Facultad de Medicina de la U.P.A.

O
Medicina Humana
s
Ciruga I
HISTORIA CLINICA REALIZADA A UN PACIENTE
DOCENTES :
Dr. Julio Garca, Dr. Hugo Valencia.
ALUMNO :
Renteros Parra, Jorge Martn
CICLO :
IX
TRUJILLO PER
2!2 I
Facultad de Medicina de la U.P.A.O
Medicina Humana
HISTORIA CL"NICA
Fecha: 3003!" Hora: 0#:30 a.$ A#a$#%sis &ir%'(a ) '*#+ia,-%
!. ANAMNESIS:
!. /i-ia'i0#:
A1%--i&*s ) N*$,r%s : Polo %a$&os, Pe'ro.
E&a& : (0 a)os
S%2* : Masculino
Ra3a : Mesti*a
Es(a&* Ci4i- : %asa'o
R%-igi0# : %at+lica
5ra&* &% i#s(ru''i0# : ,u&erior
O'u1a'i0# : Pro-esor . conta'or
/%'6a &% Na'i$i%#(* : "" 'e -e/rero 'e !01" 2 Hua$achuco.
Pr*'%&%#'ia : 3ru4illo
Dir%''i0# : 5r/. ,an 6n'r7s.
P%rs*#a r%s1*#sa,-% : 8s&osa.
/%'6a &% i#gr%s* : "3 'e $ar*o 'el "0!"
2 P%r+i- &%- Pa'i%#(%:
Da(*s ,i*gr7+i'*s:
Paciente naci'o &or &arto eut+cico a t7r$ino, sin co$&licaciones, aten'i'o &or
&arteras en su hogar 'e Hua$achuco.
%o$en*+ a ca$inar al a)o . a controlar es-nteres a los 3.
Reali*+ sus estu'ios &ri$arios a la e'a' 'e ( a)os en un colegio $i9to, el cual
re-iere no acor'arse 'el no$/re. 8n ese entonces, estu'ia/a $ucho . re-iere
ha/er teni'o una /uena relaci+n con sus a$igos. Para su recreaci+n 4uga/a
-:t/ol.
,us estu'ios secun'arios los reali*+ a la e'a' 'e !" a)os en el %olegio ;,an
<icol=s 'e Hua$achuco>, en 'on'e re-iere ha/er si'o un alu$no 'estaca'o .
socia/le, re-iere ?ue en ese tie$&o 'e secun'aria no sala a -iestas ni re&ro/+
curso alguno. @e gusta/a $=s la anato$a, &sicologa . la l+gica. 6l cul$inar la
secun'aria a la e'a' 'e !(, &ostul+ a la 5<3 a la -aculta' 'e letras . e'ucaci+n.
8stu'i+ hasta la e'a' 'e "" a)os, sin re&ro/ar curso alguno.
%o$en*+ a tra/a4ar en centros e'ucatiAos en Vir:.
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@uego se regres+ a 3ru4illo &ara tra/a4ar en el 'istrito 'e @a 8s&eran*a en el
colegio ,an Martn 'e Porres, a la e'a' 'e "0 a)os, tra/a4an'o ah hasta el a)o
!000.
Des&u7s ca$/io 'e lugar 'e tra/a4o, al colegio Ricar'o Pal$a. 3ra/a4a
&articular$ente en el Instituto 'e %onta/ili'a'.
Via4+ a ciu'a'es co$o %a4a$arca, @i$a, 3u$/es . Paracas. <o sali+ 'el Per:.
M*&* &% 4i&a a'(ua-:
6ctual$ente &aciente AiAe en ,an 6n'r7s con su es&osa 'e 1! a)os .
sus 3 hi4as $u4eres . su hi4o Aar+n, con los cuales lleAa $u. /uenas
relaciones inter&ersonales.
,u casa es 'e $aterial no/le 'e " &isos, &resenta B 'or$itorios, " /a)os,
sala . co$e'or, ! cocina a gas, laAan'era . un cuarto 'e estu'ioC cuenta
con serAicios 'e agua &ota/le, lu* . 'esagDe. %ra " &erros, ! gato . !
tortuga, la cual est= en el 4ar'n a-uera 'e su casa.
8l ca$i+n recolector 'e /asura &asa to'os los 'as a las 0a$, &or lo ?ue
sacan la /asura en la noche.
8l sustento econ+$ico 'e su hogar son &or &arte 'e 7l . 'e su es&osa
con ingresos 'e ,2 3100 $ensuales a&ro9i$a'a$ente, lo ?ue alcan*a
&ara cu/rir sus necesi'a'es /=sicas.
Para su recreaci+n sale a &asear con su es&osa e hi4os al Real Pla*a . al
Mall 6Aentura Pla*a, algunas Aeces Aia4an a Etu*co. 8l se)or Pe'ro,
ta$/i7n $ira teleAisi+n, . re-iere 'escansar en las tar'es
a&ro9i$a'a$ente ! hora.
H=/itos ali$enticios:
Re-iere ?ue su ali$entaci+n es rica en -rutas . Aer'uras, ingiere
a&ro9i$a'a$ente ( Aasos con agua al 'a F!.1@ a&ro9i$a'a$enteG.
Desa.uno: ! ta*a 'e aAena o leche 'e so.a 4unto con uno o 'os &anes con
?ueso, $er$ela'a o hueAo.

6l$uer*o: Aaria'o. 6 Aeces ! &lato con so&a 'e &ollo o 'e Aer'uras, !
ta*a 'e arro* con lente4as, entre otros. Pesca'o, &ollo o carne 4unto con
legu$/res . ensala'a 'e -rutas F&l=tano . $an*anaG co$o &ostre.
%onsu$e carne ro4a ! Ae* &or se$ana . &ollo 3 Aeces &or se$ana.

%ena: lo ?ue ?ue'+ en la olla a la hora 'el al$uer*o.

6'icciones: <iega consu$o 'e ta/aco, se'antes . alcohol.
,ue)o: Duer$e Hhr2'a a&ro9i$a'a$ente. ,u sue)o es re&ara'or.
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Da rutinario en su Ai'a :
Paciente se leAanta a las (:30 a$ . hace su aseo &ersonal &ara 'esa.unar
a&ro9i$a'a$ente a las 0:00 a$. 6 &artir 'e las 0:30 a$ se 'is&one a
tra/a4ar hasta la !:00 &$ hora ?ue al$uer*a. Des&u7s 'escansa un rato
Aien'o 3V o le.en'o &eri+'icos. Posterior$ente hace siesta 'e 3:00 a
B:00 &$ a&ro9i$a'a$ente. 6 las B:00 &$ sigue tra/a4an'o hasta las H:00
&$. 6 &artir 'e las #:00 &$ cena, luego $ira 3V &ara 'is&onerse a
'or$ir a las !!:00 &$.
8. M*-%s(ia Pri#'i1a-:
Dolor en la &arte /a4a 'el a/'o$en.
He$ato?ue*ia.
9. E#+%r$%&a& a'(ua-:
T.E: 3 $eses /*r$a &% '*$i%#3*: Insi'ioso Curs*: ProgresiAo
8 $.a.%: &aciente re-iere $alestar esto$acal 4unto a 'olor a/'o$inal ti&o c+lico
en la &arte /a4a 'el a/'o$en, este 'olor no cal$a/a con ca$/io 'e &ostura ni
con el $oAi$iento, solo con analg7sicos co$o &araceta$ol.
2 $.a.%: &aciente co$ien*a a notar ligero sangra'o &or el recto, el cual se
$e*cla/a con las heces. 8n ese $es sangr+ 3 Aeces, este sangra'o era 'e color
ro4o claro . era $=s o $enos 'e "0 o 30$@ &or Ae*.
! $.a.%: Paciente &ersiste con las $olestias antes $enciona'as. Por estos
&ro/le$as, acu'e a 'iAersos 'octores, los cuales le 'icen ?ue el sangra'o era
causa'o &or he$orroi'es. Posterior$ente acu'e con la Dra. @ee en el hos&ital
6l/retch, la cual lo e9a$ina . le 'ice ?ue no eran he$orroi'es, ?ue era un tu$or
'e colon.
,a/ien'o esta in-or$aci+n . &or reco$en'aci+n 'e la Dra, el &aciente 'eci'e
irse al HV@8.
8 &.a.%: Paciente ingresa &or e$ergencia a la !:00 &.$, le &racticaron una
colonosco&a, la cual 'etect+ una tu$oraci+n 'e colon. 8l 'r. ,al'a)a 'el HV@8
or'en+ su interna$iento en el serAicio 'e oncologa. Ia estan'o en el serAicio 'e
oncologa, le reali*aron una 36% 'e a/'o$en, co$-ir$an'o el 'iagn+stico 'e
tu$or 'e colon.
2 &.a.%: le &racticaron una colonosco&a, resultan'o tu$or 'el colon sig$oi'es.

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! &.a.%: estuAo en o/serAaci+n en el serAicio 'e oncologa &ara &osterior$ente
o&erarlo.
&.%: &aciente se encontra/a esta/le con suero . ci&ro-lo9acino, &re&ara'o &ara
entrar a sala 'e o&eraciones, ingresan'o ese $is$o 'a.
E27$%#%s &% -a,*ra(*ri*:
He$atocrito: 3BJ
He$oglo/ina:!!,3 gr2'@
5rea: 3"
%reatinina: !,0
@eucocitos: H, 300
6/astona'os: 0
,eg$enta'os: H(J
8osin+-ilos: !J
Kas+-ilos: 0
Monocitos: 3J
@in-ocitos: "0JJ
V,G: BH $$2h.
/u#'i*#%s ,i*-0gi'as:
A1%(i(*: Dis$inui'o.
S%&: %onserAa'a.
P%s*: Dis$inui'o Fantes (#Lg, ahora 1#Lg, esto hace 3 $esesG.
Su%:*: %onserAa'o.
Diur%sis: %onserAa'a F"300$@2'aG.
D%1*si'i*#%s: %onserAa'as, 'e consistencia se$is+li'a ! Ae* &or 'a.
;. ANTECEDENTES PATOL<5ICOS:
Reci/i+ to'as sus Aacunas 'e la ni)e* Fsara$&i+n, ru/7ola, K%G .
PolioG.
E&era'o 'e -stula anal en Hos&ital 'e Moche hace H a)os.
Fractura 'e %olles 4ugan'o -:t/ol, a&ro9i$a'a$ente "0 a)os.
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6s$a /ron?uial a la e'a' 'e 3".
Hi&ertro-ia &rost=tica gra'o IV 'iagnostica'a en Hos&ital 6l/retch hace
" a)os.
<o se ha Aacuna'o contra he&atitis K.
Varicela en su ni)e*.
<iega DM, H36.
<iega trans-usiones.
<iega contacto alguno con &ersonas en-er$as.
<iega consu$o 'e ta/aco . alcohol.
<iega eli$inaci+n 'e &ar=sitos.
<iega controles o-tal$ol+gicos.
<iega alergia a $e'ica$entos.
=. ANTECEDENTES /AMILIARES:
8s&osa 'e 1! a)os re-eri'a co$o sana.
Hi4os re-eri'os co$o sanos, e9ce&to el :lti$o hi4o Aar+n ?ue tiene
sn'ro$e 'e DoMn.
Ma're -alleci'a con 'iagn+stico 'e c=ncer renal.
Pa're -alleci'o con 'iagn+stico 'e carcino$a he&=tico.
6/uelos -alleci'os &or causas naturales.
>. RE?ISI<N ANAMN@SICA POR APARATOS A SISTEMAS
General: <o 'ia-oresis, ni Aariaciones 'e la se'.
Piel . ane9os: <o re-iere: acn7, e?ui$osis, &ete?uias, se/orrea.
,iste$a &iloso: <o re-iere: %a'a, -ragili'a', hi&ertricosis.
5)as: <o re-iere: 'e-or$aciones, ni -ragili'a'.
,iste$a lin-=tico: <o re-iere: hi&ertro-ia ganglionar, signos in-la$atorios,
su&uraci+n.
%elular su/cut=neo: <o Re-iere: 8'e$a.
%a/e*a: <o re-iere: ce-alea, trau$atis$os.
E4os: <o re-iere: 5so 'e lentes, 'i&lo&a, escoto$as, &terig.u$, 'olor,
in.ecci+n con4untiAal, in-la$aci+n, lagri$eo.
E'os: <o re-iere: *u$/i'os, 'olor, secreciones, hi&oacusia 'e con'ucci+n.
<ari*: <o re-iere: 8&ista9is, o/strucci+n, estornu'os.
Koca: <o re-iere: 'olor, in-ecci+n, :lceras.
Faringelaringe: <o re-iere 'olor, trastornos en -onaci+n, estri'or laringeo.
%uello: <o re-iere: 'olor, rigi'e*, /ocio, otras tu$oraciones.
Res&iratorio: <o re-iere: 'olor, he$o&tisis, cianosis, tu/erculosis, as$a,
neu$ona, &leuritis.
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%ar'ioAascular: <o re-iere: H36, angina, 'isnea nocturna &aro9stica,
e'e$a, so&los, insu-iciencia car'iaca, in-arto, -ie/re reu$=tica, clau'icaci+n,
-le/itis, :lceras, trastorno 'e Aenas . arterias.
Gastrointestinal: <o re-iere: n=useas, A+$itos, o'ino-agia, aci'e* esto$acal,
regurgitaciones, ictericia, he&atitis, hernias, &rurito anal.
5rinario: <o re-iere: 'olor lu$/ar, he$aturia, incontinencia, nicturia,
enuresis, c=lculos, ne-ritis e in-ecci+n.
M:sculoes?uel7tico: <o re-iere: 'olor articular, -racturas, hi&erestesia,
cala$/res, trau$atis$os, lu9aciones, in-la$aci+n, rigi'e*, 'olor 'e es&al'a.
,iste$a nerAioso: <o re-iere: snco&es, conAulsiones, $areos, &ar=lisis,
te$/lor.
8$ocional: <o re-iere: ansie'a', 'e&resi+n, &ensa$ientos suici'as.
EBAMEN /"SICO
2.! Sig#*s ?i(a-%s:
- 3e$&eratura: 3(.# N% O 69ilar.
- Pulso: HB 9 $inuto.
- Res&iraci+n: !0 9 $inuto.
- Presi+n 6rterial: !!02(0 $$2Hg.
SOMATOMETR"A:
- Peso: 1# Lg.
- 3alla: !.(1 $.
- IM%: "!,3"
2.2 As1%'(* 5%#%ra-:
- Paciente a'ulto ?ue a&arenta su e'a' cronol+gica, se encuentra en
6R8G, 6R8< . @E38P, Aentila es&ont=nea$ente . sin 'i-iculta',
con e?ui&o 'e Aenoclisis en $ano 'erecha, /uena higiene, en &osici+n
'e 'ec:/ito 'orsal actiAo, -acies no caractersticas, lengua4e -lui'o .
coherente, cola/ora'or con el e9a$en.
2.8 Pi%-:
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- Presenta turgencia ligera$ente 'is$inui'a. <o &resencia 'e cicatrices
ni neAus. <o e'e$a.
2.9 U:as:
- 5)as -ir$es, 'e consistencia 'ura. <o &resentan heri'as . se
encuentran /ien a'heri'as al lecho ungueal. Pliegues &eriungueales
sin lesiones. @lena'o ca&ilar $enor 'e " segun'os.
2.; Sis(%$a Pi-*s*:
- %a/ello liso, seco, -ino, canti'a' $o'era'a, 'e 'istri/uci+n an'roi'e.
Kuena i$&lantaci+n.
- %e4as . &esta)as &o/la'as.
2.= T%Ci&* C%-u-ar Su,'u(7#%*:
- 8scasa canti'a' . uni-or$e$ente 'istri/ui'o. <o e'e$a. <o
tu$oraciones, no en-ise$a.
EBAMEN RE5IONAL:
Ca,%3a:
o Cr7#%*: <or$oc7-alo, si$7trico, no n+'ulos, no e9ostosis, no
tu$oraciones, no so&los, no 'olor a la &al&aci+n.
o Cara: ,i$7trica, $oAili'a' conserAa'a, -acies no caractersticas.

o OC*s: <o e9o-tal$os, no eno-tal$os, no estra/is$o, $otili'a' 'el
glo/o ocular conserAa'a, no nistag$os.
P=r&a'os <o &tosis, no e'e$a.
8scler+tica Klanca, no ictericia, no he$orragias.
%on4untiAas Rosa'as, no &ete?uias.
%+rneas <o arcos seniles. <o cicatrices, ni ulceraciones.
Re-le4o corneal conserAa'o.
Pu&ilas Isoc+ricas, -otorreactiAas, 'e -or$a circular 'e 3
$$ 'e 'i=$etro, re-le4o 'e aco$o'aci+n &resente.
<o se reali*+ -on'o 'e o4o.
o Nari3: <o &resenta aleteo nasal, no congesti+n nasal, a$/as -osas
nasales &er$ea/les, ol-acci+n nor$al. <o secreciones, he$orragias,
'esAiaciones ni &er-oraciones 'el ta/i?ue. <o &resenta &untos
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'olorosos en senos &aranasales. Mucosa nasal: <o congesti+n, no
secreciones, no he$orragias. 3a/i?ue nasal sin 'esAiaciones.
o O&*s: Pa/ellones auriculares /ien i$&lanta'os . si$7tricos, sin
'e-or$aciones, no &untos 'olorosos a la &al&aci+n. %on'uctos
au'itiAos e9ternos &er$ea/les, $e$/rana ti$&=nica no eAalua'a.
o D*'a: <o halitosis, /uena higiene.
- @a/ios rosa'os, no cianosis, no her&es ni &ig$entaci+n.
- Mucosa . encas $ucosa hi'rata'a, no tu$e-acci+n, no
su&uraci+n.
- @engua h:$e'a, $oAili'a' conserAa'a, /or'es lisos. <o &resencia
'e te$/lores, 'olor, ulceraci+n ni atro-ia &a&ilar.
- Faringe <o signos 'e in-la$aci+n, su&uraci+n.
- Pala'ar 6'ecua'a eleAaci+n 'el Aelo 'el &ala'ar . $oAili'a'
conserAa'a 'e :Aula.
Cu%--*:
o %iln'rico, $oAi$ientos 'e rotaci+n, -le9i+n, e9tensi+n . laterales sin
'olor ni restricciones. <o &resencia 'e n+'ulos ni tu$oraciones. <o
rigi'e*.
o Tir*i&%s: <o &al&a/le.
o Tr7Eu%a: 8n la lnea $e'ia, si$etra en a$/os la'os con
esternoclei'o$astoi'eo.
o ?as*s: Pulso caroti'eo 'erecho e i*?uier'o si$7tricos, no so&los, no
congesti+n Aenosa.
T0ra2 ) Pu-$*#%s:
Ins&ecci+n: 3+ra9 si$7trico, color igual ?ue el resto 'el cuer&o, 'i=$etro
antero&osterior $enor ?ue transAerso. 5na -recuencia 'e !0 res&iraciones &or $inuto,
rt$icas en a$&litu'. <o &resenta tira4es, no circulaci+n colateral.
Pal&aci+n: 89&ansi+n tor=cica conserAa'a . si$7trica, sensi/ili'a' conserAa'a, sin
roces o 'olor a &al&aci+n en $:sculos o &ro$inencias +seas. 3r=?uea en lnea $e'ia
esternal. Fr7$ito Aocal conserAa'o en 6%P.
Percusi+n: Resonancia conserAa'a en 6%P.
6uscultaci+n: Mur$ullo Aesicular &asa /ien en 6%P. <o -rote &leural, no so&los, no
cre&itantes.
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A1ara(* Car&i*4as'u-ar:
Ins&ecci+n: Precor'io sin &ulsaciones ni 'e-or$aciones, cho?ue 'e &unta no Aisi/le,
&iel $is$o color ?ue resto 'el cuer&o.
Pal&aci+n: <o se &al&a cho?ue 'e &unta. <o &al&aci+n 'e thrills.
Percusi+n: =rea 'e $ati'e* car'aca 'eli$ita'a.
6uscultaci+n: Rui'os car'iacos rt$icos 'e $o'era'a intensi'a', con una -recuencia
car'iaca 'e HB lati'os &or $inuto, no se encontraron so&los. R" au'i/le, $=s intenso en
la /ase. <o R3 ni RB. <o -rote &eric=r'ico.
6usencia 'e rui'os agrega'os . so&los.
6R38RI6,: ,e &al&an &ulsos &eri-7ricos Fcaroti'eo, ra'ial . /ra?uialG, sincr+nicos . 'e
$e'iana a$&litu'.
V8<6,: <o se a&recia ingurgitaci+n .ugular. <o &resencia 'e A=rices. <o circulaci+n
colateral.
A,&*$%#:
Ins&ecci+n: 6/'o$en glo/uloso, coloraci+n igual al resto 'el cuer&o, &resencia 'e
neAus, no &resencia 'e circulaci+n colateral.
6uscultaci+n: $oAi$ientos &erist=lticos en canti'a' nor$al. <o so&los. <o roces ni
-ricciones a niAel 'e hga'o . /a*o.
Percusi+n: 3i$&anis$o en a/'o$en conserAa'o. 6ltura he&=tica 'e !! c$. ,igno 'e la
olea'a negatiAo.
Pal&aci+n: Dolor a la &al&aci+n &ro-un'a 'el he$ia/'o$en in-erior. @igera tensi+n
a/'o$inal, /a*o no &al&a/le, no &resencia 'e hernias. ,igno 'e Mur&h. negatiAo.
A1ara(* 5%#i(*uri#ari*:
Pu)o &ercusi+n lu$/ar: <o &untos 'olorosos renouretales. PP@ negatiAo.
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Sis(%$a MFs'u-*GEsEu%-H(i'*. C*-u$#a ) E2(r%$i&a&%s:
Hu%s*s:
Ins&ecci+n: Postura correcta 'e huesos 'e $ie$/ro su&erior, $ie$/ro in-erior, ca/e*a .
colu$na Aerte/ral.
Pal&aci+n: <o 'e-or$aciones 'e HeAer'en . Kouchar', no in-la$aci+n en huesos 'e
$ie$/ro su&erior, $ie$/ro in-erior, ca/e*a . colu$na Aerte/ral. ,ensi/ili'a'
conserAa'a en huesos 'e $ie$/ro su&erior, $ie$/ro in-erior, ca/e*a . colu$na
Aerte/ral.
MFs'u-*s:
Ins&ecci+n: <o &resencia 'e n+'ulos ni tu$oraciones, $:sculos se a&recian sin
-asciculaciones . sin $ioclonas.
Pal&aci+n: <o tu$oraciones, no i$&otencia -uncional, no -asciculaciones. ,ensi/ili'a'
conserAa'a.
Ar(i'u-a'i*#%s:
Ins&ecci+n: <o signos 'e in-la$aci+n.
Pal&aci+n: ,ensi/ili'a' conserAa'a, no in-la$aci+n 'e articulaciones 'e $ie$/ro
su&erior, $ie$/ro in-erior, ca/e*a ni colu$na Aerte/ral. Rangos 'e $oAi$ientos
conserAa'os 'e articulaciones 'e $ie$/ro su&erior, $ie$/ro in-erior, ca/e*a .
colu$na Aerte/ral.
C*-u$#a:
Ins&ecci+n: Kuena &ostura 'e colu$na Aerte/ral, no lor'osis, no ci-osis. <o &resencia
'e cicatrices. ,e o/serAan &ro$inencias Aerte/rales.
E2(r%$i&a&%s:
Ins&ecci+n: Mie$/ros su&eriores e in-eriores 'erecho e i*?uier'o 'el $is$o color sin
tu$oraciones.
Pal&aci+n: MoAi$ientos conserAa'os, no e'e$a. ,ensi/ili'a' conserAa'a.
Sis(%$a N%r4i*s*:
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8sta'o 'e conciencia: Paciente @E38P, $e$oria conserAa'a, lengua4e coherente .
-lui'o.
/UNCI<N MOTORA:
1. ?OLUNTARIA:
%onserAa'a.
2. IN?OLUNTARIA:
3ono $uscular: <o ha. resistencia a los $oAi$ientos
&asiAos. <o se &al&an a/o$/a$ientos.
Re-le4os:
- ,u&er-iciales: %orneal, cut=neo &lantar &resentes.
- Pro-un'os: Rotuliano, trici&ital &resentes.
- Patol+gicos: Ka/insLi ausente.
3. MO?IMIENTOS IN?OLUNTARIOS: 6usentes.
4. COORDINACI<N:
%oor'inaci+n 'in=$ica: Prue/a n'icenari* . 'ia'ococinesia nor$ales.
N%r4i*s Cra#%a-%s:
I G P. C :

El-acci+n: %onserAa'a FalcoholG
<o 6lteraciones 'e la El-acci+n.
II G P. C :
%a$&os Aisuales no eAalua'os
Visi+n 'e colores nor$al.
IIII I? ) ?I G P. C :
89. 'e &u&ilas:
- For$a: Isoc+ricas
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Medicina Humana
- %ontorno: Regular
- <o alteraciones
- MoA. Eculares conserAa'os
- Re-le4o -oto$otor: Presente
- Re-le4o consensual: Presente
? G P. C :
89. 'el co$&onente sensitiAo: %onserAa'o en las tres ra$as Fo-t=l$ica, $a9ilar
su&erior e in-eriorG.
89. 'el co$&onente $otor: MoAi$ientos 'e $asticaci+n . $an'i/ulares
conserAa'os.
Re-le4os:
- %orneal: Presente
- <auseoso: Presente
?II G P. C :

,i$etra -acial: %onserAa'a Fca&a* 'e -runcir el ce)o, arruga la nari*, so&lar, sil/ar,
cerrar los o4os, sonrerG.
,ensi/ili'a' en el &a/ell+n auricular: %onserAa'a
?III G P. C :

- 6u'ici+n: %onserAa'a
- 8?uili/rio: %onserAa'o FRo$/erg negatiAoG
- 6usencia 'e <istag$us
IB ) BG P. C :
- Degluci+n: <or$al
- Velo 'el &ala'ar: MoAili'a' conserAa'a
- Re-le4o nauseoso: %onserAa'o
BI G P. C :
89. 'e los $:sculos:
- 8sternoclei'o$astoi'eo: MoAili'a' conserAa'a, sin 'olor.
- 3ra&ecio: MoAili'a' conserAa'a, sin 'olor.
BII P. C :
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Medicina Humana
- MoAi$ientos 'e lengua si$7tricos
- 3ono $uscular 'e lengua no eAalua'o
/UNCI<N NER?IOSA SUPERIOR
%o$&ren'e las &ala/ras, o/e'ece +r'enes, atenci+n conserAa'a 'urante la entreAista,
$e$oria Aisual . au'itiAa conserAa'a.
His(*ria C-#i'a *ri%#(a&a a- 1r*,-%$a
Da(*s ,7si'*s:
!. Paciente Aar+n (0 a)os.
". Dolor ti&o c+lico en &arte /a4a 'el a/'o$en.
3. He$ato?ue*ia.
B. 38: 3 $eses.
1. F%: insi'ioso.
(. %urso: &rogresiAo.
H. %olonosco&a: tu$or 'e colon sig$oi'es.
#. H/: !!,3.
0. V,G: BH $$2h.
!0. 6&etito 'is$inui'o.
!!. Peso 'is$inui'o F!0Lg en 3 $esesG.
!". Ma're -alleci'a con '9 'e c=ncer renal.
!3. Pa're -alleci'o con '9 'e carcino$a he&=tico.
!B. 6/'o$en glo/uloso.
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Pr*,-%$as &% Sa-u&:
P!: 3u$or 'e colon sig$oi'es.
P": 6ne$ia
P3: Peso 'is$inui'o.
Hi10(%sis Diag#0s(i'as:
H!: <M 'e colon sig$oi'e.
P-a# &iag#0s(i'*:
!J C*-*#*s'*1a '*# ,i*1sia: 8s el e9a$en con la $a.or sensi/ili'a' .
es&eci-ici'a' 'e los actuales &ara la eAaluaci+n . el 'iagn+stico 'e la &atologa
org=nica 'el colonC &or lo tanto, 'e/e ser el 'e elecci+n en un &aciente cu.os sinto$as
sugieran este ti&o 'e &atologa. 8l &roce'i$iento &ue'e co$&letarse satis-actoria$ente
en 0#J 'e los casos /a4o una se'aci+n su&er-icial, con un tie$&o &ro$e'io 'e 30
$inutos . un &ero'o 'e recu&eraci+n 'e " a 3 horas.
8s un estu'io seguro con una $or/ili'a' in-erior a 0,3J.
,eg:n el %olorectal %ancer 3asL Force, la colonosco&ia se consi'era el est=n'ar &ara
la 'etecci+n 'e a'eno$as . 'e c=ncer colorrectal &or las siguientes ra*ones.
@a re'ucci+n en la $ortali'a' 'e$ostra'a en los estu'ios 'e sangre oculta en heces
se atri/u.e a la reali*a ci+n 'e la colonosco&ia 'e segui$iento.
,e 'e$ostr+ una re'ucci+n en la inci'encia 'e cPncer colorrectal en el 5, <ational
Pol.& ,tu'. . el Italian Multicenter ,tu'., 'os estu'ios gran'es 'e cohortes 'e
in'iAi'uos con &+li&os a'eno$atosos re$oAi'os &or colonosco&ia.
@os recientes estu'ios transAersales 'e ta$i*a4e con colonosco&ia in'ican ?ue la
colonosco&ia es $=s sensi/le ?ue el colon &or ene$a, la sig$oi'osco&ia -le9i/le o la
rectosig$oi'osco&ia $=s la &rue/a 'e sangre oculta e$ heces &ara la 'etecci+n 'e
a'eno$as gran'es . cPncer colorrectal.
R%su-(a&*: lesi+n &roli-eratiAa co$&ati/le co$ <M 'e colon sig$oi'e.
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Medicina Humana
2J Sa#gr% *'u-(a %# 6%'%s: @a sangre oculta en heces 'etecta las &7r'i'as 'e
sangre. Pue'e 'etectar las &7r'i'as 'e sangre ?ue 'eriAan 'e una neo&lasia, las cuales
sangran $=s ?ue la $ucosa nor$al 'e colon. Ha. una Aarie'a' 'e e9=$enes
'is&oni/les, el He$occult II es el $=s e$&lea'o en 8sta'os 5ni'os.
8sta &rue/a 'etecta la actiAi'a' 'e la &seu'o&ero9i'asa ?ue se encuentra en la
he$oglo/ina cuan'o interact:a con una cinta i$&regna'a 'e gua.aco en &resencia 'e
un catali*a'or 'e &er+9i'o 'e hi'r+geno. 8l &roceso re?uiere ?ue el &aciente entregue
'os $uestras 'e tres 'i-erentes /olos -ecales &ara un total 'e ( cintas. 8l e9a$en
i'enti-ica la actiAi'a' 'e la &ero9i'asa o la &seu'o&ero9i'asa, &or lo tanto, no es
es&ec-ica &ara la he$oglo/ina hu$ana. 6lgunos co$&onentes 'e la 'ieta &ue'en
resultar en -alsos &ositiAos Fcarnes ro4asG o negatiAos FAita$ina %G.
Pue'e au$entarse la sensi/ili'a' 'e la &rue/a al e$&learse un &roceso 'e hi'rataci+n
'e la $uestra al a)a'irle algunas gotas 'e agua antes 'e &onerla en contacto co$ la
cinta. 8ste &roce'i$iento re'uce el Aalor 'iagn+stico &ositiAo 'e la &rue/a en 10J.
<o se han reali*a'o estu 'ios ?ue co$&aren la e-icacia 'e la rehi'rataci+n -rente a
la no rehi'rataci+n 'e las $uestras, . cual?uier au$ento en el /ene-icio 'e la
rehi'rataci+n co$&ara'o con la no rehi'rataci+n &ue'e ser &e?ue)o si se co$&ara con
los altos costos 'eriAa'os 'e los altos -alsos &ositiAos. @a 'is$inuci+n en la
$ortali'a' ?ue a'ucen algunos est:'ios con la rehi'rataci+n 'e las $uestras est= $=s
relaciona'a con el au$ento 'e las colonosco&ias en estos &acientes, lo ?ue se
'e$uestra &or $o'elos $ate$=ticos en los ?ue al a&licar s+lo colonosco&ias a estas
&o/laciones 'e -or$a aleatoria, sin sangre oculta en heces, la $ortali'a' 'is$inuira
en la $is$a &ro&orci+n.
8J TAC a,&*$i#*1H-4i'a: @a e9&loraci+n 3% a/'o$inal2&7lAica &ue'e ser
:til &ara 'iagnosticar $et=stasis en ganglios lin-=ticos e hga'o. M:lti&les $et=stasis
he&=ticas no reseca/les hacen ?ue la en-er$e'a' no sea cura/le con ciruga ni
?ui$iotera&ia.
@a 3% ta$/i7n es 'e utili'a' en el segui$iento 'e &acientes tras resecci+n 'el
tu$or al igual ?ue en la en-er$e'a' $etast=sica. Pue'e contri/uir a esta/lecer el
'iagn+stico 'e reci'iAa . 'ocu$entar la res&uesta a la ?ui$iotera&ia.
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9J A#(g%#* 'ar'i#*%$,ri*#ari*: Para el trata$iento clnico 'el c=ncer
colorrectal es :til la 'eter$inaci+n 'e la concentraci+n &reo&eratoria 'e antgeno
carcinoe$/rionario F%86G. ,i en las reci'iAas o $et=stasis se 'etecta un au$ento 'e
la concentraci+n 'e %86, su 'eter$inaci+n seria'a es :til &ara $onitori*ar la
res&uesta al trata$iento.
;J Ra&i*gra+a &% (0ra2: For$a &arte 'e la eAaluaci+n siste$=tica . 'el
estu'io 'e e9tensi+n. Pue'e reAelar una 'ise$inaci+n $etast=sica a los &ul$ones.
P-a# (%ra1Hu(i'*:
!J R%s%''i0# &% '*-*# sig$*i&%s K '*-*s(*$a
MoAili*aci+n 'el colon sig$+i'es . recto.
@iga'ura Del &e'culo 'e @a art7ria $esent7rica in-erior.
@iga'ura 'e @a art7ria rectal su&erior.
%la$&ea'o
,ecci+n 'el recto
,ecci+n 'el colon sig$oi'es
@os riesgos o co$&licaciones 'e esta ciruga son:
,angra'o 'entro 'el a/'o$en.
Protrusi+n 'e te4i'o a traA7s 'e la incisi+n.
Da)o a +rganos cercanos en el cuer&o.
Da)o al ur7ter o a la Ae4iga.
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Medicina Humana
3e4i'o cicatricial ?ue se -or$a en el a/'o$en . causa /lo?ueo en los intestinos.
Dehiscencia.
In-ecci+n 'e las heri'as.
2J T%ra1ia a&)u4a#(%:
Qui$iotera&ia:
8s?ue$a FE@FIRI Fasociaci+n 'e irinotecan, 1Fu . leucoAorinG
8s?ue$a FolFoX Fasociaci+n 'e irinotecan, 1Fu . o9ali&latinoG.
Ra'iotera&ia
DIA5N<STICO DI/ERENCIAL: EN/ERMEDAD DI?ERTICULAR DEL
COLON
8&i'e$iologa
R!"J in-la$aci+n asinto$=tica
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R1"1J DiAerticulosis &rogresan a 'iAerticulitis
R!1J 'esarrollan co$&licaciones i$&ortantes
RB!J ingresos urgencia en hos&itales 'e colon
R!0"0J ingresos re?uieren ciruga
Diagn+stico
6na$nesis
O 6ntece'entes &ersonales: h=/itos 'iet7ticos Fingesta 'e -i/ra, grasas, carne ro4a, etc.G,
estilo 'e Ai'a Fe4ercicio -sico, ha/ito se'entarioG.
O Historia 'e la en-er$e'a':
!. 3ie$&o 'e eAoluci+n
". %aractersticas . locali*aci+n 'el 'olor
3. Factores ?ue aliAian o e9acer/an el 'olor
B. 6lteraci+n 'el h=/ito intestinal.
,nto$as
RDiAerticulosis sinto$=tica:
Dolor a/'o$inal ines&ec-ico en FII c+lico + continuo . se aliAia con 'e-ecaci+n o
e9&ulsi+n gases
3ras ingesta, 'istensi+n a/'o$inal, -ie/re, leucocitosis, n=useas, A+$itos .
estre)i$iento F'iarreaG.
Dolor agu'o, seg:n in-la$aci+n, &lastr+n o a/sceso.
R89a$en -sico: e$&asta$iento o $asa, 'olor sin 'e-ensa, ni reacci+n &eritoneal. 3acto
rectal, 'olor o $asa en Douglas.
8ne$a con contraste hi'rosolu/le
89traAasaci+n contrastehi'rosolu/le
Fuera lu*
3ra.ecto &aralelo a la lu* col+nica,Ssigno 'o/le tra.ecto; Fa/sceso en &are' ?ue
conecta Aarios 'iAertculosG.
Irregulari'a'es &are' sig$oi'es co$ estenosis u o/strucciones.
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Medicina Humana
8ne$a 'o/le contraste
R%uan'o ce'e in-la$aci+n, 'eli$ita $e4or $ucosa.
R6/scesos locales, 'isecci+n intra$ural, -stulas . o/strucciones.
36% con contraste
In-la$aci+n grasa &eric+lica.
8ngrosa$iento &are' colon FT B $$G.
8stenosis2a/scesos.
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8n'osco&ia
%ontrain'ica'a en -ase agu'a.
3ras &roceso agu'o &ara 'i-erenciar 8II, lesi+n tu$oral o eAaluar la estreche*.
COMENTARIO
8l cancer colorrectal es una 'e las enti'a'es $alignas $=s -recuentes en nuestro $e'io
. ocu&a el cuarto lugar 'es&u7s 'el c=ncer 'e cuello uterino, seno . est+$agoC esta
enti'a' contin:a sien'o 'iagnostica'a en la $a.ora 'e los casos en esta'ios aAan*a'os.
@a inci'encia 'e este tu$or oscila a$&lia$ente en el $un'o, con &re'o$inio en los
&ases occi'entales 'esarrolla'os co$o 8sta'os 5ni'os, 6ustralia . la &ennsula
escan'inaAa, . $enos -recuente en 6sia, U-rica . 6$7rica 'el ,ur.
8l c=ncer colorrectal es la segun'a causa 'e $uerte en los 8sta'os 5ni'os &or c=ncer.
8n las $u4eres ocu&a el tercer lugar luego 'el c=ncer 'e &ul$+n . el 'e seno, . en los
ho$/res, el tercer lugar luego 'el c=ncer &ul$onar . el 'e &r+stata. @a inci'encia . la
$ortali'a' son si$ilares en a$/os se9os. Para el "00! se 'iagnosticaron !31.B00 casos
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. se esti$a ?ue hu/o, a&ro9i$a'a$ente 1(.H00 $uertes &or esta en-er$e'a' en los
8sta'os 5ni'os.
@os a-roa$ericanos tienen $a.or &ro/a/ili'a' 'e $orir 'e c=ncer colorrectal ?ue los
cauc=sicos. @a e'a' &ro$e'io 'e 'iagn+stico 'el c=ncer colorrectal es a los (H a)osC es
$ucho $enos -recuente en &ersonas $enores 'e B0 a)os . re&resenta s+lo (J a #J 'e
los tu$ores 'iagnostica'os en este gru&o etario. 8n %olo$/ia, en un estu'io reali*a'o
en el Hos&ital 5niAersitario ,an Vicente 'e Pa:l en Me'elln . en el Hos&ital
5niAersitario Hernan'o Moncaleno Per'o$o 'e <eiAa, entre !0#0 . "000, . &u/lica'o
en la ReAista <acional 'e %iruga en "00", se o/tuAieron los 'atos ?ue se &resentan a
continuaci+n.
8n la &atologa tu$oral la inci'encia 'e c=ncer 'e colon en $enores 'e B0 a)os -ue 'e
"0,0J &ara el Hos&ital 5niAersitario ,an Vicente 'e Pa:l . 'e "!,BJ &ara el Hos&ital
5niAersitario Hernan'o Moncaleno Per'o$o, lo ?ue 'e$uestra una inci'encia 'os a
tres Aeces $a.or ?ue la $un'ial &ara este gru&o 'e e'a', al &arecer, 'e/i'a a alguna
$utaci+n ?ue, actual$ente, se encuentra en estu'io &or el Gru&o 'e Me'elln en asocio
con el 5nite'Ving'o$ %ancer Research Institute.
8n los &acientes 'el Hos&ital 5niAersitario Hernan'o Moncaleno Per'o$o, (0J 'e los
tu$ores se locali*+ en colon . 3!J en recto, si$ilar a lo halla'o en el Hos&ital
5niAersitario ,an Vicente 'e Pa:l F("J . 3#J, res&ectiAa$enteG. De los tu$ores
u/ica'os en el colon, BBJ . "#J se u/icaron en colon 'escen'ente ""J . "BJ en
colon 'erecho, el ""J . 1J en colon transAerso . !!J . B"J en sig$oi'es en las 'os
&o/laciones, $u. si$ilar a lo in-or$a'o &or la literatura $un'ial.
@o anterior est= en nti$a relaci+n con el incre$ento 'e la inci'encia 'e &+li&os a
$a.or e'a'. 8sto ?ue'+ clara$ente 'e$ostra'o .a ?ue, al $enos, 01J 'e las Aeces la
lesi+n &recursora 'el c=ncer colorrectal -ue un &+li&o, es&ecial$ente, los a'eno$atososC
&or lo tanto, $=s 'e 01J 'e los c=nceres colorrectales son a'enocarcino$as.
8sto 'e4a a los otros ti&os histol+gicos 'e tu$ores, tales co$o los carcinoi'es, los
lin-o$as, los sarco$as . los esca$osos, con el 1J restante. Por lo tanto, &ara el
o/4etiAo 'e este ca&tulo, al $encionar ;c=ncer colorrectal> nos estare$os re-irien'o al
a'enocarcino$a.
8n cuanto al 'iagn+stico ha. Aarias &rue/as o e9=$enes ?ue nos &ue'en guiar &ero sin
ser 'e $ucha a.u'a entre ellos tene$os al tacto rectal . test 'e theAenon. Pero tene$os
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'os &rue/as 'e su$a i$&ortancia ?ue son la %olonosco&ia ?ue es el e9a$en con la
$a.or sensi/ili'a' . es&eci-ici'a' 'e los actuales &ara la eAaluaci+n . el 'iagn+stico 'e
la &atologa org=nica 'el colonC &or lo tanto, 'e/e ser el 'e elecci+n en un &aciente
cu.os snto$as sugieran este ti&o 'e &atologa. 8l &roce'i$iento &ue'e co$&letarse
satis-actoria$ente en 0#J 'e los casos /a4o una se'aci+n su&er-icial, con un tie$&o
&ro$e'io 'e 30 $inutos . un &ero'o 'e recu&eraci+n 'e " a 3 horas. 8s un estu'io
seguro con una $or/ili'a' in-erior a 0,3J . luego tene$os a la 3o$ogra-a
co$&uta'ori*a'a la cual es otra 'e las herra$ientas ?ue se ha 'esarrolla'o con un
creciente inter7s co$o a.u'a &ara la esta'i-icaci+n antes 'el trata$iento 'e las lesiones
'e colon. @a to$ogra-a helicoi'al es la 'e elecci+n &ues reali*a cortes 'e 3 a 1 $$ .
con la a.u'a 'e /olos 'e $e'io 'e contraste, ?ue resaltan &ositiAa o negatiAa$ente las
*onas sos&echosas o &erilesionales, se $e4ora el gra'o 'e resoluci+n 'e las i$=genes.
@as lesiones tu$orales conteni'as en la &are' $uestran el e9terior /ien 'eli$ita'o . la
grasa &eric+lica se a&recia en -or$a uni-or$e con atenuaci+n /a4a. <o es &osi/le
Aalorar &or 3% la inAasi+n $icrosc+&ica ni 'eter$inar las ca&as nor$ales 'el te4i'o.
@os &acientes se 'e/en eAaluar ca'a 3 a B $eses en los &ri$eros " a)osC luego, ca'a (
$eses &or los siguientes " a)os ., &osterior$ente, ca'a a)o. 8n ca'a Aisita, a'e$=s 'e
una eAaluaci+n -sica co$&leta, se 'e/e or'enar un antgeno carcinoe$/rionario . en
caso 'e ?ue 7ste sea $a.or 'e 1 ng &or $l o ?ue los Aalores Aa.an en ascenso
&rogresiAo, se 'e/e solicitar una to$ogra-a . una colonosco&ia, &ara &roce'er 'e
acuer'o con los resulta'os.
8l c=ncer 'e colon es, en $uchos casos, una en-er$e'a' cura/le si se 'etecta a tie$&o.
8n cuanto al trata$iento, a este &aciente se le reali*+ una resecci+n 'e colon sig$oi'es
con una colosto$a. 8ste &roce'i$iento -ue el 'e elecci+n &ara el &aciente 'e/i'o a ?ue
no tena una e9tensi+n gran'e 'e la en-er$e'a' . al hacerle su colosto$a &ue'e
eAacuar sus heces 'e $anera nor$al.
8l &ron+stico 'e&en'e 'e $uchos -actores, es&ecial$ente el esta'io o eta&a 'e la
en-er$e'a'. 8n general, cuan'o el trata$iento se hace a una e'a' te$&rana, $uchos
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&acientes so/reAiAen al $enos 1 a)os 'es&u7s 'el 'iagn+stico Festo se 'eno$ina tasa 'e
su&erAiAencia a 1 a)osG.
,i el c=ncer 'e colon no rea&arece FrecurreG al ca/o 'e 1 a)os, se consi'era cura'o. @os
c=nceres en esta'ios I, II . III se consi'eran &otencial$ente cura/les. 8n la $a.ora 'e
los casos, el c=ncer en esta'io IV no se consi'era cura/le, aun?ue ha. e9ce&ciones.
DIDLIO5RA/"A:
!. Me'icina Interna Farreras, Ro*$an O !(W e'ici+n %a&itulo "# O &aginas "3(
O "B0.
". 3rata'o 'e ciruga O ,a/iston !# W e'ici+n O %a&tulo 10 O &=ginas !30" O
!B!H.
3. Docu$entos PDF:
htt&:22MMM.gastrocol.co$2FrontPage@e92li/reria2cl00012&t2(6%356@IX6%IE
<!"0.&'-
htt&:22MMM./ioesta'istica.u$a.es2cirugia2attach$ents200"Y8n-er$e'a'
J"0'iAerticularJ"0colon.&'-
htt&:22MMM.gastrocol.co$2FrontPage@e92li/reria2cl00012&t2%ancer%olon!"0#.&'-