Programa 5 Curso

Departamento Departamento
de Ciruga de Ciruga
Curso 2007-08
Prof. Dr. Prof. Dr.
M Garca M Garca--Caballero Caballero M Garca M Garca Caballero Caballero
A di iti A di iti Ad iti ti T Ad iti ti T TApendicitis Apendicitis. Adenitis mesentrica. Tumores . Adenitis mesentrica. Tumores
del apndice cecal del apndice cecal del apndice cecal del apndice cecal
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Extirpacin del apndice
1 y 2. Seccin meso-
apendicular y su
arteria arteria
3 y 4. Seccin apndice en y p
su base previa
li d d l i ligadura de la misma
5 Mun apendicular 5. Mun apendicular
libre o invaginado
mediante bolsa
Apendicitis Apendicitis Apendicitis Apendicitis
Apendicitis propuesto en 1886 por el patlogo Reginald Fitz Apendicitis, propuesto en 1886 por el patlogo Reginald Fitz
en Inflamacin perforante del apndice vermiforme
1887 T. G. Morton, primera apendicectoma por ruptura del
apndice. Desde entonces la operacin se hizo comn. p p
1889 Charles McBurney describi su famoso punto doloroso
y razon que, realizar unaoperacin exploratoria precoz con
el propsito de examinar y extraer el apndice antes de que
f d i l t t i t t t se perfore, era menos daino que el tratamiento expectante
Punto de
McBurney
Apendicitis retrocecal
Apendicitis Apendicitis Apendicitis Apendicitis
Apendicitis aguda Apendicitis aguda
Abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes
jvenes j
Presentacin clnica muy variada, que puede confundir y
tomar decisiones inadecuadas que llevan a: tomar decisiones inadecuadas que llevan a:
-apendicectomas en blanco
-perforaciones apendiculares con peritonitis
Apendicitis Apendicitis
EPIDEMIOLOGA
Apendicitis Apendicitis
Afecta al 7% todas las edades
Mayor incidencia 7 y 30 aos Hombres 20% ms e innegable Mayor incidencia 7 y 30 aos. Hombres 20% ms e innegable
tendencia hereditaria
F predisponentes:excesos alimentarios dietas crnicas y estreimiento F predisponentes:excesos alimentarios, dietas crnicas y estreimiento
Mecanismo de inicio apendicitis aguda:
-obstruccin de la luz tamao linfticos locales
invadidos por grmenes inflamacin aguda.
-cuerpos extraos localizados en luz apendicular, 30%
-acodamientos o bridas, tbc peritoneal, tumor carcinoide, p
linfomas pueden producir obstruccin de la luz
ETIOPATOGENIA
Apendicitis Apendicitis
ETIOPATOGENIA
1. Congestivao Catarral, edema y congestin de la serosa
2.Flemonosao Supurativa, pequeas ulceraciones con exudado
mucopurulento. Difusion contenido mucopurulento hacia la cavidad
libre libre.
3. Gangrenosao Necrtica, proceso flemonoso intenso con
anoxia tejidos que llevan a una necrobiosis total Micro anoxia tejidos, que llevan a una necrobiosis total. Micro-
perforaciones con lquido peritoneal purulento y olor fecaloideo
4 Perforada perforaciones anti mesentricas con lquido 4.Perforada, perforaciones anti-mesentricas con lquido
peritoneal purulento
y de olor ftido y de olor ftido
Apendicitis Apendicitis
ETIOPATOGENIA
Apendicitis Apendicitis
ETIOPATOGENIA
Perforacin debera provocar peritonitis, pero
exudado fibrinoso provoca adherencia epiplon intestino adyacente
que producen bloqueo del proceso que da lugar al
PLASTRON APENDICULAR
Si bloqueo insuficiente (nio epiplon corto) peritonitis generalizada
PLASTRON APENDI CULAR
Apendicitis Apendicitis
SNTOMAS
Apendicitis Apendicitis
SNTOMAS
Dolor abdominal de inicio periumbilical -Dolor abdominal de inicio periumbilical
-Pacientes amanecen con malestar epigstrico de inicio
gradual y persistente desagradable angustioso pero gradual y persistente, desagradable, angustioso pero
soportable
Este dolor dura aprox 6 h -Este dolor dura aprox 6 h
se localiza en FID con nuseas y a veces vmitos
El cambio en la localizacin del dolor indica formacin de
exudado inflamatorio irritacin peritoneal dolor p
localizado y suprime el dolor epigstrico referido.
Apendicitis Apendicitis
SNTOMAS
Apendicitis Apendicitis
Dolor en FID punto McBurney de intensidad mediana,
sensacin de distensin o desgarro sensacin de distensin o desgarro.
El paciente trata de no realizar movimientos
Localizacin anatmica inusual del apndice:
- Retrocecal, dolor en flanco o posterior Retrocecal, dolor en flanco o posterior
- Sobre urter, dolor en regin inguinal o testicular y
sntomas urinarios
- Plvica con la punta cerca de la vejiga disuria
- Absceso plvico, sntomas urinarios ms severos e incluso p
diarreas
- Al inicio el estreimiento es la regla
Apendicitis Apendicitis
SIGNOS CLNICOS
Apendicitis Apendicitis
Facies. Disconfort y aprehensin Peritonitis sptica Facies. Disconfort y aprehensin. Peritonitis, sptica
Posicin. Antlgica semiflexin muslo sobre abdomen
P l t t G b di di Pulso. con temperatura. Gangrenosa, bradicardia.
Temperatura. no elevada, excepto en procesos complicados
Disociacin temperaturas (diferencia entre temperatura axilar
y rectal), es de cierto valor cuando > 1 C y ),
Escalofros, significan bacteriemia y en procesos complicados
Apendicitis Apendicitis
EXAMEN CLNICO
Apendicitis Apendicitis
Lleva a diagnstico confirmado por ciruga en 90%.
Todo el cuerpo. Comenzar por zonas menos dolor, suave
hasta llegar a los puntos y signos dolorosos hasta llegar a los puntos y signos dolorosos
McBurney 2/3 internos de una lnea trazada de EIASD hasta McBurney.-2/3 internos de una lnea trazada de EIASD hasta
el ombligo. Es el encontrado con mayor regularidad.
Blumberg Blumberg
Rovsing.-Comprimir sigmoides y colon izquierdo para
provocar la distensin del ciego y apndice inflamado provocar la distensin del ciego y apndice inflamado
Lecene.-Presionando 2 traveses de dedo por encima y por
detrs EIASD, apendicitis retrocecales y ascendentes
externas.
Apendicitis Apendicitis
EXAMEN CLNICO
Apendicitis Apendicitis
Hiperestesia cutnea.-Hipersensibilidad superficial en la
zona apendicular.
Psoas.-En decbito lateral izquierdo e hiper-extendiendo la
cadera se provoca dolor.
La Roque.-La presin continua en el punto de Mc Burney
provoca en el varn el ascenso del testculo derecho por
contraccin del cremster.
Tacto rectal.-fondo de saco de Douglas doloroso, en
perforacin apndice y derrame purulento, o plastrn o
absceso apendicular.
Diagnstico diferencial de casos ginecolgicos.
Apendicitis Apendicitis
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Apendicitis Apendicitis
10-15000 leucocitoscon neutrofilia 70- 80% y desviacin
izquierda > 5% segmentados en complicaciones izquierda > 5% segmentados. en complicaciones
Rx simple abdomen:hidroareo en cuadrante inferior
derecho (asa centinela) o un fecalito (20-30%).
Rx traxen sospecha peritonitis primaria por neumona Rx traxen sospecha peritonitis primaria por neumona.
Ecografa si duda, si se identifica apndice se le considera
inflamado (diferencial con embarazo ectpico, quistes de ovario, etc)
TAC plastrn absceso TAC, plastrn, absceso
Laparoscopadiagnstico-teraputica
Apendicitis Apendicitis Apendicitis Apendicitis
Apendicitis Apendicitis
FORMAS CLNICAS
Apendicitis Apendicitis
Apendicitis en nios, cuadro es atpico, con fiebre ms alta
y ms vmitos En preescolares tasa de perforacin (antes de y ms vmitos. En preescolares tasa de perforacin (antes de
24 h por peritonitis) 50-85% por epiplon corto
El nio antes de 4 aos no presenta abdomen en tabla! El nio antes de 4 aos no presenta abdomen en tabla!
Apendicitis en ancianos, sntomas y signos son muy poco
sugestivos y progresin ms rpida lo que retrasa el
diagnstico y favorece perforacin con morbi- mortalidad
(15% en >70 aos )
Apendicitis Apendicitis
FORMAS CLNICAS
Apendicitis Apendicitis
Apendicitis en el embarazo
- Apendicectoma por apendicitis aguda en 1/1000-1500 partos p p p g p
- Los sntomaspueden confundirse con los producidos por el
embarazo La leucocitosis es normal en estas pacientes embarazo. La leucocitosis es normal en estas pacientes
- vascularizacinpermite desarrollo acelerado de
inflamacin apendicular inflamacin apendicular
- Desplazamientohacia arriba y posterior al tero, hace
t l di ti l f di l t i l retrasar el diagnstico al confundirlo con sntomas vesiculares
- Puede producir parto prematuro y muerte fetal por peritonitis
Apendicitis Apendicitis
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Temperatura inicio >39 C poco dolor buscar otra causa: gripe
Apendicitis Apendicitis
Temperatura inicio >39 C, poco dolor, buscar otra causa: gripe,
amigdalitis, procesos virales
Si mucho dolor y rpida evolucin a peritonitis, pensar en perforacin de y p p , p p
lcera gastroduodenal
El diagnstico diferencial:
Neumona basal derecha
Peritonitis primaria
Colecistitis aguda
Tumoraciones
Litiasis renal o ureteral
Infeccion urinaria
Coecst t saguda
Diverticulitis de Meckel
Adenitis mesentrica
Parasitosis intestinal
Infeccion urinaria
Quiste de ovario a pedculo torcido
Embarazo ectpico
Perforacin uterina
Parasitosis intestinal
Diverticulosis.
Perforacion tfica
Gastroenterocolitis aguda
Perforacin uterina
Endometritis
Vlvulo
Prpura de Henoch Schonlein
Gastroenterocolitis aguda
Enteritis regional
T.B.C. peritoneal
Prpura de Henoch Schonlein
Hernia inguinal o crural incarcerada
Uremia
Apendicitis Apendicitis
TRATAMIENTO
No se deben dar analgsicos ni antibiticos previos No se deben dar analgsicos ni antibiticos previos
Preoperatorio, hidratacin 2 a 4 horas
Operacinconvencional Operacinconvencional
-resecar apndice
i it iti l d l id d bd i l -si peritonitis lavar y drenar la cavidad abdominal
-va de abordaje depende del estado del proceso:
1. pocas horas, Mac Burney o una incisin transversa
2. varias horas o das, incisin amplia (Paramediana
derecha, transrectal infraumbilical) o laparoscopia
que permita exresis, lavado peritoneal y drenaje que pe tae ess, a adope to ea yd e aje
-drenaje con salida diferente a la herida operatoria.
Extirpacin del apndice
1 y 2. Seccin meso-
apendicular y su
arteria arteria
3 y 4. Seccin apndice en y p
su base previa
li d d l i ligadura de la misma
5 Mun apendicular 5. Mun apendicular
libre o invaginado
mediante bolsa
Apendicitis Apendicitis
TRATAMIENTO Va Laparoscpica
Apendicitis Apendicitis
TRATAMIENTO Va Laparoscpica
campo operatorio
lavado peritoneal lavado peritoneal
drenaje abdominal
absceso residual
infeccin herida infeccin herida
operatoria
eventracin eventracin
Adenitis mesentrica Adenitis mesentrica Adenitis mesentrica Adenitis mesentrica
Adenitis mesentrica Adenitis mesentrica
-5-12 aos crecimiento tejido ganglionar linftico, por hiperplasia
Adenitis mesentrica Adenitis mesentrica
j g g , p p p
folicular
EtiologaAdenitis mesentrica Adenitis mesentrica EtiologaAdenitis mesentrica Adenitis mesentrica
-Adenovirus tras cuadro respiratorio gastroenteritis o dolor
abdominal por crecimiento ganglios del mesenterio abdominal por crecimiento ganglios del mesenterio
-Campilobacter, Salmonella enteritidisy Yersinia enteroclica,
( ) t t iti d i l d iti gram(-) gastroenteritis aguda y crnica en escolares y adenitis
mesentrica en nios mayores y adultos por invasin mucosa
leon terminal y ciego
-Produce crecimiento ganglionar y lceras neurticas
-Tratamiento conservador difcil diferenciar apendicitis aguda
Adenitis mesentrica Adenitis mesentrica
Cuadro clnico
Adenitis mesentrica Adenitis mesentrica
-Dolor abdominal precedido por cuadro
respiratorio, mal estado general y fiebre
alta (39-40) sugieren etiologa viral o
bacteriana bacteriana
-Abdomen sensible de forma difusa, a
FID veces en FID
-Preguntar antecedentes, buscar
sntomas respiratorios
-Con paso de horas no se agrava pero Con paso de horas no se agrava, pero
puede persistir fiebre y dolor
Adenitis mesentrica Adenitis mesentrica
Ecografa
Adenitis mesentrica Adenitis mesentrica
Ecografa
puede inducir a error, ya que a veces el ecografista
i FID l t d t l t l comprime FID con el transductor y al captar la
sensibilidad en la zona informa que existe un proceso
apendicular.
Tumor apendicular Tumor apendicular
E 7 20 057 di t 8 t (038 %)
Tumor apendicular Tumor apendicular
En 7 aos, 20 057 apendicectomas, 8 tumores (0,38 %),
Edad Femenino Masculino Total
30 39 0 2 2 30 - 39 0 2 2
40 - 49 1 1 2
50 - 59 1 0 1
60 - 70 2 1 3 60 70 2 1 3
Total 4 4 8
Tumor apendicular Tumor apendicular Tumor apendicular Tumor apendicular
Cl i Clnica
Hallazgo clnico Frecuencia Hallazgo clnico Frecuencia
Dolor abdominal en fosa inguinal derecha 7/8 g
Fiebre 6/8
Masa palpable en fosa inguinal derecha 3/8
Vmito 2/8
Hallazgo casual por otra ciruga 2/8
Tumor apendicular Tumor apendicular
Anatomopatolgica
Tumor apendicular Tumor apendicular
p g
Predominan las afecciones apendiculares productoras de
moco, tanto malignas como benignas g g
-Adenocarcinoma mucoproductor (3), mucocele (3),
carcinoide y cistoadenoma mucoso (1) y ( )
Tumor apendicular Tumor apendicular Tumor apendicular Tumor apendicular
Tratamiento
-Apendicectomaen mucoceles, adenomas, plipos
vellosos, y cistoadenomas mucinosos
-Hemicolectoma derecha,si se necesita reintervencin
tras diagnstico de adenocarcinoma