CENSO DE PENSIONADOS - PENSION AL EXTERIOR

DIRECCIN GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
MINISTERIO DEL TRABAJO
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
PRIMER Y SEGUNDO NOMBRE
V E
CEDULA DE IDENTIDAD
PAIS
CIUDAD - ESTADO - PROVINCIA
LUGAR Y FECHA
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SEXO
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FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AO
ESTADO CIVIL
SOLTERO
VIUDO
CASADO
OTRO
PRIMER Y SEGUNDO APELLIDO
DATOS DE SU RESIDENCIA
CORREO ELECTRONICO CODIGO DE AREA NUMERO TELEFONICO
TIPO DE PENSION
VEJEZ INVALIDEZ
SOBREVIVIENTE INCAPACIDAD
FECHA DE LA SOLICITUD
MES AO
FECHA ULTIMO COBRO
MES AO
EN CASO DE TENER PENSION POR SOBREVIVIENTE INCLUYALOS DATOS DEL CAUSANTE
V E
CEDULA DE IDENTIDAD PRIMER Y SEGUNDO NOMBRE PRIMER Y SEGUNDO APELLIDO
SI PERCIBE EL PAGO POR INTERMEDIO DE UN APODERADO INCLUYALOS DATOS
V E
CEDULA DE IDENTIDAD PRIMER Y SEGUNDO NOMBRE PRIMER Y SEGUNDO APELLIDO
SI EL APODERADO ES UNAENTIDAD FINANCIERA - CONSULADO U OTRO INDIQUE EL NOMBRE
SI
NO
SI
NO
DESEA USTED REVOCAR EL PODER
OTORGADO
DESEA PERCIBIR DIRECTAMENTE LA
PENSION
DATOS EN CASO DE TENER CUENTABANCARIAEN SU PAIS DE RESIDENCIA
TITULAR (EL PENSIONADO) CUENTA N ENTIDAD FINANCIERA
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FIRMA
ANEXAR FE DE VIDA EN ORIGINAL VIGENTE9 REGISTRO CONSULAR Y FOTOCOPIA DE LA CEDULA DE IDENTIDAD VENEZOLANA
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