GRUPO N.- 8 SISTEMA GASTROINTESTINAL COLECISTITIS-COLELITIASIS APENDICITIS PERITONITIS ABDOMEN AGUDO TRAUMA ABDOMINAL HERNIA Anatoma Fisiologa Fisiopatologa
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INTRODUCCIN
SISTEMA GASTROINTESTINAL
Este sistema se encarga de convertir aproximadamente 20 toneladas de comida que puede llegar a ingerir una persona durante su vida en nutrientes sencillos que el cuerpo pueda absorber y as mismo se deshace de todo residuo sin digerir.
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OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL:
Conocer la anatoma del sistema gastrointestinal, y sus rganos anexos para facilitar el estudio de las patologas presentes en el mismo.
OBJETIVOS ESPECFICOS:
Conocer la forma anatmica de los principales rganos donde se efectan las enfermedades gastrointestinales.
Adquirir conocimientos con relacin a las patologas que estn presentes en el sistema gastrointestinal, y a la vez conocer cul es su incidencia.
Establecer los cuidados de enfermera respectivos en cada una de las patologas presentadas en el sistema gastrointestinal.
4 CUADRANTES DEL ABDOMEN
El objetivo de conocer los cuadrantes del abdomen, es esencial ya que adems de ayudarnos en el examen fsico del mismo, tambin nos permite conocer las estructuras que estn contenidas en l y a la vez reconocerlas, conocer su ubicacin y tamao nos ayuda a distinguir las diversas alteraciones que se pueden presentar.
En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hgado, vescula, pncreas; los riones y estructuras urolgicas; las glndulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y tero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicacin y tamao, desempea funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. Y se encuentran distribuidos en 9 regiones que son: Hipocondrio derecho: lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon. Epigastrio: estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior. Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal. Flanco derecho: parte del rin derecho y del colon ascendente. Regin umbilical: porcin inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior. Flanco izquierdo: parte del rin izquierdo y del colon descendente. Regin ilaca derecha: ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal.
5 Regin del hipogastrio o supra pbica: tero, vejiga, colon sigmoides. Regin ilaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal.
GLANDULAS ANEXAS: Hgado: es la glndula ms grande dentro del cuerpo, y tambin una de los ms importantes. Tiene muchas funciones, incluyendo la transformacin de los alimentos en energa y la eliminacin del alcohol y las toxinas de la sangre. Vescula Biliar: rgano muscular que almacena la bilis, con forma de pera situado bajo la superficie del lbulo derecho del hgado, justo detrs de las costillas inferiores. La funcin de la vescula es almacenar la bilis segregada por el hgado y que alcanza la vescula.
6 COLECISTITIS
La palabra Colecistitis proviene del griego: Cole: Bilis- Cisto: quiste\ vescula itis: inflamacin, por lo tanto se trata de una inflamacin de la pared de la vescula biliar. Es un proceso irritante que una vez iniciado genera cambios notorios a nivel microscpico y macroscpico que evolucionan desde una simple congestin, pasan por una fase de segregacin, otra de gangrenacin y otra de perforacin.
ETIOLOGA En el 90% de los casos, la colecistitis aguda es causada por la presencia de clculos en la vescula biliar. Otras causas incluyen una enfermedad grave producida por tumores en la vescula biliar. La colecistitis aguda ocurre cuando la bilis queda atrapada en la vescula. La acumulacin de la bilis ocasiona irritacin y presin en la vescula, lo cual puede conducir a infeccin y perforacin en mismo rgano.
EPIDEMIOLOGA El 20% de la poblacin adulta es portadora de colecistitis 1/3 de la ciruga corresponde a ciruga biliar. La incidencia aumenta con la edad; las mujeres mayores de 40 aos tienen una prevalencia de un 80%, y por lo mismo el hombre mantiene la posibilidad de adquirirla en un 20%. En el mundo se diagnostican 800.000 nuevos casos al ao. En la actualidad esta enfermedad se presenta con mayor frecuencia desde los 20 a 40 aos. Considerando como factores predisponentes, en el caso de la mujer ocurre debido a los niveles de hormonas estrognicas que se presentan en el embarazo, por la posibilidad que tiene la mujer al contraer un diverso nmero de hijos, ya que estas aumentan las Protenas de Baja Densidad (LDL) y el colesterol en el jugo biliar disminuyen dentro de la misma, por esa razn la concentracin de cidos y sales biliares facilitan la formacin de litos dentro de la vescula.
7 ESTADSTICAS EN EL ECUADOR Las estadsticas de colecistitis en nuestro pas se presenta en un porcentaje elevado para las mujeres con el 61% y en los hombres con un 39% de esta enfermedad, por lo que se puede determinar que la mayor incidencia se dan en las mujeres debido a los cambios mediados por las hormonas correspondientes a la funcin motora de la vescula y el metabolismo de los lpidos biliares.
FISIOPATOLOGA La inflamacin de la vescula biliar de pared puede ser de naturaleza bacteriana, o incluso puede ser estril en algunos casos. En aquellos casos en que es bacteriana, normalmente existe una sper-infeccin con organismos como: gas de formacin, lo que puede conducir a la formacin de gas en la pared o en el lumen de la vescula biliar, lo que conduce a una condicin conocida como colecistitis enfisematosa. Uno de los tipos ms comunes de la colecistitis es la colecistitis aguda. Esto es cuando la aparicin de la inflamacin de la vescula biliar es repentina e intensa, con rpida progresin de la enfermedad. En el 95% de los casos, esta patologa se encuentra asociada con la obstruccin, por un clculo biliar, del conducto cstico. MUJERES VARONES
8 Esta obstruccin produce dficit del flujo venoso y linftico, lo cual puede ocasionar una inflamacin y edema de la pared vesicular. Puede producirse una isquemia (falta de irrigacin sangunea). Los mediadores qumicos responsables de la aparicin de dicha patologa son: lisoleucina, fosfolipasa-A, prostaglandinas.
MANIFESTACIONES CLNICAS Los signos y sntomas de la colecistitis suelen ocurrir despus de una comida, especialmente una comida grande o de una comida rica en grasa. El sntoma principal es el dolor abdominal que se localiza en la parte superior derecha o media del abdomen. El dolor puede: Ser agudo, de tipo clico o sordo Ser continuo Irradiarse a la espalda o por debajo del omplato derecho Otros sntomas que pueden ocurrir abarcan: Heces de color arcilla Fiebre Nuseas y vmitos Coloracin amarillenta de la piel y de la esclertica de los ojos (ictericia) Sensibilidad en el abdomen cuando se ha tocado Transpiracin Escalofros Distensin abdominal
9 MEDIOS DE DIAGNSTICO Adems del examen y la historia mdica completa, los procedimientos para diagnosticar la colecistitis pueden incluir los siguientes: Ecografa (Tambin llamada sonografa): Es una tcnica de diagnstico de imgenes que usa ondas sonoras de alta frecuencia para crear una imagen de los rganos internos. Las ecografas se usan para visualizar los rganos internos del abdomen como hgado, bazo y riones, y para evaluar el flujo sanguneo a travs de varios vasos. Centellografa hepatobiliar: Es otra tcnica de diagnstico por imagen del hgado, los conductos biliares, la vescula biliar y la porcin superior del intestino delgado. Colangiografa: Es un examen de rayos X de los conductos biliares mediante una tintura de contraste intravenosa (IV). Colangiografa percutnea transheptica (PTC): En esta tcnica se introduce una aguja a travs de la piel en el hgado donde se encuentra depositado el medio de contraste y las estructuras de los conductos biliares pueden ser visualizadas en una placa de rayos X. Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (ERCP): Es un procedimiento que le permite al mdico diagnosticar y tratar problemas del hgado, la vescula biliar, los conductos biliares y el pncreas. El procedimiento combina la radiografa y el uso de un endoscopio, un tubo largo y flexible con luz. El endoscopio se introduce por la boca y la garganta del paciente, y luego a travs del esfago, el estmago y el duodeno. El mdico puede examinar el interior de estos rganos y detectar cualquier anomala. Luego se pasa un tubo a travs del endoscopio y se inyecta un medio de contraste que permite que los rganos internos aparezcan en una placa de rayos X. Tomografa computarizada (Tambin llamada TC o TAC): Este procedimiento de diagnstico por imagen utiliza una combinacin de tecnologas de rayos X y computadoras para obtener imgenes transversales (a menudo llamadas "rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Una TC muestra imgenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluidos los huesos, los msculos, el tejido adiposo y los rganos. Las tomografas computarizadas muestran ms detalles que las radiografas.
10 TRATAMIENTO QUIRRGICO La eleccin de la tcnica quirrgica para Colecistitis es la Colecistectoma, consiste en una ciruga abierta de extirpacin de la vescula biliar, en donde el cirujano hace un corte quirrgico grande en su abdomen para abrirlo y ver el rea. El cirujano extrae luego vescula biliar llegando a ella a travs de la incisin, separndola de otros rganos y secndola suavemente. La ciruga se hace mientras el paciente est bajo anestesia general (dormido y sin dolor). El cirujano har un incisin de 5 a 7 pulgadas en la parte superior derecha del abdomen, justo debajo de las costillas, y cortara el conducto biliar y los vasos sanguneos que conllevan a la vescula biliar. Luego, le extraer la vescula biliar. Durante la ciruga, se puede tomar una radiografa especial llamada Colangiografa. Esto implica chorrear algn tinte dentro del conducto coldoco. El tinte le da al cirujano un mapa del rea de la vescula y tambin ayuda a encontrar otros clculos que estn por fuera de esta. Si se encuentran algunos, el cirujano puede extraerlos con un instrument medico especial. La ciruga de extirpacin abierta de la vescula biliar toma aproximadamente una hora. Los riesgos de la ciruga de la vescula biliar abarcan: Sangrado. Infeccin. Lesin al intestino delgado o al intestino grueso. Pancreatitis (inflamacin del pncreas).
CUIDADOS DE ENFERMERA Cuidados pre-operatorios: El medico puede pedirle que se haga estos exmenes mdicos antes de la ciruga: Exmenes de sangre. Otras radiografas de la vescula biliar. Ecografa de la vescula biliar.
11 Durante la semana antes de su ciruga: Se le puede solicitar que deje de tomar cido acetilsaliclico, ibuprofeno, y cualquier otro frmaco que dificulte la coagulacin de la sangre. El mdico puede solicitarle que se limpie el colon o los intestinos. El da de la ciruga: No coma ni beba nada despus de la medianoche la noche antes de la ciruga. Tome los frmacos que el mdico le recomend con un pequeo sorbo de agua. Tome una ducha la noche anterior o en la maana del da de la ciruga. El mdico o el personal de enfermera le diran a qu hora debe llegar al hospital.
Cuidados pos-operatorios: Las personas normalmente permanecen en el hospital durante 1 a 4 das despus de la extirpacin abierta de la vescula biliar. Durante ese tiempo, se le pedir respirar dentro de un dispositivo medico llamado espirmetro incentivo esto ayuda a mantener los pulmones funcionando bien para que no contraiga neumona. El personal de enfermera le ayudara a sentarse en la cama, suspender las piernas sobre el lado, luego pararse y empezar a caminar. Al principio, recibir lquidos en la vena a travs de una va IV. Seguidamente el mdico y el personal de enfermera le pedirn que empiece a tomar lquidos y luego a comer otros alimentos.
Le pueden solicitar que se ponga medidas de compresin en las piernas para ayudar a prevenir la formacin de un cogulo de sangre. Estas ayudan a mantener la sangre circulando bien.
12 COLELITIASIS
La colelitiasis, es comnmente conocida como la formacin de clculos biliares o litiasis biliar en la vescula biliar. Son aumentos de materias slidas que pueden ser tan pequeas como granos de arenilla o, en ocasiones excepcionales, tan grandes que ocupan toda la vescula. Suelen ser de tamao intermedio, es decir de 20 mm, aproximadamente una pulgada. La mayor parte de estos cristales estn constituidos por un 80% de cristales de colesterol y el resto son cristales pigmentados de color negro.
ETIOLOGA La causa de los clculos biliares vara. Entre estos clculos se pueden mencionar los: Clculos compuestos de bilirrubina.- Los cuales pueden desarrollarse cuando los glbulos rojos se estn destruyendo (hemlisis). Esto lleva a un exceso de bilirrubina en la bilis. Estos clculos se denominan pigmentarios. Los clculos biliares son ms frecuentes en las mujeres indgenas, en hispanos y en personas mayores de 40 aos de edad. Estos clculos tambin pueden ser hereditarios. Los siguientes factores tambin pueden hacerlo a uno ms propenso a la formacin de clculos biliares: Trasplante de mdula sea o de rganos slidos. Diabetes. Insuficiencia de la vescula biliar para vaciar la bilis apropiadamente (ms probable durante el embarazo). Cirrosis heptica e infecciones de las vas biliares (clculos pigmentarios). Afecciones mdicas que provocan que el hgado produzca demasiada bilirrubina, como anemia hemoltica crnica, con inclusin de anemia drepanoctica. Prdida rpida de peso, particularmente consumir una dieta muy baja en caloras o despus de una ciruga baritrica. Recibir nutricin a travs de una vena por tiempo prolongado (alimentaciones intravenosas).
13 El embarazo favorece la aparicin de los clculos por varias razones: La motilidad vesicular cambia desde el primer trimestre. Aumenta el volumen en ayunas y tambin el volumen residual despus de la contraccin, lo que favorece el estasis de la bilis.
EPIDEMIOLOGA Esta enfermedad es, sin duda, una de las ms comunes en nuestro pas: estudios epidemiolgicos en material de autopsias y en poblacin activa demuestran que Chile tiene la frecuencia ms alta de clculos vesiculares publicada en el mundo. Las principales caractersticas epidemiolgicas de la enfermedad en nuestro medio son las siguientes: 1) Su prevalencia es muy superior en mujeres que en hombres. 2) Su frecuencia aumenta con la edad de la poblacin, fenmeno que se observa en ambos sexos. 3) Su aparicin es relativamente precoz, especialmente en mujeres. La incidencia de colelitiasis en adolescentes y jvenes chilenas es extraordinariamente alta si se la compara con la observada en otros pases. La colelitiasis es ms frecuente en las mujeres que en los hombres con una proporcin de 4 a 1, y hay factores que predisponen a la enfermedad como la obesidad, la toma de anticonceptivos, las dislipemias, la diabetes.
ESTADSTICAS EN EL ECUADOR Esta enfermedad es, sin duda, una de las ms comunes en nuestro pas: estudios epidemiolgicos en material de autopsias y en poblacin activa demuestran que Chile tiene la frecuencia ms alta de clculos vesiculares publicada en el mundo. En nuestro pas ms del 90% de los clculos biliares son provocadas por el colesterol. Clculos pigmentarios puros (sin colesterol) se observan slo en un 7% de los litisicos. En un tercio de los casos, los clculos vesiculares pequeos diagnosticados en el post- parto inmediato mediante ecotomografa, pueden desaparecer sin dar sntomas dentro de los primeros meses del puerperio.
14 Este fenmeno puede explicarse por disolucin espontnea (debido a que disminuye la saturacin biliar de colesterol) o por migracin silenciosa de los clculos al intestino.
FISIOPATOLOGA La litiasis biliar se debe a una incapacidad para mantener determinados solutos biliares (fundamentalmente colesterol y sales de calcio) en estado soluble. La sobresaturacin de la bilis con bilirrubina no conjugada favorece la formacin de clculos negros. La sobresaturacin de la bilis con colesterol favorece la formacin de clculos de colesterol. La infeccin y la estasis biliar propician los clculos marrones. La litiasis biliar debe considerarse una enfermedad primariamente metablica, cuya patogenia se desarrolla al menos en tres etapas secuenciales: Se inicia con un defecto en la secrecin de lpidos biliares que resulta en una sobresaturacin biliar de colesterol, determinando una solucin fsico qumicamente inestable. Es seguida por la precipitacin de cristales de colesterol: fenmeno llamado "nucleacin", es favorecido por factores nucleantes e inhibido por factores antinucleantes presentes en la bilis. Los cristales se asocian a otros constituyentes de la bilis (mucus, bilirrubina, calcio). Por agregacin y crecimiento se constituyen los clculos macroscpicos. Clculos negros: Su formacin requiere la existencia de bilis sobresaturada con bilirrubina no conjugada. Secrecin de bilirrubina aumentada (hemlisis) Conjugacin incompleta (trastornos hepticos) Desconjugacin La bilirrubina no conjugada es bastante insoluble y se une al calcio precipitando en forma de complejos de bilirrubinato clcico.
15 Clculos marrones: La formacin est relacionada con infeccin (por parsitos, E.coli y bacterias anaerobias) asociada a la estasis de la bilis en los conductos. Las enzimas bacterianas hidrolizan la bilirrubina a bilirrubina no conjugada; la lecitina a cidos grasos y las sales biliares conjugadas a cidos biliares libres. Se forman complejos con el calcio y precipitan en forma de bilirrubinato clcico.
MANIFESTACIONES CLNICAS Puede ser asintomtica como ocurre en la mayora de los pacientes, o presentar sntomas, con un cuadro de dispepsia biliar, que se caracteriza por: intolerancia a las comidas grasas, flatulencia, hinchazn abdominal, nuseas, vmitos, estreimiento, digestiones pesadas, cefalea. Los clculos pueden causar colecistitis (inflamacin de la vescula) aguda, crnica, clicos biliares, pancreatitis e ictericia obstructiva. La manifestacin principal es el clico biliar, se produce al obstruir con un clculo un conducto biliar, y se suele asociar a la inflamacin de la vescula (colecistitis). Pero el cuadro clnico clsico de colelitiasis es dolor en hipocondrio derecho tipo clico (intermitente), mejora con analgesia. No se acompaa de ictericia, no fiebre, el vmito es raro, y tiene signo de Murphy negativo, a diferencia de la colecistitis que tiene este signo positivo. Son muchas las personas que, teniendo clculos biliares, carecen de sntomas. Cuando los sntomas se hacen evidentes, la persona portadora de clculos biliares puede experimentar: Dolor fuerte y seguido en el abdomen superior (hipocondrio derecho); este dolor puede propagarse al trax, hombros y espalda y se confunde a veces con el sntoma de un ataque al corazn, el mismo es manifestado por: Indigestin, nuseas o vmitos. Colangitis. Pancreatitis. Fstulas. Perforacin. Dolor intenso de abdomen Sensibilidad al tacto en el lado derecho del abdomen cuando la vescula biliar est inflamada. Ictericia
16 Escalofros Fiebre cuando los clculos biliares impiden el paso de la bilis. Es posible observar cuando el lquido queda obstruido puede haber un ataque de dolor. Este dolor en el abdomen, va en aumento, durando de una media hora hasta varias horas.
MEDIOS DE DIAGNSTICO La primera de las pruebas que se realizar a un paciente con sntomas de litiasis biliar ser una ecografa. Este es un mtodo rpido e inocuo que permitir visualizar la presencia de ciertas anomalas en cualquier parte del aparato digestivo. Gracias a la ecografa se descartar cualquier otra patologa y podrn obtenerse datos acerca del nmero, tamao y composicin de los clculos, as como su localizacin en la vescula o en los conductos. Tambin permitir conocer el tamao de la vescula, el grosor de su pared o si se encuentra dilatada, lo cual ser indicio de que hay coledocolitiasis. Existen algunas alternativas a esta tcnica para concretar el diagnstico de litiasis biliar, aunque todas ellas han sido prcticamente reemplazadas por el mtodo ecogrfico. La colecistografa, por ejemplo, consiste en hacer ingerir al paciente una pastilla con una serie de colorantes; estos llegarn a travs de la sangre a la vescula, permitiendo observar su contorno mediante una radiografa. Para detectar clculos en los conductos, las tcnicas empleadas son algo ms agresivas, la Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada se introduce un colorante por un tubo a travs del intestino y la Colangiografa percutnea transheptica se le aplica atravesando el abdomen con una aguja, tambin se basan en la introduccin de un colorante para la deteccin mediante radiografa, a travs de los cuales los resultados se revelarn mediante una radiografa. Para profundizar en el diagnstico de la litiasis biliar o colelitiasis se realizar un anlisis sanguneo en el que se medirn los niveles de bilirrubina en sangre, y se comprobar que la funcin heptica es correcta.
17 TRATAMIENTO QUIRRGICO: Colecistectoma. Es importante conocer el origen de los clculos, puesto que los clculos de colesterol son los nicos que pueden eliminarse sin tener que recurrir a mtodos quirrgicos. La ciruga que se realiza para tratar este tipo de patologas se denomina colecistectoma y consiste en la extraccin de la vescula biliar. Se realiza principalmente mediante laparoscopia, que es una tcnica poco invasiva y despus de la cual el paciente puede recuperarse con relativa rapidez. En algunos casos, como ante la presencia de determinadas complicaciones, es ms recomendable realizar una colecistectoma abierta (incisin de mayor tamao). Los resultados de la operacin suelen ser bastante positivos, un 90-95% de los pacientes dejan de presentar sntomas tras la misma. Los riesgos de la intervencin vienen dados principalmente por la aplicacin de anestesia general y por la posibilidad de que se produzca una perforacin de la vescula, lo cual implicara el vertido de su contenido a la cavidad corporal. El tipo de tratamiento se elegir en funcin del cuadro que presente cada paciente; de este modo, un paciente en el que se ha detectado la litiasis biliar de un modo accidental y que no presenta sntomas, en principio no ser tratado. Se realizarn revisiones peridicas para evaluar el progreso de la enfermedad, pero dada la baja probabilidad de que se produzca la aparicin de sntomas, no se aplicar ningn tipo de tratamiento mdico ni ciruga. En el caso de los pacientes que han sufrido episodios de dolores de tipo clico, o en los que se han detectado complicaciones, se aplicar tratamiento en todos los casos, siendo la ciruga el mtodo ms indicado.
CUIDADOS DE ENFERMERA Valoracin: El paciente que ser sometido a tratamiento quirrgico por padecimiento de la vescula biliar por lo general ingresa al hospital o la unidad quirrgica el mismo da de la operacin. Con frecuencia, los anlisis previos a la admisin se han realizado una semana o ms antes de la
18 admisin. La valoracin debe concentrarse en el estado respiratorio del individuo. Si se planea un enfoque quirrgico tradicional, la incisin en la parte superior del abdomen podra interferir con la excursin respiratoria total. Es importante averiguar antecedentes de tabaquismo y problemas respiratorios previos, adems de descartar la presencia de respiraciones superficiales, tos persistente o ineficaz y ruidos respiratorios adventicios. El estado nutricional se determina mediante los antecedentes, la exploracin general y los resultados de laboratorio. Diagnstico: Segn los datos de la valoracin, entre los principales diagnsticos de enfermera para sujetos sometidos a ciruga por enfermedad vesicular se encuentran: Dolor o incomodidad relacionados con la incisin quirrgica. Deterioro del intercambio de gases relacionado con la incisin quirrgica en la parte superior del abdomen (si se lleva a cabo una colecistectoma quirrgica tradicional). Deterioro de la integridad cutnea relacionado con el drenaje biliar posterior a la operacin (si se inserta una sonda en t a causa de los clculos localizados en el conducto biliar comn). Nutricin alterada, menor que los requerimientos corporales relacionado con secreciones inadecuada de bilis. de Dficit de conocimientos sobre cuidados personales relacionados con la atencin de la incisin, las modificaciones a la dieta , los medicamentos y los signos y sntomas que deben reportarse (fiebre, hemorragia, vmitos).
Con base a la valoracin, las complicaciones son: Sangrado Sntomas gastrointestinales
Planeacin y objetivos: Los objetivos del paciente incluyen alivio del dolor, ausencia de complicaciones respiratorias, piel intacta y drenaje biliar normal, mejoramiento del consumo de alimentos, conocimiento de las rutinas para los cuidados personales y ausencia de complicaciones.
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Tan pronto como el individuo se recupera de la anestesia, se le coloca posicin semi Fowler. Se administran lquidos por va intravenosa y se emprende aspiracin nasogstrica (la sonda quiz se haya introducido poco antes de la operacin) para aliviar la distensin. En 24 horas se proporciona agua y otros lquidos, el consumo de una dieta blanda se inicia despus de que reaparezcan los ruidos intestinales. Alivio del dolor: Es probable que la ubicacin de la incisin subcostal en la ciruga no laparoscopia de la vescula biliar provoque que la persona evite girar y moverse y que apoye el lado operado al respirar superficialmente para prevenir el dolor. Se necesita la aeracin completa de los pulmones y el incremento gradual de las actividades para evitar complicaciones postoperatorias; por tal motivo se usan analgsicos segn las rdenes del mdico y se ayuda al individuo a cambiar de posicin, toser, respirar profundamente y ambular, segn las indicaciones recibidas. El empleo de una almohada o una faja sobre la incisin disminuye el dolor durante las maniobras citadas. Mejoramiento del estado respiratorio: Los individuos recin operados estn predispuestos a presentar complicaciones pulmonares, al igual que cualquier enfermo con una incisin en la mitad superior del vientre. Por tal motivo, hay que ensearles a efectuar respiraciones profundas cada hora para la ventilacin completa de los pulmones y evitar atelectasias. La ambulacin temprana evita las complicaciones pulmonares y otras como tromboflebitis. Las complicaciones pulmonares se presentan con mayor probabilidad en ancianos y pacientes obesos. Fomento de los cuidados cutneos y el drenaje biliar:
En los individuos que se han sometido a un procedimiento de colecistectoma, las sondas de drenaje deben conectarse inmediatamente a un receptculo para este fin. Las sondas deben asegurarse a los apsitos o a la sbana cajonera con suficiente margen para que el paciente pueda moverse
20 sin desalojarlas o acodarlas. El recipiente de drenaje queda unido al cuerpo del paciente mientras camina: para esto ltimo, la bolsa de coleccin puede colocarse en un bolsillo de las ropas o fijarse a ellas de tal forma que quede debajo de la cintura o del nivel del coldoco. Si se usa un drenaje de penrose en caso de colecistectoma, se cambian los apsitos segn sea necesario. Despus de estas tcnicas quirrgicas, se buscan en el operado signos de infeccin, derrame de bilis en la cavidad peritoneal y obstruccin al drenaje de dicho lquido. Si el drenaje de la bilis no se hace apropiadamente, una obstruccin quizs la devuelva al hgado y al torrente sanguneo. Como resultado de esto surge ictericia y por tal motivo, debe observarse con gran detenimiento el color de la esclertica. Tambin hay que observar y sealar al mdico la aparicin de dolor en el cuadrante superior derecho del vientre, nuseas y vmitos, salida de bilis alrededor dela sonda en T, heces plidas (del color almaciga) y cambios de los signos vitales.
Alerta de enfermera: Debido al breve periodo de hospitalizacin, es necesario proporcionar tanto instrucciones verbales como escritas sobre el tratamiento del dolor posoperatorio y la necesidad de informar signos y sntomas de complicaciones intrabdominales, lo que incluye perdidas del apetito, vomito, dolor, distensin del abdomen y elevacin de la temperatura. Aunque la recuperacin de una colicestoma laparoscpica es rpida, los pacientes se encuentran soolientos al terminar. La enfermera debe asegurarse de que la persona cuenta con ayuda en casa durante las primeras 24 a 48 horas. Si hay dolor en el hombro derecho o rea escapular (por migracin del CO 2 utilizado para inflar la cavidad abdominal durante el procedimiento), la enfermera debe recomendar la aplicacin de una manta de calor por 15 a 20 minutos cada hora, la ambulacin y la elevacin de la parte superior del torso mientras est en cama.
21 APENDICITIS
La apendicitis es la inflamacin del apndice intestinal, y afecta a la mucosa, tejido linfoide y capa muscular. El apndice se encuentra en el inicio del intestino grueso, en la zona inferior derecha del abdomen. Tiene forma de lombriz de color rosado cuando no est inflamado. En su interior hay muchos folculos linfoides del sistema inmunolgico. Este rgano no tiene ninguna funcin conocida en el ser humano, es un vestigio de la evolucin como pueden ser los msculos que mueven las orejas o el hueso cccix. El problema de la apendicitis no es la inflamacin del apndice en s, sino que si dejamos evolucionar el cuadro, el apndice puede llegar a necrosarse y pudrirse literalmente en el interior del abdomen. Esto provocara una situacin de urgencia, la peritonitis, con gran riesgo para la vida del paciente. La clasificacin de la apendicitis de acuerdo a su evolucin: Clasificacin de la apendicitis: Fase congestiva o edematosa - Hiperemia de la pared. - Congestin vascular de predominio venoso.
Fase supurativa - Mayor congestin vascular. - Compromiso venoso y linftico. Aparicin de exudado fibrinopurulento. - Comienza la proliferacin bacteriana.
Fase gangrenosa - Compromiso arterial, venoso y linftico que origina necrosis de la pared del apndice. - Gran componente inflamatorio. - Mayor cantidad de material purulento. Fase perforada - La pared apendicular se perfora y libera material purulento y fecal hacia la cavidad abdominal. En la imagen se observa una apendicitis perforada con un fecalito o apendicolito libre en la cavidad.
22 Al ocurrir la perforacin del apndice el cuadro clnico puede evolucionar a: - Peritonitis localizada: coleccin purulenta periapendicular que se puede extender hacia la gotera clica derecha o hacia la pelvis. El resto de la cavidad no se encuentra comprometida. - Peritonitis generalizada: presencia de material purulento en toda la cavidad abdominal (interasas, goteras clicas y espacios subfrnicos). - Plastrn apendicular: el epipln y las asas adyacentes envuelven el apndice perforado para limitar la extensin del proceso inflamatorio y evitar la contaminacin de la cavidad abdominal.
ETIOLOGA El factor etiolgico predominante es la obstruccin de su luz; la frecuencia de obstruccin aumenta con la gravedad del proceso inflamatorio. La obstruccin impide que la secrecin normal del apndice sea vertido hacia el colon y por lo tanto aumenta la presin, no hay buena irrigacin sangunea y el crecimiento bacteriano finalmente forma un absceso inicialmente localizado pero que puede diseminarse incluso a todos los rganos del cuerpo. La apendicitis es debida a la obstruccin de la luz apendicular, que tiene varias causas entre ellas tenemos: 1. Parasitosis: Es una infeccin producida por parsitos que se alojan en el aparato digestivo. Por ello, se recomienda una desparasitacin al menos cada seis meses para evitar complicaciones como la apendicitis. 2. Residuos de alimentos: Las semillas son los principales alimentos que se quedan atrapados en el intestino, lo que obstruye la buena irrigacin del apndice. Cuando se produce la apendicitis, lo ms recomendable es la ciruga para extirparla, tal y como se explica en el siguiente video: 3. Estreimiento: La acumulacin de heces fecales debido a un intestino perezoso produce esta infeccin que si no se atiende a tiempo puede causar peritonitis.
23 4. Inflamacin: Cuando las paredes linfoides se hinchan provocan la infeccin debido a bacterias que provienen del intestino, mismas que llegan al apndice a travs de la sangre. 5. Tumor: En el peor de los casos, la obstruccin del apndice puede deberse a un tumor cancergeno que hay que extirpar inmediatamente para evitar una infeccin masiva en el organismo.
EPIDEMIOLOGIA
La apendicitis es la urgencia quirrgica abdominal ms frecuente, constituye alrededor del 60% de todos los cuadros de abdomen quirrgico. Entre el 5-15% de la poblacin padece este cuadro en algn momento de su vida, su mxima incidencia tiene lugar en la segunda y tercera dcada de la vida, para disminuir en edades extremas, no existe diferencia de incidencia entre ambos sexos. Su gravedad ha ido disminuyendo paulatinamente a lo largo de este siglo debido, entre otros factores a un diagnstico y tratamiento ms precoz. Actualmente la mortalidad global es del 0,1%, ascendiendo hasta el 0,6-5% en los casos de apendicitis perforada que son ms frecuentes en lactantes y ancianos, por diagnstico tardo. La morbilidad sigue siendo alta, hay complicaciones en el 10% de los casos y en el 40% de las apendicitis perforadas; la complicacin ms frecuente es la infeccin de la herida operatoria.
24 FISIOPATOLOGIA La obstruccin intestinal produce aumento de secrecin de jugos por parte de la mucosa apendicular, lo que genera un aumento de la presin intra-luminal, lo que inflama la mucosa, y esta al inflamarse y no desprender la presin existente, compromete la circulacin existente, primero la venosa, la linftica y por ltimo la arterial. Al obstruir la circulacin venosa y linftica genera mayor presin intra-luminal ocasionando mayor inflamacin, y al obstruir la circulacin arterial ocasiona necrosis de las clulas. Con todo este proceso de inflamacin la pared se adelgaza y es fcilmente rota, ocasionando la expulsin del contenido apendicular a la cavidad peritoneal.
MANIFESTACIONES CLINICAS Sntomas: Nuseas Vmito. Dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Alteraciones no constantes de la funcin intestinal (diarrea o estreimiento) o urinaria (dolor y ardor al orinar).
Signos (lo que el mdico puede evidenciar) Hipersensibilidad en cuadrante inferior derecho (existen varias maniobras para identificarla). Rebote (dato de peritonitis localizada) Taquicardia (frecuencia cardiaca elevada) Fiebre Otros (generalmente complicaciones) MEDIOS DE DIAGNOSTICO Pruebas de laboratorio clnico: - Parcial de orina: Es til cuando el diagnstico diferencial se hace con infeccin urinaria pero si el apndice inflamado est en contacto con el urter o con la vejiga el resultado de este examen puede dar un falso positivo.
25 - Coproscpico y coprolgico: La anamnesis y el examen fsico le permitir interpretar el resultado del examen de materia fecal. Este tipo de anlisis es de utilidad pero su interpretacin debe ser muy cuidadosa dado que la apendicitis se puede acompaar de sndrome diarreico por el proceso inflamatorio intestinal al cual se asocia. - Imagenologa. - Radiografa simple de abdomen: Suele ser normal u observarse niveles hidroareos localizados en la fosa ilaca derecha. En un 10% de los casos de apendicitis se visualiza una imagen radiopaca que representa el apendicolito. -Ecografa: La imagen ecogrfica caracterstica muestra un dimetro de la luz apendicular mayor de 6 mm, un engrosamiento de la pared mayor de 3 mm (Fig. 5 derecha) y luz no compresible; tambin se aprecia lquido libre alrededor del apndice. En las nias con patologa ginecolgica, la ecografa ayuda a evidenciar otras causas de dolor en la fosa ilaca derecha (quistes de ovario, torsin de ovario, etc.). -Tomografa Axial Computarizada (T.A.C.): Esta ayuda diagnstica puede realizarse selectiva en la fosa ilaca derecha o general de abdomen. En ambos casos debe hacerse con medio de contraste oral y endovenoso. El principal hallazgo es la falta de llenamiento del apndice con el medio de contraste.
TRATAMIENTO QUIRURGICO APENDICECTOMIA Es aquella ciruga que se practica para extraer el apndice. El apndice es un rgano pequeo que va desde la primera parte del intestino grueso y es extrado cuando se inflama e infecta, si el apndice se encuentra perforado puede infiltrase e infectar el rea abdominal lo cual puede llevar al paciente a la muerte.
26 Una Apendicetoma se ejecuta utilizando: Anestesia raqudea. Es la administracin de medicamento en el rea de la espalda para que de esta forma se insensibilice de la cintura hacia abajo, al igual el medicamento que se le administra es para poner a dormir al paciente. Anestesia general. Se induce al paciente de tal forma que duerme y no siente nada durante el transcurso de la ciruga.
Procedimiento En la ciruga se lleva a cabo el procedimiento por etapas, para ello el cirujano realiza una abertura (incisin) y de esta forma extrae el apndice. Puede extraerse de otra manera la cual se basa en el requerimiento de tcnicas poco invasivas lo cual recibe el nombre de apendicetoma laparoscpica, la cual consiste en hacer unas pequeas incisiones por las cuales se introduce una cmara. En dado caso de que el apndice rompa o se crea un absceso se debe lavar el abdomen mediante la ciruga, para facilitar el drenaje se puede recurrir a la colocacin de un tubo en el rea del vientre llevando a cabo la expulsin de los lquidos y la pus por completo.
CUIDADOS DE ENFERMERIA Cuidados pos-operatorios. Entre los cuidados que podemos brindar al paciente despus de la ciruga encontramos:
Manejo del dolor, para mejorar el confort fsico. Cuidado de la herida quirrgica. Para evitar la aparicin de infeccin. Administracin de medicamentos. Enseanza sobre el uso de la faja elstica abdominal Promocin de la movilizacin temprana. Control de diuresis. Deteccin de signos y sntomas de infeccin. Control de ruidos intestinales. Enseanza de cuidados pos operatorios al darse de alta al paciente.
27 PERITONITIS
Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local o contusin directa.
ETIOLOGA La inflamacin del peritoneo puede producirse por: Llegada de grmenes a la cavidad abdominal: por infecciones agudas como son la apendicitis, colecistitis, lceras perforadas, diverticulitis, pancreatitis, salpingitis, infecciones plvicas, etc. Por perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o traumticos o estrangulacin o infarto intestinal. Presencia de sustancias qumicas irritantes: ej. Pancreatitis. Por la presencia de cuerpos extraos: gasa, talco, almidn, etc. Por la presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas): escape anastomtico, contaminantes como sangre, bilis, orina, etc. Es importante anotar que dependiendo de la naturaleza de la sustancia habr mayor o menor
28 reaccin peritoneal, as de mayor a menor, tenemos: lquido pancretico, lquido intestinal, sangre, bilis y orina. Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas: Va Directa o local.- En donde la contaminacin puede tener lugar por: a. Ruptura de vscera hueca de causa inflamatoria o traumtica, b. Ruptura de proceso sptico asentado en cualquier vscera, c. Invasin de la serosa. Va sangunea. Va linftica.
FISIOPATOLOGIA
El mecanismo patognico clave que inicia la peritonitis bacteriana espontnea (PBE) es la translocacin bacteriana (TB), proceso por el cual las bacterias entricas cruzan la barrera mucosa intestinal e infectan los ganglios linfticos mesentricos, y desde donde alcanzan la circulacin sangunea y, posteriormente, el lquido asctico. La alta tasa de TB en la cirrosis se debe al dao en los 3 pilares que constituyen la barrera mucosa del intestino: equilibrio de la flora bacteriana intraluminal, integridad de la barrera epitelial intestinal y sistema inmunitario local. La diseminacin sangunea y el crecimiento de los grmenes en el lquido asctico que se produce en la PBE es consecuencia del dao en el sistema inmunitario que conlleva la cirrosis. La hiperproduccin en el lquido asctico de citocinas proinflamatorias y otras sustancias con propiedades vasoactivas contribuye a la vasodilatacin arterial y a la insuficiencia renal que, con frecuencia, complica el curso de la PBE. Aun en ausencia de PBE, la translocacin de bacterias y productos bacterianos
29 desde la luz intestinal contribuye a la activacin sistmica de las clulas inmunitarias en la cirrosis. La peritonitis qumica puede ser producida por escape de bilis o de secreciones gstricas o pancreticas en la cavidad peritoneal. Cuando el cido gstrico escapa a la cavidad peritoneal, existe una trasudacin de proteinas sricas y electrolitos desde la sangre a la cavidad peritoneal. El lquido intraperitoneal y la fibrina que ingresan a la cavidad peritoneal como resultado de la mayor permeabilidad vascular debida a traumatismo local o infeccin bacteriana son importantes componentes de la respuesta inflamatoria. El atrapamiento de bacterias por debajo de las capas de fibrina puede limitar su diseminacin pero tambien puede conducir a la formacin de abscesos y aislamiento de las bacterias de los mecanismos de defensa del husped. La respuesta inflamatoria local del peritoneo es similar a la de otros tejidos, pero el revestimiento peritoneal presenta una gran superficie exudativa y absortiva. En los sitios de irritacin, existe una filtracin de lquido en la cavidad peritoneal que en contraste con el lquido seroso normal, tiene un contenido protico elevado(< 3gr/dl) y muchas clulas, principalmente granulocitos que fagocitan y matan a las bacterias. El exudado contiene fibringeno que se polimeriza y se forman placas de exudado fibrinoso sobre las superficies peritoneales inflamadas. Este exudado se pega al intestino, mesenterio y epiplon adyacente. Si las defensas peritoneales controlan el proceso inflamatorio la enfermedad puede resolverse de forma espontanea; un segundo resultado posible es un absceso confinado y una tercera evolucin aparece cuando los mecanismos de defensa peritoneales y sistmicos son incapaces de localizar la inflamacin, la que luego progresa hasta la peritonitis difusa.
30 Existe tambien una respuesta sistmica con afectacin multivisceral: digestiva (lesiones agudas de la mucosa gastro-duodenal), renal (fracaso renal agudo oligo-anurico), pulmonar (sindrome de distres respiratorio del adulto), hemodinmica (shock sptico) y metablica (gran hipercatabolismo protico).
MANIFESTACIONES CLINICAS
En la mayora de los casos el ataque de peritonitis aguda es de causa secundaria y la enfermedad responsable es obvia; o a veces es fcilmente diagnosticada con el examen fsico. En otros en cambio no existen signos ni sntomas de la lesin causal, la cual slo se logra encontrar luego de una laparotoma exploradora. El curso es variable dependiendo de la causa; es decir la naturaleza de la lesin primaria y de las defensas naturales del husped. Algunos pacientes mueren en pocos das por sepsis, pero tambin existen casos donde la muerte es casi fulminante. Generalmente la muerte ocurre por toxemia bacteriana, distensin abdominal paraltica, insuficiencia renal, a lo cual se suma falla respiratoria y circulatoria.
MEDIOS DE DIAGNOSTICO - Anamnesis y examen fsico - Radiografa simple de abdomen - Ecografa - Hemograma y Hematocrito - TAC - Laparoscopa
31 TRATAMIENTO QUIRURGICO La clave del tratamiento de la peritonitis es la prevencin. Es posible evitar el comienzo de una peritonitis aguda secundaria realizando una ciruga a tiempo y en forma depurada.
As tenemos que la prevencin de la peritonitis secundaria consiste en: 1. Diagnstico temprano de las lesiones causales. 2. Evaluacin del riesgo de que se produzca una peritonitis. 3. Eliminacin temprana de las causas probables. 4. Ciruga depurada. Existen algunos casos en donde el tratamiento definitivo no es sinnimo de intervencin quirrgica inmediata, como pueden ser los casos de: Plastrn Apendicular No Complicado, en donde la clnica es de una tumoracin localizada en fosa ilaca derecha sin dolor, sin cuadro de obstruccin o fiebre. Peritonitis goncocica, generalmente de infeccin ascendente en las mujeres que se comporta como una pelviperitonitis. Peritonitis Primarias en Nios, Cirrticos, etc. Peritonitis en pacientes Moribundos, etc. En todos los casos anteriores la intervencin quirrgica no es muchas veces lo indicado sino el tratamiento conservador o mdico, como tratamiento nico o previo al quirrgico definitivo. En cambio, en el resto de causales de peritonitis secundarias la intervencin quirrgica es lo indicado y sobre todo si se realiza en el momento indicado, que generalmente es lo ms tempranamente posible dedicando el tiempo previo al mejoramiento de las condiciones del paciente (reponiendo
32 prdidas hidroelectrolticas a travs de vas adecuadas, ya sea por catteres centrales o flebotomas que sirvan para medir la presin venosa central, aspirando contenidos gstricos e intestinales, colocando sondas vesicales para asegurarse una buena diuresis antes, durante y despus de la ciruga, corrigiendo anemias o alteraciones sanguneas y administrando anti-bioticoterapia efectiva), asimismo se debe aprovechar el tiempo para planear el acto quirrgico a realizar interconsultando con el clnico, el anestesilogo y la unidad De Cuidados Intensivos Si Fuera Necesario.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
No darle nada por la boca, para reducir el peristaltismo; asegurar una higiene bucal meticulosa. Proporcionar lquidos por va intravenosa para establecer un valor adecuado de lquidos y promover la diuresis apropiada. Registra con precisin la ingestin y eliminacin incluida la cantidad de vmito. Administrar antibiticos segn prescripcin. Observar y describir los sntomas con precisin: el dolor y la hipersensibilidad tienden a cambiar y deben sealarse con precisin. Despus de recuperarse de la anestesia colocar al enfermo en posicin de fowler para facilitar el drenaje. Administrar lquidos por va intravenosa, que en un principio no se administra nada por la boca. Evitar las nuseas, los vmitos y la distensin, usando aspiracin naso-gstrica; instituir las medidas de enfermera adecuadas para la comodidad nasal y bucal. Estar pendientes de las posibles complicaciones, tales como: evisceracin de la herida, formacin de absceso: rea del abdomen sensible y dolorosa y aumenta la fiebre.
33 ABDOMEN AGUDO
El Abdomen Agudo es un sndrome caracterizado por dolor abdominal intenso, generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una accin teraputica de emergencia, por existir riesgo inminente para la vida del paciente. El abdomen agudo es la evolucin de un proceso patolgico intrabdominales caracterizado por tener no ms de una semana de iniciado el cuadro, est abocado a graves complicaciones inmediatas con riesgo vital. Abdomen Agudo es una situacin dramtica para el enfermo que la presenta y para el equipo mdico que la afronta.
ETIOLOGA Dolor originado en el Abdomen: Se manifiestan por enfermedad de vsceras Huecas: Tales como obstruccin intestinal, colitis ulcerativa, diverticolitis, intususcepcin. Inflamacin Peritoneal.- Por lcera pptica perforada, apendicitis, colecistitis aguda complicada, ruptura de un embarazo ectpico, pancreatitis complicada, divertculo perforado, perforacin de vscera hueca en general o peritonitis primaria. Enfermedad Vascular.- Por isquemia mesentrica o por oclusin de la arteria mesentrica o aorta abdominal. Tensin de las Estructuras de Sostn.- Siendo la causa principal las bridas y adherencias, la torsin de omento; torsin de quiste de ovario pediculado.
34 EPIDEMIOLOGA Constituye un 10-15% de la consulta de Urgencias. En personas mayores a 65 aos el 60% se presentan en Hombres y el 40% de mujeres es decir 2/3 no requieren tratamiento quirrgico. En muchos de los casos un 30-40% de los casos carecen de etiologa demostrable. Estudios han demostrado que en casos de dolor abdominal, los diagnsticos ms comunes son: Dolor abdominal inespecfico (DAI), 45% de Apendicitis aguda, 25% de Colecistitis aguda en un 10%.
ESTADSTICAS EN EL ECUADOR El sndrome abdominal agudo ocurre en todas las edades de la vida, durante el embarazo y asociado a mltiples padecimientos. Es difcil precisar la frecuencia de un sndrome de mltiples factores etiolgicos y con variaciones que dependen del sexo, edad. La mortalidad de los padecimientos digestivos se debe en gran parte a la sepsis de origen peritoneal, a consecuencia de cuadros abdominales con perforacin de vscera hueca y generalmente por retraso en el diagnstico y por lo tanto en el tratamiento oportuno.
FISIOPATOLOGIA La patogenia del abdomen agudo se relaciona con la del dolor abdominal, ya que el diagnstico de este depende en gran parte de identificar la causa del dolor.
Existen tres tipos de dolor en relacin con el abdomen agudo: Dolor visceral, producido por distensin, espasmo, isquemia e irritacin qumica. Es profundo, difuso, mal localizado y de umbral alto. En procesos severos se acompaa de hiperestesia, hiperalgesia, hiperbaralgesia y rigidez muscular involuntaria; estos signos sugieren irritacin peritoneal. Dolor somtico, es ms agudo y se origina en el peritoneo parietal, raz del mesenterio y diafragma.
35 Dolor referido, est en relacin con el sitio del proceso original, la invasin de otras zonas por diversas secreciones. La invasin bacteriana produce dos tipos de respuesta: una local de defensa propiamente antibacteriana y otra sistmica con manifestaciones hemodinmicas, metablicas y neuroendcrinas. En la figura 1 se ilustra la respuesta peritoneal: el dao celular estimula a las clulas gigantes con liberacin de sustancias vaso activas y aumento de la permeabilidad vascular; esto ocasiona entrada de fibringeno a la cavidad, que bajo la accin de la tromboplastina liberada del tejido lesionado, activa la trombina y favorece la polimerizacin de la fibrina que se deposita dentro del abdomen.
MANIFESTACIONES CLINICAS Es indispensable distinguir entre abdomen agudo de manejo medico y entre aquellos que deben ser manejados quirrgicamente. Signos y sntomas de menor valor clnico: Vomitos abundantes. Deposiciones diarreicas. Dolor difuso lateral. Fiebre muy elevada. Signos y sntomas de real valor clnico: Escalofros y fiebre en un paciente con apendicitis: peritonitis, o pile flebitis. Signos de irritacin peritoneal (contractura muscular involuntaria, rigidez) Fiebre alta con signos peritoneales en una mujer sin enfermedad sistemtica: enfermedad plvica inflamatoria.
MEDIOS DE DIAGNOSTICO La impresin clnica debe complementarse con exmenes de laboratorio y estudios de imagenologa. Los anlisis ms tiles son la biometra hemtica, el examen de orina y la glicemia. La determinacin de bilirrubina y de amilasa es til en presencia de dolor en hemiabdomen superior. En nuestro medio, en ocasiones, es til practicar reacciones
36 febriles para el diagnstico de infecciones por salmonella. En ocasiones los gases en sangre nos orientan hacia la presencia de un proceso isqumico intestinal y/o de un cuadro de peritonitis severa cuando nos muestran acidosis metablica. Adems de que nos proporcionan informacin acerca del estado general del enfermo. Las radiografas simples incluyen la tele de trax y las placas de abdomen en diversas posiciones siguen siendo tiles para mostrar los siguientes datos: procesos patolgicos intratorcicos, amplitud de los movimientos del diafragma, aire libre intraabdominal, distribucin del gas en el interior de las asas intestinales, borramiento de las lneas del psoas, hepatomegalia e incluso la existencia de tumores intraabdominales o colecciones purulentas.
La urografa excretora permite detectar si el dolor es de origen urolgico. El ultrasonograma es uno de los estudios que proporciona mayor informacin diagnstica en procesos de hgado, vas biliares, pncreas, rin, tero y anexos. Es bastan te sensible para detectar colecciones. La tomografa axial computada es til ante la presencia de masas abdominales y aneurismas de la aorta. Sin embargo, debe insistirse en precisar la indicacin de estudios que con frecuencia aumentan inecesariamente el costo. La puncin abdominal y el lavado peritoneal con inyeccin de 1000 m L de suero salino permite diagnosticar la presencia de sangre, pus, bilis o contenido intestinal en la cavidad peritoneal. Si es negativa no excluye su presencia.
TRATAMIENTO QUIRURGICO Las normas generales que deben utilizarse son las siguientes: 1. Uso racional de antibiticos de acuerdo al diagnstico etiolgico y al resultado de los cultivos efectuados 2. Asistencia respiratoria, desde el inicio debido a la repercusin pulmonar de estos procesos. 3. Colocar una sonda nasogstrica que funcione con efectividad
37 4. Administracin de lquidos y electrolitos de acuerdo a las prdidas, cuando el abdomen est distendido la prdida insensible intraabdominal puede ser mayor 5. Cateterismo vesical para mejor control de lquidos y evitar paresia de la vejiga. 6. El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral prolongada. La sepsis peritoneal cursa con un franco hipercatabolismo que lleva al desarrollo de una desnutricin corporal severa en un periodo corto. 7. Suprimir el factor primario con la ciruga indicada 8. Slo colocar drenajes en presencia de abscesos intraabdominales y de fstulas
CUIDADOS DE ENFERMERIA Encamar al enfermo. Control de constantes. Dieta absoluta. Toma de muestra de sangre para analtica. Peticin bsica: hematologa y bioqumica elemental Si sospecha de pancreatitis: amilasa. Mejorar la ventilacin aportando oxigeno con mascarilla. No administrar analgsicos hasta diagnostico. Sondaje vesical para controlar el ritmo de diuresis en todo enfermo que consideramos
38 TRAUMA ABDOMINAL Se denomina trauma abdominal (TA), cuando ste compartimento orgnico sufre la accin violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal. Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar lesiones en mltiples rganos abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un paciente con traumatismo grave, o potencialmente grave, desde el momento del ingreso en la unidad de urgencias.
Pueden ser de forma directa, cuando el agente traumatizante impacta al abdomen, como el puntapi, el golpe de timn, el asta de toro, el arma de fuego, etc. El mecanismo indirecto es en forma de contragolpe, de sacudimiento por cadas de altura. Puede ser de dos tipos: a) Traumatismo cerrado o no penetrante, denominado Contusin. Se caracteriza por no presentar solucin de continuidad en la pared abdominal. El agente que lo produce es de superficie roma o plana, tipo barra de timn, puo, etc. b) Traumatismo abierto o penetrante, denominado Herida. Es cuando existe solucin de continuidad en la pared abdominal, producida por elementos cortantes o transfixiantes, como en las heridas por arma blanca o heridas por arma de fuego. ETIOLOGA La alta incidencia del TA. Se presenta por los accidentes en el trnsito automotor, los accidentes de aviacin, las guerras, la delincuencia en las grandes ciudades, exacerbada por el alcohol y las drogas, los deportes en sus diferentes modalidades, cada vez ms competitivos y violentos, la mecanizacin del agro y de las industrias.
39 EPIDEMIOLOGA
ESTADSTICAS EN EL ECUADOR En la actualidad el traumatismo se ha convertido en una de la principal causa de muerte en todo el mundo y Ecuador no est exento de ests estadsticas registrando alrededor de 10.000 muertes por lesiones. Los traumas se pueden producir en cualquier lugar y por cualquier motivo, sin embargo la tasa de mortandad relacionada con traumas es la de accidentes de trnsito donde el Ecuador ocupa el segundo lugar en Latino Amrica, a pesar de que cuenta con solo el 2% del parque automotor mundial. La provincia del Guayas registro en el perodo 2004 - 2007 un promedio de 5.051 accidentes de trnsito por ao de los cules se obtuvieron 169 lesionados por cadas desde los transportes pblicos, 933 por arrollamiento; el comn denominador del accidente fue la imprudencia del conductor por encontrarse en estado etlico, 435 murieron, 1060 resultaron heridos y 118 sufrieron traumas severos. El comn denominador del accidente fue la imprudencia del conductor por encontrarse en estado etlico. En el 20010-2011 se registraron un total de 5515 accidentes de trnsito de los cules resultaron heridos 2432 personas y fallecieron 176 personas en relacin a aos anteriores la cifra se ha ido incrementando. FISIOPATOLOGA En el trauma abdominal se producen lesiones de alguna magnitud y gravedad en los elementos de la pared, abdominal, con o sin participacin del contenido abdominal, es decir de las vsceras slidas y huecas, mesos y conductos vasculares, Bilio-Pancretico o Urinario. En la pared pueden verse lesiones de poca gravedad como equimosis, xeromas, hematomas y ruptura de aponeurosis, las cuales pueden dar lugar a infecciones CERRADOS ABIERTOS Incidencia 80-90% 10-20% Causa Accidente trafico 68% Arma blanca 60% Arma fuego% Lesiones Bazo 50-60% Hgado 34% Intestino delgado 5-15% Intestino delgado 30.50% Hgado 24% Bazo 14%
40 secundarias como celulitis, xeroma o hematomas infectados que pueden derivar en abscesos, sobre todo cuando son por heridas o si son contusiones que se acompaan de erupciones en la piel, estos cuadros requieren de tratamiento quirrgico, para drenar, evacuar o reparar
MANIFESTACIONES CLNICAS Las manifestaciones clnicas del trauma de abdomen, van a ser muy variables atendiendo a los distintos tipos de trauma
En la mayora de los pacientes, podemos encontrar una serie de sntomas comunes:
Dolor abdominal.- de distinta intensidad, localizacin, irradiacin, etc, dependiendo del tipo de trauma, o incluso inexistente o imposible de valorar (pacientes con TCE, coma). Signos/sntomas de shock hipovolmico, como alteraciones cognitivas, taquicardia, hipotensin, palidez, piel fra, sudoracin profusa, piloereccin, relleno capilar disminuido cianosis, disnea, taquipnea, etc. Signos de irritacin peritoneal (defensa abdominal, abdomen en tabla). Estn generalmente ausentes en el momento del trauma. Su presencia es indicativa de hemoperitoneo, fundamentalmente por rotura/laceracin de bazo, hgado o pncreas. Signos de sangrado digestivo Su aparicin no suele ser en los primeros momentos del trauma, sino a partir de las siguientes 24 horas.
41 MEDIOS DE DIAGNSTICO La evaluacin inicial tiene como objeto inmediato: Determinar el estado de la va area y mantener su permeabilidad total. Establecer si existe dificultad de la ventilacin, y proceder a solucionarla. Restablecer el volumen circulatorio. Examen fsico sistmico general La palpacin abdominal es la maniobra ms informativa en casos de trauma abdominal; a la auscultacin la ausencia de ruidos peristlticos puede indicar inflamacin peritoneal (peritonitis). El examen fsico es difcil en el paciente que ha sufrido trauma cerrado, y sus resultados suelen ser equvocos, especialmente en aquellos pacientes con alteracin del sensorio, bien sea por trauma craneoenceflico, por alcohol o el consumo de alucinantes. Es importante el examen del cuello y de la espalda para investigar lesiones de la columna. Examen rectal, a fin de determinar si hay sangrado indicativo de perforacin intestinal, la prstata, la cual puede estar "flotante" en pacientes que han sufrido ruptura de la Uretra posterior. Examen vaginal, que puede revelar sangrado por fracturas de la pelvis, y que es de particular valor en mujeres embarazadas. Intubacin nasogstrica, procedimiento que tiene el doble propsito diagnstico y teraputico. La apariencia y el examen del aspirado gstrico aporta informacin valiosa, y la descompresin del estmago, adems de prevenir la aspiracin traqueobronquial. Cateterismo vesical, procedimiento que permite establecer si hay hematuria y determinar la respuesta a la administracin de lquidos intravenosos durante el proceso de reanimacin, as como medir la diuresis. Exmenes de laboratorio, que deben incluir hematocrito/hemoglobina, recuento de leucocitos con frmula diferencial, amilasemia, glicemia, creatinina srica; uroanlisis; prueba de embarazo en mujeres en edad frtil, niveles de alcohol y/o drogas; gases sanguneos. Estudios imagenolgicos, En casos de trauma mayor, estos generalmente incluyen: Radiografa de la columna cervical. Radiografa de trax. Radiografa de pelvis.
42 La radiografa simple de abdomen La tomografa axial computarizada (TAC) del abdomen y de la pelvis. Es el examen por excelencia para la definicin del manejo no operatorio. Ecografa del abdomen y la pelvis, en forma similar a la TAC, constituye un mtodo no invasor que permite identificar lesiones especficas, particularmente del hgado y el bazo, y la presencia de hemorragia y derrames en la cavidad peritoneal. Uretografa.- Debe ser practicada antes de insertar una sonda vesical cuando se sospecha fractura de uretra, por presencia de uretrorragia. Cistografa.- Diagnstico de ruptura vesical. La laparoscopia diagnstica y teraputica.- es un procedimiento de aplicacin selectiva. Su utilidad mxima reside en la identificacin de lesiones diafragmticas en casos de trauma penetrante toracoabdominal.
TRATAMIENTO QUIRRGICO El tratamiento inicial consiste en la estabilizacin de la paciente lo suficiente como para asegurar una adecuada va area, respiracin efectiva y circulacin, y poder identificar con detenimiento las lesiones implicadas. La ciruga puede ser necesaria para reparar rganos lesionados. La exploracin quirrgica es necesaria para los pacientes con lesiones penetrantes y signos de peritonitis o choque. La laparotoma se realiza a menudo en traumatismos abdominales, contundentes y requerido con urgencia ante una lesin abdominal que causa una gran hemorragia potencialmente letal. Sin embargo, con frecuencia las lesiones intra-abdominales tambin son tratadas con xito sin una operacin quirrgica. El uso de la TAC permite a los especialistas utilizar menos la ciruga, ya que puede identificar las lesiones que pueden ser manejados conservadoramente y descartar otras lesiones que podra necesitar ciruga.
Dependiendo de las lesiones, un paciente puede o no necesitar de cuidados intensivos.
43 CUIDADOS DE ENFERMERA. Conservar al individuo en una camilla, ya que los movimientos pueden fomentar un coagulo de un gran vaso y producir hemorragia masiva. Tomar medidas que garanticen el libre flujo de aire por las vas respiratorias y mantener la estabilidad de los aparatos respiratorios y circulatorio y sistema nervioso. En individuos comatosos, inmovilizar el cuello hasta que se hayan tomado radiografas de esa zona para excluir fracturas. Vigilar la aparicin de shock, ya que suele ser el primer signo de hemorragia interna. Llevar un registro constante de los signos vitales, diuresis, presin venosa central (cuando este indicado), hematocrito y estado neurolgico. Evitar la administracin de narcticos durante el perodo de observacin, ya que puede enmascarar el cuadro clnico. Controlar signos vitales, que a veces son los nicos datos indicativos de la hemorragia intraabdominal.
44 HERNIA Se denomina hernia a un saco formado por el revestimiento de la cavidad abdominal (peritoneo). El saco pasa a travs de un agujero o rea dbil en la capa fuerte de la pared abdominal que rodea el msculo, denominada fascia. Los tipos de hernia son: a) Hernia Inguinal.- se denomina as a la hernia que hace propulsin por el trayecto inguinal. b) Hernia umbilical.- esta hernia se observa en los nios y adultos de ambos sexos, en el anillo umbilical que rodea el ombligo. Puede ser causada por un defecto congnito o bien puede producirse con el tiempo, debido a la obesidad, la tos excesiva o el embarazo. c) Hernia epigstrica.- una hernia epigstrica aparece a travs de la pared abdominal, entre la parte inferior del esternn y el ombligo. d) Una hernia femoral.- es una protrusin en la parte superior del muslo cerca de la ingle.
45 ETIOLOGA Las hernias pueden producirse por: grandes esfuerzos: por la actividad fsica del paciente, trabajo o deporte aumento de la presin abdominal: tos crnica, ascitis, obstruccin de la miccin, alteraciones digestivas o el crecimiento uterino durante el embarazo, entre otros. factores genticos
FISIOPATOLOGA El desarrollo embriolgico produce reas localizadas inherentemente dbiles en la pared abdominal, que incluyen las regiones donde penetran las estructuras retroperitoneales como los Conductos inguinal, crural y obturador, el foramen citico y el rea umbilical, adems de espacios carentes de soporte estructural que proporcionan las capas mltiples Resistentes, como en las lneas alba y semilunar de la pared abdominal anterior. Por otra parte, las incisiones quirrgicas y los traumatismos pueden debilitar ciertas regiones de la pared abdominal. La herniacin puede abarcar la grasa preperitoneal, rganos retroperitoneales y un saco herniado de peritoneo con estructuras intraperitoneales (por ejemplo, epipln u rganos). Son poco comunes las hernias clnicamente significativas que carecen de saco peritoneal. Las hernias pueden complicarse cuando la Inclusin de una vscera forma una pared del saco herniario.
MANIFESTACIONES CLNICAS Generalmente no hay sntomas. Algunas personas tienen molestia o dolor. La molestia puede ser peor al pararse, hacer esfuerzo o levantar objetos pesados. Tarde o temprano, la mayora de las personas se quejar respecto a una protuberancia que es sensible y est creciendo. Si una hernia se agranda, se puede atascar dentro del orificio y perder su riego sanguneo, lo cual se
46 denomina estrangulacin. Si esto sucede, se necesitar una ciruga urgente.
MEDIOS DE DIAGNOSTICO El diagnostico se estable en la exploracin fsica, al hacer esfuerzo el paciente el saco herniario transmite un impulso que se siente en la mano del explorador. Casi el 30% de los varones desarrollan una hernia a lo largo de su vida, las hernia inguinales son las ms frecuentes. Ya hemos comentado que en muchos casos la hernia puede pasar desapercibida, ya que no produce sntomas o estos son muy leves o intermitentes en el tiempo. No obstante, acudir al mdico o farmacutico a tiempo puede ayudar mucho. El mdico puede referir al paciente al especialista en aparato digestivo para descartar otras patologas ms graves, o prescribir algn tratamiento tras realizar pruebas diagnsticas; y el farmacutico, mediante una serie de preguntas, en especial acerca de la intensidad, frecuencia y duracin en el tiempo de los ardores, puede decidir entre aconsejar algn anticido durante una semana ms o menos; o referir al mdico si considera que dichas molestias no se deben a algo pasajero y requieren mayor investigacin. Generalmente, pruebas de imagen con contraste (en caso de hernias pequeas) o mediante rayos X (en caso de hernias de mayor tamao) suelen ser los mtodos de diagnstico empleados. La gastroscopia (un tubo que se introduce por la boca y permite ver el interior del esfago y estmago gracias a una pequea cmara de vdeo) suele ser la prueba para confirmar el diagnstico y conocer la gravedad de la situacin, y as determinar el tratamiento a seguir.
TRATAMIENTO QUIRURGICO La ciruga es el nico tratamiento con el que se puede reparar una hernia de manera permanente. La ciruga puede tener ms riesgo para pacientes con problemas de salud graves. En la operacin, se asegura el tejido debilitado de la pared abdominal (fascia) y se cierra cualquier agujero.
47 En la actualidad, la mayora de las hernias se cierran con parches de tela para sellar los orificios. Algunas veces, se necesita ciruga de emergencia. El saco que contiene el intestino u otro tejido puede resultar atascado en el agujero en la pared abdominal. Si ste no puede reintroducirse a travs del agujero, esto puede llevar a que se presente estrangulamiento de un asa del intestino. Sin tratamiento, esta porcin del intestino muere debido a que pierde su riego sanguneo. Hoy en da, las hernias se pueden reparar por medio de una ciruga abierta o con el uso de un laparoscopio (cmara). Las ventajas de usar una cmara comprenden incisiones quirrgicas ms pequeas, recuperacin ms rpida y menos dolor despus del procedimiento.
CUIDADOS DE ENFERMERIA Asistencia preoperatorio Lo mismo que para cualquier ciruga, tratar toda infeccin en especial de vas respiratorias. La tos y los estornudos pueden debilitar la incisin postoperatoria. Puede indicarse ATB profilcticos (Ampicilina y Gentamina una hora antes de la ciruga). El rasurado se har lo ms cercano el acto quirrgico. Asistencia postoperatoria Movilizacin precoz. Al principio deambulacin moderada. En las hernias inguinales puede haber edema del escroto. Son medidas tiles elevar el escroto sobre una compresa enrollada. Si tose o estornuda se indica al paciente que apoye la zona de incisin con las manos para disminuir el dolor y para protegerla. Puede ser necesaria una sonda nasogstrica para evitar distensin, vmitos. Se administrarn laxantes suaves para evitar esfuerzos en la Defecacin. El perodo de recuperacin puede extenderse hasta los 2-3 meses en que se supone que la cicatriz de la plstica ha consolidado en forma definitiva.
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CONCLUSIONES
Las afecciones del sistema gastrointestinal son muy frecuentes, que traen consigo la aparicin de trastornos de la ingestin, digestin y absorcin de los alimentos.
La falta de informacin acerca de llevar estilos de vida saludable hace que el individuo sea propenso a ciertas enfermedades del aparato gastrointestinal.
La consecuencia de los malos estilo de vida conllevan a tratamientos quirrgicos y por ende al riesgo de perder su salud y bienestar.
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RECOMENDACIONES
Las enfermedades del aparato gastrointestinal se pueden evitar mediante una dieta balanceada, ejercicio y un estilo de vida saludable.
Si se sospecha de alguna manifestacin de padecer alguna enfermedad del sistema gastrointestinal, se aconseja realizar los respectivos con controles a tiempo para evitar complicaciones futuras. .
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