FORMULARIO NICO

DECLARACIN JURAMENTADA DE BIENES Y

RENTAS Y ACTIVIDAD ECONMICA PRIVADA
PERSONA NATURAL
(LEYES 190 DE 1995)
FORMULARIO NICO
DECLARACIN JURAMENTADA DE BIENES Y RENTAS Y
ACTIVIDAD ECONMICA PRIVADA
PERSONA NATURAL
(LEY 190 DE 1995)
INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO
COBERTURA : Este Formulario nico de Declaracin Juramentada de Bienes y entas y !cti"idad Econmica #ri"ada de$e ser dili%enciado &or toda &ersona
natural 'ue ocu&e un car%o como ser"idor &($lico) en el momento de su "inculacin y retiro de la administracin* la in+ormacin declarada de$er, ser actuali-ada
anualmente el (ltimo d.a del mes de mar-o) de acuerdo con lo dis&uesto en el art.culo 1/ de la Ley 190 de 1995 y en los Decretos 00/0 de 1995) 1/2 Y 0003 de 19924
INSTRUCCIONES GENERALES:
Dili%encie este +ormato en letra im&renta y en tinta (nicamente de color ne%ro4 5o omita nin%(n dato4 Si los es&acios no &ermiten la relacin com&leta y adecuada de la
in+ormacin) am&l.e los datos en 6o7as en $lanco) 6aciendo re+erencia al numeral 'ue re'uiere com&lementar4
DEFINICIONES :
Acreencias !"#i$aci!nes %i$en&es: 8ace re+erencia al con7unto de deudas 'ue &osee el ser"idor &($lico a la +ec6a de &osesin) actuali-acin de datos o retiro de la
entidad4
Ac&i%i'a'es ec!n()icas 'e car*c&er +ri%a'!: Son todas a'uellas acti"idades 'ue el ser"idor &($lico reali-a de +orma ocasional o &ermanente) con el &ro&sito de
lo%rar recursos adicionales a los de"en%ados con el Estado4
Bienes +a&ri)!nia#es: Es el con7unto de acti"os 'ue una &ersona &osee4 Estos acti"os incluyen los $ienes mue$les e inmue$les4 El "alor 'ue se de$e &resentar es el
comercial) o el resultante de la utili-acin de los m9todos de de&reciacin y de a7ustes admitidos &or las normas conta$les del &a.s4
Ca#i'a' 'e )ie)"r!: 8ace re+erencia al ti&o de nom$ramiento o &artici&acin 'ue una &ersona &osee dentro de una 7unta directi"a) un conse7o o una sociedad
le%almente esta$lecida4
Car*c&er 'e #a en&i'a': 8ace re+erencia a si estas entidades son &($licas o &ri"adas4
Ci,'a' -ec.a: :orres&onde al corte de cuentas esta$lecido en el art.culo /;4 del Decreto 00/0 de 19954
Dec#araci(n /,ra)en&a'a: Se considera como declaracin 7uramentada la &resentacin de este +ormulario) de$idamente dili%enciado y +irmado) ante la entidad
em&leadora4 :on el art.culo 10 del Decreto 0150 de 1995 'ued a$olida la o$li%atoriedad de su &resentacin ante 5otario #($lico4
In$res!s ren&as 'e# 0#&i)! a1! $ra%a"#e: Son todos los in%resos o$tenidos en el a<o calendario inmediatamente anterior al de la &resentacin de esta declaracin4
Par&ici+aci(n en /,n&as2 c!nse/!s s!cie'a'es: 8ace re+erencia a cual'uier ".nculo como socio) asociado y=o &ro&ietario de cual'uier ti&o de cor&oracin) sociedad
o asociacin le%almente esta$lecida4
Pri)er $ra'! 'e c!nsan$,ini'a': Se re+iere estrictamente a &adres e 6i7os del ser"idor &($lico4
INSTRUCCIONES ESPEC3FICAS:
45 Dec#araci(n /,ra)en&a'a
454 Bienes ren&as5
> Escri$a su nom$re com&leto) mar'ue con una ? el documento de identi+icacin4 Escri$a el n(mero res&ecti"o y todos los datos de su domicilio &rinci&al4
> elacione todos los &arientes de &rimer %rado de consan%uinidad (#!DES E 8@JAS)) escri$iendo los a&ellidos y nom$res) el documento de identidad y su
&arentesco4
> Bar'ue con una ? la ra-n &or la cual est, dili%enciando la &resente declaracin4
> elacione todos los in%resos y rentas o$tenidos en el a<o inmediatamente anterior4
> elacione todas las cuentas corrientes y de a6orro 'ue &osea en :olom$ia y en el eCterior) de +orma directa o &or inter&uesta &ersona4
> elacione todos los $ienes 'ue &osee) se%(n ti&o (casa) a&artamento) carro) o$ras de arte) etc4)) indicando las caracter.sticas res&ecti"as de cada uno de ellos y el
"alor comercial4
> elacione todas las o$li%aciones 'ue &osee a la +ec6a) indicando el acreedor) el conce&to y el "alor4
456 Par&ici+aci(n en /,n&as s!cie'a'es:
> elacione los conse7os directi"os y las 7untas a 'ue &ertenece4
> elacione las cor&oraciones) sociedades o asociaciones en las 'ue tiene &artici&acin como socio) &ro&ietario o em&leado4
> Bar'ue con una ? la casilla corres&ondiente a si &osee o no sociedad conyu%al o de 6ec6o "i%ente) indicando el nom$re y el documento de identidad del cnyu%e o
com&a<ero &ermanente4
65 In-!r)aci(n s!"re ac&i%i'a'es ec!n()icas +ri%a'as5
@ncluya en este cuadro la in+ormacin de todas las acti"idades econmicas &ri"adas 'ue le %eneran in%resos adicionales a los o$tenidos en el sector &($lico) indicando
las caracter.sticas de dic6as acti"idades y la +orma en 'ue se $ene+icia de ellas4
75 Fir)a 'e# ser%i'!r +0"#ic!5
:on la +irma) mani+iesta usted $a7o la %ra"edad del 7uramento 'ue los datos consi%nados en el &resente +ormulario son "eraces4
LD5E! E!FG@F! DE !FE5:@H5 !L :L@E5FEI
FORMULARIO NICO
DECLARACIN JURAMENTADA DE BIENES Y
RENTAS Y ACTIVIDAD ECONMICA PRIVADA
PERSONA NATURAL
(LEYES 190 DE 1995)
45 DECLARACIN JURAMENTADA
454 DE BIENES Y RENTAS
YA)
@DE5F@F@:!DA :A5 :4:4 1 :4E4 0 AFA / 5o4 JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ :A5 DAB@:@L@A #@5:@#!L E5I
D@E::@H5 FELKFA5AS
BG5@:@#@A DE#!F!BE5FA #!DS
Y FE5@E5DA :ABA #!@E5FES E5 #@BE E!DA DE :A5S!EG@5@D!D (#!DES E 8@JAS) !I
NOMBRE Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN PARENTESCO
DE:L!A) E5 :GB#L@B@E5FA DE LA D@S#GESFA E5 EL !F@:GLA 100) @5:@SA /;) DE L! :A5SF@FG:@H5 #ALDF@:! DE :ALABB@! Y E5 LAS !FD:GLAS 1/
Y 13 DE L! LEY 190 DE 1995) PARA TOMAR POSESIN PARA RETIRARME PARA ACTUALI8ACIN PARA MODIFICAR LOS DATOS
CONSIGNADOS PREVIAMENTE ) LGE LAS 5@:AS B@E5ES Y E5F!S LGE #ASEA ! L! FE:8!) E5 FAB! #ESA5!L A #A @5FE#GESF!I
a)
#ESA5!) SA5 LAS LGE EL!:@A5A ! :A5F@5G!:@H5I
Los in%resos y rentas 'ue o$tu"e en el M(ltimoN a<o %ra"a$le +ueronI
CONCEPTO VALOR
S!L!@AS Y DEBOS @5EESAS L!BA!LES
:ES!5FD!S E @5FEESES DE :ES!5FD!S
E!SFAS DE E#ESE5F!:@H5
!@E5DAS
8A5A!@AS
AFAS @5EESAS Y E5F!S
TOTAL
$) Las cuentas corrientes y de a6orro 'ue &oseo en :olom$ia y en el eCterior sonI
ENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA NUMERO DE LA CUENTA SEDE DE LA CUENTA SALDO DE LA CUENTA
c) Bis $ienes &atrimoniales son los si%uientesI
TIPO DE BIEN IDENTIFICACIN DEL BIEN VALOR
EB#LE!DA A :A5F!F!5FE
FORMULARIO NICO
DECLARACIN JURAMENTADA DE BIENES Y
RENTAS Y ACTIVIDAD ECONMICA PRIVADA
PERSONA NATURAL
(LEYES 190 DE 1995)
454 DE BIENES Y RENTAS 9CONTINUACIN:
d) Las acreencias y o$li%aciones "i%entes a la +ec6a sonI
ENTIDAD O PERSONA CONCEPTO VALOR
456 DE PARTICIPACIN EN JUNTAS2 CONSEJOS2 CORPORACIONES2 SOCIEDADES Y ASOCIACIONES
a) En la actualidad &artici&o como miem$ro de las si%uientes 7untas y conse7os directi"osI
ENTIDAD O INSTITUCIN CALIDAD DE MIEMBRO
$) ! la +ec6a soy socio de las si%uientes cor&oraciones) sociedades y=o asociacionesI
CORPORACIN2 SOCIEDAD O ASOCIACIN CALIDAD DE SOCIO
c) En la actualidad S@ 5A ten%o sociedad conyu%al o de 6ec6o "i%ente) conI
5ABBES Y !#ELL@DAS DEL :H5YGEE DA:GBE5FA DE @DE5F@F@:!:@H5 5o
:4:4 :4E4 AFA
65 ACTIVIDAD ECONMICA PRIVADA
Las acti"idades econmicas de car,cter &ri"ado) adicionales a las declaradas anteriormente) 'ue 6e "enido desarrollando de +orma ocasional o &ermanente son las si%uientesI
DETALLE DE LAS ACTIVIDADES FORMA DE PARTICIPACIN
75 FIRMA
F@B! DEL SEP@DA #GBL@:A :@GD!D Y FE:8!
EB#LE!DA A :A5F!F!5FE