Endocrinologia AMIR

ISBN DE LA OBRA
ISBN-13: 978-84-611-2176-2
ENDOCRINOLOGA (3 edicin)
ISBN-13: 978-84-612-6348-6
DEPSITO LEGAL
M-39487-2006
ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR)
www.academiamir.com
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nal de la publicacin como al diseo, ilustraciones y fotografas de la misma, por
lo que queda prohibida su reproduccin total o parcial sin el permiso del pro-
pietario de los derechos de autor.
3 ] AUTORES [
E n d o c r i n o l o g a
ENDOCRINOLOGA
Direccin editorial
BORJA RUIZ MATEOS
JAIME CAMPOS PAVN
JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO
AIDA SUAREZ BARRIENTOS
SCAR CANO VALDERRAMA
Autores principales
JUAN MIGUEL ANTN SANTOS
CLARA MARCUELLO FONCILLAS
MARA TERESA TRUCHUELO DEZ
Relacin de autores
A U T O R E S
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
Hospital Universitario de Getafe. Madrid
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
AIDA SUREZ BARRIENTOS
ALBERTO TOUZA FERNNDEZ
ALFONSO JURADO ROMN
ALICIA JULVE SAN MARTN
ALONSO BAU GONZLEZ
LVARO GONZLEZ ROCAFORT
ANA DELGADO LAGUNA
ANA GMEZ ZAMORA
ANA MARA VALVERDE VILLAR
BORJA RUIZ MATEOS
BORJA VARGAS ROJO
CARMEN VERA BELLA
CRISTIAN IBORRA CUEVAS
CRISTINA IGUALADA BLZQUEZ
CRISTINA VIRGINIA TORRES DAZ
DAVID BERNAL BELLO
DAVID BUENO SNCHEZ
EDUARDO FORCADA MELERO
ELISEO VA GALVN
ENRIQUE JOS BALBACID DOMINGO
ESTELA LORENZO HERNANDO
FERNANDO CARCELLER LECHN
FERNANDO MORA MNGUEZ
FRANCISCO ARNALICH MONTIEL
GONZALO BARTOLOM GARCA
GUILLERMO SCHOENDORFF RODRGUEZ
INMACULADA GARCA CANO
JAIME CAMPOS PAVN
JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO
JORGE ADEVA ALFONSO
JORGE ASO VIZN
JOS MANUEL GONZLEZ LEITE
JOS MANUEL MARTNEZ DIEZ
JUAN JOS GONZLEZ FERRER
JUAN PEDRO ABAD MONTES
KAZUHIRO TAJIMA POZO
(11)
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(11)
(18)
(11)
LAIA CANAL DE LA IGLESIA
LUIS BUZN MARTN
LUIS MANUEL MANSO SNCHEZ
MANUEL GMEZ SERRANO
MANUEL GONZLEZ LEYTE
MANUEL LEOPOLDO RODADO
MARCO SALES SANZ
MARA ASENJO MARTNEZ
MARA DE LAS MERCEDES SIGENZA SANZ
MARA DEL PILAR ANTN MARTIN
MARA LUISA GANDA GONZLEZ
MARA MOLINA VILLAR
MARA TERESA RIVES FERREIRO
MARTA MORADO ARIAS
MERCEDES SERRANO GUMIMARE
MIRIAM ESTBANEZ MUOZ
MONCEF BELAOUCHI
OLGA NIETO VELASCO
SCAR CANO VALDERRAMA
PABLO DVILA GONZLEZ
PABLO SOLS MUOZ
PALOMA IGLESIAS BOLAOS
PATRICIO GONZLEZ PIZARRO
PAULA MARTNEZ SANTOS
RICARDO SALGADO ARANDA
ROBERTO MOLINA ESCUDERO
ROCO CASADO PICN
RODRIGO FERNNDEZ JIMNEZ
RUTH LPEZ GONZLEZ
SARA BORDES GALVN
SARA ELENA GARCA VIDAL
SILVIA PREZ TRIGO
SUSANA GARCA MUOZGUREN
SUSANA PERUCHO MARTNEZ
TERESA BASTANTE VALIENTE
VERNICA SANZ SANTIAGO
(12)
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(23)
Clnica Universitaria de Navarra. Navarra
Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Hospital de Ciudad Real
Hospital de la Santa Creu i San Pau. Barcelona
Hospital General de Mstoles. Madrid
Hospital Infanta Leonor. Madrid
Hospital Nio Jess. Madrid
Hospital Sant Joan de Du. Barcelona
Hospital Severo Ochoa de Legans. Madrid
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona
Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid
Hospital Universitario de Getafe. Madrid
Hospital Universitario de Guadalajara
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
Hospital Universitario Fundacin de Alcorcn
Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Madrid
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla
5 ] ORIENTACIN MIR [
TEMA 1 INTRODUCCIN..........................................................................................9
1.1. TIPOS DE HORMONAS ...............................................................................................9
1.2. FISIOLOGA HORMONAL ............................................................................................9
TEMA 2 HIPOTLAMO-HIPFISIS............................................................................9
2.1. INTRODUCCIN.........................................................................................................9
2.2. PATOLOGA DEL HIPOTLAMO..................................................................................11
2.3. PATOLOGIA DE LA HIPFISIS ANTERIOR ....................................................................12
2.4. PATOLOGIA DE LA NEUROHIPFISIS ..........................................................................17
TEMA 3 TIROIDES .....................................................................................................18
3.1. FISIOLOGA ................................................................................................................18
3.2. SNDROME DEL EUTIROIDEO ENFERMO O SNDROME DE ENFERMEDAD
SISTMICA NO TIROIDEA ...........................................................................................19
3.3. BOCIO SIMPLE ...........................................................................................................19
3.4. HIPOTIROIDISMO .......................................................................................................20
3.5. HIPERTIROIDISMO......................................................................................................21
3.6. TIROIDITIS ..................................................................................................................24
3.7. NODULO TIROIDEO....................................................................................................26
3.8. CARCINOMA DE TIROIDES.........................................................................................27
TEMA 4 GLNDULAS SUPRARRENALES..................................................................29
4.1. SNDROME DE CUSHING............................................................................................29
4.2. HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO...........................................................................31
4.3. FEOCROMOCITOMA..................................................................................................33
4.4. INCIDENTALOMA SUPRARRENAL ...............................................................................34
4.5. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL ...................................................................................34
4.6. HIPERANDROGENISMOS DE ORIGEN SUPRARRENAL..................................................35
TEMA 5 DIABETES MELLITUS...................................................................................36
TEMA 6 METABOLISMO DEL CALCIO......................................................................44
6.1. METABOLISMO FOSFOCALCICO................................................................................44
6.2. HIPERCALCEMIA........................................................................................................44
6.3. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO.............................................................................45
6.4. HIPOCALCEMIA .........................................................................................................46
6.5. PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO..................................................................................47
TEMA 7 NUTRICIN Y OBESIDAD ...........................................................................48
7.1. OBESIDAD..................................................................................................................48
7.2. NUTRICIN ................................................................................................................49
TEMA 8 TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPDICO............................................50
8.1. LIPOPROTENAS..........................................................................................................50
8.2. HIPERLIPOPROTEINEMIAS ...........................................................................................51
TEMA 9 TRASTORNOS ENDOCRINOS MLTIPLES..................................................53
9.1. NEOPLASIAS ENDOCRINAS MLTIPLES ......................................................................53
9.2. SNDROMES PLURIGLANDULARES AUTOINMUNES (SPA)............................................54
TEMA 10 TUMORES NEUROENDOCRINOS................................................................54
10.1. INSULINOMA .............................................................................................................54
10.2. GLUCAGONOMA.......................................................................................................54
10.3. SOMATOSTATINOMA ................................................................................................54
10.4. VIPOMA.....................................................................................................................55
10.5. TUMOR CARCINOIDE.................................................................................................55
TEMA 11 HIPOGLUCEMIAS ........................................................................................55
TEMA 12 TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIN SEXUAL ......................................56
12.1. ALTERACIONES DEL SEXO CROMOSMICO ..............................................................56
12.2. ALTERACIONES DEL SEXO GONADAL ........................................................................56
12.3. ALTERACIONES DEL SEXO FENOTPICO......................................................................56
TEMA 13 SNDROME METABLICO ..........................................................................57
] NDICE [
N D I C E
7
9 ] INTRODUCCIN / HIPOTLAMO-HIPFISIS [
1.1.- Tipos de hormonas
- Hormonas peptdicas: hormonas hipofisarias, insulina y
glucagn.
- Hormonas esteroideas: hormonas gonadales y esteroides
suprarrenales.
- Hormonas amnicas: catecolaminas, hormonas tiroideas.
1.2.- Fisiologa hormonal
Muchas hormonas se transportan en el plasma a travs de su
unin a protenas (protenas de transporte). La fraccin unida a
protenas acta como reservorio y no se une al receptor de la
hormona, por ello en muchas hormonas lo que nos interesa no
es la concentracin total de hormona, sino la concentracin de
hormona libre en plasma (ejemplo: T
4
libre, cortisol libre en
orina).
La secrecin hormonal est regulada principalmente por la pro-
pia concentracin de la hormona mediante un mecanismo de
retroalimentacin (feed-back) tanto positivo como negativo.
De este modo, es la concentracin hormonal u otro tipo de
sustrato (glucemia para la insulina, calcemia para PTH) la que
regula el aumento o descenso en la produccin hormonal lo
que hace que los niveles hormonales se mantengan en unos
lmites relativamente estrechos.
Ejemplos: la hiperglucemia provoca la liberacin de insulina, la
insulina a su vez baja la glucemia, y esta bajada de glucemia
inhibe la secrecin de insulina. La TSH provoca la liberacin de
T
4
y T
3
, cuando stas aumentan en plasma, inhiben a su vez la
liberacin de TSH, y de este modo regulan sus propios niveles
plasmticos.
Las hormonas se unen a un receptor para ejercer su accin.
Tipos de receptores
- Receptores citoslicos: para hormonas esteroideas.
- Receptores nucleares: para hormonas tiroideas.
- Receptores de membrana para hormonas peptdicas que
actan unidos a distintas protenas:
Protena G: PTH, ACTH, TSH, glucagn y receptores adre-
nrgicos.
Tirosin-kinasa: insulina e IGF-1.
JAK: GH y PRL.
Guanidil ciclasa: PAN.
2.1.- Introduccin
Hormonas hipotalmicas
Los factores hormonales hipotalmicos tienen principalmente
una accin estimuladora sobre la hipfisis excepto en el caso
TEMA 1 INTRODUCCIN
ENFOQUE MIR
Antes de empezar a estudiar esta asignatura, es importante que
domines la fisiologa del sistema endocrino, por eso te reco-
mendamos que intentes comprender los dos primeros temas lo
mejor posible... No se trata de que te los sepas al dedillo, sino
de que seas capaz de entenderlos, puesto que as ser mucho
ms fcil estudiar el resto de temas.
Figura 1. Sistema endocrino.
TEMA 2 HIPOTLAMO -
HIPFISIS
ENFOQUE MIR
Tu objetivo aqu es doble: debes entender bien los mecanismos
de regulacin hormonal (feed-back), as como los distintos tests
de estmulo y supresin de las hormonas. Por otra parte, ciertas
partes de este tema han sido bastante preguntadas en los lti-
mos aos: hiperprolactinemia (causas y tratamiento), dficit de
GH tanto en la infancia como en el adulto (clnica y diagnstico),
acromegalia (diagnstico) y SIADH (en forma de caso clnico).
Figura 1. Hipfisis.
Contrainsular
Contrainsular
gluco-
genlisis y
gluconeo-
gnesis
Contrainsular
Contrainsular
HIDRICO
CORTISOL
GH
INSULINA
GLUCAGN
CATECO-
LAMINAS
CARBO-
HIDRATOS
LIPIDOS PROTEINAS
Liplisis
Liplisis
Lipognesis
Liplisis
Liplisis
sntesis
sntesis
sntesis
Protelisis
Retencin
Retencin
Retencin
Tabla 1. Acciones de las hormonas.
10 ] HIPOTLAMO-HIPFISIS [
Manual A Mir
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de la PRL donde existe un predominio de la inhibicin por la
dopamina.
- TRH: estimula TSH y PRL.
- GnRH (antes llamada LH-RH): estimula FSH y LH (gonado-
tropinas).
- GHRH: estimula GH.
- CRH: estimula ACTH.
- Somatostatina: inhibe GH.
- Dopamina (antes llamado PIF): inhibe PRL.
- ADH y oxitocina: producidas por hipotlamo y almacenadas
en neurohipfisis.
TRH
Compuesta por 3 aminocidos (aa), es liberada desde el hipo-
tlamo anterior.
Acciones
Estimula la secrecin de TSH y la prolactina.
GnRH
Compuesta por 10 aa es liberada de neuronas prepticas.
Acciones
Estimula la secrecin de LH y FSH.
Su liberacin es pulstil (cada 60-120 minutos) y es necesaria
para una respuesta hipofisaria adecuada (liberacin de FSH y
LH). Los pulsos pueden desaparecer en: anorexia nerviosa, sn-
drome de Kallman, ingesta de opiceos, hiperprolactinemia.
Administrada de forma continua inhibe la liberacin de gona-
dotropinas por desensibilizacin de las clulas gonadotropas
hipofisarias, provocando hipogonadismo hipogonadotropo.
Somatostatina
Compuesta por 14 aa.
Acciones
- Inhibe la secrecin de GH (accin principal).
- Inhibe la secrecin de TSH.
- Inhibe la secrecin exocrina del pncreas.
- Inhibe la motilidad gastrointestinal.
- Inhibe el flujo esplcnico.
GH-RH
Tiene dos formas. Una de 40 aa y otra de 44 aa. Es liberada de
neuronas paraventriculares, suprapticas, arcuatas y lmbicas.
Acciones
Estimula la secrecin de GH.
CRH
Compuesta por 41 aa.
Acciones
Estimula la secrecin de POMC (proopiomelanocortina), que
posteriormente se fragmenta en endorfina, MSH (hormona
melanocito-estimulante) y ACTH, de manera que su accin
principal es estimular la secrecin de ACTH.
Factor inhibidor de prolactina o PIF (dopamina)
Es liberada desde el ncleo arcuato.
Acciones
Inhibe la secrecin de PRL. Predomina, en circunstancias nor-
males, sobre las hormonas estimulantes de la sntesis de PRL
(TRH y VIP).
Hormonas adenohipofisarias
GH
Es la hormona ms abundante en la hipfisis anterior y es la
primera que se afecta y desaparece en caso de afectacin de la
hipfisis de forma gradual.
- GH-RH: estimula su sntesis.
- Somatostatina: inhibe su sntesis.
Su secrecin se estimula con: hipoglucemia, estrs, sueo, ejer-
cicio, etc.
Su secrecin se inhibe por la hiperglucemia.
Su liberacin es pulstil y estimulada por el estrs, de manera
que raramente son vlidos los niveles basales para el estudio de
enfermedades que se cree afecten a esta hormona.
Acciones
- Aumenta la sntesis heptica de somatomedina C o IGF-1,
principal responsable del crecimiento postnatal (el crecimien-
to en perodos pre y neonatal no depende de esta hormona).
- Anabolizante (aumenta la sntesis protica y el crecimiento
de los tejidos).
- Lipoltica (liberacin de cidos grasos de los adipocitos).
- Hiperglucemiante.
Prolactina (PRL)
Es la nica hormona en la que, en circunstancias normales, pre-
domina la inhibicin de su sntesis (por la dopamina producida
a nivel hipotalmico, antiguamente denominada PIF) sobre la
estimulacin (producida por TRH) (MIR 98, 18). Por ello, en
casos de seccin del tallo hipofisario, disminuye la secrecin de
todas las hormonas hipofisarias, excepto la de la prolactina,
que aumenta al cesar su inhibicin.
Su secrecin se estimula por:
- TRH, VIP y 5HT (serotonina).
- Succin del pezn (reflejo de Ferguson-Harris), relaciones
sexuales, sueo, estrs, embarazo y lactancia.
- Antagonistas de la dopamina (butirofenonas, domperidona,
sulpiride, metoclopramida), haloperidol, risperidona, opiace-
os, metildopa, reserpina, estrgenos (aumentan la liberacin
de prolactina pero impiden su accin perifrica), traumatis-
mos en pared torcica.
Su secrecin se inhibe por: agonistas dopaminrgicos D
2
(levo-
dopa, bromocriptina, apomorfina).
GH
GHRH
+
-
- Hipoglucemia
- Ejercicio
- Estrs
- Sueo
- Traumatismos
- Sepsis
Otros
- Dopamina
- -adrenrgicos
- Estrgenos
- Glucagn
- Vasopresina
Somatostatina
IGF-1
- Hiperglucemia
- cidos grasos
- Corticoides crnicos
Otros
- - adrenrgicos
Figura 2. Regulacin de la hormona de crecimiento.
Figura 2. Regulacin en el eje hipotlamo-hipofiso-glndulas perifricas.
HPT
HPF
Glndula perifrica
Acciones
- Lactancia materna (induce y mantiene la produccin de
leche): durante el embarazo aumentan los estrgenos y la
PRL, con lo que se desarrolla y se diferencia la glndula
mamaria; en el parto disminuyen los estrgenos y sigue
aumentada la PRL, con lo que se produce la secrecin de
leche.
- Su aumento provoca inhibicin de la GnRH, con hipogona-
dismo hipogonadotropo y disminucin del deseo sexual.
ACTH
Procede de la proopiomelanocortina, que por fragmentacin
origina ACTH, MSH y -endorfina.
Su secrecin es pulstil, siguiendo un ritmo circadiano: es
mayor a primera hora de la maana (mximo a las 6.00 am) y
disminuye a lo largo del da, siendo indetectable por la tarde-
noche.
Se estimula por: CRH, hipoglucemia y estrs (incluyendo ciru-
ga o enfermedad), por ello no son vlidos los niveles basales.
Se inhibe por: cortisol (feed-back negativo).
Acciones
- Estimula la produccin de cortisol por la corteza suprarrenal,
interviniendo as en la respuesta neuroendocrina al estrs. Su
accin es rpida y, minutos despus de ser liberada, se pue-
den detectar aumentos de la concentracin de esteroides en
sangre venosa de las suprarrenales.
- Estimula la produccin de andrgenos.
- Administrada de forma aguda, estimula en la corteza suprarre-
nal la secrecin de aldosterona, pero no influye en el control de
esta hormona.
TSH o tirotropina
Su estructura es similar a FSH, LH y gonadotropina corinica
(hCG) con las que tiene en comn la subunidad pero est
compuesta adems de una subunidad caracterstica.
Se estimula por la TRH y se inhibe por la concentracin de T
3
y
T
4
, mediante feed-back. Tambin disminuyen su liberacin:
somatostatina, dopamina y glucocorticoides.
Acciones
Estimula la sntesis de T
4
y T
3
.
FSH y LH
Se estimulan mediante la GnRH y se inhiben por las hormonas
sexuales (feedback negativo), excepto en el momento de la
ovulacin: el aumento de LH provoca un aumento de estrge-
nos, que a su vez condiciona un pico de LH que causa la ovu-
lacin (feed-back positivo).
Acciones
Estimula la sntesis de hormonas sexuales:
- En la mujer, la FSH regula el desarrollo del folculo ovrico y
estimula la secrecin de estrgenos por el ovario mientras la
LH interviene en la ovulacin y en el mantenimiento del cuer-
po lteo.
- En el hombre, la LH estimula la sntesis y secrecin de tes-
tosterona en las clulas de Leydig y la FSH estimula el des-
arrollo de los tbulos seminferos a la vez que regula la esper-
miognesis.
Tests de exploracin de la hipfisis anterior
Test de estimulacin
Para estimular GH
- Hipoglucemia insulnica (patrn oro): dficit completo si GH
<3 g/L, dficit parcial si GH entre 3 y 10 g/L, normal si GH
>10 g/L.
- Determinacin seriada de GH en sueo o en ejercicio (est-
mulos).
- Otros: test de clonidina, test de glucagn-propranolol, test
de arginina
Para estimular ACTH
- Hipoglucemia insulnica (patrn oro): se valora el estmulo
de la ACTH y, por tanto, del cortisol.
- Test de CRH.
- Test de la metopirona (inhibidor de la 11-hidroxilasa): al
disminuir el cortisol, debe aumentar la ACTH.
Para estimular FSH y LH
- Test de GnRH (test de Luforan): aumenta la FSH y la LH.
Para estimular TSH
- Test de de TRH: aumenta la TSH y la PRL.
Si se desea valorar toda la adenohipfisis, se realiza el triple
estmulo hipofisario:
- Estmulo con TRH: respuesta de TSH y PRL.
- Estmulo con GnRH: respuesta de FSH y LH.
- Estmulo con insulina: respuesta de la GH, ACTH y cortisol.
Test de supresin
Para inhibir GH
- Test de supresin con glucosa oral: en sujetos sanos, la GH
disminuye por debajo de 2 g/L (1 g/L con IRMA), mientras
que en acromegalia no se suprime.
Para inhibir ACTH
- Test de supresin con dexametasona (utilizado en el diag-
nstico de sndrome de Cushing).
Hormonas de la neurohipfisis
La neurohipfisis libera 2 hormonas: la oxitocina y la ADH o
vasopresina. Estas hormonas son sintetizadas en los ncleos
paraventricular y supraptico del hipotlamo, desde aqu son
transportadas por va axonal hasta la hipfisis posterior donde
se almacenan en las terminaciones nerviosas en forma de gr-
nulos. Ambas son nonapptidos y nicamente se diferencian
en las posiciones 3 y 8.
Oxitocina
Es sintetizada en ncleo paraventricular del hipotlamo.
Acciones
- Eyeccin lctea al actuar sobre las clulas mioepiteliales.
- Contraccin uterina.
Estmulos: relaciones sexuales y succin del pezn.
ADH
Es sintetizada en ncleo supraptico del hipotlamo.
Acciones
- Aumenta la reabsorcin del agua libre a nivel renal al actuar
sobre los receptores V2 que se encuentran el tubo contorneado
distal y en conductos colectores, manteniendo as la osmola-
ridad plasmtica.
- A dosis suprafisiolgicas acta sobre los receptores V1, pro-
vocando vasoconstriccin.
Se estimula por:
- Aumento de la osmolaridad (estmulo principal), disminu-
cin de la volemia, disminucin de la presin arterial.
- Frmacos: anticonvulsivantes (carbamacepina), clorpropami-
da, clofibrato, ciclofosfamida, vincristina, morfina.
Se inhibe por:
- Disminucin de la osmolaridad plasmtica (factor principal),
aumento de la volemia o aumento de la presin arterial.
- Alcohol, fenitona, clonidina, clorpromacina.
2.2.- Patologa del hipotlamo
Etiologa general de la patologa hipotalmica
La causa ms frecuente de patologa hipotalmica son los
tumores hipotalmicos.
Neonatos
Hemorragia intraventricular, meningitis, traumatismos.
Manual A Mir
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1 mes a 2 aos
Tumores (glioma ptico, histiocitosis X), hidrocefalia, meningi-
tis, trastornos congnitos (sndromes de Laurence-Moon-Bield
y de Prader-Willi).
2 a 10 aos
Tumores (craneofaringioma, glioma), meningitis, encefalitis
(viral y desmielinizante).
10 a 25 aos
Tumores (craneofaringioma), traumatismos (fracturas de la
base de crneo), hemorragia subaracnoidea, aneurisma vascu-
lar, enfermedades inflamatorias e infiltrativas (tuberculosis, his-
tiocitosis).
Mayores de 25 aos
Enfermedad de Wernicke, tumores.
Clnica de la patologa hipotalmica
- Alteraciones sexuales, como hipogonadismo, o pubertad
precoz (es la clnica ms frecuente).
- Diabetes inspida (por falta de secrecin de ADH).
- Otros: trastornos psquicos, obesidad, bulimia o anorexia,
somnolencia, termodisregulacin, disturbios esfinterianos,
dishidrosis.
- Afectacin neurolgica (poco frecuente).
2.3.- Patologa de la hipfisis anterior
Hipopituitarismo
Se define como el dficit de una o de varias hormonas hipofi-
sarias.
Etiologa
- Tumores (causa ms frecuente):
En nios: craneofaringioma (supraselar).
En adultos: adenoma hipofisario (intraselar habitualmente).
Metstasis de cualquier tumor.
- Alteraciones vasculares:
Sndrome de Sheehan (necrosis hipofisaria postparto)
(MIR 00F, 82).
Necrosis isqumica hipofisaria (en diabetes).
Vasculitis.
Aneurisma de la arteria cartida interna intracraneal.
Trombosis del seno cavernoso.
- Infecciones: meningitis, encefalitis, abscesos, etc.
- Granulomas: tuberculosis, histiocitosis, sarcoidosis.
- Yatrgena:
Ciruga de hipotlamo-hipfisis.
Radioterapia sobre hipfisis o nasofaringe.
- Sndrome de silla turca vaca.
- Otras causas:
Malformaciones o traumatismos crneo-faciales.
Hemocromatosis por depsito de hierro en clulas gona-
dotropas (provoca hipogonadismo aislado) (MIR).
Anorexia nerviosa.
Hipofisitis autoinmune o linfoctica: ms frecuente en
mujeres postparto, se asocia a otras enfermedades autoin-
munes. En la TAC da una imagen similar a un adenoma
hipofisario.
Sndrome de Kallman-Morsier (MIR): trastorno que afecta
fundamentalmente a varones, con hipogonadismo hipogo-
nadotropo provocado por el dficit aislado de gonadotropi-
nas por defecto en su sntesis o liberacin de GnRH con
anosmia o hiposmia, sin ginecomastia, criptorquidia y mal-
formaciones renales.
Clnica
- Alteraciones visuales: alteracin en la percepcin de los
colores (lo ms precoz), afectacin del quiasma ptico (cua-
drantanopsia bitemporal superior seguida de hemianopsia
bitemporal).
- Alteraciones hormonales: el orden habitual de aparicin
de dficits hormonales depende del tiempo de instauracin
del proceso. En casos de lesin aguda: ACTH, seguido de LH
y FSH, seguido de TSH (excepto en el sndrome de Sheehan,
donde la primera en afectarse es la PRL pues las clulas lac-
totropas de la hipfisis estn aumentadas). En casos de lesin
progresiva: GH, seguida de FSH y LH, seguida de TSH, segui-
da de ACTH. La clnica de los dficits hormonales se explica
de forma detallada en los captulos correspondientes, en
resumen:
Dficit de GH (MIR 02, 73; MIR 00F, 195): en adultos:
atrofia cutnea, disminucin de la densidad sea, aumento
de la grasa abdominal y prdida de la masa magra. En
nios: retraso del crecimiento, con edad sea inferior a la
edad cronolgica, retraso puberal, micropene e hipogluce-
mia. En diabticos: disminucin de los requerimientos de
insulina.
Dficit de FSH y LH: en mujeres premenopusicas (hipo-
funcin ovrica y disminucin de estrgenos): oligoameno-
rrea e infertilidad. En mujeres postmenopusicas: clnica
NEONATOS
- Hemorragia intraventricular
- Meningitis
- Traumatismos
1 MES A
2 AOS
MAYORES
DE 25 AOS
- Tumores (glioma ptico, histiocitosis X)
- Hidrocefalia
- Meningitis
- Trastornos congnitos (sndromes de Laurence-Moon-Bield
y de Prader-Willi)
2 A 10
AOS
10 A 25
AOS
- Tumores (craneofaringioma, glioma)
- Meningitis
- Encefalitis (viral y desmielinizante)
- Tumores (craneofaringioma)
- Traumatismos (fracturas de la base de crneo)
- Hemorragia subaracnoidea
- Aneurisma vascular
- Enfermedades inflamatorias e infiltrativas
(tuberculosis, histiocitosis)
- Enfermedad de Wernicke
- Tumores
El sndrome de Lawrence-Moon-Bield se caracteriza por la presencia de retra-
so mental, obesidad y degeneracin retiniana en la infancia (alrededor de los
30 aos suelen quedar ciegos).
El sndrome de Prader-Willi cursa con hipogonadismo hipogonadotropo, obe-
sidad, hipotona muscular y retraso mental.
Tabla 1. Etiologa de la patologa hipotalmica.
Figura 3. Adenohipfisis y neurohipfisis.
Neurohipfisis Adenohipfisis
Oxitocina
ADH
LH
TSH
LPH
PR
GH
FSH
ACTH
inaparente. En varones (hipofuncin testicular y disminucin
del tamao testicular): impotencia, atrofia testicular, inferti-
lidad, regresin de los caracteres sexuales secundarios. En
ambos sexos: disminucin de la libido, disminucin del vello
axilar y pubiano, disminucin densidad mineral sea.
Dficit de TSH: hipotiroidismo sin bocio y clnicamente
menos florido que el hipotiroidismo primario.
Dficit de ACTH: insuficiencia suprarrenal sin hiperpig-
mentacin ni hiperpotasemia. Fatiga, astenia, letargia, pr-
dida de peso, tendencia a la hipoglucemia, anorexia, nuse-
as, vmitos y posible hipotensin ortosttica; anemia nor-
mocrmica normoctica, hiponatremia y eosinofilia. La tiro-
xina aumenta las necesidades de corticoides y puede llevar
a la aparicin de crisis suprarrenal en pacientes con hipopi-
tuitarismo, por lo que la reposicin de glucocorticoides
siempre debe preceder a la de levotiroxina en el hipopitui-
tarismo (MIR).
Prolactina: su dficit es poco habitual y carente de expre-
sividad clnica, excepto en el postparto, donde existe una
imposibilidad para la lactancia (primer sntoma del sndrome
de Sheehan). En la mayora de casos (alteracin del tallo
hipofisario, por ejemplo por tumor hipofisario), el hipopitui-
tarismo cursa con hiperprolactinemia, produciendo ameno-
rrea, galactorrea, disminucin de la libido e impotencia.
ADH y oxitocina: su dficit es muy poco frecuente en las
enfermedades hipofisarias, a diferencia de las enfermedades
hipotalmicas donde suele aparecer una diabetes inspida.
Diagnstico
- Determinacin de los valores basales de hormonas: FSH, LH,
estradiol y testosterona, TSH, T
3
libre y T
4
libre. El cortisol
basal slo es til en sospechas de dficit (insuficiencia suprarre-
nal), pero no de exceso de produccin (sndrome de Cushing)
dado que se influye por el estrs. La GH basal carece de utili-
dad, pero s que es til la determinacin de IGF-1 o somato-
medina C, junto con su protena transportadora IGF-BP3.
- Determinacin hormonal tras estmulo/inhibicin hipofisa-
rias: (ver apartado anterior).
- Dficit de GH: pruebas de estmulo (ver apartado corres-
pondiente). En caso de sospecha de dficit de GH en la infan-
cia causado por disfuncin neurosecretora, puede ser til la
determinacin de GH a lo largo de 24 horas (MIR). En el sn-
drome de Laron hay la resistencia a la GH, se observan nive-
les elevados de GH y disminuidos de IGF-1. El tratamiento en
este sndrome no se realiza con GH, sino con IGF-1 recombi-
nante.
Tratamiento (MIR 98F, 33)
- Etiolgico: en caso de tumor, ciruga transesfenoidal o
radioterapia, si es inoperable. Los prolactinomas tienen un
tratamiento de eleccin mdico (agonistas dopaminrgicos).
- Sustitucin de las hormonas afectas: por orden de adminis-
tracin:
1. Glucocorticoides. Es muy importante que sea lo primero
en administrarse para evitar una crisis suprarrenal. No es
necesario el tratamiento sustitutivo mineralcorticoide, pues
no se afecta la secrecin de aldosterona.
2. Levotiroxina.
3. Sustitucin gonadal.
Varn que no desea ser frtil: enantato de testosterona.
Mujer postmenopusica: no se sustituye.
Mujer premenopusica que no desea fertilidad: estrge-
nos y progesterona.
Mujer o varn que desean fertilidad: GnRH o FSH y LH
dependiendo del nivel de la lesin.
4. Sustitucin con GH en caso de estar indicado (ver captu-
lo correspondiente). En el nio su sustitucin se antepone a
la de las hormonas sexuales.
5. Otros: desmopresina (DDAVP) si diabetes inspida. El dfi-
cit de prolactina no se trata.
Adenomas hipofisarios
Representan el 10% de las neoplasias intracraneales. La mayo-
ra son benignas y de crecimiento lento.
Clasificacin
Segn el tamao se clasifican en microadenomas (<1 cm) y
macroadenomas (>1 cm). Segn la produccin hormonal se
clasifican en:
- Productores de PRL (los ms frecuentes): prolactinomas.
- Productores de GH (acromegalia). Con frecuencia producen
tambin PRL.
- Productores de ACTH (enfermedad de Cushing).
- Productores de FSH/LH (muy poco frecuentes).
- Productores de TSH (muy poco frecuentes).
- Adenomas no funcionantes: a veces producen fracciones de
hormonas (subunidad ).
Clnica
- Derivada de la produccin hormonal: produccin de hor-
monas por el tumor y/o aumento de PRL por compresin del
tallo.
- Derivada del efecto local: cefalea (frecuente en tumores
voluminosos) y alteraciones visuales. El defecto campimtri-
co ms frecuente es la hemianopsia bitemporal; si se extien-
de lateralmente puede invadir los senos cavernosos provo-
cando parlisis oculomotoras, la ms frecuente la del III par
craneal.
- Apopleja hipofisaria: sangrado agudo del adenoma que
provoca la aparicin brusca de cefalea, vmitos, alteraciones
visuales, hipopituitarismo y disminucin del nivel de concien-
cia (MIR 07, 53). Los factores predisponentes son presencia
de adenoma previamente conocida, HTA, embarazo, puerpe-
rio, shock, drepanocitosis. Existe tendencia a la hipoglucemia
e hipotensin. El tratamiento son glucocorticoides y ciruga
de descompresin urgente.
Diagnstico
- Estudio hormonal (con valores basales de hormonas y, si
procede, tras estmulo).
- Estudio oftalmolgico.
- Estudios de imagen: de eleccin RNM, TAC.
IGF-1
DETERMINACIONES
BASALES
Cortisol basal <3,5
(>18 excluye)
TRATAMIENTO
Hipoglucemia
insulnica
PRUEBAS
FUNCIONALES
GH recombinante GH
ACTH
LH/FSH
THS
PRL
Hipoglucemia
insulnica
Test de ACTH
Hidrocortisona
1
er
defecto
a corregir
PRL basal
Estimulacin
con TRH o
metoclopramida
No se sustituye
Lactancia artificial
THS Y T
4
L basales
Test de TRH
(en desuso)
Levotiroxina oral
despus de
corticoides si
dficit de ACTH
Testosterona en el hombre
Menstruacin en la mujer
Si alteracin de las
anteriores, determinacin
de LH/FSH
Test de GnRH
Estimulacin
clomifeno
Esteroides
gonadales si no
deseo frtil
Si deseo frtil
LH/FSH
Tabla 2. Diagnstico y tratamiento de hipopituitarismo.
Tratamiento
- Observacin: en microadenomas no secretores, se realiza
seguimiento con RM seriadas. No suelen tener tendencia al
crecimiento.
- Ciruga transesfenoidal, excepto en el prolactinoma (trata-
miento con agonistas dopaminrgicos). Efectos secundarios:
hipopituitarismo, diabetes inspida, rinorrea de LCR, prdida
de visin, parlisis del III par craneal, recidiva. Todos estos
efectos secundarios y complicaciones son ms frecuentes en
el tratamiento de los macroadenomas.
- Radioterapia: si recidiva, paciente inoperable y como coad-
yuvante a ciruga y tratamiento mdico.
Sndrome de la silla turca vaca
Es una herniacin de la cisterna subaracnoidea en la silla turca.
Etiologa
- Idioptica o primaria (lo ms frecuente, no existe evidencia
de tumor preexistente). Es ms frecuente en mujeres obesas
con hipertensin arterial.
- Secundaria a patologa hipofisaria (ciruga o radioterapia
hipofisarias, sndrome de Sheehan).
Clnica
- Lo ms frecuente es que sea asintomtica.
- Cefalea (sntoma ms frecuente), alteraciones visuales por
arrastre del quiasma, rinolicuorrea (poco frecuente).
- Dficit de cualquier hormona hipofisaria. En ocasiones,
puede aparecer hiperprolactinemia.
Diagnstico
- Estudios hormonales hipofisarios.
- RNM hipofisaria: diagnstico definitivo.
Tratamiento
- Si asintomtica: no precisa tratamiento.
- Si alteraciones visuales o rinorrea de LCR: ciruga.
Acromegalia
Etiologa
- Aumento de GH hipofisaria (90%), por:
Adenoma hipofisario (lo ms frecuente): suelen ser macro-
adenomas. Los niveles de GH se correlacionan con el tama-
o del tumor. Pueden formar parte de un sndrome MEN-1
(MIR 03, 118).
Raro: hiperplasia de clulas somatotropas, carcinoma
hipofisario.
- Otras causas (muy poco frecuentes): aumento de GH extra-
hipofisario, aumento de GH-RH de origen hipotalmico o
extrahipotalmico.
Fisiopatologa
Persiste el ritmo pulstil de la GH, aunque con un patrn anor-
mal (se pierde el pico del sueo). Entre picos, la GH no suele
descender a valores normales. Pueden secretar tambin PRL.
Clnica
- Crecimiento de partes acras (manos, pies, prognatismo con
maloclusin dentaria) y aumento de partes blandas (macro-
glosia, bocio, cardiomegalia, visceromegalia).
- HTA, sudoracin, cefalea, sndrome de apnea del sueo
(SAOS), artropata, neuropata perifrica (sndrome del tnel
carpiano).
- Galactorrea, alteraciones menstruales, disminucin de la
libido e impotencia.
- Manifestaciones cardiovasculares, con aumento de la mor-
talidad cardiovascular (MIR 08, 72; MIR 99, 72).
- Diabetes mellitus tipo 2 o intolerancia hidrocarbonada.
- Aumenta la incidencia de cncer de colon: colonoscopia si
>50 aos, cada 3-5 aos si enfermedad activa, historia fami-
liar de cncer de colon o la presencia de 3 o ms plipos cut-
neos (acrocordomas).
- Alteracin de los campos visuales.
Analtica
- Hiperfosfatemia e hipercalciuria sin hipercalcemia
- Insulinresistencia, con hiperglucemia e hiperinsulinismo.
Diagnstico
La GH basal no es vlida para el diagnstico.
- Somatomedina C (IGF-I) elevada (para el sexo y la edad del
paciente).
- Ausencia de supresin de GH 2 horas tras sobrecarga oral
de glucosa (prueba de eleccin) (MIR 97, 206). En acrome-
galia: GH>1 g/L con IRMA (>2 g/L con RIA).
- RM hipotlamo-hipofisaria con gadolinio.
- Campimetra visual.
Tratamiento
La primera opcin teraputica es la ciruga y en recientes algo-
ritmos teraputicos el tratamiento farmacolgico se sita en
segunda lnea, en detrimento de la radioterapia.
- Quirrgico (de eleccin): ciruga transesfenoidal. Efectos
secundarios: recidiva e hipopituitarismo (son ms frecuentes
en un macroadenoma).
- Tratamiento mdico:
Anlogos de somatostatina: indicados pre-ciruga, en reci-
divas tras ciruga o radioterapia, o en enfermos inoperables:
octretido o lanretido. Los efectos secundarios ms fre-
cuentes de estos frmacos son las molestias gastrointestina-
les y existe un mayor riesgo para desarrollar a largo plazo
colelitiasis.
Pegvisomant (GH modificada que acta como antagonis-
ta del receptor): los niveles de GH no disminuyen pero s los
de IGF-1.
Agonistas dopaminrgicos: como coadyuvantes a los an-
logos de somatostatina (no muy eficaces). Se utilizan por-
que en acromeglicos la bromocriptina inhibe la produccin
de GH.
- Radioterapia: en casos de recidiva, persistencia de enferme-
dad tras la ciruga transesfenoidal o rechazo de la ciruga por
el paciente. Contraindicada cuando existen trastornos visua-
les (produce edema cerebral y lesiones oculares irreversibles).
- Criterios de curacin: IGF-1 en los lmites normales para la
edad y el sexo del paciente y GH tras sobrecarga oral con glu-
cosa <1 g/L con IRMA (<2 g/L con RIA) (MIR 00, 70).
Manual A Mir
www.academiamir.com
Figura 4. A. Radiografa de crneo de un paciente con adenoma hipofisario
(ntese el ensanchamiento de la silla turca) B. Imagen de RM de adenoma
hipofisario.
A B
Hiperprolactinemia
Es la patologa hipofisaria ms frecuente. Es ms frecuente en
mujeres.
Se define como la deteccin de cifras de PRL>25 g/L, reali-
zando en condiciones basales (reposo y sin estrs) la media de
varias determinaciones.
Etiologa (MIR 06, 70; MIR 05, 70; MIR 02, 74)
Fisiolgica
- Embarazo (segunda causa ms frecuente de hiperprolacti-
nemia y primera causa de hiperprolactinemia fisiolgica) y lac-
tancia.
- Sueo.
- Estrs.
- Relaciones sexuales, estimulacin del pezn.
Frmacos
(Causa ms frecuente de hiperprolactinemia).
- Antagonistas de receptores dopaminrgicos.
Metoclopropamida, sulpiride, domperidona.
Fenotiacina (clorpromacina).
Butirofenonas.
- Otros: estrgenos (anticonceptivos), benzodiacepinas, opi-
ceos, cimetidina, antidepresivos tricclicos, otros (verapamil,
acetato de ciproterona, reserpina, alfa-metildopa).
Lesiones en regin hipotlamo-hipofisaria
- Hipotlamo: cualquier lesin hipotalmica puede producir
hiperprolactinemia por descenso de la dopamina hipotalmi-
ca y cese de la inhibicin de PRL.
- Lesiones hipofisarias:
Prolactinoma.
Tumores mixtos (secretores de prolactina y otras hormonas).
Tumores que comprimen el tallo hipofisario.
Sndrome de la silla turca vaca, por compresin del tallo
hipofisario.
Hipofisitis linfocitaria.
Figura 5. Manifestaciones clnicas de la acromegalia.
Defectos campimtricos
HTA y aumento de
mortalidad c-v
Riesgo de
cncer de clon
Prognatismo
Macroglosia
SAOS
Diabetes
Mellitus
Tunel del
carpo
Impotencia
Galacorrea
En acromeglico no hay hipercalcemia sino hipercalciuria.
Cuando se presenta hipercalcemia hay que sospechar que
sta se deba a un hiperparatiroidismo primario, en el con-
texto de un MEN 1.
RECUERDA
Otras causas
- Hipotiroidismo primario: el aumento de TRH estimula la pro-
duccin de PRL.
- Aumento de estrgenos: cirrosis, poliquistosis ovrica,
tumores ovricos.
- Insuficiencia renal crnica e insuficiencia heptica.
- Lesiones de pared torcica: herpes zster, quemaduras y
traumatismos torcicos.
Hiperprolactemia idioptica
Qu hacer ante el hallazgo de hiperprolactinemia?
1. Confirmar mediante extraccin adecuada (sin estrs y
media de tres determinaciones).
2. Descartar causas fisiolgicas (embarazo) e ingesta de fr-
macos que aumentan la PRL.
3. Descartar hipotiroidismo, hepatopata, nefropata, lesiones
torcicas.
4. Descartar prolactinoma (mediante RM hipotlamo-hipofisaria).
Prolactinoma
Es el adenoma hipofisario ms frecuente (MIR 97F, 80). Son
ms frecuentes en mujeres. Los microadenomas son ms fre-
cuentes que los macroprolactinomas. En hombres, dado el
retraso diagnstico por la ausencia de clnica, es ms frecuen-
te la aparicin de macroprolactinomas.
Clnica
-En mujeres suelen ser microadenomas:
Galactorrea
Hipogonadismo hipogonadotropo, por dficit de GnRH
(MIR 01F, 131): infertilidad, oligoamenorrea, disminucin
de la libido, osteoporosis.
Poco frecuente es la clnica por compresin: cefalea, alte-
raciones visuales (MIR 08, 63), hipopituitarismo.
Los macroprolactinomas pueden aumentar durante el
embarazo y, por tanto, las complicaciones de este creci-
miento dan con mayor frecuencia clnica.
- En varones suelen ser macroadenomas:
Clnica por compresin: cefalea, alteraciones visuales e
hipopituitarismo.
Hipogonadismo hipogonadotrpico: impotencia, disminu-
cin de la libido, infertilidad.
Galactorrea y ginecomastia: muy poco frecuentes en varones.
Diagnstico
- Determinacin de prolactina: siempre en condiciones ade-
cuadas y tras descartar otras causas de hiperprolactinemia.
Valores de 25 a 100 g/L sugieren macroadenoma no fun-
cionante o frmacos.
Valores >150 g/L sugieren prolactinoma, si >200 es
excepcional que no se deba a prolactinoma. Existe correla-
cin entre los niveles de PRL y el tamao del prolactinoma.
- Estudios de imagen: RM hipotlamo-hipofisaria con con-
traste (gadolinio).
Tratamiento
Indicaciones de tratamiento (MIR 08, 73)
- Macroprolactinomas: siempre deben tratarse.
- Microprolactinomas: con sntomas molestos, o alto riesgo
de osteoporosis, o mujeres asintomticas con deseo gestacio-
nal. Si no se trata, se realizar un control peridico de los
niveles de PRL.
Tipo de tratamiento
- Tratamiento mdico con agonistas dopaminrgicos: es el
tratamiento de eleccin tanto en micro como en macropro-
lactinomas (MIR 03,117; MIR 98F, 33). Reducen los niveles
de PRL y el tamao tumoral (en algunos casos incluso des-
aparece). Clsicamente se ha utilizado la bromocriptina.
Nuevos frmacos como cabergolina o quinagolida han mos-
trado eficacia similar con menos efectos secundarios y son
una alternativa en pacientes que no responden al tratamien-
to con bromocriptina. Los efectos secundarios ms frecuentes
son las nuseas, vmitos e hipotensin ortosttica.
- Ciruga transesfenoidal: indicada en caso de fracaso o into-
lerancia al tratamiento mdico y ante la presencia de snto-
mas visuales graves que no responden al tratamiento mdico.
La ciruga tiene un bajo ndice de curaciones, por lo que tras
la misma suele ser necesario el tratamiento con agonistas
dopaminrgicos.
- Radioterapia: se reserva para prolactinomas que recidivan
tras la ciruga y no responden a tratamiento mdico.
Prolactinoma y embarazo
- Microprolactinoma: suspender el tratamiento con agonistas
dopaminrgicos y vigilar los niveles de PRL; si PRL>400 g/L,
reiniciar el tratamiento con bromocriptina. Tambin est
aceptado mantener el tratamiento con bromocriptina (no con
el resto de frmacos).
- Macroprolactinoma: mantener el tratamiento con bromo-
criptina.
Ginecomastia (MIR 03, 122; MIR 99, 255)
El prolactinoma es una causa infrecuente de ginecomastia.
- Ginecomastia fisiolgica: recin nacido, adolescente, anciano.
- Ginecomastia patolgica:
Dficit de produccin o accin de la testosterona: hipo-
gonadismo (sndrome de Klinefelter...), hiperprolactinemia,
insuficiencia renal.
Aumento de la produccin de estrgenos: tumores testi-
culares productores de estrgenos, tumores productores de
hCG (pulmn), hepatopata, malnutricin, hipertiroidismo,
enfermedad suprarrenal.
Frmacos: estrgenos, antiandrgenos, cimetidina, omepra-
zol, IECA, antagonistas del calcio, opiceos, anabolizantes este-
roideos, ketoconazol, espironolactona, metronidazol.
Idioptica.
Otros adenomas hipofisarios
Adenoma productor de ACTH
Es la enfermedad de Cushing (ver captulo correspondiente).
Los niveles de ACTH son normales o estn ligeramente aumen-
tados.
Adenoma productor de TSH
Valores elevados o inapropiadamente normales de TSH junto
con niveles de T
4
elevados. Debe realizarse el diagnstico dife-
rencial con la resistencia a las hormonas tiroideas utilizando la
RM hipotlamo-hipofisaria (suelen ser macroadenomas visibles
en la RM), el cociente subunidad /TSH (>1 en el adenoma por
la excesiva liberacin de subunidad ), y el test de TRH (no pro-
voca aumento de TSH en el adenoma y s en la resistencia)
(MIR 02, 72). Clnicamente se manifiesta con hipertiroidismo y
bocio difuso junto con los sntomas locales derivados del tama-
o tumoral.
Adenoma productor de gonadotropinas
Segregan fundamentalmente FSH y subunidad , siendo rara la
hipersecrecin de LH aislada. Suelen ser macroadenomas que
se diagnostican por sntomas compresivos.
Manual A Mir
www.academiamir.com
Una ginecomastia brusca en un hombre hace pensar en un
tumor testicular productor de:
-hCG (lo ms frecuente) = Seminoma
Estrgenos (derivado de clulas de Sertoli o Leydig)
RECUERDA
2.4.- Patologa de la neurohipfisis
La ADH o vasopresina se encarga de la concentracin de la
orina a nivel renal al actuar sobre los receptores situados en el
tbulo contorneado distal y tbulos colectores, manteniendo
as la osmolaridad plasmtica.
Diabetes inspida neurognica o central
Consiste en la falta de secrecin de ADH por la neurohipfisis.
Etiologa
Primaria
- Idioptica (causa ms frecuente).
- Hereditaria:
Autosmica dominante.
Recesiva ligada a X.
Autosmica recesiva: en el sndrome DIDMOAD o sndro-
me de Wolfram, que asocia: diabetes inspida neurognica,
diabetes mellitus tipo 1, atrofia ptica, sordera neurosenso-
rial y dilatacin de vas urinarias.
Secundaria
- A patologa hipotalmica: tumores o granulomas hipotal-
micos (metstasis, sarcoidosis, enfermedad de Hans-Schller-
Christian: trada de diabetes inspida, exoftalmos y lesiones
seas), ciruga hipotlamo-hipofisaria (puede ser transitoria o
permanente), traumatismos craneales.
- A cualquier causa de hipopituitarismo (poco frecuente).
- A frmacos: clorpromacina, fenitona, alcohol.
Clnica
Los sntomas se presentan de modo brusco, apareciendo poliu-
ria, nicturia y polidipsia. En lo nios puede manifestarse como
enuresis nocturna.
Diagnstico
- Disminucin de la osmolaridad urinaria (<300 mOsm/kg) y
de la densidad urinaria (<1010).
- Aumento de la osmolaridad plasmtica (>290 mOsm/kg).
- Prueba de la sed o prueba de la deshidratacin (MIR 04,
48; MIR 97F, 81) o Test de Miller: se realiza en caso de duda.
No es necesario realizarlo cuando el paciente presenta signos
de deshidratacin, la Osmp >295 mOsm/Kg o la concentra-
cin de Na
+
>145 mEq/L. Valora la capacidad renal de excre-
cin de orina hipertnica ante la restriccin de agua. Tras sus-
pender la ingesta lquida, se determina la osmolalidad urina-
ria (Osm
u
) y la osmolalidad plasmtica (Osm
p
) y posteriormente se
administra vasopresina acuosa (ADH) y se vuelven a determinar.
En los sujetos con funcin hipofisaria normal, tras la
deshidratacin, la osmolalidad urinaria es de dos a cuatro
veces mayor que la del plasma y no se eleva ms de un 9%
tras la inyeccin de vasopresina (la secrecin ya es mxima
previa a la inyeccin).
En la polidipsia primaria (potomana) se concentra lige-
ramente la orina tras la deshidratacin, pero sube por enci-
ma de la plasmtica. En estos casos, hay que prolongar ms
tiempo la prueba pues la respuesta puede tardar varias
horas en aparecer. El aumento en la concentracin urinaria
tras el suplemento de vasopresina es menor del 9%.
En la diabetes inspida central, la osmolalidad urinaria
no aumenta por encima de la osmolalidad del plasma en
respuesta a la deshidratacin, pero al administrar ADH la
osmolalidad urinaria aumenta ms de un 9% (generalmen-
te >50% si es completa y entre el 9% y el 50% si es incom-
pleta).
En la diabetes inspida nefrgena la osmolalidad urina-
ria no aumenta por encima de la osmolalidad plasmtica
tras la deshidratacin y tampoco tras la administracin de
ADH.
Tratamiento
- Desmopresina (va intranasal u oral): de eleccin
- Vasopresina acuosa (s.c. o i.m. cada 3-6 horas): en pacien-
tes inconscientes.
- Otros tratamientos menos eficaces que pueden emplearse
en el tratamiento de la diabetes inspida central parcial son:
clorpropamida, carbamacepina y clofibrato.
Diabetes inspida nefrognica
Falta de respuesta renal completa o parcial a la ADH.
Etiologa
Las formas secundarias son ms frecuentes que las primarias.
Primaria
- Recesiva ligada al cromosoma X que afecta al gen del recep-
tor V2 de la ADH.
Secundaria
- Patologas renales: nefropatas crnicas glomrulo-tubula-
res, poliquistosis renal, tras uropatas obstructivas (tarda en
recuperarse 1-2 meses).
- Hipercalcemia, hipopotasemia (insensibilidad de ADH en el
tbulo).
- Frmacos: litio, demeclociclina (tipo de tetraciclina).
Tratamiento
1. Restriccin de sal
2. Hidroclorotiacida (diurtico tiazdico)
3. Como coadyuvante: indometacina.
Secrecin inadecuada de ADH (SIADH)
Se produce por una secrecin inapropiadamente alta en rela-
cin con la osmolaridad plasmtica.
Etiologa
- Estrs.
TRAS RESTRICCIN HDRICA
Aumento Osm
u
<9%
TRAS ADMINISTRAR ADH
Osm
u
>Osm
p
INDIVIDUOS
SANOS
Aumento Osm
u
<9% Osm
u
>Osm
p
POLIDIPSIA
PRIMARIA
Aumento Osm
u
>50% Osm
u
<Osm
p
D.I.
CENTRAL
COMPLETA
Aumento Osm
u
9-50% Osm
u
<Osm
p
D.I.
CENTRAL
PARCIAL
NO aumento Osm
u
Osm
u
<Osm
p
D.I. NEFRO-
GNICA
Tabla 3. Diagnstico diferencial entre: DIC, DIN y polidipsia primaria.
Por orden de frecuencia las causas de DIC son las siguientes:
1 Idioptica.
2 Traumatismo craneoenceflico.
3 Tumores cerebrales o hipofisarios.
4 Ciruga hipotalmica o hipofisaria.
La clnica tpica con la que hay que relacionar la DI es con la
de una persona joven que de manera brusca comienza a
beber grandes cantidades de agua.
El craneofaringioma es un tumor supraselar que se relaciona
con: dficit de GH, DIC y calcificaciones supraselares en
parntesis.
RECUERDA
- Neoplasias malignas: es la causa ms frecuente, siendo la
neoplasia que con mayor frecuencia produce ADH el carcino-
ma bronquial de clulas pequeas (oat cells).
- Patologa benigna pulmonar: sntesis local de ADH.
Neumonas, sobre todo las atpicas (la hiponatremia es
muy caracterstica de las neumonas atpicas).
Tuberculosis pulmonar, asma bronquial.
Absceso pulmonar.
Ventilacin mecnica.
- Enfermedades del SNC, que afectan al rea hipotalmica.
Tumores, ciruga o traumatismos del SNC.
Hemorragia subaracnoidea o hematoma subdural.
Lupus eritematoso sistmico con afectacin del SNC.
Infecciones: meningitis, encefalitis.
Sndrome de deprivacin alcohlica y delirium tremens.
- Frmacos: clorpropamida, carbamacepina, clofibrato, tiazi-
das, ciclofosfamida, vincristina, vinblastina, antidepresivos tri-
cclicos, fluoxetina, morfina.
- Otras causas:
Hipotiroidismo.
Insuficiencia suprarrenal.
Patologa cardaca: tras comisurotoma de la vlvula mitral.
Porfiria aguda intermitente.
Sndrome de Guillain-Barr.
Patogenia
El exceso de ADH produce retencin pura de agua libre pro-
duciendo dilucin del sodio plasmtico y concentracin del
sodio urinario: hiponatremia y natriuresis.
El mecanismo de escape de la antidiuresis es un mecanismo
protector contra el exceso de retencin de agua e hiponatre-
mia severa en casos de exposicin prolongada a ADH. Debido
a este fenmeno, no aparecen edemas en el SIADH, pues el
lquido extracelular se encuentra prcticamente normal.
Clnica
Sntomas propios de la hiponatremia, que dependen de las
cifras de sodio plasmtico y de la velocidad de instauracin de
la misma (en la hiponatremia crnica la clnica es poco llamativa).
- Na
+
plasmtico >110 mEq/L: anorexia, nuseas, vmitos, irri-
tabilidad.
- Na
+
plasmtico <110 mEq/L: hiporreflexia, debilidad muscu-
lar, convulsiones, estupor.
Diagnstico
Criterios diagnsticos del SIADH (MIR 01,121; MIR 99, 78)
- Hiponatremia (Na <130 mEq/l) hipoosmolar (Osm plasma
<275 mOsm/Kg) con normovolemia (ausencia de edemas o
datos de deshidratacin).
- Osmolalidad y sodio urinarios inadecuadamente elevados
(>100 mOsm/kg y >20 mmol/l, respectivamente, con ingesta
normal de sodio y agua)
- Ausencia de insuficiencia renal, hipotiroidismo e insuficien-
cia suprarrenal.
La determinacin de los niveles de ADH es de poca utilidad.
El SIADH no puede ser diagnosticado con seguridad en pre-
sencia de estrs importante, dolor, hipovolemia, hipotensin u
otros estmulos capaces de inducir una liberacin de ADH.
Si duda diagnstica: prueba de sobrecarga hdrica (siempre
con Na>125 mEq/L): se administran 20 mL de agua por kg
peso durante 20 minutos y se controla la diuresis durante 5
horas:
- Individuos sanos
Excretan al menos 80% del agua ingerida en las 5 horas.
Osm urinaria <100 mmol/kg en al menos de una de las
muestras.
- SIADH
Eliminan <40% del agua ingerida.
Orina no hipotnica.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se debe realizar con otras causas de
hiponatremia (ver Nefrologa).
Tratamiento (MIR 99, 77)
- Tratamiento de la enfermedad de base.
- Restriccin de lquidos (800-1000 mL/da), pudiendo asociar
diurticos de asa (furosemida).
- Frmacos que bloqueen la accin de la ADH, indicados en
SIADH paraneoplsico:
Demeclociclina.
Litio (nefrotxico).
- Tratamiento de hiponatremias graves o agudas: suero sali-
no 0,9% o hipertnico 3% + diurtico de asa como furose-
mida.
3.1.- Fisiologa
Sntesis, transporte y metabolismo
El tiroides produce el 100% de la tiroxina (T
4
) plasmtica y un
20% de la triyodotironina (T
3
) plasmtica, procediendo el 80%
restante de T
3
de la conversin perifrica de la T
4
.
La T
3
es tres veces ms potente que la T
4
y tiene una vida media
menor que sta. La T
4
es ms abundante.
La fraccin metablicamente activa es la que circula de forma
18 ] TIROIDES [
Manual A Mir
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Las acciones endocrinas del litio:
Estimula PTH Hipercalcemia
Inhibe la accin de la ADH en el tbulo colector DIN
Inhibe la liberacin de hormonas tiroideas
Hipotiroidismo primario
RECUERDA
TEMA 3 TIROIDES
ENFOQUE MIR
Este tema es muy importante para el MIR, as que te aconseja-
mos que le prestes especial atencin a todos sus puntos: hipo-
tiroidismo (clnica y diagnstico, hipotiroidismo subclnico),
enfermedad de Graves (tratamiento), tiroiditis (todos los tipos:
clnica y tratamiento), ndulo tiroideo (PAAF) y cncer tiroideo
(tipos, pronstico y tratamiento de cada uno).
Tratamiento etiolgico
Tratamiento sintomtico
Na+ <125 o alt SNC:
SSHipertnicofurosemida i.v.
Na+ >125 y asintomtico
Restriccin hdrica+sal+
furosemida a dosis baja
Si no hay respuesta
Aadir litio o demeclociclina
Figura 4. Tratamiento del SIADH.
libre, el resto se une a protenas plasmticas: la ms importan-
te es la globulina transportadora de tiroxina (TBG), que tiene
mayor afinidad por la T
4
, (mayor porcentaje de T
3
libre que de
T
4
libre), prealbmina y albmina. Si hay alteraciones en la con-
centracin de protenas tambin se altera la concentracin de
hormona total. Si por distintas causas (embarazo, estrgenos,
hepatitis, cirrosis biliar, porfiria aguda intermitente, infeccin
por VIH, herona, clofibrato, metadona...) aumenta la TBG,
aumentan las hormonas totales, siendo normales las libres. Del
mismo modo, cuando la TBG est disminuida (andrgenos,
dosis altas de glucocorticoides...), disminuyen las hormonas
totales plasmticas, permaneciendo normales las libres. Por
tanto, siempre se debe medir la concentracin de hormona
tiroidea libre (T
4
L y T
3
L). Un 40% de la T
4
se transforma a nivel
perifrico en T
3
o en T
3
inversa o reversa (rT
3
). Esta ltima ape-
nas tiene efectos metablicos.
Acciones
Las hormonas tiroideas activan el metabolismo energtico,
incrementando el consumo calrico, y regulan el crecimiento y
maduracin de los tejidos y el recambio de prcticamente
todos los sustratos, vitaminas y hormonas.
Regulacin
La TRH hipotalmica activa la secrecin de TSH, que a su vez
estimula la hipertrofia e hiperplasia del tiroides y la sntesis y
secrecin de hormonas. Las hormonas tiroideas, fundamental-
mente la T
3
, inhiben la secrecin de TSH y de TRH. Es un claro
ejemplo de retroalimentacin negativa: si aumentan T
4
L y T
3
L,
disminuye la TSH. Si disminuyen T
4
L y T
3
L, aumenta la TSH.
Situaciones en las que la conversin perifrica de T
4
a T
3
est disminuida
- Fisiolgicas: neonatos, ancianos.
- Ayuno y desnutricin.
- Enfermedad sistmica grave, traumatismo y postoperatorio.
- Frmacos: propiltiouracilo, dexametasona, propranolol, amio-
darona, contrastes yodados.
Efecto Wolff-Chaikoff
Bloqueo de la organificacin del yodo y de la sntesis de hor-
monas tiroideas, por la administracin de forma aguda de
grandes dosis de yodo. Induce la aparicin de bocio e hipoti-
roidismo, sobre todo en pacientes con enfermedad de Graves,
tiroiditis de Hashimoto, pacientes que han recibido radioiodo o
radioterapia cervical.
Fenmeno de Jod-Basedow
Induccin de tirotoxicosis por la administracin de grandes
cantidades de yodo (fenmeno inverso). Ms frecuente en
tiroides con patologa previa (bocio multinodular).
Calcitonina
Es sintetizada en las clulas C o parafoliculares del tiroides, de
origen neuroendocrino.
Provoca hipocalcemia terica, aunque no es clnicamente
importante en la regulacin del calcio plasmtico. Inhibe la
resorcin sea, pudindose utilizar en el tratamiento de la
osteoporosis.
En su regulacin no interviene la TSH, sino el calcio plasmtico.
La hipercalcemia aumenta la calcitonina y la hipocalcemia la
disminuye.
Anticuerpos antitiroideos
Son de varios tipos: los antimicrosomales o antiperoxidasa
(aTPO), los antitiroglobulina (aTG) y los dirigidos frente al
receptor de TSH (TSI, TSAb, TSH, TBII, TRAb, TRAC). Pueden
aparecer en personas sanas, sobre todo de edad avanzada,
pero en general aparecen en enfermedades tiroideas autoin-
munes (enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto).
3.2.- Sndrome del eutiroideo enfermo o sndrome
de enfermedad sistmica no tiroidea
En enfermedades graves, traumatismos importantes o situacio-
nes de estrs, se produce una disminucin de la conversin
perifrica de T
4
a T
3
y un aumento de la conversin de T
4
a rT
3
,
lo que causa un descenso de la T
3
libre y un aumento de la rT
3
.
La T
4
L y la TSH pueden estar normales o disminuidas (MIR 01,
71; MIR 98,133). Es un cuadro frecuente en pacientes de cui-
dados intensivos y no precisa tratamiento.
3.3.- Bocio simple
Es el agrandamiento de la glndula tiroidea no producido por
procesos inflamatorios ni neoplsicos, con niveles normales de
hormonas tiroideas y TSH. Puede ser multinodular o difuso.
- Bocio endmico: cuando afecta a ms del 10% de la pobla-
cin de un lugar. Secundario generalmente a dficit de yodo.
- Bocio espordico: ms frecuente en mujeres.
Etiologa
- Dficit de yodo: causa ms frecuente de bocio endmico.
- Sustancias bocigenas:
Alimentos: coles, berzas, grelos, repollo, mandioca, mijo.
Frmacos: litio (el principal), antitiroideos, cido paraami-
nosaliclico, fenilbutazona, contrastes yodados, perclorato
19 ] TIROIDES [
Efecto Wolff-Chaikoff
Figura 2. Efecto Wolf Chaikoff y efecto Jod-Basedow.
Efecto Jod-Basedow
Hipertiroidismo transitorio por yodo Hipotiroidismo transitorio por yodo
Bocio simple
o multinodular
T
4
T
3
con rT
3
T
4
L y TSH normales o
Figura 3. Sndrome del eutiroideo enfermo.
T
3
rT
3
HPT
TBPA
TBG
Albmina
T
3
- Amiodarona
- Propiltiouracilo
- Propranolol
- Dexametasona
- Contrastes yodados
Figura 1. Regulacin hormonal tiroidea.
HPF
Tiroides
T
4
+
TSH
TRH
potsico, tiocianato.
Administracin crnica de yodo: amiodarona, expectorantes.
- Dishormognesis: es la alteracin congnita de la sntesis de
las hormonas tiroideas, entre las cuales se encuentra el sn-
drome de Pendred (bocio simple o con hipotiroidismo, y sor-
dera neurgena).
Clnica
Suele ser asintomtico, excepto cuando produce compresin
de estructuras vecinas: disfagia, disnea, compromiso del retor-
no venoso que se acenta al elevar los brazos (signo de
Pemberton) produciendo mareo y sncope. La ronquera por
compresin del nervio recurrente es menos frecuente y sugie-
re neoplasia. Puede aparecer dolor por hemorragia local. No
existe clnica de hiper ni hipofuncin tiroidea.
Diagnstico
- Exploracin fsica.
- Hormonas tiroideas y TSH: para ser considerado un bocio
simple, deben ser normales.
- Pruebas de imagen: ecografa (nos informa del tamao y de
la presencia ndulos) y gammagrafa tiroideas.
- Radiografa de trax y cuello: valora la posible desviacin
traqueal y la presencia de calcificaciones.
- TC crvico-torcico: en bocios retroesternales.
Tratamiento
No existe un tratamiento estndar.
Ante paciente asintomtico:
1. Actitud expectante.
2. Tratamiento con levotiroxina a dosis supresoras (dosis que
mantiene la TSH por debajo de lo normal con T
4
L normal):
sobre todo en jvenes con bocio grande. La terapia con levo-
tiroxina a dosis supresoras tiende a abandonarse, ya que obli-
ga a mantener el tratamiento de por vida ( si retiramos el tra-
tamiento recurre el bocio ), con los efectos secundarios a nivel
seo y cardaco que conlleva.
3. Radioyodo (I-131). De eleccin en pacientes de alto riesgo
quirrgico y clnica compresiva. Efectos secundarios: tiroiditis
post radioiodo (puede producir aumento transitorio del bocio
y exacerbar la clnica compresiva) e hipotiroidismo.
Si el paciente tiene sntomas compresivos o sospecha de neo-
plasia: ciruga.
Profilaxis
Sal o agua yodada, en reas de dficit de yodo.
3.4.- Hipotiroidismo
Es la situacin resultante del dficit de secrecin de hormonas
tiroideas, ms frecuente en mujeres. Su frecuencia es elevada,
sobre todo por encima de los 60 aos.
Etiologa
- Hipotiroidismo primario (95%): por patologa primaria
tiroidea.
Dficit endmico de yodo (causa ms frecuente en el
mundo).
Hipotiroidismo autoinmune (causa ms frecuente en pa-
ses desarrollados): hipotiroidismo idioptico, tiroiditis de
Hashimoto (causa ms frecuente de hipotiroidismo adquiri-
do en la infancia, causa ms frecuente de hipotiroidismo
con bocio). Se puede asociar a otras enfermedades autoin-
munes, entre ellas a la enfermedad de Graves.
Disgenesias tiroideas (causa ms frecuente de hipotiroidis-
mo congnito): aplasia, hipoplasia, glndula ectpica.
Dishormognesis.
Hipotiroidismos transitorios: tiroiditis subaguda indolora,
tiroiditis subaguda de De Quervain.
Ablacin tiroidea (hipotiroidismo transitorio o permanen-
te): yodo radiactivo, ciruga tiroidea, radiacin de neoplasias
cervicales.
Frmacos que contienen yodo (amiodarona, litio, tionami-
das, perclorato potsico, tiocianato): por efecto Wolff-
Chaikoff, siendo especialmente susceptibles los pacientes
con enfermedad de Graves y el feto.
Bocigenos.
- Hipotiroidismo secundario: de origen hipofisario.
- Hipotiroidismo terciario: de origen hipotalmico.
- Resistencia perifrica a las hormonas tiroideas (raro).
Clnica
Infancia
Neonatal (hipotiroidismo congnito): ictericia neonatal persis-
tente, llanto ronco, estreimiento, somnolencia y problemas de
alimentacin. No hay bajo peso al nacer pues el crecimiento
intratero no est regulado por las hormonas tiroideas (MIR
99, 182). Hoy en da se previene con el screening de hipotiroi-
dismo congnito, mediante la valoracin de TSH en sangre de
taln entre el tercer y quinto da a todos los recin nacidos.
Ms adelante presentan signos de cretinismo: talla corta, ras-
gos toscos con macroglosia, nariz chata y de base ancha, sepa-
racin de los ojos, escasez de vello, sequedad de piel, hernia
umbilical, alteracin del desarrollo mental, retraso de la edad
sea y de la denticin.
En nios mayores puede producir talla baja, mal rendimiento
escolar, retraso puberal y sntomas iguales a los del adulto.
Adultos
Se trata de un cuadro clnico insidioso y progresivo.
- Sntomas: cansancio, disminucin del apetito, intolerancia al
fro, tendencia al sueo, dificultad para la concentracin,
aumento de peso, estreimiento, depresin, demencia.
20 ] TIROIDES [
Manual A Mir
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Bocio simple
(funcin tiroidea normal)
Clnica
compresiva
Levotiroxina
a dosis
supresoras
Figura 4. Tratamiento del bocio simple.
Tratamiento sintomtico
Radioyodo Vigilar
evolucin
Tiroidectoma
subtotal
Figura 5. Expresin facial en hipo e hipertiroidismo.
Hipotiroidismo Hipertiroidismo
- Signos: voz ronca, piel seca, cada del vello, prdida de la
cola de las cejas, macroglosia, edema, cardiomegalia, bradi-
cardia, derrame pericrdico, disminucin de las necesidades
de insulina en diabticos.
- Enfermedades asociadas: sndrome de apnea del sueo, sn-
drome del tnel carpiano, rabdomilisis, ataxia cerebelosa.
Coma mixedematoso
Aparece sobre todo en pacientes ancianos con hipotiroidismo
grave no tratado. Factores predisponentes: exposicin al fro,
infecciones, ciruga... Puede ser mortal.
Diagnstico
- TSH: determinacin ms til en el diagnstico (MIR).
Aumentada en el hipotiroidismo primario (95% de los hipoti-
roidismos) y disminuida o inapropiadamente normal en los
hipotiroidismos secundario y terciario. Es la prueba a realizar
en primer lugar ante la sospecha de hipotiroidismo (salvo sos-
pecha de hipotiroidismo secundario o terciario).
- T
4
L: disminuida, excepto en el hipotiroidismo subclnico
(TSH elevada y T
4
libre normal) (MIR 03,120).
- Anticuerpos antitiroideos: aTPO y/o aTG elevados con
frecuencia en el hipotiroidismo autoinmune.
- Otras alteraciones (MIR): hiponatremia, aumento de coles-
terol y/o triglicridos (en hipotiroidismos primarios), aumento
de CPK y de GOT (en hipotiroidismos primarios, incluso rab-
domilisis), anemia (normoctica o macroctica).
Tratamiento
- En pacientes cardipatas o ancianos, se inicia a bajas dosis
y se aumenta la dosis de forma progresiva.
- En el hipotiroidismo hipofisario o hipotalmico, debe des-
cartarse insuficiencia suprarrenal asociada, y si sta est, ini-
ciarse tratamiento con glucocorticoides antes que con levoti-
roxina, con el objetivo de evitar una crisis suprarrenal aguda.
- Ajuste de dosis (MIR 02, 68; MIR 99F, 86): en hipotiroidis-
mo primario se realiza con TSH (debe ser normal), y en hipo-
tiroidismos secundarios y terciarios, en los que la TSH no es
de utilidad, se busca T
4
L en el lmite superior de la normalidad.
Hipotiroidismo subclnico
Es una situacin en la que la T
4
L se encuentra dentro de los
lmites de la normalidad, pero la TSH se encuentra aumentada.
Suele ser recomendable tratarlo, salvo en ancianos y pacientes
con cardiopata isqumica que puede contraindicar el trata-
miento con hormona tiroidea.
Indicaciones del tratamiento (MIR):
- TSH>10 U/mL.
- TSH 5-10 U/mL con aTPO positivos, embarazo, nios,
bocio, clnica, dislipemia.
Contraindicacin del tratamiento en hipotiroidismo subclnico:
cardiopata isqumica.
Coma mixedematoso (MIR 97F, 82)
Medidas de soporte (fluidoterapia), hidrocortisona intravenosa
y levotiroxina intravenosa. Es imprescindible la administracin
en primer lugar de hidrocortisona para evitar desencadenar
una crisis suprarrenal.
3.5.- Hipertiroidismo
Conceptos
- Tirotoxicosis: exceso de hormonas tiroideas (endgenas o
exgenas).
- Hipertiroidismo: exceso de funcin tiroidea.
Generalmente estn aumentadas la T
4
L y la T
3
L. Puede estar
elevada la T
3
L con T
4
L normal (T
3
toxicosis) en el adenoma txi-
co (causa ms frecuente de T
3
toxicosis), la enfermedad de
Graves, el bocio multinodular txico y fases iniciales de la
enfermedad de Hashimoto (Hashitoxicosis).
Etiologa (MIR 07, 65)
- Enfermedad de Graves-Basedow (causa ms frecuente).
- Bocio multinodular txico o enfermedad de Plummer (causa
ms frecuente en ancianos).
- Adenoma txico.
- Otros:
Tiroiditis subaguda de De Quervain o indolora.
Inducido por yodo (efecto Jod-Basedow) (MIR 02,67):
amiodarona.
Tirotoxicosis facticia: ingesta de T
4
o T
3
.
Hipertiroidismo secundario o terciario: adenoma hipofisa-
rio productor de TSH.
Tejido tiroideo ectpico (productor de T
4
y/o T
3
): estruma
ovrico (tipo de tumor ovrico), metstasis funcionante de
carcinoma folicular de tiroides.
Tumor trofoblstico (productor de HCG, que por simili-
tud con TSH estimula el tiroides): coriocarcinoma, mola
hidatiforme, carcinoma embrionario de testculo.
Resistencia hipofisaria a las hormonas tiroideas.
21 ] TIROIDES [
T
4
LIBRE
HIPOTIROIDISMO 1
SUBCLNICO
HIPOTIROIDISMO 1
T
3
TSH
Normal
HIPOTIROIDISMO 2
SD. DE ENFERMEDAD
SISTMICA EUTIROIDEA
HIPERTIROIDISMO 1
SUBCLNICO
HIPERTIROIDISMO 1
ENFERMEDAD DE
GRAVES
TIROTOXICOSIS
FACTICIA POR T
4
HIPERTIROIDISMO 2
RESISTENCIA A
H. TIROIDEAS
TIROTOXICOSIS
FACTICIA POR T
3
BOCIO MULTINODULAR
EN EL ANCIANO
Normal

o normal

la rT
3
est
en el 2 caso
Normal Normal

Tabla 1. Hormonas en los diferentes procesos tiroideos.
TSH , T
4
L Normal
TSH >10
Tratamiento
con tiroxina
Tratar si:
- Embarazo
- Nios
- Bocio
- Anticuerpos
antitiroideos
- Dislipemia
- Clinica sugestiva
No tratar
y vigilar si:
- Ancianos
- Cardipatas
Figura 6. Actitud ante el hipotiroidismo subclnico.
TSH 5-10
Enfermedad de Graves-Basedow
Es la causa ms frecuente de hipertiroidismo, siendo ms fre-
cuente en mujeres y con predisposicin familiar (se relaciona
con HLA DR3 y B8). Se caracteriza por hipertiroidismo primario
con bocio difuso, oftalmopata infiltrativa y mixedema pretibial.
Etiologa
Su etiologa es autoinmune, pudiendo asociarse a otras enfer-
medades autoinmunes. Se producen anticuerpos que se unen
al receptor tiroideo (TSI, TSAb, TSH, TBII, TRAb, TRAC) y, de
forma global, producen activacin del mismo (efecto TSH-like),
apareciendo crecimiento del tiroides (bocio) y aumento de la
sntesis de hormonas tiroideas (hipertiroidismo primario).
Clnica
Clnica derivada del hipertiroidismo
- Sntomas: nerviosismo, labilidad emocional, temblor, palpi-
taciones, disnea, intolerancia al calor, prdida de peso a pesar
de aumentar la ingesta, hiperdefecacin, alteraciones mens-
truales, apata en ancianos.
- Signos: bocio difuso (puede auscultarse soplo o palparse
thrill), taquicardia, arritmias (fibrilacin auricular, resistente al
tratamiento con digoxina) (MIR 98F, 27), aumento de las
necesidades de insulina en diabticos, retraccin palpebral
con signo de Moebius (prdida de convergencia ocular) y de
Von Graefe (visin de la esclera al bajar la mirada), piel calien-
te y hmeda, hiperhidrosis, onicolisis (uas de Plummer).
- Sntomas cardiovasculares: hipertensin arterial. Suelen pre-
dominar en los ancianos la insuficiencia cardaca con fibrila-
cin auricular, el aumento del gasto cardaco y la resistencia
a dosis habituales de digital.
Oftalmopata (MIR 99, 75)
Los signos propios del hipertiroidismo (retraccin palpebral,
mirada fija) suele desaparecer tras corregir el hipertiroidismo.
La oftalmopata de Graves se debe al aumento del tamao de
los msculos retrooculares, y cursa con exoftalmos, oftalmo-
pleja (alteracin de la motilidad ocular con estrabismo y diplo-
pia), quemosis, edema periorbitario, lceras corneales y atrofia
ptica. Es independiente del curso del hipertiroidismo, pudien-
do cursar con hormonas tiroideas normales (oftalmopata euti-
roidea).
Mixedema pretibial
Placas pruriginosas de piel hiperpigmentada, elevada y engro-
sada, con aspecto de piel de naranja, en regin pretibial que
son indoloras.
Acropaquia tiroidea
Dedos en palillo de tambor.
Diagnstico
- Hormonas: TSH indetectable (de forma aislada, es la prueba
ms eficiente para diagnosticar el hipertiroidismo) (MIR
97,199), T
3
L y T
4
L elevadas (ocasionalmente T
3
toxicosis). La
clnica de hipertiroidismo con bocio difuso y exoftalmos en
paciente joven con TSH indetectable y T
4
L elevada son sufi-
cientes para el diagnstico.
- Gammagrafa tiroidea con tecnecio 99 (Tc
99
): hipercapta-
cin homognea.
- Ecografa tiroidea: bocio difuso.
- Analtica: los anticuerpos antitiroideos pueden estar eleva-
dos. Los TSI son ms caractersticos de la enfermedad de
Graves, pero pueden estar elevados todos ellos. La negativi-
zacin de los TSI durante el tratamiento indica mayor proba-
bilidad de remisin a largo plazo.
- Alteracin de otras pruebas de laboratorio: anemia normo-
ctica o hipocroma, neutropenia con linfocitosis, disminucin
del colesterol, aumento de GOT, GPT y fosfatasa alcalina.
Tratamiento
- Tratamiento inicial.
Antitiroideos de sntesis (ATS) (MIR 04, 39): metimazol,
carbimazol y propiltiouracilo (PTU). Inhiben la sntesis de
hormonas tiroideas. El PTU, adems, inhibe la conversin
perifrica de T
4
a T
3
. No son efectivos hasta pasadas 1-2
semanas de tratamiento, debido a la existencia de hormona
preformada. Atraviesan la placenta y pasan a la leche mater-
na, el PTU en menor proporcin (de eleccin en gestantes).
Efectos secundarios: agranulocitosis (muy grave, obliga a
interrumpir el tratamiento; aparece de forma brusca, de ah
que los controles leucocitarios frecuentes no sean tiles. El
cuadro suele comenzar como dolor de garganta y fiebre),
rash, hepatitis; en el feto: bocio, hipotiroidismo y el meti-
mazol, adems, aplasia cutis (raro). Existen dos formas de
administracin: a altas dosis durante todo el tratamiento,
con lo que se bloquea totalmente la sntesis de hormona
tiroidea y se debe asociar al cabo de un mes hormona tiroi-
dea, o iniciar el tratamiento con altas dosis y reducirla des-
pus.
Beta-bloqueantes (propranolol): mejoran las manifestacio-
nes adrenrgicas y reducen, en cierta medida, la conversin
de T
4
a T
3
. til como tratamiento coadyuvante, hasta que
son efectivos los antitiroideos o yodo radiactivo, y en la cri-
sis tirotxica.
Yoduro y contrastes yodados: bloquean la liberacin de
hormonas tiroideas. Los contrastes, adems, bloquean el
paso de T
4
a T
3
. Deben utilizarse con antitiroideos. tiles en
la crisis tirotxica y para controlar la tirotoxicosis, si surge,
tras administracin de yodo radiactivo. En pacientes que van
a ser tratados quirrgicamente se utiliza el lugol (tipo de
yoduro) para disminuir la vascularizacin de la glndula.
Glucocorticoides: reducen la conversin de T
4
a T
3
. tiles
en la crisis tirotxica.
- Tratamiento ablativo o definitivo:
Indicaciones: se administra tratamiento mdico con antiti-
roideos de sntesis durante 12-18 meses, y posteriormente
se suspenden. Si la enfermedad recidiva (70% de los casos),
se administra un tratamiento ablativo (I
131
o ciruga). En
mayores de 40 aos, se puede plantear el tratamiento defi-
nitivo de entrada.
Yodo radiactivo (I
131
): se deben suspender los antitiroide-
os 4-7 das antes (para aumentar la captacin tiroidea de
I
131
) y se pueden reanudar a los 4-7 das, sobre todo en
casos de pacientes de edad avanzada o con cardiopata, con
el objetivo de controlar la posible tirotoxicosis post radioio-
do. Efectos secundarios: recidiva, hipotiroidismo, tiroiditis,
exacerbacin de la oftalmopata. Contraindicaciones: emba-
razo y lactancia (se debe evitar durante 6-12 meses tras su
administracin), dudas de malignidad (presencia de ndu-
lo), gran tamao, oftalmopata severa (en casos de oftalmo-
pata leve, puede administrarse radioido tras corticoides),
<20 aos? (controvertido, cada vez se utiliza ms por la
ausencia de neoplasias demostradas a largo plazo debidas al
I
131
).
Ciruga: tiroidectoma subtotal. Previamente se normaliza
la funcin tiroidea con antitiroideos y, entonces, se aade
lugol unos das. Indicada en recurrencias en los siguientes
casos: grandes bocios, pacientes jvenes, oftalmopata
grave y enfermedad de Graves con ndulo fro coexistente
(MIR 00F, 78). Complicaciones: hemorragia con posible
obstruccin de la va area, lesin del recurrente con parli-
sis de cuerda vocal (unilateral: voz bitonal; bilateral: dificul-
tad respiratoria), hipoparatiroidismo, hipotiroidismo (ambos
transitorios o permanentes) y posibles recidivas.
- Embarazo: el tratamiento de eleccin es el PTU a la mnima
dosis posible (manteniendo T
4
L en el lmite alto de la norma-
lidad) para evitar el hipotiroidismo fetal. No se administra pro-
22 ] TIROIDES [
Manual A Mir
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pranolol y estn contraindicados el I
131
y el yoduro. Si es nece-
sario el tratamiento quirrgico, es preferible en el segundo
trimestre.
- Tratamiento de la oftalmopata: si es grave, puede ser nece-
sario tratamiento con glucocorticoides intravenosos a altas
dosis, radioterapia, y en los casos ms graves descompresin
orbitaria quirrgica.
- Tratamiento de la dermopata: corticoides tpicos.
Bocio multinodular txico o enfermedad de Plummer
Es la causa ms frecuente de hipertiroidismo en ancianos, sien-
do ms frecuente en mujeres.
Clnica
Los sntomas por hipertiroidismo suelen ser menos floridos que
en la enfermedad de Graves, pudiendo predominar los snto-
mas cardiovasculares y la apata. Puede producir sntomas com-
presivos. El bocio es multinodular y puede ser retroesternal.
Diagnstico
- Hormonas: TSH indetectable, T
3
L y T
4
L elevadas. Puede pro-
ducir T
3
-toxicosis
- Ecografa y gammagrafa tiroidea con Tc
99
: presencia de
ndulos hipo e hipercaptantes (alternando fros y calientes).
Tratamiento
- I
131
(MIR 08, 66) a dosis ms altas que en la enfermedad de
Graves.
- Ciruga: si paciente joven, gran tamao o dudas de malignidad.
Adenoma txico
Es ms frecuente entre los 30 y 50 aos, con predominio en
mujeres. Producido por un adenoma nico, que suele ser de
gran tamao (ocasionalmente varios), sobre una glndula por
lo dems normal. La malignidad es muy rara. La palpacin del
tiroides muestra un ndulo nico.
Diagnstico
Hormonas: TSH indetectable, T
3
L y T
4
L elevadas. Es la causa
ms frecuente T
3
-toxicosis.
Ecografa y gammagrafa tiroidea con Tc
99
: ndulo hipercap-
tante nico con supresin del resto de la glndula.
Tratamiento
I
131
a dosis altas.
Ciruga: en paciente joven, gran tamao o dudas de maligni-
dad. Se realiza tumorectoma con anlisis histolgico de la pieza.
Efecto Jod-Basedow (MIR 07, 66)
Ms frecuente en regiones con dficit de yodo al establecer
medidas para aumentar su ingesta, o en pacientes con bocio
multinodular tratados con dosis altas de yoduro o con frma-
cos que contienen yodo (amiodarona, expectorantes, contras-
tes radiolgicos con yodo).
Tirotoxicosis facticia
Por ingestin voluntaria o involuntaria de grandes cantidades
de hormona tiroidea. Ms frecuente en mujeres con alteracio-
nes psiquitricas, con profesin paramdica, con sobrepeso u
obesidad, y en pacientes previamente tratados con hormonas
tiroideas o sus familiares. No tienen bocio.
Diagnstico (MIR 01, 70; MIR 00, 75; MIR 98F, 28)
- Estudio hormonal: tiroglobulina disminuida, TSH suprimida,
aumento de T
3
L y T
4
L si ingieren T
4
, y de T
3
L con T
4
L dismi-
nuida si ingieren T
3
.
99
: tiroides de eco-
genicidad normal con gammagrafa blanca o hipocaptante.
Hipertiroidismo secundario y terciario
Se debe habitualmente a un macroadenoma hipofisario pro-
ductor de TSH.
Diagnstico
- Bocio difuso.
- Estudio hormonal: aumento de T
3
L y T
4
L con TSH elevada o
inapropiadamente normal, elevacin de la subunidad de la
TSH, ausencia de respuesta de la TSH con el test de TRH.
99
: bocio difuso
hipercaptante.
- RM hipotlamo-hipofisaria: macroadenoma hipofisario.
23 ] TIROIDES [
Figura 7. Glndula tiroidea. Relacin con el nervio recurrente que puede lesio-
narse durante la ciruga.
Nervio recurrente
Enfermedad de Graves-Basedow
ATS 12-18m (30% remisin)
dosis altasdosis bajas
dosis altas dosis altas+L-T
4
Curacin (30%)
Ciruga I
131
En mayores de 40 aos
se plantea desde el inicio
I
131
o ciruga
Recidiva (70%)
Figura 8. Tratamiento de la enfermedad de Graves.
I
131
Tiroidectoma subtotal,
previo lugol
CIRUGA
Suspender ATS 4-7 d antes y
reanudarlos 4-7 d despus
CMO
NO 6-12m LATENCIA
Persistencia
Hipotiroidismo
Lesin recurrente
Hipoparatiroidismo
Persistencia
Hipotiroidismo
Tiroiditis
REACCIONES
ADVERSAS
Elevado riesgo quirrgico
Embarazo y lactancia
Dudas de malignidad
Gran tamao
<20 aos?
CI
Bocio multinodular/
Adenoma tiroideo:
en joven, grande o
dudas malignidad
Enfermedad de Graves:
dem+oftalmopata
Bocio multinodular
Adenoma titorideo
Enfermedad de Graves
INDICA-
CIONES
Tabla 2. Opciones de tratamiento en la enfermedad de Graves.
- Diagnstico diferencial con la resistencia hipofisaria a las
hormonas tiroideas: en esta entidad la subunidad y la res-
puesta al test de TRH son normales.
Hipertiroidismo por tejido tiroideo ectpico
Por metstasis funcionantes de carcinoma folicular tiroideo, o
por estruma ovrico.
Diagnstico
- Ausencia de bocio.
3
L y T
4
L con TSH suprimida.
- Gammagrafa con Tc
99
de cuerpo entero: supresin de la
captacin tiroidea, existiendo captacin en el ovario o en el
lugar de las metstasis del carcinoma folicular tiroideo.
Tumores trofoblsticos
Ocurre en la produccin excesiva de HCG, que por similitud
con TSH estimula el tiroides: en coriocarcinoma, mola hidati-
forme, o carcinoma embrionario de testculo.
Diagnstico
- Bocio difuso.
3
L y T
4
L con TSH suprimi-
da, hCG muy elevada.
99
: bocio difuso
hipercaptante.
Hipertiroidismo por amiodarona
Se produce durante la administracin de este frmaco. Existen
dos tipos:
- Tipo 1 o hipertiroidismo con hipercaptacin: la gammagra-
fa es normal o hipercaptante y el Eco-doppler muestra
aumento de vascularizacin. Tratamiento: Antitiroideos.
- Tipo 2 o tiroiditis por amiodarona: gammagrafa abolida y
existe un aumento de IL-6. Como tratamiento utilizar gluco-
corticoides.
Crisis tirotxica
Puede ocurrir en cualquier causa de hipertiroidismo. Es el
aumento de los signos y sntomas de tirotoxicosis, general-
mente en pacientes no tratados o que no cumplen el trata-
miento. Es una situacin de emergencia que se presenta como:
agitacin, fiebre de 41C o mayor, taquicardia o arritmias,
hipotensin, delirium o coma.
- Medidas generales de soporte.
- Dosis altas de antitiroideos (de eleccin PTU por su efecto
inmediato de disminucin de la conversin de T
4
a T
3
).
- Propranolol: como tratamiento sintomtico y por la dismi-
nucin de la conversin de T
4
a T
3
.
- Otros frmacos que disminuyen la conversin de T
4
a T
3
:
glucocorticoides, yodo o contrastes yodados (tras iniciar tra-
tamiento con antitiroideos).
Contraindicado el cido acetilsaliclico por competir con las
hormonas tiroideas en su unin a protenas transportadoras.
3.6.- Tiroiditis
Clasificacin
- Tiroiditis aguda.
- Tiroiditis subaguda:
Tiroiditis subaguda de De Quervain.
Tiroiditis indolora o silente.
- Tiroiditis crnica:
Tiroiditis de Hashimoto o linfocitaria crnica.
24 ] TIROIDES [
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Gammagrafa normal / Gammagrafa abolida
TIPO I TIPO II (TIROIDITIS)
ECO-Doppler con de la vascularizacin IL-6
Tratamiento con antitiroideos Tratamiento con glucocorticoides
Tabla 3. Hipertiroidismo por amiodarona.
BOCIO
EG
TIROIDITIS
TG TSH/T
4
L
/
FACTICIA
MOLA
STRUMA
METSTASIS DE
CA. FOLICULAR
TUMOR TSH
S
/
/ o
Normal
/
S
No
S
/
No

S o normal /
Tabla 4. Enfermedades tiroideas.
Figura 9. Captacin gammagrfica en algunas enfermedades tiroideas.
Ante un ndulo fro, NO utilizar I-131!.
Si una paciente con enfermedad de Graves est siendo
tratada con metimazol y se queda embarazada,
se mantiene el tratamiento con metimazol
(no es necesario cambiar a propiltiouracilo).
Tirotoxicosis facticia: hipertiroidismo,
con gammagrafa abolida y tiroglobulina baja. Sin bocio.
RECUERDA
Enfermedad de Graves
Tumores productores de TSH y hCG
(coriocarcinoma y mola hidatiforme)
BMNT y adenoma txico
Tiroiditis
Fenmeno Jod-Basedow
Tirotoxicosis facticia
Estruma ovrico (T
3
)
Metastasis funcionantes
de cncer folicular (T
4
)

Figura 10. Gammagrafa tiroidea. Obsrvese un ndulo tiroideo hipercaptante
que anula la practica totalidad del resto de la glndula (punta de flecha).
Tiroiditis de Riedel o fibrosante.
Tiroiditis aguda supurada o pigena
Poco frecuente. Generalmente precedida de una infeccin bac-
teriana en otra localizacin (seno piriforme).
Clnica
Dolor y tumefaccin tiroidea, eritema y calor en la piel que
recubre el tiroides y sintomatologa general de infeccin (fie-
bre, leucocitosis).
Tratamiento
Antibiticos y drenaje si es preciso.
Tiroiditis subaguda de De Quervain o granulomatosa
(MIR 06, 66; MIR 05, 65)
Etiologa
Origen viral. La inflamacin tiroidea provoca rotura de los fol-
culos tiroideos y liberacin de la hormona tiroidea preformada,
sin aumento de su sntesis. Ms frecuente en mujeres.
Clnica
Generalmente precedida de infeccin respiratoria alta. Produce
astenia, malestar general, fiebre, dolor sobre el tiroides irradia-
do a odo, mandbula u occipucio. Aparecen sntomas de hiper-
tiroidismo en la mitad de los pacientes, por liberacin de hor-
monas secundaria a la inflamacin, evolucionando a eutiroidis-
mo, seguido en un 25% de los casos de hipotiroidismo, con
posterior recuperacin. Se palpa un tiroides aumentado de
tamao y doloroso.
Diagnstico
- Laboratorio: VSG elevada (frecuente y caracterstico), linfocitosis.
- Estudio hormonal: puede existir hipertiroidismo primario,
normofuncin tiroidea o hipotiroidismo primario.
- Gammagrafa tiroidea: gammagrafa blanca o hipocaptante.
Tratamiento
Sintomtico (MIR 04, 38; MIR 98F, 29):
- cido acetilsaliclico (u otros AINE), glucocorticoides si la
afectacin es importante.
- Si hipertiroidismo: propranolol, no antitiroideos (no hay
aumento en la sntesis hormonal).
Tiroiditis subaguda silente o indolora (MIR)
Etiologa
Autoinmune. Ms frecuente en mujeres, sobre todo tras el
parto. Puede recidivar.
Clnica
Se produce una fase de hipertiroidismo seguida de eutiroidis-
mo y en un 50% hipotiroidismo transitorio; recurre en un 20%
y el 50% desarrolla hipotiroidismo permanente a los 10 aos
de seguimiento. El tiroides es indoloro y puede estar aumenta-
do de tamao.
Diagnstico
- Laboratorio: VSG normal, elevacin de los anticuerpos anti-
tiroideos (aTPO y aTG).
- Gammagrafa tiroidea: hipocaptacin o ausencia de capta-
cin (gammagrafa blanca).
Tratamiento
Propranolol en la fase de tirotoxicosis. En la fase hipotiroidea
puede ser necesario el tratamiento con levotiroxina.
Tiroiditis de Riedel (MIR 99, 79)
Muy poco frecuente. Fibrosis intensa del tiroides y estructuras
adyacentes, con induracin de los tejidos del cuello, asociada a
veces con fibrosis mediastnica y retroperitoneal. Ms frecuen-
te en mujeres.
Tratamiento
Ciruga para descomprimir estructuras y para diferenciar de
neoplasia maligna.
Tiroiditis de Hashimoto (MIR 05, 66; MIR 99, 82)
Etiologa
Autoinmune, ms frecuente en mujeres y pudiendo asociarse a
otras enfermedades autoinmunes.
Clnica
Bocio no doloroso, con funcin tiroidea inicialmente normal y
seguida de hipotiroidismo primario. En ocasiones puede apare-
cer una hashitoxicosis (hipertiroidismo con ttulos elevados de
aTPO). Tienen mayor riesgo de linfoma tiroideo.
Diagnstico
- Laboratorio: elevacin de los anticuerpos antitiroideos
(aTPO y aTG).
- Gammagrafa tiroidea (no necesaria): captacin irregular.
- PAAF (no necesaria): infiltracin linfocitaria de la glndula.
Tratamiento
Sustitutivo con levotiroxina. En la hashitoxicosis, el tratamiento
es igual al referido en la enfermedad de Graves, utilizndose
con menor frecuencia el tratamiento ablativo, ya que el hiper-
tiroidismo suele ser transitorio y la evolucin natural suele ser
hacia el hipotiroidismo.
25 ] TIROIDES [
Bacteriana
ETIOLOGA
Antibiticos
Drenaje
quirrgico
TRATA-
MIENTO
Fiebre,
aumento de
leucocitos con
desviacin
a la izquierda
DIAGNS-
TICO
Dolor, calor,
rubor y
tumefaccin en
cara anterior
del cuello y
clinica general
de infeccin
CLNICA
AGUDA
Viral
AAS
Corticoides
-bloqueantes
VSG
Autoanticuerpos
negativos
Bocio doloroso
nodular
Dolor cervical
anterior,
febrcula,
hipertiroidismo
SUBAGUDA
(DE
QUERVAIN)
Autoinmune?
-bloqueantes
Levotiroxina
Bocio
no doloroso
Hipertiroidismo,
posible
hipotiroidismo
transitorio
VSG Normal
Titulos bajos
de AntiTPO
LINFOCITARIA
TRANSITORIA
(SILENTE)
Autoinmune Levotiroxina
Bocio indoloro,
hipotiroidismo
A veces
hipertiroidismo
inicial
autolimitado
(hashitoxicosis)
Ttulos muy
altos
AntiTPO
LINFOCITARIA
CRNICA
(HASHIMOTO)
Desconocida
Ciruga
si produce
compresin
Bocio muy duro
Sndrome de
compresin
cervical
Hipotiroidismo
en el 25%
Gammagrafa
negativa
Anticuerpos
negativo
FIBROSANTE
(RIEDEL)
Tabla 5. Tiroiditis.
3.7.- Ndulo tiroideo
Caractersticas
Son ms frecuentes en mujeres. La probabilidad de que un ndu-
lo tiroideo solitario sea maligno es del 5-6%. El 80% de los ndu-
los tiroideos fros son adenomas benignos, y el 20% son malig-
nos. Los ndulos tiroideos calientes son benignos casi siempre.
Factores que hacen sospechar malignidad (MIR): edad <16
aos o >45 aos, sexo masculino, antecedente de radiacin
sobre cabeza, cuello o mediastino, antecedentes familiares de
cncer de tiroides o MEN2, crecimiento rpido, tamao mayor
de 3 cm, consistencia dura, ausencia de dolor, fijacin a estruc-
turas vecinas, adenopatas, voz ronca o bitonal (parlisis del
nervio recurrente), sntomas compresivos.
Clnica
Tumoracin en cara anterior de cuello, con o sin adenopatas,
que puede producir sntomas compresivos (disfagia, disnea, par-
lisis del nervio recurrente con voz bitonal: sugiere malignidad).
Diagnstico
Estudio hormonal
Habitualmente normales. Con TSH suprimida lo ms probable
es un ndulo caliente, que se confirma con la gammagrafa.
Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF)
Mtodo de mayor valor diagnstico (MIR 99F, 85; MIR 98F,
34). Permite diferenciar de forma fiable los ndulos malignos
de los benignos, excepto en las lesiones foliculares (pueden ser
adenomas foliculares o carcinomas foliculares), en las que es
necesario demostrar la invasin vascular o capsular en la pieza
quirrgica como criterios de malignidad (MIR).
Carcinoma papilar: son tpicos los cuerpos de Psamoma y las clu-
las con ncleos grandes y claros con inclusiones intranucleares.
Carcinoma medular: son tpicas las clulas de citoplasma gra-
nular, con ncleo excntrico y positivas para calcitonina y sus-
tancia amiloide en el estroma que se tie con rojo Congo.
En los ndulos qusticos benignos la PAAF puede ser curativa.
Ante un hallazgo de clulas foliculares, la PAAF es concluyente,
pero no diagnstica, pues puede tratarse de un adenoma o de un
carcinoma (MIR 08, 65). En este caso, est indicada la gamma-
grafa (si hay alteraciones hormonales) o la realizacin de biopsia.
Gammagrafa tiroidea
Los ndulos fros o isocaptantes son malignos con mayor fre-
cuencia que los calientes. Debe realizarse principalmente si
existe hipertiroidismo clnico o subclnico (si las hormonas tiroi-
deas son normales, el ndulo ser fro o isocaptante con toda
probabilidad).
Ecografa tiroidea
Las lesiones slidas o mixtas son malignas con mayor frecuen-
cia que las lesiones qusticas. Es importante para valorar el
tamao del ndulo en el seguimiento.
Radiografa de cuello y trax
Las calcificaciones punteadas y finas sugieren cuerpos de
Psamoma (tpicos del carcinoma papilar), las calcificaciones
ms densas sugieren carcinoma medular. Tambin sirve para
valorar desviacin traqueal.
Marcadores tumorales
El carcinoma medular provoca elevacin de la calcitonina -basal
y tras estmulo con pentagastrina- y del antgeno carcino-
embrionario (CEA). La tiroglobulina no es til en el diagnstico
de los carcinomas epiteliales, pero s en el seguimiento.
Tratamiento
Ciruga en los siguientes casos:
- Ndulos con PAAF sugestiva de malignidad.
- Ndulos con PAAF con resultado equvoco y factores que
hacen sospechar malignidad.
- Ndulos fros con PAAF con proliferacin folicular (MIR 08,
26; MIR 99, 80; MIR 97F, 85).
- Ndulos fros con clnica sugestiva de malignidad (ver cap-
tulo siguiente) (MIR).
En el resto de casos, se realiza observacin o tratamiento supre-
sor con levotiroxina, y se repite la PAAF peridicamente. Si el
ndulo crece o aparecen datos sospechosos, se realiza ciruga.
26 ] TIROIDES [
Manual A Mir
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TIROIDITIS DE
HASHIMOTO
+
ANTITPO
(ANTIMICRO-
SOMALES)
ANTI-
TIROGLUBINA
TSI
Tabla 6. Anticuerpos en las enfermedades tiroideas.
ENFERMEDAD
DE GRAVES
TIROIDITIS
LINFOCITARIA
TRANSITORIA
++++ ++
+ ++++ ++
- - ++++
Tabla 7. Factores de riesgo ante un ndulo tiroideo
1. <16 aos o >45 aos
2.
3. Radioterapia en cabeza, cuello o mediastino en la infancia
4. Nodulo fro en la gammagrafa
5. Antecedentes familiares de cncer de tiroides o MEN 2
6. Factores locales:
> de 3 cm
Consistencia dura
Ausencia de dolor
Adenopatas
Rpido crecimiento
Afectacin del nervio recurrente: disnea, tos o cambio de tono en la voz
Sntomas compresivos o fijacin a estructuras vecinas
7. Caractersticas ecogrficas de malignidad: hipoecogenicidad, hipervas-
cularizacin, microcalcificaciones
Ndulo tiroideo
Ecografa
TSH, T4L, T3L
TSH N TSH
Ndulo <1 cm
Caractersticas
benignidad
Gammagrafa
Ndulo
>1 cm o <1 cm
sospechoso
Ndulo fro
Seguimiento
ecogrfico y
pruebas de fun-
cin tiroidea
PAAF
Benigna
Ciruga
Maligna
Sospechosa proli-
feracin folicular
Figura 11. Algoritmo manejo ndulo tiroideo.
3.8.- Carcinoma de tiroides
Los carcinomas tiroideos se agrupan en: carcinomas derivados
del epitelio folicular (diferenciados: papilar y folicular; e indife-
renciado: carcinoma anaplsico), carcinomas derivados de las
clulas C (carcinoma medular tiroideo), linfoma tiroideo y
metstasis.
Carcinoma papilar
El ms frecuente (70%) y el de mejor pronstico (MIR 98F,
30), con dos picos: entre la segunda y tercera dcadas de la
vida y otro ms tardo. Es ms frecuente en mujeres.
Se trata de una lesin de crecimiento lento, con tendencia a
progresar hacia estructuras vecinas y especialmente a ganglios
linfticos (metstasis ganglionares frecuentes) (MIR 00, 78). Es
raro que metastatice va hematgena. El carcinoma micropapi-
lar es el que mide menos de un centmetro.
Anatoma patolgica
Generalmente no encapsulado, con formacin de papilas (gru-
pos epiteliales centrados por un eje vascular), calcificaciones
finas en cuerpos de Psamoma (MIR 01, 228), clulas con
ncleos grandes y claros, con inclusiones intranucleares. Con
frecuencia aparecen elementos foliculares, si son muy abun-
dantes se considera la variedad papilar-folicular.
Clnica
Tumoracin tiroidea. Con menor frecuencia, adenopatas.
Tratamiento
- Ciruga (MIR 00F, 78): la extensin de la ciruga es contro-
vertida. En general se realiza tiroidectoma total, aunque
algunos autores aceptan la hemitiroidectoma ms istmecto-
ma en casos selectos de carcinoma micropapilar (<1 cm ) uni-
focal. Si se realiz hemitiroidectoma y se confirma diagnsti-
co de carcinoma >1 cm, hay que reintervenir y completar
tiroidectoma. En cuanto a la linfadenectoma, algunos
defienden la diseccin sistemtica de los ganglios paratra-
queales y traqueoesofgicos mientras otros lo realizan slo
ante evidencia clnica de enfermedad ganglionar.
- Ablacin de los restos tiroideos o metstasis con I
131
(50- 100 mCi): debe realizarse con TSH elevada (estimula la
captacin de I
131
por el tiroides), por lo que previamente a su
realizacin se sustituye la levotiroxina por triyodotironina (la
T
3
tiene menor vida media) durante 3 semanas y se suspende
el tratamiento 2 semanas antes de la dosis de I
131
. Otra posi-
bilidad es la administracin de TSH humana recombinante,
sin suspender el tratamiento supresor en pacientes de bajo
riesgo (16-45 aos con un tumor <de 4cm sin metstasis o
pacientes <16 o >45 aos con tumor <de 2 cm sin metsta-
sis), que tambin estimula la captacin de I
131
por el tiroides.
24-48 despus de realizarse se reinstaura el tratamiento
supresor con levotiroxina.
- Tratamiento con levotiroxina a dosis supresoras: se
busca suprimir la TSH manteniendo la T4L normal o en el lmi-
te superior de la normalidad (hipertiroidismo subclnico yatro-
gnico) para evitar crecimiento de posibles restos tiroideos.
En casos sin evidencia de enfermedad residual tras varios
aos de seguimiento podemos disminuir el grado de supre-
sin de la TSH, incluso hasta niveles en rango bajo de la nor-
malidad, para minimizar los efectos secundarios del hiperti-
roidismo subclnico mantenido.
- Seguimiento:
Tiroglobulina (MIR 02, 69; MIR 01F, 123): muy til en el
seguimiento del carcinoma papilar (pero NO en el diagns-
tico), su elevacin indica persistencia de enfermedad o
metstasis.
Rastreo corporal con I
131
(100-200 mCi): se realiza ante
signos de persistencia de enfermedad o metstasis, como
aumento de la tiroglobulina.
Otras tcnicas de imagen (ecografa cervical, radiografa
de trax, gammagrafa sea). Se realizan en casos de
aumento de la tiroglobulina con rastreo corporal con I
131
normal, buscando metstasis no captantes de I
131
. Esto
implica peor pronstico porque indica que el tumor se est
desdiferenciando.
Pronstico
Bueno. La afectacin ganglionar se asocia con mayor riesgo de
recurrencia, pero no aumenta la mortalidad ni empeora el pro-
nstico (MIR 00, 13).
Carcinoma folicular
Segundo tumor en frecuencia. Suele presentarse en pacientes
entre 50 y 60 aos, en mujeres y en reas de dficit de yodo.
Tiene tendencia a crecer lentamente. Se propaga va hemat-
gena, dando metstasis a pulmn, hueso (lesiones osteolticas),
sistema nervioso e hgado. Rara vez las metstasis producen
27 ] TIROIDES [
PAAF
Figura 12. Actuacin en ndulo tiroideo segn hallazgos de PAAF.
Malignidad Folicular No concluyente Benignidad
Gammagrafia Factores de
riesgo para cncer
Supresin
con LT4
Caliente Fro S No Crecimiento
Estudio
hipertiroidismo
Ciruga Ciruga
(Tiroidectoma
total)
Ciruga
(Hemitiroidectoma
con istmectoma)
LT4 3 meses
+ Repetir PAAF
Aumento
de tamao
Sin cambios
o disminucin
de tamao
Ciruga
Seguimiento
Seguimiento
Igual Disminucin
de tamao
Quitar
LT4
LT4 de
por vida
No crecimiento
tirotoxicosis.
Anatoma patolgica
Ndulo encapsulado, que con frecuencia slo se distingue del
adenoma por invasin vascular y/o de la cpsula. Una variante
de peor pronstico es el carcinoma de clulas de Hrthle u oxi-
flicas.
Clnica
Tumoracin en regin tiroidea. En ocasiones presenta mets-
tasis en el momento del diagnstico.
Tratamiento
Igual al carcinoma papilar.
Pronstico
Aunque es peor que el del carcinoma papilar, sigue siendo
bueno, con una supervivencia prolongada frecuente. Empeora
con lesiones de mayor tamao.
Carcinoma anaplsico tiroideo
1% de los carcinomas tiroideos. Suele presentarse en ancianos,
algo ms frecuente en mujeres. Es de crecimiento rpido y muy
maligno, con gran capacidad de invasin local. Los carcinomas
foliculares y papilares pueden desdiferenciarse originando este
tumor.
Anatoma patolgica
No encapsulado, indiferenciado, con abundantes mitosis y ati-
pias celulares, predominando clulas gigantes multinucleares y
en huso. La tincin inmunohistoqumica positiva para querati-
na y vimentina confirma el diagnstico.
Tratamiento
Paliativo.
Pronstico
Malo. Supervivencia media de 6 meses.
Carcinoma medular
Deriva de las clulas C o parafoliculares, y produce calcitonina
(MIR 05, 76). Es el tercero en frecuencia tras el papilar y foli-
cular, algo ms en mujeres. En el 80% de los casos es espor-
dico y, en el 20%, familiar, con herencia autosmica domi-
nante, aislado o asociado a MEN 2A y MEN 2B (MIR 06, 76).
Los hereditarios pueden diagnosticarse precozmente en fami-
liares del caso afecto mediante estudio gentico (buscando
mutaciones del protooncogen RET) (MIR 08, 141; MIR 01F,
121), o con calcitonina tras pentagastrina en caso de que se
desconozca la mutacin.
Los hereditarios con frecuencia son multicntricos o bilaterales
y presentan un pico de incidencia en la segunda dcada. Los
espordicos suelen aparecer a los 60-70 aos y suelen ser uni-
cntricos. Metastatizan a distancia va hematgena a pulmn,
hueso, hgado y suprarrenales.
Anatoma patolgica
Clulas grandes con citoplasma granular y ncleo excntrico,
inmunoperoxidasa positiva para calcitonina y sustancia amiloi-
de en el estroma que presenta birrefringencia verde y se tie
con rojo Congo (MIR).
Tratamiento
- Ciruga: tiroidectoma total con diseccin ganglionar central
de los ganglios del cuello (MIR 00F, 86), revisin del com-
partimiento lateral y extirpacin si est afecto. Antes se debe
descartar la presencia de un feocromocitoma (coexisten en
MEN 2) (MIR).
- Tratamiento con levotiroxina a dosis sustitutivas y no supre-
soras (la TSH no influye en el crecimiento de las clulas C).
- Paliativo: radioterapia, quimioterapia, anlogos de somatos-
tatina.
- Seguimiento: no tienen utilidad ni los rastreos con I
131
ni la
determinacin de tiroglobulina (las clulas C no captan yodo
ni producen tiroglobulina). Se realiza con la determinacin de
calcitonina y de CEA.
Pronstico
Peor que el de los carcinomas papilar y folicular, pero mejor
que el anaplsico. Mejor en los asociados a MEN 2A, seguidos
28 ] TIROIDES [
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PAPILAR
15%
FOLICULAR
70% FRECUENCIA
Hemtica:
pulmn, hueso, SNC
Linftica: ganglios EXTENSIN
Irradiacin
FACTORES
DE RIESGO
Epitelio tiroideo
Invasin de cpsula
Subtipo: clulas de Hrtle
Papilas y folculos
Cuerpos de Psamoma
(calcif. grano arena)
ANATOMA
PATOLGICA
S No CPSULA
Tabla 8. Diferencias entre el carcinoma papilar y folicular de tiroides.
Figura 13. Tratamiento y seguimiento del cncer diferenciado de tirodes.
Carcinoma diferenciado de tiroides
<1 cm
nico foco
No adenopatas
No extensin
extratiroidea
Tiroidectoma total
( linfadenectoma)
+ I
131
rastreo
+ levotiroxina
Lobectoma +
istmectoma
TG y ECO anual
Ecografa tiroides TG
con TSH elevada
(a los 6-12 meses)
TG indetectable
ECO normal
TG detectable
>lmite
laboratorio
ECO restos
TG detectable
< lmite
laboratorio
ECO normal
TG basal y
ECO anual
TG tras TSH
a los 3-5aos
TG tras TSH
en 1-2 aos
Suspender LT4 y
dosis ablativa I
131
Valorar ciruga
postradioiodo
de los espordicos, y peor en los asociados a MEN 2B.
Linfoma tiroideo
Ms frecuente en mujeres entre 55 y 75 aos, generalmente
con antecedentes de tiroiditis de Hashimoto y anticuerpos anti-
tiroideos positivos. El tipo ms comn es el linfoma histioctico
o inmunoblstico.
Tratamiento
Ciruga, radioterapia y quimioterapia.
Pronstico
Depende del tipo y extensin fuera del cuello.
Metstasis
Cualquier tumor puede metastatizar a tiroides, fundamental-
mente melanoma, carcinoma de pulmn, mama y esfago.
Glndula suprarrenal
En la corteza se producen mineralcorticoides (capa glomerular),
glucocorticoides (capa fascicular) y andrgenos (capa reticular).
En la mdula se producen catecolaminas.
La produccin de glucocorticoides est regulada por ACTH,
que deriva de la molcula de proopiomelanocortina y cuya libe-
racin est controlada, a su vez, por CRH, la concentracin
plasmtica de cortisol libre, el estrs y el ciclo sueo-vigilia. La
produccin de andrgenos tambin est regulada por la
ACTH. La secrecin de mineralcorticoides se regula por el sis-
tema renina-angiotensina-aldosterona, influido fundamental-
mente por la volemia y el sodio.
4.1.- Sndrome de Cushing
Es el trastorno clnico derivado del exceso de glucocorticoides.
Aparece un aumento del cortisol que no se frena con los inhi-
bidores habituales, perdindose as el ritmo circadiano del cor-
tisol. Puede deberse a un exceso de cortisol por la hipersecre-
cin patolgica de ACTH (por parte de la hipofisis o de tumo-
res ectpicos) que estimula secundariamente la glndula supra-
rrenal (ACTH dependiente), o bien a la hipersecrecin primaria
de cortisol por la suprarrenal o administracin exgena de cor-
ticoides (ACTH independiente). En el primer caso, la ACTH
estar normal o elevada, y en el segundo, estar disminuida o
indetectable.
Etiologa (MIR 05, 67)
ACTH-dependiente
- Enfermedad de Cushing (causa ms frecuente de sndrome
de Cushing endgeno en adultos): por excesiva produccin
de ACTH de origen hipofisario (microadenoma ms fre-
cuente que macroadenoma) o de CRH de origen hipotal-
mico. Ms frecuente en mujeres.
- Por excesiva produccin de ACTH o de CRH ectpico, gene-
ralmente a partir de carcinoma pulmonar de clulas en avena
(oat cell), tumor carcinoide bronquial, u otros (tumores del
timo, pncreas u ovario, carcinoma medular de tiroides...).
Debe sospecharse en pacientes fumadores con cuadro cons-
titucional e hipopotasemia (MIR 03, 126).
ACTH-independiente
- Yatrognico por administracin de corticoides exgenos
(causa ms frecuente): en estos casos, las determinaciones de
cortisol en sangre y orina son bajas (MIR 99F, 253).
- Origen suprarrenal (MIR 04, 49): adenoma (causa suprarre-
nal ms frecuente en adultos), carcinoma (causa endgena
ms frecuente en la infancia), hiperplasia suprarrenal macro-
nodular, displasia micronodular pigmentada familiar (suprarrena-
les pigmentadas, asociado a nevus azules y mixomas cutne-
os, mamarios y en aurcula).
Clnica
Las manifestaciones clnicas de deben a: 1) Exceso de gluco-
corticoides, 2) Efecto mineralocorticoide de los glucocorticoi-
des, 3) Exceso de andrgenos y 4) Exceso de ACTH.
29 ] GLNDULAS SUPRARRENALES [
TEMA 4 GLNDULAS
SUPRARRENALES
ENFOQUE MIR
Te recomendamos especial atencin al sndrome de Cushing
(diagnstico sindrmico y etiolgico, caractersticas del Cushing
ectpico). Otros temas importantes son la insuficiencia supra-
rrenal (caso clnico, diferencias entre primaria y secundaria, test
de ACTH), el hiperaldosteronismo (caso clnico), el feocromoci-
toma (tratamiento) y el incidentaloma suprarrenal (actitud), que
han sido preguntados con frecuencia en el MIR.
Por exceso de glucocorticoides
- Signos y sntomas: obesidad troncu-
lar, HTA, atrofia muscular (miopata
cortislica proximal), "cara de luna
llena", "giba de bfalo", fosas
supraclaviculares llenas, estras
rojo-vinosas, fragilidad capilar,
alteraciones psiquitricas, deten-
cin del crecimiento en nios
- Analtica: intolerancia hidrocarbo-
nada (diabetes mellitus en 20%),
osteoporosis, hipercalciuria y litia-
sis renal, poliglobulia, neutrofilia,
eosinopenia, linfopenia
Por efecto mineralocorticoide
de los glucocorticoides
(si predominan, orientan a ACTH
ectpico) (MIR 03, 128)
- Hipernatremia, hipopotasemia,
alcalosis metablica
Por exceso de andrgenos
(en caso de sndrome de Cushing
ACTH dependiente y de
carcinoma suprarrenal)
- En la mujer, alteraciones menstruales
y signos de virilizacin (orienta a
carcinoma suprarrenal)
Por exceso de ACTH
(en caso de sndrome de Cushing
ACTH dependiente,
sobre todo si ectpico)
- Hiperpigmentacin
Tabla 1. Clnica del sndrome de Cushing.
Fenotipo
cushingnoide
+
Cortisol bajo
en sangre y
en orina
Virilizacin
(por aumento de
andrgenos)
Con menos
frecuencia:
- Ginecomastia
en
- T. menstruales
en la
Aumento de
DHEA-S y 17-
cetosteroides
CUSHING
IATROGNICO
TUMOR SECRETOR
ACTH ECTPICA
(AGRESIVO)
ENF. CUSHING
HPF Y
ECTPICOS NO
AGRESIVOS
CUSHING
SUPRARRENAL
Fenotipo
Cushing florido
+
Aumento de
cortisol y ACTH
Intolerancia
glucdica
Alcalosis
hipopotasmica
Hiperpigmentacin
cutnea
Debilidad proximal
Aumento de
cortisol y ACTH
No obesidad
Tabla 2. Diferencias del sndrome de Cushing segn su etiologa.
++ Frecuencia - Frecuencia
Diagnstico (MIR 06, 67)
Diagnstico sindrmico (MIR 02, 70; MIR 01, 74; MIR 98,
134)
- Screening
Test de supresin rpida con dexametasona 1 mg noctur-
no (test de Nugent): cortisol plasmtico <1,8 g/dL a las 8
am del da despus descarta el sndrome de Cushing.
Cortisol libre en orina de 24 horas (cortisoluria) >100-150
g/24h.
Cortisol en saliva a las 23 horas > 0.33 g/dl es sugestivo
de sndrome cushing; > 0.55 g/dl alcanza especificidad del
100%.
- Confirmacin
Cortisol libre en orina de 24 horas (cortisoluria): con corti-
soluria >300 g/24 h o > 3 veces el lmite mximo, no se
necesita test de confirmacin.
Test de supresin dbil con dexametasona 0,5 mg/6 horas
durante 48 horas (o 2 mg dosis nica nocturna): se confir-
ma el diagnstico si el cortisol plasmtico post-supresin es
superior a 1,8 g/dL, o si la cortisoluria post-supresin >10
g/24h.
Ritmo de cortisol: se confirma el diagnstico si el cortisol
a las 23 h es >7 g/dl, y se descarta si es <1,8 g/dl.
Diagnstico etiolgico (MIR 07, 68)
- Determinacin de ACTH plasmtica (MIR 01F, 129): distin-
gue entre sndrome de Cushing ACTH-dependiente (ACTH
10 pg/mL) y ACTH-independiente (<10 pg/mL).
En el caso de sndrome de ACTH-independiente, se debe
buscar una causa suprarrenal (adenoma, carcinoma o hiper-
plasia nodular), por tanto realizaremos TC suprarrenales.
En el caso de ACTH-dependiente, los valores de ACTH no
diferencian entre la produccin hipofisaria y la ectpica
(aunque los ectpicos suelen presentar cifras ms elevadas),
por lo que se deben realizar ms pruebas.
- Test de supresin fuerte con dexametasona 2 mg/6 horas
durante 48 horas (test de Liddle) o dosis nica nocturna de 8
mg (MIR 97, 202): supresin si cortisol plasmtico desciende
>50% respecto a basal, orienta a etiologa hipofisaria. Si no
se suprime, orienta a sndrome de Cushing por ACTH ectpi-
co. El descenso por debajo del 90% es menos sensible pero
ms especfico para el diagnstico de enfermedad de Cushing.
Las causas suprarrenales tampoco se suprimen.
- Test de CRH/desmopresina (MIR 05, 67): se administra
CRH/desmopresina IV y se determina cortisol y ACTH. Si
aumentan, orienta a enfermedad de Cushing. Si no aumen-
tan, orienta a sndrome de Cushing ectpico.
- Test de metopirona: se administra metopirona oral (bloquea
produccin de cortisol por inhibicin de 11 hidroxilasa,
aumentando el metabolito anterior que es el 11desoxicorti-
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Figura 1. Manifestaciones clnicas del sndrome de Cushing.
Alteraciones
psiquitricas
(psicosis
esteroidea)
Hirsutismo y
virilizacin
(orientan a
carcinoma SR)
Cara de luna llena
Fragilidad capilar
Hematomas
Obesidad
troncular
(manifestacin
ms frecuente)
Estras rojo-
vinosas
Giba de bfalo
Miopata cortislica
(debilidad muscular
proximal)
Diagnstico sindrmico
1 Screening
Figura 2. Diagnstico del sndrome de Cushing.
Test de Nugent o cortisoluria
Confirmacin
Diagnstico etiolgico Determinacin de ACTH plasmtica
Disminuda
SUPRARRENAL
Aumentada
o normal
HPT-HPF
ECTPICO
Test de Liddle dbil (2 mg de DXM) o
Cortisol nocturno o
Cortisoluria >3 veces el nivel normal
+
CUSHING
HIPOFISARIO
CUSHING
SUPRARRENAL
CUSHING
ECTPICO
ACTH PLASMA
SUPRESIN
FUERTE CON
DEXAMETASONA
TEST DE CRH
TEST DE
METOPIRONA
CATETERIZACIN
SENOS

No suprime
No respuesta
Suprime No suprime
ACTH y cortisol -
No respuesta ACTH -
Ratio <2 pre CRH/
>3 post CRH
Ratio >2 pre CRH/
>3 post CRH
-
Tabla 3. Diagnstico etiolgico del sndrome de Cushing.
sol). Se determina ACTH y 11desoxicortisol. Si aumentan,
orienta a enfermedad de Cushing. Si no aumentan, orienta a
sndrome de Cushig ectpico.
- Determinaciones hormonales: los tumores ectpicos pre-
sentan cosecrecin de otras hormonas en el 70% de los
casos, por lo que medir niveles de calcitonina, gastrina, soma-
tostatina. Puede ser de ayuda en el diagnstico.
- Resonancia magntica hipofisaria con gadolinio (puede ser
normal en el 50% de Cushing hipofisarios).
- Cateterismo de senos petrosos inferiores: extraccin de
ACTH de senos petrosos y de vena perifrica basal y tras 100
g de CRH: ratio >2 entre senos y periferia basal y >3 post-
CRH indica origen hipofisario; >1.4 entre derecha e izquierda
lateraliza el tumor. Se puede utilizar desmopresina en lugar
de CRH.
- TC suprarrenales (en sndrome de Cushing ACTH-indepen-
diente).
- Gammagrafa con octretide (Octreoscan): en caso de sos-
pecha de sndrome de Cushing ectpico con pruebas de ima-
gen negativas (suelen tener receptores de somatostatina).
Diagnstico diferencial (sndrome de pseudo-Cushing)
La obesidad, la depresin, el alcoholismo y enfermedades que
cursan con gran estrs pueden dar falsos positivos en algunas
de las pruebas diagnsticas del sndrome de Cushing. El sn-
drome de Cushing episdico puede ser causa de falsos negati-
vos, por lo que si la sospecha es elevada, conviene repetir las
pruebas peridicamente. Para diagnstico diferencial del pseu-
docushing se emplea test de CRH ms dexametasona o test de
loperamida. En el Cushing no suprimen, los pseudocushing si
suprimen.
Tratamiento
Enfermedad de Cushing
- Ciruga transesfenoidal (tratamiento de eleccin: 80-90%
de curaciones). Si la ciruga es curativa, se produce una insu-
ficiencia suprarrenal transitoria posterior, que se recupera en
6-8 meses. Ocasionalmente se produce un hipopituitarismo
definitivo.
- Si no curacin: radioterapia hipofisaria.
- Si persiste la no curacin: suprarrenalectoma bilateral (que
implica insuficiencia suprarrenal definitiva y con ello tratamien-
to sustitutivo con gluco y mineralocorticoides de por vida). Es
fundamental la administracin previa de radioterapia hipofisa-
ria para evitar el sndrome de Nelson (crecimiento del adenoma
hipofisario productor de ACTH tras extirpar unas suprarrenales
sanas en un paciente con enfermedad de Cushing, que cursa
con hiperpigmentacin y signos de compresin).
Sndrome de Cushing suprarrenal
- Suprarrenalectoma: unilateral en adenoma y carcinoma,
bilateral en hiperplasia nodular y displasia micronodular.
- Tratamiento mdico: txicos suprarrenales en carcinomas
no operables (mitotane (de eleccin), ketoconazol, aminoglu-
tetimida o metopirona).
Sndrome de Cushing por ACTH ectpico
- Ciruga del tumor productor de ACTH.
- Si no es posible o no curativa: suprarrenalectoma bilateral
o txicos suprarrenales.
Tratamiento mdico
Previo a ciruga o si no hay otra posibilidad teraputica para
controlar el hipercortisolismo, se administran txicos suprarre-
nales: ketoconazol (de eleccin en patologa benigna), metopi-
rona, aminoglutetimida o mitotane.
4.2.- Hiperaldosteronismo primario
Epidemiologa
1-2% de HTA (podra llegar al 10%, segn estudios ms
recientes). Ms frecuente en la mujer. Es la causa endocrinol-
gica ms frecuente de HTA.
Etiologa
- Adenoma (sndrome de Conn): es la causa ms frecuente.
Suele aparecer en mujeres de 30-50 aos.
- Hiperplasia: aparece sobre todo en varones de 40-50 aos.
Alteraciones bioqumicas menores. Muy raramente puede ser
unilateral.
- Carcinoma (<1%). Con frecuencia es de gran tamao, y
produce otras hormonas adems de aldosterona (asocia sn-
drome de Cushing o hiperandrogenismo).
- Aldosteronismo remediable con glucocorticoides o sndro-
me de Sutherland (herencia autosmica dominante): la pro-
duccin de mineralcorticoides se encuentra en estos enfer-
mos regulada por la ACTH, de manera que aumenta con
todas las situaciones que aumentan la ACTH. Se trata con
ACTH plasmtica
10
ACTH dependiente
<10
ACTH independiente
= SCS
TAC suprarrenales
Supresin fuerte
con DXM
<4 cm:
adenoma
>6 cm:
carcinoma
Descenso cortisol
>50-90%
(frenacin)
Descenso cortisol
<50-90%
(no frenacin)
RM hipotlamo-hipo-
fisario con gadolinio
TAC crvico-toraco-
abdominal
No
imagen
Imagen
Imagen
No
imagen
E. Cushing
Cateterismo de
senos petrosos
E. Cushing
ectpico
Gradiente
ACTH
No gradiente
ACTH
SCS = Sndrome de Cushing Suprarrenal
Figura 3. Algoritmo diagnstico del sndrome de Cushing.
El sndrome de Cushing ectpico puede carecer de las
manifestaciones habituales y caractersticas del sndrome de
Cushing y manifestarse principalmente como intolerancia a
la glucosa (hiperglucemia), alcalosis hipopotasmica,
miopata proximal e hiperpigmentacin. Esta ltima se da
sobre todo cuando la causa es un tumor agresivo y en este
caso no hay fenotipo cushingoide porque no da tiempo a
desarrollarse.
RECUERDA
glucocorticoides que frenen la ACTH.
Clnica y laboratorio (MIR 98, 139)
- HTA (TAD mayor o igual a 110 mmHg), sin edemas.
- Hipopotasemia (potasio <3,5 mEq/L): provoca debilidad
muscular, rabdomilisis, parestesias, polidipsia y poliuria
(DIN), aplanamiento de onda T, onda U prominente y des-
censo ST, intolerancia a hidratos de carbono, diabetes. Un
50% no asocian hipopotasemia, sobre todo si realizan dieta
baja en sodio.
- Alcalosis metablica.
- Hipernatremia.
- Hipomagnesemia.
Diagnstico sindrmico
- Dieta normosdica y supresin de frmacos (si precisa fr-
macos antihipertensivos se pueden emplear los alfa-blo-
queantes y los antagonistas del calcio).
- Cociente aldosterona plasmtica (ng/dL)/actividad renina
plasmtica (ng/mL/h): >25 es sugestivo; >50 es casi diagnstico.
- Prueba de la sobrecarga salina (MIR 01, 75): en sujetos
sanos, la sobrecarga sdica suprime la secrecin de aldosterona.
La falta de supresin de la aldosterona confirma el diagnstico.
- Test de fludrocortisona: es positivo cuando la aldosterona
no suprime por debajo de 5 ng/ml tras administracin de flu-
drocortisona.
- Prueba del Captopril: se utiliza en pacientes con riesgo para
la prueba de sobrecarga salina (ancianos, nios, HTA severa,
insuficiencia cardaca). Es equivalente a la anterior y por eso
la falta de supresin de aldosterona confirma el diagnstico.
- Prueba de furosemida-bipedestacin: en sujetos sanos, la
deplecin de volumen ocasionada por cualquiera de estas
pruebas aumenta la renina. En el hiperaldosteronismo prima-
rio, la actividad renina plasmtica permanece frenada.
Diagnstico etiolgico
- Prueba de furosemida-bipedestacin: en la hiperplasia, se
observa un aumento de la aldosterona. En el caso del adeno-
ma, la aldosterona plasmtica no aumenta o disminuye para-
djicamente.
- TAC suprarrenales: la diferencia entre adenoma e hiperpla-
sia es difcil por el pequeo tamao de muchos adenomas y
la existencia de incidentalomas suprarrenales no funcionantes.
- Gammagrafa suprarrenal con 6--iodometil-19-norcoleste-
rol: en el adenoma captacin unilateral y en la hiperplasia
captacin bilateral.
- Si dudas: cateterismo de venas suprarrenales con determi-
nacin de aldosterona en ambas glndulas.
- Hiperaldosteronismos secundarios (ARP elevada):
1. Situaciones en las que hay deplecin de volumen, dismi-
nucin de flujo renal o prdida de sodio: estenosis de la
arteria renal, sndrome nefrtico, cirrosis heptica, insufi-
ciencia cardaca.
2. Tumores secretores de renina (renal, pulmonar, algunos
Wilms).
3. Sndrome de Bartter (trastorno familiar con normoten-
sin, hipopotasemia y elevacin de renina y aldosterona).
4. Nefropata pierde-sal.
- Otros hipermineralocorticismos:
1. Sndrome de Liddle (trastorno familiar caracterizado por
hipertensin, hipopotasemia y concentraciones bajas de
aldosterona y de renina).
2. Administracin de regaliz (efecto mineralcorticoide).
3. Hiperfuncin mineralcorticoide no aldosternica: sndro-
me de Cushing, adenoma secretor de DOCA, dficit de 17
hidroxilasa o 11 hidroxilasa.
Tratamiento
- Quirrgico en adenoma, hiperplasia unilateral y carcinoma.
- Mdico en hiperplasia bilateral: dieta hiposdica, diurticos aho-
rradores de potasio (espironolactona, amiloride, triamterene).
- En carcinoma: aminoglutetimida, ketoconazol, mitotane.
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HTA resistente
Hipopotasemia
Incidentaloma
Figura 4. Algoritmo diagnstico del hiperaldosteronismo.
- Retirar diurticos
- Dieta normosdica
- Suplemento K slo si precisa
Ald / ARP
Ald / ARP
Ratio <10
Ald / ARP
Ratio >30-50
Ald / ARP
Ratio <25
Screening
Sospecha de
hiperaldosteronismo
primario
Pseudohiper-
aldosteronismos:
- Hipercortisolismo
- Ingesta regaliz
- Sndrome de Liddle
- Tumores DOCA
Hiperaldosteronismos
secundarios:
HTA esencial
HTA renovascular
HTA maligna
Reninoma
Test confirmacin
Pruebas de supresin
de aldosterona
- Expansin volumen
(SSF)/ test captopril
- Test furosemida
- Aldosterona en orina
24 h
Aldosterona
Suprime No suprime
Hiper
aldosteronismo
Primario:
Aldosteronoma
vs Hiperplasia
suprarrenal
HTA esencial
Diagnstico
diferencial:
test postural
Aldosterona
Normal / baja:
aldosteronoma
(tratamiento: loca-
lizacin y ciruga)
Elevada:
hiperplasia
(tratamiento:
espironolactona)
4.3.- Feocromocitoma
Caractersticas
Se trata de un tumor derivado de las clulas cromafines del sis-
tema simptico adrenal, que sigue la "regla del 10%": 10%
son extraadrenales. El 10% aparecen en la infancia. El 10%
son familiares (feocromocitoma familiar, o formar parte del sn-
drome MEN 2) (MIR). El 10% son bilaterales. El 10% son
malignos. El 10% son silentes. En adultos, es ms frecuente en
mujeres, mientras que en la infancia, la mayora son varones.
Fisiopatologa
Producen, almacenan y secretan catecolaminas: noradrenalina
y adrenalina. Los extraadrenales secretan slo noradrenalina.
En raras ocasiones slo producen adrenalina, especialmente
cuando se asocian a MEN. Puede secretar otros pptidos, como
cromogranina A, somatostatina, PTH-like, etc.
Clnica (MIR 98, 138)
Debe sospecharse cuando el paciente presenta 5 H: HTA (es la
manifestacin ms frecuente), hiperhidrosis, hipermetabolis-
mo, hiperglucemia y headache (cefalea).
- Paroxismos o crisis: se caracterizan por la trada de cefalea,
sudoracin y palpitaciones, as como HTA paroxstica.
Factores desencadenantes de las crisis: presin en la vecindad
del tumor, ejercicio fsico, estrs psicolgico, miccin (feocro-
mocitoma de vejiga), angiografa, intubacin, anestesia gene-
ral, parto, frmacos (betabloqueantes, hidralazina, tricclicos,
fenotiacinas, morfina, meperidina, naloxona, metocloprami-
da, glucagn), algunos alimentos (queso)
- HTA mantenida, que suele ser grave y casi siempre resisten-
te al tratamiento. Pueden aparecer complicaciones de la HTA:
hipertrofia ventricular, retinopata hipertensiva, hemorragia
cerebral...
- Arritmias cardacas, angina o infarto de miocardio (por el
aumento del consumo de oxgeno), nerviosismo, estrei-
miento, calor, disnea, parestesias, hipertermia, hematuria
(feocromocitomas de vejiga urinaria), fenmeno de Raynaud
o livedo reticularis, midriasis, colelitiasis (hasta en el 20% de
los casos).
- Analtica: aumento del hematocrito, hipercalcemia.
- Enfermedades asociadas: MEN tipo 2A o 2B, neurofibroma-
tosis o enfermedad de Von Recklinghausen, hemangioblasto-
matosis cerebelo-retiniana o enfermedad de von Hippel-
Lindau.
Diagnstico
No hay consenso en cuanto a la mejor prueba diagnstica.
- Metanefrinas en orina de 24 h: prueba ms especfica (de
eleccin).
- Catecolaminas en orina de 24 h: prueba ms sensible.
- cido vanilmandlico en orina 24 h: poca utilidad.
- Metanefrinas en plasma: alto valor predictivo negativo; si
son normales, excluyen feocromocitoma, salvo casos muy
precoces y tumores secretores exclusivamente de dopamina.
- Pruebas farmacolgicas: rara vez estn indicadas.
Test de supresin: clonidina (no suprime los niveles de
catecolaminas en feocromocitoma y s en HTA esencial),
fentolamina (disminuye la TA en feocromocitoma).
Test de provocacin: prueba de provocacin con glucagn
(peligrosa).
Pueden alterar los resultados de dichas pruebas el tratamiento
con labetalol, antidepresivos tricclicos, IMAO, reserpina, cloni-
dina, clofibrato, carbidopa, alfa metildopa, guanetidina, salici-
lato y tetraciclinas, por lo que deben suspenderse antes.
Tambin interfieren frutos secos, vainilla, pltano, cafena, te,
chocolate.
- Cromogranina A: se eleva en 80% feocromocitomas, aun-
que tambin aumenta en otros tumores neuroendocrinos.
Localizacin del tumor
Las tcnicas ms utilizadas son:
- TAC o RM abdominal (MIR 99F, 89): identifica 95% de los
feocromocitomas (no usar contraste si el paciente no lleva
bloqueo ).
- Gammagrafa con MIBG-I
131
(metayodobencilguanidina).
Sobre todo si extra-adrenal.
Otras pruebas que se pueden utilizar son:
- Aortografa abdominal (tras bloqueo ): si las pruebas de
imagen anteriores son negativas.
- Cateterismo y toma de muestras venosas a distintos niveles,
en vena cava superior e inferior.
- Contraindicada PAAF.
Tambin son tiles el octreoscan y el PET (sobre todo para
extra-adrenales y metstasis de feocromocitoma maligno).
Tratamiento
Quirrgico
De eleccin. Suprarrenalectoma laparoscpica. Previo a la ciru-
ga es necesario un tratamiento preoperatorio de al menos 10-
14 das con fenoxibenzamina. Tras la ciruga, puede aparecer
hipotensin.
Mdico
- Tratamiento preoperatorio:
Bloqueo (siempre indicado durante 15 das preoperato-
riamente): fentolamina i.v. en las crisis. Como tratamiento
mantenido: fenoxibenzamina (MIR 99F, 90) o doxazosina.
En hiperaldosteronismo primario:
Aldosterona y Renina
En hiperaldosteronismo secundario:
En pseudohiperaldosteronismo:
RECUERDA
Figura 5. Gammagrafa con MIBG en un feocromocitoma (prueba ms especfica).
Bloqueo : siempre debe darse TRAS el bloqueo para
evitar crisis hipertensivas (se bloquean los receptores 1 y
2, stos ltimos vasodilatadores) (MIR 01F, 128). Indicado
si arritmias o ngor.
- Feocromocitoma inoperable: metilrosina (inhibidor de la sn-
tesis de catecolaminas).
Si durante el embarazo se diagnostica un feocromocitoma, la
actitud teraputica vara dependiendo de lo avanzada que est
la gestacin. Si es durante el primer trimestre, se tratar a la
paciente con fenoxibenzamina y despus se extirpar el tumor,
mientras que si el diagnstico se realiza en el tercer trimestre,
primero se har un bloqueo adrenrgico, tras el cual se reali-
zar una cesrea y seguidamente se proceder a la extirpacin
del tumor.
4.4.- Incidentaloma suprarrenal
Es el tumor suprarrenal descubierto al realizar una prueba de
imagen por otro motivo. Aparece en el 10% de la poblacin sana,
el 85% son no funcionantes.
Objetivos (MIR 06, 68; MIR 05, 68; MIR 01, 74)
1. Descartar funcin (produccin hormonal):
Catecolaminas y/o metanefrinas orina 24h: feocromocitoma.
Cortisoluria 24h y/o test de Nuggent, ACTH: sndrome de
Cushing.
S-DHEA y 11-deoxicortisol (carcinoma suprarrenal), 17-OH-
progesterona (hiperplasia suprarrenal congnita).
Electrolitos (sndrome de Conn): slo en casos de HTA o
hipopotasemia est indicado solicitar aldosterona y activi-
dad de renina plasmtica.
2. Descartar malignidad: en masas no funcionantes segn las
caractersticas morfolgicas en las pruebas de imagen (TAC y
RM). La PAAF bajo control radiolgico queda reservada exclu-
sivamente para descartar metstasis en pacientes con inci-
dentaloma suprarrenal e historia previa de neoplasia maligna.
En general: <4 cm benigno, >6 cm, an con caractersticas de
benignidad, obligan a descartar carcinoma (se recomienda
ciruga). Masas entre 4-6 cm, valorar en base a caractersticas
radiolgicas.
Sndrome de precushing
Adenoma suprarrenal con alteracin de alguna de las pruebas
de hipercortisolismo, pero sin llegar a confirmarse el diagnsti-
co de sndrome de Cushing.
4.5.- Insuficiencia suprarrenal
Etiologa
Primaria (enfermedad de Addison)
- Autoinmune: se destruye selectivamente la corteza. Puede
asociarse a otras enfermedades autoinmunes (diabetes melli-
tus tipo 1, vitligo, enfermedad tiroidea autoinmune). La
ms frecuente en el momento actual.
- Tuberculosa: se destruyen tanto corteza como mdula, la
ms frecuente antiguamente. En la adrenalitis tuberculosa, la
suprarrenal est hipertrofiada inicialmente, despus se pro-
duce fibrosis quedando de tamao normal o atrfica, con
presencia de calcificaciones en el 50% de los casos (MIR 07,
67).
- Causas infrecuentes: hemorragia bilateral (por sepsis menin-
gocccica o sndrome de Waterhouse-Friederichsen, coagulo-
patas o terapia anticoagulante), infarto bilateral, infecciones
por hongos o virus (CMV, VIH), infiltracin (metstasis,
amiloidiosis, sarcoidosis, hemocromatosis), suprarrenalecto-
ma quirrgica, frmacos (mitotane, metirapona, ketocona-
zol, aminoglutetimida).
Secundaria
Por patologa hipotlamo-hipofisaria, con dficit de ACTH o
supresin del eje por administracin exgena de glucocorticoi-
des. En estos casos se afectan slo las capas fascicular (pro-
duccin de glucocorticoides) y reticular (produccin de andrge-
nos), mantenindose intacta la secrecin de mineralcorticoides.
Clnica
- Instauracin insidiosa y lentamente progresiva.
- Astenia, anorexia, prdida de peso, nuseas y vmitos, dolor
abdominal, tendencia a la hipotensin, disminucin de vello
axilar y pbico en la mujer (por dficit de andrgenos supra-
rrenales), disminucin de los requerimientos de insulina en
pacientes diabticos (MIR).
- En insuficiencia suprarrenal primaria (MIR): hiperpigmenta-
cin de piel y mucosas (especialmente en zonas descubiertas,
pliegues, areolas, cicatrices y zonas sometidas a roce o presin).
Manual A Mir
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Incidentaloma suprarrenal
Funcionante No funcionante
Cncer de otra
localizacin
S No
PAAF >6 cm 4-6 cm <4 cm
Ciruga Individualizar
(funcin y TAC
en 6 m)
Observacin
Figura 6. Algoritmo diagnstico en un incidentaloma suprarrenal.
Nunca realizar PAAF de una masa suprarrenal sin haber
descartado previamente feocromocitoma.
Tambin se debera descartar feocromocitoma
antes de realizar CT con contraste.
IMPORTANTE (MIR 04, 42)
Figura 6. Incidentaloma suprarrenal derecho.
Screening de funcin suprarrenal
Laboratorio
- Hiponatremia e hipoglucemia: aparecen en insuficiencia
suprarrenal primaria y secundaria (MIR 01, 254).
- Hiperpotasemia hipocloremia y acidosis metablica: slo
aparecen en la insuficiencia suprarrenal primaria.
- Anemia normoctica, linfocitosis, eosinofilia, neutropenia.
Diagnstico
- Cortisol plasmtico basal: diagnstico si inferior a 3 g/dL.
Excluye insuficiencia suprarrenal si es >18 g/dL.
- Test de estimulacin con ACTH (para valores de cortisol
entre 3 y 18 g/dL): el cortisol debe aumentar por encima de
18 g/dL. Es la prueba diagnstica de eleccin (MIR 03; MIR
99F) en la insuficiencia suprarrenal primaria.
- Niveles de ACTH: para diferenciar entre insuficiencia suprarrenal
1
a
(ACTH elevada) y 2
a
(ACTH normal o baja).
- Hipoglucemia insulnica: en caso de sospecha de insuficien-
cia suprarrenal 2
a
, que no se ha confirmado con los valores
basales.
Tratamiento
- Glucocorticoides: hidrocortisona 20 mg/da, repartidos en 3
dosis (administrar la mayor parte de la dosis por la maana
para simular el ritmo circadiano del cortisol) o dexametasona
0,5 mg nocturnos. Se debe doblar la dosis en situaciones de
estrs, infeccin o ciruga, y administrar de forma parenteral
en caso de vmitos. Los pacientes deben llevar un brazalete
identificativo.
- Mineralcorticoides: fludrocortisona. Slo necesarios en la
insuficiencia suprarrenal 1
a
. El mejor parmetro de control de
la dosis de fludrocortisona es la actividad de renina plasmtica.
Insuficiencia suprarrenal aguda o crisis addisoniana
- Causa ms frecuente: retirada brusca de los corticoides en
pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria por admi-
nistracin crnica de los mismos. Otras causas: situaciones de
estrs agudo en pacientes con insuficiencia suprarrenal pri-
maria, o destruccin sbita de las suprarrenales en un pacien-
te previamente sano (hemorragia bilateral).
- Clnica: crisis addisoniana (MIR 01, 254): astenia intensa,
nuseas, vmitos, diarrea y dolores abdominales, intensa des-
hidratacin e hipotensin que pueden desencadenar shock,
coma y muerte.
- Tratamiento: es urgente, con hidrocortisona intravenosa a
altas dosis y reposicin de agua y sodio con una solucin sali-
na fisiolgica intravenosa. Como cursa con tendencia a la
hipoglucemia, debemos asociar sueros glucosados (MIR 08,
68) para prevenirla o tratarla.Es muy importante buscar la
causa.
4.6.- Hiperandrogenismos de origen suprarrenal
Pueden deberse a hiperplasia suprarrenal congnita, o a tumor
maligno de las suprarrenales (generalmente produccin de
otras hormonas asociadas).
Hiperplasia suprarrenal congnita (HSC)
Deficiencia de alguna de las enzimas implicadas en la esteroi-
dognesis suprarrenal, de herencia autonmica recesiva. Existe
afectacin global o parcial de la sntesis de glucocorticoides
(con aumento de ACTH e hipertrofia de las glndulas suprarre-
nales) y mineralcorticoides, con aumento de los andrgenos.
La sintomatologa variable: grave o clsica (prenatal) y no clsi-
ca (postnatal).
Tipos
- Dficit de 21-hidroxilasa: el ms frecuente (MIR 06,189;
MIR 04, 50). Cursa con hiperandrogenismo y posible prdida
salina. Existe aumento de 17-OH-progesterona.
- Dficit de 11-hidroxilasa: cursa con hiperandrogenismo y
HTA (MIR). Existe aumento de 11-desoxicortisol.
- Dficit de 3- hidroxiesteroidedeshidrogenasa: cursa
Figura 7. Manifestaciones clnicas de la insuficiencia suprarrenal.
Hipotensin arterial
Shock (casos agudos)
Disminucin de
vello pbico y axilar
Hiperpigmentacin
cutneo-mucosa
(formas primarias)
Dolor abdominal
Vitligo (y otras
enfermedades autoinmunes)
Prdida de peso
Sndrome constitucional
Cortisol basal
Insuficiencia
suprarrenal
Cortisol
<18 g/dL
Cortisol
>18 g/dL
<3 g/dL 3-18 g/dL >18 g/dL
Test ACTH Normal
Figura 8. Diagnstico de insuficiencia suprarrenal
Cuando se administran dosis de glucocorticoides muy altas
(como ocurre ante una ciruga o situaciones de estrs) no es
necesario administrar mineralocorticoides por el efecto
mineralocorticoide de los glucocorticoides a esas dosis.
RECUERDA
con virilizacin en la mujer y virilizacin insuficiente en el
varn, pudiendo asociar prdida salina.
Dficit de 21-hidroxilasa
Clnica
- Formas clsicas: gran exceso de andrgenos.
Hiperandrogenismo fetal: virilizacin del feto femenino:
causa ms frecuente de pseudohermafroditismo femenino (es
la causa ms frecuente de genitales ambiguos al nacimiento).
Crisis de prdida salina (ms frecuente en varones por
diagnstico tardo): 2-4 semana: crisis hipovolmica con
hiponatremia, hiperpotasemia, acidosis metablica, altera-
ciones electrolticas, hipoglucemia, shock y muerte. Hay que
realizar diagnstico diferencial con estenosis pilrica (hipo-
potasemia y alcalosis metablica) (MIR 05, 189; MIR 97F, 83).
- Formas no clsicas: hiperandrogenismo postnatal, con creci-
miento acelerado, acn, hirsutismo, trastornos menstruales
(oligomenorrea) y virilizacin.
Diagnstico
- Aumento de 17-OH-progesterona en plasma (MIR). Se rea-
liza screening neonatal a las 48 horas mediante niveles de 17-
OH-progesterona. Las formas no clsicas pueden no detec-
tarse con el screening.
- Si dudoso: estmulo con ACTH, entonces se produce el
aumento de 17-OH-progesterona.
- Siempre estudio gentico para confirmar y obligatorio en la
pareja para consejo gentico.
Tratamiento
- Glucocorticoides (MIR): hidrocortisona o dexametasona.
Mismas precauciones que en insuficiencia suprarrenal.
- Si prdida salina: mineralcorticoides.
- En el embarazo: se debe administrar dexametasona a la
madre hasta confirmar que el feto es varn, en cuyo caso
podra retirarse el tratamiento; si es nia, se debe mantener
para evitar la virilizacin.
- Carcinoma suprarrenal productor de andrgenos. Suele ser
de gran tamao. Hay niveles muy altos de DHEA-S y en orina
de 17-cetosteroides.
- Tumores ovricos virilizantes que tienen valores normales de
DHEA-S y 17-cetosteroides pero sin embargo tienen altos
niveles de testosterona. El tumor ms frecuente virilizante es
el arrenoblastoma.
- Las formas no clsicas pueden confundirse con SOP.
Concepto
La diabetes mellitus es un conjunto de sndromes caracteriza-
dos por un dficit en la secrecin o accin de la insulina, que
produce alteraciones en el metabolismo de los hidratos de car-
bono, grasas y protenas, resultando una hiperglucemia crni-
ca responsable de complicaciones vasculares y neuropticas.
Epidemiologa
Se considera la enfermedad endocrinolgica ms frecuente. Su
prevalencia oscila entre 5-10% de la poblacin general, siendo
ms frecuente la diabetes tipo 2, con el problema sobreaadido
de que hasta el 50% de estos pacientes no estn diagnosticados.
Diagnstico
Screening
Indicaciones
- Historia familiar de diabetes mellitus (familiar de primer grado).
- IMC >25 kg/m
2
o mayor o igual al 20% del peso ideal (obe-
sidad).
- Antecedentes de fetos macrosmicos, abortos o morbilidad
perinatal.
- Toda mujer embarazada entre las 24 y 28 semanas de ges-
tacin y en cuanto se conozca embarazo en las pacientes de
alto riesgo.
- Edad superior a 45 aos.
- Existencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como
hipertensin arterial o dislipemia.
- Alteracin de la glucemia en ayunas o intolerancia hidrocar-
bonada.
- Sndrome de ovario poliqustico, acantosis nigricans.
Mtodos de screening
Se recomienda la determinacin de la glucemia basal, excepto
en las embarazadas, en las que se recomienda la realizacin de
sobrecarga oral de glucosa (SOG) inicialmente con 50 gr. En
pacientes con glucemia basal alterada (>100 mg/dl ), se reco-
mienda SOG con 75 gr.
En embarazadas: la SOG ser con 50 g de glucosa (Test de
O'Sullivan). Si la glucosa es mayor o igual a 140 mg/dL tras 1
hora, es indicacin de SOG con 100 g de glucosa y determina-
cin basal y tras 1, 2 y 3 horas.
Criterios diagnsticos (MIR 04, 43; MIR 02, 64; MIR 97F, 84)
- Diabetes mellitus (MIR 06, 73; MIR 05, 73)
Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL en cualquier
momento del da, junto a clnica cardinal de diabetes (poliu-
ria, polidipsia, polifagia y prdida de peso).
Glucemia basal mayor o igual a 126 mg/dL, al menos en
dos ocasiones diferentes.
Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL dos horas tras la
SOG con 75 g de glucosa. Requiere tambin una segunda
confirmacin en da diferente. Debe realizarse en pacientes
con una nica cifra de glucemia en ayunas mayor o igual a
126 mg/dL.
El hallazgo aislado de cualquiera de estos criterios no es
suficiente para establecer el diagnstico. Debe confirmarse
en das posteriores con el mismo o cualquiera de los otros
dos criterios. En presencia de descompensacin metablica
aguda, un criterio es suficiente para establecer el diagnstico.
- Intolerancia a la glucosa o intolerancia hidrocarbona-
da (MIR 07, 71)
Glucemia a las 2 horas de una SOG de 75g entre 140 y
200 mg/dL.
Las personas diagnosticadas de intolerancia a la glucosa
muestran un riesgo mayor para el desarrollo de hipergluce-
mia en ayunas o diabetes sintomtica.
- Glucemia alterada en ayunas
Glucemia en ayunas entre 100 y 126 mg/dL (criterios de
la American Diabetes Association 2005).
Clasificacin
Diabetes Mellitus tipo 1 (destruccin de las clulas -pan-
creticas que provoca dficit de insulina habitualmente absoluto)
- Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune o DM tipo 1A.
36 ] DIABETES MELLITUS [
Manual A Mir
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TEMA 5 DIABETES
MELLITUS
ENFOQUE MIR
ste es el tema ms preguntado de esta asignatura (en los lti-
mos 5 aos, entre 1 y 4 preguntas por ao). Es fundamental que
lo domines en su totalidad, aunque los aspectos ms pregunta-
dos han sido el diagnstico bioqumico (indicaciones e interpre-
tacin de la sobrecarga oral de glucosa), los objetivos de con-
trol, las diferencias entre los 2 tipos, y las complicaciones agu-
das (tratamiento). En los ltimos exmenes han preguntado el
mecanismo de accin de las glitazonas.
- Diabetes mellitus tipo 1 idioptica o DM tipo 1B.
- Diabetes mellitus tipo LADA: es la diabetes mellitus autoin-
mune de inicio tardo (incluso en >70 aos).
Estos pacientes requieren de la administracin de insulina
para evitar la cetoacidosis.
Diabetes Mellitus tipo 2
Es un grupo muy heterogneo en el que existen grados varia-
bles de resistencia a la insulina, alteraciones en la secrecin de
la misma y aumento en la produccin de glucosa.
Otros tipos especficos de diabetes
- Enfermedades pancreticas (diabetes pancreo-privas: por
destruccin del pncreas): pancreatitis crnica, carcinoma de
pncreas, hemocromatosis, fibrosis qustica, pancreatectoma.
- Endocrinopatas (por aumento de hormonas contrainsula-
res): acromegalia, feocromocitoma, sndrome de Cushing,
glucagonoma, hiperaldosteronismo primario, hipertiroidismo,
somatostatinoma.
- Inducida por frmacos y sustancias qumicas: diurticos tia-
cdicos, glucocorticoides, estrgenos y anticonceptivos orales,
pentamidina (txico directo para clulas ).
- Defectos genticos en la accin de la insulina: resistencia
insulnica tipo A, leprechaunismo, sndrome de Rabson-
Mendelhall y diabetes lipoatrfica.
- Defectos genticos en la funcin de la clula : diabetes
MODY y diabetes mitocondrial.
MODY: es un tipo de diabetes (de herencia autosmica domi-
nante) similar a la del adulto pero de comienzo en el adulto
joven. Se caracteriza porque aparece antes de los 25 aos,
hay hiperglucemia leve (rara vez >300mg/dl) y sin tendencia
a la cetosis y generalmente con buen control con dieta y ejer-
cicio (a veces puede requerir tratamiento con sulfonilureas
pero no con insulina). Se han identificado 6 mutaciones que
dan lugar a 6 tipos de MODY. El ms frecuente en nuestro
medio es el MODY tipo 2. En este tipo la mutacin se produ-
ce en el gen de la glucoquinasa situado en el cromosoma 7.
- Infecciones: rubola congnita; citomegalovirus, coxackie.
- Sndromes genticos que se pueden asociar a diabetes: sn-
drome de Down, Klinelfelter, Turner, Wolfram (DM+DIC+
atrofia ptica+sordera neurosensorial), Ataxia de Friedrich,
Corea de Huntington, Distrofia miotnica, sndrome de
Prader Willi, sndrome de Lawrence-Moon-Bield, porfiria.
Diabetes gestacional
Alteracin hidrocarbonada que se presenta por primera vez
durante el embarazo (no se refiere a las mujeres diabticas que
se quedan embarazadas: sa es la diabetes pregestacional).
Aparece habitualmente al aumentar los niveles de hormonas
contrainsulares, durante el 2-3 trimestre del embarazo, por lo
que es obligado realizar test de screening en toda mujer emba-
razada entre la 24-28 semana con SOG con 50 g de glucosa.
En casos de alto riesgo (diabetes gestacional previa, antece-
dentes de macrosoma, abortos de repeticin, obesidad mrbi-
da) realizar screening en el primer trimestre. Presentan un ries-
go aumentado de morbimortalidad fetal y tienen mayor riesgo
de desarrollar diabetes mellitus.
Patogenia
Estn implicados tanto factores genticos como ambientales
que ocasionan una activacin inmunolgica con destruccin de
las clulas productoras de insulina. La diabetes se manifiesta
clnicamente cuando se destruyen ms del 90% de clulas
(no hay afectacin de clulas ni del pncreas exocrino).
Susceptibilidad gentica
La susceptibilidad de desarrollar DM tipo 1 es hereditaria. El
riesgo mximo se produce en los gemelos monocigticos de
los pacientes afectos (hasta en el 70%). La presencia de DM en
los padres aumenta el riesgo de DM en la descendencia, con
impronta sexual: el riesgo de diabetes es mayor cuando es el
padre quien padece la enfermedad. Se ha relacionado con el
HLA DR3 o DR4.
Factores ambientales
Actuaran como desencadenantes de la respuesta inmune en
un individuo genticamente predispuesto.
- Virus (?): se ha implicado al virus Coxackie B4, el virus de la
rubola, el CMV, retrovirus, etc.
- Alimentos (?): exposicin a la leche de vaca en etapa precoz
de la vida.
Fisiopatologa
Se produce destruccin de las clulas del pncreas por meca-
nismos celulares y por mecanismos humorales (autoanticuer-
pos). Aparecen signos de inmunidad celular (insulinitis: infiltra-
cin de los islotes de Langerhans por linfocitos T citotxicos y
macrfagos) y humoral (autoanticuerpos: frente a la insulina -
AAI-, frente a los islotes -ICA-, frente a la descarboxilasa del
cido glutmico -anti-GAD-, frente una fosfatasa de protein-
kinasa -IA2-). Estos dos ltimos (anti-GAD y IA2) son los ms
especficos, por lo que tienen ms rentabilidad diagnstica y
son los que actualmente se utilizan.
Susceptibilidad gentica
La DM tipo 2 se trata de una enfermedad polignica, con fac-
tores genticos ms importantes que la diabetes tipo 1 (mayor
transmisin hereditaria). No se ha encontrado ninguna relacin
con el sistema HLA. Presenta una importante agregacin fami-
liar y tasa de concordancia en gemelos monocigticos de casi
el 100%.
Factores ambientales
Edad, obesidad, sedentarismo.
Fisiopatologa
Los pacientes con DM tipo 2 muestran dos defectos: resisten-
cia a la accin de la insulina en los tejidos efectores y anomalas de
la secrecin de la misma con hiperinsulinismo. Es probable que
se necesiten ambos defectos para que se exprese la diabetes.
La mayora de los autores considera que la resistencia a la insu-
lina es primaria y el hiperinsulinismo secundario, es decir, la
secrecin de insulina aumenta para compensar la situacin de
resistencia. De este modo, la diabetes (hiperglucemia) se mani-
fiesta cuando la secrecin de los islotes se deteriora y no puede
producirse la hiperinsulinemia compensadora, apareciendo un
dficit relativo de insulina.
Manifestaciones clnicas
Caractersticas principales de la DM-1
- Aparicin generalmente en la pubertad o a los 30-40 aos.
- Inicio brusco.
- Clnica cardinal: poliuria (nios: enuresis nocturna) (MIR
97F, 187), polidipsia, prdida de peso, polifagia.
- Perodo de luna de miel tras el diagnstico en el que dismi-
nuyen transitoriamente las necesidades de insulina (MIR 06, 72).
Caractersticas principales de la DM-2
- Edad: mucho ms frecuente por encima de los 60 aos.
La utilizacin de trminos como DMID y DMNID son
obsoletos. Se utilizaban porque la denominacin
insuln-dependiente haca referencia a las necesidades de
insulina para evitar la cetoacidosis y se asociaba en el
pasado con los DM tipo 1. Sin embargo, dado que muchos
pacientes con DM tipo 2 requieren tratamiento con insulina
los trminos insuln-dependiente y no insuln-dependiente
no deben utilizarse.
RECUERDA
Puede aparecer en edades ms tempranas, o incluso en nios
(sobre todo obesos).
- Inicio gradual. Puede pasar inadvertida durante tiempos
prolongados y diagnosticarse ante la aparicin de complica-
ciones.
En la siguiente tabla se recogen las diferencias principales entre
ambos tipos de diabetes (MIR 04, 40; MIR 03,113):
Tratamiento
El tratamiento de la diabetes debe ir dirigido a la correccin de
la hiperglucemia y de los dems factores de riesgo cardiovas-
cular presentes, pues el riesgo cardiovascular aumenta de
forma exponencial en diabticos con otros factores. Para lograr
estos objetivos es necesaria la combinacin de dieta adecuada
al estado ponderal, ejercicio fsico regular, educacin diabeto-
lgica y tratamiento farmacolgico (insulina y/o antidiabticos
orales), as como tratamiento agresivo de los dems factores de
riesgo cardiovascular (tabaco, hipertensin arterial, dislipemia).
Dieta (MIR)
La dieta tiene que ser equilibrada sin diferencias con la de la
poblacin general, pero con un contenido calrico para man-
tener o alcanzar el normopeso. El seguimiento diettico debe
ser ms riguroso en los enfermos con DM tipo 2, cuyo objeti-
vo primordial debe ser la reduccin de peso.
- Caloras totales: las necesarias para conseguir y mantener el
normopeso. La distribucin de las caloras en pacientes trata-
dos con insulina debe ser fraccionada para evitar las hipoglu-
cemias.
- Protenas: 15% del aporte calrico (0,8-1 g/kg de peso). En
pacientes con nefropata diabtica se aconseja su reduccin.
- Hidratos de carbono: 50-60% de la ingesta energtica total,
preferiblemente complejos polisacridos de absorcin lenta.
- Grasas: 30-40% del aporte calrico total. De ellas: satura-
das <10%, poliinsaturadas <10% y monoinsaturadas 10-
20%. Con una ingesta de colesterol <200 mg/da.
- Se recomienda limitar la ingesta de colesterol y sal. Tambin
limitar el consumo de alcohol a <30 g/da.
- Se recomienda la ingesta de unos 30 gramos de fibra al da.
Ejercicio
La prctica de ejercicio fsico (ejercicios aerbicos) de forma
regular es muy beneficiosa en el control metablico, adems
de disminuir el riesgo cardiovascular. En caso de tratamiento
con insulina, requiere el ajuste en la dosis de sta y en la can-
tidad de hidratos de carbono necesarios, ya que con el ejerci-
cio se reducen los requerimientos de insulina. En pacientes >35
aos sedentarios que van a iniciar ejercicio fsico intenso, con-
siderar realizar prueba de esfuerzo con electrocardiograma.
Contraindicaciones:
- Mal control metablico.
- Diabetes muy inestable.
- Complicaciones crnicas graves.
- Cetosis.
Insulina
Est indicada en la diabetes mellitus tipo 1 desde el inicio de la
enfermedad. En la diabetes mellitus tipo 2 se administrar
cuando no se consiga un buen control glucmico a pesar de
dieta, ejercicio y antidiabticos orales.
Dosificacin
En DM-1: 0,5-1 UI/kg de peso/da. En DM-2: 0,3-0,5 UI/kg de
peso/da.
Tipos de insulinoterapia
- Tratamiento insulnico convencional
Administracin de una o dos inyecciones al da de insulina
(NPH con o sin adicin de pequeas cantidades de insulina
regular en forma de mezclas fijas de insulina).
La administracin de una sola inyeccin de insulina puede ser
suficiente en diabetes tipo 2 que conservan todava cierta secre-
cin de insulina. Si se administran dos dosis, se repartir 2/3 de
la insulina total antes del desayuno y 1/3 antes de la cena.
- Tratamiento insulnico intensivo
Es el tratamiento de eleccin para la mayora de los pacientes
diabticos tipo 1, por reducir la incidencia de complicaciones
microvasculares (MIR). El tratamiento intensivo disminuye las
complicaciones microangiopticas frente al tratamiento con-
vencional, siendo ms eficaz en la prevencin de retinopata
diabtica (estudio DCCT en DM-1). Adems, existe una corre-
lacin entre el control glucmico medido por HbA
1
c y las
complicaciones microangiopticas (estudio UKPDS en DM-2).
La hiperglucemia postprandial es un factor de riesgo cardio-
vascular independiente en pacientes diabticos (estudio
DECODE).
Puede administrarse mediante inyecciones subcutneas ml-
tiples de insulina o mediante bomba subcutnea de infusin
continua de insulina.
Inyecciones subcutneas mltiples de insulina: administra-
cin de 3-4 inyecciones diarias de insulina con ajustes de la
dosis en funcin del autocontrol glucmico, que se realiza
frecuentemente. Este tratamiento mejora el control meta-
blico, pero conlleva mayor aparicin de hipoglucemias.
Bomba subcutnea de infusin continua de insulina:
pequeo dispositivo conectado a un catter colocado a nivel
subcutneo, que administra la insulina de forma continua,
administrando una dosis basal, y bolos antes de las comidas.
Aunque el control glucmico es bueno, NO determina glu-
cemia, y por tanto no sustituye al autocontrol. Adems,
existe riesgo de hipoglucemias, as como de cetoacidosis, si
se interrumpe o cesa la infusin accidentalmente. No ha
demostrado ser ms eficaz que las inyecciones mltiples en
el control de la diabetes.
Contraindicaciones del tratamiento intensivo: situaciones
en las que la hipoglucemia puede ser peligrosa:
- Hipoglucemias frecuentes o graves o diabticos con neu-
ropata autonmica severa, porque existe riesgo de que la
hipoglucemia pase desapercibida.
- Cardiopata isqumica y cardipatas.
- Enfermedad cerebrovascular.
- Nios menores de 7 aos y ancianos.
Manual A Mir
www.academiamir.com
DM-1
60 aos
DM-2
Pubertad, 30-40 aos EDAD
Gradual Brusco
INICIO
SNTOMAS
Floridos
TIPO
SNTOMAS
Coma hiperosmolar CAD
COMPLI-
CACIN
AGUDA
Alto Normal o bajo PESO
COMPLICA-
CIONES
CRNICAS
TTO. INICIAL
TEST DE
GLUCAGN
(PPTIDO C)
ANTICUERPOS
ANATOMA
PATOLGICA
Leves o ausentes
Presentes al diagnstico Ausentes al diagnstico
Dieta y ejercicio Insulina
PC elevado PC bajo
Depsito de amiloide Insulinitis
- +
Tabla 1. Diferencias entre DM tipo 1 y DM tipo 2.
- Enfermedades sistmicas importantes (insuficiencia renal
o heptica).
Tipos de insulinas
En el siguiente cuadro se reflejan los distintos tipos de insulina
disponibles y su perfil de accin:
Insulina bifsica: mezclas con proporciones prefijadas de dis-
tintos tipos de insulina (rpida con NPH, anlogos de accin
rpida con NPH modificada), con mayor proporcin de NPH.
La insulina glargina se administra una vez al da y, al carecer de
pico, provoca menos hipoglucemias que la insulina NPH.
Complicaciones de la insulinoterapia
- Inmunolgicas (muy infrecuentes con las insulinas humanas
o recombinantes: anlogos): alergia y resistencia a la insulina
(poco frecuente, >200 UI/da).
- No inmunolgicas: hipoglucemia, lipodistrofia atrfica (MIR
97, 198), edema insulnico (en tobillos y prpados, presbicia
insulnica: desaparece tras cierto tiempo de tratamiento),
fenmeno de Somogyi, fenmeno del alba.
Alergia a la insulina
Mediada por anticuerpos IgE contra la insulina. Presentan reac-
ciones locales inmediatas (picor local en el punto de inyeccin),
reacciones locales tardas (tumefaccin indurada) o reacciones
sistmicas (urticaria o anafilaxia). Estas ltimas muy raras; las
ms frecuentes son las reacciones locales.
Resistencia a la insulina (MIR 99, 71)
Es la necesidad de 200 o ms unidades de insulina al da para
controlar la hiperglucemia. Puede deberse a un defecto:
- Prerreceptor: insulinas anmalas o anticuerpos antiinsulina.
- Receptor: disminucin del nmero de receptores o de la
unin de la insulina.
- Postreceptor: anomala de la transmisin de las seales.
La ms frecuente, en diabticos tipo 1, es la resistencia de tipo
prerreceptor por anticuerpos antiinsulina de tipo IgG. El trata-
miento consiste en la administracin de corticoides.
Existen mltiples sndromes que asocian resistencia a la insuli-
na. La acantosis nigricans (hiperpigmentacin de la piel que
suele localizarse en los pliegues posteriores y laterales del cue-
llo, axila, ingle y otras regiones) constituye un signo de la misma:
- Obesidad (causa ms frecuente): sobre todo si hay defecto
postreceptor.
- Sndrome de insulinresistencia tipo A: mujeres jvenes con
hirsutismo y poliquistosis ovrica (sntomas de hiperandroge-
nismo). Se debe a la ausencia o disfuncin del receptor. El tra-
tamiento se realiza con sensibilizadores de insulina (biguani-
das y tiazolidinedionas).
- Sndrome de insulinresistencia tipo B: mujeres mayores, con
signos de enfermedad autoinmunitaria. Se debe a anticuer-
pos contra el receptor de insulina. El tratamiento se realiza
con corticoides. Si no son efectivos o suficientes, podran uti-
lizarse inmunosupresores y, como ltima opcin, azatioprina. En
algunos casos el cambio a un anlogo de insulina puede ser til.
- Estados de lipodistrofia (parcial o generalizada): tratamiento
con antirretrovirales en el VIH.
- Otros: leprechaunismo, ataxia-telangiectasia, sndromes de
Rabson-Mendenhall, de Werner, de Alstrm y de hiperplasia
pineal y distrofia miotnica de Steiner.
Hipoglucemia (MIR 05, 72)
Es la principal complicacin de los diabticos en tratamiento
insulnico, siendo ms frecuente en DM tipo 1 con tratamiento
intensivo.
Los pacientes diabticos, a medida que progresa su enferme-
dad, pueden presentar hipoglucemias inadvertidas debidas a la
prdida de la capacidad secretora de catecolaminas responsa-
bles de la clnica adrenrgica inicial (sudoracin, nerviosismo,
temblor, hambre), apareciendo exclusivamente sntomas neu-
rolgicos (mareo, confusin, trastornos de la conducta, prdi-
da de conocimiento y convulsiones).
El tratamiento depende del estado del paciente: en los pacientes
conscientes se administran inicialmente hidratos de carbono de
absorcin rpida oral y, posteriormente, de absorcin prolonga-
da. En los pacientes inconscientes, glucosa i.v. o glucagn i.m.
Lipodistrofia atrfica
Es una alteracin del tejido graso subcutneo en los puntos de
inyeccin de la insulina. Es posible evitarla alternando las zonas
de inyeccin.
Edema insulnico
En los pacientes diabticos con mal control crnico, tras un epi-
sodio de descompensacin hiperglucmica, el tratamiento
insulnico puede provocar la aparicin de edemas en tobillos,
prpados y regin sacra, que se resuelve espontneamente.
Presbicia insulnica
Se produce como consecuencia de variaciones importantes en
la glucemia, siendo ms frecuente tras iniciar tratamiento con
insulina por la disminucin de la glucemia de forma rpida. Al
igual que el anterior se resuelve espontneamente.
PICO INICIO DURACIN
30-90 min
ANLOGOS DE
ACCIN RPIDA
(LISPRO,
ASPRTICA)
RPIDA O
REGULAR
NPH
ULTRALENTA
INSULINA
DETEMIR
2-5 h 10-20 min
30-60 min
10-18 h
2-4 h 6-8 h
6-10 h 2-4 h
18-26 h 12-16 h 3-6 h
24 h Ausente 2-3 h
Tabla 2. Tipos de insulina.
Figura 1. Tipos de insulina.
Regular
Lispro
NPH
Ultralenta
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Alteraciones postreceptor
Clnica:
mujeres con hiperandrogenismo y
acantosis nigricans
Tratamiento:
metformina
tiazolidinedinedionas
Anticuerpos contra
el receptor de insulina
Clnica:
a veces hipoglucemia
por anticuerpos activadores
Tratamiento:
corticoides
TIPO A TIPO B
Tabla 3. Sndromes de resistencia insulnica (necesidad de >200 UI/ da).
INSULINA
GLARGINA
24-30 h Ausente 2-3 h
Fenmeno de Somogyi (MIR)
Es la hiperglucemia de rebote despus de un episodio de hipo-
glucemia, debida a la liberacin de hormonas contrarregulado-
ras. Es ms frecuente en nios. Se debe sospechar ante una
hiperglucemia matutina con hipoglucemia nocturna. Se debe
reducir la dosis de insulina lenta de la noche.
Fenmeno del alba
Es la hiperglucemia en las primeras horas de la maana debida
a la secrecin nocturna de la GH durante el sueo. Se evita
aumentando la dosis de insulina.
La hiperglucemia matutina puede ser por tanto consecuencia
de un fenmeno de Somogyi nocturno o de un fenmeno del
alba. La distincin entre ambos es importante por la distinta
actitud teraputica que conllevan. Se realiza determinando la
glucosa a las 3 de la madrugada (disminuida en el fenmeno
de Somogyi y alta en el fenmeno del alba).
Antidiabticos orales
No estn indicados en la DM tipo 1. Indicados en la DM 2 en
la que persisten glucemias basales >100 mg/dl o HbA1c >6.5%
tras 3 meses de tratamiento con dieta y ejercicio. Con el tiem-
po estos agentes fracasan en el control de la glucemia, motivo
por el cual un elevado porcentaje de DM tipo 2 acaban tratn-
dose con insulina (MIR 06, 71).
Secretagogos
- Sulfonilureas
Mecanismo de accin
Estimulan la liberacin de insulina de clulas (secretagogos).
Tipos
Las ms utilizadas actualmente son: glibenclamida, glipizida,
gliclazida, glimepirida y gliquidona. Todos ellos tienen meta-
bolismo mixto renal y heptico, excepto la gliquidona (se
inactiva en el hgado y puede utilizarse en insuficiencia renal
leve) y la glipizida (se inactiva en el rin y se puede utilizar
en insuficiencia heptica leve-moderada).
Indicaciones
En DM tipo 2 en pacientes con normopeso o discreto sobrepeso.
Efectos secundarios
Hipoglucemias (sobre todo si vida media prolongada: gli-
benclamida). Estas hipoglucemias son ms severas y dura-
deras que las producidas por la insulina.
Aumento de peso.
Contraindicaciones
Embarazo (MIR 01F, 125), nios, DM-1, insuficiencia renal o
heptica y estrs intercurrente.
- Nuevos secretagogos de accin rpida (repaglinida,
nateglinida)
Mecanismo de accin
Estimulan la liberacin de insulina, con un perfil de accin
ms rpido y breve que las sulfonilureas (pico ms precoz y
menor vida media). La eliminacin es principalmente biliar y
se pueden utilizar en insuficiencia renal leve o moderada,
principalmente la repaglinida. La nateglinida tiene un pico de
secrecin que es an ms precoz. En nuestro pas puede aso-
ciarse a metformina.
Indicaciones
Mismas indicaciones que sulfonilureas, con mejor control de
glucemias posprandiales.
Sensibilizadores de insulina
- Biguanidas (metformina, butformina)
Mecanismo de accin
Inhiben la neoglucognesis heptica (MIR 08, 70), mejoran-
do la sensibilidad heptica a la insulina (MIR 05, 71).
Indicaciones
Es el antidiabtico de eleccin en DM2, independientemente
del peso (ADA 2007). Especialmente efectivo si existe obesi-
dad o sobrepeso con resistencia insulnica.
Efectos secundarios
Los ms frecuentes son las molestias digestivas y el ms
grave, pero poco frecuente, la acidosis lctica. No provocan
hipoglucemia por s solos, pero s asociados a otros antidia-
bticos orales.
Contraindicaciones (MIR 04, 41)
Edad >80 aos, insuficiencia renal, insuficiencia heptica,
insuficiencia cardaca, insuficiencia respiratoria, arteriosclero-
sis avanzada, alcoholismo, estrs intercurrente (enfermedad o
ciruga), embarazo, nios.
- Derivados tiazolidnicos o tiazolidinodionas o glitazo-
nas (rosiglitazona y pioglitazona)
Mecanismo de accin
Activan los receptores PPAR-, aumentando la sensibilidad
insulnica a nivel perifrico (msculo y tejido graso) (MIR 05,
71; MIR 03, 125).
Indicaciones
Para pacientes con DM tipo 2 con sobrepeso u obesidad.
Pueden administrarse asociadas a metformina o sulfonilureas,
o en monoterapia, si la metformina no se tolera o est con-
traindicada.
Efectos secundarios
Hepatotoxicidad y aumento de peso (a expensas de lquido).
Contraindicaciones
Insuficiencia heptica, insuficiencia cardaca, embarazo y lac-
tancia (hepatpatas y pacientes con insuficiencia cardaca o
riesgo de insuficiencia cardaca por retencin de lquidos). Se
puede utilizar asociada con insulina con precaucin, ya que
ambas producen retencin hidrosalina y pueden precipitar
insuficiencia cardaca a pacientes de riesgo.
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Figura 2. Lugares de inyeccin de la insulina.
Fenmeno Somogyi
Hiperglucemia matutina en
respuesta a hipoglucemia
nocturna
Hay que disminuir la dosis
de insulina nocturna
Disminuida
Fenmeno del alba
Hiperglucemia
(por aumento de GH)
Hay que aumentar la dosis
de insulina nocturna
Normal o aumentada
Glucemia a las 3 A.M.
Figura 3. Diagnstico diferencial de las hiperglucemias matutinas.
Hiperglucemia matutina
Inhibidores de las -glucosidasas (acarbosa, miglitol)
Mecanismo de accin
Inhibicin de las -glucosidasas intestinales, retrasando la
absorcin de hidratos de carbono, al impedir la escisin de
disacridos en monosacridos.
Efectos secundarios
Flatulencia. No provocan por s solos hipoglucemias, pero
puede aparecer si estn asociados a otros antidiabticos orales.
En ese caso, se debe tratar con glucosa y no con sacarosa por
el retraso de su absorcin.
Contraindicaciones
Embarazo, nios, enfermedades intestinales crnicas.
Otros tratamientos
Trasplante de pncreas o de clulas de los islotes pancre-
ticos
Suele realizarse nicamente cuando se precisa del trasplante
renal, pues el tratamiento inmunosupresor del rin protege
simultneamente al pncreas.
Autocontrol y vigilancia de la diabetes
Actualmente la mayora de los pacientes que precisan insulina
realizan el control y modifican el tratamiento en funcin de la
determinacin en domicilio de la glucemia capilar (4-6 deter-
minaciones diarias) (MIR). El estudio de la glucosuria apenas se
utiliza en la actualidad puesto que carece de valor como par-
metro de control de la DM. La medicin de la cetonuria conti-
na siendo importante, sobre todo en DM tipo 1 descompen-
sados y enfermedades intercurrentes, as como en diabetes
gestacional.
La hemoglobina glicosilada (HbA
1
c) es uno de los componen-
tes de la hemoglobina que est presente en las personas nor-
males y aumenta en presencia de hiperglucemia. Ofrece esti-
macin del control diabtico en los 3 meses anteriores (MIR
97F, 77) ya que la vida media de los hemates es de 120 das.
La fructosamina puede servir tambin en el seguimiento del
control metablico, principalmente en la gestacin (estimacin
de tres semanas previas).
En el tratamiento integral de la diabetes mellitus, adems de
controlar la glucemia, se tiene que conseguir el control de los
dems factores de riesgo cardiovascular:
- Tabaco, tensin arterial, lpidos (LDL, HDL, triglicridos),
obesidad.
- Se debe administrar cido acetilsaliclico en diabticos (tipo
1 o tipo 2) mayores de 40 aos, y en >30 aos con otro fac-
tor de riesgo cardiovascular (antecedentes familiares de
enfermedad cardiovascular, tabaquismo, microalbuminu-
ria).
Objetivos de control metablico segn la Sociedad
Americana de Diabetes (ADA) (MIR 04, 46)
- IMC <25 kg/m
2
.
- Glucemia basal 90-130 mg/dL.
- Glucemia postprandial <180 mg/dL.
- HbA
1
c <6,5-7%.
- Tensin arterial <130/80 mmHg. En pacientes con nefropa-
ta y proteinuria franca (>1 gr/da), <125/75 mmHg.
- LDL colesterol <100 mg/dL (si enfermedad cardiovascular
establecida: <70 mg/dL).
- Triglicridos <150 mg/dL.
- HDL >40 mg/dL en hombres o 50 mg/dL en mujeres.
Complicaciones metablicas agudas de la diabetes
Son tres: cetoacidosis diabtica (CAD), descompensacin
hiperglucmica hiperosmolar (DHH) e hipoglucemia.
Cetoacidosis diabtica (CAD)
Se caracteriza por hiperglucemia, cetonuria y acidosis metab-
lica. Aparece de forma ms frecuente en la DM tipo 1, pero
puede aparecer tambin en la DM tipo 2.
Etiologa
Debut de diabetes, omisin o administracin inadecuada de
insulina, estrs (infeccin, ciruga), idioptica. La causa precipi-
tante ms frecuente es la infeccin.
Fisiopatologa
Es necesaria la combinacin de un dficit de insulina y un
aumento -relativo o absoluto- de glucagn que estimule la
cetognesis. Estos cambios hormonales producen dos efectos
esenciales: aumenta la gluconeognesis y se reduce la utiliza-
cin perifrica de la glucosa, apareciendo una hiperglucemia
grave (con glucosuria, diuresis osmtica y deshidratacin). Por
otra parte, se activa la cetognesis (sntesis de cuerpos cetni-
cos a partir de cidos grasos para ser utilizados como sustrato
energtico) y aparece acidosis metablica con anin GAP ele-
vado.
Clnica
Se instaura en 8-12 horas. Adems de la clnica cardinal carac-
terstica de la diabetes, aparece:
- Fetor cetsico (olor a manzana).
- Respiracin de Kussmaul (taquipnea para compensar la aci-
dosis metablica a veces junto con dificultad respiratoria).
- Nuseas, vmitos, dolor abdominal (por los cuerpos cetnicos).
- Deshidratacin (sequedad de mucosas) e hipotensin.
- Alteracin del nivel de conciencia: estupor o incluso coma.
La presencia de fiebre sugiere infeccin.
Analtica
- Hiperglucemia (>300 mg/dL).
- Presencia de cuerpos cetnicos en plasma y/o orina (aceto-
acetato y -hidroxibutirato).
- Acidosis metablica (pH<7,30 y/o HCO
3
<15 mEq/L) con
aumento de anin GAP.
- Disminucin del HCO
3
plasmtico.
- Leucocitosis (no indica necesariamente infeccin).
- Potasio inicialmente normal o elevado (variable), para pos-
teriormente descender por debajo de lmites normales.
- Hipertrigliceridemia.
- Hipomagnesemia.
- Hiponatremia (debida a la hiperglucemia o pseudohipona-
tremia por hipertrigliceridemia).
- Insuficiencia renal aguda prerrenal (por la deshidratacin).
- Aumento de la amilasa srica (para descartar pancreatitis:
lipasa srica) (MIR), aumento de transaminasas y de CPK.
Ha de plantearse con otras causas de acidosis metablica con
anin GAP aumentado (alcohlica, urmica y en algunas into-
xicaciones). Para diferenciarlos, se recurre a determinar la glu-
cemia y la cetonuria. La cetonuria puede ser positiva en cetoa-
cidosis diabtica, alcohlica o del ayuno. La cetoacidosis alco-
hlica no suele asociar hiperglucemia y se corrige con la admi-
nistracin de glucosa y tiamina.
La acidosis lctica se debe sospechar ante una cetonuria negativa.
Tratamiento
Insulina
Es la medida principal en el tratamiento de la CAD. Se admi-
nistra insulina regular o rpida, va intravenosa, en bomba de
perfusin continua, a ritmo de 6-10 U.I./hora hasta la correc-
cin de la acidosis (pH y HCO
3
). Si la glucosa no desciende en
2-4 horas, doblar la dosis administrada (puede haber resisten-
cia a la insulina debida a los cuerpos cetnicos). Cuando la glu-
cemia <250 mg/dL y pH >7.30 (independientemente de la
cetonuria), se puede pasar a insulina regular subcutnea (admi-
nistrando la primera dosis de insulina subcutnea una hora
antes de retirar la bomba) (MIR 03, 115). La glucosa plasmti-
ca desciende siempre ms rpidamente que los cuerpos cet-
nicos en el plasma, pero la administracin de insulina se debe
mantener hasta que desaparezcan la acidosis y la cetosis (si es
preciso asociada a glucosa) (MIR 01, 68).
Fluidoterapia
El dficit de lquidos suele ser de 3 a 5 L; inicialmente se admi-
nistran soluciones salinas (MIR 99, 74) por va intravenosa y,
cuando la glucemia desciende por debajo de 250 mg/dL, se ini-
cia la administracin de suero glucosado al 5% por la misma
va para evitar la hipoglucemia y edema cerebral.
Potasio
Al tratar con insulina, el potasio vuelve al compartimiento
intracelular y desciende en plasma, por lo que la reposicin es
siempre necesaria. El momento de su administracin depende
de las cifras iniciales de potasio. Slo si el potasio inicial es alto
(>5 mEq/L) no se administrar en las dos primeras horas. En los
dems casos (potasio normal o bajo) se debe aportar potasio
desde el inicio. Si hipopotasemia, retrasar tratamiento con
insulina hasta reponer potasio.
Bicarbonato sdico
Indicado en los pacientes con acidosis grave (pH<6,9-7 o HCO
3
<5 mmol/L), sobre todo en caso de hipotensin o taquipnea
molesta. Se debe mantener el aporte hasta que el pH llegue a
7,2.
Antibioterapia
Se debe iniciar antibioterapia de amplio espectro si se confirma
o se sospecha infeccin como causa desencadenante, o si es
idioptica.
Heparina
A considerar su administracin subcutnea profilctica en CAD
graves o de aparicin en edades avanzadas.
Evolucin
La mortalidad es <5%, sobre todo por complicaciones tardas
(IAM e infecciones, sobre todo neumonas) y no por la propia
cetoacidosis. En los nios, una causa de muerte es el edema
cerebral provocado por el desequilibrio osmtico entre el cere-
bro y el plasma cuando se corrige rpidamente la glucemia
(MIR 03, 116).
Descompensacin hiperglucmica hiperosmolar (coma
hiperglucmico hiperosmolar)
Es una complicacin tpica de la DM tipo 2, aunque tambin
puede aparecer en los DM tipo 1.
Fisiopatologa
Los pacientes tienen suficiente insulina (endgena o exgena)
para evitar la cetosis pero no para controlar la hiperglucemia.
Aparece una deshidratacin profunda provocada por la diure-
sis hiperglucmica mantenida, sin cetonuria. Pueden ser facto-
res desencadenantes las infecciones o cualquier causa de des-
hidratacin.
Clnica
Se instaura de forma ms lenta, en das o semanas.
- Sntomas dependientes del SNC: disminucin del nivel de
conciencia hasta el coma, convulsiones y focalidad neurolgi-
ca (hemipleja transitoria).
- Deshidratacin extrema, con hipotensin, signos de hipo-
perfusin, sequedad cutneo-mucosa, aumento de la viscosi-
dad sangunea y aparicin de trombosis (IAM, accidente cere-
brovascular, trombosis venosa profunda).
- Infecciones frecuentes, sobre todo neumona y sepsis por
microorganismos gram negativos.
Analtica
1. Hiperglucemia extrema (glucemias alrededor de 600-1.000
mg/dL).
2. Osmolalidad srica muy elevada.
3. Sodio normal o bajo (hiponatremia compensadora) o alto
(por deshidratacin grave).
4. Insuficiencia renal aguda prerrenal (con aumento de crea-
tinina, BUN y urea).
5. No aparece acidosis metablica, o es leve, con HCO
3
alre-
dedor de los 20 mEq/L. Si est presente y los cuerpos cetni-
cos son negativos, se debe sospechar acidosis lctica por
hipoperfusin o infeccin.
6. Sin elevacin de cuerpos cetnicos, generalmente.
Tratamiento
Fluidoterapia
El dficit de lquidos suele ser de 10 a 12 L. La medida ms
importante en el tratamiento de la descompensacin hiperos-
molar es la administracin rpida de grandes cantidades de
lquidos i.v. (MIR). El tipo de lquidos a administrar es similar a
la cetoacidosis diabtica: suero salino isotnico inicialmente
(excepto hipernatremia grave: suero salino hipotnico), segui-
do de suero glucosado cuando la glucemia desciende por
debajo de 250 mg/dL (MIR 03, 123).
Insulina
Pauta similar a la de cetoacidosis diabtica. En ocasiones, la
DHH puede resolverse con la reposicin de lquidos sin necesi-
dad de insulina, aunque sta acelera la respuesta.
Potasio
Administracin de forma ms precoz que en la CAD debido al
desplazamiento intracelular de potasio en plasma a lo largo del
tratamiento, que se acelera en ausencia de acidosis. Hay que
tener cuidado en los casos de insuficiencia renal prerrenal.
Bicarbonato sdico
No est indicado normalmente, slo en caso de acidosis lctica.
Antibiticos
En caso de presencia o sospecha de infeccin.
Heparina
Administracin de heparina subcutnea de bajo peso molecu-
lar por el riesgo incrementado de trombosis.
Evolucin
Mortalidad muy elevada (50%) (MIR 98, 129), aunque depen-
de de la causa subyacente. La presencia de neumona o sepsis
por gram negativos indica pronstico desfavorable.
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CETOACIDOSIS
DIABTICA
- Disminucin del nivel de
conciencia
- Convulsiones
- Deshidratacin
Datos de laboratorio
- Hiperglucemia > 600 mg/dl
- Hiperosmolaridad >350
mOsm/Kg
- Acidosis metablica leve
Complicaciones
- Fracaso renal aguda
prerrenal
- Pancreatitis
- CID
- Infecciones
DESCOMPENSACIN
HIPEROSMOLAR
- Nuseas, vmitos,
dolor abdominal
- Poliuria, polidipsia
- Deshidratacin
- Disminucin del nivel de
conciencia
Datos de laboratorio
- Hiperglucemia >300 mg/dl
- Acidosis metablica con
anin GAP aumentado
- Aumento de cuerpos
cetnicos en orina
- Hipertrigliceridemia
- Aumento de transaminasas
- Leucocitosis con desviacin
izquierda
Complicaciones
- Fracaso renal agudo prerrenal
- Pancreatitis
- IAM
- Infecciones
- Edema cerebral (en nios)
MANIFES-
TACIN
CLNICA
TRATA-
MIENTO
PRONSTICO
- Hidratacin (10-12 litros de
salino fisiolgico y despus
glucosado al 5% cd gluc
<250 mg/dl)
- Insulina i.v. (a dosis bajas)
- Potasio (salvo hiperpotase-
mia o insuficiencia renal)
- Bicarbonato (si acidosis
lctica)
- Hidratacin (3-5 litros de
salino fisiolgico despus
paso a glucosado al 5% cd
gluc <250 mg/dl)
- Insulina i.v. (0,1 U/Kg/hora)
- Potasio (salvo hiperpotase-
mia o insuficiencia renal)
- Bicarbonato (slo si Ph <7)
- Alta mortalidad (hasta 50%
en algunas series)
En general 15%
- Procesos trombticos o
infecciones
- 1-2% mortalidad
- Causa ms frecuente de
muerte: IAM e infecciones
Tabla 4. Cuadro comparativo entre CAD y DHH.
Hipoglucemia
Es ms frecuente en pacientes con DM tipo 1, sobre todo si se
realiza una pauta de tratamiento intensivo con insulina.
Principales desencadenantes
- Omisin o retraso de una comida.
- Ejercicio muy intenso
- Administracin de insulina o de ADOs en exceso.
Hay que tener en cuenta que en la insuficiencia renal las nece-
sidades de insulina disminuyen.
Fisiopatologa
Cuando disminuye la glucemia se ponen en marcha dos meca-
nismos compensatorios: disminucin de la liberacin de insuli-
na y aumento de las hormonas contrarreguladoras, principal-
mente el glucagn aunque tambin las catecolaminas que
actan de forma aguda (en la hipoglucemia prolongada act-
an el cortisol y la GH). En un paciente diabtico de larga evo-
lucin, la respuesta de las hormonas contrarreguladoras se
altera y, dado que los sntomas adrenrgicos iniciales depen-
den de las catecolaminas, pueden darse hipoglucemias que no
sean percibidas por el paciente.
Clnica
- Sntomas adrenrgicos: palpitaciones, sudoracin, temblor,
nerviosismo, hambre. Pueden estar ausentes en diabticos
con neuropata autonmica.
- Sntomas neuroglucopnicos: desde cefalea y somnolencia
hasta las convulsiones y coma.
Tratamiento
- Si el paciente est consciente, lo ms adecuado es utilizar la
va oral, administrando hidratos de carbono de absorcin rpida.
- Si el paciente est inconsciente, se pondr glucagn por va
subcutnea o intramuscular, para acudir seguidamente al
hospital donde se pondr por va intravenosa suero glucosado.
Complicaciones tardas de la diabetes
En DM tipo 1, generalmente se desarrollan a los 15-20 aos del
inicio de la diabetes. En DM tipo 2, dichas complicaciones pue-
den estar ya presentes en el momento del diagnstico.
La causa de las complicaciones diabticas probablemente sea
multifactorial. El papel de la hiperglucemia en dichas compli-
caciones se ha intentado explicar por distintos mecanismos:
- La hiperglucemia sostenida satura la va glucoltica activn-
dose la va del poliol, por la cual la glucosa se reduce a sorbi-
tol a travs de la enzima aldol-reductasa; el sorbitol funciona
como una toxina tisular y se ha implicado, sobre todo, en la
patogenia de neuropata y retinopata.
- La glicosilacin de las protenas del organismo (hemoglobi-
na, albmina, protenas del cristalino, colgeno, lipoprote-
nas, etc.), altera la funcin de las mismas.
Pero no hay que olvidar que adems de la hiperglucemia cr-
nica, los trastornos metablicos acompaantes de la diabetes
como la dislipemia, el hbito tabquico, la hipertensin arte-
rial... influyen en el desarrollo y pronstico de las complicaciones.
Microangiopata diabtica
Retinopata diabtica
(Ver manual de Oftalmologa).
Nefropata diabtica
(Ver manual de Nefrologa) (MIR 00F, 76; MIR 98, 136).
Neuropata diabtica
(ver manual de Neurologa y Neurociruga) (MIR 08, 71).
Macroangiopata diabtica
La aterosclerosis se produce de forma ms extensa y precoz
que en la poblacin general, afectando tanto a hombres como
a mujeres, y produce sntomas variados segn la localizacin
(MIR 04, 40):
- Arterias coronarias: afectacin ms difusa y perifrica. El
infarto de miocardio silente es ms frecuente en la diabetes y
se debe sospechar siempre que aparezcan sntomas repenti-
nos de insuficiencia ventricular izquierda en un paciente dia-
btico.
- Arterias cerebrales: ictus.
- Arterias perifricas: claudicacin intermitente (MIR 01, 67),
gangrena, lcera vasculoptica e impotencia de origen vascu-
lar en el varn.
Para la prevencin y tratamiento de la macroangiopata diab-
tica, tan importante como un buen control de la glucemia es el
control adecuado de tensin arterial y de la dislipemia y el
abandono del hbito tabquico.
Otras complicaciones de la diabetes
1. Infecciones: son ms frecuentes y ms graves que en la
poblacin general. Tpicamente se relacionan con la diabetes
las mencionadas a continuacin:
- Otitis externa maligna (debida a Pseudomonas aerugino-
sa) (ver manual de Otorrinolaringologa).
- Mucormicosis
Producida por microorganismos de los gneros Mucor,
Rhizopus y Absidia. Suele aparecer durante o despus de un
episodio de cetoacidosis diabtica. Cursa con tumefaccin
periorbitaria y perinasal, dolor, secreciones nasales sanguino-
lentas y ennegrecimiento de la mucosa nasal y tejidos adya-
centes por necrosis.
Complicaciones: Parlisis de los pares craneales, trombo-
sis de la vena yugular interna y de los senos venosos cere-
brales.
Tratamiento: Anfotericina B y desbridamiento.
- Colecistitis enfisematosa
Elevada mortalidad. Tratamiento: colecistectoma y antibiti-
cos de amplio espectro.
- Pielonefritis enfisematosa
Elevada mortalidad. Tratamiento: nefrectoma.
2. Dislipemia diabtica (MIR 02, 65): secundaria al dficit
de insulina. El patrn de dislipemia ms frecuente es el de
tipo IV (aumento de VLDL). La dislipemia diabtica se carac-
teriza por aumento de triglicridos con descenso de HDL y
LDL pequeas y densas. Aparece en diabticos tipo 1 mal
controlados, y en diabticos tipo 2 incluso con buen control
metablico.
3. Hiperviscosidad sangunea y aumento de la agrega-
bilidad plaquetaria.
4. Hipoaldosteronismo hiporreninmico (acidosis tubu-
lar renal tipo IV): hiperpotasemia e hiponatremia. Se trata
con fludrocortisona (mineralcorticoide sinttico), o furosemi-
da si el paciente es hipertenso.
5. Lesiones cutneas
- Necrobiosis lipdica diabtica:
Lesin con forma de placa con zona amarillenta central rode-
ada de un halo marrn que generalmente aparece en la
superficie anterior de las piernas.
- Dermopata diabtica:
Placas redondeadas en superficie anterior de la tibia con ulce-
racin central que curan dejando cambio difuso de color
marrn ("manchas brillantes"). Es la lesin ms frecuente.
- Ampollosis diabtica: Causa desconocida.
- Candidiasis cutnea y vaginal
- Piel tensa y crea: En el dorso de las manos y contracturas
articulares (contractura de Dupuytren).
- Escleredema: Trastorno benigno consistente en un engrosa-
miento de la piel de los hombros y de la parte superior de la
espalda que simula la esclerodermia.
- Pie diabtico: los pacientes diabticos son ms susceptibles
a la aparicin de lceras en los pies. En muchas ocasiones, la
neuropata diabtica del propio paciente y las alteraciones
macrovasculares hacen que estas lceras al inicio pasen desaper-
cibidas por lo que es importante que el paciente sea informa-
do adecuadamente del cuidado y la observacin diaria de los
pies. La aparicin de estas lceras es indicacin de tratamien-
to precoz. ste se fundamenta en el reposo, desbridamiento
quirrgico, curas locales y, si existiera infeccin sobreaadida,
antibiticos de amplio espectro.
6.1.- Metabolismo fosfoclcico
Calcio
El calcio existe en el plasma en tres formas diferentes: unido a
protenas (albmina principalmente), en forma de iones libres
(calcio inico) y formando complejos. El calcio inico o libre es
el nico fisiopatolgicamente activo. La proporcin de calcio
inico se modifica segn la concentracin de protenas plas-
mticas (en caso de hipoalbuminemia existe un calcio total
bajo pero con una fraccin libre normal) y segn el pH (la alca-
losis provoca descenso del calcio inico, y la acidosis aumento
del mismo). El calcio se absorbe en el intestino delgado proxi-
mal, bajo la influencia de la vitamina D activa. Los requeri-
mientos diarios estn entre 800-1200 mg/da.
Parathormona (PTH)
Sntesis en las glndulas paratiroides. Su funcin es mantener
la calcemia en lmites normales. Para ello:
Acciones: activa la resorcin sea, activa la reabsorcin tubular
renal de calcio e inhibe la de fsforo, y activa la 1-hidroxilacin
de la 25-hidroxi-vitamina D. Provoca, por tanto, hipercalce-
mia e hipofosforemia.
Regulacin: la hipocalcemia aumenta su liberacin, y la hiper-
calcemia la disminuye.
Calcitonina
Se sintetiza por las clulas parafoliculares del tiroides o clulas C.
Funciones: inhibe la resorcin sea (MIR), provocando hipo-
calcemia e hipofosforemia, aunque no se ha demostrado
que juegue un papel importante en la homeostasis del calcio.
Regulacin: su liberacin es estimulada por la hipercalcemia.
Vitamina D (MIR 03, 157)
La Vitamina D se obtiene de la sntesis cutnea por exposicin
a la luz solar y de la dieta: D
2
(ergocalciferol: vegetales) y D
3
(colecalciferol: animales).
Para activarse, la vitamina D debe sufrir una hidroxilacin a
nivel heptico y otra a nivel renal.
Vitamina D 25(OH) D (hidroxilacin heptica: calcidiol)
1,25(OH)
2
D (hidroxilacin renal): metabolito activo (calcitriol)
(MIR).
Acciones: la vitamina D activa facilita la absorcin intestinal de
calcio y fsforo, y aumenta la reabsorcin tubular de calcio
(MIR 00, 69). Por tanto, aumenta los niveles plasmticos de
calcio y de fsforo.
6.2.- Hipercalcemia
Calcio plasmtico superior a 10,4 mg/dL.
Etiologa (MIR)
- Hiperparatiroidismo primario (causa ms frecuente de hiper-
calcemia) (MIR 00, 76): los adenomas son ms frecuentes
que las hiperplasias, excepto en los trastornos familiares (ais-
lados o en el contexto de MEN).
- Tumores malignos (causa ms frecuente de hipercalcemia
en pacientes hospitalizados) (MIR 00F, 75): por destruccin
sea (mieloma mltiple, cncer de mama), por aumento de
los niveles de 1,25(OH)
2
D (linfomas), por PTH-like (carcinoma
epidermoide de pulmn, rin y aparato urogenital). En estos
casos, el tratamiento debe ir dirigido al control del tumor y, si
fuera necesario, asociar tambin el tratamiento mdico de la
hipercalcemia.
- Frmacos: litio, tiazidas (sin embargo, los diurticos de asa
producen hipocalcemia).
- Hipercalcemia hipocalcirica familiar (herencia autosmica
dominante: hipercalcemia asintomtica e hipocalciuria con
44 ] METABOLISMO DEL CALCIO [
Manual A Mir
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TEMA 6 METABOLISMO
DEL CALCIO
ENFOQUE MIR
Suele caer alguna pregunta de este tema, sobre todo del trata-
miento o la etiologa de las hipercalcemias, o referente al hiper-
paratiroidismo primario (frecuencia, tratamiento).
Recientemente han preguntado en varias ocasiones la fisiologa
de la vitamina D.
Figura 1. Paratiroides.
VITAMINA D PTH CALCITONINA
Resorcin sea
SEA
RENAL
DIGESTIVO
Inhibe la
resorcin sea
Resorcin sea
(hipercalcemia)
Reabsorcin de
calcio
Reabsorcin
fosforo
(hipofosfatemia)
?
Reabsorcin de
calcio y fsforo
Excrecin de
calcio y fsforo
Absorcin de
calcio y fsforo
Hipercalcemia e
hiperfosfatemia
No directamente,
mediado por la
vitamina D
Tabla 1. Regulacin hormonal del calcio.
niveles de PTH inapropiadamente normales o incluso algo ele-
vados). No se recomienda tratamiento (ni mdico ni quirrgi-
co) puesto que son asintomticos y estas medidas no suelen
corregir el aumento de calcio.
- Intoxicacin por vitamina D.
- Sarcoidosis (por aumento de 1,25(OH)
2
D a nivel del granu-
loma sarcoidtico) (MIR 01, 65) y otras enfermedades gra-
nulomatosas, como TBC, lepra, histoplasmosis, coccidiomico-
sis, candidiasis, enfermedad por araazo del gato, silicosis,
beriliosis, enfermedad de Wegener.
- Frmacos: vitamina A, acido retinoico, estrgenos y anties-
trgenos usados en tratamiento del cncer de mama, amino-
filina iv.
- Hipercalcemia idioptica de la infancia (sndrome de
Williams): malformaciones congnitas mltiples (estenosis
artica supravalvular, retraso mental y cara de duende), aso-
ciadas a hipercalcemia por hipersensibilidad anmala a la
vitamina D.
- Asociadas a un aumento de recambio seo: hipertiroidismo,
inmovilizacin.
- Hiperparatiroidismo secundario: hipersecrecin de PTH pro-
ducida por cualquier situacin que predisponga a hipocalce-
mia, que puede originar las alteraciones seas caractersticas
del hiperparatiroidismo. La causa ms frecuente es la insufi-
ciencia renal crnica (la retencin de fsforo provoca un des-
censo del calcio para mantener el producto calcio-fsforo, y
aumenta de forma compensadora la PTH). Se trata con res-
triccin del fsforo en la dieta (MIR 00, 69).
- Hiperparatiroidismo terciario: cuando las paratiroides se
vuelven autnomas tras un tiempo ms o menos prolongado
de estimulacin en el hiperparatiroidismo secundario, pudien-
do aparecer hipercalcemia.
Causas endocrinolgicas de hipercalcemia (MIR 05, 75)
Hiperparatiroidismo primario, hipertiroidismo, insuficiencia
suprarrenal, feocromocitoma y vipoma. La acromegalia provo-
ca hipercalciuria sin hipercalcemia.
Clnica
Depende de la instauracin aguda o crnica:
- Asintomtico (hallazgo casual).
- Crisis hipercalcmica con insuficiencia renal, acortamiento
del intervalo QT, arritmias ventriculares, obnubilacin progre-
siva y coma.
- Formas crnicas: calcificaciones metastsicas, nefrolitiasis,
nefropata intersticial e insuficiencia renal crnica.
Hipercalcemia aguda (MIR 03, 114; MIR 00F, 79): suero sali-
no y, tras la rehidratacin, dosis altas de furosemida.
Dependiendo de la gravedad y la situacin clnica se pueden
emplear la calcitonina, bifosfonatos y glucocorticoides.
Aunque los corticoides son tiles en la hipercalcemia tumoral,
tardan de 3 a 5 das en hacer efecto y por ello en hipercalce-
mias agudas graves (especialmente las relacionadas con neo-
plasias malignas) son de eleccin los nuevos bifosfonatos como
el Zoledronato iv (MIR 08, 135), de 3 generacin, que tiene
efecto ms precoz que el resto de bifosfonatos (inicio en unas
18 h) e incluso que la calcitonina (tarda 24 h, y adems provo-
ca un descenso de calcio variable y menor, y puede generar
taquifilaxia).
Hipercalcemia crnica: tratamiento etiolgico.
6.3.- Hiperparatiroidismo primario
Es la causa ms frecuente de hipercalcemia, seguida de las
neoplasias. Ms frecuente en mujeres de 45-60 aos.
Etiologa
Adenoma paratiroideo nico: lo ms frecuente (MIR).
Hiperplasia de paratiroides: 15-20%. La mayora hereditarios:
MEN 1 y MEN 2A.
Adenoma paratiroideo doble o mltiple: poco frecuente.
Carcinoma paratiroideo: muy poco frecuente.
Clnica
Hiperparatiroidismo primario clsico
(Actualmente poco frecuente)
- Afectacin renal: nefrolitiasis (clculos de oxalato clcico y
de fosfato clcico) y nefrocalcinosis (produciendo DIN e insu-
ficiencia renal a largo plazo).
- Afectacin sea: ostetis fibrosa qustica (disminucin del
nmero de trabculas, aumento de osteoclastos gigantes
multinucleares en las zonas festoneadas de la superficie del
hueso (lagunas de Howship) y fibrosis, resorcin subperisti-
ca de falanges y crneo en sal y pimienta). La afectacin renal
y la sea no suelen aparecer a la vez.
- Manifestaciones neuromusculares: debilidad muscular proximal.
- Manifestaciones neuropsiquitricas: alteracin de la capaci-
dad de concentracin, depresin.
- Manifestaciones gastrointestinales: dolor abdominal, vmi-
tos, pancreatitis, lcera duodenal (en los casos de MEN 1 rela-
Fsforo
Vitamina D
/ Normal / Normal
PTH
- Hiperpara-
tiroidismo
primario
- Litio
- Hipercalcemia
hipocalciuri-
ca familiar
(destruccin
sea)
- Metstasis
ltica
- Hipertiroidismo
- Intoxicacin
por vitamina A
- Hiperpara-
tiroidismo
secundario y
terciario por
IRC
- Intoxicacin
por vitamina D
- Enfermedades
granulo-
matosas
(sarcoidosis)
- Linfoma
(productor de
vitamina D)
- Carcinoma
secretor
de PTHrp
Epidermoide Renal
Figura 2. Diagnstico diferencial de la hipercalcemia.
HPP NEOPLASIA
Insidioso INICIO
SNTOMAS
CALCIO
FSFORO
PHTI
Agudo
No De la neoplasia

o

Tabla 2. Hiperparatiroidismo y neoplasia.
La hidratacin con suero salino en una hipercalcemia
siempre es necesaria porque
aumenta las prdidas urinarias de calcio.
Cundo se dan corticoides?
1. Causa tumoral
2. Secundario a vitamina D
RECUERDA
cionado con gastrinoma: sndrome de Zollinger Ellison).
- Manifestaciones reumatolgicas: pseudogota, condrocalcinosis.
- Queratopata en banda.
Hiperparatiroidismo actual
- Asintomtico (forma ms frecuente de presentacin actual-
mente) (MIR).
- Osteopenia y osteoporosis, dolores seos difusos.
- Litiasis renal: sntoma ms frecuente.
- HTA, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, hipe-
rinsulinismo y otras alteraciones inespecficas, como astenia y
dificultad para la concentracin.
Diagnstico
Hipercalcemia
Debe descartarse falsa hipercalcemia que puede deberse a
hemoconcentracin o a hiperproteinemia, fundamentalmente
hiperalbuminemia. Puede haber hiperparatiroidismos primarios
normocalcmicos, por lo que puede ser til la determinacin
de calcio inico.
PTH elevada (MIR 06, 75)
Debe determinarse simultneamente con la calcemia.
Ambas son las pruebas ms importantes en el diagnstico.
Hipofosfatemia
Ocasionalmente el fsforo es normal.
Hipercalciuria
Es frecuente, aunque tambin pueden aparecer normocalciuria
e hipocalciuria.
Localizacin
Los estudios de localizacin preoperatoria NO son necesarios
(MIR 01F, 122). Lo ms til es la revisin de las glndulas por
un cirujano experto ("El nico estudio de localizacin nece-
sario es localizar a un cirujano experto").
En caso de recidiva o persistencia de enfermedad tras la ciru-
ga, se requieren estudios de localizacin (bsqueda de adeno-
mas ectpicos o de una quinta glndula):
- Ecografa de cuello.
- Gammagrafa de sustraccin talio-tecnecio o tecnecio-MIBI.
- TC: til en glndulas de localizacin mediastnica.
- Tcnicas invasivas: arteriografa o cateterismo venoso selec-
tivo del plexo venoso tiroideo o de las zonas adyacentes, con
obtencin de muestras para PTH. tiles si no se localiza con
las pruebas anteriores.
Tratamiento
Ciruga
Es el nico tratamiento curativo. Segn la afectacin glandular
vara la tcnica quirrgica.
Tcnicas quirrgicas
- Adenoma: se extirpa la glndula patolgica tras explorar las
dems, para descartar la existencia de ms de una glndula
afecta.
- Hiperplasia: paratiroidectoma subtotal (extirpacin comple-
ta de tres glndulas y parcial de la cuarta) o paratiroidectoma
total con trasplante de una porcin de una de las glndulas a
los msculos del antebrazo o al esternocleidomastoideo.
Indicaciones (MIR 08, 67; MIR 00F, 88)
- Pacientes menores de 50 aos.
- Pacientes mayores de 50 aos con:
Presencia de clnica: litiasis renal, dolores seos
Elevacin del calcio srico ms de 1 mg/dL por encima del
lmite superior del valor normal de cada laboratorio.
Antecedente de un episodio de hipercalcemia grave.
Disminucin del aclaramiento de creatinina en ms de un
30%.
Calciuria mayor de 400 mg/24 horas.
Reduccin de la masa sea en ms de 2.5 desviaciones
tpicas por debajo de los valores normales de t-score.
Dificultad para el seguimiento mdico.
Enfermedad de base que complica el manejo.
Voluntad expresa del paciente.
Complicaciones
- Inmediatas: hipocalcemia post-quirrgica (por hueso ham-
briento o por hipoparatiroidismo transitorio o definitivo).
- Permanentes: hipoparatiroidismo definitivo y parlisis del
recurrente.
Tratamiento mdico
- Hidratacin adecuada.
- Evitar diurticos e inmovilizacin prolongada.
- Evitar excesos de calcio en la dieta.
- Bifosfonatos (uso crnico limitado) y, en mujeres postme-
nopusicas, estrgenos.
- Vigilancia peridica de posibles alteraciones renales u seas
que plantearan la necesidad de tratamiento quirrgico.
6.4.- Hipocalcemia
Calcio srico inferior a 8,1 mg/dL.
Etiologa
- Hipoparatiroidismo: sndrome de DiGeorge (agenesia del
timo y de las paratiroides por falta de diferenciacin del ter-
cer y cuarto arco branquial, asociado a malformaciones con-
gnitas), sndrome pluriglandular autoinmune tipo I, hipopa-
ratiroidismo adquirido (tras ciruga de tiroides o de paratiroides).
- Hipomagnesemia: frecuente en alcoholismo o malnutricin
(MIR 98, 131).
- Malabsorcin intestinal (MIR 97F, 78).
- Pseudohipoparatiroidismo: resistencia a la accin de PTH,
con aumento de sus niveles.
- Hemocromatosis y enfermedad de Wilson (por infiltracin
de hierro y cobre, respectivamente, en tejido paratiroideo).
- Frmacos: antiepilpticos, foscarnet.
- Hiperfosfatemia aguda: fracaso renal agudo, sndrome de
lisis tumoral, rabdomilisis.
- Pancreatitis aguda.
- Metstasis osteoblsticas: cancer de prstata y mama.
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La asociacin en una persona >40 aos de: osteopenia, poliuria y
urolitiasis sugieren hiperparatiroidismo primario (pedir calcio!).
RECUERDA
Fsforo
PTH
/ Normal / Normal
Dficit de
vitamina D
- Malabsorcin
- Alcoholismo
- Malnutricin
- Antiepilpticos
Hipopara-
tiroidismo
primario
- Postquirrgico
- Autoinmune
- Idioptico
- IRC en fases
precoces
(hiperparati-
roidismo
secundario)
- Pseudohipo-
paratiroidismo
Figura 3. Diagnstico diferencial de la hipocalcemia.
- Acidosis metablica, alcalosis respiratoria.
Clnica
Depende de la velocidad de instauracin, desde asintomtica
hasta urgencia vital. Los ms frecuentes son los sntomas neu-
romusculares y neurolgicos.
- Aumento de excitabilidad neuromuscular (tetania): pareste-
sias distales y periorales, hiperreflexia, espasmos musculares,
signo de Trousseau (espasmo carpopedal: mano en coma-
drn), signo de Chvostek (contraccin de los msculos facia-
les al golpear el nervio facial), espasmo larngeo.
- Alargamiento del intervalo QT e inversin de onda T.
- Convulsiones.
- Demencia y trastornos extrapiramidales por calcificacin de
los ganglios de la base.
- Cataratas, calcificaciones subcutneas.
Diagnstico
Hipocalcemia con disminucin de la PTH y, con frecuencia, hiper-
fosfatemia (MIR 00F, 84). Se debe descartar hipomagnesemia.
Tratamiento
- Hipocalcemia aguda: gluconato clcico i.v.
- Hipocalcemia crnica: calcio oral y 1,25(OH)
2
-vitamina D.
6.5.- Pseudohipoparatiroidismo
Trastorno hereditario con signos y sntomas de hipoparatiroi-
dismo, con hipocalcemia e hiperfosfatemia, por resistencia
perifrica a la PTH, que est elevada.
Tipos (MIR)
PTH protena Gs AMPc nefrognico eliminacin renal
de fosfato (fosfaturia) y reabsorcin de calcio.
Pseudohipoparatiroidismo IA
(El ms frecuente)
- Defecto protena Gs.
- Anomalas somticas: osteodistrofia hereditaria de Albright
(talla baja, facies redondeada, obesidad, pterigium colli, acor-
tamiento del 4-5 metacarpianos).
- Ca, PO, PTH. Respuesta a PTH: no AMPc, no fosfaturia.
Pseudohipoparatiroidismo IB
- Incapacidad de sntesis de AMPc nefrognico tras PTH.
- No alteraciones somticas.
- Ca, PO, PTH. Respuesta a PTH: no AMPc, no fosfaturia.
Signo de Chvostek Hiperreflexia
Convulsiones
Signo de Trousseau
Figura 4. Manifestaciones clnicas de la hipocalcemia.
cAMP Acciones Gs
PHP1a PHP1b PHP2
PHT
Figura 5. Alteraciones en el pseudohipoparatiroidismo.
Pseudohipoparatiroidismo II
- Falta de respuesta fosfatrica a PTH, aunque si se produce
un aumento de AMPc tras infusin de PTH.
- No alteraciones somticas.
- Ca, PO, PTH. Respuesta a PTH: AMPc, no fosfaturia.
Pseudo-pseudo-hipoparatiroidismo
Presencia del fenotipo caracterstico sin anormalidades bioqu-
micas (calcemia y fosfatemia normales).
Tratamiento
Igual que el del hipoparatiroidismo.
7.1.- Obesidad
Definicin
Exceso de grasa almacenada en el tejido adiposo (no siempre
el exceso de peso es un exceso de grasa). Es la enfermedad
metablica ms frecuente en el mundo occidental. Constituye
por s sola un factor de riesgo cardiovascular, y, adems, se
asocia a un gran nmero de complicaciones entre las que des-
tacan (MIR 06, 77; MIR 05, 77; MIR 00F, 81):
- Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado: hiperinsuli-
nismo con resistencia a la insulina, intolerancia hidrocarbona-
da y diabetes mellitus tipo 2.
- HTA.
- Dislipemia: aumento de triglicridos, disminucin de HDL,
LDL cuantitativamente normales pero cualitativamente ms
aterognicas (predominio del fenotipo b de las LDL: pequeas
y densas).
- Hipercoagulabilidad: aumento del fibringeno y aumento
del PAI-1.
- Hiperuricemia.
- Sndrome de apnea obstructiva del sueo.
- Complicaciones digestivas: litiasis biliar, reflujo gastroesof-
jico, esteatosis heptica.
- Complicaciones mecnicas: artrosis (sin embargo protege
de la osteoporosis).
- Cnceres: colon y prstata (en el hombre); vescula biliar,
ovario, endometrio y mama (en la mujer).
- Trastornos psiquitricos.
Es lo que se conoce como sndrome metablico, sndrome
plurimetablico o sndrome X. Por todo ello el riesgo de ate-
rosclerosis (cardiopata isqumica, etc.) se encuentra muy
aumentado en estos enfermos, as como su morbimortalidad.
Las complicaciones metablicas se asocian a la grasa visceral
ms que a la grasa subcutnea. La adiposidad (u obesidad
abdominal, asociada al aumento de la grasa visceral, metab-
licamente activa) se relaciona inversamente con los niveles de
adiponectina (hormona sintetizada por el tejido adiposo que
aumenta la sensibilidad a la insulina), y directamente con la
aparicin de resistencia a la insulina (MIR 08, 250). Otras com-
plicaciones asociadas a la obesidad son el pseudotumor cere-
brii, y en la obesidad infantil la epifisiolisis femoral y la edad
sea adelantada, adems de una predisposicin a la obesidad,
diabetes, etc., en la edad adulta (MIR 98, 178).
Clasificacin
- Segn el ndice de masa corporal (IMC) o ndice de Quetelet
(MIR 00, 256): peso corporal (en kg) dividido por el cuadra-
do de la altura (en metros); se considera:
Normal: 18,5-24,9 kg/m
2
.
Sobrepeso grado I: 25-26,9 kg/m
2
.
Sobrepeso grado II: 27-29,9 kg/m
2
.
Obesidad grado I: 30-34,9 kg/m
2
.
Obesidad grado II: 35-39,9 kg/m
2
.
Obesidad grado III o severa o grave: 40-49,9 kg/m
2
.
Obesidad grado IV o extrema: 50 kg/m
2
.
- Segn el ndice cintura/cadera (C/c):
Obesidad tipo androide: mayor o igual a 1 en hombres y
mayor o igual a 0,9 en mujeres.
Obesidad tipo ginoide: <1 en hombres y <0,9 en mujeres.
El riesgo cardiovascular es mayor en la obesidad de tipo
androide.
Actualmente, ms que el ndice cintura/cadera, se considera
el permetro de la cintura como un buen marcador de riesgo
cardiovascular (MIR 05, 77): riesgo moderado si >94 cm en
hombres y >80 cm en mujeres, riesgo alto si >102 cm en
hombres y >89 cm en mujeres.
- Segn la etiologa:
Primaria (95% de los casos): etiologa multifactorial. Se han
implicado mltiples factores, entre los que destaca la leptina.
Secundaria: sndrome de Cushing, sndrome de Prader-Willi,
sndrome de Lawrence-Moon-Bardet-BIeld, sndrome de ova-
rio poliqustico, dficit de GH, hipotiroidismo, insulinoma, sn-
dromes hipotalmicos (tumor, traumatismo o lesin).
Tratamiento
Sigue teniendo dos pilares fundamentales que son la dieta y el
ejercicio fsico. Deben ir acompaados siempre de modificacin
de la conducta para asegurar un xito teraputico a largo
plazo. Las prdidas de peso de cerca de un 10% son muy
beneficiosas desde el punto de vista de riesgo cardiovascular
(disminucin de la morbimortalidad y de las complicaciones).
Dieta hipocalrica (fundamental en el tratamiento)
Equilibrada y aceptada por el paciente, manteniendo la pro-
porcin de macronutrientes. Se aconseja disminuir unas 500-
600 kcal diarias de la ingesta total previa. Se recomienda aso-
ciar suplementos vitamnicos si se aportan menos de 1500
kcal/da.
Ejercicio fsico
Se recomienda la realizacin de ejercicio aerbico, adaptado a
la edad y forma fsica del individuo.
48 ] NUTRICIN Y OBESIDAD [
Manual A Mir
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HIPOCa
HIPERPO
S HIPO PTH
PHP LA
PHP LB
PHP II
PPHP
N No + +
PTH
MORFO-
LOGA
DFICIT
PROTENA
G
AMPc
URINA-
RIO
TRAS
PTH
RES-
PUESTA
FOSFA-
TRICA
S Alterada Si - -
N No S - -
+ N No S -
Alterada S + + Normal No
Tabla 3. Hipoparatiroidismo y tipos de pseudohipoparatiroidismo.
TEMA 7 NUTRICIN Y
OBESIDAD
ENFOQUE MIR
Tema de moda en los ltimos aos, y con tendencia al alza,
debido a la creciente importancia de la nutricin en la prctica
clnica. Mrate las complicaciones asociadas a la obesidad y la
evaluacin del estado nutricional (importancia de la prdida de
peso, protenas viscerales).
Frmacos
- Orlistat: inhibidor de la lipasa intestinal que dificulta la
absorcin de las grasas. La esteatorrea es su principal efecto
secundario.
- Sibutramina (anorexgeno): inhibidor de la recaptacin de
serotonina y noradrenalina. Disminuye el apetito, disminuye
la ansiedad y aumenta el gasto energtico. Como efectos
secundarios destaca el insomnio, sequedad de boca y estre-
imiento. Est contraindicado en hipertensin arterial no
controlada.
- Fluoxetina: indicacin en obesidad asociada a estados
depresivos y trastornos obsesivos compulsivos.
- Topiramato: puede ser til al disminuir la frecuencia de
atracones. Puede asociarse a ISRS.
- Fibra diettica con efecto saciante para tomar antes de las
comidas y disminuir el apetito.
Ciruga baritrica
Indicada en obesidad con IMC >40, o IMC 35-40 con factores
de riesgo cardiovascular asociados, en las que ha fracasado tra-
tamiento mantenido con dieta, ejercicio y frmacos. Hay que
valorar el riesgo quirrgico y anestsico y determinar la ausen-
cia de trastornos psiquitricos. Las tcnicas restrictivas (gastro-
plastia, banda gstrica) pueden complicarse con vmitos y reflu-
jo gastroesofgico. Las malabsortivas (by-pass intestinal, deriva-
cin biliopancretica, cruce duodenal) producen malabsorcin,
dficits vitamnicos, e hipocalcemia con hiperparatiroidismo
secundario. Las tcnicas mixtas (by-pass gstrico) combinan los
dos mtodos y son las ms utilizadas. El efecto secundario ms
frecuente, tanto en el perodo precoz como en el tardo, son los
vmitos. Adems dado que la litiasis biliar se da en casi la mitad
de los pacientes, se realiza colecistectoma profilctica.
7.2.- Nutricin
Requerimientos nutricionales
Energticos
Las necesidades energticas diarias o gasto energtico total es
la suma de:
- Gasto energtico basal (GEB): medida de la cantidad de
energa que se consume en reposo (mantenimiento de las
funciones vitales), se calcula mediante la frmula de Harris-
Benedict.
- Actividad fsica.
- Energa debida a la termognesis inducida por la dieta.
Protenas
Deben aportar el 10-15% del valor calrico total. Las necesi-
dades mnimas diarias son de 0,8-1 g/kg/da y aumentan al
aumentar el grado de estrs del paciente (enfermedades, que-
madura, ciruga), en el crecimiento, en el embarazo(MIR
01F, 119).
El valor biolgico de las protenas depende, sobre todo, del
contenido de aminocidos esenciales, siendo mayor en las pro-
tenas animales y menor en protenas vegetales (ovoalbmina-
100%- >lactoalbmina >protenas de la carne >soja >cereales
>legumbres >verduras) (MIR 00F, 83).
Hidratos de carbono
Deben aportar el 50-60% del valor calrico total. La glucosa es
la fuente energtica fundamental para el SNC y las clulas san-
guneas. Se prefiere el consumo de hidratos de carbono com-
plejos o de absorcin lenta (polisacridos como el almidn).
Lpidos
Deben aportar el 30-35% del valor calrico total. La distribu-
cin de las grasas debe ser <10% saturadas (grasa animal,
nata), 10% poliinsaturadas (cidos grasos omega3 y omega6:
pescado azul), y el resto monoinsaturadas (aceite de oliva). Se
recomienda un consumo mximo de 300 mg/da de colesterol.
Vitaminas
Se clasifican en liposolubles (A, D, E, K) e hidrosolubles (el
resto, que no se acumulan y por tanto su sobredosificacin no
produce enfermedad) (MIR 00F, 77).
Minerales y oligoelementos
En su mayora, su aporte est garantizado con el consumo de
una dieta equilibrada. Aunque hay que tener en cuenta que su
dficit o exceso tambin puede producir patologas. Por ejem-
plo, el exceso de flor produce fluorosis (tincin irreversible de
los dientes) y el exceso de magnesio produce diarrea, mientras
que el dficit de flor provoca el desarrollo de caries y el de
magnesio, parestesias e incluso tetania.
Valoracin del estado nutricional
- Calrico: peso y prdida de peso reciente (lo ms importan-
te) (MIR 01F, 88; MIR 00, 79), IMC, pliegues cutneos.
- Protico:
Muscular: ndice creatinina/altura.
Visceral:
- Albmina: vida media larga (20 das), por lo que tiene un
valor limitado en enfermedades agudas y como marcador de
respuesta al soporte nutricional en perodos breves de tiempo.
- Transferrina: vida media 8-10 das.
- Prealbmina: vida media 2 das (MIR 03, 127).
- Protena fijadora de retinol: vida media 10-12 horas.
Ninguna de las ellas tiene utilidad para la valoracin del esta-
do nutricional en hepatopatas, donde la sntesis protica est
alterada de por s (MIR 00, 68). La prealbmina y protena fija-
dora de retinol aumentan falsamente en la insuficiencia renal.
49 ] NUTRICIN Y OBESIDAD [
DFICIT
Cefalea
(pseudotumor cerebrii),
astenia, hipercalcemia
EXCESO
Ceguera nocturna,
xeroftalmia,
esterilidad masculina
A (RETINOL)
Hipercalcemia Raquitismo/osteomalacia
D
(CALCIFEROL)
Neuropata perifrica,
retinopata, anemia hemoltica
E
(TOCOFEROL)
En embarazadas:
ictericia neonatal
Hipocoagulabilidad
y hemorragias
K
Beri-beri,
encefalopata de Wernicke
Ms frecuente en alcohlicos
TIAMINA (B1)
Ocular RIVOFLAVINA
Pelagra: diarrea, dermatitis
y demencia
(puede aparecer en
el sndrome carcinoide)
NIACINA
(CIDO
NICOTNICO)
Neuropata sensitiva y ataxia
Glositis, afectacin SN (neuro-
patia, depresion, convulsiones)
Frecuente en alcohlicos o
toma de isoniazida
PIRIDOXINA
(B6)
Anemia megaloblstica,
trombocitopenia
y leucopenia. Defectos del
tubo neural en recin nacidos
FOLATO
(CIDO
FLICO)
Anemia megaloblstica
Neurolgica (degeneracin
subaguda medular)
CIANOCO-
BALAMINA
(B12)
Escorbuto (gingivorragias,
petequias, infecciones, hiper-
queratosis folicular)
CIDO
ASCRBICO
(C)
Tabla 1. Vitaminas: dficit y exceso (MIR 06, 74).
Desnutricin
Marasmo o desnutricin calrica (MIR 00F, 80)
Desnutricin crnica debida fundamentalmente a disminucin
de la ingesta calrica, con disminucin del peso corporal, dis-
minucin de la grasa corporal y de las protenas somticas
(emaciacin de miembros y tronco, disminucin de la circunfe-
rencia muscular del brazo e ICA<60%), con aspecto de "piel
cubriendo a hueso". Estos individuos no tienen edema y ste
es un signo importante que distingue al marasmo de la desnu-
tricin proteica.
Kwashiorkor o desnutricin proteica
Desnutricin aguda (semanas) por disminucin de aporte pro-
teico o cuando los requerimientos proteicos estn incrementa-
dos, como en el curso de situaciones de estrs (infecciones gra-
ves, intervenciones quirrgicas, etc.). El peso corporal, la grasa
subcutnea y el compartimiento de protenas somticas estn
respetados (apariencia engaosa de "bien nutrido"). Existe una
importante disminucin de las protenas viscerales con edema
secundario a la hipoproteinemia. Tiene peor pronstico que la
desnutricin calrica y existe una mayor susceptibilidad a pade-
cer infecciones.
Mixta o caquexia o desnutricin proteico calrica
Aparece en pacientes con marasmo que presentan algn pro-
ceso agudo productor de estrs. Es la forma ms frecuente en
las poblaciones hospitalarias.
Nutricin artificial
Indicaciones
Se debe prescribir nutricin artificial a un paciente que cumpla
alguno de los siguientes criterios:
- Si lleva ms de 7 das sin alimentarse.
- Si se prev que no vaya a poder alimentarse en los prximos
10 das.
- Si presenta una prdida de peso aguda mayor del 10% del
habitual.
Nutricin enteral
Siempre que sea posible (esto es, que el aparato digestivo sea
funcionante), se intentar utilizar la va enteral por ser ms
fisiolgica, presentar menos complicaciones y ser ms barata.
La nutricin enteral puede administrarse por va oral, o, si esto
no es posible (disfagia, coma, anorexia), por va enteral median-
te sondas (nasogstricas, nasoduodenales, nasoyeyunales) u
ostomas cuando se prev que la nutricin enteral se va a pro-
longar ms all de 4-6 semanas (gastrostoma, yeyunostoma).
Administracin: en sondas gstricas se realiza de forma inter-
mitente (cada 4-6 horas, o continua en casos de alto riesgo de
aspiracin), mientras que en sondas intestinales se realiza de
forma continua durante un perodo de tiempo variable (de 8 a
24 horas). La nutricin debe administrarse ms all del ploro si
existen problemas en el vaciado gstrico (MIR 01, 63).
Contraindicaciones: obstruccin intestinal, leo intestinal, fstu-
las intestinales de alto dbito (>500 ml/da) e intolerancia a las
sondas.
Complicaciones (menores que en la nutricin parenteral): diarrea,
vmitos, aspiracin pulmonar, obstruccin de la sonda.
Nutricin parenteral
Administracin de soluciones de elementos nutritivos en el
torrente sanguneo. Puede ser parcial -cuando el aporte i.v.
suplementa al aporte enteral- o total -cuando la totalidad de
las necesidades nutritivas se aportan por esta va-. Segn la va
de acceso puede ser perifrica (vena ceflica o baslica) o cen-
tral (vena subclavia o yugular interna). Las vas perifricas se
utilizan en perodos cortos porque en tiempos prolongados se
producen flebitis.
Indicaciones
Cuando existe imposibilidad para satisfacer las necesidades
nutricionales de pacientes con procesos mdicos o quirrgicos
ms all de 7 das (MIR 08, 74), por va digestiva:
- Fstulas intestinales de alto dbito.
- Pancreatitis agudas graves: tambin puede utilizarse la nutri-
cin enteral administrada post-ploro (sonda nasoyeyunal).
- Peritonitis con leo intestinal.
- Sndrome del intestino corto: reseccin intestinal masiva.
- Obstruccin intestinal.
- Intolerancia a nutricin enteral.
- Enteritis por radio o quimioterapia.
Complicaciones
- Mecnicas: neumotrax, trombosis, embolia gaseosa.
- Metablicas: hiperglucemia, sobrecarga de lquidos, hipo-
fosfatemia.
- Infecciosas: sepsis por contaminacin del catter.
- Hepticas: aumento de transaminasas, colestasis heptica,
hipertrigliceridemia.
8.1.- Lipoprotenas
Estructura
Ncleo constituido por triglicridos (TG) y steres de colesterol,
y envoltura que contiene fosfolpidos, colesterol no esterifica-
do y apoprotenas.
Metabolismo de las lipoprotenas (MIR 06, 248; MIR 04,
45; MIR 01, 248)
Va exgena
La va exgena transporta los TG de la dieta hacia el tejido adi-
poso, y el colesterol de la dieta hacia el hgado. Los TG y coles-
terol de la dieta se incorporan a los quilomicrones (QM), que
pasan va linftica a la circulacin general e intercambian apo-
protenas con las VLDL y las HDL obtenindose QM modifica-
dos. Los QM modificados sufren la accin de la lipoproteinli-
pasa (LPL) del tejido adiposo y muscular, desprendindose los
TG (que quedan almacenados en estos tejidos) y obtenindose
partculas residuales (ncleo: rico en colesterol esterificado,
que es insoluble; envoltura: B
48
y E), que son degradadas por
los hepatocitos.
Va endgena
La va endgena transporta los TG del hgado al tejido adiposo
y muscular, el colesterol del hgado a los tejidos perifricos, y
devuelve parte del colesterol sobrante al hgado. Los TG y el
colesterol hepticos (procedentes de la dieta y de la conversin
del exceso de hidratos de carbono de la dieta) son liberados a
la circulacin vehiculizados por las VLDL (que contienen funda-
mentalmente TG); las VLDL sufren la accin de la LPL del tejido
adiposo y muscular descargndose de la mayora de sus TG y
50 ] TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPDICO [
Manual A Mir
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TEMA 8 TRASTORNOS DEL
METABOLISMO
LIPDICO
ENFOQUE MIR
Era un tema poco preguntado, pero se ha puesto de moda en
los ltimos aos. Ahora suelen caer dos preguntas por ao,
sobre todo de los objetivos de control y el tratamiento.
transformndose en IDL (ncleo: colesterol y pocos TG; envol-
tura: B
100
y E). Las IDL son descargadas totalmente de TG trans-
formndose en las LDL (ncleo: colesterol; envoltura: B
100
), que
suministran colesterol a los tejidos. Una parte de las LDL son
captadas por el hgado (captacin mediada por el receptor Apo
E/B) depositando el exceso de colesterol, y otra parte son oxi-
dadas al paso por los tejidos y captadas por el sistema mono-
nuclear fagoctico constituyendo la base de la placa de ateroma.
Va inversa
La va inversa transporta el colesterol sobrante de los tejidos
hasta el hgado para ser eliminado por va biliar. Las HDL (A
1
y
A
2
) son sintetizadas en el hgado. A su paso por los tejidos la
LCAT (lecitina colesterol aciltransferasa) transporta el colesterol
de los tejidos al ncleo de las HDL, y la CETP (protena de trans-
ferencia de los steres de colesterol) media el intercambio de
los steres de colesterol de las HDL con los triglicridos de las
VLDL. A travs de las HDL, el colesterol llega hasta el hgado
donde es eliminado con la bilis.
Funciones de las principales lipoprotenas (MIR 08, 248)
- La apo B-100 lleva colesterol desde hgado a tejidos. Es de
origen heptico y est presente en lipoprotenas de origen
heptico (VLDL, IDL, LDL). La captacin de LDL por macrfa-
gos promueve la aterognesis.
- La apo B-48 lleva triglicridos de intestino a tejidos. Los tri-
glicridos se transportan unidos a apo B-48 (quilomicrones) y
apo B-100 (VLDL).
- Las apo A retiran colesterol del plasma (antiaterognica), lle-
vndolo desde tejidos hacia el hgado. El cociente ApoB/ApoA
elevado es factor de riesgo aterognico independiente.
- La apo E permite la captacin heptica de lipoprotenas y
est en aquellas que van al hgado (quilomicrones residuales
del intestino, IDL y VLDL de la sangre, y HDL de los tejidos). Las
LDL carecen de Apo-E, y son retiradas del plasma por el hga-
do a travs de la unin de Apo B-100 y el receptor Apo E/B.
8.2.- Hiperlipoproteinemias
Concepto
Las hiperlipoproteinemias (HLP) son el exceso de las concentra-
ciones plasmticas de colesterol total (CT mayor o igual a 200
mg/dL), triglicridos (TG mayor o igual a 200 mg/dL) o de ambas.
Para la determinacin analtica de los lpidos plasmticos, es
importante respetar un perodo de ayunas de al menos 12 horas.
Clasificacin fenotpica
Clasificacin etiolgica
Hiperlipoproteinemias primarias
- Hiperlipemia familiar combinada (HFC):
Herencia autosmica dominante.
Aumento de las VLDL y/o de las LDL con tres fenotipos
posibles: hipercolesterolemia (IIa), hipertrigliceridemia (IIb) o
hipercolesterolemia+hipertrigliceridemia (IV). El fenotipo de
un mismo individuo puede variar a lo largo del tiempo.
Clnica: inicio en la 2
a
dcada de aterosclerosis prematu-
ra, xantelasmas y arco corneal. Asociacin frecuente a obe-
sidad, resistencia a la insulina y diabetes mellitus (sndrome
metablico).
Diagnstico: hiperlipoproteinemia (fenotipos IIa, IIb y/o
IV) y deteccin de anomalas lipdicas mltiples en el 50%
de los familiares de primer grado. Para el diagnstico, se
precisan al menos 3 generaciones afectas.
Tratamiento: se dirige al lpido predominante en el
momento del estudio.
- Hipercolesterolemia familiar (HF) (MIR 07, 76):
Herencia monognica autosmica dominante (se conoce
el gen) (MIR 06, 78). Es la enfermedad gentica monogni-
ca ms frecuente.
Defecto en el receptor de la LDL, con aumento de los nive-
les de LDL (260-600 mg/dL en heterocigotos y 600-1000
mg/dL en homocigotos).
Clnica: en heterocigotos, aparicin hacia los 30-40 aos
de aterosclerosis coronaria e IAM precoz. Xantomas tendi-
nosos (muy tpicos), xantelasmas y arco corneal. En los indi-
viduos homocigotos (muy poco frecuentes), se manifiesta
ms precozmente, con aterosclerosis coronaria antes de los
10 aos y xantomas cutneos planos desde el nacimiento
en lugares expuestos.
Diagnstico: fenotipo IIa y antecedentes en el 50% de
los familiares de primer grado. Estudio gentico.
Tratamiento: en heterocigotos, dieta y estatinas +/- resinas.
En homocigotos, se puede intentar el tratamiento con afresis
de LDL, la anastomosis porto-cava y el trasplante heptico.
- Hipercolesterolemia polignica:
Herencia polignica, con defecto desconocido.
Es la hiperlipemia primaria ms frecuente.
Clnica: riesgo elevado de aterosclerosis coronaria y cere-
bral, manifestndose a partir de la sexta dcada.
Diagnstico: fenotipo IIa (LDL entre 260-350 mg/dL).
Diagnstico diferencial con las otras formas de hiperco-
lesterolemia: afectacin del 10% de familiares de primer
grado (50% en las otras dos), ausencia de xantomas tendino-
sos (presentes en la hipercolesterolemia familiar) (MIR 04, 45).
Tratamiento: dieta y estatinas.
Hiperlipoproteinemias secundarias
- Hipercolesterolemias: hipotiroidismo, anorexia nerviosa,
sndrome nefrtico.
- Hipertrigliceridemias: DM (tipo 1 mal controlada, o tipo 2
incluso con buen control), obesidad y sndrome metablico,
51 ] TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPDICO [
I Ninguna
Lechoso
Anillo
sobrenadante
N o QM
ATEROGE-
NICIDAD
SUERO
A 4 C
TG
PLASM-
TICOS
C
PLASM-
TICO
LIPO-
PROTENA
FENO-
TIPO
IIA +++ Transparente N LDL
IIB +++ Turbio LDL y VLDL
III +++ Turbio
IDL
IV + Turbio
N o VLDL
V +
Turbio
Anillo
sobrenadante
QM y VLDL
Tabla 1. Hiperlipoproteinemias.
Figura 1. Xantelasmas.
alcoholismo, antirretrovirales (lipodistrofia), anticonceptivos
orales, insuficiencia renal crnica.
- Hiperlipemias mixtas: anticonceptivos orales, alcoholis-
mo, hipotiroidismo, sndrome nefrtico, sndrome de
Cushing.
La ms frecuente es la asociada a DM-2 (hipertrigliceridemia con
aumento de VLDL, disminucin de HDL y LDL pequeas y den-
sas). Si estn aumentados TG y LDL en el paciente diabtico, la
prioridad en el tratamiento debe centrarse en el control de la
fraccin LDL, salvo en TG >500, en cuyo caso el riesgo de pan-
creatitis es alto y sera prioritario su tratamiento (MIR 07, 14).
Objetivos de control (MIR 07, 75; MIR 03, 119; MIR 00, 80)
Atencin: en pacientes con DMy ECV, el objetivo es LDLc <70
mg/dL.
FRCV (factores de riesgo cardiovascular):
1. Edad (>45 aos en hombres y post-menopausia en mujeres).
2. HTA .
3. Tabaquismo.
4. Diabetes Mellitus.
5. Enfermedad cardiovascular precoz (55 aos en hombres,
65 aos en mujeres) en familiares de primer grado.
6. HDL <40 mg/dL.
7. Aumento de LDLc.
Tratamiento
- Modificaciones higinico-dietticas: siempre son las pri-
meras medidas a tomar (MIR 98, 108) y se debe mantener,
aunque posteriormente se utilicen frmacos.
Caloras necesarias para mantener o conseguir el normopeso.
Grasa: <35% de la dieta (saturada <10%, poliinsaturada
<10%, resto monoinsaturada).
Colesterol <300 mg/da en prevencin y <200 mg/da en
tratamiento.
Ejercicio fsico.
Control de los factores de riesgo cardiovascular: tabaco,
HTA...
- Eliminar causas secundarias (mal control de diabetes
mellitus, obesidad, hipotiroidismo, alcohol) (MIR 03, 255).
- Frmacos: si persiste la alteracin lipdica tras 3-6 meses de
medidas higinico-dietticas (MIR 05, 78).
Fibratos (gemfibrozilo, fenofibrato, bezafibrato).
- Mecanismo de accin: aumento de la actividad de la lipo-
proteinlipasa.
- Efectos: disminucin de VLDL y TG, aumento de HDL.
Efecto variable sobre LDL.
- Indicaciones: en hipertrigliceridemias y en dislipemias
mixtas en las que predomine la hipertrigliceridemia (feno-
tipos IIb, III, IV y V).
- Efectos adversos: intolerancia digestiva, erupciones cut-
neas, colelitiasis, rabdomilisis (en insuficiencia renal cr-
nica y, sobre todo, si se asocian a estatinas).
- Contraindicaciones: insuficiencia renal crnica, insuficiencia
heptica, nios, embarazo.
Resinas (colestiramina, colestipol).
- Mecanismo de accin: disminuyen la absorcin del coles-
terol, por bloqueo de la circulacin enteroheptica del
colesterol y los cidos biliares.
- Efectos: disminucin de LDL. Pueden aumentar los TG.
No modifican las HDL.
- Indicaciones: en hipercolesterolemias puras (fenotipo IIa).
Pueden administrarse solas (poco potentes) o asociadas a
estatinas. Puesto que no se absorben son el frmaco de
eleccin en el tratamiento de la hipercolesterolemia en los
nios (MIR).
- Efectos adversos: dispepsia. La administracin de otros
medicamentos debe separarse en varias horas de las resinas.
Estatinas (atorvastatina, simvastatina, pravastatina, lovas-
tatina, fluvastatina).
- Mecanismo de accin: inhibicin de la HMG-CoA reduc-
tasa, aumentando el nmero de receptores LDL.
- Efectos: disminucin de LDL, con ligero aumento de HDL
y disminucin leve de TG (la atorvastatina es la que ms
desciende los TG). Se ha demostrado que disminuyen la
mortalidad total, mortalidad coronaria y cerebro-vascular
tanto en prevencin primaria como en secundaria.
- Indicaciones (MIR 03, 119): hipercolesterolemias y disli-
pemias mixtas en las que predomine la hipercolesterole-
mia. Indicada su asociacin con resinas en hipercolestero-
lemias graves, ya que sus mecanismos de actuacin son
sinrgicos y se potencian sus efectos. En dislipemias mix-
52
Manual A Mir
] TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPDICO [
<100 mg/ dl
<130 mg/dl
<160 mg/dl
RIESGO CAR-
DIOVASCULAR
*Equivalentes a ECV: DM, aneurisma de aorta abdominal, enfermedad carot-
dea (AIT, estenosis carotdea >50%, ictus por enfermedad carotdea ), arterio-
pata perifrica.
**FR: edad, tabaquismo, HTA, HDL bajo (<40 varones, <50 mujeres), antece-
dentes familiares de enfermedad coronaria prematura (<45 varones y 55 muje-
res). Recuerda que la presencia de HDL >60 resta un FR.
***Si persisten estas cifras de LDL a pesar de dieta, se puede iniciar trata-
miento farmacolgico, pero no est obligatoriamente establecido.
Los objetivos de TGA, HDL y colesterol no-HDL son iguales en todos los grupos:
TGA <150mg/dl; HDL >40 varones y >50 mujeres; no-HDL = objetivo LDL + 30.
Tabla 3. Objetivos del tratamiento de las hipercolesterolemias.
OBJETIVO LDL
CAMBIO
ESTILO DE VIDA
INDICACIN
FARMACOS
ECV o
EQUIVALENTES*
2 o + FR**
1 o NINGUN FR
100 mg/dl
130 mg/dl
160 mg/dl
130 mg/ dl
Si 100-129
opcional***
160 mg/dl
190 mg/dl
Si 160-190
opcional***
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HCL
FAMILIAR
DISBETALIPO-
PROTEINEMIA
FAMILIAR
HCL
POLIGNICA
HCL
FAMILIAR
COMBINADA
0.2% Muy rara 3-4% 1-2% PREVALENCIA
AD monognica AR Polignica AD HERENCIA
Defecto del
receptor LDL
Alteracin de
la Apo E
Desconocida Desconocida PATOLOGA
Nacimiento
4-5 decenio
de la vida
Generalmente
>20 aos
> 20 aos,
pero tambin
en la niez
EDAD DE
COMIENZO
Heterocigoto
300-550
Homocigoto
>600
300-1.000 y
TG de 200
a 1.000
280-320 260-350
COLESTE-
ROLEMIA
(MG/DL)
Aumento de LDL
IDL y VLDL
residuales
HDL y LDL
bajas
Aumento
de LDL
Aumento de
LDL y/o VLDL
Descenso
de HDL
LIPOPRO-
TENAS
Frecuentes Palmares Ausentes Poco frecuentes XANTOMAS
30-55 aos
En homocigotos
< 20 aos
> 40 aos 60 aos 45-55 aos
CARDIOPATA
ISQUMICA
50% 10-20% 50%
PREVALENCIA
EN FAMILIA-
RES DE 1
ER
GRADO
No Si S
ASOCIACIN
CON DM,
HTA Y
OBESIDAD
Tabla 2. Hiperlipidemias primarias ms frecuentes.
tas severas puede asociarse a fibratos (siendo el fibrato de
eleccin para la asociacin el fenofibrato), elevndose el
riesgo de rabdomilisis (MIR 04, 76) (se retir del merca-
do la cerivastatina por mayor riesgo de rabdomiolisis). Para
evitarlo, debe hacerse un seguimiento estrecho de los
niveles de CPK.
- Efectos adversos (MIR 08, 75): molestias gastrointestina-
les, mialgias, artralgias, aumento de transaminasas y CPK,
rabdomilisis (riesgo aumentado si asociacin con fibratos,
insuficiencia renal, hipotiroidismo).
- Contraindicaciones: en nios, embarazo e insuficiencia
heptica.
Ezetimibe: inhibe la lipasa intestinal, con mejor tolerancia
que las resinas. Su tratamiento combinado con estatinas
proporciona mayores reducciones de colesterol.
Otros frmacos cada vez menos utilizados en la actualidad:
- cido nicotnico y derivados (acepimox): til en hipertri-
gliceridemias.
- Probucol: disminuye LDL.
- Niacina: disminuye LDL y VLDL, aumenta HDL.
- Seleccin de frmacos hipolipemiantes:
9.1.- Neoplasias endocrinas mltiples
Trastornos familiares en los que aparecen neoplasias de mlti-
ples rganos endocrinos, ocasionando sndromes de hiperse-
crecin hormonal.
- MEN 1 o sndrome de Wermer: tumores de paratiroides,
islotes pancreticos e hipfisis.
- MEN 2: carcinoma medular de tiroides (CMT) (MIR 08,
234), feocromocitoma y tumores de paratiroides.
MEN 2A: con fenotipo normal.
MEN 2B: con ganglioneuromas y hbito marfanoide.
Caractersticas
- Las clulas involucradas pertenecen al sistema APUD: derivan
de la cresta neural y producen pptidos y aminas bigenas.
- Progresin histolgica: hiperplasia adenoma o carcinoma.
- Multicntricos recurren tras la ciruga.
- Herencia autosmica dominante.
MEN 1 o Sndrome de Wermer (MIR 03, 118; MIR 02, 75;
MIR 01F, 120)
- Hiperparatiroidismo (80-100%): es la manifestacin ms
comn de los MEN 1 (MIR 08, 69; MIR) y, habitualmente, la
ms precoz. A diferencia de los espordicos, se suelen deber
a hiperplasia ms que a adenomas (recurrencias tras la ciru-
ga frecuentes).
- Tumores pancreticos (80%): los ms frecuentes son los
gastrinomas, seguidos de los insulinomas. Sin embargo, la
secrecin ms frecuente es la del polipptido pancretico
(PP), pues en la mayora de casos producen varias hormonas.
Suelen presentarse a la vez que la afectacin paratiroidea.
- Tumores hipofisarios (50-60%): el prolactinoma es el
tumor hipofisario ms frecuente en el MEN 1, seguido del
productor de GH y suelen ser multicntricos.
- Gentica del MEN-1: el defecto se halla en el cromosoma
11 (herencia AD), donde se encuentra un gen supresor tumo-
ral productor de una protena llamada menina, que controla
el crecimiento, diferenciacin y muerte celular.
- Screening:
Anlisis gentico en sangre en familiares para detectar a
los portadores del gen.
Portadores del gen: anualmente se realizar control de
PRL, IGF 1, cromogranina A, glucosa basal, insulina, proin-
sulina, glucagn, gastrina, calcio srico y PTH. Cada 3 aos
se realizar CT abdomen / octreoscan / RNM abdominal y
cada 3-5 aos RMN hipfisis.
MEN 2-A o Sndrome de Sipple (MIR 05, 76; MIR 98F, 31)
- Carcinoma medular de tiroides (CMT) (90-100%): siem-
pre es la primera manifestacin. Suele ser multicntrico y bila-
teral. La localizacin ms frecuente suele ser la unin del ter-
cio superior con los dos tercios inferiores. Suele aparecer en
la infancia. Existe una progresin histolgica de hiperplasia a
CMT. Es menos maligno que el espordico. Antes de la ciru-
ga, debe excluirse siempre un feocromocitoma.
- Feocromocitoma (50%): casi siempre intraadrenal, con
53 ] TRASTORNOS ENDOCRINOS MLTIPLES [
1
a
ELECCIN
TRATAMIENTO
COMBINADO
HIPERCOLESTEROLEMIA
HIPERTRIGLICERIDEMIA
HIPERLIPEMIA MIXTA
Estatina + Ezetimibe Estatinas
Fibrato (fenofibrato)
+ Estatina
Fibratos
Estatinas + fibratos
Resinas + fibratos
Estatinas o fibratos
Tabla 4. Seleccin de frmacos hipolipemiantes.
TG
TG 200-500,
con enf. coronaria
Control DM y peso, ejercicio y dieta, abandono alcohol
TG >500
TG 200-500,
sin enf. coronaria
Fibrato (evitar
pancreatitis)
<2 FR 2 FR
Medidas dietti-
cas, seguimiento,
valorar fibrato
Estatinas
(control
col-NoHDL)
Figura 1. Manejo de la hipertrigliceridemia. El objetivo fundamental es el con-
trol de hipercolesterolemia (colesterol No-HDL), salvo con triglicridos >500,
por el riesgo de pancreatitis aguda.
TEMA 9 TRASTORNOS
ENDOCRINOS
MLTIPLES
ENFOQUE MIR
Ha sido preguntado de forma ocasional. No te pierdas en los
detalles, qudate con las ideas bsicas (componentes principa-
les de cada sndrome), puesto que el resto no es rentable para
el MIR.
estatina o
aadir fibrato
(control TG)
Aadir estatinas
(control
col-NoHDL)
aumento desproporcionado de la secrecin de adrenalina con
respecto a la de noradrenalina (ausencia de HTA), a diferen-
cia del espordico. La tcnica quirrgica es controvertida:
adrenalectoma unilateral o bilateral (50% se desarrollar en
la contralateral a los 10 aos).
- Hiperparatiroidismo (30%): suele ser por hiperplasia.
MEN 2-B (MIR 07, 254)
- Ganglioneuromas mucosos (casi 100%): lo ms precoz,
en cara, lengua, tubo digestivo.
- Hbito marfanoide: pectus excavatum, cifosis dorsal,
miembros largos y delgados.
- Carcinoma medular tiroideo (100%): ms agresivo que
en MEN 2-A y espordicos (pueden existir metstasis incluso
antes del ao de edad).
- Feocromocitoma (50%)
- Hiperparatiroidismo (muy raro).
Gentica en el MEN-2
- El defecto se encuentra localizado en el cromosoma 10: pro-
tooncogen RET.
- Screening se realiza un estudio gentico para la identifica-
cin del protooncogen RET en sangre perifrica (MIR).
Indicado en:
Familiares de primer grado de MEN 2-A, 2-B o CMTF.
Tambin debe realizarse en hijos de MEN 2-B aunque no
presenten el fenotipo.
CMT aparentemente espordicos (6% son familiares).
- Actitud ante los portadores:
CMT: no se debe esperar al desarrollo del mismo, sino que
se debe realizar una tiroidectoma total profilctica a los 5
aos (antes si MEN 2-B), descartando antes feocromocitoma.
Deteccin del feocromocitoma: catecolaminas en orina anual.
Deteccin de hiperparatiroidismo: calcio bianual de por
vida si MEN 2-A.
Familias con probada herencia de CMT en los que no se
ha hallado mutacin: test de pentagastrina anual con deter-
minacin de calcitonina.
9.2.- Sndromes Pluriglandulares Autoinmunes (SPA)
(MIR 01, 73)
Dada la frecuente asociacin de la DM tipo 1 con otras pato-
logas autoinmunes (SPA-II), se recomienda el screening en
pacientes con DM-1 con TSH anual (screening de enfermedad
tiroidea autoinmune) y con anticuerpos antitransglutaminasa
(screening de enfermedad celaca).
10.1.- Insulinoma
Es un tumor derivado de las clulas de los islotes pancreti-
cos, con capacidad para secretar insulina. Es poco frecuente.
En nios debe distinguirse de la nesidioblastosis (hiperplasia de
las clulas ). Suele estar situado en el pncreas.
Ocasionalmente pueden ser malignos; un dato de malignidad
es la ocupacin por el tumor de la vena mesentrica inferior
(MIR 00F, 87). Si se asocian a MEN 1 tienden a ser mltiples
con mayor frecuencia.
Clnica
- Hipoglucemia de ayuno de larga evolucin, con predominio
de sntomas neuroglucopnicos.
- Aumento de peso debido al hiperinsulinismo crnico y al
aumento de la ingesta para evitar hipoglucemias.
Diagnstico
- Test de ayuno de 72 horas (MIR 97, 198). Durante la prue-
ba se determinan cada 6 horas los niveles de glucosa, insuli-
na y pptido C. El diagnstico se comprueba si hay niveles
elevados de insulina plasmtica en relacin con glucemia <45
mg/dL, insulina/glucemia >0,3.
- Localizacin (difcil pues suele ser de pequeo tamao) (MIR
99F, 92): TAC abdominal, arteriografa selectiva, muestreo
venoso portal transheptico, ecografa endoscpica o intrao-
peratoria (prueba ms sensible).
Tratamiento
- Quirrgico: enucleacin del tumor (de eleccin) (MIR 00,
73); si no se encuentra el tumor, pancreatectoma escalona-
da (desde la cola hacia la cabeza, midiendo los niveles de
insulina).
- Mdico: diazxido (txico de las clulas), octretido, estrep-
tozotocina y doxorrubicina, si es maligno.
10.2.- Glucagonoma
- Epidemiologa: procede de clulas del pncreas, suele
ser grande y maligno.
- Clnica: el denominado sndrome de las 4D: diabetes (pero
no cetoacidosis), dermatitis (eritema necroltico migratorio)
(MIR 99, 81), depresin, trombosis venosa profunda (Deep
Vein Trombosis).
- Tratamiento: la ciruga es el nico tratamiento curativo. Si
no es posible, octretido y, para la dermitis, zinc o aminocidos.
10.3.- Somatostatinoma
- Epidemiologa: tumor grande y con frecuencia maligno,
que procede de las clulas del pncreas.
- Clnica: diabetes, colelitiasis, diarrea acuosa y esteatorrea.
- Tratamiento: ciruga.
54
Manual A Mir
] TUMORES NEUROENDOCRINOS [
SPA-I SPA-II (S. SCHMIDT)
AR (gen AIRE-crom 21) HERENCIA
HLA
SEXO
INICIO
PATOLOGAS
Rasgo AD
No DR3 / DR4
Hombre=Mujer Mujer>Hombre
Infancia Edad adulta
- Candidiasis mucocutnea
- HipoPTH
- Adrenalitis autoinmune
- DM-1 (lo ms frecuente)
- Enfermedad tiroidea
autoinmune (Graves
o hipotiroidismo)
- Adrenalitis autoinmune
Tabla 1. SPG tipo I y II (comparativa).
Ante un paciente con DM tipo 1 e hipertiroidismo autoinmune,
hay que sospechar: sndrome poliglandular tipo 2 que, a su vez,
asocia adrenalitis autoinmune y mayor riesgo de hipoglucemias.
RECUERDA
ENFOQUE MIR
Ha sido preguntado de forma ocasional. Aprende el cuadro
general de cada uno y el test diagnstico. Importante la asocia-
cin de glucagonoma a las 4D (ojo, no lo confundas con las 3D
de la pelagra, que aparece en el carcinoide), sobre todo a erite-
ma necroltico migratorio.
TEMA 10 TUMORES
NEURO-
ENDOCRINOS
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10.4.- Vipoma (MIR) o sndrome de Werner Morrison
- Epidemiologa: procede de las clulas del pncreas, es
grande y, con frecuencia, maligno.
- Clnica: sndrome de Verner-Morrison:
Clera pancretico: diarrea secretora con un volumen de
heces >3 l/da junto con alteraciones hidroelectrolticas
(hipopotasemia, hipocloremia, acidosis metablica con
anin GAP normal, insuficiencia renal).
Hiperglucemia.
Hipercalcemia e hipofosfatemia.
Rubefaccin facial.
- Tratamiento: ciruga, reposicin hidroelectroltica, octreti-
do. El nico tratamiento curativo es la ciruga y, cuando sta
no es posible, el octeotride mejora los sntomas. A estos hay
que aadir, como soporte, la reposicin hidroelectroltica.
10.5.- Tumor carcinoide
- Epidemiologa: es el tumor neuroendocrino ms frecuente
del aparato digestivo (se origina en su mayora en las clulas
enterocromafines del aparato digestivo). Segrega principal-
mente serotonina (con menos frecuencia ACTH, ADH...). Se
localiza, sobre todo, en el aparato digestivo (apndice, recto,
intestino delgado: estos ltimos malignos) (MIR 00, 176), y,
con menos frecuencia, en bronquios (no relacionados con el
consumo de tabaco).
- Clnica:
Local: dolor abdominal, obstruccin intestinal.
Crecimiento lento, excepto los malignos (por este motivo los
de apndice suelen pasar desapercibidos y ser un hallazgo
accidental).
Pelagra (por dficit de niacina) (MIR): sndrome 3 D (der-
matitis, demencia, diarrea).
Sndrome carcinoide (debido a la secrecin de serotonina)
(MIR 06, 69; MIR 05, 69): en extraintestinales, o intestina-
les con metstasis hepticas (tumor carcinoide de intestino
delgado: causa ms frecuente de sndrome carcinoide),
pues en los dems casos la serotonina es degradada por el
hgado. Se manifiesta por diarrea, rubefaccin cutnea, sibi-
lancias y valvulopata derecha (insuficiencia tricuspdea lo
ms frecuente).
- Diagnstico:
Aumento de 5-OH-indolactico y de 5-hidroxitriptfano:
metabolitos de la serotonina, se encuentra aumentado slo
en sndrome carcinoide (MIR 99, 73).
Localizacin: TAC abdominal, enema bario, RX trax, octreos-
can ( ms del 75% de estos tumores presentan receptores
de somatostatina).
- Tratamiento:
Ciruga: en tumores de pequeo tamao de apndice y
recto y en los gastrointestinales.
Mdico: en metstasis
- Octretide.
- IFN-.
- Sintomtico: antidiarreicos (loperamida), antihistamnicos
para la rubefaccin y broncodilatadores.
Concepto
La hipoglucemia viene definida por la trada de Whipple:
- Sntomas compatibles con hipoglucemia.
- Demostracin bioqumica de dicha hipoglucemia (glucemia
en sangre venosa <50 mg/dL).
- Desaparicin de los sntomas tras la ingesta.
Los sntomas se clasifican en:
- Sntomas adrenrgicos (primera fase): palpitaciones, sud-
oracin, temblor, nerviosismo, hambre. Pueden estar ausen-
tes en diabticos con neuropata autonmica.
- Sntomas neuroglucopnicos (segunda fase): somnolencia,
cefalea, trastornos visuales, confusin, alteraciones del com-
portamiento, focalidad neurolgica, convulsiones y coma.
Etiologa (MIR 99F, 192; MIR 97F, 86)
- Hipoglucemia post-prandial: manifestaciones hasta 4
horas postingesta. Causas:
Por hiperinsulinismo alimentario: tras gastrectoma, gas-
troyeyunostoma, piloroplastia o vagotoma (sndrome de
dumping tardo); por vaciamiento gstrico rpido y absor-
cin brusca de glucosa con liberacin excesiva de insulina.
Alteraciones del metabolismo intermedio: intolerancia a la
fructosa, galactosemia, sensibilidad a la leucina, glucogenosis.
Idioptica.
- Hipoglucemia de ayuno: aparicin en situacin de ayuno.
Causas:
Produccin insuficiente de glucosa: dficit hormonales
(hipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal), defectos enzi-
mticos (glucosa-6-fosfatasa, etc.), dficit de sustrato (hipo-
glucemia cetsica del nio pequeo, desnutricin grave,
fase final de embarazo), cirrosis heptica (falta de glucge-
no heptico), insuficiencia renal severa, etilismo.
Por exceso de utilizacin de glucosa: hiperinsulinismo
(insulinoma, nesidioblastosis, insulina exgena, sulfonilure-
as, anticuerpos antiinsulina, hijo de madre diabtica), con-
sumo de glucosa por tumores extrapancreticos (sarcomas,
mesoteliomas y fibromas).
Diagnstico
- Hipoglucemia de ayuno (MIR)
Medir glucosa, insulina, pptido C, cortisol, y frmacos
(sulfonilureas).
Test de ayuno (para descartar insulinoma): duracin de 72
horas, siempre que no aparezcan sntomas; medir insulina,
glucosa y pptido C.
Hipoglucemia insulnica (para descartar insulinoma e insu-
ficiencia suprarrenal): si no se produce la hipoglucemia
espontneamente y la sospecha es alta.
55 ] HIPOGLUCEMIAS [
Dentro de los tumores derivados de clulas del pncreas, el
insulinoma suele ser de muy pequeo tamao y benigno;
mientras que el resto suelen ser malignos y de gran tamao
(y adems nicos).
Estos tumores pueden secretar varios pptidos
simultneamente, aunque alguno de ellos no sea activo.
RECUERDA
ENFOQUE MIR
Es rentable que entiendas el modo de diferenciar las distintas
causas de hipoglucemias, aunque no es un tema fundamental.
TEMA 11 HIPOGLUCEMIAS
INSULINA EXGENA SULFONILUREAS INSULINOMA
GLUCEMIA
INSULINA
PPTIDO C

PROINSULINA
SU

o normal
- +++ -
Tabla 1. Diagnstico diferencial de la hipoglucemia.
- Hipoglucemia post-prandial: prueba de sobrecarga con
glucosa midiendo glucemia e insulina cada hora, durante 5
horas: poco sensible y especfica.
Tratamiento
- Paciente consciente: administracin oral de hidratos de car-
bono de absorcin rpida.
- Paciente inconsciente: administracin intravenosa de solu-
ciones glucosadas hasta que el paciente sea capaz de comer,
o glucagn 1 mg intramuscular.
- Tratamiento etiolgico.
El testculo fetal secreta la sustancia inhibidora de las estructu-
ras mllerianas, que suprime el desarrollo de stas (trompas de
Falopio, tero y parte superior de vagina), y testosterona, que
estimula el desarrollo de estructuras wolffianas (epiddimo,
conductos deferentes y vesculas seminales). La dihidrotestos-
terona (DHT), formada a nivel intracelular a partir de la testos-
terona mediante la 5--reductasa (MIR 08, 249), induce la for-
macin de uretra masculina, pene y escroto. En ausencia de
testosterona, el aparato genital se desarrolla hacia genitales
femeninos.
El sexo fenotpico est casi completado al final del primer tri-
mestre; al final del embarazo se forman los folculos ovricos y
descienden los testculos.
12.1.- Alteraciones del sexo cromosmico
Sndrome de Klinefelter
Es la anomala ms frecuente de la diferenciacin sexual.
Afecta a varones. Se caracteriza por un cariotipo 47XXY o en
mosaico 46XY/47XXY.
Clnica
Hbito eunucoide (talla alta (MIR 08, 190), segmento pubis-
suelo mayor que pubis-vrtex), testes pequeos y duros (hiali-
nizados y con azospermia), ginecomastia. Asocian alteraciones
tiroideas y diabetes mellitus, y presentan mayor riesgo de cn-
cer de mama.
Diagnstico
Testosterona disminuida, y gonadotropinas elevadas.
Confirmacin: cariotipo (MIR 04, 47).
Tratamiento
Testosterona. Ciruga si ginecomastia.
Disgenesia gonadal (sndrome de Turner)
Es la causa ms frecuente de amenorrea primaria. Afecta a
mujeres. El cariotipo es 45XO o mosaicos (46XX/45XO). El sn-
drome de Noonan consta de las mismas alteraciones fenotpi-
cas con gnadas y cariotipo normales.
Clnica
Amenorrea primaria, genitales externos normales pero infanti-
les, falta de desarrollo mamario, talla corta, sustitucin de los
ovarios por estras gonadales bilaterales (estructuras indiferen-
ciadas). Linfedema en manos y pies, cuello alado (pterigium
colli), implantacin baja del cabello, acortamiento del 4 meta-
carpiano. Asocian coartacin de aorta, malformaciones rena-
les, diabetes mellitus e hipotiroidismo.
Diagnstico
Estradiol bajo, FSH y LH elevadas. Confirmacin: cariotipo.
Tratamiento
Estrgenos sustitutivos en la edad puberal y luego asociados a
progestgenos. Se puede utilizar GH para mejorar la talla final.
Hermafroditismo verdadero
Caracterizado por la presencia, en un mismo individuo, de tes-
tculo y ovario, o de ovotestes. Cariotipo variable. Genitales
ambiguos variables.
Tratamiento
Extirpacin de gnadas y estructuras opuestas al fenotipo elegido.
12.2.- Alteraciones del sexo gonadal
Disgenesia gonadal pura
Cariotipo 46XX o 46XY. Presentan estras gonadales y genita-
les femeninos normales (ausencia de testosterona: desarrollo
femenino) con infantilismo (ausencia de estrgenos), escasas
anomalas somticas. Tratamiento: extirpacin de estras si
46XY (predisposicin a los tumores gonadales). Sustitucin
hormonal como en el sndrome de Turner.
12.3.- Alteraciones del sexo fenotpico
Pseudohermafroditismo femenino (PHF)
Virilizacin de un feto XX en grado variable.
- Hiperplasia suprarrenal congnita: deficiencias de 21-
hidroxilasa (causa ms frecuente de PHF y de genitales exter-
nos ambiguos al nacimiento), 11-beta-hidroxilasa y 3-betahi-
droxiesteroide deshidrogenasa (que produce virilizacin en la
mujer y ausencia de virilizacin en el hombre).
- Tumores virilizantes de ovario o de suprarrenal maternos.
- Sndrome de Mayer-Rokitansky: segunda causa de ame-
norrea primaria, despus del sndrome de Turner. Ausencia
de desarrollo de estructuras mullerianas y ausencia de vagina,
con desarrollo puberal normal pero amenorrea primaria.
- Administracin a la gestante de andrgenos o gestge-
nos andrognicos.
Pseudohermafroditismo masculino (PHM)
Feminizacin de un feto XY en grado variable.
- Hiperplasia suprarrenal congnita: deficiencias de 20-
22-desmolasa, 3-beta-hidroxiesteroide-deshidrogenasa y 17-
alfa-hidroxilasa.
- Defectos enzimticos de la sntesis de testosterona:
17,20-desmolasa y 17-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa.
- Deficiencia de 5--reductasa: presencia de testosterona
que no se metaboliza a DHT. Desarrollo de estructuras wolf-
fianas, por la testosterona fetal, con ausencia de las mlleria-
nas. Hbito corporal femenino.
- Sndrome de Morris o resistencia andrognica completa
o sndrome de feminizacin testicular: causa ms frecuente
de PHM. Los pacientes presentan resistencia a la accin de la
testosterona, con ausencia de genitales internos masculinos o
56
Manual A Mir
] TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIN SEXUAL [
ENFOQUE MIR
Tema muy POCO preguntado en el MIR. Lo hemos incluido dado
que en el MIR 04 y 08 han preguntado el sndrome de
Klinefelter. Estudia bsicamente las generalidades de cada sn-
drome y el diagnstico (hormonas y cariotipo).
TEMA 12 TRASTORNOS DE
LA DIFERENCIA-
CIN SEXUAL
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femeninos, salvo los testculos, que no descienden (se pueden
encontrar en el abdomen o en cualquier punto del trayecto
de descenso: "hernia inguinal"). Desarrollo puberal femenino
normal, pero amenorrea primaria (es la tercera causa de ame-
norrea); la vagina es corta terminando en fondo de saco y
falta de vello axilar y pubiano.
- Sndrome de Reifenstein o resistencia andrognica incom-
pleta. Se produce por una mutacin en el receptor de andr-
genos. Presentan desarrollo incompleto de genitales externos
con mama femenina, pero su comportamiento es masculino.
- Sndrome de Swyer o disgenesia testicular pura: gnadas
indiferenciadas que no segregan testosterona, con fenotipo
femenino, ausencia de desarrollo mamario y amenorrea pri-
maria en la pubertad.
Se denomina sndrome metablico a la coexistencia de varios
factores que predisponen a padecer enfermedad cardiovascu-
lar; no requiere un tratamiento especfico, tan slo el control
de cada uno de los factores por separado.
Existen diferentes criterios para la definicin de sndrome meta-
blico, los ms utilizados son los de la ATP-III (en tabla adjun-
ta) y la IDF. Los criterios de la IDF son prcticamente los mismos
que ATPIII, salvo que la obesidad central es un criterio obliga-
torio y vara segn razas, siendo ms estricto que en la ATPIII
(en varones >90-94 cm y mujeres 80-90 cm).
57 ] SNDROME METABLICO [
TEMA 13 SNDROME
METABLICO
- Glucosa basal >100 mg/dl (o tratamiento antidiabtico).
- Obesidad abdominal (>102 cm varones, >88 mujeres).
- HDL bajas (<40 varones, <50 mujeres).
- TGA >150 mg/dl (o hipolipemiante).
- TA >130/85 (o tratamiento hipotensor)
CRITERIOS SNDROME METABLICO SEGN ATPIII
(PRESENCIA DE TRES DE LOS SIGUIENTES) (MIR 08, 76; MIR 06, 77)
Tabla 1. Criterios sndrome metablico segn ATPIII.
El LDL alto NO es un criterio de sndrome metablico.
RECUERDA
58
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NOTAS
59
60
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61
62
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