos volmenes de glbulos rojos para el
manejo de las crisis de clulas falciformes y la hiperbilirrubinemia
neonatal
Reemplace el volumen sanguneo calculado con sangre total o glbulos rojos
suspendidos en albmina humana al 5%
Volumen a recambiar (ml):
Volumen sanguneo estimado (Hto del paciente (%) x 2
Hematocrito de la unidad transfundida (%)*
* Hematocrito
Sangre total 3545%
Glbulos rojos concentrados 5570%
Suspensin de glbulos rojos 5070%
PROCEDIMIENTO DE TRANSFUSION
1 No administre al nio nada por boca durante al menos 4 horas despus
de la transfusin de recambio. Vace el estmago si el nio fue
alimentado dentro de 4 horas del procedimiento.
2 Monitoree cercanamente los signos vitales, glicemia y temperatura.
Tenga un equipo de reanimacin listo.
3 Para un recin nacido pueden usarse catteres umbilical y venosos
insertados con tcnica estril (la sangre es extrada del catter arterial e
infundida a travs del catter venoso). Alternativamente, pueden usarse
dos lneas perifricas.
4 Precaliente la sangre solo si existe disponible un calentador para sangre
de calidad controlado. No improvise usando un bao con agua.
5 Recambie incrementos de 15 ml en un nio de trmino y volmenes
menores para nios ms pequeos, menos estables. No permita que las
clulas de la unidad donada formen sedimento.
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6 Extraiga e infunda sangre 23 ml/kg/minuto para evitar el trauma
mecnico a los glbulos rojos del paciente y donante.
7 Administre 12 ml de solucin de gluconato de calcio EV lentamente si
hay evidencia en el ECG de hipocalcemia (intervalos Q-T prolongados).
Lave la va con solucin salina normal antes y despus de la infusin de
calcio. Observe si hay bradicardia durante la infusin.
8 Para completar el recambio de dos volmenes, transfunda 170 ml/kg
para un nio de trmino y 170200 ml/kg para un nio pre-trmino.
9 Enve la ltima alcuota extrada al laboratorio para determinacin de
hemoglobina o hematocrito, frotis de sangre, glucosa, bilirrubina, potasio,
calcio y clasificacin y pruebas de compatibilidad.
10 Prevenga la hipoglicemia despus de la transfusin de recambio
continuando la infusin de cristaloides que contengan glucosa.
PRECAUCIONES
1 Cuando se efecta una transfusin de recambio para tratar enfermedad
hemoltica del recin nacido, los glbulos rojos transfundidos deben ser
compatibles con el suero de la madre ya que la hemlisis es causada
por anticuerpos IgG maternos que atraviesan la placenta y destruyen los
glbulos rojos fetales.
Por lo tanto la sangre debe ser cruzada contra el suero de la madre
usando un mtodo de antiglobulina que detecte anticuerpos IgG.
2 No es necesario ajustar el hematocrito de la sangre total donada.
COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSION DE RECAMBIO
Cardiovasculares
Tromboembolismo o embolia area
Trombosis de la vena porta
Disrritmias
Sobrecarga de volumen
Paro cardiorespiratorio
Trastornos de fluidos y electrolitos
Hipercalemia
Hipernatremia
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ms efectiva para reducir la bilirrubina y restaurar el nivel de
hemoglobina; esto generalmente es efectuado con una unidad
de sangre total.
3 Una unidad de sangre total donada normalmente tendr un
hematocrito de 3745%, lo cual es ms adecuado para las
necesidades neonatales.
4 No es necesario ajustar el hematocrito de la unidad: si est
aumentado a 5060% existe el riesgo de policitemia y sus
consecuencias, especialmente si el neonato est recibiendo
fototerapia.
Edad Volumen sanguneo total
Nios prematuros 100 ml/kg
Recin nacidos de trmino 8590 ml/kg
>1 mes 80 ml/kg
>1 ao 70 ml/kg
Hipocalcemia
Hipoglicemia
Acidosis
Hematolgicas
Trombocitopenia
Coagulacin intravascular diseminada
Sobre-heparinizacin (puede usar 1 mg de protamina por 100 unidades
de heparina en la unidad donada)
Reaccin transfusional
Infeccin
Hepatitis
VIH
Sepsis
Mecnica
Dao a las clulas del donante (especialmente por sobrecalentamiento)
Dao a los vasos
Prdida de sangre
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Enf ermedad hemolt ica del recin nacido debida a
incompat ibilidad mat erno-f et al ABO (EHRN ABO)
Vea tambin pag. 144. En muchas partes del mundo, la EHRN debida a
incompatibilidad ABO es la causa ms importante de ictericia severa
neonatal y es la indicacin ms frecuente de transfusin de recambio en
el recin nacido.
El diagnstico de la EHRN ABO generalmente se hace en nios
nacidos a trmino que no estn severamente anmicos, pero
que desarrollan ictericia durante las primeras 24 horas de vida
La incompatibilidad ABO no est presente in tero y nunca
causa hidrops
El neonato debe recibir fototerapia y tratamiento de sostn; el
tratamiento debe ser iniciado rpidamente si la ictericia es lo
suficientemente severa para llevar al desarrollo de kernicterus
La unidades de sangre para transfusin de recambio deben
ser de grupo O, con bajo ttulo de anti-A y anti-B y sin lisinas IgG
Un recambio de dos volmenes (aproximadamente 170 ml/kg)
es ms efectivo para la remocin de la bilirrubina
Si la bilirrubina aumenta nuevamente a niveles peligrosos,
debe efectuarse un nuevo recambio de dos volmenes.
Hiperbilirrubinemia indirect a (no conjugada)
Los recin nacidos sanos de trmino pueden tolerar niveles de bilirrubina
srica de 25 mg/dl. Los nios son ms proclives a los efectos txicos de
la bilirrubina si tienen:
Acidosis
Prematuridad
Septicemia
Hipoxia
Hipoglicemia
Asfixia
Hipoproteinemia
Exposicin a drogas que desplazan la bilirrubina de la albmina
Hemlisis.
El objetivo del tratamiento es prevenir que la concentracin de bilirrubina
indirecta alcance niveles neurotxicos.
La transfusin de recambio es necesaria cuando:
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Despus de la fototerapia, los niveles de bilirrubina
indirecta se acercan a aquellos considerados crticos
durante los primeros dos das de vida
Se anticipa una elevacin posterior
La transfusin de recambio puede no ser necesaria despus
del cuarto da en nios de trmino o del sptimo da en nios
pre-trmino, cuando los mecanismos de conjugacin hepticos
se hacen ms efectivos y se puede anticipar una cada de la
bilirrubina
NIVELES MAXIMOS SUGERIDOS DE CONCENTRACIONES DE BILIRRUBINA
INDIRECTA SERICA (mg/dl) EN NIOS PRE-TERMINO Y DE TERMINO
Peso al nacimiento (gm) No complicado Complicado*
<1000 1213 1012
10001250 1214 1012
12511499 1416 1214
15001999 1620 1517
>2000/trmino 2022 1820
* Complicado se refiere a la presencia de factores de riesgo asociados con
un riesgo mayor de kernicterus, mencionados anteriormente.
MANEJO DE NEONATOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA
1 Trate las causas subyacentes de hiperbilirrubinemia y factores que
aumentan el riesgo de kernicterus (sepsis, hipoxia, etc.).
2 Hidratacin.
3 Inicie fototerapia con niveles de bilirrubina muy inferiores a aquellos
indicados para la transfusin de recambio.
La fototerapia puede requerir 612 horas antes de tener un efecto
mensurable.
4 Monitoree los niveles de bilirrubina en nios pre-trmino y de trmino.
5 Administre la transfusin de recambio cuando los niveles sricos de
bilirrubina indirecta alcancen los niveles mximos.
6 Contine monitoreando los niveles de bilirrubina hasta que se observe
una cada de la bilirrubina en ausencia de fototerapia.
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Una transfusin de recambio debe ser de al menos un volumen
sanguneo
La transfusin de recambio debe repetirse si los niveles de
bilirrubina indirecta no son mantenidos en un nivel seguro.
Transf usin de recambio parcial
El recambio parcial a menudo es usado para el tratamiento de la
policitemia sintomtica e hiperviscosidad.
1 Los nios sanos de trmino parecen tener un riesgo pequeo
de policitemia e hiperviscosidad y no necesitan ser estudiados
rutinariamente.
2 En neonatos policitmicos con sntomas leves o sin sntomas,
mantener al nio caliente y bien hidratado es probablemente
todo lo que se requiere para prevenir microtrombosis en la
circulacin perifrica.
3 El examen de tamizaje generalmente aceptado es un
hematocrito venoso central de 65% o ms.
4 En nios con sospecha de hiperviscosidad, se recomienda que
los valores de hematocrito sean medidos por micro-
centrifugacin, dado que los estudios de viscosidad no estn
disponibles para la mayora de los clnicos.
5 Los contadores hematolgicos automatizados pueden dar
niveles de hematocrito falsamente bajos.
Todos los nios con sntomas significativos deben ser sometidos a
recambio parcial con albmina al 4.5% para bajar el hematocrito a un
nivel seguro de 5055%.
CALCULOS PARA TRANSFUSION DE RECAMBIO PARCIAL
Volumen a extraer:
Volumen sanguneo estimado* x (Hto paciente Hto deseado)
Hematocrito paciente
* Asumiendo que el volumen sanguneo neonatal es de 85 ml por kg
1 El volumen de recambio es generalmente alrededor de 20 ml por kg
2 La transfusin de recambio debe ser efectuada en alcuotas de 10 ml
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Transf usin de glbulos rojos
La mayora de las transfusiones son administradas a nios pre-trmino
que estn en muy malas condiciones:
Para reemplazar muestras de sangre tomadas para exmenes
de laboratorio
Para tratar hipotensin e hipovolemia
Para tratar el efecto combinado de la anemia del prematuro y
la prdida de sangre por toma de muestras.
Un beb que requiere una transfusin de sangre con frecuencia
necesitar ser transfundido otra vez dentro de un periodo de das ya que
los neonatos no tienen una respuesta de eritropoyetina adecuada a la
anemia.
Sit uaciones clnicas especf icas (neonat ales)
Neonat os crt icament e enf ermos
1 Registre el volumen de cada muestra de sangre tomada. Si es
removido el 10% del volumen sanguneo dentro de 2448
horas, debe ser reemplazado con glbulos rojos empacados.
2 Estos neonatos enfermos pueden necesitar tener su nivel de
hemoglobina sostenidamente en el rango de 1314 g/dl para
asegurar una adecuada perfusin tisular.
Bebes convalecient es de muy bajo peso al nacimient o
1 Mida la hemoglobina a intervalos semanales. La hemoglobina
caer 1 g/dl por semana como promedio.
2 No transfunda solamente en base al nivel de hemoglobina solo.
Aunque los niveles de hemoglobina de 7 g/dl o menos
requieren de investigacin, la transfusin puede no ser
requerida.
Neonat os con anemia t arda
Considere transfundir a un nio si se cree que la anemia puede ser la
causa de:
1 Pobre ganancia de peso.
2 Fatiga mientras se alimenta.
3 Taquipnea y taquicardia.
4 Otros signos de descompensacin.
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Minimizando los riesgos y aument ando el uso
ef ect ivo de la t ransf usin neonat al
Las siguientes medidas prcticas reducen los riesgos de la transfusin
neonatal y aumentan su efectividad.
1 Para un nio que es probable que necesite transfusiones de
relleno en un periodo de das o semanas, seleccione los
glbulos rojos en solucin aditiva y prepare bolsas peditricas
de una unidad de sangre nica.
2 Reduzca la prdida de sangre para muestras diagnsticas:
Evite las muestras repetidas innecesarias para pruebas de
compatibilidad
Evite los exmenes diagnsticos no esenciales
Cuando sea posible, el laboratorio debe usar micromtodos
y debe seleccionar tubos pequeos apropiados para
muestras.
3 Evite transfundir sangre donada de familiares consanguneos
ya que el riesgo de enfermedad de injerto versus husped es
mayor.
Trombocit openia aloinmune neonat al
La trombocitopenia aloinmune neonatal (TAN) es una causa de
hemorragia cerebral intrauterina. Se encuentran en evaluacin programas
de tamizaje y prevencin. La transfusin de plaquetas lavadas e
irradiadas puede ayudar al nio en el periodo de trombocitopenia de
riesgo.
Plasma f resco congelado
El plasma fresco congelado solo debe ser usado para indicaciones
clnicas especficas para las cuales ha probado ser efectivo:
La correccin de la tendencia al sangrado clnicamente
importante debida a deficiencias de factores plasmticos de
la coagulacin y solo cuando no est disponible un producto
ms seguro, sometido a inactivacin viral
Para infusin o transfusin de recambio como tratamiento de
raras condiciones como la prpura trombocitopnica
trombtica y el sndrome hemoltico urmico.
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Not as
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Ciruga y anest esia
Punt os cl ave
1 La mayor parte de la ciruga electiva no tiene como resultado una
prdida de sangre suficiente como para requerir una transfusin.
Raramente existe justificacin para el uso de transfusin de sangre
preoperatoria simplemente para facilitar la ciruga electiva.
2 Una evaluacin y manejo cuidadoso de los pacientes antes de la
ciruga reducir la morbilidad y mortalidad.
Identificacin y tratamiento de la anemia antes de la ciruga
Identificacin de trastornos hemorrgicos y suspensin de los
medicamentos que alteran la hemostasia.
3 Minimizar las prdidas de sangre mediante:
Una tcnica quirrgica meticulosa
Uso de postura
Uso de vasoconstrictores
Uso de torniquetes
Tcnicas anestsicas
Uso de agentes antifibrinolticos.
4 A menudo un grado significativo de prdidas quirrgicas con se
pueden dejar fluir antes de que la transfusin se haga necesaria,
siempre que las prdidas sena reemplazadas con fluidos de reemplazo
endovenosos.
5 La transfusin autloga es una tcnica efectiva tanto para ciruga
electiva como de urgencia para reducir o eliminar la necesidad de
sangre homloga. Sin embargo, esta solo debe ser considerada
cuando se anticipe que la ciruga resultar en una prdida de sangre
suficiente para requerir transfusin homloga.
6 La prdida de sangre e hipovolemia se pueden desarrollar an en el
periodo post-operatorio. Un monitoreo vigilante de los signos vitales
y del sitio de la ciruga es una parte esencial del manejo del paciente.
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Transf usi n en ci ruga el ect i va
El uso de transfusiones para procedimientos quirrgicos electivos vara
entre hospitales individualmente entre clnicos. Estas diferencias son
debidas en parte a variaciones en las condiciones mdicas de los
pacientes, pero tambin son causadas por:
Diferencias en las tcnicas quirrgicas y anestsicas
Diferentes actitudes frente al uso de sangre
Diferencias en los costos y disponibilidad de productos
sanguneos y alternativas a la transfusin.
En algunos pacientes la necesidad de transfusin es obvia, pero a menudo
es difcil decidir cuando la transfusin es realmente necesaria.
No existe una medida nica, simple que muestre que la oxigenacin de
los tejidos es inadecuada. Varios factores deben ser tomados en cuenta
en la evaluacin del paciente, como:
Edad
Anemia preexistente
Enfermedades mdicas
Anestesia (puede enmascarar signos clnicos)
Concentracin de hemoglobina
Estado de fluidos (hidratacin).
Muchos procedimientos de ciruga electiva raramente requieren
transfusin. Sin embargo, para algunos procedimientos mayores se debe
disponer de sangre con anticipacin.
Preparaci n del paci ent e
Una evaluacin cuidadosa y manejo de los pacientes antes de la ciruga
puede hacer mucho para reducir la morbilidad y mortalidad de los
pacientes. El cirujano que evala inicialmente al paciente debe
asegurarse de que l o ella est adecuadamente preparado para la ciruga
y anestesia. El anestesista debe asistir al cirujano en esta preparacin.
Una buena comunicacin entre el cirujano y el anestesista es vital antes,
durante y despus de la operacin.
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Clasif icacin de la ciruga
Las operaciones a menudo son clasificadas como mayor o menor.
Otros factores tambin influencian la probabilidad de complicaciones,
como el sangramiento.
Factores que afectan el riesgo de hemorragia
Experiencia del cirujano o anestesista
Duracin de la ciruga
Condicin del paciente
Tcnica anestsica
Prdidas de sangre anticipadas
Anemia preoperat oria
1 Los pacientes deben ser estudiados preoperatoriamente para
detectar anemia. La anemia debe ser tratada y, si es posible,
su causa diagnosticada y tratada antes de la ciruga
planificada.
2 Un paciente que est anmico, un mayor reduccin en el
suministro de oxgeno debida a una prdida de sangre aguda o
los efectos de los agentes anestsicos puede llevar a
descompensacin.
3 Se deber determinar un nivel de hemoglobina preoperatoria
adecuado para cada paciente que ser sometido a ciruga
electiva, basado en la condicin clnica del paciente y la
naturaleza del procedimiento que est siendo planificado.
4 Asegurar un nivel de hemoglobina adecuado antes de la ciruga
reduce la probabilidad de necesitar transfusin si la prdida
de sangre ocurre durante la ciruga. Raramente existe
justificacin para el uso de transfusin preoperatoria
simplemente para facilitar la ciruga electiva.
Nivel de hemoglobina preoperat orio
Muchos mdicos aceptarn un umbral de nivel de hemoglobina de
aproximadamente 78 g/dl en un paciente bien compensado y sano
que se presenta para ciruga menor. Sin embargo, un nivel de
hemoglobina preoperatorio mayor ser necesario antes de ciruga electiva
en las siguientes situaciones:
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1 Hay una inadecuada compensacin de la anemia.
2 Hay una enfermedad cardiorespiratoria significativa
coexistente.
3 Se espera ciruga mayor o prdidas de sangre significativas.
Trast ornos cardiorespirat orios
La enfermedad coexistente en un paciente, y particularmente aquellas
que afectan los sistemas cardiaco y respiratorio, pueden tener una
influencia significativa sobre la liberacin de oxgeno. El tratamiento y
optimizacin de estos desrdenes preoperatoriamente:
Mejorar el suministro global de oxgeno a los tejidos
Reducir la posibilidad de necesidad de transfusin en la
operacin.
Trast ornos de la coagulacin
Trastornos de la coagulacin no diagnosticados ni tratados en pacientes
quirrgicos pueden tener como resultado prdidas de sangre operatorias
excesivas, hemorragia incontrolada y muerte del paciente.
Es esencial efectuar una cuidadosa investigacin preoperatoria acerca
de cualquier tendencia inusual al sangramiento del paciente o su familia,
junto con una historia de medicamentos.Si es posible, obtenga asesora
hematolgica especializada antes de la ciruga en todos los pacientes
con un trastorno de coagulacin establecido.
Ciruga y t rast ornos de la coagulacin adquiridos
El sangramiento durante y despus de la ciruga a veces es un problema
muy difcil de evaluar. Este puede ser causado simplemente por un
problema luego de la intervencin quirrgica, en cuyo caso puede ser
necesaria la reoperacin. Alternativamente, puede ser debido a un
nmero de problemas hemostticos, incluyendo:
Transfusin masiva: reemplazo de prdidas sanguneas
equivalentes o mayores que el volumen sanguneo del paciente
en menos de 24 horas, llevando a la dilucin de los factores
de coagulacin y plaquetas.
Coagulacin intravascular diseminada, que causa:
Hipofibrinogenemia
Deplecin de factores de la coagulacin
Trombocitopenia.
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Ciruga y t rast ornos congnit os de la coagulacin
Vea la pag. 124 para las medidas profilcticas que pueden ser usadas
para permitir efectuar la ciruga seguramente en estos pacientes,
dependiendo de la disponibilidad local de varios medicamentos y
productos sanguneos.
Comience el tratamiento al menos 12 das antes de la ciruga y contine
por 510 das dependiendo del riesgo de sangramiento post-operatorio.
Es esencial una evaluacin regular del paciente en el periodo
perioperatorio para detectar sangramiento inesperado.
Trombocit openia
Una variedad de desrdenes pueden hacer aparecer un recuento de
plaquetas reducido. Medidas profilcticas y la disponibilidad de plaquetas
para transfusin son requeridas invariablemente para ciruga en este
grupo de pacientes; por ejemplo, esplenectoma en un paciente con un
prpura trombocitopnica idioptica (PTI).
Las transfusiones de plaquetas deben ser administradas si hay evidencia
clnica de sangramiento microvascular severo y el recuento plaquetario
est debajo de 50100 x 10
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/L.
Ant icoagulant es: warf arina (coumadin), heparina
En pacientes que estn siendo tratados con anticoagulantes (oral o
parenteral), el tipo de ciruga y el riesgo trombtico deben ser tomados
en cuenta cuando se planifique el control del anticoagulante
perioperatoriamente (vea pags. 176).
Para la mayora de los procedimientos quirrgicos, la razn INR y/o TTPA
debe ser menos de 2.0 antes de que comience la ciruga.
Ot ros medicament os y sangramient o
Suspenda los medicamentos que interfieran con la funcin plaquetaria
(ej. aspirina y los antiinflamatorios no-esteroidales, AINES) 10 das antes
de la ciruga. Esto puede reducir significativamente las prdidas de sangre
operatorias.
Tcni cas para reduci r l as prdi das de
sangre operat ori as
El entrenamiento, experiencia y cuidado del cirujano que efecta el
procedimiento son factores cruciales en reducir las prdidas de sangre
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PACIENTES COMPLETAMENTE ANTICOAGULADOS CON WARFARINA
Ciruga electiva
1 Suspenda la warfarina tres das antes de la ciruga y monitoree el INR
diariamente.
2 Administre heparina en infusin o subcutnea cuando el INR es
<2.0.
3 Suspenda la heparina 6 horas antes de la ciruga.
4 Verifique el INR y TTPA inmediatamente antes de la ciruga.
5 Comience la ciruga si la razn INR y TTPA estn <2.
6 Reinicie la warfarina lo antes posible postoperatoriamente.
7 Reinicie al mismo tiempo la heparina y contine hasta que el INR est en
el rango teraputico.
Ciruga de urgencia
1 Administre vitamina K, 0.52.0 mg por infusin EV lenta.
2 Administre plasma fresco congelado, 15 ml/kg. Puede ser necesario repetir
esta dosis para llevar los factores de la coagulacin a un nivel aceptable.
3 Verifique el INR inmediatamente antes de la ciruga.
4 Comience la ciruga si la razn INR y TTPA son <2.0.
PACIENTES COMPLETAMENTE ANTICOAGULADOS CON HEPARINA
Ciruga electiva
1 Suspenda la heparina 6 horas preoperatoriamente.
2 Verifique el TTPA inmediatamente antes de la ciruga.
3 Comience la ciruga si la razn TTPA es <2.0.
4 Reinicie la heparina lo antes posible en el postoperatorio.
Ciruga de urgencia
Considere revertir con sulfato de protamina. 1 mg de protamina neutraliza
100 u.i. de heparina.
PACIENTES RECIBIENDO BAJAS DOSIS DE HEPARINA
Raramente es necesario suspender las inyecciones de heparina en bajas
dosis, usadas en la prevencin de la trombosis venosa profunda y embola
pulmonar antes de la ciruga.
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operatorias. La tcnica anestsica tambien puede influenciar
grandemente las prdidas de sangre operatorias.
Tcnica quirrgica
1 Atencin meticulosa a los puntos de sangramiento.
2 Uso de la diatermia, si est disponible.
3 Uso de hemostticos: ej. colgeno, fieltro o bolsas calientes.
Post ura del pacient e
1 Asegrese que el sitio operatorio debe estar un poco por sobre
el nivel del corazn.
2 Para procedimientos en extremidades inferiores, pelvis y
abdominales la posicin de cabeza abajo (Trendellemburg) es
la ms apropiada.
3 Para ciruga de cabeza y cuello, se debe adoptar la postura de
cabeza arriba.
4 Evite la embola area si una vena grande sobre el nivel del
corazn es abierta a la atmsfera durante la ciruga.
Vasoconst rict ores
1 La infiltracin de la piel y el sitio de la ciruga con un
vasoconstrictor puede ayudar a minimizar el sangrado de la piel
una vez que se ha efectuado la incisin. Adems, si el
vasoconstrictor tambin contiene anestsico local, se puede
esperar alguna contribucin a la analgesia postoperatoria con
esta tcnica.
2 El sangrado de los sitios de donacin de injerto de piel, reas
debridadas e incisiones tangenciales tambin pueden reducirse
mediante la aplicacin directa de torundas impregnadas de
solucin salina que contenga algn vasoconstrictor.
3 La adrenalina (epinefrina) es un vasoconstrictor ampliamente
usado y efectivo. No debe ser necesario exceder la dosis total de
0.1 mg de adrenalina en el adulto, equivalente a 20 ml de una
potencia de 1 en 200 000 o 40 ml de potencia 1 en 400 000.
4 Debido a las profundas acciones sistmicas tanto de
vasoconstrictores como anestsicos locales, no exceda las
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dosis recomendadas y asegrese de que estas droga
permanezcan en el sitio de la incisin y no sean inyectadas en
la circulacin.
5 De todos los agentes anestsicos inhalados, el halotano es el
que ms probablemente puede causar disrritmias cuando se
est usando un vasoconstrictor.
6 Los vasoconstrictores no deben ser usados en reas donde
hay arterias terminales como los dedos de manos, pies y pene.
Torniquet es
1 Cuando se est operando extremidades, la prdida de sangre
puede reducirse considerablemente con la aplicacin de un
torniquete de extremidades.
2 La extremidad debe ser exanguinada, usando un vendaje o
elevacin antes de inflar el torniquete de un tamao apropiado
y bien adaptado.
La presin de inflado del torniquete debe ser de
aproximadamente 100150 mmHg sobre la presin sistlica
del paciente.
3 Hacia el final del procedimiento, es una buena prctica
desinflar el torniquete temporalmente para identificar puntos
de sangramiento perdidos y asegurar una hemostasia
completa antes de cerrar finalmente la herida.
4 No use torniquetes:
En pacientes con anemia de clulas falciformes o rasgo
(HbSS, HbAS, HbSC) por el riesgo de precipitar una crisis
En pacientes en que el suministro de sangre a la
extremidad ya est deteriorado: por ejemplo,
arterioesclerosis severa.
Tcnicas anest sicas
1 Los episodios de hipertensin y taquicardia debido a
sobreactividad simptica deben prevenirse asegurando niveles
de anestesia y analgesia adecuados.
2 Deben evitarse la tos, estiramientos y maniobras en el paciente
que aumenten la presin venosa.
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3 Controlar la ventilacin para evitar la retencin excesiva de
dixido de carbono o hipercarbia, puede causar una
vasodilatacin generalizada la cual aumentar las prdidas de
sangre.
4 El uso de la anestesia regional, particularmente epidural y
subaracnoidea, puede reducir significativamente las prdidas
de sangre operatorias cuando sea apropiado.
5 No use anestesia hipotensiva para reducir la prdida de sangre
operatoria donde no hay disponibles anestesistas inexpertos
o cuando no existen facilidades para un completo monitoreo.
Ant if ibrinolt icos y ot ras drogas
Varias drogas, incluyendo la aprotinina y el cido tranexmico, que inhiben
el sistema fibrinoltico de la sangre y estimulan la estabilidad del cogulo,
han sido usadas en un intento para reducir las prdidas de sangre
operatorias. Las indicaciones y beneficios de estas drogas en la ciruga
an no han sido claramente definidas.
La desmopresina (DDAVP) ha mostrado ser de valor en prevenir el
sangramiento excesivo cuando es usada en hemoflicos y en algunos
trastornos adquiridos de la coagulacin, como en la cirrosis heptica.
Acta aumentando la produccin de Factor VIII.
Reempl azo de f l ui dos y t ransf usi n
Asumiendo que las prdidas de sangre quirrgicas son reemplazadas
con fluidos cristaloides o coloides para mantener la normovolemia, con
frecuencia se puede permitir escurrir una cantidad significativa de prdida
de sangre en forma segura, antes de que la transfusin sea necesaria
por las siguientes razones.
1 El suministro de oxgeno en un adulto normal, sano en reposo
con una concentracin de hemoglobina normal es 3-4 veces
mayor que lo requerido por los tejidos para el metabolismo.
Existe entonces un margen de seguridad entre el suministro y
la demanda de oxgeno y ste permite que ocurra alguna
reduccin de la hemoglobina sin consecuencias serias.
2 Cuando ocurre una prdida de sangre significativa, ocurren
respuestas compensatorias que ayudan a mantener el
suministro de oxgeno a los tejidos.
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3 Los mecanismos compensatorios son ms efectivos y la
oxigenacin de los tejidos est mejor preservada si el volumen
sanguneo normal es mantenido con terapia de reemplazo de
fluidos si ocurren prdidas sanguneas. Esto permite aumentar
el gasto cardiaco, manteniendo as el suministro de oxgeno
an ante la cada de la hemoglobina.
4 El reemplazo de las prdidas sanguneas con fluidos
cristaloides y coloides tambin resulta en dilucin de los
componentes sanguneos (hemodilucin). Esto reduce la
viscosidad de la sangre y aumenta el flujo capilar y el gasto
cardiaco, aumentando el suministro de oxgeno a los tejidos.
El objetivo clave es asegurar la normovolemia en todo momento, durante
el curso del procedimiento quirrgico.
Est imando las prdidas sanguneas
Para mantener el volumen sanguneo en forma precisa, es esencial
evaluar continuamente las prdidas quirrgicas a lo largo del
procedimiento. Esto es especialmente importante en ciruga neonatal e
infantil donde una pequea cantidad perdida puede representar una
proporcin significativa del volumen sanguneo.
Volumen sanguneo
Neonatos 8590 ml /kg de peso corporal
Nios 80 ml /kg de peso corporal
Adultos 70 ml /kg de peso corporal
Ejemplo: un adulto que pesa 60 kg tendra un volumen sanguneo
equivalente a 70 x 60, que son 4200 ml
1 Pese los apsitos cuando an estn secos en sus paquetes
estriles.
2 Pese los apsitos empapados de sangre tan pronto como sean
eliminados y reste su peso seco (1 ml de sangre pesa
aproximadamente 1 g).
3 Pese los drenajes no graduados o botellas de succin y reste
el peso secos vacos.
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4 Estime las prdidas de sangre en las sbanas quirrgicas,
junto con el derrame debajo del paciente y en el piso.
5 Anote el volumen de cualquier irrigacin o fluidos de lavado
que se estn usando durante la ciruga y que hayan
contaminado los apsitos o botellas de succin. Este volumen
debe ser restado de la estimacin de las sangre perdida para
llegar a una estimacin final.
Monit oreando los signos de hipovolemia
1 Muchos de los signos de hipovolemia significativa autonmicos
y del sistema nervioso central pueden ser enmascarados por
los efectos de la anestesia general.
2 El cuadro clsico del paciente inquieto o confuso que est
hiperventilando (hambriento de aire), con sudoracin fra y
quejndose de sed no es la forma de presentacin bajo
anestesia general.
3 Muchos de estos sntomas an sern aparentes en el paciente
sometido a anestesia local o regional y en aquellos que se
estn recuperando de una anestesia general.
Los pacientes bajo anestesia general pueden desarrollar solo unos pocos
sntomas de que se est desarrollando hipovolemia. La palidez de mucosas,
un pulso reducido y la taquicardia pueden ser los nicos sntomas iniciales.
Monitoreando los signos de hipovolemia
Color de las mucosas Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria Tiempo de llenado capilar
Nivel de conciencia Presin arterial
Flujo urinario Temperatura perifrica
ECG Saturacin de hemoglobina
PVC, si est disponible y es apropiado
Reemplazo de las prdidas sanguneas
Los siguientes mtodos son usados comnmente para estimar el
volumen de las prdidas de sangre quirrgicas que pueden esperarse (o
permitirse) en un paciente antes de que la transfusin se haga necesaria.
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METODO PORCENTUAL PARA ESTIMAR LA PERDIDA DE SANGRE
PERMISIBLE
Este mtodo simplemente involucra la estimacin de las prdidas sanguneas
permisibles como porcentaje del volumen sanguneo del paciente.
1 Calcule el volumen sanguneo del paciente.
2 Decida el porcentaje del volumen sanguneo que se puede permitir
perder, pero que es tolerado en forma segura, si se mantiene
normovolemia. Por ejemplo, si se elige el 10%, la prdida permisible para
un paciente de 60 kg sera 420 ml.
3 Durante el procedimiento, reemplace las prdidas de sangre hasta el
volumen permisible con fluidos cristaloides o coloides para mantener
normovolemia.
4 Si se excede la prdida de volumen sanguneo permisible, un remplazo
posterior debe efectuarse con sangre transfundida.
METODO DE HEMODILUCION PARA ESTIMAR LA PERDIDA DE SANGRE
PERMISIBLE
Este mtodo involucra la estimacin de las prdidas de sangre permisibles
juzgando el nivel de hemoglobina (o hematocrito) ms bajo que puede
tolerarse por el paciente en forma segura en la medida que tiene lugar la
hemodilucin con fluidos de reemplazo.
1 Calcule el volumen sanguneo del paciente y efecte una hemoglobina (o
hematocrito) preoperatoria.
2 Decida cual es el nivel ms bajo de hemoglobina (o hematocrito) que
podra tolerar el paciente en forma segura.
3 Aplique la siguiente frmula para calcular el volumen de prdida de
sangre permisible que podra ocurrir antes de que la transfusin de
sangre se haga necesaria.
Prdida de sangre = Volumen sanguneo x Hb preoperatoria Hb mnima aceptable
(Promedio de Hb preoperatoria y mnima aceptable)
4 Durante el procedimiento, reemplace las prdidas de sangre hasta el
volumen permisible con fluidos cristaloides o coloides para mantener
normovolemia.
5 Si se excede el volumen de prdida sangunea permisible, el reemplazo
posterior debe efectuarse con sangre transfundida.
permisible
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Esos mtodos son simplemente guas para el reemplazo de fluidos y
transfusin. Durante la ciruga, la decisin de transfundir deber estar
basada en una evaluacin cuidadosa de:
Volumen de sangre perdida
Velocidad de la prdida de sangre(actual y anticipada)
Respuesta clnica del paciente a la prdida de sangre y terapia
con fluidos de reemplazo
Signos que indican una inadecuada oxigenacin tisular.
Por lo tanto, usted debe estar preparado para alejarse de cualquier gua
y transfundir en un estado precoz si la situacin as lo requiere.
Es vital asegurarse que el porcentaje de prdida o el volumen de
hemoglobina mnimo aceptable reflejan las prdidas sanguneas que el
paciente puede tolerar en forma segura.
Este juicio debe estar basado en la condicin clnica de cada paciente en
forma individual. La capacidad de un paciente para compensar una
reduccin del suministro de oxgeno, estar limitada por:
Evidencia de enfermedad cardiorespiratoria
Tratamiento con drogas como beta-bloqueadores
Anemia pre-existente
Edad en aumento.
METODO SANO CONDICION CONDICION
CLINICA CLINICA
PROMEDIO MALA
Mtodo del porcentaje
Prdida del volumen 30% 20% Menos del 10%
sanguneo aceptable
Mtodo de hemodilucin
Mnimo aceptable de 9 g/dl 10 g/dl 11 g/dl
hemoglobina (Hto 27) (Hto 30) (Hto 33)
(o hematocrito)
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Eleccin del f luido de reemplazo
Sigue existiendo controversia acerca de la eleccin del fluido de
reemplazo para el reemplazo inicial de las prdidas sanguneas para
mantener el volumen sanguneo.
1 Los fluidos de reemplazo cristaloides, como el suero salino
normal o la solucin de Ringer lactato, dejan la circulacin ms
rpidamente que los coloides. Use al menos tres veces el
volumen de sangre perdido: esto es 3 ml de cristaloide cada 1
ml de sangre perdida.
2 Si se usan coloides, infunda una cantidad de sangre
equivalente al volumen de sangre perdido
Mant eniendo la normovolemia
Es esencial que se mantenga el volumen sanguneo en todo momento.
An si se ha excedido el volumen de sangre permisible y no existe
transfusin rpidamente disponible, usted debe continuar infundiendo
fluidos de reemplazo cristaloides para asegurar las normovolemia.
Evit ando la hipot ermia
Una cada en la temperatura corporal de un paciente puede causaefectos
indeseados incluyendo:
Dificultad en las respuestas compensatorias normales a la
hipovolemia
Aumento en el sangramiento operatorio
Aumento en la demanda de oxgeno postoperatoriamente
cuando es reestablecida la normotermia; esto puede llevar a
la hipoxia
Aumento en la infeccin de heridas.
Mantenga la temperatura corporal normal en el periodo perioperatorio,
incluyendo el calentamiento de fluidos intravenosos. Recuerde que se
produce una prdida de calor ms rpidamente en nios.
Paciente Fluidos
Cubra con frazadas Almacene los fluidos en un armario trmico
Use un colchn trmico Sumerja las bolsas de fluidos en agua
(37C) caliente
Humidifique los gases Use intercambiadores de calor con el
anestsicos equipo de infusin
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FLUIDOS DE MANTENCION NORMALES Y REQUERIMIENTOS DE
ELECTROLITOS
Peso Fluido Sodio Potasio
ml/kg/24 horas mmol/kg/24 horas mmol/kg/24 horas
Nios
Primeros 10 kg 100 (4*) 3 2
Siguientes 10 kg 50 (2*) 1.5 1
Subsecuentes kg 20 (1*) 0.75 0.5
Adultos
Todos los pesos (kg) 35 (1.5*) 1 0.75
* Estas cifras representan los requerimientos de fluidos en ml/kg/hora
REQUERIMIENTOS DE REEMPLAZO DE VOLUMEN PARA PACIENTES
SOMETIDOS A CIRUGIA
Tipo de prdida Volumen Tipo de fluido
Sangre
Hasta el volumen 3 x volumen Reemplazo con fluidos
permisible perdido cristaloides
o 1 x volumen perdido Coloides
Cuando se exceda el 1 x volumen perdido Sangre
volumen permisible
+ Otros fluidos
Fluidos de mantenimiento 1.5 ml/kg/hora Fluidos de mantenimiento
cristaloides
Dficit de mantenimiento 1.5 ml/kg/hora Fluidos de mantenimiento
cristaloides
Prdidas en cavidades 5 ml/kg/hora Fluidos de mantenimiento
corporales cristaloides
Prdidas continuas Mdalas Cristaloides/coloides
Volumen de reemplazo en adultos = Prdidas de sangre + otras prdidas
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Reempl azo de ot ras prdi das de f l ui dos
Si se mantiene normovolemia, las prdidas de otros fluidos adems de
la sangre, tambin deben ser reemplazadas durante el periodo operatorio.
Requerimient os de f luidos de mant enimient o
Las prdidas de fluidos normales a travs de la piel, tracto respiratorio,
heces y orina representan unos 2.53 litros al da para un adulto
promedio, o aproximadamente 1.5 ml/kg/hora. Esto es proporcional-
mente mayor en nios.
Los requerimientos de fluidos de mantencin estn aumentados:
En climas clidos
Si el paciente tiene fiebre
Si el paciente tiene diarrea
Durante el ayuno preoperatorio: nada por boca.
Ayuno preoperat orio
Agregue el dficit de fluidos de mantencin que ocurre durante el ayuno
preoperatorio al volumen de fluidos de reemplazo.
Prdidas en cavidades corporales
Durante la laparatoma o toracotoma, reemplace la evaporacin de agua
con 5 ml/kg/hora de fluido por cada cavidad abierta adems de los
fluidos de mantenimiento.
Prdidas cont inuas
Hay prdidas continuas de fluidos como aspirado nasogstrico o fluido
de drenaje, estos necesitan ser medidos y agregados otra vez al volumen
de fluidos de reemplazo.
Est rat egias de t ransf usin de sangre
Esquemas de solicit ud de sangre
Los esquemas de solicitud de sangre ayudan al clnico a decidir la
cantidad de sangre a tener con pruebas de compatibilidad (o clasificacin
y deteccin de anticuerpos) para un paciente que ser sometido a ciruga
(vea un ejemplo en pags. 187188).
Los esquemas de solicitud de sangre siempre deben ser desarrollados
localmente y deben ser usados simplemente como una gua para el uso
de sangre normal esperado.
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Accin
G & A
G & A
G & A
PC 2
G & A
PC 2
G & A
PC 2
PC 2 (+ 2)
G & A
PC 4 (+ 4)
G & A
G & A
PC 2
PC 4
G & A
G & A
PC 2
PC 6 (+ 2)
G & A
PC 4
G & A
PC 3
G & A
G & A
G & A
EJEMPLO DE UN ESQUEMA DE SOLICITUD DE SANGRE: UNA GUIA PARA
ELUSO DE SANGRE NORMAL ESPERADO EN PROCEDIMIENTOS
QUIRRGICOS EN PACIENTES ADULTOS
Procedimiento
Ciruga general
Colecistectoma
Laparatoma: exploracin planeada
Biopsia heptica
Hernia hiatal
Gastrectoma parcial
Colectoma
Mastectoma: simple
Mastectoma: radical
Tiroidectoma: parcial/total
Cardiotorcica
Angioplasta
Ciruga a corazn abierto
Broncoscopa
Biopsia pulmonar/pleural abierta
Lobectoma/neumonectoma
Vascular
Endarterectoma aortoiliaca
Endarterectoma femoral
Bypass femoropoplteo
Bypass ileofemoral
Reseccin de aneurisma artico abdominal
Neurociruga
Craniotoma, craniectoma
Meningioma
Injuria cerebral, hematoma extradural
Ciruga vascular (aneurismas, malformaciones A-V)
Urologa
Ureterolitotoma
Cistostoma
Ureterolitotoma y cistostoma
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Accin
PC 4
PC 2
PC 2
G & A
PC 2
G & A
G & A
G & A
PC 4
PC 2
G & A
G & A
PC 2
PC 2
PC 2
PC 4
G & A
G & A
G & A
PC 2 (+ 2)
G & A
G & A
PC 2
G & A
PC 3
PC 2
PC 2
G & A
Procedimiento
Cistectoma
Nefrolitotoma abierta
Promstatectoma abierta (PR)
Reseccin transuretral (RTU)
Transplante renal
Obstetricia y ginecologa
Interrupcin de embarazo
Parto normal
Cesrea
Placenta previa/retenida
Hemorragia anteparto/postparto
Dilatacin y curetaje
Histerectoma: abdominal o vaginal: simple
Histerectoma: abdominal o vaginal: extendida
Miomectoma
Mola hidatiforme
Ooforectoma (radical)
Ortopedia
Ciruga discal
Laminectoma
Remocin de clavo en la cadera o tornillo femoral
Reemplazo total de cadera
Ostectoma/biopsia sea (excepto fmur superior)
Atornillado de cuello del fmur fracturado
Fijacin interna del fmur
Fijacin interna: tibia o tobillo
Artroplasta: total de cadera
Fusin espinal (escoliosis)
Descompresin espinal
Ciruga de nervio perifrico
PC = pruebas de compatibilidad
G & A = Grupo ABO/Rh y deteccin de anticuerpos
(+) indica unidades adicionales que pueden requerirse, dependiendo de las
complicaciones quirrgicas.
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Cada comit de transfusiones hospitalario debe acordar en un
procedimiento para que el clnico que prescribe pueda sobrepasar el
esquema de solicitud de sangre cuando es probable que el paciente
necesitar ms sangre que lo estipulado: por ejemplo, si es probable
que el procedimiento sea ms complejo que lo usual o si el paciente
tiene un defecto de la coagulacin. En estos casos, se deben someter a
pruebas de compatibilidad unidades de sangre adicionales segn sea
solicitado por el clnico.
Sangre grupo 0 Rh D-negat iva
La disponibilidad en un hospital de dos unidades de sangre de grupo 0
Rh D negativa, reservada para uso solo en una emergencia , puede ser
una estrategia salvadora de vidas.
Las unidades no utilizadas deben ser reemplazadas regularmente antes
de su fecha de expiracin para que ellas puedan entrar a la reserva del
banco de sangre.
Cont rol del sangrado
Cuando se toma la decisin de mejorar la capacidad de transporte de
oxgeno del paciente a travs de una transfusin de sangre, maximice los
beneficios de la transfusin transfundiendo sangre cuando el
sangramiento quirrgico est controlado, si es posible.
Transf usiones masivas o de grandes volmenes
Las transfusiones masivas o de grandes volmenes de sangre y fluidos
intravenosos puede tener problemas especiales. Vea pags. 8184.
Transf usi n de sangre aut l oga
La transfusin autloga involucra la recoleccin y consecuente reinfusin
de la propia sangre del paciente o productos sanguneos.
Solo debe ser considerada cuando hay una prdida de sangre suficiente
para requerir una transfusin ha ocurrido o se anticipa que ocurrir,
aunque en una emergencia, puede ser la nica fuente de sangre
rpidamente disponible para transfusin. Consiga asesora con el banco
de sangre.
Puede usarse diferentes mtodos de transfusin autloga, solos o en
combinacin, para reducir o eliminar la necesidad de sangre homloga.
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Donacin de sangre preoperat oria
La donacin de sangre preoperatoria involucra la recoleccin y
almacenamiento de la propia sangre del paciente antes de una ciruga
electiva.
1 Una unidad de la propia sangre del paciente es recolectada
cada cinco o ms das en el periodo previo a la ciruga.
2 La sangre es estudiada, etiquetada y almacenada con los
mismos estndares que la sangre homloga y al paciente se
le indica suplementos de hierro oral.
3 En la fecha de la operacin, estn disponibles hasta 45
unidades de sangre almacenada, disponibles si la transfusin
se hace necesaria durante el procedimiento.
Desvent ajas
Requiere de una planificacin y organizacin considerable
Los costos iniciales pueden ser ms elevados que los de la
transfusin homloga
Se debe definir los criterios de seleccin de pacientes: algunos
pacientes no estn suficientemente aptos o viven lo
suficientemente cerca del hospital como para efectuar
donaciones repetidas
No evita el riesgo de contaminacin bacteriana como resultado
de problemas de recoleccin y almacenamiento
No reduce el riesgo de errores de procedimientos que pueden
causar incompatibilidad de la sangre.
Las unidades no utilizadas no deben ser transferidas al pool de sangre
alognica para el beneficio de otros pacientes a menos que hayan sido
estudiadas para varios marcadores de enfermedades como antgeno de
superficie de hepatitis B (HBsAg) y anti-VIH.
Hemodilucin aguda normovolmica
La hemodilucin aguda normovolmica preoperatoria involucra
La remocin de un volumen determinado de sangre del
paciente inmediatamente antes del comienzo de la ciruga
Su reemplazo simultneo con suficientes fluidos cristaloides o
coloides para mantener el volumen sanguneo.
Durante la ciruga, el paciente hemodiluido perder menos glbulos rojos
para una cantidad de sangre dada y la transfusin autloga puede ser
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recolectada y subsecuentemente reinfundida, de preferencia cuando se
ha controlado el sangramiento quirrgico.
Las unidades de sangre autloga frescas contendrn un complemento
completo de factores de coagulacin y plaquetas.
Precauciones
Cuando se usa esta tcnica, es esencial adoptar ciertos resguardos
bsicos.
1 Debe haber un criterio para excluir a los pacientes
inapropiados, como aquellos que no pueden compensar la
reduccin en el suministro de oxgeno debida a la
hemodilucin.
2 Se debe evaluar cuidadosamente el volumen de sangre
removido y dar estricta atencin a su reemplazo con
cristaloides (al menos 3 ml por cada 1 ml de sangre
recolectada) o coloides (1 ml por cada 1 ml de sangre
recolectada).
3 Monitoree cuidadosamente al paciente y mantenga el volumen
sanguneo y liberacin de oxgeno a los tejidos en todo
momento, particularmente cuando ocurren prdidas de sangre.
Recuperacin de sangre
La recuperacin de sangre es la recoleccin de sangre perdida de una
herida, cavidad corporal o espacio articular y su subsecuente reinfusin
al mismo paciente. Puede ser usada tanto durante ciruga electiva, por
ejemplo, procedimientos cardiotorcicos y en una emergencia o ciruga
de trauma, por ejemplo, embarazo ectpico roto o ruptura esplnica.
Cont raindicaciones
1 Sangre contaminada con contenido intestinal, bacterias, grasa,
lquido amnitico, orina, clulas malignas y soluciones
irrigantes. Sin embargo, cuando la recoleccin de sangre est
siendo efectuada en una emergencia , estos riesgos deben
ser balanceados con los beneficios que pueden salvar la vida
del paciente.
2 Reinfusin de sangre recuperada que ha fluido por ms de 6
horas: es probable que la transfusin sea daina ya que habr
hemlisis de glbulos rojos, hiperkalemia y riesgo de
contaminacin bacteriana.
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Mt odos de recuperacin de sangre
Filtracin a travs de gasa
Este mtodo es barato y apropiado para la recuperacin de sangre de
cavidades corporales.
1 En la operacin y usando tcnica asptica, la sangre es
recolectada desde la cavidad usando un cucharn o un
recipiente pequeo.
2 Mezcle la sangre con anticoagulante.
3 Filtre la sangre a travs de una gasa y reinfunda al paciente.
Sistema manual de recoleccin por succin
Los sistemas de recoleccin comercialmente disponibles incorporan un
tubo de succin conectado a una botella de almacenamiento
especialmente diseada que contiene anticoagulante.
1 En la operacin, la sangre es aspirada desde la cavidad o
herida directamente a la botella.
2 En ciertas circunstancias, la sangre tambin puede ser
recolectada postoperatoriamente va drenajes quirrgicos
usando este mtodo.
3 La presin de succin debe ser lo ms baja posible para evitar
la hemlisis de glbulos rojos.
Sistemas de recoleccin por succin automatizados
Estos sistemas comercialmente disponibles, a menudo llamados
recuperadores de sangre, recolectan, anticoagulan, lavan, filtran y
resuspenden los glbulos rojos en soluciones cristaloides antes de la
reinfusin.
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Aunque esto involucra una cantidad de automatizacin significativa en el
proceso, con frecuencia se requiere de un operador exclusivo. El elevado
costo de capital del equipo, junto con el costo significativo de los insumos
desechables para cada paciente, pueden limitar su disponibilidad.
Cui dados en el peri odo post operat ori o
Monit oreando
Monitoree particularmente los signos vitales de hipovolemia y
prdida de sangre
Inspeccione regularmente la herida y los drenajes buscando
hematomas y sangramiento
Controle la medida del permetro abdominal.
Oxgeno post operat orio
Administre oxgeno suplementario a todos los pacientes que
se recuperan de anestesia general.
Balance de f luidos
Administre fluidos de reemplazo endovenoso para reemplazar
las prdidas y los requerimientos de mantencin
El reemplazo debe continuar hasta que se establezca una
adecuada ingesta oral y cuando sea improbable un
sangramiento postoperatorio significativo.
Analgesia
El dolor postoperatorio es una causa mayor de hipertensin e
intranquilidad en el postoperatorio. Ambos pueden agravar el
sangramiento y aumentar la prdida de sangre:
Administre una analgesia satisfactoria a travs del periodo
perioperatorio
Donde la ciruga involucre una extremidad, la elevacin de esa
parte postoperatoriamente reducir el edema, controlar la
prdida de sangre venosa y reducir el dolor.
Re-exploracin quirrgica
Considere una reexploracin quirrgica precoz cuando contine una
prdida de sangre significativa postoperatoriamente y no exista un
trastorno del estado de la coagulacin del paciente tratable.
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Transf usin post operat oria
El uso de fluidos intravenosos puede causar hemodilucin y una
reduccin de la concentracin de hemoglobina. Esto solo no es una
indicacin de transfusin.
Transfunda solo si los pacientes tienen sntomas o signos clnicos de
hipoxia y/o si contina una prdida de sangre sustancial.
Hemat nicos
Administre suplementos de hierro (200 mg de sulfato ferroso x 2 vd) en
el postoperatorio tardo para ayudar a restaurar el nivel de hemoglobina
normal.
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Not as
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Trauma y ciruga de
urgencia
Puntos clave
El manejo inmediato de los pacientes de ciruga de urgencia y trauma
debe ser efectuado en tres fases:
Fase 1: EVALUACION INICIAL Y RESUCITACION
Siga la secuencia ARC.
A Control de la va area
Evale al paciente
Establezca una va area evidente
Estabilice la columna cervical
B Respiracin
Evale al paciente
Administre altas concentraciones de oxgeno
Asista la ventilacin, si est indicado
Alivie el neumotrax a tensin o hemotrax masivo
Selle el trax abierto
C Circulacin y control de la hemorragia
Presin directa al sitio de sangrado
Evale al paciente
Acceso intravenoso y muestras de sangre
Resucitacin con fluidos
Transfusin, si est indicado
D Trastornos del sistema nervioso central
Determine el nivel de conciencia
Evale signos neurolgicos de localizacin
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E Exposicin
Desvista completamente al paciente
Catteres urinario y nasogstrico
Fase 2: REEVALUACION
Evale la respuesta a la resucitacin
Evale el pulso, presin arterial y tiempo de llene capilar
Evale el flujo urinario
Evale los cambios en la presin venosa central
Evale el balance cido-base
Planifique una estrategia de manejo basada en la respuesta a la
administracin de fluidos inicial.
Respuesta rpida
Respuesta transitoria
No hay respuesta
Efecte un examen detallado
Examen de la cabeza a los pies si el paciente est estabilizado
(investigacin secundaria)
Fase 3: TRATAMIENTO DEFINITIVO
Implemente la estrategia de manejo y prepare al paciente para el
tratamiento definitivo
Ciruga
Tratamiento conservador
Los principios bsicos de resucitacin y manejo se aplican a los pacientes
peditricos
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Evaluacin y resucitacin
A Control de la va area
1 Asegrese de que el paciente tiene una va area libre, sin
obstrucciones.
2 Una respiracin ruidosa o dificultosa o movimientos
respiratorios paradjicos indican obstruccin de la va area.
3 Remueva vmitos, sangre o material extrao de la boca.
4 Levante el mentn para evitar que la lengua obstruya la va
area en un paciente inconsciente
5 Pueden ser necesarias otras medidas para asegurar la va
area, si es necesario:
Empujar la mandbula hacia delante
Insercin de una va area oro/nasofarngea
Intubacin endotraqueal
Puncin cricotiroidea
Traqueostoma.
6 Inmovilice con un collar rgido el cuello de cualquier paciente
en que se sospeche lesin de la columna cervical, o
simplemente sostenga la cabeza en una posicin neutral
7 Estabilice el cuello, mientras mantiene clara la va area o
inserta un tubo.
B Respiracin
1 Busque lesiones en el trax
2 Mida la frecuencia respiratoria.
3 Proporcione ventilacin asistida si el paciente no est
respirando o tiene una respiracin inadecuada.
4 Administre altas concentraciones de oxgeno.
5 Efecte un examen del sistema respiratorio para excluir
neumotrax a tensin o hemtorax.
6 Selle una herida torcica.
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C Circulacin y control de la hemorragia
1 Controle la hemorragia:
Controle el sangrado extenso por presin directa al sitio
de sangrado.
Los torniquetes no son recomendables ya que ellos
pueden aumentar la destruccin tisular
Deje los objetos penetrantes in situ hasta su exploracin
quirrgica.
2 Evaluacin del sistema cardiovascular:
Frecuencia de pulso
Tiempo de llenado capilar (el tiempo que toma en volver
el color al pulpejo del dedo o al lecho ungueal despus
que ha sido comprimido brevemente; ms de 2
segundos es anormal)
Nivel de consciencia
Presin arterial
3 Evale la hipovolemia:
Estime las prdidas de sangre o fluidos, basada en los
signos clnicos del paciente y la naturaleza de la lesin o
condicin quirrgica
Un sangrado oculto puede ser muy difcil de evaluar y no
se debe subestimar la prdida de sangre:
Fractura cerrada de fmur: hasta 2000 ml
Una pelvis fracturada: hasta 3000 ml
Ruptura esplnica o embarazo ectpico: el volumen
sanguneo total puede perderse rpidamente
La lesin de tejidos blandos y el edema tisular
contribuyen a la hipovolemia.
D Trastornos del sistema nervioso central
1 Evale el nivel de conciencia: una prdida de sangre > 30%
reduce la perfusin cerebral y produce inconsciencia.
2 Evale la respuesta de las pupilas a la luz
3 Grade al paciente como:
A Alerta
V Responde a rdenes verbales
D Responde a estmulos dolorosos
S Sin respuesta
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E Exponga y examine el cuerpo completo
1 Remueva toda la ropa de los accidentados para permitir
una investigacin completa de las lesiones.
2 Mantenga al paciente caliente.
3 Inserte un catter urinario.
4 Considere una sonda nasogstrica, especialmente en
nios, al menos que se sospeche una fractura de la fosa
craneal anterior.
Hipovolemia
La hipovolemia puede ser clasificada en cuatro clases, basado en los
signos clnicos del paciente y asumiendo que el volumen sanguneo
normal en un adulto es de 70 ml/kg.
Esta es una gua til, pero los pacientes pueden no calzar en una
clase precisa y ocurrirn variaciones.
La respuesta de un paciente a la hipovolemia est influenciada por:
Edad
Enfermedades mdicas: ej. diabetes, cardiopata
isqumica, insuficiencia renal, pre-eclampsia
Medicamentos.
Acceso intravenoso
1 Inserte dos cnulas de grueso calibre (calibre 14 o 16 en un
adulto y de tamao apropiado en un nio), situadas en la fosa
antecubital o una vena perifrica de buen calibre (vea pags.
202203).
2 No ponga lneas venosas en extremidades lesionadas.
3 Si no es posible el acceso intravenoso, canalice la vena
yugular externa o femoral.
4 Alternativamente considere una venodiseccin (vea pags.
204205).
5 Raramente est indicado un acceso venoso central (vea
pags. 206207) para la resucitacin inicial, pero
posteriormente pueden ser tiles como una gua para el
reemplazo de fluidos. La cateterizacin de la vena yugular
interna solo debe ser efectuada por una persona entrenada.
6 Tome muestras de sangre para estudios hematolgicos y
bioqumicos y para pruebas de compatibilidad.
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CLASIFICACION DE LA HIPOVOLEMIA EN EL ADULTO
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Leve Progresando Severa Etapa final
% del volumen Hasta 15% 1530% 3040% >40%
sanguneo perdido
Volumen perdido en <750 7501000 15002000 > 2000
un adulto de 70 kg (ml)
Frecuencia de pulso Normal > 100 >120 > 140, pero
variable en
etapas terminales
del shock
Presin de pulso Normal Reducida Muy Muy reducida/
reducida Ausente
Presin sangunea Normal Normal Reducida Muy reducida
sistlica
Llenado capilar Normal Prolongado Muy Ausente
prolongado
Frecuencia Normal 2030 3040 > 45 o
respiratoria respiracin
lenta suspirando
Estado mental Alerta Ansioso Confundido Comatoso/
inconsciente
Flujo urinario > 30 ml/ 2030 ml/ 520 ml/ <5 ml/
hora hora hora hora
Resucitacin de fluidos
1 Administre fluidos intravenosos dentro de minutos de
ingresados al hospital para restaurar el volumen circulante
y mantener la perfusin de los rganos.
2 Infunda suero salino normal (cloruro de sodio al 0.9%) o una
solucin de sales balanceada lo ms rpidamente posible
en un volumen de al menos tres veces el volumen perdido
para corregir la hipovolemia.
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202
Vena
ceflica
Canalizacin intravenosa
1 Ocluya el drenaje venoso
con un torniquete o presin
digital. Esto permitir llenar
y poner turgentes las venas.
Golpee suavemente la vena
para ponerla turgente.
Venas del cuero
cabelludo
Vena
baslica
Vena del
antebrazo
Gran vena
safena
2 Identifique una vena,
preferentemente con una
unin en Y. Comprima la
piel debajo de la vena. Esto
impedir que se mueva.
3 Suavemente presione la
aguja a travs de la piel en
la unin en Y. No vaya muy
profundamente. Siempre
use guantes antes de
comenzar un acceso
venoso.
4 Deje de presionar cuando
aparezca sangre en la
cnula.
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5 Mantenga fija la aguja y
presione la cnula dentro de
la vena.
6 Cuando la cnula est
completamente dentro de la
vena, libere el torniquete y
remueva la aguja.
7 Conctela al equipo de
infusin.
8 Fije la cnula con tela
adhesiva.
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Sitios para venodiseccin
Vena
ceflica
Vena
baslica
Vena
safena
menor
Gran vena
safena
Vena femoral Fosa antecubital Venas safenas
Vena femoral
1 Infiltre la piel con anestsico
local.
2 Haga una incisin
transversa.
3 Exponga la vena.
4 Inserte las suturas laxas en
el extremo proximal y distal
de la vena.
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5 Haga una pequea incisin
en la vena.
6 Exponga la apertura de la vena e
inserte la cnula.
7 Apriete la sutura superior para
asegurar la cnula.
8 Cierre la herida.
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Sitios para cateterizacin venosa central
Vena subclavia
Vena yugular externa
Vena yugular interna
Venas antecubitales
Venas antecubitales
Vena femoral
La vena baslica tiene un trayecto menos tortuoso que
la ceflica y a menudo es la eleccin ms exitosa.
Vena subclavia
Vena axilar
Vena ceflica
Venas braquiales
Vena basilica
Vena antecubital media
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Vena femoral
Vena yugular interna
Identifique el punto medio entre la lnea
que une la mastoides y el manubrio
esternal. Inserte la aguja en un ngulo de
45, justo lateral a este punto y dirija la
aguja al pezn.
Se entra la piel en un ngulo de 45, 3 cm debajo
del ligamento inguinal y 1 cm. medial a la mxima
pulsacin de la arteria femoral
Manubrio esternal Vena subclavia
Clavcula
Mastoides
Vena yugular interna Vena yugular externa
Vena yugular externa
En posicin cabeza abajo, se llenar la
vena yugular externa y se har visible.
Entonces puedes ser canalizada en la
forma normal. Esta vena es
extremadamente til para la resucitacin
de fluidos y a menudo puede ser
encontrada cuando otras han colapsado.
Vena femoral
Ligamento inguinal
Nervio femoral
Arteria femoral
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3 Alternativamente administre soluciones coloidales en igual
volumen que la sangre perdida, ya que ellas permanecen
por mayor tiempo en la circulacin.
4 No use dextrosa o soluciones con un bajo contenido de
sodio a menos de que no exista alternativa
5 Administre un bolo inicial de fluidos de 2030 ml/kg de
cristaloides o 1020 ml/kg de coloides, en 5 minutos a
cualquier paciente que muestre signos de prdida de sangre
de ms del 15% (hipovolemia Clase II y superior). Cuando
sea posible, los fluidos deben ser calentados, para prevenir
el posterior enfriamiento del paciente.
6 Evale la respuesta del paciente para guiar la infusin
posterior.
7 Si es probable que una transfusin sea salvadora, no espere
tener sangre con pruebas de compatibilidad completas, use
sangre sin pruebas de compatibilidad de grupo O negativa o
sangre sin pruebas de compatibilidad del mismo grupo ABO
del paciente.
Reevaluacin
Evaluando la respuesta a la resucitacin
1 Reevale la condicin clnica del paciente.
2 Detecte cualquier cambio en la condicin del paciente.
3 Evale la respuesta del paciente a la resucitacin.
Signos de que se est reestableciendo la normovolemia
Disminucin de la frecuencia cardiaca
Disminucin del tiempo de llenado capilar
Retorno de los pulsos perifricos
Aumento del flujo urinario
Normalizacin del pH arterial
Recuperacin de la presin arterial normal
Mejora del nivel de conciencia
Lenta elevacin de la PVC
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Estrategia de manejo
La estrategia de manejo debe basarse en la respuesta del paciente a
la resucitacin inicial y administracin de fluidos.
1 Mejora rpida
Algunos pacientes respondern rpidamente al bolo de fluidos inicial
y permanecer estable despus que se ha completado. Estos
pacientes generalmente han perdido menos del 20% de su volumen
sanguneo.
2 Mejora transitoria
Pacientes que han perdido 2040% de su volumen sanguneo o an
estn sangrando mejorarn con el bolo de fluidos inicial, pero la
circulacin se deteriorara si se reduce la velocidad de infusin de los
fluidos.
ESTRATEGIA DE MANEJO EN EL ADULTO BASADA EN LA RESPUESTA A
LA ADMINISTRACIN INICIAL DE FLUIDOS
Establecida una hipovolemia clase II o superior
(mayor de 750 ml en un adulto de 70 kg)
Q
Infunda 2030 ml/kg de cristaloide o 1020 ml/kg de coloide
Q
Q
Mejora rpida
Reduzca el ritmo de
infusin de los fluidos
a niveles de
mantenimiento
No se requiere
transfusin inmediata,
realice las pruebas de
compatibilidad
Reevaluacin regular
Examen detallado
Tratamiento definitivo
No hay mejora
Vigorosa
administracin de
fluidos
Transfusin de sangre
urgente
Ciruga inmediata
Q
Mejora transitoria
Rpida administracin
de fludos
Inicie la transfusin de
sangre
Reevaluacin regular
Examen detallado
Ciruga precoz
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3 No hay mejora
La falla para responder a volmenes de fluidos adecuados requiere
de intervencin quirrgica inmediata para controlar la hemorragia
exsanguinante.
En el trauma, la falla para responder tambin puede ser debida a
insuficiencia cardiaca, causada por una contusin miocrdica o
tamponamiento cardiaco.
Los pacientes que no muestran una mejora despus de la administracin
de fluidos inicial o en quienes hay una hemorragia exsanguinante evidente
requieren ciruga urgente, junto con la resucitacin.
Examen detallado
Efecte un examen detallado tan pronto como el paciente est
estabilizado.
1 Obtenga cualquier historia que pueda estar disponible del
paciente o sus familiares.
2 Efecte un examen detallado de la cabeza a los pies.
3 Consiga radiografas y otros exmenes requeridos.
4 Administre inmunizacin anti-tetnica.
5 Decida sobre la necesidad de antibiticos.
6 Efecte un diagnstico.
Puede que solo sea posible efectuar una investigacin secundaria
despus que se ha logrado el control quirrgico de una hemorragia
exsanguinante.
Manejo definitivo
El manejo definitivo de la hemorragia generalmente requiere ciruga.
Este objetivo debe ser alcanzado dentro de una hora de la
presentacin, usando tcnicas para conservar y manejar la prdida
de sangre durante la ciruga (vea pags. 175179).
La administracin de grandes volmenes de sangre y fluidos
intravenosos puede dar lugar a complicaciones (vea pags. 8184).
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Otras causas de hipovolemia
La hipovolemia debida a causas mdicas o quirrgicas distintas de la
hemorragia, debe ser manejada inicialmente en una forma muy
similar, con tratamiento especfico (ej. insulina, antibiticos) para la
condicin causante.
La necesidad de transfusin y de intervencin quirrgica dependern
del diagnstico.
Otras causas de hipovolemia
Mdicas Quirrgicas
Clera Traumatismo mayor
Cetoacidosis diabtica Quemaduras severas
Shock sptico Peritonitis
Insuficiencia suprarrenal aguda Lesiones por aplastamiento
Pacientes peditricos
Los principios bsicos del manejo y resucitacin son los mismos que
para los adultos.
Valores normales para signos vitales peditricos y volumen sanguneo
Edad Frecuencia Presin Frecuencia Volumen
de pulso arterial respiratoria sanguneo
latidos/min sistlica mmHg respiraciones/min ml/kg
<1 ao 120160 7090 3040 8590
15 aos 100120 8090 2530 80
612 aos 80100 90110 2025 80
>12 aos 60100 100120 1520 70
El volumen sanguneo es proporcionalmente mayor en el nio y es
calculado a 80 ml/kg en un nio y 8590 ml/kg en el neonato.
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212
Usando la tabla de talla y peso con frecuencia es el mtodo ms fcil
de encontrar el peso aproximado de un nio seriamente enfermo.
Accesos venosos
1 El acceso venoso es difcil en los nios, especialmente si
estn hipovolmicos.
2 Sitios tiles para la canalizacin son:
La vena safena interna sobre el tobillo
La vena yugular externa
Las venas femorales.
Infusin intrasea
1 La ruta intrasea puede proporcionar el acceso ms rpido
a la circulacin en un nio choqueado en el cual la
canalizacin venosa es imposible.
2 Fluidos, sangre y varias drogas pueden ser administradas
por esta ruta.
3 La aguja intrasea normalmente es ubicada en el fosa tibial
anterior, 23 cm por debajo de la tuberosidad tibial. Evite
el cartlago de crecimiento epifisiario.
4 Puede ser necesario administrar los fluidos bajo presin o
va una jeringa cuando se requiere de un reemplazo rpido.
5 Si no dispone de agujas intraseas, use una las aguja
espinal, peridural o para biopsia de mdula sea.
6 La ruta intrasea ha sido usada en todos los grupos de
edad, pero generalmente es ms exitosa en nios menores
a los seis aos de edad.
Hipovolemia
1 El reconocimiento de la hipovolemia puede ser ms difcil
que en el adulto.
2 Los signos vitales pueden cambiar poco, an cuando se
haya perdido hasta el 25% del volumen sanguneo
(hipovolemia Clase I y II).
3 La taquicardia es a menudo la respuesta ms precoz a la
hipovolemia, pero tambin puede ser causada por miedo o
dolor.
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CLASIFICACION DE LA HIPOVOLEMIA EN NIOS
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Volumen sanguneo <15% 1525% 2540% >40%
perdido
Frecuencia de Aumentada >150 >150 Aumentada o
pulso bradicardia
Presin de pulso Normal Reducida Muy reducida Ausente
Presin arterial Normal Reducida Muy reducida No registrable
sistlica
Tiempo de llene Normal Prolongado Muy prolongado Ausente
capilar
Frecuencia Normal Aumentada Aumentada Respiracin
respiratoria lenta suspirando
Estado mental Normal Irritable Aletargado Comatoso
Flujo urinario <1 ml/kg/hr <1 ml/kg/hr <1 ml/kg/hr <1ml/kg/hr
Fluidos de reemplazo
1 Debido a que los signos de hipovolemia solo pueden ser
aparentes despus de que se ha perdido el 25% del volumen
sanguneo, el aporte de fluidos inicial en un nio debe
representar esta cantidad.
2 Administre 20 ml/kg de fluidos cristaloides al nio que
muestra signos de hipovolemia Clase II o superior.
3 Dependiendo de la respuesta, esto puede ser repetido hasta
por tres veces (hasta 60 ml/kg) si es necesario.
Transfusin
1 Los nios que tienen una respuesta transitoria o no
responden al aporte inicial de fluidos, claramente requieren
de un mayor aporte de cristaloides y transfusin de sangre.
2 Transfunda inicialmente 20 ml/kg de sangre total o 10 ml/kg
de glbulos rojos.
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Hipotermia
1 Se produce una rpida prdida de calor en el nio debido a
la alta relacin superficie-masa.
2 Mantenga la temperatura corporal.
Dilatacin gstrica
1 La dilatacin gstrica aguda es vista comnmente en el nio
seriamente enfermo o lesionado.
2 Descompresin gstrica, usualmente va sonda naso-
gstrica.
Analgesia
1 Administre analgesia luego de la resucitacin inicial con
fluidos y en ausencia de lesiones en la cabeza.
2 Administre 50 microgr/kg de morfina endovenosa en bolo,
seguida de incrementos de 1020 microgr/kg a intervalos
de 10 minutos hasta que se ha logrado una respuesta
adecuada.
El volumen sanguneo es de
80 ml/kg en el nio y
8590 ml/kg en el neonato
Taquicardia es la respuesta ms
precoz a la hipovolemia
Descompresin gstrica
va sonda nasogstrica
La prdida de calor
ocurre rpidamente;
mantenga caliente
Considere la ruta
intrasea
Administre inicialmente
20 ml/kg de fluidos
cristaloides si hay signos
de hipovolemia
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Notas
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Quemaduras
Puntos clave
1 El manejo temprano de los pacientes con quemaduras severas debe
seguir una secuencia similar que el manejo de otros pacientes
traumatizados.
2 Al igual que en otras formas de hipovolemia, el objetivo principal del
tratamiento es el de restaurar el volumen sanguneo circulante con
el fin de mantener la perfusin y oxigenacin tisular.
3 Administre fluidos endovenosos si la superficie quemada es mayor
del 15% en una adulto y el 10% en un nio.
4 El uso de los fluidos cristaloides por si solo es seguro y efectivo
para la resucitacin por quemaduras. El uso de la cantidad correcta
de fluidos en las lesiones severas por quemaduras es mucho ms
importante que el tipo de fluidos usados.
5 El indicador ms til de la resucitacin por fluidos es el monitoreo
cada hora de la diuresis. En ausencia de glucosuria y diurticos,
trate de mantener la diuresis en 0.5 ml/kg/hora en los adultos y
1 ml/kg/hora en los nios.
6 La transfusin debe ser considerada solo cuando los signos indican
suministro inadecuado de oxgeno.
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Manejo inmediato
El manejo temprano de los pacientes con quemaduras severas debe
seguir una secuencia muy similar al manejo de otros pacientes
traumatizados (Va area, Respiracin, Circulacin, etc.).
Puntos especiales
1 Los que brindan los primeros auxilios deben primero
protegerse a s mismos de la fuente del peligro, ya sea calor,
humo, riesgos qumicos y elctricos.
2 Pare el proceso de combustin:
Retire al paciente de la fuente de peligro
Remueva la ropa
Lave las quemaduras qumicas con grandes cantidades de
agua.
3 Valore la lesin a la va area:
La lesin de la va area superior puede causar obstruccin
area aunque esto podra no desarrollarse inmediatamente
Administre altas concentraciones de oxgeno, la intubacin
endotraqueal y la ventilacin mecnica podran ser
requeridos
La evaluacin frecuente de la va area y la ventilacin es
esencial.
La intubacin endotraqueal puede causar daos,
especialmente cuando se ha inhalado aire caliente. Considere
el uso de una mscara larngea para evitar el trauma.
4 Los pacientes inconscientes que han recibido quemaduras
elctricas o por rayos pueden estar en fibrilacin ventricular.
El masaje cardaco externo o la defibrilacin pueden ser una
medida salvadora en esta situacin.
5 El enfriar el rea quemada con grandes cantidades de agua
fra puede reducir la extensin de la lesin, siempre y cuando
se realice tan pronto como sea posible.
6 Las quemaduras por fsforo, usualmente causadas por
explosivos deben ser selladas con parafina suave (vaselina) o
inmersas en agua para prevenir la reignicin.
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Caractersticas de la injuria por inhalacin
Caractersticas definitivas
Quemaduras farngeas
Esputo con holln
Estridor
Ronquera
Obstruccin area
Niveles elevados de
carboxihemoglobina
7 Recuerde:
Otras lesiones podran estar presentes
Ciertas condiciones mdicas, como los accidentes
cardiovasculares pueden precipitar una cada dentro del
fuego.
8 Se requieren fluidos endovenosos para quemaduras:
Mayores del 15% en adultos hasta los 50 aos de edad
10% en los nios y adultos mayores de 50 aos.
Evaluando la severidad de las
quemaduras
La morbilidad y mortalidad se incrementa entre mayor sea el rea de
superficie quemada. Tambin se incrementa con edad avanzada, de tal
manera que aun las quemaduras pequeas pueden ser fatales en los
ancianos.
Las quemaduras se consideran severas si:
Mayores al 15% en los adultos
Mayores al 10% en nios
Quemaduras que ocurren en los muy jvenes o los ancianos.
Estimando la superficie de rea de quemada
Adultos
La Regla de los 9 es comnmente usada para estimar el rea de
superficie quemada en los adultos:
El cuerpo est dividido en regiones anatmicas que
representan el 9% (o mltiplos del 9%) del total de la superficie
corporal
Caractersticas sugerentes
Historia de estar confinado en un
rea de incendio
Cejas y vello nasal quemado
Tos
Sibilancias
Crpitos respiratorios
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rea Edad en aos
0 1 5 10
Cabeza (A/D) 10% 9% 7% 6%
Muslo (B/E) 3% 3% 4% 5%
Pierna (C/F) 2% 3% 3% 3%
Estimando el rea de superficie quemada en los adultos
Frente Atrs
Estimando el rea de superficie quemada en un nio
Frente Atrs
13% 13%
A D
2%
2%
1%
2%
2%
1%
2%
2%
1%
E E
F F
2% 2% 2% 2%
1%
B B
C C
18%
4.5%
1%
18%
4.5%
4.5%
9% 9% 9% 9%
4.5% 4.5%
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Las palmas de los manos y dedos representan
aproximadamente el 1% de la superficie corporal. Si el rea
quemada es pequea, valore cuantas veces su mano cubre el
rea.
Nios
El mtodo de la Regla de los 9 es muy imprecisa para estimar el rea de
superficie quemada en nios ya que en los nios menores e infantes la
cabeza y extremidades inferiores representa una proporcin diferente del
rea de superficie de un adulto. Use el cuadro que se muestra a
continuacin para calcular el rea quemada en un nio.
Estimando la profundidad de las quemaduras
Las quemaduras pueden ser divididas en tres tipas. Es comn encontrar
los tres tipos en una misma quemadura y la profundidad podra cambiar
con el tiempo especialmente si ocurre una infeccin. Toda quemadura
que abarque todo el grosor se considera grave.
Profundidad de la Caractersticas Causa
quemadura
Otros factores a valorar en la severidad de las
quemaduras
Localizacin/lugar de la quemadura
Las quemaduras de la cara, cuello, manos, pi, perin y las quemaduras
que afectan la circunferencia de miembros, cuello, etc. se clasifican como
graves.
Quemadura primer
grado
Quemadura segundo
grado (grosor parcial)
Quemadura tercer
grado (todo el grosor)
Quemadura de sol
Electricidad o rayos
Exposicin prolongada
(lquidos/objetos
calientes)
Eritema
Dolor
Sin ampollas
Contacto con lquidos
calientes
Quemaduras breves
Fuego
Rojo o moteado
Inflamacin y ampollas
Dolor
Oscura y rgida
Seca
Sensacin solo en los
bordes
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Las lesiones por inhalacin y aquellos con trauma asociado o enfermedad
significativa previa tambin tienen un riesgo adicional.
Criterios para hospitalizacin
Mayores al 15% en adultos
Mayores al 10% en nios
Cualquier quemadura en los muy jvenes, ancianos o debilitados
Cualquier quemadura de grosor completo
Quemaduras en regiones especiales: cara, manos, pies y perin
Quemaduras de circunferencia
Lesiones por inhalacin
Trauma asociado o enfermedad pre-existente
Resucitacin con fluidos
Las quemaduras daan los capilares
Los fluidos se escapan en el espacio intersticial, causando
edema
El incremento en la permeabilidad capilar no se limita al rea
de la quemadura, sino que se extiende a todo el cuerpo
Si no es tratado, la hipovolemia ocurre, lo que lleva a reduccin
del gasto cardaco, hipotensin, oliguria y shock
La prdida de la integridad de la membrana es mayor en las
primeras 8 horas siguientes a la lesin y solo se repone
despus de aproximadamente 1836 horas.
El tratamiento debe restaurar el volumen sanguneo circulante para
mantener la perfusin y oxigenacin tisular.
Calculando los requerimientos de lquidos
1 Valore la severidad de la quemadura:
Establezca la hora que se produjo la quemadura
Estime el peso del paciente
Estime el % de rea de superficie quemada.
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2 Inicie fluidos orales nicamente (al menos que las otras
lesiones o condiciones requieran fluidos de reemplazo
endovenosos) si el % del rea de superficie quemada es:
Menor del 15% en adultos
Menos del 10% en nios.
3 De fluidos endovenosos si el rea de superficie quemada es:
Mayor del 15% en los adultos
Mayor del 10% en nios.
4 No sobrestime el tamao de la quemadura ya que esto puede
resultar en sobrecarga de lquidos.
5 Calcule los requerimientos de fluidos a partir del momento de
la quemadura.
6 Durante las primeras 48 horas, el uso de un catter venoso
central (CVC) no confiere ninguna ventaja sobre otros procesos
de monitoreo bsicos. Esto podra revisarse posteriormente si
se requiriera nutricin parenteral.
Fluidos de resucitacin para quemaduras
1 Los prdidas debido a una quemadura debe ser suministrado
como un fluido de reemplazo tal como una solucin salina
balanceada: ej. solucin de Hartmann o Ringer lactato.
2 Mantenga el balance de fluidos del paciente con fluidos de
mantenimiento tales como suero glucosado al 4.3% en
solucin salina 0.18%
3 El uso de fluidos cristaloides es seguro y efectivo para la
resucitacin en caso de quemaduras.
4 Los fluidos coloidales no son requeridos. No existe evidencia
clara que demuestre que mejoran significativamente el
resultado final o reduce la formacin de edema cuando se
usan como alternativas a los cristaloides.
5 El uso de la cantidad correcta de fluidos en las quemaduras
graves es mucho ms importante que el tipo de fluidos que se
usa.
No hay justificacin para el uso de sangre en el manejo inicial de las
quemaduras, excepto si otras lesiones as lo requirieran.
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REQUERIMIENTOS DE FLUIDOS EN PACIENTES QUEMADOS
Adultos
Primeras 24 horas
Fluidos requeridos debido a la quemadura (ml) = 3 x peso (kg) x % rea
quemada
Ms
Fluidos de mantenimiento requeridos (ml) = 35 x peso (kg)
Administre de la mitad de este volumen en las primeras 8 horas y la mitad
restante en las siguientes 16 horas
Segundas 24 horas
Fluidos requeridos debido a las quemaduras (ml) = 1 x peso (kg) x % rea
quemada
Ms
Fludos de mantenimiento requeridos= 35 x peso (kg)
Administre este volumen en 24 horas
Nota
El lmite superior del rea de superficie quemada se ha fijado en 45% en los
adultos para evitar el riesgo de sobrecarga de fluidos. Este lmite puede ser
ignorado si as lo indica el proceso continuo de monitoreo.
Nios
Primeras 24 horas
Fluidos requeridos debido a quemaduras = 3 x peso (kg) = x % rea quemada
Ms
Fluidos de mantenimiento requeridos (ml):
Primeros 10 kg = 100 x peso (kg)
Siguientes 10 kg = 75 x peso (kg)
Kg subsiguientes = 50 x peso (kg)
Administre la mitad de este volumen en las primeras 8 horas y la otra mitad
en las siguientes 16 horas
Nota
1 El lmite superior del rea de superficie quemada se ha fijado algunas
veces en 35% en los nios para evitar el riesgo de sobrecarga de
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fluidos. Este lmite puede ser ignorado si as lo indica el proceso
continuo de monitoreo.
2 En los nios una gua muy aproximada del peso es:
Peso (kg) = (Edad en aos + 4) x 2
Puede usarse una tabla de peso/talla.
3 Los nios pueden compensar el shock muy bien pero pueden colapsar
luego rpidamente.
EJEMPLO DE LOS REQUERIMIENTOS DE FLUIDOS DESDE EL MOMENTO
DE LA LESION
Paciente adulto que pesa 60 kg con quemaduras del 20%
Primeras 24 horas
Fluidos de reemplazo: 3 x 60 (kg) x 20 (%) 3600 ml
Ms
Fluidos de mantenimiento: 35 x 60 (kg) 2100 ml
Total de requerimiento de fluidos 5700 ml
Administre de la mitad de este volumen en las primeras 8 horas y la otra
mitad en las siguientes 16 horas
Segundas 24 horas
Fluidos de reemplazo: 1 x 60 (kg) x 20 (%) 1200 ml
Ms
Fluidos de mantenimiento: 35 x 60 (kg) 2100 ml
Total de requerimientos de fluidos 3300 ml
Monitoreo
1 Las frmulas que se usa para calcular los requerimientos de
fluidos de los pacientes quemados debe ser considerado
nicamente como una gua.
2 Es esencial monitorear y reevaluar la condicin crtica del
paciente regularmente.
3 Si fuese necesario ajuste el volumen de fluidos que se dan
para mantener la normovolemia.
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4 El indicador ms til de la resucitacin por fluidos es el
monitoreo cada hora de la diuresis.
5 En la ausencia de glucosuria y el uso de diurticos, trate de
mantener la diuresis en 0.5 ml/kg/hora en los adultos y
1 ml/kg/hora en los nios.
6 La presin sangunea puede ser difcil de valorar en pacientes
severamente quemados y puede no ser confiable.
Monitoreo de pacientes quemados
Presin sangunea
Frecuencia cardiaca
Ingesta/excretas de fluidos (hidratacin)
Temperatura
Nivel de conciencia y estado de ansiedad
Frecuencia/ profundidad respiratoria
Continuando con el cuidado de los
pacientes quemados
1 Administre el toxoide anti-tetnico, es esencial en los pacientes
quemados.
2 Proporcione analgesia:
Inicie con 50 microgramos/kg en un bolo intravenoso de
morfina
Siga con incrementos de 1020 microgramos/kg a
intervalos de 10 minutos hasta que el dolor est controlado
No administre analgsicos intramusculares por lo menos
durante 36 horas hasta que el paciente ha sido resucitado
Eleve los miembros quemados y cubriendo las quemaduras
profundas con gasa limpia para desviar las corrientes de
aire.
3 Inserte una sonda nasogstrica:
Si el paciente presente nusea o vmito
Si el paciente presenta distensin abdominal
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Si las quemaduras involucran ms del 20%
Para alimentacin si no es posible inicial la va oral despus
de 48 horas
Para administrar anticidos para proteger la mucosa
gstrica.
4 Coloque un catter urinario tempranamente permitir una
medicin precisa de la diuresis.
5 Mantenga la del cuarto sobre los 28C para prevenir la prdida
de calor.
6 Controle la infeccin:
Las quemaduras severas deprimen el sistema inmune
Las infecciones y la sepsis son comunes
Deben seguirse tcnicas de asepsia estrictas al cambiar
las ventajas y durante los procedimientos invasivos
Use antibiticos solo para quemaduras contaminadas.
7 Mantenga la nutricin:
Las quemaduras severas se caracterizan por un incremento
en el ritmo metablico del cuerpo, catabolismo proteico
Como resultado hay prdida de peso y pobre cicatrizacin
La morbilidad y mortalidad pueden ser reducidas
proporcionando una dieta alta en protenas y caloras
La va enteral (oral o por sonda nasogstrica) es el mtodo
ms seguro
Los requerimientos nutricionales aproximados diarios de
un paciente con quemaduras severas son de 3g/Kg. de
protenas y 90 caloras/kg.
8 Anemia:
Minimice la anemia e hipoproteinemia asegurando que los
pacientes quemados reciban una dieta alta en protenas y
caloras, con suplementos de vitaminas y hematnicos
La transfusin de sangre solo debe ser considerada cuando
hayan signos que indiquen un suministro inadecuado de
oxgeno.
9 Ciruga
El desbridamiento y el injerto de piel usualmente se
requieren en las quemaduras severas y puede resultar en
una prdida sangunea considerable
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Limite el rea a ser desbridada en cada procedimiento y
use tcnicas para reducir la prdida sangunea operatoria
De hematnicos entre procedimientos quirrgicos
Escarotoma (un corte longitudinal de las quemaduras
profundas en circunferencia para aliviar la inflamacin y
presin y restaurar la circulacin distal) tambin podra
requerirse de manera urgente para aliviar la compresin de
la va area que resulta de las quemaduras en
circunferencia del trax. Este procedimiento es indoloro y
puede realizarse en las reas clnicas bajo condiciones
estriles, si fuese necesario.
10 Transfiera a los pacientes con quemaduras severas a una
unidad especializada en quemados, si estuviese disponible.
Transfiera solo al estar estabilizados, usualmente despus
de 36 horas o ms.
11 La fisioterapia es muy importante para prevenir la neumona,
invalidez y formacin de contracturas y debe iniciarse en una
etapa temprana.
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Notas
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Glosario
Albmina La principal protena del plasma humano.
Anemia descompensada Anemia severa clnicamente significativa: anemia con un nivel
de hemoglobina tan bajo que el transporte de oxgeno es
inadecuado, aun cuando estn funcionando todas las
respuestas compensatorias normales.
Coagulacin intravascular Activacin de los sistemas de coagulacin y fibrinlisis, lo
diseminada (CID) que lleva a deficiencia de factores de coagulacin, fibringeno
y plaquetas. Se encuentran productos de degradacin de la
fibrina en la sangre.
Componentes Cualquier componente sanguneo que contiene glbulos rojos:
eritrocitarios: ej. concentrado de glbulos rojos, glbulos
rojos en soluciones aditivas y glbulos rojos empacados.
Derivado plasmtico Protena plasmtica humana preparada bajo condiciones de
produccin farmacutica. Incluye albmina inmunoglobulina y
factores de coagulacin VIII y IX.
Desferrioxamina (desferal) Agente quelante del hierro que incrementa su eliminacin.
Dextrn Una macromolcula que consiste de una solucin de glucosa
que se utiliza en algunas soluciones coloidales sintticas.
Fibringeno La principal protena coagulante del plasma. Se convierte en
fibrina (insoluble) por la accin de la trombina.
Fluidos de mantenimiento Soluciones cristaloides que se emplean para reponer prdidas
fisiolgicas normales a travs de la piel, pulmones, heces y
orina.
Fluidos de reemplazo Fluidos empleados para reponer prdidas anormales de
sangre, plasma u otros fluidos extracelulares, incrementando
el volumen del compartimiento vascular. Se emplea para tratar
la hipovolemia y para mantener un volumen sanguneo normal.
Gelatina Polipptido de origen bovino que se usa en algunas soluciones
coloidales sintticas.
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Hematocrito (Hto) Una medida equivalente del volumen celular empacado,
derivado de los anlisis hematolgicos automatizados de los
ndices eritrocitarios. Ver volumen celular empacado.
Hipovolemia Reduccin del volumen circulante.
HLA Por sus siglas en ingls: antgeno leucocitario humano.
Indices eritrocitarios: Volumen corpuscular medio (VCM)
Hemoglobina corpuscular media (HCM)
Concentracin de hemoglobina corpuscular media(CHCM)
Indice normalizado Mide el efecto anticoagulante de la warfarina. En ocasiones
internacional (INR) por conocido como la ndice del tiempo de protrombina.
sus siglas en ingls
Inmunoglobulina (Ig) Protenas producidas por los linfocitos B y clulas
plasmticas. Todos los anticuerpos son inmunoglobulinas.
Las clases principales de inmunoglobulinas son: IgG, IgM
(principalmente el plasma) IgA (protege la superficie de las
mucosas) y la IgE (responsable de las reacciones alrgicas).
Kernicterus Dao a los ganglios basados del cerebro, causado por la
bilirrubina liposoluble. Causa espasticidad. Puede ser
causado por la enfermedad hemoltica del recin nacido.
Macrocitosis Glbulos rojos ms grandes de lo normal. Una caracterstica
de los glbulos rojos asociado, por ejemplo, a la anemia por
deficiencia de cido flico o vitamina B
12
.
Megaloblastos Precursores de glbulos rojos anormales. Usualmente
causada por la deficiencia de vitamina B
12
y/o folato que
ocasiona el desarrollo de glbulos rojos macrocticos (glbulos
rojos agrandados)
Microcitosis Glbulos rojos ms pequeos de lo normal. Una caracterstica
de la anemia por deficiencia de hierro. Ver tambin
hipocroma.
Normovolemia Volumen sanguneo circulante normal.
Productos de degradacin Fragmentos de la molcula de fibrina que se forman por la
de fibrina accin de enzimas fribrinolticas. Los niveles elevados en
sangre son un signo de una coagulacin intravascular
diseminada.
Prueba de Kleihauer Elucin en cido de una frotis sanguneo que permite el conteo
de clulas fetales en la sangre materna.
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Refractario Pobre respuesta a la transfusin de plaquetas. El conteo
plaquetario del paciente no sube por lo menos 10 x 10
9
plaquetas/L la maana despus de la transfusin plaquetaria.
Usualmente es debido a algn factor clnico: ej. fiebre,
infeccin, CID, esplenomegalia o el uso de antibiticos. Puede
ocurrir por la transfusin de componentes plaquetarios
defectuosos.
Reticulocitos Glbulos rojos jvenes que aun contienen parte del RNA: se
colorean azul en los frotis teidos con el azul de metileno
nuevo y con la contra tincin de Romanowsky. Indica una
produccin aumentada de glbulos rojos por la mdula sea.
Rhesus D (RhD) El antgeno ms inmunognico del grupo sanguneo Rhesus.
Es una causa importante de enfermedad hemoltica del recin
nacido.
Solucin aditiva (solucin Existen varias soluciones de diferentes casas comerciales
aditiva para glbulos diseadas para reconstituir los glbulos rojos despus de la
rojos) separacin del plasma con el fin de optimizar las condiciones
de almacenamiento de los mismos. Todas son soluciones
salinas con aditivos: ej. adenina, glucosa y manitol.
Solucin coloidal Solucin de molculas grandes que tienen un paso restringido
a travs de las membranas capilares. Se emplea como un
lquido intravenoso de reemplazo. Entre las soluciones
coloidales tenemos: gelatinas, dextran y el hidroxietil almidn.
Solucin cristaloide Solucin acuosa de molculas pequeas que pasan con
facilidad las membranas capilares: ej. solucin salina normal,
solucin salina balanceada.
Solucin salina Usualmente una solucin de cloruro de sodio con una
balanceada (cristaloide) composicin electroltica que sea similar al lquido
extracelular: ej. Ringer lactato, solucin de Hartmann.
Solucin salina normal Solucin isotnica de cloruro de sodio al 0.9%.
Tiempo de tromboplastina Prueba para evaluar el sistema de coagulacin sanguneo. Se
parcial activada (TTPA) prolonga con la deficiencia de los factores de coagulacin XII,
XI, IX, VIII, X, V, II y fibringeno. Se conoce tambin como
tiempo parcial de tromboplastina por caolina (TPTK).
Volumen de clulas Determinacin que se calcula centrifugando una muestra
empacados (VCE) pequea de sangre en un tubo capilar anticoagulado y luego
midiendo el volumen de las clulas empacadas como un
porcentaje del volumen total. Ver tambin hematocrito.