~ 1 ~ chinoman

Cáncer de endometrio

Este es un cáncer hormonodependiente, si la gran mayoría se produce por

estimulación de estrógenos sostenidos sin la oposición de la progesterona
(cuerpo lúteo). Esto se produce cuando estamos en la vida reproductiva bajo el
estimulo o bajo la presencia de ciclos anovulatorios.

En la vida postmenopausica vamos a tener las pacientes que tiene el riesgo mayor
son aquellas que produce estrógenos endógenos. En la postmenopausia que
es más frecuente no encontramos que son pacientes que han estado con estimulo
estrogenico, casi siempre es endógeno. (Ciclos anovulatorios). En la
posmenopausia el sitio de producción estrogenica más importante es el
tejido graso por la aromatasa, que lleva los andrógenos producidos por el
ovario y glándula suprarrenal se va a convertir en estrógenos a travez de
la aromatización.

Son pacientes obesas, diabéticas, tienen una serie de factores de riesgo.

La edad promedio de presentación son los 60 años, de todas las paciente con
cáncer de endometrio 25% se da en la premenopausia (antes de los 50
años), y de estas solo un 5% se da antes de los 40 años (esta paciente tienen
el SOP, son paciente anovuladoras crónicas, obesa, hirsuta, amenorreica,
oligomenorreica, estigmas de androgenizacion leve como el acné, que no se
pueden embarazar).

Factores de riesgo

• Menarca temprana y menopausia tardía (más largo el periodo de

estimulo hormonal también más largos los ciclos anovulatorios tanto
en la adolescencia como en la perimenopausia, los últimos ciclos en la
vida de la mujer casi siempre son anovulatorios por eso hacen SUA y
que puede generar hiperplasia y cáncer de endometrio)

• Obesidad (aromatizacion)

• Nuliparidad (ausencia de esa protección progestacional que produce

el embarazo)

• DM (obesida central y la resistencia periférica de la insulina y la

aromatizacion)

• Estrógenos sin oposición (endo/exo, paciente que tiene útero no se

les puede dar estrógenos sin progesterona en la TRH, porque le
estamos generando riesgo)

• Tamoxifeno (2-3 veces más de riesgo para generar cáncer de

endometrio, y también tiene una disminución 30-50% de
desarrollar cáncer de mama)

• Hiperplasia compleja con atipia (esta es la lesión premaligna)

• Dieta rica en carnes/huevo/grasa animal/azúcar

 ~ 2 ~ chinoman

• Raza negra (tienen menos riesgo pero desarrolla enfermedades más

agresivas pero tienen esptirpes histopatologicos que son más
agresivos)

Esta es una enfermedad de mujeres posmenopausica, obesas, blancas y de

condición socioeconómica alta

Factores protectores

• Gestagenos orales

• Tabaquismo (hallazgo incidental)

Tamoxifeno

• Grupo de SERM (modulador de los receptores estrógenos selectivos, esto es

una molécula sintética que tiene acción estrogenica en unos tejidos y
antiestrogenicas en otros)

• Disminución de la incidencia/recurrencia en cáncer de mama

(receptores de estrógenos y progesterona positivo, esto bloquea el receptor
bloqueando la acción del estrógeno)

• Tiene efecto estrogenico sobre el endometrio (leve, aumente los

fibromas, pólipos, posibilidad de cáncer de endometrio)

• Hay un medicamento que se llama raloxifeno, tiene un efecto muy similar al

tamoxifeno pero no tiene riesgo sobre el cáncer de endometrio.
aprobado para osteoporosis. Se está usando en pacientes que tienen riesgo
de cáncer de mama.

• Este origina un engrosamiento de la línea endometrial que no es real, genera

un edema de la capa subasal del endometrio con una imagen US que
parece un endometrio engrosado. El límite del grosor endometrial normal en
una paciente posmenopausica es de 4 mm y de 8 mm si la paciente toma
TRH.

• Mayor incidencia

o Aumento del grosor endometrial (10mm)

o Aumento del tamaño uterino

o Aumento fibromas uterinos

o Aumento pólipos endometriales

• 40 pacientes con grosor endometrial mayor 5 mm (biopsia a todas)

o 40% pólipos endometriales

o 51.2% sin patología

 ~ 3 ~ chinoman

o 2% cáncer (eran pacientes que habían sangrado)

• Riesgo relativo cáncer 2.2 (1.72-3)

• No diferencias en histología

• “cut-off” de línea endometrial para pacientes con tamoxifeno

• Recomendación-muestrear a las pacientes sintomáticas

• Las pacientes que van a desarrollar una patología premaligna o maligna,

son pacientes que tienen sangrado anormal. Ya sea un sangrado
posmenopausico o un SUA en las paciente premenopáusicas que están
recibiendo este medicamento. Esta pacientes hay que biopsiar. Las pacientes
que están con tamoxifeno y no sangra y viene con un endometrio de 17-
25mm a ellas no se les hace nada, ya que no tienen patología endometrial, ni
biopsia, ni estudios. La paciente con patología va sangrar siempre. Si la
paciente sangra aunque sea de 4 mm hay que biopsiar. La biopsia se hace
por una cánula de pipel que es muy delgada, también con una cucharilla de
novak (CCSS), se puede hacer con un AMEU, LUI para descartar patología

Hiperplasia del endometrio

• Análogo a displasia del cérvix

• Producto de E2 sostenidos sin oposición-endógenos/exógenos

(siempre se produce por esto; la paciente anovulatoria crónica y la paciente
que está tomando TRH de forma inadecuada). los extremos de la vida
reproductiva se excluye de esto, ya que es usual que esto pase. Es usual que
la mujer adolescente que todavía su eje no está maduro, como para que
genere la ciclicidad y el fenómeno ovulatorio y es usual que la paciente
perimenopausica cuando no alcanza los niveles estrogenicos necesarios para
desencadenar el pico de LH, genere ciclos anovulatotios y se desordene la
regla.

• Clasificación

o Hiperplasia simple

o Hiperplasia compleja

 Con o sin atipia

Tipo de hiperplasia Arquitectura Progresan a cáncer

Simple sin atipia Glándulas distendidas 1%
atróficas (dilatación de los
espacios glandulares
dando una imagen que
semeja queso suizo,
grandes huecos, células a
veces se ve aplanada)
Simple con atipia Idem+células atípicas 8%
 ~ 4 ~ chinoman

Compleja sin atipia Glándulas back to back 3%

Compleja con atipia Idem+ atipia celular(hay 29%
una proliferación de las
células a tal punto que
estas pueden pegarse
junta una con otra casi sin
permitir la visualización
del estroma entre ella y
esta es la lesión que es
premaligna)

• Tratamiento

o Simple sin atipia

o Simple con atipia

o Compleja sin atipia

o Compleja con atipia

• El tratamiento va depender del tipo de hiperplasia que se tiene y de la edad

de la paciente. No es lo mismo tratar a una mujer de 22 años sin hijos con
una hiperplasia compleja con atipia que tratar una paciente con 45 años con
la misma hiperplasia compleja con atipia. El tratamiento último definitivo es
la histerectomía.

• Se sabe que las hiperplasias de cualquier tipo sufren regresión al darles

progesterona, se les puede dar provera 10-20mg por día por c/10-14
días de cada ciclo, esto semeja un fenómeno ovulatorio; fase lútea.
De 3-5 días de la última pastilla de progesterona va sangrar. Y se repite el
mes siguiente.

• La otra forma que se puede tratar es que la paciente que quiera

embarazarse, se le puede dar citrato de clomifeno; este es un inductor de
la ovulación. Lo que se está haciendo es obligar al ovario a generar una fase
lútea son 50mg por día por 5 días iniciando entre el 3-5 día del ciclo.

• La otra es usar ACO combinados continuos, eso significa estrógenos

y progesterona fijos durante todo un mes. Esto es lo que usualmente
se usa. Esto va generar que el efecto progestacional prevalece sobre
el efecto del estrógeno y nos hace una regresión también del
endometrio. o podemos usar el método anticonceptivo de depósito
de progesterona, depoprovera 150mg una dosis cada 3 mese IM,
esto genera una atrofia del endometrio. por lo menos 6 ciclos
después la paciente tiene que tener un testigo histológico de la
regresión de la hiperplasia.

• Si la paciente sangra significa que no responde al tratamiento. Esta

probablemente tiene patología orgánica que no se le ha podido
 ~ 5 ~ chinoman

revertir, ya sea una hiperplasia compleja con atipia o un cáncer que

no se diagnostico con la biopsia.

• Si no se quiere conservar el útero se hace histerectomía, cuando se

hace hay que hacer citología del lavado peritoneal, es fundamental
ya que si sale un cáncer es parte del estadiaje que necesitamos

• Después de 6 ciclos de tratamiento para la hiperplasias endometrial se puede

dar de alta, hay que seguir controlando con progesterona o ACO

• 20% de hiperplasia con atipia por LUI- tienen cáncer. (uno no puede
hablar de hiperplasia con un US; esto lo único que dice es que el endometrio
esta engrosado para el momento del ciclo o para la edad de la paciente. solo
se usa el testigo o diagnostico histológico para designar hiperplasia).

Tipos de cáncer de endometrio

• Relacionados con estrógenos (desarrolla adenocarcinomas endometrioides,

estrógenos sin oposición)

• No relacionados con estrógenos (desarrolla cáncer seroso papilar o de células

claras, más agresivo)

Métodos diagnosticos

• Clínica

o Sangrado postmenopausico de ser cáncer es de un 20% para todas las

edades, si la paciente tiene 70 años esto sube en un 50%, y si tiene
otros factores como obesidad, DM, nulípara sube entre un 70-85%.

• Este cáncer no tiene un método de tamizage como tal, este se tamiza solo,
porque las pacientes que tiene sangrado anormales consultan. si en joven es
incomodo para ellas y si es posmenopausico ellas piensan en cáncer.

• Mas o menos 70% de las pacientes se van a encontrar en estadios 1,

sobrevida global muy buena.

• Los diagnosticos diferenciales en los sangrado posmenopausico es:

o Hiperplasia o cáncer

o Atrofia genital

o Pólipos endometriales

o Si toma TRH, es la supresión o la interacción con algún otro

medicamento (disminución de los niveles hormonales por alguna
razón)

• Siempre hay que poner el especulo para que no se nos vaya un cáncer de
cérvix.
 ~ 6 ~ chinoman

• 25% de todos los cáncer van aparecer en mujeres mayores de 65

años y la gran mayoría de las veces el síntoma más frecuente es el
sangrado transvaginal.

• US vaginal

o descartar la hiperplasia, si tenemos un endometrio menor de 4 mm la

paciente tiene una atrofia y no un cáncer y la posibilidad de cáncer
esta en menos del 1%. Si tiene 5mm o mas puede tener
cualquiera de los diagnósticos diferenciales

• Histeroscopia

o si se sospecha de un pólipo endometrial, mayor 8mm, procedimiento

de oficina además de ser diagnostico es terapéutico, ya que se puede
hacer procedimientos quirúrgicos, la desventaja que tiene es que si
tiene un cáncer nos lo va a diseminar las células hacia cavidad
y nos va dar un aumento de la posibilidad de citologías
peritoneales positivas; esto pasa de un estadio 1 a 3, pero no es tan
desfavorable, tener una citología peritoneal positiva de un cáncer de
endometrio no necesariamente empeora el pronóstico de la paciente.
Si tiene el pólipo se reseca y se acabo y si hay una zona anormal se
biopsia.

• RMN (muy caro no es útil)

• Biopsia de endometrio

o Se puede tomar con un AMEU , cánula pipel, cucharilla de novak,

legrado, histeroscopia

• LUI

• El estadiage de cáncer de cérvix es clínico

Estadiage figo (1988) quirurgico

IA: tumor limitado al endometrio

IB: invasions < 50% miometrio

IC: invasión > 50% miometrio

IIA: glándulas endocervicales

IIB: estroma endocervical

IIIA: serosa/anexos/citología peritoneal positiva

IIIB: metástasis vaginales

IIIC: ganglios pélvicos o paraaorticos positivo

 ~ 7 ~ chinoman

IVA: mucosa vesical o rectal

IVB: metástasis a distancia y ganglios inguinales positivos

Diferenciación

• Grado 1: < 5% patrón de crecimiento sólido no escamoso o no

morular

• Grado 2: 6-50%

• Grado 3: >51%

La gran mayoría de estadios se diagnostica temprano esto hace que

tengamos una alta posibilidad, de curación del 72% para el estadio 1

Tipos histológicos (estirpes)

• Adenocarcinoma 60% (endometrioide)

• Adenoacantoma 20% (endometrioide mas componente escamoso

maduro)

• Adenoescamoso 7% (componente glandular y epidermoides ambos

son neoplasicos, pero pronostico de los 3)

• Células claras 6%

• Papilar seroso 5% (representa el 50% de las recurrencias de todos

los canceres de endometrio)

• Secretor 1% (forma de epitelio muy similar al epitelio secretor

madura y dificulta el diagnostico por parte del patologo)

Factores pronósticos

• Tipo histológico

o Mas importante de todos, recurrencia del seroso papilar

• Diferenciación

• Invasión miometrial

o De los adenocarcinomas endometrioides este es el más importante, ya

que nos define las tasas de recurrencia. Entre mayor profundidad de
invasión del miometrio mayor contacto con los vasos sanguíneos y
linfático y mayor posibilidad de diseminación de la enfermedad y de
recurrencias posteriores.

• Estadio

• Índice moleculares
 ~ 8 ~ chinoman

• Receptores

Relación entre profundidad de invasión y recurrencia

• endometrio 8%

• Miometrio superficial 12%

• Miometrio medio 13%

• Miometrio profundo 46%

Correlación entre diferenciación celular y contenido de receptores

• Bien diferenciados 70%

• Moderadamente diferenciado 55%

• Mal diferenciado 41%

Respuesta a progestágenos según estado receptor

Positivo 80%

Negativo 5%

Si está mal diferenciado mejor no dar tratamiento hormonal y pasar a quimioterapia

que es lo que podría controlar la enfermedad.

Tratamiento de adenocarcinoma

• IA G1- HAT+SOB+CITOLOGIA PERITONEAL (conservador, ya que está

confinado al endometrio con una diferenciación muy buena, a veces son
hiperplasias severas que no se puede definir claramente)

• IA-IB G1-G2-G3 HAT+SOB+CITOLOGIA

PERITONEAL+LINFADENECTOMIA PELVICA Y PERIAORTICA selectiva o
completa (para hacer un estadiage adecuado, pq estadios tempranos tienen
micrometastasis y nos hace que no irradiemos a pacientes que lo
necesitaban)

• IB G3 en adelante hay que irradiarlos a todos. Cirugía+ radioterapia;

teleterapia (externa) mas braquiterapia (intracavitaria o intravaginal)

o IC-G1-G2-G3 IDEM+4500-5000 cGy PELVIS

o IIA-IIB IDEM

• III-CITOREDUCCION MAXIMA 1ria +RT

• IV- IDEM+HORMONOTERAPIA O QUIMIOTERAPIA

• Hormonoterapia- respuesta depende del estado receptor

 ~ 9 ~ chinoman

o Progesterona (si son positivos se usa acetato de

medroxiprogesterona dosis de 1 g por semana por 4 semanas,
después 1g por mes)

o Tamoxifeno (genera una diferenciación de la célula que permite

exponga receptor de la progesterona)

o Agonista GnRH (inhibir todo el eje e inhibir la producción de

estrógenos por parte del ovario)

• Quimioterapia-35% de respuesta (mala para cáncer de endometrio

muy poca respuesta)

o Esquema uniagente o multiagente

• Quimioterapia uniagente

o Cisplatino 20-35%

o Carboplatino 30%

o Doxorrubicina 20-35%

o Epirrubicina 25%

o Ciclofosfamida 0-25%

• Quimioterapia multiagente (lo que se usa)

o Ciclofosfamida/adriamicina 30-50%

o Ciclofosfamida/adriamicina-cisplatino 31-56%

o Adriamicina/cisplatino 33-81%

o Vincristina/VM-26/cisplatino 52%

o Melfalan/5FU/ medroxiprogesterona

• Radioterapia pre quirúrgica

o Solamente justificada en pacientes medicamente inoperables

(mayores viejitas)

o Disminuye sobrevida en 20-30% si se utiliza como tratamiento

primario en estadios I y II

Carcinoma papilar seroso

• Comportamiento similar al cáncer epitelial de ovario

• Tratamiento
 ~ 10 ~ chinoman

o Rutina de ovario estadificadora

o Cirugía citoreductora máxima+quimioterapia basada en

cisplatino

o Radioterapia (se trata con quimio y no tiene receptores

hormonales)

o Mala respuesta al tx hormonal.

• Recurrencias

o Local (cúpula vaginal donde estaba y a nivel sistémico el sitio más

frecuente es el hígado; buscar metástasis)- cirugía y/o RT

 Si es local se puede hacer resección de masa y luego irradiar, si

la paciente ha sido irradiada solo le queda la cirugía, si es
sistémico usamos hormonoterapia o quimioterapia dependiendo
del estado receptor.

o Distancia- hormonoterapia o quimioterapia.