2004

Or gani zac i n
Panamer i c ana
de l a Sal ud
Moni t or eo y Anal i si s de l os Pr oc esos de
Cambi o de l os Si st emas de Sal ud
Tal l er San J uan, Puer t o Ri c o
Agost o 2005
Moni t or eo y Anal i si s de l os Pr oc esos de
Cambi o de l os Si st emas de Sal ud
Tal l er San J uan, Puer t o Ri c o
Agost o 2005
Panel 1: Contextodel Sistemade Salud
Presentacin: Determinantesde la Salud
Maria AnglicaGomes
OPS/OMS Nicaragua
Panel 1: Contextodel Sistemade Salud
Presentacin: Determinantesde la Salud
Maria AnglicaGomes
OPS/OMS Nicaragua
2004
Or gani zac i n
Panamer i c ana
de l a Sal ud
Det er mi nant es de l a Sal ud
Det er mi nant es de l a Sal ud
La observacin de la realidad la naturaleza tal como existe y
la organizacin racional de esas observaciones para describir,
explicar, predecir, intervenir, controlar y modificar la realidad
es el fundamento de la ciencia. Esta forma de percibir la
realidad y, con ella, la generacin de conocimiento, se ven
necesariamente influenciadas por las concepciones
dominantes en cada tiempo y lugar, los llamados paradigmas.
Estos paradigmas, con sus elementos objetivos y subjetivos,
postulan modelos y valores que forman un marco terico y
proveen una estructura coherente para entender la realidad.
La observacin de la realidad la naturaleza tal como existe y
la organizacin racional de esas observaciones para describir,
explicar, predecir, intervenir, controlar y modificar la realidad
es el fundamento de la ciencia. Esta forma de percibir la
realidad y, con ella, la generacin de conocimiento, se ven
necesariamente influenciadas por las concepciones
dominantes en cada tiempo y lugar, los llamados paradigmas.
Estos paradigmas, con sus elementos objetivos y subjetivos,
postulan modelos y valores que forman un marco terico y
proveen una estructura coherente para entender la realidad.
2004
Or gani zac i n
Panamer i c ana
de l a Sal ud
Det er mi nant es de l a Sal ud
Det er mi nant es de l a Sal ud
La secuencia de paradigmas en pocas sucesivas ilumina la evolucin de una
disciplina cientfica.
Es importante destacar que, en cada era, el paradigma epidemiolgico
dominante ha tenido implicaciones cruciales para la prctica de la salud pblica
no solamente al redefinir el concepto de salud prevaleciente en un lugar y
tiempo dados, sino fundamentalmente al fijar las premisas y normas de lo que,
en su momento, se califica como prctica racional de la salud pblica. As, la
transicin de paradigmas epidemiolgicos se acompaa de cambios en la
definicin de polticas de salud, prioridades de investigacin en salud,
necesidades de capacitacin de recursos humanos, organizacin de los
sistemas de salud y operacin de los servicios de salud, entre muchos otros
cambios.
La secuencia de paradigmas en pocas sucesivas ilumina la evolucin de una
disciplina cientfica.
Es importante destacar que, en cada era, el paradigma epidemiolgico
dominante ha tenido implicaciones cruciales para la prctica de la salud pblica
no solamente al redefinir el concepto de salud prevaleciente en un lugar y
tiempo dados, sino fundamentalmente al fijar las premisas y normas de lo que,
en su momento, se califica como prctica racional de la salud pblica. As, la
transicin de paradigmas epidemiolgicos se acompaa de cambios en la
definicin de polticas de salud, prioridades de investigacin en salud,
necesidades de capacitacin de recursos humanos, organizacin de los
sistemas de salud y operacin de los servicios de salud, entre muchos otros
cambios.
2004
Or gani zac i n
Panamer i c ana
de l a Sal ud
Determinantesde la Salud
Con la definicin amplia de salud propuesta por la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) como "el estado de completo bienestar fsico, mental y
social y no solo la ausencia de enfermedad" se plantean nuevas
perspectivas epidemiolgicas sobre la salud poblacional. Una de las ms
importantes por su caracter integrador y repercusin internacional en las
polticas de salud pblica fue la perspectiva canadiense de Lalonde y
Laframboise(1974), que definiun marco conceptual comprehensivo para
el anlisis de la situacin de salud y la gestin sanitaria. Bajo el modelo de
Lalonde, los factores condicionantes de la salud en la poblacin se ubican
en cuatro grandes dimensiones de la realidad, denominadas "campos de la
salud": la biologiahumana, el ambiente, losestilos de vida y organizacin
de los sistemas de salud.
Determinantesde la Salud
Con la definicin amplia de salud propuesta por la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) como "el estado de completo bienestar fsico, mental y
social y no solo la ausencia de enfermedad" se plantean nuevas
perspectivas epidemiolgicas sobre la salud poblacional. Una de las ms
importantes por su caracter integrador y repercusin internacional en las
polticas de salud pblica fue la perspectiva canadiense de Lalonde y
Laframboise(1974), que definiun marco conceptual comprehensivo para
el anlisis de la situacin de salud y la gestin sanitaria. Bajo el modelo de
Lalonde, los factores condicionantes de la salud en la poblacin se ubican
en cuatro grandes dimensiones de la realidad, denominadas "campos de la
salud": la biologiahumana, el ambiente, losestilos de vida y organizacin
de los sistemas de salud.
2004
Or gani zac i n
Panamer i c ana
de l a Sal ud
Campos de l a Sal ud
Campos de l a Sal ud
El Modelo de los Campos de la Salud puso de manifiesto, enel plano de las
polticas nacionales de salud y no solo en el acadmico, la importancia de
considerar una visin ms holsticao integral de la salud pblica. Que la
forma como se organizan o se dejan de organizar los sistemas de salud es,
en s misma, un elemento clave para la presencia o ausencia de
enfermedad en la poblacin, que la prestacin de servicios de atencin de
salud y la inversin en tecnologa y tratamiento mdicos no son suficientes
para mejorar las condiciones de salud en la poblacin y que los mltiples
factores que determinan el estado de salud y la enfermedad en lapoblacin
trascienden la esfera individual y se proyectan al colectivo social, han sido
postulados centrales en la propuesta de Lalonde.
El Modelo de los Campos de la Salud puso de manifiesto, enel plano de las
polticas nacionales de salud y no solo en el acadmico, la importancia de
considerar una visin ms holsticao integral de la salud pblica. Que la
forma como se organizan o se dejan de organizar los sistemas de salud es,
en s misma, un elemento clave para la presencia o ausencia de
enfermedad en la poblacin, que la prestacin de servicios de atencin de
salud y la inversin en tecnologa y tratamiento mdicos no son suficientes
para mejorar las condiciones de salud en la poblacin y que los mltiples
factores que determinan el estado de salud y la enfermedad en lapoblacin
trascienden la esfera individual y se proyectan al colectivo social, han sido
postulados centrales en la propuesta de Lalonde.
2004
Or gani zac i n
Panamer i c ana
de l a Sal ud
En la tarea por integrar las dimensiones biolgica,
socioeconmica y poltica al enfoque epidemiolgico,
se empieza a reconocer entonces el surgimiento de un
nuevo paradigma: la eco-epidemiologa (Susser y
Susser, 1996), que pone nfasis en la interdependencia
de los individuos con el contexto biolgico, fsico,
social, econmico e histrico en el que viven y, por lo
tanto, establece la necesidad de examinar mltiples
niveles de organizacin, tanto en el individuo como
fuera de l, en la exploracin de causalidad en
epidemiologa.
2004
Or gani zac i n
Panamer i c ana
de l a Sal ud
Esquema del model o mul t i ni vel de l os det er mi nant es
de l a sal ud (dahl gr en & w hi t ehead, 1991):
2004
Or gani zac i n
Panamer i c ana
de l a Sal ud
Como queda ilustrado, existe un amplio rango de determinantes de la salud,
desde los determinantes proximales o microdeterminantes, asociados a
variables del nivel individual, hasta los determinantes distales o
macrodeterminantes, asociados a variables de los niveles de grupo y sociedad,
es decir, poblacionales.
Ambos extremos del modelo multinivel de determinantes de la salud se
encuentran en franca expansin. Por el lado de los determinantes proximales,
el Proyecto Genoma Humano est estimulando el progreso de la
epidemiologa gentica y molecular en la identificacin de relaciones
causales entre los genes y la presencia de enfermedad en los individuos. Por
el lado de los determinantes distales, el desarrollo de la investigacin sobre el
impacto de las desigualdades socioeconmicas, de gnero, etnia y otros
factores culturales en la salud est estimulando el progreso de la
epidemiologa social en la identificacin de los sistemas causales que
generan patrones de enfermedad en la poblacin.
2004
Or gani zac i n
Panamer i c ana
de l a Sal ud
Pr i nc i pal es c ar ac t er st i c as en c ada uno de l os
ni vel es c onsi der ados en l os det er mi nant es de
l a sal ud
Pr i nc i pal es c ar ac t er st i c as en c ada uno de l os
ni vel es c onsi der ados en l os det er mi nant es de
l a sal ud
Factores biolgicos y caudal gentico
Un nmero creciente de factores genticos se vimplicado en la produccin
de diversos problemas de salud, infecciosos, cardiovasculares, metablicos,
neoplsicos, mentales, cognitivos y conductuales. Las consecuencias
mdicas, epidemiolgicas y sociales derivadas de la caracterizacin detallada
de las instrucciones genticas completas del ser humano, es decir el perfil
gentico especfico que predispone o confiere resistencia a la enfermedad,
sino sobre todo en funcin del fenotipo, es decir, la expresin biolgica del
genotipo como producto de su interaccin con mltiples factores extra-
individuales, presentes en los dems niveles del modelo de determinantes de
la salud
Factores biolgicos y caudal gentico
Un nmero creciente de factores genticos se vimplicado en la produccin
de diversos problemas de salud, infecciosos, cardiovasculares, metablicos,
neoplsicos, mentales, cognitivos y conductuales. Las consecuencias
mdicas, epidemiolgicas y sociales derivadas de la caracterizacin detallada
de las instrucciones genticas completas del ser humano, es decir el perfil
gentico especfico que predispone o confiere resistencia a la enfermedad,
sino sobre todo en funcin del fenotipo, es decir, la expresin biolgica del
genotipo como producto de su interaccin con mltiples factores extra-
individuales, presentes en los dems niveles del modelo de determinantes de
la salud
2004
Or gani zac i n
Panamer i c ana
de l a Sal ud
Factores individuales y preferencias en estilos de vida
La conducta del individuo, sus creencias, valores, bagaje histrico y percepcin
del mundo, su actitud frente al riesgo y la visin de su salud futura, su capacidad
de comunicacin, de manejo del estrs y de adaptacin y control sobre las
circunstancias de su vida determinan sus preferencias y estilo de vivir. Las
conductas y estilos de vida estn condicionados por los contextos sociales que los
moldean y restringen. De esta forma, problemas de salud como el tabaquismo, la
desnutricin, el alcoholismo, la exposicin a agentes infecciosos y txicos, la
violencia y los accidentes, aunque tienen sus determinantes proximales en los
estilos de vida y las preferencias individuales, tienen tambin sus
macrodeterminantesen el nivel de acceso a servicios bsicos, educacin, empleo,
vivienda e informacin, en la equidad de la distribucin del ingreso econmico y en
la manera como la sociedad tolera, respeta y celebra la diversidad de gnero, etnia,
culto y opinin.
Factores individuales y preferencias en estilos de vida
La conducta del individuo, sus creencias, valores, bagaje histrico y percepcin
del mundo, su actitud frente al riesgo y la visin de su salud futura, su capacidad
de comunicacin, de manejo del estrs y de adaptacin y control sobre las
circunstancias de su vida determinan sus preferencias y estilo de vivir. Las
conductas y estilos de vida estn condicionados por los contextos sociales que los
moldean y restringen. De esta forma, problemas de salud como el tabaquismo, la
desnutricin, el alcoholismo, la exposicin a agentes infecciosos y txicos, la
violencia y los accidentes, aunque tienen sus determinantes proximales en los
estilos de vida y las preferencias individuales, tienen tambin sus
macrodeterminantesen el nivel de acceso a servicios bsicos, educacin, empleo,
vivienda e informacin, en la equidad de la distribucin del ingreso econmico y en
la manera como la sociedad tolera, respeta y celebra la diversidad de gnero, etnia,
culto y opinin.
2004
Or gani zac i n
Panamer i c ana
de l a Sal ud
Influencias comunitarias y soporte social
Los factores comunitarios y de soporte social influencian las preferencias
individuales sobre el cuidado y la valoracin de la salud. La presin de grupo,
la inmunidad de masa, la cohesin y la confianza sociales, las redes de
soporte social y otras variables asociadas al nivel de integracin social e
inversin en el capital social son ejemplos de factores causales de
enfermedad y determinantes de la salud propios de este nivel de agregacin.
Estreconocido que el nivel de participacin de las personas en actividades
sociales, membresa a clubes, integracin familiar y redes de amistades
ejercen un papel determinante en problemas de salud..
Influencias comunitarias y soporte social
Los factores comunitarios y de soporte social influencian las preferencias
individuales sobre el cuidado y la valoracin de la salud. La presin de grupo,
la inmunidad de masa, la cohesin y la confianza sociales, las redes de
soporte social y otras variables asociadas al nivel de integracin social e
inversin en el capital social son ejemplos de factores causales de
enfermedad y determinantes de la salud propios de este nivel de agregacin.
Estreconocido que el nivel de participacin de las personas en actividades
sociales, membresa a clubes, integracin familiar y redes de amistades
ejercen un papel determinante en problemas de salud..
2004
Or gani zac i n
Panamer i c ana
de l a Sal ud
Acceso a servicios de atencin de salud
La provisin de servicios de inmunizacin, anticoncepcin y tratamiento
antibitico contribuyen notoriamente al mejoramiento de la expectativa y la
calidad de vida de las poblaciones, as como los programas de prevencin y
control de enfermedades prioritarias. Las formas en que se organiza la
atencin mdica y sanitaria, en sus aspectos de promocin, proteccin y
recuperacin de la salud y de prevencin, control y tratamiento de la
enfermedad en una poblacin son determinantes del estado de salud en dicha
poblacin. En particular, el acceso econmico, geogrfico y cultural a los
servicios de salud, la cobertura, calidad yoportunidad de la atencin de salud,
el alcance de sus actividades de proyeccin comunitaria y la intensidad de
ejercicio de las funciones esenciales de salud pblica son ejemplos de
determinantes de la salud en este nivel de agregacin
Acceso a servicios de atencin de salud
La provisin de servicios de inmunizacin, anticoncepcin y tratamiento
antibitico contribuyen notoriamente al mejoramiento de la expectativa y la
calidad de vida de las poblaciones, as como los programas de prevencin y
control de enfermedades prioritarias. Las formas en que se organiza la
atencin mdica y sanitaria, en sus aspectos de promocin, proteccin y
recuperacin de la salud y de prevencin, control y tratamiento de la
enfermedad en una poblacin son determinantes del estado de salud en dicha
poblacin. En particular, el acceso econmico, geogrfico y cultural a los
servicios de salud, la cobertura, calidad yoportunidad de la atencin de salud,
el alcance de sus actividades de proyeccin comunitaria y la intensidad de
ejercicio de las funciones esenciales de salud pblica son ejemplos de
determinantes de la salud en este nivel de agregacin
2004
Or gani zac i n
Panamer i c ana
de l a Sal ud
Condiciones de vida y de trabajo
La vivienda, el empleo y la educacin adecuados son prerrequisitos
bsicos para la salud de las poblaciones. La vivienda, ms all de
asegurar un ambiente fsico apropiado incluye la composicin,
estructura, dinmica familiar y vecinal y los patrones de segregacin
social.
El empleo, la calidad del ambiente de trabajo, la seguridad fsica, mental
y social en la actividad laboral, incluso la capacidad de control sobre las
demandas y presiones de trabajo son importantes determinantes dela
salud.
El acceso a oportunidades educacionales equitativas, la calidad de la
educacin recibida y la oportunidad de poner en prctica las habilidades
aprehendidas son tambin factores de gran trascendencia sobre las
condiciones de vida y el estado de salud de la poblacin.
Condiciones de vida y de trabajo
La vivienda, el empleo y la educacin adecuados son prerrequisitos
bsicos para la salud de las poblaciones. La vivienda, ms all de
asegurar un ambiente fsico apropiado incluye la composicin,
estructura, dinmica familiar y vecinal y los patrones de segregacin
social.
El empleo, la calidad del ambiente de trabajo, la seguridad fsica, mental
y social en la actividad laboral, incluso la capacidad de control sobre las
demandas y presiones de trabajo son importantes determinantes dela
salud.
El acceso a oportunidades educacionales equitativas, la calidad de la
educacin recibida y la oportunidad de poner en prctica las habilidades
aprehendidas son tambin factores de gran trascendencia sobre las
condiciones de vida y el estado de salud de la poblacin.
2004
Or gani zac i n
Panamer i c ana
de l a Sal ud
En este nivel operan los grandes macrodeterminantes de la salud, que
estn fundamentalmente asociados a las caractersticas estructurales de
la sociedad, la economa y el ambiente y, por tanto, ligados con las
prioridades polticas, decisiones de gobierno y formas de tratamiento de
la agenda social, as como tambin a su referente histrico. El concepto
de poblacin se transforma de la coleccin de individuos al conjunto de
interacciones entre individuos y sus contextos, un concepto dinmico y
sistmico. A este nivel, la salud se entiende como un componente
esencial del desarrollo humano. Los alcances del marco jurdico-legal
vigente, las estrategias de lucha contra la pobreza y de promocin del
crecimiento econmico, las transacciones electivas entre la equidad y la
eficiencia y entre el capital y el trabajo, la intensidad de las polticas
redistributivas, las oportunidades para la construccin de ciudadana,
En este nivel operan los grandes macrodeterminantes de la salud, que
estn fundamentalmente asociados a las caractersticas estructurales de
la sociedad, la economa y el ambiente y, por tanto, ligados con las
prioridades polticas, decisiones de gobierno y formas de tratamiento de
la agenda social, as como tambin a su referente histrico. El concepto
de poblacin se transforma de la coleccin de individuos al conjunto de
interacciones entre individuos y sus contextos, un concepto dinmico y
sistmico. A este nivel, la salud se entiende como un componente
esencial del desarrollo humano. Los alcances del marco jurdico-legal
vigente, las estrategias de lucha contra la pobreza y de promocin del
crecimiento econmico, las transacciones electivas entre la equidad y la
eficiencia y entre el capital y el trabajo, la intensidad de las polticas
redistributivas, las oportunidades para la construccin de ciudadana,
Condi c i ones soc i oec onmi c as, c ul t ur al es y
ambi ent al es.
2004
Or gani zac i n
Panamer i c ana
de l a Sal ud
Condi c i ones soc i oec onmi c as, c ul t ur al es y
ambi ent al es..
Condi c i ones soc i oec onmi c as, c ul t ur al es y
ambi ent al es..
generacin de empleo, seguridad social, subsidio para vivienda y
alimentacin, cobertura universal de educacin y salud y las
condiciones de seguridad, calidad y sostenibilidad del ambiente, entre
otros macrodeterminantes, ejercen profundos efectos sobre el estado de
salud de la poblacin segn cmo se expresen en los diversos grupos
sociales que la conforman.
En la intensa exploracin actual de las relaciones entre ingreso, estado
socioeconmico y salud de las sociedades, se distingue claramente un
aspecto de relevancia crucial para la aplicacin del enfoque
epidemiolgico y la prctica de la salud pblica: las desigualdades
socioeconmicas en salud y la necesidad de modificar la distribucin de
los factores socioeconmicos en las diversas realidades culturales que
componen la poblacin en busca de la equidad.
generacin de empleo, seguridad social, subsidio para vivienda y
alimentacin, cobertura universal de educacin y salud y las
condiciones de seguridad, calidad y sostenibilidad del ambiente, entre
otros macrodeterminantes, ejercen profundos efectos sobre el estado de
salud de la poblacin segn cmo se expresen en los diversos grupos
sociales que la conforman.
En la intensa exploracin actual de las relaciones entre ingreso, estado
socioeconmico y salud de las sociedades, se distingue claramente un
aspecto de relevancia crucial para la aplicacin del enfoque
epidemiolgico y la prctica de la salud pblica: las desigualdades
socioeconmicas en salud y la necesidad de modificar la distribucin de
los factores socioeconmicos en las diversas realidades culturales que
componen la poblacin en busca de la equidad.
2004
Or gani zac i n
Panamer i c ana
de l a Sal ud
Per f i l es de l os Si st emas de Sal ud
Det er mi nant es ex t er nos a l a si t uac i n de sal ud o del
desempeo del si st ema de sal ud que t i ene a ver c on
el c ont ex t o pol i t i c o, ec onomi c o y soc i al del pai s
Per f i l es de l os Si st emas de Sal ud
Det er mi nant es ex t er nos a l a si t uac i n de sal ud o del
desempeo del si st ema de sal ud que t i ene a ver c on
el c ont ex t o pol i t i c o, ec onomi c o y soc i al del pai s
DeterminantesPolitico: En lasultimasdecadasvivimosel predominiode
losincentivosde mercado, tendenciasa la globalizacinen esferasde la
vidapolitica, economicay social.
Para la region de AL y Caribese observoaumentode la pobrezay
desempleo, fenmenoscomola violenciapoliticay social, violacionesa
losderechosdemocraticos, aumentode lasdenunciasde corrupcinen
losaltos cargos , conflitosfronterizos, poderilegitimodel narcotrfico
se incrementaronen variospaises. Aomismotiempocrecila idea de
quelogrardemocraciaimplicabamodelosde crecimiento economico
con desarrollo,
DeterminantesPolitico: En lasultimasdecadasvivimosel predominiode
losincentivosde mercado, tendenciasa la globalizacinen esferasde la
vidapolitica, economicay social.
Para la region de AL y Caribese observoaumentode la pobrezay
desempleo, fenmenoscomola violenciapoliticay social, violacionesa
losderechosdemocraticos, aumentode lasdenunciasde corrupcinen
losaltos cargos , conflitosfronterizos, poderilegitimodel narcotrfico
se incrementaronen variospaises. Aomismotiempocrecila idea de
quelogrardemocraciaimplicabamodelosde crecimiento economico
con desarrollo,
2004
Or gani zac i n
Panamer i c ana
de l a Sal ud
DeterminantesEconomicos: desempeomacroeconomico, gasto
publicoy gastopublicosocial, gastopublicoen salud, gastode bolsillo.
Nivelesde pobreza: ingresoper capita y el valor monetariode la canasta
basica, pobrezaextrema
Condicionesde Empleo: permiteobservartendenciaslaborales,
migratoriasy demograficas
Determinantessociales: Indicede desarrollohumanoIDH
(Accesoa aguapotable, Accesoa serviciosde eliminacinde excretas),
Poblacinanalfabeta, EscolaridaPrimaria, Diferenciasde genero.
DeterminantesEconomicos: desempeomacroeconomico, gasto
publicoy gastopublicosocial, gastopublicoen salud, gastode bolsillo.
Nivelesde pobreza: ingresoper capita y el valor monetariode la canasta
basica, pobrezaextrema
Condicionesde Empleo: permiteobservartendenciaslaborales,
migratoriasy demograficas
Determinantessociales: Indicede desarrollohumanoIDH
(Accesoa aguapotable, Accesoa serviciosde eliminacinde excretas),
Poblacinanalfabeta, EscolaridaPrimaria, Diferenciasde genero.
2004
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Panamer i c ana
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Di r ec t or Pr ogr am Management Of f i c e
St r at egi c Heal t h Devel opment Ar ea
DETERMI NANTES DE LA
SALUD EN EL NHD
EDUCACI N
EMPLEO
POBREZA
I NGRESO
ECONMI CO
EXCLUSIN
SOCI AL
NUTRI CI N
CI UDADAN A
DERECHOS HUMANOS
GOBERNABI LI DAD
DEMOCRATI CA
VI OLENCI A
I NSEGURIDAD
AMBI ENTE
VI VI ENDA
NHD