<HOJA MEMBRETADA ORIGINAL Y COPIA>

< Lugar y fecha>

Mtro. Roberto Lecona Cano
Director de Extensin y Vinculacin
Uniersidad !ecnolgica de "icote#ec de $u%re&
El que suscribe: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _<cargo> _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _
hace constar que el alumno(a): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ con nmero de
registro: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ , del 11vo. Cuatrimestre de la Carrera
de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _, cumli! satis"actoriamente su estad#a en el er#odo
comrendido del (d#a$ mes$a%o) al (d#a$ mes $a%o) en el &rea de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
'e e(ide la resente a etici!n del interesado ara los tr&mites de titulaci!n
corresondientes.
' t e n t a ( e n t e
<)ir(a>
******************************
<+o(bre de #ersona ,ue suscribe>
<-uesto>
C.C.).* coordinaci!n
+rchivo <Emresa>