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CENTRO DE
ATENCIN:
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REFERIDA POR OTRO
CENTRO DE ATENCIN:
TIPO DE ATENCIN
RECIBIDA:
MDICA PSICOLGICA MEDICAMENTOS OTRA FECHA DE LA
ATENCIN:
DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIN:
ALDEA/FI NCA-/CANTN/BARRI O/COLONI A NMERO CASA
GARFUNA
NMERO
PROFESIN,
OCUPACIN U
OFICIO:
DIRECCIN DE
RESIDENCIA:
TELFONO:
TELFONO:
DOCUMENTO NICO PARA TODA LA RED DE SERVICIOS DE SALUD. LA PRIMERA PERSONA QUE EVALA DEBE COMPLETARLO, SI ALGUIEN MS PARTICIPA DEBE HACERLO EN HOJAS DE EVOLUCIN HOSPITALARIA Y ADJUNTARLAS.
INSTRUCCIONES GENERALES: UTILICE BOLGRAFO, CON LETRA LEGIBLE, NO USE ABREVIATURAS, CORRECTOR Y EVITE TACHONES. FIRME AL FINAL O BORDE LATERAL DE CADA HOJA.
SI DEJA ESPACIOS SIN INFORMACIN, SRVASE COLOCAR UNA LNEA PARA ANULARLOS.
TRATAMIENTO PSICOLGICO
TRATAMIENTO PSIQUITRICO
FIRMA DE LA PERSONA IMPRESIN DIGITAL
IMPRESIN DIGITAL
IMPRESIN DIGITAL
FIRMA DE ACOMPAANTE
FIRMA DEL /DE LA INTERPRETE
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IDENTIFICACIN DEL/DE
LA INTRPRETE:
DOCUMENTO
DE IDENTIFICACIN:
DOCUMENTODE IDENTIFICACIN
MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
DA
DA
OTRA FORMA DE IDENTIFICACIN DE RESIDENCIA
RELIGIN:
DEJO CONSTANCIA QUE CON MI FIRMA O IMPRESIN DIGITAL, ACEPTO Y ESTOY DE ACUERDO CON LO AQU AUTORIZADO:
VIENE ACOMPAADA (O):
CON
ALTERACIN NO
VALORABLE
PSIQUITRICOS/
PSICOLGICOS:
NMERO DE CASO EN
EL MINISTERIO PBLICO:
HORA DE
EVALUACIN
DEL INACIF:
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ESTA ACTUALMENTE
MEDICADA:
HA SIDO AGREDIDA
SEXUALEMNTE EN
OTRA OCASIN:

CUANDO:
ESTADO EMOCIONAL
DE LA PERSONA ANTES
DE INICIAR EXPEDIENTE
CLNICO:
3/5
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Himen anular
ntegro:
Vagina Pene
ARAOS
HA REALIZADO
HISTERECTOMA:
DA
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INSPECCIN Y EXAMEN PARA-GENITAL (REGIN ABDOMEN Y GLUTEOS):
(HALLAZGOS ENCONTRADOS)
INSPECCIN Y EXAMEN EXTRA-GENITAL: (HALLAZGOS ENCONTRADOS)
EXAMEN DE CRNEO, CARA Y CUELLO: (HALLAZGOS ENCONTRADOS)
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FRECUENCIA
RESPIRATORIA:
FSICO Y PSICOLGICO TRATAMIENTOS EFECTUADOS (EJEMPLOS: SUTURAS, INMOVILIZACIONES CON APARATO DE YESO, U OTROS QUE LE HAYA PROPORCIONADO)
ATENCIN POR EMBARAZO
ATENCIN POR VIH
HEPATITIS B
INMUNIZACIN ANTITETNICA
ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA
ATENCIN PSICOLGICA
ATENCIN PSIQUITRICA
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