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formulario N# 0043311
Quito, 7 de
de 2010
Seor:
DI!"#$ N%"I$N%& D! !D'"%"I$N D! &% P$&I"I% N%"I$N%&
Pre(ente)*
Seor Dire+tor)*
Por la ,re(ente le (oli+ito (e digne autori-ar a la de,enden+ia +orre(,ondiente (e re+e,te la do+umenta+i.n ane/a 0ue me
a+redita +omo Po(tulante ,ara el ingre(o a la In(titu+i.n Poli+ial, en +alidad de %(,irante a Poli+1a de &1nea, de igual forma
autori-o a (ometerme a toda( la( ,rue2a( de admi(i.n 0ue la in(titu+i.n e/ige)
&e manifie(to 0ue me anima una ,rofunda 3o+a+i.n de (er3i+io a la (o+iedad 4 a la Patria de(de la( fila( de la Poli+1a Na+ional)
Por la fa3ora2le a+ogida a e(ta ,eti+i.n, le e/,re(o mi agrade+imiento)
5irma del a(,irante
%,ellido( 4 Nom2re( :
N6m) de identifi+a+i.n da+tilar:
%D7): &a do+umenta+i.n re0uerida)
"8dula de "iudadan1a:
Abril
Orozco Pilco Jaime Roberto
V344V4244 060361269-8
%,ellido(:
Nom2re(:
"8dula de "iudadan1a:
5e+9a de na+imiento:
!dad: #i,o de (angre: Profe(i.n:
!(tatura :+m);:
#alla de ro,a: "al-ado: 41
!(tado +i3il: Soltero
Lugar de residencia:
Pro3in+ia:
"iudad:
#el8fono: 2<014<2 "elular:
Dire++i.n:
En caso de accidente comunicar a
"ant.n:
Parro0uia:
Dire++i.n e*mail:
fotograf1a ti,o +arnet
%,ellido( : $ro-+o Nom2re( : =ermel
Parente(+o: Padre #el8fono: "elular:
Dire++i.n:

Orozco Pilco
Jaime Roberto
060361269-8 19-01-1985
25 aos O RH !ec"#ico A$tomotriz
1%4 cm 40
&'imborazo
($a#o
Riobamba
)a !atriz
093283151
*aimeorozco1901+'otmail,com
($a#o -arrio ./l Rosario0 V1a a los /le#es
2901492
($a#o -arrio ./l Rosario0 V1a a los /le#es
!(ta e( una de+lara+i.n ,er(onal, e
,ermite a la( autoridade(
+om,etente(, (ele++ionar el
,er(onal de a+uerdo +on la(
re(,on(a2ilidade( 0ue 3a a
de(em,ear, ,udiendo (eg6n (ea
ne+e(ario, +om,ro2ar todo( (u(
dato( 0ue (e en+uentren en la(
+a(illa(> ,or tal ra-.n la informa+i.n
de2e (er +lara, +om,leta 4
+on+reta)
Si tiene alguna duda, ,ida
a+lara+i.n a la autoridad 0ue
orden. la ela2ora+i.n de e(te
formulario)
&a +om,ro2a+i.n de +ual0uier dato
fal(o o altera+i.n, (er (an+ionado
de a+uerdo a la &e4, (eg6n lo
e(ti,ula el ".digo Penal)
5otograf1a de +uer,o entero
5otograf1a ti,o +arnet de ,erfil 5otograf1a ti,o +arnet de frente
1)* &ea e(te formulario +om,leto +on aten+i.n
2)* "onte(te la( ,regunta( de forma +om,leta
3)* Si la ,regunta no tiene a,li+a+i.n e(+ri2a ? No a,li+a@ :N%;
4)* &&ene e(te formulario +on +uidado
A)* Su firma al final del formulario +ertifi+ar la e/a+titud de (u( re(,ue(ta(
B)* e+uerde 0ue (i la informa+i.n e( fal(a u(ted e(t +ometiendo un il1+ito
%,ellido( :
Nom2re( :
!dad: 2A ao( Se/o: Ca(+ulino !(tatura :+m);: 174 Pe(o :l2();:
"olor de #e-: "anela "olor de oDo(: Negro( "olor de +a2ello:
5e+9a de na+imiento: 1<*01*1<EA Pro3in+ia: "9im2ora-o "iudad: Fuano
Pa1(: !+uador Na+ionalidad:
e(iden+ia ,ermanente:
Dire++i.n a+tual:
"argo 4 fun+i.n 0ue de(em,ea:
#1tulo "om,leto:
N# de ,a(a,orte: N# +arn8t I!SS:
"8dula de "iudadan1a: 0B03B12B<*E
5e+9a del nom2ramiento:
"uando em,e-. el tra2aDo:
#1tulo "om,leto:
"uando termin. el tra2aDo:
N# telf ofi+ina: !/ten(i.n: N# telf re(iden+ia:
Orozco Pilco Jaime Roberto
160
2e3ro
/c$atoria#o
($a#o -arrio ./l Rosario0 V1a a los /le#es
($a#o -arrio ./l Rosario0 V1a a los /le#es
Ga+9iller #8+ni+o en Ce+ni+a %utomotri- a ga(olina 4 die(el
Ga+9iller #8+ni+o en Ce+ni+a %utomotri- a ga(olina 4 die(el
2901492
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Educacin Militar
Nombre del establecimiento Mes y ao desde hasta Si / No Curso y ttulo
"olegio #8+ni+o No+turno ?Fal,ago(@ 2000 2007 SI Ga+9iller #8+ni+o en Ce+ni+a %utomotri-
Trabajo en las !""!
5uer-a #erre(tre
5uer-a %8rea 5uer-a Na3al Poli+1a Na+ional %duana(
"omi(i.n de
trn(ito del Fua4a(
$tro(
%nteriormente:
%+tualmente:
echa de retiro o terminacin del em#leo o trabajo
De(+ri,+i.n 2re3e de re(,on(a2ilidade( im,ortante( en la admini(tra+i.n ,62li+a
$iajes al e%terior &'echas(
)esde hasta *ases $isitados *ro#sito de la +isita
=a e(+rito li2ro( ,ara (u ,u2li+a+i.n, indi0ue detalle( in+lu4endo lo( t1tulo(, art1+ulo(, edi+to(, fe+9a(, et+)
=a2ilidade( e(,e+iale(
Nata+i.n, fut2ol
=a (ido u(ted a,re9endido o detenido> denun+iado o +itado ante autoridad Penal, a+u(ado de un ,ro+e(o +riminal o +ondenado, multado,
en+ar+elado o ,ue(to en li2ertad +ondi+ional, (e le 9a ordenado de,o(itar fian-a o garant1a ,ara la infra++i.n de +ual0uier le4 u ordenan-a
e/+e,to infra++ione( menore( de trn(ito ,or lo +ual (e le im,u(o una multa o ,8rdida no ma4or a un (alario m1nimo 3ital :21E 'SD);
Si
No
Si la re(,ue(ta e( SI, indi0ue la fe+9a, la naturale-a del delito o de la infra++i.n, el nom2re o la u2i+a+i.n del tri2unal, Du-gado o lugar de
audien+ia 4 la (an+i.n im,ue(ta u otra di(,o(i+i.n del +a(o)
4
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,rgani-aciones de las cuales .d! es socio o miembro
Nombre del establecimiento Clase Social 'raternal/ #ro'esional Curso y ttulo
0ndi1ue tres re'erencias de honorabilidad &no incluya #arientes e% je'es o #ersonas 1ue recidan 'uera del Ecuador(
Nombre y "#ellidos com#! )ireccin Com#leta Ciudad "os 1ue se conoce
!di(on olando iera Peafiel %3da) de la Pren(a Sergio Quirola io2am2a <
Ca/ %ntonio %l3are- Grito Garrio ?11 de No3iem2re@ C- 1 "a(a 14 io2am2a 11
=ugo $(Haldo Gerrone( Iuiga Garrio ?Gella3i(ta@ $+ta3a 4 Jene-uela io2am2a 11
Cu2l es su m3dico #articular o institucin donde recibe atencin m3dica
Nom2re: =o(,ital Pro3in+ial Feneral Do+ente ?io2am2a@
Dire++i.n: %3da) 7uan 5eli/ Proao #el8fono: 2<B1211
Tiene alguna en'ermedad o inca#acidad 'sica:
Si No
!/,li0ue:
!(tado de Salud: /
Gueno egular Calo
echa de su 4ltimo e%amen m3dico y dnde5
!nero del 2010
Enumere todos sus domicilios desde Enero del 6778
Fuano Garrio ?!l o(ario@ 3ia a lo( !lene(
4
/#ero 5el 2008 Abril 5el 2010
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0ndi1ue tres +ecinos de su recidencia actual
Nombre y "#ellidos )ireccin domiciliaria y del trabajo Tel3'onos
5au(to ogelio Jilema "auDa Fuano Garrio ?!l o(ario@ 31a a lo( !lene( 2<0140B
ogelio Fermn Jilema $ro-+o Fuano Garrio ?!l o(ario@ 31a a lo( !lene( 2<01A41
7o(8 %lfredo Gua4 Jinue-a Fuano Garrio ?!l o(ario@ 31a a lo( !lene( 2<00BAA
*ersonas a 1uien noti'icar en caso de emergencia:
Nom2re "om,leto:
Parente(+o: Padre
Dire++i.n: Fuano Garrio ?!l o(ario@ 31a a lo( !lene( #el8fono:
Dire++i.n del tra2aDo : Fuano Garrio ?!l o(ario@ 31a a lo( !lene( #el8fono :
La e%actitud de cual1uier declaracin 1ue ha sido hecha en este 'ormulario ser2 sujeta a com#robacin
Con'irmo 1ue la declaracin 1ue antecede es +erdadera/ com#leta y correcta seg4n mi conocimiento y ha
sido hecha con buena 'e/ en caso de encontrar datos alterados o no coincida con la +eri'icacin en este
'ormulario ser2 objeta de se#aracin inmediata del #roceso de seleccin o del #roceso de 'ormacin de
con'ormidad con el "rt! 9 y 9: del ;eglamento <eneral a la Ley de *ersonal de la *olica Nacional del
Ecuador!
La *olica Nacional se reser+a el estricto )erecho de "dmisin !
5e+9a:
Nom2re del a(,irante :
"8dula de "iudadan1a: 0B03B12B<*E
5irma del a(,irante
*ara uso e%clusi+o de la )ireccin Nacional de Educacin de la *olica Nacional
Esta seccin ser2 llenada #or la autoridad 1ue re1uiere la in+estigacin:
"gencia 1ue com#let la in+estigacin
Hermel Orozco
2901492
2901492
!i6rcoles % 5e Abril 5el 2010
Orozco Pilco Jaime Roberto
Pgina E
!arzo
Jaime Roberto Orozco Pilco
Orozco Pilco Jaime Roberto
N#
Quito, 31 de
Ko,
de 2010
)a(,irante al ingre(o +omo alumno a la !(+uela de 5orma+i.n Profe(ional de Poli+1a( de &1nea, me +om,rometo entregar una
%+ta de +om,romi(o de2idamente notari-ada> 0ue durante el ,ro+e(o de forma+i.n Poli+ial no tendr de(+enden+ia :9iDo(; 9a(ta
0ue (ea dado de alta +omo Poli+1a Na+ional> +om,romi(o 0ue lo 9ago +on li2re 3oluntad de a+uerdo +on lo( dere+9o(
de+larado( en la "on(titu+i.n de la e,62li+a del !+uador)
%tentamente,
5irma del a(,irante
%,ellido( :
Nom2re( :
"8dula de "iudadan1a: 0B03B12B<*E N6m) de identifi+a+i.n da+tilar: J4344J4244
0m#ortante:
!(te do+umento de2e (er notariado en el lado ,o(terior del mi(mo) &a 3erifi+a+i.n negati3a de e(ta de+lara+i.n (er +au(a ,ara
la no admi(i.n)