Direccin de Salud Fecha de Notificacin

Nombre del Establecimiento de Salud

Responsable de la Notificacin
MINSA Hospital Infeccin VIH
SFP Y SFA Centro de Salud Caso de SIDA
ESSALUD Puesto de Salud Fallecimiento
Privado Otro Exposicin Perinatal
Otro Seroreversin
SEXO M F
PACIENTE Residencia Habitual
Distrito Gestante
Provincia Mujer Heterosexual
Analfabeta Departamento Hombre Heterosexual
A.P. A.M. N 1 N 2 Primaria Nios (0-14)
Secundaria Agente de Salud Hurfano
Tcnica Familiar
DIA MES Superior Amigo HSH UDI OTRO
D.N.I. Institucin TS PPL
0.0 Desconocida Laboratorio Tamizaje
Sexual Tamizaje Reactivo
1.0 No Determinado MES AO
1.1 Heterosexual
1.2 Homosexual Laboratorio Confirmacin
1.3 Bisexual
1.4 Abuso sexual Prueba Confirmatoria
Parenteral IFI
2.0 No Determinado WESTERN BLOT
2.1 Sangre y/o derivados MES AO PCR MES
2.2 Compartir Agujas
2.3 Accidental, material contaminado ELISA
2.4 Transplante de Organos INS UNIVERSIDAD WESTER BLOT
Vertical NAMRID LAB. REGIONAL IFI
3.0 Exposicin Perinatal COPRECOS OTRO
3.1 Infeccin Perinatal ESSALUD
Condiciones Indicadoras de SIDA Confirmado
ESTADIO SIDA SI NO SI NO
1
2
Tuberculosis 3
CD4 menor de 200
Defuncin Fecha
Fecha de Defuncin ESTADIO SIDA SI NO
MINISTERIO DE SALUD
Iniciales
Fecha de Nacimiento
AO
MES AO
OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGIA
MES AO
FECHA
Seroreversin
AO
MES AO
FICHA DE NOTIFICACION INDIVIDUAL
DE CASO DE INFECCION VIH/SIDA
Institucin Nivel de Establecimiento
Motivo de Notificacin
Grado de Instruccin
Responsable del Paciente
Poblacin General
Poblacin GEPETS
Via de Transmisin
Laboratorio
Fecha Inicio
Tratamiento
Antiretroviral
Fecha de
Diagnostico
SIDA
Criterio de
Diagnostico
SIDA