TEMA: TRASTORNO DE LA FLUIDEZ.

DISFEMIA O TARTAMUDEZ

INTRODUCCIN A LA TARTAMUDEZ
Definicin
Sintomatologa
Inicio y evolucin
Clasificacin
Otros trastornos de fluidez
ETIOLOGA
Factores genticos
Factores constitucionales
Factores ambientales
Teoras multifactoriales
INTERVENCIN
Intervencin en nios
Criterios para tomar decisiones de intervencin en nios
Evaluacin de la tartamudez infantil
Programas de intervencin
Intervencin con padres
Tratamientos de habla con nios
- Intervenciones indirectas
- Intervenciones operantes
- Intervenciones directas sobre el habla
Intervencin en adultos
Evaluacin de la fluidez y de aspectos secundarios
Intervencin psicolgica
Modelos de intervencin sobre el habla
BIBLIOGRAFA

Dinville, C. (1982). La tartamudez: Barcelona: Cientfico Mdica
Fiedler, P.A y Standop, R. (1984). La tartamudez. Barcelona:Herder
Fiedman, S. (1990). Cartas a un paciente. Valencia: Promolibro
Santacreu, J. (1985). Tratamiento conductual de la tartamudez. Valencia:
Promolibro
Santacreu, J. Y Fernndez Ziga, A. Tratamiento de la tartamudez. Valencia:
Prommolibro
Pichon, E. Y Borell-Maysonny, M. (1979). La tartamudez, naturaleza y
tratamiento. Barcelona: Toray-Masson


LA DISFEMIA

La disfemia (tartamudez) se manifiesta por la interrupcin de la fluidez del
habla con una frecuencia inusual. Estas alteraciones consisten en repeticiones de
sonidos, palabras o frases, en prolongaciones de sonidos, bloqueos o pausas
inadecuadas en el discurso. En ocasiones aparecen signos de esfuerzo o movimientos
asociados al habla.
En el desarrollo normal del lenguaje, entre 2 y 5 aos de edad son frecuentes los
errores de fluidez, siendo ms evidentes en algunos nios. La dificultad tiende a
desaparecer a lo largo de la primera infancia, en funcin del desarrollo de las
habilidades necesarias para organizar su lenguaje y utilizarlo adecuadamente en
situaciones sociales. En otros nios, sin embargo, las dificultades se van haciendo ms
frecuentes y se instaura el tartamudeo de forma estable, que puede perdurar hasta la
adolescencia o edad adulta.
La etiologa es an desconocida, pero existe una tendencia cada vez mayor a
considerar el origen del trastorno como un fenmeno motivado por la implicacin de
factores fisiolgicos, relacionados con la planificacin y coordinacin del habla,
lingsticos, referidos al desarrollo lingsticos y de la fluidez, y psicosociales, que
recogen los componentes pragmticos y de uso del lenguaje en contextos sociales.

La dificultad se ha encontrado en todo tipo de niveles intelectuales y tipos de
personalidad, y afecta aproximadamente al 1% de la poblacin. Se ha encontrado una
proporcin mayor (4:1) de nios que de nias que tartamudean. Y tambin es ms
frecuente que aparezca en familias donde hay algn miembro con este problema.
La evaluacin

Comienza con la elaboracin de una historia clnica (anamnesis) por medio de
una entrevista, en la que se recoge cmo se ha desarrollado el trastorno, cundo
comenz, coincidencia con algn acontecimiento extraordinario, cul ha sido la
evolucin observada y qu actitudes se han manifestado haca el problema,
antecedentes familiares, etc.
Se registran tambin los datos evolutivos del desarrollo y del lenguaje para conocer la
existencia de indicios de algn dficit en las habilidades lingsticas del nio que
requieran tratamiento especfico paralelo.

Para delimitar las dificultades del habla y obtener una muestra representativa se
observa y registra al tartamudo en distintos contextos y ante tareas de diferente grado
de dificultad. As, mientras narra una historia, describe una imagen, responde a
preguntas y establece una conversacin podremos evaluar cules son las diferencias
que aparecen en la fluidez ligadas a diferentes contextos.
A partir de la edad escolar se registra tambin el habla mientras lee un texto. Para
evaluar el habla se utiliza una medida objetiva que sirva de lnea base y aporte
informacin sobre la situacin actual y como punto de partida para determinar su
evolucin. La medida se obtiene contabilizando el nmero de disfluencias en 100
palabras (fluidas y no fluidas), o el nmero de palabras tartamudeadas por minuto.
Adems de la frecuencia en la muestra se analizan cualitativamente los errores.

Con respecto alas variables fisiolgicas, las ms comnmente alteradas en el
tartamudeo son la tensin muscular localizada en los rganos fonoarticulatorios o la
alteracin de la tasa y ritmo respiratorio. El mtodo de registro ms til son las
grabaciones en vdeo, por quedar reflejada, junto a las disfluencias, la conducta no
verbal del tartamudo.
Tanto en nios como en mayores, el uso de cuestionarios para padres es fundamental
para delimitar las circunstancias en la que se da ms el tartamudeo. Evaluar aspectos
cognitivos a travs de las actitudes y opiniones que se mantiene sobre la tartamudez
son una parte especfica de la evaluacin, por la influencia que ejerce en el desarrollo y
mantenimiento del trastorno.
De forma especial, en el caso de los nios, es bsico conocer las actitudes haca el
trastorno por parte de los padres, como las llamadas de atencin, recomendaciones de
cmo hablar, reprimendas o sentimientos negativos haca el habla disfluente.
Con la recogida de datos se realiza un anamnesia para dar una explicacin, en
trminos funcionales, de las dificultades que muestra el tartamudo.
Tratamiento

El primer paso del tratamiento, una vez realizada la evaluacin, es devolver la
informacin a los padres, al adulto e incluso al adolescente, si la edad lo justifica. En el
caso de los nios, la actitud de los padres es fundamental, ya que en la gran mayora
de los programas de tratamiento infantiles uno de los objetivos teraputicos son los
padres, adems del nio, as como establecer un tiempo aproximado de duracin del
tratamiento y del pronstico.
El tratamiento se diferencia para los nios preescolares de tipo preventivo, escolares,
adolescentes y adultos.
En el caso de los preescolares, la terapia se realiza con los padres y el nio. Con los
padres se centra en modificar actitudes negativas haca el habla. Se trabaja para
eliminar conductas en los padres que dificultan el habla del nio. Se implementan
actitudes de atender al nio sin interrupciones, darle tiempo para que termine, controlar
las reacciones no verbales que habitualmente aparecen cuando hay ansiedad ante los
errores del habla del nio. Paralelamente, se intenta modificar tambin algunos
aspectos del habla de los padres, de modo que aprendan a utilizar un lenguaje ms
sencillo, con pausas y sin apremios, que suponga para el nio un modelo fluido, fcil de
imitar. Se programan estos cambios para trabajarlos en casa, buscando un perodo de
tiempo diario de intercambio para padre-nio adecuado para practicar los ejercicios
programadas en la sesin.
Con el nio tambin se trabaja en sesiones de baja estructuracin y de forma indirecta,
realizando actividades lingsticas y favoreciendo la imitacin de un patrn lento que
facilite la fluidez.
Con los nios en edad escolar la labor teraputica se realiza en tres mbitos: en la
sesin con el chico, con los padres (para que trasladen lo aprendido en su casa) y con
el colegio a travs del profesor o el maestro en A y L, para generalizar el habla en el
mbito escolar.
Con el adolescente y adulto en sesin se empieza instaurando un patrn de habla
alternativo a su forma de hablar habitual. Frecuentemente se utiliza la lectura como
paso previo. Se le ensea las tcnicas para controlar el habla de modo que pueda
utilizar distintas posibilidades en diferentes situaciones, como hablar cuchicheando,
alargar al comienzo de la emisin, hablar lentamente etc. Los recursos y las
instrucciones se deben adecuar a la edad del sujeto.
Con respecto a las variables fisiolgicas, las ms alteradas en los tartamudos son la
tensin muscular y la respiracin. La excesiva tensin muscular incide en la aparicin
de los bloqueos e interrupciones en el habla y su disminucin favorece el aumento de
la fluidez.
Para contrarrestar los efectos de esta variable se entrena al tartamudo con tcnicas de
relajacin. Tanto en nios como en adultos la relajacin se entrena aisladamente,
ensendoles en un principio a percibir y detectar la tensin, para luego aprender a
controlarla.
La respiracin es otra variable que se altera habitualmente en los problemas de fluidez.
Es frecuente, tambin la relacin de alteraciones en la respiracin con la aparicin de
disfluencias mientras el tartamudo est expresndose. Los ciclos respiratorios se
producen sin coordinacin con el habla. Cuando es as hay que entrenar
especficamente, influyendo positivamente en la fluidez cuando se acta en
coordinacin con la relajacin y con la emisin del habla.
Las variables cognitivas en relacin con las actitudes y opiniones sobre la tartamudez
son aspectos bsicos que se deben trabajar en el tratamiento. La eliminacin de
conceptos equivocados o actitudes negativas favorecen conductas que mantienen el
trastorno. Por el contrario, la incorporacin de opiniones adecuadas ayuda a instaurar
comportamientos beneficiosos para la fliuidez.
Por otra parte, el retraimiento, escasa habilidad social y baja autoestima son frecuentes
en los tartamudos, especialmente en los adultos, lo que en ocasiones entorpece la
consecucin de objetivos y la generalizacin del habla fluida.
Estos aspectos, aunque exceden el rea logopdica, requieren tratamiento
especializado psicolgico.

CASOS CLNICOS

Si nos consultan los padres sobre su hijo de tres aos que ha comenzado a repetir
slabas de algunas palabras y su habla est dejando de ser fluida, despus de un
perodo totalmente normal en cuanto a estructuracin y fluidez Qu es adecuado
aconsejar a los padres?
Informarles sobre la evolucin del habla en los nios pequeos y cmo
sta atraviesa por una serie de etapas de disfluencias, que en la
mayora de las veces carecen de significado patolgico.
Qu los padres no se angustien, ni alarmen cuando aparecen las
disfluencias en el nio, ya que si prestan demasiada atencin a los
errores, el nio puede empezarse a inquietar por su expresin y
puedan aparecer problemas de comunicacin con determinadas
personas o en determinadas circunstancias.
La actitud haca el lenguaje de su hijo, debe ser sosegada, atender a
las demandas de comunicacin del nio, darle tiempo para responder,
atender ms al contenido de la emisin que a la forma y estar atentos a
la forma de cmo transmiten la informacin al nio, tanto en el lenguaje
verbal como en el corporal, sin demostrar tensin o ansiedad.
Por qu aparecen bloqueos en nios pequeos cuando no suele ser habitual en
estas edades?

Es cierto que en los nios menores de 5 aos habitualmente presentan alteraciones
leves, como repeticiones, pausas o silencios prolongados, mientras que en ellos muy
raramente se observan bloqueos pronunciados, alteraciones de la respiracin o tensin
muscular en la cara o en el resto del cuerpo.
Sin embargo hay casos en los que aparecen asociados a situaciones de estrs. Otras
veces puede estar en relacin con determinadas caractersticas o formas de reaccin
emocional del nio. En general, la presencia de bloqueos o de movimientos asociados
se considera un compromiso mayor de las variables fisiolgicas y esto implica una
mayor gravedad del trastorno.
Por qu al orientar a los padres cuando el nio es pequeo, se da un tiempo
para que desaparezca espontneamente el problema en vez de intervenir
directamente?

Ha sido habitual en el estudio de los trastornos de la tartamudez infantil no intervenir
teraputicamente hasta los 5 o 6 aos, esta actitud esta basada en que las disfluencias
en el lenguaje del nio pequeo son normales en su evolucin, y por tanto, estas
remitirn espontneamente.
Por otra parte, es conocida la importancia de los factores ambientales y cognitivos en el
mantenimiento de la tartamudez, la actitud de los padres en la comunicacin y las
reacciones negativas haca el habla disfluente, mantienen el problema y el nio
automatiza una forma de hablar entrecortada y toma ms tarde conciencia de sus
dificultades, generando temor o ansiedad a hablar.
Cules son los criterios diagnsticos para considerar que un nio requiere
tratamiento de tartamudez?

Es difcil establecer la diferencia entre las disfluencias normales debidas a la evolucin
del lenguaje y las alteraciones que puede generar la tartamudez crnica en el nio. Se
establecen los puntos siguientes:
Repeticin de partes de palabras y prolongaciones en el 5% del total
del habla
Repeticin de partes de palabras, que se produzcan ms de 2-4
repeticiones
Esfuerzo evidente para producir la palabra
Prolongaciones que supongan el 25% de las disfluencias totales
Movimientos asociados al hablar
Signos observables de reacciones negativas haca el habla
Preocupacin o ansiedad de los padres
Por qu no ayudan las correcciones que realiza el adulto sobre el habla del
nio?

Las correcciones actan en la comunicacin como interrupciones en la transmisin del
mensaje que el nio quiere emitir, rompiendo el hilo conducto de la comunicacin.
Como consecuencia, es frecuente que el nio desista de continuar hablando, en gran
medida porque su memoria, tambin en desarrollo, comete fallos de retencin y olvida
lo que estaba diciendo.
Por qu influye la exigencia de los padres en el habla del nio?

Estas exigencias se dan en la prctica, de mltiples formas, pero plantean al nio unas
expectativas altas. En ocasiones, la exigencia se centra especficamente en el
lenguaje, corrigiendo su diccin, pidindole que ponga en prctica ciertos recursos.
Otras, sobre su comportamiento global o anticipndose negativamente a su futuro en el
mundo adulto.
Esta actitud de los padres genera en los nios una alta motivacin de logro con un nivel
de ansiedad elevado, ya que resulta difcil complacer un padre cuyas expectativas son
poco realistas respecto a sus logros y es fcil que el nio quede con la sensacin de
ser insufuciente lo que hace para que su padre considere adecuada su conducta.
Esto puede colaborar a generar en el nio falta de confianza en su forma de actuar y
escasa valoracin de s mismo. Tales concepciones en el nio favorecen la aparicin
de inseguridad, ansiedad que puede incidir en la aparicin de problemas en el habla.
Qu importancia tienen las atribuciones de los padres en la tartamudez?

Las atribuciones etiolgicas del tartamudeo por parte de los padres son generalmente
sobre causas orgnicas o heredadas, por dificultades linguales o articulatorias o bin
por problemas psicolgicos y traumas infantiles de origen inespecfico. Estas creencias
dejan poco espacio a la posibilidad de ser modificadas. La importancia del medio o del
aprendizaje de determinados patrones de conducta, incide negativamente en el
concepto que el nio se va haciendo sobre el origen de sus errores y se va alejando de
la capacidad de influir directamente o cambiar sus problemas y generando control
sobre ellos.
Cmo influye en el habla del nio que los padres utilicen un lenguaje complejo y
sofisticado?

Los nios tienden a imitar el lenguaje de los adultos, especialmente de sus padres. Un
lenguaje excesivamente complejo puede suponer un modelo difcil de imitar para el
nio. El nio puede intentar seguir el habla del padre y ste ser de un nivel al que no
lleguen ni sus capacidades lingsticas ni sus habilidades de coordinacin del habla, ni
incluso su memoria. Tal desfase, en un nio con problemas de fluidez y habilidades
lingsticas, pueden favorecer la aparicin de disfluencias.
Qu ayuda puede proporcionar el profesor al tartamudo en el aula?

Con la informacin dada al profesor al inicio del tratamiento se proporcionan recursos
concretos e indirectos para facilitar el habla del nio y aminorar las disfluencias. Se
sugiere el empleo de las tcnicas en determinadas circunstancias, por ejemplo hablar
ms lento o con frases ms cortas, leer junto a otro compaero. Es esencial jerarquizar,
segn el grado de complejidad, la participacin en las tareas de clase que demandan
lenguaje. Hablar ante un grupo reducido ser tambin ms sencillo que hacerlo para un
grupo mayor. Aprovechar los intentos comunicativos del chico, no forzarle a hablar y
darle opcin a participar.
El profesor puede ser para el nio una valiosa ayuda si mantiene una actitud interesada
y relajada en la conversacin. En cuanto a los aspectos no relacionados con el habla,
conviene favorecer la realizacin de tarea que le reporten xito y valoracin frente al
grupo y le ayuden a aumentar la confianza en su capacidad, mejorando as la imagen
de s mismo.
INTERVENCIN EN TRASTORNOS DE LA FLUIDEZ: DISFEMIA
La disfemia hace referencia al defecto de la elocucin, cuya caracterstica principal es
la repeticin o prolongacin de sonidos, slabas o palabras con interrupciones en el
dbito verbal, acompandose de paros espasmdicos y bloqueos que impiden la
fluidez. Hay una gran variabilidad en los sntomas en funcin de la interaccin social.
No afecta al lenguaje sino al habla, sin embargo si puede afectar a la comunicacin.
1.1 OBJETIVOS DE LA INTERVENCIN
El marco teraputico incluye, dos elementos
Logopdico
Psicoteraputico
Reducir la tartamudez mediante tcnicas auxiliares
Descondicionar el habla de los factores externos y de la ansiedad
Modificar actitudes y conductas verbal-social del disfmico
Generalizar el habla fluida
1.2 TCNICAS AUXILIARES
Segn las diferentes teoras

Teoras que inciden en el componente auditivo
Enmascaramiento
Habla en sombra
Habla rtmica
R.A.D
Teoras del tartamudeo como respuesta aprendida
Refuerzo positivo
Tiempo fuera
R.A.D
Prctica negativa
Teoras en base a la reduccin de ansiedad
Desensibilizacin sistemtica
Habilidades sociales
Entrenamiento asertivo
Otros
Gesto
Soplo

RESUMEN DE TCNICAS DE MODIFICACIN DEL HABLA PARA TARTAMUDOS

TCNICA DESCRIPCIN
HABLA PROLONGADA


COMIENZO SUAVE DE
INSPIRACIN

HABLA RITMICA


INHIBICIN RECPROCA


REDUCIR LA TASA DE HABLA


ENMASCARAMIENTO


EMG BIOFEEDBACK

REDUCIR ESFUERZOS
ARTICULATORIOS

MANEJO DE LA R
CONTINGENTE
Tanto a travs del modelaje, el terapeuta trata de que el
tartamudo prolongue la duracin del sonido, generalmente
controlando que la transicin sea lenta entre sonidos y
slabas

Se le dirige al tartamudo para iniciar la vocalizacin con
una aspiracin estables y comienzo suave de la fonacin.
Se puede apoyar con biofeedback con algn otro
programa terapetico

Generalmente velocidad implica sincronizacin de
palabras y slabas siguiendo los golpes de un metrnomo.
Posteriormente la mayoria de los programas aumentan la
tasa de golpes y la longitud de la emisin por golpe.


La base de esta terapia es el uso de entrenamiento en
relajacin profunda y la construccin de una jerarqua de
situaciones de habla temidas.


El tartamudeo mantiene una tasa reducida. Generalmente
comienza produciendo palabras aisladas y avanza
prolongando las emisiones, hacindolas cada vez ms
largas y complicadas. Se mantienen los rasgos prosdicos
y las frases fronterizas normales.

El tartamudo habla simultneamente con un ruido de
elevada intensidad. Usualmente implica llevar una unidad
porttil de enmascaramiento de inicio vocal.


El paciente, con una monitorizacin de potenciales de
accin muscular, intenta reducir la tensin en varios
lugares (labios, laringe, garganta, etc)


El tartamudo minimiza la tensin articulatoria en los
patrones articulatorios especficos al inicio del habla.



El tartamudo es castigado fsica o verbalmente por la
tartamudez. En contraposicin se debe ofrecer refuerzos
verbales o tangibles durante los perodos fluidos. El
time-out2 en relacin con el habla se ha usado como una
respuesta contingente del tartamudeo.

1.3 Esquema general del tratamiento

Cambio de patrn del habla en tartamudeo a patrn de habla lenta
Patrn de habla normal
Relajacin

Disminuir la tensin muscular durante el habla
Ejercicios de relajacin (nios)
Entrenamiento en relajacin
Respiracin

Modificacin de la conducta respiratoria en caso de inadecuada
Aumentar la capacidad respiratoria
Ejercicios de respiracin
Habla

Entrenamiento en un nuevo patrn de habla
Habla rtmica (silabeo, metrnomo)
Seguimiento
Entonacin
Generalizacin

Posibilitar experiencias positivas de habla
Entrenamiento (ROL PLAYING)
Entrenamiento asertivo, H.H.S.S
INTERVENCIN EN EL NIO
3 TIPOS DE PROGRAMAS

Extincin: Nios con tartamudez evolutiva, inducidos por estmulos externos: Familia
90%.
Refuerzo del patrn de habla lento: Nios con tartamudez en los que ya hay intentos de
solucin: 50% nio, 50% familia
Cambio a un patrn lento de habla y generalizacin: adolescentes y adultos. El
paciente es el que asume la terapia.

1.4 DEMANDAS QUE PUEDEN AFECTAR A LA TARTAMUDEZ

INTRASUJETO INTERPERSONALES
HABILIDADES LINGSTICAS
Retraso del lenguaje
Lenguaje demasiado avanzado
Problemas articulatorios
Dificultades de comunicacin

BAJA TOLERANCIA A LA
FRUSTRACIN
Intentos de llamar la atencin del oyente
Urgencia para comunicarse
Intento de realizar tareas demasiado difciles


PROBLEMAS CONDUCTUALES
Problemas para adaptarse a nuevas situaciones
Impulsividad
Exceso de actividad
Intentos de llamar la atencin
Sensibilidad
Nerviosismo
Miedos
Tendencia a ponerse enfermo



MODELO DE HABLA
Padres que tartamudean
Padres que hablan

MODELO COMUNICATIVO
Turnos de conversacin rpidos
Exceso de preguntas
Superposiciones e interrupciones
Directivas de los padres
Presiones para hablar
Personas que dominan la comunicacin
Competicin por hablar (hermanos)
Padres no escuchan adecuadamente

CORRECCIONES
Correccin de patrones de habla

ESTRS AMBIENTAL
Rutina familiar agitada o inconsciente
Problemas en disciplina
Demandas poco realistas
Exceso de actividades
Competicin-comparacin con
hermanos
Padres ausentes
CRISIS CONYUNTURALES
Cambios de domicilio
Separacin o divorcio
Muerte de un familiar
Hospitalizacin de un familiar
Enfermedad del nio
Prdida de trabajo de uno de los padres
Nacimiento de un nuevo hermano
Alguien nuevo viene a vivir a la casa
Cambios de rutina de vida
Experiencia traumtica de cualquier tipo




1.5 RECOMENDACIONES A PADRES Y PROFESORES
ACTITUD RESPECTO A LOS ERRORES DEL NIO (Padres)

Prestar mayor atencin al contenido de lo que el nio dice, que a cmo
lo dice.
No mostrar una actitud ansiosa o de impaciencia ante la espera de lo
que el nio va a decir.
No conviene hacerle repetir una palabra o frase.
No se le ha de reir, censurar, criticar ni ridiculizar. No mostrar
sobreexigencia con el nio.
No es adecuado hacerle observaciones al nio a cerca de su forma de
hablar, suprimiendo las ayudas comprensivas:
Habla ms despacio
Relajate
Tranquilizate
Respira
Vuelve a empezar
Darle tiempo para que termine la frase. No adelantarse. No concluir la
frase que a l le cuesta decir.
Debe evitarse al nio todo tipo de situaciones de tensin. Evitar rias
intempestivas (fuera de lugar y tiempo).
Darle conversacin, evitando hacerle excesivas preguntas, y animarle a
hablar en situaciones de no tensin. Leer cuentos junto al nio,
comentar lo sucedido en el colegio, hablar de cosas que le
interesen....hacindolo despacio, con pronunciacin clara y frases
sencillas.
Respetar los turnos conversacionales en la familia.
Valorar positivamente (reforzar) cuando el nio hable tranquilo.
Muy bien
Me gusta oirte hablar
Qu bien lo haces
RECOMENDACIONES A LOS PROFESORES
PREESCOLAR

En esta etapa los errores en el habla y lenguaje son muy frecuentes, especialmente
repeticiones y prolongaciones de sonidos.
No presentar especial atencin a estos errores
Remitir al nio al especialista
Hablar con los padres
Escucharle con tranquilidad le ayuda a recuperar la fluidez.
ESCOLARES

Hacerle participar gradualmente en clase
Favorecer el lenguaje espontneo en grupos reducidos aumentando el
nmero de nios
Favorecer respuestas del nio de escasas palabras
Advertir a todos que para responder hay que pensarse la respuesta
Lectura en voz alta en grupos reducidos
Lectura simultanea con el profesor/otro nio
Permitir lentitud en la lectura/habla
Iniciar las primeras palabras del texto (lectura, exposicin)
El uso de un patrn facilitar el habla fluida (entonar marcadamente,
lentificar etc)
Cuchicheando disminuyen las disfluencias
Si hay burlas, mantener la calma, atender al nio. Hablar con los otros
nios aparte.