Manual Normon 1

MANUAL
NORMON
SEPTIMA EDICION
9
MANUAL NORMON
CONTENIDO DE ESTA EDICION:
GUIA DEL LECTOR
Pginas: 11 a 13
ABREVIATURAS
Pginas: 15 a 16
SUMARIO
Pginas: 17 a 63
PARTE I PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
Pginas: 65 a 309
PARTE II FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA
Pginas: 311 a 708
PARTE III URGENCIAS
Pginas: 709 a 787
PARTE IV ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Pginas: 789 a 973
BIBLIOGRAFIA
Pginas: 975 a 976
INDICE ANALITICO
Pginas: 977 a 1023
LABORATORIOS NORMON, S. A.
Nieremberg, 10 - 28002 Madrid.
Depsito legal: M-13203-1999 Reservados todos los derechos.
Imprime: Torreangulo Arte Grfico, S.A. No puede reproducirse por cualquier procedimiento
Batalla de Belchite, 19 - 28045 Madrid. sin previo permiso de los autores y editor
MANUAL
NORMON
PRIMERA EDICIN: 1970
SEGUNDA EDICIN: 1972
TERCERA EDICIN: 1976
CUARTA EDICIN: 1981
QUITA EDICIN: 1985
SEXTA EDICIN: 1990
MANUAL
NORMON
SEPTIMA
EDICION
Dr. Jess Govantes Betes
Dr. en Farmacia.
Presidente de Laboratorios Normon, S.A.
Prof. Pedro Lorenzo Fernndez
Catedrtico. Jefe del Departamento de Farmacologa.
Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.
Dr. Carlos Govantes Esteso
Especialista en Farmacologa Clnica y Psiquiatra.
Director Mdico de Laboratorios Normon, S.A.
EDITA:
LABORATORIOS NORMON S. A.
DEPARTAMENTO DE PUBLICACIONES CIENTFICAS
5
HAN COLABORADO EN ESTA EDICION:
Golvano Benito, Eva
Especialista en Microbiologa Clnica. Jefe del Departamento de Microbiologa
de Laboratorios Normon, S.A.
Govantes Betes, Jess
Doctor en Farmacia. Presidente de Laboratorios Normon, S.A.
Govantes Esteso, Carlos
Especialista en Farmacologa Clnica y Psiquiatra. Director Mdico de Labora-
torios Normon, S.A.
Ladero Quesada, Jos Mara
Profesor Titular del Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universi-
dad Complutense de Madrid.
Lorenzo Fernndez, Pedro
Catedrtico. Jefe del Departamento de Farmacologa. Facultad de Medicina. Uni-
versidad Complutense de Madrid.
Jimnez Madridejos, Rafael
Mdico adjunto. Servicio de Urgencias. Hospital Clnico de Madrid.
Moreno Olmedilla, Nieves
Especialista en Bioqumica Clnica.
PROLOGO
Manual Normon es un libro considerado actualmente como una obra de
consulta clsica en el ambiente sanitario, que pronto cumplir sus 30 aos de vida.
Su ltima edicin, la sexta, fu publicada en 1990, y ante la gran cantidad de peti-
ciones recibidas se decidi el pasado ao publicar la sptima edicin con motivo
de celebrarse el 60 Aniversario de la creacin de nuestra empresa, considerando
todos los avances teraputicos, farmacolgicos, etc. surgidos en estos ltimos
aos. Hoy tenemos el placer de haber cumplido el objetivo tomado en su momen-
to y poner a disposicin de los facultativos un nuevo Manual Normon muy
ampliado y con un desarrollo prctico de su contenido.
Como podrn comprobar, se han respetado la mayor parte de los captulos,
pero enriquecidos con importantes novedades, anulando conceptos que han sido
superados. La parte dedicada a Inmunologa se ha suprimido, ya que no es posible
resumirla como tema de consulta para un manual de las caractersticas del nuestro.
Como es lgico, esta actualizacin slo ha sido posible con el trabajo de
colaboradores expertos en determinadas materias que han dedicado muchas horas
en resumir y validar la multitud de datos que las constituyen. Su coordinacin ha
sido realizada eficazmente por el Dr. Carlos Govantes Esteso. Sin la colaboracin
de todos ellos no hubiese sido posible llevar a cabo esta obra que espero ser bien
acogida por muchos sanitarios, especialmente por una gran cantidad de mdicos
que suelen tener siempre la ltima edicin al alcance de su mano.
Debido a lo complejo que sera en un prlogo concretar cada una de las par-
tes del libro les aconsejo que lo primero que hagan sea leerse detenidamente la
Gua del lector, pginas 11 a 13 y a continuacin el Sumario, pginas 17 al 63
para obtener una idea completa del Manual.
Adems, de mi reconocimiento a las personas que han colaborado en la
redaccin del Manual, deseo tambin expresar mi gratitud a las editoriales o insti-
tuciones que, en puntos muy concretos, nos han facilitado informacin con un
enriquecimiento cientfico del Manual. Un ejemplo a citar es el de la Fundacin
Faustino Orbegozo y Eizaguirre de Bilbao por habernos permitido utilizar las cur-
vas realizadas por el equipo tcnico del Instituto de Crecimiento y Desarrollo.
Igualmente quiero dedicarle un recuerdo a una persona entraable para m y
de gran ayuda por su gran formacin cientfica. Se trata del Dr. Martn Nicls,
mdico sevillano con el que publiqu en los aos sesenta varias monografias que
constituyeron en 1970 la base del primer Manual Normon.
Por ltimo, deseo expresar lo grato que es para Laboratorios Normon S.A.
ofrecer este libro de consulta a los profesionales sanitarios con la esperanza de que
les sea til en su trabajo.
Jess Govantes Betes
Presidente de Laboratorios Normon S.A.
Madrid, Febrero de 1999
7
A Angelines con el
cario de los autores
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MANUAL NORMON
CONTENIDO DE ESTA EDICION:
GUIA DEL LECTOR
Pginas: 11 a 13
ABREVIATURAS
Pginas: 15 a 16
SUMARIO
Pginas: 17 a 63
PARTE I PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
Pginas: 65 a 309
PARTE II FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA
Pginas: 311 a 708
PARTE III URGENCIAS
Pginas: 709 a 787
PARTE IV ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Pginas: 789 a 973
BIBLIOGRAFIA
Pginas: 975 a 976
INDICE ANALITICO
Pginas: 977 a 1023
GUIA DEL LECTOR
La estructuracin del Manual Normon se ha realizado tomando como refe-
rencia la forma de distribuir cada una de las materias en las anteriores ediciones de
este libro, teniendo en cuenta el que se han suprimido algunos apartados (p.e. algu-
nos temas de Inmunologa) y aadido nuevo temario (p.e. la Farmacologa). Todo
ello con el fin de conseguir una informacin eminentemente prctica.
Como se puede observar este libro se divide en cuatro partes: Pruebas de
laboratorio y funcionales, Farmacologa y Toxicologa, Urgencias y Enfermeda-
des infecciosas. Aunque la mayor parte de las pruebas diagnsticas que se citan
en las tres ltimas secciones se comentan en la primera parte, existen otras prue-
bas, fundamentalmente las microbiolgicas que no se mencionan en aqulla, y s
en la ltima parte, ya que consideramos que se ajustaban mejor a citada seccin.
Asimismo, en la primera parte, Pruebas de laboratorio y funcionales
(pg. 65), en los captulos dedicados a las pruebas funcionales especficas para los
distintos aparatos o sistemas (captulos XV-XXIII), se citan algunas determinacio-
nes que tienen elevada relevancia al evaluar las alteraciones de estos sistemas,
pero que vienen mejor y ms extensamente descritas en los captulos dedicados a
la valoracin de los fluidos o excreciones corporales (captulos I-XIII).
Con respecto a la segunda parte, Farmacologa y Toxicologa (pg. 311), en
su introduccin se describen las instrucciones de empleo y se hace una descrip-
cin general de las cuatro diferentes materias sobre las que posteriormente se tra-
ta para cada grupo de frmacos en general: Efectos adversos, frmacos en el emba-
razo y la lactancia, interacciones medicamentosas e intoxicaciones.
En la introduccin de Farmacologa y Toxicologa se hacen tambin unas
recomendaciones sobre la administracin de los medicamentos por diferentes vas
(oral, parenteral y nasogtrica), as como sobre su dosificacin en pacientes con
insuficiencia renal o heptica, apoyndose en una serie de tablas, en las que se
menciona a cada frmaco en particular.
En el apartado Relacin general de txicos (pg. 623). Clnica y tratamien-
to se describe la clnica y el tratamiento de las intoxicaciones causadas por otros
productos no farmacolgicos o sobre los que no se ha tratado en los 35 grupos
teraputicos antes comentados.
GUIA DEL LECTOR 11
12 GUIA DEL LECTOR
En la parte de Urgencias (pg. 709) se describen por sistemas los trastornos
ms habituales que requieren valoracin y tratamiento apremiantes, exceptuando la
prctica totalidad de procesos infecciosos, que sern desarrollados en Enfermedades
infecciosas.
La ltima parte dedicada a Enfermedades infecciosas (pg. 789) se subdivide
en varios captulos. En el primero se detallan las pruebas de laboratorio microbiol-
gicas habituales, incluyendo tanto las pruebas de aislamiento y visualizacin directa
como las serolgicas; en el segundo se informa sobre los diferentes factores que par-
ticipan en la decisin de escoger uno u otro antibiticos; en el tercero se presentan y
describen los diferentes antibiticos agrupados por familias, siguiendo prcticamen-
te un orden alfabtico; en el siguiente captulo se clasifican los grmenes, indicn-
dose los antimicrobianos ms eficaces para su erradicacin; y en el ltimo se descri-
ben, tambin alfabticamente, los procesos infecciosos ms significativos, lo que
resulta muy prctico tras diagnosticar una enfermedad, para iniciar el tratamiento
antimicrobiano cuando sea pertinente en ausencia de los resultados de antibiograma.
Al tratar sobre las caractersticas de los antimicrobianos en el captulo Cla-
sificacin de antimicrobianos y quimioterpicos (pg. 817), no se mencionarn sus
efectos adversos, los datos referentes a su empleo en el embarazo, sus interaccio-
nes medicamentosas ni sus intoxicaciones, ya que ya se han referido en diferentes
captulos de la parte Farmacologa y Toxicologa.
La numeracin de los captulos, las figuras y las tablas se realiza de forma
independiente en cada una de las cuatro partes principales.
Para facilitar el significado de las abreviaturas ms utilizadas sin la necesi-
dad de buscar las palabras de las que derivan en el texto se ha elaborado una lista
de abreviaturas (pg. 15), ubicada en este Manual.
Con relacin a los tratamientos, y sobre todo a la eleccin y dosificacin de
frmacos, para las diversas patologas, se debe indicar que, aunque se ha sido muy
cuidadoso para presentar los conocimientos ms recientes, con los que exista un
menor desacuerdo, as como se ha sido cauteloso realizando mltiples revisiones
por diferentes especialistas, no se puede descartar que en una obra tan densa y
extensa pueda presentarse algn dato que haya sido ltimamente reformado o que
exista algn error aislado. Por estas razones es aconsejable cuando se planteen
dudas, especialmente para aquellos profesionales que no tengan suficiente prcti-
ca en un tema determinado, la verificacin de esta informacin antes de pautar o
administrar un tratamiento.
La bibliografa presentada al final del libro se cie a un nmero limitado de
publicaciones sobre las que se ha apoyado para la elaboracin de este trabajo y que
son recomendables para incrementar la informacin aqu servida.
Los trminos expuestos en el ndice analtico (pg. 977) han sido escogidos
con la finalidad de poder encontrar los datos ms relevantes sobre el tema con que
se asocian en el texto. Esto no quiere significar que nicamente aparezcan en las
pginas referidas en este ndice, ya que incluso algunas palabras pueden presen-
tarse un mayor nmero de veces sin citar que en el mismo. En muchas ocasiones
esto se deber a que por la estructuracin del Manual, con el que se ha tratado con-
seguir la mxima organizacin, ser sencillo encontrar directamente esos trminos
guindose por el ndice principal, sin ser preciso buscarlo previamente en el ndi-
ce analtico.
GUIA DEL LECTOR 13
ABREVIATURAS
ACP- Fosfatasa cida
ACTH- Hormona adrenocorticotropa o corticotropina
ADA- Adenosn-deaminasa
ADH- Hormona antidiurtica
AFP- Alfafetoprotena
AINE- Antiinflamatorio no esteroideo
ALP- Fosfatasa alcalina
ALS- Aldolasa
APTT- Tiempo parcial de tromboplastina activada
AST- Aspartato aminotransferasa
BUN- Balance ureico nitrogenado
CEA- Antgeno carcinoembrionario
CPK o CK- Creatn-fosfo-quinasa
CRH- Hormona liberadora de corticotropina
DHEA- Dehidroepiandrosterona
DMID- Diabetes mellitus insulino-dependiente
DMNID- Diabetes mellitus no insulino-dependiente
DTP- Difteria-ttanos-tos ferina
ECG- Electrocardiograma
EEG- Electroencefalograma
FDA- Food and Drug Administration
FOD- Fiebre de origen desconocido
FR- Factor reumatoide
FSH- Hormona foliculoestimulante
GGT- Gammaglutamil-transpeptidasa o transferasa
GH- Hormona de crecimiento
GOT- Glutmico-oxalactico-transaminasa o aspartato-amino-transferasa
ALT- Glutmico-pirvico-transaminasa o alann-amino-transferasa
GST- Glutation-S-transferasa
G6PD- Glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
-HCG- Gonadotrofina corinica humana
HCM- Hemoglobina corpuscular media
HLA- Complejo principal de histocompatibilidad humano
HTA- Hipertensin arterial
ABREVIATURAS 15
IECA- Inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina
Ig- Inmunoglobulina
i.m.- Intramuscular
i.v.- Intravenoso
IMAO- Inhibidores de la monoaminooxidasa
LCR- Lquido cefalorraqudeo
LDH- Lactato deshidrogenasa
LH- Hormona luteinizante
LHRH- Hormona liberadora de hormona luteinizante
MAO- Monoaminooxidasa
MHPG- 3-Metoxi-4-hidroxifenilglicol
NSE- Enolasa especfica neuronal
OMS- Organizacin Mundial de la Salud
ORL- Otorrinolaringlogo
PaCO
2
- Presin parcial de CO
2
PaO
2
- Presin parcial de O
2
PAO
2
- Presin alveolar de O
2
PAP- Fosfatasa cida prosttica
PK- Piruvato-quinasa
PM- Peso molecular
PPD- Purified protein derivative. Tuberculina.
PSA- Antgeno prosttico especfico
PTH- Hormona paratiroidea
RCP- Reanimacin cardiopulomnar.
s.c.- Subcutneo
SCC- Carcinoma de clulas escamosas
SIDA- Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
SNC- Sistema nervioso central
TAC- Tomografa axial computadorizada
TBG- Tiroglobulina
TBPA- Prealbmina tiroligante
TPA- Antgeno polipeptdico tisular
TRH- Hormona liberadora de tirotropina
TSH- Hormona estimulante del tiroides o tirotropina
T
3
- Triyodotironina
T
4
- Tiroxina
UI- Unidades internacionales
VCM- Volumen corpuscular medio
v.o.- Va oral
16 ABREVIATURAS
SUMARIO
PRIMERA PARTE
PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO I. ORINA
1. ANALISIS MACROSCOPICO Y PRUEBAS FISICOQUIMICAS. 67
1.1. Examen fsico ............................................................................... 67
a) Volumen
b) Olor
c) Aspecto (color y turbidez)
d) Densidad
e) Osmolalidad
1.2. Examen qumico ............................................................................ 69
a) pH urinario
b) Protenas
c) Azcares
d) Cetonas
e) Bilirrubina
f) Sangre y mioglobina
g) Bacterias
h) Leucocitos
i) Porfirinas y precursores del hemo
j) Melanina
2. ANALISIS MICROSCOPICO O SEDIMENTO URINARIO......... 75
2.1. Cristales ........................................................................................ 76
2.2. Clulas .......................................................................................... 76
a) Hemates
b) Leucocitos
c) Clulas epiteliales de los tbulos renales
d) Clulas del epitelio de transicin
e) Clulas epiteliales escamosas
f) Espermatozoides
SUMARIO 17
g) Cuerpos ovales grasos
2.3. Fragmentos tisulares..................................................................... 77
2.4. Cilindros renales ........................................................................... 77
3. OTROS PARAMETROS BIOQUIMICOS Y SUS
ALTERACIONES EN ORINA............................................................ 78
3.1. Creatinina.................................................................................... 78
3.2. Urea............................................................................................. 78
3.3. Sodio............................................................................................ 79
3.4. Cloruro ........................................................................................ 79
3.5. Potasio......................................................................................... 79
3.6. Calcio .......................................................................................... 80
3.7. Amonio ........................................................................................ 80
3.8. Fosfatos ....................................................................................... 80
3.9. Cobre ........................................................................................... 81
3.10. Lisozima ...................................................................................... 81
3.11. Amilasa........................................................................................ 81
3.12. Acido rico .................................................................................. 81
3.13. Hierro .......................................................................................... 82
3.14. Magnesio ..................................................................................... 82
3.15. 17-Cetosteroides y 17-Hidroxicorticosteroides........................... 82
3.16. Hidroxiprolina............................................................................. 82
3.17. Aminocidos ................................................................................ 83
3.18. Acido homogentsico................................................................... 84
3.19. Indican......................................................................................... 84
3.20. Acidos urinarios .......................................................................... 85
3.21. 3-Metoxi-4-hidroxifenilglicol ..................................................... 85
3.22. Catecolaminas............................................................................. 85
CAPITULO II. ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO
1. HEMATOPOYESIS.............................................................................. 87
1.1. Eritropoyesis ................................................................................. 87
1.2. Leucopoyesis ................................................................................. 89
1.3. Trombopoyesis............................................................................... 89
1.4. Regulacin de la hematopoyesis ................................................... 90
2. HEMOGRAMA .................................................................................... 90
3. ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA........................................... 91
3.1. Anemias ......................................................................................... 91
18 SUMARIO
3.2. Poliglobulias ................................................................................. 94
4. ALTERACIONES LEUCOCITARIAS............................................... 95
4.1. Leucocitosis................................................................................... 95
4.2. Leucopenia .................................................................................... 96
4.3. Alteraciones cualitativas de la serie blanca ................................. 97
4.4. Desviaciones de la frmula leucocitaria....................................... 97
5. ALTERACIONES PLAQUETARIAS................................................. 98
5.1. Trombocitosis ................................................................................ 98
5.2. Trombopenia.................................................................................. 98
5.3. Disfunciones plaquetarias............................................................. 98
6. HEMOSTASIA...................................................................................... 98
6.1. Fisiologa ...................................................................................... 98
6.2. Pruebas para la evaluacin del proceso hemosttico................... 101
a) Tiempo de hemorragia
b) Tiempo de coagulacin
c) Tiempo de protrombina (Quick). INR
d) Tiempo parcial de tromboplastina activada o tiempo de
cefalina
e) Tiempo de trombina
f) Retraccin del cogulo
g) Anticuerpos antifosfolpido
6.3. Fibringeno y productos de degradacin de la fibrina................ 104
CAPITULO III. PRUEBAS DE LABORATORIO Y PARAMETROS
BIOQUIMICOS EN SANGRE
1. METABOLITOS DE LOS HIDRATOS DE CARBONO.................. 105
1.1. Acidos lctico y pirvico............................................................... 105
1.2. Cuerpos cetnicos ......................................................................... 105
1.3. Fructosamina ................................................................................ 106
1.4. Glucosa.......................................................................................... 106
2. ENZIMAS.............................................................................................. 108
2.1. Adenosn-deaminasa .................................................................... 108
2.2. Aldolasa ........................................................................................ 108
2.3. Amilasa.......................................................................................... 109
2.4. Colinesterasa................................................................................. 109
2.5. Creatn-fosfo-quinasa (CPK o CK) ............................................... 110
2.6. Fosfatasa cida ............................................................................ 111
SUMARIO 19
2.7. Fosfatasa alcalina ........................................................................ 111
2.8. Gammaglutamil- transpeptidasa o transferasa (GGT)................. 113
2.9. Aspartato-amino-transferasa (AST) o glutmico-oxalactico-
transaminasa (GOT) y alann-amino-transferasa (ALT) o
glutmico-pirvico-transaminasa (ALT) ................................... 113
2.10. Glutation-S-transferasa .............................................................. 114
2.11. Lactato-deshidrogenasa (LDH)................................................... 114
2.12. Leucn-aminopeptidasa ............................................................... 115
2.13. Lipasa.......................................................................................... 115
2.14. Lipoproteinlipasa ........................................................................ 116
2.15. Lisozima ...................................................................................... 116
2.16. 5-Nucleotidasa ........................................................................... 116
2.17. Piruvato-quinasa ........................................................................ 116
3. PROTEINAS PLASMATICAS............................................................ 116
3.1. Totales ......................................................................................... 116
3.2. Albmina ..................................................................................... 117
3.3. Globulinas a-1 ............................................................................ 119
3.4. Globulinas a-2 ............................................................................ 120
3.5. Globulinas ................................................................................ 120
3.6. Globulinas g ................................................................................ 121
3.7. Reactantes de fase aguda ............................................................ 122
3.8. Ferritina ...................................................................................... 122
3.9. Hemoglobina ............................................................................... 123
3.10. Lipoprotenas............................................................................... 124
3.11. Mioglobina................................................................................... 124
4. AMINOACIDOS................................................................................... 124
5. COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS ................... 125
5.1. Acido rico .................................................................................... 125
5.2. Amonaco....................................................................................... 127
5.3. Bilirrubina..................................................................................... 127
5.4. Creatinina...................................................................................... 129
5.5. Urea .............................................................................................. 129
6. ACIDOS BILIARES............................................................................. 130
7. AMP CICLICO..................................................................................... 130
8. IONES .................................................................................................... 130
8.1. Calcio ............................................................................................ 130
8.2. Cloro.............................................................................................. 131
20 SUMARIO
8.3. Cobre............................................................................................. 132
8.4. Fsforo .......................................................................................... 132
8.5. Hierro .......................................................................................... 133
8.6. Plomo .......................................................................................... 134
8.7. Potasio......................................................................................... 134
8.8. Sodio............................................................................................ 135
8.9. Zinc.............................................................................................. 135
9. LIPIDOS .............................................................................................. 136
9.1. Lipoprotenas............................................................................... 136
9.2. Colesterol .................................................................................... 137
9.3. Triglicridos ................................................................................ 140
9.4. Fosfolpidos................................................................................. 140
9.5. Acidos grasos libres .................................................................... 140
10. VITAMINAS........................................................................................ 140
10.1. Vitaminas liposolubles............................................................... 141
10.2. Vitaminas hidrosolubles ............................................................ 141
11. MARCADORES TUMORALES....................................................... 143
11.1. Alfafetoprotena (AFP) .............................................................. 143
11.2. Gonadotrofina corinica humana (-HCG).............................. 143
11.3. -2-microglobulina.................................................................... 144
11.4. CA 15.3...................................................................................... 144
11.5. CA 19.9...................................................................................... 145
11.6. CA 125....................................................................................... 143
11.7. Calcitonina ................................................................................ 145
11.8. Antgeno carcinoembrionario (CEA) ........................................ 145
11.9. Enolasa especfica neuronal (NSE) ........................................... 146
11.10. Fosfatasa cida prosttica (PAP) .............................................. 146
11.11. Antgeno prosttico especfico (PSA) ........................................ 146
11.12. Receptores hormonales.............................................................. 146
11.13. Carcinoma de clulas escamosas (SCC) ................................... 147
11.14. Tiroglobulina (TGB) .................................................................. 147
11.15. Antgeno polipeptdico tisular (TPA) ......................................... 147
11.16. CYFRA 21.1............................................................................... 147
11.17. Otros marcadores tumorales ..................................................... 145
12. MONITORIZACION TERAPEUTICA DE FARMACOS............. 149
13. DROGAS DE ABUSO........................................................................ 149
13.1. Anfetaminas................................................................................. 149
SUMARIO 21
13.2. Barbitricos................................................................................. 149
13.3. Benzodiacepinas.......................................................................... 149
13.4. Cannabinoides............................................................................. 149
13.5. Cocana ....................................................................................... 151
13.6. Fenciclidina................................................................................. 151
13.7. Opiceos...................................................................................... 151
13.8. Etanol .......................................................................................... 151
CAPITULO IV. LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
1. CARACTERISTICAS FISICAS ......................................................... 153
1.1. Aspecto .......................................................................................... 153
1.2. Color.............................................................................................. 153
1.3. Presin........................................................................................... 153
2. CARACTERISTICAS QUIMICAS.................................................... 154
2.1. Cloruros......................................................................................... 154
2.2. Glucosa.......................................................................................... 154
2.3. Protenas ....................................................................................... 154
2.4. Enzimas ......................................................................................... 155
3. CELULAS.............................................................................................. 156
4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS MENINGITIS.............. 156
CAPITULO V. LIQUIDO SINOVIAL
1.1. Volumen ......................................................................................... 159
1.2. Color.............................................................................................. 159
1.3. Viscosidad...................................................................................... 160
1.4. Densidad........................................................................................ 160
2.1. Protenas ....................................................................................... 160
2.2. Mucopolisacridos ........................................................................ 160
2.3. Enzimas ......................................................................................... 160
2.4. Glucosa.......................................................................................... 160
2.5. Nitrgeno no proteico (urea y cido rico)................................... 160
2.6. pH .............................................................................................. 161
2.7. Parmetros inmunolgicos............................................................ 161
3. CELULAS.............................................................................................. 161
22 SUMARIO
4. CRISTALES .......................................................................................... 161
5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL....................................................... 161
CAPITULO VI. LIQUIDO PLEURAL
1.1. Color.............................................................................................. 163
1.2. Densidad........................................................................................ 163
2.1. Protenas ....................................................................................... 163
2.2. Enzimas ......................................................................................... 164
2.3. Protenas especiales ...................................................................... 164
2.4. Lpidos........................................................................................... 165
2.5. Glucosa.......................................................................................... 165
2.6. Cobre............................................................................................. 165
2.7. pH .............................................................................................. 165
3. ELEMENTOS CELULARES.............................................................. 165
3.1. Neutrfilos..................................................................................... 165
3.2. Linfocitos....................................................................................... 166
3.3. Eosinfilos..................................................................................... 166
3.4. Clulas mesoteliales...................................................................... 166
3.5. Eritrocitos...................................................................................... 166
CAPITULO VII. LIQUIDO ASCITICO
1. CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS ..................................... 169
2.1. Protenas ....................................................................................... 169
2.2. Enzimas ......................................................................................... 170
2.3. Densidad........................................................................................ 170
2.4. pH.................................................................................................. 170
2.5. Lpidos........................................................................................... 170
2.6. Lactato........................................................................................... 171
3. ELEMENTOS CELULARES.............................................................. 171
3.1. Neutrfilos..................................................................................... 171
3.2. Linfocitos....................................................................................... 171
3.3. Clulas mesoteliales...................................................................... 171
SUMARIO 23
3.4. Eritrocitos...................................................................................... 171
CAPITULO VIII. LIQUIDO AMNIOTICO
1. AGUA Y ELECTROLITOS ................................................................ 173
2. PROTEINAS ......................................................................................... 173
3. HORMONAS......................................................................................... 174
3.1. Gonadotrofina corinica humana................................................. 174
3.2. Estrgenos..................................................................................... 174
3.3. Cortisol.......................................................................................... 174
3.4. Lactgeno placentario................................................................... 174
4. FOSFOLIPIDOS................................................................................... 174
5. BILIRRUBINA INDIRECTA.............................................................. 175
CAPITULO IX. PLASMA SEMINAL.................................................... 177
CAPITULO X. JUGO GASTRICO
1. CATETERISMO EN AYUNAS........................................................... 179
2. PRUEBAS DE ESTIMULACION DE LA SECRECION ACIDA
GASTRICA............................................................................................ 179
3. MICROSCOPIA................................................................................... 180
CAPITULO XI. HECES
1. CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS ..................................... 181
1.1. Cantidad........................................................................................ 181
1.2. Consistencia .................................................................................. 181
1.3. Color.............................................................................................. 181
1.4. Moco.............................................................................................. 182
1.5. Pus................................................................................................. 182
1.6. Sangre............................................................................................ 182
2.1. Grasas ........................................................................................... 182
2.2. Compuestos nitrogenados ............................................................. 183
2.3. Hidratos de carbono...................................................................... 183
2.4. Calcio ............................................................................................ 183
2.5. Potasio........................................................................................... 183
2.6. Urobilingeno ............................................................................... 183
24 SUMARIO
2.7. Coproporfirinas............................................................................. 183
CAPITULO XII. SUDOR
CAPITULO XIII. ESPUTOS
1. CARACTERES MACROSCOPICOS................................................ 187
1.1. Cantidad........................................................................................ 187
1.2. Color.............................................................................................. 187
1.3. Olor .............................................................................................. 187
1.4. Aspecto .......................................................................................... 188
2. CARACTERES MICROSCOPICOS ................................................. 188
2.1. Cristales ........................................................................................ 188
2.2. Productos orgnicos moldeados ................................................... 189
2.3. Fragmentos de tejidos ................................................................... 189
2.4. Clulas........................................................................................... 189
2.5. Hemates........................................................................................ 190
2.6. Leucocitos...................................................................................... 190
2.7. Otros hallazgos.............................................................................. 190
CAPITULO XIV. MEDULA OSEA
1. INDICACIONES DE LA PUNCION MEDULAR............................ 191
2. INDICACIONES DE LA BIOPSIA MEDULAR .............................. 192
3. CITOLOGIA MEDULAR.................................................................... 193
4. DETERMINACION DEL CONTENIDO FERRICO....................... 193
5. TECNICAS CITOQUIMICAS............................................................ 193
CAPITULO XV. METABOLISMO Y NUTRICION
1. NECESIDADES NUTRICIONALES ................................................. 195
2. METABOLISMO BASAL.................................................................... 195
3. ACCION DINAMICO-ESPECIFICA DE LOS ALIMENTOS ....... 196
4. CALORIAS PERDIDAS CON LA EXCRETA ................................. 196
5. ENERGIA CONSUMIDA EN LA ACTIVIDAD FISICA................ 196
6. ENERGIA CONSUMIDA EN EL CRECIMIENTO......................... 196
SUMARIO 25
7. DETERMINACION FINAL DE LAS NECESIDADES
ENERGETICAS NUTRICIONALES................................................. 196
8. PESO IDEAL......................................................................................... 197
9. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL............................ 197
10. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES.................................. 198
CAPITULO XVI. DESARROLLO INFANTIL.
PARAMETROS ANTROPOMORFICOS
1. VALORACION DEL RECIEN NACIDO .......................................... 199
2. CRECIMIENTO................................................................................... 200
2.1. Peso .............................................................................................. 200
2.2. Talla .............................................................................................. 200
2.3. Relacin entre peso y talla ............................................................ 200
2.4. Determinacin de la superficie corporal ...................................... 213
2.5. Relacin entre el peso y la superficie corporal
Indice de masa corporal............................................................... 213
2.6. Permetro torcico ........................................................................ 213
2.7. Permetro craneal.......................................................................... 217
2.8. Otros parmetros........................................................................... 217
3. DENTICION.......................................................................................... 217
4. OSIFICACION...................................................................................... 217
5. DESARROLLO PSICOMOTOR........................................................ 224
CAPITULO XVII. SISTEMA ENDOCRINO
1. EJE HIPOTALAMO-HIPOFISARIO................................................ 229
1.1. Introduccin .................................................................................. 229
1.2. Hormona del crecimiento (GH) .................................................... 229
a) IGF-I
b) IGFBP-3
c) Pruebas de estimulacin
1.3. Corticotropina (ACTH) ................................................................. 231
1.4. Hormona estimulante del tiroides (TSH) ...................................... 232
1.5. Prolactina...................................................................................... 232
a) Niveles basales
b) Pruebas de estimulacin y supresin
c) Tcnicas de neuroimagen
26 SUMARIO
1.6. Hormonas foliculoestimulantes (FSH) y luteinizante (LH)........... 233
a) Prueba de estimulacin con la hormona liberadora de
hormona luteinizante (LHRH)
1.7. Vasopresina ................................................................................... 234
a) Niveles basales
b) Test de restriccin hdrica
c) Infusin de solucin salina hipertnica
1.8. Oxitocina ....................................................................................... 235
2. CORTEZA SUPRARRENAL.............................................................. 235
2.1. Glucocorticoides ........................................................................... 236
a) Determinacin de las concentraciones de cortisol
b) Cortisol libre urinario
c) 17-hidroxicorticosteroides
d) Prueba de supresin de ACTH con dexametasona
e) Prueba de estimulacin con ACTH
f) Prueba de estimulacin con CRH
g) Prueba de la tolerancia a la insulina
h) Prueba de la metirapona
i) Prueba del pirgeno de Engal
2.2. Andrgenos.................................................................................... 240
a) Niveles de testosterona
b) Niveles de dehidroepiandrosterona (DHEA)
c) 17-cetosteroides urinarios
2.3. Mineralocorticoides ...................................................................... 241
a) Determinacin de potasio, sodio, y magnesio sricos y pH
b) Actividad de renina plasmtica
c) Prueba de la sobrecarga salina
d) Prueba de deambulacin
3. MEDULA SUPRARRENAL................................................................ 243
3.1. Dosificacin de catecolaminas en plasma .................................... 243
3.2. Dosificacin de catecolaminas y sus metabolitos en orina........... 244
3.3. Prueba de la clonidina .................................................................. 244
3.4. Pruebas de provocacin................................................................ 245
3.5. Pruebas adrenolticas.................................................................... 245
4. GLANDULA TIROIDEA..................................................................... 245
4.1. Niveles sricos de tiroxina (T4)................................................... 245
4.2. Niveles sricos de triyodotironina (T3)....................................... 245
4.3. Niveles sricos de T3 reversa (rT3) ............................................ 246
4.4. Niveles de TSH............................................................................ 246
SUMARIO 27
4.5. Captacin de T3 e ndice de T4 libre .......................................... 246
4.6. Concentracin de T4 libre........................................................... 247
4.7. Determinacin de tiroglobulina srica ....................................... 247
4.8. Captacin de iodo radiactivo...................................................... 248
4.9. Iodo plasmtico y proteico.......................................................... 248
4.10. Prueba de estimulacin con TRH................................................ 248
4.11. Prueba de inhibicin con T3 ....................................................... 249
4.12. Estudio de las alteraciones de la inmunidad .............................. 249
4.14. Calcitonina.................................................................................. 249
5. GLANDULAS PARATIROIDES......................................................... 250
5.1. Calcemia........................................................................................ 250
5.2. Fosfatemia..................................................................................... 250
5.3. Calciuria........................................................................................ 251
5.4. Concentraciones plasmticas de paratohormona......................... 251
5.5. Protena relacionada con la hormona paratiroidea ..................... 251
5.6. Determinacin del AMPc urinario................................................ 251
5.7. Prueba de estmulo con PTH ........................................................ 251
5.8. Determinacin de la subunidad de la protena G estimuladora (Gs) 251
6. GONADAS............................................................................................. 252
6.1. Gnadas masculinas ..................................................................... 252
b) Niveles de globulina transportadora de testosterona
c) Concentraciones de dehidrotestosterona
d) Cetosteroides urinarios
e) Testosterona urinaria
f) Prueba de estimulacin con gonadotropinas
g) Espermograma
h) Biopsia testicular
i) Otros signos
6.2. Gnadas femeninas ....................................................................... 256
a) Aspecto externo de los rganos sexuales
b) Temperatura corporal
c) Frotis vaginal
d) Estriol
e) Progesterona
f) Gonadotrofina corinica humana (HCG)
g) Calendario obsttrico
7. PANCREAS ENDOCRINO ................................................................. 259
7.1. Glucosa.......................................................................................... 259
28 SUMARIO
7.2. Prueba de tolerancia a la glucosa ................................................ 259
7.3. Insulina.......................................................................................... 260
7.4. Pptido conector de insulina......................................................... 260
7.5. Prueba de ayuno............................................................................ 260
CAPITULO XVIII. APARATO RESPIRATORIO
1. ESTUDIO DE LA FUNCION VENTILATORIA.............................. 263
1.1. Espirometra simple ...................................................................... 263
1.2. Espirometra forzada..................................................................... 265
1.3. Diagnstico diferencial entre los diferentes trastornos ventilatorios. 266
1.4. Pruebas broncodinmicas............................................................. 266
2. EXPLORACION DE LA DIFUSION................................................. 267
3. GASES Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE............................................ 268
3.1. pH, presin parcial de CO
2
(PaCO
2
) y presin parcial
de O
2
(PaO
2
)................................................................................ 268
3.2. Acido carbnico (CO
2
) ................................................................ 269
3.3. Saturacin de O
2
......................................................................... 269
3.4. Presin parcial alveolar de O
2
(PAO
2
)........................................ 269
3.5. Diferencia alveolo-arterial de O
2
................................................ 269
3.6. Cociente PaO
2
/PAO
2
................................................................... 269
3.7. Cociente PaO
2
/FIO
2
.................................................................... 269
3.8. Bicarbonato................................................................................. 270
3.9. Exceso de base ............................................................................ 270
3.10. Anion gap .................................................................................... 270
CAPITULO XIX. HIGADO
1. SINDROMES DE AFECTACION HEPATICA................................. 271
1.1. Colestasis ...................................................................................... 271
1.2. Citolisis.......................................................................................... 272
1.3. Insuficiencia hepatocelular ........................................................... 272
2. PRUEBAS FUNCIONALES................................................................ 272
2.1. Excrecin de bromosulftalena...................................................... 273
2.2. Excrecin de verde indocianina .................................................... 273
2.3. Prueba de galactosa...................................................................... 273
3. OTRAS PRUEBAS PARA EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO.... 273
3.1. Patologa heptica autoinmune .................................................... 273
3.2. Hepatitis vricas ............................................................................ 274
3.3. Hepatocarcinoma .......................................................................... 274
SUMARIO 29
3.4. Trastorno por depsito elevado de metales................................... 274
CAPITULO XX. RION
1. PRUEBAS PREFERENTEMENTE GLOMERULARES................ 275
1.1. Aclaramiento de inulina................................................................ 276
1.2. Aclaramiento de creatinina........................................................... 276
1.3. Aclaramiento de urea .................................................................... 276
2. PRUEBAS PREFERENTEMENTE TUBULARES.......................... 277
2.1. Prueba de concentracin .............................................................. 276
2.2. Prueba de la vasopresina.............................................................. 278
2.3. Prueba de la dilucin .................................................................... 278
2.4. Test de sobrecarga con cloruro amnico (ClNH
4
) ........................ 278
2.5. Prueba de titulacin de bicarbonato............................................. 278
CAPITULO XXI. PRUEBAS DE ESTUDIO DE LA FUNCION
DIGESTIVA Y DE LA ABSORCION INTESTINAL
1. PRUEBAS DE ESTIMULACION DE LA SECRECION
PANCREATICA.................................................................................... 279
1.1. Prueba de estimulacin con secretina........................................... 279
1.2. Prueba de estimulacin con secretina con colecistoquinina ........ 280
1.3. Prueba de estimulacin con colecistoquinina............................... 280
1.4. Prueba de Lundh ........................................................................... 280
2. PRUEBAS DE DETERMINACION EN ORINA.............................. 280
2.1. Prueba de Schilling ....................................................................... 280
2.2. Prueba de benzoil-tirosil-p-aminobenzoico (Bz-Ti-PABA) o de la
bentiromida ................................................................................... 281
2.3. Prueba de la xilosa........................................................................ 281
2.4. Prueba del pancreolauril .............................................................. 281
3. PRUEBAS DE DETERMINACION EN SANGRE........................... 281
3.1. Bioqumica sangunea................................................................... 281
3.2. Prueba de tolerancia a la lactosa ................................................. 281
4. PRUEBAS DE DETERMINACION EN ALIENTO......................... 282
4.1. Prueba de la
14
C-triolena............................................................. 282
4.2. Prueba de la
14
C-coliglicina.......................................................... 282
4.3. Prueba de la lactosa...................................................................... 282
4.4. Prueba de la lactulosa................................................................... 282
30 SUMARIO
5. PRUEBAS DE DETERMINACION EN HECES.............................. 282
5.1. Determinacin de grasa en heces ................................................. 282
5.2. Determinacin de hidratos de carbono en heces .......................... 283
5.3. Determinacin de protena en heces ............................................. 283
5.4. Determinacin de quimiotripsina.................................................. 283
CAPITULO XXII. PRUEBAS INMUNOLOGICAS
1. EVALUACION DEL ESTADO INMUNOLOGICO......................... 285
2. PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN LOS FENOMENOS DE
HIPERSENSIBILIDAD....................................................................... 289
3. VACUNACIONES................................................................................. 290
CAPITULO XXIII. PRUEBAS PSICOLOGICAS
1. EVALUACION DEL ESTADO COGNITIVO................................... 295
1.1. Mini-Mental State Examination de Folstein ................................. 295
1.2. Mini-examen cognoscitivo de Lobo............................................... 296
1.3. Test de Pfeiffer (cuestionario porttil de estado mental) .............. 297
1.4. Test del informador ....................................................................... 297
1.5. Escala de deterioro de Blessed (Dementia Rating Scale) ............. 297
1.6. Brief-cognitive Rating Scale ......................................................... 300
2. EVALUACION DEL ESTADO AFECTIVO ..................................... 302
2.1. Escala de Hamilton para la depresin.......................................... 302
2.2. Escala de depresin geritrica...................................................... 304
2.3. Escala de Hamilton para la ansiedad........................................... 304
3. VALORACION FUNCIONAL............................................................ 306
3.1. Indice de Katz................................................................................ 306
3.2. Indice de Barthel ........................................................................... 306
3.3. Indice de Lawton ........................................................................... 309
SUMARIO 31
SEGUNDA PARTE
FARMACOLOGICA Y TOXICOLOGIA
CAPITULO I. INTRODUCCION
1. INSTRUCCIONES DE EMPLEO ...................................................... 314
2. EFECTOS ADVERSOS FARMACOLOGICOS............................... 314
3. FARMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA................. 316
4. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS. GENERALIDADES.. 317
5. MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES....................... 318
5.1. Valoracin de la toxicidad de las sustancias ................................ 318
5.2. Efectos sobre sistemas orgnicos especficos ............................... 318
5.3. Monitorizacin del paciente intoxicado........................................ 331
5.4. Tratamiento de las intoxicaciones................................................. 333
a) Extraccin del txico
Induccin del vmito
Lavado gstrico y aspiracin
Carbn activado
Purgantes y enemas
b) Neutralizacin con antdotos
Atropina
Azul de metileno
BAL (British anti-lewisite)
Deferoxamina
EDTA
Etanol
N-acetilcistena
Naloxona
Penicilamina
Protamina
Vitamina K (menadiona)
c) Eliminacin de la porcin absorbida
Diuresis forzada
Dilisis
Hemoperfusin
Exanguinotransfusin
d) Tratamiento sintomtico de sostn
Permeabilidad de las vas areas y ventilacin
32 SUMARIO
Obtencin de una va vascular
Colapso
Tratamiento del paciente en estado de coma
Oliguria y anuria
Alteraciones electrolticas
Arritmias cardacas
Hipertensin
Crisis convulsivas
Estados de agitacin y excitacin
Alteraciones trmicas
6. RECOMENDACIONES SOBRE LA ADMINISTRACION DE
FARMACOS.......................................................................................... 351
6.1. Administracin por va oral .......................................................... 351
6.2. Administracin por va parenteral ................................................ 351
6.3. Administracin por sonda nasogstrica ....................................... 368
6.4. Dosificacin farmacolgica en pacientes especiales.................... 370
CAPITULO II. FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO
EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E
INTOXICACIONES
1. ANALGESICOS ANTIPIRETICOS Y ANTIINFLAMATORIOS .. 375
1.1. Efectos adversos ........................................................................... 375
1.2. Empleo en el embarazo ................................................................. 377
1.3. Interacciones ................................................................................ 379
1.4. Intoxicaciones................................................................................ 382
a) Intoxicacin por salicilatos
b) Intoxicacin por otros AINEs
c) Intoxicacin por paracetamol
2. ANTIARRITMICOS ............................................................................ 387
2.1. Reacciones adversas ..................................................................... 388
2.3. Interacciones con los antiarrtmicos............................................. 397
2.4. Intoxicacin................................................................................... 401
a) Intoxicacin por digitlicos
b) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IA
c) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IB
d) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IC
e) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase II
SUMARIO 33
f) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase III
g) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IV
3. ANTIBIOTICOS................................................................................... 406
3.1. Efectos adversos............................................................................ 406
3.3. Interacciones ................................................................................ 419
3.4. Intoxicaxiones................................................................................ 424
a) Intoxicacin por antibiticos en general
b) Intoxicacin por cloranfenicol
4. ANTICOAGULANTES........................................................................ 425
4.3. Interacciones ................................................................................ 426
4.4. Intoxicacin................................................................................... 429
5. ANTICONCEPTIVOS ......................................................................... 430
5.1. Reacciones adversas ..................................................................... 430
5.3. Interacciones ................................................................................. 431
5.4. Intoxicacin................................................................................... 432
6. ANTIDEPRESIVOS ............................................................................. 433
6.3. Interacciones ................................................................................. 438
6.4. Intoxicaciones................................................................................ 442
a) Intoxicacin por antidepresivos tricclicos
b) Intoxicaciones por IMAO
c) Intoxicaciones por otros antidepresivos
7. ANTIEMETICOS................................................................................. 444
7.3. Interacciones ................................................................................. 446
7.4. Intoxicacin................................................................................... 447
8. ANTIEPILEPTICOS............................................................................ 447
8.3. Interacciones ................................................................................. 454
8.4. Intoxicaciones ............................................................................... 459
34 SUMARIO
a) Intoxicacin por fenitona
b) Intoxicacin por fenobarbital
c) Intoxicacin por carbamacepina
d) Intoxicacin por cido valproico
9. ANTIGOTOSOS ................................................................................... 461
9.3. Interacciones ................................................................................. 464
9.4. Intoxicacin .................................................................................. 464
a) Intoxicacin por alopurinol
b) Intoxicacin por colchicina
c) Intoxicacin por sulfinpirazona
10. ANTIHIPERTENSIVOS.................................................................... 466
10.1. Efectos adversos.......................................................................... 466
10.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 462
10.3. Interacciones ............................................................................... 476
10.4. Intoxicacin................................................................................. 480
a) Intoxicacin por antagonistas del calcio
b) Intoxicacin por antagonistas de los receptores
a-adrenrgicos
c) Intoxicacin por -bloqueantes
d) Intoxicacin por clonidina
e) Intoxicacin por hidralazina
f) Intoxicacin por IECAs
11. ANTIHISTAMINICOS H
1
................................................................. 484
11.1. Efectos adversos .......................................................................... 484
11.2. Empleo en el embarazo................................................................ 486
11.3. Interacciones ............................................................................... 487
11.4. Intoxicacin ................................................................................. 487
12. ANTIMICOTICOS............................................................................. 488
12.1. Reacciones adversas ................................................................... 488
12.3. Interacciones ............................................................................... 491
12.4. Intoxicacin................................................................................. 492
13. ANTIMIGRAOSOS......................................................................... 492
13.1. Reacciones adversas ................................................................... 492
SUMARIO 35
13.3. Interacciones ............................................................................... 493
13.4. Intoxicaciones.............................................................................. 494
14. ANTINEOPLASICOS........................................................................ 495
14.3. Interacciones ............................................................................... 499
14.4. Intoxicaciones.............................................................................. 501
15. ANTIPARASITARIOS....................................................................... 502
15.3. Interacciones ............................................................................... 509
15.4. Intoxicaciones.............................................................................. 510
a) Intoxicacin por metronidazol
b) Intoxicacin por cloroquina
c) Intoxicacin por dapsona
16. ANTIPARKINSONIANOS ................................................................ 511
16.3. Interacciones .............................................................................. 514
16.4. Intoxicaciones.............................................................................. 515
a) Intoxicacin por levodopa
b) Intoxicacin por frmacos anticolinrgicos
c) Intoxicacin por antiparkinsonianos
17. ANTITUBERCULOSOS.................................................................... 517
17.3. Interacciones ............................................................................... 521
17.4. Intoxicaciones.............................................................................. 523
a) Intoxicacin por rifampicina
b) Intoxicacin por isoniazida
18. ANTIULCEROSOS............................................................................ 525
18.3. Interacciones ............................................................................... 528
18.4. Intoxicaciones.............................................................................. 529
a) Intoxicacin por bloqueantes de los receptores H
2
19. ANTIVIRALES................................................................................... 530
36 SUMARIO
19.3. Interacciones ............................................................................... 536
19.4. Intoxicaciones.............................................................................. 538
a) Intoxicacin por zidovudina
b) Intoxicacin por aciclovir
20. CORTICOIDES .................................................................................. 538
20.3. Interacciones ............................................................................... 540
20.4. Intoxicaciones.............................................................................. 540
21. DISULFIRAM..................................................................................... 540
21.3. Interacciones ............................................................................... 541
22. DIURETICOS ..................................................................................... 541
22.3. Interacciones ............................................................................... 546
22.4. Intoxicaciones.............................................................................. 547
a) Intoxicacin por tiazidas
b) Intoxicacin por diurticos de asa
c) Intoxicacin por ahorradores de potasio
23. DROGAS DE ABUSO........................................................................ 548
23.2. Interacciones ............................................................................... 550
23.3. Intoxicaciones.............................................................................. 552
a) Intoxicacin por opioides
b) Intoxicacin por LSD
c) Intoxicacin por anfetaminas y anlogos
d) Intoxicacin por fenciclidina
e) Intoxicacin por cannabis
f) Intoxicacin por cocana
g) Intoxicacin por nicotina
h) Intoxicacin por etanol
24. HIPNOTICOS, SEDANTES Y ANSIOLITICOS............................ 559
24.3. Interacciones ............................................................................... 562
SUMARIO 37
24.4. Intoxicaciones.............................................................................. 563
25. HIPOGLUCEMIANTES.................................................................... 564
25.3. Interacciones ............................................................................... 566
25.4. Intoxicaciones.............................................................................. 567
26. HIPOLIPEMIANTES ........................................................................ 568
26.3. Interacciones ............................................................................... 572
26.4. Intoxicaciones.............................................................................. 572
27. HORMONAS....................................................................................... 573
27.1. Hormonas de la glndula tiroides y frmacos empleados en
la patologa de este rgano......................................................... 573
27.1.1. Efectos adversos.......................................................... 573
27.1.2. Empleo en el embarazo ............................................... 574
27.1.3. Interacciones ............................................................... 575
27.1.4. Intoxicaciones.............................................................. 575
27.2. Hormonas hiotalamo-hipofisarias y anlogos .......................... 576
27.2.3. Intoxicaciones.............................................................. 578
27.3. Hormonas sexuales y anlogos.................................................. 578
27.3.3. Interacciones ............................................................... 582
27.3.4. Intoxicaciones.............................................................. 583
28. INMUNOSUPRESORES ................................................................... 583
28.3. Interacciones ............................................................................... 585
28.4. Intoxicaciones.............................................................................. 585
29. LAXANTES......................................................................................... 586
29.3. Intoxicacin................................................................................. 587
30. LITIO .............................................................................................. 587
38 SUMARIO
30.3. Interacciones ............................................................................... 590
30.4. Intoxicacin................................................................................. 590
31. NEUROLEPTICOS............................................................................ 592
31.3. Interacciones ............................................................................... 597
31.4. Intoxicaciones.............................................................................. 598
32. NITROVASODILATADORES .......................................................... 599
32.3. Interacciones ............................................................................... 600
32.4. Intoxicaciones.............................................................................. 600
33. OPIACEOS Y SUS ANTAGONISTAS............................................. 601
33.3. Interacciones ............................................................................... 605
33.4. Intoxicaciones.............................................................................. 605
34. RELAJANTES Y BLOQUEANTES MUSCULARES.................... 605
34.3. Interacciones ............................................................................... 609
34.4. Intoxicaciones.............................................................................. 610
35. VITAMINAS Y ANALOGOS............................................................ 611
35.3. Interacciones ............................................................................... 616
35.4. Intoxicaciones.............................................................................. 617
36. XANTINAS.......................................................................................... 618
36.3. Interacciones ............................................................................... 619
36.4. Intoxicaciones.............................................................................. 620
CAPITULO III. RELACION GENERAL DE TOXICOS. CLINICA Y
TRATAMIENTO
Acetona.................................................................................................. 623
Acido actico......................................................................................... 623
SUMARIO 39
Acido brico y brax............................................................................ 623
Acido cianhdrico y cianuros............................................................... 624
Acido clorhdrico.................................................................................. 625
Acido fnico o fenol .............................................................................. 626
Acido fenoxiactico .............................................................................. 627
Acido fluorhdrico................................................................................ 627
Acido lctico.......................................................................................... 627
Acido lisrgico ...................................................................................... 627
Acido ntrico ......................................................................................... 627
Acido oxlico......................................................................................... 627
Acido pcrico......................................................................................... 628
Acido sulfhdrico .................................................................................. 628
Acido sulfrico...................................................................................... 629
Acido sulfuroso..................................................................................... 629
Acidos fuertes ....................................................................................... 629
Aconita y aconitina............................................................................... 631
Acrilato etlico ...................................................................................... 632
Adelfa .................................................................................................... 632
Adonis.................................................................................................... 633
Alcalis fuertes ....................................................................................... 633
Alcanfor................................................................................................. 634
Alcohol etlico ....................................................................................... 634
Alcohol amlico ..................................................................................... 635
Alcohol metlico.................................................................................... 635
Alimentos .............................................................................................. 636
Almorta ................................................................................................. 638
Aloes ...................................................................................................... 639
Alucingenos......................................................................................... 639
Amonaco .............................................................................................. 639
Anhdrido carbnico............................................................................ 639
Anhdridos ntrico y nitroso................................................................ 640
Anhdrido sulfuroso ............................................................................. 640
Anilina................................................................................................... 640
Arcnidos .............................................................................................. 641
Antimonio ............................................................................................. 642
Arsnico................................................................................................. 642
Bario ...................................................................................................... 644
Belladona............................................................................................... 644
Benceno o benzol .................................................................................. 645
Bismuto ................................................................................................. 645
40 SUMARIO
Boratos y brax .................................................................................... 645
Bromo y bromuros ............................................................................... 645
Bromoformo.......................................................................................... 646
Cadmio .................................................................................................. 646
Caf........................................................................................................ 647
Camo indio........................................................................................ 647
Cicuta .................................................................................................... 647
Cloratos ................................................................................................. 648
Cloro...................................................................................................... 648
Cloroformo............................................................................................ 649
Cloruro de metilo ................................................................................. 649
Cobalto .................................................................................................. 649
Cobre ..................................................................................................... 649
Clchico................................................................................................. 650
Coloquintida ......................................................................................... 650
Convalaria............................................................................................. 650
Cornezuelo de centeno......................................................................... 650
Cosmticos ............................................................................................ 650
Cresolina y cresol ................................................................................. 652
Criolita .................................................................................................. 652
Cromo.................................................................................................... 652
Curare ................................................................................................... 653
Datura ................................................................................................... 653
DDT....................................................................................................... 653
Depilatorios........................................................................................... 653
Desodorantes......................................................................................... 653
Detergentes ........................................................................................... 653
Diazinas ................................................................................................. 655
Dinitrados ............................................................................................. 655
Dinitrofenol ........................................................................................... 655
Drsticos................................................................................................ 656
Escopolamina........................................................................................ 656
Esencia de trementina.......................................................................... 656
Eserina................................................................................................... 657
Estao.................................................................................................... 657
Estramonio............................................................................................ 657
Estricnina.............................................................................................. 657
Eter etlico............................................................................................. 658
Etilenglicol ............................................................................................ 659
Eumidrina............................................................................................. 660
SUMARIO 41
Fenol ...................................................................................................... 660
Fisostigmina.......................................................................................... 660
Flor y fluoruros .................................................................................. 660
Formol o formaldehdo........................................................................ 662
Fsforo................................................................................................... 663
Gas natural ........................................................................................... 663
Gas de escape de motores .................................................................... 664
Gas-oil ................................................................................................... 664
Gasolina................................................................................................. 664
Haba comn.......................................................................................... 664
Helecho macho...................................................................................... 664
Hexaclorofeno....................................................................................... 665
Hidrocarburos alifticos...................................................................... 665
Hidrocarburos aromticos .................................................................. 665
Hiedra.................................................................................................... 666
Hierro .................................................................................................... 666
Hiosciamina .......................................................................................... 668
Insecticidas............................................................................................ 668
Insectos.................................................................................................. 668
Iodiona................................................................................................... 669
Iodo-ioduros.......................................................................................... 669
Ipecacuana ............................................................................................ 670
Jabones.................................................................................................. 670
Lisol ....................................................................................................... 670
Lobelina................................................................................................. 670
Magnesio ............................................................................................... 670
Mandrgora.......................................................................................... 671
Manganeso ............................................................................................ 671
Medusas................................................................................................. 671
Mercurio................................................................................................ 671
Metaldehdo (meta) .............................................................................. 674
Metanol ................................................................................................. 674
Miripodos............................................................................................ 674
Naftalina................................................................................................ 674
Nquel .................................................................................................... 675
Nitrato de plata..................................................................................... 675
Nitratos y nitritos ................................................................................. 675
Nitrobenceno y derivados .................................................................... 676
Nitrofurnicos....................................................................................... 676
Nuez moscada ....................................................................................... 677
42 SUMARIO
Opio ....................................................................................................... 677
Oro......................................................................................................... 677
Oxido de carbono ................................................................................. 677
Paraldehdo........................................................................................... 679
Patatas alteradas .................................................................................. 679
Peletierinas............................................................................................ 679
Permanganato potsico........................................................................ 680
Petrleo ................................................................................................. 680
Picrotoxina............................................................................................ 682
Pilocarpina............................................................................................ 682
Pinturas ................................................................................................. 682
Plaguicidas ............................................................................................ 682
Plata....................................................................................................... 692
Plomo..................................................................................................... 693
Potasa .................................................................................................... 695
Potasio ................................................................................................... 695
Prostigmina........................................................................................... 696
Quenopodio........................................................................................... 696
Quitamanchas....................................................................................... 696
Raz de granado.................................................................................... 696
Raticidas................................................................................................ 696
Ricino..................................................................................................... 696
Rodenticidas ......................................................................................... 697
Rododendro .......................................................................................... 698
Rotenona ............................................................................................... 698
Ruibarbo ............................................................................................... 698
Sabina.................................................................................................... 699
Salicilatos .............................................................................................. 699
Santonina .............................................................................................. 699
Sauquillo ............................................................................................... 699
Selenio ................................................................................................... 699
Sen ......................................................................................................... 700
Serpientes.............................................................................................. 700
Setas....................................................................................................... 702
Solanceas ............................................................................................. 704
Sosa........................................................................................................ 705
Sulfuro de carbono............................................................................... 705
Talio ....................................................................................................... 705
Tetracloroetileno................................................................................... 705
Tetracloruro de carbono...................................................................... 706
SUMARIO 43
Timol...................................................................................................... 706
Tintas..................................................................................................... 706
Tintes para cabello............................................................................... 707
Toluol o tolueno .................................................................................... 707
Triazinas................................................................................................ 707
Tricloroetileno....................................................................................... 707
Trinitrofenol.......................................................................................... 707
Veratrina ............................................................................................... 707
Verde Pars............................................................................................ 707
Xilol ....................................................................................................... 707
Zinc........................................................................................................ 708
Zotal y similares ................................................................................... 708
44 SUMARIO
TERCERA PARTE
URGENCIAS
INTRODUCCION
CAPITULO I. URGENCIAS CARDIOVASCULARES
1. ANGINA DE PECHO......................................................................... 703
2. INFARTO DE MIOCARDIO............................................................. 715
3. EDEMA AGUDO DE PULMON....................................................... 717
4. ARRITMIAS ....................................................................................... 719
4.1. Bradiarritmias............................................................................. 719
4.2. Taquiarritmias ............................................................................. 719
5. PARADA CARDIORRESPIRATORIA............................................ 721
5.1. Reanimacin cardiopulmonar bsica ......................................... 721
5.2. Reanimacin cardiopulmonar avanzada..................................... 722
5.3. Suspensin de la reanimacin cardiopulmonar .......................... 723
6. SHOCK................................................................................................ 723
7. PERICARDITIS AGUDA.................................................................. 725
8. TAPONAMIENTO CARDIACO....................................................... 725
9. PERICARDITIS CONSTRICTIVA.................................................. 725
10. ANEURISMAS Y DISECCIONES AORTICOS............................. 725
CAPITULO II. URGENCIAS RESPIRATORIAS
1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN LA
NEUMOPATIA CRONICA ............................................................... 729
2. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.......................................... 730
3. NEUMOTORAX ESPONTANEO..................................................... 732
4. ASMA BRONQUIAL......................................................................... 733
CAPITULO III. URGENCIAS GASTROINTESTINALES
1. ABDOMEN AGUDO.......................................................................... 735
SUMARIO 45
2. COLEDOCOLITIASIS...................................................................... 737
3. PERFORACIONES GASTRICA Y DUODENAL.......................... 737
4. APENDICITIS AGUDA..................................................................... 737
5. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL........................ 739
6. DIVERTICULITIS AGUDA.............................................................. 739
7. ILEO INTESTINAL........................................................................... 740
8. ENFERMEDAD ISQUEMICA INTESTINAL................................ 740
9. PANCREATITIS AGUDA ................................................................. 741
10. HEMORRAGIA DIGESTIVA........................................................... 743
11. DIARREA AGUDA............................................................................. 744
CAPITULO IV. URGENCIAS NEUROLOGICAS
1. COMA.................................................................................................. 745
2. ENCEFALOPATIA HEPATICA ....................................................... 747
3. CETOACIDOSIS DIABETICA ........................................................ 748
4. COMA HIPEROSMOLAR................................................................ 749
5. COMA HIPOGLUCEMICO............................................................. 749
6. COMA UREMICO............................................................................. 750
7. ENCEFALOPATIA ANOXICA......................................................... 751
8. ENCEFALOPATIA HIPERCAPNICA............................................. 752
9. ACCIDENTES CEREBROVASCULARES..................................... 752
10. EPILEPSIA.......................................................................................... 756
10.1. Clasificacin Internacional de las crisis epilpticas .................. 756
10.2. Crisis parciales o focales ............................................................ 757
10.3. Crisis generalizadas primarias ................................................... 758
10.4. Status epilepticus......................................................................... 758
CAPITULO V. URGENCIAS ENDOCRINO-METABOLICAS
1. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA................................... 759
46 SUMARIO
CAPITULO VI. TRASTORNOS ELECTROLITICOS
1. HIPERKALIEMIA............................................................................... 761
2. HIPOKALIEMIA................................................................................. 761
3. HIPERNATREMIA.............................................................................. 762
4. HIPONATREMIA................................................................................. 762
5. HIPERCALCEMIA.............................................................................. 763
6. HIPOCALCEMIA................................................................................ 764
CAPITULO VII. URGENCIAS UROLOGICAS
1. COLICO NEFRITICO......................................................................... 765
2. PIELONEFRITIS AGUDA.................................................................. 766
CAPITULO VIII. TRAUMATISMOS
1. POLITRAUMATISMO........................................................................ 767
1.1. Investigacin primaria .................................................................. 767
1.2. Investigacin secundaria............................................................... 768
1.3. Protocolo de manejo del paciente traumatolgico ....................... 768
2. TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO..................................... 769
3. QUEMADURAS.................................................................................... 770
CAPITULO IX. URGENCIAS OTORRINOLARINGOLOGICAS
1. EPISTAXIS............................................................................................ 773
2. OBSTRUCCIONES AGUDAS DE LAS VIAS RESPIRATORIAS
ALTAS.................................................................................................... 774
2.1. Clnica ........................................................................................... 774
2.2. Faringe.......................................................................................... 774
2.3. Laringe .......................................................................................... 775
2.4. Trquea.......................................................................................... 776
2.5. Tratamiento ................................................................................... 776
CAPITULO X. URGENCIAS OFTALMOLOGICAS
1. PERDIDA AGUDA DE VISION......................................................... 779
1.1. Oclusin vascular aguda............................................................... 779
SUMARIO 47
1.2. Desprendimiento de retina ............................................................ 780
1.3. Hemorragia vtrea......................................................................... 780
1.4. Uvetis posterior aguda................................................................. 781
1.5. Glaucoma agudo de ngulo estrecho............................................ 781
1.6. Neuritis ptica............................................................................... 782
2. LESIONES CORNEALES................................................................... 782
2.1. Queratitis actnica......................................................................... 782
2.1. Erosiones corneales ...................................................................... 782
2.1. Ulceras corneales.......................................................................... 782
2.1. Lesiones custicas de la crnea.................................................... 782
CAPITULO XI. URGENCIAS OBSTETRICAS
1. ABORTO................................................................................................ 783
2. EMBARAZO ECTOPICO................................................................... 785
3. PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA.................................................... 786
48 SUMARIO
CUARTA PARTE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
CAPITULO I. ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS
1. TOMA DE MUESTRAS....................................................................... 791
1.1. Normas generales.......................................................................... 791
1.2. Hemocultivos................................................................................. 792
1.3. Cultivo de anaerobios ................................................................... 792
1.4. Urocultivo...................................................................................... 793
1.6. Tracto gastrointestinal .................................................................. 794
a) Heces
b) Hisopos rectales
c) Muestras digestivas altas
Aspirados
Biopsias y tomas obtenidas por endoscopias
d) Muestras digestivas bajas
1.7. Tracto respiratorio ........................................................................ 796
a) Tracto respiratorio superior
Faringoamigdalino
Nasofaringe
Cavidad oral
b) Tracto respiratorio inferior
Esputo
Jugo gstrico
Aspirado traqueobronquial simple
Fibrobroncoscopia
Lquido pleural
1.8. Lquido cefalorraqudeo................................................................ 799
1.9. Lquidos orgnicos: Peritoneal, de dilisis peritoneal, sinovial,
pericrdico, sinovial...................................................................... 799
2. EXAMEN EN FRESCO. TINCIONES............................................... 799
2.1. Examen en fresco........................................................................... 800
2.2. Tinciones........................................................................................ 800
a) Tincin de Gram
b) Azul de metileno en heces
c) Tincin cido resistente de Kinyoun
d) Tincin de Ziehl-Neelen
e) Tinta china
SUMARIO 49
3. SIEMBRA DE MUESTRAS ................................................................ 801
3.1. Medios de cultivo .......................................................................... 801
3.2. Material empleado ........................................................................ 802
3.3. Incubacin de las muestras ........................................................... 802
3.4. Procesamiento de las muestras ..................................................... 802
a) L.C.R. y otros lquidos
b) Orina
c) Exudados
d) Material de biopsia
4. VIRUS Y OTROS MICROORGANISMOS DE CULTIVO DIFICIL 803
5. SEROLOGIA ........................................................................................ 803
5.1. Infeccin estreptoccica (grupo A) ............................................. 803
5.2. Brucelosis .................................................................................... 804
5.3. Fiebre Q ...................................................................................... 804
5.4. Fiebre botonosa........................................................................... 804
5.5. Herpes simplex ............................................................................ 805
5.6. Hepatitis A, B, C, D, E ............................................................... 805
5.7. Legionelosis................................................................................. 805
5.8. Leishmania .................................................................................. 805
5.9. Mycoplasma ................................................................................ 806
5.10. Mononucleosis infecciosa ........................................................... 806
5.11. Rubeola........................................................................................ 806
5.12. Salmonelosis................................................................................ 806
5.13. Sfilis............................................................................................ 807
6. INTRADERMORREACCION DE MANTOUX............................... 807
CAPITULO II. NORMAS GENERALES PARA EL EMPLEO
DE LOS ANTIBIOTICOS
1. ELECCION DEL ANTIBIOTICO...................................................... 809
2. LOCALIZACION DEL PROCESO INFECCIOSO......................... 811
3. TOXICIDAD ......................................................................................... 812
4. VIA DE ADMINISTRACION............................................................. 813
5. ASOCIACIONES.................................................................................. 813
5.1. Razones microbiolgicas............................................................... 814
5.2. Razones clnicas ............................................................................ 815
5.3. Normas para la asociacin de antibiticos................................... 815
50 SUMARIO
CAPITULO III. CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS
Y QUIMIOTERAPICOS
1. BETALACTAMICOS........................................................................... 817
1.1. Clasificacin.................................................................................. 817
1.2. Mecanismos de accin y actividad................................................ 819
1.3. Resistencias bacterianas ............................................................... 819
1.4. Penemas (penicilinas) ................................................................... 820
a) Amoxicilina
b) Ampicilina
c) Bacampicilina
d) Carbenicilina
e) Cloxacilina
f) Mezlocilina
g) Penicilina G
h) Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
i) Piperacilina
j) Ticarcilina
1.5. Cefemas ......................................................................................... 828
Cefalosporinas parenterales ...................................................... 830
a) Cefalotina
b) Cefapirina (1)
c) Cefazolina (1)
d) Cefadrina (1)
e) Cefamandol (2)
f) Cefonicid (2)
g) Cefuroxima (2)
h) Cefotaxima (3)
i) Ceftazidima (3)
j) Ceftizoxima (3)
k) Ceftriaxona (3)
l) Cefepima (4)
m) Cefpiroma (4)
Cefalosporinas orales ................................................................. 838
a) Cefalexina (1)
b) Cefaclor (2)
c) Cefadrina (1)
d) Cefuroxima-axetilo (2)
e) Cefixima (3)
f) Ceftibuteno (3)
SUMARIO 51
g) Cefpodoxima-proxetil (3)
Cefamicinas................................................................................. 842
a) Cefmetazol
b) Cefoxitina
c) Cefminox
1.6. Carbapenems................................................................................. 843
a) Imipenem
1.7. Monobactmicos ........................................................................... 845
a) Aztreonam
2. AMINOGLUCOSIDOS Y AMINOCICLITOLES............................ 846
2.1. Mecanismo de accin.................................................................. 847
2.2. Farmacocintica.......................................................................... 847
a) Absorcin
b) Distribucin
c) Metabolismo
d) Excrecin
2.3. Mecanismos de resistencia.......................................................... 848
2.4. Combinacin con otros antibiticos............................................ 849
2.5. Incompatibilidades ...................................................................... 849
2.6. Aminoglucsidos ......................................................................... 849
a) Amikacina
b) Estreptomicina
c) Gentamicina
d) Kanamicina
e) Neomicina
f) Netilmicina
g) Paromomicina
h) Tobramicina
2.7. Aminiociclitoles............................................................................ 855
a) Espectinomicina
3. ANFENICOLES.................................................................................... 855
3.1. Principios activos.......................................................................... 855
a) Cloranfenicol
b) Tianfenicol
4. GLICOPEPTIDOS ............................................................................... 857
4.1. Principios activos......................................................................... 857
a) Vancomicina
b) Teicoplanina
52 SUMARIO
5. LINCOSAMINAS............................................................................... 858
5.1. Principios activos.......................................................................... 858
a) Clindamicina
6. MACROLIDOS................................................................................... 859
6.1. Clasificacin.................................................................................. 859
6.2. Mecanismos de accin .................................................................. 860
6.3. Espectro de actividad .................................................................... 860
6.4. Mecanismos de resistencia............................................................ 860
6.5. Principios activos......................................................................... 860
a) Claritromicina
b) Eritromicina
c) Espiramicina
d) Diacetil-midecamicina
e) Roxitromicina
7. NITROFURANOS .............................................................................. 864
7.1. Principios activos........................................................................ 864
a) Nitrofurantona
8. NITROIMIDAZOL ............................................................................ 865
8.1. Principios activos........................................................................ 865
a) Metronidazol
b) Ornidazol
c) Tinidazol
9. POLIPEPTIDOS................................................................................. 867
9.1. Principios activos ........................................................................ 867
a) Bacitracina
b) Colistina
c) Polimixina B
10. QUINOLONAS ................................................................................... 869
10.1. Clasificacin................................................................................ 869
10.2. Mecanismos de accin................................................................. 869
10.3. Espectro de actividad .................................................................. 869
10.4. Mecanismo de resistencia............................................................ 869
10.5. Principios activos ........................................................................ 869
a) Ciprofloxacino
b) Norfloxacino
c) Ofloxacino
d) Pefloxacino
SUMARIO 53
11. RIFAMICINAS (ANSAMICINAS) ................................................... 872
11.1. Principios activos ...................................................................... 872
a) Rifampicina
12. SULFONAMIDAS Y TRIMETOPRIMA......................................... 873
12.1. Clasificacin ............................................................................. 873
12.2. Mecanismo de accin................................................................ 874
12.3. Espectro de actividad................................................................ 874
12.4. Mecanismo de resistencia ......................................................... 874
12.5. Principios activos...................................................................... 875
a) Cotrimoxazol
13. TETRACICLINAS ............................................................................. 876
13.1. Clasificacin ............................................................................. 876
13.2. Mecanismo de accin................................................................ 876
13.3. Espectro de resistencia.............................................................. 876
13.4. Espectro de actividad................................................................ 877
13.5. Principios activos...................................................................... 877
a) Clortetraciclina
b) Doxiciclina
14. MEDICAMENTOS ACTUALES FRENTE
A MICOBACTERIAS........................................................................ 878
14.1. Frmacos de primera lnea....................................................... 878
a) Isoniacida
b) Rifampicina
c) Etambutol
d) Estreptomicina
e) Pirazinamida
14.2. Frmacos de segunda lnea ...................................................... 879
a) Acido para-aminosaliclico
b) Amikacina
c) Capreomicina
d) Cicloserina
e) Ciprofloxacino
f) Clofacimina
g) Dapsona
h) Etionamida
i) Tiacetazona
j) Viomicina
54 SUMARIO
CAPITULO IV. TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
1. BACTERIAS ......................................................................................... 883
1.1. Aerobias....................................................................................... 883
a) Cocos grampositivos
Enterococcus spp.
Gemella morbillorum
Leuconostoc spp.
Pediococcus acidilactaci
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus saprophyticus
Streptococcus agalactie
Estreptococos del grupo viridans
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes (grupo A)
Streptococcus grupo G (S. canis, S. disgalactiae)
y C (S. equi, S. equisimilis)
b) Cocos gramnegativos
Kingella kingae
Moraxella (Branhamella) catarrhalis
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria meningitidis
c) Bacilos grampositivos
Bacillus antrhacis
Bacillus spp. (B. subtilis, B. cereus)
Corynebacterium diphteriae
Corynebacterium (C. urealiticum)
Corynebacterium minutissimum
Corynebacterium spp.
Erysipelothrix rhusophathiae
Listeria monocytogenes
Rhodococcus equi
a) Bacilos gramnegativos
Enterobacterias
Citrobacter freundii
Enterobacter spp. (E. aerogenes, E. cloacae)
Escherichia coli
Hafni alvei
Kingella kingae
SUMARIO 55
Klebsiella spp.
Kluyvera spp.
Morganella morganii
Proteus spp. (P. vulgaris, P. mirabilis)
Providencia spp.
Salmonella spp.
Salmonella typhi, S. paratyphi
Serratia spp.
Shigella spp.
Yersinia pestis
Yersinia spp.
No enterobacterias
Acinetobacter spp.
Actinobacillus spp.
Aeromonas spp.
Agrobacterium radiobacter
Alcaligenes xyloxosedans
Bartonella bacilliformis
Bergeyella zoohelcum
Bordetella spp.
Brucella spp.
Burkholderia mallei
Burkholderia pseudomallei
Burkholderia cepacia
Campylobacter fetus
Camylobacter spp. (C. yeyuni, C. coli)
Cardiobacterium hominis
Chromobacterium violaceum
Eikenella corrodens
Flavimonas oryzyhabitans
Francisella tularensis
Gardenerella vaginalis
Haemophilus ducreyi
Haemophilus influenzae
Haemophilus spp.
Helicabacter pylori
Legionella spp.
Pasteurella spp.
Plesioimonas shigelloides
Pseudomonas aeruginosa
56 SUMARIO
Shewanella putrefaciens
Stenotrofomonas maltophilia
Spirilum minus
Streptobacillus moniliformis
Vibrio cholerae
Vibrio spp.
1.2. Anaerobias..................................................................................... 902
a) Cocos grampositivos
Peptococcus niger
Peptostreptococcus spp.
b) Cocos gramnegativos
Vellonella
c) Bacilos grampositivos
Eubacterium lentum, E. nodatum
Clostridium spp.
Propionibacterium spp. (P. acnes y otras formas)
d) Bacilos gramnegativos
Bacteroides spp.
Fusobacterium (F. nucleatum, F. necrophorum,
F. mortiferum, otras especies)
Leptotrichia
Porphyromonas (P. asacharolitica, P. gingivalis,
P. endodontalis)
Prevotella
1.3. Espiroquetas.................................................................................. 905
1.4. Micobacterias................................................................................ 906
Mycobacterium avium complex (M. avium y M. intracellulare)
Mycobacterium bovis
Mycobacterium fortuitum-chelonae
Mycobacterium kansasii
Mycobacterium leprae
Mycobacterium marinum
Mycobacterium escrofulaceum
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium ulcerans
1.5. Actinomicetos ................................................................................ 907
1.6. Rickettsia y Chlamydia.................................................................. 908
1.7. Mycoplasma .................................................................................. 909
2. HONGOS............................................................................................... 909
SUMARIO 57
2.1. Clasificacin.................................................................................. 909
a) Cigomicetos (o ficomicetos)
b) Ascomicetos
c) Basidiomicetos
d) Deuteromicetos
e) Blastomicetos (hongos imperfectos)
f) Hifomicetos no dematiceos
g) Dermatofitos
h) Hongos dimrficos
i) Hifomicetos dematiceos
3. PROTOZOOS ....................................................................................... 914
3.1. Clasificacin.................................................................................. 914
a) Ciliados
b) Coccidios
c) Esporozoos
d) Flagelados
e) Rizpodos
4. PARASITOS .......................................................................................... 917
4.1. Helmintos ...................................................................................... 917
a) Platelmintos
b) Nematodos
5. SARNA, NIGUAS Y OTROS ECTOPARASITOS............................ 919
CAPITULO V. SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES
CAUSANTES DE LOS MISMOS
1. ABSCESO CEREBRAL....................................................................... 921
1.1. Etiologa........................................................................................ 921
a) Extensin por contigidad
b) Propagacin hematgena
1.2. Claves para el diagnstico............................................................ 922
1.3. Tratamiento ................................................................................... 922
2. ABSCESOS INTRAABDOMINALES Y PERITONITIS................. 922
2.1. Etiologa........................................................................................ 922
a) Peritonitis primaria
b) Peritonitis secundaria
2.2. Claves diagnsticas....................................................................... 923
2.3. Tratamiento ................................................................................... 923
58 SUMARIO
3. ADENITIS INFECCIOSA................................................................... 924
3.1. Etiologa........................................................................................ 924
3.3. Tratamiento ................................................................................... 924
4. AMIGDALITIS Y EPIGLOTITIS...................................................... 925
4.1. Etiologa........................................................................................ 925
a) Amigdalitis
b) Epiglotitis
4.3. Tratamiento ................................................................................... 925
a) Amigdalitis
b) Epiglotitis
5. ARTRITIS REACTIVA........................................................................ 926
5.1. Etiologa........................................................................................ 926
5.3. Tratamiento emprico .................................................................... 926
6. ARTRITIS SEPTICA Y BURSITIS INFECCIOSAS ....................... 926
6.1. Etiologa........................................................................................ 926
6.3. Tratamiento ................................................................................... 928
7. CELULITIS, INFECCIONES NECROTIZANTES Y ABSCESOS
CUTANEOS........................................................................................... 928
7.1. Etiologa........................................................................................ 928
a) Celulitis
b) Infecciones necrotizantes
c) Abscesos cutneos
7.3. Tratamiento ................................................................................... 929
8. CERVICITIS......................................................................................... 930
8.1. Etiologa........................................................................................ 930
8.3. Tratamiento ................................................................................... 930
9. COLANGITIS Y COLECISTITIS...................................................... 930
9.1. Etiologa........................................................................................ 930
9.2. Clnica ........................................................................................... 931
9.3. Diagnstico ................................................................................... 931
9.4. Tratamiento ................................................................................... 931
SUMARIO 59
10. ENDOCARDITIS INFECCIOSA ..................................................... 932
10.1. Etiologa .................................................................................... 932
a) Vlvula nativa
b) Vlvula protsica
10.2. Claves diagnsticas ................................................................... 932
10.3. Tratamiento emprico ................................................................ 933
11. ENDOFTALMITIS ............................................................................. 933
11.1. Etiologa..................................................................................... 933
a) Bacterianas
b) Micticas
c) Vricas
11.3. Tratamiento................................................................................ 934
12. ENDOMETRITIS............................................................................... 934
12.1. Etiologa .................................................................................... 934
12.3. Tratamiento................................................................................ 935
13. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA............................... 935
13.1. Etiologa .................................................................................... 935
13.2. Clnica ....................................................................................... 936
13.3. Diagnstico................................................................................ 936
13.4. Tratamiento................................................................................ 937
14. ERITEMA NODOSO......................................................................... 937
14.1. Etiologa .................................................................................... 937
14.3. Tratamiento................................................................................ 938
15. FIEBRE................................................................................................ 939
15.1. Fiebre y granulomas hepticos ................................................. 939
a) Diagnstico
b) Tratamiento
15.2. Fiebre en pacientes drogadictos por va parenteral activos ..... 939
a) Diagnstico
b) Tratamiento emprico
15.3. Fiebre de larga evolucin sin causa aparente........................... 940
a) Etiologa
Infecciones sistmicas
Infeccin localizada
b) Diagnstico
60 SUMARIO
c) Tratamiento
15.4. Fiebre en paciente con infeccin por VIH................................ 941
a) Etiologa
b) Diagnstico
c) Tratamiento
15.5. Fiebre en el paciente granulocitopnico................................... 942
a) Etiologa
b) Diagnstico
c) Tratamiento emprico
16. GASTROENTERITIS AGUDA........................................................ 943
16.1. Etiologa.................................................................................... 943
16.2. Clasificacin. Clnica. Tratamiento especfico ......................... 944
a) Vrica
b) Bacteriana
c) Por protozoos
16.3. Situaciones especiales............................................................... 945
16.4. Diagnstico ............................................................................... 945
a) Anlisis de las heces
b) Colonoscopia
16.5. Tratamiento emprico................................................................ 946
17. HEPATITIS VIRALES....................................................................... 946
17.1. Principales caractersticas de los virus de la hepatitis ............ 947
17.2. Virus A (VHA)............................................................................ 947
a) Patogenia
b) Historia natural
c) Diagnstico
d) Tratamiento
17.3. Virus B (VHB)............................................................................ 948
a) Patogenia
b) Diagnstico
c) Tratamiento
17.4. Virus C (VHC) ........................................................................... 950
a) Patogenia
b) Diagnstico
c) Tratamiento
17.5. Virus D (VHD)........................................................................... 951
a) Patogenia
b) Diagnstico
c) Tratamiento
SUMARIO 61
17.6. Virus E (VHE)............................................................................ 951
a) Patogenia
b) Historia natural
c) Diagnstico
d) Tratamiento
18. MENINGITIS...................................................................................... 953
18.1. Etiologa.................................................................................... 953
a) Aguda
b) Crnica
c) Recurrente
18.2. Factores de riesgo..................................................................... 954
18.3. Claves diagnsticas................................................................... 954
a) Meningitis aguda
b) Meningitis crnica
c) Meningitis tuberculosa
d) Meningitis recurrente
18.3. Tratamiento ............................................................................... 955
a) Meningitis aguda
b) Meningitis crnica
c) Meningitis recurrente
19. NEUMONIA........................................................................................ 956
19.1. Etiologa.................................................................................... 956
a) Edad peditrica
b) Adulto sano
c) Paciente con enfermedad de base
19.2. Clnica....................................................................................... 956
19.3. Diagnstico ............................................................................... 958
19.4. Tratamiento ............................................................................... 958
a) Edad peditrica
b) Adulto
20. ORINA: CISTITIS, PIELONEFRITIS, PROSTATITIS................ 960
20.1. Etiologa.................................................................................... 960
20.3. Tratamiento ............................................................................... 960
21. INFECCIONES OROFACIALES..................................................... 961
21.1. Clasificacin y etiologa ........................................................... 961
a) Caries dental y sus complicaciones
b) Infecciones periodontales y postimplantarias
62 SUMARIO
c) Otros trastornos
21.2. Tratamiento ............................................................................... 964
22. OSTEOMIELITIS .............................................................................. 966
22.1. Etiologa.................................................................................... 966
a) Diseminacin hematgena
b) Infeccin a partir de un foco sptico contiguo
22.3. Tratamiento ............................................................................... 966
23. OTITIS MEDIA Y SINUSITIS AGUDA.......................................... 967
23.1. Etiologa.................................................................................... 967
a) Otitis media
b) Sinusitis
23.3. Tratamiento ............................................................................... 968
24. VAGINITIS.......................................................................................... 968
24.1. Etiologa.................................................................................... 968
24.3. Tratamiento ............................................................................... 969
25. VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) ......... 969
25.1. Clasificacin de la infeccin por el VIH, criterios del SIDA
para adultos y adolescentes (1993)........................................... 969
a) Categora A
b) Categora B
c) Categora C
24.2. Infecciones oportunistas asociadas y su profilaxis ................... 971
24.3. Tratamiento de los pacientes VIH en situaciones especiales.... 971
a) Infeccin aguda
b) Embarazo
c) Postexposicin (exposicin accidental)
BIBLIOGRAFIA.......................................................................................... 975
INDICE ANALITICO................................................................................. 977
VADEMECUM NORMON......................................................................... 1025
Especialidades Farmacuticas Normon ............................................... 1027
Por orden alfabtico de las especialidades ................................ 1027
Por orden de principios activos ................................................. 1035
Por accin farmacolgica.......................................................... 1039
Genricos Normon E.F.G. ..................................................................... 1043
Lnea dental Normon............................................................................. 1045
SUMARIO 63
PARTE
PRUEBAS
DE LABORATORIO
Y FUNCIONALES
I
CAPITULO I: ORINA 67
CAPITULO
ORINA
1. ANALISIS MACROSCOPICO Y PRUEBAS FISICOQUIMICAS
1.1. Examen fsico
a) Volumen: Vara en funcin de la ingesta de lquidos y de las prdidas
extrarrenales (transpiracin y respiracin). Aumenta con la ingesta de lquidos y
con la temperatura fra. Disminuye con el rgimen seco y con el aumento de tem-
peratura, especialmente si hay sudoracin. Se adapta pues para mantener la home-
ostasis del agua. Los valores normales diarios segn la edad y el peso se citan en
la tabla 1.
Se hablar de aumento de orina verdadero (poliuria) cuando el mismo no sea
dependiente de las condiciones climticas o alimenticias. Se producir en las
siguientes circunstancias:
Diabetes mellitus no controlada.
Disminucin del nmero de nefronas en la insuficiencia renal crnica.
Fase polirica de la insuficiencia renal aguda.
Diabetes inspida.
Diabetes nefrognica.
Tubulopatas renales.
Hipercalcemias.
I
Tabla 1: Volumen de orina diario.
Edad
Primera semana
Un mes
Un ao
10 aos
Adultos
Volmen diario
30 a 50 ml
200 a 400 ml
600 a 700 ml
900 a 1100 ml
1200 a 1500 ml
Por Kg de peso y da
5 a 10 ml
70 a 80 ml
65 a 70 ml
40 a 50 ml
20 a 25 ml
Prdida de potasio.
Polidipsia primaria.
La disminucin de orina u oliguria se presenta con nefropatas agudas, insu-
ficiencia cardaca, diarreas y otras causas de deshidratacin..
b) Olor: La orina fresca normal es inodora. En los pacientes con infeccio-
nes de las vas urinarias por microorganismos que degradan la urea huele a amon-
aco, en tanto que la de los pacientes con cetoacidosis metablica huele a acetona.
Un olor dulce desagradable sugiere pus o inflamacin. En defectos metablicos
congnitos como la fenilcetonuria, enfermedad del jarabe de arce, acidemia isova-
lrica y malabsorcin de metionina se eliminan sustancias con olor caracterstico.
c) Aspecto (color y turbidez): La intensidad del color vara con la cuanta
de orina. Es plida cuando se produce en gran cantidad y de un color amarillo
intenso cuando es menos abundante debido a pigmentos derivados de la sangre,
incluyendo la riboflavina.
Existen circunstancias patolgicas que afectan al color:
FACTORES ENDOGENOS COLOR DE LA ORINA
Bilirrubina conjugada Amarilla intensa
Hemoglobina y mioglobina Roja-parduzca
Hemates intactos Rojo-turbia
Precursores porfirnicos Roja
Melangenos Marrn-negra
Acido homogentsico Marrn-negra
Indicn Verde-azul
Quiluria y piuria Blanquecina
FACTORES EXOGENOS COLOR DE LA ORINA
Antocianinas (remolacha) Roja
Antraquinonas (laxantes) Naranja
Rifampicina y fenazopiridina Naranja
Azul de metileno Verde
L-dopa Parda
Normalmente la orina fresca es clara, pero puede hacerse turbia al cabo del
tiempo por precipitacin de cristales amorfos como fosfatos (solubles a 6. C en
medio cido), oxalatos (solubles en HCl diluido) y uratos (solubles a 6. C o en
medio alcalino). La orina de los pacientes con una infeccin piognica de las vas
urinarias es frecuentemente turbia.
68 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
d) Densidad: Indica la capacidad concentradora del rin. En los adultos
sanos vara entre 1,002-1,035 g/ml. En condiciones extremas la orina puede ser
concentrada hasta una densidad de 1,040.
A continuacin se relacionan diversas enfermedades con los valores de den-
sidad:
Densidad >1,025: En estados de deshidratacin, diabetes mellitus, insu-
ficiencia cardaca congestiva e insuficiencia adrenal.
Densidad <1,010: En pacientes con hipotermia y en los que usan diur-
ticos.
Densidad fija=1,010: En pacientes con enfermedad renal grave.
Para determinar la densidad se han usado hidrmetros de vidrio (urinme-
tros) que requieren grandes volumenes de orina, tambin existen refractmetros,
que slo necesitan una gota de orina; actualmente se dispone de un mtodo de tiras
reactivas que cambian de color segn la densidad.
La densidad es especialmente til en el tratamiento de los pacientes con ries-
go de litiasis de las vas urinarias, para monitorizar la ingesta de lquidos.
e) Osmolalidad: Tiene una relacin lineal con la densidad, de modo que
una densidad de 1,032, corresponder a una osmolalidad de 1.200 mOsm/kg. En
adultos jvenes vara entre 50 a 1300 mOsm/kg, aunque los valores normales son
de 300 a 1200 mOsm/kg para adultos y 200 a 220 mOsm/kg para lactantes.
Se mide en la evaluacin de pacientes con alteraciones de la hidratacin y
en el diagnstico diferencial de oligurias.
Aumenta en el sndrome nefrtico, insuficiencia cardaca y en el sndrome
de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
La osmoluria disminuye en pacientes tratados con diurticos y en aqullos
con insuficiencia renal.
1.2. Examen qumico
a) pH urinario: indica la concentracin de hidrogeniones libres. Vara en los
adultos sanos entre 4,5 y 8,0. Los valores son ms bajos despus del ayuno noctur-
no, en la acidosis (excepto la acidosis tubular), dieta proteica, deshidratacin, diarrea,
y en presencia de bacterias productoras de cido, y aumentan despus de las comi-
das, en la alcalosis, en infeccin por microorganismos que degradan la urea como
Proteus (olor amoniacal), dieta vegetariana, vmitos e insuficiencia renal crnica.
Se mide habitualmente mediante un papel indicador incluido en tiras reacti-
vas multiples.
b) Protenas: La orina normal contiene aproximadamente 40% de albmi-
na, 20% de otras protenas plasmticas filtradas a nivel glomerular y 40% de
mucoprotenas de Tamm-Horsfall, procedentes de la secrecin tubular. En el adul-
to se considera anormal una excrecin superior a 150 mg/24 h.
La determinacin con tiras reactivas no es muy exacta, miden la concentra-
cin de protenas en una muestra nica, en tanto que la proteinuria se define en
trminos de excrecin en 24 horas. Las tiras son sensibles al pH produciendo un
cambio de color en el colorante que la impregna. El rea de la tira reactiva es ms
sensible a albmina que a globulinas, hemoglobina, protena de Bence-Jones y
mucoprotenas, por lo que un resultado negativo no puede descartar la presencia de
stas. Los resultados deben confirmarse con una prueba ms especfica para evitar
falsos positivos, como la del cido sulfosaliclico, que consiste en desnaturalizar la
protena con cido, que al precipitar hace que la orina se vuelva ms turbia con el
fin de determinar despus su absorbancia en un espectrofotmetro a 415 nm.
En general el pronstico de la proteinuria depende del grado de la misma,
del patrn de excrecin y del sedimento urinario. Puede ser causada por distintos
tipos de protenas que se examinan en el proteinograma electrofortico, donde nor-
malmente predomina la fraccin de la albmina, acompaada de una considerable
fraccin de prealbmina de origen tubular.
La tasa normal de excrecin de albmina en orina es menor de 20 g/min o
inferior o igual a 30 mg/da. Estos valores resultan orientativos del nivel de per-
meabilidad capilar a nivel renal, valores elevados sugieren que existe un incre-
mento de esa permeabilidad con extravasacin proteica. Se considera microalbu-
minuria a valores de excrecin entre 30 y 150 g/min. La hiperalbuminuria
subclnica es un predictor del desarrollo de nefropata en el paciente diabtico.
Se distinguen los siguientes casos:
Proteinuria selectiva comn o nefroptica. De origen glomerular, halla-
da en los sndrome nefrtico asociado a la nefropata de cambios mni-
mos, con un 80% de albuminuria sobre el total de protenas. El aumen-
to de albmina (200 mg/dl) que ocurre cuando las cifras de protenas
totales en orina estn dentro del intervalo de referencia (resultado nega-
tivo en la tira reactiva) se sigue denominando en la literatura como
microalbuminuria y junto a las hemoglobinas glicadas son buenos
mtodos para controlar a los pacientes diabticos, adems su determi-
nacin es til para establecer el diagnstico precoz de la diabetes y de
otras nefropatas. Las cifras superiores a 300 mg/dl se definen como
macroalbuminuria que corresponde a lo que tradicionalmente se llama
proteinuria (resultado positivo de la orina en la tira reactiva). Las prue-
bas de inmunoturbidimetra/inmunonefelometra para medir albmina
en orina son fciles y estn automatizadas.
Proteinuria no selectiva o global. De origen glomerular, est presente
en la glomerulonefritis y amiloidosis renal. Adems de la albmina (50-
60%), se observan todas las fracciones globulnicas.- Proteinuria de tri-
ple globulinuria. Debido a tres fracciones: postalbmina, alfa-2-globu-
lina y beta-globulina. Es de origen tubular, tpica de tubulopatas
congnitas. Concretamente la beta-2-microglobulina es un ndice de
tubulopata proximal. Su valor normal oscila entre 0,02- 0,23 g/l. (ve-
se dicha protena en sangre).
Proteinuria disglobulinrica. En la que predomina sobre las dems una
paraprotena, como la de Bence Jones, presente en mieloma multiple,
carcinoma metastsico, sarcoma, osteomalacia, hiperparatiroidismo,
leucemias mieloides o linfoides crnicas, de origen plasmtico y cons-
tituida por la estructura de las cadenas ligeras de una gammaglobulina
monoclonal. Se detecta facilmente por inmunofijacin o por inmunoe-
lectroforesis con anticuerpos frente a cadenas ligeras kappa o lambda.
Otras proteinurias son:
Proteinuria ortosttica. Cuando el paciente est en posicin erecta. Es
benigna y ocurre en individuos jvenes.
Proteinuria funcional. Por fro, estrs, fatiga y en el embarazo.
Proteinuria orgnica. En infecciones, coma acidtico, neoplasias, enfer-
medad de Hodgkin, insuficiencia cardaca congestiva, ciertas enferme-
dades alrgicas y del colgeno, lupus eritematoso diseminado, periarte-
ritis nodosa e ictericias parenquimatosas graves. Existen proteinurias
falsas por contaminacin de una leucorrea vaginal, menstruacin,
semen y secreciones perineales o rectales.
c) Hidratos de carbono:
Glucosa. En condiciones normales la orina no tiene glucosa. Su presen-
cia produce un incremento en la densidad de la orina.
La prueba cualitativa con tira reactiva es muy especfica para la glucosa. Est
basada en el mtodo de la glucosa oxidasa, que consiste en una reaccin enzimti-
ca que transforma la glucosa en cido glucnico. Otro mtodo se basa en la reac-
cin de Benedict para sustancias reductoras, pero no es especfico para la glucosa,
pues tambin es positivo para lactosa, fructosa y galactosa, as como para el cido
homogentsico.
La glucosuria es casi siempre consecuencia de una hiperglucemia (>180
mg/dl). Existe en la diabetes mellitus, la glucosuria renal y la alteracin de la tole-
rancia a la glucosa. Tambin aparece en hipertiroidismo, hiperpituitarismo (acro-
megalia, gigantismo), hipersuprarrenalismo (sndrome de Cushing, feocromocito-
ma), traumatismo cerebral, infarto de miocardio.
Cuando la glucemia es normal, la glucosuria tiene otras causas como nefro-
patas, diabetes renal, sndrome de Fanconi, embarazo, enfermedad de Wilson y
alteraciones yatrognicas.
La presencia de cido ascrbico puede enmascarar la glucosa y conducir a
resultados errneos. Tambin producen falsos negativos, los salicilatos, tetracicli-
nas, levodopa, cido nalidxico, algunas cefalosporinas y probenecid.
Los falsos positivos ocurren en orinas contaminadas con detergentes, hipo-
clorito o perxidos.
Galactosa. La galactosuria se manifiesta en algunos lactantes con tras-
tornos gastrointestinales, hepatopatas y galactosemia familiar heredi-
taria.
Lactosa. La lactosuria puede ocurrir en el embarazo, justo antes del par-
to, y en la mujer lactante, en la intolerancia a la lactosa y en la lactosu-
ria alimenticia.
Fructosa: Aumenta en la fructosuria esencial congnita, la fructosuria
alimenticia y la diabetes grave.
Pentosas: Se analizan para evitar errores de identificacin de la glucosa.
Se elevan en la pentosuria esencial (1-xilocetosa), la pentosuria alimen-
ticia (xilosa o arabinosa), algunos casos de diabetes y en la distrofia
muscular progresiva (d-ribosa).
d) Cetonas: Son el cido acetoactico (20%), la acetona (2%) y el 3-hidro-
xibutirato (78%), que proceden del metabolismo de los lpidos.
La cetonuria aparece precozmente en los nios en ayunas, as como en adul-
tos con inanicin como en situaciones de ayuno prolongado, dietas extremas, ano-
rexia nerviosa, vmitos y enfermedades febriles. En pacientes con dficit de insu-
lina se produce una degradacin constante de grasas con la consiguiente
hiperproduccin de cuerpos cetnicos. La cetonuria presente en pacientes trata-
dos con insulina sugiere tratamiento insuficiente, por lo que su monitorizacin
junto a la glucosuria puede aportar importantes beneficios para los pacientes dia-
bticos.
La cetonuria se determina con tiras reactivas (Acetest y Ketostix) mediante
la propiedad del nitroprusiato sdico de formar un color prpura con la acetona y
el acetoacetato, en presencia de un lcali. No se detecta el 3- hidroxibutirato. Por
otro lado, la prueba del cloruro frrico de Gerhardt es inespecfica para el cido
aceto-actico y ya no se utiliza.
Los resultados falsos positivos aparecen en pacientes que toman aspirina y
grandes cantidades de levodopa, en aqullos con fenilcetonuria, as como en las
pruebas de excrecin de bromosulfoftalena e inyeccin de fenoftalena para eva-
luar las funciones heptica y renal, respectivamente.
e) Bilirrubina y urobilingeno: Son los dos principales pigmentos bilia-
res. El urobilingeno es un producto de la degradacin de la bilirrubina, que a su
vez es el producto final del metabolismo del hemo. Se incrementa, por lo tanto, en
enfermedades caracterizadas por un excesivo recambio de hemoglobina debido a
una disminucin de la vida media de los hemates, como la esferocitosis heredita-
ria o la presencia de hemoglobinas anormales (HbS en la anemia de clulas falci-
formes). Si la eritropoyesis es irregular, puede aumentar la bilirrubina, es el caso
de las talasemias y las anemias megaloblsticas.
En el adulto sano la excrecin de urobilingeno es inferior a 5 mg/da, y se
incrementa cuando existe un recambio excesivo de bilirrubina en los procesos
hemolticos y en una eritropoyesis ineficaz. Tambin aumenta en las enfermedades
hepatocelulares y est ausente en la obstruccin biliar completa.
La bilirrubinuria positiva junto con la ausencia de urobilinuria son caracte-
rsticas de la ictericia obstructiva. La determinacin urinaria de bilirrubina y de
urobilingeno ayudan a tipificar el tipo de ictericia. Una prueba negativa indica
que la ictericia se debe a acumulacin de bilirrubina no conjugada, mientras que
un resultado positivo refleja el exceso de bilirrubina conjugada en el plasma. Una
bilirrubinuria sin aumento del urobilingeno pueden facilitar el diagnstico pre-
coz de hepatitis vrica.
Los anlisis se realizan mediante tiras reactivas Multistix, que son especfi-
cas y consisten en una reaccin de diazotacin, o mediante tabletas Ictotest, que
son ms sensibles (hasta 10 mg/l), para confirmar los resultados positivos. Los fal-
sos negativos aparecen en la orina que no es fresca porque la bilirrubina puede oxi-
darse o hidrolizarse por exposicin a la luz.
f) Sangre y mioglobina: La orina normal contiene 2-3 hemates por
microlitro, o lo que es lo mismo menos de 5 hemates por campo de gran aumen-
to. Cifras superiores se deben considerar patolgicas.
La hematuria se puede deber a causas urolgicas como traumatismos, litia-
sis, neoplasias, hiperplasia benigna de prostata, angiomas, divertculos vesicales,
estenosis uretral, endometriosis, y lcera de Hunner; a enfermedades generales
con predisposicin a las hemorragias (prpuras, leucemias, poliglobulia, hepato-
patas, etc.); pero la mayora las causas son nefrolgicas, tales como glomerulone-
fritis, rin poliqustico, anemia de clulas falciformes, vasculitis, enfermedades
del colgeno, sndrome de dolor lumbar e infecciones (cistitis, prostatitis, uretritis,
tuberculosis y esquistosomiasis). Tambin puede aparecer despus del ejercicio,
pero es totalmente benigna. La hematuria combinada con proteinuria en ausencia
de infeccin sugiere patologa renal.
La hemoglobina en orina se asocia a hemosiderinuria y aparece en la hem-
lisis intravascular crnica.
La mioglobina, derivada de la degeneracin del msculo ante lesiones por
compresin y traumatismos musculares, es rpidamente excretada por el rin. La
mioglobinuria es causa tambin de orina de color rosa-rojo. Se debe confirmar por
inmunodifusin o radioinmunoanlisis.
Los hemates intactos, la hemoglobina y la mioglobina libres se determinan
por tiras reactivas que detectan la actividad peroxidasa de la hemoglobina. Estas
son sumamente fiables y slo hay falsos positivos cuando existen agentes oxidan-
tes, peroxidasa bacteriana y soluciones de hipoclorito y falsos negativos con agen-
tes reductores (vitamina C, cido gentsico).
g) Nitritos: La bacteriuria se determina por un mtodo qumico de scree-
ning, que se efecta con la primera orina de la maana mediante tiras reactivas y
que se basa en la reduccin de nitratos a nitritos por la accin enzimtica de deter-
minadas bacterias (gramnegativas). Esta prueba es bastante especfica pero poco
sensible (60 % de sensibilidad) La mayora de los microorganismos reducen los
nitratos urinarios a nitritos, con excepcin de Enterococcus sp, S. saprophyticus,
Acinetobacter y Candida spp. El valor de las pruebas de screening aumenta si se
combinan varias de ellas, ya que cuando la deteccin de sangre, piuria y protenas
es negativa, seguramente no existe infeccin.
h) Leucocitos: La esterasuria leucocitaria se cuantifica por una prueba en
tira reactiva basada en la actividad de las esterasas que contienen los neutrfilos.
La intensidad del color es proporcional al nmero de leucocitos en la orina. Es un
excelente mtodo para investigar la piuria, que existe cuando el nmero de leuco-
citos supera el milln por minuto. Siempre que se encuentre es recomendable el
cultivo, que podr ser negativo en caso de inflamacin no infecciosa (como una
conectivopata) o si se trata de grmenes que requieran medios de cultivo especia-
les (tuberculosis).
i) Porfirinas y precursores del hemo: Las cantidades encontradas en ori-
na son:
Acido -aminolevulnico (ALA) = indicios (2,5 mg/l). La excrecin de
este precursor puede llegar a 180 mg/24 h. Se determina tambin con el
reactivo de Ehrlich.
Coproporfirina I y III : 50-160 g/24 h.
Porfobilingeno (PBG), del que en personas sanas se pueden hallar
indicios. Este precursor no se detecta en condiciones normales (< 2mg/l
1 mg/24 h), pero su excrecin puede llegar a 150-200 mg/24 h.
Uroporfirina : 10-30 g/24 h.
Las uro y coproporfirinas se determinan normalmente por cromatografa con
una resina de intercambio aninico y posterior cuantificacin espectrofotomtri-
ca. Existen otras tcnicas fluoromtricas, electroforesis, cromatografa en papel y
en capa fina. PBG y ALA se detectan con la reaccin de Hoesch.
Los perfiles de porfirina urinaria que demuestran ms metabolitos son detec-
tados por cromatografa lquida de alto rendimiento.
El exceso de porfirinas se reconoce por el color rosado o rojo de la orina. El
incremento anmalo de stas o de los precursores del hemo puede darse en las por-
firias primarias como la eritropoytica congnita (uroporfirina I y PBG), porfiria
aguda intermitente (PBG y ALA), porfiria variegata (PBG y ALA) y porfiria hepa-
tocutnea tarda (uroporfirina III). Los niveles fecales y globulares de coproporfi-
rina III estn aumentados en la coproporfiria hereditaria. En la intoxicacin por
plomo aumentan en orina los niveles de ALA y de uroporfirinas I y III
j) Melanina: Es un pigmento oscuro que es excretado en la orina de los
pacientes con melanoma maligno. Procede de la oxidacin de la dihidroxifenilala-
nina (dopa).
2. ANALISIS MICROSCOPICO O SEDIMENTO URINARIO
Existen dos tcnicas de estudio del sedimento:
Recuento de Addis (sedimento cuantitativo), que detecta en 10 ml de
orina centrifugada, unos 130.000 hemates, 1 milln de leucocitos y
1.000 cilindros aproximadamente. La orina se recoge en un perodo de
doce horas, previa restriccin de lquidos. Tiene pues como inconve-
niente la incomodidad de la recogida de orina y la posible destruccin
de hemates en el curso de 12 horas.
Recuento de Hamburger (sedimento minuto), que determina en la orina
de 3 horas, menos de 100 hemates/minuto, menos de 1.000 leucoci-
tos/minuto y menos de 3 cilindros/minuto. Es ms prctico por lo
comentado que el recuento de Addis.
La microscopa ptica estandarizada comn, es la tcnica que actualmente
se utiliza en el laboratorio.
2.1. Cristales
Se encuentran fcilmente en el sedimento urinario y su tipo depende del pH.
Tienen poco significado clnico.
Los cristales de cido rico aparecen en orinas con pH cido, con espe-
cial predisposicin en pacientes con quimioterapia y gota.
La determinacin de cido oxlico, presente a diferentes valores de pH,
es de poco inters diagnstico. La oxaluria aumenta en la intoxicacin
gliclica.
La cistina se observa en la cistinosis.
El colesterol urinario indica dao renal.
La tirosina y la leucina estn presentes en la aminoaciduria y en la pato-
loga heptica.
La orina alcalina suele contener cristales de fosfato triclcico, carbona-
to clcico y uratos incoloros.
Otros cristales que se pueden encontrar son de bilirrubina, sulfonami-
das, etc...
2.2. Clulas
Se cuantifican generalmente observando campos de gran aumento. Las tc-
nicas especiales como la de citocentrifugacin-Papanicolau son para reconocer
clindros celulares, clulas mononucleares como plasmocitos, linfocitos y macro-
fgos, y clulas neoplsicas.
a) Hemates: No se deben sobrepasar los 5 por campo. La hematuria micro
y a veces macroscpica se puede observar en pacientes con infeccin urinaria (cis-
titis hemorrgica), clculos, tumores, vasculitis, glomerulonefritis y tuberculosis
renal.
b) Leucocitos: La orina se centrifuga (2000 rpm, 5 min.) y se examina al
microscopio (x 100), representando cada leucocito observado unas 5-10 clu-
las/mm
3
. Por ejemplo, 5-10 leucocitos/campo, representan de 50-100 clulas/mm
3
,
que es el lmite superior de la normalidad. La piuria es un hallazgo inespecfico y
puede ser o no signo de infeccin, pero la gran mayora de los pacientes con bac-
teriuria sintomtica o asintomtica, tendrn piuria.
c) Clulas epiteliales de los tbulos renales: Normalmente hay menos de
2 clulas renales por campo de elevado aumento. Son poligonales, mononucleares
y con un tamao ligeramente superior al de los leucocitos. Un aumento indica
lesin tubular renal, como necrosis tubular aguda.
d) Clulas del epitelio de transicin: Tambin son escasas en un sedi-
mento urinario normal. Son redondas u ovales, con un ncleo central y su incre-
mento ocurre en condiciones inflamatorias, cateterizacin o en neoplasias.
e) Clulas epiteliales escamosas: Son las de mayor tamao y tienen ncle-
os pequeos. Se observan cuando existe contaminacin vaginal o metaplasia esca-
mosa de la vejiga.
f) Espermatozoides: Tienen poca significacin clnica.
g) Cuerpos ovales grasos: Son clulas epiteliales tubulares que han absor-
bido lpidos. Se observan en el sndrome nefrtico y la diabetes melitus. Estn aso-
ciados a lipidurias.
2.3. Fragmentos tisulares
Se identifican rpidamente debido a su gran tamao. Aparecen en la necrosis
papilar renal y los tumores de vejiga.
2.4.- Cilindros renales
Son estructuras que se desprenden de las nefronas, cuya composicin es la
mucoprotena de Tamm-Horsfall, que precipita como consecuencia de un aumen-
to en la concentracin de sales y cuando disminuye el pH urinario. Normalmente
se forman en la porcin distal de la nefrona y en los conductos colectores.
Hay distintos tipos cilindros:
Granulosos. Por ejercicio, deshidratacin, fiebre y acumulacin de pro-
tenas plasmticas.
Hialinos. Por ejercicio y deshidratacin.
Creos. En la degeneracin celular grasa.
Hemticos. En la hemorragia del parnquima renal y por fuga glomeru-
lar.
Leucocitarios. En inflamacin renal, pielonefritis, sndrome nefrtico e
infeccin.
Epiteliales tubulares. En dao tubular (edema intersticial peritubular).
Fngicos. En infeccin renal probablemente por sepsis.
Grasos. En lipiduria.
Biliares. Por fuga de sales biliares.
Cristalinos. Por degeneracin celular y malabsorcin.
Bacterianos. Por infeccin renal.
3. OTROS PARAMETROS BIOQUIMICOS Y SUS ALTERACIONES
EN ORINA
3.1. Creatinina
Procede espontneamente de la creatina del msculo esqueltico. Se filtra
libremente a nivel del glomrulo sin sufrir reabsorcin tubular, por lo que se emplea
para calcular el ndice de filtracin glomerular mediante la siguiente frmula:
Depuracin o aclaramiento de creatinina = UV/P
Donde U es la creatinina urinaria en mg/ml, V es el volumen de orina en
ml/min y P es la creatinina plasmtica en mg/ml. El intervalo normal para una
superficie corporal de 1,73 m
2
es de 90 a 120 ml/min.
La concentracin de creatinina en una orina normal es de 14-22 mg/kg/24 h
(0,8-1,8 g/24 h) en mujeres y 20-26 mg/kg/24 h (1-2 g/24 h) en hombres. El mto-
do de anlisis es el del cido pcrico. Vese creatinina en suero.
En caso de insuficiencia renal hay un descenso de la creatinina urinaria.
Aumenta en patologas generalmente extrarrenales, como azoemia prerrenal, mio-
patas, hipertiroidismo, diabetes mellitus con acidosis, encefalitis, hemorragias
gastrointestinales o ingesta excesiva de protenas.
3.2. Urea
Es otro de los productos nitrogenados del catabolismo proteico que por su
bajo peso molecular es fcilmente filtrable, aunque un 40-50% es reabsorbido de
forma pasiva con el sodio. Por lo tanto los valores de depuracin de la urea indican
un 60% del ndice de filtracin glomerular.
Los valores normales son de 6-20 g/24 h en el adulto, 2-3 g/da en el lactan-
te y 13-15/24 h en los nios.
Hay un incremento en regmenes de dietas crnicas, sndrome febril e hiper-
tiroidismo, y un descenso en dietas hipoproteicas, ciertas nefropatas e insuficien-
cia heptica.
3.3. Sodio
Se filtra libremente a travs del glomrulo y se reabsorbe activamente a nivel
tubular regulando otros electrolitos. Su excrecin vara con la ingestin del mismo.
El intervalo de referencia del sodio urinario es de 130 a 260 mEq/24 h. Su
determinacin proporciona datos diagnsticos cuando la concentracin es menor a
10 mEq/l, como en insuficiencia renal aguda, hiponatremia con retencin renal de
sodio en la cirrosis, sndrome nefrtico e insuficiencia cardaca congestiva. Una con-
centracin elevada se observa en la insuficiencia adrenal y la necrosis tubular aguda.
3.4. Cloruro
Tambin depende de la dieta. Su rango de referencia oscila entre 110 y 250
mEq/24 h. Tiene valor clnico en los casos de alcalosis metablica, auque slo en
pacientes con un rgimen salino conocido y si se realiza durante varios das seguidos.
Disminuye en dietas sin sal, nefropatas con retencin de cloruros, deshidra-
tacin salina y enfermedades febriles como la neumona.
Aumenta con las dietas ricas en sal, en la convalecencia de enfermedades
febriles, en la resolucin de edemas, en nefropatas, como la pielonefritis, y en la
insuficiencia suprarrenal de la enfermedad de Addison.
3.5. Potasio
Es filtrado libremente a nivel glomerular y reabsorbido a nivel tubular. El
rango de referencia est entre 25 y 100 mEq/24 h (1,5-2,5 g/24 h) y tambin vara
con la dieta.
En pacientes con hipokalemia, una concentracin mayor de 10 mEq/l indica
prdida renal de potasio, si es menor sugiere prdida de potasio a nivel gastroin-
testinal.
La hiperpotasuria aparece en afecciones renales (insuficiencia renal aguda
en fase polirica, pielonefritis crnica), tratamiento con diurticos (salvo los dis-
tales), hiperaldosteronismo primario, alcalosis, hiperaldosteronismo secundario
por hiperreninemia, sndrome de Cushing, inanicin y deshidratacin hipotnica.
La hipopotasuria se observa en diarreas, insuficiencia renal aguda en fase
oligrica, crisis de la parlisis familiar peridica y en trastornos de la absorcin
intestinal.
3.6. Calcio
Se reabsorbe en los tbulos proximales bajo la influencia de la hormona
paratiroidea. La cantidad que se excreta depende de la ingestin. Al da se elimi-
nan entre 55 y 220 mg/da (2,5 y 20 mEq/da).
Cuando la calciuria es mayor de 300 mg/da, se trata de un cuadro de hiper-
calciuria provocada por hipercalcemia, como hiperparatiroidismo primario, neo-
plasias seas, atrofia sea, enfermedad de Addison, sndrome de Cushing, acrome-
galia, enfermedad de Paget, hipercalcemia idioptica infantil y dieta con exceso de
lcteos. Tambin en la intoxicacin por vitamina D existe hipercalciuria, pero apa-
rece antes que la hipercalcemia. La hipercalciuria de causa idioptica por dficit
congnito de reabsorcin tubular, de la acidosis renal y sistmica, de la osteoporo-
sis, y de la enfermedad de Wilson se caracterizan por la ausencia de hipercalcemia.
La calciuria disminuye en raquitismo, insuficiencia renal aguda o crnica,
insuficiencia paratiroidea (tetania), mixedema, osteopetrosis y ciertas osteomala-
cias.
3.7. Amonio
Normalmente se elimina de 20 a 70 mEq/da, alcanzando a veces los 400
mEq/da.
La amoniuria se incrementa con las dietas proteicas y en la acidosis metab-
lica o respiratoria para compensar el desequilibrio cido-base.
Desciende en dietas vegetarianas, pielonefritis y alcalosis metablica o res-
piratoria, tambin con el fin de neutralizar estos desequilibrios.
3.8. Fosfatos
La eliminacin renal de estos compuestos participa en su equilibrio orgnico
y vara segn la dieta. Esta puede oscilar entre 0,5 y 3 g/24 h, aunque la media est
en 1 g/24 h. Se presenta como fosfato biclcico, triclcico amnico-magnsico.
La fosfaturia disminuye en casos de osteomalacia, insuficiencia paratiroidea,
hipovitaminosis D, hiperparatiroidismo secundario o renal, insuficiencia renal cr-
nica y dieta rica en calcio o magnesio, con los que el fosfato forma sales insolubles
que no se absorben.
Aumenta en situaciones del hiperparatiroidismo primario, mieloma, dieta
rica en fsforo y pobre en calcio, raquitismo resistente a la vitamina D, sndrome
de Fanconi e intoxicacin por vitamina D.
La falsa fosfaturia ocurre cuando se alcaliniza la orina en determinadas situa-
ciones como la marea alcalina postprandial.
3.9. Cobre
Su cifra normal de eliminacin debe ser inferior a 60 g/24 h.
La cupruria aumenta en casos de enfermedad de Wilson, sndrome nefrtico,
hepatitis crnica autoinmune e insuficiencia heptica aguda con disminucin de la
ceruloplasmina.
3.10. Lisozima
Es posible detectar un aumento de esta enzima en lesiones tubulares y des-
pus de un ejercicio intenso.
3.11. Amilasa
Su nivel de excrecin depende del volumen de orina y del tiempo. El valor
normal debe ser menor de 9 UI/h (0-4 U/l) y de 6 a 105 U/24 h, aunque tambin
se puede medir en orina de 6 horas). El aclaramiento de amilasa es un 3 % del de
creatinina. Se determina por la tcnica iodomtrica de Somogyi.
La amilasuria o diastasuria aumenta en la pancreatitis aguda y a veces en la
parotiditis y en la litiasis salival.
Disminuye en la fibrosis por pancreatitis crnica, el cncer de la glndula y
la insuficiencia renal.
3.12. Acido rico
La cantidad que se elimina oscila normalmente entre los 250 y 750 mg/da,
con una media de 500 mg/da, pero puede llegar desde 0,1 hasta 2 g/24 h .
La uricuria aumenta en la dieta con sobrecarga purnica, neoplasias, leuce-
mias, anemias, neumonia, tratamiento con citostticos, ataque de gota y enferme-
dad de Wilson.
Disminuye con la dieta pobre en purinas y rica en grasas y temporalmente en
los esfuerzos fsicos violentos y en la gota crnica.
3.13. Hierro
Sus valores de referencia estn comprendido entre 0,15-0,30 mg/24 h. La
homeostasia del hierro est regulada por la absorcin y no por la excrecin.
3.14. Magnesio
Su excrecin urinaria vara con la dieta, pero suele equivaler a un tercio de la
ingestin diaria. Normalmente los valores son de 100-150 mg/24 h.
3.15. 17-Cetosteroides y 17-Hidroxicorticosteroides
Son los productos de excrecin del cortisol. Se determinan por espectofoto-
metra colorimtrica a 520 nm.
Los valores normales descartan una posible insuficiencia adrenal y son para
los 17-cetoesteroides de 12,6-18,4 mg/24 h en hombres y 5,6-10,8 mg/24 h en
mujeres y para los 17-hidroxicorticoesteroides de 10,8-17,0 mg/24 h en hombres y
6,2-11,0 mg/24 h en mujeres.
Los niveles que estn elevados son caractersticos del sndrome de Cushing
y resultados inferiores aparecen en pacientes con caquexia, hepatopatas, hipoti-
roidismo y depresin grave.
Los esteroides fraccionados se determinan por cromatografa de gases, previa
purificacin en cromatografa de capa fina o de columna, y son los siguientes: preg-
nandiol, androsterona, etiocolanolona, dehidroepiandrosterona, pregnantriol, ceto-
androsterona, ceto-etiocolanolona, hidroxi-androsterona, hidroxi-etiocolanolona,
pregnantriolona, pregnantetrol, beta-cortolona, cortol, tetrahidrocortisol, tetrahidro-
desoxicorticosterona, tetrahidrodesoxicortisol, cortisol e isobutirato de colesterol.
3.16. Hidroxiprolina
Procede de la digestin del colgeno presente en el hueso y la piel mayorita-
riamente. Es pues un indicador fidedigno de las modificaciones del metabolismo
del colgeno, especialmente del colgeno seo.
La muestra de orina (24 h) se recoge tras mantener una dieta sin colgeno.
Para poder valorarlo es preciso conocer la edad, el peso corporal y la estatura del
paciente. Su excrecin urinaria es de 55-220 mg/24 h/m
2
en menores de un ao, de
25 a 80 mg/24 h/m
2
hasta la adolescencia y de 6 a 17 mg/24 h/m
2
en adultos. Se
cuantifica por espectrofotometra (a 560 nm).
La hidroxiprolinuria aumenta en casos de enfermedad de Paget, osteomala-
cia, osteopata neoplsica, hipertiroidismo, osteomielitis, quemaduras, acromega-
lia, artritis reumatoide, osteoporosis, insuficiencia renal crnica e hiperparatiroi-
dismo primario.
Disminuye en el hipotiroidismo.
3.17. Aminocidos
La eliminacin de aminocidos en orina es muy variable (tablas 2 y 3). Se
eliminan en una concentracin menor a 1 g/24 h. Actualmente se cuantifican por
cromatografa en papel.
La aminoaciduria se eleva en cuadros de insuficiencia heptica grave (tirosi-
nuria y leucinuria), enfermedad de Wilson, sndrome de Toni-Fanconi, por causas
metablicas (cistinosis, enfermedad del jarabe de arce, hiperglicinemia, tirosinosis y
fenilcetonuria), aminoaciduria hiperdibsica (aumento de lisina, ornitina y arginina
Tabla 2: Aminocidos en la orina de nios hasta 2 aos.
PM
133,1
131,1
119,1
105,1
147,1
146,2
115,1
75,1
103,1
240,3
117,2
149,2
131,2
131,2
181,2
166,2
268,5
204,2
132,2
146,2
155,2
170,2
170,2
174,2
mol/24 h
90 a 196
2 a 7
110 a 380
220 a 740
20 a 80
180 a 570
2 a 15
370 a 2.000
10 a 40
4 a 30
15 a 75
20 a 55
15 a 100
25 a 145
40 a 115
35 a 140
ausencia
ausencia
ausencia
80 a 300
500 a 1.000
50 a 550
80 a 330
5 a 40
mg/24 h
12 a 26
0,3 a 0,9
13 a 45
23 a 79
3 a 12
26 a 83
0,2 a 1,7
28 a 150
1 a 4,1
1 a 7,2
1,8 a 8,8
3 a 8,2
2 a 13
3,3 a 19
7,2 a 21
5,8 a 23
ausencia
ausencia
ausencia
12 a 44
76 a 155
8,5 a 93
14 a 56
0,9 a 7
Acido asprtico
Hidroxiprolina
Treonina
Serina
Acido glutmico
Glutamina
Prolina
Glicina
Alfa-amino-butrico
Cistina
Valina
Metionina
Isoleucina
Leucina
Tirosina
Fenilalanina
Homocistina
Triptfano
Ornitina
Lisina
Histidina
1-Metilhistidina
3-Metilhistidina
Arginina
en orina), enfermedad de Hartnup (aumento de los aminocidos neutros y en anillo),
sndrome de Lowe, hipertiroidismo, distrofia muscular progresiva, cetosis diabtica,
intoxicacin por plomo y otros metales, escorbuto, raquitismo y anemia perniciosa.
3.18. Acido homogentsico
Es un metabolito intermediario entre la fenilalanina y la tirosina. Aparece en
la orina en la alcaptonuria, que es una rara enfermedad hereditaria. Su identifica-
cin ya ha sido citada en el apartado de las melaninas.
3.19. Indican
Procede del metabolismo del triptfano. Normalmente se eliminan de 20 a
60 mg/24 h. Su determinacin ha sido citada en el apartado de las melaninas.
Tabla 3: Aminocidos en la orina de nios de ms de 2 aos y adultos.
Acido asprtico
Hidroxiprolina
Treonina
Serina
Acido glutmico
Glutamina
Prolina
Glicina
Alanina
Alfa-amino-butrico
Cistina
Valina
Metionina
Isoleucina
Leucina
Tirosina
Fenilalanina
Homocistina
Triptfano
Ornitina
Lisina
Histidina
1-Metilhistidina
3-Metilhistidina
Arginina
mol/24 h
20 a 130
trazas
125 a 450
200 a 630
40 a 120
220 a 550
trazas
800 a 2.500
110 a 540
ausencia
25 a 95
45 a 105
20 a 75
60 a 180
40 a 160
75 a 165
60 a 165
ausencia
ausencia
trazas
50 a 240
500 a 1.200
200 a 950
180 a 420
10 a 60
mg/24 h
0,7 a 17
trazas
15 a 53
21 a 68
6 a 12
32 a 80
trazas
60 a 180
9,8 a 48
ausencia
6 a 12
5,3 a 12
3 a 11
7,9 a 24
5,2 a 21
13,6 a 30
9,9 a 2,7
ausencia
ausencia
trazas
7,3 a 35
78 a 186
34 a 161
30 a 71
1,7 a 10
La indicanuria aumenta con el incremento de la actividad bacteriana intesti-
nal, afecciones intestinales, peritonitis y enfermedad de Hartnup.
3.20. Acidos urinarios
Las unidades siempre son en mg/24 h:
Acido 5-hidroxiindolactico o HIIA (metabolito de la serotonina): 1,1-5,9
Acido indolactico o IAA (metabolito de la triptamina): 0,4-3,4
Acido homovanlico o HVA (metabolito de la dopamina): 2,3-7,9
Acido vanilmandlico o VMA (metabolito de las catecolaminas): 2,3-5,1
Actualmente se pueden cuantificar por numerosos mtodos, pero la sensibi-
lidad es mayor en la cromatografa lquida de alto rendimiento (HPLC), siendo el
mtodo de eleccin ya que adems elimina interferencias.
Su determinacin est indicada en el seguimiento de pacientes con hiperten-
sin para establecer un diagnstico temprano de feocromocitoma, neuroblastomas
en nios y carcinoides especficos, como el tumor de la cresta neural, donde los
valores estn elevados. Mientras que los incrementos del VMA y el HVA son pro-
pios del feocromocitoma, los del HIIA y el IAA lo son del tumor carcinoide.
3.21. 3-Metoxi-4-hidroxifenilglicol
El 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) es el metabolito urinario de la
noradrenalina. Tambin se determina por cromatografa de gases y sus valores nor-
males en orina oscilan entre 0,77-1,57 mg/24 h.
Su deteccin da dea del grado de sntesis y degradacin de la neurona adre-
nrgica central en ciertos trastornos genticos, como en la fase depresiva de la
enfermedad bipolar que presenta una disminucin urinaria de MHPG.
3.22. Catecolaminas
Su determinacin es til en el diagnstico del feocromocitoma. Sus valores,
que se indican en mg/24 h, son los siguientes:
Catecolaminas totales: <0,15
Noradrenalina: <0,08
Adrenalina: <0,02
Dopamina: <0,04
CAPITULO II: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO 87
CAPITULO
ANALISIS
HEMATOLOGICO
CLINICO
1. HEMATOPOYESIS
La produccin de clulas sanguneas o hematopoyesis se lleva a cabo, en el
individuo adulto, en la mdula sea. Sin embargo, durante la vida fetal, la hema-
topoyesis se localiza en el saco vitelino, hgado, bazo y, por ltimo, en la mdula
sea. La transicin de un rgano hematopoytico a otro es progresiva, superpo-
nindose la funcin de varios rganos simultneamente.
Segn la concepcin actual del proceso, todas las clulas derivan de un pre-
cursor comn indiferenciado, la clula germinal pluripotente (CFC o CF-ML), que
est definida por dos caractersticas: a) su capacidad de autorreplicacin, que
permite disponer siempre en la mdula de una reserva de unidades formadoras de
clulas (CFU); y b) su pluripotencialidad, que la capacita para desarrollar las
diferentes lneas celulares que integran el sistema hemtico. A su vez, en el proce-
so hematopoytico, se pueden considerar tres compartimentos: I) el compartimen-
to de clulas no condicionadas; II) el compartimento proliferativo; y III) el com-
partimento de maduracin. El paso de la clula CFU, a travs de estas secuencias,
ir dando origen a todas las lneas hematopoyticas existentes en el organismo
segn el esquema de la figura 1.
1.1. Eritropoyesis
En el proceso de formacin de los glbulos rojos o eritrocitos, se produce la
multiplicacin celular con un aumento progresivo de hemoglobina y una disminu-
cin del tamao nuclear hasta su completa desaparicin en la clula adulta. La
secuencia de transformacin es como sigue:
1. Proeritroblasto
2. Eritroblasto basfilo I.
3. Eritroblasto basfilo II, en el que se inicia la sntesis de hemoglobina.
4. Eritroblasto policromatfilo.
5. Eritroblasto ortocromatfilo, en el que termina la proliferacin celu-
lar.
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6. Reticulocito, en el que existen restos intracelulares de orgnulos y
ncleo en destruccin.
7. Eritrocito o glbulo rojo normal.
1.2. Leucopoyesis
Dentro de este conjunto celular encontraremos dos grandes lneas bien carac-
terizadas por su estructura y funcin. Los linfocitos, principales clulas modula-
doras y efectoras del sistema inmune, y los granulocitos-monocitos que son clu-
las con funcin fagoctica, tambin incluidas dentro de la compleja red del sistema
inmune, y con funciones reguladoras y efectoras.
Los granulocitos se diferencian de acuerdo con los siguientes estados y pro-
medio de duracin:
1. Mieloblasto (M
1
). De 1 a 1,5 das.
2. Promielocito (M
2
). 2 das.
3. Mielocito (M
3
, M
4
). 4 das.
4. Metamielocito (M
5
). 2 das.
5. Cayado (M
6
). 2 das.
6. Segmentado (M
7
), polimorfonuclear (PMN). 5 das.
El estudio de los diferentes tipos celulares, tanto en los frotis sanguneos como
en las muestras de mdula sea, tiene gran importancia, puesto que en los procesos
mieloproliferativos permite determinar el tipo anatomo-clnico, en tanto que en los
procesos reactivos (p.e. infecciones), el nmero de cayados indica la velocidad de
produccin de granulocitos. La vida media de los PMN es de cinco das en el com-
partimento marginal y de unas ocho horas en la circulacin perifrica. El nmero de
lobulaciones nucleares de un PMN vara de 2 a 5 y las clulas con ms de 6 lbulos
son indicadoras de defecto en la maduracin (anemia megaloblstica).
Los monocitos en sus estadios iniciales, tienen una difcil diferenciacin de
la serie celular precedente. En el proceso se distinguen las siguientes fases:
1. Monoblasto.
2. Promonocito.
3. Monocito, en sangre perifrica.
4. Macrfago, en tejidos perifricos.
1.3. Trombopoyesis
El proceso trombocitopoytico presenta los siguientes estados:
1. Megacarioblasto.
2. Promegacariocito.
3. Megacariocito, clula grande y con ncleo lobulado que por particin da
lugar a plaquetas circulantes.
1.4. Regulacin de la hematopoyesis
Los procesos de formacin de las distintas clulas hematopoyticas estn
perfectamente regulados mediante factores estimulantes e inhibidores controlados
segn diversos mecanismos de homeostasis orgnica de los que se da una idea
resumida en la figura 1.
Como puede verse, existen varios factores u hormonas de crecimiento hema-
topoytico que actan sobre el crecimiento y diferenciacin de diferentes lneas
celulares. Entre ellas citar el stem cell factor (SCF), la interleuquina-1 (IL-1), la
IL-3, la IL-6, el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos (GM-
CSF) y el estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF). Otros factores actan
exclusivamente sobre una lnea celular, como la eritropoyetina, glicoprotena de
30 Kd, que se produce en el rin en sus porciones cortical ms interna y medular
ms externa. Esta hormona acta sobre los receptores de las clulas precursoras
de la serie roja, estimulando su diferenciacin y proliferacin y es estimulada por
la hipoxia.
Por otro lado, en la regulacin de la serie mieloide intervienen otras sustan-
cias, aparte de las comunes a todas las vas, entre las que se debe citar de nuevo al
G-CSF, el factor estimulante de colonias macrocitarias (M-CSF), y compuestos
con actividad inhibitoria, como la lactoferrina o determinadas prostaglandinas. La
regulacin de la sntesis de estos productos se ve a su vez influida por otros facto-
res, tales como IL-1, factor de necrosis tumoral a, IL-6 e interfern-
En cuanto a la regulacin de la trombopoyesis, se sabe que el consumo nor-
mal de plaquetas induce a nivel renal la produccin de factores estimulantes, cita-
dos previamente y mostrados en la figura 1.
2. HEMOGRAMA
Los valores de referencia establecidos por el laboratorio dentro de los lmites
normales en individuos sanos se citan en la tabla 4.
A continuacin se citan otros parmetros hematolgicos de inters clnico.
Frmula leucocitaria (%):
Neutrfilos: 40 - 74
Linfocitos: 19 - 48
Monocitos: 3 - 9
Eosinfilos: 0 - 5
Basfilos: 0 - 1,5
Cayados: 0 - 3
Reticulocitos en el adulto. Su valor normal es de < 1%. Aumentan con
la actividad medular en el tratamiento de las anemias hemolticas, tras
hemorragias, etc. Pueden presentar punteado basfilo, que se detecta
con la tincin de azul de cresilo.
Velocidad de sedimentacin. El resultado se obtiene a la hora, siendo <
15 mm en hombres y < 20 mm en mujeres. Se altera en estados de dese-
quilibrio humoral de las protenas plasmticas, pero en general es un
parmetro inconstante e inespecfico. Aumenta en los procesos infla-
matorios agudos por infecciones, neoplasias, lesiones traumticas,
infarto, etc. En el recin nacido es inferior a 3 mm.
3. ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA
3.1. Anemias
Cuando existe un dficit de hemoglobina, aunque la cifra de hemates sea
normal. Para la valoracin de las anemias se debe ir desde las causas ms frecuen-
tes a las ms raras, investigando ordenadamente segn un esquema fisiopatolgi-
co con el fin de evitar la realizacin de pruebas innecesarias. Siempre debern
Tabla 4: Parmetros hematolgicos en nios y adultos. VCM: volmen corpuscular
medio de los eritrocitos. CHM: hemoglobina corpuscular media. CHCM: concentra-
cin corpuscular media de hemoglobina.
Adulto
varn
4,7-6,1
14-18
42-52
80-94
27-31
33-36
4,8-10,8
130-400
Adulto
mujer
4,2-5,4
12-16
37-47
81-99
27-31
33-36
4,8-10,8
130-400
Recin
nacido
4-6
13,5-19,5
53-55
106
34
10-26
Tres
meses
3,2-4,8
9,5-12,5
32-44
95
24-34
6-18
Un ao
3,6-5,2
11-13
36-44
70-86
24-30
29,5-34,5
6-15
200-400
De 3 a 6
aos
4-5,5
12-14
36-44
73-89
24-30
5-15
200-400
De 10 a
12 aos
4-5,5
11,5-14,5
37-45
77-91
4,5-13,5
200-400
Hemates (U x 10
6
/mm
3
)
Hemoglobina (g/dl)
Hematocrito (%)
VCM (fl)
HCM (pg)
CHCM (g/dl)
Leucocitos (U x 10
3
/mm
3
)
Plaquetas (U x 10
3
/mm
3
)
seguirse los estudios bsicos sealados a continuacin, salvo que determinados
indicios clnicos o de la anamnesis orienten hacia una causa especfica que deba
ser confirmada:
I. Estudio de los parmetros eritrocitarios. Este es el punto de partida para
diagnosticar una anemia y situar la misma dentro de uno de los grandes grupos de
clasificacin. Se dice que la anemia es normoctica cuando el VCM se halla dentro
de los valores habituales de la poblacin, microctica cuando se halla por debajo
del lmite inferior de normalidad y macroctica cuando est por encima del lmite
superior de su rango. Con frecuencia la anemia microctica es hipocroma, debido a
que la HCM tiene los valores disminuidos. El diagnstico diferencial de este tipo de
anemia se realizar con otras pruebas, determinando la capacidad total de captacin
de hierro (TIBC) y la concentracin de hemoglobina A2, as como los niveles sri-
cos de hierro, ferritina y la concentracin de protoporfirina eritroctica (Tabla 5).
II. Investigar la posible prdida de sangre, para lo que se puede estudiar si
se halla oculta en heces, ya que la causa ms importante de la anemia ferropnica
es la prdida crnica de sangre por hemorragia de origen digestivo.
III. Examen del frotis de sangre, ya que la morfologa eritrocitaria es de
vital importancia en algunos cuadros. Los tipos de eritrocitos anormales ms fre-
cuentes son:
Acantocitos: Eritrocitos con espculas poco numerosas e irregulares,
que se pueden observar en casos de abetalipoproteinemia, malabsorcin
lipdica, cirrosis alcohlica, hepatitis neonatal, esplenectoma e hiperti-
roidismo.
Codocitos: Hemates muy pequeos en forma de campana o cpula. Se
encuentra en ciertas anemias hipocrmicas, talasemias, hemoglobino-
patas (anemia de clulas falciformes) o en caso de obstruccin biliar.
Tabla 5: Parmetros a considerar en el diagnstico de anemia microctica hipocr-
mica. Valores en individuos normales.
Capacidad total de captacin de hierro (TIBC) o transferrina
Concentracin de hemoglobina A2
Niveles sricos de Fe
Niveles sricos de ferritina:
Hombres
Mujeres
Concentracin de protoporfirina eritrocitaria
20-45 %
1,5-3,5 %
70-140 g/100 ml
1,5-40 g/100 ml
1-20 mg/100 ml
16-36 g/100 ml
Dacriocito: Hemate en forma de lgrima. Aparece en mielofibrosis, cn-
ceres metastsicos, tuberculosis, talasemias y otras hemoglobinopatas.
Drepanocitos: Hemates en forma de hoz, que existen en diversas
hemoglobinopatas, como la anemia de clulas falciformes.
Eliptocitos: Eritrocito oval o en forma de bastn. En eliptocitosis here-
ditaria y numerosas anemias, talasemias, carencias de hierro y anemias
megaloblsticas.
Esferocitos: Eritrocito bicncavo, que se aproxima ms o menos a la
forma esfrica en la esferocitosis hereditaria y tambin en diversas ane-
mias hemolticas (autoinmunes-isoinmunes).
Esquistocitos: Fragmentos de hemates que aparecen como consecuen-
cia de la rotura del hemate por filamentos de fibrina. Observado en las
mismas circunstancias que el queratocito. En la anemia perniciosa. La
forma esferocitaria (esferoesquistocito) se observa en las quemaduras
graves.
Queratocito: Eritrocito de volumen normal que presenta dos o varias
expansiones en forma de cuernos. Se encuentra en casos de CID, enfer-
medad de Moskowitz, rechazo renal, hemangiomas cavernosos, prte-
sis valvulares, etc..
Macrocito: Hemate maduro de VCM superior a 100 m
3
, netamente
bicncavo, observado en casos de regeneracin de anemias agudas
(cuando se trata de reticulocitos el trmino de macrocitos es impropio),
hipotiroidismo y cirrosis alcohlica.
Megalocito: Hemate maduro de VCM aumentado, a menudo oval y sin
depresin central. Se reserva el trmino para aquel caso en que se pre-
sentan megaloblastos (eritroblastos gigantes con retraso de la madura-
cin nuclear), en anemias megaloblsticas, anemias refractarias y txi-
cas, anemias megalocticas del nio.
Microcitos: Eritrocitos de VCM disminuido. Pueden tener un dimetro
normal, disminuido o aumentado. Se observan en anemias hipocrmi-
cas ferropnicas.
Adems de estos elementos con morfologa anormal pueden observarse
algunas alteraciones intracelulares, apareciendo:
Hemates con anillo de Cabot, que es una inclusin anular de color pr-
pura, que puede aparecer en el saturnismo o en la anemia perniciosa.
Hemates con punteado basfilo: Se ven en el saturnismo, las talasemias
y las hemoglobinopatas. El punteado consiste en RNA ribosmico.
Hemates con cuerpos de Howell-Jolly: Estos son corpsculos azulados
que corresponden a restos nucleares que se tien con la tincin de
Wright. Se ven en la anemia perniciosa y en situacin de hipoesplenis-
mo.
Hemates con inclusiones de Heinz: Son inclusiones redondeadas
correspondientes a restos de hemoglobina oxidados, situadas en la peri-
feria del eritrocito. Aparecen en algunas anemias hemolticas como en
el dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, o en caso de talasemia
por hemoglobina H, algunas hemoglobinopatas y de tratamiento con
fenacetina.
Siderocitos: Hemates con grnulos de hierro que se tien con azul de
Prusia y con tincin de Wright. Aparecen en anemias hemolticas, ane-
mias por mala utilizacin de hierro y en el hipoesplenismo.
En estos estudios morfolgicos hay que tener en cuenta que los eritrocitos
anormales tambin pueden presentar imgenes alteradas que son simples artefac-
tos con significacin diagnstica, como son:
Cuerpos en media luna (selenocitos): Artefactos observados como con-
secuencia del estallido de un eritrocito frgil. Tambin se ven en las
hemlisis (paludismo, anemia perniciosa) y en casos de hiperlipidemia.
Dianocitos: Artefactos correspondientes a eritrocitos anormales que
presentan una bolsa central. Es frecuentemente encontrado en los frotis
sanguneos. Puede ser resultado de una mala extensin de un codocito.
IV. La determinacin de la capacidad de saturacin de la transferrina, as
como los niveles sricos de hierro, transferrina y ferritina y la concentracin de
protoporfirina eritroctica (tabla 5), son pruebas que pueden facilitar el diagnsti-
co de anemia ferropnica.
V. Examen de mdula sea. Se realizarn en tipos especiales de anemias,
o en casos aparentemente inexplicables. Se describir en el apartado dedicado al
mielograma.
3.2. Poliglobulias
Se denominan poliglobulias a aquellas situaciones en las que la cifra de eri-
trocitos circundantes es superior a los lmites de la normalidad.
Poliglobulias primarias. Es el caso de la policitemia vera.
Poliglobulias secundarias. Pueden clasificarse en:
a) Compensadoras: Por hipoxia exgena o endgena.
b) Irritativas: Renales, paraneoplsicas, dienceflicas, hepticas o
idiopticas.
Para su diagnstico, el primer indicio es un aumento del nmero de eritroci-
tos y del valor de hematocrito, aunque estos valores pueden estar falseados en esta-
dos de hemoconcentracin, como puede suceder en la deshidratacin. A pesar de
todo, un hematocrito superior al 60% es indicativo del aumento de la masa celular
en casi todos los casos. En consecuencia, debe tomarse como nica referencia el
clculo de la masa eritroctica total.
La presencia de sntomas debidos al aumento de la viscosidad sangunea
(cefaleas, insuficiencia arterial perifrica, etc.) son orientativos, as como el cam-
bio de coloracin de la piel. Para el diagnstico diferencial entre la policitemia
vera y otros sndromes mieloproliferativos, la presencia de diversos datos asocia-
dos es til. As, por ejemplo, aunque la eritropoyetina aparece normal o disminui-
da en ellas, una esplenomegalia intensa suele ser consecuencia de una leucemia
mieloide crnica (LMC). Las plaquetas pueden estar aumentadas en la policitemia
vera, mientras que en la LMC puede exsitir un discreto aumento o una disminu-
cin. La fosfatasa alcalina leucocitaria es baja o nula en la LMC, mientras que en
la policitemia vera se halla frecuentemente elevada.
4. ALTERACIONES LEUCOCITARIAS
4.1. Leucocitosis
Por un elevado nmero de leucocitos. Es fisiolgica en el recin nacido y en
el nio con predominio linfocitario, al final del embarazo y en el postparto, por
calor externo, esfuerzo muscular y emociones intensas.
Leucocitosis infecciosa: Es la ms frecuente. Se presenta en infeccio-
nes bacterianas, vricas y en sobreinfecciones del cncer.
Leucocitosis no infecciosas: Existen varias causas posibles: dolor agu-
do como en el clico nefrtico, crisis hemolticas y procesos posthemo-
rrgicos, coma (diabtico, urmico o saliclico), gota, quemaduras, irra-
diacin, hipertermia, neoplasias, linfogranuloma y distintos casos de
leucocitosis txica, etc..
Neutrofilia: Es el aumento anormal del nmero de neutrfilos en el sis-
tema circulatorio. Aparte de la inflamacin, casi cualquier factor sus-
ceptible de causar el menor grado de destruccin tisular originar neu-
trofilia. Una hemorragia aguda, una intoxicacin, cualquier intervencin
operatoria, una hemorragia ligera en la cavidad peritoneal, la inyeccin
de una protena extraa, la existencia de un cncer o incluso la propia
fatiga pueden ser motivo de un aumento considerable del nmero de
neutrfilos en el sistema circulatorio. En resumen, la neutrofilia resulta
de casi cualquier proceso que lesiona los tejidos, tanto si se acompaan
como si no de inflamacin. Con mucha frecuencia aumentan las formas
inmaduras, es decir los cayados, los metamielocitos y los mielocitos
Basofilia: Su presencia es de inters al comienzo de las leucemias mie-
loides crnicas. Los basfilos aumentan en muchos procesos como en
el mixedema, en el sndrome nefrtico, diabetes, etc..
Eosinofilia: Puede ser idioptica, parasitaria, alrgica, pulmonar, para-
neoplsica, endocrina, txica, en dermopatas, etc..
Linfocitosis: Se destacan de entre todas:
a) Infecciosas agudas. Entre ellas se citar como patologa especial la
mononucleosis infecciosa, infeccin frecuente en nios y que se
debe diferenciar de las leucemias agudas con blastos.
b) Otras linfocitosis: Postinfecciosa, en las hemopatas, endocrina,
txica, carencial, metablica, por radiaciones, etc..
Monocitosis: En afecciones del sistema retculoendotelial (aparicin de
los macrfagos hsticos). Aparecen en procesos crnicos y en la fase de
defensa de los agudos.
4.2. Leucopenia
Cuando los leucocitos estn por debajo de 5.000-4.000/mm
3
. Existen leuco-
penias infecciosas bacterianas (especialmente salmonelosis), vricas y por proto-
zoos, leucopenias txicas, derivadas de hemopatas como anemias, en leucemias
agudas, agranulocitosis, hemoglobinuria y mieloma. Asimismo se observan leu-
copenias alrgicas, carenciales, por radiaciones, en afecciones reumticas, endo-
crinas, hepticas, esplnicas, neoplsicas, en colagenosis (LES), epilepsia, etc..
Neutropenia: Cuando la cifra de neutrfilos es inferior a 2.000/mm
3
. Es
grave cuando es menor a 500/mm
3
(agranulocitosis). Puede ser idiop-
tica o secundaria (txica, infecciosa, por radiaciones y por endocrino-
patas y otras hemopatas).
Eosinopenia: Aparece en infecciones agudas y por lo general en estados
de shock.
Linfopenia: Existe cuando el recuento de linfocitos es menor de 1.500/mm
3
en adultos y 3.000/mm
3
en nios. Puede ser infecciosa, adenoptica (en-
fermedad de Hodgkin y otros linfomas), txica, endocrina, y derivada de
otras hemopatas. Tambin aparece en el SIDA y en las colagenosis (LES).
Monocitopenia: Ocurre en infecciones agudas, diversas hemopatas,
tratamiento con corticoides y en situacin de estrs.
4.3. Alteraciones cualitativas de la serie blanca
Se refieren fundamentalmente a aquellos trastornos que impiden o dificultan
el normal funcionamiento de los polimorfonucleares. Esto ocurre, por ejemplo, en
la falta de respuesta de los granulocitos a los factores quimiotcticos de la infec-
cin. Lo mismo sucede en la enfermedad granulomatosa crnica, consistente en una
incapacidad funcional del granulocito para destruir las bacterias. Otra anomala es
el sndrome de Chediak- Higashi, en el que se observan lisosomas gigantes en los
granulocitos. En estos enfermos hay un descenso de la resistencia a las infecciones.
Adems de las anomalas funcionales existen las morfolgicas como:
Anomala de Pelger-Huet: Consistente en la disminucin o ausencia de
segmentacin de los neutrfilos.
Anomala de May-Hegglin. Los polimorfonucleares presentan inclusio-
nes citoplasmticas basfilas (cuerpos de Dhle) con presencia de pla-
quetas gigantes.
Anomala de Undritz: En donde los polimorfonucleares tienen ncleos
hipersegmentados (4 a 5 lbulos).
4.4. Desviaciones de la frmula leucocitaria
Se considera una desviacin a la izquierda cuando existe un aumento de
cayados y presencia de metamielocitos. Aqu puede haber leucocitosis, pero pue-
de haber excepciones. Casi siempre corresponde a un cuadro infeccioso agudo,
subagudo o txico. Cuando la desviacin a la izquierda transcurre con leucopenia
y linfocitosis relativa o absoluta puede ser indicativa de una infeccin por entero-
bacterias y ms concretamente salmonelosis, endocarditis lenta y brucelosis.
Cuando predominan los neutrfilos polisegmentados y hay normalidad en
los cayados se habla de desviacin a la derecha.
Algunos cuadros que pueden cursar con desviacin a derecha e izquierda son:
Infecciones agudas y crnicas.
Salmonelosis asociadas a leucopenias discretas y linfocitosis.
Intoxicaciones.
Hemorragias
Otros que pueden cursar con desviacin a la derecha:
Enfermedades hepticas.
Anemia megaloblsticas.
Tratamiento con citostticos. Neoplasias.
Infecciones agudas.
5. ALTERACIONES PLAQUETARIAS
5.1. Trombocitosis
Consiste en el incremento del nmero de plaquetas por encima de los valores
normales. Puede ser primaria o esencial, llamada trombocitemia hemorrgica, y
secundaria o sintomtica, asociada generalmente a un estado mieloproliferativo
5.2. Trombopenia
La disminucin del nmero de plaquetas puede causar defectos del cogulo
y hemorragias. Para el diagnstico diferencial vase la tabla 6.
5.3. Disfunciones plaquetarias
Procesos en los que pueden aparecer hemorragias a pesar de existir cifras
normales de plaquetas. Esto es debido a la alteracin de sus receptores especficos
en la membrana plaquetaria y por anomalas en los mecanismos de funcionamien-
to bioqumico (tabla 7).
6. HEMOSTASIA
6.1. Fisiologa
Los procesos de hemostasia se pueden dividir en dos fases (Fig. 2).
Hemostasia 1.: Comprende la formacin de tapones plaquetarios en el sitio
de la lesin, lo que va precedido por una fase inmediata de espasmo vascular.
Hemostasia 2.: Es el proceso encaminado a la formacin de fibrina. Precisa
ms tiempo para producirse. Se realiza mediante las reacciones del sistema plas-
mtico de la coagulacin, que est compuesto por una serie de factores:
Factor I o fibringeno
Factor II o protrombina
Tabla 6: Diagnstico y fisiopatologa de los diferentes procesos trombopnicos. LES:
Lupus eritematoso sistmico, CID: Coagulacin intravascular diseminada, PTT: Pr-
pura trombocitopnica trombtica, SHU: Sndrome urmico hemoltico.
Bazo
Esplenomegalia
Esplenomegalia
Normal
Normal
Normal
Mdula
sea
Normal
Alterada
Alterada
Alterada
Normal
Mecanismos
de la trombopenia
Secuestro esplnico
Disfuncin combinada
Defecto de produccin, con
una cifra de megacariocitos
disminuida
Defecto de maduracin,
con una cifra normal de
megacariocitos:
a) Hereditaria
b) Adquirida
Aumenta la destruccin de
clulas perifricas:
a) Inmune. Autoanti-
cuerpos
b) No inmune
Posibles cuadros patolgicos
responsables
Tumor, hipertrofia esplnica, hipertensin portal
Leucemia, linfoma, metaplasia fibrosa
Insuficiencia de mdula sea, infiltracin tumoral,
lesin medular (por radiacin, infeccin, etc.), dfi-
cit de trombopoyetina
Sndrome de Wiskott-Aldrich
Disminucin de B12, disminucin de cido flico
Prpura trombocitopnica idioptica, LES, frmacos,
incompatibilidad materna-fetal, post-transfusiones.
Hemorragia masiva, destruccin mecnica o con-
sumo de plaquetas (CID, vlvulas cardacas, sep-
sis, vasculitis, PTT, SHU)
Tabla 7: Trombopatas y pruebas diagnsticas. T.H.: Tiempo de hemorragia, ASA:
Acido acetilsaliclico, AINEs: antiinflamatorios no esteroides.
Proceso alterado
1. Adhesividad:
Enfermedad de Von Willebrand
Enfermedad de Bernard-Sou-
llier
2. Agregacin:
Tromboastenia de Glanzman
3. Liberacin de factores:
Congnita (sndromes asocia-
dos)
Disminucin de la actividad
de la ciclooxigenasa
Por frmacos (ASA y AINEs
entre los ms frecuentes)
Dficit bioqumico
Autosmica dominante
en el cromosoma 12,
carencia de factor de vW
Carencia de protena Ib y
no unin al factor de vW
Carencia de protenas IIb
y III y no se unen entre s
las PQ
Pruebas de hemostasia
T.H. -; actividad de los factores
VIII y vW ; agregacin PQ nor-
mal con ADP, trombina y colgeno
y negativa con ristocetina
T.H. normal o - dbil; PQ gigantes;
agregacin negativa con ristocetina
Enfermedad grave T.H. --; no
retraccin del cogulo; agregacin
negativa excepto con ristocetina.
Factor III o tromboplastina tisular
Factor IV, que es el Ca
++
Factor V o proacelerina
Factor VII o proconvertina
Factor VIII o antihemoflico
Factor IX o Christmas o factor antihemoflico B
Factor X o de Stuart- Prower
Factor XI o antecedente de la tromboplastina del plasma
Factor XII o de Hageman
Factor XIII o estabilizador de la fibrina
Activador de la protrombina o tromboplastina completa
Factor de Fitzgerald o kiningeno de alto peso molecular
Factor de Fletcher o precalicrena
Calicrena
Figura 2: Resumen del proceso hemosttico en sus distintas fases con indicacin de
las pruebas diagnsticas para estudiar la funcionalidad del sistema en cada caso.
1. Estabilidad y contraccin de la pared vascular
2. Accin plaquetaria
HEMOSTASIA PRIMARIA:
I) Adhesin de las plaquetas al colgeno de la
pared vascular daada por medio del factor
de Von Willebrand y la protena Ib
II) Liberacin de mediadores
III) Agregacin plaquetaria con participacin
de las protenas Iib y III
3. Sistema de la coagulacin:
HEMOSTASIA SECUNDARIA:
I) Va extrnseca:
II) Va intrnseca:
III) Va comn: FXIIIa Polmero Trombo Trombo
estable
+
plaquetario
+
definitivo
Test de fragilidad caplar (Rumple Leede)
Cifra de plaquetas y morfologa; tiempo de
hemorragia; pruebas funcionales:
Agregacin plaquetaria
Retraccin del cogulo
Tiempo parcial de tromboplastina (TPTP)
FXTiempo de protrombina (TP)
Tiempo de trombina (TT)
FXIIa FXIa
FXI
FXIa + FVIIIa + Ca
2+
FIX
FVIIa + Ca
2+
+ Tromboplastina
Fva + Fxa + Ca
2+
Protrombina
Trombina
Fibringeno
Fibrina
Fosfolpido plaquetario
Esta fase se divide en dos apartados: la va intrnseca y la extrnseca, que se
muestran en la figura 3.
6.2. Pruebas para la evaluacin del proceso hemosttico
a) Tiempo de hemorragia
Es el tiempo que tarda en formarse el primer trombo plaquetario que ocluye
la herida producida, evitando la hemorragia. Se puede determinar por la tcnica de
Duke, que ofrece valores normales entre 2 y 5 minutos, y la tcnica de Ivy, entre 3
y 11 minutos.
Es normal en la hemofilia, aunque luego se libera el trombo y reaparece la
hemorragia.
Est alargado en patologas como la ditesis hemorrgica de tipo trombop-
tico (enfermedad de Werlhof), trombopenias sintomticas, prpura trombopnica
fulminante, tromboastenias o trombopatas hereditarias, insuficiencia heptica gra-
Figura 3: Vas extrinseca e intrnseca de la hemostasiasecundaria.
HEMOSTASIA 2.
KAPM
Precalicrena
Protena C
Ca
2+
, FLP
VIIIa
VIA INTRINSECA
Traumatismo hemtico o contacto
con colgnea
VIA EXTRINSECA
Traumatismo tisular
XII XIIa
XI XIa
IX IXa
X Xa
Protena C act.
Protena S
Factor tisular
VII, Ca
2+
, FLT
Xa X
Antitrombina
Protrombina
Trombina
Ca
2+
Ca
2+
, FL
Va
XIIIa
Fibrinneno Fibrina
ve, afibrinogenemia, anemia por insuficiencia renal grave, mieloma y otras para-
proteinemias.
b) Tiempo de coagulacin
Es una prueba poco sensible que indica el estado de los factores plasmticos
que intervienen en la coagulacin como la globulina antihemoflica, la protrombi-
na y el fibringeno, o que la dificultan como la antitrombina. Es normal de 5 a 10
minutos.
Se alarga en los dficit de dichos factores, como en la hemofilia y la caren-
cia de vitamina K, por anticoagulantes y en estados de desfibrinacin y coagulo-
patas.
c) Tiempo de protrombina (Quick). INR
Mide la integridad de la va extrnseca. Es una determinacin que se hace
con sangre que no coagula por adicin de citrato. Se separa el plasma, se recalci-
fica y se aade un exceso de tromboplastina hstica, de modo que la coagulacin
depende de los factores de la va extrnseca (V, X y VII) y del fibringeno.
Se expresa en porcentaje del contenido normal de protrombina correspon-
diente al tiempo control normal (10-14 segundos). Las cifras normales son 85-
110%. Los valores inferiores se consideran patolgicos. Para el tratamiento de pre-
vencin de la coagulacin, el paciente se mantiene con valores entre 20 y 30%.
Es un parmetro fundamental en el control y monitorizacin de la terapia con
anticoagulantes por va oral y como prueba funcional heptica. Aumenta en la
enfermedad biliar obstructiva, hepatitis y cirrosis o necrosis heptica.
Se alarga en las hipoprotrombinemias (dficit de vitamina K), ausencia de
fibringeno, dficit de los factores VII y X y por aumento de la antitrombina. As
se diagnostican las deficiencias congnitas o adquiridas de los factores de la va
extrnseca.
Con la reciente introduccin en la prctica clnica del INR (International
Normalized Ratio), que tiene en cuenta la actividad del reactivo utilizado en cada
laboratorio, se puede conseguir una anticoagulacin teraputica ms segura y efi-
caz. Corrige la variabilidad existente ante el empleo de tromboplastinas de dife-
rentes sensibilidades en los diferentes laboratorios. Los valores de este parmetro
se consiguen mediante el International Sensitivity Index (ISI), considerado como
factor de correccin. Este factor se obtiene por correlacin sobre una escala loga-
rtmica de los tiempos de protrombina a partir de la observacin paralela de diver-
sas muestras procedentes de pacientes empleando la tromboplastina local y los
resultados derivados del uso de una preparacin de referencia internacional, a la
que se adjudica un valor ISI de 1. Con este valor se puede obtener el INR segn la
siguiente frmula:
INR = PR
ISI
Como esto requiere la realizacin de operaciones matemticas ms o menos
complejas, los resultados de INR pueden leerse directamente a partir del nomo-
grama INR/ISI que acompaa la preparacin local.
Los valores de INR que por lo general se deben alcanzar para una correcta
anticoagulacin se hallan entre 2.0 y 3.0. Valores superiores supondran un mayor
riesgo de hemorragia.
d) Tiempo parcial de tromboplastina activada o tiempo de cefalina
La prueba de determinacin del tiempo parcial de tromboplastina activada
(APTT) es muy sensible y segura para evidenciar los factores de la va intrnseca
(XII, XI, IX, y VIII) y los de la va comn (X, V, protrombina y fibringeno). Es
el tiempo de coagulacin del plasma recalcificado, en el que la accin del factor III
plaquetario se sustituye por el fosfolpido cefalina, activndose el contacto con
partculas de caoln. Los valores normales oscilan entre 30 y 35 segundos. En el
tratamiento con heparina se debe conseguir que llegue al doble de los valores nor-
males previos.
e) Tiempo de trombina
Es el tiempo de coagulacin del plasma por accin directa de la trombina.
Sus valores normales estn comprendidos entre 18 y 22 segundos.
Est alargado en las hipofibrinogenemias y las disfibrinogenemias, y por el
efecto de la antitrombina y heparina.
f) Retraccin del cogulo
Debe ser total a 37. C a las 2 o 4 horas. Depende del nmero y calidad de las
plaquetas, del fibringeno y del factor XIII (estabilizador de fibrina).
g) Anticuerpos antifosfolpido
Dentro de estos anticuerpos se encuentran el anticoagulante lpico que pro-
longa el tiempo parcial de tromboplastina y los anticuerpos anticardiolipina, que
pueden dar resultados falsos positivos para la sfilis. Aunque se detectan con ms
frecuencia en el lupus eritematoso sistmico, tambin pueden asociarse a otras
enfermedades del tejido conectivo. Los anticuerpos anticardiolipina se detectan
por la tcnica de ELISA. Las manifestaciones clnicas que pueden provocar estos
dos anticuerpos incluyen trombocitopenia, recurrencia de la formacin de cogu-
los a nivel arterial o venoso, prdida fetal y valvulopata.
6.3. Fibringeno y productos de degradacin de la fibrina
La concentracin normal de fibringeno es de 200-400 mg/dl. El plasma se
hace reaccionar con solucin salina para que precipite el fibringeno y al residuo
obtenido por centrifugacin se le aade el reactivo de Biuret. Finalmente se cuan-
tifica en un espectrofotomtro a 504 nm.
La fibrinogenopenia tiene mayor inters clnico que el aumento de fibrin-
geno. La dosificacin de esta protena y de los productos de degradacin de la
fibrina debe realizarse en caso de sospecha de coagulacin intravascular disemi-
nada (CID), proceso en que existe trombopenia con tiempos de protrombina y par-
cial de tromboplastina normales.
CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 105
CAPITULO
PRUEBAS DE
LABORATORIO Y
PARAMETROS
BIOQUIMICOS EN
SANGRE
1. METABOLITOS DE LOS HIDRATOS DE CARBONO
1.1. Acidos lctico y pirvico
Normalmente la lactacidemia media est entre 5,7 y 22 mg/dl (1,22 mEq/l)
y la piruvicemia entre 0,5 y 2 (0,3-0,9) mg/dl (0,06 mEq/l). El cociente
lactato/piruvato (L/P) es igual a 10. La determinacin de cido lctico debe
hacerse inmediatamente tras la extraccin de la sangre para evitar el proceso de
glucolisis.
El mtodo de eleccin de anlisis del lactato consiste en una reaccin enzi-
mtica, que lo transforma en piruvato mediante la lactato deshidrogenasa y en pre-
sencia de NAD, adems se aade hidrazina que va eliminando al piruvato y final-
mente se mide la absorbancia del NADH producido a 340 nm, que est
relacionado con la concentracin de cido lctico.
El piruvato se determina de manera similar, pero con una reaccin enzimti-
ca directa con la lactato deshidrogenasa y en este caso se cuantifica el NADH con-
sumido a 340 nm espectofotomtricamente.
La hiperlactacidemia con aumento del cociente L/P aparece en la hipoxia
producida por insuficiencia cardiaca congestiva, hipo y avitaminosis B1, necrosis
heptica aguda, shock, insuficiencia respiratoria, diabetes descompensada y dis-
bacteriosis intestinal.
La hiperlactacidemia con L/P normal es ms rara y se encuentra presente en
hiperventilacin, glucogenosis e infusiones glucosadas y con bicarbonato.
1.2. Cuerpos cetnicos
Los niveles normales oscilan entre 0,3-2 mg/dl. Son el cido acetoactico en
un 20%, el cido beta-hidroxibutrico en un 78% y la acetona en un 2%, aunque
pueden estar presentes en proporciones variadas segn la enfermedad.
III
Los mtodos de anlisis cuantitativos como el de la vainillina, solo detectan
la acetona. La prueba colorimtrica con el nitroprusiuro en medio alcalino, pre-
senta sensibilidad para el acetoacetato. Por ltimo, existen mtodos enzimticos
especficos actualmente automatizados para calcular las concentraciones del ace-
toacetato (AcAc) y del beta-hidroxibutirato, en base a la siguiente reaccin:
beta-hidroxibutirato
NADH+H
+
+AcAc NAD+beta-hidroxibutirato
deshidrogenasa
pH 7
deshidrogenasa
NAD+beta-hidroxibutirato NADH+H
+
+AcAc
pH 8,5-9,5
Se miden a 340 nm, donde el aumento de absorbancia se corresponde con la
concentracin de cido beta-hidroxibutrico, y la disminucin de absorbancia, con
la cantidad de cido acetoactico.
Aumentan en diabetes mellitus, ayuno, hipoglucemia por hiperinsulinismo,
enfermedad de von Gierke, tirotoxicosis, fiebre, intoxicacin alcohlica aguda,
vmitos y deshidratacin.
Existen cetoacidosis congnitas en los neonatos por defectos enzimticos
(acidemia propinica, metilmalnica, etc).
1.3. Fructosamina
Su determinacin es til para calcular el nivel de la glucemia media para un
perodo concreto.
Los valores de referencia en individuos no diabticos son de hasta 285
mmol/l. Los estados disproteinmicos pueden afectar los valores.
El mtodo de anlisis es una prueba colorimtrica con azul de nitrotetrazolio
que es reducido en medio alcalino por la fructosamina. La velocidad de formacin
del formazano es directamente proporcional a la concentracin de fructosamina y
se mide por fotometra a 550 nm. Cuando esta cetoamina se encuentre glicada la
reaccin no se producir.
1.4. Glucosa
Los valores normales son de 80 a 100 mg/ml, aunque el intervalo de refe-
rencia estn entre 65 y 105 mg/dl. Concentraciones iguales o superiores a 140
106 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES
mg/100 ml en dos muestras separadas en el tiempo extradas en ayunas, general-
mente tras el perodo nocturno, constituyen criterio de diabetes.
Existen distintos mtodos para su determinacin siendo los de referencia los
que se basan en reacciones enzimticas acopladas a la glucosa oxidasa y la hexo-
quinasa y un posterior test colorimtrico. Vase glucohemoglobina.
La hiperglucemia puede clasificarse tal como se muestra a continuacin:
Primaria
1. Diabetes mellitus insulino-dependiente (DMID), tipo 1.
2. Diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID), tipo 2.
a) DMNID no asociada a obesidad.
b) DMNID asociada a obesidad.
c) Diabetes tipo MODY de la juventud.
Secundaria
1. Asociada a alteraciones endocrinolgicas, como acromegalia, enferme-
dad de Cushing, sndrome de Cushing e hipertiroidismo.
2. Asociada a enfermedad pancretica (pancreatitis).
3. Hiperglucemia txica o inducida por frmacos: Por xido de carbono,
morfina, ter, acidosis, cafena, quinina, bencedrina, salicitatos, ACTH,
tiazidas.
4. Por anomalas en el receptor de insulina.
5. Sndromes genticos.
6. Diabetes gestacional.
7. Asociada a otras patologas: Insuficiencia heptica, hiperglucemia ence-
faloptica.
La hipoglucemia puede clasificarse en relacin a la ingesta (postprandial o
de ayuno) o segn las tasas de produccin y utilizacin de la glucosa. La clasifi-
cacin siguiendo esta ltima opcin sera:
Hipoglucemia secundaria a la escasa produccin de glucosa
1. Alteraciones endocrinolgicas: Hipopituitarismo e insuficiencias adre-
nal, de catecolaminas o de glucagn.
2. Defectos enzimticos: De glucosa-6-fosfatasa, fosforilasa heptica, piru-
vato carboxilasa, fosfoenolpiruvato carboxikinasa, fructosa-1,6-difosfa-
tasa o glucgeno sintetasa.
3. Deficiencia de sustratos: Hipoglucemia cettica de la infancia, malnu-
tricin, embarazo tardo.
4. Enfermedad heptica: Hepatitis, congestin heptica, cirrosis, uremia,
hipotermia.
5. Frmacos y drogas: Alcohol, propranolol, salicilatos.
Hipoglucemia secundaria a sobreutilizacin de glucosa
1. Hiperinsulinismo: Insulinoma, insulina exgena, sulfonilureas, enfer-
medades autoinmunes por anticuerpos contra la insulina o sus recepto-
res, farmacolgico (quinina, disopiramida, pentamidina), shock endot-
xico.
2. Con niveles apropiados de insulina: Tumores extrapancreticos, dficits
de carnitina sistmica, enzimas de oxidacin lipdica e 3-hidroxi-3-
metilglutaril-CoA liasa, caquexia por deplecin lipdica.
2. ENZIMAS
Son protenas con actividad cataltica.
2.1. Adenosn-deaminasa
La adenosn-deaminasa (ADA) se encuentra presente en el msculo y catali-
za la hidrlisis del AMP y lo transforma en inosina. Los valores sricos de refe-
rencia son 6,8-18,2 U/l. Se determina por un test cintico-espectrofotomtrico.
(Tambin se determina en lquido pleural). Se ha visto un incremento de la activi-
dad de esta enzima en tuberculosis, SIDA, sarcoidosis, enfermedad heptica, algu-
nos linfomas y enfermedades autoinmunes.
2.2. Aldolasa
Los valores de referencia de la aldolasa (ALS) son en hombres 2,61- 5,71
U/l y en mujeres 1,98-5,54 U/l.
El anlisis en muestra no hemolizada se realiza por espectrofotometra en el
ultravioleta con reacciones enzimticas acopladas.
ALS muscular: Sus valores sricos normalmente son inferiores a 3,1
UI/l.
Aumenta en hepatitis agudas, distrofia muscular y otras miopatas, infarto de
miocardio, procesos de destruccin hstica y anemia hemoltica.
ALS heptica: Solamente aparece en sangre cuando existen lesiones
hepticas excepto en las ictericias obstructivas.
2.3. Amilasa
Los valores normales se sitan por debajo de 50 U/l (6-34 U/l). El mtodo de
referencia, aunque es lento, es el ms fiable y consiste en la cuantificacin espec-
trofotomtrica de la glucosa liberada por accin del enzima sobre el sustrato,
mediante un mtodo enzimtico (hexoquinasa).
Existen dos isoenzimas: la pancretica (con las fracciones P
1
, P
2
y P
3
) que se
elimina por orina y la salival (con las fracciones S
1
, S
2
, S
3
y S
4
) que corre mas rpi-
damente en la electroforesis.
La amilasemia asciende en las pancreatitis aguda y crnica, as como en el
cncer de pncreas. Otras situaciones en que se puede apreciar un incremento son
parotiditis, algunos carcinomas (pulmn, esfago, ovario), procesos parapancre-
ticos (gastritis, lcera duodenal, peritonitis, obstruccin intestinal, etc.), insufi-
ciencia renal, administracin de opiceos y furosemida, embarazo ectpico o
normal, acidosis metablica y macroamilasemia (formacin de complejos con
IgG).
La amilasemia disminuye en hepatopatas, quemaduras, insuficiencia card-
aca congestiva y, a veces, neumonas e insuficiencias exocrinas del pncreas.
2.4. Colinesterasa
Se diferencian dos tipos: la acetilcolinesterasa especfica contenida en los
hemates y clulas nerviosas y la pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecfica
que est presente en el suero, cuyos valores de referencia se situan entre 1.900 y
3.800 mU/ml.
Esta ltima se determina por espectrofotometra cintica o de punto final con
mtodo colorimtrico: el sustrato es propioniltiocolina o butiriltiocolina al que se
adiciona un cromgeno (5,5-ditio-bis(2-nitrobenzoico)), produciendo una sustan-
cia con un mximo de absorcin a 410 nm.
Pueden existir variantes hereditarias anormales que se identifican determi-
nando la actividad total y su grado de inhibicin con el fluoruro y con la dibuca-
na; el fenotipo U es el usual o el ms comn y es inhibido por la dibucana en
un 84% y por el fluoruro en un 80%, el fenotipo A atpico es resistente a la dibu-
cana, el fenotipo F es fluoruro resistente y los silenciosos S1 y S2 presentan una
escasa o nula actividad colinestersica.
Se observan valores altos en la miastenia grave, sndrome nefrtico y en los
diabticos obesos.
La colinesteremia se utiliza como prueba funcional heptica, pues disminu-
ye en la insuficiencia heptica y su anlisis da idea del pronstico de la enferme-
dad. Igualmente es til en la monitorizacin de los transplantes de hgado. Tam-
bin disminuye en la miotona congnita, hipoproteinemias, por la accin de
insecticidas que inhiben especficamente la actividad colinestersica, y en la escle-
rosis en placas.
Por otro lado el aumento en lquido amnitico de la isoenzima colinesterasa
especfica del tejido nervioso y muscular (junto con una concentracin elevada de
alfa-fetoprotena) sirve para el diagnstico de anencefalia, espina bfida y defectos
del cierre del tubo neural, entre otras malformaciones fetales.
2.5. Creatn-fosfo-quinasa (CPK O CK)
Su funcin es la produccin de ATP. Los valores normales son inferiores a
160 UI/l en hombres, y menores de 130 UI/l en mujeres.
Son muchos los mtodos empleados para analizar el enzima, pero destaca
una tcnica cintica que consiste en una secuencia de reacciones acopladas, con
aumento de la absorbancia final medido en espectrofotmetro a 340 nm propor-
cional a la actividad de la CK.
Existen tres isoenzimas separadas electroforticamente en gel de agarosa: la
CPK-1 o BB cerebral (96-100%), la CPK-2 o MB (< 4% del total) cardaca y la
CPK-3 o MM (0%) del msculo esqueltico.
Las cifras aumentan en el infarto de miocardio (concretamente la CPK-MB
en los primeros das), en las miopatas congnitas (la CK-MM en la distrofia mus-
cular progresiva) y en las adquiridas, en rabdomiolisis, accidentes cerebrovascula-
res, traumatismos, hipotiroidismo, alcoholismo, shock no cardiognico (aparece
primero slo la CPK-MM), intoxicacin con drogas de abuso, coma y en esfuerzos
musculares violentos.
Se destacan dos formas macromoleculares de la CK encontradas en las neo-
plasias malignas, aunque no son especficas: la macro CK-1 (es la CK-BB unida a
una inmunoglobulina), que aumenta en una amplia variedad de neoplasias, como
el carcinoma gstrico, de pulmn, mama, tero, prstata, testiculos, vejiga, linfo-
mas, etc., y la macro CK-2 (posible forma mitocondrial de la CK-MM), que suele
asociarse con el carcinoma de colon. Por otro lado, la actividad de la CK-BB
aumenta en el carcinoma de prstata.
2.6. Fosfatasa cida
La funcin enzimtica de la fosfatasa cida (ACP) es la hidrlisis de mono-
steres ortofosfricos. El valor normal est alrededor de 0,5-1,9 U/l, tanto en hom-
bres como en mujeres. Se distingue una fraccin prosttica (vese Marcadores
tumorales), pero existen otras isoenzimas en eritrocitos, plaquetas, hgado, bazo,
rin y mdula sea. Se separan por electroforesis en base a su carga. La muestra
no debe estar hemolizada poque el enzima tambin est presente en las clulas
sanguneas.
De todos lo mtodos espectrofotomtricos descritos, el ms sensible y
actualmente automatizado, es el que se fundamenta en la hidrlisis del monofos-
fato de timolftalena a timolftalena (cromgeno autoindicador) y fosfato, por
accin de la ACP y por adicin de sosa que detiene la reaccin. La absorbancia se
mide a 595 nm y es proporcional a la actividad de ACP.
La fosfatasa cida no prosttica (nPAP) se puede determinar a partir de la
fosfatasa cida total calculando su actividad con y sin tartrato que es un inhibidor
slo de la PAP o a partir de la diferencia siguiente:
ACP - PAP = nPAP
Un aumento indica generalmente carcinoma de prstata, hipertrofia prostti-
ca benigna o prostatitis. Igualmente se eleva en el hiperparatiroidismo primario,
diseminacin de la enfermedad de Hodgkin, mieloma, enfermedad de Paget, oste-
opetrosis y otras enfermedades seas. Tambin existe un incremento de la concen-
tracin de la fosfatasa cida total en la enfermedad de Gaucher y en la de Nie-
mann-Pick, insuficiencia renal aguda, hepatitis, ictericia obstructiva, embolia
pulmonar y en lisis plaquetarias.
Su presencia en lavados vaginales indica la existencia de lquido seminal,
dato til en caso de presunta violacin.
2.7. Fosfatasa alcalina
La actividad de la fosfatasa alcalina (ALP) total, determinada normalmente
en suero, procede fundamentalmente de los huesos y del hgado, aunque tambin
est presente en otros tejidos. Los valores normales estn comprendidos entre 85-
190 U/L, siendo el triple en el embarazo, al final del primer trimestre. En los nios
en edad de crecimiento los niveles sricos son ms elevados debido al aumento de
la fraccin sea por la actividad osteoblstica. Las cifras varan mucho con la edad
y el sexo:
250 U/l en recin nacidos.
350 U/l en nios de 1 a 12 aos.
280 U/l en nias de 10 a 14 aos y 275 U/l en nios de la misma edad,
y 500 U/l en varones entre 12 y 15 aos.
150 y 155 U/l en nias y nios de 15 a 19 aos, respectivamente.
85-110 en mujeres adultas y 90-135 en varones adultos.
145-165 U/l en mujeres de 65 o ms aos y 140-190 U/l en hombres de
la misma edad.
Segn el laboratorio que lo realice, se encontrarn diferencias en los resulta-
dos. Los mtodos de anlisis son espectrofotomtricos de punto final o cintico. Se
distinguen varias isoenzimas por electroforesis en gel de poliacrilamida, aunque
las tcnicas de isoelectroenfoque ofrecen resultados mejores:
Dos fracciones hepticas son las isoenzimas I y II (45% en adultos, 5%
en nios y 60% en ancianos), que emigran entre las bandas a-1-a-2, y
aumentan en la cirrosis.
Otra sea (45% en adultos, 85% en nios y 30% en ancianos), en la
banda pre- junto a una isoenzima placentaria en la mujer embarazada.
Una fraccin intestinal en la banda gamma (<10%). Su dficit provoca
problemas de malabsorcin.
La isoenzima placentaria se eleva especialmente en los carcinomas ovricos
o testiculares y en fumadores, en los que es 10 veces mayor. Se determina por
inmunoensayo.
Existe en el cncer (metstasis osteoblsticas y hepticas) la llamada isoen-
zima de Regan. La fosfatasa alcalina fetal intestinal o forma Kasahara se asocia
con hepatomas y con neoplasias intestinales malignas. La identificacin de todas
ellas ofrecen un gran valor diagnstico. Puede ocurrir una produccin ectpica de
la ALP en cnceres de pulmn, mama, pncreas y colon. La disminucin de la iso-
enzima macro (biliar) tiene valor pronstico bueno en las hepatitis y cirrosis.
Los valores de la ALP aumentan en ictericia obstructiva, neoplasias de la
vas biliares, cirrosis biliar, diabetes con degeneracin heptica, enfermedades
hepticas, como la cirrosis, hepatomas, sarcoidosis, periarteritis nodosa, colelitia-
sis, etc.. Asimismo, se eleva en hiperparatiroidismo primario, enfermedades de
Paget y Recklinghausen, neoplasias seas osteognicas, cncer de prstata con
metstasis sea, raquitismo grave, osteomalacia, hiperfosfatasia congnita y en
colestasis intraheptica por clorpromazina. No se aprecia elevacin en los tumores
seos osteolticos, en el mieloma ni en la osteoporosis.
La fosfatasemia desciende en la hipofosfatasia hereditaria congnita, hipoti-
roidismo e hipoparatiroidismo infantiles, enfermedad celaca y en la acondroplasia.
2.8. Gammaglutamil-transpeptidasa o transferasa (GGT)
La gammaglutamil-transpeptidasa (GGT) se encuentra principalmente en
rin, pncreas, hgado y prstata. Sus cifras sricas son de 8 a 37 U/l en varones
y de 5 a 24 U/l en mujeres.
El anlisis del enzima consiste en un mtodo cintico en el que el sustrato
de la reaccin enzimtica catalizada por la GGT, se convierte en un producto cuya
absorbancia a 415 nm se mide en un espectrofotmetro, y por clculos posteriores
se relaciona con la actividad de la GGT.
Su actividad aumenta sensiblemente en cualquier afectacin heptica como
la hepatitis vrica aguda, hepatitis alcohlica, obstruccin biliar, metstasis hepti-
ca de una neoplasia y en infecciones que afectan al hgado (citomegalovirus,
mononucleosis infecciosa, etc.). Adems, es un til marcador de abuso de alcohol,
incluso (y especialmente) en sujetos con hepatopata significativa.
Se distinguen varias isoenzimas de la GGT, segn la patologa existente,
migrando en las siguientes bandas electroforticas:
* a-1 y 2 normales, en hepatitis crnica persistente y hepatitis alcohlica
* Albmina, a-1 y en neoplasias hepticas.
* a-1 y en colestasis extraheptica, cirrosis y hepatitis crnica activa.
2.9. Aspartato-amino-transferasa (AST) o glutmico-oxalactico-
transaminasa (GOT) y alann-amino-transferasa (ALT) o glutmico-
pirvico-transaminasa (ALT)
Los valores normales para la ALT o ALT, segn la nueva nomenclatura, son
5,0-55 U/l y para la AST son 5-40 U/l. En los recin nacidos se observan valores
dobles debido a sus hepatocitos todava inmaduros. La ALT es citoplasmtica y la
AST, que es la que ms abunda en el suero, citoplasmtica y mitocondrial.
El anlisis de la ALT en suero no hemolizado se basa en la medicin espec-
trofotomtrica a 340 nm de la desaparicin del NADH, presente en una reaccin
enzimtica (lactato deshidrogenasa) acoplada a la reaccin de dicho enzima.
La AST se determina por una tcnica enzimtica en la cual el oxalacetato
(producto de la reaccin de la AST) se convierte en malato por la malato deshi-
drogenasa. El consumo de NADH resultante provoca un descenso de la absorban-
cia a 340 nm, que se detecta por espectrofotometra y que es proporcional a la con-
centracin del enzima a estudio.
La AST aumenta en el infarto de miocardio a partir de las 6 primeras horas,
con un pico a las 36 horas y hasta el 4.-6. da. Tambin se elevan en otras pato-
logas cardacas. Los valores de la ALT sobre la AST suben igualmente en la icte-
ricia parenquimatosa por hepatitis aguda (valor diagnstico frente a la obstructi-
va), sin embargo, en la hepatitis alcohlica aguda, la cirrosis y la obstruccin de
vas biliares la AST es mayor que la ALT. Por ltimo, el nivel de transaminasas es
superior en caso de metstasis hepticas, pancreatitis aguda, embolia o trombosis
con infarto y necrosis hstica, y en diversas afecciones musculares (AST).
2.10. Glutation-S-transferasa
La glutation-S-transferasa (GST) est presente en el citoplasma de los hepa-
tocitos. Se determina por radioinmunoensayo. Se eleva en la intoxicacin por
paracetamol, la cirrosis alcohlica y otras hepatopatas.
2.11. Lactato-deshidrogenasa (LDH)
Se encuentra en el citoplasma de clulas del tejido cardaco, renal, heptico
y esqueltico, principalmente. Tambin los eritrocitos contienen altos niveles de
LDH por lo que se desechan los sueros hemolizados para analizarlos. Los valores
normales estn comprendidos entre 120-230 U/l.
El mtodo de referencia es espectrofotomtrico cintico o de punto final. La
reaccin fundamental del test es:
LDH
Piruvato + NADH + H
+
Lactato + NAD
+
La desaparicin del NADH se mide a 340 nm.
Su concentracin se encuentra elevada en el infarto de miocardio a las 24-36
horas, dato con valor diagnstico, y es constante hasta el 7.-16. da. Su aumento
es constante en el cncer diseminado y en los linfomas. Igualmente son altos los
valores en hepatitis agudas con ictericia o sin ella, dermatomiositis, accidentes
cerebrovasculares, crisis hemolticas, eritroblastosis fetal, leucemia mieloide cr-
nica en brote agudo, mononucleosis infecciosa, anemia perniciosa y megaloblsti-
ca, trombocitemia esencial, pancreatitis, distrofia muscular y, en general, en pro-
cesos de desintegracin hstica.
Se diferencian cinco isoenzimas mediante electroforesis. La LDH-1 es la de
mayor movilidad electrofortica y la que predomina en el infarto de miocardio,
adems est presente en los eritrocitos (por lo tanto en procesos hemolticos) y en
clulas renales. Su concentracin srica llega hasta 140 U/l. Las LDH-2, 3 y 4, se
elevan en procesos malignos (leucemias y linfomas) neumopatas y congestin
pulmonar. La LDH-3 se ha observado en la pubertad en el tejido testicular. Las
isoenzimas LDH-4 y 5 se observan aumentadas en casos de dao hepatocelular,
en traumatismos del msculo esqueltico y en lesiones tisulares por compresin.
La LDH-5 es la ms lenta y aparece en la afecciones hepticas y en varios tipos de
cncer. Las proporciones de las isoenzimas son:
LDH-1 = 17-27%
LDH-2 = 27-37%
LDH-3 = 18-25%
LDH-4 = 3-8%
LDH-5 = 0-5%
2.12. Leucn-aminopeptidasa
Sus valores normales se hallan alrededor de las 22 U/l. Se secreta por la bilis.
El mtodo analtico es la espectrofotometra colorimtrica.
Se incrementa en la obstruccin biliar de forma sensible, pero menos espec-
fica que la fosfatasa. Puede incrementarse en diversas patologas hepticas y pan-
creticas, incluyendo los tumores de estas localizaciones.
2.13. Lipasa
Se encarga de la hidrlisis de los triglicridos con cidos grasos de cadena
larga. La cifra media normal es < 210 U/l (8,4-47 UI/l).
El mtodo de anlisis corriente consiste en utilizar aceite de oliva purificado
como sustrato. Posteriormente se extraen los cidos grasos liberados y se cuantifi-
can por titulacin bsica usando fenoftalena como indicador. Esta tcnica sirve
para compararla con las actuales que ya estn automatizadas, como la turbidime-
tra que se fundamenta en una medicin de la disminucin de turbidez en el inter-
valo ultravioleta segn la velocidad de la siguiente reaccin:
Lipasa
Triolena + 2H
2
O Monoglicrido + 2 Acido oleico
La lipasemia aumenta en la pancreatitis agudas, pancreopatas crnicas y en
afecciones hepticas secundarias a patologas pancreticas. Puede tambin elevarse
en algunos casos de parotiditis, obstruccin intestinal y cncer de hgado, aunque, a
pesar de esto, su incremento es muy sensible y especfico para los trastornos pan-
creticos citados. De hecho, debido a que se halla elevada en el 70-85 % de los casos
de pancreatitis aguda y a que su especificidad llega al 99 %, su determinacin es
muy til cuando la medicin de la amilasa es insuficiente para el diagnstico.
La hipolipasemia se manifiesta en el embarazo, la tuberculosis, la diabetes etc.
2.14. Lipoproteinlipasa
Disminuye en la aterosclerosis coronaria.
2.15. Lisozima
Sus valores sricos oscilan entre 8,2-1,7 g/ml. Es un enzima proteoltico
que aumenta en la leucemia aguda monoctica, mielomonoctica o monoblstica y
en los sndromes mieloproliferativos.
2.16. 5-Nucleotidasa
Est presente en los microsomas y en las membranas celulares. En el adulto
sano los niveles son menores a 9 UI/l. El mtodo de anlisis es cintico-espectro-
fotomtrico.
Posee tres isoformas NTP-1 (15%), 2 (33%) y 3 (51%), siendo la primera la
que aumenta principalmente o es responsable del aumento total del enzima en las
enfermedades hepatobiliares, los hepatomas y las metstasis hepticas. La NTP-3
asciende en cirrosis y hepatitis aguda y crnica. Las tres isonucleotidasas se separan
por electroforesis en placas de acetato de celulosa, seguida de una tcnica enzim-
tica tipo sandwich y revelado con color. Se cuantifican a 505 nm por fotometra.
Este enzima aparece elevado en la colestasis extra o intraheptica y en el
cncer o los granulomas hepticos. Es til en combinacin con la GGT para la
monitorizacin de la quimioterapia en neoplasias hepticas y en el diagnstico
diferencial de enfermedades seas y hepatobiliares.
2.17. Piruvato-quinasa
Los valores normales de piruvato-quinasa (PK) estn por debajo de 20 U/L.
Aumenta en el infarto de miocardio, en el segundo da, y en la distrofia muscular
progresiva.
3. PROTEINAS PLASMATICAS
3.1. Totales
Los valores normales oscilan entre 6,7 y 8,1 g/dl. Se puede medir manual-
mente por refractometra o de modo automatizado por la reaccin de Biuret (for-
macin de complejos con el in cobre en medio alcalino) y posterior medida
espectrofotomtrica a 540 nm.
En el proteinograma encontramos las distintas fracciones, mediante electro-
foresis (en papel, en acetato de celulosa, etc), separndose segn la forma y carga
de las molculas (albmina y globulinas). El porcentaje de cada fraccin se calcu-
la por densitometra.
Las hiperproteinemias pueden cursar con un cociente Albmina/Globulinas
(A/G) normal (1,2-1,8) en casos de hemoconcentracin, pero generalmente existe una
inversin del cociente A/G por hiperglobulinemias, tales como mieloma multiple,
macroglobulinemia de Waldestrom, infecciones parasitarias crnicas, linfogranuloma
inguinal de Nicolas y Favre, endocarditis infecciosa subaguda, leucemias, etc..
Los procesos de hipoproteinemias se manifiestan en el sndrome nefrtico,
anorexia, infecciones crnicas, enfermedad celaca, espre, sndrome agstrico,
insuficiencia heptica, anemias, gastroenteropata exudativa, y quemaduras gra-
ves. El cociente A/G desciende en hepatopatas, sndrome nefrtico, enfermedades
consuntivas, etc..
En el proteinograma electrofortico del plasma (Fig. 4) existen 6 grandes
familias proteicas: albmina, a
1
-globulina, a
2
-globulina,
1
y
2
globulinas (fre-
cuentemente se informa la suma de las dos), fibringeno y
1
-globulinas (existe
una fraccin minoritaria, importante como protena de transporte, la prealbmina).
Las cinco primeras familias proteicas son de origen heptico, mientras que las
g-globulinas se originan en los complejos procesos de la respuesta inmunitaria
humoral. A continuacin se describen las proporciones de las distintas fracciones
del proteinograma:
Albmina: 52,8 - 66,6 %
a-1: 1,9 - 4,1 %
a-2: 7,7 - 12,3 %
: 7,6 - 13 %
g: 10,3 - 20,8 %
3.2. Albmina
Es el 52,8-66,6 % de las protenas totales, es decir, la principal protena del
suero y sus valores normales en g/100 ml estn comprendidos entre:
2,9 y 5,5 en recin nacidos.
3,8 y 5,5 en nios.
3,3 y 6,1 en hombres.
2,7 y 5,6 en mujeres.
Es importante para mantener la presin onctica sangunea, y para el trans-
porte de iones, hormonas, aminocidos, frmacos, etc. Se sintetiza en el hgado y,
por ello, sirve como indicador de la funcin heptica.
Aparte de la exactitud del anlisis electrofortico-densitomtrico, la albmi-
na se puede determinar por la fijacin del prpura de bromocresol y despus medir
el desplazamiento de su mximo de absorcin a 603 nm. Otros mtodos habituales
son el clculo del contenido de triptfano en la albmina respecto de las globuli-
nas, y tcnicas inmunoqumicas como la turbidimetra, nefelometra, electroinmu-
noanlisis e inmunodifusin radial.
Existe una glucoprotena llamada prealbmina (18-45 mg/dl). Su cuantifica-
cin se realiza actualmente por nefelometra cintica. Su disminucin es notable
en hepatopatas graves, quemaduras y desnutricin.
Figura 4: Diagrama electrofortico de las protenas del plasma sanguneo humano.
A = albmina, f = fibringeno, a
1
, a
2
, b y g son diversas globulinas.
A
a1
a2
b
f
g
Tambin se han observado bisalbuminemia congnita (desdoblamiento de la
banda) o adquirida en la pancreatitis y raros casos de analbuminemia.
Los casos encontrados de hipoalbuminemia coinciden en su totalidad con los
estados generales de hipoproteinemias anteriormente citados: insuficiencia hepti-
ca, cirrosis, necrosis hepatocelular, sndrome nefrtico, glomeruolonefritis, sn-
dromes de malabsorcin, desnutricin, ascitis y quemaduras. Se debe indicar que
la albmina disminuye tambin en un proceso no patolgico, el embarazo.
Aumenta en estados de deshidratacin.
3.3. Globulinas a-1
Aumentan generalmente en procesos de inflamacin aguda, neoplasias,
infartos y necrosis.
Comprenden a su vez las siguientes subfracciones:
a-1 lipoprotenas (Ver apartado 11.1. de Lipoprotenas). Son las HDL
(254-387) mg/dl. Transportan colesterol y vitaminas liposolubles.
a-1 glucoprotenas. Se elevan en inflamaciones agudas y en neoplasias.
Seromucoide. Es una mucoprotena que aumenta en las inflamaciones
agudas (fiebre reumtica, tuberculosis, etc.), en neoplasias malignas,
ictericia obstructiva y traumatismos. Disminuye en la insuficiencia
heptica, suprarrenal e hipofisaria.
a-1 cido glucoprotena (55-140), reactante de fase aguda que aumenta
en inflamaciones y neoplasias.
a-1 antitripsina (190-350 mg/dl). Es prcticamente toda la fraccin -1.
Tambin es un reactante de fase aguda. Aumenta en la diabetes y dis-
minuye en el distrs respiratorio del recin nacido y la cirrosis infantil.
Asimismo se puede apreciar enfisema en el dficit congnito de -1 anti-
tripsina.
a-fetoprotena (1-20 g/ml en el hombre y en la mujer no embarazada).
Es tpica en el periodo fetal. Los niveles se elevan en otras patologas
benignas como hepatitis viral, colestasis, cirrosis y enfermedad de
Crohn. En el embarazo se determina para detectar sufrimiento fetal, mal-
formaciones del tubo neural (anencefalia, mielomeningocele y espina
bfida), con valores de AFP elevados en suero materno y en lquido
amnitico, y sndrome de Down, con valores de AFP disminuidos. (Ver
captulo 14.-Marcadores tumorales, apartado 1.)
3.4. Globulinas a-2
Aumentan en casos de sndrome nefrtico, ictericia obstructiva, tuberculo-
sis y reumatismo cardaco evolucionado. Existe un plasmocitoma a-2 identificado
en el proteinograma, pero realmente es de g-globulinas. Se destacan las siguientes
subfracciones:
Macroglobulina a-2 (150-420 mg/dl) es una protena inhibidora de pro-
teasa. Aumenta en el sndrome nefrtico, enfisema, diabetes mellitus,
embarazo y sndrome de Down.
Lipo y glucoprotenas a-2.
Ceruloplasmina (20-40 mg/dl). Es una protena enzimtica que trans-
porta el cobre. Aumenta en colestasis, infarto de miocardio, infecciones
crnicas y terapia con estrgenos, as como en el embarazo y en el
recin nacido. Disminuye en la enfermedad de Wilson, el sndrome
nefrtico, la cirrosis heptica, la malabsorcin intestinal y la gastroen-
teropata exudativa.
Haptoglobina (60-270 mg/dl) cuya principal caracterstica consiste en
su unin a la hemoglobina libre, como protena de transporte en fase
aguda. Aumenta en infecciones, neoplasias, enfermedad de Hodgkin y
enfermedades del colgeno. Su disminucin es un ndice de la hemli-
sis intravascular, tambin se observa en la anemia perniciosa y en las
hemoglobinurias. Se mide actualmente por mtodos inmunoqumicos
como la nefelometra.
Protena C reactiva (<0,6 mg/dl). Reactante de fase aguda en infeccio-
nes e inflamaciones tisulares.
Eritropoyetina
3.5. Globulinas
Aumentan en las hiperlipemias presentes en procesos como sndrome nefr-
tico, ictericia obstructiva, mixedema, xantomatosis, cirrosis y arterioesclerosis.
Las subfracciones se estudian a continuacin:
Fibronectina (25-40 mg/dl), es una galactoprotena situada en la super-
ficie celular de los fibroblastos aunque esta difundida por todo el orga-
nismo. Provoca la opsonizacin de sustancias extraas. Aumenta en
enfermedades del tejido conectivo, sndromes colestsicos y nefrticos
y neoplasias malignas. Disminuye en traumatismos craneales, politrau-
matismos, quemaduras extensas, sepsis, hepatitis y cirrosis heptica.
-lipoprotena. Su ausencia conlleva una enfermedad congnita llamada
a-beta-lipoproteinemia. (Vese apartado 1.-Lipoprotenas, del captulo
11.-Lpidos).
Transferrina (200-400 mg/dl). Es la protena encargada de transportar
el hierro. Se determina por nefelometra cintica o por inmunodifusin
radial. Aumenta en el embarazo y las anemias hemorrgicas. Disminu-
ye en cuadros de sndrome nefrtico, infecciones, uremia y cncer.
-2-microglobulina. Aumenta en la tubulopatas proximales renales.
(Ver captulo 14.-Marcadores tumorales, apartado 14.3.).
-1-glucoprotena (<2,5 ng/ml). Aumenta en el embarazo y los corio-
carcinomas.
Transcobalamina II (<900 pmol/l). Transporta la vitamina B12. Aumen-
ta en casos de enfermedad de Gaucher, neoplasias, leucemias, linfomas,
mieloma multiple y lupus eritematoso sistmico. Disminuye en la defi-
ciencia congnita responsable de la anemia megaloblstica infantil y en
la malnutricin.
Hemopexina (50-115 mg/dl). Es la glucoprotena encargada de capturar
el grupo hemo de la hemoglobina cuando la haptoglobina est saturada
en casos de hemlisis.
C3 y C4 son componentes del complemento y sus valores normales son
85-193 mg/dl para C3 y 12-36 mg/dl para C4. Se analizan por nefelo-
metra cintica. Son protenas que se activan en las reacciones inflama-
torias. Disminuyen en anemia hemoltica autoinmune, lupus eritemato-
so sistmico y otras enfermedades inmunes.
3.6. Globulinas g
Son las portadoras de los anticuerpos o inmunoglobulinas:
IgG (800-1800 mg/dl)
IgA (90-450 mg/dl)
IgM (60-250 mg/dl)
IgD (15 mg/dl)
IgE (0,06 mg/dl)
Se determinan por nefelometra cintica e inmunodifusin radial. Para la IgE
es ms sensible el radioinmunoanlisis, el ensayo inmunorradiomtrico y el enzi-
moinmunoanlisis.
Las hipergammaglobulinemias policlonales se manifiestan en las inflama-
ciones crnicas acompaadas de una proliferacin de clulas plasmticas, como
en cirrosis heptica, hepatitis crnica, brucelosis, lepra, poliartritis crnica, endo-
carditis, histoplasmosis, kala-azar, linfogranuloma venreo, sarcoidosis, lupus,
periarteritis, etc..
Las hipogammaglobulinemias se presentan en el sndrome nefrtico, infec-
ciones o sepsis crnicas, mieloma de cadenas ligeras con proteinuria de Bence-
Jones, linfomas, en un tercio de leucemias linfticas crnicas, amiloidosis,
sndrome de Cushing, empleo de frmacos citotxicos e inflamaciones gastroin-
testinales. Existe una agammaglobulimeia congnita caracterizada por una menor
resistencia a las infecciones.
La IgE aumenta selectivamnente en el asma alrgico y en las eosinofilias
pulmonares por infeccion parasitaria.
Las gammapatas son aumentos monoclonales caractersticos del mieloma y
de la macroglobulinemia de Waldenstrm. Es importante incluir los mielomas alfa
y beta dentro de las gammapatas, aunque en la electroforesis la banda aparezca
en el lugar de las globulinas alfa y beta. Tambin existen mielomas con proteino-
grama normal como el de Bence-Jones, ya que esta paraprotena se elimina por la
orina. (Vese la protena de Bence Jones en el captulo de la orina). Las gamma-
patas tambin pueden ser oligoclonales. Aparecen en el kala-azar y en determina-
das colagenosis.
Las cadenas ligeras kappa (598-1329 mg/dl) y lambda (280-665 mg/dl) se
determinan actualmente por nefelometra cintica para diagnosticar y seguir el tra-
tamiento de pacientes con diversas enfermedades, incluyendo trastornos hepticos
y renales graves, mieloma multiple y otras alteraciones de las protenas sanguneas.
Los valores normales de la relacin kappa/lambda se encuentra entre 1,47 y 2,95.
3.7. Reactantes de fase aguda
Las protenas reactantes de fase aguda del suero y su comportamiento ante la
inflamacin se especifican en la tabla 8.
3.8. Ferritina
Es la protena plasmtica y tisular encargada de almacenar hierro. Sus valo-
res normales estn comprendidos entre 25 y 310 ng/ml en hombres, 11-136 ng/ml
en mujeres premenopusicas y 28-298 ng/ml en mujeres posmenopusicas.
Se determina para conocer las reservas de hierro en el organismo (hgado,
mdula sea, bazo, etc.). En estos tejidos de depsito la ferritina se presenta como
distintas isoferritinas, segn la composicin de sus subunidades H y L. En estados
patolgicos la ferritina contiene distintas fracciones de isoferritina. Por tanto su
anlisis es til en:
El diagnstico de anemias ferropnicas pues la ferritinemia disminuye
en las ferropenias.
El control de tratamiento con hierro.
El diagnstico de trastornos de asimilacin de hierro.
El control de donantes de sangre, embarazadas, y pacientes con insufi-
ciencia renal crnica.
La deteccin y evolucin del linfoma de Hodgkin, el carcinoma de
mama, las leucemias agudas, y otros tumores que se estn relacionando
con la ferritina en los ltimos aos.
Adems la ferritina aumenta en hemocromatosis, artritis reumatoide, en-
fermedad de Gaucher, alcoholismo y cncer de pulmn. Igualmente, la ferritina se
eleva en anemias crnicas (infecciosas, inflamatorias y neoplsicas), emplendose
para el diagnstico diferencial de las anemias por deficiencia de hierro.
Los mtodos de anlisis son el radioinmunoanlisis y el inmunorradiomtri-
co (IRMA), pero actualmente existe un ensayo en el que unas partculas de ltex
cargadas con anticuerpos especficos contra la ferritina se aglutinan despus de
reaccionar especificamente con dicha protena, siendo finalmente medida en un
nefelmetro la intensidad de la dispersin luminosa producida.
3.9. Hemoglobina
Es una hemoprotena que normalmente se encuentra en los eritrocitos como
forma A (a2 2) en un 96-98,5 % y en menor proporcin como forma A2 (a2 a2)
PROTEINAS REACTANTES DE FASE AGUDA
Tabla 8: Protenas reactantes de fase agua.
Aumento del 50 % sobre el nivel basal Ceruloplasmina, C
3
Incremento dos o tres veces a
1
-glicoprotena cida, a
1
-antitripsina,
el nivel basal a
1
- quimiotripsina, haptoglobina, fibringe-
no.
Aumento de cien a mil veces Protena C reactiva, protena SAA (compo-
nente srico de amiloidosis)
en un 1,4-4% y F (a2 g2) < 2%. Existen hemoglobinas anormales que se pueden
presentar en talasemias, drepanocitosis y otras hemoglobinopatas, y son detecta-
bles por electroforesis o por tcnicas cromatogrficas.
La llamada glucohemoglobina o HbA1c se analiza por HPLC, para determi-
nar los niveles de glucemia durante un perodo de tiempo anterior a la extraccin
de aproximadamente tres meses, debido a que el eritrocito tiene una vida media
de tres meses. Por lo general, los valores en sujetos no diabticos no superan el
6%. Valores superiores sealan un control deficiente de la hiperglucemia. Los
niveles bajos se han observado en pacientes con insulinoma.
3.10. Lipoprotenas
Vese apartado 11.1 en el captulo 11. Lpidos.
3.11. Mioglobina
Su cifra normal es menor a 80 ng/ml. Se determina por RIA (radioinmuno-
ensayo).
Se eleva en el infarto de miocardio en los dos primeros das, en traumatismos
musculares, quemaduras, miopatas y colagenosis (LES).
4. AMINOACIDOS
Se cuantifican por el contenido de nitrgeno y su valor normal es de 5-8
mg/dl.
La separacin de aminocidos se realiza por cromatografa en columna auto-
matizada de intercambio inico y posterior deteccin con ninhidrina, o por croma-
tografa de gases a partir de los derivados trimetilsilil de los aminocidos, tras lo
que se detectan por ionizacin de llama o espectrometra de masa.
Aumentan en la insuficiencia heptica (metionina y tirosina sobre todo), la
eclampsia y la insuficiencia renal avanzada.
Descienden en sndrome nefrtico, neumona neumoccica, terapia con la
hormona de crecimiento, andrgenos o insulina, y desnutricin y ayuno prolonga-
do.
Los valores de referencia del laboratorio para los aminocidos en plasma se
muestran en las tablas 9 y 10.
La determinacin de fenilalanina en suero es especfica para el diagnstico
de la fenilcetonuria, as como para la monitorizacin del tratamiento de la enfer-
medad. En recin nacidos se cuantifica por un ensayo microbiolgico que consis-
te en la propiedad de la fenilalanina de vencer la inhibicin del crecimiento del
Bacillus subtilis por la -2-tienilamina. En anlisis de rutina se utiliza un test fluo-
romtrico ms simple. Las cifras normales expresadas en mg/l son de 8 a 16 en
nios y de 12 a 18 en adultos.
5.-COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS
5.1. Acido rico
Es el producto final del metabolismo de las purinas. Las cifras normales en
suero se sitan entre 3 y 7 mg/dl, con niveles superiores en el hombre respecto de
la mujer.
Tabla 9: Niveles plasmticos de aminocidos en nios menores de 2 aos.
Acido asprtico
Hidroxiprolina
Treonina
Serina
Acido glutmico
Glutamina
Prolina
Glicina
Alfa-amino-butrico
Cistina
Valina
Metionina
Isoleucina
Leucina
Tirosina
Fenilalanina
Homocistina
Triptfano
Ornitina
Lisina
Histidina
1-Metilhistidina
3-Metilhistidina
Arginina
mol/l
10 a 20
15 a 45
80 a 150
75 a 150
25 a 160
550 a 1.100
90 a 235
160 a 240
trazas
10 a 35
135 a 255
5 a 20
35 a 90
70 a 160
35 a 75
35 a 85
ausencia
35 a 70
50 a 150
125 a 295
90 a 115
ausencia
ausencia
40 a 115
mg/l
12 a 26
0,3 a 0,9
13 a 45
23 a 79
3 a 12
26 a 83
0,2 a 1,7
28 a 150
1 a 4,1
1 a 7,2
1,8 a 8,8
3 a 8,2
2 a 13
3,3 a 19
7,2 a 21
5,8 a 23
ausencia
ausencia
ausencia
12 a 44
76 a 155
8,5 a 93
14 a 56
0,9 a 7
Se puede medir por un mtodo espectrofotomtrico con la reduccin del ci-
do fosfotngstico a azul de tungsteno, pero requiere antes una precipitacin de
protenas. El procedimiento enzimtico de la oxidacin del cido rico por la uri-
casa acoplada a la reaccin de la peroxidasa es el que est actualmente automati-
zado.
La hiperuricemia es tpica del estado crnico de la gota. Tambin se obser-
van elevados los niveles de cido rico en insuficiencias renal y cardaca, eclamp-
sia, obesidad, tratamiento con diurticos, salicilatos, pirazinamida y metildopa,
alcoholismo, leucemias, radioterapia, policitemias, mieloma mltiple, neumona,
anemia perniciosa, terapia con citostticos de neoplasias, sarcomas y linfomas,
dietas ricas en purinas, coma diabtico, insuficiencia heptica, obstruccin intesti-
Tabla 10: Niveles plasmticos de aminocidos en nios mayores de 2 aos y adultos.
Acido asprtico
Hidroxiprolina
Treonina
Serina
Acido glutmico
Glutamina
Prolina
Glicina
Alanina
Alfa-amino-butrico
Cistina
Valina
Metionina
Isoleucina
Leucina
Tirosina
Fenilalanina
Homocistina
Triptfano
Ornitina
Lisina
Histidina
1-Metilhistidina
3-Metilhistidina
Arginina
mol/l
10 a 30
trazas
65 a 185
55 a 150
20 a 140
430 a 700
90 a 290
210 a 410
290 a 480
trazas
10 a 85
110 a 265
10 a 30
25 a 85
70 a 140
20 a 85
20 a 110
ausencia
18 a 85
30 a 150
110 a 195
45 a 100
ausencia
ausencia
35 a 140
mg/l
1,3 a 4
trazas
7,7 a 22
5,8 a 15,8
1,3 a 16,1
63 a 102
10,4 a 33,4
15,8 a 30,8
26 a 43
trazas
2,4 a 20,4
12,9 a 31
1,5 a 4,5
3,3 a 11,1
9,2 a 18,4
3,6 a 15,4
3,3 a 18,2
ausencia
3,6 a 17,3
4,0 a 20
16 a 28,5
7 a 15,5
ausencia
ausencia
6,1 a 24,4
nal e infarto de miocardio. Existe una hiperuricemia familiar congnita o sndrome
de Lesch-Nyhan
La hipouricemia est presente en casos de hemodilucin, como el sndrome
de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica (ADH), en la xantinuria here-
ditaria, la porfiria aguda intermitente y por incremento de su eliminacin renal
debido a ciertos medicamentos y enfermedades (tumores malignos).
5.2. Amonaco
Normalmente est presente en el suero con valores comprendidos entre 19 y
82 g/dl en mujeres y 25-94 g/dl en hombres. Los valores en sangre total son de
60-100 g/dl.
Los mtodos para determinarlo son variados (intercambio catinico, electro-
do in-selectivo, conductimetra), pero el test enzimtico de la glutamato deshi-
drogenasa est automatizado y es el ms especfico, preciso y exacto.
Aumenta en la insuficiencia heptica, especialmente en la encefalopata
heptica y el coma heptico, en el sndrome de Reye infantil y con dietas ricas en
protenas. La hiperamoniemia se agrava en la insuficiencia renal avanzada, la
hiperaminoacidemia y la aminoaciduria secundaria. Tambin existen hiperamo-
niemias congnitas (tipo I y II).
5.3. Bilirrubina
La cifra media es de 0,5 mg/dl, pero los valores pueden variar desde 0,2 has-
ta 1,2 mg/dl. En recin nacidos los valores son ms altos (1-12 mg/dl).
Se distinguen dos tipos, segn la reaccin de van den Bergh. La bilirrubina
soluble en agua, que reacciona directa y rpidamente con el diazorreactivo, es la
bilirrubina conjugada con el cido glucurnico. La bilirrubina no conjugada o indi-
recta que est unida a la albumina, es insoluble en agua y reacciona tardamente o
en presencia de alcohol. Esta ltima es la que predomina en el suero en condicio-
nes normales (0,05-0,4 mg/dl).
El procedimiento que se lleva a cabo para la determinacin de la bilirrubina
en casos de pacientes urmicos sobre todo en hemodilisis o con trasplante de
rin y en recin nacidos para analizar la fraccin directa, es el mtodo cintico
de punto final de Jendrassik, basado en la diazotacin de la bilirrubina a pH neu-
tro para formar un cromforo coloreado y se mide la absorbancia de la azobili-
rrubina a 600 nm despus de someter la solucin de la reaccin a pH 13. Para
determinar la fraccin no conjugada, la azolilirrubina se mide a pH 1,2 a 560 nm.
Tambin existen otros mtodos como el espectrofotomtrico directo para anlisis
neonatal. Actualmente se han separado los derivados steres de metilo de las bili-
rrubinas conjugada y no conjugada por cromatografa lquida de alta presin. La
hiperbilirrubinemia casi nunca es de tipo exclusivamente directo o indirecto, pre-
dominando normalmente una u otra. Aqu se presenta la clasificacin ms sim-
plificada:
1. Predominantemente indirecta.
Produccin excesiva (hemlisis, eritropoyesis ineficaz).
Captacin baja (ayuno importante, sepsis, drogas).
Conjugacin disminuida (S. de Gilbert, Crigler-Najjar, sepsis, icte-
ricia neonatal).
2. Predominantemente directa
Dficit en la excrecin heptica:
I. Padecimientos hereditarios (Dubin-Johnson, colestasis intra-
heptica).
II. Padecimientos adquiridos (hepatitis, sepsis, colestasis intrahe-
ptica).
Obstruccin biliar.
Los ndices ms altos de bilirrubina indirecta se dan en la ictericia hemolti-
ca de Minkowsky-Chauffard y en el sndrome de Criggler-Najjar de tipo I; menos
elevados en la anemia de Cooley o talasemia beta maior y en la drepanocitosis, y,
finalmente, casi normales en los sndromes hemolticos agudos con hemoglobine-
mia y hemoglobinuria.
En el sndrome hemoltico del recin nacido, debido a incompatibilidad feto-
materna (Rh o ABO), ambas fracciones se elevan considerablemente, pero la que
tiene un gran valor es la indirecta, que es la que puede atravesar la barrera hema-
toenceflica y originar kernicterus.
Mucho se ha discutido sobre la cifra de bilirrubina indirecta en el recin
nacido que debe considerarse como peligrosa (para muchos clnicos 20 mg/dl). Sin
embargo, se han originado kernicterus con niveles menores y se han tolerado valo-
res hasta de 50 mg/dl y ms. Habr, pues, que tener en cuenta diversos factores: de
una parte, el posible dficit de enzima de conjugacin glucuronil-transferasa; de
otra, la situacin deficitaria en el hgado de las protenas Y y Z, que son las encar-
gadas de fijar la bilirrubina circulante; finalmente, la capacidad de reabsorcin
intestinal. As, el prematuro ofrece mayores riesgos que el recin nacido a trmino.
Igualmente, el sufrimiento fetal, la anoxia, la acidosis, etc., son factores a tener en
cuenta y podrn indicar la necesidad de una exanguino-transfusin con niveles de
bilirrubina indirecta por debajo de los 20 mg/dl.
La hipobilirrubinemia se manifiesta en las anemias intensas ferropnicas o
aplsicas.
5.4. Creatinina
Su concentracin srica es proporcional a la masa muscular del cuerpo. Las
cifras normales oscilan entre 0,5 y 1,3 mg/dl para el hombre y entre 0,4 y 1,1
mg/dl para la mujer.
El mtodo de Jaff descrito en 1886 es todava el que sigue en vigor y con-
siste en la formacin de un complejo rojo que absorbe a 510 nm, a partir de la
reaccin a pH alcalino entre la creatinina con el cido pcrico.
Existe una correlacin entre la creatinina srica y el aclaramiento de creati-
nina para calcular el grado de insuficiencia glomerular. Se utiliza para evaluar dis-
funciones renales tanto en el diagnstico como en el tratamiento, es el caso de la
monitorizacin de enfermos dializados.
Su aumento indica insuficiencia renal, insuficiencia circulatoria y obstruc-
ciones urinarias.
5.5. Urea
Los valores oscilan entre 15 y 50 mg/dl. Se suele expresar como BUN o
nitrgeno ureico sanguneo por volumen (urea = BUN x 2,146).
Se cuantifica indirectamente por conversin a amonaco mediante ureasa.
(Vense los mtodos de anlisis en el siguiente apartado 5.2.-Amonaco)
Su aumento puede ser debido a causas prerrenales, renales y postrenales.
Entre las primeras hay que citar los cuadros de shock, deshidratacin, insuficien-
cia cardaca congestiva, sndrome hepatorrenal, sepsis, hemorragias, acidosis, que-
maduras extensas y todos aquellos procesos que provoquen un cuadro de catabo-
lismo proteico. Entre las renales se hallaran patologas con insuficiencia renal
aguda o crnica, y como ejemplo de los trastornos postrenales las uropatas obs-
tructivas.
La urea disminuye en la ingesta excesiva de lquidos, el embarazo y las
hepatopatas graves.
6. ACIDOS BILIARES
Los cidos 3-a-hidroxibiliares se determinan por un mtodo espectrofoto-
mtrico. Los valores normales son de 0 a 6 mol/l.
Aumentan en la insuficiencia heptica (hepatitis crnica, cirrosis alcohlica,
cirrosis biliar, etc.), en la ictericia obstructiva y como respuesta postprandial.
Disminuyen en la malabsorcin intestinal y en enfermedades del leon ter-
minal.
7. AMP CICLICO
Es el 3,5-adenosn-monofosfato cclico sus valores normales son 8,7-13,5
pmol/ml.
Aumenta en la insuficiencia renal por disminucin de la filtracin glomeru-
lar y tambin por sobreproduccin intracelular, pudiendo llegar a valores de 296
pmol/ml.
8. IONES
8.1. Calcio
El calcio metablicamente activo est ionizado. Su determinacin requiere
el empleo de una tcnica compleja, por lo que lo que suele medirse es el calcio
total. Este se halla constituido por calcio libre (46%), fijado a la albmina
(32%), a globulinas (8%) y formando complejos difusibles (14%). Se determina
en suero o plasma heparinizado separados rpidamente de las clulas. No se
debe utilizar EDTA ni oxalato como anticoagulantes porque son quelantes del
calcio. Nos interesa el calcio corregido derivado de las cifras obtenidas del labo-
ratorio.
Ca medido
Ca corregido =
0,55 + Prot T
16
Siendo Prot T, las protenas totales del plasma.
Mientras que el Ca total suele oscilar entre 9-10,5 mg/dl, el calcio ionizado
lo hace entre 4,5-5,6 mg/dl. Estos valores tienden a ser superiores en los nios
recin nacidos.
El procedimiento de anlisis de referencia es la absorcin atmica con una
excelente exactitud y sensibilidad. En autoanalizadores se ha adaptado un mtodo
espectrofotomtrico directo que mide la formacin del complejo coloreado entre el
calcio y la orto-cresolftalena.
La hipercalcemia aparece en hiperproteinemias, hiperparatiroidismo prima-
rio, mieloma mltiple, enfermedad de Cushing, insuficiencia suprarrenal, tirotoxi-
cosis, acromegalia, neoplasias con metstasis seas, como el cncer de mama con
lesiones osteolticas, y otros cnceres sin metstasis, como renal, pulmonar, ovri-
co, pancretico, vesical, gstrico, feocromocitoma, leucemias, linfomas, reticulo-
sarcomas y hepatoma primario. Asimismo aparece elevacin del calcio en cuadros
de atrofia sea aguda, enfermedad de Paget, hipercalcemia idioptica infantil,
hipercalcemia familiar benigna, hipofosfatasia, alcalosis crnica con insuficiencia
renal e infecciones fngicas y por micobacterias.
La hipocalcemia suele asociarse con hiperfosfatemia e hipomagnesemia. Se
produce en insuficiencia paratiroidea, pseudohipoparatiroidismo, estados de teta-
nia (materna y del recin nacido), por dficit de vitamina D, osteopata famis,
enfermedad celaca, espre y otros sndromes de malabsorcin, uremias por insu-
ficiencia renal y extrarrenales por coma heptico, diabtico y deshidratacin, sn-
drome nefrtico, kala-azar, pancreatitis aguda, administracin parenteral de sales
que fijan calcio (sales de magnesio o salatos, citratos, fluoruros, fosfatos, etc.),
antiepilpticos de la familia de los barbitricos y/o hidantonas, EDTA intraveno-
so, gentamicina y colestiramina, abuso de laxantes, alcoholismo crnico y neopla-
sias malignas con metstasis seas osteoblsticas.
8.2. Cloro
Los valores normales oscilan entre 101-111 mmol/l. Los valores de cloro
estn muy influidos por las variaciones de otros iones, fundamentalmente del
sodio, al que suele seguir en sus cambios, y del bicarbonato, con cambios en el
sentido opuesto. El mtodo de anlisis de eleccin es la titulacin coulomtrica; a
partir de la plata inica se forma cloruro de plata insoluble .
La hipocloremia se presenta por vmitos repetitivos, por lavado gstrico o
con sonda, diarreas abundantes, leo intestinal, sudoracin excesiva, fstulas, aci-
dosis metablica, insuficiencia suprarrenal, hiperparatiroidismo, mixedema, insu-
ficiencia renal, tubulopatas renales, quemaduras, intoxicacin por diurticos y
bromuros, pancreatitis, insuficiencia y cirrosis hepticas y acidosis respiratoria
acompaada de hipercapnia.
La hipercloremia con hipernatremia se observa en casos de hemoconcentra-
cin como en la deshidratacin y en la administracin de soluciones parenterales
salinas, as como tambin en cetosis diabtica, insuficiencia renal y diabetes ins-
pida nefrognica.
La hipercloremia con ausencia de hipernatremia se presenta en algunas aci-
dosis metablicas como los procesos que cursan con grandes diarreas, en la acido-
sis tubular renal, en el sndrome Lowe, hidronefrosis y rin poliqustico. Tam-
bin por administracin de acetazolamida, en el sndrome nefrtico y en la
alcalosis respiratoria aguda.
Existe hipocloremia en casos de alcalosis, deshidrataciones hipoosmolares y
vmitos repetidos (prdida de cido clorhdrico).
8.3. Cobre
Los niveles sanguneos son de 80-130 g/dl, excepto en el embarazo, en el
que aumentan al doble. Se determina por absorcin atmica.
La hipercupremia va acompaada de hiposideremia como actividad com-
pensadora del organismo. Se presenta en anemias hipocromas, linfomas, leucosis,
enfermedad de Hodgkin, infecciones graves como la tuberculosis pulmonar, asma
bronquial, ictericia obstructiva, lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide y
otras colagenosis.
La hipocupremia asociada a la hipersideremia surge en el sndrome nefrti-
co por prdida urinaria de ceruloplasmina, en la enfermedad de Wilson, en la
espondiloartritis anquilopoytica y en el sndrome de Menkes, que es una enfer-
medad hereditaria de la infancia.
8.4. Fsforo
Es el principal anin intracelular, por lo que se descartan las muestras hemo-
lizadas. Los valores normales son de 2,5-4,5 mg/dl, siendo superiores en los nios
(4,0-7,0 mg/dl) e inferiores en el embarazo. Se han de medir sus niveles en ayunas
porque el consumo de los alimentos que lo contienen lo eleva, y el de hidratos de
carbono lo reduce.
El mtodo de anlisis ms sensible, exacto y preciso es la medicin fotom-
trica de la absorbancia a 340 nm del complejo no reducido de fosfomolibdato, que
ya ha sido automatizado por diferentes firmas.
La hiperfosfatemia da idea de la hipocalcemia y tetania aguda. Se presenta
en cuadros de intoxicacin por vitamina D, administracin excesiva de sales de
fsforo, laxantes o enemas con fosfatos, terapia de la enfermedad de Paget con
difosfonatos y sarcoidosis. Igualmente aparece en insuficiencia renal, hipoparati-
roidismo, acromegalia, gigantismo, quemaduras, carcinoma osteoltico, mieloma,
leucemias, linfoma, acidosis metablicas o respiratorias, hipertiroidismo, fractu-
ras seas y hepatitis fulminante.
La hipofosfatemia puede producir insuficiencia respiratoria, fallo cardaco y
desrdenes hematolgicos y nerviosos hasta causar la muerte. Si es discreta pro-
voca debilidad muscular y si es crnica, rarefaccin sea. La hipofosfatemia apa-
rece en estados de inanicin, malabsorcin intestinal, nutricin parenteral, alcoho-
lismo crnico, dficit de vitamina D (raquitismo y osteomalacia), por
administracin de anticidos que fijan los fosfatos, hemodilucin, vmitos, hiper-
paratiroidismo primario, insuficiencia tubular cngenita, neoplasias seas, alcalo-
sis respiratoria y metablica, sepsis por gramnegativos, sndrome de Cushing, etc.
8.5. Hierro
Sus valores normales son de 60-160 g/dl en las mujeres y 80-180 g/dl en
los hombres. Tambin vara con la edad, las horas del da (es ms alto por la maa-
na), el tono vegetativo y la alimentacin. Disminuye en el embarazo.
Hay numerosos mtodos para cuantificarlo:
Colorimtrico, que utiliza un cromgeno complejante del in ferroso,
obtenido por reduccin del ion frrico.
Coulomtrico, previa separacin del hierro de la transferrina.
La hipersideremia se presenta en la hemocromatosis y algunas anemias
como las hemolticas, macrocitarias y aplsicas. Es tpica en la anemia siderobls-
tica. As mismo el hierro aumenta en sndromes talasmicos, por plomo, isoniazi-
das, alcohol y radioterapia, y en la porfiria hepatocutnea tarda.
La hiposideremia se manifiesta en anemias hipocromas ferropnicas, infec-
ciones agudas, sndrome nefrtico por la prdida renal de transferrina, cirrosis,
tumores, linfogranuloma, etc..
La capacidad de captacin o fijacin de hierro tiene sus valores comprendidos
entre 220 y 410 g/dl. Es un ndice indirecto de la cantidad de hierro que la transfe-
rrina puede fijar, estando completamente saturada. Para su determinacin se utiliza
una tcnica de intercambio inico. Se eleva en la anemia ferropnica, la insuficien-
cia heptica y la terapia con estrgenos. Disminuye en hemocromatosis, hepatopat-
as crnicas, sndrome nefrtico y anemias crnicas (infecciosas, neoplsicas, etc.).
8.6. Magnesio
Es un catin intracelular presente en huesos, msculos y otros tejidos blan-
dos. Slo un 1% del total se encuentra en la sangre del que un 71% circula libre, un
22% fijado a la albmina y un 7% a las globulinas. Sus valores normales oscilan
entre 1,70 - 2,20 mg/dl.
El mtodo de eleccin para su determinacin es la absorcin atmica. En la
actualidad se han automatizado tcnicas espectrofotomtricas directas como el
azul de metiltimol y el azul de xilidil.
El magnesio aumenta por excesiva ingesta o administracin parenteral de
sales de magnesio, hipertiroidismo, insuficiencia renal, enfermedad de Addison,
hemlisis y por frmacos como los estrgenos, progesterona, salicilatos, litio, etc..
Existe una hipercalcemia familiar hipocalcirica que presenta niveles altos de
magnesio. Adems, el magnesio se eleva en procesos de destruccin celular masi-
va o rabdomiolisis, de deshidratacin y en infecciones crnicas, hipertensin, arte-
riosclerosis y osteoartritis.
La hipomagnesemia va asociada a hipocalcemia e hipopotasemia. Su snto-
ma clnico es el temblor muscular o tetania, y es fisiolgica en el embarazo y la
lactancia. Se presenta en estados de desnutricin, sndromes de malabsorcin,
espre, uremia, alcoholismo crnico, raquitismo, cirrosis heptica, colitis ulcerosa,
vmitos, diarreas, aspiracin nasogstrica, fstula intestinal, y por abuso de laxan-
tes. Por otro lado, se manifiesta tambin en los defectos tubulares renales cong-
nitos, nefropatas y por administracin de diurticos, alcohol, aminoglucsidos,
cisplatino, gentamicina, corticoides, contraceptivos, etc. Por ltimo, la hipomag-
nesemia se da en pancreatitis aguda, artritis reumatoide, secrecin inadecuada de
ADH, porfiria aguda, infarto de miocardio, hemodilisis, condrocalcinosis y mixe-
dema.
8.7. Plomo
Los valores de referencia son 100-200 g/l en sangre entera. La plumbemia
tambin se puede determinar en orina. El mtodo de anlisis de eleccin es la
espectroscopa de absorcin atmica.
En casos de intoxicacin del metal se realizan otras pruebas complementa-
rias en el laboratorio, como la determinacin del complejo zinc-protoporfirina en
eritrocitos que se cuantifica en un hematofluormetro (>35 g/dl), determinacin
de la inhibicin del enzima cidoaminolevulnico hidratasa, anlisis del ci-
doaminolevulnico en sangre y orina, y prueba de eliminacin forzada con
EDTA.
8.8. Potasio
Es un in intracelular, por lo que la hemlisis falsea los resultados de su an-
lisis. Sus niveles normales estn comprendidos entre 3,6-5,0 mmol/l. Al ser un in
intracelular puede haber una hipopotasemia con valores totales normales.
Los mtodos de anlisis son iguales que para el sodio. Slo sealar que la
potenciometra con ISE en este caso posee una membrana transportadora neutra
de valinomicina.
La hiperpotasemia es falsa cuando la sangre se ha hemolizado. Ocurre en
insuficiencia renal aguda y crnica, acidosis tubular, pseudohipoaldosteronismo,
shock transfusional (hemlisis intravascular), insuficiencia suprarrenal, adminis-
tracin excesiva de sales de potasio, terapia con heparina, diurticos retenedores
de potasio y tiazidas, coma diabtico, intoxicacin por digitlicos, trombocitemia
esencial.
La hipopotasemia se muestra en procesos con abundantes vmitos, fstulas,
diarreas, nefropatas, hiperplasia adrenal congnita por dficit de 17-hidroxilasa,
enfermedad de Cushing, cncer de pulmn, sndrome de Conn, hiperplasia yuxta-
glomerular. Igualmente el potasio disminuye en la administracin excesiva de
DOCA, ciertos antibiticos, manitol, furosemida y testosterona, en la alcalosis
metablica, en la parlisis familiar peridica o enfermedad de Cavar, en la par-
lisis peridica del hipertiroidismo, en el coma insulnico y en la leucemia mieloi-
de aguda con leucocitosis.
8.9. Sodio
Las cifras sricas son normalmente de 135 a 145 mmol/l.
El mtodo de referencia es la espectroscopia de emisin atmica o de llama,
pero se puede utilizar la actualmente automatizada potenciometra con electrodo
inselectivo (ISE) y con membrana de intercambio inico de vidrio. Por ltimo, la
absorcin atmica.
Aparece hiponatremia por excesiva sudoracin, vmitos, fstulas, diarreas,
enfermedad de Addison e hipoaldosteronismo, acidosis, descompensacin carda-
ca, nefroesclerosis, diabetes mellitus, cirrosis, por administracin excesiva de diu-
rticos, dietas sin sal, sndrome adrenogenital del recin nacido, sndrome hiper-
tensivo, retencin hstica en infecciones como la neumonia, hiperglucemia
diabtica, etc.
La hipernatremia ocurre en situaciones de deshidratacin simple, exceso en
la administracin de suero salino, sndrome de Conn, enfermedad de Cushing,
coma diabtico hiperosmolar, etc.
8.10. Zinc
Normalmente vara entre 70-120 g/dl en sangre. Su dficit provoca ageusia,
enanismo, hipogonadismo y ceguera nocturna. Se analiza por absorcin atmica.
Se observan descensos de Zn en acrodermatitis enteroptica (trastorno here-
ditario del metabolismo de dicho metal), cirrosis alcohlica con desnutricin e
hiperzincuria, sndromes de mala absorcin, tratamiento con penicilamina, gluca-
gonoma y artritis reumatoide (por aumento del Zn intraeritrocitario).
Se muestra un incremento del Zn en cuadros de enfermedad de Hodgkin,
leucemias linfticas y mieloides crnicas, estados de hemodilisis e intoxicaciones
agudas por bebidas, alimentos y humos que contienen el metal.
9. LIPIDOS
Se hallan en la sangre unidos a protenas, formando lipoprotenas. Los lpi-
dos totales son la suma de diferentes compuestos, fundamentalmente colesterol
libre y esterificado, triglicridos, fosfolpidos y cidos grasos libres. La lipemia
normal media del adulto es de 600 (500-750) mg/dl, mientras que en nios se
halla entre 100 y 700 mg/dl. Es muy importante que las determinaciones de
todos los componentes lipdicos se realicen en pacientes que hayan ayunado de
12 a 16 horas. Tambin es aconsejable llevar a cabo el anlisis en sueros no
hemolizados, as como rpidamente, para evitar intercambios de steres de
colesterol y triglicridos entre lipoprotenas de alta densidad y otras lipoprote-
nas.
Las hiperlipemias se asocian al incremento de diversas lipoprotenas (vase
apartado siguiente). La hipolipemia se muestra en hipertiroidismo, infecciones
agudas, anemia perniciosa y dficits congnitos de lipoprotenas (abetalipoprotei-
nemia y sndrome de Tangier).
9.1. Lipoprotenas
Se puede realizar un lipidograma electrofortico, revelando con negro
Sudn B la tira de papel del proteinograma, donde se observan distintas fraccio-
nes:
Alfa-lipoprotenas o HDL (25-35%). Son de alta densidad, (1,06-1,21
g/ml) y corresponden a la banda de las protenas a
1
-globulinas, que es
la de mayor movilidad electrofortica. Estn compuestas por un 50%
de protenas y otro 50% de lpidos (fosfolpidos 28%, colesterol 18% y
triglicridos 4%).
Disminuyen en la arterioesclerosis. Su carencia va asociada a un ascenso del
colesterol, como en la enfermedad de Tangier. Se ha comprobado que un consumo
moderado de alcohol eleva su concentracin srica. (Vese en el siguiente aparta-
do, colesterol-HDL, para su determinacin).
Prebeta-lipoprotenas o VLDL (0-25%). Son de muy baja densidad
(<1,006 g/ml). Proceden de las IDL (de densidad intermedia), que a su
vez derivan de la hidrlisis de los triglicridos por la lipoproten-lipasa
Beta-lipoprotenas o LDL (40-65%). De baja densidad. Aumentan en
la arterioesclerosis, y en estados hiperlipmicos como diabetes, sndro-
me nefrtico, hipotiroidismo y cirrosis biliar.
La abetalipoproteinemia congnita cursa con hipocolesterolemia. Su dismi-
nucin se observa en la tirotoxicosis y en la esteatorrea.
Existe una lipoprotena llamada Lp(a), sometida a control gentico, de espe-
cial importancia en relacin al riesgo de producir coronariopatas. La Lp(a) va uni-
da a la apoprotena (a) que posee una estructura anloga al plasmingeno y va uni-
da a su vez a la apoprotena (B) que es la principal de las LDL. La Lp(a) acta
como inhibidor de la activacin del paso de plasmingeno a plasmina, que disuel-
ve los cogulos y, por tanto, disminuye la fibrinolisis participando en el desarrollo
de la placa aterosclertica.
Quilomicrones u omega-lipoprotenas (0%). Aparecen al final del
embarazo y justo despus de la ingestin de las grasas de la dieta.
En las lipoprotenas existen las siguientes fracciones proteicas:
Apo-A-1, que se unen a HDL. Sus valores se hallan entre 95 y 199
mg/dl en hombres y 108-230 mg/dl en mujeres.
Apo-2, que tambin se unen a las HDL.
Apo-B, que se asocian a LDL. Los valores se encuentran entre 55-165
mg/dl en hombres y 60-144 mg/dl en mujeres. Su hiperproduccin con-
lleva un factor de riesgo para enfermedades coronarias. Se puede detec-
tar por electroinmunodifusin.
Las hiperlipoproteinemias pueden ser primarias o secundarias. En las tablas
11 y 12 se muestra la clasificacin siguiendo el criterio anterior:
9.2. Colesterol
La cifra normal se halla entre 140 y 200 mg/dl, aunque vara segn las tc-
nicas y los valores de referencia establecidos en los laboratorios. Tambin est
infludo por la dieta, la edad y el sexo. En el embarazo (a partir del 5. mes) y des-
pus del parto se elevan sus valores. Se distingue el colesterol libre (25%) y el
esterificado (75%).
Tabla 11: Hiperlipemias primarias.
ENFERMEDAD
Deficiencia familiar
de lipoproten lipasa
Deficiencia familiar
de apoprotena CII
Hiperlipoproteinemia
familiar tipo III
Hipercolesterolemia
familiar
Hipertrigliceridemia
familiar
Hiperlipemia familiar
combinada
HERENCIA
Recesiva
y monognica
Recesiva
Desconocida y
monognica
Dominante y
monognica
Dominante y
monognica
Dominante y
monognica
DEFECTO
BIOQUIMICO
Descenso de la
lipoproten lipasa
Dficit de apoprotena
CII
Apoprotena E de
VLDL anmala
Dficit del receptor de
LDL
Desconocido
Desconocido
LIPOPROTEINAS
ELEVADAS
Quilomicrones
Quilomicrones
y VLDL
Remanente de
quilomicrones e IDL
LDL
VLDL y raramente
quilomicrones
LDL y VLDL
Tabla 12: Hiperlipoproteinemias secundarias.
TIPO DE AFECCION
Endocrina o metablica
Farmacolgica
Renal
Heptica
Inmunolgica
Por estrs
ENFERMEDADES
Acromegalia
Anorexia nerviosa
Deficiencia aislada de GH
Diabetes mellitus
Enfermedad de von Gierke
Hipotiroidismo
Lipodistrofias
Porfiria aguda intermitente
Sndrome de Cushing
Sndrome de Werner
Alcohol
Anticonceptivos orales
Corticoides
Sndrome nefrtico
Uremia
Cirrosis biliar primaria
Hepatitis aguda
Hepatoma
Obstruccin biliar extraheptica
Gammapatas monoclonales
Lupus eritematoso diseminado
Emocional
Infarto agudo miocrdico
Quemaduras extensas
Sepsis por gram-negativos
LIPOPROTEINAS
ELEVADAS
VLDL
LDL
VLDL y LDL
Quilomicrones y VLDL
IDL y LDL
VLDL
LDL
VLDL y LDL
LDL
VLDL y LDL
VLDL y LDL
VLDL
-colest., fosfolip. y lipoprot. X
VLDL
LDL
-colest., fosfolip. y lipoprot. X
Quilomicrones, IDL, VLDL
Quilomicrones
VLDL
De todos los mtodos de anlisis para el colesterol total se destaca la reaccin

colorimtrica no enzimtica de Liebermann-Burchard. Actualmente el test colori-
mtrico enzimtico de punto final est automatizado y es muy fcil y exacto. Como
tcnica definitiva se recomienda la espectrometra de masa con dilucin isotpica.
El aumento de colesterol se presenta en casos de ictericia obstructiva, coleli-
tiasis, cirrosis biliar, mixedema, sndrome nefrtico, diabetes, xantomatosis, hiper-
lipemia idioptica familiar, hipercolesterolemia esencial, alcoholismo crnico,
hipercalcemia idioptica en nios, transplantes renales, hipotiroidismo, etc.. La
hipercolesterolemia tiene relacin con la aterosclerosis, aunque puede estar ausen-
te en algunos casos.
La hipocolesterolemia es normal en nios y ancianos y patolgica en casos
de insuficiencia heptica, hipertiroidismo, anemia (perniciosa, hemoltica e hipo-
croma), infecciones agudas (p.e. neumona), estados de inanicin y malabsorcin,
tuberculosis pulmonar, nefritis terminal, uremia, enfermedad de Addison, sndro-
mes mieloproliferativos, enfermedad de Tangier (ausencia de alfa-lipoprotenas) y
abetalipoproteinemia congnita .
Por otra parte, el colesterol se puede ligar a varias lipoprotenas:
Colesterol-HDL. Es el que va unido a lipoprotenas de alta densidad y
protege de la aterognesis. Sus valores normales estn entre 33 y 55
mg/dl en el hombre y entre 45 y 65 mg/dl en la mujer. Las tcnicas de
precipitacin son las que se utilizan frecuentemente y se basan en sepa-
rar las lipoprotenas ms grandes y menos densas (LDL), mediante
polianiones en presencia de cationes divalentes (heparina-cloruro de
manganeso o sulfato de dextrano-cloruro magnsico), as las HDL que-
dan en el sobrenadante y se cuantifican por una determinacin enzim-
tica gravimtrica de las partculas.
Colesterol-LDL. Es el de las lipoprotenas de baja densidad, produce
aterognesis y sus valores normales son 150-190 mg/dl.
Colesterol-VLDL: Es el que se liga a las lipoprotenas de muy baja den-
sidad. Es tambin aterognico y sus cifras oscilan entre 20 y 26 mg/dl.
Se puede calcular a partir del cociente triglicridos/5, siempre que el
nivel de triglicridos sea inferior a 400 mg/dl. As mismo el colesterol-
LDL es el colesterol total menos la suma del colesterol-VLDL y el
colesterol-HDL.
El cociente colesterol-LDL/colesterol-HDL debe ser inferior a 3,55 en hom-
bres y 3,22 en mujeres. Es un ndice de aterogenecidad. Su descenso asegura una
proteccin relativa.
9.3. Triglicridos
Los valores normales oscilan entre 45 y 150 mg/dl. Varan en funcin de la
edad y el sexo, as como de las cifras que estime cada laboratorio clnico.
La hipertrigliceridemia primaria se manifiesta en la hiperlipemias familia-
res, y la secundaria es tpica de obesidad, diabetes, sndrome nefrtico, alcoholis-
mo, pancreatitis, gota (1/3 de los casos) y estrs emocional.
Se determina el glicerol a partir de la hidrlisisis de los glicridos por mto-
dos enzimticos, colorimtricos y fluoromtricos actualmente automatizados.
9.4. Fosfolpidos
Se encuentran en el plasma, principalmente en forma de lecitina (69%), cefa-
lina (5%) y esfingomielina (19%). Los valores normales son de 125 a 275 mg/dl.
Se unen a las globulinas plamticas formando lipoprotenas. Actualmente se deter-
minan por colorimetra enzimtica en un solo paso con reacciones acopladas a la
fosfolipasa D.
Aumentan en diabetes, hiperlipemia esencial, sndrome nefrtico, cirrosis
biliar, mixedema, desnutricin y uremia crnica.
9.5. Acidos grasos libres
Los valores normales estn comprendidos entre 8 y 25 mg/dl. Proceden de la
digestin de los triglicridos y se unen a la albmina para ser transportados en el
plasma.
Uno de los mtodos utilizados para su anlisis es una reaccin enzimtica
colorimtrica sin necesidad de realizar la extraccin previa.
Aumentan en ayuno, obesidad, diabetes, hipertiroidismo, feocromocitoma,
glucogenosis y cirrosis heptica. Concretamente, los cidos grasos saturados como
el palmtico aumentan el colesterol srico, siendo el cido mirstico en bajas con-
centraciones especialmente aterognico, mientras que los insaturados disminuyen
las cifras de colesterol srico.
10. VITAMINAS
Normalmente actan como cofactores en reacciones enzimticas del meta-
bolismo celular y se obtienen a partir de la dieta alimenticia.
Cada laboratorio debe establecer sus propios intervalos de referencia con-
forme a las caractersticas de la poblacin estudiada y a fin de permitir la variacin
de las tcnicas de anlisis utilizadas.
10.1. Vitaminas liposolubles
Vitamina A. Existen tres formas biolgicamente activas: retinol, retinal
y cido retinoico. Su precursor es el -caroteno. Es importante para la
visin, el crecimiento, reproduccin, la diferenciacin celular, la secre-
cin mucosa y las respuestas inmunes. Los niveles sricos normales de
-caroteno oscilan entre 0,5 y 2,5 g/ml.
Se recomienda su determinacin por anlisis espectrofotomtricos tras
extraccin del suero con ter de petrleo o isooctano, midiendo los carotenos tota-
les a 450 nm (como diagnstico de la malabsorcin de grasas). Otros mtodos son
los fluoromtricos, la cromatografa en capa delgada y, actualmente, la cromato-
grafa lquida de alta presin que analiza simultneamente los carotenos a y .
Vitamina D. Este factor antirraqutico en realidad lo conforman la
prohormona del calcidiol (25-hidroxicolecalciferol), compuesto de la
vitamina D ms abundante en la sangre (30 mg/ml), y su derivado, el
calcitriol (1,25-dihidroxicolecalciferol), que se encuentra a bajas con-
centraciones (30 pg/ml aproximadamente). Los niveles plasmticos
estn regulados por retrocontrol.
Vitamina E. El ismero que predomina en el plasma es el a-tocoferol.
Acta como antioxidante protegiendo a los lpidos de la peroxidacin,
sobre todo en la membrana de los eritrocitos evitando la hemlisis. Su
concentracin est relacionada con el nivel de los lpidos, siendo nor-
mal la cifra de 0,8 mg/g de lpidos plasmticos totales. Se analiza por
cromatografa lquida de alta presin.
Vitamina K. Al intervenir en la sntesis de los factores VII, IX y X de la
coagulacin y de la protrombina, no se necesita su determinacin direc-
ta en sangre, ya que a partir del tiempo de protrombina se estudia la
posible deficiencia de esta vitamina. As, tiempos de protrombina alar-
gados sugieren dficit de vitamina K, al igual que la prolongacin del
tiempo de tromboplastina, aunque tambin pueden darse en enfermeda-
des hepticas.
10.2. Vitaminas hidrosolubles
Vitamina B1 o tiamina. En forma de pirofosfato sirve comno cofactor
en reacciones de descarboxilacin. Su dficit suele aparecer en alcoh-
licos con desnutricin en el sndrome de Wernicke-Korsakoff. Se pre-
sentan estados deficitarios cuando los valores urinarios de la vitamina
estn por debajo de 0,1/da.
Vitamina B
2
o riboflavina. Forma parte de los sistemas enzimticos
de las flavoprotenas. Es deficiente cuando el nivel es inferior a 0,12
mg de riboflavina urinaria/da. Sus valores en suero son de 4 a 12
g/ml.
Vitamina B
6
o piridoxina. Entra a formar parte de las reacciones catali-
zadas por el fosfato de piridoxal. Es deficiente cuando los valores uri-
narios del cido 4-piridxico son inferiores a 0,8 mg/da.
Vitamina B
12
. Participa en la formacin de la mielina y en la sntesis de
la metionina, purinas, pirimidinas y ADN.
Los mtodos de anlisis para laboratorios clnicos se basan en ensayos de
radioligandos de unin competitiva donde el ligador es el factor intrnseco porci-
no purificado. Estos radioensayos miden simultneamente los niveles de folato
srico.
El intervalo de referencia es en estados normales es de 180 a 960 pg/ml, infe-
rior a 100 pg/ml en estados deficientes y superior a 960 pg/ml cuando los niveles
de la vitamina son ms altos de lo normal.
Acido flico. Interviene en reacciones de transferencia de unidades de
un carbono (metilacin y formilacin) presentes en la sntesis de puri-
nas y pirimidinas, y degradacin de histidina a cido glutmico. Su
determinacin sirve para establecer un diagnstico diferencial de ane-
mia megaloblstica. Los valores normales en suero oscilan entre 1,9 a
14 ng/ml y la concentracin de folato en el eritrocito es de 200 a 1.000
ng/ml de clulas centrifugadas. Se determina por un mtodo radiom-
trico de unin competitiva con protenas (lactoglobulina).
Niacina. Sus derivados son coenzimas (NAD y NADP) de las deshi-
drogenasas que participan en reacciones de oxidorreduccin. La clnica
de pelagra (demencia, diarrea y dermatitis) aparece cuando sus valores
son deficientes. Las concentraciones de nicotinamida en suero son de
300 a 800 g/ml.
Biotina o H. Acta como coenzima de las reacciones de carboxilacin.
Su deficiencia est relacionada con la ingestin de clara de huevo y apa-
recen valores menores de 0,15 mg/da en orina.
Vitamina C o cido ascrbico. Su funciones ms importantes son la for-
macin y estabilizacin del colgeno. Los valores sricos normales no
deben ser inferiores a 2,4 mg/l o inferiores a 3 mg/l en sangre total. Se
mide por el mtodo espectrofotomtrico de Lowry a 520 nm.
Acido pantotnico. Forma parte de la coenzima A de transferencia de
grupos acetilo. Los trastornos ocasionados por su dficit aparecen a
concentraciones menores de 1 mg/da en orina. Sus niveles oscilan
entre 0,02 y 0,04 g/ml.
11. MARCADORES TUMORALES
Son todas aquellas sustancias que se pueden determinar por mtodos analti-
cos y tienen una conexin causal o de probabilidad con diversas neoplasias malig-
nas. Como requisito deben tener especificidad y sensibilidad.
Aunque algunas de estas sustancias se pueden detectar por tcnicas inmuno-
cito-histoqumicas, los marcadores que se analizan en el laboratorio circulan en
los lquidos biolgicos, se determinan mediante tcnicas inmunomtricas y sirven
para la deteccin, diagnstico y pronstico de algunas neoplasias.
11.1. Alfafetoprotena (AFP)
Es una glicoprotena que se manifiesta en fetos de 7 a 9 semanas y en la
mujer embarazada. Los valores normales en hombres y mujeres no embarazadas
deben ser inferiores a 15 ng/ml. Se determina por un mtodo inmunoenzimtico
tipo sandwich con dos anticuerpos monoclonales.
Es til en el diagnstico precoz del cncer de hgado y en la deteccin de
recidivas tras su intervencin quirrgica. Tambin se asocia a cnceres testiculares
de origen terminal, teratoblastoma, cncer de ovario (teratocarcinoma, coriocarci-
noma, carcinoma embrionario) y cnceres primitivos del tubo digestivo.
Los niveles se elevan en otras patologas benignas como hepatitis viral,
colestasis, cirrosis y enfermedad de Crohn. En el embarazo se determina para
detectar sufrimiento fetal, malformaciones del tubo neural (anencefalia, mielome-
ningocele y espina bfida), con valores de AFP elevados en suero materno y en
lquido amnitico, mientras que el riesgo de sndrome de Down se detecta con
valores de AFP disminuidos.
11.2. Gonadotrofina corinica humana (-HCG)
El valor normal es menor de 3 mUI/ml en hombres y en mujeres no embara-
zadas. Se determina la cadena beta debido a que los tumores segregan dicha subu-
nidad predominantemente.
Su inters radica en el diagnstico de cnceres testiculares de origen germi-
nal, embarazos patolgicos (ectpico, extrauterino, molar), tumores trofoblsticos
y coriocarcinomas.
En el sndrome de Down sus valores estn aumentados a diferencia de la
AFP. Se mide en lquido cefalorraqudeo.
11.3. -2-microglobulina
Es un polipptido identificado en la orina de pacientes con enfermedad tubu-
lar renal. Tambin forma parte de la cadena ligera de los antgenos de histocom-
patibilidad (HLA) clase I de todas las clulas nucleadas y presenta cierta analoga
de secuencia con la regin constante CH-3 de las inmunoglobulinas. Por ello,
parece tener una funcin inmune importante. Adems se sintetiza en los linfocitos
y sus niveles sricos dependen de la renovacin de la membrana celular.
Actualmente se determina por nefelometra (el mismo mtodo que el de la
ferritina). Los valores normales son 0,8-3,0 mg/l (2,3-3,0 mg/l despus de los 60
aos). En recin nacidos y nios menores de un ao los valores son muy altos
(hasta 5,4 mg/l).
Como marcador tumoral ofrece gran inters diagnstico en los sndromes
proliferativos como mieloma mltiple (incluso hasta 90-100 mg/l), linfomas no
Hodgkin, enfermedad de Hodgkin y leucemia mieloide crnica.
Existe una correlacin clara de la -2 microglobulina con la infeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1 y VIH-2), siendo un factor predic-
tivo independiente de progresin a SIDA. Se utiliza en la monitorizacin de drogas
antirretrovirales.
Tambin sirve para diagnstico diferencial de infecciones bacterianas o vira-
les que afectan al sistema nervioso central, como la encefalitis por Herpes simplex
y aumenta en enfermedades inmunolgicas y reumticas como artritis reumatoide,
lupus eritematoso sistmico, enfermedad de Sjgren, etc..
Como ya se ha citado, la primera aplicacin clnica fue en procesos que cur-
san o se asocian con disfunciones renales tubulares como dilisis, lesin renal de la
hipertensin del embarazo, deteccin precoz del rechazo de transplante renal, into-
xicacin con metales pesados, alcoholismo crnico, frmacos nefrotxicos, uro-
pata obstructiva y lepra.
11.4. CA 15.3
Antgeno carbohidrato cuyos valores normales son menores de 28 U/ml. Es
una glicoprotena antignica asociada a los tumores de mama (>50 U/ml), detec-
tada a partir de 2 anticuerpos monoclonales diferentes. Adems puede estar eleva-
do en los cnceres de ovario, colorrectal y pulmonar. Es el marcador de eleccin
en la monitorizacin teraputica del cncer de mama.
Existen aumentos en patologas benignas de mama, hepatitis, cirrosis, infec-
ciones urinarias y enfermedades autoinmunes, pero en todos los casos los valores
son inferiores a 50 U/ml.
11.5. CA 19.9
Es un antgeno carbohidrato, cuyos niveles sricos normales se hallan por
debajo de 40 U/ml. Se trata de un oligosacrido que en el adulto sano estn pre-
sentes en las glndulas bronquiales y salivares normales y en la prstata. Tambin
est en el meconio, por lo que se le considera como antgeno oncofetal. Se puede
detectar por medio de anticuerpos monoclonales.
Su inters clnico reside en la monitorizacin del postoperatorio de cncer
colorrectal y pancretico y, en general, de carcinomas digestivos. Es menos sensi-
ble que el CEA (apartado 2.8), pero ms especfico.
11.6. CA 125
Es una glicoprotena antignica secretada por las clulas tumorales epitelia-
les del ovario, descubierta por el desarrollo de un anticuerpo monoclonal. Los
valores normales son inferiores a 35 U/ml. En el cncer de ovario los valores osci-
lan entre 65 y 100 U/ml.
Es un marcador de eleccin en tumores epiteliales de ovario (excepto muci-
nosos), utilizado como factor pronstico en el cncer de pulmn no microctico.
11.7. Calcitonina
Es una hormona polipeptdica producida por las clulas parafoliculares del
tiroides (clulas C). Tambin se secretan a partir de las clulas originarias de la
cresta neural. Su accin es inhibir la destruccin sea. Los valores normales son
inferiores a 10 pg/ml. Su inters clnico es el diagnstico precoz del cncer medu-
lar del tiroides.
11.8. Antgeno carcinoembrionario (CEA)
Es una glicoprotena antignica oncofetal. Los valores sricos son inferiores
a 5 ng/ml, y en fumadores de 5 a 10 ng/ml.
Se eleva en los tumores derivados del endodermo, sobre todo en los carcino-
mas colorrectales, de estmago, de pulmn y de mama. Es un marcador muy hete-
rogneo y poco especfico, pus tambin aumenta en tumores pancreticos, hepa-
tocarcinomas y en carcinomas de prstata, vejiga, endometrio y cuello uterino.
Puede hallarse elevado en enfermedades no tumorales como enfermedad de
Crohn, hepatopata crnica, pancreatitis alcohlica, diverticulitis y procesos bron-
quiales crnicos.
11.9. Enolasa especfica neuronal (NSE)
Es una enzima glucoltica especfica de las neuronas cerebrales y de los teji-
dos nerviosos perifricos. Tambin se detecta en los sistemas neuroendocrinos.
Los valores normales son inferiores a 12,5 ng/ml. Las muestras hemolizadas no se
pueden analizar ya que los hemates contienen NSE.
Su determinacin es interesante en el diagnstico diferencial y el seguimien-
to del tratamiento del cncer de clulas pequeas y epidermoide (neuroblastomas).
Por otro lado aumenta en hepatoblastomas, tumores neuroectodrmicos primitivos
y leucemias y en afecciones benignas como los traumatismos craneales y la septi-
cemia. Falsos positivos tambin en las neumopatas y la insuficiencia renal.
11.10. Fosfatasa cida prosttica (PAP)
Es la isoenzima-2 de la PAP que est presente en el lquido seminal encarga-
da del metabolismo de los fosfolpidos y particularmente de la fosforilcolina. Se
produce por el epitelio acinoso prosttico. Los valores normales son inferiores a 3
U/l (0-1,2 U/l).
Existen numerosos mtodos para su determinacin: radioinmunoanlisis,
fluroinmunoanlisis, contrainmunoelectroforesis y enzimoinmunoanlisis, siendo
ste ltimo el que actualmente ms se utiliza por su sensibilidad para el cncer
prosttico.
Se utiliza para detectar y monitorizar a los pacientes con cncer de prstata.
11.11. Antgeno prosttico especfico (PSA)
Es una glicoprotena con actividad proteoltica semejante a la tripsina y la
quimiotripsina, acta produciendo licuefaccin del semen sobre una proteina del
cogulo seminal. Los valores normales son inferiores a 2,5 ng/ml en varones e
indetectables en mujeres. Su utilidad radica en el diagnstico y seguimiento del
cncer de prstata.
11.12. Receptores hormonales
Son estructuras proteicas con una gran afinidad por las hormonas. Se desta-
can los receptores de estrgenos (ER) y los de progesterona (PgR). Se expresan
en fmol/mg de protenas contenidas en el citosol, siendo el valor normal 10
fmol/mg de proteinas.
Se emplean para valorar la sensibilidad de los tumores malignos de mama a
la respuesta hormonal. Su determinacin permite un correcto tratamiento en fun-
cin de la hormonodependencia o no del tumor.
11.13. Carcinoma de clulas escamosas (SCC)
Es una glicoprotena aislada a partir del carcinoma de cuello uterino. Los
valores normales en suero son muy bajos aunque superiores a 2,5 ng/mg.
Es un marcador epidermoide con un tiempo de vida media inferior a 24
horas por lo que facilita el control postoperatorio. Tambin se utiliza para estudiar
patologas pulmonares y tumores malignos localizados en cabeza y cuello.
Se han observado falsos positivos en la insuficiencia renal, tuberculosis, pn-
figo, psoriasis y eczemas.
11.14. Tiroglobulina (TGB)
Es un elemento precursor y de almacenamiento de las hormonas tiroideas.
Los valores normales son inferiores a 60 ng/ml. La toma de muestra se debe reali-
zar tras estimulacin con TSH.
Es un marcador especfico de cnceres diferenciados como el cncer papilar
y/o el folicular tiroideos. Tambin aumenta en el bocio txico, tiroiditis subaguda
y enfermedad de Basedow.
11.15. Antgeno polipeptdico tisular (TPA)
Es una protena con funcin desconocida. Los valores normales son inferio-
res a 85 U/l en suero y orina. Se considera un marcador de la proliferacin celular
por lo que no es especfico de la patologa tumoral. Es til en el seguimiento del
cncer de vejiga, rin y vas urinarias. Tambin elevado en hepatopatas, insufi-
ciencia renal y enfermedades infecciosas.
11.16. CYFRA 21.1
Este marcador es el ms sensible en el cncer de pulmn, principalmente en
los carcinomas indiferenciados no de clulas pequeas. No es especfico de ningn
tipo histolgico, si bien las mayores concentraciones sricas se hallan en los car-
cinomas escamosos. Las cifras normales son inferiores a 3,3 ng/ml. Las hepatopa-
tas pueden dar falsos positivos.
11.17. Otros marcadores tumorales
Se destacan las siguientes enzimas
Fosfatasa alcalina total. En tumores seos primarios (sarcoma osteo-
gnico) o metastsicos a hueso. Tambin aumenta en metstasis de
hgado.
Creatinkinasa-BB. En neoplasias malignas de prstata, pulmn y
sangre.
Isoenzimas IV y V de la LDH. En el cncer de prstata metastsico.
Ribonucleasa. En el cncer de prstata.
CA 50. En el cncer prosttico.
Hexosa fosfato isomerasa (PHI). En carcinomas hepticos, de tubo
digestivo o de pulmn. En general en cnceres con metstasis.
Ceruloplasmina. En leucemias, linfomas, neoplasias del tracto gastroin-
testinal y pulmn.
5-Nucleotidasa. En el cncer de ovario y las metstasis hepticas.
Aspartato-aminotransferasa y gamma-glutamiltransferasa. En metsta-
sis hepticas.
C-erbB-2 (Oncoprotena inducida por amplificacin del gen C-erbB-2).
Los valores normales son de 15 U/ml. Para el pronstico y diagnstico
precoz de recidiva del cncer de mama. Tambin indicado en las neo-
plasias malignas de ovario y en los adenocarcinomas de pulmn y prs-
tata. La cirrosis heptica puede dar falsos positivos.
5 HIA (5-hidroxiindolactico) urinario. 1-5 mg/24 h. Tumores carci-
noides y feocromcitoma.
MCA (antgeno mucnico asociado al cncer). <13 U/ml. Cncer de
mama y ovarios. Falsos positivos con hepatopatas crnicas e insufi-
ciencia renal.
TAG 72. < 6 U/ml. Carcinomas digestivos, ovricos y pulmonares. Fal-
sos positivos en insuficiencia renal, hepatopatas crincas y quistes ov-
ricos.
12. MONITORIZACION TERAPEUTICA DE FARMACOS
Se determinan principalmente por inmunoanlisis de polarizacin de fluo-
rescencia (FPIA) e inmunoanlisis de multiplicacin (EMIT).
Los mrgenes terapeticos establecidos en el laboratorio se muestran en la
tabla 13.
13. DROGAS DE ABUSO
En general se suelen determinar por enzimoinmunoanlisis (EMIT), croma-
tografa gaseosa y en capa delgada, cromatografa lquida de alta resolucin
(HPLC) y radioinmunoanlisis.
13.1. Anfetaminas
Se analizan por mtodos inmunoqumicos como el radioinmunoensayo
(RIA), inmunoensayo de polarizacin de fluorescencia (FPIA) y enzimoinmuno-
ensayo. Otros mtodos para cuantificar las anfetaminas son la cromatografa de
gases/espectrofotometra de masas y la cromatografa lquida de alta resolucin.
Actualmente se ha automatizado su identificacin por cromatografa en capa fina.
13.2. Barbitricos
Los mtodos analticos utilizados son inmunoqumicos (radioinmunoensa-
yo, inmunoensayo de polarizacin de fluorescencia y de multiplicacin enzimti-
ca) asociados a tcnicas de confirmacin cromatogrfica (cromatografa de gases,
cromatografa liquida de alta resolucin, etc.) y mtodos espectofotomtricos.
Los valores de referencia se dan en g/ml:
Secobarbital: 2
Pentobarbital: 5
Butabarbital: 10
Fenobarbital: 3
Amobarbital: 30
13.3. Benzodiacepinas
Se determinan por mtodos inmunoqumicos, cromatografa de gases y cro-
matografa lquida de alta resolucin (HPLC).
13.4. Cannabinoides
Se analiza por radioinmunoensayo, enzimoinmunoensayo, cromatografa
sobre capa fina, de gases y gas-lquida.
Tabla 13: Recomendaciones e informacin para la determinacin y monitorizacin
de concentraciones sricas de frmacos.
Frmacos Equilibrio Momento Rango
estable de la extraccin teraputico
Cardiovasculares
Digoxina 5-15 das Antes de la dosis 0,8-2 ng/ml
Lidocana 6-12 horas 12 horas del inicio de la infusin 1,5-5 g/ml
Quinidina 30-35 horas Antes de la dosis 2,3-5 g/ml
Tocainida 60 horas Antes de la dosis 4-10 g/ml
Antiasmticos
Teofilina 24-36 horas Via oral: Antes de la dosis. 10-20 g/ml
Infusin continua: Indiferente
Antiepilpticos
Carbamazepina Inicio: 2-4 semanas Antes de la dosis 4-12 g/ml
Cambio dosis: 5 da
Etosuximida 4-6 das Antes de la dosis 40-100 g/ml
Fenobarbital 3-4 semanas Antes de la dosis 15-40 g/ml
Primidona 2-3 das Antes de la dosis 4-12 g/ml
Fenitona 7-10 das Antes de la dosis 4-12 g/ml
Acido valproico 1-3 das Antes de la dosis 50-100 g/ml
Antibiticos
Amikacina 5-30 horas i.v.:
1
/2 hora despus de dosis Pico: 20-30 g/ml
i.m.: 1 hora despus de dosis
Antes de la dosis Valle: 1-8 g/ml
Gentamicina 2-20 horas i.v.:
1
Antes de la dosis Valle: 0,5-2 g/ml
Tobramicina 2-20 horas i.v.:
1
Antes de la dosis Valle: 0,5-2 g/ml
Vancomicina 2 das 1 hora tras la dosis Pico: 30-40 g/ml
Antes de la dosis Valle: 5-10 g/ml
Analgsicos
Salicilatos 5-7 das Antes de la dosis 100-300 g/ml
Inmunosupresores
Ciclosporina 3-4 das Antes de la dosis 100-600 ng/ml
Psicotropos
Amitriptilina 4-9 das Antes de la dosis 150-250 ng/ml
Desipramina 2-10 das Antes de la dosis 150-300 ng/ml
Doxepina 2-8 das Antes de la dosis 110-250 ng/ml
Imipramina 2-7 das Antes de la dosis 200-300 ng/ml
Nortriptilina 3-15 das Antes de la dosis 50-150 ng/ml
Litio 3-10 das Antes de la dosis al menos doce 0,7-1,2 mEq/ml
horas despus de la previa
13.5. Cocana
Se determina por mtodos inmunoqumicos, cromatografa de gases y
HPLC.
13.6. Fenciclidina
Se determina por mtodos inmunoqumicos, cromatografa de capa fina, de
gases y HPLC.
13.7. Opiceos
Se analizan por radioinmunoensayo, enzimoinmunoensayo, cromatografa
sobre capa fina, de gases y gas lquida.
13.8. Etanol
La alcoholemia es la proporcin de alcohol existente en la sangre que indica
el grado de intoxicacin alcohlica del organismo. Se mide en gramos de alcohol
por 1000 cc de sangre, siendo la cifra de 1 g/1000 causante de una intoxicacin
aguda y >4 g/1000 causante de coma y muerte.
Los mtodos de anlisis son diversos, pero los ms especficos son la tcni-
ca enzimtica con alcohol deshidrogenasa y posterior cuantificacin espectrofoto-
mtrica, y la cromatografa gaseosa.
CAPITULO IV: LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO 153
CAPITULO
LIQUIDO
CEFALORRAQUIDEO
1. CARACTERISTICAS FISICAS
1.1- Aspecto
Transparente, lmpido y cristalino, aunque en los procesos crnicos, como
en algunas meningitis tuberculosas, poliomelitis y encefalitis, puede parecer claro.
En las meningitis purulentas es turbio.
1.2. Color
Es incoloro. Pueden presentarse las siguientes situaciones patolgicas:
a) Hemorrgico, que no se debe confundir con la hemorragia que en oca-
siones causa la propia puncin (el color se elimina por centrifugacin).
b) Xantocrmico, que consiste en un color amarillo procedente de la
hemoglobina en procesos hemorrgicos. Aparece excepcionalmente en las icteri-
cias (bilirrubinorraquia). Por ltimo, en el sndrome de Froin (vase protenas) se
muestra una xantocroma tpica por bloqueo espinal (compresin medular tumo-
ral).
1.3. Presin
Los valores normales oscilan entre 100 y 200 y entre 200 y 250 mm de H2O
para las posiciones en decbito y sentado, respectivamente.
Las causas de hipertensin ms frecuentes son: meningitis, hemorragia suba-
racnoidea, tumores cerebrales, encefalitis y edemas cerebrales.
La hipotensin del LCR se halla presente en casos de sndrome de Froin,
deshidratacion, shock, algunas infecciones crnicas degenerativas nerviosas y
traumatismos craneales con prdida de LCR.
IV
2. CARACTERISTICAS QUIMICAS
2.1. Cloruros
Los valores normales se encuentran entre los 700-750 mg/dl (116-127
mEq/l). Aumentan en casos de hipercloremia. Las hipoclorurorraquias ocurren en
las hipocloremias y en las meningitis tuberculosas (<500 mg/dl) y purulentas.
2.2. Glucosa
Su cifra normal es de 50 a 80 mg/dl en el adulto y de 70 a 90 mg/dl en el
nio. Siempre hay que compararla con el nivel de glucemia.
La hiperglucorraquia se manifiesta en la diabetes mellitus. Es discreta e
inconstante en otras enfermedades como encefalitis, poliomelitis, hipertensin
intracraneal, les nerviosa y meningitis serosas y urmicas (diagnstico diferencial
con las meningitis purulentas).
La glucosa desciende en hipoglucemias, meningitis (purulenta, tuberculosa,
granulomatosa por sarcoidosis, reumatoide), hemorragia subaracnoidea, sndrome
de Reye, carcinoma menngeo y sfilis meningovascular.
2.3. Protenas
Su concentracin es menor que en el suero. Los valores normales estn com-
prendidos entre 15 y 40 mg/dl.
El proteinograma normal en el LCR es el siguiente:
Prealbmina (2,3-6,9%)
Albmina (52,8-73%)
Alfa-1 (3,7-8,1%)
Alfa-2 (4,2-8,8%)
Beta (7,3-14,5%)
Gamma (3,0-9,0%)
La elevacin de la albmina y de las globulinas suele ser paralela a la eleva-
cin del nmero de clulas, pero algunas veces no ocurre as; es lo que se llama
disociacin albumino-citolgica, que puede tener un alto valor diagnstico.
Los procedimientos turbidimtricos son los que normalmente se utilizan para
cuantificar las protenas espectrofotomtricamente
Aumentan en meningitis supuradas, hemorragia cerebral y procesos que
cursan con obstruccin subaracnoidea. La proteinorraquia asciende tambin
despus de una crisis epilptica, en casos de tumores, neurosfilis, poliomielitis,
encefalitis, neumona, uremia, esclerosis mltiple, mixedema, hipercalcemia y
otras inflamaciones menngeas. Hay gran aumento de albmina y escaso de
clulas (disociacin albumino-citolgica) en los tumores medulares, paquime-
ningitis ptticas y, en general, en todos los sndromes de compresin medular,
al igual que en el sndrome de Guillain-Barr. Valores de protenas de1000
mg/dl o ms indican habitualmente loculacin del LCR lumbar (bloqueo de
LCR); el fluido en este caso es amarillo intenso y coagula rpidamente por la
presencia de fibringeno, combinacin de alteraciones a la que se da el nombre
de sndrome de Froin. Existe, en cambio, gran nmero de clulas con ligera
hiperalbuminorraquia en la mayora de los procesos por virus (invasin celu-
lar), tanto de las sustancia nerviosa como de las meninges. Parecida disocia-
cin, aunque en menor escala, puede darse en las llamadas enfermedades meta-
sifilticas.
La -2-microglobulina es un ndice de afectacin del sistema nervioso cen-
tral. Se eleva en las encefalitis y meningitis y sirve para diferenciar las bacterianas
de las aspticas (vricas) en nios.
El incremento de las gammaglobulinas puede ser de inters, ya que en pato-
logas como la esclerosis mltiple y diversos procesos luticos pueden llegar a
representar ms del 13 % de todas las protenas. Los siguientes procesos pueden
llegar a dar picos oligoclonales en el LCR: meningitis bacteriana, encefalitis viral
y panencefalitis esclerosante subaguda. La tcnica empleada es la de electroforesis
en placa de agarosa y puede detectar anticuerpos con especificidad para un ger-
men (sfilis, sarampin, etc.).
2.4. Enzimas
Creatinquinasa (CK). El valor medio es inferior a 4 U/l. Se eleva en
lesiones cerebrales isqumicas.
Adenosn-desaminasa (ADA). Los valores normales estn alrededor de
0,4 U/l. Aumenta de forma caracterstica en la meningitis tuberculosa.
Lactato-deshidrogenasa (LDH). Sus niveles normales son un 10% de la
concentracin srica. Aumenta en traumatismos cerebrales, afecciones
degenerativas, convulsiones, meningoencefalitis y tumores. Existen
varias isoenzimas de la LDH. La LDH4 y la LDH5 estn muy elevadas
en las meningitis meningoccicas, pero cuando aprecen la LDH1 y la
LDH2 constituye indicacin de que hay afeccin de la corteza cerebral.
Lisozima: Es tpica en las meningitis bacterianas agudas.
3. CELULAS
En adultos el nmero debe ser inferior a 5/mm
3
, correspondiendo a los linfo-
citos un 60-70 %, a los monocitos un 30-50 % y a los neutrfilos un 1-3 %. En
nios las cifras de leucocitos aumentan hasta 20-30/mm
3
, sobre todo en los meno-
res de un ao.
La pleocitosis con 100-500/mm
3
o ms clulas se manifiesta en las meningitis
supuradas (predominio polinuclear), linfocitarias y tuberculosa grave (predominio
linfocitario) y en la ruptura de abscesos cerebrales. La pleocitosis ligera (10-30/mm
3
)
y moderada (30-100/ mm
3
) con predominio linfocitario se presenta tambin en pro-
cesos crnicos: abscesos cerebrales y, a veces, en la esclerosis multiple y la neuros-
filis. Asimismo existe una pleocitosis en la encefalitis por herpes zster y en tumo-
res cerebrales y medulares. La pleocitosis eosinfila se debe a parasitosis como la
cisticercosis cerebral. En ciertos tumores pueden encontrarse clulas tumorales.
4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS MENINGITIS
LCR normal: Presin: 7-10 cm H
2
O. Estril.
Aspecto Clulas Albmina Glucosa Lactato Cloruros
(g/l) (mmol/l) (mmol/l)
Como agua Max. 0,15 - 0,45 60% de la 1,5 - 1,9 120 - 130
sin cogulos 2-5 x 10
6
/l glucemia
Linfocitos 50 - 80 mg %
2,8 - 4,4 mmol/l
Meningitis bacteriana: Presin: Elevada. Tincin de Gram: a menudo posi-
tiva.
Turbio 80 -90 % Elevada < 35 mg % Elevado Normal o
amarillento granulocitos, < 2 mmol/l descenso
cogulos varios cientos
Meningitis vrica: Presin: Normal o aumentada.
De claro a Inicial: Elevada Normal Normal o Normal
ligeramente granulocitos. elevado
amarillento Tras 1 -2 das
linfocitos, varios
cientos
Meningitis tuberculosa: Presin: Elevada. Tincin Ziehl - Neelsen en oca-
siones positiva.
Claro, Linfocitos, Elevada < 45 mg% Elevado Descenso
raramente varios cientos < 2,5 mmol/l
turbio
CAPITULO V: LIQUIDO SINOVIAL 159
CAPITULO
LIQUIDO
SINOVIAL
Estar indicada la puncin articular para la toma de lquido sinovial en artri-
tis con depsito de cristales, artritis spticas, y en toda monoartritis de causa des-
conocida que se puede hallar en la clnica. Se extrae por puncin articular en con-
diciones estriles.
1.1. Volumen
El volumen de lquido depende del tamao de la articulacin, por ejemplo la
rodilla contiene de 0,1 a 3,5 ml de lquido.
1.2. Color
Normalmente es incoloro o ligeramente amarillo y transparente. La turbidez
indica un proceso inflamatorio (artritis sptica). Un aspecto lechoso seala pre-
sencia de uratos, tpica de la artritis gotosa. Un color rojo es consecuencia de trau-
matismos articulares. Un color amarillo intenso sugiere tambin un proceso infla-
matorio (tabla 14).
V
Tabla 14: Caractersticas diferenciales del lquio sinovial en los diferentes sndro-
mes articulares.
Normal Inflamatorio Sptico No inflamatorio
(A. reumatoide)
Aspecto Transparente Opaco o translcido Opaco, amarillo Transparente,
incoloro amarillo o verde a ma r i l l o
Viscosidad Alta Baja Variable Alta
Leucocitos <200/mm
3
5.000-75.000/mm
3
>50.000, a menudo 200-2.000/mm
3
Glucosa Normal <50% de glucemia <50% de glucemia Normal
PMN (%) <25 >50 >75 <25
Grmenes No No Frecuente No
1.3. Viscosidad
Vara segn la articulacin y sus valores normales oscilan entre 2,8 y 400,
pudiendo llegar a ser muy espeso debido al cido hialurnico. Disminuye en los
derrames articulares y con la edad y aumenta en derrames traumticos, artrosis e
hipotiroidismo.
1.4. Densidad
La cifra media es de 1,010 (1,008-1,015) g/ml.
2.1. Protenas
Los valores totales deben ser inferiores a 2,5 g/dl. La albmina est en doble
proporcin respecto a las globulinas. No existe fibringeno.
En derrames inflamatorios aumentan las globulinas gamma (IgM en artritis
reumatoide) y las a-2. La -2-microglobulina tambin es marcador de la inflama-
cin articular.
2.2. Mucopolisacridos
El representante es el cido hialurnico, con una concentracin de 3,5 mg/g
de lquido sinovial (no se expresa por mililitro debido a la alta viscosidad del lqui-
do).
Disminuye con la edad y en las artritis.
2.3. Enzimas
Disminuyen en la artrosis, en tanto que ascienden en la fiebre reumtica y en
la artritis reumatoide, sobre todo la aldolasa-deshidrogenasa, la AST, la fosfatasa
cida y la -acetilglucosaminasa.
2.4. Glucosa
Se halla en una concentracin parecida o inferior a la glucosa srica. Est
disminuda en infecciones y en procesos inflamatorios (tabla 14).
2.5. Nitrgeno no proteico (urea y cido rico)
Los valores normales oscilan entre 20 y 40 mg/dl. El cido rico, al igual
que la glucosa, difunde libremente del plasma al lquido sinovial.
2.6. pH
Generalmente es de 7,4.
2.7. Parmetros inmunolgicos
El complemento disminuye en la artritis reumatoide, mientras que el factor
reumatoide y los anticuerpos antinucleares, ascienden en esta patologa.
3. CELULAS
Normalmente existen de 10 a 200/mm
3
, en su mayora leucocitos. Los poli-
nucleares representan el 7% y los mononucleares el 70% (linfocitos 25% y mono-
citos 48%). Aparecen tambin clulas sinoviales en un 3-5% y clulas plasmticas
en un 10%.
Se incrementan en las artritis y derrames traumticos, siendo ms altos los
valores en las artritis spticas que en las que no lo son (tabla 14). La presencia de
monocitos con polinucleares fagocitados o clulas de Reiter, es tpica del sndrome
de Reiter y de otras poliartritis como la espondiloartritis anquilopoytica.
4. CRISTALES
Los ms frecuentes son los de urato en la gota, que presentan birrefringencia
negativa. Los microcristales de pirofosfato clcico-dihidrato aparecen en la con-
drocalcinosis y dan, en cambio, birrefringencia levemente positiva. Un hallazgo
raro en la artritis reumatoide es la presencia de cristales de colesterol. En la artro-
sis podemos hallar cristales de pirofosfato clcico, de hidroxiapatita o de ambos.
5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las afecciones articulares pueden encuadrarse en tres principales grupos: no
inflamatorias, inflamatorias y spticas. Cada uno presenta un lquido sinovial con
una serie de caractersticas que lo diferencia (Tabla 14). Aparte de las infecciones
articulares se pueden producir pues otras alteraciones de tipo no inflamatorio e
inflamatorio, que se muestran en la tabla 15. Mediante el anlisis de este lquido se
podr pues hacer un acercamiento al diagnstico final.
CAPITULO V: LIQUIDO SINOVIAL 161
Tabla 15: Clasificacin de las patologas articulares segn la actividad inflamato-
ria.
LIQUIDO NO INFLAMATORIO
Traumatismos
Artrosis
Meniscopatas
Osteocondromatosis
Osteocondritis disecante
Artropatas metablicas
Tumores
Necrosis asptica
Osteoartropata hipertrfica pulmonar
Artropata neuroptica
Sinovitis vellonodular pigmentada
Algunos casos de LES
Algunos casos de fiebre reumtica
Eritema nodoso
LIQUIDO INFLAMATORIO
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistmico
Artritis microcristalinas
Otras conectivopatas
Fiebre reumtica
Sinovitis inducidas por cristales (gota,
pseudogota)
Espondiloartropatas seronegativas
Crioglobulinemia mixta esencial
Vasculitis
Polimialgia reumtica
Artritis carcinomatosa
Infecciones articulares
CAPITULO VI: LIQUIDO PLEURAL 163
CAPITULO
LIQUIDO
PLEURAL
Ha de realizarse toracocentesis en toda aquella persona con derrame pleural
de origen desconocido. Se clasifica el lquido pleural segn sea un ultrafiltrado
plasmtico en una pleura sana (trasudado) o un componente con similares caracte-
rsticas al plasma en una pleura enferma, con permeabilidad o drenaje linftico
alterados (exudado).
1.1. Color
Los derrames amarillentos corresponden a trasudados de congestin pasiva o
a exudados serofibrinosos.
Los derrames hemorrgicos son de color rosado y tienen origen neoplsico,
vrico, vascular, tuberculoso o traumtico.
Los verdosos o amarillos-verdosos se observan en las ictericias.
Los turbios se relacionan con supuraciones purulentas (pleuritis).
Los blanquecinos son derrames quilosos, consecuencia de la obstruccin lin-
ftica por traumas, neoplasias, tuberculosis, filariasis y anormalidades congnitas
1.2. Densidad
En los trasudados (derrame mecnico o hipoproteinmico) es inferior a
1,014 y en los exudados (derrame inflamatorio, neoplsico y por obstruccin lin-
ftica) es superior a 1,016.
2.1. Protenas
Los valores normales son 1-2 g/dl. Un criterio utilizado para distinguir los
exudados de los trasudados es el cociente de protenas en lquido/protenas en sue-
VI
ro, que es superior e inferior a 0,5, respectivamente. Una concentracin de prote-
nas inferior a 3 g/dl es tambin caracterstica, pero no patognomnica, del trasu-
dado pleural.
Se determinan por espectrofotometra o con la prueba cualitativa de Rivalta
que diferencia un derrame pobre en protenas o trasudado frente a uno rico en pro-
tenas o exudado.
La fibronectina aumenta en los derrames pleurales tuberculosos.
La -2-microglobulina aumenta en los derrames causados por hematopatas.
2.2. Enzimas
Colinesterasa. Se eleva en derrames tuberculosos y en menor grado en
los neoplsicos.
Lactato-deshidrogenasa (LDH). Sirve tambin para aportar otros crite-
rios para definir el tipo de derrame, aparte de la razn entre las prote-
nas sricas y pleurales antes citada. Un cociente LDH pleural/LDH sri-
co superior a 0,6 o unas concentraciones de LDH en el derrame
superiores a 200 U.I./l, son diagnsticas de exudado. Se eleva en derra-
mes neoplsicos y de forma leve en los inflamatorios. En los derrames
pleurales malignos aumentan sobre todo la LDH-4 y 5.
Amilasa. Se encuentra en derrames de ciertos procesos en cantidad
superior a las 500 U/ml. Estas enfermedades son: la pancreatitis, en pri-
mer lugar, y luego le siguen otras, como la rotura esofgica, ciertas neo-
plasias (pncreas, ovario, pulmn, gastrointestinales), la hepatopata
alcohlica y la tuberculosis.
Adenosn-desaminasa (ADA). Un nivel por encima de 40 UI/l tiene una
sensibilidad y especificidad muy elevadas para la tuberculosis. Existen
falsos positivos en empiemas, artritis reumatoide, lupus eritematoso sis-
tmico y linfomas (sugerente si es superior a 200 UI/l).
2.3. Protenas especiales
Complemento. Es frecuente su descenso en el lupus eritematoso sist-
mico y la artritis reumatoide.
Factor reumatoide. Ttulos iguales o superiores a 1/320 o por encima de
los niveles sricos sugieren artritis reumatoide, aunque tambin se pue-
den encontrar en neumonas o neoplasias.
Anticuerpos antinucleares. Ttulos superiores a 1/160 o por encima de
los plasmticos aparecen en el lupus eritematoso sistmico.
2.4. Lpidos
Dan un aspecto lechoso al lquido (quilotrax). Tienen una alta concentra-
cin en triglicridos y baja en colesterol.
Se observan en menor proporcin en derrames quiliformes, enquistados, cr-
nicos, tuberculosos, neoplsicos y en la artritis reumatoide. Los derrames quilifor-
mes poseen una alta proporcin de colesterol con valores normales de triglicridos
y ausencia de quilomicrones.
2.5. Glucosa
Las concentraciones de glucosa existentes en los trasudados son similares a
las plasmticas (superior al 50% de sta), mientras que son inferiores a 60 mg/dl
en los exudados. Un valor inferior a esta concentracin se puede hallar en empie-
mas, tuberculosis o neoplasias. Los niveles muy bajos (<15 mg/dl) son caracters-
ticos de la artritis reumatoide.
2.6. Cobre
Aumenta en los derrames tuberculosos.
2.7. pH
Es normal un valor de 7,64. Es inferior en los exudados y en los derrames
neoplsicos. El pH se presenta por debajo de 7,2 en infecciones bacterianas, tuber-
culosis, ruptura esofgica, neoplasia, artritis reumatoide, hemotrax y acidosis sis-
tmica. Esta acidosis se debe al metabolismo leucocitario. En empiemas causados
por algunas especies de Proteus el pH puede ser normal o estar elevado por su
capacidad para desdoblar la urea.
3. ELEMENTOS CELULARES
3.1. Neutrfilos
Se pueden hallar de forma predominante en procesos inflamatorios agudos
(neumonas, tromboembolismo), en estados iniciales de procesos crnicos (tuber-
culosis, neoplasias) e incluso en algunos trasudados. Los exudados suelen tener
ms de 1.000 leucocitos/ml, con un 50 % o ms de polimorfonucleares en los pro-
cesos agudos. Estas cifras son tpicas pero no definitorias de exudado.
3.2. Linfocitos
Con frecuencia suponen ms del 50% de las clulas en los trasudados, pero
tambin estn elevados en los exudados en el curso de algunas enfermedades
(tuberculosis, tumores, etc.).
3.3. Eosinfilos
En el neumotrax y hemotrax pueden representar el 100 por 100 o ms de
todas las clulas. La eosinofilia (>10%) es tambin frecuente en la fase de resolu-
cin de infecciones, en el tromboembolismo pulmonar y en los derrames asocia-
dos a frmacos y asbesto.
3.4. Clulas mesoteliales
En casi todo proceso pleural el lquido representan ms del 5 % de las clu-
las. A veces pueden mostrar un aspecto que confunda con el de malignidad. Los
derrames crnicos pueden presentar clulas mesoteliales con atipias que parecen
neoplsicas. Un nmero de clulas mesoteliales superior al 5% descarta prctica-
mente una tuberculosis.
3.5. Eritrocitos
Se habla de hemotrax cuando su nmero es tan grande que exige un trata-
miento especial. Ms de 100.000 clulas/mm
3
nos orientan a neoplasia, infarto o
traumatismo. Entre 10.000 y 100.000 es indeterminado y menos de 10.000 suele
corresponder a trasudados. En el hemotrax el hematocrito pleural es de ms del
50% del sanguneo.
3.6. Clulas neoplsicas
El examen citolgico del lquido pleural sirve para confirmar el diagnstico
de las neoplasias pulmonares malignas.
Entre las patologas que pueden causar derrame con caractersticas de exu-
dado se hallan las siguientes: Neoplasias: Ca. de pulmn, mama, ovario; tumores
gastrointestinales; hipernefroma; enfermedad linfoproliferativa. Neumonas: bac-
terianas (Mycoplasma, Legionella), virales. Tuberculosis. Pancreatitis y perfora-
cin esofgica. Miscelnea (infarto pulmonar, artritis reumatoide, traumatismos,
sndrome de Dressler, reacciones a frmacos, uremia, enfermedades del colgeno
vascular).
Por otro lado el trasudado aparece en pacientes con ICC (insuficiencia car-
diaca congestiva), cirrosis, sndrome nefrtico e hipotiroidismo, as como tambin
en dilisis peritoneal.
CAPITULO VII: LIQUIDO ASCITICO 169
CAPITULO
LIQUIDO
ASCITICO
Las indicaciones de la paracentesis y el lavado peritoneal son las siguien-
tes:
1. CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS
Normalmente la cavidad peritoneal contiene de 75 a 100 ml de lquido claro,
de color pajizo, que facilita la funcin lubricante normal de la membrana. En las
ascitis se acumula lquido dentro de la cavidad peritoneal y puede presentar, segn
la patologa, diversos aspectos. En la peritonitis infecciosa presenta un aspecto tur-
bio o purulento. Puede ser hemorrgico en neoplasias, tuberculosis, pancreatitis y
traumatismos. En la obstruccin linftica por trauma, neoplasias, tuberculosis, fila-
riasis y anormalidades congnitas es quiloso.
2.1. Protenas
Los valores normales son 1-2 g/dl. Se cuantifican, al igual que el lquido
pleural, por espectrofotometra o con la prueba cualitativa de Rivalta. Como en los
derrames pleurales, aqu tambin se puede hablar de trasudados y exudados. Aque-
llos tienen una concentracin de protenas inferior a 2,5 g/dl y una elevacin de la
relacin suero/lquido asctico de la albmina. Este ltimo punto define mejor el
caso ms representativo de trasudado, la ascitis por cirrosis heptica, caracteriza-
da por una diferencia entre la albmina plasmtica y la del lquido asctico supe-
rior a 1,1 g/dl. Otros procesos, como la carcinomatosis peritoneal, la peritonitis
tuberculosa y la ascitis pancretica cumplen requisitos opuestos. En el sndrome de
Bud-Chiari suele haber una ascitis rica en protenas por exudacin de linfa a travs
de la cpsula de Glisson.
La fibronectina aumenta en la ascitis maligna. La -2-microglobulina se ele-
va en los derrames causados por hematopatas.
VII
2.2. Enzimas
Colinesterasa. Desciende en los trastornos hepticos, pues es en el hga-
do donde se sintetiza, llegando a un nivel inferior a 600 U.I./l y se incre-
menta en la tuberculosis o en caso de neoplasias.
Lactato-deshidrogenasa (LDH). Como en el derrame pleural, se halla
elevada en los exudados ascticos (>200 U.I./l) de la misma manera que
la razn lquido asctico/suero es superior a 0,6. Se eleva en derrames
neoplsicos y de forma leve en los inflamatorios. Sus cinco isoenzimas
aumentan en la ascitis maligna siendo la LDH-2 la de mayor especifici-
dad diagnstica.
Fosfatasa alcalina. Se observa en derrames asociados a cncer ovrico.
Amilasa y lipasa. La elevacin de ambas es consecuencia segura de la
presencia de un proceso pancretico (pancreatitis, tumores y traumatis-
mos). El incremento aislado de la primera sugiere otros procesos extra-
pancreticos, fundamentalmente tumorales (neoplasias ginecolgicas,
quiste ovrico, carcinoma pulmonar, etc.).
Adenosn-desaminasa (ADA). Es til para el diagnstico de peritonitis
tuberculosa, en la que aumenta por encima de 43 UI.
2.3. Densidad
Es paralela a la concentracin proteica en todos los casos citados, presentan-
do los trasudados valores inferiores a 1,016.
2.4. pH
El pH del liquido peritoneal del sujeto sano es superior a 7.35, tal como tam-
bin sucede en los derrames hemticos y en el exudado de la cirrosis heptica. Por
otro lado, tanto en las peritonitis espontneas (p.e. cirrosis), como en las secunda-
rias, se produce un descenso de estos valores, lo que parece deberse al aumento
del metabolismo anaerobio. Asimismo estn disminuidos en la carcinomatosis
peritoneal y en la peritonitis tuberculosa. Otro parmetro de inters es el gradien-
te del pH entre el lquido asctico y la sangre arterial.
2.5. Lpidos
Su incremento ocasiona la ascitis quilosa. Tienen una alta concentracin en
triglicridos y baja en colesterol.
2.6. Lactato
Suele ser inferior a 32 mg/dl excepto en los casos citados con pH bajo. Se
detecta rpidamente por espectrofotometra.
3. ELEMENTOS CELULARES
3.1. Neutrfilos
Como los procedimientos microbiolgicos son lentos y presentan muchos fal-
sos negativos, su cuantificacin se hace esencial en las peritonitis bacterianas espon-
tneas que complican la cirrosis, caracterizadas por no presentar una fuente primaria
de infeccin. Normalmente, en ausencia de infeccin, los leucocitos no superan los
300/l y predominan los linfocitos, siendo la proporcin de polimorfonucleares infe-
rior al 25 %. Si se supera este porcentaje se considera que existe infeccin, aunque
hay casos excepcionales en que aun as el lquido se mantiene estril. Ms especfi-
ca es la cantidad de neutrfilos, que es superior a los 250/l en los procesos spticos,
definitivo si se acompaa de clnica. Casos con ms de 500/l y sin sntomas (asci-
tis neutroflica) han de considerarse como peritonitis bacteriana a tratar.
3.2. Linfocitos
Predominan en la tuberculosis, superando el 70 %. Pueden tambin verse
incrementados en las neoplasias.
3.3. Clulas mesoteliales
Pueden aumentar sobre todo en procesos extraperitoneales como en la insu-
ficiencia cardaca congestiva o el sndrome nefrtico.
3.4. Eritrocitos
Muchas enfermedades, adems de los traumatismos, pueden presentarlos
elevados en el lquido peritoneal. Dignas de mencionar son las neoplasias, la insu-
ficiencia cardaca congestiva y la peritonitis tuberculosa.
CAPITULO VII: LIQUIDO ASCITICO 171
Causa Aspecto Protena Eritrocitos Leucocitos Otros
(g/dl) (mm
3
) (mm
3
)
Cirrosis Color pajizo < 2,5 Bajo < 250
Neoplasia Color pajizo, > 2,5 Aumento >1000 +Citologa
hemorrgico, (> 50%
mucinoso o quiloso linfocitos)
Peritonitis Turbio o purulento > 2,5 Bajo > 250 PMN +Gram
bacteriana +Cultivo
Peritonitis Claro, hemorrgico o > 2,5 Elevado > 1000 +Tincin AAR
tuberculosa quiloso en ocasiones (> 70% linfocitos) +Cultivo
Insuficiencia Color pajizo Variable Bajo <1000 (mesotelial)
cardaca
congestiva
Pancreatitis Turbio hemorrgico < 2,5 Variable Variable Aumento
o quiloso de amilasa
CAPITULO VIII: LIQUIDO AMNIOTICO 173
CAPITULO
LIQUIDO
AMNIOTICO
La aplicacin de tcnicas modernas como el radioinmunoensayo con mues-
tras obtenidas por amniocentesis guiada por ultrasonografa reflejan el desarrollo y
crecimiento fetal, lo que sirve para el diagnstico de embarazos problemticos o
de alto riesgo.
El volumen de lquido amnitico aumenta durante el embarazo hasta alcan-
zar un mximo a las 36 semanas de gestacin. Los cambios de volumen se rela-
cionan con diversas anomalas fetales. En la primera mitad de la gestacin se le
considera como lquido extracelular fetal, pero despus, cuando ocurre la querati-
nizacin de la piel y se desarrollan los riones y pulmones, la orina del feto con-
tribuye a la formacin del lquido amnitico. Este cambio repercute directamente
en la composicin bioqumica del lquido.
1. AGUA Y ELECTROLITOS
Durante toda la gestacin se produce un intercambio o transferencia de agua
y solutos entre la madre, el lquido amnitico (800 ml de agua) y el feto. Al prin-
cipio del embarazo el lquido es isotnico, pero luego, al trmino de la gestacin,
se transforma en hipotnico con niveles de sodio (120 mEq/l) y urea prximos a
los fetales, reflejando la evolucin del sistema renal fetal.
2. PROTEINAS
Proceden de distintas fuentes de la madre y del feto y se eliminan por deglu-
cin fetal principalmente.
Algunas protenas enzimticas presentan actividad segn la etapa de la ges-
tacin. Algunas son de origen fetal y sirven de diagnstico de defectos congnitos
del metabolismo como la alfa-fetoprotena, empleada para detectar anencefalia o
mielomeningocele en el feto.
VIII
3. HORMONAS
Son producidas por el feto y excretadas por la orina y la bilis al lquido
amnitico. Destacamos las que tienen utilidad clnica.
3.1. Gonadotrofina corinica humana
Los valores se elevan de 20.000 a 100.000 U/dia y son mayores en madres
con fetos femeninos. Se detecta tambin en la orina materna (Vense los apartados
dedicados a las hormonas y a los marcadores tumorales).
Presenta actividad tirotrfica siendo sta la razn del hipertiroidismo a veces
observado en el embarazo.
3.2. Estrgenos
Son el estriol, el estradiol y la estrona. Se sintetizan en corteza suprarrenal e
hgado fetales y en la placenta. El principal esteroide y precursor de los anteriores
es el andrgeno dehidroepiandrosterona (DHEA), sintetizado en la glndula adre-
nal fetal.
La disminucin de la concentracin de estriol implica situacin de riesgo
para el feto (anencefalia, deficiencia de sulfatasa placentaria y toxemia).
3.3. Cortisol
Su concentracin disminuye en fetos con anencefalia y en casos de diabetes.
Aumenta en los nios con incompatibilidad Rh, nios de madres toxmicas y
nios en estado de postmadurez.
3.4. Lactgeno placentario
Es un ndice que contribuye al diagnstico de riesgo fetal. Sus valores son
superiores a 4 g/ml despus de 30 semanas de gestacin. Existe una relacin
entre los casos de muerte fetal y la presencia de valores disminudos de lactgeno
placentario en madres con hipertensin grave.
4. FOSFOLIPIDOS
La fosfatidilcolina o lecitina y la relacin lecitina/esfingomielina son indica-
dores de la madurez fetal. Se determinan por cromatografa en capa delgada, cro-
matografa de gases y HPLC. Se detecta la relacin lecitina/esfingomielina, ci-
dos grasos, fosfatidilglicerol, etc. Una relacin lecitina/esfingomielina > 2 es
ndice de madurez fetal.
Por otro lado existen pruebas para determinar la actividad funcional del
agente tensioactivo pulmonar que indican el grado de maduracin pulmonar fetal.
5. BILIRRUBINA INDIRECTA
Vara con la edad de gestacin. Aumenta en la enfermedad hemoltica (eri-
troblastosis fetal grave), en la que la sangre del cordn puede presentar niveles de
45-60 mg/l, incluso hasta de 80 mg/l en casos graves de la enfermedad.
Se determina la absorcin de bilirrubina por espectrofotometra a 450 nm,
dando la cifra de 0,01 de absorbancia como lmite superior a las 36-37 semanas de
gestacin, ya que valores superiores sealan posible sufrimiento fetal.
CAPITULO VIII: LIQUIDO AMNIOTICO 175
CAPITULO IX: PLASMA SEMINAL 177
CAPITULO
PLASMA
SEMINAL
Los marcadores bioqumicos para el seguimiento de la capacidad secretora
de las glndulas masculinas para el diagnstico de infertilidad son:
En prstata: Acido ctrico, zinc y fosfatasa cida.
En vesculas seminales: Fructosa.
En epiddimo: Carnitina.
Actualmente se buscan nuevos marcadores especficos del epitelio germinal
seminfero, como la reciente isoenzima X o C
4
de la LDH, que est en el testculo
maduro y el esperma, y cuya sntesis tiene una ntima relacin con el comienzo de
la espermatognesis activa. Adems la LDH-X presenta utilidad clnica para defi-
nir la calidad del espermatozoide.
IX
CAPITULO X: JUGO GASTRICO 179
CAPITULO
JUGO
GASTRICO
La secrecin del estmago es muy diferente tanto en volumen como en com-
posicin, segn aqul se encuentre lleno o vaco. Por otra parte, la produccin dia-
ria y la proporcin de sus componentes, especialmente cido clorhdrico y enzi-
mas vara segn la edad del sujeto.
1. CATETERISMO EN AYUNAS
Normalmente se obtienen de 0 a 20 ml en el nio y de 50 a 80 ml en el adul-
to. El producto obtenido es un lquido amarillento y mucoso que no contiene prc-
ticamente cidos libres. Si, en contra de lo normal, el cateterismo proporciona
mayores cantidades de producto, puede tratarse de un lquido cido y sin restos
alimenticios (sndrome de secrecin continua sin retencin o sndrome de Hayem),
o bien de un lquido con restos alimenticios, que en caso de duda pueden ponerse
de manifiesto mediante la tcnica de concentracin molecular de Winther (sndro-
me de secrecin continua con retencin o sndrome de Reichmann).
2. PRUEBAS DE ESTIMULACION DE LA SECRECION ACIDA
GASTRICA
Para su realizacin se introduce una sonda hasta que su punta se encuentra en
la porcin ms declive del estmago. Posteriormente se aspira el contenido cada
15 minutos, hasta completar una hora, y se mide el volumen y la concentracin
cida, titulando con NaOH 0,1 N a pH de 7. La produccin media de cido basal
(BAO) oscila en condiciones normales entre los 1,5 a 2 meq//h, con valores de 2
1,8 para las mujeres y 3 2 para los varones . Estas cifras nos indican la secrecin
cida producida por una determinada cantidad de clulas parietales durante el per-
odo interdigestivo y tienen una escasa reproductibilidad.
Para las pruebas de estimulacin se inyecta pentagastrina por va subcutnea
a dosis de 6 mg/kg de peso y ms tarde se hacen cuatro aspiraciones cada 15 minu-
tos con lo que se obtienen el dbito cido mximo (MAO) y el dbito cido supe-
rior (PAO). El MAO se obtiene sumando las cuatro tomas y se relaciona directa-
X
mente con el nmero de clulas parietales, presentando gran reproductibilidad. Sus
valores normales son de 16 5 mEq/h en las mujeres y 23 5 mEq/h en los varo-
nes. El PAO es el parmetro ms representativo de la mxima capacidad de secre-
cin cida y tambin tiene una elevada reproductibilidad. Este se obtiene sumando
las dos tomas con mayor acidez tras la administracin de pentagastrina, multipli-
cando el resultado por dos.
Por ltimo, las razones BAO/MAO o BAO/PAO representan la fraccin de
la masa de clulas parietales que funcionan bajo condiciones basales. Cuando son
elevadas indican estado de hipersecrecin basal.
Es de inters realizar estas pruebas en investigacin o cuando se sospecha de
sndrome de Zollinger-Ellison (como en las recidivas ulcerosas tras ciruga) en que
se apreciar hiperacidez, o en los casos con aclorhidria resistente a la pentagastri-
na acompaada de lcera gstrica, lo que sugiere un adenocarcinoma. De todas
formas, no son pruebas determinantes, puesto que los valores pueden coincidir con
los de una persona sana.
Mientras que para valorar la secrecin cida basal o interdigestiva se puede
determinar el BAO, para evaluar la del perodo digestivo se pueden utilizar varias
tcnicas segn la fase de ste de que se trate (ceflica, gstrica o intestinal). Para la
fase ceflica se puede determinar la secrecin cida por alimentacin simulada
(SAO) y comparar el porcentaje con la secrecin mxima (SAO/PAO), o se puede
hacer estmulo con insulina o inyeccin de 2-desoxi-glucosa. Para la fase gstrica
se realiza el test de titulacin intragstrica de cido con comida a pH de 5,5 2,5.
Finalmente para la fase intestinal se pueden perfundir sustancias a diferentes nive-
les del intestino delgado.
3. MICROSCOPIA
En el lquido gstrico normal slo aparecen algunas clulas de descamacin.
El hallazgo de clulas tumorales es de valor decisivo.Tiene tambin inters en
Pediatra la deteccin de bacilos tuberculosos y otros grmenes procedentes del
aparato respiratorio.
CAPITULO XI: HECES 181
CAPITULO
HECES
1. CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS
1.1. Cantidad
Vara segn la alimentacin; con rgimen crneo de 50 a 100 g/24 h; con
rgimen vegetariano de 250 a 400 g; finalmente, en rgimen mixto, de 100 a
200 g. Todo ello por da y en una sola deposicin. Se puede definir la diarrea,
dejando a un lado otras muchas definiciones, como la eliminacin fecal que exce-
de los 200 g por da, cuando el contenido de la dieta en fibras es muy bajo. El agua
es el principal componente, siendo su contenido de aproximadamente un 65 %.
1.2. Consistencia
Normalmente es pastosa-dura. Puede modificarse en distintas circunstancias.
En las diarreas la consistencia es lquida, en cantidad abundante cuando se deben
a patologa del intestino delgado y escasas y mucosas si proceden del intestino
grueso.
Las deposiciones semiblandas indican un trnsito rpido por el intestino del-
gado o son propias de las afecciones pancreticas o biliares. En el estreimiento
son duras, en forma de grandes bolos en la atona, y acintadas en las obstrucciones
mecnicas. Las deposiciones caprinas son propias de los estados espsticos acen-
tuados.
1.3. Color
Pardo. Durante la lactancia, amarillo. Se tornan verdes por la accin del aire
en la lactancia natural.
Son oscuras si contienen gran cantidad de pigmentos biliares (descargas
biliares e ictericia hemoltica); pero son an ms oscuras y de aspecto alquitrana-
do cuando contienen sangre de procedencia alta (si la sangre es de procedencia
baja, es de color rojo y no bien mezclada) y en pacientes en tratamiento con sales
de hierro. El color claro es tpico de heces aclicas, y en este caso suelen contener
XI
mucha grasa no emulsionada. De color amarillo pardo, pero con gran contenido
en grasa, en las esteatorreas de origen pancretico (conteniendo pigmentos bilia-
res). El color verde es propio de las diarreas de fermentacin del nio.
1.4. Moco
Su presencia en las heces es propia de los estados inflamatorios (enteritis y
colitis), pero tambin se presenta en los estados espsticos, an sin inflamacin.
1.5. Pus
Se presenta en pequeas cantidades en la enteritis y colitis de cualquier etio-
loga. Pero la presencia brusca de pus abundante es indicio de la evacuacin a la
luz intestinal de un absceso prximo (perirrectales, prostticos, pioslpinx, etc.).
1.6. Sangre
Muy frecuente en la enteritis y la colitis, aparece en cantidades pequeas y
mezclada con moco-pus. Si procede de las porciones altas del intestino se presen-
ta bien mezclada con las heces y suele ser negruzca, aun cuando puede persistir
roja si el trnsito intestinal ha sido muy rpido. Si la sangre va mal mezclada con
las heces sugiere la procedencia baja. En ausencia de enteritis o colitis o, en gene-
ral, de cualquier infeccin intestinal, la presencia de sangre har sospechar una
lesin de la mucosa (lcera, tumor, angiodisplasia, etc.) o tambin en una enfer-
medad hemorrgica. Debe practicarse siempre un anlisis de sangre (coagulacin,
hemorragia, plaquetas, tiempo de protrombina, etc.).
En los casos en que existe la sospecha de prdida de sangre a nivel gastroin-
testinal distal (p.e. anemia ferropnica en el anciano), pero no se obtienen datos
macroscpicos de la misma es conveniente su deteccin mediante el estudio de
sangre oculta en heces (prueba del guayaco) o el empleo de hemates marcados,
con resultados positivos cuando su volumen es de 0,1 ml/min o superior.
La presencia de sustancias alimenticias sin digerir o mal digeridas es prueba
de una perturbacin en el proceso normal de la digestin.
2.1. Grasas
En una dieta que contenga al menos 50 g de grasa diarios la cantidad de lpi-
dos es de menos de 6 g/24 h, correspondiendo a menos del 30 % del peso seco de
las heces. La cantidad total de lpidos desdoblados debe ser al menos del 50 % de
las grasas totales. Cantidades menores indicaran una absorcin intestinal deficita-
ria. Hay aumento de la grasa fecal total en insuficiencias pancreticas, espre,
mucoviscidosis, obstrucciones biliares, etc..
2.2. Compuestos nitrogenados
El contenido en nitrgeno es de 0,5 a 2,5 g/24 h, lo que vara con relacin al
rgimen y especialmente a las enfermedades que afectan a la digestin proteica.
Aveces, pueden encontrarse fibras musculares incompletamente atacadas. Los
residuos crneos son frecuentes en las insuficiencias gstricas.
Las heces de los lactantes suelen contener tripsina, cosa que no ocurre en
nios mayores ni adultos. La a
1
-antitripsina se halla a concentraciones de 0,98
mg/g de peso de heces secas.
2.3. Hidratos de carbono
Los glcidos pueden encontrarse en casi todas las enteropatas y sndromes
de malabsorcin. En varias enzimopatas se encuentran azcares sin desdoblar.
2.4. Calcio
Se eliminan unos 600 mg/24 h. Esta cantidad aumenta en el raquitismo, oste-
omalacia, nefrosis, dietas ricas en fosfatos y cido ftico y, en general, en los sn-
dromes de malabsorcin. Disminuye en las dietas pobres en calcio y fosfatos, as
como en el hiperparatiroidismo.
2.5. Potasio
De 15 a 20 mg/24 h. Suele aumentar en algunos tumores intestinales. Pero la
determinacin de mayor inters corresponde a las diarreas infantiles.
2.6. Urobilingeno
De 40 a 280 mg/da. Aumenta en las ictericias hemolticas. Disminuye en la
obstruccin biliar y en ciertas hepatopatas, as como con la administracin de
tetraciclinas.
2.7. Coproporfirinas
De 400 a 1.000 g/24 h. Aumenta en las hepatopatas y en la porfirinuria
congnita.
CAPITULO XI: HECES 183
CAPITULO XII: SUDOR 185
CAPITULO
SUDOR
El parmetro de mayor inters clnico del sudor es la concentracin de clo-
ruro sdico, ya que sirve como diagnstico de la mucoviscidosis o fibrosis qusti-
ca. Normalmente los valores de Cl y Na son los siguientes:
Cl: 1,12 a 1,22 g/l (32 a 35 mEq/l).
Na: 1,36 a 1,42 g/l (59 a 62 mEq/l).
Estas cifras no suelen variar mucho de unas a otras circunstancias. No obs-
tante, aumentan con la ingesta de sal, elevacin de la temperatura, hipotrofias,
nefropatas, meningitis tuberculosa, insuficiencias suprarrenales, etc.. En estos
casos, sin embargo, la elevacin no es generalmente tan pronunciada como en la
mucoviscidosis, aparte de que estas enfermedades no pueden confundirse con ella.
La prueba de Sant Agnes (valoracin del ClNa del sudor) es definitiva y las
cifras por encima de 75 mEq/l para cada uno de los iones permite el diagnstico.
XII
CAPITULO XIII: ESPUTOS 187
CAPITULO
ESPUTOS
La mucosa que reviste el rbol respiratorio segrega normalmente una sus-
tancia que circunda leucocitos y clulas de las capas superficiales y fija las part-
culas extraas procedentes del exterior. Cuando por diversos procesos esta secre-
cin aumenta o contiene sustancias anormales, es eliminada por la tos, lo que
constituye la expectoracin. De ah que el estudio del esputo revista inters semio-
lgico, del que a continuacin se destacan sus facetas ms importantes.
1. CARACTERES MACROSCOPICOS
1.1. Cantidad
En el proceso inflamatorio la expectoracin es inicialmente escasa, para
aumentar en los perodos de estado y declive. La expectoracin muy abundante
suele indicar la existencia de cavidades que drenan a un bronquio.
1.2. Color
Vara desde el incoloro o vtreo, propio del comienzo de las congestiones
pulmonares y del asma, hasta el rojizo verdoso, segn las cantidades de sangre y
otros pigmentos. En ocasiones el color orienta al clnico sobre determinadas afec-
ciones. El herrumbroso es propio del comienzo de la neumona, aunque luego
adquiere aspecto de zumo de ciruela-pasa. La expectoracin fluida, espumosa y
rosada es casi patognomnica del edema de pulmn. Coloracin como la jalea de
grosella en el cncer. Color de arcilla, en las bronquitis subagudas y crnicas y en
los abscesos. Negruzcos, en las neumoconiosis y en ciertas necrosis. A veces, una
pigmentacin especial se debe a un germen determinado (verde, B. virescens; azul,
el piocinico, etc.). En la aspergilosis puede tomar el color marrn.
1.3. Olor
Muchas veces inodoro, otras con olores peculiares. Son muy ftidos en la
gangrena y su olor es tan penetrante que invade casi todas las habitaciones que
rodean al enfermo. En general, los esputos estancados en cavidades patolgicas
XIII
tienen olor ms o menos marcadamente ptrido. Los esputos purulentos, ligera-
mente agrio. La expectoracin muco-purulenta de las bronquiectasias huele a yeso
fresco.
1.4. Aspecto
Hay esputos mucosos o vtreos, casi transparentes que se expulsan con difi-
cultad y se adhieren al recipiente donde son recogidos. Suelen ser escasos en clu-
las y grmenes y corresponden al comienzo de la inflamacin, cuando el proceso
est limitado a las capas superficiales de la mucosa.
El purulento se presenta como ms o menos fluido, y su coloracin es ama-
rillo-verdosa. Suele ser rico en clulas, leucocitos y, casi siempre, grmenes. Sig-
nifica que existe un proceso supurado, y su cantidad orientar algunas veces hacia
el origen. As, la eliminacin masiva (vmica) es claro indicio de que un absceso
se ha abierto paso a un bronquio.
El muco-purulento es opaco, amarillento o amarillo-verdoso y mal trabado.
Su mayor o menor fluidez o viscosidad depende de las proporciones en que pus,
moco y suero se hallen mezclados. Generalmente ofrece aspecto numular (discoi-
deo) o globuloso, y flota entre la serosidad. Son tambin ricos en clulas y grme-
nes. Cuanto ms serosidad mejor se estratifican, dejando abajo la capa de pus y
arriba la serosidad ms o menos aireada. Son propios del perodo final de las infla-
maciones y del vaciamiento de cavidades patolgicas.
Los esputos serosos o sero-albuminosos ofrecen aspecto de clara de huevo o
de solucin de goma. En cantidad muy reducida se eliminan en los procesos infla-
matorios muy agudos; en grandes cantidades, en el edema de pulmn.
Los esputos sanguinolentos son muy diferentes segn su origen. La sangre
puede formar estras o estar ms o menos mezclada. Ya se indic al hablar del
color el diferente matiz que pueden ofrecer. Si el esputo est casi completamente
constituido por sangre recibe el nombre de hemoptoico.
2. CARACTERES MICROSCOPICOS
Aparte de la masa mucosa sin estructura, el examen microscpico investiga-
r la existencia de cristales, productos orgnicos moldeados, fragmentos de teji-
dos, clulas, grmenes y parsitos.
2.1. Cristales
Pueden ser muy numerosos cuando los esputos estuvieron alojados durante
algn tiempo en cavidades patolgicas. Cristales de cido margrico, colesterina,
leucina, tirosina, hematoidina, oxalato de cal y fosfatos, son de frecuente hallazgo,
pero de escasa significacin semiolgica. Mayor atencin merecen los cristales de
Charcot-Leyden, formando finas agujas octadricas, y que con leucocitos eosin-
filos y espirales de Curschmann constituyen la tpica trada del asma.
2.2. Productos orgnicos moldeados
Sealaremos las formaciones reticulares constituidas por clulas bronco-
alveolares degeneradas, sin citoplasma, y que se disponen en retculo, albergando
entre sus mallas muchos leucocitos. Cuando estas formaciones entremezclan sus
fibras onduladas dan lugar a las espirales de Curschmann, que a simple vista pare-
cen filamentos enrollados y miden alrededor de 1 cm. Estas formaciones son pro-
pias de las bronquitis exudativas y, como dijimos, si se hallan unidas a eosinfilos
y cristales de Charcot-Leyden, caractersticas del asma. Los grumos de Dittrich
son corpsculos blanco-amarillentos del tamao de un grano de mijo y constitui-
dos por un conglomerado de bacterias, leucocitos y cristales de cidos grasos. Se
les encuentra en las afecciones ptridas.
2.3. Fragmentos de tejidos
Son las fibras elsticas los fragmentos de mayor inters semiolgico, junto
con la posibilidad de hallar fragmentos de tejido tumoral. Estando la trama paren-
quimatosa del pulmn constituida por estas fibras, su presencia en los esputos indi-
car siempre un proceso destructivo.
2.4. Clulas
Las pavimentosas de procedencia bucal, farngea o larngea carecen de inte-
rs. Entre las bronquiales deben distinguirse dos clases: las de la capa superficial,
cilindro-cnicas, que pueden conservar sus pestaas vibrtiles; rara vez aparecen
intactas, salvo en toses muy fuertes o cuando existe gran cantidad de exudado
capaz de impulsarlas, como puede ocurrir en el asma, edema de pulmn o tos feri-
na. Otras clulas bronquiales, de la segunda capa o de reemplazo, son redondeadas
y netamente delimitadas. Su frecuencia en los esputos es mucho mayor que las de
la capa superficial; su significado, inflamacin o lesin bronquial.
Las clulas alveolares son de dos clases: La pequea clula alveolar, que se
observa en congestiones pulmonares, neumonas, perodo de reblandecimiento de
la tuberculosis, etc.. La otra clula alveolar es el macrfago endotelial, que pre-
senta vacuolas que pueden albergar partculas procedentes del exterior, restos celu-
lares y pigmentos. Su presencia es tpica de la congestin pulmonar pasiva, que
tiene lugar en enfermedades cardacas, renales, etc.. Los alemanes las denominan
CAPITULO XIII: ESPUTOS 189
herztehlerzellen (clulas del corazn desfalleciente). Tambin se las observa en el
perodo de resolucin de las inflamaciones.
2.5. Hemates
Son habituales en cantidad pequea, pero su abundancia indica inflamacin
alveolar. El esputo hemoptoico, con mayor cantidad de sangre, es resultado de una
lesin.
2.6. Leucocitos
Los neutrfilos se hallan en todos los esputos. Su abundancia excesiva va
ligada a la supuracin. Conviene sealar que en las neumonas se exige que el
esputo contenga abundantes leucocitos para generalizar que su procedencia es
bronquial y que por lo tanto es til para cultivo. Tambin ofrece inters el estado
en que se presentan dichos leucocitos; la degeneracin metacromtica mucoide es
propia de inflamacin aguda; la picntica, de los procesos de curso crnico. Ya
indicamos la relacin de los eosinfilos con bronquitis alrgicas, asma y procesos
similares.
2.7. Otros hallazgos
Las partculas de carbn, de slice, de hierro, etc., encontradas en los esputos,
juegan importante papel en el diagnstico de muchas neumopatas profesionales.
En lo que se refiere a la presencia de clulas tumorales, huelga todo comentario.
CAPITULO XIV: MEDULA OSEA 191
CAPITULO
MEDULA
OSEA
En los nios, la mdula sea con capacidad hematopoytica (M.O. roja) ocu-
pa prcticamente la totalidad de los huesos, pero con el crecimiento la M.O. roja
de los huesos largos va siendo sustituida por la M.O. amarilla, sin capacidad hema-
topoytica, con lo que el individuo adulto acaba teniendo slo M.O. roja en el
esqueleto axial y en la porcin proximal de las extremidades.
El estudio morfolgico de la M.O. puede hacerse de distintas maneras,
siendo la ms cmoda para el enfermo, y la que se realiza ms frecuentemente, la
puncin medular del esternn o de la cresta ilaca, la tibia en nios menores de 2
aos, con una aguja a travs de la cual se aspira un contenido de sangre y algunas
partculas de M.O.. Parte de este material se destinar a la tincin con el mtodo
de May-Grnwald-Giemsa, otra a la determinacin del hierro medular, mediante
la tincin con azul de Prusia y, finalmente, el resto se reserva para realizar otra
serie de tcnicas citoqumicas, inmunolgicas o microbiolgicas. La resistencia
sea que se presenta durante la realizacin de este procedimiento ya puede ofre-
cer una orientacin diagnstica. Un ejemplo es el caso de la mielofibrosis, que se
asocia frecuentemente a la osteoesclerosis, y que supone un importante obstcu-
lo durante la puncin, a diferencia de lo que ocurre en otros procesos, como la
osteoporosis o los mielomas, en que la penetracin de la aguja se ve muy facili-
tada. A veces no se obtiene ningn material de la puncin, lo que sugiere una
hipocelularidad en la M.O., aunque sta puede ser tambin normo o incluso
hipercelular.
En otros casos, es preciso realizar una biopsia medular, que en la actualidad
se efecta con la aguja de Jamshidi o similar, sobre la espina ilaca, obtenindose
un pequeo cilindro de hueso esponjoso, cuyo estudio proporciona ms datos que
la simple puncin con aspirado medular.
1. INDICACIONES DE LA PUNCION MEDULAR
Es necesaria la puncin medular para establecer el diagnstico correcto en
casos de anemias hemolticas, megaloblsticas, sideroblsticas y ferropnicas, leu-
XIV
cemias agudas o crnicas, agranulocitosis, anemias aplsticas, trombopenias, lin-
fomas, metstasis medulares de diversos tumores, mieloma mltiple, macroglobu-
linemia y otras paraproteinemias, sndromes adenopticos, lipoidosis, tesaurismo-
sis, algunas parasitosis (kala-azar, babesiosis) y fiebre de origen desconocido.
2. INDICACIONES DE LA BIOPSIA MEDULAR
La puncin medular es insuficiente, precisndose una biopsia medular, cuan-
do se sospecha la existencia de granulomatosis de la M.O. (en particular, tubercu-
losis), amiloidosis, mielofibrosis y otros sndromes mieloproliferativos. Puede ser
tambin necesaria si la puncin no es concluyente en caso de anemia aplstica, lin-
fomas, metstasis seas y prpura trombopnica idioptica.
Tabla 16: Hallazgos citolgicos de una mdula sea normal.
TIPOS DE CELULAS RELACION
SERIE BLANCA 100
Mieloblastos 2
Promielocitos 4
Mielocitos semimaduros 6
Mielocitos maduros 7
Metamielocitos 7
Cayados 40
Segmentados neutrfilos 17
Segmentados eosinfilos 4
Segmentados basfilos 0-1
Monocitos 2
Linfocitos 11
SERIE ROJA 30
Proeritroblastos 1
Eritroblastos basfilos 4
Eritroblastos policromatfilos 9
Eritroblastos ortocromticos 16
MEGACARIOCITOS 1
CELULAS PLASMATICAS 2-3
CELULAS RETICULARES 3-5
MACROFAGOS 1
3. CITOLOGIA MEDULAR
El estudio microscpico del aspirado medular debe hacerse en primer lugar
con pocos aumentos para tener una idea de las proporciones relativas de grasa,
clulas hematopoyticas, clulas plasmticas, mastocitos y megacariocitos. Asi-
mismo, se puede apreciar la existencia de clulas gigantes, clulas de Gaucher,
clulas tumorales, granulomas, parsitos intra y extracelulares, etc.. Posterior-
mente se pasa a observar con gran aumento para realizar el contaje de clulas,
que nos permite el conocimiento exacto de la situacin citolgica medular. En
condiciones la relacin mieloeritroide es de 3:1, parmetro que se invierte en las
anemias regenerativas. En la tabla 16 se muestran los hallazgos citolgicos de
una M.O normal.
4. DETERMINACION DEL CONTENIDO FERRICO
Dependiendo de la cantidad de hierro y sideroblastos se pueden considerar
tres patrones medulares, dentro de las que se hallaran diversos trastornos (tabla
17).
5. TECNICAS CITOQUIMICAS
Se emplean para poder diferenciar clulas de similar aspecto morfolgico.
Esto es muy til para poder diagnosticar los distintos tipos de leucemias, que
requieren diversos tratamientos (tabla 18).
CAPITULO XIV: MEDULA OSEA 193
Tabla 17: Patrones medulares segn el dposito medular frrico y el nmero de
sideroblastos. Enfermedades que se asocian con ellos.
PROPIEDADES
Disminucin del n. de sideroblastos
Disminucin del hierro macrofgico
Aumento del n de sideroblastos
Aumento del hierro macrofgico
Disminucin del n. de sideroblastos
Conservacin o aumento del hierro
macrofgico
ENFERMEDADES
Anemia ferropnica
Anemia refractaria, megaloblstica,
hemoltica, aplsica, talasemias,
hemocromatosis, estados
pos-transfusionales.
Inflamaciones crnicas, neoplasias,
infecciones prolongadas, colagenosis
PATRON
Ferropnico
Sobrecarga
Bloqueo
Tabla 18: Reacciones citoqumicas empleadas en el diagnstico de las diferentes
neoplasias leucocitarias.
ENFERMEDAD
Leucemia no linfoblstica aguda
Leucemia linfoblstica aguda
Leucemia mieloide crnica
Leucemia linftica crnica tipo B
Leucemia linftica crnica tipo T
Leucemia monoctica aguda
Linfoma linfoblstico
REACCION CITOQUIMICA
Peroxidasa positiva
Peroxidasa negativa
Desoxinucleotidil-transferasa terminal positiva
Fosfatasa alcalina granuloctica disminuida
Fosfatasa cida y -glucuronidasa muy disminuida
Fosfatasa cida y -glucuronidasa muy aumentada
Naftol-AS-D-acetatoesterasa muy aumentada e
inhibida por el fluoruro sdico
Muramidasa o lisozima muy aumentada
Desoxinucleotidil-transferasa terminal positiva.
CAPITULO XV: METABOLISMO Y NUTRICION 195
CAPITULO
METABOLISMO
Y NUTRICION
1. NECESIDADES NUTRICIONALES
Los requerimientos nutricionales varan en cada persona dependiendo de la
edad, la velocidad de crecimiento, el peso y la actividad fsica. De todas formas,
todas las personas deben nutrirse con una dieta diaria abundante y variada, que ha
de estar integrada, por trmino medio, por unos 2,5 a 3,5 l de agua, vitaminas, bio-
elementos (Na, K, Ca, etc.), oligoelementos (F, Cr, I, Al, Fe, Zn, etc.), y principios
inmediatos. La proporcin de estos ltimos sobre el total de caloras en una dieta
habitual, as como el nmero de caloras por gramo de cada uno de los principios
inmediatos se citan en la tabla 19.
2. METABOLISMO BASAL
Si se quiere recomendar una dieta adecuada a las necesidades de un indivi-
duo se requiere conocer su metabolismo basal. Este est en relacin directa con la
masa activa del cuerpo, fundamentalmente msculos y rganos parenquimatosos.
Su valor medio es en el adulto de 25 a 30 kcal/kg/da.. En los lactantes, de 55
cal/kg/da, disminuyendo progresivamente hasta alcanzar las cifras de los adultos
despus de la pubertad.
XV
Tabla 19: Distribucin equilibrada de las caloras diarias segn los principios
inmediatos en el individuo sano.
Kilocaloras
por gramo
4,1
4,1
9,3
%
67
20
13
Cantidad (g)
350
100
70
Kilocaloras
1.440
410
650
Total: 2.550
Hidratos de carbono
Protenas
Grasas
La medida del metabolismo basal resulta de mucho inters en algunos pro-
cesos patolgicos, fundamentalmente en las disfunciones tiroideas. Corrientemen-
te se expresa en las determinaciones con el metabolmetro en kcal/m
2
/h, siendo la
cifra normal en adultos de 40 10.
Existe incremento del metabolismo basal en el hipertiroidismo primario o
secundario, sin que exista proporcionalidad entre el grado del trastorno y los valo-
res obtenidos. Hay disminucin en el hipotiriodismo y en la malnutricin.
En la obesidad existe una disminucin relativa del valor del metabolismo
basal, ya que, entre otras cosas, la grasa acumulada es metablicamente poco acti-
va. Por esta razn es un error muy frecuente considerar una obesidad secundaria a
un dficit del metabolismo basal.
3. ACCION DINAMICO ESPECIFICA DE LOS ALIMENTOS
Es el incremento del metabolismo tras la ingestin de alimento. Es una ener-
ga no aprovechable que se pierde en forma de calor. Depende del tipo de principio
inmediato que se consume. Si son protenas se desperdicia un 30 % de la ingesta,
para los hidratos de carbono un 6 % y para las grasas slo un 3 %.
4. CALORIAS PERDIDAS CON LA EXCRETA
Representa habitualmente el 10 % de la ingesta, pero su valor puede ser muy
elevado en trastornos nutritivos agudos y crnicos.
5. ENERGIA CONSUMIDA EN LA ACTIVIDAD FISICA
Es la faceta ms variable. Su valor medio en un sujeto de actividad normal es
de 20 a 40 cal/kg.
6. ENERGIA CONSUMIDA EN EL CRECIMIENTO
Propia de la edad infantil, vara, como es lgico, segn la velocidad de cre-
cimiento. Por trmino medio, en la primera infancia es de 15 a 20 kcal/kg.
7. DETERMINACION FINAL DE LAS NECESIDADES
ENERGETICAS NUTRICIONALES
Sumando la energa que se consume en cada uno de los procesos referidos en
los anteriores apartados, se obtienen las siguientes cifras medias:
Adulto de vida sedentaria: 1.800 a 2.000 kcal/da.
Adulto con trabajo muscular medio: 2.300 a 2.400 kcal/da.
Adulto con notable actividad muscular: 3.000 o ms kcal/da.
Lactante de 1 a 6 meses: 110 a 140 kcal/kg/da.
Lactante de 6 a 12 meses: 100 a 120 kcal/kg/da.
Nio mayor: 80 a 100 kcal/kg/da.
Existe una frmula que se puede aplicar de una forma no exacta a cada indi-
viduo:
Consumo diario total = GEB + AF + ADE
Siendo GEB el gasto energtico basal, AF la actividad fsica, y ADE la
accin dinmico especfica. De forma aproximada se puede considerar la siguien-
te frmula:
GEB = Peso x K
Tomando K, segn la constitucin de cada individuo los siguientes valores:
Delgado: 27
Medio: 20
Grueso: 17
Obeso: 15
AF equivale ms o menos a :
Actividad leve: 1/3 GEB
Actividad moderada: 1/2 GEB
Actividad intensa: GEB
Finalmente: ADE = (GEB + AF) x 0,1
8. PESO IDEAL
Existen muchas frmulas, entre ellas la del Metropolitan life Assistance que,
como las dems, relacionan el peso con la talla:
PI = 50 + 0,75 x (talla - 150)
Otro dato de inters, sobre el que se trata en el captulo dedicado a los par-
metros antropomtricos es el ndice de Quetelet o de masa corporal.
9. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
Sera muy largo explicarla de forma prctica; nos limitaremos a citar la
importancia de los siguientes datos: Talla, peso, pliegue del trceps y subescapular,
medicin de la masa magra a travs del permetro braquial, ndice de creatinina y
CAPITULO XV: METABOLISMO Y NUTRICION 197
concentraciones de albmina y transferrina. En el siguiente captulo se presentan
en grficas los parmetros antropomtricos citados en relacin con el crecimiento.
10. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
Se considera que la dieta ideal es aqulla que permite obtener un mximo del
15% de las protenas, un mximo del 30% de las grasas y un mnimo del 55% de
los hidratos de carbono en relacin con la energa total. Considerando que un gra-
mo de protenas aporta 4 kcal, un gramo de hidratos de carbono lo mismo, y uno
de grasas unas 9 kcal, la proporcin de cada uno de estos componentes en los ali-
mentos debe ser diferente a los porcentajes antes mencionados. La participacin de
estos tres principios en la masa total del alimento para alcanzar esos 15, 30 y 55%
debe ser en la proporcin de 1, 1, 4, para las protenas, grasas e hidratos de carbo-
no respectivamente. Teniendo en cuenta que los dos primeros porcentajes eran los
mximos aceptables y el tercero el mnimo considerable.
Como conclusin, se deben escoger aquellos alimentos con menor cantidad
de grasas, dentro de stas rechazar las que tengan una importante composicin de
grasas saturadas (por su asociacin a las alteraciones cardiovasculares) y elegir el
producto en el que las protenas y las grasas estn presentes en un porcentaje simi-
lar mientras que los hidratos de carbono al menos lo cuadrupliquen.
CAPITULO XVI: DESARROLLO INFANTIL PARAMETROS ANTROPOMORFICOS 199
CAPITULO
DESARROLLO
INFANTIL.
PARAMETROS
ANTROPOMOR-
FICOS
En este captulo se ofrece informacin acerca de las distintas facetas del
desarrollo, tanto en su vertiente fisiolgica como psicolgica. Durante el desarro-
llo se producen dos procesos, el del crecimiento, que puede definirse como un
incremento de la masa y el volumen, medidos normalmente por la altura y el peso,
y la maduracin, por la que se van formando una serie de estructuras (dientes, hue-
sos, etc.) para conseguir realizar la funcin que tienen encomendada.
1. VALORACION DEL RECIEN NACIDO
Se emplea el test de Apgar, que se reproduce en la tabla 20. Se debe valorar
la misma al primer, quinto y dcimo minutos de vida. La primera valoracin orien-
ta sobre las medidas a adoptar, la segunda sobre la eficacia de las mismas y el pro-
nstico vital y neurolgico del nio.
Una puntuacin inicial de 7 a 10 es ptima e indica ausencia de depresin.
Existe depresin moderada cuando los valores oscilan entre 4 y 6, situacin en que
se debe administrar oxgeno por mascarilla. El Apgar inferior a 3 en el primer ins-
tante, 5 a los cinco minutos, indica depresin grave y necesidad de dos reanima-
dores para realizar intubacin endotraqueal y cateterizacin de los vasos umbilica-
les para perfusin de bicarbonato.
XVI
Tabla 20: Test de Apgar.
Puntuacin Signo
Tono Respuesta Color Respiracin Frecuencia
muscular sonda nasal cardaca
0 Ausente Ninguna Azul o plido Ausente Ausente
1 Semiflexin Ligera Cuerpo rosado Bradipnea Menor
de miembros Miembros azules o irregular de 100
2 Movimientos Tos Todo rosado Amplia o llanto Mayor
activos o estornudo o llanto de 100
Cuando el nio supera la situacin se deber vigilar estrechamente durante
las primeras 24 horas del da; cuando no se recupera la actividad cardaca pasados
15 minutos habr que pensar en que es intil persistir en el intento.
2. CRECIMIENTO
El antiguo concepto de evaluar el estado de crecimiento mediante la consul-
ta de unas tablas se ha modificado profundamente. Ciertamente que esos datos
siguen aportando un inters estadstico porcentual, pero debern tenerse en cuenta
otros datos sobre la marcha de diversas funciones estticas y dinmicas, de osifi-
cacin, endocrinas, etc.. Un sencillo ejemplo bastar para probar esta tesis: si un
nio, a los 15 aos, con una talla que excede 5 6 cm la normal, ha completado
casi totalmente su osificacin, ser un sujeto bajo, ya que su crecimiento est casi
terminado. Por el contrario, otro nio con talla inferior a la normal, pero cuya osi-
ficacin est retardada por razones endocrinolgicas, crecer hasta los lmites nor-
males tan pronto se normalice su situacin, por lo que al final podr ser ms alto
que el nio del ejemplo anterior.
Por ello, si se desea emitir un juicio exacto sobre el estado de crecimiento en
un momento determinado y para poder hacer un pronstico, se precisarn una serie
de datos: edad, sexo, peso, talla, osificacin, metabolismo, estado endocrinolgi-
co, nivel intelectual, etc..
2.1. Peso
Para valorar este parmetro se deber considerar el sexo y la edad del sujeto
(Fig. 5, 6, 7 y 8). El incremento del peso en el nio no es lineal durante todos los
aos de crecimiento, sino que presenta fases de mayor intensidad, como la ado-
lescencia, en la que se puede apreciar un pico (Fig. 9, 10, 11 y 12).
2.2. Talla
Tal como se indicaba con el peso, siempre se debe considerar el sexo y la
edad a la hora de valorar las cifras de longitud o altura del sujeto (Fig. 5, 6, 7 y 8).
El incremento de la talla tampoco es lineal con el tiempo, tal como suceda con el
peso, sino que desde el nacimiento se puede apreciar un descenso del mismo has-
ta el momento del pico puberal (Fig. 9, 10, 11 y 12).
2.3. Relacin entre peso y talla
En las figuras 13, 14, 15 y 16 se relacionan los dos ltimos parmetros estu-
diados, ya que tambin es imprescindible conocer la talla del nio para considerar
si el peso es o no el adecuado.
Figura 5: Estudio longitudinal de crecimiento.
INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE.
Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.
NIOS: 0 a 2 aos
LONGITUD
PESO
NIOS: 2 a 18 aos
TALLA
PESO
NIAS: 0 a 2 aos
LONGITUD
PESO
NIAS: 2 a 18 aos
TALLA
PESO
NIOS: 0 a 2 aos
INCREMENTO DE PESO
INCREMENTO DE LONGITUD
NIOS: 0 a 18 aos
INCREMENTO DE PESO
INCREMENTO DE TALLA
NIAS: 0 a 2 aos
INCREMENTO DE PESO
INCREMENTO DE LONGITUD
NIAS: 0 a 18 aos
INCREMENTO DE PESO
INCREMENTO DE TALLA
NIOS: 0 a 2 aos
PERIMETRO CRANEAL
PESO-LONGITUD
NIOS
PESO-TALLA
NIAS: 0 A 2 aos
PERIMETRO CRANEAL
PESO-LONGITUD
NIAS
PESO-TALLA
2.4. Determinacin de la superficie corporal
Muchas veces se precisa establecer clculos en relacin con la superficie
corporal del sujeto. Esta puede deducirse de la siguiente frmula:
S = log P x 0,425 + log H x 0,725 + 1,8564
En la que S es la superficie corporal en cm
2
, P el peso en kg y H la talla en
cm.
Un valor aproximado para personas de uno a quince aos puede deducirse
de la siguiente frmula, sumamente sencilla:
S = (7 x edad + 35)/ 100 m
2
Finalmente se ofrece en la figura 17 un baco por el que resulta de la mayor
facilidad el clculo de la superficie corporal en relacin con el peso y la talla del
paciente.
2.5. Relacin entre el peso y la superficie corporal. Indice de masa corporal
El ndice de masa corporal (BMI) o ndice de Quetelet se calcula mediante la
frmula siguiente:
BMI = Peso (kg)/Talla (m
2
)
Es un parmetro muy valioso para determinar el estado nutricional del indi-
viduo. Valores por encima de 25 se consideran como obesidad. En las figuras 18 y
19 se pueden apreciar los percentiles tericos segn la edad y el sexo.
2.6. Permetro torcico
En la tabla 21 se muestra el permetro medio torcico por edades.
Tabla 21: Permetro torcico medio por edades.
EDAD
Nacimiento
Seis meses
Un ao
Dos aos
Tres aos
Seis aos
Diez aos
Quince aos
PERIMETRO (cm)
33
40
47
50
52
56
64
78
Figura 17: Abaco para obtener los valores de superficie corporal (m
2
) a partir del
peso (kg) y la talla (cm) del paciente.
NIOS: 0 a 18 aos
INDICE DE MASA
CORPORAL (Kg/m
2
)
NIAS: 0 a 18 aos
INDICE DE MASA
CORPORAL (Kg/m
2
)
2.7. Permetro craneal
Este parmetro es ms importante conocerlo durante los primeros meses de
la vida, tanto para valoracin del desarrollo como para detectar una posible pato-
loga intracraneal (Fig. 13, 15, 21 y 22).
2.8.. Otros parmetros
Tal como se cit en el anterior apartado de Metabolismo y Nutricin, exis-
ten otros parmetros que son de gran inters al valorar el estado nutricional. Es el
caso del permetro del brazo y de los pliegues tricipital y subescapular (Fig. 22,
23, 24 y 25).
3. DENTICION
En la tabla 22 se muestran las edades en que se suelen dar las denticiones.
4. OSIFICACION
En el esqueleto, despus del proceso de osificacin inicial del cartlago o
mesnquima preexistente, los huesos que originariamente adoptan formas esfri-
cas o tubulares cambian de forma, con el desarrollo de tuberosidades, excrecen-
cias y depresiones caractersticas. El grado de maduracin se designa como edad
del esqueleto o edad sea, indicando el promedio de edad, que en los sujetos nor-
males poseen el mismo grado de diferenciacin. La aparicin de centros primarios
o secundarios durante la primera edad y la fusin de estos centros durante la
pubertad determinan el grado de maduracin.
Tabla 22: Edades de denticin primaria y secundaria.
DIENTES
Incisivos medios
Incisivos laterales
Premolares
Caninos
Segundos molares
Terceros molares
Cuartos molares
Quintos molares
1 DENTICION (meses)
6 a 9
9 a 12
12 a 18
18 a 24
24 a 30
2 DENTICION (aos)
6 a 8
7 a 9
8 a 10
11 a 12
11 a 12
6 a 7
12 a 15
Despus de la pubertad
NIOS: 2 a 18 aos
PERIMETRO CRANEAL
TALLA SENTADO
NIAS: 2 a 18 aos
PERIMETRO CRANEAL
TALLA SENTADO
NIOS: 0 a 18 aos
PERIMETRO BRAZO
PLIEGUE TRICEPS
NIOS: 0 a 18 aos
PLIEGUE SUBESCAPULAR
NIAS: 0 a 18 aos
PERIMETRO BRAZO
PLIEGUE TRICEPS
NIAS: 0 a 18 aos
PLIEGUE SUBESCAPULAR
Generalmente, las radiografas para estudiar el estado de osificacin suelen
practicarse sobre la mano y la mueca, aunque tambin se realizan del pie y del
seno esfenoidal.
Se mencionarn en la tabla 23 los puntos de osificacin ms importantes y su
cronologa. No se hace referencia a los que ya han hecho su aparicin antes del
nacimiento.
5. DESARROLLO PSICOMOTOR
Para evaluar el desarrollo psicomotor en la infancia se toman como referen-
cia unos signos que aparecen caractersticamente en cada una de las edades del
nio (tabla 24).
Tabla 23: Maduracin y desarrollo del esqueleto. Puntos de osificacin.
HUESOS PUNTOS DE OSIFICACION HUMERO
Ncleo de la cabeza: Entre el 2. y 4. mes
del troqun: Entre el 2. y 3. aos
del troqunter: Entre el 2. y 3. aos
condleo: Inicio del tercer ao
epitroclear: 5 aos
Punto comn para trclea y epicndilo: 12 aos
RADIO Punto para la epfisis inferior: Al ao
Punto para la epfisis superior: 5 aos
CUBITO Punto olecraneano: Hacia los 15 aos
Epfisis inferior: De 6 a 9 aos
FEMUR Punto de la cabeza: 6 meses.
Trocnter mayor: 3 aos
Trocnter menor: 8 aos
Ncleo de la epfisis inferior: Inicia 15 das antes de nacer
(dato de valor en el diagnstico de prematuridad)
TIBIA Epfisis superior: Al nacimiento.
Epfisis inferior: A los 18 meses
Tuberosidad anterior: Entre el 2. y 4. aos
PERONE Epfisis superior: 10 aos
Epfisis inferior: 4 aos
CARPO Ncleos del grande y del ganchoso: 2. ao
del escafoides, semilunar y piramidal: 3. ao
Totalidad de los ncleos del carpo: A los 5 aos, salvo el
correspondiente al pisiforme (10. ao)
METACARPO Ncleos de extremidades proximales de los metacarpianos
2., 3., 4. y 5.: Existen al nacimiento
Extremidad distal del 1.: Al tercer mes
Extremidades distales de los metacarpianos 2., 3., 4. y
5.: A los 5 aos
Extremidad proximal del 1. metacarpiano: 7 aos
FALANGES Puntos diafisarios y epifisarios distales: Al nacimiento
DE LA MANO Puntos proximales: Final del 6. ao
TARSO Porcin media del calcneo y astrgalo: Al nacimiento
Ncleos del cuboides y primera cua: Final del 1. ao
Escafoides y 3 cua: A los 4-5 aos
Punto posterior del calcneo: A los 8 aos
METATARSO Cuerpo y epfisis proximal del 1. (a veces la distal) y las
partes proximales de los dems: Al final del 1. ao
Porciones distales de todos ellos: Entre el 2. y el 4. aos
FALANGES DEL PIE Cuerpo y extremidades distales: Presentes al nacer
Extremidades proximales: Entre el 3. y 4. aos
CONDUCTA
MOTRIZ
Supino:Predominio de la
posicin lateral cabeza.
Ambas manos cerradas.
Sentado y prono: Ca-
beza cada.
Prono: Mov. reptacin.
CONDUCTA
ADAPTATIVA
Anillo colgante, sona-
jero: Mirada slo sigue
la lnea de visin directa
Sonajero: Cae pronto.
Campana: Atiende, dis-
minuye la actividad.
CONDUCTA
VERBAL
Expresin: Cara impa-
sible. Mirada vaga e in-
directa.
Voz: Leves ruidos larn-
geos.
CONDUCTA SOCIAL
Y PERSONAL
Sociabilidad: Mira al
oponente en su cara, dis-
minuye su actividad.
Ambientacin: Deja va-
gar la mirada indefinida.
Aliment.: 2 tomas/noche
Supino: Cabeza predom.
semigirada.
Sentado: Cabeza hacia
adelante, oscilante. Le-
vanta los pies.
Prono: Descansa sobre
antebrazos. Caderas ba-
jas (piernas en flexin).
Sigue la mirada.
La mirada busca ruidos.
Voz: Arrullo. Juego: Mira la mano.
Tira del vestido.
12 semanas
Supino: Trenza las ma-
nos. Araa y rasca.
Prono: Piernas extendi-
das o semiextendidas.
Propende a rodar.
Sentado: Cabeza fija.
Anillo, sonajero, cubo,
copa: Activa los brazos.
Anillo colgante: Dirige
mano libre a lnea media
Cubo, copa: Mano di-
rigida hacia el objeto.
Expresin: Se excita,
respira hondo, lucha.
Sociabilidad: Vocaliza o
sonre al sentarlo.
Devuelve sonrisa.
Juego: Permanece sen-
tado ante alguien 10-15
min. Juega con la mano.
16 semanas
Araa los anillos colo-
reados.
Cubo: Agarra mal.
Sonajero, campana:
Dirige ambas manos.
Anillo colg., sonajero:
Slo intenta agarrar si los
tiene a mano.
Cubos: Coge uno al tocar
Voz: Alguna slaba Alimentacin: Presiona
el bibern.
20 semanas
Sentado: Levanta la
cabeza ante el asistente.
Tronco erecto.
Cubo: Prensin palmar.
Cubo, campanita: Los
lleva a la boca.
Voz: Parlotea. Juego: Agarra su pie en
posicin supina. Se sien-
ta con ayuda 30 minutos.
Pide juguetes.
24 semanas
Supino: Levanta cabeza.
Derecho: Mantiene el
tronco en parte. Patalea.
Cubo: Prensin radial
palmar.
Campana: La golpea. Voz: 4 sonidos. m-m-m
(gritando). Sonidos poli-
silbicos.
Juego: Lleva el pie a la
boca en posicin supina.
Sociabilidad: Reaccin
hacia extraos.
Alimen.: Bebe de vaso.
28 semanas
Sentado: Se mantiene
erecto 1 minuto.
De pie: Se mantiene bre-
vemente si le sostienen
las manos.
Prono: Gira.
Juego: Muerde y masca
los juguetes.
Intenta persistentemente
alcanzar los objetos dis-
tantes de su mano.
32 semanas
Pldora: La agarra con
prensin tipo tijera.
Cubo: Agarra el tercer
cubo. Pega uno con otro
y lo empuja.
Alimentacin: Sostiene
el bibern.
36 semanas
De pie: Apoya el pie
contra los barrotes.
Prono: Repta.
Cubo: Lo suelta brusco.
Cubos: Enfrenta dos
cubos.
Expresin: Dice adis
con la mano y se excita
al despedirse. Palmas.
40 semanas
Sentado: Cabeza erecta,
oscilante.
Prono: Levanta cabeza,
recurrentemente.
Anillo: Continua la mi-
rada central.
Campana: Respuesta
facial.
Voz: Emite sonidos ais-
lados.
Alimentacin: 1 toma
cada noche.
8 semanas
EDAD
4 semanas
De pie: Se levanta en el
corralito y cambia de
pie.
Copa y cubo: Mete el cu-
bo en la copa, sin dejarlo.
Pldora en botella: La
seala a travs del vidrio
Lenguaje: Pap y
mam.
Sociabilidad: Extiende
el juguete a la persona
sin soltarlo.
44 semanas
De pie: Se mantiene
agarrado al pasamanos.
Anda apoyado con
ambas manos.
Lenguaje: Dos palabras
con significado.
Juego: Pone los juguetes
al lado del corralito. Jue-
ga en la plataforma.
48 semanas
Tabla 24: Signos de evaluacin del desarrollo psicomotor.
Deambulacin: Necesi-
ta una sola mano.
Cubo: Intenta hacer la
torre a peticin, falla.
Copa y cubo: Suelta un
cubo en la copa al pedir.
Pldora y botella: Trata
de meterla, fallando.
Lenguaje: Tres palabras
con significado.
Vestido: Coopera para
vestirse.
Juego: Juego organiza-
do.
52 semanas
Rompecabezas: Mete la
pieza circular en su sitio.
Lenguaje: Empieza a
chapurrear.
Sociabilidad: Da pelota
con cierta resistencia.
56 semanas
Deambulacin: Anda
bien. Sube trepando es-
caleras.
Libro: Ayuda a volver
pginas.
Libro: Mira libro.
Dibujo: Incipiente imi-
tacin del acto.
Copa y cubos: Mete y
saca cubos.
Pldora y botella: In-
troduce aqulla en sta.
Aseo: Regulacin par-
cial. Indica cuando tiene
los calzones mojados.
Expresin: Indica sus
deseos (por voz y seal).
Juego: Muestra y da
juguetes. Tira stos
como juego o rechazo.
15 meses
Deambulacin: De pri-
sa y corre rgidamente.
Casi no se cae.
Trepa silla. Sube escale-
ra si se le da mano.
Pelota: La coge y suelta
para jugar.
Libro: Vuelve 2 3 pag
Dibujo: Hace garabatos
espontneamente.
Rompecabezas: Apila 3
bloques.
Lenguaje: Nombra ob-
jetos y balbucea.
Aliment.: Mete manos
en plato vaco. Se ali-
menta solo parcialmente,
dejando caer comida.
Aseo: Controlado duran-
te el da.
Juego: Lleva una mue-
ca.
18 meses
Deambulacin: Salta y
corre.
Escalera:Baja con mano
Pelota: Chuta a peticin
Cubo: Imita con l un
tren.
Caja de manipulacin:
Inserta ng. de cuadrado.
Lenguaje: Combina de
2 a 3 palabras de forma
espontnea.
Comunicacin: Ecoliza
2 o ms de las ltimas
palabras. Lleva la perso-
na para donde desea.
21 meses
Agacha, pedalea.
Escaleras: Sube y baja
solo.
Cubo: Alnea dos o ms
en tren.
Lenguaje: 20 palabras.
Escucha historias. Hace
preguntas.
Aseo: Seco de noche si
se le levanta. Verbaliza
sus necesidades.
Comunicacin: Cuenta
la experiencia inmediata
Se refiere a s por su
nombre.
24 meses
Transporta objetos. Dibujo: Dos o ms tra-
zos para la cruz.
Rompecabezas: Lo
adapta repetidamente.
Lenguaje: Verbo.
Articula. Usa pronom-
bre. Lo
Comunicacin: Cuenta
otras experiencias.
30 meses
Puerta: Abre y cierra.
Bicicleta: Pedalea.
Cubo: Imita puente.
Dibujo: Imita cruz.
Lenguaje: Nombra su
dibujo.
Aseo: Lava manos. Seco
de noche.
Vestir: Se desviste con
ayuda.
Aliment.: Come solo.
3 aos
Escaleras: Sube y baja,
alternando pies.
Coche: Sube y baja.
Tijeras: Corta con ellas.
Caja: Acomoda cosas.
Cubos: Hace edificios.
Lenguaje: Edad.
Obedece rdenes.
Aseo: Lava dientes.
Juego: Sobre la mesa.
4 aos
Se sostiene en un pie. Hilo: Lo enrolla.
Aguja: Cose con aguja
gruesa.
Dibujos: Figura humana
Vestir: Viste y desviste
solo.
5 aos
Salta con los pies juntos. Cuchillo: Corta carne.
Se sirve solo.
Dibujos: Variados.
Aseo: Va solo al bao. 6 aos
Pelota: En el blanco. Llave: Abre con ella.
Estrecha mano izda y
dcha sobre s mismo.
Lenguaje: Direccin-
telfono. Lenguaje co-
rrecto. Escribe.
Sociabilidad: Escolari-
dad. Recados simples.
7 aos
CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO 229
CAPITULO
SISTEMA
ENDOCRINO-
METABOLICO
1. EJE HIPOTALAMO-HIPOFISARIO
1.1. Introduccin
Las estrechas relaciones existentes entre hipotlamo e hipfisis obligan a
estudiar ambos conjuntamente. El hipotlamo, que se encuentra bajo control, tan-
to de los centros nerviosos superiores como de los rganos endocrinos perifricos
(a travs de mecanismos feed-back), elabora factores y hormonas que llegan a la
hipfisis a travs del sistema portal hipotlamo-hipofisario, para estimular o inhi-
bir a este nivel la sntesis o liberacin de hormonas hipofisarias.
En cuanto a la hipfisis, se halla constituida por porciones diferentes desde
los aspectos embriolgico, anatmico y funcional: la porcin anterior o adenohi-
pfisis y la posterior o neurohipfisis, a la que llegan terminaciones nerviosas pro-
cedentes del hipotlamo.
En la tabla 25 se resume la secrecin hipotalmica y su efecto sobre la hip-
fisis. Todas las hormonas citadas que se liberan por la hipfisis se pueden deter-
minar para evaluar la funcin endocrina.
A continuacin se describen brevemente las acciones de cada una de ellas y
la forma ms adecuada de explorarlas adecuadamente.
1.2. Hormona del crecimiento
La hormona del crecimiento (GH) consiste en un pptido de 191 aminoci-
dos (PM: 21.500) y gran especificidad de especie. Aunque la GH puede ejercer
algn efecto directo sobre el crecimiento, la mayor parte de su accin est media-
da por los factores de crecimiento insulina-like (IGF) o los pptidos de somato-
medina. La somatomedina C y el IGF-I son estructural y funcionalmente equiva-
lentes. Los IGF se unen a seis protenas especficas plasmticas (IGFBP).
Para explorar la actividad de la GH contina siendo de gran valor la medida
de la talla, el aspecto morfolgico general y la velocidad de crecimiento, as como
el estudios de la edad sea mediante radiologa (Ver Desarrollo).
XVII
En el hipopituitarismo se podr apreciar un dficit en la secrecin de esta
hormona, mientras que existir un incremento en el gigantismo (nios) y la acro-
megalia (adultos).
a) Dosificacin de GH basal
Los niveles basales de GH (en ayunas, reposo absoluto y 20-22 C de tem-
peratura) son de 0-5 ng/ml. Las cifras normales o bajas no tienen valor diagnsti-
co, ya que las concentracines son muy variables durante el da, por lo que se debe-
rn realizar algunas de las pruebas que a continuacin se citan.
b) IGF-I
Los niveles de este factor se relacionan directamente con la secrecin de GH,
por lo que sirven para detectar su deficiencia, ya que, debido a que el IGF-I pre-
senta una larga vida media, a diferencia de la GH, los resultados obtenidos a par-
tir de una muestra reflejan sus concentraciones medias durante el da. Habr que
tener en cuenta, no obstante, que los resultados deben relacionarse con la edad,
existiendo bajas concentraciones en la primera infancia, un pico en la adolescencia
y una disminucin progresiva a partir de los 50 aos. Si los niveles de IGF-I son
bajos se realizarn pruebas de estimulacin para un diagnstico definitivo.
Tabla 25: Hormonas hipotalmicas e hipofisarias.
HIPOTALAMO
Factor inhibidor de la liberacin de prolactina
(PIF o dopamina)
Factor liberador de prolactina (PRF)
Hormona liberadora de corticotropina (CRH)
Vasopresina
Hormona liberadora de GH (GHRH)
Hormona inhibidora de la liberacin de GH
(somatostatina o GIH)
Hormona liberadora de LH (LHRH)
Hormona liberadora de tirotropina (TRH)
HIPOFISIS
ADENOHIPOFISIS
Prolactina
Corticotropina (ACTH)
Hormona del crecimiento (GH)
Hormona luteinizante (LH)
Hormona folculo-estimulante (FSH)
Tirotropina (TSH)
NEUROHIPOFISIS
Oxitocina
Vasopresina
c) IGFBP-3
La utilidad y el manejo de los niveles de esta protena son similares a los del
IGF-I, debiendo realizar otros tests si se obtienen bajos valores.
d) Pruebas de estimulacin
a) Test de clonidina: La dosis depender del peso corporal, considerndo-
se como normal una concentracin de 10 ng/ml tras su administracin.
b) Estimulacin con GHRH: La inyeccin intravenosa de 0,1 a 3,3 g/kg
de peso produce un pico de GH a los 30-60 minutos con retorno a las cifras basa-
les a las 2-3 horas de la administracin.
c) Prueba de la levodopa: Se administran 800 mg v.o. de esta sustancia. En
sujetos normales se produce aumento de GH y descenso de prolactina. En la acro-
megalia se puede apreciar un descenso paradjico de la GH, ya que aunque incre-
menta la liberacin de GHRH inhibe la hipofisaria de GH.
d) Prueba de hipoglucemia insulnica: Se debe reducir la glucemia al 40-50
% de la basal. En sujetos normales se eleva la GH y el cortisol.
e) Prueba de la arginina: Tras la infusin de una dosis de arginina de 500
mg/kg de peso la respuesta normal es la elevacin de GH al menos 7 ng/ml por
encima del valor basal.
f) Otros estmulos: Con agentes -bloqueantes (p.e. propranolol), seroto-
ninrgicos (L-triptfano), hormonas (p.e. glucagn, vasopresina), acetilcolina y/o
ejercicio.
e) Pruebas de supresin
a) Test de supresin mediante hiperglucemia: Tras la administracin de 75
g de glucosa v.o. se obtiene un descenso de GH en sujetos normales, pero no en los
acromeglicos.
b) Otras: Seran las antagnicas a las ya citadas. As mismo se puede citar
la administracin de somatostatina o de corticoides, tras su administracin rpida.
1.3. ACTH
Es un polipptido de 39 aminocidos y un PM de 4.500. La ACTH proviene
de una prohormona de alto PM, que da origen a la ACTH y a la -lipotropina, y
sta, a su vez, a la MSH, la -endorfina y la encefalina. Existen tres factores prin-
cipales que controlan la liberacin de CRH y ACTH: las concentraciones plasm-
ticas de cortisol libre (inhibe la CRH y la ACTH), el estrs (incrementa ambos) y
el ciclo sueo-vigilia (escasa antes de despertar). Los valores normales de la con-
centracin plasmtica de ACTH, determinada a las 8 horas de la maana, son
aqullos inferiores a 18 pmol/l. Las pruebas que habitualmente son empleadas para
diagnosticar las alteraciones del eje hipotlamo-hipofiso-cortico-suprarrenal se
citan en el apartado Glucocorticoides.
1.4. Hormona estimulante del tiroides (TSH)
El intervalo de referencia es de 0,1 a 4 mU/l aproximadamente. Los mtodos
de anlisis ms utilizados son: radioinmunoanlisis, inmunoluminometra basada
en el principio de quimioluminiscencia y otros ensayos inmunoenzimticos, inmu-
norradiomtricos, etc..
Los valores son elevados en el hipotiroidismo primario, normales o dismi-
nuidos en el hipotiroidismo secundario y muy reducidos o casi indetectables en
pacientes con hipertiroidismo. El diagnstico no se debe realizar hasta conocer los
resultados de la T3 y T4.
1.5. Prolactina
Acta directamente sobre la secrecin mamaria. Es una hormona hipofisaria
que circula en el suero de los individuos sanos principalmente en forma glicosila-
da, aunque tambin en forma desamido, desdoblada, fosforilada, sin puente disul-
furo y como macroprolactina. De ah que esta hormona goce de una gran variedad
de actividades biolgicas. Su factor inhibitorio ms estudiado es la dopamina.
Se analiza por mtodos inmunomtricos como el enzimoinmunoensayo, que
actualmente emplea anticuerpos monoclonales.
Aumenta por causas:
Fisiolgicas, como embarazo (con valores mximos de hasta 600
ng/ml), lactancia, estrs, sueo, ejercicio, e ingestin de alimentos.
Medicamentosas, tal como sucede con antiemticos (metoclopramida),
antihistamnicos (cimetidina), metildopa, estrgenos, TRH, fenotiazi-
nas, opiceos, butirofenonas, etc.
Patolgicas. Es el caso de cuadros de acromegalia (20-40% de los
casos), hipotiroidismo, cirrosis, insuficiencia renal crnica y otros tras-
tornos intracraneales, como en 30 % o ms de los adenomas hipofisa-
rios (prolactinomas), en casos de compresin del tallo hipofisario, en el
sndrome de la silla turca vaca, o en enfermedades hipotalmicas y
neurgenas. La deficiencia de prolactina en el postparto conlleva la
supresin de la lactancia.
a) Niveles basales de prolactina
El intervalo de referencia normal para la prolactina es aproximadamente de
15-20 ng/ml (105-525 mUI/L) en varones y hasta 20-30 ng/ml (86-715 mUI/l) en
mujeres premenopusicas no embarazadas, aceptndose valores inferiores. Las
cifras superiores a 200 ng/ml son sugestivas de prolactinoma, considerndose
diagnsticas de adenoma pituitario cuando superan los 300 ng/ml. Cifras entre 80
y 200 ng/ml tienen un valor dudoso.
b) Pruebas de estimulacin y supresin de prolactina
Las ms representativas son las de estimulacin por TRH y supresin por
bromocriptina. Basadas en que las hiperprolactinemias tumorales no responden y
las funcionales s, actualmente tienen escaso valor por ser poco especficas.
c) Tcnicas de neuroimagen
Muchas veces sern las que den el diagnstico definitivo.
1.6. Hormonas foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH)
Los niveles sricos de las gonadotrofinas en las mujeres varan segn la eta-
pa del ciclo reproductor (Tabla 26).
Los procedimientos ms utilizados para su anlisis son radioinmunoensayos
y enzimoinmunoensayos (tcnica sandwich con dos anticuerpos monoclonales).
Tabla 26: Niveles sricos de gonadotrofinas segn la etapa del ciclo reproductor
femenino.
Fase folicular
Pico ovulatorio
Fase ltea
Postmenopausia
Varones
FSH (U/l)
2-13
6-25
1,5-12
25-145
1-10
LH (U/l)
2-11
16-65
1-12
18-65
1-8,5
Proporcionan informacin sobre la funcin hipotlamo-hipofisaria, diferen-
ciando entre los sndromes de disfuncin gonadal primarios y secundarios. Los
niveles de gonadotrofinas aumentan en mujeres en estado de hipofuncin ovrica
primaria, como el sndrome de Turner y en la menopausia. Igualmente se elevan
en la hipofuncin ovrica secundaria. En caso de que aumente slo la concentra-
cin de LH sugiere un diagnstico de ovarios poliqusticos. En el hombre se incre-
mentan en casos de hipogonadismo primario o secundario. En ambos sexos, la dis-
minucin de FSH y LH junto a una insuficiencia gonadal sugiere un trastorno en el
hipotlamo o en la hipofisis y se relacionan con alteraciones en los caracteres
sexuales secundarios.
a) Prueba de estimulacin con la hormona liberadora de la hormona
luteinizante (LHRH)
Mientras que en el etapa prepuberal la repuesta hipofisaria de la LH y la
FSH ante la LHRH son similares, en la pubertad la respuesta de la LH se ver
incrementada y la de la FSH permanecer sin cambios. En el sujeto normal tras la
admnistracin de 100 g s.c. o i.v. de LHRH las concentraciones de LH suelen
aumentar de 4-5 veces, alcanzando el pico a los 30 minutos. De todas formas el
intervalo de las respuestas en sujetos normales es muy amplio, no superando
algunos el doble de las concentraciones de LH basales. En pacientes con enfer-
medad hipofisaria o hipotlamica los resultados pueden ser normales o anorma-
les, por lo que una respuesta normal no descarta estas patologas, aunque s en
cambio es indicativo de estas patologas un resultado anmalo. La mayor utilidad
de la prueba se presenta cuando hay una respuesta de la LH por debajo de la nor-
mal en el hipogonadismo secundario. En esta caso si tras la infusin de LHRH
durante una semana restablece los resultados es probable que aquel trastorno sea
de origen hipotalmico.
1.7. Vasopresina
La diabetes inspida es una enfermedad en que se aprecia una disminucin de
la actividad de la vasopresina (ADH), tanto por el descenso de sus concentraciones
(diabetes inspida central) como por la falta de respuesta a la hormona en el caso
alteracin tubular renal (diabetes inspida nefrognica). Debe diferenciarse de los
pacientes con polidipsia primaria que ingieren agua de forma exagerada.
a) Niveles basales de vasopresina
La determinacin de las concentraciones plasmticas de ADH mediante
radioinmunoensayo supone un elevado coste econmico por lo que slo se realiza
cuando las otras pruebas diagnsticas no resuelven totalmente las dudas. Por otra
parte, sus niveles varan a lo largo del da con un mximo a ltima hora de la
noche y en la madrugada y un mnimo a media tarde. Los niveles plasmticos de
ADH oscilan entre 1,4 y 5,6 pmol/l (1,5 a 6 ng/l).
b) Test de restriccin hdrica
Se suprime la ingesta lquida desde el intervalo entre las 4 y las 6 horas de la
maana, midindose de forma seriada cada hora la osmolaridad urinaria hasta que
en tres muestras consecutivas se detectan variaciones de la osmolaridad inferiores
a 30 mmol/kg, momento en que se administran 5 U de ADH s.c. o 10 g de des-
mopresina por aerosol nasal. De 30 a 60 minutos despus se recoger una muestra
de orina para determinar su osmolaridad. En individuos sanos o con polidipsia pri-
maria se observa en las muestras previas al aporte de alguno de los dos compues-
tos un aumento de la osmolaridad urinaria que no ascender por encima del 9 %
tras su administracin. Por otro lado, en los pacientes con dficit de ADH no se
elevar la osmolaridad de la orina tras la restriccin hdrica, pero s por encima del
9 % con alguno de aquellos compuestos. Finalmente, en los casos de diabetes ins-
pida nefrognica la osmolaridad no aumentar prcticamente, incluso despus de
administrar la ADH o la desmopresina.
c) Infusin de solucin salina hipertnica
Se utiliza en ocasiones con el fin de realizar el diagnstico diferencial entre
diabetes inspida central parcial y la polidipsia primaria.
1.8. Oxitocina
Existe una gran variabilidad en los niveles de esta hormona, que es inde-
pendiente del ritmo circadiano. Los valores oscilan en ambos sexos entre 1 y
4 pmol/l (1,25 a 5 ng/l). Concentraciones que sern en el caso de la mujer infe-
riores en la fase preovulatoria (unos 2 pmol/l) y ms altas en la ovulacin (de 4
a 8 pmol/l). Se puede apreciar tambin un incremento importante durante el par-
to.
2. CORTEZA SUPRARRENAL
En la corteza suprarrenal se sintetizan tres tipos diferentes de hormonas:
Glucocorticoides
Andrgenos
Mineralocorticoides
2.1. Glucocorticoides
Su principal representante es el cortisol, que acta sobre todo a nivel del
metabolismo de los hidratos de carbono y las grasas. Circula unido a la trans-
cortina en un 85 % y a la albmina en un 10 %. Es conveniente saber para poder
comprender las pruebas que a continuacin se citan que esta hormona realiza un
feed-back negativo sobre el eje hipotlamo-hipofisario, esto es sobre la ACTH y
la CRH. En las tablas 27 y 28 se presenta la clasificacin etiolgica del sndro-
me de Cushing (exceso de glucocorticoides) y de insuficiencia adrenal (dficit
de estos compuestos, mineralocorticoides y, con menor importancia andrge-
nos). Para el diagnstico diferencial de las patologas que se citan en las tablas,
basndose en los resultados analticos, se puede seguir la tabla 29 al final de este
apartado.
a) Determinacin de las concentraciones de cortisol
El radioinmunoanlisis es el mtodo de eleccin y la cromatografa gaseosa-
espectrometra de masa sirve como mtodo de referencia. Actualmente tambin se
determina por HPLC (cromatografa lquida de alto rendimiento). Su concentra-
cin plasmtica presenta un ritmo circadiano con un nivel mximo entre las 4 y 6
a.m. Los valores de su concentracin a las 8 a.m. se hallan entre 5 y 25 g/dl,
mientras que a las 4 p.m. son de 3 a 12 g/dl.
CAUSAS DE SINDROME DE CUSHING
Hiperplasia suprarrenal
1. Secundaria a la hiperproduccin de ACTH hipofisaria
Disfuncin hipotlamo-hipofisaria
Micro o macroadenomas hipofisarios productores de ACTH
2. Secundaria a la produccin de ACTH o CRH por tumores no endocrinos
Hiperplasia nodular suprarrenal
Neoplasias suprarrenales
1. Adenomas
2. Carcinomas
Yatrogenia
1. Uso prolongado de glucocorticoides
2. Uso prolongado de ACTH
Tabla 27: Etiopatogenia del Sndrome de Cushing.
CAUSAS DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Insuficiencia suprarrenal primaria (E. de Addison)
1. Destruccin glandular
Idioptica
Quirrgica
Infecciosa
Hemorrgica
Metasttica
2. Alteraciones metablicas
Hiperplasia adrenal congnita
Inhibicin por compuestos
Agentes citotxicos
3. Anticuerpos bloqueantes de la ACTH
Insuficiencia suprarrenal secundaria
1. Hipopituitarismo por enfermedad hipotlamo-hipofisaria
2. Supresin del eje hipotlamo-hipofisario
Esteroides exgenos (10 mg de prednisona durante 10 ms das)
Esteroides endgenos a partir de neoplasias
Tabla 28: Etiopatogenia de la insuficiencia suprarrenal.
Tabla 29: Diagnstico diferencial del sndrome de Cushing y la insuficiencia suprarrenal.
ORINA PLASMA
RESPUESTA
PRUEBA
RESPUESTA
DEXAMETASONA
17-0H 17-CO 17-OH
A LA ACTH
4 mg 6 mg
METIRAPONA
Hipofuncin de
origen suprarrenal
Hipofuncin de
origen hipofisario
Hiperplasia
origen hipofisario
Adenoma
suprarrenal benigno
Carcinoma
suprarrenal
Secrecin ectpica
de ACTH

-
Nor-
mal
---
-

Aumentada
No hay respuesta
No hay respuesta
Variable

Respuesta nor-
mal al cabo de
das
- - Aumentada
No hay
respuesta
Dismin.
al 50% de
los 17-
- - Variable
No hay
respuesta
No hay
respuesta
- -
No hay res-
puesta
No hay
respuesta
No hay
respuesta
--- -- Mnima
No hay
respuesta
No hay
respuesta
Habitualmente se debern realizar, aparte de las determinaciones de cortisol
plasmtico, una serie de pruebas funcionales cuando existen sospechas clnicas,
debido a la necesidad de realizar el diagnstico diferencial del origen central o
perifrico del trastorno en cuestin y a la gran variabilidad de las concentraciones
de esta hormona, lo que puede conllevar entre otras cosas que exista un solapa-
miento entre los resultados obtenidos en sujetos normales y los hallados en algu-
nos pacientes con insuficiencia suprarrenal moderada, as como que las concen-
traciones de cortisol estn dentro de la normalidad en el momento de recoger la
muestra en casos de hiperproduccin de cortisol intermitente.
b) Cortisol libre urinario
La excrecin urinaria de cortisol libre es de 16 a 69 nmol/24 h o de 2 a 10
mg/24 h. Orienta al clnico sobre los cambios en los niveles libres o fisiolgica-
mente activos del cortisol circulante, y sirve tambin para el diagnstico del sn-
drome de Cushing, junto al test de supresin con dexametasona, que se describe
ms adelante, en algunos casos complicados.
c) 17-hidroxicorticosteroides
Son metabolitos que derivan del cortisol. Sus valores normales en orina son
de 3 a 8 mg/24 h. Los valores en plasma de 5 a 20 ng/100 ml si se extraen a las 8
horas y de 2 a 10 ng/100 ml si a las 20 horas.
d) Prueba de supresin de ACTH con dexametasona
Se emplea ante la sospecha de que exista una hiperfuncin primaria o secun-
daria suprarrenal.
Se administra 1 mg de dexametasona v.o. a las 12 horas de la noche. Ocho
horas despus (8 a.m.) se determinan el cortisol plasmtico y libre urinario, que
en sujetos normales deben ser menores de 5 g/100 ml o 275 nmol/24 h, respecti-
vamente.
En caso de que se aprecien resultados anmalos, para el diagnstico de sn-
drome de Cushing, se administra dexametasona (0,5 mg/6 h v.o.) durante 2 das.
Con esta pauta en un individuo sano las cifras de cortisol plasmtico debern dis-
minuir por debajo de 140 nmol/l, las de cortisol-libre urinario por debajo de 80
nmol/24 h o la excrecin urinaria de hidroxiesteroides a menos de 3 mg/24 h, en
caso contrario el paciente presentar el citado trastorno.
Finalmente, para realizar el diagnstico etiolgico se pueden administrar ele-
vadas dosis de dexametasona (2 mg/6 h v.o.) durante otros dos das, con el fin de
diferenciar las alteraciones hipotlamo-hipofisarias de otras formas de sndrome de
Cushing. Si la hiperfuncin es ACTH-dependiente, las supresiones de cortisol-libre
o de 17-hidroxiesteroides urinarios sern superiores al 90 % o al 65 %, respectiva-
mente, lo que no ocurre si la etiologa es independiente de aquella hormona.
e) Prueba de estimulacin con ACTH
Se emplea para determinar la reserva funcional de las glndulas suprarrena-
les. Se infunden 2 U/h de a-ACTH sinttica en solucin salina durante 24 horas.
En sujetos normales la excrecin diaria de 17-hidroxiesteroides debe crecer por
encima de los 25 mg o producirse una elevacin del cortisol plasmtico superando
los 1100 mmol (40 g/dl). Los 17-cetosteroides urinarios tambin se elevan el
menos 5 mg/24 h. Por otra parte, en enfermos con insuficiencia adrenal secunda-
ria, el incremento de los 17-hidroxiesteroides urinarios ser slo de 3 a 20 mg/24
h, as como el cortisol plasmtico se hallar entre los 280 y 1100 nmol/l (10 y 40
g/dl). Estos resultados se asocian al hecho de que la deficiencia de ACTH o el
excesivo tratamiento con sta o corticoides ocasiona a la larga una insuficiencia
suprarrenal secundaria, por lo que la elevacin del cortisol ante el aporte de ACTH
va a ser inicialmente inferior a la de los sujetos normales. En el caso de que se reti-
re el tratamiento con corticoides a un paciente, la respuesta normal a este test no se
producir hasta das, semanas o incluso meses despus. En la insuficiencia prima-
ria las respuestas sern an menores.
La prueba rpida de estimulacin con ACTH consiste en la administracin, a
cualquier hora del da, de altas dosis (25 U i.v. o i.m.) de ACTH sinttica y la
siguiente determinacin de los niveles plasmticos de cortisol de media a una hora
despus. En sujetos sanos se obtienen niveles por encima de 200 nmol/l. Este test
es til a la hora de realizar una valoracin cmoda de la recuperacin de la funcin
adrenal tras un prolongado tratamiento con ACTH o corticoides.
f) Prueba de estimulacin con CRH
Tras administrar 1 g/kg de CRH ovina a individuos normales se produce un
incremento de la secrecin de ACTH en 60 a 180 minutos.
g) Prueba de la tolerancia a la insulina
Se administran de 0,05 a 0,1 U/kg i.v. de insulina regular en forma de bolo
para disminuir en un 50 % los niveles basales de glucemia. En personas sanas pro-
duce un incremento de ACTH superior a la prueba de estimulacin con CRH, ele-
vacin que es consecuencia de la hipoglucemia provocada. La respuesta normal
de cortisol es la de una elevacin por encima de los 500 mmol/l.
h) Prueba de la metirapona
Esta sustancia inhibe la sntesis de cortisol al bloquear la 11--hidroxilacin de
las hormonas esteroideas. Al administrar 30 mg/kg disminuir el nivel de cortisol, lo
que provocar un aumento de ACTH y CRH, con incremento de la excrecin urina-
ria de los esteroides 17-cetognicos (100 % del valor total) y de los 17-hidroxicorti-
costeroides (50 % del valor total). Esta prueba explica la integridad del mecanismo de
feedback hipotlamo-hipofisario-corticosuprarrenal, y la respuesta estar disminuida
en cualquier afeccin de estos rganos, por lo que la prueba es poco especfica.
i) Prueba del pirgeno de Engal
Se administran 0,2 mg de pyrexal (pirgeno bacteriano). Cuando no se incre-
mentan los 17-hidroxicorticosteroides plasmticos puede ser debido a un trastorno en
cualquier punto por los que discurre el impulso secretorio suprarrenal, desde el SNC
hasta la corteza suprarrenal. Es pues, una prueba poco especfica y de escasa utilidad.
2.2. Andrgenos
Los andrgenos, en general, aumentan en mujeres con tumores virilizantes o
hirsutismo idioptico, aunque tambin un incremento leve puede ser indicativo de
sndrome de los ovarios poliqusticos, cncer de mama, tumores adrenales y ov-
ricos e hiperplasia adrenal congnita. En el hombre se hallan elevados en la hiper-
plasia adrenal congnita y en otras patologas gonadales.Vase el captulo de
Gonadas masculinas.
b) Niveles de dehidroepiandrosterona (DHEA)
Es un metabolito del catabolismo de las andrgenos. Representa cuantitati-
vamente el principal esteroide producido por la glndula adrenal fetal. Se puede
determinar en suero y en orina. Los mtodos de anlisis son inmunomtricos como
el inmunoenzimoensayo y radioinmunoensayo. Los niveles normales de DHEA en
suero difieren significativamente de acuerdo con la edad y el sexo (tabla 30).
Su utilidad en la clnica est asociada con el diagnstico de la hiperplasia
adrenal y el diagnstico diferencial del hirsutismo.
c) 17-cetosteroides urinarios
En el hombre el 67 % procede de los andrgenos suprarrenales y el 33 % res-
tante de los testculos. En la mujer proceden en su totalidad de las suprarrenales. Los
valores son de 10 a 20 mg/24 h en el hombre adulto y de 6 a 15 mg/24 h en la mujer.
2.3. Mineralocorticoides
El mineralocorticoide por excelencia es la aldosterona, aunque otras hormo-
nas tengan tambin cierta accin mineralocorticoide, sobre todo la desoxicorticos-
terona (DOCA).
Su accin ms importante tiene lugar en el tbulo contorneado distal del
rin, donde favorece la reabsorcin de sodio y la secrecin de potasio (la misma
accin se ha demostrado tambin en glndulas salivales, sudorparas e intestina-
les).
La regulacin de la secrecin de la aldosterona se realiza principalmente
mediante el sistema renina-angiotensina-aldosterona, cuyo estudio sobrepasa los
lmites de esta exposicin. El efecto de la ACTH, a diferencia de lo que ocurre con
el cortisol, es menos importante que el sistema anterior.
En la prctica clnica la hiposecrecin aislada de mineralocorticoides es
extraordinariamente rara y suele acompaar a la enfermedad de Addison (Ver tabla
28, apartado de glucocorticoides), por lo que a continuacin se describir la
exploracin funcional para el diagnstico de los sndromes de hiperfuncin mine-
ralocorticoide (tabla 31).
a) Determinacin de potasio, sodio y magnesio sricos y pH
La asociacin de hipertensin con bajos niveles de potasio, en un paciente
que no est consumiendo determinados diurticos, debe hacer sospechar hiperal-
dosteronismo. Sin embargo, en ocasiones, sobre todo en los hiperaldosteronismo
tempranos, en enfermos que ingieren elevadas cantidades de potasio o que estn en
tratamiento con diurticos ahorradores el potasio srico puede ser normal. Antes
de aventurarse a realizar tcnicas ms complejas se debe retirar el aporte de diur-
ticos que favorecen la prdida del electrolito y aadir un suplemento de potasio
Tabla 30: Concentraciones de dehidroepiandrosterona.
Varones
Mujeres premenopusicas
Embarazo
Mujeres postmenopusicas
Neonatos
g/ml
1,1-4,2
0,8-3,9
0,2-1,2
0,1-0,6
1,7-3,6
mol/l
2,6-10,9
2,1-10,1
0,5-3,1
0,3-1,6
4,4-9,4
durante unos 10 das. Si al repetir su determinacin tras lo anterior persisten las
alteraciones se sospechar hiperaldosteronismo y realizarn las pruebas funciona-
les que ms adelante se describen. En situaciones de hipokalemia grave puede apa-
recer hipomagnesemia.
La existencia de hipernatremia y alcalosis metablica son otros signos que
orientan al diagnstico.
b) Actividad de renina plasmtica
Una vez demostrada la existencia de un exceso de funcin mineralocorticoi-
de, el siguiente paso ser hacer el diagnstico diferncial entre hiperaldosteronismo
secundario y otros sndromes. Aqul se acompaa de una actividad de renina ele-
vada.
En el individuo normal y en reposo, la renina del plasma libera, tras tres
horas de incubacin, unos 170 mg de angiotensina por cada 100 ml de plasma. En
el hiperaldosteronismo primario y algunas alteraciones en la sntesis y metabolis-
mo del cortisol la actividad de la renina plasmtica se halla disminuida, mientras
que en el hiperaldosteronismo secundario se halla incrementada.
La actividad plasmtica de la renina se puede determinar despus de someter
al enfermo durante 3 das a dieta hiposdica (10 mEq/24 h) y mantenerlo poste-
riormente en bipedestacin durante 3 horas. Mientras que en el individuo normal
la actividad aumenta dos o tres veces, en el hiperaldosteronismo primario no se
modifica y en el secundario es normal o aumenta.
SINDROMES DE HIPERFUNCION MINERALOCORTICOIDE
Hiperaldosteronismos primarios
1. Adenomas
2. Hiperplasia bilateral
Hiperaldosteronismos secundarios
1. Enfermedades edematosas
Cirrosis
Sndrome nefrtico
Insuficiencia cardaca congestiva
2. Estenosis vsculo-renal
3. Reninismo primario
4. Sndrome de Bartter
Tabla 31: Clasificacin de las enfermedades que se asocian a los sndromes de hiper-
funcin mineralocorticoide.
c) Prueba de sobrecarga salina
Consiste en administrar durante 5 horas 3 l de solucin salina por va intra-
venosa, con la condicin previa que los niveles de potasio deben ser inicalmente
normales. La falta de supresin por debajo del 50 % del valor basal de aldostero-
na plasmtica (120-250 pg/ml) nos da finalmente el diagnstico definitivo de hipe-
raldosteronismo primario.
d) Prueba de la deambulacin
Si se ha dado el diagnstico de aldosteronismo primario es muy importante
saber si es debido a una adenoma (tratamiento quirrgico) o a una hiperplasia bila-
teral. El paciente con hiperplasia tiene un aumento postural de aldosterona plas-
mtica. Si la aldosterona disminuye durante la deambulacin (unas 4 horas) es pro-
bable la presencia de un adenoma unilateral, mientras que si se eleva sugiere la
hiperplasia bilateral.
Otras pruebas de neuroimagen o invasivas servirn para localizar y diagnos-
ticar etiolgicamente el hiperaldosteronismo primario.
3. MEDULA SUPRARRENAL
La mdula suprarrenal se puede considerar como una divisin especializada
del sistema ganglionar. En sus clulas fundamentalmente se sintetizan la noradre-
nalina y la adrenalina, que sern liberadas al organismo.
Seguidamente se muestra la sntesis de catecolaminas y sus metabolitos, as
como su dosificacin en la orina.
TirosinaDihidroxifenilalaninaDopaminaNoradrenalina
Ac. vanilmandlico
Adrenalina -
Metanefrina
La nica patologa con importancia clnica de la mdula suprarrenal son los
tumores derivados de los feocromocitos, los feocromocitomas. Para su diagnsti-
co se pueden realizar las siguientes pruebas:
3.1. Dosificacin de catecolaminas en plasma
La muestra (plasma) a analizar debe ser extrada tras 16-18 horas de ayuno y
evitar estados de estrs. Se miden por cromatografa lquida de alta resolucin
(HPLC) o con mtodos radioenzimticos. Presenta numerosas dificultades de tipo

tcnico y valores inconstantes a lo largo del da, por lo que no se realiza habitual-
mente. De todas formas, cuando la clnica sugiere feocromocitoma y los resultados
obtenidos en orina no son definitivos, los niveles muy elevados de catecolaminas
pueden apoyar el diagnstico.
3.2. Dosificacin de catecolaminas y sus metabolitos en orina
En la tabla 32 se ofrecen los valores que corresponden al lmite superior de
la normalidad de las diversas catecolaminas y sus metabolitos.
Una excrecin elevada de adrenalina es generalmente consecuencia de una
lesin suprarrenal, pudiendo presentarse como nico valor alterado en los casos
asociados con la neoplasia endocrina mltiple (MEN). La eliminacin de catecola-
minas tambin se ver afectada en enfermos con incremento de las catecolaminas
endgenas mediante el sistema simptico, como respuesta a hipoglucemia, ejercicio
estenuante y enfermedad neurolgica con aumento de la presin intracraneal.
Algunos frmacos van a alterar la excrecin de estos compuestos, cosa que
se deber tener en cuenta al considerar los resultados. Por ejemplo, la metildopa, la
levodopa, el labetalol y otras aminas simpticomimticas causan un incremento de
la excrecin de catecolaminas. Los IMAOs reducen los niveles urinarios de meta-
nefrinas e incrementan los de cido vanilmandlico, el propranolol incrementa la
excrecin de metanefrina y la carbidopa disminuye la excrecin de cido vanil-
mandlico.
3.3. Prueba de la clonidina
Este frmaco reduce los niveles plasmticos o urinarios de catecolaminas en
sujetos sanos y con hipertensin esencial, mientras que su efecto es mnimo en el
caso de feocromocitoma.
Tabla 32: Niveles de catecolaminas urinarias.
EXCRECION EN ORINA DE 24 HORAS
Catecolaminas totales < 590-885 nmol (100 a 150 g)
Adrenalina < 275 nmol (50 g)
Acido vanilmandlico < 35 mol (7 mg)
Metabefrina + normatanefina < 7mol (1,3 mg)
3.4. Pruebas de provocacin
Debido a que las determinaciones plasmtica o urinaria de los compuestos
antes referidos se han ido perfeccionando, las pruebas de provocacin ha perdido
prcticamente inters, ya que adems conllevan riesgo para el paciente. De todas
formas, pueden ser tiles en caso de hipertensin paroxstica y niveles no diag-
nsticos de estas sustancias. Se persigue una descarga de catecolaminas tras la
administracin de diversas sustancias, como glucagn (0,1-0,5 mg), histamina o
tiramina. Slo se practicarn en pacientes normotensos y teniendo siempre a mano
un adrenoltico. Es importante observar si se produce una elevacin en las con-
centraciones de catecolaminas plasmticas o de la presin arterial, que son inapre-
ciables en sujetos normales o hipertensos y considerables en los enfermos con feo-
cromocitoma. La elevacin de las catecolaminas no tiene por qu acompaarse
siempre de una elevacin de la presin arterial.
3.5. Pruebas adrenolticas
Su finalidad es provocar la reduccin de la hipertensin preexistente o el
acceso hipertensivo. Se utiliza la fentolamina (5 mg) o el piperoxn (15 mg). La
prueba es positiva si la presin sistlica desciende 35 mmHg o ms y la diastlica
25 mmHg, persistiendo el descenso al menos de 5 a 10 minutos.
4. GLANDULA TIROIDEA
4.1. Niveles sricos de tiroxina (T4)
Regula los procesos metablicos y del desarrollo. Los valores de referencia
se deben establecer en cada laboratorio, pero generalmente oscilan entre 41 y 120
g/l. Su determinacin se realiza por radioinmunoanlisis y adems se puede
cuantificar por inmunoanlisis de multiplicacin enzimtica (EMIT) y por fluo-
roinmunoanlisis.
El aumento de la secrecin de la hormona se observa en estados de hiperti-
roidismo (enfermedad de Graves, bocio multinodular txico y adenoma tiroideo
txico). Los valores aumentan igualmente por ascenso de la concentracion de tiro-
globulina (significa mayor capacidad de fijacin) y por incremento de la libera-
cin de tiroxina desde las clulas tiroideas (tiroiditis subaguda y tiroiditis de Has-
himoto tras las radiaciones).
4.2. Niveles sricos de triyodotironina (T3)
Tambin se determina por radioinmunoanlisis, con un intervalo de normali-
dad entre 1 y 3 nmol/l (70 a 190 ng/dl).
4.3. Niveles sricos de T3 reversa (rT3)
Se diferencia de la T3 en la ubicacin de uno de los tomos de iodo que la
constituyen. Las concentraciones normales en el adulto son de 0,2 a 0,6 nmol/l (de
10 a 40 ng/100 ml). Se halla elevada en la sangre fetal y el lquido amnitico en
relacin a la presente en la sangre materna, lo que se debe a una falta de madura-
cin en el feto del metabolismo de estas hormonas. Tambin se encuentra aumen-
tada en la variante de baja T4 del sndrome del eutiroideo enfermo, en que aparte
de la concentracin reducida de T4 y T3 totales y libres, se produce una disminu-
cin de TSH y de la degradacin de rT3. Estos trastornos pueden aparecer en pre-
sencia de enfermedades muy graves.
4.4. Niveles de TSH
Ver captulo Eje hipotlamo-hipofisario.
4.5. Captacin de T3 e ndice de T4 libre
Es una prueba que indica los sitios de unin libres en las protenas transpor-
tadoras de tiroxina (tiroglobulina o TBG, prealbmina tiroligante o TBPA, y alb-
mina). La TBG es capaz de ligar aproximadamente el 80% de la T4 y el 90% de la
T3. Las fracciones no ligadas a las protenas son las responsables de la actividad
biolgica. Los ensayos de captacin se usan para corregir niveles de T4 total segn
las variaciones de TBG. Ser necesario calcular el ndice de tiroxina libre o FT4I
para estimar la cantidad de T4 libre, esto es, conocer cual es el estado funcional
tiroideo del paciente. Es importante relacionar los ensayos de captacin a la deter-
minacin de T4 total srica para obtener el FT4I, porque en ciertas condiciones cl-
nicas (tabla 33) en las que existe una alteracin cuantitativa de las protenas o en
que existen compatidores de la fijacin de las hormonas a las mismas se altera el
nmero de puntos de unin de la T4, con determinacin de valores anormales de
sta en individuos sin enfermedad tiroidea (casos con FT4I dentro del rango nor-
mal).
La prueba ms generalizada es la estimacin de la saturacin de TBG por
medio de la fijacin de T
3
en resina. Se aade T3 marcada al suero del paciente y
se permite que se equilibre con la globulina tiroidea fijadora y con la hormona
tiroidea del enfermo. La T3 marcada que no est fija en la globulina del paciente
es absorbida en una esponja de resina. La determinacin de elevadas cantidades
de T3 en esta esponja indica o bien niveles bajos de TBG, o bien pocos sitios de
fijacin disponibles, es decir, hipertiroidismo. A la inversa, el recuento bajo signi-
fica, o bien niveles altos de TBG o hipotiroidismo. El mtodo de referencia es el
radioinmunoanlisis (captacin de T3 radiactiva). El FT4I se obtendr del produc-
to entre la captacin de T3 y la concentracin de T4 total y el ndice de T3 libre
mediante el producto de aqulla por la concentracin de T3 total.
El rango de valores normales se debe establecer en cada laboratorio pero es
de aproximadamente 0,25 a 0,35 para la captacin de T3 y de 5,0 a 12,0 g/dl para
el FT4I.
Los valores estn elevados en mujeres embarazadas o que toman anticoncep-
tivos orales y en algunos pacientes hipotiroideos. Los individuos con hipertiroidismo
o con niveles sricos bajos de TBG, tendern a tener valores inferiores a lo normal.
4.6.. Concentracin de T4 libre
Aunque la determinacin de FT4I se ha empleado con mucha frecuencia, ya
que hace unos aos el mtodo de dilisis para obtener la concentracin de T4 libre
era complicado, actualmente se puede determinar sta directamente con mtodos
inmunoradiomtricos (IRMA) y quimioluminiscencia.
4.7. Determinacin de la tiroglobulina srica
Se realiza mediante radioinmunoanlisis. Aunque no tiene valor diagnstico
inicial para el carcinoma tiroideo, s sirve para monitorizar la recurrencia y dise-
minacin de la enfermedad.
Tabla 33: Factores que alteran ms frecuentemente los niveles de tiroglobulina
(TBG).
TBG aumentada
Embarazo
Estrgenos
Contraceptivos orales
Recin nacido
Hipotiroidismo
Hepatitis aguda
Cirrosis
Porfiria intermitente aguda
Exceso gentico de TBG
TBG disminuida
Andrgenos
Esteroides anabolizantes
Fenilbutazona
Hipertiroidismo
Acromegalia
Enfermedad de Down
Sndrome nefrtico
Hiperlipoproteinemia tipo III
Enfermedades graves
Ciruga mayor
Enfermedad de Cushing
Dficit gentico de TBG
Competidores con la
tiroxina en la fijacin a
TBG
D-Tiroxina
Fenitona
Heparina
Dicumarol
4.8. Captacin de iodo radiactivo
La gran afinidad de la glndula por el iodo permite utilizar un slo istopo
radiactivo del mismo para su valoracin morfolgica (gammagrafa) y funcional.
En este apartado nos ocupamos de esta ltima.
Generalmente se administran de 5 a 20 C de I
131
midiendo a continuacin
su radiactividad en la zona tiroidea (captacin tiroidea) y en la orina. Esta ltima
ser tanto menos cuanto mayor sea la captacin tiroidea, y la captacin depender
del estado funcional de la glndula.
En los sujetos sanos la captacin puede rondar entre el 10 y el 30 %, supe-
rndose estos valores en caso de hipertiroidismo. Valores normales, de todas for-
mas, no descartan el hipotiroidismo. En el secundario a dficit de TSH la capta-
cin puede ser normal, pues la alteracin estricta es en la sntesis de la hormona y
no en el descenso de la captacin.
Aunque el valor ms importante es la retencin de 24 horas, conviene reali-
zar otras determinaciones precoces (a las 2 horas, por ejemplo), pues en algunas
alteraciones de la hormonognesis la captacin es muy rpida al principio y luego
cae muy rpidamente. Tambin pueden ser tiles las determinaciones a los 5 minu-
tos y a las 18 horas, representando despus los valores obtenidos en curvas de
radiactividad tiroidea.
4.9. Iodo plasmtico y proteico
El iodo es un importante componente de las hormonas tiroideas, y antes de
ser captado por la glndula para la sntesis de las mismas circula por el plasma en
dos formas: libre y unido a protenas. Este ltimo es el que se determina con
mayor frecuencia y se conoce con las siglas PBI. Las concentraciones normales
son de aproximadamente 4,8 mg/100 ml. Antes de la determinacin del PBI hay
que asegurarse de que el paciente no ha sido sometido a tratamientos con frmacos
que contengan iodo, ya que alteran los resultados, ni a exploraciones con ciertos
medios de contraste radiolgicos. Determinados estados patolgicos pueden tam-
bin alterar las cifras de PBI.
4.10. Prueba de estimulacin con TRH
Se inyectan de 50 a 250 ng de TRH y a los 20 minutos se mide la TSH, que
se compara con los valores basales. Una respuesta por debajo de lo normal o
ausente sugiere el diagnstico de tirotoxicosis. Las concentraciones son mayores
en caso de hipotiroidismo primario, aunque la respuesta es por lo general propor-
cional al incremento de las concentraciones basales de TSH.
4.11. Prueba de inhibicin con T3
La administracin durante una semana de 100 g de T3 por da producir en
condiciones normales una menor captacin tiroidea de iodo radiactivo y una
menor concentracin de T4. La falta de supresin en caso de una prueba ejecutada
de forma correcta aparece siempre en el hipertiroidismo, independientemente de la
causa que lo ocasione. Por otro lado, una respuesta normal excluye esta patologa.
Esta prueba no es recomendable en pacientes ancianos o con patologa cardiovas-
cular por presentar un mayor riesgo de aparicin de efectos adversos con la admi-
nistracin de las hormonaas tiroideas.
4.12. Estudio de las alteraciones de la inmunidad
Diversos anticuerpos se relacionan con varias enferemedades tiroideas,
como la enfermedad de Graves, el hipotiroidismo primario y la tiroiditis de Has-
himoto.
a) Anticuerpos antitiroglobulinas. De gran inters en el diagnstico de la
tiroiditis de Hashimoto, en donde estn muy elevadas, as como en el hipotiroidis-
mo primario y la enfermedad de Graves-Basedow, donde tambin se encuentran
elevados, aunque en menor proporcin.
b) Anticuerpos antimicrosomales. Se encuentran elevados en la enferme-
dad de Hashimoto.
c) Anticuerpos inhibidores de la unin de la TSH a sus receptores (TBII).
Se encuentra en el 60 % de los enfermos con la enfermedad de Graves-Basedow.
Son un ndice de la actividad de la enfermedad y su negativizacin tras el trata-
miento con antitiroideos suele indicar que no se va aproducir recidiva al suspender
stos.
d) Anticuerpos estimulantes del tiroides (TSI). Actan tambin sobre el
receptor de TSH, incrementando la concentracin intracelular de AMPc. Apare-
cen en el mismo trastorno que los anteriores.
Tanto stos como los inhibidores pueden cruzar la barrera placentaria, cau-
sando hiper o hipotiroidismo transitorios en el feto.
4.13. Calcitonina
Interviene en el metabolismo del fsforo y del calcio y se relaciona con la
funcin gastrointestinal. Su nivel normal en suero debe ser inferior a 100 pg/ml,
medido por radioinmunoanlisis. Las concentraciones son mayores en hombres, y
en mujeres embarazadas y lactantes.
5. GLANDULAS PARATIROIDES
Las glndulas paratiroides tienen una importante intervencin, tanto si su
accin es directa como indirecta, en el metabolismo del fsforo y del calcio y en la
homeostasis del esqueleto.
5.1. Calcemia
Aumenta en la hiperfuncin y disminuye en el hipoparatiroidismo. Puede ser
de valor con otros datos clnicos y habr que establecer el diagnstico diferencial
con otras causas de hiper o hipocalcemia. En la figura 26 se muestra un nomograma
con el que se puede calcular el Ca ionizado a partir del Ca y las protenas sricos.
5.2. Fosfatemia
Aumenta en el hipoparatiroidismo y disminuye en el hiperparatiroidismo.
Figura 26: Mediante el nomograma de Hastings McLean, se puede calcular el calcio
ionizado al ajustar el calcio del suero a las concentraciones de protenas totales.
16
14
12
10
8
6
4
2
3 4 5 6 7 8 9
8 7,5 7 6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
NOMOGRAMA DE HASTING-McLEAN
Calcio ionizado >50% Menos del 50%
PROTEINA SERICA (g/100 ml)
C
A
L
C
I
O

T
O
T
A
L

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m
g
/
1
0
0

m
l
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E

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L
C
I
O

(
C
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+
+
)

(
m
g
/
1
0
0

m
l
)
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A
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P
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A
T
I
R
O
I
D
I
S
M
O
T
E
T
A
N
I
A
5.3. Calciuria
Aumenta considerablemente en el hiperparatiroidismo y disminuye en el
hipo y pseudohipoparatiroidismo.
5.4. Concentraciones plasmticas de paratohormona
La concentracin total de paratohormona (PTH) se puede determinar
mediante radioinmunoensayo, siendo los valores normales de aproximadamente
200 g/ml. Las nuevas tcnicas (mtodo del doble anticuerpo) permiten diferen-
ciar los casos de hipercalcemia por hiperparatiroidismo, de aquellos debidos a
otras causas, como determinadas neoplasias, en que las concentraciones de PTH
estn por debajo de los valores habituales o son indetectables.
5.5. Protena relacionada con la hormona paratiroidea
Es responsable de la hipercalcemia que se presenta en algunos enfermos con
cncer y puede determinarse para evaluar a estos pacientes.
5.6. Determinacin del AMPc urinario
El AMPc urinario total, AMPc filtrado ms AMPc secretado por el tbulo
contorneado distal (nefrognico), es un buen parmetro de la actividad de la PTH,
por ser el AMPc nefrognico consecuencia de la estimulacin por PTH.
5.7. Prueba de estmulo con PTH
Se administran de 100 a 200 U de PTH y se obtienen los siguientes resulta-
dos:
a) Normal: Incremento de la secrecin urinaria de AMPc en unas 10 a 20
veces los valores basales.
b) Hipoparatiroidismo: Incremento de AMPc urinaria unas 10 a 50 veces.
c) Pseudohipoparatiroidismo: En este trastorno se detectan niveles eleva-
dos de PTH, pero no hay receptores en huesos y riones. Por esta razn, no se pro-
ducir incremento de AMPc urinario o ser muy ligero.
5.8. Determinacin de la subunidad de la protena G estimuladora (Gs)
La subunidad Gs se mide a partir de los eritrocitos. Su actividad se halla muy
reducida en algunos tipos de pseudohipoparatiroidismo.
6. GONADAS
Desde dos aspectos diferentes deben considerarse los rganos sexuales: uno,
en cuanto a la formacin, maduracin y liberacin de las clulas germinales; otro,
por la influencia que sus hormonas ejercen en el determinismo de la sexualidad,
morfologa somtica, carcteres psquicos, etc..
De otro lado no puede olvidarse, cuando se estudia una alteracin sexual, la
interrelacin existente entre gnadas, hipfisis y suprarrenales.
6.1. Gonadas masculinas
En general una exploracin sencilla, casi la simple observacin del aspecto
externo y morfologa de los genitales, es suficiente para formar un juicio clnico.
Pero, excepcionalmente, los rasgos morfolgicos pueden estar enmascarados y
hacer muy difcil el diagnstico. Por ejemplo, la obesidad puberal es a veces con-
fundida con un sndrome de Frhlich; una criptorquidia impide juzgar sobre el
tamao y la consistencia de los testculos; un hirsutismo constitucional sera inter-
pretado falsamente como signo de virilismo; una ginecomastia, interpretada como
signo feminoide, etc.. Es precisamente en estas ocasiones cuando puede hacerse
precisa la valoracin de la capacidad gonadal.
Los estudio correspondientes se basan en tres puntos: funcional hormonal
(estudio de los 17-cetosteroides urinarios); funcin seminal (espermograma); his-
topatologa testicular (biopsia).
Procede de la androstenodiona, siendo los andrgenos ms caractersticos,
precursores de los esteroides estrognicos. Se sintetiza en testculos, ovarios y
glndulas adrenales. Los valores normales son de 0,46 (0,1-1,1) ng/ml en mujeres
y 6,6 (2,6-13,5) ng/ml en hombres. Se puede determinar por enzimoinmunoensa-
yo y radioinmunoensayo. Debido a que esta hormona se secreta en pulsos cada 60
a 90 minutos la determinacin de 3 muestras espaciadas 20 minutos aportar los
resultados ms fiables.
Los valores prepuberales son tambin superiores en nios que en nias, osci-
lando el rango entre 0,2 a 0,7 nmol/l (0,05 a 0,2 ng/ml).
En los hombres, los andrgenos se elevan en los hipergonadismos primario
y secundario, as como en el cncer de prostata, los tumores testiculares malig-
nos y en la hiperplasia adrenal congnita, y disminuyen por hipofuncin testicu-
lar.
Tambin se presentan bajos niveles de testosterona en defectos enzimticos,
sndrome de Klinefelter, feminizacin, cirrosis heptica y algunas enfermedades
autoinmunes (lupus sistmico, sndrome de Sjgren).
b) Niveles de la globulina transportadora de testosterona
Se mide mediante radioinmunoanlisis y puede ser til para interpretar los
resultados de testosterona plasmtica.
c) Concentraciones de dihidrotestosterona
Su valor es de aproximadamente la dcima parte que el de testosterona en
varones jvenes, cercano a los 2 nmol/l o 0,6 ng/ml. En pacientes ancianos con
hiperplasia benigna de prstata los niveles son de unos 3 nmol/l o 0,9 ng/ml.
d) Cetosteroides urinarios
Vase Corteza suprarrenal.
e) Testosterona urinaria
En la tabla 34 se muestra la eliminacin urinaria diaria de testosterona por
edades.
f) Prueba de la estimulacin con gonadotropinas
Debido a que los niveles prepuberales de testosterona plasmtica son bajos,
es preciso estimular su produccin mediante gonadotropina corinica humana
Tabla 34: Eliminacin urinaria diaria de testosterona por edades.
ELIMINACION URINARIA DE TESTOSTERONA
Hasta 12 aos................................................................. 2-20 g/24 h.
De 12 a 20 aos.............................................................. 20-40 g/24 h.
De 20 a 25 aos.............................................................. 40-70 g/24 h.
De 25 a 30 aos.............................................................. 70-120 g/24 h.
De 30 a 35 aos.............................................................. 50-100 g/24 h.
De 35 a 40 aos.............................................................. 40-80 g/24 h.
De 40 a 50 aos.............................................................. 35-70 g/24 h.
De 50 a 60 aos.............................................................. 30-45 g/24 h.
Ms de 60 aos .............................................................. 20-40 g/24 h.
(HCG), con el fin de cosnsiderar la respuesta de aquella hormona como ndice de
la capacidad funcional de las clulas de Leydig. En estas edades, la administracin
durante 3 a 5 das de 1.000 a 2.000 U de la gonadotropina, produce un incremen-
to de la testosterona cercano a 7 nmol/l (2 ng/ml), respuesta que ser superior al
inicio de la pubertad.
Por otra parte, tambin se puede determinar las concentraciones urinarias de
cetosteroides tras un estmulo con 5.000 U diarias de HCG durante 3 das, aunque
debido a que stos tambin se producen en cantidades considerables en la corteza
suprarrenal, ser necesaria la inhibicin de la sntesis a este nivel mediante la
administracin de dexametasona, con una pauta de 1 mg cada 8 horas. La orina se
recoger el da antes de la prueba y el da de la ltima inyeccin de HCG. Los
aumentos pueden oscilar entre 1 a 2 g en lactantes, hasta 125 a 150 en prepbe-
res. En un sujeto de 15 aos de edad sea una eliminacin inferior a 20 g/24 h
permite el diagnstico de insuficiencia de las clulas de Leydig.
Tambin se pueden determinar las variaciones de testosterona urinaria sin
precisarse de la inhibicin con dexametasona. Tras la estimulacin con 5.000 U
de HCG durante 4-5 das la testosterona en orina aumentar en el sujeto normal
ms del 60 %.
g) Espermograma
Explora la funcin seminal, no la andrognica. No obstante ambas funcio-
nes estn ntimamente ligadas y controladas por la adenohipfisis. Por otra parte,
suele ser muy difcil obtener esperma cuando existe un hipogonadismo primario o
secundario, salvo en las formas muy ligeras. Pero se encuentran casos de integri-
dad de la funcin andrognica y dficit o anulacin de la seminal. As, por ejem-
plo, en el sndrome del Castillo o hipogonadismo sin eunucoidismo, se registra una
ausencia de espermatognesis y se conserva la funcin andrognica; en el sndro-
me de agenesia germinal por incapacidad de maduracin espermtica ocurre lo
mismo. Igualmente, a consecuencia de procesos inflamatorios puede acontecer
una esterilidad por azoospermia, permaneciendo intacta la funcin andrognica.
El semen debe obtenerse por masturbacin despus de 24 a 36 horas de abs-
tinencia, debiendo realizarse el anlisis en el espacio de una hora. Para considerar
normal el esperma eyaculado debe tener un volumen no inferior a 2 ml, un pH de
7,5 a 8,5 y unos 20 millones/ml de espermatozoides, de los que, a las dos horas,
sean por lo menos mviles el 60 % (tabla 35). Se debe tener en cuenta que muchos
factores pueden modificar los resultados en un momento determinado, por lo que
si se observan anomalas se deben examinar al menos dos o ms muestras ms,
para descartar que esos hallazgos sean transitorios.
h) Biopsia testicular
El aspecto del testculo normal es muy distinto segn se observe antes o des-
pus de la pubertad. En el primer caso, en lo que se refiere al tejido intersticial, las
clulas de Leydig presentan un aspecto calificado de reposo; despus del desarro-
llo se activan, aumentando el tamao del ncleo y, lo que es muy tpico, conte-
niendo inclusiones lipdicas. En cuanto a los tubos seminferos, tanto las clulas
germinales como las de Sertoli ofrecen aspecto diferente antes y despus de la
pubertad. Tal vez, ms interesante es la relacin clulas germinales/clulas de Ser-
toli, cuyo cociente en el nio oscila entre 0,2 y 0,4, mientras que llega a 2 en el
adulto.
La biopsia, en los casos de esterilidad excretora, ofrece resultado normal, y
slo es patolgico el espermograma.
En los hipogonadismos primarios o secundarios se encuentran afectados los
tbulos seminferos, as como las clulas de Leydig, que pueden faltar en absolu-
to o ser anormales. La diferenciacin de primarios y secundarios puede efectuarse
estudiando las gonadotropinas urinarias (aumentadas en los primeros y disminui-
das en los segundos).
En sndromes como el del Castillo, se halla afectado el sistema seminal, pero
no las clulas de Sertoli ni la funcin andrognica (clulas de Leydig). En cam-
bio, en el de Klinefelter, el caso ms tpico de hipogonadismo primario, con los
cromosomas XXY, el sistema est totalmente atrofiado y ausentes las clulas de
Leydig.
Tabla 35: Valores de los parmetros a evaluar en las muestras de semen.
CARACTERISTICAS DEL SEMEN
Volumen ........................................................................... 2-6 ml
Viscosidad ........................................................................ Normal
Fructosa ............................................................................ 200 a 300 mg/100 ml
.......................................................................................... (mnimo: 120/100 ml)
Fosfatasa cida ................................................................. 500-15.000 U/ml
Espermatozoos ................................................................. 20-120 millones/ml
Mviles a las 2 horas.................................................. Ms del 60 %
Mviles a las 24 horas................................................ Ms del 20 %
Al menos el 80 % de formas normales
Otras clulas ..................................................................... 2 %
i) Otros signos
Tanto valor como los resultados de las pruebas y anlisis estudiados, o
mucho ms, tiene el aspecto morfolgico, al menos en los hipogenitalismos. Cla-
ro que la situacin vara segn sean congnitos o adquiridos despus de la puber-
tad, en que ya se han formado los rasgos masculinos del sujeto. El aspecto del
hipogonadismo en los nios es tan tpico que el diagnstico puede, casi siempre,
hacerse con la simple inspeccin. No obstante, en los casos dudosos se acudir a
determinar los cetosteroides y, si es preciso, a la biopsia. Del mayor inters es la
radiografa del esqueleto para estudio de la osificacin. La edad sea es inferior a
la cronolgica en los hipogenitalismo; en tanto que no est retrasada en los sn-
dromes prepuberales benignos, en la obesidad prepuberal, etc..
Finalmente, la determinacin del sexo cromtico puede ser conveniente en
ciertos casos de hermafroditismo y pseudohermafroditismo.
6.2. Gnadas femeninas
Igual que para el testculo, se deben separar en este caso las funciones hor-
monal y de ovognesis, si bien entre ellas existe una ntima relacin, extensiva al
sistema gonadas-hipfisis-suprarrenales.
A las situaciones pre y postpuberal, estudiadas en el hombre, ha de aadirse
en la mujer otro estado fisiolgico, la gestacin.
Como las hormonas sexuales femeninas son capaces de originar notables
cambios en el organismo y ms particularmente en los rganos genitales, estos
cambios, junto con las dosificaciones de las hormonas o sus metabolitos, van a
constituir las bases de las distintas pruebas funcionales, al menos las asequibles en
la clnica.
a) Aspecto externo de los rganos sexuales
El dficit en la secrecin ovrica determina modificaciones en los genitales y
en las glndulas mamarias. La vulva se atrofia y depigmenta, especialmente en lo
que atae a los labios menores; disminuye el volumen uterino y el cuello no segre-
ga o lo hace en cantidades escasas con secrecin espesa y no cristalizable. Las
mamas dejan de ser turgentes, el pezn y la areola se depigmentan. La radiografa
permite comprobar la atrofia glandular, sustituida por grasa, ms radiotransparente.
b) Temperatura corporal
La observacin diaria de la temperatura rectal, al despertar, permite un juicio
exacto sobre el desenvolvimiento del ciclo. Para un ciclo normal de 28 das, a par-
tir del da 14 en que se forma el cuerpo amarillo en el ovario, la temperatura
asciende aproximadamente 0,5 C, mantenindose esta elevacin en tanto dura la
actividad de dicho cuerpo, o sea, hasta que se inicia la menstruacin. En ciclos ms
prolongados, la duracin de la plataforma hipertrmica es la misma, mientras que
la prolongacin afecta slo a la fase hipotrmica. Esta observacin trmica permi-
te saber si se forma el cuerpo amarillo, cmo funciona y cunto dura.
c) Frotis vaginal
En la edad prepuberal presenta un carcter atrfico, con clulas de la capa
basal y basfilas, de grueso ncleo, acompaadas de leucocitos.
En el perodo de actividad sexual, al comienzo del ciclo y por la accin
estrognica, las clulas basfilas son poco a poco sustituidas por clulas acidfilas
y de la capa intermedia. La acidofilia alcanza su mximo hacia el 15 da del ciclo
(80 %), para decrecer luego.
En la menopausia el frotis contiene, casi en exclusiva, clulas de la capa
superficial, muchas de ellas presentando picnosis (hasta un 70 %). La acidofilia
oscila entre el 10 y el 20 %.
En la gestacin, durante las primeras semanas, se observa progresiva dismi-
nucin de clulas superficiales y aumento de las de la capa intermedia, a la vez
que la acidofilia disminuye hasta el 10 %. A partir de la 12 semana se produce un
progresivo aumento de clulas en la capa intermedia (naviculares) y la acidofilia
decrece hasta el 5 %.
En el hipogonadismo y en casos excepcionales de grave dficit de la funcin
estrognica el frotis presenta predominio de clulas profundas de la capa parabasal
con pocas de la capa intermedia y ausencia de las superficiales. En hipogonadis-
mos menos graves se observa representacin de la capa superficial, pero consti-
tuida preferentemente por clulas basfilas (la acidofilia no alcanza el 10 %).
En el hiperestrogenismo lo caracterstico es el notable aumento de la acido-
filia, tanto ms cuanto ms marcado sea.
d) Estriol
Es el principal estrgeno del embarazo, aumentando su concentracin plas-
mtica y urinaria hasta mil veces en tal estado.
Los valores normales de referencia son en pmol/l:
<200 en hombres
110-550 en mujeres en fase folicular
734-1468 en fase ovulatoria
440-1101 en fase lutenica
<220 menopusicas.
Se puede determinar por enzimoinmunoanlisis, pero existen otros mtodos
muy especficos como radioinmunoanlisis y HPLC.
Sus valores permiten predecir aproximadamente la posibilidad de gemelos
(resultados > 95%), y la probabilidad de muerte fetal en casos de hipertensin, dia-
betes y enfermedad renal. Asimismo, la deteccin crnica de valores disminuidos
da dea de toxemia, anencefalia y deficiencia de sulfatasa placentaria. Por otro
lado, debido a que el ltimo paso para su sntesis es la aromatizacin de los andro-
gnos fetales, se le considera como ndice de la funcionalidad placentaria.
Los niveles estrognicos aumentan en tumores femeninos por hiperfuncin
ovrica o disfuncin del eje hipotlamo-hipofisario. En el hombre, las concentra-
ciones elevadas se asocian a disfuncin testicular y ginecomastia. Los estrgenos
disminuyen en casos de hipofuncin ovrica primaria o secundaria.
e) Progesterona
Los valores normales se establecen en cada laboratorio segn la tcnica que
utilicen y a partir de una poblacin seleccionada. En el varn son de 0,2 a 0,6
ng/ml y en las mujeres premenopusicas varan segn la fase del ciclo reproductor.
As en la fase folicular estn entre 0,2 y 1,2 ng/ml, mientras que en la fase ltea se
hallan entre 2,5 y 29 ng/ml. En las mujeres posmenopusicas los valores se vuel-
ven relativamente estables. Se determina por radioinmunoensayo y enzimoinmu-
noensayo principalmente.
Los niveles de progesterona aumentan en el embarazo y en estados de hiper-
funcin ovrica secundaria y disminuyen en casos de hipofuncin ovrica prima-
ria o secundaria.
f) Gonadotrofina corinica humana (HCG)
Es una hormona que se sintetiza en la placenta (trofoblasto) y es esencial
para la supervivencia del embrin, que a su vez la empieza a segregar a partir de la
tercera semana del embarazo, con el fin de mantener una secrecin normal de pro-
gesterona y estrgenos y sostener el endometrio durante la gestacin.
En hombres y mujeres no embarazadas el valor normal es menor de 3
mUI/ml, frecuentemente situado entre 0 y 2 mUI/ml.
Su deteccin mediante pruebas de aglutinacin en orina se basa en la deter-
minacin de la subunidad beta libre que se elimina rpidamente y sirve como prue-
ba de embarazo. Otros mtodos son el radioinmunoanlisis y el enzimoinmunoa-
nlisis tipo sandwich con dos anticuerpos monoclonales. Para la prueba casera del
embarazo se utiliza la hemaglutinacin con eritrocitos de cordero, cuya efectividad
es del 97 % si es realizada por manos expertas. La HCG es producida en la pla-
centa prcticamente desde el mismo da de la implantacin, incrementndose los
niveles en plasma y orina a partir de este momento. La subunidad beta puede
detectarse ya a partir de los 8-9 das de la ovulacin. Aumenta hasta los 60-90 das
de embarazo y posteriormente desciende de forma progresiva hasta alcanzar una
meseta a los 100-130 das. Estas pruebas son eficaces a partir del momento en que
falta la menstruacin por primera vez.
Cuando la subunidad beta aumenta en suero suele ser por liberacin a partir
de tumores. (Vase el apartado 14.2. de Marcadores tumorales).
g) Calendario obsttrico
La duracin del embarazo postconcepcin es por trmino medio de 38 sema-
nas o 9 meses y medio, aunque lo que se suele emplear es la duracin del embara-
zo postmenstruacin, 40 semanas 10 meses a partir del primer da de la ltima
regla. Para determinar la fecha del parto se puede utilizar la regla de Naegele, con-
sistente en restar 3 meses del primer da de la ltima regla y sumar 7 das. Aunque
si el ciclo menstrual dura menos o ms de 28 das habr que sumar a lo ltimo el
nmero de das que la regla se desva del ciclo de 28 das. Cuando la embarazada
puede concretar el da de la concepcin el clculo se realiza simplemente con des-
contar 3 meses a dicha fecha.
7. PANCREAS ENDOCRINO
7.1. Glucosa
Cumple el primer criterio de diabetes mellitus aquel paciente en el que en
dos ocasiones separadas los valores de glucemia a partir de muestras venosas, de
madrugada y en estado de ayunas son superiores a 140 mg/100 ml.
7.2. Prueba de tolerancia a la glucosa
La prueba consiste en la administracin de 75 g de glucosa y la determina-
cin de la glucemia venosa a las dos horas y en uno o varios momentos interme-
dios. Cuando se obtienen en al menos dos ocasiones, incluidas las 2 horas poste-
riores a la administracin, valores superiores a 200 mg/100 ml de glucosa se
cumple el segundo criterio de diabetes mellitus. En el caso de que los valores a las
2 horas se encuentren entre 140 y 200 mg/100 ml y alguna glucemia sea superior
a 200 mg/100 ml en ese perodo de dos horas el enfermo tendr alterada la tole-
rancia a la glucosa.
Esta prueba es muy til en situaciones en que el diagnstico de diabetes
mellitus es complicado, sobre todo cuando el paciente se halla asintomtico y los
niveles en ayuno de glucemia entran dentro de la normalidad. De todas formas,
aunque una respuesta normal a este test indica que el sujeto no padece diabetes,
una respuesta alterada no implica con certeza este diagnstico, ya que determina-
dos factores estresantes pueden causar alteraciones en la misma.
7.3. Insulina
Sus niveles varian segn la dinmica de la glucosa plasmtica de cada indi-
viduo:
< 25 mU/ml en ayunas.
50-100 mU/ml en la prueba de tolerancia a la glucosa.
< 20 mU/ml en crisis hipoglucmicas, no producidas por insulina
Fue la primera sustancia medida por radioinmunoanlisis, tcnica que sigue
utilizndose actualizada.
7.4. Pptido conector de insulina
Tambin llamado pptido C, se produce en la separacin de la proinsulina
para la formacin de insulina, hallndose en una proporcin con respecto la
insulina de 1:1. Su determinacin sirve para poder diferenciar si la insulina cir-
culante en plasma es endgena o exgena. En el insulinoma las concentraciones
de uno sern pues paralelas a las del otro. En este caso, adems, la administra-
cin de insulina no inhibir ni disminuir la sntesis y concentracin del pp-
tido.
7.5. Prueba del ayuno
Se mantendr al paciente en ayuno al menos 72 horas o hasta que los sn-
tomas de hipoglucemia se originen. Se determinarn durante este perodo y cada
6 horas los niveles de glucemia, insulina, pptido C y cortisol. No existe, de
todas formas, un valor lmite a partir del cual se pueda diagnosticar una hipo-
glucemia patolgica, ya que se han llegado a observar hasta valores de 22
mg/100 ml en sujetos normales. Las mujeres habitualmente respondern con
valores ms bajos de glucemia que los hombres. Una glucemia inferior a los 45
mg/100 ml ser sugerente de hipoglucemia de ayuno, lo que se ver reforzado si
adems se presentan sntomas. Por otro lado, la cuantificacin de concentracio-
nes de insulina con niveles de glucosa inferiores a estos ltimos tambin induci-
r sospechas.
CAPITULO XVIII: APARATO RESPIRATORIO 263
CAPITULO
APARATO
RESPIRATORIO
La funcin primordial del aparato respiratorio consiste en restituir a la sangre
venosa el O2 cedido anteriormente a los tejidos, y a su vez depurarla del exceso de
CO2. Para ello se realizan simultneamente una serie de funciones que detallamos
a continuacin:
1. Ventilacin. Esta consiste en el transporte de aire desde el medio
ambiente hasta los alveolos.
2. Difusin. Proceso en el que tiene lugar el transporte de los gases a tra-
vs de la membrana alveolo-capilar.
3. Perfusin. Circulacin pulmonar en contacto ntimo con la pared alve-
olar y por medio de la cual se aportar el O2 a la hemoglobina, que ser
la encargada de transportarlo a los tejidos.
El estudio de la funcin respiratoria comprende, por lo tanto, el examen de
ventilacin, difusin y perfusin pulmonares. Previamente la anamnesis, explora-
cin fsica completa y la radioscopia nos habrn proporcionado datos de inestimable
valor para el estudio global de la funcin respiratoria.
1. ESTUDIO DE LA FUNCION VENTILATORIA
La espirometra consiste en el anlisis, en circunstancias controladas, de la
magnitud absoluta de los volmenes pulmonares y de la rapidez con que stos pue-
den ser movilizados. Para la medicin de los volmenes se utiliza un aparato deno-
minado espirgrafo, que tambin puede aportar datos del flujo respiratorio a partir
del volumen determinado. El neumotacgrafo permite tambin obtener informa-
cin sobre el flujo areo y su correlacin con los volmenes.
1.1. Espirometra simple
Tras realizar varias respiraciones basales se realiza lentamente un esfuerzo
insipiratorio mximo, seguido de un esfuerzo espiratorio mximo, recogiendo en
XVIII
el grfico (Fig 27) los cambios de volumen que se producen. Los parmetros que
con ello se pueden obtener son los siguientes:
a) Volumen corriente (Vt). Es el movilizado por el paciente en reposo.
b) Volumen de reserva inspiratoria (VRI). El comprendido entre el final
de una inspiracin normal y una inspiracin mxima. Las cifras norma les son de
2 a 4 l.
c) Volumen de reserva espiratoria (VRE). El comprendido entre el final de
una espiracin normal y una espiracin mxima. Sus valores se hallan entre 1 y 2 l.
d) Volumen residual (VR). El que queda en el pulmn despus de una espi-
racin mxima y es imposible de expulsar en vida. Oscila entre 1 y 2 l. No puede
medirse con un espirmetro (que slo cuantifica el volumen de gas espirado), s en
cambio mediante la tcnica de dilucin de gases inertes o la pletismografa corpo-
ral, que es ms exacta.
Figura 27: Parmetros de la espirometra simple. VRI: Volumen de reserva inspirato-
ria. VRE: Volumen de reserva espiratoria. VEMS: Volumen espiratorio mximo. VC
(Vt): Volumen corriente. CV: Capacidad vital. RV: Volumen residual. FRC: Capaci-
dad residual funcional. TLC: Capacidad total.
VRI
VRE
1 seg.
RV
VEMS (FEV)
VC (Vt) CV (FVC)
FRC
TLC
ESPIROGRAMA NORMAL
e) Capacidad vital (VC). Vt + VRI + VRE. Los valores normales en el
varn se hallan por encima de 4 l, siendo superiores a 3 l en las mujeres.
f) Capacidad residual funcional (FRC). VR + VRE. Los valores normales
son de 2 a 3 l.
g) Capacidad total (TLC). FVC + VR. En varones de 4 a 5 l y en mujeres
de 3 a 4 l. En la patologa restrictiva ser inferior al 80 % y al 60 % en los grados
de afectacin grave.
1.2. Espirometra forzada
Consiste en efectuar una inspiracin lenta y mxima (hasta TLC) seguida de
una espiracin lo ms rpida y prolongada posible (hasta RV). Si esta maniobra se
realiza a travs de un espirmetro, se obtiene un trazado en el que el volumen se
halla en funcin del tiempo (curva volumen/tiempo). Si la misma maniobra se rea-
liza mediante un neumotacgrafo se obtiene una curva en la que el flujo instant-
neo aparece en funcin del volumen al cual se ha generado (curva flujo-volumen).
A continuacin se presentan los parmetros que se pueden obtener con esta tcni-
ca.
a) Capacidad vital forzada (FVC). Es el volumen total de aire expulsado
durante la maniobra de espiracin forzada. Aunque en individuos sanos la FVC es
prcticamente igual a la VC, en presencia de patologa la FVC puede ser inferior
debido al colapso dinmico de la va area que provoca atrapamiento areo. En la
patologa obstructiva es menor del 80 % de los valores de referencia.
b) Volumen respiratorio mximo en el primer segundo (FEV1 o VEMS).
El volumen expulsado durante el primer segundo de una espiracin lo ms rpida
y forzada posible, subsiguiente a una inspiracin mxima. Es uno de lo datos ms
importantes del espirograma. En varones supera los 3 l y en las mujeres los 2 l.
Desciende por debajo del 80 % de los valores de referencia en la patologa obs-
tructiva, llegando a ser inferior al 40 % en los casos graves.
c) FEV1/FVC %. Este cociente debe diferenciarse del cociente FEV1/VC
o ndice de Tiffenau, ya que en presencia de colapso dinmico de las vas areas,
ambos cocientes pueden ser distintos si debido a las diferencias entre FVC y VC
comentadas previamente. Las cifras normales varan con arreglo a la edad, la talla
y el sexo. En la patologa obstructiva ser inferior al 70 %, mientras que en la res-
trictiva es superior al 85 %.
d) Flujo espiratorio mximo entre el 25 % y el 75 % de la FVC (FEF25-75
%) o flujo mesoespiratorio. Es el volumen expulsado entre el 25 y el 75 % de la
FVC. Al desechar la parte inicial y final de la curva de flujo, ms dependiente del
esfuerzo voluntario del paciente, se considera que describe el estado funcional de
las pequeas vas areas. Por ello, se ha postulado que su alteracin puede indicar
enfermedad obstructiva en fases precoces y asintomticas, cuando an son norma-
les los valores de FEV1.
e) Flujo espiratorio mximo o pico de flujo (PEF). Corresponde al flujo
mximo conseguido durante la maniobra de espiracin forzada. Es de fcil medi-
da, incluso en el domicilio y anque es un parmetro muy dependiente del esfuer-
zo del enfermo tiene menor variabilidad que otros parmetros no esfuerzo-depen-
dientes.
1.3. Diagnstico diferencial entre los diferentes trastornos ventilatorios
En la tabla 36 se muestran los parmetros de las espirometras simple y for-
zada en estas alteraciones.
1.4. Pruebas broncodinmicas
Se pueden citar dos tipos de pruebas:
a) Prueba broncodilatadora
Estudia las variaciones que sufren varios parmetros de la espirometra for-
zada 15 minutos despus de administrar un agente broncodilatador por aerosol,
como el salbutamol. Una prueba positiva indica la presencia de hiperreactividad,
aunque una negativa no descarta que sta exista. Se considera que esta prueba es
clnicamente significativa cuando los valores de FEV1, FVC o FEF25-75% varan
al menos el 7, 11 y 35 % de los resultados basales respectivamente.
Tabla 36: Caractersticas gasomtricas de los sndromes respiratorios principales.
Parmetro Obstruccin Obstruccin Rest ri cci n
central perifrica
FVC Normal o Normal
FEV
1
Normal o Normal Normal o
(FEV/FVC) x 100 Normal o Normal Normal o -
FEF
25-75 %
Normal o Normal o
RV Normal Normal o - Normal
TLC Normal Normal
b) Pruebas de provocacin
Con ellas se persigue la produccin de un broncoespasmo de forma contro-
lada mediante estmulos, tanto inespecficos, como la inhalacin de agentes bron-
coconstrictores (cloruro de metacolina, histamina), o la realizacin de determina-
dos estmulos (ejercicio, hiperventilacin), como especficos, con agentes
probablemente implicados en la sensibilizacin. El resultado suele ser la dosis de
provocacin (PD) del agente broncoconstrictor que puede modificar en un deter-
minado porcentaje algunos parmetros, fundamentalmente el FEV1 o la conduc-
tancia especfica (SGaw), que es la inversa de la resistencia de las vas areas. Se
considera pues a priori un determinado valor como significativo de obstruccin al
flujo areo (p.e. el 20 % del FEV1) al que cada paciente llegar con diferentes
PD20.
Estas pruebas se realizan para obtener o descartar el diagnstico definitivo de
hiperreactividad bronquial, evaluar la respuesta teraputica y estudiar el efecto que
diversos agentes ambientales o laborales producen en la va area. En este caso una
respuesta positiva confirma el diagnstico de hiperreactividad, mientras que una
negativa sugiere que aqulla no existe.
2. EXPLORACION DE LA DIFUSION
Los trastornos verdaderos de difusin sern nicamente aquellos debido
al engrosamiento de la membrana alveolo-capilar y no los debidos a las altera-
ciones en la relacin ventilacin/perfusin o a prdida parcial del lecho capilar
pulmonar. El mtodo ms utilizado consiste en inspirar una mezcla de aire, CO y
Helio, tras ello se solicita que mantenga el aire en los pulmones durante 10 segun-
dos y luego lo espire. La diferencia entre la concentracin de CO inspirada y la
espirada equivale a la cantidad de ese gas transferida a la sangre (DLCO). Este
parmetro se expresa en mililitros de monxido de carbono que difunden por
minuto y por milmetro de la diferencia de presin existente entre el gas alveolar
y el capilar. El resultado absoluto que se obtiene est en relacin directa con el
volumen alveolar efectivo (V
A
), aunque se puede relacionar este dato con el volu-
men alveolar efectivo, mediante el helio, que no se transfiere a la sangre pero si
se diluye de forma homognea con el volumen de gas que realmente ha partici-
pado en el intercambio de gases. A la razn DLCO/V
A
se le llama factor de trans-
ferencia.
Como ocurre con los parmetros espiromtricos, los valores no se conside-
ran de forma absoluta sino en relacin con el valor de referencia segn la edad, el
sexo, la talla y el peso. Existirn alteraciones con valores inferiores al 80 %, sien-
do graves por debajo del 40 %. Asimismo se debern corregir los resultados en
aquellos casos en que existan modificaciones importantes en las concentraciones
de hemoglobina, debido a la gran afinidad del CO por la misma, ya que en sujetos
con anemia la DLCO puede disminuir de forma significativa, a diferencia de los
que presentan poliglobulia, en la que se eleva.
3. GASES Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE
3.1. pH, presin parcial de CO2 (PaCO2) y presin parcial de O2 (PaO2)
Indican el estado de la oxigenacin respiratoria o del equilibrio cido-base y
el mantenimiento de un pH constante en el organismo.
La muestra para medir estos parmetros es la sangre total no coagulada. Se
recoge en jeringas y capilares heparinizados y no deben pasar ms de 15 minutos
para analizarla. Los valores de referencia son a 37.:
Arterial Venoso
pH 7,35-7,45 7,32-7,42
PaCO2 (mm Hg) 35-45 40-50
PaO2 (mm Hg) 80-105 25-47
El pH se determina por un electrodo de vidrio. La PaCO2 se analiza con un
electrodo de vidrio aislado en un buffer de bicarbonato y separado de la sangre
por una membrana permeable a los gases. La PaO2 se mide por un procedimien-
to electroqumico, tambin con membrana permeable a los gases. Actualmente se
analizan los tres al mismo tiempo en microprocesadores con calibracin autom-
tica y con microelectrodos equivalentes.
En general, la hipercapnia (- PaCO
2
), con o sin hipoxemia (generalmente
con hipoxemia), nos orienta hacia un trastorno de la ventilacin. La hipoxemia con
hipercapnia es muy sugestiva de enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) en fase de cor pulmonale.
3.2. Acido carbnico (CO2)
Su contenido en plasma es de 18-27 mmol/l en nios y 23-28 mmol/l en
adultos. Se mide en la sangre extrada en condiciones anaerobias, en suero o plas-
ma heparinizado. Sus variaciones patolgicas (acidosis o alcalosis) deben estu-
diarse en relacin con el pH.
El CO2 se eleva en la acidosis respiratoria y en la alcalosis metablica y dis-
minuye en la alcalosis respiratoria y en la acidosis metablica.
3.3. Saturacin de oxgeno
Mide la capacidad efectiva de la respiracin calculando la cantidad de ox-
geno que se fija a la hemoglobina. Normalmente es del 94% al 100% en la sangre
arterial y del 60% al 85% en sangre venosa.
3.4. Presin parcial alveolar de O
2
(PAO
2
)
Se calcula segn la frmula del gas alveolar ideal:
PAO
2
= (FIO
2
x (PB - PH
2
O) - PaCO
2
/R
Siendo FIO
2
la fraccin respiratoria de oxgeno; PB, la presin baromtrica;
PH
2
O, la presin de vapor de agua saturada al 100 % (47 mmHg); y R, el cocien-
te de intercambio respiratorio, con un valor de 0,8. Cuando se asume que el aire
ambiente tiene una FIO
2
de 0,21 y una PB de 760 mmHg y se toma R como 1, la
frmula se simplifica a lo siguiente:
PAO
2
= 150 - Pa CO
2
3.5. Diferencia alveolo-arterial de O
2
Informa sobre las diferencias entre la PAO
2
y la PaO
2
. (PA-aO
2
), con el fin de
clasificar cualquier cuadro de insuficiencia respiratoria. Un valor inferior a 15-20
mmHg indica que la insuficiencia es de origen extrapulmonar, uno superior a 20
que es de causa intrapulmonar. Es el mejor parmetro para conocer la evolucin de
la insuficiencia respiratoria, aunque la presencia de una FIO
2
superior al 40 % alte-
ra los resultados lo suficientemente para que no puede emplearse en estas ocasio-
nes.
3.6. Cociente PaO
2
/PAO
2
Con ello se calcula el porcentaje de O
2
transferido. Si la funcin pulmonar se
considera que se mantiene constante, el resultado ser independiente de la FIO
2
,
con lo que se podr utilizar en el caso citado en que no se puede la PA-aO
2
. El
lmite inferior de la normalidad es 0,75, esto es, el 75 % de la PAO
2
.
3.7. Cociente PaO
2
/FIO
2
Se emplea con frecuencia en las UVI, siendo ms sencillo que los anterio-
res ya que no precisa de frmulas matemticas complicadas. Considerando que
la PaO
2
en un ambiente con una FIO
2
de 0,21 es de aproximadamente 100
mmHg, los valores normales rondan los 400-500 mmHg.
3.8. Bicarbonato
Es la principal (95 %) forma qumica del CO2. Sus valores normales en plas-
ma son 22-26 mmol/l en sangre arterial y 23-27 mmol/l en sangre venosa. La san-
gre debe extraerse en condiciones anaerobias.
3.9. Exceso de base
Es un ndice del equilibrio cido-base en cuanto el exceso o dficit de bicar-
bonato presente en ciertas enfermedades. El valor de referencia est entre -2 a +2
mEq/l.
3.10. Anion gap
Es el resultado de la resta de los cationes medidos (sodio) menos los aniones
medidos (cloruro y cido carbnico), es decir corresponde a los aniones no medi-
dos (protenas, fosfato, sulfato y cidos orgnicos). Su valor normal est entre 7 y
18 mEq/l.
Se altera en los desequilibrios electrolticos causados por diversas enferme-
dades metablicas. Un anion gap elevado se halla frecuentemente asociado a aci-
dosis por acmulo de cidos orgnicos, que pueden ser endgenos (cetoacidosis
alcohlica y diabtica, acidosis lctica, uremia) o exgenos (etanol, salicilatos,
etc.). En algunas ocasiones puede verse incrementado por aniones que no produ-
cen acidosis, como grandes cantidades de penicilina y carbenicilina. Puede tam-
bin apreciarse una elevacin de este parmetro, aunque ms raramente, al des-
cender de forma simultnea las concentraciones de potasio, magnesio y calcio. El
descenso del anion gap es mucho menos frecuente, siendo la hipoalbuminemia la
causa ms comn. Tambin puede causarlo un aumento de los cationes no medi-
bles, tal como ocurre en el mieloma mltiple, donde el anion gap suele estar dis-
minuido, o el consumo crnico y la intoxicacin aguda por bromuros.
CAPITULO XIX: HIGADO 271
CAPITULO
HIGADO
El hgado ha sido definido como el laboratorio central del organismo, lo cual
se comprende dada la importancia y multiplicidad de las actividades metablicas
hepticas. Es lgico, por lo tanto, que exista gran diversidad de pruebas para valo-
rar las diferentes funciones hepticas, as como que entre ellas se observen grandes
diferencias de sensibilidad y/o especificidad. Hay que indicar que muchas pruebas
hepticas (transaminasas, fosfatasa alcalina, gamma-GT, proteinograma, coleste-
rol) no pueden ser realmente consideradas como pruebas funcionales ya que no
cuantifican una determinada actividad en el hgado. De stas se habla en el aparta-
do referente a las pruebas bioqumicas de la sangre. Otras pruebas s pueden ser
consideradas como tales, de ellas, excepto de la determinacin de bilirrubina, se
tratar posteriormente. Antes de todo ello, con objeto de correlacionar las diferen-
tes pruebas hepticas con los procesos causales, se describirn los hallazgos carac-
tersticos de las patologas por obstruccin (colestasis) y afectacin parenquima-
tosa (citolisis), dejando otro apartado para los procesos en los que lo que
predomina es la insuficiencia hepatocelular.
1. SINDROMES DE AFECTACION HEPATICA
1.1. Colestasis
Puede deberse a obstruccin biliar extra o intraheptica. Las alteraciones
bioqumicas ms caractersticas son las siguientes:
Aumento plasmtico de la bilirrubina directa o conjugada.
Elevacin de la fosfatasa alcalina plasmtica.
Incremento de las cifras de colesterol del plasma, no slo a causa de su
retencin, sino tambin a expensas de un aumento de su sntesis. Cuan-
do la obstruccin biliar es de larga evolucin se puede llegar a cifras
superiores a 1000 mg/100 ml. Los triglicridos tambin pueden hallar-
se aumentados.
Elevacin de las tasas de sales biliares plasmticas.
XIX
Incremento de las a
2
y -globulinas en el espectro electrofortico de las
protenas del plasma.
Aumento de la 5-nucleotidasa o la leucn-amino peptidasa.
1.2. Citolisis
Se puede citar a las hepatitis agudas como principales representantes. Las
alteraciones ms selectivas son:
Aumento de las transaminasas (ALT y AST) plasmticas debido a su
liberacin desde los hepatocitos destruidos.
Disminucin de la actividad de protrombina cuando la necrosis alcanza
un grado muy importante. Generalmente es el dato que guarda una mayor
correlacin con el grado de afectacin heptica y para este fin es muy
superior a la dosificacin de las transaminasas. Mientras que la insufi-
ciencia heptica aguda grave cursa con valores de protrombina muy bajos
y mantenidos (inferiores al 20 %), en casos ms leves la disminucin es
transitoria.
La determinacin de los factores VII (de vida media muy corta) y V
(independiente de la vitamina K) es til para establecer el pronstico de
la hepatitis fulminante.
1.3. Insuficiencia hepatocelular
En la cirrosis heptica es frecuente hallar estas alteraciones:
Descenso de la albuminemia e inversin del cociente albmina/globuli-
na, que normalmente es superior a 1.
Descenso del colesterol plasmtico y sus steres.
Descenso de la actividad de protrombina.
Incremento de la bilirrubinemia.
2. PRUEBAS FUNCIONALES
Al igual que el rin el hgado tiene la particularidad de eliminar o aclarar el
plasma de ciertas sustancias, por lo que el aclaramiento de algunas de ellas puede
ser un mtodo para la valoracin global de la funcin heptica. Por aclaramiento
heptico de una determinada sustancia se entiende el porcentaje de volumen total
de plasma que el hgado es capaz de depurar de esa sustancia en un minuto. Exis-
ten numerosas pruebas de aclaramiento y eliminacin de diferentes sustratos, aun-
que generalmente no estn disponibles en el laboratorio clnico. A continuacin se
describirn algunas y otras, como las de la cafena o la antipirina, se omitirn.
2.1. Excrecin de bromosulftalena
Su nica indicacin, debido a que puede causar importantes reacciones alrgi-
cas, es la del diagnstico de la enfermedad de Dubin-Johnson. Consiste en la admi-
nistracin intravenosa de 5 mg/kg de este colorante, en cuyo aclaramiento heptico
estn implicadas mltiples funciones del hgado, y en su cuantificacin en la sangre
extrada por intervalos durante las 2 horas siguientes. La recta de eliminacin del plas-
ma en un individuo normal tiene una nica pendiente del 13 al 18 %. En el caso de
enfermedad heptica la recta tiene dos pendientes, la segunda con un valor mucho
menor que el citado. Finalmente, en la enfermedad de Dubin-Johnson tras una pri-
mera pendiente, aparece a los 30 minutos una caracterstica elevacin plasmtica del
colorante.
2.2. Excrecin del verde indocianina
Este colorante se elimina sin ser conjugado por el hgado. Se emplea nica-
mente para la cuantificacin del flujo heptico.
2.3. Prueba de la galactosa
Se determina la concentracin de este hidrocarbono a distintos intervalos tras
su administracin intravenosa a dosis de 350 mg/kg, con lo que se puede deducir
su aclaramiento (Tm normal de 15 a 20 minutos). Los resultados son normales en
la colestasis y anmalos en procesos que cursan con insuficiencia hepatocelular.
3. OTRAS PRUEBAS PARA EL DIAGNOSTICO
ETIOLOGICO
Como se ha visto, mediante las pruebas antes citadas se puede conseguir una
aproximacin diagnstica. En los prrafos siguientes se mencionan una serie de
enfermedades hepticas para las que existen pruebas ms especficas.
3.1. Patologa heptica autoinmune.
Muchos procesos autoinmunes se asocian al aumento de gammaglobulinas
plasmticas y sus fracciones. El aumento de las IgG e IgM suele ser ms intenso
en la hepatitis crnica autoinmune y el de las IgM en la cirrosis biliar primaria. En
el primer trastorno se detectan anticuerpos antinucleares (ANA), y, en menor can-
CAPITULO XIX: HIGADO 273
tidad, anticuerpos antimsculo liso y antimicrosoma hgado-rin (LKM). Los
anticuerpos antiprotena de membrana hepatocitaria (LMP) son tpicos de la hepa-
titis autoinmune. En el segundo existe un incremento de los anticuerpos antimito-
condriales. Por otro lado, los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA)
se asocian a la colangitis esclerosante primaria.
3.2. Hepatitis vricas
Mediante tests serolgicos, a travs de la deteccin de antgenos y anticuer-
pos especficos se pueden diagnosticar las hepatitis vricas ms comunes (Vase
Enfermedades infecciosas).
3.3. Hepatocarcinoma
En el hepatocarcinoma se detectan concentraciones de alfafetoprotena por
encima de 20 ng/ml. Valores superiores a 500 ng/ml son prcticamente diagnsti-
cos.
3.4. Trastornos por depsito elevado de metales
La disminucin de ceruloplasmina y cobre en plasma y el aumento simult-
neo de la cupruria son de gran valor en el diagnstico de la enfermedad de Wilson.
La elevacin de la sideremia y de la saturacin de la transferrina, y, an ms, el
incremento de la ferritina srica, que es un buen ndice de los niveles de los dep-
sitos orgnicos de hierro, son hallazgos que orientan hacia el diagnstico de una
hemocromatosis.
CAPITULO XX: RION 275
CAPITULO
RION
En el glomrulo tiene lugar un proceso de ultrafiltracin que da origen a una
orina primaria, cuya composicin es similar a la del plasma, desprovista casi en
su totalidad de coloides. A lo largo de su paso por el tbulo, esta orina sufre una
serie de transformaciones dependientes de procesos de reabsorcin y de excrecin,
que harn variar en gran manera su composicin definitiva.
El agua es reabsorbida en el 99 % de su volumen. Tambin es reabsorbida,
en condiciones normales, la casi totalidad de aminocidos, glucosa, hasta un nivel
de glucemia de 1,8 g/l, que representa el umbral renal, y electrolitos. Pero al mis-
mo tiempo sern excretados otros electrolitos, fundamentalmente potasio e hidro-
geniones, que en su intercambio con el sodio y actuando conjuntamente con la
amoniognesis del tbulo distal originan uno de los ms importantes mecanismos
en la regulacin del equilibrio cido-base.
En cuanto a la exploracin funcional del rin, hay que sealar que ante
todo, que ya en la sangre se pueden hallar datos de valor, como son el balance de
nitrgeno no proteico, las concentraciones de creatinina, protenas y lpidos, etc.,
para los que se remite al lector al captulo Sangre. Por otro lado, en el simple estu-
dio de la orina ofrecen el mismo inters los datos de volumen, densidad, pH,
osmolaridad, eliminacin de sustancias, etc., as como la composicin del sedi-
mento. De igual forma, para estos detalles, se remite al lector al captulo de Orina.
Dado el carcter prctico de este manual slo se tratarn aquellas tcnicas
dinmicas de exploracin funcional de uso frecuente en la clnica.
1. PRUEBAS PREFERENTEMENTE GLOMERULARES
Se basan fundamentalmente en el concepto del aclaramiento. Se denomina
as a la relacin entre el dbito/minuto de una sustancia y la concentracin de la
misma en el plasma, lo que dar a conocer el volumen de plasma depurado en un
minuto. As por ejemplo, si un cuerpo alcanza en plasma una concentracin de 200
mg/100 ml y en la orina se eliminan 10 mg/minuto, se habrn aclarado en un
minuto 5 ml.
XX
La frmula general para cualquier tipo de aclaramiento es:
C = (U x V)/P
En la que U = concentracin en la orina, V = volumen de orina por minuto,
y P = concentracin plasmtica.
Generalmente los valores de aclaramiento se expresan en ml/minuto/1,73 m
2
.
En los nios se hace una correccin de estos valores, relacionada con la superficie
corporal. Para ello, el volumen/minuto obtenido se multiplica por el cociente
1,73/superficie del nio. Para el clculo de la superficie corporal del nio vase el
captulo Desarrollo.
1.1. Aclaramiento de inulina
Hay sustancias, como la inulina, que son filtradas por el glomrulo y no
reabsorbidas ni excretadas por el tbulo. La medida de su aclaramiento dar una
buena informacin sobre la capacidad de filtracin glomerular, que normalmente
es de 100 a 120 ml/minuto/1,73 m
2
de superficie corporal.
En un rin de funcionamiento normal, si una sustancia presenta un aclara-
miento inferior al de la inulina es que ha sido parcialmente reabsorbido por el
tbulo, mientras que si por el contrario el aclaramiento es superior se debe a que
ha sido excretada en parte por aqul. De esta manera, sea cual sea la concentra-
cin plasmtica de una sustancia, su aclaramiento no variar si es slo eliminada
por el glomrulo, mientras que sufrir modificaciones de haber precisado la fun-
cin tubular, ya sea en reabsorcin o excrecin. En caso de la reabsorcin, la eli-
minacin de la sustancia aumentar a medida que se incrementa la concentracin
plasmtica (p.e. la glucosa), mientras que en el segundo (p.e. el cido paraami-
nohiprico) disminuir al elevarse las concentraciones plasmticas, ya que pasado
un lmite no es posible rebasar la excrecin.
Sin embargo, es una prueba con algunos inconvenientes de tipo tcnico
(inyeccin de un producto exgeno al organismo, dificultad en los mtodos de
deteccin, etc.), lo que determina que slo sea realizada en laboratorios muy espe-
cializados.
1.2. Aclaramiento de creatinina
Con l se suele determinar en la clnica el grado de filtrado glomerular. Para
su realizacin se requiere la recogida de la orina durante 24 horas. Los valores de
normalidad para los varones son de 140 a 200 l/24 h (70 14 ml/min/m
2
) y para
las mujeres de 120 a 180 l/24 h (60 10 ml/min/m
2
). Se puede calcular aproxima-
damente el aclaramiento de creatinina a partir de la concentracin srica de la cre-
atinina mediante la siguiente frmula:
(140 - edad en aos) (peso en kg)
ClCr =
(72) (creatinina srica en mg/dl)
En la mujer, el valor obtenido se multiplica por 0,85.
Como inconveniente tiene que en los nios y en la insuficiencia cardaca
congestiva se produce cierta reabsorcin tubular de creatinina, mientras que en
otras situaciones puede secretarse por el tbulo. Asimismo este parmetro no es
til para detectar una lesin renal precoz, ya que slo tras la prdida de un 50 a 75
% de la superficie de filtracin glomerular se comprueba una disminucin del
aclaramiento de creatinina. El aclaramiento de creatinina ser til como ndice
aproximativo de la evolucin clnica de la enfermedad, pero no se podr hacer
equivalente a la tasa de filtracin glomerular. Sin embargo, la comodidad de su
realizacin determina que sea el mtodo ms utilizado para la funcin glomerular,
juntamente con las concentraciones plasmticas de urea y creatinina y del aclara-
miento de urea.
1.3. Aclaramiento de urea
El resultado normal es de 75 ml/minuto/1,73 m
2
, sugiriendo insuficiencia
renal valores por debajo de 50. Ahora bien, siendo el valor normal 75 y la filtra-
cin glomerular de 120 ml/minuto/1,73 m
2
, se deduce que la reabsorcin tubular es
de 45 ml/minuto/1,73 m
2
, por lo que al elevar la concentracin plasmtica de urea
sera de esperar que disminuyese el aclaramiento, lo que no sucede, posiblemente
debido a la existencia de reabsorcin por difusin pasiva. Por otra parte, por razo-
nes fisiolgicas cuya explicacin rebasara el mbito de este manual, para diuresis
menores de 1,5 ml/minuto el aclaramiento de urea tiende a bajar, motivo por el
que es necesario que se beba agua abundante antes de la prueba.
2. PRUEBAS PREFERENTEMENTE TUBULARES
2.1. Prueba de la concentracin
La capacidad del rin para concentrar la orina es una de las funciones tubu-
lares ms importantes. De todas formas, esta funcin no slo depende del grado de
permeabilidad al agua de la nefrona distal dependiente de la ADH, sino tambin de
su estructura, la microvascularizacin renal, etc.. El rin es capaz de alcanzar
concentraciones de 1300 mosm/l (cuatro veces superiores al plasma) y densidades
CAPITULO XX: RION 277
de 1,040 en determinadas circunstancias. Cuando en un enfermo las determinacio-
nes de la densidad son persistentemente bajas se pueden practicar pruebas de la
concentracin a fin de comprobar la funcin tubular. Vase Vasopresina
2.2. Prueba de la vasopresina
Sirve para determinar el poder de concentracin de la orina en los casos enu-
merados al final del apartado anterior, como primera prueba de concentracin,
para complementar los resultados obtenidos y en los casos de sospecha de diabe-
tes inspida de origen extrarrenal. Vase Vasopresina.
2.3. Prueba de la dilucin
Se administran de 1000 a 1500 ml de agua por va oral en un corto intervalo
de tiempo, considerndose una respuesta normal la eliminacin de ms de la mitad
de ese volumen en las siguientes 3 horas y una densidad urinaria igual o inferior a
1,003.
2.4. Test de la sobrecarga con cloruro amnico (ClNH
4
)
Con esta prueba se determina la capacidad del rin para producir una orina
cida. La prueba mide fundamentalmente la capacidad de acidificar la orina del
tbulo distal.
Una vez determinados el pH urinario, el amonaco y el cido titulable basa-
les, se administran 100 mg (1,9 mmol)/kg de peso de ClNH
4
realizndose poste-
riormente determinaciones seriadas de los parmetros citados. El pH de la orina
caer en personas normales por debajo de 5,2 en las siguientes horas. En la acido-
sis tubular distal o tipo 1 primaria o secundaria a otros procesos (nefrocalcinosis,
nefropata tubular qustica, etc.) no se obtendr esta respuesta.
2.5. Prueba de titulacin de bicarbonato
Consiste en la infusin lenta de bicarbonato de sodio para incrementar el
bicarbonato plasmtico. En la acidosis renal tubular proximal aparecer bicarbo-
nato en orina antes que alcance en el plasma el margen normal.
CAPITULO XXI: PRUEBAS DE ESTUDIO DE LA FUNCION DIGESTIVA 279
CAPITULO
PRUEBAS DE
ESTUDIO DE LA
FUNCION
DIGESTIVA Y DE
LA ABSORCION
INTESTINAL
1. PRUEBAS DE ESTIMULACION DE LA SECRECION
PANCREATICA
El jugo pancretico es un lquido alcalino (pH de 8,3), que contiene diversos
enzimas, o precursores de estos, que van a intervenir en la digestin de los distin-
tos principios activos. En la digestin de los hidrocarbonados, participan las a y -
amilasas y la maltasa. En la de las grasas, la lipasa y la fosfolipasa. En la de las
protenas, la tripsina, que se libera como tripsingeno, la quimiotripsina, como
quimiotripsingeno, as como colagenasa y peptidasa.
Aunque la secrecin pancretica es mantenida, existen varios factores que
van a influir en su volumen y contenido, tales como el sabor de la comida, los
componentes de sta, su estado fsico (lquido, slido) y la velocidad del vacia-
miento gstrico, as como distintas fases de secrecin en las que intervienen est-
mulos especficos. En la fase ceflica participa fundamentalmente el sistema ner-
vioso parasimptico; en la fase gstrica, los fenmenos mecnicos intragstricos,
la gastrina, etc.; finalmente, en la fase ms importante, la intestinal, la llegada del
quimo al duodeno inducir la liberacin de diversas hormonas que estimulan la
secrecin pancretica (secretina, colecistoquinina).
1.1. Prueba de estimulacin con secretina
Se basa en el principio de que la respuesta se relaciona con la masa funcio-
nal de tejido pancretico. Se cateteriza en ayunas la tercera porcin duodenal, se
administra una dosis en bolo o infusin continua de 1 UC/kg de peso y, posterior-
mente, se recoge la secrecin duodenal durante una hora. Los valores de normali-
dad son: a) Volumen secretado superior a 2 ml/kg por hora; b) Concentracin de
bicarbonato superior a 80 mmol/l; c) Secrecin de bicarbonato superior a 10
mmol/h; d) Secrecin de amilasa de 330 a 1400 UI/h. En la pancreatitis crnica y
los tumores difusos de pncreas el volumen secretado y la concentracin de bicar-
XXI
bonato suelen estar disminuidos, hallndose ms alterada sta en la pancreatitis
crnica y el primero en las neoplasias. En los tumores de la cola de pncreas
ambos parmetros suelen ser normales. En la hemocromatosis suele aparecer un
incremento del volumen y una reduccin del bicarbonato.
1.2. Prueba de estimulacin con secretina con colecistoquinina
Los valores normales son los siguientes: a) Volumen secretado de 80 a 375
ml/h; b) Concentracin de bicarbonato de 90 a115 mmol/l; c) Secrecin de bicar-
bonato de 10 a 65 mmol/h; d) Secrecin de amilasa de 330 a 3000 UI/h. Una dis-
minucin marcada de estos valores de esta u otras (lipasa, tripsina, quimiotripsina)
supone una importante afectacin pancretica. Cuando la alteracin es leve o
moderada, hay una disociacin entre la concentracin de bicarbonato y la secre-
cin enzimtica, ya que existe una superposicin entre los valores de esta ltima
entre los sujetos enfermos y sanos.
1.3. Prueba de estimulacin con colecistoquinina
Los valores normales son de 25 a 54 UK/h de tripsina y 77 a 322 UK/h.
1.4. Prueba de Lundh
Se estimula la secrecin pancretica con una comida estndar, recogiendo el
contenido duodenal mediante sondaje. La composicin de la comida es de leche
desecada, aceite vegetal y dextrosa, en una proporcin del 15 % de hidratos de
carbono, 5 % de protenas y 6 % de grasa y con un volumen de 300 ml que con-
tiene un marcador no absorbible. La actividad media de secretina, que es el par-
metro que se suele determinar, es normalmente de unas 61 UI/l.
2. PRUEBAS DE DETERMINACION EN ORINA
2.1. Prueba de Schilling
Consiste en la administracin de vitamina B12 y su determinacin urinaria. El
individuo sano excreta ms del 8 % de la vitamina ingerida por la orina en el espa-
cio de 48 horas. Se suele realizar en tres fases: sin factor intrnseco, con l y tras un
tratamiento con antibiticos o antiinflamatorios. El leon distal es la regin que sue-
le estar afectada cuando se obtienen resultados anmalos en la primera fase, pero no
en la segunda, ya que es donde se absorbe la vitamina B12. Algunos de los proce-
sos que alteran esta porcin del intestino delgado (enteritis regional, sndrome del
asa ciega, escleroderma, diverticulosis) pueden mejorar o incluso curar con las tera-
pias citadas en la tercera fase. En pacientes con anemia perniciosa los resultados
anormales de la primera fase mejoran al realizar la segunda, ya que en esta enfer-
medad lo que se produce es un dficit en la secrecin gstrica de factor intrnseco.
2.2. Prueba de benzoil-tirosil-p-aminobenzoico (Bz-Ti-PABA) o de la
bentiromida.
Se mide la cantidad de PABA urinario, que primeramente ha tenido que
absorberse tras ser liberado por la quimiotripsina. En sujetos sanos la cantidad
excretada de arilaminas es igual o superior al 50 % de lo ingerido. Se aprecia una
alteracin de la respuesta en pacientes con pancreatitis crnica.
2.3. Prueba de la xilosa
Como esta sustancia se absorbe por el intestino y se elimina por la orina sin
intervencin pancretica, dicha eliminacin ser normal en la insuficiencia pan-
cretica y negativa en los trastornos de malabsorcin intestinal. Consiste en la
administracin oral de 25 g de D-xilosa y su determinacin urinaria durante 5
horas posteriores. Los valores normales son de ms de 26 mmol 4,5 g. Se puede
tambin medir sus niveles en sangre, superando los 2 mmol/l 30 mg/dl en suje-
tos sanos.
2.4. Prueba del pancreolauril
Se administra por va oral dilaurato de fluorescena, un ster sinttico poco
hidrosoluble, que se hidroliza por aril-esterasas pancreticas, para dar cido luri-
co y fluorescena, que, a su vez, se absorbe y elimina por orina, donde se determi-
na a las 10 horas. A los dos das se repite la prueba con fluorescena libre. La rela-
cin entre la fluorescena cuantificada en la primera fase y la determinada en la
segunda constituye un ndice, cuyo valor es inferior a 30 en sujetos sanos.
3. PRUEBAS DE DETERMINACION EN SANGRE
3.1. Bioqumica sangunea
En los sndromes de malabsorcin no es infrecuente hallar disminuidos los
valores de calcio, magnesio, hierro, zinc, colesterol, vitamina A y albmina, as
como una reduccin en la actividad de protrombina, alteraciones que facilitan el
diagnstico.
3.2. Prueba de tolerancia a la lactosa
Est indicada para el diagnstico del dficit de lactasa. Consiste en la inges-
tin de 0,75 a 1,5 g/kg de peso de lactosa y la determinacin previa y seriada pos-
terior de la glucemia. En la prueba positiva el paciente referir la aparicin de cl-
nica y las cifras de glucosa se elevarn menos de 20 mg/100 ml con relacin a los
niveles basales en ayunas. Es una prueba que presenta un elevado porcentaje de
falsos positivos y negativos.
4. PRUEBAS DE DETERMINACION EN ALIENTO
4.1. Prueba de la [
14
C]-triolena
Al digerirse aqulla el glicerol marcado se absorbe y metaboliza en el hga-
do, pasando a
14
CO
2
. Este ltimo se exhala posteriormente, pudindose medir
durante algn tiempo (6 horas) en el aire espirado, siendo lo normal que se elimi-
ne por el aliento al menos el 3,5 %/h de la dosis en forma de
14
CO
2
. Se ver fre-
cuentemente afectada en la insuficiencia pancretica.
4.2. Prueba de la [
14
C]-coliglicina
Constituye una prueba de cribado para el diagnstico de los sndromes con
sobrecrecimiento bacteriano. En individuos sanos se elimina por el aliento en for-
ma de
14
CO
2
ms del 3,5 %/h de la dosis administrada.
4.3. Prueba de la lactosa
Se administran 50 g de lactosa por va oral, determinando posteriormente el
hidrgeno del aliento. La razn de esta prueba consiste en que el hidrgeno se libe-
ra en el intestino por la flora bacteriana al no absorberse en pacientes con defi-
ciencia de lactasa.
4.4. Prueba de la lactulosa
Su significado es similar al de la prueba anterior.
5. PRUEBAS DE DETERMINACION EN HECES
5.1. Determinacin de grasa en heces
Es la regla que las heces diarreicas presenten esteatorrea. En un estado nor-
mal, de 100 g de grasa ingerida no se eliminan ms de 5 g en las deposiciones.
Pero este dato no es vlido para diferenciar una esteatorrea por falta de digestin
de la causada por malabsorcin.
S se considera de cierto valor diagnstico el estado de hidrlisis de las gra-
sas fecales. En las pancreatopatas el contenido en grasa neutra sera superior al
30 %. En los dficit de absorcin, menor, con predominio neto de cidos grasos.
5.2. Determinacin de hidratos de carbono en heces
La presencia de almidn slo se considera patolgica si alcanza cierta canti-
dad.
5.3. Determinacin de protenas en heces
El nitrgeno fecal representa aproximadamente el 8 % del ingerido. Pero las
dificultades tcnicas de un buen balance nitrogenado hace que haya que limitarse
al estudio de las fibras musculares, procedentes de los alimentos, mal atacadas por
los enzimas proteolticos. Tambin carecen de valor semiolgico si estn en esca-
sa cantidad.
5.4. Determinacin de quimiotripsina
Refleja la secrecin pancretica de esta enzima. Puede encontrarse una dis-
minucin de su actividad en heces en pacientes con pancreatitis crnica y fibrosis
qustica. A pesar de ello, pueden hallarse valores normales en pacientes con insu-
ficiencia pancretica y alterados en hasta un 10 % de sujetos normales.
CAPITULO XXII: PRUEBAS INMUNOLOGICAS 285
CAPITULO
PRUEBAS
INMUNOLO-
GICAS
1. EVALUACION DEL ESTADO INMUNOLOGICO
Habitualmente basta con realizar una buena historia clnica y una exploracin
fsica completa para poder distinguir las inmunodeficiencias humorales y celulares
entre s. Si junto a los anteriores se realiza un hemograma completo y un determina-
cin srica de las concentraciones de las distintas inmunoglobulinas (tabla 37) se pue-
de orientar el diagnstico considerablemente. Debido a que los rangos de las concen-
traciones normales de inmunoglobulinas son muy amplios, es difcil fijar cual es el
lmite inferior de cada uno de ellos, aunque se considera que es de 500 mg/100 ml
para la IgG, 50 mg/100 ml para la IgA y 40 mg/100 ml para la IgM. Cuando es dif-
cil decidir con los valores de inmunoglobulinas obtenidos la existencia o no de una
hipogammaglobulinemia se pueden realizar estudios para conocer la capacidad de
XXII
Tabla 37: Propiedades de las inmunoglobulinas.
IgG IgA IgM IgD IgE
Concentracin srica 1000-1500 250-300 100-150 0,3-30 0,0015-0,2
aproximada (mg/100 ml)
% de Ig totales 75-85 5-10 5-10 < 1 < 1
Vida media (das) 23 6 5 3 2,5
Nmero de subclases 4 2 2
Paraprotena relacionada G A Macroglob. D E o ND
mieloma mieloma Waldenstrom mieloma mieloma
Aparicin despus de Ultima Intermedia Primera Precoz
inmunizacin
Aparicin en recin nacidos Ultima Intermedia Primera
Fijacin al complemento Va cls. +. +
(menos G4)
Transferencia placentaria +
En secrecin seromucosa +
respuesta humoral del paciente. Para ello se puede realizar la determinacin de isohe-
maglutinininas o la prueba de ASLO, as como medir los ttulos de anticuerpos antes
y despus de la inmunizacin con toxoide tetnico o diftrico, polisacridos capsula-
res de H. influenzae o serotipos de S. penumoniae.
Cuando se detecta o se tiene alta sospecha de una inmunodeficiencia se
debern realizar otras pruebas (tabla 38), que investigarn el estado inmunolgico
humoral o/y celular. En la tabla 39 se enumeran las inmunodeficiencias congnitas
y adquiridas, indicndose las pruebas indicadas para cada una de ellas.
Tabla 38: Pruebas inmunolgicas para la valoracin del sistema inmune.
PRUEBAS INMUNOLOGICAS ESPECIFICAS DE LABORATORIO
Cuantificacin de los diferentes tipos de clulas mononucleares sanguneas
mediante ensayos de inmunofluorescencia, empleando anticuerpos monoclo-
nales como marcadores.
Clulas T: CD3, CD4, CD8, TCRab, TCRgd.
Clulas B: CD19, CD20, CD21, Ig(g, a, d, k, l). Molculas Ig-asociadas (a, b).
Clulas natural killer (NK): CD16.
Monocitos: CD15.
Marcadores de activacin: HLA-DR, CD25, antgeno B7/BB1.
Evaluacin funcional de las clulas T.
Tests cutneos de hipersensibilidad retardada (PPD, extractos de Candida, his-
toplasmina, toxoide tetnico).
Respuesta proliferativa a mitgenos (anticuerpos anti-CD3, fitohemaglutinina,
concanavalina A).
Respuesta proliferativa a clulas alognicas (respuesta linfocitaria mixta).
Ensayos de regulacin: Produccin de linfoquinas.
Estudios enzimticos (adenosn deaminasa, purn-nucleotidil fosforilasa)
Evaluacin funcional de las clulas B
Anticuerpos naturales o adquiridos: Isohemaglutininas, anticuerpos antivirales
(influenza, rubeola) y toxinas bacterianas (difteria, ttanos).
Inmunizacin con antgenos proteicos (toxoide tetnico).
Inmunizacin con carbohidratos (vacuna neumoccica, vacuna contra H. influen-
zae B).
Determinacin cuantitativa de subclases de IgG.
Produccin in vitro de inmunoglobulinas.
Complemento.
CH
50
C
3
, C
4
Funcin fagocitaria.
Reduccin del nitroazul de tetrazolio (NBT).
Pruebas de quimiotaxis.
Actividad bactericida.
TIPO DE ALTERACION EN LOS DISTINTOS
COMPONENTES DEL S.I.
1. BAJA RESISTENCIA A LAS INFECCIONES
1a.- Prdida de funciones innatas o especficas por:
I) Deficiente integridad de las mucosas; II) Defi-
ciente accin de sustancias antibacterianas na-
turales o inducibles; III) Deficiencias el el man-
tenimiento de pH normal en estmago y vagi-
na; IV) Deficiencia en los mecanismo de expul-
sin de microorganismos (cilios respiratorios,
etc).
1b.- Interferencia en los mecanismos de fagocitosis.
I) Deficiencia en la cadena 95, AR, que afecta a la
adherencia y endocitosis, alternando respuestas de
PMN, monocitos y linfocitos; II) Deficiente capa-
cidad bactericida, AR o LX con afectacin de
PMN y macrfagos (enfermedad granulomatosa);
III) Deficiencias en la estructura y funcin lisoso-
mal que dificultan la digestin intracelular con
alteracin de grnulos, glucosa-6-fosfato deshi-
drogenasa (G6-PD) o mieloperoxidasa (MOP)
(sndrome de Chediak-Higashi y enfermedad de
Schwachman).
2. PERDIDA DE FUNCIONES EN EL MANTE-
NIMIENTO DE LA VIGILANCIA INMUNI-
TARIA DEL HUESPED
2a.- Inmunodeficiencia severa combinada por le-
sin congnita con ausencia de linfocitos B y T.
I) Defecto recesivo LX; II) Defectos AR de snte-
sis enzimtica (ADA, PNP y otras).
2b.- Carencia de linfocitos T de origen congnito
o adquirido
I) Falta de linfocitos T en neonatos; II) Displasia
tmica (puede haber desorganizacin del tejido);
III) Carencias de microambiente inductor del
timo (bolsas farngeas endodrmicas, paratiroi-
des) (enfermedad de Di George); IV) Defectos
hereditarios en el microambiente inductor del
timo (ausencia de folculos pilosos); V) Carencia
total o parcial de clulas T perifricas por existir
anticuerpos anti-T (linfopenia episdica), o por
bloqueo de los receptores T antgeno-especficos.
PRUEBAS DE
LABORATORIO
Control de infecciones recidivan-
tes/ Niveles de lisozima/ Protena
C reactiva.
Pruebas de quimiotaxis/ Activi-
dad bactericida/ Prueba del NBT.
Pruebas para ensayo del timo/ Fun-
cionalidad de linfocitos de sangre
perifrica/ Determinacin de las
subpoblaciones por marcadores de
membrana/ Estudios enzimticos.
Comprobar si existe dficit hor-
monal (paratiroides)/ Bajo nivel
de calcio/ Autolisis de clulas T/
Respuesta celular T a mitgenos.
Tabla 39: Inmunodeficiencias congnitas y adquiridas. ADA=Adenosn-deamina-
sa; AR= Autosmica recesiva; LES= Lupus eritematoso sistmico; LX= Ligado al
X; NBT= Nitroazul de tetrazolio; PNP= Purin-nucleotidil-fosforilasa; SVCID=
Sndrome variable de inmunodeficiencia comn.
2c.- Carencia de linfocitos B de origen congnito o
adquirido:
I) Ausencia total de clulas B, congnita, AR y LX
(agammaglobulinemia infantil de Burton); II)
Deficiencia adquirida de clulas B con clulas
plasmticas alteradas y exceso de linfocitos T
supresores (agammaglobulinemia SVCID); III)
Disglobulinemias por deficiencias selectivas en
desrdenes gastrointestinales (IgA, IgG, IgM).
2d.- Deficiencias hereditarias AR en el sistema del
complemento:
I) A nivel de diversos componentes relacionados
con inflamacin aguda (LES, vasculitis, polimiosi-
tis); II) A nivel de la C1 esterasa activadora del
sistema del complemento (edema angioneurtico
familiar); III) Deficiencia de properdina LX
(infecciones por Neisseria); IV) Deficiencia de los
factores I y H (infecciones piognicas).
2e.- Deficiencias en los antgenos de histocompati-
bilidad MHCI y MHCII:
I) Alteracin en los procesos de reconocimiento y
cooperacin intracelular que conduce a una escasa
produccin de anticuerpos.
2f.- Deficiencias secundarias a otras enfermedades:
I) Acumulacin de sustancias inmunosupresoras
(enfermedad de Cushing); II) Alteraciones en los
mecanismos enzimticos de clulas inmunocom-
petentes que bloquean la sntesis de purinas
(ADA
, PNP
), impiden la reparacin del ADN

(telangiectasia de Barr), producen trombocitope-
nia (sndrome de Wiskott-Aldrich), o impiden la
diferenciacin de linfocitos B en clulas plasmti-
cas (Transcobalamina II-); III) ID con albinismo
parcial que presenta disminucin de clulas K y
NK; IV) Defecto, ligado al sexo, de linfocitos T
cooperadores/citotxicos en infecciones por virus
de Epstein-Barr, con desaparicin de linfocitos B y
alteraciones de clulas NK.V) Disminucin de los
linfocitos T CD4 por VIH (SIDA).
2g.- Deficiencias subsiguientes a farmacoterapias
con inmunosupresores:
I) Administracin de antiinflamatorios (en Reumato-
loga); II) Empleo de citostticos e irradiaciones (en
cncer); III) Terapias antirrechazo (en transplantes)
Estudio de niveles de Igs y sub-
clases/ Respuestas a inmuniza-
cin y mitgenos/ Determinacin
de anticuerpos especficos.
Control de infecciones recidivan-
tes/ Determinacin de niveles de
complemento.
Estudio sobre respuesta de anti-
cuerpos
Niveles de Igs/ Respuestas blas-
tognicas/ Control de T coopera-
doras/ Actividad NK.
Respuestas a mitgenos T y B/
Actividad NK/ Niveles de inter-
leukinas.
2. PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN LOS FENOMENOS DE
HIPERSENSIBILIDAD
En la tabla 40 se detallan las pruebas especficas para la valoracin de los
diferentes tipos de hipersensibilidad y en la 41 se asocian las enfermedades autoin-
munes, tanto sistmicas como organoespecficas, a los autoanticuerpos que se cono-
ce participan en la etiopatogenia de cada una de ellas.
Tabla 40: Pruebas especficas para la valoracin de los diferentes tipos de hipersen-
sibilidad.
CUADRO CLINICO
Tipo I- Reacciones atpicas anafilcticas, reagnicas, de
tipo inmediato (30 min).
Son de aparicin brusca e intensa, producida por anticuerpos
hemocitotrpicos, unidos a mastocitos, frente a antgenos
usualmente exgenos; se transfiere por IgE y no hay partici-
pacin de complemento (fiebre del heno, coriza espasmdi-
ca).
Tipo II- Reacciones citotxicas anticuerpo-dependientes
con participacin del complemento.
El antgeno o hapteno de la superficie celular, o intimamente
asociado al tejido, reacciona frente a anticuerpos humorales
pudiendo causar inmunoadherencias a travs de C3 con la
consiguiente citolisis o lesin celular. Transferencia por IgG
e IgM (enfermedad hemoltica del recin nacido).
Tipo III- Reacciones de hipersensibilidad desencadena-
das por depsitos de inmunocomplejos circulantes en los
tejidos, con activacin del complemento.
Propicia una reaccin inflamatoria aguda por migracin de
PMN y liberacin de enzimas liposmicas, as como de fac-
tores de permeabilidad tisular y con aparicin de eritema y
edema en 3 a 8 horas. Transferencia por IgG, IgM y ocasio-
nalmente IgA (glomerulonefritis, pulmn del granjero,
aspergilosis alrgica).
Tipo IV- Reacciones mediadas por clulas de hipersensi-
bilidad retardada en las que no existe participacin del
complemento.
Aparece con eritema e induracin a las 24-48 horas, se corres-
ponde con una inflamacin perivascular con afluencia de
PMN y predominio de macrfagos. El antgeno especfico
puede actuar directamente, o a travs de linfoquinas, sobre el
linfocito T sensibilizado. Esta reaccin es transferible por
medio de linfocitos de sangre perifrica o con extractos de
estas clulas, que contienen el factor de transferencia (granu-
lomatosis, dermatitis por contacto, rechazo de aloinjertos).
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Pruebas cutneas u oftlmicas directas.
RAST
Niveles de IgE.
Prueba de Coombs.
Inmunofluorescencia directa o indirec-
ta para deteccin de anticuerpos.
Anlisis de C4.
Reaccin de Artus.
Antgenos y anticuerpos en tejidos de
inmunofluorescencia.
Deteccin de inmunocomplejos.
Pruebas de parche con antgeno espec-
fico.
Cultivo mixto de linfocitos.
Blastognesis antgeno-mediada.
3. VACUNACIONES
En las enfermedades de reservorio humano y transmisin interhumana las
vacunas proporcionan proteccin individual y colectiva rompiendo la cadena de
transmisin interhumana. Para conseguir la vacunacin colectiva se ha elaborado
un calendario de vacunaciones que incluyen las sistemticas. En la tabla 42
se muestra el calendario de estas vacunaciones en Espaa. Todas estas vacunas
tienen una eficacia del 95 %, excepto la de la tos ferina (80 %) y la hepatitis B
(80-95 %).
Recientemente se estn realizando nuevas recomendaciones, que ya se intro-
ducen dentro del calendario vacunal de algunos pases (p.e. EE.UU.). Por ejem-
Tabla 41: Enfermedades autoinmunes y los anticuerpos a los que se asocian.
ANA: Anticuerpos antinucleares, ANCA: Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos,
TBII: Inmunoglobulina inhibidora de unin a tirotropina, TGSI: Inmunoglobulina
estimulante del crecimiento del tiroides, LKM: anticuerpo antimicrosomal heptico,
aPL: Anticuerpos antifosfolpido.
Enfermedad
Anemia perniciosa
Artritis reumatoide
Cirrosis biliar primaria
Diabetes mellitus tipo I
Enfermedad de Addison
Enfermedad de Graves
Escleroderma
Hepatitis autoinmune
Lupus eritematoso sistmico
Miopatas inflamatorias (dermatomiosi-
tis, polimiositis)
Sndrome de Sjgren
Vasculitis sistmicas
Autoanticuerpos
Anticlulas parietales (CPA), antifactor
intrnseco.
Factor reumatoide, anticuerpos frente a
protenas del citoesqueleto, ANA,
ANCA.
Antimitocondriales (AMA)
Anticuerpos frente a clulas de los islotes,
descarboxilasa del cido glutmico,
antiinsulina, antirreceptor de la insulina.
Anticuerpos frente a clulas adrenales
productoras de esteroides. Anti-21
hidroxilasa.
Inmunoglobulina estimulante del tiroides
(TSI), TBII, TGSI.
Anti-Scl-70, ANA, anticentrmero
(ACA).
Anti-LKM
Anti-ADN, anti-RNP, anti-Ro, anti-La,
aPL y otros.
Anti-Jo, anti-PL7, anti-PL12, factor reu-
matoide.
AntiRo, anti-La, factor reumatoide.
ANCA.
plo, la primera dosis de la vacuna de la hepatitis B se administra ente el naci-
miento y los 2 meses, la segunda entre el mes y los 4 meses, y la tercera entre los
6 y los 18 meses. Las del H. influenzae tipo b entre los 2 y 3, 4 y 5, y 6 y 7 meses
de edad, volviendo a vacunar a los 18 meses. As como tambin, a esta edad, la de
la varicela, que puede administrarse ms pronto (desde los 12 meses) a los nios
susceptibles de edad, as como a los 11-12 aos, a aqullos que carecen antece-
dentes fiables de haber pasado la varicela.
En los nios y adultos no vacunados a su tiempo se seguirn las pautas de la
tabla 43. Cuando estas personas sufren una herida limpia y pequea es suficiente
realizar la vacunacin antitetnica, tal como se expone en aquella tabla, para
Tabla 43: Vacunaciones recomendadas para nios y adultos no vacunados. A los
sujetos no vacunados previamente mayores de 18 aos se les administrar virus
muertos en lugar de atenuados.
Hepatitis B DT/td* Polio Triple vrica
1. Dosis + + +
2. Dosis 1 mes 2 meses 2 meses
3. Dosis 2 meses 1 ao 1 ao
Otras dosis 10 aos
Tabla 42: Calendario de vacunaciones sistemticas en Espaa, recomendado por el
Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. DTP: Difteria, ttanos y tos
ferina. Td: Ttanos con una menor dosis de toxoide diftrico.
TI
Toxinas inactivadas.
VA
Virus atenuados.
AS
Antgeno de superficie.
1
La vacuna para la tos ferina est com-
puesta de bacilos muertos.
2
A aquellos pacientes inmunodeprimidos se les adminis-
trar una vacuna con virus muertos.
3
En situacin especial de riesgo se puede admi-
nistrar una dosis a los 9 meses o antes.
EDAD
2-3 meses
4-5 meses
6-7 meses
15 meses
18 meses
6 aos
12 aos
14 aos
Cada 10 aos, toda la vida
VACUNAS
DTP
TI,1
; poliomielitis oral trivalente
VA,2
DTP
TI,1
VA,2
DTP
TI,1
VA,2
Triple vrica
VA
(sarampin, rubeola y parotiditis)
3
DTP
TI,2
VA,2
DTP
TI,2
VA,2
Triple vrica
VA
; hepatitis B
AS
Td (ttanos y toxoide diftrico tipo adulto)
TI
Ttanos
TI
conseguir una buena profilaxis. Cuando la herida sea ms grave se deber aadir a
la anterior la inmunoglobulina antitetnica (250 UI para el nio y 500 UI para el
adulto). Slo se vacunarn aquellas personas que hayan recibido previa y adecua-
damente la vacuna antitetnica, cuando hayan pasado ms de 10 aos desde enton-
ces si la herida es leve, o ms de 5 aos cuando la lesin es considerablemente
extensa o est contaminada.
Las contraindicaciones y observaciones generales en la administracin de
vacunas es la siguiente:
Personas alrgicas al huevo, deben evitar vacunas preparadas sobre embrio-
nes aviares.
No se administrarn vacunas vivas antes de 3 meses de haber administrado
inmunoglobulinas, plasma o transfusiones para evitar una disminucin en la res-
puesta vacunal, especialmente en el caso de las atenuadas. Para las vacunas inac-
tivadas es suficiente con un intervalo de 3 semanas.
c) Retrasar la vacunacin en nios con procesos febriles (> 38. C).
No administrar vacunas vivas a nios con inmunodeficiencias o sometidos a
un tratamiento inmunodepresor. En la infeccin por VIH se recomienda la aplica-
cin de las vacunas usuales, excepto la BCG, que est contraindicada en el SIDA.
e) Los nios que viajen al extranjero pueden estar obligados a vacunarse
contra ciertas enfermedades infecciosas, dependiendo del pas de destino.
f) Cuando se indica la edad en meses en la tabla 42 se refiere al tiempo
desde la fecha real del parto, independientemente de si se trata o no de nios pre-
maturos.
g) No debe administrarse la vacuna viva oral en caso de diarreas.
h) En caso de embarazo se desaconseja cualquier tipo de vacunacin por
un posible riesgo de teratognesis, estando contraindicadas las vacunas con virus
vivos atenuados.
i) Tuberculosis activa no tratada.
j) Enfermedades crnicas (cardacas, renales, diabetes) descompensadas.
k) En nios afectos de trastornos neurolgicos evolutivos est contraindica-
da la vacunacin antits ferina.
Existen otras vacunaciones, no sistemticas (tabla 44), que se aplican con
carcter individual segn las circunstancias personales o ambientales que rodean al
paciente. Estas vacunas se pueden dividir en 3 grupos:
Tabla 44: Otras vacunaciones.
BA
Bacilos atenuados.
BV
Bacterias vivas.
BM
Bacterias muertas.
PC
Polisacridos capsulares.
PCC
Polisacridos capsulares
conjugados.
VM
Virus muertos.
VI
Virus inactivados.
VA
Virus atenuados.
AS
Antgenos de superficie.
VACUNACIONES
Fiebre tifoidea
BA
BCG
BV
Neumococo
PC
H. influenzae serotipo
b
PCC
Influenza
VM o AS
Rabia
VM
Hepatitis A
VI
Clera
BA
Fiebre amarilla
VA
Meningoccica A, C, Y,
W135
P
Peste
BM
Varicela
VA
EFICACIA
70-90 %
Controvertida
60 %
30 %
(ancianos en ins-
tituciones) 70 %
(P. general)
100 %
50 %
Elevada
90 %
INDICACIONES
Personas que viven en zonas endmicas con alta inciden-
cia de fiebre tifoidea o que se trasladan a dichas zonas.
Catstrofes naturales.
Comunidades que presentan alta tasa de incidencia de
tuberculosis y no realizan otras medidas de lucha antitu-
berculosa (drogadictos, indigentes, etc.). Personal sanita-
rio en contacto con enfermos bacilferos.
Personas mayores de 65 aos inmunocompetentes con
riesgo de padecer infecciones neumoccicas (residen-
cias). Adultos inmunocompetentes con enfermedades
crnicas (cardacas, pulmonares, alcoholismo, inmunode-
presin, etc.). Pacientes esplenectomizados, anemia de
clulas falciformes, VIH en fase inicial.
Si la incidencia de la enfermedad en la comunidad lo
aconseja, debera vacunarse sistemticamente a todos los
nios. De lo contrario, la vacunacin se reserva para
nios con asplenia, anemia de clulas falciformes, sn-
drome nefrtico, fstula de lCR, infeccin por VIH, dfi-
cit de IgG
2
, trasplante de un rgano o inmunodepresin
por quimioterapia o neoplasia hematolgica. Puede tam-
bin administrarse a adultos con riesgo, aunque su efica-
cia no est bien establecida.
Adultos y nios con procesos crnicos cardiovasculares
o respiratorios que hayan requerido tratamiento mdico u
hospitalizacin en el ao precedente y enfermos crnicos
en instituciones cerradas. Grupo de riesgo moderado:
> 65 aos, enfermedades metablicas crnicas, I. renal,
anemia, asma o inmunodepresin. Nios que toman aspi-
rina con riesgo de E. Reye, P. sanitario y familiares en
contacto con enfermos. Otros.
Riesgo alto de exposicin (veterinarios, ganaderos) y via-
jeros a zonas selvticas.
Menores de 30 aos que viajen a reas endmicas de
hepatitis A y manipuladores de alimentos.
Se exige en algunos pases para los viajeros internaciona-
les.
Viajeros y residentes de zonas endmicas.
Viajeros o habitantes en zonas epidmicas.
Persona expuesta en una zona endmica
Persona sin antecedente de haber padecido la varicela.
1. Vacunaciones indicadas en Espaa en ciertas circunstancias ambienta-
les o individuales (rabia, bacilo de Calmette-Guerin (BCG), gripe, etc.).
2. Vacunaciones no indicadas actualmente en Espaa, salvo excepciones
(meningococos A-C). Recientemente se ha apreciado en Espaa un
descenso de la mortalidad por meningitis meningoccicas coincidiendo
con la vacunacin masiva contra la meningitis C.
3. Vacunaciones obligatorias o recomendadas en ciertos viajes internacio-
nales (fiebre amarilla, hepatitis A, clera).
CAPITULO XXIII: PRUEBAS PSICOLOGICAS 295
CAPITULO
PRUEBAS
PSICOLOGICAS
1. EVALUACION DEL ESTADO COGNITIVO
1.1. Mini-Mental State Examination de Folstein
Esta prueba tiene la ventaja de no precisar mucho tiempo (15 minutos) y de
ser la ms mencionada en las publicaciones sobre deterioro cognitivo (tabla 45).
Su validez como screening est ampliamente aceptada y es til para discriminar de
forma significativa la demencia o deterioro cognitivo de los trastornos funcionales
psiquitricos. Los resultados se consideran normales a partir de los 27 puntos,
XXIII
Tabla 45: Minimental-State Examination de Folstein.
Puntuacin
Obtenida Mxima
Da de la semana.............. Da del mes...... Mes........... Estacin................. Ao......... ....... 5
Lugar....................... Planta..... Ciudad................. Provincia.............. Nacin.............. ....... 5
Fijacin
Repita estas palabras: peseta-caballo-manzana ....... 3
(repetirlas hasta que las aprenda)
Concentracin y clculo
Restar desde 100 de 7 en 7 (interrumpir tras cinco sustracciones) ....... 5
Memoria
Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ....... 3
Lenguaje y construccin
Mostrar un bolgrafo:Qu es esto?. Repetirlo con el reloj. ....... 2
Repetir: En un trigal haba cinco perros ....... 1
Realizar una orden en tres tiempos: Tome el papel con la mano derecha, dblelo
y pngalo encima de la mesa ....... 3
Lea esto y haga lo que sigue: cierre los ojos ....... 1
Escriba una frase............................................................................................................ ....... 1
Copie este dibujo ....... 1
Puntuacin total:
/30
sugiriendo un deterioro cognitivo una puntuacin igual o menor a 24. En la prc-
tica diaria una puntuacin menor de 20 se acepta como marcador de demencia. No
obstante, se debe tener en cuenta que un test psicomtrico no diagnostica la
demencia.
Se debe destacar la elevada influencia que tienen la edad, el nivel socioedu-
cativo, la inteligencia premrbida, los trastornos sensoriales que pueden padecer
los pacientes y el lugar de realizacin de la prueba en los resultados finales. Por
ejemplo, si se realiza la valoracin en el domicilio del paciente en vez de en el cen-
tro de salud las puntuaciones pueden variar con una media de hasta 5 puntos.
1.2. Mini-examen cognoscitivo de Lobo
Se trata de otra prueba, derivada de la anterior, muy usada en Espaa, cuya
puntuacin mxima es de 35 y cuyo punto de corte para sospechar de deterioro
cognitivo es de 27 (tabla 46).
Tabla 46: Mini-examen cognoscitivo de Lobo.
Puntuacin
Obtenida Mxima
Orientacin
Dgame el da.................. Fecha.......... Mes.............. Estacin.................... Ao........ 5
Dgame el Hospital (o el lugar)..................................................... Planta ................... 5
Fijacin
Repita estas palabras: peseta-caballo-manzana. Repetirlas hasta aprenderlas. 3
Concentracin y clculo
Si tiene 30 ptas. y me va dando de 3 en 3 cuntas le van quedando? 5
Repita estos nmeros: 5-9-2 (hasta que los aprenda)
Ahora hacia atrs 3
Memoria
Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? 3
Lenguaje y construccin
Mostrar un bolgrafo:Qu es esto?. Repetirlo con el reloj. 2
Repetir: En un trigal haba cinco perros 1
Una manzana y una pera son frutas, verdad? Qu son el rojo y el verde?
Qu son un perro y un gato? 2
Coja este papel con la mano derecha, dblelo y pngalo encima de la mesa 2
Lea esto y haga lo que dice, cierre los ojos 3
Escriba una frase........................................................................................................... 1
Copie este dibujo 1
Puntuacin total:
/30
1.3. Test de Pfeiffer (cuestionario porttil de estado mental)
Es un test que apenas precisa 3-5 minutos, y que como los anteriores tiene
una amplia difusin (tabla 47).
1.4. Test del informador
A diferencia de las pruebas anteriores los resultados finales no se ven afec-
tados por el nivel educativo. Como los dems es un test sencillo y de corta ura-
cin, as como de riqueza de contenido. En este caso las preguntas se dirigen al
cuidador del enfermo. La puntuacin puede oscilar entre 26 y 130 puntos, situn-
dose el punto de corte en 84 (tabla 48).
1.5. Escala de deterioro de Blessed (Dementia Rating Scale)
Es una escala sencilla y breve que aporta en relacin a las ya citadas infor-
macin de inters de cara al tratamiento y a la previsin de cuidados necesarios, lo
que la hace aconsejable en la atencin primaria (tabla 49). Esta escala est valida-
da con hallazgos clinicopatolgicos, correlacionando el deterioro de la puntuacin
con el nmero de placas seniles (a partir de 10-12 placas seniles por campo se con-
Tabla 47: Test de Pfeiffer.
Fecha.........../............./............. Lugar de la entrevista.............................................
Nombre........................................................................................... Edad....................
Apellidos........................................................................................................................
Educacin:............ Sin estudios ............ Graduado escolar ............ Bachillerato ........... Estudios superiores
1. Qu da es hoy? Da del mes.......... Mes........................ Ao................
2. Qu da de la semana es hoy?.............................................
3. Cmo se llama este lugar o edificio?....................................................................
4. Cul es su direccin?............................................................................................
(Preguntar slo si el paciente no tiene telfono?
6. Cuntos aos tiene?
7. Cmo se llama el Rey de Espaa?
8. Quin mandaba antes que el Rey?
9. Cmo se apellida/se apellidaba su madre?
10. Si a 20 le quitamos 3 quedan.........., y si le quitamos 3 quedan............., .............,
............., .............., ..............., .............., .............., ...............
PD: 1
2 errores: Intacto
3-4 errores: Deterioro leve
5-7 errores: Deterioro moderado
>8 errores: Deterioro grave
PD: 2
Bajo nivel educativo: permitir un error ms por grupo
Alto nivel educativo: permitir un error menos por grupo
sider la diferencia entre envejecimiento normal y enfermedad de Alzheimer). Se
acepta como deterioro probable unos valores de 4 a 9, una puntuacin superior a 9
supone alteracin significativa del comportamiento, y valores por encima de 15 se
consideran como demencia moderada-grave.
Recuerde, por favor, cmo era su pariente hace 10 aos y compare como est ahora.
Contsteme si ha habido algn cambio a lo largo de estos aos en la capacidad de su
paciente para cada uno de los aspectos que le preguntar a continuacin.
Puntuacin:
Ha mejorado mucho 1
Ha mejorado un poco 2
Apenas ha cambiado 3
Ha empeorado un poco 4
Ha empeorado mucho 5
1. Capacidad para reconocer las caras de sus personas ms ntimas (parientes, amigos)
2. Capacidad para recordar los nombres de estas mismas personas
3. Recordar las cosas de esas personas (dnde viven, de qu viven, cundo es su cum-
pleaos)
4. Recordar cosas que han ocurrido recientemente, en los ltimos 2 3 meses, tanto
noticias como cosas suyas o de sus familiares
5. Recordar lo que se habl en una conversacin mantenida unos das antes
6. Olvidar lo que ha dicho unos minutos antes, pararse a mitad de una frase y no saber
lo que ha dicho un poco antes
7. Recordar su propia direccin o su nmero de telfono
8. Recordar la fecha en que vive
9. Conocer el sitio exacto de los armarios de su casa y dnde se guardan las cosas
10. Saber dnde se pone una cosa que se ha encontrado descolocada
11. Adaptarse a la situacin cuando la rutina diaria se ve alterada (ir de visita, en algu-
na celebracin, ir de vacaciones)
12. Saber manejar los aparatos de la casa (telfono, coche, lavadora, maquinilla de afei-
tar)
13. Aprender a manejar un aparato nuevo (lavadora, tocadiscos, radio, secador de pelo)
14. Recordar las cosas que han sucedido recientemente (en general)
15. Aprender cosas nuevas (en general)
16. Recordar cosas que ocurrieron o que aprendi cuando era joven
17. Comprender el significado de palabras poco corrientes (del peridico, televisin,
conversacin)
18. Entender artculos de peridicos o revistas en los que est interesado
19. Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la televisin
20. Redactar cartas a parientes o amigos o cartas de negocios
21. Recordar personajes y hechos histricos del pasado(la Guerra Civil, la Repblica)
22. Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qu traje ponerse, qu comida pre-
parar) como en asuntos a ms largo plazo (dnde ir de vacaciones o invertir dinero)
23. Manejar asuntos financieros (cobrar la pensin, pagar la renta, tratar con el banco)
24. Manejar dinero para la compra (cunto dinero dar, calcula el cambio)
25. Manejar otros problemas aritmticos cotidianos (tiempo entre visitas de parientes,
cunta comida comprar y preparar, especialmente si hay invitados)
26. Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado algo durante los ltimos
10 aos)
Total_______
Tabla 48: Test del informador.
Modificaciones en la realizacin Incapacidad Incapacidad Sin
de las actividades diarias completa parcial incapacidad
Incapaz de cumplir las tareas diarias 1 0,5 0
Incapaz de manipular pequeas cantidades de dinero 1 0,5 0
Incapaz de recordar una pequea serie de palabras 1 0,5 0
Incapaz de orientarse en su vivienda 1 0,5 0
Incapaz de encontrar el camino en las calles familiares 1 0,5 0
Incapaz de identificar lo que le rodea (como saber si est
en casa o en el hospital) 1 0,5 0
Incapaz de recordar hechos recientes (las salidas
recientes, las visitas de parientes o amigos, el men
de la vspera) 1 0,5 0
Tendencia a vivir en el pasado 1 0,5 0
Modificaciones de las costumbres Respuesta afirmativa
Alimentacin
Come correctamente con los cubiertos apropiados 0
Come solamente utilizando la cuchara 1
Come con las manos 2
Debe ser alimentado 3
Vestir
Se viste sin ayuda 0
A veces mal ajustado, mal abrochado 1
Errores y olvidos frecuentes en la secuencia
de vestirse 2
Incapaz de vestirse solo 3
Control de esfnteres
Normal 0
Se orina a veces en la cama 1
Se orina frecuentemente en la cama 2
Doble incontinencia 3
Modificaciones de la personalidad y S No
del comportamiento
Aumento de rigidez mental 1 0
Aumento de egocentrismo
Prdida de inters por los sentimientos de los dems 1 0
Baja de afectividad 1 0
Prdida del control emocional, como por ejemplo,
susceptibilidad e irritabilidad excesiva 1 0
Hilaridad inmotivada 1 0
Respuesta emocional disminuida 1 0
Conducta sexual anmala de aparicin reciente 1 0
Abandono de las distracciones favoritas 1 0
Prdida de iniciativa o apata creciente 1 0
Hiperactividad no justificada 1 0
Tabla 49: Escala de deterioro de Blessed (Dementia Ratong Scale).
1.6. Brief-cognitive Rating Scale
Es un buen test para valorar la evolucin del deterioro cognitivo a largo pla-
zo, haciendo distincin entre diferentes facultades mentales (tabla 50). Es til
sobre todo para ensayos clnicos.
Eje I- Concentracin
1. No se evidencian dficit subjetivos u
objetivos en la concentracin
2. Defectos subjetivos en la concentra-
cin
3. Pequeos defectos en la concentracin
4. Dficit moderado en la capacidad de
concentracin del paciente
5. Marcadas diferencias en la concentra-
cin
6. Olvidos en la demanda de concentra-
cin
7. Dficit importante
Eje II- Memoria de fijacin
1. No hay evidencia objetiva ni subjetiva
de deterioro en la memoria reciente
2. Se evidencia nicamente un deterioro
subjetivo
3. Defecto para recordar detalles de
hechos especficos. No hay dficit para
recordar lo importante de hechos re-
cientes
4. No puede recordar hechos importantes
ocurridos en la semana o fin de semana
anteriores
5. Inseguridad en la orientacin temporo-
espacial
6. Ocasionalmente recuerda algunos he-
chos recientes. Desorientacin tempo-
roespacial absoluta o grave
7. Desconocimiento de hechos recientes
Eje III- Memoria de evocacin
1. No se aprecian alteraciones objetivas ni
subjetivas en la memoria de evocacin
2. Slo existe un deterioro subjetivo
3. Aparecen algunos lapsus en la memoria
de evocacin en relacin condetalles
4. Dficit claros en la memoria de evoca-
cin: el cnyuge recuerda ms el pasa-
do del paciente que el propio individuo.
Existen tambin confusiones en la
localizacin cronolgica de los sucesos
pasados
5. Es incapaz de recordar sucesos im-
portantes de su pasado
6. Quedan algunos restos de memoria de
evocacin
7. Prdida total en la memoria de evoca-
cin
Eje IV- Orientacin
1. No hay alteraciones en la orientacin
temporoespacial, auto y alopsquica
2. Existe solamente un deterioro subjeti-
vo
3. Confusin en dos o ms horas respecto
a la hora, en uno o ms das respecto al
da de la semana y en tres o ms en
relacin al da del mes
4. Confusin de 10 o ms das con respec-
to al da o en uno o ms meses con res-
pecto al mes del ao
5. Duda del mes, ao o estacin actuales;
duda del lugar en que se encuentra
6. Desconoce la fecha; identifica a su
cnyuge, pero no puede recordar su
nombre; sabe su propio nombre
7. No puede reconocer a su cnyuge y
puede estar inseguro de su propio nom-
bre
Eje V- Hbitos y cuidados personales
1. No aparecen dificultades objetivas ni
subjetivas
2. Verbaliza quejas de olvido de la colo-
cacin de objetos y dificultades subjeti-
vas en el trabajo
3. Deterioro laboral evidente para sus
compaeros. Dificultad para viajar a
sitios desconocidos
4. Dificultad para realizar tareas comple-
jas
Tabla 50: Brief-Cognitive Rating Scale (BCRS).
5. Requiere ayuda para elegir la ropa
apropiada
6. Requiere ayuda para comer, asearse,
baarse y/o caminar
7. Requiere ayuda constante en todas las
actividades diarias
Eje VI- Lenguaje
1. No hay dificultades objetivas en el len-
guaje
2. Dificultad subjetiva para recordar nom-
bres de personas y objetos
3. Dificultad manifiesta para encontrar las
palabras adecuadas, dando lugar a inte-
rrupciones frecuentes o a un leve tarta-
mudeo
4. Defectos de verbalizacin evidentes
para los familiares, pero generalmente
no visibles en la entrevista clnica. El
paciente se hace ms reticente o pre-
senta de modo alternativo tendencia a
divagar
5. Marcada pobreza en el lenguaje es-
pontneo, evidente durante la entre-
vista. Puede completar un refrn
6. Incapacidad para completar un refrn.
Las respuestas estn limitadas a una o
escasas palabras
7. Prdida de las capacidades verbales o
vocabulario limitado a una o dos pala-
bras. El paciente puede presentar verbi-
geracin o neologismos. Se limita a
gruir o gritar
Eje VII- Psicomotricidad
1. No hay alteraciones motoras objetivas
ni subjetivas
2. Hay un descenso significativo de sus
habilidades fsicas o actos motores com-
plejos. No se observan alteraciones en la
ejecucin (desabrocharse un botn)
3. Descenso en la capacidad de realizar
tareas psicomotoras complejas tales
como el control de movimientos o reali-
zacin de tareas constructivas complejas
4. Inicia un enlentecimiento de la marcha,
evidente para los familiares, pero no
para el clnico. El paciente se hace ms
cauteloso en determinadas tareas rela-
cionadas con el movimiento
5. Se hace evidente, incluso para extraos
el enlentecimiento de la marcha
6. Sus pasos se hacen cortos y muy lenti-
ficados sus movimientos
7. Ha perdido la capacidad de deambula-
cin
Eje VIII- Afectividad y conducta
1. No hay cambios objetivos ni subjetivos
2. Aumento subjetivo de la ansieadd o de
la preocupacin por sus capacidades
intelectuales
3. Ansiedad importante, evidente para el
clnico y/o sus familires
4. Embotamiento afectivo evidente para
sus familiares
5. Labilidad emocional evidente para el
clnico
6. Agitacin importante o alteraciones del
pensamiento
7. Agitacin psicomotriz alternando con
perodos de tranquilidad
Eje IX- Praxis
1. No hay cambios objetivos ni subjetivos
2. Puede dibujer un cubo
3. Tiene dificultad para dibujar un cubo
4. Puede dibujar un rectngulo
5. Puede dibujar dos circunferencias con-
cntricas
6a. Puede dibujar una circunferencia
6b. Puede dibujar una lnea
6c. Dibuja garabatos
Eje X- Clculo
1. No hay cambios subjetivos ni objetivos
2. Puede restar 43-17
5. Puede restar 9-4
6a. Puede sumar 8 ms 7
6b. Puede sumar 3 ms uno
7a. Algunas veces puede sumar 1 ms 1
7b. No puede sumar 1 ms
2. EVALUACION DEL ESTADO AFECTIVO
2.1. Escala de Hamilton para la depresin
En esta prueba el punto de corte se halla en 13 puntos, aunque en ancianos se
considera como indicativas de depresin las puntuaciones por encima de 15. Tie-
ne como defecto el centrarse mucho en las quejas somticas, sntomas que los
ancianos presentan con frecuencia, por lo que tiene sus limitaciones para este gru-
po de poblacin (tabla 51). No obstante las ventajas con las que cuenta frente a
Humor deprimido
0. Ausente
1. Estas sensaciones se indican solamente al
ser preguntado
2. Estas sensaciones se relatan oral y espon-
tneamente
3. Sensaciones no comunicadas verbalmen-
te (expresin facial, postura, voz y ten-
dencia al llanto)
4. El paciente expresa estas sensaciones en
su comunicacin verbal y no verbal de
forma natural
Sensacin de culpabilidad
0. Ausente
1. Se culpa a s mismo, cree haber decepcio-
nado a la gente
2. Ideas de culpabilidad, o meditacin sobre
errores pasados o malas acciones
3. La enfermedad actual es un castigo. Ideas
delirantes de culpabilidad
4. Oye voces acusatorias o de denuncia y/o
alucinaciones visuales amenazadoras
Suicidio
0. Ausente
1. Le parece que la vida no merece la pena
ser vivida
2. Deseara estar muerto o tiene pensamien-
tos sobre la posibilidad de morirse
3. Ideas de suicidio o amenazas
4. Intento de suicidio (cualquier intento serio
se califica 4)
Insomnio precoz
0. No tiene dificultad para dormirse
1. Se queja e dificultades ocasionales para
dormirse, por ejemplo, ms de media hora
2. Se queja e dificultades para dormir cada
noche
Insomnio medio
0. No hay dificultad
1. El paciente se queja de estar inquieto
durante la noche
2. Est despierto durante la noche; cualquier
ocasin de levantarse de la cama se clasi-
fica en 2
Insomnio tarda
0. No hay dificultas
1. Se despierta a primeras horas de la
madrugada pero se vuelve a dormir
2. No puede volver a dormirse si se levanta
de la cama
Trabajo/actividad
1. Ideas y sentimientos de incapacidad, fati-
ga o debilidad
2. Prdida de inters, manifestada directa o
indirectamente (desatencin, indecisin y
vacilacin)
3. Disminucin del tiempo dedicado a acti-
vidades o descenso de la productividad
4. Dej de trabajar por la presente enferme-
dad
Inhibicin
0. Palabras y pensamiento normales
1. Ligero retraso en el dilogo
2. Evidente retraso en el dilogo
3. Dilogo difcil
4. Torpeza absoluta
Agitacin
0. Ninguna
1. Juega con sus manos, cabellos, etc.
2. Se retuerce las manos, se muerde las uas,
se tira de los cabellos, se muerde los
labios, etc.
Tabla 51: Escala de depresin de Hamilton.
Ansiedad psquica
1. Tensin subjetiva e irritabilidad
2. Preocupacin por pequeas cosas
3. Actitud aprensiva aparente en la expre-
sin o en el habla
4. Terrores expresados sin preguntarle
Ansiedad somtica
0. Ausente
1. Ligera
2. Moderada
3. Severa
4. Incapacitante
Sntomas somticos gastrointestinales
0. Ninguno
1. Prdida de apetito, pero come sin que lo
estimule. Sensacin de pesadez en el
abdomen
2. Dificultad en comer si no se le insiste.
Solicita o necesita medicacin
Sntomas somticos generales
0. Ninguno
1. Pesadez. Dorsalgias, cefalalgias, mialgias.
Prdida de energa y fatigabilidad
2. Cualquier sntoma bien definido
Sntomas genitales
0. Ausente
1. Dbil
2. Grave
3. Incapacitante
4. Prdida de lbido. Trastornos menstruales
Hipocondra
0. No hay
1. Preocupado de s mismo (corporalmente)
2. Preocupado por su salud
3. Se lamenta constantemente. Solicita ayu-
das, etc.
4. Ideas delirantes hipocondracas
Prdida de peso (completar A o B)
Segn manifiesta el paciente (1 valoracin)
0. No hay prdida de peso
1. Probable prdida asociada con enferme-
dad
2. Prdida de peso definida
Segn pesaje 1 (valoraciones siguientes)
0. Prdida de peso <500 g/semana
1. Prdida de peso >500 g/semana
2. Prdida de peso >1 kg/semana. Trmino
medio
Insight (conciencia de s mismo)
0. Se da cuenta de que est deprimido y
enfermo
1. Se da cuenta de su enfermedad pero lo
atribuye a otras causas
2. Niega que est enfermo
Variacin diurna
0. Ausente
1. Ligera
2. Grave
Indicar si los sntomas son ms severos
por la maana (M) o por la tarde (T). M T
(Rodear)
Depersonalizacin y falta de realidad
0. Ausente
1. Ligera. Sensacin de irrealidad
2. Moderada. Ideas nihilistas
3. Grave
4. Incapacitante
Sntomas paranoides
0. Ninguno
1. Sospechosos
2. Leves
3. Ideas de referencia
4. Delirios de referencias y de persecucin
Sntomas obsesivos y compulsivos
0. Ausentes
1. Ligeros
2. Graves
PUNTUACION TOTAL:
otras escalas para la poblacin geritrica es que los items son, en su mayora,
observables conductualmente, por lo que se puede hacer una valoracin aunque el
paciente tenga dificultades en expresar sus sentimientos. Esta prueba resulta prc-
tica en la atencin primaria, ya que puede orientar el problema hacia si se trata de
una deterioro orgnico o una pseudodemencia y por lo tanto a la hora de decidir si
remitir estos casos a un tipo u otro de especialistas.
2.2. Escala de depresin geritrica
Esta escala se centra menos en la clnica somtica, por lo que es ms espec-
fica, por lo citado en el apartado anterior, para los grupos de ancianos, y es por ello
recomendada por la British Geriatric Society (tabla 52). Esta prueba tiene el pun-
to de corte con 5 respuestas subrayadas.
2.3. Escala de Hamilton para la ansiedad
Es otra escala muy utilizada, en este caso para evaluar el grado de ansiedad.
Su punto de corte se halla en 16 (tabla 53).
Tabla 52: Escala de depresin geritrica GDS-15.
Fecha:......../........../..........
Nombre................................. Apellidos..................................................
Est usted satisfecho con su vida? ........................................................
Ha abandonado usted muchos de sus intereses y actividades?.............
Siente usted que su vida est vaca? .....................................................
Se siente usted frecuentemente aburrido?.............................................
Est usted de buen humor la mayora del tiempo? ...............................
Tiene miedo a que le vaya a pasar algo malo?......................................
Se siente usted feliz la mayora del tiempo?.........................................
Se siente usted a menudo importante?..................................................
Prefiere usted quedarse en su cuarto en vez de salir? ...........................
Cree que tiene ms problemas de memoria que los dems?.................
Cree usted que es maravilloso estar vivo? ............................................
Es difcil para usted empezar proyectos nuevos? .................................
Se siente usted lleno de energa? ..........................................................
Se siente usted sin esperanzas?.............................................................
Cree que los dems tienen ms suerte que usted?.................................
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
Tabla 53: Escala de Hamilton para la ansiedad.
Sntomas
Ansiedad
Preocupaciones, temores, aprensin, irritabilidad
Tensin
Sensacin de tensin, fatigabilidad, incapacidad para relajarse,
tendencia a sobresaltarse, tendencia al lloro, trmulo, tembloro-
so, inquietud
Temores
De la oscuridad, desconocidos, la soledad, animales grandes, etc.
Trastornos del sueo
Dificultad de conciliar el sueo, interrupcin del sueo, sueo
insatisfactorio, cansancio al despertarse, ensueos, pesadillas,
terrores nocturnos
Trastornos intelectivos
Dificultad de concentracin, debilidad de memoria
Depresin
Falta de inters, insatisfaccin en las diversiones, deprimido,
despertar prematuro, humor diurno oscilante
Sntomas somticos generales (muscular)
Dolores musculares, rigidez muscular, sacudidas musculares,
convulsiones clnicas, crujir de dientes, voz vacilante
Sntomas somticos generales (sensoriales)
Acfenos, visin borrosa, oleadas de calor y fro, sensacin de
debilidad, hormigueos
Sntomas cardiovasculares
Taquicardia, palpitaciones, dolores torcicos, latidos vasculares,
sensacin de desmayo, sensacin de paro cardaco
Sntomas respiratorios
Opresin o constriccin torcica, sensacin de ahogo, suspiros,
disnea
Sntomas gastrointestinales
Dificultad de tragar, ventosidades, dispepsia, borborigmos,
movimientos intestinales, diarrea, prdida de peso, constipacin
Sntomas genitourinarios
Miccin frecuente, miccin imperiosa, amenorrea, menorragias,
frigidez, eyaculacin precoz, trastornos de la ereccin, impoten-
cia
Sntomas vegetativos
Sequedad de boca, tendencia a ruborizarse, palidez, tendencia a
sudar, vrtigos, cefalea tensional, piloereccin
Comportamiento en la entrevista
Rgido, no relajado, inquietud y desasosiego, manos tembloro-
sas, cejas fruncidas, facies rgida, palidez facial, tragar saliva,
eructos, sudoracin, tics palpebrales
Valoracin
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
3. VALORACION FUNCIONAL
Se considera como nivel funcional la capacidad de la persona para poder
adaptarse a los problemas que plantea la vida diaria, para hacer frente a las nece-
sidades que le demanda el entorno familiar y la participacin social. Lo que se
trata de determinar es el grado de independencia del individuo en las actividades
cotidianas y en la deambulacin. Dentro de las actividades de la vida cotidiana se
pueden considerar, en funcin de su complejidad, las actividades bsicas, que
incluyen las de autocuidado personal (vestido, bao, aseo, uso de retrete, traslado
de silln-cama, alimentacin, continencia y movilidad) y las instrumentales, ms
complejas, que permiten al individuo vivir independientemente en casa y ser
miembro activo de la comunidad (cuidado del hogar, preparar comidas, uso de
transporte y telfono, responsabilidad para tomar las medicaciones y el dinero).
Para ambos tipos existen diferentes escalas de valoracin funcional, pudiendo
citar para las actividades bsicas el ndice de Katz y el ndice de Barthel, y para
las instrumentales el ndice de Lawton y Brody. Se debe indicar que estas pruebas
deberan someterse a una adaptacin transcultural y posterior validacin al caste-
llano.
3.1. Indice de Katz
Es una escala de amplio uso, patrn estndar con el que habitualmente se
compara la validez de otras escalas funcionales. Se basa en la idea de que la
dependencia funcional sigue un orden establecido y que la recuperacin de la
independencia ocurre tambin ordenadamente, recuperndose primero la capa-
cidad de comer y la continencia de esfnteres, luego el traslado silln-cama y
la capacidad para ir al retrete y, por ltimo la capacidad de baarse y vestirse
sin ayuda, lo que es similar a la progresin de la funcin del nio en el desa-
rrollo.
Se puede valorar de dos formas, la primera consistente en clasificar en 7 gru-
pos (A-G) o de forma dicotmica, otorgando 0 1 puntos a cada tem segn el
sujeto sea dependiente o independiente respectivamente. Al grado intermedio de
dependencia se les otorga una puntuacin de 1 en el caso del bao, el vestido y la
alimentacin y un 0 en el caso de ir al retrete, traslado silln-cama y continencia de
esfnteres. Su especificidad es mayor que el ndice de Barthel, pero no su sensibi-
lidad (tabla 54).
3.2. Indice de Barthel
En esta escala se adjudican distintas puntuaciones a los items de las diferen-
tes actividades diarias segn la importancia que tenga cada una para la indepen-
dencia del individuo. Por ejemplo, se da ms importancia a comer, con una pun-
tuacin mxima de 10, que a arreglarse, con una puntuacin de 5. La puntuacin
total puede variar entre 0 y 100 (tabla 55).
Actividades bsicas de la vida diaria:
Baarse:
Independiente: Necesita ayuda para lavarse parte del cuerpo, o lo hace solo.
Dependiente: Incluye la necesidad de ayuda para entrar o salir de la baera.
Vestirse:
Independiente: Se viste totalmente (incluye coger las prendas del armario) sin
ayuda. Excluye el atado de los cordones de zapato.
Dependiente: No se viste solo.
Usar el retrete:
Independiente: No precisa ningn tipo de ayuda (incluye la entrada o salida del
bao). Usa el bao.
Dependiente: Incluye usar orinal o cua.
Movilidad:
Independiente: No precisa ayuda para sentarse o accder a la cama.
Dependiente
Continencia:
Independiente: Control completo de la miccin y la defecacin.
Dependiente: Incluye control total o parcial mediante enemas o sondas, o el
empleo reglado de orinal y/o cua.
Alimentacin:
Independiente: Lleva la comida del plato, o equivalente, a la boca sin ayuda.
Dependiente: Incluye no comer y nutricin parenteral o enteral por sonda.
P.D. Por ayuda se entiende supervisin o ayuda personal activa. La evaluacin debe
realizarse sobre lo que el paciente realice, no sobre lo que sera capaz de realizar.
Clasificacin:
A: Independiente en todas las actividades
B: Independiente en todas las actividades salvo una
C: Independiente en todas excepto baarse y otra funcin adicional
D: Independiente en todas excepto baarse, vestirse y otra funcin adicional
E: Independiente en todas excepto baarse, vestirse, usar el retrete y otra fun-
cin adicional
F: Independiente en todas excepto baarse, vestirse, uso de retrete, movilidad
y otra funcin adicional
G: Dependiente en las seis funciones
Tabla 54: Indice de Katz.
Tabla 55: Indice de Barthel.
Actividades bsicas de la vida diaria:
Comer:
Independiente: Capaz de comer por s solo y en un tiempo razonable. La comida puede ser
cocinada y servida por otra persona.
Necesita ayuda: Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero es capaz
de comer solo.
Dependiente: Necesita ser alimentado por otra persona.
Lavarse (baarse):
Independiente: Capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir del bao. Puede realizarlo
todo sin estar una persona presente.
Dependiente: Necesita alguna ayuda o supervisin.
Vestirse:
Independiente: Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda.
Necesita ayuda: Realiza slo la mitad de las tareas en tiempo razonable.
Dependiente
Arreglarse:
Independiente: realiaz todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Complementos
necesarios provistos por otra persona.
Dependiente: Necesita alguna ayuda.
Deposicin:
Continente: Ningn episodio de incontinencia.
Accidente ocasional: Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas y supo-
sitorios.
Incontinente
Miccin: (Valorar la situacin en la semana previa)
Continente: Sin episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier dispositivo por s solo.
Accidente ocasional: Mximo un episodio de incontinencia en 24 horas.
Incontinente: Incluye necesitar ayuda en manipulacin de sondas o dispositivos.
Ir al retrete:
Independiente: Entre y sale solo, y no necesita ningn tipo de ayuda por parte de otra per-
sona.
Necesita ayuda: Capaz de manejarse con pequea ayuda, es capaz de usar el cuarto de
bao. Puede limpiarse solo.
Dependiente: Incapaz de manejarse sin ayuda.
Traslado silln/cama:
Independiente: No precisa ayuda.
Mnima ayuda: Incluye supervisin verbal o pequea ayuda fsica.
Gran ayuda: Precisa ayuad por una persona fuerte o entrenada.
Dependiente: Necesita gra o alzamiento por dos personas. Incapaz de permanecer sentado.
Deambulacin:
Independiente: Puede andar 50 metros, o su equivalente en casa, sin ayuda ni supervisin
por parte de otra persona. Puede usar ayudas instrumentales (bastn, muleta), excepto
andador. Si utiliza prtesis, debe ser capaz de ponrsela y quitrsela solo.
Necesita ayuda: Necesita supervisin o una pequea ayuda fsica por parte de otra perso-
na. Precisa andador.
Independiente en silla de ruedas: No precisa ayuda ni supervisin.
Dependiente
Subir y bajar escaleras:
Independiente: Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisin.
Necesita ayuda: Precisa ayuda o supervisin.
Dependiente: Incapaz de salvar escalones.
Fecha:...../....../.......
10
5
0
5
0
10
5
0
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
15
10
5
0
15
10
5
0
10
5
0
Total
3.3. Indice de Lawton
Esta prueba mide las actividades instrumentales de la vida diaria. La mxima
puntuacin es de 8 puntos (tabla 56).
Tabla 56: Indice de Lawton
A. Capacidad para usar el telfono:
1. Utiliza el telfono por iniciativa propia y sin ayuda
2. Marca nmeros bien conocidos
3. Contesta al telfono, no marca
4. No usa el telfono en absoluto
B. Ir de compras:
1. Realiza todas la compras necesarias sin ayuda
2. Compra pequeas cosas
3. Necesita compaa para realizar cualquier compra
4. Completamente incapaz de ir de compras
C. Preparacin de la comida:
1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia
2. Prepara las comidas si le dan los ingredientes
3. Prepara la comida pero no mantiene una dieta adecuada
4. Necesita que se le prepare la comida
D. Cuidar la casa:
1. Cuida la casa sin ayuda, o sta es slo ocasional
2. Realiza tareas domsticas ligeras
3. Realiza tareas domsticas ligeras, pero no mantiene un nivel de lim-
pieza aceptabla
4. Necesita ayuda en todas las tareas de la casa
5. No participa en ninguna tarea domstica
E. Lavado de la ropa:
1. Lo realiza sin ayuda
2. Lava o aclara prendas
3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado.
F. Medio de transporte:
1. Viaja con independencia
2. No usa transporte pblico, slo taxi
3. Viaja en transporte pblico si le acompaa otra persona
4. Slo viaja en taxi o automvil con ayuda de otros
5. No viaja en absoluto
G. Responsabilidad sobre la medicacin:
1. No precisa ayuda para tomar correctamente la medicacin
2. Precisa que le sean preparadas las dosis con antelacin
3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicacin
H Capacidad para utilizar el dinero:
1. No precisa ayuda para manejar dinero ni llevar cuentas
2. Necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc
3. Incapaz de manejar dinero
1
1
1
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
1
1
0
0
1
1
0
1
1
1
0
0
1
0
0
1
1
0
PARTE
FARMACOLOGIA Y
TOXICOLOGIA
II
CAPITULO I: INTRODUCCION 313
CAPITULO
INTRODUCCION
En este captulo tratamos de aportar informacin sobre diversos as-
pectos del empleo teraputico de los frmacos, as como sobre la intoxicacin
por otros productos. En la primera parte nos hemos centrado en cuatro aparta-
dos que corresponden a temas que crean frecuentemente dudas en la clnica:
Los efectos adversos medicamentosos, la accin de los frmacos durante
el embarazo y la lactancia, las interacciones farmacolgicas y las intoxicacio-
nes por algunos compuestos. Con este fin hemos organizado este apartado
general realizando al inicio una escueta gua prctica para el empleo de las
siguientes pginas que se van a clasificar guindose por los distintos grupos
teraputicos, ya que los medicamentos que los conforman reunen caractersticas
similares. El captulo dedicado a las intoxicaciones en general es aplicable tan-
to a las debidas por frmacos como las ocasionadas por otros compuestos. De
todas formas, en el ndice analtico se nombrarn algunos de estos frmacos por
separado para conocer sus propiedades con ms sencillez en aquellos casos en
que por su frecuente empleo o por sus caractersticas especiales recomiendan
hacerlo.
En cada uno de estos captulos se describen los datos conocidos sobre los
cuatro aspectos previamente citados, reseando las caractersticas comunes de los
frmacos de cada grupo y la informacin individual y particular de inters sobre
los diferentes frmacos que componen el mismo.
Se debe resaltar lo prctico que resulta tener todos los datos citados de los
frmacos que componen un grupo teraputico reunidos, ya que se pueden compa-
rar fcilmente las ventajas de algunos de los que componen estos grupos sobre
otros, al buscar un determinado perfil farmacolgico a tener en cuenta en relacin
a aspectos como la seguridad de los frmacos fuera del o en el embarazo o la inte-
raccin con otros tipos de medicamentos.
En el ltimo apartado dentro de la introduccin se ofrece una serie de reco-
mendaciones sobre la administracin por va oral, por sonda nasogstrica e intra-
venosa de diferentes principios activos presentados en orden alfabtico.
I
1. INSTRUCCIONES DE EMPLEO
La presentacin de los efectos adversos se har por aparatos, tratando de
seguir el orden de mayor relevancia clnica y/o estadstica. Cuando una determi-
nada reaccin adversa se relacione con un frmaco en concreto dentro de un gru-
po se especificar mencionando su nombre.
Al centrarse en el uso de estos medicamentos en el embarazo se explicar en
qu momento de la gestacin la ingesta de un frmaco puede producir alteraciones
en la embarazada o el feto. Tambin se indicar si estos productos pueden pasar a
la leche materna y las complicaciones que esto puede tener.
Se expondrn las interacciones de un grupo farmacolgico en concreto con
otros medicamentos, resaltando su importancia clnica as como el mecanismo
causante.
Con referencia a las intoxicaciones medicamentosas, tras indicar las dosis a
partir de las que generalmente se puede sospechar de una intoxicacin, se expon-
drn tambin otras posibles causas de la misma (interacciones medicamentosas,
cambio hemodinmico, etc.). Los signos y sntomas de intoxicacin se comentarn
a continuacin describiendo el manejo de esta situacin as como el diagnstico.
2. EFECTOS ADVERSOS FARMACOLOGICOS
Se llama efecto adverso o reaccin adversa farmacolgicos a aqullos
dainos e inintencionados y que ocurren a las dosis normalmente empleadas
para la profilaxis, el diagntico o el tratamiento de una enfermedad o la modifi-
cacin de una funcin fisiolgica. No debe confundirse este trmino con el de
evento adverso, consistente en una experiencia indeseable posterior a la admi-
nistracin de un frmaco, sin ser pues necesario que exista una relacin causal
con el tratamiento.
La seguridad de un frmaco no termina por definirse cuando este sale al mer-
cado, ya que en muchas ocasiones slo se ha empleado en un nmero ceido de
personas, normalmente no ms de 3.000, y en ensayos clnicos de duracin limita-
da. Por estas razones pueden no detectarse algunas reacciones adversas infrecuen-
tes o que aparecen con el tratamiento prolongado, reacciones que pueden conllevar
una considerable gravedad e incluso la retirada de ese producto. De hecho slo se
detectan sistemticamente los efectos adversos que se manifiestan con una fre-
cuencia superior a uno por 500 pacientes expuestos o que requieran tiempos cortos
de exposicin o induccin. La labor de la farmacovigilancia ser conseguir aportar
las estrategias que permitan estudiar el efecto de los frmacos despus de su
comercializacin para detectar las reacciones ms infrecuentes.
314 SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA
Para ello es absolutamente preciso que todos los profesionales de la salud, as
como los propios enfermos o sus allegados, se vean motivados a declarar estos efec-
tos cuando sean objetivados y sobre todo si se trata de reacciones graves o inespera-
das. Esto se puede lograr comunicando las mismas al Sistema Espaol de Farmaco-
vigilancia (SEFV), a travs de sus centros autonmicos, para lo que est preparado el
sistema de la tarjeta amarilla, por medio de las empresas farmacuticas fabricantes
del preparado o mediante su comunicacin al personal sanitario responsable del
paciente. Asimismo las empresas farmacuticas deben participar mediante la realiza-
cin de ensayos clnicos de fase IV, en que se evala la seguridad del frmaco en un
elevado nmero de pacientes. Estas estn obligadas a informar con mayor o menor
premura al Centro Coordinador del SEFV sobre las reacciones adversas detectadas.
Para valorar un efecto adverso en concreto se deben tener en cuenta varios
factores. Entre ellos hay que citar la relacin de causalidad con el tratamiento
medicamentoso. En la tabla 1 se muestra el algoritmo de Karch y Lasagna que
facilita la clasificacin de las reacciones adversas segn la causalidad.
Aparte de ello tambin debe considerarse la gravedad de las reacciones, su
curso y desenlace, pudiendo clasificarse las reacciones adversas segn esto en:
Graves:
a) Mortal.
b) Con riesgo vital.
Tabla 1: Algoritmo de causalidad de Karch y Lasagna.
Valoracin de la Definida Probable Posible Condicional No
relacin causal relacionada
Secuencia temporal
razonable S S S S S o No
Respuesta al frmaco
conocida S S S No No
Mejora la reaccin al
retirar el frmaco S S S o No S o No No
La reaccin reaparece
con la reexposicin S o No
Explicacin alternativa
para esta reaccin No No S No S
c) Causan incapacidad persistente o significativa.
d) Conllevan hospitalizacin prolongada.
Moderadas:
Ms leves que las anteriores, obligan a administrar medicacin adicio-
nal.
Leves:
No requieren tratamiento adicional.
Siempre hay que tener en cuenta que esas reacciones pueden ser previsibles
(80%), esto es dosis dependientes y relacionadas con las acciones farmacolgicas
de los medicamentos, o imprevisibles, cuando lo anterior no se cumple, mediando
respuestas inmunes anmalas (hipersensibilidad), diferencias genticas idiosincr-
ticas en sujetos susceptibles (p.e. dficit enzimticos), o reacciones pseudoalrgi-
cas (p.e. reaccin anafilactoide por perfusin de dextrano).
3. FARMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA
En este apartado se emplear un sistema de clasificacin para indicar el ries-
go de la ingesta materna de un frmaco sobre el feto, basndose no slo en datos
clnicos sino tambin experimentales. La definicin de los diferentes factores de
riesgo se emplea en la Food and Drug Administration (FDA) americana:
Categora A: Estudios controlados en mujeres no han demostrado un riesgo
para el feto en el primer trimestre (y no existe evidencia de riesgo en los meses
posteriores), y la posibilidad de dao fetal parece remota.
Categora B: Aunque los estudios de reproduccin animal no han demostra-
do riesgo fetal no hay ensayos clnicos realizados con mujeres embarazadas o los
experimentos de reproduccin animal han demostrado un efecto adverso (diferen-
te al descenso de la fertilidad) que no se ha comprobado en estudios clnicos con
mujeres en el primer trimestre del embarazo (sin evidencia de riesgo para los tri-
mestres posteriores).
Categora C: Estudios en animales han revelado efectos adversos sobre el
feto (teratognicos, de muerte del embrin u otros), pero no hay estudios con-
trolados en mujeres o los estudios con ellas y animales no se pueden obtener.
Los frmacos slo se deberan dar si el beneficio potencial justifica el riesgo del
feto.
Categora D: Hay evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios de empleo
en la mujer embarazada pueden ser aceptables a pesar del riesgo (p.e., si el frma-
co es necesario en situacin de peligro vital o para una enfermedad grave para la
que medicamentos ms seguros no pueden emplearse por inefectivos)
Categora X: Estudios en animales o eventos humanos han demostrado
anormalidades fetales, o hay evidencia de riesgo fetal basado en la experiencia
humana, o ambos, y el riesgo del empleo del frmaco en la mujer embarazada
supera claramente cualquier posible beneficio. El frmaco est contraindicado en
mujeres quienes estn o pueden estar embarazadas.
4. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS. GENERALIDADES
Se deben considerar varios aspectos en relacin con la evolucin temporal de
una interaccin medicamentosa. El tiempo que tarda en producirse esa interaccin,
el tiempo en que se produce el mximo efecto farmacocintico o farmacodinmi-
co, cuando comienza el paciente a experienciar la interaccin y cuanto tarda sta
en desaparecer.
En algunas situaciones, aunque la interaccin entre dos frmacos puede ser
importante, no se mantiene al paciente el tiempo necesario para que sta se desa-
rrolle, este es el caso de cuando se emplea la rifampicina durante escasos das,
como ocurre en la profilaxis de la meningitis bacteriana, caso en que es poco pro-
bable que induzca lo suficiente el metabolismo heptico de otros medicamentos
para que se reduzca la accin de estos ltimos, ya que el proceso de induccin
enzimtica es un proceso que suele durar para tener alguna trascendencia clnica
de varios das a una semana o ms.
Es importante conocer el tiempo de evolucin de una interaccin para
poder monitorizar algunos frmacos de manera adecuada. Por ello, cuando se
investiga un nuevo frmaco se debe estudiar durante un tiempo aceptablemente
prolongado la existencia de interacciones entre ste y otros medicamentos de
inters.
La vida media del frmaco cuyos niveles se alteran al introducir otro, la de
ste mismo (de lo que depende el tiempo para alcanzar su equilibrio estacionario)
y las dosis y concentraciones sricas de ambos van a determinar la evolucin tem-
poral de las interacciones farmacolgicas. Por otra parte, si es uno o son varios los
metabolitos que intervienen en el transcurso de tiempo que puede pasar hasta que
se aprecian los efectos puede ser an ms prolongado.
En este captulo se citarn las interacciones que por su frecuencia o por su
gravedad tienen una importancia clnica considerable. Cuando un determinado fr-
maco o grupo de frmacos interaccionan con otro conllevando un efecto de eleva-
da importancia clnica, el nombre del frmaco o grupo de frmacos que aparecen
en el prrafo en que se describe esta interaccin aparecern en azul (p.e.: Diurti-
cos). Se tratar de interacciones que estn ms o menos bien documentadas y que
suponen riesgo de dao al paciente. Cuando se emplee la letra cursiva (p.e.: Diu-
rticos) se describirn interacciones de moderada relevancia clnica, que requieren
an ms documentacin y causan un menor trastorno al enfermo. No se citarn
todas aquellas interacciones con escasa relevancia clnica, ya que los datos que se
tienen de ellas son muy escasos, el dao potencial es mnimo o/y la incidencia es
prcticamente inapreciable.
Con el fin de no repetir en los dos captulos dedicados a los frmacos o gru-
pos teraputicos que interaccionan entre s los mismos datos, aunque se nombran
en ambos, slo se describe la interaccin dentro del captulo que primero se pre-
senta en el libro.
5. MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES
5.1. Valoracin de la toxicidad de las sustancias
Como es de suponer unos compuestos tienen un mayor potencial txico que
otros y la capacidad de cada uno en particular para causar efectos deletreos es un
tema cuyo inters se extiende a todos los habitantes. Es por ello por lo que se ha
realizado una clasificacin de los productos segn su potencial txico, la cual se
muestra a continuacin (tabla 2).
En la tabla 3 se presentan algunos compuestos leve o prcticamente no
txicos, que frecuentemente son ingeridos por nios en sus maniobras de explo-
racin.
Tabla 2: Clasificacin de los productos qumicos segn su potencial txico.
Toxicidad Dosis oral probablemente letal
Puntuacin
6
5
4
3
2
1
Clase
Supertxico
Extremadamente txico
Muy txico
Moderadamente txico
Levemente txico
Prcticamente no txico
Dosis
< 5 mg/kg
5-50 mg/kg
50-500 mg/kg
0,5-5 g/kg
5-15 g/kg
> 15 g/kg
Por 70 kg de peso
< 7 gotas
De 7 gotas a 10 ml
De 10 ml a 30 ml
De 30 a 450 ml (g)
De 450 ml (g) a 1 l (kg)
Ms de 1 l (kg)
5.2. Efectos sobre sistemas orgnicos especficos
A la hora de realizar el diagnstico diferencial de las intoxicaciones, cuando
se desconocen los posibles productos que han podido causarlas, puede resultar
prctico realizar una correcta exploracin fsica y, posteriormente, buscar que sus-
tancias pueden ocasionar los signos en ella hallados. En las siguientes tablas (4-13)
se presentarn por aparatos o regiones anatmicas estos datos, que igualmente
pueden ser tiles para conocer los efectos potenciales que pueden derivarse de la
accin de un determinado txico sobre el organismo.
Tabla 3: Productos de toxicidad leve o casi nula. * Depende del contenido en
alcohol.
Abrasivos (silicona)
Acondicionadores de pelo
no alcohlicos
Agua de colonia*
Almidn
Barro de modelado
Cera de velas
Coloretes
Cosmticos para ojos:
Lpiz
Mscara
Sombras
Chupete
Edulcorantes
Enjuagues
Jabn casero
Lpiz de labios
Masas para jugar
Pasta de dientes
Preparados para bebs:
Aceite
Cremas
Champ
Jabn
Polvos
Tizas
Vaselina
Prcticamente no txicos
Adhesivos
Agua oxigenada al 3 %
Anticidos
Bronceador
Calamina
Cemento
Cera de coches
Crema de afeitar
Cremas y lociones de
limpieza
Desodorantes
Humificadores
Incienso
Jabn para lavar platos
Leja con menos del 5 %
de hipoclorito
Lquido para cubrir las
fotografas polaroid
Marihuana
Remedios para el acn
Productos de acuario
Tinta de pluma
Vitaminas masticables
Levemente txicos
Tabla 4: Compuestos con toxicidad cardiovascular.
Sistema cardiovascular
Bradicardia Antagonistas del calcio, b-bloqueantes, cianuro, cimetidina, clo-
nidina, colinrgicos, digitlicos, gasolina, hipnticos sedantes,
monxido de carbono, plomo, opioides, organofosforados, pilo-
carpina, quinidina, quinina, tranquilizantes mayores y menores,
setas.
Bradidisritmia Antagonistas del calcio, anticolinesterasas, b-bloqueantes, cianu-
ro, colinrgicos, digitlicos, hipnticos-sedantes.
Dolor torcico Cloruro de metileno, guanetidina, ipecacuana, monxido de car-
cardiognico bono, nicotina.
Hipertensin Anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, bario,
cadmio, clonidina (retirada), cocana, corticosteroides, derivados
del cornezuelo, estados de abstinencia, fenciclidina, hormonas
tiroideas, IMAOs, mercurio, monxido de carbono, nicotina,
plomo, simpaticomimticos, talio, xantinas.
Hipotensin Amanita phalloides, antagonistas del calcio, antidepresivos tric-
clicos, antihipertensivos, antipsicticos, arsenicales, barbitricos,
b-bloqueantes, colinrgicos, disulfiram, diurticos, etanol, glute-
timida, herbicidas, hipnticos, IMAOs, insecticidas, isoniazida,
LSD, monxido de carbono, nitratos, opioides, procainamida,
sedantes.
Taquicardia Anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihis-
tamnicos, arsnico, atropina, cafena, cocana, digitlicos, etanol,
fenotiazinas, hipoglucemiantes, hormonas tiroideas, litio, mon-
xido de carbono, nicotina, salicilatos, setas, simpaticomimticos,
sndromes de abstinencia, teofilina.
Taquidisritmia Alucingenos, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, digit-
licos, estimulantes, etanol, hipnticos-sedantes, metilfenidato,
setas, simpaticomimticos, sndromes de abstinencia.
Tabla 5: Productos con toxicidad digestiva.
Aparato digestivo
Clico abdominal Cafena, colchicina, intoxicacin medicamentosa, irritantes botnicos,
laxantes, organofosforados, plomo, sndrome de abstinencia, talio.
Diarrea Acido brico, antibiticos, antineoplsicos, arsnico, catrticos, cianuro,
colchicina, hierro, intoxicacin alimenticia, litio, organofosforados, plan-
tas, sndrome de abstinencia por opioides, vitamina C y D.
Disfagia Aceites voltiles, alcanfor, antispticos, corrosivos, intoxicacin alimen-
ticia, jabones y detergentes, mordedura de animal marino, sulfhdrico.
Distensin Anticolinrgicos, custicos.
abdominal
Dolor abdominal Aceites voltiles, alcoholes, antidepresivos tricclicos, antispticos,
b-bloqueantes, catrticos, custicos, cocana, colinrgicos, eritromicina,
esteroides, hierro, jabones y detergentes, plantas, salicilatos, setas,
Estreimiento Antagonistas del calcio, antihistamnicos, opioides, plomo, talio.
Hematoquecia Anticoagulantes, antiinflamatorios no esteroideos, catrticos, salicilatos.
Hepatitis Alcohol, isoniazida, 6- mecaptopurina, metotrexate, paracetamol, rifam-
picina, salicilatos, tetracloruro de carbono, valproico.
Ictericia Alcoholes, anestsicos, antibiticos, antidepresivos tricclicos, antiepi-
lpticos, antineoplsicos, antispticos, compuestos de oro e hierro, feno-
tiazinas.
Ileo Anticolinrgicos, bario, narcticos, plomo, setas, talio, toxina botulnica
Melenas Alcoholes, anticoagulantes, antiinflamatorios no esteroideos, antispti-
cos, catrticos, corrosivos, glicoles, hierro.
Nuseas y vmitos Puede producirlos cualquier compuesto.
Odinofagia Aceites voltiles, alcanfor, antispticos, custicos, jabones y detergentes,
sulfhdrico, veneno de escorpin.
Pancreatitis Metanol, paracetamol.
Rigidez abdominal Animales marinos, mordedura de la araa viuda negra, plomo.
Sed Arsnico, atropina, hidrato de cloral, morfina, plomo, salicilatos.
Tabla 6: Compuestos con toxicidad genitourinaria.
Aparato genitourinario
Disuria Anticolinrgicos, arsnico, setas.
Fracaso Aciclovir, aminoglicsidos, antiinflamatorios, aspirina, captopri-
renal agudo lo, carbamazepina, ciclosporina, deferoxamina, destilados del
petrleo, enalaprilo, estreptokinasa, etilenglicol, fenciclidina, furo-
semida, hierro, isoniazida, metales pesados, metotrexate, naftale-
no, opioides, paracetamol, penicilinas, sales de oro, setas, sulfato
de bario, sulfonamidas, talio, teofilina, tetracloruro de carbono, tia-
zidas, trementina, warfarina.
Hematuria Acido ascrbico, alopurinol, ciclofosfamida, corrosivos, fenol,
indometacina, metales pesados, naftaleno, oro, penicilamina, sul-
fonamidas, trementina.
Hemoglobinuria Arseniuro de hidrgeno, cefalosporinas, cobre, nitritos, primaqui-
na, sulfonamidas, veneno de serpiente.
Mioglobinuria Cocana, fenciclidina.
Retencin Antidepresivos tricclicos, atropina, baclofeno, disopiramida, iso-
urinaria niazida, levodopa, neurolpticos, nitrato de plata, opioides.
Tabla 7: Compuestos con toxicidad respiratoria.
Aparato respiratorio
Bradipnea/ Anestsicos, barbitricos (tardo), cianuro, clonidina, etanol, hip-
hipoventilacin nticos-sedantes, insecticidas, monxido de carbono (tardo),
opioides, veneno de serpiente (tardo).
Coriza/estornu- Cloro, cromatos, gases nocivos, rododendro.
dos
Disnea Aminofilina, anticolinesterasas, b-bloqueantes, cianuro, cloro
gaseoso, estricnina, etilenglicol, fisostigmina, herbicidas, meta-
nol, metaproterenol, monxido de carbono, nitritos, paraldehdo,
trementina, venenos marinos.
Edema Amonio, anfetaminas, antidepresivos tricclicos, b-bloqueantes,
pulmonar cocana, destilados del petrleo, disopiramida, halotano, hidro-
carburos, hipnticos-sedantes, insulina, monxido de carbono,
opiceos/narcticos, organofosforados, xidos de nitrgeno,
paraaldehdo, salicilatos, vapores metlicos
Laringoespas- Custicos, fenotiazinas, irritantes (gases).
mo/estridor
Sibilancias/ Anticolinesterasas, b-bloqueantes, colinrgicos, penicilina, sali-
broncoespasmo cilatos, setas, sulfitos.
Taquipnea/ Alcanfor, anfetaminas, barbitricos (inicial), cianuro (inicial),
hiperventilacin clonidina, cocana, estimulantes del SNC, etanol, etilenglicol,
hidrocarburos, metanol, monxido de carbono (inicial), salicila-
tos, sndromes de abstinencia, teofilina, veneno de serpiente (tar-
do).
Tabla 8: Compuestos con toxicidad auditiva.
Odo
Prdida auditiva Aminoglicsidos, cianuro, cobalto, digitlicos, metanol, monxi-
do de carbono, quinina, salicilatos.
Tinnitus Acido etacrnico, aminoglicsidos, furosemida, indometacina,
metales pesados, quinidina, quinina, salicilatos.
Tabla 9: Compuestos con toxicidad ocular.
Ojos
Alteraciones Atropina, cocana, digital, disolventes, fisostigmina, insecticidas,
visuales metanol, quinidina, toxina botulnica, vitamina A.
Blefaroespasmo Anestsicos locales, anfetaminas.
Conjuntivitis Acido acetilsaliclico, butacana, cocana, diazxido, dipivefrina,
guanetidina, hidrazalina, marihuana, neomicina, paracetamol,
polimixina B, reserpina, rifampicina, tetracana, tobramicina, tri-
metafn.
Disminucin del Dixido de carbono, metanol, monxido de carbono, naftaleno.
campo visual
Estrabismo Talio, toxina botulnica.
Fotofobia Ciguatera, mercurio, midriticos, quinina.
Glaucoma ACTH, adrenalina, anfetaminas, anorxicos, antidepresivos,
antihistamnicos, antiparkinsonianos, bromuro de ipratropio, can-
nabinoides, corticosteroides, dipivefrina, disopiramida, efedrina,
escopolamina, fenilefrina, homatropina, ketamina, nitratos org-
nicos, prostaglandinas, quimiotripsina, succinilcolina, D-tubocu-
ranina, uroquinasa.
Hemorragia Monxido de carbono, plomo.
retiniana
Lagrimeo Anticolinesterasas, colinrgicos, gases irritantes, setas, sndrome
de abstinencia.
Midriasis Adrenalina, alcaloides, alcanfor, aminofilina, anfetaminas, anti-
colinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, atropi-
na, barbitricos, cannabinoides, cianuro, cimetidina, cocana,
dextrometorfano, fenotiazinas, glutetimida, meperidina, monxi-
do de carbono, parasimpaticolticos, reserpina, simpaticomimti-
cos, sndrome de abstinencia, talio, toxina botulnica.
Tabla 9: Compuestos con toxicidad ocular. (Continuacin)
Ojos
Miosis Barbitricos, benzodiacepinas, colinrgicos, etanol, fenciclidina,
inhibidores de la colinesterasa, opiceos (no la meperidina).
Neuritis ptica Alcohol, cloranfenicol, isoniacida, morfina, naftaleno, plomo,
quinina, talio, teofilina, tetracloruro de carbono.
Nistagmus Alcohol, antidepresivos tricclicos, barbitricos, carbamazepina,
fenitona, glutetimida, metacualona, monxido de carbono, qui-
nina, salicilatos.
Opacidades Acetohexamida, antazolina, ergonovina, ergotamina, metisergida,
corneales prometacina, tioridacina, tiotixeno, tolazamida, tolbutamida, tri-
fluperacina, trifluridina.
Papiledema Plomo, vitamina A.
Parlisis de la Alcohol, anfetaminas, antidepresivos tricclicos, atropina,
acomodacin clorpromazina, demecario, ecotiofato, escopolamina, fisostig-
mina, guanetidina, haloperidol, hexametonio, hidroximorfina,
isoniacida, meprobamato, midriticos, monxido de carbono,
piperacina tetraetilamonio, trimetafn, tricloroetileno, tubocura-
nina.
Parlisis Acido nalidxico, anestsicos locales, anticoagulantes orales, bar-
extraocular bitricos, carbamacepina, cloroquina, digoxina, etanol, fenilbuta-
zona, fenitona, guanetidina, meprobamato, nitrofurantona, plo-
mo, sales de oro, sulfamidas, talio, timolol, toxina botulnica, vin-
blastina, vincristina, vitamina A.
Ptosis Fenitona, propoxifeno, talio, toxina botulnica.
Queratitis y que- Antipirina, benzalcoino, busulfn, citarabina, clorambucilo, halo-
ratoconjuntivitis peridol, metotrexato, neomicina, oxprenolol, practolol, timolol,
vitamina D.
Tabla 10: Compuestos con toxicidad cutnea.
Piel
Bullas/vesculas Barbitricos, etclorovinol, hexaclorobenzeno, hipnticos/sedan-
tes, monxido de carbono.
Cianosis Acetanilida, acetofenetidina, anestsicos locales, carbamazepina,
compuestos del amonio cuaternario, espinacas, etilenglicol, fenil-
butazona, fluoruro, hierro, nitratos, nitritos, toxafeno.
Decoloracin Amarillo: Carotenoides, resinas epoxi, quinacrina, rifampicina,
vitamina A.
Azul: Acido oxlico.
Bronceado: Arseniuro de hidrgeno.
Gris/negro: Cloranfenicol, plata, trixido de osmio.
Marrn: Anestsicos locales, bromuros, fenitona, ioduro, nitra-
tos, nitritos, setas.
Naranja: Acido ntrico.
Rojo: Acido brico, anticolinrgicos, antihistamnicos, bellado-
na, cianuro, mercurio, monxido de carbono, rifampicina.
Verde: Sales de cobre.
Descamacin Acido brico, arsnico.
Diaforesis Anfetaminas, ciguatera, cocana, hipoglicemia, LSD, mordedura
de serpiente, nicotina, organofosforados, salicilatos, setas
Prdida Acido brico, arsnico, cloroquina, hexaclorobenzeno, hidrato de
de cabello cloral, mercurio, plomo, quimioterpicos, radioelementos, sales
de oro, selenio, talio, tiocianatos.
Prurito Acido brico, belladona, ciguatera, cobalto, hidantonas, rifampi-
cina.
Prpura Anticoagulantes, mordeduras de serpientes y araas, quinina,
salicilatos.
Sequedad Alcoholes, anticolinrgicos, glutetimida, nuez moscada, setas,
talio, tiocianatos.
Tabla 11: Compuestos con toxicidad a nivel crvico-ceflico.
Regin crvico-ceflica
Alopecia Agentes quimioterpicos, arsnico, hidrato de cloral, mercurio,
plomo, radioelementos, talio, tiocianatos.
Alteraciones en Antihistamnicos, antitiroideos, captoprilo, carbamazepina, in-
la percepcin secticidas, litio, metronidazol, nicotina, opioides, fenitona, sim-
olfativa paticomimticos, vitamina D.
Boca seca Anfetaminas, anticolinrgicos, fenitona, opioides, talio.
Decoloracin Arsnico, bismuto, mercurio, plomo, vitamina A.
gingival
Olor del aliento Acetona: Acetona, alcohol isopropilo, cetoacidosis, cloroformo,
etanol, fenol, salicilatos.
Afrutado: Alcohol isopropilo, etanol, nitrato de amilo.
Ajo: Arsnico, fsforo, malatin, paratin, selenio, talio.
Almendras amargas: Cianuro.
Amonaco: Uremia.
Desinfectante: Fenol.
Destilados dulces: Acetona, cloroformo, ter, petrleo.
Gas de carbn o humo de coche: Monxido de carbono (aun-
que por s solo es inodoro).
Huevos podridos: Disulfiram, mercaptanos, sulfhdrico.
Naftalina: Alcanfor, naftaleno.
Pera: Hidrato de cloral, paraldehdo.
Pescado o hgado crudo: Fallo heptico, zinc.
Pimienta: o-clorobencilideno, malononitrilo.
Pino: Aceite de pino.
Rigidez cervical Cocana, estricnina, fenotiazina
Salivacin Anticolinesterasas, arsnico, custicos, estricnina, metales pesa-
dos, mercurio, metacualona, rododendro, setas.
Tabla 12: Productos con toxicidad nerviosa.
Sistema nervioso
Agitacin Alcohol, alucingenos, anfetaminas, destilados del petrleo, esti-
mulantes, fenciclidina, metacualona, narcticos, teofilina.
Alucinaciones Alcaloides de la belladona, alcohol, alucingenos, anfetaminas,
anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos,
cocana, fenciclidina, hashish, hidrocarbonos aromticos, isonia-
zida, marihuana, mescalina, narcticos, salicilatos, teofilina.
Ataxia Arsnico, antihistamnicos, barbitricos, benzodiacepinas, etanol,
fenitona, hipoglucemia, isoniazida, litio, monxido de carbono,
narcticos, nicotina, propoxifeno.
Cefaleas Acetona, a-agonistas, alcoholes, anilinas, anticolinrgicos, bar-
bitricos, cafena, cianuro, cocana, digitlicos, ergotamina, este-
roides, glutamato monosdico, indometacina, metahemoglobina,
metales, monxido de carbono, nicotina, nitratos/nitritos, nitrito
de amilo, organofosforados, paraldehdo, plomo, quinidina, reti-
rada de ergotamina, teofilina, tetraciclina, vitamina A.
Convulsiones Amonaco, anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos, antihis-
tamnicos, antipsicticos, arsnico, belladona, cafena, cianuro,
cicutoxina, clonidina, cocana, crustceos, derivados del cornezue-
lo, digitlicos, estricnina, etanol, etclorovinol, fenciclidina, fenito-
na, fenol, herbicidas, hidrocarburos clorados, hipoglucemiantes,
hipnticos/sedantes, insecticidas, isoniazida, litio, LSD, meperidi-
na, mercurio, metotrexate, metales pesados, monxido de carbono,
mordedura de serpiente, nicotina, organofosforados, picadura de
escorpin, plomo, rododendro, salicilatos, setas, sndromes de abs-
tinencia, talio, teofilina, tetracloruro, tiocianatos, toxina tetnica.
Delirium Alcohol, alucingenos, anfetaminas, anticolinrgicos, antidepre-
sivos, antihistamnicos, arsnico, barbitricos, cocana, digitli-
cos, fenitona, fenotiazinas, hipnticos/sedantes, marihuana, mer-
curio, narcticos, plomo, salicilatos, talio.
Tabla 12: Productos con toxicidad nerviosa. (Continuacin.)
Sistema nervioso (continuacin)
Desorientacin Alcaloides de la belladona, alocohol, anticolinrgicos, antidepre-
sivos tricclicos, antihistamnicos, fenotiazinas, narcticos.
Disminucin Alcoholes, amonaco, anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresi-
del nivel de vos, arsnico, barbitricos, carbamazepina, cimetidina, clonidina,
conciencia colinrgicos, digitlicos, dimetilsulfxido, dixido de carbono,
disolventes, fenciclidina, fenitona, fenotiazinas, hidrocarburos,
hierro, hipnticos/sedantes, hipoglucemiantes, ibuprofen, isonia-
zida, litio, monxido de carbono, narcticos, paraldehdo, plomo,
reserpina, salicilatos, setas, talio, teofilina, tiocianatos, trementi-
na, venenos de serpientes.
Hiperreflexia Antidepresivos tricclicos, anfetaminas, carbamazepina, cianuro,
cocana, estricnina, fenciclidina, fenitona, fenotiazinas, isoniazi-
da, metacualona, metoprolol, monxido de carbono, propoxifeno,
propranolol.
Hiporreflexia Acido valproico, antidepresivos, barbitricos, clonidina, etanol,
etclorovinol, fenotiazinas, glutetimida, hidrato de cloral, hipnti-
cos/sedantes, meprobamato, narcticos.
Paranoia Alcaloides de la belladona, anfetaminas, anticolinrgicos, antihis-
tamnicos, cocana, fenmetrazina, mefentermina, metanfetamina.
Psicosis Anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihis-
tamnicos, barbitricos, fenotiazinas, hipnticos/sedantes, LSD,
metanfetamina, simpaticomimticos.
Temblores Arsnico, cafena, ciguatera, cocana, etanol, fenotiazinas, hor-
monas tiroideas, litio, LSD, mercurio, monxido de carbono,
paratin, plomo, simpaticomimticos, talio, teofilina, tiocianatos,
sndromes de abstinencia.
Tabla 13: Compuestos con otros tipos de toxicidad.
Otros
Dolor torcico Disulfuro de carbono, gases irritantes, glutamato monosdico.
no cardiognico
Efecto Amanita muscaria, amitriptilina, anisotropina, antihistamnicos, atropi-
anticolinrgico na, belladona, ciclopentolato, clorfeniramina, desipramina, diciclomina,
difenhidramina, doxepina, escopolamina, estramonio, homatropina,
hyoscyamus, imipramina, isopropamida, mepenzolato, metantelina, nor-
triptilina, patata (hojas, brotes y tubrculos), pipenzolato, pirilamina,
planta del tomate, propantelina, protriptilina, Solanum dulcamara, tiori-
dazina.
Hipertermia Anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihistamni-
cos, cimetidina, cocana, dinitrofenol, etanol (abstinencia), fenciclidina,
fenotiazinas, herbicidas, hierro, hormonas tiroideas, IMAOs, LSD, meta-
cualona, salicilatos, vapores metlicos, veneno de serpiente, simpatico-
mimticos, sndromes de abstinencia, teofilina.
Hipotermia Aceite de pino, alcohol, antipsicticos, barbitricos, cianuro, clonidina,
depresores del SNC, hipnticos-sedantes, hipoglucemiantes, monxido
de carbono, opioides, sulfuro de hidrgeno.
Rabdomiolisis Aceite de cacahuete, cido 2,4-diclorofenoxiactico, cido e-aminoca-
proico, cido 2,4,5-triclorofenoxiactico alcohol isopropilo, alucinge-
nos, p-aminosaliclico, amitriptilina, amoxapina, anestsicos generales,
anfetaminas, anfotericina B, anticolinrgicos, antidepresivos, antihista-
mnicos, antipaldicos, antipirina, 5-azatidina, barbitricos, benzodiace-
pinas, betametasona, bezafibrato, butirofenonas, carbenoxolona, cianu-
ro, cicuta, clofibrato, clometiazol, clordiazepxido, clorpromazina,
clortalidona, cloruro de mercurio, cocana, codena, colchicina, corticos-
teroides, derivados de la vitamina A, dexametasona, dextromoramida,
diaminobenzeno, diazepam, difenhidramina, dihidroxicloruro de tetrami-
na trietileno, diurticos, doxilamina, emetina, enfluorano, etanol, etclo-
rovinol, estricnina, etilenglicol, etretinato, fenazona, fenazopiridina, fen-
ciclidina, fenelzina, fenfluramina, fenformina, fenilpropanolamina,
fenitona, fenmetrazina, fenobarbital, fenotiazina, fluoroacetato, 9-a-
fluoroprednisolona, fosfina, fsforo, glutetimida, haloperidol, herona,
hidrocarbonos, hidrocortisona, IMAOs, inhalacin de gasolina, insecti-
cidas clorfenoxi o con hidrocarbonos clorados, iodoacetato, isofluorano,
isoniazida, isotretinona, lindane, litio, lorazepam, lovastatina, loxapina,
LSD, marihuana, mescalina, metadona, metanfetamina, metanol, 3,4.
metilendioxienfetamina, metilparatin, mineralocorticoides, molindona,
monxido de carbono, mordedura de serpiente, morfina, moxalactam,
narcticos, neurolpticos, nitrazepam, oxiprenolol, paraquat, pemolina,
pentamidina, perfenazina, picaduras de abeja, avispa y cienpis, plasmo-
cid, plomo tetraetilo, procainamida, prometazona, propoxifeno, protripti-
lina, quinidina, regaliz, relajantes musculares, salicilatos, sedantes, sele-
nio, simpticomimticos, succinilcolina, sulfato de cobre, sulfuro de
hidrgeno, teofilina, tiopental, toitixina, tolueno, toxafeno, txicos meta-
blicos, triazolam, trimetoprim sulfametoxazol, vasopresina.
5.3. Monitorizacin del paciente intoxicado
El tratamiento de las intoxicaciones tanto por frmacos como por otras sus-
tancias, toma lugar frecuentemente en las salas de urgencias. A stas pueden llegar
dos tipos de enfermos, los que se hallan en estado comatoso y los que se encuen-
tran en estado alerta.
Frecuentemente, los pacientes comatosos son transladados a urgencias por per-
sonal sanitario, por las autoridades o por otras personas que desconocen la historia
personal y clnica del paciente. Por ello, muchas veces es difcil descubrir la causa o
las diversas causas (traumatismo, intoxicacin, trastorno metablico) que han desen-
cadenado la prdida de conciencia. En estos casos se deben tomar una serie de medi-
das generales. La escala ms empleada para valorar el estado de conciencia es la de
Glasgow. La mejor puntuacin que se puede obtener al realizarla es de 15 y la peor
de 3, considerndose una puntuacin de 8 o inferior una situacin de coma bien esta-
blecida. En la siguiente tabla (14) se muestra la citada escala.
Tras comprobar que las vas areas se conservan abiertas y que el paciente
est bien oxigenado, es conveniente evaluar la presin sangunea y el pulso del
paciente. Con el empleo de la monitorizacin se pueden detectar mejor las altera-
ciones de ritmo y conduccin cardacos, aunque el ECG de 12 derivaciones per-
mite estudiar mejor el acortamiento o prolongacin de los intervalos (PR, QRS,
QTc), los cambios de la lnea base y las alteraciones de las ondas P, QRS, T y U,
datos que, sobre todo si se acompaan de taquicardia, pueden hacer ya sospechar
de una intoxicacin por antidepresivos o fenotiazinas, lo que puede evitar el
empleo de antiarrtmicos (quinidina, disopiramida y procainamida), contraindica-
dos en estos casos.
Tras recuperar al paciente comatoso se debera siempre conectar con el psi-
quiatra, incluso si ha sido una ingesta accidental de un nio, ya que existe la posi-
bilidad de supervisin inadecuada de los padres e incluso de abuso del nio. La
posterior monitorizacin intensiva del paciente hasta su recuperacin total es fun-
damental para obtener un buen resultado final.
El tratamiento de la paciente embarazada en coma difiere algo del adulto
habitual. Entre otras cosas, el volumen sanguneo y sistlico estn elevados en el
segundo y tercer trimestres, por ello, los signos de hipoperfusin e hipotensin se
manifiestan tardamente, lo que supone un riesgo al poder hallarse el flujo uterino
comprometido. En este caso, la hipotensin ha de tratarse ms agresivamente y se
debe poner a la enferma en decbito lateral para permitir el retorno venoso.
En el caso de que el paciente llegue al servicio de urgencias alerta se deben
tambin tomar las constantes vitales as como evaluar el tipo de respiracin que
presenta. Si hay sospecha de intento de suicidio, aunque debe realizarse siempre
una historia clnica, se debe considerar que es posible que el enfermo no est rela-
tando la verdad, teniendo en cuenta adems que su estado mental puede estar afec-
tado por la ingesta del frmaco. Por ello, siempre es conveniente hablar con sus
familiares o cercanos no slo para conocer el episodio por el que acude el pacien-
te sino tambin para conocer tanto su historia personal como clnica. Por lo dems
es recomendable dar confianza al enfermo indicndole que se conocen sus proble-
mas y que tras eliminar del organismo el frmaco o droga ingeridos se van a tratar
de solucionar, lo que puede dar ms seguridad al enfermo para hablar sinceramen-
te con el profesional sanitario.
Instalar una va sangunea permite tomar muestras para el anlisis bioqumi-
co sanguneo, as como para determinar txicos en ellas. Adems, en caso de gra-
Tabla 14: Escala de Glasgow.
Puntuacin
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Respuesta
Espontnea
Ante orden verbal
Ante estmulo doloroso
No
Obedece
Localiza el dolor
Retirada en flexin
Flexin de decorticacin
Extensin de descerebracin
No
Orientado y conversador
Desorientado y conversador
Palabras inapropiadas
Ruidos incomprensibles
No
Orientado
Palabras o balbuceos
Sonidos vocales
Llanto o gemidos al estmulo
No
Escala
Apertura palpebral
Respuesta motora
Ante orden verbal
Ante estmulo doloroso
(presin nudillos sobre el ester-
nn)
Respuesta verbal (adultos)
Respuesta verbal (nios)
ves arritmias o importante disminucin de la presin arterial, permite la adminis-
tracin del tratamiento adecuado por va intravenosa (bicarbonato, dextranos, sue-
ro salino, etc.). En la tabla 15 se nombran las sustancias cuyo anlisis cuantitati-
vo puede ser necesario.
5.4. Tratamiento de las intoxicaciones
Sea cual sea la naturaleza del txico y su va de entrada, la conducta tera-
putica se ajustar a las normas siguientes.
1. Extraer el txico.
2. Adsorber o neutralizar con antdotos la fraccin restante.
3. Favorecer la eliminacin de la porcin absorbida.
4. Tratamiento sintomtico de sostn.
Tabla 15: Datos de inters para la monitorizacin de concentraciones farmacolgicas.
Tiempo despus de la
ingesta para obtener
la muestra (h)
Independiente
Estado de equilibrio
6-8
0,5-1
0,5-1
2
4
0,5-1
6-8
0,5-1
Independiente
> 4
8
Estado equilibrio
1-2
Independiente
> 6
1-3
1
3-10
Concentraciones
txicas
Extrapolada
> 12 g/ml
>2 ng/ml
> 80 mg/dl
> 20 mg/dl
> 350 g/dl
> 50 mg/dl
> 2 mEq/l
> 20 mg/dl
> 30 %
> 150 mg/ml a las 4 h
> 1 g/ml en 24 h
> 40 g/ml
> 20 g/ml
>12 g/ml
> 30 mg/dl
> 20 g/ml
Muestra
Sangre
Suero
Suero
Suero
Suero
Suero
Suero
Suero
Suero
Suero
Sangre
Suero
Plasma
Suero
Suero
Suero
Suero
Suero
Sustancia
Carboxihemoglobina
Carbamazepina
Digoxina
Etanol
Etilenglicol
Hierro
Comprimidos
Lquido
Isopropanol
Litio
Metanol
Metahemoglobina
Paracetamol
Paracuat
Fenobarbital
Fenitona
Primidona
Salicilato
Teofilina
Comprimido regular
Lquido
Liberacin retardada
a) Extraccin del txico
La finalidad de extraer el txico, cuando pueda hacerse, ser evitar su absor-
cin, especialmente si la intoxicacin ha tenido lugar por va oral.
En los casos en que se trate de inhalacin, la vctima ser retirada lo antes
posible de la atmsfera txica, se estimular la respiracin y se administrar aire
puro u oxgeno humidificado al 100 %. Puede requerirse la ventilacin asistida o el
empleo de broncodilatadores, aunque los compuestos por adrenalina pueden estar
desaconsejados en el caso de que se halle disminuido el umbral para la aparicin
de disritmias.
En el caso de que la exposicin al txico sea cutnea se deben retirar las
ropas contaminadas, as como las lentes de contacto y los ornamentos que puedan
portar. Mojar generosamente la piel con abundante flujo de agua durante al menos
30 minutos, cabello, uas, ombligo y perin incluidos. De todas formas, se debe
evitar administrar agua a presin (p.e. ducha) o frotar la piel, ya que el txico pue-
de penetrar an ms. Inicialmente el agua debe ser ligeramente fra para que no se
produzca una vasodilatacin que permita un incremento de la absorcin. Para qui-
tar las sustancias grasas se debe emplear jabn. Hay sustancias como el cido clo-
rosulfnico, el xido clcico y el tetracloruro de titanio que pueden reaccionar con
el agua, por lo que debe evitarse el contacto con sta. Entre los disolventes espe-
ciales que en ocasiones puede ser apropiado utilizar se pueden citar el ter, la gaso-
lina, el alcohol, etc..
En el caso de que los txicos afecten la regin ocular se debe hacer una irri-
gacin durante 15 minutos con el prpado totalmente retrado. Se precisar una
bolsa con salino al 0,9 % estril a la que est conectado un tubo para dirigir el flu-
jo lquido a travs del puente nasal al interior de la porcin media del ojo. Si la
sustancia txica es un cido o una base se debe determinar el pH de las lgrimas y
continuar la irrigacin hasta que alcance valores normales. De hecho, el pH ocular
es el factor ms importante de dao ocular por txicos. No se deben instilar solu-
ciones neutralizantes.
Pero lo ms frecuente es que las infecciones tengan lugar por va oral y aqu
es donde tiene mayor inters el conocer la forma de extraer el txico y evitar la
absorcin de la fraccin restante.
Antes de resear los distintos mtodos tiles, haremos algunas consideracio-
nes que pueden ayudar al clnico en su eleccin:
La absorcin puede tener lugar en toda la va digestiva, pero hay sitios pre-
ferentes que dependen en gran parte de las propiedades fsico-qumicas del pro-
ducto ingerido, pues si bien algunos pueden precisar de energa activa, la mayora
lo hacen de forma pasiva, por difusin.
Los lquidos se absorben con ms rapidez que los slidos, que debern disol-
verse previamente en los jugos orgnicos, por lo que conocer el grado de solubili-
dad es interesante. Igualmente la liposolubilidad es factor de la absorcin intesti-
nal, como tambin el tamao de las molculas, teniendo en cuenta que se trata de
membranas semipermeables. Pero es del mximo inters el grado de ionizacin de
la sustancia ingerida, ya que la absorcin slo es fcil para la fraccin no ionizada,
lo que puede hacerse extensivo a la rapidez de difusin por el organismo, paso por
la barrera hematoenceflica y eliminacin renal. El grado de ionizacin se expre-
sa por el pKa que define el pH en el cual el grado de ionizacin sera del 50 %.
Con un ejemplo quedar ms claro lo que se acaba de decir: En el estmago, don-
de existe un marcado gradiente entre su pH (alrededor de 1) y el pH del plasma
(7,4), los iones bsicos pasarn con mucha dificultad del estmago al plasma, en
tanto que pasarn fcilmente los iones cidos. De esta forma, cuando el veneno
ingerido sea un cido dbil, su absorcin por el estmago ser rpida, mientras que
tratndose de bases la absorcin ser casi nula.
Pero, aparte de estas consideraciones orientadoras, tanto para la conducta a
seguir como para el pronstico segn el momento de nuestra intervencin, sean
cuales sean las condiciones fsico-qumicas del veneno ingerido, nuestra primera
medida ser tratar de extraerlo. Para ello contamos con los emticos, el lavado gs-
trico y la aspiracin.
Induccin del vmito
El vmito puede tener lugar por la misma accin del txico o inducido por
introduccin de los dedos o tililacin de la vula, etc., pero si no se produce u ocu-
rre en escasa cantidad, administraremos un vomitivo, siempre que por acudir pre-
cozmente consideremos la posibilidad de evacuar todo o gran parte del txico.
Los vomitivos estn contraindicados en las siguientes situaciones:
1. Pacientes con disminucin del nivel de conciencia, tanto si estn incons-
cientes como si han ingerido sustancias que pueden producir obnubila-
cin, por el riesgo de aspiracin.
2 Pacientes que han ingerido custicos, por el riesgo de exponer al esfago
a estos agentes por segunda vez, lo que podra incrementar las lesiones.
3 Pacientes que han ingerido hidrocarburos, por el riesgo de aspiracin y
neumonitis.
4 Pacientes que ha tomado txicos convulsionantes que ya estn actuando,
ya que se incrementaran las convulsiones.
Si se ha decidido provocar el vmito, se puede considerar en primer lugar el
agua salada (dos o tres cucharaditas de sal comn en un vaso con agua templada)
para administrar cucharadas hasta inducir el vmito. Ventajas: Poder prepararse
en el acto y en cualquier sitio; su eficacia e inocuidad; provocar el cierre espas-
mdico del ploro, dificultando el paso al intestino. Inconvenientes: Slo uno, el
mal sabor que lo hace difcil para muchos nios.
En segundo lugar situamos la ipecacuana, de accin tanto perifrica como
central. Se utiliza en forma de jarabe o suspensin en polvo en jarabe (4 %) admi-
nistrando una cucharadita en los nios y una cucharada sopera en los adultos, cada
tres o cinco minutos, hasta la accin. Ventajas: Inocuidad a las dosis correctas (a
dosis mayores efectos depresores graves) y el buen sabor. Inconveniente: No
poder obtenerlo con frecuencia con la urgencia debida.
Otro emticos, como el trtaro emtico (dosis fraccionadas de 0,05 g, has-
ta obtener el efecto), el sulfato de cobre (0,25 a 0,50 g) o el sulfato de zinc (0,50
a 1 g), son menos aconsejables, salvo casos excepcionales, ya que de por s son
tambin txicos.
Finalmente, un emtico especial por su muy rpida accin y su administra-
cin parenteral, es la apomorfina, que acta sobre el centro emtico. Para el adul-
to se utiliza a dosis de 0,06 a 0,08 mg/kg; para los nios de 0,08 a 0,1 mg/kg. Por
sus efectos depresores, es mejor tantear con las dosis ms bajas y aumentar si es
preciso. De todas maneras, si conseguido el efecto el enfermo sigue vomitando o
hay somnolencia o depresin, se utilizar como antdoto naloxona a dosis de 1/3
de la empleada de apomorfina.
Lavado gstrico y aspiracin
El empleo del lavado gstrico en el paciente comatoso an no est totalmen-
te aceptado, aunque la mayora de los clnicos est conforme con su realizacin
siempre que est descartada la ingestin de custicos y siempre que se hayan des-
cartado otros posibles diagnsticos por otros mtodos (TAC, puncin lumbar,
etc.). Ya que a veces el material a aspirar puede ser voluminoso (pldoras, etc) es
recomendable realizar la intubacin orogstrica tanto en nios como en adultos
para aspirar el contenido gstrico. En caso de coma o convulsiones, tanto en pre-
sencia o ausencia del reflejo nauseoso, lo recomendable es intubar por va endo-
traqueal o nasotraqueal al individuo con el fin de proteger al aparato respiratorio
de la aspiracin.
Algunos autores recomiendan realizar el lavado gstrico tardo cuando no
se ha podido tratar previamente al paciente, ya que, aunque no est comprobado
que esto sea beneficioso, pueden quedar pldoras enteras o trozos de stas hasta
un da o ms despus de la supuesta ingesta. Adems, la motilidad gastrointesti-
nal puede enlentecerse con el retraso consiguiente de la absorcin, en presencia
de comida en el estmago, tras la ingesta de anticolinrgicos, opioides, bloque-
antes ganglionares o hidrxido de aluminio, as como si existen algunos trastor-
nos como dolor, migraa, lcera pptica, mixedema, leo adinmico, infarto
miocrdico, etc...
Para la realizacin de estas tcnicas el enfermo debe estar acostado en
decbito lateral izquierdo y con la cabeza hacia abajo, lo que facilita la manio-
bra. Se introducir la sonda por va oral y se comprobar que su extremo se halla
en el estmago mediante la inyeccin de aire y la auscultacin con estetoscopio.
Posteriormente, se administrarn cada vez 200 a 300 ml (en nios de 50 a 150 )
de agua, teniendo en cuenta que su recipiente se halle por encima de la cabeza
del enfermo. Cuando se agota este volumen, se desciende la parte proximal del
tubo lo ms bajo posible, con lo que saldr el contenido gstrico por mecanismo
de sifn. La operacin se repite cuando sea preciso, hasta que salga limpio el
lquido del lavado.
En el supuesto caso de que el paciente no coopera (p.e. muerde la sonda oro-
gstrica) se pueden tomar tres posturas diferentes: La primera consistira en no
realizar ningn tipo de maniobra hasta que el enfermo lo permitiera, solucin que
en muchos casos no es aceptable; otra posibilidad sera la de introducir la sonda
orogstrica por va nasal con la probabilidad de que el paciente presente dolor y
epistaxis, proceso que en algunos enfermos hematolgicos no es aceptable; por
ltimo, se puede introducir una sonda nasogstrica y realizar un aspirado e intro-
ducir jarabe de ipecacuana para provocar el vmito o carbn activado.
Carbn activado
La administracin de carbn activado es recomendable si la ingestin del
frmaco se sabe que ha sido masiva, ya que adsorbe eficazmente el material org-
nico e inorgnico a excepcin de sustancias corrosivas, gran cantidad de hidrocar-
buros, tobramicina, tolbutamida, N-metilcarbamato, malatin, etanol, metanol,
cianuro, potasio, bromuro, etilenglicol, magnesio, hierro, plomo, mercurio y litio.
La pauta repetida de carbn activado es de 0,5-1g/kg de peso cada 2-6 horas. Esto
puede ser beneficioso si los frmacos tienen una larga vida media, siguen la circu-
lacin enteroheptica, se pueden dializar en el intestino o se aglomeran en una
masa gastrointestinal. La preparacin del carbn activado se realiza echando de 4
a 8 partes de agua a la cantidad de carbn activado ya prefijada. En ocasiones se
requiere del empleo de un antiemtico para tolerar el carbn activado.
El carbn activado no est indicado para casos de intoxicacin por las sus-
tancias antes mencionadas, ausencia de ruidos intestinales (leo adinmico), sig-
nos de obstruccin y perforacin intestinales o peritonitis, as como en el estado de
coma o con un descenso apreciable del nivel de conciencia.
Purgantes y enemas
Aunque en teora los purgantes parecen tiles en el tratamiento de las intoxi-
caciones, no existe suficiente evidencia cientfica para demostrar su eficacia. Tam-
poco se ha podido demostrar la utilidad de la combinacin de stos con el carbn
activado. S se debe resear que hay que ser cuidadoso cuando se utilizan estos
compuestos en ancianos y nios y en pacientes con enfermedad de base, tal como
las insuficiencias cardaca o renal.
El uso de un catrtico, como el sulfato de magnesio o el sorbitol, que no se
absorben por el carbn activado, tambin puede ser beneficioso, aunque debe ser
considerado como complementario a otras terapias. Los purgantes, acelerando el
trnsito intestinal, con rpida evacuacin de su contenido, evitarn en gran parte la
absorcin del veneno que rebas el ploro.
Estn contraindicados en casos de hemorragia gastrointestinal, ciruga intes-
tinal reciente, leo, ingesta de agentes corrosivos, fallo renal, insuficiencia carda-
ca congestiva (catrticos que contienen sodio), pacientes de escasa edad.
El sulfato de magnesio es el catrtico salino ms utilizado en las sobredosis,
aunque tambin se han utilizado el citrato magnsico, el hidrxido magnsico, el
sulfato sdico y el fosfato sdico. Su mecanismo de accin es el de incrementar el
paso de lquido al intestino, al crear una sobrecarga osmtica, ya que se trata de
sales poco absorbibles, con lo que se obtiene un estmulo para la peristalsis. La
dosis a emplear del sulfato de magnesio es de 15 a 30 g en una nica dosis o 250
mg/kg. Desventaja: Los preparados con magnesio y fsforo, pueden causar hiper-
magnesemia o hiperfosfatemia, respectivamente; riesgo de deshidratacin y dese-
quilibrio electroltico.
Otro compuesto muy empleado, dentro de los catrticos hiperosmticos, que
provoca un incremento de la peristalsis por mecanismo similar al de los purgantes
salinos es el sorbitol. La dosis habitual es de 1-2 g/kg v.o.. Ventajas: Accin ms
rpida que los anteriores, no producen a diferencia de los anteriores toxicidad por
adsorcin de iones. Desventajas: Mayor riesgo de deshidratacin y desequilibrio
electroltico.
Los enemas tericamente podran colaborar a la expulsin del txico que se
encuentra en el intestino grueso, en especial en las intoxicaciones por supositorios.
b) Neutralizacin con antdotos
Efectuada la evacuacin del estmago por alguno de los procedimientos pre-
vios, si ha sido factible, convendr luego la administracin de antdotos a fin de
anular en lo posible los restos del veneno no evacuado. Citaremos algunos com-
puestos representativos.
Atropina
Excelente antdoto para venenos que bloquean la colinesterasa, como insec-
ticidas fosforados y otros, as como tambin para otras muchas intoxicaciones, lo
que se indicar en cada caso en particular.
Se administra en forma de sulfato, a dosis de 1 mg o ms por inyeccin, a
repetir en intervalos variables, segn el tipo de txico y las cantidades ingeridas, lo
que tambin se indicar en cada caso. En los nios las dosis son algo ms elevadas
en proporcin que las del adulto, ya que toleran mucho mejor esta sustancia. Como
promedio, la dosis ser de 0,01 a 0,03 mg/kg i.v..
Azul de metileno
Se utiliza por va endovenosa a dosis de 1 2 mg /kg i.v.. En el comercio
suele encontrarse en ampollas al 1 %, pudiendo inyectarse as o, preferiblemente,
con suero glucosado. Resulta muy eficaz para txicos metahemoglobinizantes,
pese a ser tambin un metahemoglobinizante. Debido a este posible efecto txico
slo se debe administrar en pacientes con clnica, sin incluir la cianosis, o sin cl-
nica, pero con niveles de metahemoglobina por encima del 30 %.
BAL (British anti-lewisite)
Es eficaz para envenenamientos por metales pesados, especialmente bismu-
to, nquel, mercurio, arsnico, antimonio y plomo, pero intil y hasta perjudicial
para los producidos por plata, selenio y talio. Se administra generalmente por va
intramuscular, a dosis de 2 a 3 mg/kg, dosis que se repite cada 4 horas durante los
2 primeros das, para continuar cada 6 horas los 2 das siguientes, y cada 12 horas
durante 3 a 6 das ms. Dosis ms elevadas podran ocasionar efectos txicos,
lagrimeo, blefaroespasmo, taquicardia, nuseas y aumento de las presiones arte-
riales sistlica y diastlica. En todo caso, siempre debemos estar seguros de la
intoxicacin, pues resultara txico de faltar la sustancia que queremos combatir,
an sin rebasar las dosis teraputicas.
Deferoxamina
Es otro agente quelante especfico para el hierro. Aparte de las vas endove-
nosa e intramuscular, se empleaba anteriormente por va oral, lo que no es aconse-
jable, ya que el quelato frrico formado se absorbe bien por el intestino, lo que
puede aumentar el contenido plasmtico de hierro. Para detalles sobre su empleo y
dosificacin, vase el tratamiento de la intoxicacin por hierro.
EDTA
Es un agente quelante muy usado en envenenamientos por metales pesados,
pues se combina con sus iones. Se muestra eficaz en intoxicaciones por hierro,
plomo, cadmio, cobre, cromo, manganeso, nquel, vanadio, torio y uranio. Menos
en las producidas por mercurio y arsnico. Contraindicado en las causadas por
talio. Existen preparados en ampollas y tabletas, estas ltimas de poco inters pues
la mayor eficacia se obtiene con la va intravenosa. Tambin puede emplearse la
va intramuscular.
Las dosis deben ser muy estudiadas, ya que cuando son insuficientes pue-
den empeorar la intoxicacin y cuando son excesivas producir dao renal, hasta
la necrosis tubular masiva. Se considera que la dosis mxima tolerada es de 75
mg /kg, que slo se justificar en intoxicaciones muy graves. Son ms habitua-
les las dosis de 30 a 50 mg/kg/da, en forma de goteo intravenoso con suero glu-
cosado. En todo caso, como el EDTA y los quelatos metlicos se deben eliminar
por la orina, se realizarn analticas urinarias diariamente, as como determina-
rn tambin los niveles de calcio, fsforo y urea sricos. La duracin del trata-
miento no deber exceder los 5 a 7 das, pudiendo repetirse otra serie tras un
intervalo de 3 das.
Etanol
Se emplea en el tratamiento de las intoxicaciones por metanol y etilenglicol.
Se administra un bolo de 1,14 ml/kg i.v. disuelto en 250 ml de suero glucosado al
5 % en 15 minutos, mediante un catter central. La dosis de mantenimiento es de
0,1-0,2 ml/kg /h i.v. (dependiendo de que el paciente sea o no bebedor habitual)
disueltos en 100 ml de glucosado al 5 %.
N-acetilcistena
En intoxicaciones por paracetamol o tetracloruro de carbono. Las pautas de
administracin se citan en el apartado dedicado a la intoxicacin por paracetamol
(pag).
Naloxona
Antagonista puro de los efectos de las sustancias opiceas (morfina, herona,
etc.). Es el tratamiento de eleccin para revertir la depresin respiratoria produci-
da en la intoxicacin aguda por estas sustancias. La dosis es de 0,4 mg i.v., que
pueden repetirse cada 2 3 minutos, vigilando siempre la posible reaparicin de la
depresin respiratoria. En ocasiones se requerir el empleo de elevadas dosis de
naloxona para antagonizar el efecto de los diversos tipos de opioides, e incluso
podr requerirse el goteo continuo.
Algunos autores defienden su empleo en la mayora de los casos en que los
pacientes se hallan en coma, ya que en estas situaciones la administracin de nalo-
xona y dextrosa, aunque en ocasiones puede no servir de ayuda, puede ser funda-
mental, no siendo de esperar que causen dao al paciente.
En los nios, la dosis inicial es de 0,01 mg/kg, que puede repetirse 2 3
veces. En el embarazo, el empleo de la naloxona hay que reservarlo para cuando la
enferma presenta apnea, el cese de la respiracin parece inminente, o la PO
2
y la
saturacin de O
2
estn muy afectadas, ya que en mujeres adictas a opiceos la
naloxona puede producir una deprivacin aguda lo que puede inducir contraccio-
nes uterinas e induccin del parto.
Penicilamina
Se ha mostrado de suma utilidad en el tratamiento de intoxicaciones por cier-
tos metales, como cobre, mercurio y plomo. Tambin se emplea en el tratamiento
de la enfermedad de Wilson.
Se administra por va oral con el estmago vaco a dosis de 40 mg/kg (sus-
tancia base) o de 50 mg/kg de clorhidrato, siendo perfectamente tolerada an a lar-
go plazo. Con dosis ms elevadas origina un cuadro txico con leucopenia, altera-
ciones de la hemostasia y sndrome nefrtico.
Protamina
Es eficaz en la sobredosis de heparina. Cada miligramo de protamina neu-
traliza 1 mg de heparina. Se administra por va intravenosa a dosis de 0,75-1 mg de
protamina por cada 100 U de heparina.
Vitamina K (menadiona)
En intoxicaciones por anticoagulantes orales antagonistas de esta vitamina.
En casos leves se administrarn 10 mg, mientras que en los casos graves 20 mg,
ambos por va intramuscular. En situaciones muy graves se inyectarn 20 mg i.m.
o i.v. disueltos en 100 ml de glucosado al 5 %.
c) Eliminacin de la porcin absorbida
Despus de extrada la mayor cantidad de txico posible y del tratamiento
con los antdotos adecuados, la prxima meta ser conseguir una eliminacin lo
ms rpida y completa que se pueda.
Como siempre, las condiciones farmacocinticas de la sustancia ingerida nos
servirn de orientacin bsica para nuestra conducta posterior.
Entre los mtodos con los que aceleramos la eliminacin del txico citare-
mos como ms importantes la diuresis forzada, el carbn activado, la dilisis, la
hemoperfusin y la exanguinotransfusin. En cuanto al carbn activado, ya se ha
descrito su empleo en el apartado anterior, simplemente citar que puede tambin
acelerar la eliminacin de algunos txicos ya absorbidos y sus metabolitos, al inte-
rrumpir su circulacin enteroheptica.
Diuresis forzada
La diuresis forzada podr ser til para aquellos txicos que se eliminan por el
rin en gran cantidad y sin haber sufrido transformaciones (p.e. algunos barbit-
ricos como el fenobarbital, salicilatos, etc.); pero carecer de eficacia y no estar
indicada para otras sustancias, como los barbitricos de accin breve (seconal, epi-
vn, etc.) que, por conjugarse con las protenas, se excretan en forma de metaboli-
tos no txicos.
Por otra parte, el mecanismo de eliminacin urinaria supone varios proce-
sos: 1. filtracin glomerular, 2. secrecin tubular activa; 3. reabsorcin tubular.
Y es sobre esta ltima donde podremos actuar decisivamente.
Como para las mismas propiedades fsico-qumicas de una sustancia deter-
minada la reabsorcin tubular se relaciona directamente con su concentracin en la
orina, al diluir sta, disminuir su reabsorcin, acelerando su eliminacin. Se pue-
de diluir la orina mediante la administracin de lquidos tanto por va oral como
venosa, as como diurticos (manitol, urea, glucosado hipertnico, clorotiazidas,
furosemida, etc., segn los casos), con lo que se alcanzar una mnima concentra-
cin urinaria. Est contraindicado en pacientes con alteraciones cardacas y rena-
les, as como en aquellos con alteraciones en el equilibrio hidroelectroltico.
Pero, tal como se coment al hablar de la absorcin gastrointestinal, para una
misma sustancia y una determinada concentracin, la cuanta de reabsorcin tubu-
lar depender del estado de ionizacin, puesto que slo ser reabsorbida la frac-
cin no ionizada. Por tanto, es preciso ajustar de la forma mejor posible el pH de
la orina con el pK del txico con tal de mantener al mximo la ionizacin. As,
para sustancias cidas, como barbitricos de accin lenta, salicilatos y otros, la
alcalinizacin de la orina favorecer una depuracin ms rpida y completa.
Como alcalinizante ms usado citar el suero bicarbonatado, ya que otros
como el lactato, la acetazolamida, etc., tienen algunas contraindicaciones en que
podra aumentarse la acidosis metablica. Con este fin se pueden mezclar de 1-2
mg/kg de NaHCO
3
en un volumen de 15 ml/kg de glucosalino, a pasar por va
intravenosa en 3-4 horas. Se determinar posteriormente el pH urinario cada hora
para mantenerlo a valores iguales o por encima de 7,5.
Lo contrario podemos decir para los alcalinos, como las anfetaminas y sus
derivados o la estricnina, de pK alrededor de 9,8, que se eliminan en mayor canti-
dad acidificando la orina. Como acidificantes, el cloruro amnico (vas oral y
endovenosa) a dosis de 75 mg/kg/24 h, los cidos clorhdrico y ascrbico por va
endovenosa, el clorhidrato de arginina, etc.. La acidificacin de la orina estar con-
traindicada, adems de en los casos ya citados, en pacientes con rabdomiolisis o
mioglobinuria, as como con insuficiencia heptica si se piensa administrar cloru-
ro amnico (encefalopata por amonio).
Se deben realizar repetidos ionogramas, as como determinar el pH hemtico
y urinario durante la maniobra de diuresis, ya que al mismo tiempo que se elimina
agua el organismo pierde electrolitos y no siempre de forma isoequivalente, por lo
que habr que aportar al lquido de infusin aquellos iones que se han depletado. De
igual manera, alcalinizando o acidificando en exceso se crearan situaciones de
suma gravedad. Por ello, aun cuando el mdico prctico que asiste inicialmente a
un intoxicado inicie la administracin del suero indicado, la vctima ser trasladada
sin prdida de tiempo a una clnica que posea servicios de laboratorio y urgencias.
Dilisis
Hace algunos aos se pens que la hemodilisis y en segundo lugar la dili-
sis peritoneal podan ser decisivas a la hora de tratar la mayora de las intoxicacio-
nes. Posteriormente, tras haber sido empleada casi de forma masiva se ha sacado la
conclusin de que slo debe utilizarse en determinadas intoxicaciones, pudiendo
conllevar serias complicaciones, aparte de ser intil, en el resto de las mismas. En
relacin con esto se deben tener unos conceptos claros:
1. Slo es dializable la fraccin ntegra contenida en la sangre, por lo que
si un txico tiene gran apetencia por las protenas y tejidos, su fraccin
libre plasmtica ser muy escasa y la dilisis carecer de eficacia.
2. Para muchos txicos el contenido plasmtico no guarda relacin con la
gravedad de la intoxicacin. Por ejemplo, con etanol el individuo pue-
de hallarse gravemente intoxicado an despus de haber conseguido
una alcoholemia nula.
3. Si las concentraciones plasmticas del txico no corresponden a ste en
estado libre, sino a sus metabolitos, tampoco ser eficiente la maniobra.
4. Se debe tener en cuenta la solubilidad del txico, ya que si no es solu-
ble en agua la dilisis no ser eficaz, salvo que se utilicen solventes
especiales.
Como resumen, salvo casos especiales, como la intoxicacin por metanol
que dializa perfectamente, evitando su metabolismo a aldehdo y cido frmico, la
dilisis debera reservarse para las intoxicaciones en que otros procedimientos ms
sencillos no resultaron eficaces (tabla 16). Ser concretamente til:
a) Cuando el txico difunda perfectamente a travs del peritoneo o de las
membranas de material sinttico.
Tabla 16: Compuestos dializables.
Acetona
Acido flico
Acido saliclico
Alcanfor
Alcohol
Amikacina
Aminofilina
Ampicilina
Analgsicos
Antibiticos antine-
oplsicos
Atenolol
Azatioprina
Bacitracina
Bromuro
Carbenicilina
Frmacos cardio-
vasculares
Cefamandol
Cefalotina
Cicloserina
Hidrato de cloral
Cloranfenicol
Cloruro
Cloroquina
Colchicina
Disolventes
Ergotamina
Estreptomicina
Estricnina
Etanol
Etilenglicol
Fenacetina
Fenitona
Fenobarbital
5-Fluorouracilo
Fluoruro
Fosfato
Gentamicina
Haluros
IMAOs
Ioduro
Isoniazida
Isopropanol
Kanamicina
Litio
Manitol
Meprobamato
Metales
Metanol
Metildopa
Metilprednisolona
Metilsalicilato
Monxido de car-
bono
Nafcilina
Neomicina
Paracetamol
Paraldehdo
Paraquat
Penicilina
Plomo
Potasio
Procainamida
Propranolol
Quinidina
Quinina
Salicilatos
Sodio
Sulfonamida
Teofilina
Tetraciclina
Tobramicina
Vancomicina
b) Cuando el txico se distribuya ampliamente y sin metabolizar por el
plasma.
c) Cuando exista relacin entre la concentracin plasmtica y la toxicidad
clnica inicial.
d) Cuando por el estado grave del sujeto (shock, oliguria, dao heptico,
etc.) est comprometido el mecanismo normal de eliminacin.
e) En las intoxicaciones por metanol, setas (sndrome faloide), anticoagu-
lantes y metales pesados despus del tratamiento con quelantes.
Entre las contraindicaciones de esta tcnica se pueden citar el estado de
shock, ya que el paciente se halla hemodinmicamente inestable, y la existencia
de una coagulopata, ya que se requiere la heparinizacin para practicar la hemo-
dilisis.
Se da antes preferencia a la hemodilisis que a la dilisis peritoneal, ya que
la tasa de excrecin es de 5 a 10 veces superior con la primera y sta permite el
empleo de sustancias especiales, como son las lipdicas para txicos liposolubles.
Hemoperfusin
En este mtodo, al igual que la hemodilisis, se utiliza la circulacin extra-
corprea. La sangre sale al exterior a travs de un catter arterial y retorna por uno
ubicado en una vena. En su recorrido externo atraviesa un filtro, que retiene las
sustancias txicas mediante materiales de adsorcin (resinas, carbn activado).
Este ltimo tambin puede captar glucosa, calcio, albmina y electrolitos, por lo
que se debe monitorizar estos parmetros, as como las osmolaridades urinaria y
srica, ya que pueden verse alterados.
La hemoperfusin es til para aclarar sustancias txicas que se eliminan
escasamente por hemodilsisis debido a su alta liposolubilidad o a su elevada
unin a las protenas (tabla 17). De todas formas, ambas tcnicas pueden emplear-
se en el mismo paciente para tratar desequilibrios electrolticos. Al igual que ocu-
rre con la dilisis, est contraindicado en casos de shock y coagulopata.
Exanguinotransfusin
Consiste en extraer un elevado volumen sanguneo, y volver a introducirlo
con todos sus componentes a excepcin del plasma, que puede reponerse o susti-
tuirse en el caso de la plasmafresis por soluciones cristaloides. Es un procedi-
miento de excepcin, pero digno de tener en cuenta, ya que puede salvar la vida en
casos en que otros mtodos resultaron insuficientes. En lneas generales, sus indi-
caciones han sido mayores en nios de corta edad en que la dilisis resultaba muy
complicada; pero ms especialmente en los txicos que se conjugan en alta pro-
porcin a las protenas plasmticas y en aquellos que sus metabolitos txicos se
acumulan en la sangre.
d) Tratamiento sintomtico de sostn
Pese a todas las indicaciones teraputicas que se han enumerado, el trata-
miento sintomtico es fundamental, ms an, en muchas intoxicaciones en que se
carece de antdotos adecuados y en que los anteriores procedimientos no han sido
de una eficacia decisiva, el mantener al enfermo hasta la total eliminacin del txi-
co salvar vidas que, de otra forma, se perderan irremisiblemente. A continuacin
se resumen los aspectos ms interesantes.
Permeabilidad de las vas areas y ventilacin
Lo ms prioritario es conservar las funciones vitales. Se debe facilitar una
va area y un correcto flujo de aire a aquellos pacientes en estado de depresin
central y respiratoria, para lo que en ocasiones bastar con colocar una mscara
mientras que en otras se precisar la intubacin endotraqueal y la ventilacin asis-
tida. En general, los pacientes con un deterioro de los reflejos de proteccin de las
vas areas, que pueden aspirar, con una ventilacin inadecuada o/y en estado de
coma o epilptico, requerirn la intubacin. Siempre que se realice una intubacin
Tabla 17: Sustancias que pueden ser eliminadas mediante hemoperfusin.
Amobarbital
Colchicina
Digitoxina
Fenitona
Fenobarbital
Fenotiazinas
Glutetimida
Hexobarbital
Hidrato de cloral
Hongos:
Amanita
Cortinarius
Gyromitra
Lidocana
Meprobamato
Metacualona
Metotrexate
Metosuximida
N-Acetilprocainamida
Oxiclorodona
Primidona
Quinidina
Secobarbital
Talio
Teofilina
Tricclicos
Tricloroetanol
Tetraclorurode carbono
es importante que se administre previamente oxgeno al 100 %, as como que se
aspiren las secreciones. En las situaciones ms comprometidas se requiere la ven-
tilacin mecnica, para lo que se puede utilizar la presin teleespiratoria positiva
con el fin de prevenir o tratar el colapso alveolar, fundamentalmente en caso de
distress respiratorio del adulto.
Obtencin de una va vascular
Posteriormente, tras evaluar la funcin cardiovascular se deber conseguir
un correcto acceso a la circulacin para asegurar una buena perfusin. Esto puede
estar dificultado en nios de menos de 3 aos de edad por su pequeo tamao, por
lo que en casos en que no se ha conseguido colocar una va venosa en stos tras
90-120 segundos o despus de tres intentos se recomienda la va intrasea. En
pacientes hemodinmicamente inestables, que no responden correctamente al
aporte de fluidos, puede ser necesaria la ubicacin de una va central o de un cat-
ter de Swan-Ganz.
Colapso
Ms que central, la mayor parte de las veces es perifrico. El sujeto perma-
necer en posicin de Trendelenburg. Se administrar una solucin cristaloide en
5 minutos en forma de bolo y un volumen de 20 ml/kg en nios 300-500 ml en
adultos, que podr repetirse si no se ha logrado una correcta recuperacin. Se ten-
dr de todas formas en cuenta que hay que evitar ocasionar una sobrecarga lquida,
ya que puede favorecerse la aparicin o deterioro de un edema cerebral o pulmo-
nar. Adems, pueden utilizarse tambin vasopresores, especialmente la dopamina
(2-20 g/kg/min i.v.), aunque la noradrenalina (0,1-1,0 mg/kg/min i.v.) es de elec-
cin en aquellos casos con bloqueo de los receptores a-adrenrgicos, como ocurre
en la intoxicacin por antidepresivos tricclicos o fenotiazinas.
Tratamiento del paciente en estado de coma
Aparte de lo ya referido en los anteriores apartados, es de inters utilizar en
el primer instante tiras reactivas para conocer rpidamente el nivel de glucosa,
aunque posteriormente se debern hacer las determinaciones de glucemia en un
laboratorio de anlisis. Cuando se sospecha o existe hipoglucemia se debe admi-
nistrar si se trata de nios un volumen de 2 ml/kg de glucosado al 25 % i.v., mien-
tras que para adultos la cantidad ser de 1 ml/kg de glucosado al 50 % i.v., mante-
niendo una infusin de glucosa con la que se consigan niveles de 100 a 150 mg/dl.
Se debe administrar tiamina (vitamina B
1
) (100 mg i.v.) para prevenir el sndrome
de Wernicke-Korsakoff, sobre todo en aquellos pacientes desnutridos o con signos
o antecedentes de alcoholismo. Aunque la administracin de tiamina por va intra-
venosa se ha asociado en algunos casos a reacciones anafilcticas, su incidencia es
muy baja.
En caso de que no haya respuesta a la administracin de glucosa, habiendo
obtenido unos correctos niveles de la misma, muchas veces ser recomendable
realizar una prueba diagnstica con naloxona para revertir la depresin central. En
este caso la dosis para los nios de menos de 20 kg de peso es de 0,1 mg/kg, mien-
tras que para los mayores o los adultos ser de 0,8 a 2 mg i.v. repetidos cada 2 3
minutos hasta revertir el estado de conciencia o llegar a una dosis total de 10 mg.
Cuando no se puede encontrar una va venosa para su administracin pueden
administrarse estas dosis por va subcutnea o intramuscular. Aparte de ser eficaz
en el tratamiento de la intoxicacin por opioides, puede causar leves y transitorias,
pero no tiles, respuestas teraputicas en las intoxicaciones por alcohol y benzo-
diacepinas. Cuando tras administrar 10 mg de naloxona no se ha obtenido ningu-
na respuesta se debe plantear la existencia de otros posibles procesos. Si se ha
logrado una respuesta se puede optar por la administracin continua de naloxona
cuando se ha requerido una segunda dosis para obtener la respuesta, existe una
depresin respiratoria o neurolgica recurrente, la intoxicacin ha sido producida
por opioides que se antagonizan escasamente (codena, buprenorfina, dextrome-
torfano, pentazocina, propoxifeno, difenoxilato, etc.) o por uno de accin prolon-
gada (metadona), la intoxicacin ha sido masiva o el metabolismo de los opioides
est disminuido por una afeccin heptica. Para ello se pueden diluir 4 g de nalo-
xona por mililitro de suero salino o glucosado al 5 % perfundiendo esta prepara-
cin segn la dosis que ha habido que administrar inicialmente en bolo.
Oliguria y anuria
Ser mejor prevenirlas con el tratamiento correcto del colapso y la deshi-
dratacin. Se administrarn lquidos de composicin adecuada, segn el pH y el
ionograma. Cuando fracasa esta medida, persistiendo un escaso volumen urinario,
puede ser necesaria la colocacin de una va central para monitorizar la adminis-
tracin de fluidos y la funcin cardaca, ya que sta tambin puede, adems, ser la
causante de ese fallo renal. Debido a que en los pacientes en estado de coma exis-
te una predisposicin a la liberacin de ADH, que puede reducir el volumen uri-
nario, inicialmente slo se administrar el volumen lquido preciso para corregir la
hipovolemia y el shock, continuando posteriormente con una infusin moderada
de mantenimiento.
En el caso de mioglobinuria por rabdomiolisis se deber alcalinizar la orina
con bicarbonato con el fin de obtener un pH urinario superior a 7, favoreciendo la
diuresis mediante la administracin de fluidos y, si es preciso, manitol 0,5 g/kg
(solucin al 20 % administrada en 30 minutos) para conseguir un volumen urina-
rio de 3 ml/kg/h.
Alteraciones electrolticas
La hipokaliemia que puede aparecer en algunas intoxicaciones (teofilina y
salicilatos) deber ser corregida mediante la administracin de potasio, cuyos
niveles debern ser monitorizados. En caso de hiperkaliemia, podr requerirse la
administracin de calcio, bicarbonato, glucosa o/y insulina.
Arritmias cardacas
Pueden contribuir a su aparicin la hipoxia, la acidosis, las alteraciones
hidroelectrolticas y la propia accin del compuesto txico. En estas situaciones
es fundamental monitorizar la actividad cardaca del paciente.
En caso de arritmias ventriculares con importante afectacin hemodinmica
y riesgo vital se deber emplear el desfibrilador elctrico, teniendo en cuenta que
en la intoxicacin por digoxina el empleo de ste puede desencadenar paradjica-
mente una fibrilacin ventricular. En otros casos menos urgentes de taquicardia
ventricular se puede administrar lidocana 1-3 mg/kg i.v. o fenitona 5-15 mg/kg
i.v. Cuando la taquicardia es ocasionada por antidepresivos tricclicos se emplear
bicarbonato sdico a dosis de 1-2 mEq/kg i.v..
Cuando la disritmia consiste en torsades de pointes el tratamiento se podr
efectuar con sulfato magnsico (2 g i.v.) mediante administracin lenta de 1 minu-
to en solucin al 20 % y posterior infusin de 1 mg/min, con isoproterenol (1-10
g/min i.v.) o con un marcapasos.
En el caso de bradicardia causante de sncope o hipotensin se utiliza la
atropina a dosis de 0,01 a 0,03 mg/kg i.v. o el isoproterenol 1-10 g/min i.v..
En ocasiones, la bradicardia inestable y los bloqueos de segundo y tercer gra-
dos tendrn que ser tratados con un marcapasos transitorio externo o transve-
noso.
Hipertensin
Diversos txicos pueden causar una respuesta hipertensiva acompaada de
taquicardia (p.e. anfetaminas, anticolinrgicos, cocana, alucingenos, teofilina) o
bradicardia (p.e. vitamina A, plomo, tetraciclinas, clonidina, noradrenalina). Cuan-
do se produce una crisis hipertensiva, con afectacin cardaca o encefalopata, est
indicado el empleo de nitroprusiato 0,3-2 g/kg/min i.v..
Crisis convulsivas
El diazepam es el agente de eleccin para el manejo de estos trastornos. Se
administra por va intravenosa en preparaciones de 5 mg disueltas en 1 ml, con
una pauta para los adultos de 5 a 10 mg cada 15-30 minutos hasta alcanzar un
mximo de 30 mg. La dosis es de 0,2 a 0,5 mg/kg cada 5 a 15 minutos y hasta un
mximo de 5 mg para los nios de menos de 5 aos. Este frmaco acta rpida-
mente en el tiempo de segundos o escasos minutos.
En segundo trmino, si recurren o persisten las convulsiones con las dosis
citadas de diazepam se optar por otros antiepilpticos. En el caso de la fenitona,
la dosis de carga es de 15 mg/kg que debe pasar en adultos no cardipatas a 50
mg/min (20 min aprox), y a la mitad en adultos con cardiopatas y en nios,
disuelta en solucin salina (no glucosada porque cristaliza) y a una concentracin
de 10 mg/ml. Se realizar monitorizacin cardaca durante este tiempo y hasta los
60 minutos de haber finalizado la administracin de fenitona. El tiempo de laten-
cia de accin de la fenitona es de 5 a 20 minutos.
En cuanto al fenobarbital, la dosis inicial es de 300 a 800 mg, que pueden
continuarse de nuevas dosis de 120 a 240 mg, sin exceder los 1-2 g. Este frmaco
viene preparado en soluciones a diferentes concentraciones, que pueden adminis-
trarse sin superar los 30 mg de frmaco por minuto. Fenobarbital tiene como des-
ventajas el retardo en apreciar su accin (10-20 min) y su larga vida media, que
conlleva una prolongada alteracin del estado mental.
Estados de agitacin y excitacin
En estos casos, sobre todo cuando el enfermo se halla violento, puede ser nece-
sario utilizar la sujecin mecnica. En ocasiones tambin se puede requerir la admi-
nistracin de haloperidol, a dosis de 5 mg i.m., que se pueden repetir varias veces cada
30 minutos si no se obtiene ningn efecto, aunque hay autores que indican que dosis
ms altas de 10 mg no suponen una mayor ventaja. Las benzodiacepinas pueden ser
tambin muy tiles. Entre ellas se puede citar el cloracepato dipotsico (20-50 mg i.m.
o i.v.). Aunque en algunos casos se pueden administrar por va intramuscular levopro-
mazina o clorpromazina existe el riesgo de que se produzca hipotensin ortosttica.
Alteraciones trmicas
Como se vio en el apartado de los efectos especficos sobre los sistemas
orgnicos algunos frmacos pueden causar hiper o hipotermia. El proceso ms
grave en cuanto a la primera de ellas es la hipertermia maligna. Esta debe tratarse
con rpidas medidas de enfriamiento, dentro de las que se pueden incluir la airea-
cin, o la sumersin en un bao con agua a temperaturas cercanas a los 0.C. En
este caso la medicacin antipirtica no resulta eficaz. S en cambio deber sedarse
con benzodiacepinas al enfermo para disminuir la actividad y el tono musculares,
as como tolerar la inmersin en agua glida.
El dantroleno es un derivado de la fenitona con accin miorrelajante que se
emplea en estos casos a dosis de 2-5 mg/kg con una pauta de administracin de 1
mg/kg/min i.v. y con un mximo de 10 mg/kg en 15 minutos. La administracin de
dantroleno persistir hasta que desaparezcan todos los signos de hipertermia
maligna, pudiendo repetirse la dosis de carga cada 15 minutos si persisten la taqui-
cardia y la acidosis metablica. Cuando se consigue la disminucin de la tempera-
tura y la taquicardia, se pasar a infundir el frmaco a 1-2 mg/kg cada 2 horas
durante 3 das y cada 4 horas durante otros 4 das. Otros frmacos que podrn uti-
lizarse ocasionalmente son los relajantes musculares no despolarizantes.
La hipotermia se acompaa frecuentemente de hipoglucemia, as como de bra-
dicardia e hipotensin. Cuando la temperatura no baja de 32 C bastar con cubrir a
los pacientes con ropa y mantas aislantes, dar lquidos calientes por boca y ubicarlo
en una habitacin clida. A valores de temperatura inferiores, pero por encima de
los 30 C, con estabilidad hemodinmica se transferir calor mediante mantas, solu-
ciones intravenosas (37-43 C) y oxgeno calientes. Si a esas temperaturas se produ-
ce una inestabilidad hemodinmica, adems de lo anterior el oxgeno deber estar a
42 a 45 C, se introducir al paciente en un bao a 40-41 C y se realizarn lavados
gstricos y enemas colnicos a elevadas temperaturas. Finalmente, cuando la tem-
peratura es an inferior (< 30 C) el proceso de calentamiento deber ser mucho ms
rpido por el peligro de fibrilacin ventricular, pudiendo llegar a ser preciso realizar
lavados peritoneales con lquido caliente (40-42 C) de dilisis, recalentamiento san-
guneo extracorpreo, toracotoma, y lavado mediastnico con fluidos calientes.
6. RECOMENDACIONES SOBRE LA ADMINISTRACION DE
FARMACOS
6.1. Administracin por va oral
En la tabla 18 se informa sobre la conveniencia o no de administrar cada fr-
maco con comida, con dependencia de cmo est constituida sta, as como de la
relacin temporal idnea entre las ingestas de uno y otra. Esto no slo permitir
conocer de qu manera se va a absorber mejor cada frmaco, sino tambin cmo
va a ser mejor tolerado y qu tipo de alimentos puede inducir la aparicin de reac-
ciones adversas, como sucede con los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMA-
Os) (tabla 19). Cuando se recomienda la administracin en ayunas se entiende
como 1 hora antes 2 horas despus de las comidas.
Tabla 18: Recomendaciones para la administracin oral de diferentes frmacos y
su relacin con las comidas.
MEDICAMENTO
Analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios
Antipirina Evitar carnes a la brasa y coles.
Diclofenaco Con alimentos para disminuir la intolerancia. Tomar con un
vaso de agua. Tragar sin masticar.
Ibuprofeno Tomar con alimentos si irritacin gastrointestinal.
Indometacina Con alimentos disminuye la intolerancia. Ingerir con agua.
Ketorolaco Con alimentos mejora la tolerancia.
Mesalazina Tomar enteros para que se libere en el colon. No administrar
con frmacos que alteren el pH gastrointestinal. Con ali-
mentos si intolerancia.
Metamizol Los alimentos disminuyen la intolerancia, sin afectar la
absorcin.
Nabumetona Con comida.
Naproxeno Con la comida se reduce la intolerancia.
Paracetamol En ayunas.
Piroxicam Con alimentos disminuye la irritacin gastrointestinal.
Sulfasalazina Con alimentos disminuye su intolerancia. Tomar mucha
agua.
Antiarrtmicos
Amiodarona Con alimentos disminuye la intolerancia gastrointestinal.
Digoxina Con o sin alimentos, pero siempre igual.
Flecainida Indiferente.
Propafenona Con o sin alimentos, pero siempre igual, ya que los alimen-
tos incrementan su absorcin.
Quinidina Preferentemente en ayunas. Con alimentos si intolerancia.
No administrar con anticidos.
Sotalol Sin alimentos.
Antibiticos
Amoxicilina En ayunas. Con alimentos si intolerancia.
Amoxicilina/clavulnico En ayunas. Con alimentos si intolerancia.
Ampicilina Tomar con un vaso de agua.
Azitromicina Tomar en ayunas.
Cefaclor Preferentemente en ayunas. Con alimentos si intolerancia.
Cefalexina Preferentemente en ayunas. Con alimentos si intolerancia.
Cefixima Tomar con o sin alimentos.
Cefpodoxima Con alimentos.
Cefuroxima Con alimentos mejora la tolerancia y la biodisponibilidad.
No partir los comprimidos.
RECOMENDACIONES
su relacin con las comidas. (Continuacin.)
MEDICAMENTO
Ciprofloxacino Preferentemente en ayunas. Con alimentos si intoleran-
cia.Administrar con agua, tomando varios vasos diarios.
Evitar anticidos, leche y derivados.
Claritromicina Tomar con alimentos.
Clindamicina Tomar con alimentos y agua para evitar irritacin esofgica.
Cloranfenicol Con agua y en ayunas.
Cloxacilina En ayunas y con agua. Evitar zumos de frutas y bebidas car-
bnicas.
Cotrimoxazol Tomar con estmago vaco y agua. Con alimentos si intole-
rancia. Beber abundante lquido.
Diritromicina Indiferente.
Doxiciclina Tomar con alimentos si irritacin gstrica. Con lquidos.
Incorporar al paciente para evitar esofagitis. No con leche
ni anticidos.
Enoxacino Indiferente.
Eritromicina estearato Tomar en ayunas y con alimentos si molestias gastrointesti-
nales.
Eritromicina etilsuccinato Tomar con alimentos. No administrar con zumos ni bebidas
carbnicas.
Espiramicina Con alimentos.
Fosfomicina Tomar con o sin alimento.
Josamicina En ayunas y con un vaso de agua por esofagitis.
Lincomicina Tomar en ayunas y con un vaso de agua.
Midecamicina Sin alimentos
Minociclina Con o sin alimentos.
Neomicina Administrar 20 minutos antes de las comidas.
Nitrofurantona Con alimentos mejora la tolerancia y la biodisponibilidad.
Norfloxacino En ayunas con un vaso de agua. Evitar leche y derivados.
Ofloxacino Separar de anticidos 2 h o ms.
Penicilina G y V En ayunas y con agua.
Pipemdico Ac. Tomar con alimentos para reducir la intolerancia.
Roxitromicina Indiferente.
Temofloxacino Con alimentos.
Tetraciclina Tomar en ayunas
Anticoagulantes
Acenocumarol Con alimentos se reduce la intolerancia.
Dicumarol Tomar siempre al mismo tiempo en relacin con las comi-
das.
Warfarina Tomar siempre al mismo tiempo en relacin con las comi-
das.
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO
Anticonceptivos
Medroxiprogesterona Indiferente. Beber mucha agua.
Megestrol Tomar sin alimentos.
Antidepresivos
Amitriptilina Con alimentos disminuye la intolerancia.
Clomipramina Mejora la tolerancia con alimentos. Sepuede partir, pero no
masticar.
Fenelzina Ver dieta para IMAOs (tabla 18).
Fluoxetina Tomar con o sin alimentos.
Fluvoxamina Con o sin alimentos.
Imipramina Con alimentos mejora la tolerancia.
Maprotilina Con alimentos mejora la tolerancia.
Trazodona Con alimentos se reduce la intolerancia gastrointestinal,
pero disminuye su biodisponibilidad.
Antiemticos
Cisaprida Administrar 20 minutos antes de las comidas.
Metoclopramida Administrar 20 minutos antes de las comidas y al acostarse.
Antiepilpticos
Carbamacepina Tomar con alimentos.
Fenitona Tomar siempre igual en relacin con las comidas.
Fenobarbital Tomar con o sin alimentos, pero siempre igual.
Gabapentina Las protenas mejoran su absorcin.
Valproico Ac. Tomar siempre igual. Con alimentos disminuye la intole-
rancia. No romper ni masticar.
Antigotosos
Alopurinol Con alimentos disminuye la intolerancia.
Probenecid Con alimentos disminuye la intolerancia. Ingerir mucha
agua.
Antihipertensivos
Atenolol Preferentemente en ayunas. Tomar con alimentos si intole-
rancia.
Captoprilo Preferentemente en ayunas. 1 h antes de los alimentos.
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO
Diltiazem Con alimentos. No masticar las formas retard.
Enalaprilo Indiferente.
Hidralazina Con alimentos disminuye la intolerancia.
Labetalol Tomar con alimentos para aumentar la biodisponibilidad.
Lisinoprilo Indiferente.
Metildopa Evitar alimentos con alto contenido proteico. Con alimen-
tos se favorece la tolerancia.
Metoprolol Con la comida aumenta la biodisponibilidad.
Nifedipino Con alimentos mejora la tolerancia y con la forma retard
aumenta la biodisponibilidad. Si crisis de angor masticar sin
ingerir para su absorcin sublingual.
Perindropilo Con o sin alimentos.
Prazosn Tomar con alimentos.
Propranolol Con alimentos para aumentar la biodisponibilidad.
Verapamilo Indiferente.
Antihistamnicos H
1
Astemizol Tomar en ayunas.
Difenhidramina Con los alimentos disminuye su intolerancia.
Hidroxicina Con alimentos disminuye la intolerancia.
Terfenadina Evitar zumo de pomelo.
Antimicticos
Fluconazol Indiferente.
Griseofulvina La ingesta con comida, especialmente grasa, incrementa la
biodisponibilidad y disminuye la intolerancia.
Itraconazol Tomar con alimentos y bebidas cidas para aumentar absor-
cin.
Ketoconazol Con comida se reduce la intolerancia y aumenta la biodis-
ponibilidad. No administrar con anticidos ni anti-H
2
.
Nistatina Tomar despus de las comidas y mantener en la boca antes
de ingerir.
Antineoplsicos
Estramustina En ayunas. No leche ni derivados.
Etopsido En ayunas y con agua.
Fluoruracilo En ayunas. Las ampollas se pueden beber. Mezclarlas con
zumo.
Hidroxiurea Si existe dificultad para ingerir las cpsulas abrir y mezclar
con agua.
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO
Lomustina Administrar en ayunas y con un vaso lleno de agua, prefe-
rentemente al acostarse.
Metotrexate En ayunas.
Tamoxifeno En ayunas.
Antiparasitarios
Albendazol Tomar con alimentos excepto para accin intestinal.
Cloroquina Con los alimentos disminuye su intolerancia.
Dapsona Indiferente.
Mebendazol Con alimentos disminuye la intolerancia y aumenta la
absorcin.
Metronidazol Preferentemente en ayunas. Con alimentos si intolerancia.
Praziquantel Evitar comidas ricas en hidratos de carbono. Tomar con
agua.
Sulfadiazina Preferiblemente en ayunas, salvo si hay intolerancia. Ingerir
muchos lquidos.
Antiparkinsonianos
Biperideno Con alimentos mejora la tolerancia.
Bromocriptina Con alimentos mejora la tolerancia.
Levodopa Preferentemente en ayunas. Con alimentos si intolerancia.
Evitar alimentos con alto contenido proteico.
Lisuride Con alimentos disminuye la intolerancia.
Trihexifenidilo Tomar sin masticar. Con alimentos disminuye su intoleran-
cia. No administrar con anticidos.
Antituberculosos
Etambutol Con alimentos disminuye la intolerancia gastrointestinal.
Isoniazida No con anticidos ni con los alimentos. Con alimentos si
intolerancia. Con quesos y pescados puede causar reaccio-
nes desagradables.
Pirazinamida Tomar en ayunas.
Rifabutina Indiferente.
Rifampicina En ayunas, salvo si intolerancia gastrointestinal. Absorcin
limitada con dosis inferior a 150 mg, inafectada si sobre
700 mg.
Antiulcerosos
Almagato 30-60 minutos despus de las comidas y al acostarse.
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO
Bismuto coloidal Tomar 20 minutos antes de las comidas. No masticar.
Cimetidina Con alimentos.
Hidrxido de aluminio 30-60 minutos despus de las comidas y al acostarse.
Hidrxido de magnesio Ingerir con abundante agua para evitar la deshidratacin.
Omeprazol Indiferente.
Ranitidina Aumenta su disponibilidad con los alimentos.
Antivirales
Aciclovir Con alimentos disminuye la intolerancia.
Didanosina Administrar en ayunas. Tomar en ayunas. No dar zumos o
bebidas carbnicas. Dosis repartida en 2 comp.
Estavudina Indiferente.
Ganciclovir Tomar con alimentos.
Indinavir En ayunas con agua, leche, caf o t.
Lamivudina Indiferente.
Saquinavir Con comida.
Zalcitabina Evitar alimentos si es posible.
Zidovudina En ayunas.
Corticoides
Dexametasona Con alimentos disminuye la intolerancia gastrointestinal.
Fludrocortisona Con alimentos.
Hidrocortisona Con alimentos mejora la tolerancia.
Metilprednisolona Con alimentos disminuye la intolerancia.
Prednisolona Tomar con comida para disminuir la intolerancia.
Diurticos
Acetazolamida En ayunas preferentemente, salvo si intolerancia.
Clortalidona Con alimentos disminuye la intolerancia gastrointestinal.
Espironolactona Los alimentos mejoran la tolerancia y la biodisponibilidad.
Hidroclorotiazida Con alimentos mejora la tolerancia y la biodisponibilidad.
Indapamida No se han descrito interacciones con los alimentos.
Furosemida Preferentemente en ayunas. Si intolerancia con alimentos.
Hipnticos sedantes y ansiolticos
Alprazolam Indiferente
Clometiazol No se han descrito interacciones con los alimentos.
Clorazepato Con alimentos disminuye la intolerancia.
Diazepam Mejora su biodisponibilidad con alimentos.
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO
Hipoglucemiantes
Glibenclamida Administrar 30 minutos antes de las comidas. Con alimen-
tos se reduce la irritacin gastrointestinal.
Metformina Con alimentos se reduce la irritacin gastrointestinal.
Hipolipemiantes
Bezafibrato Tomar con alimentos.
Colestiramina 20 minutos antes de las comidas. Mezclar con agua o
zumos y dejar reposar unos minutos antes de su adminis-
tracin. Puede interferir con la absorcin de otros frma-
cos.
Lovastatina Tomar con alimentos.
Pravastatina Tomar con o sin alimentos.
Hormonas e inhibidores
Calcitriol Con o sin comida, pero siempre igual. No administrar con
anticidos o frmacos con Mg.
Carbimazol No se ha descrito interaccin con los alimentos.
Ciproterona Tomar con alimentos.
Colecalciferol Administrar con o sin comida, pero siempre igual. No anti-
cidos ni compuestos con magnesio.
Levotiroxina Administrar sin alimentos.
Propiltiouracilo Indiferente
Inmunosupresores
Azatioprina Con alimentos mejora la tolerancia.
Ciclosporina Mezclar con leche o zumos y beber rpidamente. Adminis-
trar siempre en las mismas condiciones. Utilizar recipiente
de vidrio.
Mercaptopurina Tomar en ayunas con abundante lquido.
Laxantes
Lactulosa En ayunas y con un vaso de agua.
Metilcelulosa Administrar con abundante agua.
Litio Con alimentos disminuye el efecto purgante y se incremen-
ta la biodisponibilidad.
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO
Minerales
Calcio Con alimentos disminuye la intolerancia.
Fosfatos Con alimentos para disminuir la intolerancia gastrointesti-
nal y el efecto laxante.
Hierro Preferentemente en ayunas, salvo si hay intolerancia. Inge-
rir con agua, pero no con leche ni sus derivados ni antici-
dos ni tetraciclinas.
Potasio Tomar con alimentos para disminuir la intolerancia gas-
trointestinal. Tomar con un vaso entero de agua e incorpo-
rado para prevenir la esofagitis.
Neurolpticos
Clorpromazina Con los alimentos mejora la tolerancia y la biodisponibili-
dad.
Clozapina Administrar con alimentos.
Haloperidol Cuando se echen gotas al agua se debe ingerir inmediata-
mente. No mezclar con t o caf porque se forman preci-
pitados insolubles. Con alimentos disminuye la intoleran-
cia.
Levomepromazina Con alimentos mejora la tolerancia.
Sulpiride En ayunas. No anticidos.
Tiaprida Su biodisponibilidad se incrementa con los alimentos.
Tioridazina Con alimentos disminuye su intolerancia.
Trifluoroperazina Con alimentos se reduce su intolerancia. Evitar cafena.
Nitrovasodilatadores
Isosorbide mononitrato Preferentemente en ayunas y con agua.
Opioides y sus antagonistas
Buprenorfina Disolver bajo la lengua. No masticar ni tragar.
Codena Con alimentos disminuye la intolerancia gastrointestinal.
Metadona Ingerir con agua o zumos.
Morfina Tomar con alimentos.
Quelantes
Penicilamina Evitar alimentos con calcio e hierro.
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO
Relajantes musculares
Baclofeno Con alimentos mejora la tolerancia.
Vitaminas
Fitomenadiona Aumenta su absorcin con los alimentos.
Flico Ac. En ayunas.
Folnico Ac. En ayunas.
Piridoxina No masticar.
Retinol Se incrementa su biodisponibilidad con los alimentos.
Tiamina Con alimentos disminuye la intolerancia gastrointesti-
nal.
Tocoferol Con alimentos.
Xantinas
Aminofilina Preferentemente en ayunas, salvo si intolerancia.
Teofilina Preferentemente en ayunas. Con alimentos si no toleran-
cia.
Otros
Acetilcistena Administrar en agua.
Aminocaproico Ac. Las ampollas se pueden beber directamente o en agua, cal-
do o leche.
Ciproheptadina Si existe intolerancia administrar con alimentos.
Clodronato sdico En ayunas con agua. No administrar con leche ni antici-
dos.
Dihidroergotamina Absorcin casi nula.
Flutamida Con alimentos.
Hexetidina Enjuagues.
Loperamida Administrar despus de cada deposicin diarreica.
Neostigmina Con alimentos disminuye la intolerancia gstrica. No masti-
car.
Nimodipino Sin alimentos ni masticar.
Pentoxifilina Con alimentos disminuye la intolerancia.
Piridostigmina Con alimentos disminuye la intolerancia.
Tranexmico Ac. Indiferente.
RECOMENDACIONES
6.2. Administracin por va parenteral
En este apartado se muestran las diferentes vas de administracin parenteral
de diversos frmacos. Tambin se citarn algunos casos en que existe compatibili-
dad e incompatibilidad de los frmacos en solucin.
Existen diferentes tipos de administracin intravenosa. La directa o en bolo
(B), consistente en la inyeccin del frmaco tal como viene presentado; en gran
parte de los casos la velocidad de administracin ser lenta, como mnimo en 1 a
2 minutos en unos casos y 3 a 5 minutos en otros. La infusin intermitente (I), que
se basa en la dilucin del frmaco en una pequea cantidad de solucin (50 a 100
ml) y su administracin en corto intervalo temporal, frecuentemente de 30 a 60
minutos. Finalmente, la infusin continua (C), cuando el medicamento se diluye
en volmenes elevados de solucin, respetando en general el volumen en que estas
soluciones se comercializan (p.e. 500 a 1000 ml), y se administra de forma conti-
nua.
Otros tipos de administracin parenteral son: intraarterial (IA), intracard-
aca (ICA), intracoronaria (ICO), intramuscular (IM), infiltracin local (IL), sub-
cutnea (SC), intradrmica (ID), endotraqueal (ET), epidural (EP), intrarraqu-
dea (IR), intratecal (IT), intraperitoneal (IP), intrapleural (IPL) e intrasinovial
(IS).
En la siguiente tabla (20) se muestran, tal como se indic, las peculiaridades
de cada frmaco.
Tabla 19: Alimentos que continene tiramina u otras aminas supresoras y que no se
deben consumir durante el tratamiento con antidepresivos IMAOs.
Bebidas alcohlicas (cerveza, vino rojo, jerez, chianti)
Bovril
Caviar iran y ruso
Extracto de levadura (marmita)
Hgado de vaca y pollo
Higos fermentados
Pescados en vinagre (arenques salados)
Piel de pltano
Quesos aejos (especialmente Cheddar y Gruyre)
Salchichas fermentadas
Vainas de legumbres
Tabla 20: Recomendaciones para la administracin parenteral de cada frmaco.
* Incompatibilidad en la solucion
Frmaco Vas de administracin Tipos de
soluciones
Incompatibilidades *
Acetazolamida
Acetilcistena (mucoltico)
Acetilcistena (antdoto)
Aciclovir
Adenosintrifosfrico Ac.
Adrenalina
Albmina
Alteplasa
Amikacina
Aminofilina
Amiodarona
Amoxicilina
Amoxicilina-clavulnico
Ampicilina
Anfotericina B
Antitrombina III
Atropina
Azatioprina
Aztreonam
Betametasona
Bretilio
Buprenorfina
Butilescopolamina
Inhibidor Ci-esterasa
Calcio cloruro
Calcio gluconato
Calcitonina
Calcitriol
Carbenicilina
Cefalotina
IM
B,I,C,IM
I,C
I
B,I,C,IM
B,I,C,IM,SC,ICA,ET
B,I,C
B,I
I,IM
I,C
B,I,C
B,I
B,I
B,I,IM
I
B,I
B,IM,SC
B,I
B,I,IM
B,I,IM
B,I,IM
B,IM,EP
B,IM
B
B,I,C
C
IM,SC
B
I
B,I,IM
G5%
G5%
G5%,S0,9%
G5%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%
G5%,S0,9%
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
Ampicilina, diacepam,
eritromicina, gentamicina.
Cefalotina, eritromicina,
cloranfenicol.
Amikacina, bicarbonato,
cimetidina, diacepam,
fenitona, gentamicina.
Penicilina G Na,
tetraciclinas.
Ampicilina, cefamandol,
metilprednisolona.
Aminofilina, aminoglicsi-
dos, cimetiidina cloranfeni-
col, fenitona, eritromicina,
heparina, metilprednisona.
(Continuacin.)
soluciones
Cefamandol
Cefazolina
Cefonicid
Cefotaxima
Cefoxitina
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cefuroxima
Cianocobalamina
Ciclofosfamida
Ciclosporina A
Cimetidina
Ciprofloxacino
Clindamicina
Clometiazol
Clomipramina
Clonazepam
Cloranfenicol
Clorazepato dipotsico
Clorpromazina
Cloxacilina
Corticoides
Cotrimoxazol
Dantroleno
Desferoxamina
Desmopresina
Dexametasona
B,I,IM
B,I,IM
B,I,IM
B,I,IM
B,I,IM
B,I,IM
B,I,M
B,I,IM
IM
B,I
I,C
I,C
I
I,IM
C
I,IM
B,I,IM
B,I,IM
B,I,C,IM
I,C,IM
I
B,I,C,IM
I,IM
I,C
I,C,IM
B,I,IM
B,IM,IA,IS
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5% o agua
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
S0,9%
G5%,S0,9%
Cimetidina, diacepam,
fenitona, gentamicina,
gluconato clcico,
tobramicina.
Aminoglicsidos,
bicarbonato, metronidazol
Diazepam, fenitona.
Ampicilina, cefamandol,
diazepam, fenitona.
Diazepam, fenitona,
vancomicina, aminofilina,
cefalotina, vit.B, difenhi-
dramina, eritromicina, feno-
tiazinas, hidrocortisona,
sulfadiacina, tetraciclinas.
Penicilina G.
Diazepam, fenitona,
vancomicina.
(Continuacin.)
soluciones
Dexclorfeniramina
Diazepam
Diclofenaco
Digibind
Digoxina
Diltiazem
Dimercaprol
Dobutamina
Dopamina
Doxiciclina
EDTA disdico
Edrofonio
Enalaprilo
Eritromicina
Eritropoyetina
Estreptoquinasa
Etambutol
B,IM,SC,ID
B,C
IM
I
I
B,I,C,IA
IM
I,C
I,C
I
I,IM
B,IM
B,I
I,C
B,SC
I
I
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
Amikacina, ampicilina,
bicarbonato, cefamandol,
cefoxitina, cimetidina,
cloranfenicol, cloruro
potsico, dexametasona,
eritromicina, fenitona,
gentamicina, heparina,
hidrocortisona, insulina,
metilprednisolona,
penicilina G, teofilina,
tobramicina, vancomicina.
Anfotericina B,
bicarbonato, cloranfenicol,
difenilhidantona,
eritromicina, heparina,
hidrocortisona, sales de
calcio, sufadiacina,
aminofilina.
Amikacina, aminofilina,
barbitricos, carbenicilina,
cefalotina, cloranfenicol,
fenitona, fenobarbital,
lincomicina, tetraciclinas,
vit. B y C.
(Continuacin.)
soluciones
Etanol
Etidronato sdico
Factor VIII
Factor IX
Fenitona
Fenoxibenzamina
Fentanil
Fentolamina
Filgastrim
Fitomenadiona
Flecainida
Fluconazol
Flufenazina decanoato
Flumazenil
Folnico Ac
Foscarnet
Furosemida
Ganciclovir
Gentamicina
Glucagn
Granisetrn
Guanetidina
Haloperidol
Heparina de bajo PM
Heparina
Hidralazina
I
C
B
B
B,I
I
B,I,IM
B,I,IM
I,SC
IM
B,I
I
IM,SC
B,I,C
B,I,C,IM
I,C
B,I,C,IM
I,IT
I,IM
B,IM,SC
B,I
IM
B,I,C,IM
SC
C,SC
C
G5%,S0,9%
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
S0,9%
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%
G5%
G5%,S0,9%
G5%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%
G5%,S0,9%
S0,9%
bicarbonato, cefamandol,
cefoxitina, cimetidina,
cloranfenicol, cloruro
potsico, dexametasona,
hidrocortisona, insulina,
tobramicina, vancomicina.
cefamandol, heparina.
Amikacina, diazepam,
eritromicina, fenitona,
gentamicina.
(Continuacin.)
soluciones
Hidrocortisona
Hierro dextrano
Hierro gluconato
Hierro sorbitol
Imipenem/cilastatina
Insulina NPH
Insulina regular
Insulina zinc lenta
Interfern a-2b
Isoniazida
Isoprenalina
Ketorolaco
Labetalol
Levomepromazina
Levotiroxina
Lidocana
Magnesio sulfato
Manitol
Menadiona bisulfito sdico
Meperidina
Mesna
Metamizol
Metilprednisolona
Metoclopramida
Metotrexate
Metronidazol
Midazolam
Milrinona
Morfina ClH
Naloxona
Neostigmina
Nimodipino
B,I,C,IM,IA,IT
B,I
B,I
IM
I
SC
B,I,C,IM,SC
SC
IM,SC
B,IM,IR
B,I,C,IC,IM,SC
B,I,IM
B,I
IM
B,IM
B,I,C,IM
B,I,C
B,I,C
B,IM,SC
B,I,C,IM,SC
B,I,C
I,C,IM
B,I,C,IM,IA,IP,IPL,IT
I,C,IM
B,C
B,I
B,I,IM
B,I,C
B,I,C,IM,SC,EP,IT
B,C
B,IM,SC
C
B,I,C
G5%,S0,9%
S0,9%
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
Ampicilina, cloranfenicol,
diazepam, fenitona,
heparina, kanamicina,
tetraciclinas.
Bicarbonato, diazepam,
fenitona, teofilina.
Diazepam, gluconato
clcico, penicilina G Na.
(Continuacin.)
soluciones
Nitroglicerina
Nitroprusiato
Octeotrido
Omeprazol
Ondansetrn
Oxitocina
Pancuronio bromuro
Penicilina G benzatina
Penicilina G procana
Penicilina G Na
Pentagastrina
Pentamidina
Pentazocina
Pentobarbital
Piperacilina
Piridoxina
Potsico cloruro
Pralidoxima
Procainamida
Propranolol
Propofol
Protamina
Ranitidina
Rifampicina Na
Ritodrina
Salbutamol
Secretina
Somatostatina
Sulfadiacina
Sulpiride
Sumatriptn
Teicoplanina
Tetraciclina
Tiaprida
I,C
C,SC
I
B,I,C
B,I,C,IM
B,I
IM
IM
B,I,C,IM
C, SC
I,IM
B,IM,SC
B,IM
B,I,IM
B,IM,SC
C
B,I,IM,SC
B,I,IM
B,IM
B,I,C
B
B,I,C,IM
I
C
B,I,SC
B
B,C
I
IM
SC
B,I,IM
C
B,IM
G5%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
S0,9%
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
Anfotericina B,
bicarbonato,
clorfeniramina,
clorpromacina, diazepam,
fenitona, efedrina,
heparina, lincomicina.
Diazepam, fenitona.
Cloranfenicol, tetraciclinas.
6.3. Administracin por sonda nasogstrica
A continuacin citaremos algunos medicamentos que no deben ser tritura-
dos con el fin de administrarse por sonda nasogstrica (tabla 21).
Como se puede apreciar y por principio no se deben triturar las formas con
cubierta entrica, de administracin sublingual o de liberacin retardada, as como
tampoco los comprimidos efervescentes ni las cpsulas gelatinosas blandas que
contienen lquido. Si el frmaco prescrito est disponible en cpsulas, stas pueden
abrirse para diluir su contenido en algn lquido en un volumen aproximado de 10
a 15 ml.
Lo recomendable cuando se quiere administrar un frmaco por sondas de
alimentacin enteral es enterarse de si existen formulaciones lquidas comercia-
lizadas de este producto o de uno del mismo grupo teraputico, ya que el tritu-
rado de las formas farmacuticas es en general un mtodo indeseable que debe
tratar de evitarse. Si los nicos preparados son slidos es recomendable consul-
(Continuacin.)
soluciones
Ticarcilina
Tiopental sdico
Tobramicina
Tolazolina
Tubocuranina
Uroquinasa
Vancomicina
Vasopresina
Vecuronio
Verapamilo
Vidarabina
Vinblastina
Vincristina
Vitaminas B y C
Zidovudina
Zuclopentixol
B,I,IM
B,I,C
I,IM
I,C,IM,SC,IA
B,IM,SC
B,I,C,ICO
I,C
C,IM,SC,IA
B,I,C
B,I,C
C
B
B
B,I
IM
H.
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%
G5%
G5%,S0,9%
Cefamandol, diazepam,
fenitona, heparina.
Eritromicina, kanamicina,
cloranfenicol.
tar al farmacutico para la obtencin de formulaciones lquidas de preparacin
extempornea.
En todo caso, para evitar la posibles interacciones con las dietas enterales,
es preferible dar el medicamento disuelto en algn lquido una hora antes o dos
horas despus de la administracin de los nutrientes. Siempre se deber lavar la
sonda con un mnimo de 30 ml de agua antes y despus de dar la medicacin.
Tabla 21: Frmacos que no deben ser triturados para su administracin por sonda
nasogstrica..
Almagate (comprimidos)
Buprenorfina (comprimidos sublinguales)
Calcio (comprimidos efervecentes)
Calcitriol (cpsulas)
Clometiazol (cpsulas de gelatina)
Dexclorfeniramina (repetab)
Dextropropoxifeno (cpsulas)
Enzimas digestivos (cpsulas)
Eritromicina etil-succinato(comprimidos)
Fenitona sdica (cpsulas)
Hidrxido de aluminio (comprimidos)
Hierro, Sulfato de
Litio (comprimidos)
Mesalazina (comprimidos)
Morfina, Sulfato de (comprimidos)
Nifedipino (cpsulas de gelatina)
Nitroglicerina (comprimidos sublinguales)
Omeprazol (cpsulas)
Potasio (comprimidos efervescentes)
Propranolol (cpsulas)
Teofilina (comprimidos)
Tioridazina (grageas)
Valproico Ac. (comprimidos y grageas)
Verapamilo (comprimidos)
Vitamina C (comprimidos efervescentes)
Disminuye la duracin de su efecto
Se requiere su disolucin sublingual
Se requiere su disolucin en lquidos
Contienen lquido
Contienen lquido
Es un preparado de liberacin retardada
Se inactivan a un pH cido
El polvo puede formar grumos que obliteren
la SNG
Disminuye la duracin de su efecto
Cubierta entrica. Slo alcanza el i. delgado
proximal
Contienen lquido
No se absorben parcialmente en la boca
Se destruye la cubierta entrica de las mi-
croesferas.
Irritacin gastrointestinal, sobre todo si
> 250 mg
6.4. Dosificacin farmacolgica en pacientes especiales
Algunos pacientes pueden presentar un deterioro en el metabolismo o/y
excrecin de determinados frmacos, lo que conlleva un riesgo de intoxicacin si
no se modifican las dosis teniendo en cuenta estas situaciones. En la tabla 22 se
hacen unas recomendaciones para elegir la dosis de diversos frmacos, cuya far-
macocintica se puede ver alterada en casos de insuficiencia renal y heptica.
Tabla 22: Dosificacin farmacolgica en pacientes con insuficiencia renal o hepti-
ca. ADI: Ajuste de dosis individualizado, Bil: Bilirrubina, CDB: Comenzar con dosis
bajas, E: Evitar, ECS: Evitar en casos severos, MN: Monitorizar niveles, MT: Moni-
torizar tiempos, PI: Prolongar el intervalo, RD: Reducir dosis, RDCS: Reducir dosis
en casos severos.
Frmaco Insuficiencia renal
(CICr < 10 ml/min)
Insuficiencia heptica
AAS
Acenocumarol
Acetazolamida
Aciclovir
Alfametildopa
Alopurinol
Amantadina
Amikacina
Amiloride
Amiodarona
Amitriptilina
Amoxicilina
Ampicilina
Anfotericina B
Atenolol
Auronafina
Azatioprina
Azlocilina
Aztreonam
Bleomicina
Bretilio
Bromocriptina
Bumetanida
Busulfn
Captoprilo
Carbamacepina
Carbenicilina
E
=, MT
E
PIx10
PIx4
PI-30%
PIx6
PI, MN
E
=
=
PIx2
PIx2
PIx2
RD-25%, PI-25%
=
PIx1,5
PIx2
PI-25%
RD-50%
E
=
=
=
RD-50%
=
PIx5
ECS
RD, MT
ECS
=
E en cirrosis activa
=
=
=
RD
RD
MN
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
MN
=
ca. (Continuacin.)
(CICr < 10 ml/min)
Cefalexina
Cefalotina
Cefamandol
Cefonicid
Cefoperazona
Cefotaxima
Cefoxitina
Ceftazidima
Ceftizoxima
Ceftriaxona
Cefuroxima
Ciclofosfamida
Ciclosporina
Cimetidina
Ciprofloxacino
Cisplatino
Clavulnico, cido
Clindamicina
Clofibrato
Clometiazol
Clonazepam
Clonidina
Cloranfenicol
Clordiazepxido
Clorfeniramina
Cloroquina
Clorpromacina
Clorpropamida
Clortalidona
Cloxacilina
Codena
Colchicina
Desipramina
Dextropropoxifeno
Diazepam
Diazxido
Dicloxacilina
PIx1,5
PIx1,5
PIx1,2
RD-(10-20%)
=
PIx(2-3)
PIx(2-3)
PIx5
RD-10%
=
RD-10%
PIx2
=
RD-50%
RD-50%
RD-50%
RD-50%
=
PIx6
=
=
=
=
RD-50%
=
RD-50%
=
E
PIx2
=
=
PIx5
=
RD-25%
=
=
=
=
=
=
=
RDCS
RDCS
=
=
=
=
=
RDCS-25%, E si Bil>5
RD, MN
RDCS
=
=
=
=
=
RD-50%
=
=
E
E
=
=
E
RD
ECS
=
=
ECS
=
=
RD-50%
=
=
ca. (Continuacin.)
(CICr < 10 ml/min)
Difenhidramina
Difenilhidantona
Diflunisal
Digitoxina
Digoxina
Diltiazem
Doxepina
Doxiciclina
Doxorrubicina
Eritromicina
Espectinomicina
Espironolactona
Estreptomicina
Etambutol
Famotidina
Fenilbutazona
Fenobarbital
Fentanilo
Flecainida
Flurazepam
Fluoxetina
Furosemida
Gentamicina
Glibenclamida
Glipizida
Haloperidol
Heparina
Hidralazina
Hidroclorotiazida
Ibuprofeno
Imipenem
Imipramina
Indapamida
Indometacina
Insulina
Isoniacida
Isosorbide, mon y di
PIx(2-3)
=
RD-50%
RD-(50-75%)
RD,MN
=
=
=
RD-75%
RD-50%
=
E
PIx4
PIx2
RD-25%
ECS
PIx2
=
RD-75%
=
RDCS
=
PI,MN
=
=
=
=
PIx1,5
E
=
RD-50%
=
=
=
RD-50%
PIx1,5
=
=
MN
=
RDCS
=
=
=
=
RD-(25-50%)
=
=
=
=
=
=
ECS
RD, MN
=
RD
ECS
RD
=
=
ECS
=
=
MT
=
=
ECS
=
=
=
=
=
RDCS
=
ca. (Continuacin.)
(CICr < 10 ml/min)
Ketoconazol
Labetalol
Levodopa
Lidocana
Litio
Lorazepam
Melfaln
Metadona
Metimazol
Metoclopramida
Metoprolol
Metotrexate
Metronidazol
Mexiletina
Mezlocilina
Minociclina
Mitomicina
Morfina
Nadolol
Nalidxico, cido
Naloxona
Naproxeno
Neostigmina
Nifedipino
Nitrazepam
Nitrofurantona
Nitroprusiato sdico
Nortriptilina
Omeprazol
Oxacepam
Pancuronio
Paracetamol
PAS
Penicilamina
Penicilina G
Pentamidina
Pentazocina
=
=
=
=
RD-(25-50%)
RD-50%
RD-75%
RD-(25-50%)
RD-50%
RD-50%
=
E
PIx2
RD-75%
PIx2
=
RD-75%
RD-(25-50%)
RD-25%
E
=
=
PIx2
=
ADI
E
=
=
=
ADI
A veces RD
PIx2
E
E
PIx2
PIx2
=
=
RD
=
RD
=
=
=
ECS
=
=
RD
=
RD
RD
=
=
RD-50% si Bil>3 mg%
ECS
=
=
=
RD
=
RDCS
RD
=
RDCS
=
=
ADI
A veces RD
=
=
=
=
=
RD o E
ca. (Continuacin.)
(CICr < 10 ml/min)
Petidina
Piperacilina
Piridostigmina
Pirimetamina
Prazosn
Prednisolona
Prednisona
Primidona
Procainamida
Propranolol
Protriptilina
Quinidina
Quinina
Ranitidina
Rifampicina
Roxatidina
Sotalol
Sulfametoxazol
Sulfinpirazona
Sulindac
Teofilina
Tetraciclina
Ticarcilina
Timolol
Tiopental
Tobramicina
Tolbutamida
Triamterene
Triazolam
Trihexifenidilo
Trimetoprim
Valproico, cido
Vancomicina
Verapamilo
Vincristina
Warfarina
RD-(25-50%)
PIx1,5
=
=
=
=
=
RD, MN
PIx3
=
=
=
RD-50%
RD-50%
=
RD-50%
RD-20%
PIx2
E
=
=
E
PIx5
=
RD-75%
PI,MN
=
E
=
=
PIx2
=
PI,MN
=
=
=
RD
=
=
=
=
=
=
RD, MN
RDCS
RD
=
RDCS
=
=
RD
=
RD
=
=
=
RD, MN
RD
=
RD
=
=
RD
CDB
No >0,125 mg
=
=
RD, MN
RD, MN
ADI
Puede requerir RD
=, MT
CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, 375
INTERACCIONES E INTOXICACIONES
CAPITULO
FARMACOS:
EFECTOS
ADVERSOS, EMPLEO
EN EL EMBARAZO,
INTERACCIONES E
INTOXICACIONES
1. ANALGESICOS ANTIPIRETICOS Y ANTIINFLAMATORIOS
En este captulo nos ocuparemos tanto de los antiinflamatorios no esteroide-
os (AINEs) como de otros analgsicos o antipirticos, es el caso del paracetamol.
1.1. Efectos adversos de los analgsicos antipirticos y antiinflamatorios
Debido al abundante empleo de los AINEs la incidencia de reacciones adver-
sas con los mismos es la mayor dentro de los diferentes grupos teraputicos. Algu-
nos factores, como la vida media, la tercera edad, el sexo femenino, el embarazo,
las hepatopatas, nefropatas y cardiopatas, la hipertensin arterial, el mieloma
mltiple, la gastropata pptica y la artritis reumatoide activa, predisponen a la pre-
sentacin de estos efectos. No hay duda de que algunos AINEs son ms txicos
que otros, tal como sucede con los que inhiben en mayor cuanta la ciclooxigena-
sa y la lipooxigenasa
a) Aparato digestivo: Los efectos de los AINEs pueden ser leves (pirosis,
dispepsia) o graves (erosiones y lceras gastrointestinales). Las localizaciones ms
comunes de las lceras ppticas son la antral y la prepilrica, siendo ms rara la
afectacin duodenal y excepcional la esofgica. Se ha demostrado que el dao pro-
ducido por estos frmacos sobre la mucosa gastrointestinal no se debe exclusiva-
mente a la accin directa de stos, ya que la incidencia de hemorragias gastroin-
testinales se incrementa tambin con la administracin de los AINEs por va
parenteral o rectal. De todas formas, el hecho de que con las formulaciones con
cubierta entrica de aspirina se reduzca la frecuencia de hemorragias gastrointes-
tinales hace pensar en la importancia de la accin local de alguno de estos frma-
cos. El paracetamol se tolera bien por el tracto gastrointestinal.
Estos frmacos tambin pueden ocasionar enteropata en el intestino delga-
do, diarrea acuosa y lceras rectales.
II
Los efectos adversos a nivel heptico pueden comprender desde una simple
elevacin de las transaminasas sin otra consecuencia hasta una encefalopata meta-
blica mortal (Sndrome de Reye). Este sndrome consiste entre otras cosas en un
proceso catablico en el que pueden hallarse hipoglucemia, hiperamonemia, ele-
vacin de las transaminasas, la creatn-fosfoquinasa y el nitrgeno ureico. La
hepatitis crnica activa es otra rara complicacin del tratamiento con aspirina.
b) Sangre: Los derivados de la pirazolona, aspirina, indometacina y
butazonas (fenilbutazona y oxifenbutazona) pueden ser causa de agranulocitosis,
pudiendo tambin la mayora desencadenar anemia aplsica. La trombocitopenia
ocasionada por diversos AINEs y en casos contados con paracetamol es menos
rara que los procesos anteriores, aunque su mortalidad es escasa. La pancitopenia
inducida por la aspirina es un trastorno bastante grave ya que provoca una morta-
lidad del 50%. Este mismo frmaco puede ocasionar anemia hemoltica en pacien-
tes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) y glutation peroxida-
sa eritrocitaria. Adems, la aspirina tiene la peculiaridad de alterar la coagulacin
al disminuir los niveles de protrombina, prolongando el tiempo de protrombina,
as como inhibir el tromboxano A
2
sin inactivar la prostaciclina endotelial a bajas
concentraciones de 40 mg.
c) Aparato urinario: De los efectos adversos renales ms importantes la
insuficiencia renal aguda parece ser el ms comn, es ms frecuente en estados
hipovolmicos debidos a deplecin salina o hipoalbuminemia, as como en los
casos de deterioro renal por la edad, la aterosclerosis, etc.. Nefropata por analg-
sicos (nefritis intersticial y necrosis papilar). Supone un 22% de los pacientes con
nefritis intersticial. El estado de deshidratacin, el sexo femenino y la ancianidad
parecen ser factores predisponentes. Aunque el agente ms importante es la fena-
cetina, cuyo metabolito es el paracetamol, tambin puede producirla la aspirina y
otros AINEs, lo que parece deberse al bloqueo de la sntesis de prostaglandinas
vasodilatadoras.
Otras patologas ocasionadas por los AINEs son los cuadros de sndrome
nefrtico, glomerulonefritis, necrosis tubular aguda (que tambin puede desenca-
denar el paracetamol), vasculitis y nefropata obstructiva. Aproximadamente un
45% de los carcinomas renales parece estar relacionado con la ingesta de analg-
sicos.
d) Reacciones de hipersensibilidad: Dentro de este captulo se incluyen
la rinitis vasomotora, la urticaria, el angioedema, la broncoconstriccin y el shock
anafilctico. Entre todos estos frmacos, la aspirina se halla entre los medica-
mentos que ms producen reacciones de hipersensibilidad. Estas pueden desarro-
llarse en escasos minutos u horas. Un 24% de los pacientes que son sensibles a la
aspirina tambin lo son a la tartrazina. Por otra parte, se debe resear que existe
una considerable reactividad cruzada entre los AINEs y que estas reacciones agu-
das pueden desencadenarse despus de haber tomado durante aos estos frmacos
sin problemas.
e) Sistema esqueltico: Se postula que los AINEs pueden ejercer efectos
nocivos en el contexto de una artrosis debido a la inhibicin de la sntesis del gli-
cosoaminoglicano del cartlago, y la inhibicin de la reparacin del hueso necro-
sado. De hecho, en un estudio se ha demostrado que la artrosis de cadera evolu-
ciona ms rpidamente cuando se ingiere indometacina. Ya que la aspirina
disminuye la excrecin de cido rico, es preferible no emplearla en la gota.
f) Piel: Rash de tipo urticarial, vesicular e incluso descamativo, siendo los
ms graves el eritema multiforme y sus variantes, que parecen estar ms relacio-
nados con la ingesta de los derivados de la butazona. Fotosensibilizacin, que es
un efecto ms frecuentemente observado con piroxicam, entre otros. Para evitar
estos problemas sera recomendable utilizar otros frmacos menos lipoflicos y de
vida media ms corta. Finalmente algunos AINEs pueden exacerbar la clnica de
diversos procesos dermatolgicos, entre los que se hallan la psoriasis, el acn e
incluso infecciones bacterianas cutneas.
g) Aparato cardiovascular: Los AINEs pueden bloquear el efecto de
diversos frmacos empleados para la hipertensin, ya que algunos como los diur-
ticos y los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina dependen de
la presencia de prostaglandinas para ejercer su accin.
h) Aparato respiratorio: Del 2 al 20 % de los asmticos pueden presentar
hipersensibilidad a la aspirina con broncoespasmo, en algunas ocasiones debido a
una reaccin anafilactoide, aunque otras no. Por otra parte, el paracetamol tam-
bin puede agravar el broncoespasmo en pacientes sensibles a la aspirina y otros
AINEs.
1.2. Empleo de los analgsicos antipirticos y antiinflamatorios en el
embarazo
La aspirina (C) parece ser el analgsico de mayor consumo durante el
embarazo a pesar de que puede causar efectos adversos, en ocasiones graves, tan-
to en la madre como en el feto. Dentro de las reacciones adversas que afectan a la
madre se encuentran la anemia, la hemorragia pre y postparto y la gestacin y el
parto prolongados. La ingesta de aspirina en el embarazo se ha relacionado con
incrementos de la mortalidad perinatal, la hemorragias del recin nacido (hematu-
ria, cefalohematoma, hemorragia subconjuntival, hemorragia intracraneal), el
retardo del crecimiento intrauterino y la intoxicacin congnita por salicilatos
(hipertona, agitacin, incremento de la irritabilidad refleja). La probable accin
teratognica de la aspirina a elevadas dosis hace desaconsejable su empleo salvo
para disminuir la mortalidad fetal en enfermas con lupus eritematoso diseminado,
y prevenir el retraso del crecimiento intrauterino y la preeclampsia. Las concen-
traciones de aspirina detectadas en bebs que estn nutrindose con leche materna
son bastante bajas, aunque, a pesar de no estar demostrado, podran alterar la fun-
cin plaquetaria del nio, por lo que se aconseja emplear este frmaco con pre-
caucin mientras que la madre est lactando.
En cuanto otros AINEs, se ha podido comprobar que el tratamiento con ibu-
profeno, indometacina, y probablemente con el resto de los AINEs (ketoprofeno,
naproxeno, piroxicam, sulindac) en los dos primeros trimestres (B) puede dis-
minuir el volumen del lquido amnitico. Adems el tratamiento con estos frma-
cos est totalmente contraindicado en el tercer trimestre (D) ya que se puede desa-
rrollar una hipertensin pulmonar persistente en el recin nacido por cierre
prematuro del conducto arterioso, proceso que puede revertir si la terapia con estos
frmacos se realiza un tiempo determinado antes del parto. Estos frmacos se
emplean por su importante efecto tocoltico, se ha llegado a afirmar que los inhi-
bidores de las prostaglandinas son los nicos tocolticos realmente eficaces, por
ello los efectos adversos de estos frmacos durante el embarazo son mejor conoci-
dos que con otros medicamentos. Una mayor incidencia de hemorragia intracra-
neal y enterocolitis necrotizante en nios con edades gestacionales de menos de
30 semanas tambin ha sido observada tras el tratamiento con indometacina. No
existen datos concluyentes que demuestren la teratogenicidad de los citados
AINEs. Al ser mnima la concentracin de los AINEs antes comentados en la
leche materna y no existir datos clnicos que lo desaconsejen, su empleo no est
contraindicado durante la lactancia.
A diferencia de los anteriores AINEs, se ha observado una relacin entre el
empleo de fenilbutazona (C) y una mayor frecuencia de mortinatos as como de
muerte perinatal por lo que es preferible emplear otros frmacos en el embarazo
Por lo dems, tampoco es recomendable administrar el frmaco en el ltimo tri-
mestre (D) por la misma razn que el resto de los frmacos de su grupo.
Tambin se emplea mucho el paracetamol (B) en todos los trimestres del
embarazo para los procesos febriles y dolorosos intercurrentes. Este frmaco es
considerablemente seguro cuando se utiliza durante perodos de tiempo limitados,
pero por otra parte se ha podido comprobar que el tratamiento prolongado y a altas
dosis puede ocasionar anemia grave en la madre, hiperbilirrubinemia y nefropata
mortal en el recin nacido, as como una hepatopata mortal en el feto a elevadas
dosis. A diferencia de la aspirina, parece ms claro que el paracetamol no ejerce en
la prctica totalidad de los casos, e incluso tras sobredosis, efectos teratgenos. La
dosis mxima de paracetamol que puede pasar a un lactante es de un 1,8% de la
ingerida por la madre, esto y otros datos clnicos sugiere que el consumo de para-
cetamol es compatible con la lactancia.
1.3. Interacciones con los analgsicos antipirticos y antiinflamatorios
Antibiticos: Se piensa que los AINEs reducen el aclaramiento renal de los
aminoglicsidos, incrementando los valores de las concentraciones pico y funda-
mentalmente valle, lo que puede ocurrir en las primeras 24 horas de tratamiento
con el antiinflamatorio y supone un incremento del riesgo de nefrotoxicidad por
estos antibiticos.
Anticoagulantes: La aspirina incrementa el riesgo de sangrado en los
pacientes que estn tomando anticoagulantes orales y heparina al inhibir la agre-
gacin plaquetaria, as como por el dao directo de la aspirina sobre la mucosa
gstrica. Adems, elevadas dosis de aspirina tienen efecto hipotrombinmico y los
salicilatos pueden desplazar a la warfarina de su unin a las protenas plasmticas.
Salvo en aquellos casos en que la combinacin de warfarina o heparina con aspi-
rina puede ser beneficiosa, se debe evitar el empleo simultneo de ambos, sustitu-
yendo los salicilatos por otro analgsico como el paracetamol. No slo la aspirina
sino tambin otros AINEs pueden desplazar a la warfarina de su unin de las pro-
tenas, aunque este efecto es pequeo y transitorio.
Antiepilpticos: Los salicilatos pueden desplazar al cido valproico de su
unin a las protenas, incrementar sus niveles y favorecer la aparicin de clnica de
toxicidad. Por ello, es recomendable monitorizar los niveles de valproato en estos
casos. Por otra parte, altas dosis de salicilatos pueden reducir los niveles de feni-
tona total srica, aunque no los de fenitona libre, esto puede ser engaoso al con-
siderar los niveles de fenitona total de la misma forma que si se tratara de un
enfermo sin otro tratamiento. Esto puede inducir a disminuir la dosis del antiepi-
lptico a unos valores no eficaces para mantener sus concentraciones en el rango
teraputico.
Los barbitricos pueden potenciar el efecto hepatotxico del paracetamol,
as como reducir su eficacia al inducir su metabolismo. La interpretacin de los
niveles sricos de paracetamol es problemtica, ya que sus valores pueden encon-
trarse en concentraciones tericamente no txicas y causar toxicidad si no se ins-
taura por ello una pauta de N-acetil cistena (NAC). Esta es la razn por la que es
recomendable tratar con NAC todos aquellos casos en que se sospecha la ingesta de
altas cantidades de paracetamol an con niveles por debajo de los valores txicos.
Antihipertensivos: La indometacina y probablemente el resto de los AINEs
inhiben la respuesta teraputica del captoprilo y otros inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (IECAs). Este proceso, al igual que el que ocurre
con los -bloqueantes, es raro que se produzca en pacientes con hipertensin leve
o moderada si la duracin del tratamiento es inferior a una semana. Resultados de
algunos estudios hacen pensar que la combinacin de AINEs y IECAs puede cau-
sar una reduccin de la funcin renal. El efecto antihipertensivo y posiblemente
antianginoso de los -bloqueantes puede, de la misma manera, disminuir con estos
frmacos. Por otra parte, tambin hay que monitorizar la tensin arterial cuando se
asocian los AINEs con la hidralazina, ya que tambin disminuyen el efecto de
sta.
Antineoplsicos: Algunos pacientes pueden presentar signos de toxicidad
con metotrexate cuando se asocian a ste diversos AINEs, lo que parece deberse a
una disminucin del aclaramiento del primero. Se ha podido comprobar que algu-
nos frmacos como la aspirina o el ibuprofeno incrementan las concentraciones de
metotrexate.
Antiulcerosos: Diversos anticidos (hidrxidos de magnesio y aluminio)
pueden disminuir los niveles de salicilato al incrementar su eliminacin urinaria
mediante alcalinizacin de la orina entre otros factores. Algunos pacientes reum-
ticos por este motivo tienen una intensificacin de su sintomatologa dolorosa al
ponerse en tratamiento con anticidos.
Antivirales: Ritonavir puede tericamente aumentar las concentraciones de
piroxicam.
Corticoides: Estos frmacos pueden reducir las concentraciones de salicila-
tos hasta hacerlas ineficaces por mecanismo/s desconocido/s. Adems, las hemo-
rragias gastrointrestinales son ms frecuentes cuando se combinan ambos tipos de
compuestos. A pesar de ello, en muchas ocasiones se hace imprescindible la aso-
ciacin de estos frmacos.
Diurticos: El efecto de furosemida y bumetanida puede disminuir en pre-
sencia de indometacina y probablemente de la mayora de los AINEs. Se piensa
que la aspirina y el sulindac no disminuyen el efecto de estos diurticos o, si lo
hacen, el resultado es de menor importancia. Hay que tener en cuenta adems
que los pacientes con hiponatremia tienen un elevado riesgo de deterioro en la
filtracin glomerular. Por otra parte, los salicilatos incrementan las concentra-
ciones plasmticas de acetazolamida lo que puede conllevar toxicidad en el sis-
tema nervioso central. Adems, la acidosis producida por la acetazolamida favo-
rece la entrada de los salicilatos en el SNC (lo que puede participar en citada
toxicidad) as como su eliminacin urinaria al alcalinizar la orina. Estos resulta-
dos indican que en cuanto sea posible no deben emplearse estos dos compuestos
de manera simultnea. Finalmente, cuando se combina triamterene con indome-
tacina se corre el riesgo de desencadenar un fracaso renal agudo, al inhibirse la
produccin de prostaglandinas que protegen de la nefrotoxicidad del primer fr-
maco.
Drogas de abuso: El alcohol probablemente incrementa el dao de la muco-
sa gstrica inducido por la aspirina, as como la prolongacin del tiempo de san-
grado que sta ltima ocasiona. Por ello, se debe evitar la toma de aspirina en las
primeras 8 a 10 horas de una ingesta importante de alcohol.
Mientras que la ingesta crnica de alcohol predispone a la aparicin de cl-
nica de toxicidad por paracetamol, se cree que la ingesta aguda de aqul puede
ejercer un efecto protector. Esto se debe a que el alcohol es un inductor del meta-
bolismo heptico al igual que se coment en las interacciones del paracetamol con
los antiepilpticos. El manejo es el mismo pues que el citado para los mismos.
Hipoglucemiantes: La administracin de salicilatos puede incrementar la
respuesta de las sulfonilureas, especialmente la clorpropamida. En los casos en
que se empleen ambos tipos de frmacos se debe monitorizar intensivamente la
glucemia.
Hipolipemiantes: La colestiramina secuestra el paracetamol en el aparato
gastrointestinal impidiendo su absorcin. Por ello, hay que distanciar la toma de
paracetamol una o ms horas de la del primer frmaco.
Hipouricemiantes: El probenecid disminuye la eliminacin renal de la
indometacina, por lo que se deber reducir la dosis de sta.
Hormonas: Los corticoides pueden incrementar la eliminacin de los sali-
cilatos. Por otra parte, es conocido que la asociacin de la aspirina con corticoides
incrementan el riesgo de lcera pptica de cada uno por separado.
Inmunosupresores: La combinacin de diclofenaco y, es de pensar, que de
otros AINEs con ciclosporina se asocia a un incremento de la concentracin de
creatinina y potasio, as como de la tensin arterial, esto podra deberse a que el
bloqueo de la sntesis de prostaglandinas impide que stas protejan al rin del
efecto nefrotxico de la ciclosporina.
Litio: Diversos AINEs incrementan los niveles de litio, lo que parece deber-
se a una reduccin en el aclaramiento del mismo. Por ello est indicado monitori-
zar los niveles de ste ya que el aadir o retirar estos frmacos del tratamiento pue-
de ocasionar respectivamente clnica de toxicidad o, por el contrario, disminucin
del efecto del litio. En caso de requerirse un AINE es preferible emplear aspirina
o sulindac que no parece que incrementen los niveles de litio.
Neurolpticos: Aunque se desconoce la causa, la combinacin de indome-
tacina y otros AINEs con las butirofenonas (haloperidol) puede inducir somno-
lencia intensa. Por ello, deber evitarse su asociacin salvo el que se vea impres-
cindible.
Uricosricos: La aspirina bloquea la actividad uricosrica del probenecid y
de la sulfinpirazona sin alterar el efecto que ste tiene sobre la eliminacin de las
penicilinas.
1.4. Intoxicaciones por analgsicos antipirticos y antiinflamatorios
a) Intoxicacin por salicilatos
Epidemiologa
El salicilismo es una de las intoxicaciones infantiles accidentales ms comu-
nes, aunque el incremento de consumo de paracetamol en esta poblacin ha reduci-
do su incidencia estos ltimos aos. Otro motivo de intoxicacin por salicilatos a
estas edades es la aplicacin extensa de linimentos y sprays con salicilato de metilo.
En adultos, en cambio, la intoxicacin suele ocurrir en el intento autoltico. Tanto en
nios como en ancianos se han diagnosticado casos de intoxicacin crnica por estos
frmacos, sta es ms difcil de diagnosticar y, sobre todo en ancianos, al tener lugar
en pacientes con patologa previa, son una causa ms comn de mortalidad.
Clnica
La dosis mxima recomendada de aspirina es de 3.900 mg cada 24 horas
para un tratamiento de ms de 10 das en un adulto de 70 kg de peso. Adems, no
se debe administrar ms de 650 mg cada 4 horas, salvo para la dosis inicial que no
debe superar los 1000 mg.
En el primer grado de intoxicacin por salicilatos los sntomas del enfermo
pueden incluir tinnitus, disminucin de la audicin, vrtigo, hiperventilacin con
alcalosis respiratoria, alteraciones mentales entre las que se pueden citar hiperac-
tividad, agitacin, letargia e incluso alucinaciones y delirios.
A concentraciones superiores pueden aparecer hipertermia, deshidratacin
(por taquipnea, vmitos, hipertermia, sudoracin, etc.), hipoglucemia (por incre-
mento de las demandas metablicas y de la glicolisis), acidosis metablica con
anion gap y cetosis, as como alteraciones gastrointestinales (gastritis hemorrgi-
ca), neurolgicas y de la coagulacin (hipoprotrombinemia, afectacin plaqueta-
ria). Mientras que en los nios es ms frecuente hallar un estado de acidosis meta-
blica, siendo la fase de alcalosis hiperventilatoria bastante recortada, en los adul-
tos lo raro es encontrarse con una acidosis metablica predominante.
Hay que tener en cuenta que aproximadamente un tercio de los pacientes que
llegan a urgencias con una sobredosis de salicilatos tambin ha ingerido otras sus-
tancias. Estas, entre ellas benzodiacepinas, barbitricos, alcohol y antidepresivos
tricclicos, pueden deprimir la respiracin con lo que no se puede descartar el diag-
nstico de intoxicacin por salicilatos en presencia de una acidosis respiratoria.
Por ltimo, en casos muy graves, el paciente puede presentar convulsiones,
edema pulmonar no cardiognico (debido a aspiracin, edema neurognico o por
la propia intoxicacin) e incluso llegar a un estado de shock y coma.
Aunque son nasea, vmito y diarrea los sntomas ms comunes de la into-
xicacin por el diflunisal, otro salicilato, tambin se pueden producir con dosis
superiores a 15 g hiperventilacin, tinnitus, coma y parada cardiorrespiratoria.
Adems de los datos clnicos y de las pruebas analticas de rutina, la deter-
minacin de los niveles de salicilato ayudan a conocer la situacin real del pacien-
te. En la figura 1 se expone el nomograma de Done, que es slo valorable tras una
Figura 1: Con el nomograma de Done se pueden valorar los datos obtenidos en la
determinacin de las concentraciones sricas de salicilatos a partir de muestras extra-
das 6 horas o ms despus de la ingesta.
Probablemente letal
C
O
N
C
E
N
T
R
A
C
I
O
N

D
E

S
A
L
I
C
I
L
A
T
O
S
E
R
I
C
O

(
m
g

%
)
Asintomtico
200
180
160
140
120
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
S
e
v
e
r
o
M
o
d
e
r
a
d
o
L
e
v
e
TIEMPO DESDE LA INGESTA (H)
12 24 36 48 60
dosis aislada de aspirina, un pH srico de 7,4 (ya que a menor pH ms frmaco
pasa al SNC), conociendo el tiempo que ha pasado desde la ingestin del frmaco,
y cuando no se han tomado preparaciones con cubierta entrica, que retrasan la
absorcin, ni es el salicilato de metilo el que tras ingerirse ha provocado la intoxi-
cacin. Aunque a dosis teraputicas el nivel pico aparece a la hora de la toma, a
dosis txicas slo se alcanza tras las primeras 4 a 6 horas o incluso ms. Por ello,
siempre hay que hacer una determinacin tras las primeras 6 horas de la ingesta.
Tambin hay que tener en cuenta que aunque a valores teraputicos la vida media
de los salicilatos es de 2 a 4 horas, en la intoxicacin por salicilatos puede alcan-
zar las 20 horas ya que se produce una saturacin de los mecanismos de excrecin.
Niveles por encima de los 300 g/ml 30 mg % sugieren intoxicacin por el fr-
maco cuando hay clnica de toxicidad.
Tratamiento
El carbn activado y el lavado gstrico son eficaces en el tratamiento de
estas intoxicaciones. Aunque se puede forzar la diuresis de diversas maneras (diu-
rticos, agentes osmticos, reposicin de fluidos) este mtodo es slo ligeramente
superior a ingerir abundante lquido durante las primeras 24 horas. Por otra parte,
se debe realizar una alcalinizacin con bicarbonato sdico por va parenteral a
todo aquel paciente con niveles superiores a 350 g/ml o en casos con sospecha de
salicilismo en ausencia del dato analtico e incluso cuando los niveles del frmaco
son normales o bajos. Con ello se disminuye el paso del salicilato al SNC y ade-
ms tambin se reduce la reabsorcin tubular del mismo. Este tratamiento debe
hacerse de tal manera que el pH urinario se mantenga siempre entre valores de 7,5
y 8. El pH sanguneo no debe superar el valor de 7,5 ya que la hemoglobina por
encima de ste libera menos O
2
. Hay que tener en cuenta que se puede causar una
hipokaliemia al alcalinizar el suero, y esto supone un obstculo para la alcaliniza-
cin urinaria, lo que tambin puede ocurrir en casos de deshidratacin. La hipo-
calcemia puede ser tambin resultado de la alcalinizacin del plasma.
Cuando los pacientes no pueden tolerar el tratamiento intensivo con sueros
por presentar alguna patologa (insuficiencia renal y cardaca) en la que una sobre-
carga de fluido puede conllevar un importante riesgo, se puede optar por realizar
una hemodilisis, lo que es preferible a la hemoperfusin, ya que aqulla corrige
tambin las alteraciones electrolticas y de pH que pudieran producirse. La dilisis
peritoneal es menos eficaz que la hemodilisis y por ello est contraindicada.
El tratamiento para la intoxicacin por diflunisal es el de eliminar el com-
puesto del aparato gastrointestinal adems del sintomtico, ya que este compuesto
se elimina escasamente por la orina.
b) Intoxicacin por otros AINEs
Otros AINEs pueden producir tambien nuseas, dolor abdominal y somno-
lencia (indometacina, ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno), cefaleas, tinnitus
(indometacina) y depresin leve del sistema nervioso central (ibuprofeno, >100
mg/kg). En algunos casos en que la dosis de ibuprofeno ha sido muy elevada
(>400 mg/kg) tambin se han observado convulsiones, apnea, hipotensin, acido-
sis metablica, as como hepatotoxicidad, insuficiencia renal y trombocitopenia.
El manejo de todos estos casos consiste en las medidas generales del tratamiento
de las intoxicaciones.
De todas formas, la clnica de intoxicacin por butazonas es la ms grave, y
aunque cuando este proceso es leve los sntomas son similares a los citados para
los anteriores AINEs, en situaciones ms graves puede ocasionar a las pocas horas
de la ingesta edema pulmonar, anormalidades cardacas, hipotensin, alteraciones
electrolticas y del pH, convulsiones, coma y parada cardiorrespiratoria, as como
entre el segundo y sptimo das disfuncin renal, heptica y hematolgica. El aspi-
rado gstrico y la administracin de carbn activado con catrticos se sabe que son
eficaces en la intoxicacin por este compuesto.
c) Intoxicacin por paracetamol
Como en los dems apartados, la clnica de intoxicacin por paracetamol se
distingue de la del resto de los analgsicos antipirticos.
Clnica
En general la clnica de hepatotoxicidad es la dominante, siendo menos fre-
cuente la nefrotoxicidad, que raramente aparece en ausencia de la primera. La
afectacin heptica parece desarrollarse por agotamiento del glutation, que al con-
jugarse con un metabolito del paracetamol participa en su detoxificacin. Por ello,
algunos inductores del sistema microsomal del citocromo P450, sistema que meta-
boliza el paracetamol, como puede ser el alcohol ponen en alto riesgo de toxicidad
a aquellos pacientes con niveles de glutation reducido. Adems, en la intoxicacin
por paracetamol la administracin de frmacos potencialmente hepatotxicos,
como la isoniazida o la metildopa, pueden potenciar el dao heptico.
Inicialmente los pacientes comienzan con nuseas, vmitos, anorexia, pali-
dez y sudoracin. Tras 24 horas puede aparecer dolor en hipocondrio derecho, se
aprecia una elevacin de las enzimas hepticas y de la bilirrubina y se prolonga el
tiempo de protrombina. Tras un intervalo de tres a cinco das se presentan las
secuelas de la necrosis heptica con las alteraciones consiguientes de la coagula-
cin y encefalopata heptica. Puede presentarse tambin insuficiencia renal y
patologa miocrdica, y, en casos muy graves, coma y muerte. En algunos enfer-
mos, superadas las primeras fases, puede producirse una recuperacin completa de
la funcin heptica.
Al igual que ocurre con la intoxicacin por salicilatos, la determinacin de
niveles de paracetamol es un mtodo muy til de diagnstico. Por ello, se debe
hacer una extraccin de sangre a las 4 horas de la supuesta ingesta para determinar
los niveles sricos de este frmaco. Previamente es recomendable solicitar niveles
de enzimas hepticas, bilirrubina y tiempo de protrombina, as como creatinina y
repetir la determinacin de bilirrubina y tiempo de protrombina cada 24 horas si se
han hallado unos niveles txicos de paracetamol. Los valores obtenidos de para-
cetamol en suero deben contrastarse con el tiempo pasado tras la ingesta, para ello
se emplea el nomograma de Rumack-Matthew (Fig. 2).
Figura 2: Mediante el nomograma de Rumack-Matthew, ajustando al tiempo de
extraccin las concentraciones en suero de paracetamol se puede conocer el riesgo de
dao heptico y si, por lo tanto, es precisa la administracin de N-acetilcisteina como
antdoto. Las muestras deben obtenerse a partir de las 4 horas de la ingesta.
Cuando se desconoce el tiempo desde la toma, se debe tratar al paciente
como si tuviera valores txicos cuando la concentracin supera los 10 g/ml.
Siempre hay que tener en mente la posibilidad de que la intoxicacin sea ml-
tiple, sobre todo en presencia de afectacin del estado mental, intoxicacin en
el adulto o afectacin importante de los signos vitales. De la misma manera, en
caso de intoxicacin por codena se debe sospechar de la ingesta masiva de
paracetamol, ya que en muchos preparados estos dos compuestos van asocia-
dos.
Tratamiento
El lavado gstrico parece ser nicamente eficaz cuando se realiza en las dos
primeras horas, ya que la absorcin de paracetamol es muy rpida. Por otra parte,
el carbn activado puede disminuir la absorcin del frmaco dentro de las prime-
ras cuatro horas de la ingesta. Adems, se debe instaurar tratamiento con su ant-
doto, la N-acetil cistena (NAC), sustancia que al aportar grupos -SH participa sus-
tituyendo al glutation, al combinarse directamente con los metabolitos txicos del
paracetamol para su detoxificacin, as como tambin estimula la sntesis de glu-
tation. La NAC es muy eficaz si se administra en las primeras 8 horas de la inges-
ta, lo es algo menos posteriormente, y su efecto parece ser nulo si su administra-
cin se instaura 24 horas despus de la toma de paracetamol.
La administracin por va intravenosa de la NAC se viene empleando en
Europa desde hace muchos aos; otros pases, como USA, han mantenido sus
reservas por el peligro de shock anafilctico que conlleva su empleo por esta va.
Por ello, se debe ser precavido a la ahora de administrar este antdoto por va
parenteral, fundamentalmente en pacientes asmticos por el peligro de broncoes-
pasmo. Inicialmente se deben administrar 150 mg/Kg de peso en solucin de glu-
cosa al 5% durante 15 minutos, luego 50 mg/Kg durante 4 horas y finalmente 100
mg/Kg en infusin lenta durante 16 horas. Hasta el presente el nico tratamiento
aceptado para la intoxicacin por paracetamol es el mencionado, no habindose
demostrado que la diuresis forzada, la hemodilisis o la hemoperfusin sean efi-
caces.
2. ANTIARRITMICOS
En la tabla 23 se muestra una modificacin de la ya tradicional clasificacin
de Vaughan Williams de los antiarrtmicos, aunque slo mencionaremos algunos
frmacos de cada grupo. De todas formas, en este captulo tambin nos ocupare-
mos de otros medicamentos que se emplean con frecuencia en el tratamiento de
las arritmias (adenosina, atropina, digoxina).
2.1. Reacciones adversas de los antiarrtmicos
a) Sistema cardiovascular
Adenosina: Las reacciones adversas a este frmaco, debido a su corta vida
media, son de corta duracin (menor a un minuto). Clnica de dolor similar a la
del angor, empeoramiento de diversas arritmias, bradicardia y bloqueo cardaco.
Atropina: Bradicardia transitoria seguida de taquicardia.
Digoxina: Las concentraciones plasmticas del frmaco slo sirven como
gua de la probabilidad de eficacia y toxicidad, ya que no excluyen la aparicin de
arritmias los niveles sricos de digoxina bajos. Hay que tener en cuenta que este
frmaco se utiliza para el tratamiento de patologas cardacas que en ocasiones
presentan una mayor tendencia al desarrollo de arritmias y anomalas de la con-
duccin. Dentro de las arritmias se han descrito bradicardia sinusal, taquicardias
supraventriculares paroxsticas y no, extrasstoles ventriculares (entre lo que pode-
mos incluir el bigeminismo y el trigeminismo), bloqueo auriculoventricular de pri-
mer, segundo o tercer grados. Se pueden observar alteraciones del segmento ST,
ms pronunciadas en pacientes con isquemia coronaria, adems el tratamiento con
digoxina se relaciona con angor inducido por el ejercicio. Hipertensin arterial tras
la infusin intravenosa de digoxina.
Antiarrtmicos del grupo IA: La quinidina, frmaco del grupo IA, puede
ensanchar el complejo QRS y del intervalo QT. Si la duracin del complejo QRS
Tabla 23: Clasificacin de los frmacos antiarrtmicos.
Grupo Subgrupo Antiarrtmicos
I. Anestsicos locales A Quinidina, procainamida, ajmalina,
disopiramida.
B Lidocana, fenitona, tocainida, mexi-
letina, moricizina.
C Flecainida, propafenona aprindina,
encainida.
II. Bloqueantes b adrenrgicos Propranolol, acebutolol, timolol, sota-
lol.
III. Prolongacin del potencial de accin Bretilio, amiodarona, d-sotalol.
IV. Antagonistas del calcio Verapamilo, diltiazem.
se prolonga ms de un 50% se debe reducir la dosificacin. A elevadas concentra-
ciones se puede observar ensanchamiento del QRS, bloqueo auriculoventricular,
asstole cardaca y extrasstole, taquicardia y fibrilacin ventriculares, as como
taquicardia ventricular polimorfa (torsades de pointes). Los enfermos con sndro-
me del QT largo o que responden a bajas concentraciones de quinidina con una
prolongada pronunciacin del intervalo QT no deben ser tratados con este agente,
ya que al igual que la bradicardia y la hipopotasemia, incrementan el riesgo de
taquicardia ventricular polimorfa. Cuando este frmaco y otros del grupo IA se
emplean para el tratamiento de la fibrilacin auricular, se puede incrementar de
forma paradjica la frecuencia ventricular a la vez que disminuye la auricular. Los
efectos adversos que pueden aparecer en el tratamiento con procainamida son
similares a los de la quinidina, aunque el sndrome del QT largo y la taquicardia
ventricular polimorfa son ms raros.
Otro efecto adverso es la aparicin de hipotensin por vasodilatacin perif-
rica, que pueden ocasionar todos estos compuestos, sobre todo si se administran
por va intravenosa. La disopiramida, administrada por va intravenosa, puede
producir inicialmente un incremento de la presin arterial, elevando la resistencia
vascular perifrica, as como reducir el gasto trabajo y la funcin ventricular
izquierda mediante un efecto depresor directo y la constriccin arteriolar. Otro
riesgo potencial es el de la embolia arterial al convertir con quinidina una fibrila-
cin auricular a ritmo sinusal, siendo la complicacin ms seria la embolia cere-
bral. Por ello, se debe hacer profilaxis de este proceso mediante la anticoagulacin
en la primera o segunda semanas previas a la conversin.
Antiarrtmicos del grupo IB: La lidocana puede causar hipotensin,
colapso vascular y bradicardia que puede acabar en parada cardaca. Los efectos
adversos ms frecuentes producidos por la tocainida y la mexiletina son simila-
res: hipotensin, bradicardia, taquicardia, palpitaciones, dolor precordial, altera-
ciones en la conduccin, insuficiencia cardaca izquierda y congestiva, arritmias
ventriculares, etc..
Antiarrtmicos del grupo IC: Los efectos proarrtmicos de estos frmacos
se producen en un 8-15 % de los pacientes con arritmias ventriculares malignas.
La encainida y la flecainida aumentan el riesgo de muerte sbita en pacientes con
infarto de miocardio y con arritmias ventriculares no sostenidas asintomticas, por
lo que tampoco estn indicados para el tratamiento de las arritmias ventriculares
benignas. Los trastornos ms comunes son las palpitaciones y la taquicardia ven-
tricular.
Antiarrtmicos del grupo II: En pacientes susceptibles (insuficiencia com-
pensada, infarto de miocardio, cardiomegalia) estos frmacos pueden desencade-
nar insuficiencia cardaca. Tambin existe una mayor predisposicin en enfermos
con defectos parciales o completos de la conduccin auriculoventricular a presen-
tar bradiarritmias graves, que pueden ser fatales. Los sntomas de enfermedad vas-
cular perifrica pueden tambin agravarse con estos compuestos, pudiendo produ-
cirse un fenmeno de Raynaud. La supresin brusca del tratamiento puede causar
angor e incluso muerte sbita.
Antiarrtmicos del grupo III: El tratamiento por va intravenosa con breti-
lio y amiodarona se complica frecuentemente con hipotensin. El empleo crni-
co de amiodarona se puede complicar tambin con arritmias de torsades de poin-
tes, arritmias asintomticas y bloqueo auriculoventricular. De hecho se producen
arritmias en el 57% de los enfermos que estn en tratamiento con amiodarona.
Antiarrtmicos del grupo IV: Bradicardia, bloqueo auriculoventricular,
deterioro de la insuficiencia cardaca y asstole transitoria. Efectos que son ms
importantes al administrarlos por va intravenosa que por va oral. Los trastornos
de la conduccin pueden ser particularmente graves en caso de cardiomiopata
hipertrfica. Dentro de este apartado tambin incluimos la hipotensin.
b) Aparato digestivo
Adenosina: Nuseas.
Atropina: Sequedad de boca, sed, reduccin del tono y motilidad del apara-
to gastrointestinal con estreimiento. Vmitos.
Digoxina: Anorexia, nuseas y vmitos son trastornos que se presentan por
la accin del frmaco sobre el sistema nervioso central, en concreto la zona qui-
miorreceptora gatillo en el rea postrema del bulbo, aunque puede intervenir tam-
bin un factor local. Adems, se han descrito dolor abdominal y diarrea.
Antiarrtmicos del grupo IA: Las reacciones adversas ms frecuentemente
producidas por quinidina son las nuseas, los vmitos y la diarrea, que obligan a
suspender el tratamiento a su inicio en un tercio de los enfermos. Estos trastornos,
especialmente la diarrea, son mucho menos comunes en el tratamiento con procai-
namida y disopiramida. Tambin se han descrito toxicidad heptica (hepatitis gra-
nulomatosa, hepatitis y disfuncin heptica en general) con quinidina y procai-
namida.
Antiarrtmicos del grupo IB: Durante el tratamiento con tocainida y mexi-
letina pueden producirse nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea en una ele-
vada proporcin de enfermos. La mexiletina se ha asociado a ulcus pptico y eso-
fgico y a hemorragia gastrointestinal, entre otros trastornos.
Antiarrtmicos del grupo II: Flatulencia, dolor abdominal, nuseas, dia-
rrea, trombosis de las arterias mesentricas, colitis isqumica, fibrosis retroperito-
neal, hepatomegalia y pancreatitis aguda. Elevacin de los niveles de transamina-
sas, fosfatasa alcalina y LDH.
Antiarrtmicos del grupo III: No son raros las nuseas y los vmitos cuan-
do se administran rpidamente bretilio y amiodarona por va intravenosa. Tam-
poco es infrecuente el dao heptico producido por la amiodarona, pudiendo
hallarse las pruebas hepticas alteradas en un 55 % de los enfermos.
Antiarrtmicos del grupo IV: El efecto adverso de verapamilo que causa
ms problemas es el estreimiento. Las nuseas son mucho menos frecuentes. Este
frmaco tambin puede inducir un aumento de los niveles de bilirrubina y enzi-
mas hepticos. Otros trastornos de origen heptico son el dolor abdominal, la ori-
na oscura, la fiebre y el malestar general, que pueden ser consecuencia de una
reaccin de hipersensibilidad.
c) Sangre
Digoxina: Se han descrito casos de eosinofilia y trombocitopenia.
Antiarrtmicos del grupo IA: Entre los trastornos hematolgicos que cau-
sa la quinidina se pueden citar anemia hemoltica aguda, hipoprotrombinemia y
prpura trombocitopnica. Tambin se han descrito casos de agranulocitosis, trom-
bocitopenia, y neutropenia con procainamida y disopiramida.
Antiarrtmicos del grupo IB: Se sabe que la tocainida puede inducir la
aparicin de agranulocitosis, trombocitopenia y depresin de la mdula sea.
Cuando el recuento de leucocitos es inferior a 1000 la mortalidad llega al 25 %. La
granulocitopenia suele presentarse en las primeras 12 semanas, por lo que es reco-
mendable hacer determinaciones analticas semanalmente durante los primeros 3
meses. En caso de que se presente este trastorno se debe retirar el tratamiento con
el frmaco, con lo que los valores leucocitarios normales retornan despus de un
mes. Debido a este riesgo, la tocainida slo debe utilizarse cuando otros frmacos
no pueden emplearse o no son eficaces.
Antiarrtmicos del grupo IC: El empleo de propafenona est asociado con
granulocitopenia, alteracin tambin observada, aunque menos frecuentemente,
con la flecainida.
Antiarrtmicos del grupo II: Se han descrito agranulocitosis y prpuras
trombocitopnica y de otros tipos.
d) Sistema nervioso
Atropina: Midriasis, cicloplejia, confusin, vrtigo.
Digoxina: Agitacin, nerviosismo, pseudoalucinaciones, psicosis, delirio y
pesadillas. Se ha asociado tambin al medicamento la neuralgia del trigmino.
Otras alteraciones son cefaleas, fatiga, malestar, somnolencia, visin borrosa (bor-
des blancos o halos alrededor de objetos obscuros), cromatopsia, etc..
Antiarrtmicos del grupo IA: En este captulo podramos incluir el cin-
conismo, cuyos sntomas ms leves son tinnitus, hipoacusia, visin borrosa y los
trastornos gastrointestinales, pasando a un cuadro ms grave consistente en cefa-
lea, diplopa, fotofobia, alteracin de la percepcin del color, confusin, delirio
y psicosis. Junto a ellos pueden aparecer enrojecimiento e incremento de la tem-
peratura cutneos, as como dolor abdominal. Se han observado depresin, con-
vulsiones, confusin y psicosis con alucinaciones con procainamida y disopi-
ramida.
Antiarrtmicos del grupo IB: Los principales efectos adversos de la
lidocana se encuentran en este apartado, pudiendo encontrarse trastornos de
caractersticas disociativas, parestesias, tinnitus, temblores, visin borrosa,
somnolencia, agitacin, hipoacusia, desorientacin, calambres musculares, con-
vulsiones y parada respiratoria, que puede ser fatal. La afectacin de este sis-
tema parece ser tambin la ms comn durante el tratamiento con tocainida
y mexiletina, siendo los sntomas similares y tan variados como con la lido-
cana.
Antiarrtmicos del grupo IC: Tanto flecainida como encainida ocasionan
visin borrosa o diplopa en un alto porcentaje, que puede superar el 25 % de los
casos cuando se utiliza la encainida a dosis superiores a los 200 mg al da. Son
tambin habituales los vrtigos, los temblores y las cefaleas.
Antiarrtmicos del grupo II: Se puede citar depresin, insomnio, astenia,
vrtigo, parestesias, letargia, ansiedad, nerviosismo, trastornos del sueo, seda-
cin, alteraciones de la conducta, alucinaciones, desorientacin, disminucin de la
memoria a corto plazo, trastornos del habla, etc.. Se han notificado trastornos del
habla, somnolencia, confusin, parestesias, astenia, y un caso de crisis generaliza-
da tnico clnica.
Antiarrtmicos del grupo III: La amiodarona puede causar neuropata
perifrica, temblor, sabor metlico, cefaleas e insomnio.
Antiarrtmicos del grupo IV: Se han asociado vrtigos y cefaleas.
e) Ojos
Antiarrtmicos del grupo IA: Adems de los trastornos visuales citados al
describir el cinconismo, tambin se ha descrito midriasis, hemeralopa y neuritis
ptica para la quinidina.
Antiarrtmicos del grupo II: Irritacin ocular, trastornos visuales, visin
borrosa y conjuntivitis.
Antiarrtmicos del grupo III: El 76-100% de los pacientes tienen microde-
psitos corneales marrn amarillentos. Son algo menos frecuentes la visin borro-
sa, los halos coloreados, y la fotofobia.
f) Reacciones de hipersensibilidad
Atropina: Son raras, pudiendo producirse conjuntivitis, reaccin cutnea, y
excepcionalmente shock anafilctico.
Antiarrtmicos del grupo IA: Aparte de los trastornos hematolgicos cita-
dos, se han descrito angioedema, broncoespasmo, colapso vascular, parada respi-
ratoria y reacciones febriles. Tanto la procainamida como la quinidina pueden
inducir la aparicin de clnica similar a la del lupus eritematoso, dentro de la que
se puede citar para una u otra hepatoesplenomegalia, linfadenopata, sndrome
nefrtico, afectacin pulmonar y test serolgicos positivos.
Antiarrtmicos del grupo IB: Estos trastornos no son frecuentes con la
lidocana, aunque pueden presentarse edema y urticaria cutneos y reacciones
anafilactoides.
Antiarrtmicos del grupo IC: Se ha relacionado la propafenona con un
sndrome similar al lupus eritematoso sistmico. La aparicin de astenia con
encainida y fiebre con flecainida son hechos observados en mltiples ocasiones.
Antiarrtmicos del grupo II: Adems de los trastornos alrgicos como la
fiebre con molestias farngeas y generalizadas y el laringoespasmo, se han notifi-
cado casos de lupus eritematoso diseminado con propranolol.
g) Aparato genitourinario
Atropina: Dificultad en la miccin.
Antiarrtmicos del grupo IA: La disopiramida puede inducir esta serie de
trastornos: retencin urinaria, disuria, impotencia y elevacin de las cifras de BUN
y creatinina.
Antiarrtmicos del grupo II: Impotencia, disminucin de la lbido, disuria,
nicturia y polaquiuria. Trombosis de las arterias renales. Elevacin de la urea en
cardipatas.
Antiarrtmicos del grupo IV: Impotencia.
h) Sistema endocrino-metablico
Digoxina: Ginecomastia.
Antiarrtmicos del grupo IA: Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia,
hipoglucemia con la disopiramida.
Antiarrtmicos del grupo II: Pueden inducir tanto hiper como hipoglucemia.
Antiarrtmicos del grupo III: Tanto el hiper como el hipotiroidismo pue-
den ser complicaciones del tratamiento con amiodarona.
Antiarrtmicos del grupo IV: Verapamilo puede incrementar los niveles
de prolactina, induciendo galactorrea. Se ha relacionado su administracin intra-
venosa con la inhibicin de la liberacin de FSH, LH y TSH.
i) Piel
Adenosina: Reaccin eritematosa.
Atropina: Reaccin eritematosa, sequedad cutnea e hiperpirexia por inihi-
bicin de la sudoracin.
Antiarrtmicos del grupo IB: Diaforesis, rash cutneo, edema, etc., asocia-
dos a mexiletina y tocainida.
Antiarrtmicos del grupo II: Eritema generalizado, exantemas maculopapu-
losos, liquenoides y urticariales, eritema facial y alopecia reversible, as como necro-
sis cutnea perifrica y lesiones psoriasiformes con propranolol, en concreto. Se
han observado lesiones en la zona de administracin intravenosa de esmolol consis-
tentes en inflamacin, induracin, edema, eritema, decoloracin y quemaduras.
j) Aparato locomotor
Antiarrtmicos del grupo IB: Artritis, artralgias y, ocasionalmente clnica y
serologa similares a la del lupus eritematoso.
k) Aparato respiratorio
Adenosina: Disnea.
Antiarrtmicos del grupo IC: La disnea es uno de los sntomas ms fre-
cuentes.
Antiarrtmicos del grupo II: Aunque en general el tratamiento con -blo-
queantes predispone al broncoespasmo en sujetos susceptibles, existe un menor
riesgo con los bloqueantes de los receptores 1-adrenrgicos y los agentes con
actividad simpaticomimtica intrnseca.
Antiarrtmicos del grupo III: Entre el 10 y el 15 % de los enfermos trata-
dos con amiodarona durante 1 a 3 aos presenta una reaccin txica sintomtica
que causa la muerte al 10 % de los casos. La neumonitis y la fibrosis pulmonar
son pues los efectos adversos ms serios que puede inducir la amiodarona.
2.2. Empleo de los antiarrtmicos en el embarazo
Adenosina (C): Diversos trabajos corroboran la falta de teratogenicidad de
este compuesto. Tampoco se ha podido demostrar la relacin de este compuesto
con algn efecto adverso en el feto o el recin nacido.
Atropina (C): Existen controversias en cuanto a si la atropina puede incre-
mentar o no la frecuencia de aparicin de malformaciones congnitas. De hecho,
en un trabajo se ha visto una asociacin entre su consumo durante el primer tri-
mestre y la aparicin de defectos congnitos en los miembros. La administracin
intravenosa de este compuesto puede disminuir la frecuencia respiratoria fetal has-
ta incluso abolirla. No se han notificado reacciones adversas en lactantes cuyas
madres estaban recibiendo tratamiento con este antiarrtmico, esto conduce a pen-
sar que su consumo es compatible con la lactancia.
Digitlicos: La digoxina (C), al igual que otros antiarrtmicos que ahora cita-
remos, se ha empleado durante el embarazo para tratar taquiarritmias fetales, ya que
puede atravesar en suficiente cantidad la placenta. La intoxicacin materna por este
frmaco puede complicarse con la afectacin del feto, lo que puede causar su muer-
te. No se ha podido demostrar que este tipo de antiarrtmicos (digoxina, digitoxina
(C)) sea teratgeno. El empleo de estos compuestos es compatible con la lactancia.
Antiarrtmicos de la clase IA: Quinidina (C) y procainamida (C) se han
empleado junto a digoxina para el tratamiento de las taquiarritmias supraventricu-
lares fetales, as como tambin con metoprolol para la taquicardia ventricular.
Aunque no se ha relacionado ningn defecto congnito con el consumo de quini-
dina, procainamida ni disopiramida (C) durante el embarazo, el empleo de eleva-
das concentraciones de quinidina y disopiramida pueden causar un efecto oxitci-
co, lo que, a su vez, puede desencadenar el aborto. No se ha notificado en la
bibliografa ningn efecto adverso de la moricizina (B).
La utilizacin de quinidina, procainamida y disopiramida durante la lactan-
cia no est contraindicada, pero no se puede descartar que la procainamida, an
pasando en mnimas cantidades al recin nacido, pudiera desencadenar un sndro-
me de tipo lpico.
Antiarrtmicos de la clase IB: Aunque la lidocana (C) es un potente antia-
rrtmico, la mayora de las publicaciones que se ocupan de su utilizacin durante el
embarazo lo hacen por emplearse como anestsico local durante el parto. Elevados
niveles de lidocana en el recin nacido se han asociado a depresin del sistema
nervioso central y, por lo tanto, a valores bajos de Apgar. No se ha podido demos-
trar que este frmaco o mexiletina (C) ocasionen malformaciones congnitas.
Tampoco se han publicado trabajos en que se relacione la tocainida (C) con este
tipo de alteraciones. Las concentraciones de lidocana que se pueden hallar en un
lactante no son lo suficientemente importantes para contraindicar a la madre su
empleo. El consumo materno de mexiletina es tambin compatible con la lactan-
cia.
Antiarrtmicos de la clase IC: Como ocurre con los anteriores antiarrtmi-
cos, no se ha relacionado el empleo de encainida (B) y flecainida (C) con algn
tipo de trastorno congnito. Aunque la encainida se ha empleado en alguna oca-
sin para el control de arritmias ventriculares fetales, se han requerido elevadas
concentraciones de este frmaco para conseguirlo. Tambin se han obtenido resul-
tados satisfactorios en el tratamiento de taquicardias supraventriculares fetales con
flecainida y en un trabajo con la aplicacin directa de propafenona (C) por la
vena umbilical. Se pueden administrar estos frmacos durante la lactancia.
Antiarrtmicos de la clase II: La administracin en el primer trimestre del
embarazo de su principal representante, el propranolol (C), est posiblemente
asociada a polidactilia. En cuanto a otros trastornos que se han notificado, los ms
importantes son crecimiento intrauterino retardado, hipoglucemia, depresin res-
piratoria, hiperbilirrubinemia y bradicardia. Esta ltima alteracin se ha observado
tambin con otros -bloqueantes como el esmolol (C), metoprolol (B), etc. (para
ms informacin ver apartado de antihipertensivos). Estos frmacos pueden ser
administrados a la madre durante la lactancia.
Antiarrtmicos de la clase III: Se conocen varios casos de bradicardia fetal
por la administracin de amiodarona (C) durante el embarazo. Tambin se han
notificado crecimiento intrauterino retardado e hipotiroidismo con o sin bocio, con
desarrollo tardo retardado en algunos casos. Debido a que la amiodarona presen-
ta una vida media muy prolongada se recomienda esperar uno o varios meses tras
su retirada para la concepcin. Aunque se debe evitar su consumo durante el
embarazo en cuanto sea posible, hay que resear que se ha demostrado su eficacia
en el tratamiento de la taquicardia supraventricular fetal. El bretilio (C) puede
inducir hipotensin en el 50% de los pacientes que lo toman, por lo que es prefe-
rible no prescribirlo debido al riesgo potencial de hipoxia fetal. Como la amioda-
rona se acumula de forma importante en la leche materna (la razn concentracin
leche/concentracin plasma puede ser incluso de hasta 13), la lactancia est con-
traindicada cuando la madre est consumiendo el frmaco, tanto por la amiodaro-
na en s, como por la alta proporcin de iodo que la acompaa. No hay informa-
cin suficiente en relacin al empleo del bretilio durante la lactancia.
Antiarrtmicos de la clase IV: Dentro de los calcio antagonistas el antia-
rrtmico ms importante es el verapamilo (C), el resto se tratar en el captulo de
antihipertensivos. No se ha asociado el empleo de este frmaco durante el emba-
razo con defectos congnitos. Debido a su efecto hipotensor tericamente podra
causar hipoxia fetal, por lo dems no se han observado otras alteraciones, habin-
dose comprobado su eficacia en el tratamiento de las taquicardias supraventricula-
res fetales solo o en combinacin con digoxina. La administracin del frmaco
durante la lactancia no parece conllevar riesgos importantes.
2.3. Interacciones con los antiarrtmicos
Agentes colinrgicos: Quinidina puede disminuir la eficacia de estos com-
puestos (neostigmina, edrofonio) en el tratamiento de la miastenia gravis.
Antiarrtmicos entre s: La asociacin de propranolol o metoprolol al tra-
tamiento con amiodarona puede favorecer la aparicin de bradicardia, parada car-
daca o arritmia ventricular al poco tiempo (horas) de agregarlo. Se ha comproba-
do una interaccin similar entre ambos -bloqueantes con propafenona y
quinidina.
La administracin de amiodarona o propafenona puede incrementar las con-
centraciones sricas de digoxina, al reducir su aclaramiento renal y extrarrenal.
Adems, amiodarona y digoxina pueden deprimir el ndulo sinusal produciendo
bradicardia. Esta interaccin se puede observar tras varios das o semanas de tra-
tamiento combinado, por lo que se debe hacer un seguimiento seriado de los nive-
les de digoxina.
El metabolismo de la flecainida se inhibe tambin por la amiodarona, por lo
que se debe reducir la dosis de flecainida de un tercio a la mitad cuando ambas se
asocian. Un efecto similar se produce cuando se combinan la procainamida y la
amiodarona, pudiendo ser necesario la disminucin de la dosis de la primera has-
ta en un 25%. Por ltimo, la amiodarona reduce tambin el aclaramiento de la qui-
nidina, lo que hace conveniente monitorizar los niveles de este frmaco.
La asociacin de disopiramida con -bloqueantes incrementa el riesgo de
bradicardia.
Quinidina puede incrementar las concentraciones de encainida, mexiletina
y, con aparente menor transcendencia, de flecainida, al disminuir su metabolismo
heptico.
El efecto de propranolol y otros -bloqueantes de disminucin del flujo
heptico e inhibicin del metabolismo de la lidocana puede suponer un aumento
de las concentraciones de sta y, ocasionalmente, clnica de toxicidad.
Los niveles sricos de digoxina pueden incrementarse considerablemente al
aadir quinidina al tratamiento, pudiendo traducirse esto en toxicidad por el digi-
tlico. Este trastorno puede apreciarse incluso pasada una semana del inicio de la
asociacin. Cuando esta combinacin es necesaria se debe monitorizar las con-
centraciones de ambos, hasta que se haya demostrado que los niveles de digoxina
han vuelto a alcanzar el equilibrio estacionario. Medidas similares han de seguir-
se cuando se retira la quinidina del tratamiento combinado con digoxina. En otras
ocasiones, para evitar estos problemas, podra plantearse emplear otros frmacos
en lugar de la quinidina (procainamida, disopiramida, mexiletina).
Tambin diversos antagonistas del calcio como verapamilo, diltiazem, nitren-
dipino y nisoldipino pueden incrementar las concentraciones de digoxina. Esto se
puede evitar si en lugar de estos compuestos se prescriben nifedipino, isradipino,
nicardipino, felodipino y amlodipino, frmacos que no parecen elevar los niveles
sricos del digitlico. Por otra parte, tambin se debe indicar que los antagonistas del
calcio, en especial verapamilo y diltiazem, tienen efectos farmacodinmicos aditi-
vos a los de la digoxina sobre la conduccin a nivel del ndulo auriculoventricular.
Antibiticos: El trimetoprim puede incrementar las concentraciones de pro-
cainamida y favorecer la toxicidad por sta, al inhibir su metabolismo y competir
ambas en el proceso de secrecin renal.
Anticoagulantes orales: El efecto hipoprotrombinmico de la warfarina
puede verse potenciado por la administracin conjunta con amiodarona o propa-
fenona, por lo que en ocasiones se requiere disminuir la dosis de warfarina de un
tercio a la mitad. En el caso de la interaccin con amiodarona se debe monitorizar
el tiempo de protrombina varias semanas despus de la asociacin. Por otra parte,
cuando se retira la amiodarona en un paciente en tratamiento con este anticoagu-
lante la monitorizacin se debe realizar ms intensivamente durante varios meses.
Antidepresivos: Quinidina incrementa marcadamente las concentraciones
de imipramina y desipramina, al inhibir el citocromo P450 responsable de la
hidroxilacin de ambas.
Antiemticos: La metoclopramida puede disminuir la absorcin de digoxina
cuando sta se presenta en forma de comprimidos de disolucin lenta, al acelerar
el trnsito gastrointestinal. Por ello, es recomendable emplear preparados de digo-
xina de disolucin rpida con el fin de evitar esta interaccin. Cleboprida tambin
puede reducir el efecto de este antiarrtmico.
Antiepilpticos: La amiodarona puede incrementar las concentraciones
sricas de fenitona y, a su vez, sta puede disminuir los niveles de la primera. Esta
interaccin, como otras que suceden con la amiodarona debido a su larga vida
media, puede producir intoxicacin por fenitona tras varias semanas del inicio de
la combinacin. Es conveniente monitorizar en estos casos los niveles de ambos
frmacos.
Fenobarbital y fenitona inducen el metabolismo de disopiramida, quinidina
y verapamilo, lo que puede causar un descenso de sus niveles.
Las concentraciones sricas de lidocana pueden disminuir en presencia de
fenitona por la misma razn que con los antiarrtmicos previos, pudiendo adems
sumarse el efecto inotrpico negativo de ambos, con posibilidad de que aparezca
una bradicardia ventricular grave. Este antiepilptico tambin reduce las concen-
traciones de mexiletina.
Antihipertensivos: La combinacin de amiodarona y diltiazem incrementa
el riesgo de enlentecimiento de la conduccin sinoauricular y auriculoventricular,
as como depresor de la contractilidad que poseen ambos compuestos.
Mientras que verapamilo inhibe el metabolismo de la quinidina pudiendo
producirse toxicidad por sta, nifedipino se cree que puede potenciarlo reduciendo
su efecto.
Antineoplsicos: La aminoglutetimida disminuye los niveles de digitoxina
al potenciar su metabolismo oxidativo. La mejor manera para evitar esta interac-
cin es sustituir la digitoxina por digoxina. Por otra parte, algunos antineoplsicos
pueden disminuir la absorcin de los comprimidos, pero no de las cpsulas, de
digoxina. Este hecho parece deberse a la accin de aquellos frmacos sobre la
mucosa intestinal. En estas ocasiones la monitorizacin de los niveles sricos de
digoxina puede resultar conveniente.
Antituberculosos: Rifampicina induce el metabolismo de disopiramida,
mexiletina, propafenona y quinidina, disminuyendo sus niveles y, en ocasiones, su
eficacia.
Los niveles de digoxina pueden disminuir cuando se asocia a su tratamiento el
cido para-aminosaliclico debido a la reduccin de la absorcin de aquel digitlico.
Antiulcerosos: Cimetidina, pero no o menos probablemente ranitidina, pue-
de bloquear el metabolismo de lidocana y quinidina conllevando clnica de toxi-
cidad. A diferencia de lo anterior, aunque por el mismo motivo, cimetidina, pero
tambin con menos intensidad ranitidina, pueden aumentar las concentraciones de
procainamida.
El empleo de determinados anticidos puede aumentar el pH urinario, ste es
el caso de carbonato clcico, bicarbonato sdico e hidrxido de magnesio, aunque
no de hidrxido de aluminio. Por ello, algunos anticidos pueden aumentar la
reabsorcin de quinidina al no estar ionizada en una considerable proporcin en la
orina alcalina.
Antivirales: Ritonavir podra causar, por inhibicin del metabolismo hep-
tico, un incremento de los niveles de amiodarona, encainida, flecainida, propafe-
nona y quinidina lo que conlleva un riesgo de producir arritmias.
Bloqueantes neuromusculares: La administracin de quinidina, tras una inter-
vencin cuando estn desapareciendo los efectos de los bloqueantes neuromuscula-
res, entre ellos la tubocuranina y la succinilcolina, puede volver a causar un impor-
tante bloqueo neuromuscular con parlisis y apnea. Por ello, slo debe administrarse
quinidina cuando es imprescindible y existen medios de soporte respiratorio.
Dextrometorfano: La quinidina, al inhibir el citocromo P450D6 heptico,
puede provocar toxicidad por aquel compuesto (nasea, cefaleas, nerviosismo,
temblores, confusin).
Dipiridamol: En los pacientes que se hallan en tratamiento con este antia-
gregante se requieren menos dosis de adenosina para obtener un efecto hemodi-
nmico adecuado, ya que incrementa las concentraciones del frmaco.
Diurticos: La alcalinizacin de la orina con acetazolamida tiende a incre-
mentar las concentraciones de quinidina, al incrementar su reabsorcin tubular.
Drogas de abuso: Fumar tabaco puede ocasionar una disminucin de las
concentraciones de propranolol, hasta el punto de inhibir su efecto teraputico
antianginoso. La combinacin de atropina u otro anticolinrgico y marihuana pue-
de acelerar considerablemente la frecuencia cardaca. Este efecto adverso puede
ser controlado con propranolol.
Inmunosupresores: La amiodarona puede reducir el aclaramiento de
ciclosporina, con incremento del riesgo nefrotxico.
Neurolpticos: Tioridazina puede reducir el efecto de digoxina por motivo
desconocido. Se debe evitar la combinacin de las fenotiazinas con la quinidina,
por incrementarse el riesgo de arritmia.
Xantinas: Se han notificado casos de toxicidad por teofilina tras la asocia-
cin, a veces una o dos semanas antes, de sta y mexiletina o propafenona.
2.4. Intoxicacin por antiarrtmicos
a) Intoxicacin por digitlicos
Clnica
Se puede clasificar en intoxicacin crnica y aguda; en sta, a diferencia de
la primera, la aparicin de la sintomatologa es abrupta, es generalmente indepen-
diente de otros factores, provoca grave sintomatologa gastrointestinal y tanto las
concentraciones sricas de digoxina como de potasio se hallan incrementadas.
La clnica de intoxicacin aguda aparece de minutos a horas tras la ingesta
de cantidades txicas del frmaco. Los primeros sntomas son gastrointestinales,
consistiendo en anorexia, seguida de nuseas, vmitos y dolor abdominal. Son fre-
cuentes tambin los trastornos neuropsiquitricos, lo que incluye confusin, deso-
rientacin, somnolencia, cefaleas, alucinaciones y, raramente, convulsiones. Den-
tro de las alteraciones visuales que se producen en la intoxicacin por digoxina se
pueden citar ambliopa, fotofobia, escotomas y alteraciones del color (halos ama-
rillos alrededor de las luces). Finalmente, la ginecomastia tambin puede ser resul-
tado de la intoxicacin por este frmaco.
Ms serias son las complicaciones cardacas que se pueden originar y, entre
ellas, las arritmias. Estas se deben a un incremento de la excitabilidad y automati-
cidad cardaca (extrasstoles, taquiarritmias, parada sinoauricular), a una disminu-
cin de la velocidad de conduccin del impulso elctrico (prolongacin del PR o
bloqueo auriculoventricular, bloqueo sinoauricular), a ambos (extrasstoles ventri-
culares prematuros, flutter y fibrilacin auricular y ventricular, taquicardia no
paroxstica de la unin, taquicardia ventricular bidireccional), a un aumento de la
refractariedad del miocardio (bloqueo, disminucin de los intervalos QT) y a alte-
raciones de la repolarizacin (ST y T opuestos a la direccin del QRS). Tambin
pueden producirse trastornos electrocardiogrficos por el incremento de la con-
centracin de potasio ocasionado en las intoxicaciones agudas, alteraciones con-
sistentes en elevaciones de la onda T, depresin del segmento ST, ensanchamien-
to del QRS, disminucin de la amplitud de la onda P, etc.. Por todas estas razones,
se debe prestar atencin a los valores repetidos de potasio y a la amplitud de la
onda T.
Adems de la clnica, los niveles sricos de digoxina pueden resultar bastan-
te tiles para el diagnstico de la intoxicacin por este medicamento. Para obte-
nerlos se debe esperar a tomar la primera muestra de sangre de 6 a 8 horas des-
pus de la ingesta, tiempo en que tarda en distribuirse el frmaco. El rango tera-
putico de la digoxina, para muestras extraidas posteriormente, se halla entre 0,8 a
2 ng/ml, valores superiores a stos conllevan riesgo txico. Hay que resear que en
las intoxicaciones masivas la vida media de eliminacin del frmaco puede ser de
slo 13 a 15 horas, a diferencia de las 36 horas habituales.
Tratamiento
Adems del lavado gstrico y de la administracin de carbn activado como
terapia inicial, tambin se puede administrar ste, as como colestiramina o coles-
tipol, para acelerar la eliminacin del frmaco, ya que la digoxina recircula por la
va enteroheptica. En situaciones de intoxicacin masiva (taquicardia y fibrila-
cin ventriculares, bradiarritmias graves y progresivas y valores de hiperkaliemia
superiores a 5,5 mEq/l) la administracin de anticuerpos antidigoxina ha resultado
eficaz. Aunque ni la diuresis forzada, ni la hemodilisis, ni la hemoperfusin
incrementan la velocidad de eliminacin de la digoxina, en ocasiones la hemodi-
lisis puede ser eficaz para tratar las alteraciones hidroelectrolticas.
Para el tratamiento de la irritabilidad ventricular la fenitona (al menos a
dosis iguales o mayores de 50 mg/min i.v. hasta controlar la arritmia, la aparicin
de efectos adversos importantes por este frmaco o alcanzar una dosis de 1000
mg) y la lidocana (bolo i.v. de 1 mg/kg seguido de una infusin continua de 1 a 4
mg/min; pudiendo repetir el bolo a los 15 minutos si el primero no ha controlado
la arritmia) son frmacos de eleccin al deprimir la activacin ventricular sin afec-
tar de manera importante la conduccin auriculoventricular. De hecho, la fenito-
na puede revertir los trastornos de conduccin causados por la digoxina, sin modi-
ficar, por otra parte, el efecto inotrpico positivo de la digoxina.
La cardioversin puede causar efectos impredecibles en la intoxicacin por
digoxina porque pueden presentarse graves arritmias ventriculares, aunque cuando
fallan otros mtodos puede ser beneficiosa la aplicacin de la misma a bajos vol-
tajes. Aunque se puede emplear el propranolol para el tratamiento de las taquia-
rritmias ventriculares y supraventriculares, se corre el riesgo de disminuir la con-
tractilidad cardaca. Por otra parte, no se debe administrar procainamida,
disopiramida o quinidina, ya que pueden agravar o inducir un bloqueo auriculo-
ventricular e inducir arritmias ventriculares.
Con el fin de tratar las bradiarritmias graves supraventriculares o el bloqueo
auriculoventricular, la administracin de atropina (0,6 mg i.v. en un bolo, lo que
puede repetirse a los cinco minutos del primero) puede resultar eficaz en ocasio-
nes. Cuando no es as y se requiere un control rpido de la situacin, est indicada
la instalacin de un marcapasos externo o transitorio en el ventrculo derecho. El
empleo de isoprenalina est absolutamente contraindicado ya que puede desenca-
denar una actividad ectpica ventricular.
No es raro que estos trastornos se presenten con alteracin de las concentra-
ciones de potasio. Para el tratamiento de la hipokaliemia, que puede asociarse a
taqui y bradiarritmias, se debe administrar potasio cuidadosamente, evitando una
hiperkaliemia, que puede agravar las alteraciones de la conduccin. En el caso de
hiperkaliemia, sta debe tratarse con resinas de intercambio inico y no con calcio,
ya que en la intoxicacin por digoxina existe un incremento de la concentracin
intracelular de calcio, y puede desencadenarse taquicardia o fibrilacin ventricular.
b) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IA
La toxicidad aguda de la procainamida consiste en arritmias, trastornos de
la conduccin, incremento de los intervalos QTc y QRS, hipotensin, irritacin
gastrointestinal e insuficiencia renal. Como en el caso de la digoxina, en caso de
duda es recomendable la determinacin conjunta de las concentraciones sricas de
procainamida y N-acetilprocainamida, siendo los valores totales del rango tera-
putico de 5 a 30 g/ml. Estos datos son complementarios a los de la presin arte-
rial y los del intervalo QTc, que se correlacionan con la gravedad de la intoxica-
cin. El tratamiento es el clsico (lavado, carbn activado, laxantes) junto a otras
medidas de soporte, pudiendo resultar beneficiosa la hemodilisis en algunos
casos.
En cuanto a la quinidina (vida media de 6 a 8 horas), sta puede causar
depresin de la conduccin auriculoventricular, trastornos de la conduccin
intraventricular con prolongacin del QTc (que a diferencia de la anterior tam-
bin puede aparecer a valores teraputicos), inversin de la onda T y depresin
del ST. Es alto el riesgo de taquicardia y fibrilacin ventricular, as como del tor-
sade des pointes, cuando se suma al ensanchamiento del QT el del QRS. Hipo-
tensin, edema pulmonar no cardiognico, convulsiones y coma son otras de las
complicaciones de la toxicidad por quinidina. El rango teraputico de la quini-
dina es de 3 a 5 g/ml, asocindose generalmente a cardiotoxicidad valores por
encima de los 14 g/ml. Como en el caso de la intoxicacin por procainamida
los valores de QTc tienen un gran valor para determinar la gravedad del proceso.
Un 50% de incremento de ste o del QRS indica toxicidad. El tratamiento es
parecido al anterior, aunque la hemodilisis es ineficaz. Las arritmias ventricu-
lares se tratan con fenitona o lidocana de forma similar a la intoxicacin por
digoxina.
La clnica y el tratamiento de la intoxicacin por disopiramida (vida media
de 6 a 8 horas) son parecidos a los de la quinidina.
c) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IB
Se produce con ms frecuencia tras la inyeccin intravascular accidental al
aplicar anestesia regional, por la rpida administracin de dosis teraputicas, por
disminucin del aclaramiento del frmaco y, en menor medida, por la falta de un
control adecuado durante su infusin continua y por la administracin accidental
de altas dosis por error en la concentracin del preparado farmacutico. Las mani-
festaciones clnicas de la intoxicacin aguda por lidocana consisten fundamen-
talmente en sntomas neuropsiquitricos y cardiovasculares. Entre los primeros se
pueden citar somnolencia, astenia, euforia, diplopia, prdida de la audicin, pares-
tesias, fasciculaciones y convulsiones. Dentro de los trastornos cardiovasculares
se pueden citar hipotensin grave, parada sinusal, bloqueo auriculoventricular,
fibrilacin ventricular y parada cardaca, alteraciones que tambin pueden apare-
cer, como en los casos anteriores, a concentraciones teraputicas.
La determinacin de los niveles de lidocana puede ser necesaria en aquellos
casos en que se mantiene su tratamiento por encima de unas horas. Debido a que
posee una vida media de 90 minutos, se alcanzan concentraciones estables a 5-7
horas del comienzo de su infusin continua, pudiendo obtenerse el equilibrio
incluso antes si se administra un bolo de lidocana al inicio. El rango teraputico
de este compuesto es de 1,5 a 5 g/ml de suero. Las reacciones neurolgicas ms
graves suelen aparecer con concentraciones superiores a 5 g/ml, siendo frecuen-
temente los primeros sntomas en aparecer la somnolencia y las parestesias. La
reanimacin cardiopulmonar puede ser necesaria en las intoxicaciones con arrit-
mias graves, con o sin estado de shock.
La tocainida, como anlogo de la lidocana, conlleva una clnica de toxici-
dad similar a la anterior. En este caso, ya que se administra por va oral, est indi-
cado el lavado gstrico. La dilisis no parece ser eficaz en la intoxicacin por
tocainida ya que sta se une de forma muy importante a las protenas plasmticas.
A diferencia de lo anterior, este tratamiento s se cree eficaz para el manejo de la
intoxicacin por mexiletina, aunque existe escasa bibliografa al respecto.
d) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IC
En caso de ingesta masiva de propafenona puede producirse bradicardia,
bloqueo sinoauricular y bloqueo auriculoventricular. El tratamiento para estas alte-
raciones consiste en administrar atropina u orciprenalina o en instalar un marca-
pasos provisional. Diversos autores indican que el incremento por encima del 50%
de la duracin del QRS, la prolongacin de un 30% del intervalo PR o el aumento
en un 15% del intervalo QTc, sugieren intoxicacin por flecainida. Se han notifi-
cado varios casos de taquicardia supraventricular por sobredosificacin.
El tratamiento es el general para las intoxicaciones por frmacos y el de
soporte. La hemodilisis y la diuresis forzada no parecen ser eficaces en este caso.
Como otros antiarrtmicos la encainida puede inducir o agravar determinadas
arritmias cardacas.
e) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase II
La administracin de dosis elevadas de propranolol, al igual que de otros -
bloqueantes puede causar una reduccin importante de la tensin arterial acompa-
ada de bradicardia. La clnica de toxicidad suele hacerse presente en las dos horas
posteriores a la ingesta. Tambin se han publicado casos de insuficiencia cardaca,
bloqueo auriculoventricular (ms frecuente en pacientes con miocardiopata o car-
diomegalia), broncoespasmo (ms en pacientes asmticos), hipoglucemia y, para-
djicamente hiperglucemia, trastornos mentales (insomnio, depresin, alucinacio-
nes), crisis convulsivas y fenmeno de Raynaud.
Adems del lavado gstrico y el carbn activado en los primeros momentos
tras la ingesta, el tratamiento con glucagn, administrado en suero glucosado al
5% (bolo i.v. de 0,05 mg/kg ms infusin continua de 2-5 mg/h), parece ser el ms
eficaz, ya que acta sobre la bradiarritmia y la hipotensin por sus efectos inotr-
picos y cronotrpicos positivos. La atropina es solamente eficaz en el tratamiento
de las bradiarritmias. Otros como la epinefrina, el isoproterenol, la dopamina o el
marcapasos parecen ser menos eficaces.
f) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase III
Elevadas dosis de amiodarona pueden causar un incremento de los interva-
los PR y QTc con un ensanchamiento del QRS, as como signos de torsades de
pointes. De todas formas, la clnica de intoxicacin aguda por amiodarona parece
ser leve, ya que se ha notificado un caso de sobredosis de amiodarona con inten-
cin autoltica con mnima sintomatologa. Con respecto al bretilio se ha observa-
do que puede inducir inicialmente hipertensin y posteriormente hipotensin.
g) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IV
Se han observado hipotensin, trastornos de la conduccin auriculoventricu-
lar, trastornos sinusales, ritmo idioventricular y asstole en la intoxicacin por
antagonistas del calcio. Tambin se han notificado acidosis metablica, hiperglu-
cemia, trastornos mentales, convulsiones y coma.
El tratamiento consiste en lavado gstrico, carbn activado, catrticos, as
como administracin de suero salino y vasopresores en caso de hipotensin, glu-
conato o cloruro clcico para corregir el efecto inotrpico negativo y los trastornos
de conduccin por verapamilo y glucagn (bolo i.v. de 0,05 mg/kg ms infusin
continua de 2-5 mg/h) por sus efectos inotrpico y cronotrpico positivos.
3. ANTIBIOTICOS
3.1. Efectos adversos de los antibiticos
a) Reacciones de hipersensibilidad
Aminoglucsidos: Existen dos grupos fundamentales de aminoglucsidos,
el de la estreptidina (estreptomicina, dihidroestreptomicina e hidroestreptomi-
cina) y el de la desoxiestreptamina (neomicina, gentamicina, tobramicina, ami-
kacina, etc.). En general, no se acepta la reactividad cruzada entre ambos grupos
respecto las reacciones alrgicas de tipo inmediato, aunque no existen datos con-
cluyentes. Se han descrito, en relacin con la estreptomicina y compuestos rela-
cionados, reacciones de shock anafilctico, sndrome de Stevens-Johnson, enfer-
medad del suero, fiebre de origen medicamentoso, lupus eritematoso, rinitis y
asma.
Cefalosporinas: Son tambin las ms importantes, siendo las ms habituales
la urticaria, el eritema y la dermatitis exfoliativa. Prurito, anafilaxia, fiebre, enfer-
medad del suero, adenopatas. La gran mayora de los pacientes con historia de
alergia a la penicilina pueden ser tratados con cefalosporinas sin riesgo de reac-
ciones serias, aunque con las pruebas de provocacin existe una reactividad cru-
zada del 10-15 %, por lo que si existen antecedentes se debe esperar a las reco-
mendaciones del alerglogo. Las cefalosporinas ms modernas (cefotaxima,
cefizoxima, cefmetazol, ceftazidima, moxalactam) poseen menos reactividad
cruzada.
Cloranfenicol: Dermatitis de contacto, rash maculopapuloso, broncoespas-
mo, urticaria, colapso cardiovascular.
Imipenem: Hipersensibilidad cruzada con la penicilina y las cefalosporinas.
Lincosamidas (clindamicina y lincomicina): Fiebre, exantema, eritema
exudativo multiforme y reaccin anfilctica.
Macrlidos (azitromicina, claritromicina, eritromicina, roxitromicina,
etc.): Fiebre, eosinofilia, urticaria, exantema fijo medicamentoso y dermatitis de
contacto. Raramente shock anafilctico.
Nitrofurantona: Anafilaxia, lupus eritematoso, artralgias, angioedema y
urticaria.
Penicilinas: Afectan hasta a un 10 % de las personas que emplean penicili-
na. Un 10 % de las mismas son sistmicas y graves (con una frecuencia de reac-
ciones anafilcticas de 10 a 40 por cada 100.000 inyecciones). De estas ltimas un
10 % son mortales, lo que corresponde a un 0,02 % de los casos. El 75 % de los
enfermos que perecen por esta causa no tienen historia clnica previa de alergia a
la penicilina. La incidencia es menor cuando se toma por va oral y es mayor cuan-
do se administra de forma intermitente, cuando los sujetos son portadores de enfer-
medades tiroideas o de anticuerpos antitiroideos positivos y cuando existen ante-
cedentes de alergia a otros frmacos. Las reacciones suelen ser ms graves en
sujetos con constitucin atpica y hay antecedentes de reaccin alrgica a la peni-
cilina o algn frmaco relacionado con sta. Se han descrito casos de intolerancia
a la amoxicilina o la ampicilina con buena tolerancia a las penicilinas G y V.
Las reacciones pueden ser inmediatas: anafilaxia (en los primeros 5 minutos
y rara vez a la hora), urticaria (la reaccin ms comn), angioedema o/y muerte.
Aceleradas, si suceden entre las 1 y 72 h, consistiendo en urticaria, angioedema,
edema farngeo o/y larngeo o/y asma. Y, finalmente, retardadas (tras las 72 horas),
entre las que se incluyen: exantema (el morbiliforme es ms frecuente con ampi-
cilina) urticaria, fiebre, enfermedad del suero, nefritis intersticial, anemia hemol-
tica, neutropenia, trombocitopenia, sndrome de Stevens-Johnson, vasculitis y der-
matitis exfoliativa. Con cefaclor, especialmente en nios, se han producido
reacciones semejantes a la enfermedad del suero en menos del 1% (fiebre, artral-
gias, eritema multiforme).
Tambin se ha notificado reaccin de Jarish-Herxheimer a las 2-12 h de
administracin de la primera dosis del antibitico y de unas 24 h de duracin (fie-
bre, cefalea, artromialgias, anorexia y empeoramiento de las lesiones luticas cut-
neas).
Sulfamidas: Debido a que poseen un grupo amino en posicin para del ani-
llo de benzeno puede existir reaccin cruzada desde el punto de vista inmunolgi-
co con otros compuestos. A diferencia de los betalactmicos, las reacciones alr-
gicas son infrecuentes. Anafilaxia, enfermedad del suero, lupus eritematoso,
dermatomiositis, vasculitis tipo panarteritis nudosa, angetis necrotizante, fiebre
medicamentosa, conjuntivitis, sndrome de Behcet.
Teicoplanina: Rash, prurito, fiebre, broncoespasmo.
Tetraciclinas: Sndrome tipo lupus con anticuerpos antinucleares positivos.
b) Sangre
Aminoglucsidos: Aplasias y eosinofilias por estreptomicina y afines.
Cefalosporinas: Leucopenia, trombopenia, neutropenia, linfopenia, anemia
hemoltica Coombs positiva. El cefamandol, cuando se administra a altas dosis
en pacientes con nutricin parenteral, aspiracin endodigestiva, o con deterioro
de la funcin renal, puede producir hemorragias, preferentemente digestivas, y en
ocasiones epstaxis. La ceftriaxona puede reducir el tiempo de protrombina y
causar trastornos de la funcin plaquetaria pero no tan intensos como el cefe-
mandol. La cefalotina, con dosis de 30 mg/kg/da, puede causar defectos en la
funcin plaquetaria y en la coagulacin. Se han descrito discrasias sanguneas
con el empleo de cefamandol, debido a una hipoprotrombinemia secundaria a un
dficit de vitamina K, consecuencia a su vez de una disminucin de la flora intes-
tinal por accin local del antibitico, que se elimina en elevadas concentraciones
por la bilis.
Cloranfenicol: Depresin medular dosis-dependiente y reversible que pue-
de presentarse a dosis superiores a los 4 g diarios y que puede afectar a las tres
series a la vez o por separado. Aplasia medular de causa idiosincrtica, que es rara
y suele ser letal, pudiendo aparecer hasta semanas despus de haber suspendido el
tratamiento y complicarse con una leucemia. Anemia hemoltica en pacientes con
dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Tianfenicol tiene una toxicidad
hematolgica superior al cloranfenicol, aunque reversible. La anemia aplsica es
excepcional.
Imipenem: Leucopenia, eosinofilia, neutropenia. Algunos pacientes pueden
presentar la prueba de Coombs directa positiva.
Lincosamidas: Neutropenia, trombocitopenia y agranulocitosis.
Nitrofurantona: Leucopenia, granulocitopenia, eosinofilia, anemia mega-
loblstica, anemia hemoltica, anemia hemoltica asociada a dficit de glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa.
Penicilinas: Anemia hemoltica autoinmune, depresin de la mdula sea
(leucopenia, neutropenia), siendo sta ms frecuente con piperacilina. Disminu-
cin de la agregacin plaquetaria por fijacin a las plaquetas (sobre todo con car-
benicilina y ticarcilina). Eosinofilia transitoria (en tratamientos de ms de tres
semanas y a dosis elevadas).
Quinolonas: Discrasias sanguneas y anemia hemoltica asociada a dficit
de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, especialmente con el cido nalidxico.
Sulfamidas: Se producen excepcionalmente con el cotrimoxazol. Anemia
aplsica, agranulocitosis, trombocitopenia, leucopenia y anemia hemoltica en
pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. El tratamiento prolon-
gado con cotrimoxazol puede causar anemia megaloblstica por dficit de cido
flico, as como leucopenia o trombocitopenia. La administracin de cido folni-
co revierte la anemia.
Teicoplanina: Eosinofilia, leucopenia, trombopenia.
Tetraciclinas: Excepcionalmente puede producirse anemia hemoltica, neu-
tropenia, leucopenia, trombocitopenia y anemia aplstica.
Vancomicina: Leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia y eosinofilia.
c) Sistema nervioso
Aminoglucsidos: Es el grupo de la estreptidina el que mayor potencial neu-
rotxico presenta. Episodios de mielotoxicidad, neuritis perifrica, neuritis ptica,
afectacin del V par, fasciculaciones, fibrilaciones musculares y crisis convulsi-
vas. Bloqueo neuromuscular: Todos los AG son capaces de producirlo, es raro
pero potencialmente grave. La parlisis neuromuscular asociada a los AG puede
deberse a un mecanismo pre y/o postsinptico; se potencia en los pacientes con
miastenia gravis, en hipocalcemia, o cuando se emplean sedantes anestsicos o
curarizantes y se suele manifestar como parlisis respiratoria. La parlisis, puede
prevenirse administrando las dosis intravenosas en perfusin lenta durante 20-30
minutos.
Cefalosporinas: Son infrecuentes y de escasa importancia. Con la adminis-
tracin de dosis altas y en pacientes con la funcin renal alterada pueden produ-
cirse encefalopata y convulsiones (raras).
Cloranfenicol: Neuritis ptica, neuritis perifrica, oftalmopleja, depresin,
cefalea y confusin mental.
Imipenem: Pueden aparecer convulsiones si se administran dosis altas y/o
existen insuficiencia renal o enfermedad del SNC.
Macrlidos: Confusin, paranoia, alteraciones visuales, miedo y pesadillas
nocturnas, surgiendo todos ellos a las 12-48 horas del inicio del tratamiento.
Nitrofurantona: Cefaleas, somnolencia, mareos y nistagmus. Polineuropa-
ta perifrica, efecto ms grave consistente en una alteracin sensorial ascendente,
que puede ser progresiva y es ms frecuente en pacientes con insuficiencia renal.
Penicilinas: Sobre todo tras su administracin intrarraqudea y en pacientes
urmicos. Hiperreflexia, encefalopata, confusin, agitacin, irritabilidad muscu-
lar, mioclonas, alucinaciones y crisis convulsivas generalizadas. Sndrome de
Hoign o choque coloidal al combinarse con la procana, consistente en temor a la
muerte inmediata, trastornos audio-visuales, alucinaciones, confusin, agitacin
psicomotriz, convulsiones y prdida ocasional de conciencia.
Polipptidos: Colistina se asocia a neurotoxicidad, con parestesias de
manos y pies, vrtigos, ataxia. Bloqueo neuromuscular (apnea).
Quinolonas: Cefaleas, somnolencia, insomnio, astenia, vrtigo.
Sulfamidas: Cefaleas, depresin, neuropata ptica.
Tetraciclinas: Sndrome de hipertensin intracraneal benigna (pseudotumor
cerebri), agravamiento de la miastenia gravis (por lo que debe evitarse su empleo
en estos enfermos), sensaciones vertiginosas graves con frmacos como la mino-
ciclina.
Vancomicina: Toxicidad del VIII par craneal, que es infrecuente y se asocia
en ocasiones a insuficiencia renal. Neuropata perifrica. Con la teicoplanina, fr-
maco con accin similar a la vancomicina, se han descrito algunos casos.
d) Aparato digestivo
Aminoglucsidos: Alteraciones de la funcin heptica, con elevaciones de
la fosfatasa alcalina (fundamentalmente con gentamicina y tobramicina). Se han
descrito casos de necrosis heptica aguda con estreptomicina. Nuseas y vmitos,
sobre todo por estreptomicina y anlogos. La neomicina y la paromomicina pue-
den causar por va oral nuseas, vmitos, diarrea. En la administracin prolonga-
da por va oral puede ocasionar atrofia de la mucosa intestinal con malabsorcin.
Cefalosporinas: Principalmente con las cefalosporinas de administracin
oral (nuseas, vmitos, diarrea inespecfica) o por C. difficile, molestias gstricas
etc.. Elevacin de la AST, ALT, LDH, fosfatasa alcalina y bilirrubina, as como un
ligero aumento del tiempo de protrombina.
Cloranfenicol: Nuseas, vmitos, diarrea, glositis y estomatitis, que apare-
cen tambin con tianfenicol.
Imipenem: Nuseas y vmitos, sobre todo si la administracin es rpida;
pueden aparecer casos de colitis pseudomembranosa. Ligeros aumentos de las
transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina.
Lincosamidas: Diarrea, colitis pseudomembranosa en un 0,01 a 10 % de los
tratamientos. Elevacin de las transaminasas hepticas y hepatopata, que puede
ser grave.
Macrlidos: Nuseas y vmitos, diarreas (ms frecuentes en los nios). La
eritromicina puede causar dolor abdominal, colitis pseudomembranosa, hepatitis
colestsica con estolato de eritromicina reversible con la supresin del frmaco
(despus de 10 das del inicio del tratamiento) y elevacin de las transaminasas.
Estos trastornos gastrointestinales pueden disminuir si el frmaco se administra
con las comidas o existe diarrea. Se ha achacado tambin a estolato de eritromici-
na la aparicin de estenosis pilrica hipertrfica en lactantes.
Nitrofurantona: Nuseas, vmitos, anorexia, diarrea, dolor abdominal,
ictericia colestsica con fiebre y eosinofilia. Coloracin amarillenta de los dien-
tes.
Penicilinas: Sobre todo con el empleo de penicilinas orales. Nuseas, vmi-
tos, diarreas, epigastralgias, dispepsias, dolor abdominal. Colitis pseudomembra-
nosa con ampicilina y cido clavulnico.
Elevacin de las transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina, sobre todo
con penicilinas antiestafiloccicas y antipseudomonas.
Polipptidos: Nuseas y vmitos con bacitracina.
Quinolonas: Nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, estreimiento,
ictericia colestsica, alteraciones de la funcin heptica.
Sulfamidas: Nuseas, vmitos, diarreas, ictericia, hepatitis colesttica,
necrosis heptica, pancreatitis, colitis pseudomembranosa y lceras esofgicas.
Teicoplanina: Nuseas, vmitos, diarrea. Elevacin de las transaminasas y
fosfatasa alcalina.
Tetraciclinas: Sndrome de la lengua negra y vellosa, irritacin nasofarn-
gea, dermatitis periorales, sobreinfeccin por Candida albicans en tratamientos
prolongados, nuseas y vmitos, pirosis, lceras esofgicas, dolor epigstrico, dia-
rreas, colitis pseudomembranosa, pancreatitis. Hepatopata grave y frecuentemen-
te letal con elevadas dosis de tetraciclinas (nuseas, vmitos, fiebre, ictericia, aci-
dosis, uremia, hematemesis, melenas y shock hipovolmico terminal) de la que se
han descrito varios casos durante el embarazo. Coloracin dental amarillenta o gris
e hipoplasia del esmalte.
e) Sistema cardiovascular-
Lincosamidas: Slo en el caso de que se administren por va intravenosa
puede presentarse hipotensin, alteraciones del ECG y parada cardiorrespiratoria.
Trastornos que no se han observado con clindamicina.
Macrlidos: Flebitis cuando se administra por va intravenosa, sobre todo
de forma rpida.
Penicilinas: Tromboflebitis tras su aplicacin intravenosa. La carbenicili-
na puede desencadenar una insuficiencia cardaca congestiva cuando se emplea su
sal disdica y se administra a dosis elevadas.
Sulfamidas: Miocarditis.
Tetraciclinas: La administracin intravenosa puede producir flebitis.
f) Aparato genitourinario
Aminoglucsidos: La afectacin renal se produce entre el 5 y el 25 % de los
casos. Se debe a una acumulacin del AG en los tbulos proximales, dentro de la
corteza renal donde alcanza concentraciones de hasta 5-50 veces superiores a las
sricas. Puede consistir en una necrosis tubular aguda, aunque lo ms frecuente es
la alteracin de la filtracin glomerular. Se ha sugerido que hay distintos grados de
potencial nefrotxico para los diferentes frmacos, que siguiendo el orden de
mayor a menor se encontraran: neomicina, gentamicina, tobramicina, amika-
cina y netilmicina. Entre las alteraciones analticas se pueden citar un aumento
de la creatinina srica, y un aumento de la excrecin urinaria de varias enzimas
tubulares (alanina-aminopeptidasa, N-acetil-B-glucosaminidasa, fosfatasa alcali-
na). Los factores de riesgo son: asociacin con cefalotina, edad avanzada, sexo
femenino, hepatopata concomitante, hipotensin al inicio del tratamiento, asocia-
cin a otros frmacos ototxicos. La espectinomicina no es nefrotxica.
Cefalosporinas: En general con todas se han descrito aumentos ligeros y tran-
sitorios de las cifras de urea y creatinina en el suero y disminucin del aclaramiento
de creatinina en aquellos enfermos con alteraciones renales previas. Nefrotoxicidad,
que es ms potente con cefaloridina. La cefalotina puede producir nefrotoxicidad
aguda en aquellos enfermos que reciben 12 g/da, por lo que se recomienda contro-
lar la funcin renal de aquellos pacientes que precisen dosis altas (ms de 6 g/da). El
resto de los frmacos del grupo no han mostrado nefrotoxicidad.
Lincosamidas: Nefrotoxicidad.
Penicilinas: Insuficiencia renal. Nefritis intersticial y cistitis hemorrgica
(sobre todo con la meticilina).
Polipptidos: La bacitracina puede originar nefrotoxicidad, albuminuria,
uremia. Se ha asociado tambin a colistina con nefrotoxicidad.
Sulfamidas: Estas alteraciones no son frecuentes. Necrosis tubular y nefritis
intersticial. Los compuestos menos solubles (sulfadiazina, sulfatiazol), emplea-
dos en dosis elevadas, se asocian a cristaluria y depsitos tubulares, sobre todo si
la diuresis es escasa y el pH de la orina cido.
Tetraciclinas: Insuficiencia renal o deterioro de una preexistente. Diabetes
inspida nefrognica.
Vancomicina: Nefrotoxicidad en pacientes con insuficiencia renal previa.
Su toxicidad se incrementa cuando se asocia a aminoglicsidos y cido etacrnico.
g) Piel
Aminoglucsidos: Dermatitis de contacto, caracterstica de la neomicina.
Eritrodermia. Urticaria, angioedema, prurito y eritema se asocian al tratamiento
con estreptomicina.
Nitrofurantona: Prurito, eccemas y alopecias transitorias.
Penicilinas: Rash por aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina, pivampici-
lina y bacampicilina), asociado a leucemia linftica aguda y crnica, mononucleosis
infecciosa, citomegalovirus, infecciones respiratorias virales, salmonelosis, patologa
renal, hiperuricemia y tratamiento concomitante con alopurinol. Puede ser urticarial
(de causa alrgica) o maculopopuloso no pruriginoso (ste a los 5-7 das del inicio del
tratamiento y de 3-5 das de duracin). El empleo de penicilina en el tratamiento de
las infecciones por espiroquetas puede provocar una reaccin de Jarisch-Herxheimer.
Polipptidos: Exantema con bacitracina.
Quinolonas: Prurito, dermatosis, urticaria, fotodermatitis.
Sulfamidas: Exantemas morbiliformes y escarlatiniformes, urticarias, pr-
puras, penfigoide, eritema nodoso, eritema multiforme, sndrome de Stevens-
Johnson, sndrome de Lyell, exantema fijo medicamentoso, fotodermatitis. Algu-
nas reacciones cutneas son ms frecuentes en pacientes con SIDA.
Tetraciclinas: Fotosensibilizacin. Pigmentaciones de uas, piel y esclerti-
cas con la minociclina, generalmente reversibles. Exantema fijo medicamentoso,
urticaria y rash, eritema multiforme, vasculitis alrgicas, exantema morbiliforme,
angioedema, eccema de contacto en tratamientos tpicos, dermatitis exfoliativas,
erupciones acneiformes, decoloracin cutnea, fotooncolisis, prurito anogenital y
enfermedad del suero.
Vancomicina: Reaccin eritematosa en cara y cuello (sndrome del cuello
rojo) cuando se administran rpidamente y exantemas papulosos difusos.
h) Organos de los sentidos
Aminoglucsidos: Toxicidad auditiva (dihidroestreptomicina, neomicina,
paromomicina, kanamicina), que comienza por los tonos altos y suele ser bilate-
ral, aunque en este sentido hay excepciones. Toxicidad vestibular (estreptomici-
na, gentamicina, tobramicina), con nuseas y vmitos, inestabilidad, sensacin
de vrtigo, mareos y nistagmo. Slo vuelven a la normalidad el 50 % de las lesio-
nes ya instauradas.
Los factores de riesgo son: duracin prolongada del tratamiento, administra-
cin de otros frmacos ototxicos, insuficiencia renal previa, funcin audiovesti-
bular previamente normal, edad avanzada, sepsis, deshidratacin, hipertermia y
antecedentes de tratamiento previo con aminoglicsidos. La frecuencia y grave-
dad ests relacionadas con la dosis y la duracin del tratamiento. Se debe recordar
que la toxicidad auditiva es acumulativa por lo que es importante indagar si han
sido administrados con anterioridad antes de instaurar el tratamiento. La especti-
nomicina no es ototxica.
Macrlidos: Prdida auditiva en pacientes ancianos con insuficiencia renal
y tratados con elevadas dosis del frmaco.
Quinolonas: Visin borrosa, fotofobia, defectos de la acomodacin y altera-
ciones de la percepcin del color.
Teicoplanina: Prdida auditiva para altas frecuencias.
Vancomicina: Ototoxicidad causante de sordera.
i) Aparato respiratorio
Nitrofurantona: Asma, neumonitis por hipersensibilidad.
Polipptido: Si polimixina B se emplea para irrigar cavidades serosas, pue-
de absorberse, con riesgo de paro respiratorio.
Quinolonas: Insuficiencia respiratoria aguda con cido nalidxico.
Sulfamidas: Alveolitis fibrosante, broncoespasmo, neumopata eosinoflica
y fibrosis pulmonar con eosinofilia.
Tetraciclinas: Asma bronquial y opresin torcica.
j) Sistema endocrino-metablico
Sulfamidas: Hipotiroidismo e hipoglucemia.
k) Otros
Los antibiticos en general pueden favorecer la sobreinfeccin por otros
microorganismos resistentes.
Cefalosporinas: Colonizacin o sobreinfeccin por Candida spp. o ente-
rococos. Las cefalosporinas que poseen un radical metil-tiotetrazol en la posi-
cin 3 (cefamandol, cefmetazol, cefminox y moxalactam), pueden originar
una reaccin de tipo disulfiram si el paciente ingiere alcohol. La inyeccin intra-
muscular puede producir dolor, induracin, calor local, etc. La inyeccin intra-
venosa durante tiempo prolongado puede producir una flebitis irritativa de tipo
qumico.
Cloranfenicol: El sndrome gris del recin nacido consiste en un cuadro de
distensin abdominal, vmitos, flacidez, cianosis, colapso circulatorio y muerte.
Reaccin de Herxheimer en el tratamiento de la sfilis, la fiebre de Malta y la fie-
bre tifoidea. Fiebre de causa medicamentosa, hemorragias por dficit de vitamina
K y, ocasionalmente, alteraciones auditivas.
Penicilinas: La presencia de sodio y potasio en las presentaciones puede
producir alteraciones inicas y retencin de agua, sobre todo en aquellos pacientes
con funcin renal disminuida. La carbenicilina puede provocar una hipopotase-
mia mayor que otras penicilinas debido a la carga de anin no reabsorbible en el
tbulo renal distal.
Polipptidos: Fiebre con colistina.
Teicoplanina: Reacciones locales: eritema, dolor local, tromboflebitis.
Tetraciclina: Pueden causar depresin del crecimiento del hueso y decolo-
racin marrn-gris de los dientes, as como hipoplasia del esmalte, cuando se
administra durante el desarrollo de los mismos (durante la segunda mitad del
embarazo, lactancia, y 8 primeros aos de vida). Miopata transitoria aguda.
Vancomicina: El empleo de la va intravenosa puede provocar flebitis irri-
tativa, por lo que se recomienda diluir el antibitico en 100-200 ml de suero fisio-
lgico o glucosado, volumen que no deber pasar en un tiempo inferior a una hora.
Adems, puede causar necrosis hstica si se extravasa en el lugar de administra-
cin. Fiebre, escalofros, shock cuando se administra velozmente.
3.2. Empleo de los antibiticos en el embarazo
Acido clavulnico (B): No se han declarado casos de trastornos congnitos
por la toma de este producto durante el embarazo.
Aminoglicsidos: La administracin de kanamicina (D) y estreptomicina
(D) en el embarazo est desaconsejada, ya que se han producido mltiples casos
de afectacin del VIII par craneal, en alguno de ellos con trastornos auditivos tan-
to del feto como de la madre. No se han notificado ms efectos nocivos sobre el
feto con los anteriores frmacos ni se han detectado anomalas congnitas en
recin nacidos de madres medicadas durante el embarazo con amikacina (C),
gentamicina (C) y neomicina (C) a pesar de que se sabe pueden atravesar bas-
tante bien la barrera placentaria. De todas formas, se debe ser cauto por la posibi-
lidad de que produzcan tambin ototoxicidad en el feto al igual que se ha compro-
bado con otros aminoglicsidos.
Aunque, en general, los aminoglicsidos pueden eliminarse por la leche
materna, no suelen causar problemas ya que no son bien absorbidos en el intestino
del nio. A pesar de ello, se debe ser cauto, pues tericamente estos frmacos pue-
den alterar la flora intestinal e interferir con los estudios microbiolgicos ocasio-
nalmente realizados por infeccin o sospecha de sta en el recin nacido.
Cefalosporinas: Se ha asociado la administracin de algunas cefalosporinas
en el primer trimestre, como el cefaclor (B), la cefradina (B), la cefalexina (B) y
la ceftriaxona (B) con la aparicin de trastornos congnitos, especialmente car-
diovasculares, aunque se desconoce si esto se debe realmente a estos frmacos o a
la patologa materna intercurrente (hay que citar que el tratamiento con otros anti-
biticos como ampicilina, amoxicilina, penicilina, eritromicina y tetraciclina no se
ha relacionado con ninguna alteracin congnita). El empleo de otras cefalospori-
nas como cefadroxilo (B), cefamandol (B), cefazolina (B), cefonicid (B), cefo-
perazona (B), cefotaxima (B), cefoxitina (B), ceftazidima (B), (B), cefuroxima
(B), cefalotina (B) o moxalactam (C) en cambio, no se ha relacionado con la apa-
ricin de trastornos de este tipo.
No se ha demostrado que la administracin de estos frmacos en la lactancia
cause trastornos en el nio, aunque, como se ha citado para otro tipo de antibiti-
cos, no se puede descartar que sean potencialmente capaces de alterar la flora
intestinal, sensibilizar al nio o alterar, cuando se requieren realizar, algunas prue-
bas microbiolgicas. Especial cuidado hay que tener con el moxalactam, ya que al
ser cido estable puede favorecer la colonizacin del intestino del nio por grme-
nes grampositivos.
Cloranfenicol (C): No se ha relacionado la ingesta de cloranfenicol durante
el embarazo con la aparicin de algn tipo de anomala congnita. Se ha notifica-
do un caso de sndrome gris, con colapso vascular, en un recin nacido cuya madre
estuvo en tratamiento con este frmaco en el tercer trimestre del embarazo. Aun-
que no es de esperar la aparicin de este sndrome en los lactantes a partir del con-
tenido de cloranfenicol de la leche materna, s existe un riesgo potencial de depre-
sin de la mdula sea. Adems, se han notificado algunos efectos adversos en
estos nios, entre ellos somnolencia, vmitos tras la toma, rechazo de la misma y
meteorismo intestinal.
Espectinomicina (B): No existen datos que asocien este frmaco con altera-
ciones en el recin nacido.
Lincosamidas: La toma de clindamicina (B) no parece nociva para el feto,
as como tampoco est contraindicada su administracin durante la lactancia. Por
otro lado, no se han observado efectos adversos con lincomicina (B) en recin
nacidos o lactantes cuyas madres estuvieron tomando este frmaco.
Macrlidos: La eritromicina (B) no slo no est contraindicada en el emba-
razo, sino que se ha visto eficaz para reducir la colonizacin por estreptococo -
hemoltico en la madre y el recin nacido y para el tratamiento de las infecciones
genitales por micoplasma, disminuyendo adems la tasa de muerte intrauterina y
de bajo peso al nacimiento. En contraposicin, se ha podido observar una eleva-
cin de la glutmico-oxalactico transaminasa en un 10% de las mujeres que con-
sumieron la sal de estolato de eritromicina en el segundo trimestre del embarazo.
Al igual que ocurre con muchos de los antibiticos, aunque no se han visto tras-
tornos en los lactantes cuya madre estuviera ingiriendo este frmaco se tiene el
riesgo potencial de que altere la flora intestinal, afecte directamente al nio o inter-
fiera con la interpretacin de los resultados de las tcnicas microbiolgicas. Otro
macrlido utilizado para el tratamiento de las criptosporidiasis y la toxoplasmo-
sis, la espiramicina (C), frmaco de eleccin para el tratamiento de esta ltima
enfermedad en la mujer embarazada, no se ha asociado a ningn tipo de trastorno
en el feto o el recin nacido.
Nitrofurantona (B): No se ha descrito un incremento de los trastornos
congnitos en recin nacidos cuyas madres tomaron durante el embarazo este
medicamento. Tampoco se han publicado casos de anemia hemoltica en estas
situaciones, a pesar de que es conocido que los eritrocitos del recin nacido son
deficientes en glucosa-6-fosfato y que la nitrofurantona puede inducir esta
patologa en pacientes con dficit de este enzima. El paso del frmaco a la
leche materna es escaso por lo que su toma no est contraindicada en la lactan-
cia.
Penicilina: Basndose en diversos trabajos, no parece que amoxicilina (B),
carbenicilina (B), dicloxacilina (B), meticilina (B), nafcilina (B) penicilina (B)
o ticarcilina (B) incrementen el nmero de defectos congnitos durante el emba-
razo. Existen dudas sobre el efecto de la ampicilina (B) o la cloxacilina (B), ya
que en algunos estudios se han relacionado con alteraciones cardiovasculares, lo
que parece deberse a defectos en la metodologa del trabajo, ya que en otros
muchos no se ha podido demostrar un efecto teratgeno. Con respecto la bacam-
picilina (B) no existen datos suficientes, aunque se supone pueden ser similares a
los otros frmacos del grupo.
Aunque no suponen un importante riesgo para el lactante, se debe tener en
cuenta que pueden alterar la flora intestinal, sensibilizar al nio y modificar el
resultado de las pruebas microbiolgicas.
Quinolonas: Debido a que ciprofloxacino (C) produce artropata en anima-
les inmaduros, est contraindicado durante el embarazo y la lactancia. De hecho,
este medicamento puede acumularse en la leche materna, alcanzando la mayor
concentracin unas cuatro horas despus de la ltima dosis.
Sulfamidas: Las sulfamidas no deben administrarse en los ltimos meses
del embarazo, ya que pueden aumentar los niveles de bilirrubina no conjugada en
sangre fetal con riesgo de kernicterus. Debemos tambin recordar que el sistema
de la acetil transferasa es inmaduro en el feto, por lo que pueden aumentar los
niveles de sulfonamida libre en sangre fetal, aumentando an ms el riesgo de ker-
nicterus. La administracin de trimetoprima-sulfametoxazol (C) no se ha rela-
cionado de forma definitiva la toma de esta combinacin durante el embarazo con
el incremento de anormalidades fetales, aunque es posible que haya una asocia-
cin con defectos congnitos cardiovasculares. Como es un antifolato y cruza bien
la placenta se debe ser cauto en su empleo. Este frmaco tampoco est contraindi-
cado durante la lactancia.
Tetraciclinas: Dentro de este grupo se hallan clortetraciclina (D), deme-
clociclina (D), doxiciclina (D), minociclina (D), oxitetraciclina (D) y tetracicli-
na (D). Con la administracin de cualquiera de ellas tras los 5 o 6 meses de emba-
razo se corre el riesgo de que los dientes deciduales se tian de un color
amarillento, con el problema esttico consiguiente. Aunque las tetraciclinas pue-
den pasar a la leche materna, las concentraciones sricas que pueden alcanzar en el
lactante no son lo suficientemente importantes para contraindicar la administra-
cin de este compuesto durante la lactancia. La incidencia de hgado graso agudo
por tetraciclinas es superior en las mujeres embarazadas. La clnica del anterior
sndrome incluye ictericia, azotemia, acidosis y shock, acompaados con frecuen-
cia de pancreatitis e insuficiencia renal. Adems la tetraciclina y otros frmacos
de este grupo, se asocian a malformaciones menores en el recin nacido, como es
la hernia inguinal. Otras alteraciones son hipospadias, hipoplasia de miembros, pie
zambo, otras anomalas seas y cataratas.
Aunque estos frmacos pueden pasar a la leche materna, las concentracio-
nes sricas que se pueden hallar en el lactante no son lo suficientemente altas
para contraindicar su empleo durante la lactancia. Por lo dems, aunque no hay
bibliografa al respecto, se debe tener en cuenta de que pueden modificar la flo-
ra intestinal, alterar las pruebas microbiolgicas y ejercer un efecto directo sobre
el lactante.
Vancomicina (C): No hay datos concluyentes que demuestren que este
compuesto pueda alterar la capacidad auditiva o la funcin renal en hijos de
mujeres a las que fue administrado este medicamento durante el embarazo. Tam-
poco se han asociado defectos congnitos a este producto. Aunque no se absorbe
por va intestinal, se debe tener en cuenta que, como con el resto de los antibiti-
cos que pasan a la leche, es posible que este frmaco altere la flora del intestino
en el lactante.
3.3. Interacciones con los antibiticos
Analgsicos: La administracin de diversos AINEs pueden reducir la elimi-
nacin renal de los aminoglicsidos, incrementando sus concentraciones. La indo-
metacina y el cido acetil-saliclico (3-4 g/da) prolongan tambin la vida media
de las penicilinas al bloquear la secrecin tubular de las mismas. Indometacina,
fenilbutazona y salicilatos desplazan las sulfamidas de su unin a la albmina.
Anestsicos: Los aminoglicsidos potencian la supresin respiratoria indu-
cida por los agentes bloqueantes neuromusculares, ya que facilitan el bloqueo
producido por succinilcolina, atracurio y vecuronio. En algunos casos se hace
necesaria la ventilacin mecnica o la administracin de anticolinestersicos o cal-
cio para antagonizar este efecto.
Existe un mayor riesgo de nefrotoxicidad (se conocen casos fatales) por
metoxifluorano cuando ste se administra a pacientes en tratamiento con tetraci-
clinas, kanamicina o gentamicina.
Antiarrtmicos: La administracin oral de aminoglicsidos (neomicina) con
digoxina conlleva una menor absorcin de este antiarrtmico.
Trimetoprima con procainamida.
Antibiticos entre s: La asociacin de cefalosporinas con aminoglucsidos
supone un incremento del riesgo de nefrotoxicidad de ambos por separado. Gen-
tamicina y cefalotina pueden desencadenar un fracaso renal agudo.
La mezcla en el mismo frasco de una penicilina con un aminoglucsido pue-
de causar la inactivacin de ambos frmacos.
La neomicina disminuye la absorcin de penicilina V.
Imipenem no debe asociarse nunca con otros betalactmicos por ser un
potente inductor de betalactamasas.
La administracin de cloranfenicol puede disminuir tericamente la accin
de las penicilinas, aunque en la fiebre tifoidea se ha podido comprobar que la
administracin conjunta de cloranfenicol y ampicilina es ms eficaz que la de cada
uno por separado.
Por las mismas razones la administracin de una tetraciclina puede reducir
la eficacia de las penicilinas.
Carbenicilina, ticarcilina y posiblemente otros antibiticos de su grupo inac-
tivan qumicamente los aminoglicsidos en pacientes con insuficiencia renal. Por
ello, lo recomendable es evitar la combinacin en estos pacientes de los dos tipos
de medicamentos o, cuando esto es inevitable, monitorizar los niveles de amino-
glicsidos.
La combinacin de vancomicina y aminoglicsidos puede incrementar la
nefrotoxicidad. Por ello, se deben monitorizar los niveles de ambos frmacos para
mantenerlos dentro del rango teraputico.
Anticoagulantes: Aminoglicsidos, cido nalidxico, cloranfenicol, algunas
cefalosporinas (cefamandol, cefoperazona, cefotetan y moxalactam), cotrimoxa-
zol, eritromicina, penicilina G, quinolonas (ciprofloxaxino, norfloxacino, ofloxa-
cino), sulfamidas pueden potenciar la accin hipotrombinmica de los anticoagu-
lantes orales. En el caso de las cefalosporinas es recomendable emplear otra
diferente a las citadas para evitar esta interaccin. En todos ellos, se debe hacer
una monitorizacin frecuente de la actividad de protrombina.
A diferencia de los casos previos, algunas penicilinas como la dicloxacilina
y la nafcilina, disminuyen la accin de los anticoagulantes orales.
La heparina interfiere en la determinacin de los niveles plasmticos de AG,
dando cifras ms bajas. Posiblemente se deba a la unin del antibitico con ella.
Anticonceptivos orales: La administracin concomitante de ampicilina o
tetraciclinas y estrgenos, puede reducir la circulacin enteroheptica de stos,
disminuyendo su eficacia (embarazos no planeados). Por ello, cuando se emplean
estas combinaciones puede ser conveniente emplear otros mtodos anticoncepti-
vos suplementarios. La hemorragia por va vaginal puede sugerir que la interac-
cin se est produciendo.
Antidiabticos orales: La combinacin de cloranfenicol con tolbutamida o
clorpropamida puede potenciar su efecto hipoglucemiante al prolongar su vida
media. Adems, las sulfamidas (cotrimoxazol) pueden potenciar tambin su efec-
to.
Antiepilpticos: Mientras que el cloranfenicol puede disminuir el metabo-
lismo del fenobarbital, ste, a su vez, puede inducir el metabolismo del primero.
Los niveles de fenitona pueden tambin incrementarse cuando sta se aso-
cia con cloranfenicol.
Por otra parte, la eritromicina inhibe el metabolismo de la carbamacepina,
pudiendo ocasionar toxicidad.
El sulfametizol y el sulfafenazol pueden incrementar las concentraciones de
fenitona.
Fenobarbital y carbamacepina inducen el metabolismo de la doxiciclina
disminuyendo sus concentraciones sricas.
La administracin de fenitona, puede ocasionar un descenso de los niveles
de doxiciclina. Cuando se requiere la utilizacin de una tetraciclina es recomenda-
ble emplear otra diferente a la doxiciclina.
Anestsicos fluorados: La asociacin de tetraciclinas con anestsicos fluo-
rados puede favorecer la toxicidad renal.
Antigotosos: La combinacin de alopurinol con ampicilina se asocia a
exantema. Probenecid prolonga la vida media de las penicilinas al disminuir su
excrecin urinaria. Probenecid y sulfinpirazona desplazan las sulfamidas de la
albmina.
Antihipertensivos: La ampicilina disminuye la absorcin de los -bloque-
antes orales (atenolol).
Antihistamnicos: Se pueden producir arritmias al asociar eritromicina con
terfenadina, ya que el antibitico inhibe su metabolismo. Difenhidramina puede
enmascarar los signos de toxicidad vestibular.
Antimicticos- La combinacin de anfotericina B y aminoglicsidos pue-
de inducir nefrotoxicidad.
Antimigraosos: Est contraindicada la administracin de roxitromicina
con derivados del cornezuelo de centeno, especialmente ergotamina y dihidroer-
gotamina.
Antineoplsicos: Cuando se administra cotrimoxazol tras metotrexate, la
toxicidad de este compuesto (pancitopenia) se puede ver incrementada. Esto
puede deberse tanto al efecto antifolato de ambos compuestos, como a que
cotrimoxazol inhibe la secrecin renal de metotrexate. El empleo de cido fol-
nico para prevenir el desarrollo de una anemia megaloblstica puede ser nece-
sario. Tambin las penicilinas pueden incrementar la concentracin de este
compuesto.
Antiparasitarios: Al asociar trimetoprim y dapsona pueden incrementar-
se los niveles de ambos frmacos, lo que conlleva un mayor riesgo de toxicidad
por la dapsona.
Antituberculosos: La rifampicina es un inductor del metabolismo del clo-
ranfenicol, por ello se debe evitar su combinacin cuando sta no sea estrictamen-
te necesaria.
Antiulcerosos: La biodisponibilidad de la cefpodoxima puede disminuir
cuando se asocia a anticidos. Por ello, se debe separar su administracin al menos
de 2 a 3 horas.
Sucralfato puede disminuir la absorcin de ciprofloxacino y norfloxacino.
Por ello, se debe separar la administracin de estos dos tipos de frmacos en varias
horas para evitar su interaccin. Los anticidos no son una buena alternativa para
sustituir el sucralfato, ya que tambin pueden bloquear la absorcin de ciprofloxa-
cino, norfloxacino, ofloxacino, enoxacino, etc.
Los anticidos con iones divalentes o trivalentes (calcio, aluminio y mag-
nesio) y, en menor medida, el bicarbonato sdico, pueden disminuir la absorcin
oral de tetraciclinas, disminuyendo su eficacia. Por ello, se debe separar su admi-
nistracin en una o dos horas.
El subsalicilato de bismuto puede disminuir la absorcin de las tetraciclinas
disminuyendo sus concentraciones.
Antivirales: Zidovudina puede interaccionar con cotrimoxazol, potenciando
el riesgo de reacciones adversas. Por ello, se deber realizar una monitorizacin
de los parmetros hematolgicos.
Los aminoglicsidos pueden disminuir la eliminacin renal de zalcitabina,
con lo que se eleva el riesgo de neuropata, por lo que slo se deben emplear com-
binados cuando sea preciso.
Bloqueantes neuromusculares: La polimixina tiene un efecto bloqueante
muscular que puede incrementar el efecto de aquellos frmacos.
Los aminoglicsidos pueden producir bloqueo neuromuscular que puede
potenciar el producido por succinilcolina, atracurio y vecuronio, potenciando la
supresin respiratoria de estos bloqueantes. Esto hace que aquellos antibiticos
deban ser utilizados cautelosamente durante la intervencin quirrgica y el pero-
do postoperatorio. Se ha obtenido la mejora en algunas ocasiones al tratar esta
complicacin con agentes anticolinestersicos o calcio.
Diurticos: La asociacin de cido etacrnico y aminoglicsidos incre-
menta el riesgo de ototoxicidad de ambos por separado. Tambin se ha observado
este efecto con furosemida y clorotiazida. Las sulfamidas incrementan la accin de
los diurticos tiazdicos al desplazarlos de su unin proteica. La combinacin de
diurticos con tetraciclinas puede favorecer la aparicin de toxicidad renal..
Drogas de abuso: Algunas cefalosporinas (cefamandol, cefoperazona,
cefotetn, moxalactam) y el metronidazol pueden inducir un efecto antabs
cuando se asocian al consumo de alcohol.
Hierro: Las sales de hierro pueden ligarse a las tetraciclinas, la ciprofloxa-
cino y, posiblemente, otras quinolonas disminuyendo su absorcin. Por ello, se
debe evitar administrar concomitantemente ambos frmacos, ya que los niveles
sricos de ciprofloxacino pueden hacerse insuficientes. Si es necesario, se puede
administrar la sal de sulfato ferroso 3 horas antes o 2 horas despus de la toma de
la tetraciclina para disminuir la interaccin entre ellas.
Hipnticos: La administracin de eritromicina incrementa la biodisponibili-
dad de midazolam y triazolam, pudiendo producirse un incremento de la somno-
lencia por esta benzodiacepina.
Hipolipemiantes: La administracin de eritromicina con lovastatina puede
producir rabdomiolisis. Por esta razn, hay que tener siempre en mente la posibi-
lidad de que suceda este trastorno.
Inmunosupresores- El riesgo de toxicidad renal incrementa con la adminis-
tracin de ciclosporina y aminoglicsidos.
La toxicidad renal puede ser consecuencia de combinar ciclosporina con
eritromicina, inhibidor del metabolismo de aquella. En estos casos, siempre es
necesario determinar seriadamente los niveles sricos de ciclosporina. Otros fr-
macos, como la roxitromicina pueden tambin incrementar las concentraciones
plasmticas de el inmunosupresor.
El cotrimoxazol puede interaccionar de diversas formas con la ciclosporina.
Mientras que puede incrementar el efecto nefrotxico de la ciclosporina, paradji-
camente puede disminuir la accin del inmunosupresor haciendo nula su eficacia.
Minerales- Aquellos preparados con una concentracin considerable de
iones de calcio, magnesio y zinc, pueden disminuir la absorcin de las tetracicli-
nas al ser queladas por aquellos cationes. Por esta razn, tampoco se deberan
administrar junto a las tetraciclinas diversos alimentos, como la leche con impor-
tantes concentraciones de estos elementos.
Neurolpticos: Eritromicina puede inhibir el metabolismo de clozapina, con
riesgo de intoxicacin por este antipsictico.
Xantinas- Se produce una doble interaccin entre eritromicina y teofilina,
ya que sta puede disminuir la concentracin del antibitico, y la eritromicina inhi-
be el metabolismo de la xantina.
Ciprofloxacino, enoxacino, norfloxacino y perfloxacino pueden aumentar las
concentraciones de teofilina, incrementando el riesgo de intoxicacin por la misma.
Acido pipemdico, ciprofloxacino, enoxacino y norfloxacino puede incre-
mentar los efectos de la cafena al elevar sus niveles mediante la inhibicin de su
metabolismo.
3.4. Intoxicacin por antibiticos
a) Intoxicacin por antibiticos en general
En la mayora de las ocasiones, la ingesta de elevadas dosis de antibiticos
causa mnimos problemas. La sobredosis de cefalosporinas y eritromicina est
exenta prcticamente de riesgos. Los efectos que puede causar la toma de altas
dosis de penicilina por va oral, prcticamente se reducen a molestias gastrointes-
tinales. De todas formas, la administracin repetida de cantidades importantes de
este antibitico por va parenteral se ha relacionado con toxicidad del SNC, en la
que se puede incluir desde anomalas en el estado mental hasta convulsiones resis-
tentes a los antiepilpticos. Esto podra ser una manifestacin de la administracin
intravenosa de preparaciones de penicilina procana para uso intramuscular. Mien-
tras que, al igual que en el caso previo, la toxicidad grave por la ingesta aguda de
abundante cantidad de tetraciclinas es excepcional, la toma de elevadas dosis de
forma crnica puede ocasionar hipertensin intracraneal benigna y un sndrome
Fanconi-like (poliuria, polidipsia, glucosuria e hipokaliemia). En cuanto a la into-
xicacin por quinolonas, no hay casi bibliografa al respecto.
b) Intoxicacin por cloranfenicol
Clnica
Se ha relacionado la aparicin de depresin de la mdula sea con la ingesta
de cloranfenicol, suceso que ocurre ms frecuentemente cuando se ingieren altas
dosis del frmaco. Este trastorno es progresivo y reversible cuando se retira el fr-
maco.
No slo se han descrito casos del sndrome gris por cloranfenicol en bebs,
sino tambin en nios mayores y adultos. La clnica puede comprender vmitos,
distensin abdominal y diarrea, as como posteriormente hipotermia, hipotensin,
palidez y cianosis.
Aunque se ha correlacionado el nivel pico de cloranfenicol srico con la
toxicidad, el empleo de este parmetro es complicado, debido a la corta vida
media del compuesto en el adulto as como por la escasa disponibilidad de la
tcnica.
Tratamiento
La rpida absorcin del cloranfenicol conlleva el que la induccin del vmi-
to o el lavado gstrico slo sean efectivos dentro de la primera hora de la ingesta.
Debido a que estos mtodos pueden retrasar la administracin de carbn activado,
hay que plantearse en cada situacin que pauta se debe seguir.
En algunas situaciones, como en el sndrome gris, habr que dar soporte res-
piratorio al paciente, as como administrar volumen lquido en caso de hipotensin
y corregir el disbalance electroltico. La hemoperfusin puede ser eficaz en deter-
minadas circunstancias.
4. ANTICOAGULANTES
4.1. Efectos adversos
a) Sangre: Las hemorragias constituyen el grupo de reacciones adver-
sas ms frecuentes que se producen con los anticoagulantes orales. Cuando se
presentan hemorragias a nivel urinario y digestivo se debe descartar la existen-
cia de una lesin sangrante oculta. Aunque pueden ocasionar un sangrado ute-
rino considerable, habitualmente la menstruacin no suele verse afectada. Por
otra parte, el riesgo de hemorragia ovrica se ve incrementado durante la ovu-
lacin. Se han notificado raros casos de infarto hemorrgico, vasculitis, necro-
sis cutnea, hematoma retroperitoneal, neuropata compresiva secundaria a
hemorragia adyacente, y hemorragia y ruptura hepticas. Tambin se han noti-
ficado graves casos de hemorragia adrenal causante de insuficiencia suprarrenal
aguda.
Otros trastornos hemticos que pueden aparecer son agranulocitosis, leuco-
penia y eosinofilia.
b) Piel: Alopecia, urticaria, dermatitis. Necrosis o gangrena cutneas.
c) Aparato gastrointestinal: Nuseas, vmitos, anorexia, dolores abdo-
minales, diarrea, hepatitis, hepatotoxicidad e ictericia.
d) Otros: Fiebre, sndrome de los pulgares prpura, reacciones de hiper-
sensibilidad, priapismo, lceras mucosas, nefropata.
4.2. Empleo de los anticoagulantes en el embarazo
El empleo de los derivados de la cumarina (D) en el embarazo no es reco-
mendable, ya que a l se han asociado: embriopata, defectos el sistema nervioso
central, abortos espontneos, mortinatos, prematuridad y hemorragias. De hecho a
la embriopata se le ha dado el nombre de sndrome fetal por warfarina, por con-
sumo de estos frmacos en el primer trimestre, que consiste en hipoplasia nasal
con defectos en el desarrollo del septo nasal y aplastamiento de la nariz, distress
respiratorio neonatal por obstruccin de las vas areas superiores, bajo peso al
nacimiento, defectos oculares, hipoplasia de las extremidades, retraso en el desa-
rrollo, convulsiones, alteraciones cardacas, etc.. El consumo de estos medica-
mentos en cualquiera de los trimestres del embarazo puede favorecer la aparicin
de diversas anomalas neurolgicas (agenesia del cuerpo calloso, enfermedad de
Dandy-Walker, atrofia cerebelosa, encefalocele, retraso mental, etc). Segn los
estudios realizados a este respecto, slo un 70% de los embarazos de mujeres con-
sumidoras de derivados de la cumarina resultan en el desarrollo de un nio normal.
El empleo de enoxaparina (B), un compuesto heparnico de bajo peso
molecular, en cambio, no conlleva riesgos importantes para el feto, ya que debido
a su elevado peso molecular no cruza la barrera placentaria. Aunque se han notifi-
cado complicaciones fetales con la administracin de heparina (C), stas, si real-
mente existen, deben producirse por un efecto indirecto, ya que la heparina tam-
poco atraviesa la placenta. La utilizacin de ambos compuestos puede ocasionar
osteopenia en la madre durante el embarazo.
No se han publicado alteraciones en los nios lactantes de madres en trata-
miento con warfarina ni dicumarol, de hecho no se ha detectado el primer com-
puesto en muestras de leche de estos pacientes, por lo que sera la warfarina el fr-
maco de eleccin durante la lactancia. Tampoco est contraindicada, por similares
razones la enoxaparina durante la lactancia.
4.3. Interacciones de los anticoagulantes
Antes de enumerar las distintas interacciones que estos frmacos pueden
tener con el resto de los medicamentos, es importante indicar que se debe evitar
administrar stos por va intramuscular, ya que pueden producirse hematomas en
las reas adyacentes.
Analgsicos: La aspirina prolonga el tiempo de hemorragia al combinarla
tanto con anticoagulantes orales como con heparina. Adems, a altas dosis tiene
un efecto hipotrombinmico intrnseco y se tiene ms riesgo de ocasionar una
lesin en la mucosa gstrica. Por ello, cuando no se busca ms que obtener un
efecto analgsico es preferible emplear en primer lugar paracetamol y si esto no es
posible, resulta insuficiente y/o se requiere un salicilato se puede optar por un sali-
cilato no acetilado para evitar un deterioro de la funcin plaquetaria. Otros AINEs
que pueden aumentar la accin de estos frmacos son diflunisal, flurbiprofeno,
ketoprofeno, meclofenamato, cido mefenmico, piroxicam y sulindac. Se cree que
diclofenaco, ibuprofeno y naproxeno, no alteran de forma importante la accin de
los anticoagulantes orales, aunque se debe ser cauto con ellos, ya que disminuyen
la accin plaquetaria y pueden lesionar la mucosa gstrica. Con todo, si se requie-
re emplear un AINE, es preferible administrar alguno de estos tres frmacos. Espe-
cial cuidado se debe tener con no administrar fenilbutazona, ya que disminuye el
metabolismo de la warfarina, puede desplazarla de su unin a las protenas y es,
como los dems, gastrolesiva y antiplaquetaria.
Antiarrtmicos: Anticoagulantes orales con amiodarona, propafenona y
quinidina.
Antibiticos: Acido nalidxico, aminoglicsidos, cefalosporinas, cloranfe-
nicol, cotrimoxazol, eritromicina, penicilinas, con anticoagulantes orales.
Anticoagulantes entre s: Los anticoagulantes orales pueden prolongar el
tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) en pacientes a los que se les
est suministrando heparina y sta a su vez puede prolongar el tiempo de pro-
trombina en aquellos que estn medicndose con los primeros compuestos.
Anticonceptivos orales: Pueden incrementar o disminuir la accin de los
anticoagulantes orales.
Antiepilpticos: Anticoagulantes orales con fenitona, fenobarbital, otros
barbitricos y carbamacepina.
Antimicticos: Ketoconazol, miconazol y fluconazol disminuyen el metabo-
lismo heptico de la warfarina, incrementando su efecto. A diferencia de los ante-
riores la griseofulvina disminuye el efecto de los anticoagulantes orales, proceso
que es gradual durante un perodo de varios meses.
Antineoplsicos: El metabolismo heptico de la warfarina y el acenocuma-
rol puede verse potenciado por la aminoglutetimida. Por ello, cuando se piense
retirar el tratamiento con aminoglutetimida y sta se est asociando con los citados
anticoagulantes, se debe monitorizar el tiempo de protrombina para evitar la pro-
duccin de hemorragias.
Antitiroideos: Aquellos frmacos que disminuyen el metabolismo inducido
por las hormonas tiroideas como el propiltiouracilo y el metimazol pueden dis-
minuir el efecto de los anticoagulantes orales, ya que se disminuye el catabolis-
mo de los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K y por lo tanto
reduce la sensibilidad a los anticoagulantes orales.
Antituberculosos: Rifampicina puede potenciar el metabolismo de la war-
farina, acenocumarol y otros anticoagulantes orales, disminuyendo su efecto
hipoprotrombinmico. Este fenmeno es mximo a los 5 a 10 das del inicio del
tratamiento con rifampicina. La mejor solucin es no combinar ambos tipos de
compuestos, ya que el control de la anticoagulacin es muy complicado.
Antiulcerosos: La cimetidina inhibe el metabolismo de diversos anticoagu-
lantes orales, entre ellos la warfarina y el acenocumarol. Cuando se aade el
antiulceroso a un paciente en tratamiento anticoagulante, este efecto se incremen-
ta durante una o dos semanas, y tarda en volver a los estados iniciales tras retirar la
cimetidina una semana. Para sortear este problema lo ms prctico es prescribir al
paciente ranitidina o famotidina, que no parecen modificar el metabolismo hepti-
co de estos compuestos.
Antivirales: Monitorizar los tiempos de coagulacin cuando se asocien war-
farina y ritonavir.
Disulfiram: Incrementa la accin de la warfarina.
Drogas de abuso: Si se ingieren grandes cantidades, el alcohol puede incre-
mentar la accin hipotrombinmica de los anticoagulantes orales. En algunos
pacientes fumadores de tabaco puede requerirse una dosis de heparina superior a
la habitual, debido al incremento de su tasa de eliminacin.
Esteroides anabolizantes: Potencian la accin de los anticoagulantes ora-
les, pudiendo producirse hemorragias ms o menos graves. Entre ellos se debe
citar el danazol, frmaco que puede incrementar los niveles de antitrombina III,
as como de protena C.
Glucagn: Incrementa la accin de la warfarina y posiblemente de otros fr-
macos de su grupo.
Hipnticos: Diversos barbitricos disminuyen el efecto de los anticoagu-
lantes orales, posiblemente mediante induccin de su metabolismo heptico.
Hipoglucemiantes: El efecto de la tolbutamida y la clorpropamida se ve
incrementado al asociarlas con dicumarol. Este efecto no parece ocurrir con la
warfarina, por ello, cuando se requiere anticoagular a un paciente diabtico en tra-
tamiento por va oral es preferible emplear la warfarina.
Hipolipemiantes: La colestiramina y quizs el colestipol se unen en el apa-
rato gastrointestinal a los anticoagulantes orales dificultando su absorcin. Cuan-
do se requiere el empleo de resinas de unin junto a aquellos frmacos es preferi-
ble emplear el colestipol, ya que parece que interacciona en menor medida con la
warfarina. Aunque dar el anticoagulante tras seis horas de aporte de la colestira-
mina puede disminuir este efecto interactivo, debido a que tanto la warfarina
como otros anticoagulantes circulan por la va enteroheptica, la colestiramina
puede seguir ligndose a estos anticoagulantes disminuyendo su accin. A dife-
rencia de estos compuestos, la lovastatina aumenta la accin de los anticoagulan-
tes orales, efecto que parece ser de mnima o nula importancia con sinvastatina o
pravastatina. Por ello, cuando haya que emplear este tipo de frmacos lo ideal es
emplear estos dos ltimos, aunque siempre haciendo una monitorizacin cuidado-
sa del tiempo de protrombina. Otros medicamentos que tambin incrementan la
accin anticoagulante en presencia de warfarina son gemfibrocilo y clofibrato,
aunque parece ser de menor importancia.
Hipouricemiantes: Alopurinol potencia el efecto hipotrombinmico de los
anticoagulantes orales. La sulfinpirazona puede tambin interaccionar de forma
importante con la warfarina incrementando sus concentraciones al inhibir su
metabolismo heptico. Por ello, el empleo de este uricosrico est contraindicado
en los pacientes anticoagulados. Cuando el tratamiento con sulfinpirazona es
imprescindible y se va a anticoagular al paciente se puede optar por la fenprocu-
mona, que no interacciona con aquel frmaco.
Hormonas tiroideas: Pueden potenciar la accin de los anticoagulantes
orales al emplearse en pacientes hipotiroideos.
Vitaminas: Mientras que los pacientes en tratamiento con anticoagulantes
orales deben evitar la toma de vitamina E, debido a que sta potencia la accin de
los primeros, la ingesta de altas cantidades de vitamina K puede bloquear su accin
anticoagulante. Por ello, alimentos con altas cantidades de esta vitamina como los
esprragos, la lechuga, el hgado bovino, las espinacas, los tomates, etc., si se
toman en importantes cantidades, pueden modificar los valores del tiempo de pro-
trombina. A pesar de todo, lo importante es mantener una dieta similar a la del
comienzo del tratamiento, contenga o no estos nutrientes.
4.4. Intoxicacin por anticoagulantes
Clnica
Consiste en el sangrado de distintas regiones u rganos del cuerpo. Entre
otras cosas puede evidenciarse epstaxis, gingivorragias, equmosis conjuntival,
sangre en el esputo o el vmito, hematuria, metrorragias y menorragias, melenas,
petequias, hematomas, etc.. Para el diagnstico es fundamental conocer el valor
del tiempo de protrombina.
Tratamiento
En la mayora de los casos se basa en dejar al enfermo sin medicacin anti-
coagulante hasta que el tiempo de protrombina sea el adecuado. El paciente debe
mantenerse en reposo y en una habitacin sin obstculos para desplazarse si es
necesario. Cuando el tiempo de protrombina es superior a 2 veces el control, en un
enfermo sin hemorragias, se puede administrar vitamina K
1
(10-20 mg/24 h i.m.)
durante 2-3 das. Cuando el paciente est sangrando activamente se puede admi-
nistrar la vitamina a dosis de 25-50 mg/12-24 h i.v.. La pauta para los nios es de
0,6 mg/kg de peso. La transfusin de plasma fresco o factores de la coagulacin
slo est indicada en este ltimo caso o cuando el tiempo de protrombina supera el
triple del control.
Las complicaciones ms graves son el sangrado gastrointestinal masivo, con
el que hay que transfundir hemoconcentrados, y la hemorragia intracraneal, que
hay que detectar precozmente.
5. ANTICONCEPTIVOS
5.1. Reacciones adversas
a) Sistema cardiovascular: Son los ms graves. La incidencia de trombo-
flebitis y tromboembolismo se ve incrementada con el consumo de los anticon-
ceptivos orales. Esta ltima patologa es ms frecuente cuando la dosis de estr-
genos es ms elevada. En estos pacientes se observa una mayor agregacin
plaquetaria, una aceleracin de la coagulacin sangunea, una alteracin de las
concentraciones sanguneas de algunos factores de la coagulacin y una alteracin
de la actividad fibrinoltica. La incidencia de trombosis cerebral y coronaria tam-
bin se halla incrementada. La incidencia de infarto de miocardio fatal y no fatal
aumenta de dos a cinco veces. Estos compuestos pueden favorecer la aparicin de
hipertensin arterial, que ocasionalmente puede ser bastante grave. En general,
esta hipertensin es reversible. La mortalidad por todos estos trastornos en comn
puede verse incrementada de dos a cuatro veces; sta es ms evidente en mujeres
mayores de 35 aos y que tienen otros factores de riesgo. El empleo de preparados
con menores cantidades de estrgenos y progestgenos reduce, pero no elimina los
riesgos.
b) Oncognesis: Los estrgenos pueden ser causantes de carcinomas vagi-
nales, uterinos y, posiblemente, mamarios. Asimismo, se han asociado a otros
tipos de tumores, como los adenomas hepticos y hepatomas, siendo los primeros
reversibles si se retira la medicacin. La incidencia de carcinoma de endometrio
disminuye cuando se asocian progestgenos a los estrgenos.
c) Aparato digestivo: Nuseas, vmitos. Colestasis, ictericia.
d) Sistema nervioso: Depresin, astenia y apata.
e) Ojos: Sensibilidad corneal, trombosis retiniana, neuritis ptica, diplo-
pa y otros.
f) Piel: Erupciones cutneas, fotosensibilidad, alopecia, hirsutismo y clo-
asma.
g) Otros: Mareos, cefaleas, molestias mamarias, incremento del peso e into-
lerancia a la glucosa. Las hemorragias menstruales irregulares son ms frecuentes al
comienzo del tratamiento, y son menos importantes con aquellos compuestos con
mayor dosis de estrgenos. Hipertrofia gingival y hemorragia de las encas. Dismi-
nucin de la absorcin de folatos, con casos raros de anemia por esta razn.
5.2. Empleo en el embarazo de los anticonceptivos
No existen datos definitivos que demuestren la teratogenicidad de los anti-
conceptivos orales (X) en general (sin especificar si estrgenos o progestgenos),
aunque algunos autores han denominado VACTERL a un complejo de malforma-
ciones que podran relacionarse con su ingesta. Los trastornos que incluye este
acrnimo son vertebrales, anales, cardacos, traqueales, esofgicos, renales, radia-
les y de los miembros (limbs). S en cambio, estos productos pueden afectar el
desarrollo de los rganos sexuales, pudindose producir masculinizacin en el
caso de los fetos femeninos, aunque no pseudohermafroditismo en los varones.
Tambin se han notificado ictericia en los neonatos.
En cuanto a los estrgenos en concreto, se ha asociado su toma con trastor-
nos cardiovasculares, oftalmolgicos y auriculares, as como con el sndrome de
Down.
La toma de anticonceptivos orales durante la lactancia puede relacionarse
con un acortamiento de la duracin de la misma, una reduccin de la produccin
lctea, una alteracin en la composicin nitrogenada de la leche, as como bajo
peso e hipertrofia mamaria en el nio. Sin embargo, no existe una contraindica-
cin absoluta de su ingesta en este periodo.
5.3. Interacciones de los anticonceptivos
Antibiticos: Penicilina y tetraciclina con los anticonceptivos orales.
Antiepilpticos: Carbamacepina, fenitona, fenobarbital y primidona son
inductores del metabolismo de los anticonceptivos, por lo que pueden disminuir
sus concentraciones. Igualmente, estos frmacos pueden incrementar las concen-
traciones de fenitona al inhibir su metabolismo.
Antimicticos: No se conoce bien la razn por la que griseofulvina puede
desencadenar irregularidades menstruales o incrementar el riesgo de embarazo
en pacientes que estn tratndose con anticonceptivos orales. En estos casos lo
recomendable es incrementar la dosis de anticonceptivos o emplear otros siste-
mas de anticoncepcin durante y un ciclo despus del tratamiento con el antimi-
ctico.
Antituberculosos: La administracin de rifampicina a mujeres en trata-
miento con anticonceptivos orales puede facilitar la aparicin de irregularidades
menstruales y la ovulacin e incluso conllevar un fracaso en el tratamiento anti-
conceptivo, por induccin enzimtica.
Antivirales: Se ha apreciado que ritonavir puede disminuir el AUC de eti-
nilestradiol en un 41 %, por lo que debe plantearse el incremento de las concen-
traciones del anticonceptivo o la sustitucin de ste por otros que no se vean inter-
feridos por el antiviral.
Corticoides: Los anticonceptivos orales pueden potenciar la accin de
hidrocortisona, prednisolona y, posiblemente, de otros corticoides por un meca-
nismo no bien conocido.
Drogas de abuso: El riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares
con anticonceptivos orales se encuentra incrementado en los consumidores de
tabaco. Por ello, el empleo de aquellos compuestos est contraindicado en los
sujetos fumadores.
Inmunosupresores: Los niveles de ciclosporina pueden incrementarse al
asociar a este frmaco anticonceptivos orales. Este proceso puede desarrollarse
gradualmente durante varias semanas, por lo que si se opta por esta asociacin se
deben monitorizar los niveles ms intensivamente durante este perodo. De todas
formas, debido a las posibles complicaciones que puede suponer esta interaccin
lo recomendable es prescindir del consumo de los anticonceptivos orales, sustitu-
yndolos, si es preciso, por otros sistemas preventivos.
5.4. Intoxicacin por anticonceptivos
La sobredosis de anticonceptivos orales puede originar nuseas. No se han
notificado efectos graves importantes tras la ingesta aguda de altas cantidades de
anticonceptivos orales en nios pequeos.
6. ANTIDEPRESIVOS
a) Sistema cardiovascular
Antidepresivos tricclicos: La hipotensin ortosttica es el efecto adver-
so importante ms comn de los antidepresivos tricclicos. Puede desencadenar
cadas, que en los ancianos pueden traducirse en fracturas seas y lesiones cef-
licas. En este caso el efecto puede aparecer a bajas dosis y no empeorar a con-
centraciones superiores. Entre los antidepresivos tricclicos la nortriptilina pare-
ce producir menos alteraciones de este tipo que los demas frmacos de su grupo.
Aunque en muchas ocasiones este trastorno puede solventarse simplemente con
poner en decbito al paciente, en otras es necesario administrar fluidos intrave-
nosos para recuperar las cifras tensionales normales. Dentro de los efectos
cardiotxicos de los antidepresivos tricclicos se pueden citar taquicardia sinu-
sal, taquiarritmias supraventriculares, taquicardia y fibrilacin ventriculares,
prolongacin de los intervalos PR, QT y QRS, bloqueos de rama, bloqueo car-
daco de primero, segundo y tercer grados y modificaciones en la onda T y en el
segmento ST. Por ello, estos frmacos estn contraindicados en pacientes con
bloqueo bifascicular, bloqueo de rama izquierda y prolongacin del intervalo
QT.
IMAOs no selectivos: Los IMAO tambin pueden producir hipotensin
postural. Paradjicamente, se pueden producir crisis hiperadrenrgicas con hiper-
tensin grave que puede causar hemorragias cerebrales e incluso muerte durante el
tratamiento con los IMAO no selectivos por combinacin con frmacos simpati-
comimticos u otras aminas presoras, como la tiramina. Junto a ello pueden pre-
sentarse cefalea intensa, sudoracin, irritabilidad neuromuscular, midriasis y arrit-
mias cardacas. Su tratamiento consiste en el empleo de fentolamina a dosis de 5
mg por va intravenosa, que se pueden repetir tanto como sea necesario, tras lo que
se puede administrar por va intramuscular a dosis de 0,25-0,5 mg cada 4 a 6 horas
en las primeras 12 a 36 horas. Tambin puede utilizarse el nitroprusiato sdico
para controlar la hipertensin e incluso en los casos leves clorpromazina
Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS): Bradi-
cardia con fluvoxamina.
Mirtazapina: Hipotensin arterial, palpitaciones, taquicardia.
Moclobemida: Se pueden producir crisis hipertensivas si se emplea en
pacientes con tirotoxicosis.
Nefazodona: Hipotensin ortosttica y, excepcionalmente, sncope.
Trazodona: Hipotensin ortosttica. A diferencia de los anteriores frma-
cos, la trazodona no ejerce efectos similares a la quinidina, de todas formas como
no hay estudios que demuestren totalmente su inocuidad se debe tener mucha pre-
caucin cuando se prescribe a enfermos con trastornos cardacos.
Venlafaxina: Hipotensin postural, sobre todo a altas dosis. Hipertensin.
Palpitaciones.
Antidepresivos tricclicos: Efectos anticolinrgicos no graves son la seque-
dad de boca y el estreimiento
IMAOs no selectivos: Sequedad de boca y estreimiento. Tambin se han
relacionado con la aparicin de diarrea y nuseas, as como de hepatitis.
ISRS- Los ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, fluvoxa-
mina) producen frecuentemente nuseas, anorexia, prdida de peso, diarrea, estre-
imiento y sequedad de boca. Elevacin reversible de las enzimas hepticas con
fluvoxamina y paroxetina. Los efectos adversos gastrointestinales son ms fre-
cuentes con fluvoxamina que con fluoxetina.
Maprotilina: Los efectos anticolinrgicos, aunque pueden aparecer son
menos frecuentes que los de la amitriptilina.
Mirtazapina: Sequedad bucal y mal sabor de boca. Nuseas, vmitos, estre-
imiento, dispepsia.
Moclobemida: Nuseas. Elevacin de las enzimas hepticas.
Nefazodona: Sequedad de boca, nuseas, estreimiento.
Trazodona: No es rara la aparicin de vmitos y nuseas durante la terapia
con trazodona.
Venlafaxina: Nuseas, sequedad de boca y estreimiento. Ms infreceuntes:
anorexia, dispepsia, dolor abdominal, vmitos y ganancia de peso. Elevacin
reversible de las enzimas hepticas.
c) Aparato genito-urinario
Antidepresivos tricclicos: La retencin urinaria por accin anticolinrgica
es un efecto grave producido por los antidepresivos tricclicos. Como tratamiento
de este problema se puede inyectar ureocolina 2,5 a 5 mg por va subcutnea o, si
es necesario, insertar una sonda urinaria para sortear esta obstruccin.
IMAOS no selectivos- En algunas ocasiones, fundamentalmente en el enfer-
mo anciano, pueden producir retencin urinaria. Impotencia y anorgasmia.
ISRS: Disfuncin sexual, incluyendo impotencia y problemas de eyacula-
cin. Se ha propuesto el tratamiento de estos efectos adversos con varios frmacos
como amantadina, bupropion, buspirona, ciproheptadina y yohimbina, pero su efi-
cacia est basada en hechos anecdticos.
Maprotilina: Efectos adversos ms infrecuentes que la amitriptilina.
Mirtazapina: Reduccin de la libido.
Trazodona- Puede producir priapismo, a veces tan intenso que se ha necesi-
tado realizar una intervencin quirrgica. En la mayora de los casos estos trastor-
nos se producen dentro de las dos primeras semanas de tratamiento. Cuando este
trastorno se produce se debe retirar definitivamente el frmaco.
Venlafaxina: Disfuncin sexual.
d) Ojos
Antidepresivos tricclicos: Se pueden encontrar trastornos en la agudeza
visual debido a la produccin de midriasis. Tambin pueden precipitar, por la mis-
ma razn, un ataque de glaucoma de ngulo estrecho.
ISRS: Se ha notificado un caso de glaucoma asociado a fluoxetina. Aniso-
coria y midriasis con paroxetina y sertralina.
Mirtazapina: Visin borrosa.
Nefazodona: Ambliopa y otras alteraciones visuales.
Venlafaxina: Alteraciones visuales.
e) Sistema nervioso central
Antidepresivos tricclicos: La agitacin y el delirio son dos trastornos anti-
colinrgicos de carcter grave. En estos casos se puede dar salicilato de fisostig-
mina, un inhibidor de la acetilcolinesterasa que cruza la barrera hematoenceflica.
Debido a su importante toxicidad se emplea exclusivamente en el tratamiento de
las convulsiones y el delirio intratables.
IMAOs no selectivos: La tranilcipromina puede producir agitacin ade-
ms de insomnio, lo que puede ser tratado con benzodiacepinas. Por otra parte, la
fenelzina puede ocasionar sedacin.
ISRS- Pueden producir ansiedad, nerviosismo e insomnio, as como ocasio-
nalmente somnolencia, cefaleas, mareos, vrtigo y disminucin de la lbido. Se
han descrito temblores y crisis convulsivas. Efectos extrapiramidales, que apare-
cen con la misma frecuencia con todos los ISRS, incluyendo tics, acatisia e inclu-
so sndrome neurolptico maligno con fluoxetina. Las distonas son menos infre-
cuentes con paroxetina que con otros ISRS. Alucinaciones con este ltimo.
Sndrome de retirada, que es ms frecuente con paroxetina que con el resto de los
frmacos de su grupo, y que incluye mareos, insomnio, sudoracin, nuseas, tem-
blores y confusin. Este sndrome suele aparecer entre el primer y cuarto das de
abandonar la medicacin y en algunos casos ha revertido al volver a administrar el
tratamiento. En dos casos sin historia de depresin mayor se produjo con la retira-
da de paroxetina un cuadro que comprenda hipomana, agresin egodistnica en
escalada, descontrol conductual e intencin autoltica. Por todo ello, la disconti-
nuacin del tratamiento debe ser progresiva.
Maprotilina: Crisis convulsivas tanto en pacientes con como sin anteceden-
tes de epilepsia. Ms frecuentes a ms altas dosis.
Mirtazapina: Son frecuentes somnolencia, sedacin y cefaleas. Tambin
pueden observarse insomnio, agitacin, inquietud y vrtigo.
Moclobemida: Son los ms habituales e incluyen alteraciones del sueo,
mareos y cefaleas. Estados confusionales, inquietud psicomotora y agitacin en
pacientes deprimidos.
Nefazodona: Astenia, mareos, somnolencia, parestesias, confusin y ataxia.
Venlafaxina: Cefalea, insomnio, somnolencia, mareos, astenia, ansiedad,
temblor, parestesias y agitacin.
f) Piel
ISRS: Se ha descrito sudoracin profusa, prurito y exantemas cutneos
como la urticaria. En este caso retirar su administracin. Cada de pelo. Los efec-
tos a nivel cutneo son menos infrecuentes con fluoxetina que con fluvoxamina.
Maprotilina: No son raros los exantemas cutneos. Vasculitis reversible.
Mirtazapina: Sudoracin y enrojecimiento.
Venlafaxina: Sudoracin, exantemas cutneos.
g) Reacciones de hipersensibilidad
ISRS: En casos raros se han descrito con los exantemas cutneos asociados
a fluoxetina alteraciones sistmicas, incluyendo rganos como los pulmones, hga-
do y riones, lo que podra estar relacionado con una vasculitis. Es por ello por lo
que en caso de exantema asociado al tratamiento con fluoxetina debe retirarse su
administracin.
h) Otros
ISRS: Alteracin reversible de la agregacin con fluoxetina. SIADH con
fluoxetina e hiponatremia con diversos ISRS.
Mirtazapina: Aumento de apetito y peso. Es excepcional la aparicin de
agranulocitosis.
Nefazodona: Fiebre y escalofros.
Venlafaxina: Escalofros. Elevacin de las concentraciones sricas de coles-
terol.
6.2. Empleo de los antidepresivos en el embarazo
Se han reportado diversas malformaciones congnitas en recin nacidos cuya
madre haban tomado amitriptilina (D), imipramina (D) o nortriptilina (D).
Estos hallazgos no confirman de todas formas definitivamente la teratogenicidad
de este frmaco. Tampoco est aclarado si amoxapina (C), doxepina (C), mapro-
tilina (B), fenelzina (C) o trazodona (C) son teratognicas o no, aunque hay
datos que sugieren esta posibilidad. Por otra parte, el tratamiento con clomipra-
mina (C) o desipramina (C) en embarazadas, aunque no parece ocasionar efectos
teratognicos, s puede desencadenar un sndrome de deprivacin en el recin
nacido, cuya clnica puede comprender hipotermia, letargia, alteraciones nutricio-
nales, nerviosismo, temblores, hipertona, hipotona, convulsiones, etc., que pue-
den tratarse con fenobarbital.
Ms recomendable es la fluoxetina (B), ya que no hay estudios que sugieran
teratogenicidad u otro tipo de efectos adversos. En cuanto a la sertralina (B) no se
han publicado artculos en relacin con su accin en el embarazo humano, aunque
estudios realizados con conejos y ratas sugieren que puede producir alteraciones
en la osificacin y disminuir la supervivencia neonatal. No se han demostrado
efectos teratognicos o toxicidad selectiva en el feto en estudios realizados en ratas
y conejos con paroxetina (B). En un estudio realizado con ratas, cuando se inicio
la administracin de venlafaxina (C) en el transcurso del embarazo y se prolong
hasta el destete, hubo una disminucin en el peso de las cras, un incremento en el
nmero de mortinatos, as como un aumento en el nmero de cras muertas en el
transcurso de los 5 primeros das de lactancia. Se desconoce la razn de estas
muertes.
A pesar de que no hay datos que desaconsejen el empleo de amitriptilina,
nortriptilina, clomipramina, desipramina, imipramina, doxepina, amoxapina,
maprotilina, trazodona y fluoxetina durante la lactancia se debe ser prudente.
6.3. Interacciones de los antidepresivos
Analgsicos narcticos: Se ha producido agitacin, cambios en la presin
arterial, hiperpirexia y convulsiones con meperidina e IMAO. Otros narcticos
no parece que produzcan efectos tan importantes como la meperidina. La asocia-
cin de meperidina con los ISRS puede tambin desencadenar un grave sndrome
serotoninrgico.
Anestsicos neuromusculares: La fenelzina puede prolongar la relajacin
muscular producida por la succinilcolina, debido a que disminuye los niveles de
pseudocolinesterasa plasmtica, enzima que metaboliza la succinilcolina.
Antiarrtmicos: La quinidina inhibe el metabolismo de los antidepresivos
tricclicos incrementando los niveles de imipramina y desipramina, que sufren un
proceso de hidroxilacin heptica.
Fluoxetina y paroxetina pueden incrementar los niveles de antiarrtmicos
tipo IC. Ver antiarrtmicos. Asimismo, paroxetina y sertralina pueden elevar las
concentraciones de digoxina. Fluvoxamina puede elevar los niveles de proprano-
lol.
Anticoagulantes: Se debe ser precavido al asociar fluvoxamina, paroxetina
y sertralina con warfarina, ya que se elevan los niveles de sta. No se ha observa-
do este hecho con fluoxetina.
Antidepresivos entre s: Los ISRS inhiben el metabolismo de los antidepre-
sivos tricclicos y de la trazodona. Esto puede explicar la aparicin de la clnica
anticolinrgica en la primera o segunda semanas de haber aadido un ISRS a un
tratamiento previo con antidepresivos tricclicos. Debido a que la fluoxetina tiene
una larga vida media de 2 o 3 das los efectos de estas interacciones pueden obser-
varse semanas despus de retirar su administracin, mantenindose su efecto sobre
el metabolismo heptico hasta de 2 a 4 semanas despus. Para evitar este problema
se debe ajustar la dosis de antidepresivos tricclicos al aadir fluoxetina as como
determinar los niveles sricos de aqullos.
Por otra parte, la combinacin de antidepresivos tricclicos con los IMAO
puede inducir una respuesta simptica importante, mana, convulsiones e hiperpi-
rexia, lo que parece deberse a sus dos acciones farmacodinmicas complementa-
rias. A pesar de lo anterior, la incidencia de estas reacciones es sorprendentemen-
te baja. La mejor forma de evitar estos trastornos es no administrar conjuntamen-
te estos compuestos. No se deben administrar antidepresivos tricclicos hasta pasa-
das al menos 2 semanas de la retirada de los IMAOs.
Est absolutamente contraindicado hacer un tratamiento conjunto con ISRS
y los IMAO, ya que se pueden producir reacciones graves y mortales (sndrome
serotoninrgico). La clnica en episodios de hipomana, mana, confusin, hiper-
tensin y temblor. Ya que la vida media de la fluoxetina es muy prolongada, la
interaccin puede darse incluso das despus de haberla suspendido. Por ello hay
que esperar al menos 5 semanas para poder iniciar despus de haberla retirado un
tratamiento con IMAO, y 2 semanas para instaurar el tratamiento con fluoxetina
tras haber cesado la terapia con aquellos frmacos. Con el resto de los ISRS tam-
bin se deber esperar a su introduccin 2 semanas, aunque si lo que se va a hacer
es sustituirlos por algn IMAO, debido a que su vida media es ms corta que la de
la fluoxetina, slo ser necesario esperar 2 semanas.
Antidiabticos orales: Los niveles de tolbutamida pueden incrementarse
con sertralina.
Antiepilpticos: Los barbitricos, la carbamacepina y la fenitona poten-
cian el metabolismo de los antidepresivos tricclicos por lo que puede ser necesa-
rio incrementar la dosis de stos para conseguir una correcta eficacia. Por otra par-
te, la imipramina puede incrementar las concentraciones de fenitona.
Mientras que fluvoxamina y fluoxetina pueden elevar las concentraciones de
carbamacepina por inhibicin heptica, sta puede disminuir los niveles de paro-
xetina. Algo similar sucede con la fenitona, mientras que la fluvoxamina puede
elevarla, la fenitona puede reducir los niveles de paroxetina. A su vez, sta tam-
bin puede verse reducida por fenobarbital. El cido valproico puede presentar
niveles ms altos con fluoxetina y aumentar los niveles de paroxetina.
Antihipertensivos: El labetalol incrementa las concentraciones sricas de
imipramina, posiblemente bloqueando su metabolismo, por ello cuando ambos
frmacos se combinen es conveniente monitorizar los niveles sricos de imipra-
mina. El efecto antihipertensivo de la clonidina, por otro lado, disminuye en pre-
sencia de los antidepresivos tricclicos, pudiendo tambin incrementarse la hiper-
tensin de rebote al retirar la clonidina. Para evitar estas complicaciones se debe
monitorizar intensamente la tensin arterial al suprimir este frmaco.
Antiparkinsonianos: Los efectos anticolinrgicos del biperideno, el clorhi-
drato de trihexifenidilo, la prociclidina y otros frmacos para el tratamiento del
sndrome de Parkinson, pueden verse incrementados en presencia de otros antico-
linrgicos como son los antidepresivos tricclicos. Para evitar esta complicacin
si se han presentado problemas se puede emplear otro antidepresivo con modestos
efectos anticolinrgicos como la trazodona, la protriptilina, la desipramina y la
amoxapina. La administracin conjunta de levodopa e IMAO, produce una reac-
cin hipertensiva que puede verse disminuida al administrar conjuntamente carbi-
dopa. Este efecto se produce por la acumulacin de noradrenalina o dopamina, su
precursor, as como la eliminacin de altas cantidades de estos compuestos.
Antiulcerosos: La cimetidina incrementa los niveles de varios frmacos
(desipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina) al bloquear su metabolismo
heptico. Por ello, cuando se estn empleando estos medicamentos es preferible
utilizar otros antagonistas de los receptores H
2
como la ranitidina y monitorizar
los niveles de antidepresivos al aadir o retirar estos antiulcerosos.
Antivirales: Se postula que las concentraciones de un amplio abanico de
antidepresivos (desipramina, imipramina, amitriptilina, nortriptilina, fluoxetina,
paroxetina, sertralina) pueden elevarse con ritonavir, al metabolizarse por las
mismas isozimas del citocromo P450.
Catecolaminas: Se puede producir un incremento muy importante de la pre-
sin arterial al emplear adrenalina y noradrenalina en pacientes tratados con
antidepresivos tricclicos. De hecho, se puede elevar la tensin arterial de 2 a 4
veces ms de lo que lo hara la adrenalina sola y de 4 a 8 veces el efecto de la nora-
drenalina. Por ello, en estos casos se debe administrar estas catecolaminas con
gran precaucin incrementando progresivamente la dosis, que debe ser inicial-
mente baja.
Tambin puede producir importantes respuestas presoras la combinacin de
fenilefrina con los IMAO, por ello, estn contraindicados los sprays nasales con
fenilefrina en pacientes que estn tomando IMAO. Por la misma razn no se debe
prescribir a un paciente compuestos con efedrina, pseudoefedrina o fenilpropa-
nolamina, ya que se han producido muertes en los tres casos.
Drogas de abuso: Aunque el efecto de las anfetaminas se debera ver terica-
mente incrementado por los antidepresivos tricclicos e incluso su combinacin sera
con frecuencia mortal no hay evidencia clnica de ninguna de las dos hiptesis. A
pesar de ello, se debe evitar el tratamiento conjunto de ambos tipos de compuestos.
S en cambio se ha observado que la ingesta de anfetaminas de pacientes que esta-
ban tomando IMAOpuede producir serias elevaciones de la tensin arterial. Esto se
explica por el hecho de que los IMAO incrementan la concentracin de noradrenali-
na de las terminaciones nerviosas y las anfetaminas inducen la liberacin de sta al
espacios sinptico, lo que conlleva a una hiperestimulacin de los receptores postsi-
npticos. Las consecuencias clnicas que se han dado en estos pacientes son hiperpi-
rexia, cefalea, hipertensin, arritmias, convulsiones y hemorragia cerebral. Esta
combinacin hay que evitarla y si ya se ha causado hipertensin arterial se debe tra-
tar con fentolamanina, bloqueante de los alfa adrenoceptores.
El consumo de tabaco durante el tratamiento con antidepresivos tricclicos
puede ocasionar una disminucin de los niveles de estos frmacos y la capacidad
de interferir su accin de forma apreciable.
La combinacin de los antidepresivos tricclicos con el alcohol incrementa
an ms el deterioro psicomotor producido por este compuesto. Este efecto pare-
ce ser superior entre los antidepresivos ms sedantes como la amitriptilina. Mien-
tras el consumo crnico de alcohol estimula el metabolismo de estos antidepresi-
vos, su administracin aguda reduce su metabolismo heptico de primer paso.
Fluvoxamina, pero no fluoxetina, paroxetina o sertralina, puede incrementar
los efectos del alcohol.
En pacientes tratados con antidepresivos tricclicos del tipo de la nortriptili-
na o la imipramina el consumo de cannabis puede inducir importantes taquicar-
dias. Por ello, se debe poner sobre aviso a aquellos pacientes que asocien ambas
sustancias.
Hipnticos sedantes: En algunos pacientes se ha observado una prdida del
efecto de la buspirona al administrar conjuntamente fluoxetina, habindose notifi-
cado un caso de convulsin generalizada.
Litio: Aunque no est comprobado, se piensa que la combinacin de los
antidepresivos tricclicos con el litio incrementa el riesgo de neurotoxicidad, fun-
damentalmente en el anciano. Hay un riesgo elevado de neurotoxicidad al combi-
nar litio con ISRS a los pocos das de iniciar el tratamiento concomitante. Asimis-
mo pueden incrementarse los niveles de litio con este grupo de antidepresivos. La
clnica comprende confusin, ataxia, vrtigo, parestesias distales, disartria, tem-
blor y crisis de ausencia. Una solucin, aunque no est demostrada, es sustituir el
ISRS por un antidepresivo tricclico. Dos pacientes en tratamiento con fenelzina y
litio fallecieron por hiperpirexia maligna, estas dos reacciones se produjeron a las
4-6 semanas de emplear ambos frmacos conjuntamente.
Neurolpticos: Tanto los neurolpticos como los antidepresivos tricclicos
pueden modificar los niveles del otro grupo teraputico incrementndolos, lo que
parece deberse a la inhibicin del metabolismo de ambos tipos de frmacos. Por
otra parte, este hecho se debe tomar ms en consideracin al tratarse todos ellos de
frmacos anticolinrgicos. Esta combinacin de todas formas es tradicional y en
muchos casos est indicada.
Los niveles de fenotiazinas pueden elevarse por inhibicin metablica con
fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina, los de haloperidol con fluoxetina y paroxe-
tina y los de clozapina con fluoxetina y fluvoxamina, incrementndose en estos
casos el riesgo de intoxicacin por los neurolpticos. En el mismo sentido, ami-
triptilina puede inhibir el metabolismo de risperidona.
La combinacin de trazodona con las fenotiazinas incrementa el riesgo de
hipotensin arterial.
Xantinas: Los niveles de teofilina pueden elevarse con fluvoxamina por
interaccin heptica.
6.4. Intoxicaciones por antidepresivos
a) Intoxicacin por antidepresivos tricclicos
Epidemiologa
Algunos autores comentan que la intoxicacin por antidepresivos tricclicos
es la que causa con ms frecuencia riesgo de mortalidad. Suelen ser mujeres de 20
a 30 aos, solteras, que viven solas, sin historia de abuso de drogas.
Clnica
Debido a los mltiples efectos farmacodinmicos que estos compuestos pue-
den ocasionar se puede encontrar taquicardia supraventricular, agitacin, alucina-
ciones, convulsiones (frecuentes con desipramina y amoxapina), coma y depresin
respiratoria por su accin anticolinrgica; trastornos auriculares y ventriculares e
hipertensin por bloqueo de la recaptacin de noradrenalina; enlentecimiento de la
conduccin y depresin miocrdica por un efecto similar al de la quinidina; para-
djicamente, hipotensin (que es ms comn que la hipertensin) por bloqueo de
los alfa adrenoceptores; e inhibicin de los reflejos simpticos centrales. Las arrit-
mias son la primera causa de muerte en la intoxicacin por estos frmacos. Entre
ellas se pueden citar la taquicardia sinusal, la taquicardia supraventricular, los blo-
queos de la conduccin y las arritmias ventriculares. En el ECG se hallan ocasio-
nalmente ensanchamientos del complejo QRS, un intervalo QTc prolongado, blo-
queos de rama derecha, intervalos PR aumentados y bloqueo completo cardaco.
Por otro lado, las crisis convulsivas pueden originar una acidosis metablica,
lo que a su vez puede agravar la toxicidad cardaca al incrementar la unin de estos
frmacos a los canales de sodio. Adems, la rabdomiolisis y mioglobinemia con-
comitantes, producidos en las crisis convulsivas pueden conducir a una insufi-
ciencia renal aguda. Raramente, debido a su accin anticolinrgica, pueden causar
hipertermia grave, reacciones distnicas o ambas. La fisostigmina puede revertir el
coma, las convulsiones y las actividades mioclnica y coreoatetoide en algunos
casos de intoxicacin anticolinrgica, aunque el riesgo de presentar efectos adver-
sos hacen preferible ensayar inicialmente con otros frmacos.
Tratamiento
Dentro de las medidas generales para las intoxicaciones, son eficaces el lava-
do gstrico y la administracin de carbn activado, mientras que la diuresis forza-
da, la hemodilisis y posiblemente la hemoperfusin son ineficaces. El paciente
debe estar bien hidratado en casos en que surge hipotensin arterial, aunque en
ocasiones se requiere adems el empleo de catecolaminas a-agonistas (noradrena-
lina, metoxamina o angiotensina). No se debe emplear la dopamina ya que puede
resultar incluso perjudicial, exacerbando la hipotensin. Por otro lado, la dobuta-
mina s que puede ser eficaz al poseer un efecto inotrpico positivo sin afectar las
resistencias perifricas. En menos ocasiones lo que se produce es una hipertensin,
para la que en casos graves se han empleado el nitroprusiato sdico y la fisostig-
mina.
Para tratar las arritmias ocasionadas por estos frmacos no se pueden emple-
ar compuestos que deprimen la funcin cardaca como la procainamida, la quini-
dina ni la disopiramida, siendo el propranolol, la lidocana, la fisostigmina o el
bicarbonato sdico sustancias ms eficaces. Este ltimo compuesto incrementa el
pH plasmtico en caso de acidosis metablica, disminuyendo la frecuencia card-
aca y las arritmias ventriculares, acortando el complejo QRS y mejorando la con-
duccin. Mientras que el propranolol, y algunas veces la fisostigmina, estn indi-
cados en el tratamiento de las taquicardias supraventriculares ocasionadas por
antidepresivos tricclicos, la lidocana acta eficazmente en algunos casos de arrit-
mias ventriculares.
Como en la mayora de los casos de crisis convulsivas de otras etiologas, el
diazepam est indicado en el manejo de las convulsiones provocadas por estos
antidepresivos. Los barbitricos se utilizan para mantener al paciente libre de con-
vulsiones. El diazepam tambin es de eleccin para la terapia de la hipertermia
grave y las reacciones distnicas.
b) Intoxicaciones por IMAOs no selectivos
Clnica
Son intoxicaciones poco frecuentes, aunque la mortalidad es elevada an a
dosis relativamente moderadas de los diversos compuestos. En cuanto a la clnica es
tarda y la mayora de las veces es nula o mnima dentro de las primeras 12 horas.
Consiste en cefalea, hipertensin o hipotensin (al igual que los antidepresivos tric-
clicos), habla incoherente, incoordinacin motora, sofoco, diaforesis, hipertermia,
rigidez, convulsiones, depresin respiratoria, y shock cardiovascular. Frecuentemen-
te la evolucin consiste en una fase con caractersticas simpaticomimticas (hiperten-
sin arterial) seguida de una con propiedades simpaticolticas (hipotensin y shock).
Tratamiento
Adems de las medidas habituales de una intoxicacin (lavado gstrico, car-
bn activado, dextrosa, tiamina, etc) la hipertermia debe ser eficazmente y rpida-
mente inhibida, por lo que puede ser necesario introducir al paciente en un bao de
agua muy fra. La hipertensin se controla preferiblemente con un agente de accin
rpida y muy corta vida media como es el nitroprusiato, ya que se corre el peligro
de que otros medicamentos agraven la segunda fase de hipotensin. Al igual que
para los antidepresivos tricclicos para tratar esta ltima fase se deben administrar
sueros al paciente as como noradrenalina si se necesita un tratamiento ms intensi-
vo. La lidocana es el frmaco de eleccin para las arritmias ventriculares y el dia-
zepam para las crisis convulsivas. De todas formas, lo ms importante que hay que
tener en cuenta es que en todo aquel paciente en que se ha demostrado o se sospe-
cha una ingesta masiva de IMAO se debe hacer una vigilancia hospitalaria de al
menos 24 horas, ya que, como se cit, la sintomatologa aparece tardamente.
c) Intoxicacin por otros antidepresivos
La intoxicacin por trazodona no es tan grave como la de los antidepresivos
tricclicos, cuya molcula tiene algn parecido con la de aquel compuesto. La cl-
nica consiste en trastornos gastrointestinales, hipotensin y depresin del SNC, en
ausencia de alteraciones anticolinrgicas. El tratamiento de la hipotensin es simi-
lar al del resto de los antidepresivos. Con la maprotilina el efecto ms importan-
te es la crisis convulsiva. La ingesta de elevadas dosis de ISRS tambin puede
causar crisis convulsivas as como nerviosismo y sueo, con nuseas y vmitos,
siendo muy rara la cardiotoxicidad. Aunque de menos riesgo que la intoxicacin
por otros antidepresivos se han notificado tambin muertes.
7. ANTIEMETICOS Y PROCINETICOS
a) Aparato digestivo
Antagonistas 5-HT
3
(ondansetrn, granisetrn, tropisetrn): Producen
frecuentemente estreimiento, aunque tambin se han notificado casos de dia-
rrea. Ocasionalmente, se puede apreciar un aumento de las cifras de transami-
nasas.
Benzamidas (metoclopramida, cleboprida, cisaprida, etc.): Metoclopra-
mida y cisaprida pueden desencadenar nuseas y diarrea. Se ha descrito tambin
estreimiento y calambres abdominales con esta ltima.
Domperidona: Puede causar sed, sequedad de boca, espasmos gastrointesti-
nales y diarrea.
b) Piel:
Domperidona: Exantema cutneo y prurito.
c) Sangre
Benzamidas: Metahemoglobinemia en recin nacidos con cleboprida.
d) Sistema nervioso
Antagonistas 5-HT
3
: Son, junto a los efectos adversos gastrointestinales, las
reacciones adversas ms comunes de estos frmacos. Se han descrito cefaleas con
todos ellos, vrtigos con tropisetrn y somnolencia con granisetrn.
Benzamidas: Con respecto la metoclopramida, se han descrito reacciones
extrapiramidales (1 a 9 %), vrtigo, parkinsonismo, acatisia, distona, cefaleas,
mioclonas y, ms raramente, discinesia persistente. Este frmaco puede provocar
adems inquietud psicomotora, somnolencia, ansiedad, insomnio y, con menos
frecuencia, depresin.
La cisaprida puede en raras ocasiones desencadenar crisis convulsivas en
pacientes con antecedentes. Otros efectos son cefaleas y somnolencia. Esta ltima
reaccin tambin puede darse con cleboprida, as como tambin se han asociado
al empleo de sta sedacin y efectos extrapiramidales en nios (distonas cervica-
les, orales y linguales).
Domperidona: Debido a que no traspasa la barrera hematoenceflica, la
aparicin de reacciones extrapiramidales es rara y slo se ha descrito en nios. Se
ha asociado tambin a este frmaco cefalea e intranquilidad.
e) Sistema cardiovascular
Hipertensin arterial, as como se ha notificado un caso de taquicardia supra-
ventricular tras su administracin intramuscular.
f) Sistema endocrino:
Benzamidas: Metoclopramida y cleboprida pueden inducir una elevacin
de los niveles de prolactina con galactorrea, amenorrea reversible, ginecomastia
y/o impotencia.
7.2. Empleo de los antiemticos y procinticos en el embarazo
Se han publicado muchos artculos sobre el efecto de la doxilamina (B)
durante el embarazo y, aunque gran parte de ellos han demostrado que no existe
relacin entre su consumo y los parmetros mtricos del nio ni sobre la aparicin
de malformaciones congnitas, existen algunos trabajos que la asocian con deter-
minados defectos, por lo que no se puede excluir de forma definitiva la teratoge-
nicidad con este producto.
En relacin con la metoclopramida (B), no existe una asociacin significa-
tiva entre su empleo durante el primer trimestre de la gestacin y la aparicin de
malformaciones congnitas. La cisaprida (C) produce efectos embriotxicos y
fetotxicos en diversas especies.
No se han notificado casos de malformaciones congnitas asociadas al con-
sumo de ondansetrn (B) durante la gestacin, ni se ha apreciado teratogenicidad
por granisetrn (B) en estudios realizados con animales.
El incremento de las concentraciones de prolactina producido por la meto-
clopramida puede conllevar un aumento de la produccin lctea. Adems, se
han notificado dos casos de molestias abdominales en lactantes cuya madre
consuma este frmaco. Esto, sumado al riesgo de que se produzcan efectos
centrales de importancia en el nio conduce a sugerir que se debe tener precau-
cin al decidirse a prescribir este producto durante la lactancia. No se han des-
crito, en cambio, problemas en el uso de cisaprida durante la lactancia en huma-
nos.
7.3. Interacciones por antiemticos y procinticos
Antiarrtmicos: Digoxina con metoclopramida y cleboprida.
Anticolinrgicos: Se debe evitar su combinacin con los antiemticos, ya
que su uso simultneo puede antagonizar los efectos de stos sobre la motilidad
gastrointestinal.
Antiepilpticos: Fenobarbital puede inducir el metabolismo de los bloque-
antes de los receptores 5-HT
3
, disminuyendo sus niveles.
Antituberculosos: La rifampicina puede inducir el metabolismo de los blo-
queantes de los receptores 5-HT
3
, reduciendo sus niveles.
Drogas de abuso: La combinacin de cleboprida con alcohol aumenta los
efectos sedantes.
Hipnticos y sedantes: Como ocurre con el alcohol, puede potenciar el
efecto de estos frmacos.
Inmunosupresores: Metoclopramida interacciona con ciclosporina, posi-
blemente al acelerar el vaciado gstrico, incrementando sus niveles sricos.
Neurolpticos: La asociacin de metoclopramida y cleboprida con neuro-
lpticos incrementa el riesgo de efectos parkinsonianos.
7.4. Intoxicacin por antiemticos y procinticos
La clnica de intoxicacin por metoclopramida consiste en somnolencia,
desorientacin y reacciones extrapiramidales que se autolimitan habitualmente
dentro de las primeras 24 horas. Son tambin frecuentes hipertona, irritabilidad y
agitacin. Las reacciones extrapiramidales pueden tratarse con frmacos anticoli-
nrgicos, antiparkinsonianos o antihistamnicos con propiedades anticolinrgicas.
La hemodilisis no parece ser efectiva en este caso.
8. ANTIEPILEPTICOS
a) Sistema nervioso:
Carbamazepina: Vrtigo, somnolencia, desequilibrio (los ms frecuentes),
alteraciones de la coordinacin, confusin, cefaleas, astenia, visin borrosa, alucina-
ciones visuales, trastornos del habla, movimientos anormales involuntarios, neuritis
perifrica y parestesias, depresin con agitacin, tinnitus, hiperacusia, trastornos
infantiles de la conducta, parlisis y otros sntomas de insuficiencia arterial cerebral.
Etosuximida: Cefaleas, astenia, letargia, somnolencia, vrtigo, ataxia, hipo,
euforia, disquinesias, cambios de la personalidad, depresin, psicosis. Aunque se
ha sugerido que la etosuximida tiene efectos epileptgenos, esto no ha podido ser
demostrado.
Felbamato: Son frecuentes las cefaleas y el insomnio, que aparecen en la
monoterapia. Los trastornos en la deambulacin tambin se asocian frecuente-
mente al uso de este frmaco. Otros trastornos ms raros son: agitacin, agresivi-
dad, cambios en el humor, ataxia y temblores.
Fenitona: Son los efectos adversos ms comunes e incluyen nistagmus, ata-
xia, disartria, trastornos del habla, confusin, vrtigo, insomnio, nerviosismo,
diplopia, astenia, irritabilidad, depresin, parestesias, temblor y cefaleas. Estos
efectos adversos desaparecen al reducir la dosis. Se ha notificado disquinesia tran-
sitoria tras la administracin intravenosa de fenitona.
Fenobarbital y primidona: El efecto adverso ms frecuente que produce el
fenobarbital es la somnolencia, pero suele ceder con su administracin continuada.
Cambios de humor, deterioro de la cognicin y la memoria, depresin. Excitabili-
dad paradjica e irritabilidad, sobre todo en nios y ancianos. Agitacin, confu-
sin, ataxia, vrtigo, depresin central, pesadillas, letargia, nerviosismo, alucina-
ciones, insomnio, ansiedad, trastornos del pensamiento, delirio y estupor. Cefaleas
durante su tratamiento prolongado.
Gabapentina: Son los efectos adversos ms frecuentes e incluyen: ataxia,
nistagmus, mareos, somnolencia, astenia, mialgias, temblor, visin borrosa y
diplopia.
Lamotrigina: Somnolencia, vrtigos, cefaleas, diplopia, irritabilidad, agre-
sividad y ataxia.
Acido valproico: Temblores, somnolencia, ataxia, confusin, cefaleas.
Vigabatrina: Se ha asociado a somnolencia, astenia, vrtigos, nerviosismo,
irritabilidad, cefalea, confusin, depresin y alteraciones de la memoria. Tambin
se han descrito con la anterior agresividad y psicosis, que son ms comunes en
pacientes con estos antecedentes.
b) Sangre
Felbamato: Se han producido muertes por anemia aplsica asociada al uso
de felbamato. Por ello debe realizarse diversos recuentos sanguneos completos y
determinaciones de las concentraciones sricas de hierro, que se asociarn a las
pruebas de la funcion heptica de control por su posible hepatotoxicidad.
Carbamazepina: Anemia aplstica, leucopenia, agranulocitosis, eosinofilia,
leucocitosis, trombocitopenia.
Etosuximida: Eosinofilia, leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia,
pancitopenia, anemia aplstica.
Fenitona: Trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosis
y pancitopenia. Anemia megaloblstica y macrocitosis que suele responder al tra-
tamiento con cido flico. Eosinofilia, monocitosis, leucocitosis, anemia simple,
hemoltica y aplstica.
Fenobarbital y primidona: Anemia megaloblstica tras su empleo conti-
nuado.
Acido valproico: Prolongacin del tiempo de hemorragia, trombocitopenia,
leucopenia, depresin de la mdula sea. Clnica en nios similar a la de la enfer-
medad de Von Willebrand.
c) Aparato digestivo
Carbamazepina: Nuseas, vmitos (ambos, entre los efectos adversos ms
frecuentes), molestias gstricas, diarrea, estreimiento, anorexia, sequedad oral y
farngea, glositis y estomatitis. Anormalidades en los tests de funcin heptica,
ictericia colesttica y hepatocelular, hepatitis fatal, necrosis heptica masiva con
prdida total del tejido heptico.
Etosuximida: Nuseas, vmitos, anorexia, molestias gstricas y dolor abdo-
minal.
Felbamato: Se han notificado muertes por fallo heptico agudo. Por esta
razn se debern monitorizar con frecuencia las pruebas hepticas. Asimismo, son
frecuentes otros efectos gastrointestinales como dolor especficamente abdominal,
anorexia, estreimiento, dispepsia, nuseas o vmitos y disgeusia.
Fenitona: Nuseas, vmitos, diarrea y estreimiento. Agrandamiento gingi-
val y labial. Hepatitis txica y dao heptico. Reacciones de hipersensibilidad con
afeccin heptica con degeneracin hepatocelular y necrosis hepatocelular fatal.
Fenobarbital y primidona: Hepatitis y alteracin de las pruebas analticas
hepticas.
Lamotrigina: Son frecuentes las alteraciones gastrointestinales.
Acido valproico: Son los efectos adversos ms comunes, y aparecen sobre
todo al inicio de la terapia. Los ms frecuentes son anorexia, nuseas y vmitos.
Pancreatitis. Fracaso heptico (ms frecuente durante los primeros meses de trata-
miento), incremento de las enzimas hepticas, hiperamonemia. Los nios menores
de 2 aos con otras patologas y que reciben mltiples antiepilpticos tienen ms
probabilidades de sufrir una lesin heptica fatal.
Vigabatrina: Son frecuentes las alteraciones gastrointestinales.
d) Aparato genitourinario-
Carbamazepina: Tenesmo vesical, retencin aguda urinaria, oliguria con
hipertensin, fracaso renal, impotencia, proteinuria, glucosuria, elevacin del
BUN, depsitos microscpicos en orina.
Fenitona: Enfermedad de Peyronie.
Fenobarbital y primidona: Se ha sugerido que elevadas concentraciones
plasmticas de primidona pueden favorecer la aparicin de cristaluria.
e) Piel
Carbamazepina: Rash pruriginoso y eritematoso, urticaria, sndrome de
Stevens-Johnson, reacciones de fotosensibilidad, alteraciones de la pigmentacin,
dermatitis exfoliativa, alopecia, diaforesis, eritemas multiforme y nodoso, prpu-
ra, agravamiento del lupus eritematoso.
Etosuximida- Exantemas cutneos, lupus eritematoso, eritema multiforme.
Felbamato: Prpura y erupciones cutneas. Excepcionalmente, sndrome de
Stevens-Johnson.
Fenitona: Exantemas escarlatiniformes, morbiliformes (el ms comn),
maculopapulares, urticariales e inespecficos. Estos son ms frecuentes en nios y
jvenes. Tambin se ha notificado casos de dermatitis bullosa, exfoliativa y pur-
prica, lupus eritematoso y sndrome de Stevens-Johnson. Necrolisis txica epi-
drmica, hirsutismo, alopecia. Edema.
Fenobarbital y primidona: Necrosis cutnea tras administrarlo subcutne-
amente o por extravasacin. Exantemas maculopapulares, morbiliformes o escar-
latiniformes, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme o sndrome de Stevens-
Johnson y necrolisis txica epidrmica. Urticaria.
Gabapentina: Edema perifrico, incluyendo manos y porcin distal de los
miembros inferiores.
Lamotrigina: Se han descrito exantemas maculopapulares en las primeras 4
semanas de tratamiento con lamotrignina. Tambin se han notificado casos raros
de angioedema y sndrome de Stevens-Johnson con este frmaco.
Acido valproico- Exantemas, alopecia reversible.
f) Sistema cardiovascular
Carbamazepina: Insuficiencia cardaca congestiva, agravamiento de la
hipertensin, hipotensin, sncope, edema, tromboflebitis, arritmias y bloqueo car-
daco, adenopatas.
Fenitona: La administracin intravenosa de fenitona se ha asociado a
colapso cardiovascular e hipotensin con su administracin rpida. Se han des-
crito tambin reacciones cardacas graves con depresin de la conduccin auri-
cular y ventricular (ms frecuente en pacientes ancianos o gravemente enfer-
mos).
Fenobarbital y primidona: Hipotensin o shock al administrarse por va
intravenosa. Bradicardia.
g) Aparato respiratorio:
Fenitona: Fibrosis pulmonar y neumonitis aguda. Dolor torcico.
Fenobarbital y primidona: Laringoespasmo y apnea, tras su aporte intra-
venoso.
h) Ojos
Carbamazepina: Diplopia y trastornos oculomotores, nistagmus, opacida-
des, conjuntivitis y oftalmopleja.
Fenitona: Fotofobia, conjuntivitis.
i) Sistema musculoesqueltico
Carbamazepina: Artralgias y mialgias, osteomalacia, dolor en piernas.
Fenitona: Poliartropata.
j) Sistema endocrino-metablico
Carbamazepina: SIADH, hipocalcemia.
Fenitona: Hiperglicemia, ganancia de peso.
Fenobarbital y primidona: Hipocalcemia en su tratamiento prolongado,
pudiendo aparecer raquitismo y osteomalacia.
Acido valproico: Incremento del apetito y ganancia de peso.
k) Reacciones de hipersensibilidad y otros
Carbamazepina: Fiebre, disnea, neumonitis o neumona, eosinofilia pul-
monar y asma (slo se ha notificado un caso).
Felbamato: Fiebre.
Fenitona: Fiebre, periarteritis nodosa.
8.2. Empleo de los antiepilpticos en el embarazo
La fenitona (D) es un frmaco teratgeno, cuyos metabolitos oxidados
(epxidos) parecen ser los principales compuestos que intervienen en este efecto.
De hecho el sndrome fetal por hidantonas es un complejo clnico en el que estn
incluidas malformaciones craneofaciales e hipoplasia y osificacin de las falanges
distales, a lo que se suelen sumar un deterioro en el crecimiento psicofsico, tras-
tornos cardacos y paladar o/y labio leporinos. Asimismo, se piensa que la fenito-
na es un frmaco carcinognico ya que se han hecho diversas notificaciones en
las que se relaciona con distintos tumores en el recin nacido, fundamentalmente
el neuroblastoma. Como se describir al hablar del fenobarbital, este frmaco pue-
de inducir hemorragias en el recin nacido por deplecin de vitamina K. Tambin
el cido flico puede ser deficitario, hecho que podra ser la causa principal de las
anomalas ocasionadas por la fenitona y que se ha visto en un estudio puede evi-
tarse mediante la administracin de cido flico a la embarazada. Otros trabajos en
que se hizo profilaxis con cido flico, en cambio, no demuestran los anteriores
resultados. En general no es recomendable retirar este medicamento durante el
embarazo ya que el riesgo de convulsiones se sobrepone a sus efectos txicos, a
pesar de ello, se recomienda controlar los niveles y mantener sus concentraciones
tan bajas como sea posible. Todos estos efectos nocivos achacados a este frmaco
tambin pueden aparecer con la toma de otros anticonvulsivantes, entre ellos la
primidona (D), un anlogo del fenobarbital (D), lo que significa que el sndrome
hidantonico no es exclusivo de la fenitona y las otras alteraciones que sta pro-
duce no son tampoco especficas.
Se ha calculado que la probabilidad de que se presenten anomalas congni-
tas en recin nacidos cuya madre epilptica estuvo consumiendo durante el emba-
razo fenobarbital con otros antiepilpticos es de dos a tres veces superior a la de la
poblacin general. A pesar de ello, diversos trabajos sugieren que estas malforma-
ciones se relacionan ms con la propia enfermedad que con el fenobarbital u otros
antiepilpticos. Adems, se ha relacionado el empleo de este frmaco y fenitona
con hemorragias en el recin nacido lo que puede deberse a una deplecin de vita-
mina K fetal al ser el fenobarbital un importante inductor enzimtico. Este hecho
hace recomendable que se administre a la embarazada que est consumiendo estos
frmacos 10 mg de vitamina K en los dos ltimos meses y 20 mg en las dos lti-
mas semanas, evitando la administracin de salicilatos durante el parto. Por otra
parte, este frmaco puede causar adiccin (espasmos en el recin nacido) e inducir
dficit de cido flico, al igual que la fenitona, en la embarazada. Con estos resul-
tados se puede concluir que aunque en la mayora de las ocasiones lo recomenda-
ble es mantener el tratamiento con fenobarbital, se debe tratar de mantener sus
niveles lo ms bajo posible.
Otro frmaco ms ampliamente utilizado, la carbamacepina (C) parece
incrementar el riesgo de alteraciones congnitas cuando se consume en el primer
mes del embarazo, siendo las ms representativas las malformaciones craneofa-
ciales, la espina bfida, la hipoplasia digital, as como el retraso del desarrollo.
Tambin se ha notificado crecimiento retardado intrauterino. A pesar de ello, debi-
do a que el riesgo fetal con carbamacepina es inferior al de la fenitona, aqul fr-
maco se recomienda en el tratamiento de la mujer epilptica embarazada durante
el primer trimestre. Con respecto la combinacin de carbamacepina con fenitona,
cido valproico o fenobarbital, se cree que estos inductores de su biotransforma-
cin incrementan la teratogenicidad por hiperproduccin de epxidos txicos en
su metabolismo.
Al igual que ocurra con la carbamacepina, la etosuximida (C) es el frma-
co de eleccin en el tratamiento de las crisis de ausencia. Se han relacionado duc-
tus arterioso y labio leporino con el empleo de este frmaco. Otro frmaco emple-
ado para el petit mal, la trimetadiona (D) parece ser altamente teratognico, por
lo que no se recomienda durante el embarazo.
Entre los anticonvulsivantes, el sulfato de magnesio (B) toma especial pro-
tagonismo durante el embarazo. Con este frmaco no se han evidenciado defectos
congnitos tras su toma en el primer trimestre. S en cambio, se han publicado
varios trabajos en que se pudo apreciar depresin neonatal y un descenso del tono
activo muscular esqueltico en recin nacidos durante las primeras 48 horas post-
parto. Tambin se han notificado casos de raquitismo asociado a hipocalcemia,
que se han achacado a la hipermagnesemia fetal ocasionada por el tratamiento con
este frmaco y la consiguiente depresin de las glndulas paratiroides. Se desa-
conseja la asociacin de este medicamento con gentamicina ya que se puede indu-
cir una parada respiratoria en el recin nacido. Tampoco es conveniente combinar
este compuesto con nifedipino, ya que sta potencia la accin bloqueante neuro-
muscular del magnesio.
Se recomienda la administracin de cido flico para las mujeres en edad
frtil que estn consumiendo lamotrigina (C), ya que en ratas se ha podido apre-
ciar una disminucin de los niveles fetales de folato. Junto a ello y tambin en
ratas se ha apreciado un aumento de la mortinatalidad y de las muertes postnatales.
No existen datos concluyentes con felbamato (C) en el embarazo, y aunque
en animales de experimentacin no se apreciaron efectos teratognicos, s se
observ una disminucin del peso de las cras de rata y un aumento de la mortali-
dad de las mismas durante la lactancia.
Los datos que existen de gabapentina (c) durante la gestacin proceden ni-
camente de la experimentacin animal, en la que se ha podido evidenciar retraso
de la osificacin de varios huesos del crneo, vrtebras y extremidades, hidroure-
ter e hidronefrosis y prdida fetal postimplantacin.
La carbamacepina no se acumula en la leche materna por lo que no existe un
riesgo importante en el lactante. Tampoco se considera el empleo de fenitona, eto-
suximida o sulfato magnsico incompatible con la lactancia. A diferencia de lo
anterior el fenobarbital se acumula en la leche materna y en ocasiones se pueden
hallar niveles superiores en el lactante que en la propia madre lo que puede indu-
cir sedacin en aqul. Por ello lo recomendable es emplear este medicamento
durante la lactancia con extremo cuidado y cuando est claramente indicado. Estos
ltimos datos tambin pueden aplicarse a la primidona.
8.3. Interacciones de los antiepilpticos
Analgsicos: Como se cita en el apartado correspondiente la fenitona y el
cido valproico interaccionan con los salicilatos y la carbamacepina con el pro-
poxifeno. Paracetamol parece acelerar la eliminacin de lamotrigina.
Antiarrtmicos: Hay que ser precavidos al combinar fenitona o fenobarbi-
tal con otros antiarrtmicos ya que pueden interaccionar con digoxina, disopirami-
da, lidocana, y quinidina. Adems, fenitona puede interaccionar con amiodaro-
na y mexiletina.
Antibiticos: Diversos antibiticos como el cloranfenicol, las sulfonamidas
y las tetraciclinas interaccionan con la fenitona y el fenobarbital. Por otro lado,
no es rara la interaccin entre carbamacepina con eritromicina y troleandomicina,
pudindose presentar clnica de toxicidad por carbamacepina en el primer o
segundo das de asociar a sta la eritromicina. La carbamacepina interacciona
tambin con la doxiciclina.
Precaucin con los niveles de folato al combinar lamotrigina con cotrimo-
xazol.
Anticoagulantes orales: Fenitona, fenobarbital y carbamacepina interac-
cionan con warfarina y dicumarol.
Anticonceptivos orales: Carbamacepina, fenitona, fenobarbital y primido-
na con los anticonceptivos orales.
Antidepresivos tricclicos: La fenitona y la carbamacepina pueden inte-
raccionar con diversos antidepresivos tricclicos, entre los que hay que citar de for-
ma especial la imipramina.
Antiepilpticos entre s: La fenitona potencia el metabolismo de la primi-
dona, incrementando las concentraciones de fenobarbital, aunque este efecto no
parece tener serias consecuencias. En relacin con esto se debe citar que es absur-
do combinar la primidona con el fenobarbital y se tiene el riesgo de ocasionar
intoxicacin por este ltimo. Aunque la asociacin de cido valproico con fenito-
na, fenobarbital (primidona) o carbamacepina puede incrementar los niveles
sricos de stos conllevando una clnica de toxicidad, tambin puede disminuir las
concentraciones de fenitona o carbamacepina. Es importante tener siempre en
cuenta que el cido valproico puede desplazar a la fenitona de su unin a las pro-
tenas y por lo tanto las determinaciones de la concentracin total de este frmaco
no siempre son fiables. Adems, fenitona y carbamacepina tienen tambin la
capacidad de disminuir las concentraciones de cido valproico.
La utilizacin simultnea de carbamacepina con lamotrigina puede desen-
cadenar una mayor incidencia de efectos adversos a nivel del SNC, que pueden
reducirse con la reduccin de la dosis de la carbamazepina o de la lamotrigina.
El metabolismo de la lamotrigina puede verse disminuido cuando se combi-
na con cido valproico, por lo que se deber tener esto en cuenta al asociar o reti-
rar estos frmacos, recomendndose adems la monitorizacin de los niveles del
segundo. Debido a que los dos son antagonistas del flico, los niveles de ste pue-
den estar comprometidos. Adems, con la utilizacin simultnea de cido valproi-
co y de lamotrigina se han producido temblores incapacitantes, as como una
mayor incidencia de erupciones, incluso graves.
El empleo de fenobarbital a largo plazo tambin puede depletar los niveles
de folato, por lo que su combinacin con lamotrigina puede disminuir an ms
este compuesto.
La carbamacepina induce el metabolismo del felbamato, con lo que su aso-
ciacin puede dar lugar a la disminucin de sus concentraciones plasmticas o a un
aumento cuando se retira la carbamacepina. A su vez las concentraciones sricas de
carbamazepina pueden reducirse en un 20 a un 30%, incrementndose las concen-
traciones de su metabolito activo, el 10, 11-epoxido de carbamazepina en cerca de un
60%, lo que puede favorecer la aparicin de efectos adversos. Por ello, la dosifica-
cin de carbamazepina se reducir de un 20 a un 33% cuando se inicie el tratamien-
to con felbamato, determinndose posteriormente los niveles sricos de aqulla.
La posible inhibicin competitiva del metabolismo de fenitona, fenobarbital
o cido valproico que se produce con felbamato puede dar lugar a un aumento de
las concentraciones sricas de todos ellos, elevndose los niveles de fenitona,
fenobarbital o cido valproico de un 20 a un 40%. Por la misma razn que con car-
bamacepina se reducirn las dosis de ambos tres en un 20 a un 30 % y se monito-
rizarn sus concentraciones sricas.
Antihipertensivos: El hecho de que la administracin de diazxido dismi-
nuya los niveles de fenitona sugiere que puede actuar incrementando su metabo-
lismo. En cuanto al fenobarbital, este frmaco reduce marcadamente las concen-
traciones de verapamilo y nifedipino, fundamentalmente cuando stos se
administran por va oral y, por lo tanto, pasan por la circulacin heptica antes de
alcanzar la sistmica. Aunque un efecto similar se ha observado con verapamilo y
diltiazem y carbamacepina, es igual o ms importante el hecho de que las con-
centraciones de carbamacepina se elevan al combinarla con estos calcio-antago-
nistas.
Tanto fenobarbital como fenitona son inductores del metabolismo de diver-
sos -bloqueantes. Por esta razn, el uso de algunos -bloqueantes que se eliminan
sin metabolizarse (atenolol, nadolol) pudiera ser recomendabe.
Antimicticos: Se conocen casos de toxicidad por fenitona tras la adicin a
este tratamiento de fluconazol. Por ello, se deben determinar los niveles de fenito-
na al combinarse.
Antineoplsicos: Algunos de estos frmacos dificultan la absorcin de la
fenitona, pudiendo desencadenarse crisis convulsivas. Este trastorno se ha rela-
cionado en dos ocasiones con la administracin conjunta de varios de ellos, entre
los que estn cisplatino, vinblastina, bleomicina, adriamicina y metotrexate.
La combinacin de metotrexate con determinados antiepilpticos (lamotri-
gina, cido valproico, etc.) puede suponer la deplecin de las concentraciones de
folato.
Antiparasitarios: Las concentraciones de mebendazol disminuyen con la
combinacin con fenitona y carbamacepina, al potenciar stas su metabolismo.
Por ello, el tratamiento con mebendazol slo parece alterarse en la terapia contra la
parasitacin sistmica y no cuando la enfermedad es de localizacin intestinal. En
estos casos se puede plantear la sustitucin de los citados antiepilpticos por ci-
do valproico cuando ste est tambin indicado. La asociacin de pirimetamina y
determinados antiepilpticos (p.e. lamotrigina) puede poner en compromiso las
concentraciones de folato.
Antiparkinsonianos: El efecto de la levodopa se puede ver claramente dis-
minuido con fenitona.
Antituberculosos: La isoniacida incrementa con bastante frecuencia los
niveles de fenitona y carbamacepina, produciendo intoxicacin en un elevado
nmero de casos. La intoxicacin por carbamacepina suele presentarse a los dos
das del inicio del tratamiento con isoniazida. Adems, la carbamacepina puede
favorecer la aparicin de toxicidad heptica por isoniazida, ya que puede acelerar
la formacin de sus metabolitos txicos. Contrariamente a lo anterior, la rifampi-
cina induce el metabolismo de la fenitona disminuyendo sus niveles sricos; de
hecho, este efecto supera al producido por la isoniazida y es frecuente hallar las
concentraciones de fenitona disminuidas cuando ambos antituberculosos se aso-
cian.
Antiulcerosos: Se conocen casos de intoxicacin por fenitona al asociarla a
la cimetidina. Cuando se utiliza la fenitona es preferible emplear otros frmacos
como la ranitidina o la famotidina, cuyo efecto sobre su metabolismo es mnimo.
Menos importante parece la interaccin entre carbamacepina y cimetidina, ya que
aunque inicialmente (dos primeros das) las concentraciones de aquella pueden
incrementarse producindose toxicidad, ste efecto parece disiparse a la semana
del tratamiento con el antiulceroso. Omeprazol puede inhibir tambin este proce-
so, aunque su transcendencia clnica es mucho menor que con cimetidina.
Los anticidos tomados con o en las 2 horas siguientes a la gabapentina
reducen la biodisponibilidad de la gabapentina en un 20%, por lo que se debe
retrasar la toma de gabapentina pasado aqul nmero de horas.
Antivirales: Fenobarbital, fenitona y carbamacepina pueden disminuir las
concentraciones plasmticas de saquinavir al potenciar su metabolismo, por lo que
deben evitarse estas asociaciones.
Bloqueantes neuromusculares: El sulfato magnsico puede interaccionar
farmacodinmicamente con algunos de estos frmacos (atracurio, pancuronio,
vecuronio, tubocurarina, decametonio, succinilcolina, etc.), prolongando excesi-
vamente la duracin de su efecto. La administracin de calcio puede disminuir
parcialmente este efecto adverso.
Corticoides: Fenitona, fenobarbital, carbamacepina y primidona pueden
potenciar el metabolismo de diversos corticoides como la dexametasona, la pred-
nisolona, la prednisona y la metilprednisona disminuyendo su efecto.
Danazol: Incrementa las concentraciones de carbamacepina en un 50-100%
al bloquear su metabolismo.
Disulfiram: Este frmaco incrementa las concentraciones de fenitona,
pudiendo inducir toxicidad.
Diurticos: La acetazolamida puede potenciar el efecto osteomalcico de
fenitona, fenobarbital y primidona al incrementar la eliminacin de calcio y fs-
foro por la orina. En caso de encontrar osteomalacia lo indicado sera retirar la ace-
tazolamida y administrar fsforo y vitamina D. Adems, la fenitona puede dismi-
nuir el efecto de la furosemida, posiblemente por dificultar su absorcin gastroin-
testinal.
Drogas de abuso: La combinacin de fenobarbital con alcohol o/y otras
drogas de abuso puede desembocar en consecuencias fatales, ya que ambos son
importantes depresores del sistema nervioso central. Se cree, por otro lado, que el
fenobarbital incrementa la eliminacin del etanol.
Hormonas tiroideas: La fenitona parece por una parte disminuir los nive-
les de estas hormonas al potenciar su biotransformacin y por otra se cree que pue-
den desplazar a la tiroxina de su unin con las protenas plasmticas, por lo que se
debe tener en cuenta que este antiepilptico puede agravar las taquiarritmias que
aparecen en los pacientes en tratamiento con estas hormonas. Tal como se cit en
el apartado de reacciones adversas por los antiepilpticos, la carbamacepina posee
accin antitiroidea, lo que parece deberse a varias causas (aumento del metabolis-
mo de las hormonas tiroideas, bloqueo del fenmeno de elevacin de TSH ante la
disminucin de estas hormonas).
Inmunosupresores: La administracin de fenitona y/o carbamacepina pue-
de disminuir las concentraciones de ciclosporina al inhibir su metabolismo hep-
tico. Por ello, en estas ocasiones hay que monitorizar los niveles sricos de ste
frmaco.
Litio: La combinacin de este compuesto y carbamacepina puede favorecer
la aparicin de neurotoxicidad as como incrementar el efecto antitiroideo de
ambos. De todas formas, en algunos casos se ha visto que esta combinacin pue-
de ser eficaz en el tratamiento de la psicosis manaco depresiva y que el litio pue-
de contrarrestar tericamente el efecto leucopnico de la carbamacepina.
Neurolpticos: La aplicacin de fenobarbital puede disminuir las concen-
traciones de clorpromazina, mientras que la fenitona, tambin por induccin del
metabolismo heptico, puede reducir las concentraciones de tioridazina, con lo
que parece que pueden disminuir los efectos de estas fenotiazinas. Por otro lado,
las fenotiazinas pueden disminuir el metabolismo del cido valproico, elevando
sus concentraciones y su riesgo de toxicidad.
Carbamacepina, fenobarbital y fenitona pueden disminuir las concentra-
ciones de haloperidol disminuyendo o incluso eliminando el efecto antipsictico
de ste. Consecuencias similares se pueden obtener al combinar carbamacepina y
fenitona con clozapina. Finalmente, carbamacepina tambin puede inducir el
metabolismo de la risperidona, disminuyendo su eficacia.
Opiceos: La administracin de fenitona, carbamacepina y fenobarbital ha
producido en algunos casos signos de deprivacin de metadona. Por el efecto
inductor heptico del fenobarbital, tambin ste puede potenciar la toxicidad de la
meperidina ya que con l se incrementa la sntesis de su derivado la normeperidi-
na, produciendo, como resultado, un efecto depresor central.
Vitaminas: Se ha observado una disminucin de las concentraciones de
fenitona al asociarla a cido flico.
Xantinas: Aunque tanto la fenitona como la teofilina pueden disminuir los
niveles de la otra al inducir sus respectivos metabolismos, slo parece ser clnica-
mente relevante el efecto del anticonvulsivante sobre esta xantina. Este efecto tam-
bin se ha observado entre fenobarbital y carbamacepina con teofilina, por lo que
es conveniente cuando se aadan estos compuestos monitorizar los niveles sricos
de la xantina.
8.4. Intoxicaciones por antiepilpticos
a) Intoxicacin por fenitona
Clnica
Va a depender en gran parte de las concentraciones plasmticas de este fr-
maco, cuyos valores teraputicos se encuentran entre 10 y 20 g/ml. La clnica con-
siste fundamentalmente en trastornos neurolgicos entre los que se pueden citar nis-
tagmus y diplopa (con niveles superiores a 20 g/ml), ataxia y habla farfullante
(>30 /ml), letargia, confusin y agitacin (>40 g/ml) as como movimientos
coreoataetoides y opisttonos (>50 g/ml) e incluso coma, convulsiones y muerte.
Tratamiento
Aparte del tratamiento habitual (lavado gstrico, carbn activado y catrti-
cos), no se ha podido comprobar que la diuresis forzada, la dilisis o la hemoper-
fusin sean eficaces.
b) Intoxicacin por fenobarbital
Clnica
Al inicio de la intoxicacin o en los procesos leves es frecuente encontrar
habla farfullante, ataxia e incoordinacin motora. Pueden encontrarse signos ms
graves como hipotensin y bradicardia, shock, hipotermia, depresin respiratoria
con hipoxia, coma y muerte. Adems puede causar lesiones bullosas, ms fre-
cuentes en las manos, los muslos y las rodillas y otras alteraciones drmicas. El
rango teraputico para el fenobarbital es de 15 a 40 g/ml, pudindose encontrar
signos de toxicidad con valores superiores a estas concentraciones.
Tratamiento
Aunque el lavado gstrico y el carbn activado son tiles en los primeros
momentos de la intoxicacin, pueden ser tardamente contraproducentes. S, en
cambio, es eficaz en estas ocasiones la alcalinizacin urinaria, ya que se incre-
menta la excrecin del fenobarbital, debido a que al ser ste un cido se ioniza en
un ambiente alcalino y no puede ser reabsorbido. Para ello se puede aplicar bicar-
bonato sdico con el fin de alcanzar valores de pH en orina de 7,5 a 8; esto se pue-
de realizar infundiendo bolos de bicarbonato de 1 mEq/kg de peso hasta que el pH
arterial se halle entre 7,45 y 7,5. En el caso de que obtenido estos valores no se
logre el pH urinario ideal se puede perfundir potasio hasta llegar a una kalemia de
5 mEq/L. En situaciones muy graves se ha podido comprobar la eficacia de la
hemoperfusin.
Ya que como se ha citado el fenobarbital puede producir hipotensin, lo ms
eficaz es tratar al paciente con administracin de lquidos, evitando de todas for-
mas una sobrecarga masiva ya que tambin induce depresin cardaca y se corre el
riesgo de causar edema pulmonar. Si estas medidas no son eficaces se pueden
administrar dopamina o dobutamina. Debido a la supresin del reflejo nauseoso
por este frmaco no es extrao que estos pacientes padezcan una neumona por
aspiracin. En este caso suele ser necesario administrar antibiticos, intubar al
paciente, emplear la ventilacin asistida y aspirar las secreciones traqueales del
enfermo. Otra complicacin bastante comn es la trombosis venosa profunda y el
tromboembolismo pulmonar, ante esto se debe plantear realizar profilaxis antico-
agulante con preparados de heparina.
c) Intoxicacin por carbamacepina
Clnica
Los pacientes con sobredosificacin de carbamacepina pueden presentar
midriasis, nistagmus, vrtigo, nuseas, vmitos, anormalidades en la conduccin
cardaca, desorientacin, agitacin, estupor, ataxia, alteraciones extrapiramidales,
depresin respiratoria, hipotermia, hipotensin, taquicardia, convulsiones y coma.
El rango teraputico de la carbamacepina cuando se administra de forma aislada es
de 8 a 12 g/ml, mientras que cuando se administra con otro antiepilptico como
la fenitona se encuentra entre 4 a 8 g/ml. En este caso cuando las concentracio-
nes se hallan por encima de 12 g/ml podemos hallar somnolencia y ataxia, con
valores superiores a 15 g/ml alucinaciones, agitacin, y movimientos coreifor-
mes, y finalmente con concentraciones de 25 g/ml o ms la clnica puede ser de
coma y depresin respiratoria.
Tratamiento
Lavado gstrico, carbn activado y, en caso de estatus epilptico, toxicidad
cardaca grave o concentraciones excesivas del frmaco, hemoperfusin.
d) Intoxicacin por cido valproico
La clnica consiste en molestias gastrointestinales, encefalopata txica,
parada cardaca, sndrome extrapiramidal y coma. Para su manejo, adems de los
medios habituales, es posible que la hemodilisis y la hemoperfusin sean eficaces
en casos de riesgo vital.
9. ANTIGOTOSOS
a) Piel
Alopurinol: Exantemas, generalmente maculopapulares, aunque en algunos
casos son exfoliativos, que tienen mayor incidencia en pacientes nefrpatas. Las
reacciones cutneas han sido en ocasiones mortales, por lo que debe retirarse su
administracin en cuanto aparecen los primeros signos. Lesiones urticariales,
exfoliativas y purpricas, sndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epidrmica
txica. Alopecia con o sin dermatitis. Dermatitis vesicular bullosa, dermatitis
eczematoide, prurito, urticaria, onicolisis, equimosis y liquen plano. Asociada en
menos del 1 % de los casos a furunculosis, edema y sudoracin.
Colchicina: Prpura, prdida del cabello, dermatosis.
Probenecid: Enrojecimiento, dermatitis, prurito, urticaria.
Sulfinpirazona: Exantemas.
Alopurinol: Nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal intermitente, gas-
tritis, dispepsia, elevacin de las transaminasas y la fosfatasa alcalina, hepatome-
galia, hiperbilirrubinemia, ictericia colesttica. Se han descrito casos de hepatitis
granulomatosa y necrosis heptica. Se ha asociado en menos del 1 % de los casos
a pancreatitis hemorrgica, hemorragia gastrointestinal, estomatitis, inflamacin
de las glndulas salivales, anorexia y edema de la lengua.
Colchicina: Nuseas y vmitos, diarrea, dolor abdominal.
Probenecid: Nuseas, vmitos y anorexia. Algn caso aislado de necrosis
heptica.
Sulfinpirazona: Nuseas, vmitos y dolor abdominal. Hemorragias gas-
trointestinales y agravamiento de lceras ppticas.
c) Sangre
Alopurinol: Agranulocitosis, anemia, anemia aplstica, depresin de la
mdula sea, leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia. En menos del 1 % lesin
medular fibrohistioctica, disminucin de la protrombina, reticulocitosis, linfade-
nopata y linfocitosis.
Colchicina: Depresin de la mdula sea con anemia aplstica, agranuloci-
tosis, trombocitopenia.
Probenecid: Algn caso aislado de anemia aplstica y anemia hemoltica,
que puede asociarse al dficit de G-6-PD.
Sulfinpirazona: Anemia, agranulocitosis, leucopenia y trombocitopenia.
d) Sistema nervioso
Alopurinol: Cefaleas, neuropata perifrica, neuritis, parestesias, somnolen-
cia. En menos del 1 % neuritis ptica, confusin, mareos, vrtigo, depresin,
amnesia, tinnitus, astenia, insomnio.
Colchicina: Neuritis perifrica, miopata.
Probenecid: Cefaleas y mareos.
e) Ojos:
Alopurinol: Cataratas y, en menos del 1 %, retinitis macular, iritis, conjun-
tivitis y ambliopa.
Alopurinol: Vasculitis por hipersensibilidad, angetis necrotizante.
Colchicina: Dao vascular generalizado.
g) Aparato genitourinario
Alopurinol: Fracaso renal y uremia. Raramente nefritis, impotencia, hema-
turia y albuminuria.
Colchicina: Azoospermia, dao renal con hematuria y oliguria.
Probenecid: Polaquiuria, clculos y clicos renales en pacientes gotosos y
algn caso de sndrome nefrtico.
Sulfinpirazona: Deterioro o fracaso renales. Litiasis renal.
h) Sistema endocrino-metablico-
Alopurinol: Raramente infertilidad y ginecomastia. Disminucin de la lbi-
do.
Alopurinol: Ataques agudos de gota, miopata, mialgias.
Sulfinpirazona: Incremento de la frecuencia de ataques de gota en los pri-
meros meses de tratamiento.
j) Aparato respiratorio
Alopurinol: Epistaxis y, excepcionalmente, broncoespasmo, asma, faringitis
y rinitis.
k) Otros
Alopurinol: Fiebre.
Colchicina: Reacciones de hipersensibilidad poco frecuentes.
Probenecid: Reacciones de hipersensibilidad, ocasionalmente de tipo anafi-
lctico.
9.2. Empleo de los antigotosos en el embarazo
La colchicina (D) tiene propiedades teratognicas y embriotxicas en los
animales de experimentacin. Aunque no se han descrito casos de malformacio-
nes en nios cuyas madres consumieron colchicina durante el embarazo, s que se
ha sugerido una relacin entre el consumo paterno del frmaco y diversas mal-
formaciones. Junto a ello, se han observado mutaciones en cultivos de leucocitos
y linfocitos procedentes de varones que consuman colchicina. La azoospermia
es otro trastorno que podra ser en ocasiones consecuencia del consumo de col-
chicina. Este frmaco se puede emplear sin riesgo aparente durante la lactancia.
El tratamiento con alopurinol (C) es bastante infrecuente durante la gesta-
cin. Adems, ninguno de los artculos al respecto ha podido asociar directamen-
te su empleo con algn tipo de trastorno. Tampoco se ha achacado la produccin
de defectos congnitos al probenecid (B) ni a la sulfinpirazona (C).
La terapia con alopurinol es tambin compatible con la lactancia. No hay
datos referentes a probenecid en este perodo.
9.3. Interacciones de los antogotosos
Analgsicos: Interaccin de probenecid con ketoprofeno y salicilatos.
Antibiticos: Acido para-aminosaliclico y probenecid.
Anticoagulantes orales: Interaccin con alopurinol. Warfarina con sulfin-
pirazona.
Antigotosos entre s: La secrecin renal de sulfinpirazona disminuye consi-
derablemente en presencia de probenecid. De todas formas, su uso conjunto no tie-
ne ningn significado.
Antihipertensivos: Interaccin entre captoprilo y alopurinol y entre sulfin-
pirazona y oxprenolol.
Antineoplsicos: Alopurinol con ciclofosfamida.
Antiparasitarios: Probenecid con dapsona.
Antiulcerosos: Alopurinol e hidrxido de aluminio.
Antivricos: Interaccin de zidovudina con probenecid.
Hipoglucemiantes: La sulfinpirazona incrementa la accin de la tolbutami-
da al inhibir su metabolismo. En ocasiones se hace necesario modificar la dosis
del antidiabtico guindose por las cifras de glucosa.
Inmunosupresores: Las concentraciones de la 6-mercaptopurina, metabolito
de la azatioprina, pueden incrementarse al bloquear el alopurinol su biotransforma-
cin, lo que puede conllevar, a su vez, un incremento de la toxicidad. Algunos auto-
res recomiendan reducir en estos casos la dosis de azatioprina a una cuarta parte.
Xantinas: Las concentraciones sricas de teofilina pueden incrementarse al
asociarla con alopurinol, este efecto puede apreciarse a los 3 das del inicio de este
frmaco. La administracin de probenecid prolonga hasta el doble la vida media
de la difilina.
9.4. Intoxicaciones por antigotosos
a) Intoxicacin por alopurinol
No se han descrito casos de intoxicacin por alopurinol. Este frmaco, as
como el oxipurinol, son dializables.
b) Intoxicacin por colchicina
Clnica
Es un proceso raro que suele deberse a la toma intencional de abundantes
frmacos, siendo ms raro que se origine por su utilizacin profilctica a largo pla-
zo. Se reconocen tres estados de intoxicacin por colchicina. El primero consiste
en una clnica de afectacin gastrointestinal con dolor abdominal, nuseas, vmi-
tos, diarrea, deplecin de volumen y leucocitosis.
En un estado ms avanzado (24-72 h) se produce un fallo multisistmico con
insuficiencia cardiovascular (shock mixto cardaco e hipovolmico, disminucin
de la contractilidad cardaca y disritmias); insuficiencia respiratoria por miopata y
neuropata que afectan los msculos respiratorios y por distrs respiratorio del
adulto; insuficiencia renal aguda; insuficiencia heptica; alteraciones metablicas
del tipo de la acidosis lctica grave, hipocalcemia, hipokaliemia, hipomagnesemia,
hiponatremia e hipofosfatemia; trastornos neuromusculares con debilidad, confu-
sin, convulsiones generalizadas, papiledema y coma; as como alteraciones
hematolgicas en las que se incluyen leucopenia, trombocitopenia, coagulopata
con tiempos de protrombina y de tromboplastina activado prolongados y aumento
de los productos de degradacin de la fibrina.
Finalmente, el tercer estadio, que sera el de recuperacin, a los 7-10 das de
la ingesta consistira en la aparicin de alopecia y leucocitosis de rebote.
Tratamiento
Lavado gstrico o induccin del vmito, que pueden ser continuados con la
administracin de carbn activado y catrticos. En caso de hipovolemia se admi-
nistrarn fluidos por va intravenosa y, si es preciso, vasopresores con control
hemodinmico intensivo. Si se produce una insuficiencia respiratoria, hecho
demostrado con la gasometra, ser necesaria la intubacin endotraqueal con ven-
tilacin asistida. Se deben realizar determinaciones repetidas de los niveles de
electrolitos, pH, bicarbonato, glucosa, BUN, creatinina, calcio, fsforo, magnesio
y CPK, para corregir las alteraciones intercurrentes
La valoracin del estado de coagulacin es fundamental, por lo que se
solicitarn los tiempos de protrombina y tromboplastina activada y los niveles
de fibringeno. Segn los resultados obtenidos podr optarse ocasionalmente
por administrar vitamina K y/o plasma fresco. Asimismo en caso de mielosu-
presin podr requerirse la administracin de concentrados de hemates o de
plaquetas.
c) Intoxicacin por sulfinpirazona
La sobredosificacin con sulfinpirazona puede ocasionar nuseas, vmitos,
diarrea, dolor epigstrico, ataxia, crisis convulsivas y coma. Otras complicaciones
potenciales observadas con otros derivados pirazolidnicos son la anemia, la icte-
ricia y la ulceracin. Su manejo no es especfico.
10. ANTIHIPERTENSIVOS
Los efectos adversos de la amlodipino, felodipino, isradipino, nicardipino,
nimodipino, nisoldipino y nitrendipino son similares a los de la nifedipino.
a) Sistema cardiovascular-
Antagonistas del calcio: El edema perifrico es frecuente durante el trata-
miento con nifedipino (10-12,5 %), aunque tambin se ha descrito con verapa-
milo y diltiazem (< 3%). Otros trastornos que se han asociado a estos tres frma-
cos son hipotensin, palpitaciones, sncope e insuficiencia cardaca congestiva. El
bloqueo AV y la bradicardia se relacionan con el tratamiento con verapamilo y
diltiazem, siendo la frecuencia en todos los casos cercana al 1 %, slo se ha des-
crito un caso de un anciano con un bloqueo cardaco completo por nifedipino. La
disminucin de la presin arterial causada por nifedipino puede producir un efec-
to paradjico al inicio del tratamiento con isquemia miocrdica, cerebral o retinia-
na, deterioro de la funcin renal, e incluso infarto de miocardio. La disminucin de
la dosis de nifedipino o incluso su sustitucin por otros antagonistas del calcio
pueden lograr la desaparicin de la clnica de angor asociada a aquel primer fr-
maco.
Aunque diltiazem pudiera ser beneficioso en pacientes que han sufrido un
infarto cardaco con una buena funcin ventricular, parece existir un incremento
del riesgo de mortalidad y de reinfarto cuando se trata de enfermos con insufi-
ciencia cardaca, por lo que parece descartarse la eficacia general de este frmaco
en el post-infarto. Edema pulmonar en pacientes con coartacin artica tratados
con nifedipino, y enrojecimiento por este mismo compuesto (10-12,5 %). Se ha
descrito un caso de marcada bradicardia en un paciente que estaba en tratamiento
con nimodipino.
-bloqueantes: Bradicardia, dolor torcico, empeoramiento del angor, insu-
ficiencia vascular perifrica (generalmente del tipo del Raynaud), claudicacin,
insuficiencia cardaca congestiva, bloqueo sinoauricular, accidente vascular cere-
bral, edema, edema pulmonar, sncope, hipotensin, taquicardia, arritmias, palpi-
taciones, deterioro de la insuficiencia arterial, trastornos de la conduccin, bloqueo
cardaco de primer y tercer grados, intensificacin del bloqueo auriculoventricular.
Disminucin de la tolerancia al ejercicio.
Clonidina: Palpitaciones, taquicardia, bradicardia, hipotensin, insuficien-
cia cardaca congestiva, fenmeno de Raynaud, bloqueo tipo Wenckebach, trige-
minismo ventricular.
Guanfacina: Palpitaciones, bradicardia, dolor subesternal.
Hidralazina: Palpitaciones, taquicardia, angor pectoris, hipotensin, res-
puesta presora paradjica.
IECAs- Hipotensin transitoria, fundamentalmente al inicio del tratamiento
y en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva o con hiponatremia o hipo-
volemia. Este trastorno puede ser ms grave, prolongado y frecuente con enala-
prilo por su mayor duracin de accin. Esto puede minimizarse comenzando con
bajas dosis del frmaco o/y administrndolo por la noche. Taquicardia.
Minoxidilo: Palpitaciones, taponamiento y exudados pericrdicos, cambios
reversibles de carcter leve-moderado en la magnitud y direccin de la onda T,
hipertensin de rebote.
Prazosn: Hipotensin arterial. Palpitaciones. Edema, disnea, sncope, hipo-
tensin ortosttica. Puede agravar la angina preexistente.
Antagonistas del calcio: El estreimiento es el efecto adverso por verapa-
milo de ms transcendencia tras las reacciones cardiovasculares, siendo menos
importante con los otros dos compuestos. Las nuseas no son tampoco raras y, en
este caso, suelen asociarse ms a la nifedipino. Otros trastornos que se han des-
crito con alguno de ellos son vmitos, diarrea, hepatotoxicidad (nifedipino y
verapamilo) y molestias abdominales. Hiperplasia gingival y dao de la mucosa
oral. Se han descrito dos casos aislados de trastornos del sentido del gusto con
nifedipino.
-bloqueantes: Epigastralgia, flatulencia, estreimiento, nuseas, diarrea,
sequedad bucal, vmitos, anorexia, timpanismo, clico abdominal, trombosis arte-
rial y mesentrica, colitis isqumica, fibrosis retroperitoneal, hepatomegalia, pan-
creatitis aguda.
Clonidina: Anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento, parotiditis, alteracio-
nes en las pruebas de la funcin heptica.
Guanfacina: Nuseas, diarrea, estreimiento, dolor abdominal, dispepsia,
disfagia.
Hidralazina: Anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento, leo para-
ltico.
IECAs: Estomatitis, aftas, molestias gastrointestinales, dolor abdominal y
nuseas (1%). Ocasionalmente dao hepatocelular e ictericia, que es generalmen-
te colesttica, aunque puede deberse a lo primero. Pancreatitis.
Minoxidilo: Vmitos, alteraciones de las pruebas hepticas.
Prazosn- Nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento y molestias abdomina-
les.
c) Sistema nervioso
Antagonistas del calcio: Son frecuentes los vrtigos y las cefaleas (sobre
todo con nifedipino). Se han descrito con todos ellos alteraciones de tipo psiqui-
trico (depresin, amnesias, paranoias, psicosis y alucinaciones) y alteraciones del
sueo. Con algunos de ellos se han notificado nerviosismo, mioclonas, pareste-
sias, acatisia (diltiazem), parkinsonismo (diltiazem), visin borrosa y astenia.
-bloqueantes: Vrtigo, depresin, parestesias, letargia, ansiedad, nervio-
sismo, disminucin de la concentracin, trastornos del sueo, pesadillas, sedacin,
alteraciones de la conducta, catatona, alucinaciones, desorientacin temporoespa-
cial, deterioro de la memoria a corto plazo, labilidad emocional, habla farfullante,
tinnitus, cefaleas, trastornos mentales (paranoia, agresividad, desorientacin) en el
anciano.
Clonidina: Cefalea, mareo, depresin, ansiedad, somnolencia (35 %), seda-
cin (8 %), pesadillas, insomnio, alucinaciones, delirio, nerviosismo, inquietud
psicomotora, incremento de la sensibilidad al alcohol.
Guanfacina: Cefalea, depresin, sedacin, insomnio, amnesia, confusin,
parestesias, paresia.
Hidralazina: Cefalea, neuritis perifrica, mareos, temblores, reacciones psi-
cticas, depresin, desorientacin, ansiedad.
IECAs: Cefaleas (1,8 % de pacientes sin alteraciones renales), parestesias.
Encefalopata, signos neurolgicos focales y neuropata perifrica, incluyendo la
enfermedad de Guillain-Barr. Se piensa que alteraciones del flujo cerebral pue-
den explicar algunos casos descritos de deterioro del nivel de conciencia, pareste-
sias, vrtigos, visin borrosa y afasia, tal y como se han observado en dos enfer-
mos con estenosis de las arterias carotdeas. Se ha descrito un caso de agitacin,
pnico, depresin e insomnio 4 semanas despus de iniciar tratamiento con enala-
prilo.
Prazosn: Son los ms comunes. Vrtigo (10,3 %), cefaleas (7,8 %), som-
nolencia (7,6 %), astenia, depresin y parestesias.
d) Piel
Antagonistas del calcio: Al igual que ocurre con los otros sistemas o apara-
tos, se han descrito alteraciones con diltiazem, verapamilo y nifedipino, aunque
son ms frecuentes con diltiazem. Con ste se han podido observar dermatitis pus-
tulosa, vasculitis cutnea, eritema multiforme, exantemas pruriginosos maculares
y eritema txico grave. Aunque con nifedipino son raras, se han descrito casos de
reacciones graves de fotosensibilidad, dermatitis exfoliativa, prpura no trombo-
citopnica y telangiectasias. Tambin se conoce un caso de sndrome de Stevens-
Johnson por verapamilo. Diaforesis.
-bloqueantes: Rash, prurito, irritacin cutnea, pigmentacin, sudoracin,
alopecia, sequedad cutnea. Se ha descrito necrosis cutnea y erupcin psoriasi-
forme con propranolol. Tumefaccin facial.
Clonidina: Exantemas, edema angioneurtico, urticaria, debilidad del cabe-
llo, alopecia, prurito, palidez.
Guanfacina: Dermatitis, prpura, sudoracin, prurito.
Hidralazina: Enrojecimiento, edema.
IECAs: Exantemas cutneos, que pueden acompaarse de prurito, fiebre y
eosinofilia, y se han asociado, en menor frecuencia, angioedema, penfigoide bullo-
so, hiperhidrosis, sarcoma de Kaposi, liquen plano, onicolisis, vasculitis cutneas
por hipersensibilidad, reacciones de fotosensibilidad y deterioro de la psoriasis.
Minoxidilo: Hipertricosis tras 3 a 6 semanas de tratamiento sistmico en el
80 % de los pacientes, desapareciendo estos cambios a 1-6 meses de su retirada,
sndrome de Stevens-Johnson, pigmentacin, exantemas.
Prazosn: Rash, prurito, alopecia y liquen plano.
e) Sistema endocrino-metablico
Antagonistas del calcio: Hiperprolactinemia con un caso aislado de galac-
torrea por verapamilo y tres de ginecomastia por nifedipino. Trastornos mens-
truales y amenorrea por nifedipino y verapamilo.
-bloqueantes: Hiperglicemia, hipoglicemia. Ganancia y prdida de peso.
Clonidina: Ganancia de peso, elevacin de la glucemia, elevacin de las
cifras de CPK, ginecomastia.
IECAs: Ginecomastia.
f) Aparato genitourinario
Antagonistas del calcio: Se ha descrito impotencia con verapamilo en
menos del 1 % de los casos. Diversos autores sugieren que diltiazempuede causar
fracaso renal mediante un mecanismo de hipersensibilidad por nefritis intersticial.
Igualmente se ha observado nicturia con nifedipino en varios pacientes referidos
para ciruga prosttica.
-bloqueantes: Impotencia, disminucin de la lbido, disuria, nicturia, pola-
quiuria. Enfermedad de Peyronie.
Clonidina: Dificultad en la miccin, nicturia, retencin urinaria, impoten-
cia, disminucin de la lbido.
Guanfacina: Incontinencia urinaria, impotencia, disminucin de la libido,
alteraciones testiculares.
Hidralazina: Dificultad en la miccin, impotencia.
IECAs: Proteinuria en individuos con afectacin renal preexistente, que
puede llegar a constituir un sndrome nefrtico. Trastornos analticos sugerentes
de deterioro renal, tales como elevacin de la urea y creatinina. Fracaso renal agu-
do reversible en pacientes con disfuncin renal o vasculorrenal preexistentes, que
puede agravarse con hipovolemia. Elevacin del potasio srico. Pueden inducir
una glomerulopata membranosa o una nefritis intersticial.
Minoxidilo: Elevacin de las cifras de BUN y creatinina.
Prazosn: Frecuencia urinaria, incontinencia, impotencia, priapismo.
g) Sangre
Antagonistas del calcio: Trombocitopenia (diltiazem).
-bloqueantes: Agranulocitosis, prpura trombocitopnica y no tromboci-
topnica.
Hidralazina: Discrasias sanguneas, leucopenia, agranulocitosis y pr-
pura.
IECAs: Neutropenia y agranulocitosis, sobre todo en nefrpatas o con tras-
tornos vasculares del colgeno (lupus eritematoso sistmico y esclerodermia).
Trombocitopenia y anemia, incluyendo anemia aplstica.
Minoxidilo: Leucopenia, trombocitopenia.
h) Sistema musculoesqueltico
Antagonistas del calcio: Mialgias y molestias articulares (sobre todo por
nifedipino, < 2%).
-bloqueantes: Dolor articular, artralgias, mialgias y lumbalgias.
Clonidina: Debilidad, mialgias, artralgias.
Guanfacina: Debilidad, mialgias.
Minoxidil: Debilidad.
i) Organos de los sentidos-
-bloqueantes: Irritacin ocular, alteraciones visuales, quemazn ocular,
visin borrosa, conjuntivitis.
Clonidina: Prurito ocular.
Guanfacina: Conjuntivitis, iritis, alteraciones de la visin. Tinnitus.
Hidralazina: Lagrimeo, conjuntivitis.
IECAs: Alteraciones del sentido del gusto.
Prazosn: Visin borrosa, enrojecimiento de la esclera. Se han descrito casos
de retinopata pigmentaria y cataratas, aunque la relacin causal no est estableci-
da. Tinnitus.
j) Aparato respiratorio
-bloqueantes: Broncoespasmo, disnea, tos, obstruccin bronquial, crepi-
tantes, sibilancias, congestin nasal, rinitis y faringitis.
Clonidina: Sequedad de la mucosa nasal.
Guanfacina: Rinitis, disnea.
Hidralazina: Congestin nasal, disnea.
IECAs: Tos seca (se piensa que en un 10 % de los enfermos), que es persis-
tente, paroxstica, produce irritacin farngea y se agrava con el decbito. Es ms
frecuente en mujeres y no fumadores, y comienza a mostrarse tras varias semanas
o meses del tratamiento. Cuando el individuo tolera la tos es razonable que prosi-
ga el tratamiento, y aunque no parece asociarse a la dosis administrada, una dis-
minucin de la dosis puede resultar beneficiosa.
Prazosn: Epistaxis, congestin nasal.
k) Reacciones de hipersensibilidad
-bloqueantes: Faringitis, rash eritematoso, fiebre, laringoespasmo, distress
respiratorio. Reacciones lupus-like.
Clonidina: Fiebre.
Hidralazina: Exantemas, urticaria, prurito, fiebre, escalofros, artralgias,
eosinofilia, sndrome lupus-like, linfadenopatas, esplenomegalias.
Prazosn: Lupus eritematoso.
l) Otros
Clonidina: Sequedad bucal en un 40 %.
Guanfacina: Sequedad bucal, alteraciones del sentido del gusto.
IECAs: Linfoadenopatas.
Minoxidil: Edema transitorio en un 7 %.
Prazosn: Diaforesis, hipotermia.
10.2. Empleo de los antihipertensivos en el embarazo
Antagonistas del calcio: Aunque la amlodipino (C) no es teratognica a
dosis hasta 8 veces superiores a las mximas recomendadas para el hombre, a
valores superiores puede producir retraso en el crecimiento intrauterino, incre-
mentar la mortalidad intratero y prolongar el parto y el embarazo. No se han des-
crito casos de tratamiento con felodipino (C) durante el embarazo, aunque s se
han observado malformaciones en la porcin distal de los miembros en diversas
especies. A diferencia de los frmacos anteriores, no se han observado trastornos
en los fetos de ratas y conejos a dosis de isradipino (C) de 25 y 150 veces supe-
riores a las mximas recomendadas para el ser humano. Nicardipino (C) es un
agente tocoltico ms potente, aunque menos rpido que nifedipino (C). Esta lti-
ma se ha empleado con este fin en el ser humano. Aunque se ha observado una
disminucin del flujo uteroplacentario con estos dos ltimos frmacos, en varios
estudios realizados en mujeres embarazadas con hipertensin, no se observaron
trastornos claramente atribuibles a los mismos ni se evidenci un descenso en la
circulacin umbilical. S se debe procurar no administrar nifedipino de forma con-
junta con sulfato magnsico, ya que pueden producirse importantes alteraciones
en el feto y, en general, es preferible prescribir otro tipo de antihipertensivos
durante el embarazo. Otra dihidropiridina, aunque no indicada para la hiperten-
sin, es el nimodipino (C); el hecho de que sta sea teratognica en el conejo y la
escasa bibliografa acerca de sus efectos en el embarazo, desaconsejan su utiliza-
cin durante el mismo.
En cuanto al diltiazem (C), en un estudio de farmacovigilancia se relacion
su ingesta durante el primer trimestre con la aparicin de malformaciones carda-
cas congnitas, aunque la asociacin de ambos hechos no es definitiva. Algunos de
los hechos conocidos sobre la accin de verapamilo (C) en este perodo se
comentan en el captulo de antiarrtmicos.
Diltiazem difunde libremente a la leche materna, siendo las concentraciones
en sta similares a las plasmticas. A pesar de ello, no se ha relacionado ningn
trastorno en el lactante con el consumo materno de este frmaco, por lo que su
empleo en este perodo no est desaconsejado. Algo similar se ha comprobado con
nifedipino, aunque no hay datos disponibles sobre el empleo de los otros calcio
antagonistas durante la lactancia.
Antagonistas de los receptores -adrenrgicos: No se han publicado traba-
jos acerca de los efectos de la fenoxibenzamina (C) durante el primer trimestre
del embarazo, por lo que no se conocen bien los posibles efectos adversos que
puede padecer el feto. En cuanto la fentolamina (C) y el prazosn (C), no se han
asociado malformaciones congnitas a su utilizacin a lo largo del embarazo.
-bloqueantes: Diversos trastornos se asocian al empleo de los frmacos de
este grupo en general. Entre ellos la bradicardia fetal y del recin nacido es un
efecto adverso comn, pudiendo aparecer en el segundo caso varias horas despus
del parto. Tambin se han notificado casos de hipotensin con muchos de estos
frmacos. Estos datos hacen recomendable vigilar la frecuencia y tensin arterial
del recin nacido al menos en las primeras 24 horas de vida. De todas formas, lo
ms aconsejable es evitar su empleo en el primer trimestre, prescribir la menor
dosis eficaz y retirar su administracin si es posible de 2 a 3 das antes del parto.
No se ha asociado ningn tipo de malformacin congnita con el empleo de
acebutolol (C) durante el embarazo. En este mismo estudio una quinta parte de
los recin nacidos padecieron hipoglucemia 3 horas despus del parto. S en cam-
bio, se ha relacionado la toma de atenolol (D) durante el primer trimestre de
embarazo con la presencia de hipospadias en el recin nacido. Este compuesto
tambin podra inducir una disminucin del crecimiento fetal en algunos casos,
aunque otros estudios bien diseados no han podido demostrarlo. Aunque en un
estudio se apreci una asociacin entre el tratamiento con labetalol (C) y la apari-
cin de malformaciones congnitas, la mayora de los trabajos no han evidenciado
este hecho. La larga vida media de nadolol (C), el hecho de que no sufra ningn
proceso metablico y su escasa unin a las protenas, desaconsejan, en favor de
otros -bloqueantes, su utilizacin durante el embarazo. Los trabajos hasta ahora
realizados no han demostrado la capacidad teratgena de otros -bloqueantes
como mepindolol (C), metoprolol (C), oxprenolol (C), pindolol (B) o timolol
(C).
Debido a que la mayora de los -bloqueantes se acumulan en la leche mater-
na, se debe prestar atencin a la tensin arterial y la frecuencia cardaca del lac-
tante, ya que se han notificado casos de bradicardia, hipotensin e insuficiencia
respiratoria. A pesar de estos datos, su empleo no est contraindicado en la lactan-
cia.
Clonidina (C): En los estudios realizados con clonidina durante el embara-
zo no se ha evidenciado que sta posea accin teratognica. Este frmaco alcanza
concentraciones dos veces superiores en la leche materna y se han detectado nive-
les en el lactante inferiores a los maternos, aunque no se ha notificado ningn tras-
torno en el nio.
Guanfacina (B): Tampoco se ha asociado el tratamiento con guanfacina
durante el embarazo con la aparicin de malformaciones congnitas u otro tipo de
alteraciones en el feto. Este frmaco reduce la prolactina srica y, por lo tanto, pue-
de tericamente disminuir la secrecin lctea.
Hexametonio (C): Los escasos trabajos existentes con hexametonio no han
asociado su empleo en el embarazo con efectos de tipo teratognico.
Hidralazina (C): Es uno de los frmacos antihipertensivos ms empleados
durante el embarazo. No est aclarado si su empleo en el tercer trimestre del emba-
razo puede producir o desencadenar una trombocitopenia neonatal con posible
hemorragia secundaria. No se han asociado definitivamente malformaciones con-
gnitas a su utilizacin. Se ha notificado un caso de contracciones atriales prema-
turas en el corazn fetal, que desaparecieron con la retirada del frmaco. El con-
sumo de este medicamento puede inducir la aparicin de un sndrome lupus-like
en la madre que puede complicar el transcurso del embarazo, incluso tambin se
ha observado la presencia de citado sndrome (derrame pericrdico) en el propio
feto. La administracin de hidralazina durante la lactancia no est contraindicada.
IECAs (D): Se ha comprobado en estudios realizados in vitro con varias
especies de animales que los IECAs tienen una accin embriocida, as como pue-
den incrementar la incidencia de mortinatos durante el embarazo, lo que en parte
podra estar relacionado con una disminucin del flujo placentario y de la libera-
cin de oxgeno al feto. Por ello, diversos organismos desaconsejan el empleo de
estos medicamentos durante el embarazo, aunque su empleo restringido durante el
primer trimestre no parece conllevar un riesgo importante para el feto. S en cam-
bio, tras este perodo se han comprobado los efectos teratognicos de estos frma-
cos. Se han asociado a su consumo retraso en el crecimiento intrauterino, oligohi-
dramnios con diversas malformaciones asociadas al mismo (contractura de las
extremidades, malformaciones craneofaciales o hipoplasia pulmonar), hipotensin
grave, distress respiratorio, displasia tubular renal y anuria en el recin nacido, en
muchos de estos casos se ha comprobado un descenso en la actividad de la enzima
de conversin de la angiotensina. En relacin con todo lo anterior, se cree que la
presencia de altos niveles de angiotensina II es esencial para conservar una buena
perfusin renal y un flujo plasmtico glomerular adecuado, pudiendo producirse
una insuficiencia renal en el caso contrario.
El tratamiento con captoprilo de 37 pacientes con hipertensin renal o esen-
cial se asoci a 3 mortinatos, 11 casos de prematuridad, 4 retrasos del crecimiento
intrauterino, 4 casos de ductus arterioso persistente y 2 muertes neonatales rela-
cionadas con la presencia de anuria. En cuanto la capacidad de estos compuestos
para producir estos trastornos, parece ser que la disfuncin renal est ms en rela-
cin con la toma de enalaprilo que de captoprilo durante el embarazo.
La ingesta materna de captoprilo y enalaprilo durante la lactancia no est
contraindicada, ya que el paso a la leche de este frmaco es mnimo. Existe poca
bibliografa sobre la accin del resto de los IECAs durante la lactancia.
Minoxidilo (C): Se han publicado varios casos de hipertricosis en relacin con
el tratamiento con minoxidil durante el embarazo. Se sabe que en uno de ellos el cre-
cimiento excesivo de pelo desapareci gradualmente durante los dos o tres primeros
meses. El empleo de este frmaco no est contraindicado durante la lactancia.
Reserpina (C): En cuanto la reserpina, se ha relacionado su utilizacin en
los ltimos momentos del embarazo con la aparicin de rinorrea, letargia y anore-
xia en el recin nacido. No se ha asociado la administracin de este frmaco
durante el primer trimestre con malformaciones congnitas. Tampoco se han
publicado trastornos en el nio durante la lactancia.
Trimetafn (C): Este frmaco est contraindicado en el embarazo ya que
puede producir alteraciones hemodinmicas. Adems, el frmaco no es efectivo
en el tratamiento de las pacientes con toxemia.
10.3. Interacciones de los antihipertensivos
AINEs: Algunos de estos frmacos disminuyen la accin de los -bloque-
antes, la hidralazina y los IECAs.
Anestsicos locales: La administracin de un anestsico local, especialmen-
te los que contienen epinefrina, a un paciente en tratamiento con -bloqueantes
no selectivos (propranolol, pindolol, timolol, nadolol, alprenolol) puede inducir
una crisis hipertensiva, debido a la falta de oposicin al efecto -adrenrgico al estar
los receptores -adrenrgicos, que median la vasodilatacin, inactivados. De todas
formas, la reaccin hipertensiva an puede ser ms importante si se retira la admi-
nistracin de estos -bloqueantes antes de la utilizacin del anestsico.
Antiarrtmicos: Cardiotoxicidad con la combinacin de amiodarona y dil-
tiazem. Los niveles de digoxina se elevan con diversos calcio-antagonistas. Ver
interacciones con quinidina.
Amiodarona, disopiramida, lidocana, propafenona y quinidina con deter-
minados -bloqueantes.
Antidepresivos tricclicos: Labetalol incrementa los niveles de imiprami-
na. Tambin pueden interaccionar con clonidina.
Antiepilpticos: Fenobarbital induce el metabolismo de nifedipino y vera-
pamilo pudiendo disminuir sus concentraciones plasmticas cuando estos dos se
administran por va oral. Aunque no hay informacin sobre los otros calcio-anta-
gonistas, es posible que con ellos ocurra tambin lo mismo.
Carbamacepina tambin puede interaccionar con diversos calcio-antagonis-
tas.
Fenobarbital y fenitona con -bloqueantes de importante metabolismo
heptico.
Antigotosos: Sulfinpirazona puede bloquear la accin antihipertensiva del
oxprenolol y quizs de otros frmacos de su grupo.
La combinacin de alopurinol y captoprilo se relaciona con un incremento
de los casos del sndrome de Stevens-Johnson, erupciones cutneas, fiebre y artral-
gias.
Antihipertensivos entre s: Se han notificado casos de hipotensin marcada
al combinar las dihidropiridinas con los -bloqueantes. Por una parte aquellas
incrementan la biodisponibilidad de diversos -bloqueantes, por otro, frmacos
como propranolol puede tambin elevar las concentraciones de algunos de estos
calcio-antagonistas (nifedipino, nisoldipino). Adems, ambos tipos de frmacos
ejercen una accin farmacodinmica similar sobre la tensin arterial. No slo este
ltimo efecto lo ejercen tambin diltiazem y verapamilo, sino que al igual que los
-bloqueantes pueden disminuir la conduccin auriculoventricular. Adems,
ambos antagonistas del calcio pueden incrementar considerablemente el rea bajo
la curva de propranolol y metoprolol, aunque no la de atenolol, que no sufre meta-
bolismo heptico. Por ello, el tratamiento combinado con ste, o el empleo de nife-
dipino, puede disminuir en gran parte los efectos de esta interaccin.
Diltiazem puede incrementar las concentraciones de nifedipino, lo que pare-
ce deberse a un efecto inhibidor del metabolismo del ltimo.
Los reflejos inotrpico y cronotrpico positivos ante la hipotensin inducida
por prazosn, pueden ser abolidos por los -bloqueantes, lo que puede traducirse
en la aparicin ms frecuente de hipotensin postural.
El incremento de la tensin arterial ocasionado al retirar la clonidina puede
verse potenciado por los -bloqueantes, fundamentalmente los no cardioselecti-
vos, ya que el incremento de catecolaminas circulantes acta exclusivamente en
los receptores a-adrenrgicos. Ante esto se puede optar por retirar previamente el
-bloqueante, emplear un frmaco cardioselectivo como el labetalol o monitorizar
de forma intensiva la tensin arterial si no se toma ninguna de estas medidas.
Aunque la metildopa de por s puede desencadenar reacciones hipertensivas
en algn raro caso, la combinacin d sta con -bloqueantes puede facilitar an
ms la aparicin de este trastorno.
La combinacin de diazxido con hidralazina puede desencadenar crisis
hipotensivas muy graves, por su efecto aditivo.
Antituberculosos: Rifampicina puede disminuir las concentraciones de
verapamilo, diltiazem y quizs nifedipino, al inducir su metabolismo.
La rifampicina es tambin un inductor del metabolismo heptico de propra-
nolol, metoprolol y bisoprolol, que puede disminuir sus niveles incluso ms de un
30%.
Antiulcerosos: El metabolismo de diltiazem, nifedipino y verapamilo dis-
minuye en presencia de cimetidina. Adems, el incremento del pH gstrico indu-
cido por cimetidina, ranitidina y otros antagonistas de los receptores H
2
incre-
menta la biodisponibilidad de la nifedipino y, posiblemente, de otras
dihidropiridinas.
Mientras que la administracin de cimetidina puede incrementar las concen-
traciones de varios -bloqueantes que sufren metabolismo heptico (alprenolol,
oxprenolol, propranolol), ranitidina no parece alterar sus niveles sricos, aunque
existen dudas si sta podra alterar la farmacocintica del metoprolol.
Bloqueantes neuromusculares: Los antagonistas del calcio pueden interfe-
rir con la liberacin de acetilcolina, esto junto a la capacidad del verapamilo para
inhibir el metabolismo de algunos agentes bloqueantes neuromusculares, favorece
la prolongacin del efecto de pancuronio y vecuronio. Proceso que revierte dif-
cilmente con neostigmina y que parece ser susceptible a la accin de edrofonio.
Calcio: El aporte de calcio, con el consiguiente incremento de las concen-
traciones extracelulares puede disminuir el efecto de las calcio antagonistas, de
hecho, su administracin se ha visto eficaz para el tratamiento de la intoxicacin
por verapamilo.
Catecolaminas: Los -bloqueantes no cardioselectivos incrementan el efec-
to presor de la adrenalina, lo que puede acabar causando hipertensin (hemorra-
gias intracraneales) y bradicardia (incluso bloqueo auriculoventricular). Mientras
que el efecto de la adrenalina, al actuar sobre los a y -adrenoceptores, consiste en
un aumento moderado de la frecuencia cardaca y escasas modificaciones de la
presin arterial, cuando el segundo tipo de receptores est bloqueado la adrenalina
acta slo sobre los a-adrenoceptores predominando el efecto vasopresor. Aun-
que la fenilefrina tiene un efecto ms selectivo para los receptores alfa-adrenrgi-
cos, se pueden observar estos efectos se pueden tambin observar con ella. Estas
reacciones hipertensivas no parecen producirse con labetalol, ya que tambin pue-
de bloquear los adrenoceptores a
1
, ni con otros -bloqueantes cardioselectivos
(metoprolol, acebutolol, atenolol). Por otra parte, en el tratamiento de las reaccio-
nes anafilcticas, el efecto broncodilatador de la adrenalina puede verse inhibido
por propranolol. Por las mismas razones estos frmacos pueden reducir la efica-
cia del isoproterenol.
Diurticos: Al administrar captoprilo a un paciente en tratamiento con diu-
rticos de asa (bumetanida, cido etacrnico, furosemida) se puede provocar una
importante cada de la tensin arterial, que puede aparecer a las 2 a 3 horas en
pacientes hipertensos o con insuficiencia cardaca. Este fenmeno es ms comn
cuando existe deplecin del sodio plasmtico o hipovolemia. Por ello, es recomen-
dable monitorizar la tensin arterial durante las tres primeras horas de administrar
el IECA. Adems, los IECAs pueden desencadenar una insuficiencia renal en pre-
sencia de deplecin sdica inducida por los diurticos. Por otra parte, pentopril,
pero no captoprilo o enalaprilo disminuyen la excrecin renal de furosemida.
En el caso de los diurticos ahorradores de potasio (amiloride, espirinolac-
tona, triamterene) el empleo concomitante con los IECAs predispone a la hiper-
potasemia.
El uso combinado de las tiazidas y el diazxido puede ocasionar hipergluce-
mia.
Electrolitos- El aporte de potasio a un paciente en tratamiento con IECAs
predispone a la aparicin de hiperpotasemia, lo que se debe a la deplecin de
aldosterona.
Hipnticos: Pentobarbital puede inducir el metabolismo de determinados
-bloqueantes, entre ellos alprenolol, disminuyendo sus concentraciones.
Hipoglucemiantes: Los -bloqueantes no cardioselectivos dificultan la
recuperacin de un episodio de hipoglucemia por insulina al bloquear la respues-
ta hiperglucmica de la adrenalina liberada. Adems, al estar bloqueados los -
adrenoceptores perifricos, pueden, al actuar aquella catecolamina exclusivamen-
te sobre los a-adrenoceptores, favorecer la aparicin de crisis hipertensivas. Por
otra parte, el bloqueo de los -adrenoceptores cardacos anula la respuesta taqui-
crdica a la adrenalina liberada. Finalmente, al inhibir la liberacin de insulina,
puede disminuir la respuesta a la tolbutamida. La manera de sortear parte de estos
problemas es, si se requiere el tratamiento con -bloqueantes, emplear frmacos
cardioselectivos.
Inmunosupresores: Las concentraciones sricas de ciclosporina se ven
incrementadas cuando se aaden al tratamiento diltiazem, nifedipino, nicardipino,
verapamilo o posiblemente otros antagonistas del calcio. El mecanismo que pare-
ce intervenir en este proceso es el del bloqueo del metabolismo del inmunosupre-
sor. Esta interaccin puede evitarse si se emplean otros calcio-antagonistas que no
producen estos efectos, tales como nitrendipino o isradipino. Si no se acta as,
monitorizar los niveles de ciclosporina es lo apropiado.
Litio: Tanto este electrolito como diltiazem y verapamilo disminuyen el
transporte de calcio al interior celular, pudiendo disminuir la liberacin de neuro-
transmisores en el sistema nervioso central, por lo que su aplicacin conjunta pue-
de inducir neurotoxicidad (nuseas, vmitos, astenia, tinnitus, ataxia, rigidez, core-
oatetosis, psicosis).
La toxicidad del litio puede incrementrarse al asociarlo a captoprilo, hecho
que podra deberse a la potenciacin de la reabsorcin del litio por parte del antihi-
pertensivo. Por ello, si es posible se debe evitar esta combinacin, aunque se debe
recordar que otros antihipertensivos como diurticos tiazdicos, antagonistas del
calcio, metildopa y posiblemente propranolol y espironolactona pueden afectar
tambin la respuesta al litio.
Neurolpticos: Se puede apreciar un incremento de las concentraciones de
stos o de determinados -bloqueantes cuando se combinan ambos entre s, ya
que, por ejemplo, clorpromacina puede elevar las concentraciones sricas de pro-
pranolol y viceversa. Adems, los dos pueden producir hipotensin y propranolol
revertir algunas de las anormalidades electrocardiogrficas que producen los neu-
rolpticos.
Opioides: El dextropropoxifeno puede inhibir el metabolismo de proprano-
lol, metoprolol y posiblemente otros -bloqueantes.
Xantinas: Las concentraciones sricas de teofilina pueden incrementarse al
asociar verapamilo, inhibidor de su metabolismo heptico. Menos probable es que
este proceso se produzca con diltiazem u otros antagonistas del calcio.
Propranolol incrementa los niveles sricos de teofilina, pero, por otra parte,
puede antagonizar los efectos broncodilatadores de la xantina. Ni hay que decir
que el empleo de propranolol est contraindicado en pacientes con asma.
10.4. Intoxicaciones por antihipertensivos
a) Intoxicacin por antagonistas del calcio
Clnica
Suele aparecer a las 1-5 horas de la ingesta, o a los escasos segundos o minu-
tos si se administran por va intravenosa. Pueden aparecer bradiarritmias, depre-
sin miocrdica (que puede suponer fallo cardaco e incluso shock cardiognico) y
vasodilatacin perifrica e hipotensin. Otros signos son nuseas, vmitos, hiper-
glucemia, confusin, crisis convulsivas y coma.
En estos casos se deben determinar los electrolitos, realizar una gasometra
arterial y practicar un ECG. Los cambio electrocardiogrficos pueden consistir en
bradicardia sinusal, bloqueo sinusal y AV, ondas U prominentes, ondas T de bajo
voltaje y cambios inespecficos del segmento ST. El ensanchamiento del QT no es
habitual en estos casos.
Tratamiento
Se desaconseja la induccin del vmito, ya que puede desestabilizar hemo-
dinmicamente an ms al enfermo. El lavado gstrico es recomendable en los pri-
meros 30 minutos. En este caso se deben tener protegidas adecuadamente las vas
areas. El carbn activado y los catrticos son tiles si se emplean en el momento
adecuado. Algunos autores aconsejan la irrigacin intestinal total en las situacio-
nes en que lo que se ha ingerido han sido preparaciones de liberacin retardada.
Poco se sabe del efecto de la dilisis o la hemoperfusin, aunque sta no parece
que juegue un papel importante en el tratamiento.
La infusin intravenosa lenta, a lo largo de unos minutos, de cloruro clcico
al 10 % en 10-20 ml para el enfermo adulto o de 10-30 mg/kg en el nio, es una
pieza fundamental en la terapia de esta urgencia. De todas formas, este proceso no
est exento de riesgos, ya que pueden incrementarse al inicio de su administracin
la vasodilatacin perifrica y la hipotensin si se administra rpidamente en bolo,
puede causar arritmias, sobre todo en pacientes en tratamiento con digoxina y pue-
de producir necrosis tisular por infiltracin intravenosa. Si no ha resultado eficaz y
persiste el deterioro se pueden repetir nuevas dosis, llegando en algunas ocasiones
a ser efectiva la administracin de 5 mmol/h de cloruro clcico.
Aunque la reposicin lquida puede ser esencial, se debe ser cauto, ya que la
funcin cardaca puede hallarse deprimida. En algunos casos se requiere tambin
la administracin de dopamina, epinefrina, norepinefrina e isoproterenol, que pue-
den desempear distintas acciones sinrgicas. Se debe resaltar que en los pacientes
con estenosis subartica hipertrfica idioptica los agentes -agonistas pueden
agravar la situacin, por lo que es preferible la administracin nica de compues-
tos a-agonistas, que incrementando la postcarga y el volumen telediastlico pue-
den disminuir la obstruccin.
Otros frmacos que en ocasiones pueden ser tiles son el glucagn y la atro-
pina, aunque debido a que el bloqueo cardaco no est mediado predominante-
mente por el sistema vagal, esta ltima resulta ineficaz con cierta frecuencia. Por
ltimo, a veces es necesario implantar un marcapasos.
b) Intoxicacin por antagonistas de los receptores a-adrenrgicos
Clnica
Se conoce un caso de ingestin accidental de al menos 50 mg de prazosn
por un nio de dos aos, lo que origin somnolencia profunda y disminucin de
los reflejos. No se apreci un descenso en la presin arterial.
Tratamiento
El tratamiento de la hipotensin consiste en el soporte del sistema cardio-
vascular, manteniendo al paciente en decbito supino y, si es preciso, adminis-
trando expansores del plasma o incluso vasopresores. El frmaco no es dializable.
c) Intoxicacin por -bloqueantes
Clnica
La clnica de intoxicacin por estos frmacos puede surgir en 20 minutos
debido a su rpida absorcin gastrointestinal. La sobredosis puede producir la
trada de bradicardia, bloqueo auriculoventricular e hipotensin. En el ECG se
puede evidenciar bradicardia sinusal, bloqueo de primer grado, ensanchamiento
del complejo QRS, ondas T picudas y cambios en el segmento ST. Tambin se ha
descrito taquicardia tras la ingesta de agentes con actividad intrnseca simpatico-
mimtica, aunque no es frecuente. La combinacin de bradicardia y disminucin
de la contractilidad es la que conlleva la disminucin del gasto cardaco y la hipo-
tensin.
El estado mental puede encontrarse igualmente afectado, pudiendo aparecer
confusin, crisis convulsivas y coma. Estos trastornos son ms frecuentes con los
compuestos altamente liposolubles (propranolol). Aunque se puede producir bron-
coespasmo, no es frecuente. En nios y pacientes con diabetes inestable puede
producirse una crisis hipoglucmica.
Se deben determinar los niveles de glucosa y electrolitos, as como evaluar la
funcin heptica y renal. La prctica de un ECG es imprescindible.
Tratamiento
El lavado gstrico es preferible a la induccin del vmito, ya que esto requie-
re un cierto tiempo y la absorcin de estos compuestos es muy rpida. Algunos
autores proponen el uso previo de atropina para evitar que la reaccin vasovagal
producida por la tcnica del lavado pueda agravar an ms la situacin hemodin-
mica. La administracin de carbn activado y catrticos est indicada.
Para contrarrestar sus efectos cardacos se puede emplear la atropina (dosis
inicial de 0,5 mg i.v., seguido de dosis repetidas hasta los 3 mg) o el isoproterenol,
en el caso de bradicardia. Otros frmacos con propiedades
1
-selectivas (dobuta-
mina) o con accin sobre los receptores a y (epinefrina, norepinefrina, dopami-
na) pueden ser tambin tiles.
Si a la bradicardia se aade un efecto hipotensor considerable se puede optar
por el glucagn (dosis de 3-5 mg i.v. que pueden repetirse en bolos cada 15-30
minutos o administrarse por infusin continua a una velocidad de 1 g/h). Esta
hormona es eficaz sobre la trada, ya que incrementa la contractilidad miocrdica,
la frecuencia cardaca y la conduccin auriculoventricular.
En el caso de que fracasen los anteriores se deber implantar un marcapasos.
Todos estos mtodos deben acompaarse de la reposicin de lquido en presencia
de hipotensin.
Para las crisis convulsivas se ha comprobado la eficacia del diazepam, aun-
que en algunas situaciones es necesario utilizar la fenitona o el fenobarbital. El
aporte de sueros glucosados o del mismo glucagn puede ser til en las crisis de
hipoglucemia.
Para algunos frmacos, como atenolol, nadolol y acebutolol, con escaso
volumen de distribucin, elevada excrecin urinaria y baja unin a las protenas
plasmticas, puede requerirse la prctica de dilisis o hemoperfusin.
d) Intoxicacin por clonidina
Clnica
Se inicia entre los 30 minutos y las 4 horas de la ingesta. No se ha podido
correlacionar linealmente la presentacin de los efectos txicos con la dosis. Ade-
ms, la aparicin de clnica grave puede darse a cualquier dosis.
Como ocurre con otros antihipertensivos, puede darse la trada de hipoten-
sin, bradicardia y bloqueo auriculoventricular. Paradjicamente, se han observa-
do casos de hipertensin, fundamentalmente al comienzo de la clnica.
La depresin respiratoria no es rara, apareciendo fundamentalmente al
comienzo de la clnica. Suele presentarse en la primera hora. En relacin con lo ante-
rior, tambin se han observado casos de somnolencia, letargia y coma, siendo excep-
cionales las crisis convulsivas. Otros signos neurolgicos son los de hipotona, hipo-
rreflexia, signo de Babinski, y pupilas miticas, midriticas o incluso inalterables.
Ante la sospecha de intoxicacin por clonidina se debe realizar una determi-
nacin de electrolitos y gases arteriales as como un ECG.
Tratamiento
La naloxona es eficaz en los pacientes con depresin respiratoria, lo que pue-
de hacer pensar, an ms si las pupilas son miticas, en una intoxicacin por opioi-
des. Debido a la depresin que puede causar este frmaco sobre el SNC, est con-
traindicada la induccin del vmito. S en cambio se puede practicar el lavado
gstrico, aunque deben protegerse las vas areas colocando al sujeto en decbito
lateral y posicin de Trendelenburg. Cuando el paciente se halla en coma la intu-
bacin endotraqueal es obligatoria. Mientras que el carbn activado puede ser efi-
caz, no ocurre as con la dilisis.
El tratamiento para la hipotensin puede realizarse con reposicin lquida y, si es
necesario, con dopamina, empezando con una pauta de 2-5 g/kg/min e incrementan-
do hasta 10 g/kg/min, si es preciso. Debido al riesgo de hipotensin, en caso de hiper-
tensin es preferible emplear un antihipertensivo de accin corta, como el nitroprusia-
to. El uso de nifedipino sublingual incrementa el riesgo posterior de hipotensin.
La atropina puede resultar eficaz en ocasiones en el manejo de las bradiarrit-
mias, aunque cuando no lo es se requiere la implantacin de un marcapasos. Como
se cit la naloxona es til en el tratamiento de la depresin respiratoria y del SNC.
Aunque la tolazolina, un bloqueante de los -adrenoceptores, relativamente selecti-
vo para los del tipo
2
puede solucionar algunas circunstancias extremas, sus efec-
tos adversos (hipotensin, taquicardia, arritmias cardacas) desaconsejan su utili-
zacin cuando son eficaces otras medidas.
En casi todas las ocasiones la sintomatologa suele ceder dentro de las pri-
meras 24 horas, aunque es aconsejable en algunos casos que se mantenga al enfer-
mo en la UVI en observacin hasta las 48 horas.
e) Intoxicacin por hidralazina
La clnica y el tratamiento de la intoxicacin por hidralazina son los comu-
nes al resto de los antihipertensivos.
f) Intoxicacin por IECAs
Clnica
La ingesta de elevadas cantidades de IECAs puede producir hipotensin gra-
ve, que puede ser tratada con la infusin de cristaloides y si es necesario vasopre-
sores.
Tratamiento
Est indicada la eliminacin del frmaco del aparato gastrointestinal, la
monitorizacin de la funcin cardaca y renal y el tratamiento, si es preciso, en
casos en que stas se vean afectadas. La induccin del vmito, el lavado gstrico
y la administracin de carbn activado y de un agente catrtico pueden ser efica-
ces si la ingesta se ha hecho recientemente. Aunque captoprilo, enalaprilo y lisi-
noprilo pueden eliminarse por hemodilisis, las indicaciones para este tcnica no
han sido establecidas. La terapia de soporte consiste en la administracin de lqui-
dos y vasopresores (dopamina) si procede.
11. ANTIHISTAMINICOS H
1
a) Sistema nervioso: Muchos de estos compuestos tienen una actividad
depresora del SNC, siendo la sedacin el efecto adverso ms frecuente de los
antihistamnicos tradicionales. Se pueden observar desde casos de leve somnolen-
cia a otros de sueo profundo, con vrtigo e incoordinacin motora. Estos efectos
sedantes pueden disminuir tras varios das de tratamiento. Esta es la principal
razn por la que se han sintetizado antihistamnicos de poca penetracin en el SNC
o con gran afinidad por los receptores perifricos, entre ellos terfenadina, aste-
mizol, loratadina, cetirizina, acrivastina. Por el contrario, se han notificado
casos de estimulacin paradjica del SNC, con insomnio, nerviosismo, euforia,
irritabilidad, temblores y, raramente, pesadillas nocturnas, alucinaciones y convul-
siones. Sntomas extrapiramidales con los derivados de las fenotiazinas y otros
antihistamnicos. Cefaleas, tinnitus, parestesias.
b) Aparato respiratorio: Produccin excesiva de secreciones en el tracto
respiratorio, congestin torcica.
c) Ojos: Visin borrosa (menos frecuente con agentes no antimuscarnicos
como terfenadina, acrivastina, astemizol, cetirizina, loratadina, cinarizina,
flunarizina).
d) Aparato genitourinario: Retencin y dificultad urinarias (menos fre-
cuentes con agentes no antimuscarnicos como terfenadina, acrivastina, lorata-
dina, astemizol, cetirizina, cinarizina, flunarizina).
e) Aparato digestivo: Estreimiento (menos frecuente con agentes no
antimuscarnicos como terfenadina, acrivastina, astemizol, loratadina, cetiri-
zina, cinarizina, flunarizina), reflujo gastroesofgico, nuseas, vmitos, diarrea,
dolor epigstrico y anorexia. Ictericia por fenotiazinas. Se han notificado tres casos
de hepatitis con ictericia asociados a terfenadina. Incremento del apetito por aste-
mizol, flunarizina y ciproheptadina.
f) Sistema cardiovascular: Bradicardia transitoria seguida por taquicar-
dia con palpitaciones y arritmias (menos frecuente con agentes no antimuscarni-
cos como terfenadina, acrivastina, astemizol, cetirizina, loratadina, cinarizi-
na, flunarizina). Arritmias ventriculares con astemizol y terfenadina.
Hipotensin.
g) Reacciones de hipersensibilidad: Fundamentalmente cutneas, inclu-
yendo entre otros fotosensibilidad por las fenotiazinas.
h) Sangre: Agranulocitosis, leucopenia, anemia hemoltica y trombocito-
penia, sobre todo asociados a clorfeniramina.
i) Piel: Existe un riesgo inaceptable de sensibilizacin cutnea por los
antihistamnicos tpicos. Se ha notificado un caso de alopecia por terfenadina.
j) Otros: Sequedad bucal, por sus efectos antimuscarnicos. Alteraciones
del sentido del gusto por azatadina.
11.2. Empleo de los antihistamnicos H
1
en el embarazo
Se han asociado diversos trastornos congnitos al empleo de la difenhidra-
mina (C) durante el embarazo. Se ha podido demostrar estadsticamente que el
empleo de sta durante el primer mes del embarazo incrementa el nmero de casos
de labio leporino. Otras alteraciones que podran estar tambin relacionadas con
este frmaco son hernia inguinal, alteraciones genitourinarias, pie zambo, defectos
del tabique ventricular, hipospadias, defectos auriculares y oftalmolgicos, mal-
formaciones del diafragma, polidactilias, etc.. Algunas de estas malformaciones
se han asociado tambin al dimenhidrinato (B). Por otra parte, en recin nacidos
de madres en tratamiento con difenhidramina en el ltimo trimestre del embarazo
se ha podido observar un sndrome de dependencia con temblor y diarrea. A dife-
rencia de lo citado para la difenhidramina, an no se han podido asociar malfor-
maciones o defectos congnitos a la azatidina (B), y no hay suficiente bibliogra-
fa para conocer los posibles efectos de la antazolina (C) sobre el feto, todas ellas
del mismo grupo que la difenhidramina. Diversos artculos sugieren que algunos
frmacos de los previamente citados ejercen una accin oxitcica y, tal como suce-
de con otros antihistamnicos, pueden causar retroplasia retrolental en recin naci-
dos, cuyas madres los consumen en el tercer trimestre.
Con respecto a la ciclizina (B) y a la meclozina (B), aunque se han asociado
algunas anomalas congnitas con su consumo en el embarazo, en ningn estudio se
ha podido comprobar que alguna de estas patologas est real y estadsticamente
relacionada con estos medicamentos. La hidroxicina (C) del mismo grupo que las
dos anteriores, se ha relacionado con la aparicin de defectos congnitos cuando se
ingiere en el primer trimestre del embarazo, en concreto se cree que su consumo
podra incrementar los casos de labio leporino. Tambin se ha notificado un caso de
sndrome de abstinencia a este frmaco en un recin nacido tras 15 minutos del par-
to, consistiendo la sintomatologa, de 2 semanas de duracin, en llanto, irritabilidad,
movimientos mioclnicos y trastornos en la alimentacin, alteraciones que se trata-
ron con fenobarbital y metoescopolamina. Por los datos obtenidos de la bibliografa
se puede deducir que posiblemente la buclizina (C) tenga tambin un cierto poten-
cial teratgeno. Como ocurra con la difenhidramina, todos estos medicamentos se
han asociado con fibroplasia retrolental en bebs prematuros. Este trastorno tambin
puede producirse con la dexclorfeniramina (B) frmaco sin efectos teratgenos.
En un estudio de farmacovigilancia realizado por Michigan Medicaid se
sugiere que el empleo de prometazina (C) puede incrementar el nmero de defec-
tos cardiovasculares congnitos. Debido a que se han descrito depresin respirato-
ria, trastornos de la agregacin plaquetaria y electrocardiogrficos en algunos
recin nacidos al administrar este frmaco en el parto, no se recomienda prescri-
birlo durante el mismo. Con respecto la feniltoloxamina (C) su empleo en el
embarazo no es recomendable ya que no existe bibliografa al respecto. La posible
asociacin, observada en un estudio, entre la ingesta de terfenadina (C) en el pri-
mer trimestre del embarazo y la polidactilia no est an bien aclarada.
Se ha sugerido que el uso durante el primer trimestre de ciproheptadina (B)
un frmaco antihistamnico antiserotonnico, se puede asociar con un incremento
de los casos de labio leporino e hipospadias. Tambin se ha relacionado la ingesta
de doxilamina (B) con defectos cardiovasculares y estenosis pilrica, aunque slo
se ha demostrado una pequea asociacin estadstica con el ltimo defecto.
Como se puede apreciar de los anteriores datos, no existe una relacin esta-
dsticamente significativa que demuestre la teratogenicidad de la mayora de los
antihistamnicos. De todas formas, se puede indicar que el nico frmaco con el que
s se ha podido comprobar una relacin causal clara con las anomalas congnitas es
bromfeniramina (C), por lo que es preferible escoger otros antihistamnicos.
Aunque no parece que las cantidades de estos frmacos que puedan pasar al
lactante sean apreciables, algunos investigadores contraindican su toma durante la
lactancia. Como dato de inters hay un caso de un lactante con irritabilidad y tras-
tornos del sueo, cuya madre estaba consumiendo bromfeniramina.
11.3. Interacciones con los antihistamnicos H
1
Antimicticos- Una interaccin de elevado inters es la existente entre keto-
conazol y terfenadina, ya que su asociacin puede incrementar el riesgo de arrit-
mias cardacas. Por ello, se desaconseja su combinacin, hacindose preferible uti-
lizar otros frmacos como el fluconazol en estos casos.
Antivirales: Los niveles de astemizol y terfenadina pueden aumentar teri-
camente con ritonavir, indinavir y saquinavir por interaccin metablica, conlle-
vando un riesgo de arritmias.
Barbitricos- La combinacin de estos frmacos con otros depresores del siste-
ma nervioso central, como son los antihistamnicos, puede causar una sedacin exce-
siva. Por esta razn, debe vigilarse a los enfermos a los que se prescriba ambos tipos de
frmacos y, fundamentalmente, a aquellos con enfermedad pulmonar crnica.
11.4. Intoxicacin por antihistamnicos H
1
Clnica
Suele aparecer entre los 30 minutos y las 2 horas de ingesta. La intoxicacin
aguda por estos frmacos consiste en somnolencia, vrtigo, tinnitus, incoordina-
cin motora, visin borrosa, ataxia y efectos anticolinrgicos (midriasis, hiperter-
mia y flushing). No son raros tampoco los trastornos gastrointestinales con anore-
xia, nuseas, vmitos, estreimiento y diarrea. Con dosis muy elevadas se pueden
originar trastornos electrocardiogrficos (QT prolongado y bloqueos de rama), as
como parada respiratoria, hipotensin y muerte. En ocasiones puede encontrarse
hiperpirexia, taquicardia, arritmias e hipertensin. Esta, aunque rara, puede produ-
cirse en las primeras 2 a 18 horas. La depresin del SNC puede llevar en casos
serios a crisis convulsivas y coma. Se han descrito tambin reacciones distnicas,
discinesia y coreoatetosis. Los nios pueden presentar tambin excitacin, aluci-
naciones y convulsiones.
Tratamiento
En el caso de que el paciente est alerta y haya ingerido los frmacos recien-
temente (30-60 minutos) se puede inducir el vmito, si ste no se ha conseguido
tras dos dosis de jarabe de ipecacuana (30 ml si >40 kg y 15 ml entre 1-12 aos),
se debe practicar el lavado gstrico. En ocasiones es necesario pautar carbn acti-
vado y catrticos, debiendo ser cautos al administrar stos en situacin de leo. Las
crisis convulsivas deben inicialmente intentar controlarse con diazepam, adminis-
trndose fenitona o fenobarbital en el caso de que fracase. Para las taquicardias
supraventriculares malignas el frmaco de eleccin es el propranolol (1 mg i.v. en
el adulto, repitiendo la dosis si no responde cada 2-5 min hasta un mximo de 5
mg), mientras que para las ventriculares lo es la lidocana. Debido al elevado volu-
men de distribucin de los antagonistas de los receptores H
1
, los sistemas de acla-
ramiento extracorpreos no parecen muy eficaces.
12. ANTIMICOTICOS
a) Aparato digestivo
Anfotericina B: Nuseas, vmitos, dispepsias y dolor abdominal. Es excep-
cional el fracaso heptico agudo.
Griseofulvina: Aftas bucales, nuseas, vmitos, molestias epigstricas y
diarrea.
Imidazoles: Son los ms frecuentes, pueden encontrarse nuseas y vmitos
en un 20 % de los pacientes tratados con 400 mg de ketoconazol y algunos de los
dos en un 15 % de los tratados con itraconazol, en aproximadamente un 5 % de
los que reciben fluconazol y tras la administracin intravenosa de miconazol. Son
tambin frecuentes la diarrea, las molestias abdominales y, ocasionalmente, el
estreimiento. Con todos ellos se ha observado en algunos casos una elevacin de
las enzimas hepticas, as como, excepcionalmente y con ketoconazol, ictericia,
hepatitis silente o sintomtica potencialmente fatales y necrosis heptica. Esta pue-
de producirse a los pocos das de tratamiento o demorarse muchos meses.
Nistatina: Se asociado a dosis elevadas con diarrea, molestias gastrointesti-
nales, nuseas y vmitos.
b) Sistema nervioso-
Anfotericina B: Cefaleas. Son poco frecuentes los casos con neuropata
perifrica, crisis convulsivas y otros sntomas.
Griseofulvina: Cefalea, vrtigos, insomnio, confusin, empeoramiento de
la realizacin de las tareas habituales. Son raras las parestesias distales en los
miembros.
Imidazoles: Somnolencia, vrtigo y cefaleas durante el tratamiento con
ketoconazol.
c) Sistema endocrino-metablico
Anfotericina B: Anorexia, prdida de peso.
Griseofulvina: Porfiria aguda intermitente.
Imidazoles: Hipokaliemia asociada al tratamiento con fluconazol e itraco-
nazol. Ketoconazol puede inducir la aparicin de ginecomastia y la supresin de
la secrecin adrenal cortical.
d) Reacciones de hipersensibilidad-
Anfotericina B: Reacciones anafilactoides y reaccin eritematosa (raros).
Fiebre, que puede prevenirse, al menos parcialmente, si se administran con el fr-
maco pequeas dosis de corticoides por va intravenosa.
Griseofulvina: Son las ms comunes, incluyen rash cutneo, urticaria y,
excepcionalmente, edema angioneurtico.
Imidazoles: Se han notificado casos de sndrome de Stevens-Johnson y ana-
filaxia con fluconazol, as como de angioedema con ste y ketoconazol.
e) Sistema musculo-esqueltico
Anfotericina B: Dolores generalizados, musculares y articulares incluidos.
Anfotericina B: No son frecuentes estas reacciones adversas. Arritmias,
fibrilacin ventricular, parada cardaca, hipo e hipertensin. Flebitis y trombofle-
bitis tras su administracin parenteral.
g) Piel
Anfotericina B: Dolor en el lugar de la inyeccin.
h) Aparato genitourinario
Anfotericina B: Azotemia, hipostenuria, acidosis tubular renal, nefrocalci-
nosis e hipokaliemia.
Griseofulvina: Proteinuria.
i) Sangre
Anfotericina B: Anemia normoctica normocrmica. Ms raramente tras-
tornos de la coagulacin, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis, eosinofilia
y leucocitosis.
Griseofulvina: Leucopenia, granulocitopenia (raras).
12.2. Empleo de los antimicticos en el embarazo
No se ha podido demostrar la teratogenicidad de la anfotericina (B) por lo
que se puede emplear este medicamento cuando sea necesario. Tampoco existen
datos en la bibliografa que relacionen la toma de ketoconazol (C) durante el
embarazo con la aparicin de defectos congnitos. Con respecto su anlogo, el flu-
conazol (C), se ha descrito el caso de un paciente con mltiples malformaciones
(entre ellas labio leporino y malformaciones craneofaciales) similares a las obser-
vadas experimentalmente con elevadas dosis en ratas, por lo que no se puede des-
cartar la teratogenicidad de este compuesto. En ratones tambin se ha observado
un aumento relacionado con la dosis de itraconazol (C) en la toxicidad materna,
embriotoxicidad y teratogenicidad constituida por encefaloceles y/o macroglosia
Categora C para el embarazo segn la FDA. La FDA sugiere la probabilidad
de que la toma en el primer trimestre de griseofulvina (C) pueda suponer un incre-
mento del nmero de gemelos siameses, por lo que debido a la escasa necesidad de
ingerir este frmaco durante el embarazo se desaconseja hacerlo.
Aunque no existen prcticamente datos sobre el empleo tpico de ciclopi-
rox (B) durante el embarazo, no es de esperar que este medicamento sea nocivo en
este perodo. Existe algo ms de informacin con respecto al clotrimazol (B),
miconazol (C) y nistatina (C), sin haberse podido evidenciar ninguna asociacin
con algn tipo de trastorno.
12.3. Interacciones de los antimicticos
Antibiticos: Interaccin entre anfotericina B y aminoglicsidos.
Anticoagulantes orales: Interaccionan con fluconazol, ketoconazol y grise-
ofulvina.
Anticonceptivos orales: Con griseofulvina.
Antiepilpticos: Fenitona con fluconazol.
Antihistamnicos: Ketoconazol con terfenadina.
Antiulcerosos: Los anticidos, al incrementar el pH gstrico, pueden dismi-
nuir la biodisponibilidad del ketoconazol por lo que es recomendable administrar-
los con al menos 2 horas o ms de separacin. Por la misma razn, los bloquean-
tes de los receptores H
2
tambin disminuyen las concentraciones de este
antimictico.
Antituberculosos: Rifampicina con ketoconazol.
Antivirales: Ketoconazol puede conllevar un incremento del 62 % en el
AUC de indinavir, por lo que se recomienda pasar a una pauta de 600 mg/8 h. Asi-
mismo zidovudina puede interaccionar con anfotericina. Por ello, se deber reali-
zar una monitorizacin de los parmetros hematolgicos y renales, disminuyendo
las dosis de algunos de estos productos si es necesario. Por ltimo, anfotericina
reduce el aclaramiento renal de zalcitabina, elevando por esta razn el riesgo de
neuropata.
Bloqueantes neuromusculares: La relajacin muscular producida por estos
agentes puede prolongarse en presencia de anfotericina B, ya que este compuesto
puede ocasionar una hipokaliemia que puede incrementar el efecto de los frmacos
curariformes, por ello, antes de su empleo. se debe comprobar que los niveles sri-
cos de potasio son correctos.
Corticoides: Ketoconazol inhibe el metabolismo heptico de la metilpredni-
solona y la prednisolona hasta en un 60 y 27 %, respectivamente.
Inmunosupresores: La combinacin de ciclosporina y anfotericina B incre-
menta la nefrotoxicidad de ambos frmacos. Cuando stos se combinan es impor-
tante realizar una monitorizacin intensiva de la funcin renal. Al inhibir el meta-
bolismo de la ciclosporina, itraconazol y ketoconazol pueden incrementar tambin
sus niveles.
12.4. Intoxicaciones por antimicticos
En caso de administracin de elevadas dosis de estos frmacos se tomarn
las medidas generales para la intoxicacin por frmacos.
Una sesin de hemodilisis de tres horas disminuye los niveles plasmticos
de fluconazol en un 48 %. La dilisis peritoneal resulta tambin eficaz. La fluci-
tosina se elimina tambin por ambos mtodos. A diferencia de lo que ocurre con
los frmacos anteriores ni anfotericina B, ni itraconazol ni miconazol se elimi-
nan de forma importante con la hemodilisis.
13. ANTIMIGRAOSOS
a) Sistema nervioso
Ergotamina: Sensacin distal de adormecimiento y hormigueo.
Sumatriptan: Vrtigos, somnolencia, sensaciones de hormigueos, pesadez y
tirantez.
Ergotamina: Nuseas y vmitos (10 %).
Sumatriptan: Alteracin en las pruebas funcionales hepticas.
c) Sistema cardiovascular
Ergotamina: Molestias precordiales, taquicardia o bradicardia transitorias,
elevacin de la presin arterial, vasoconstriccin coronaria, infarto de miocardio.
Sumatriptan: Incrementos de la presin arterial tras su administracin
parenteral. Dolor torcico asociado con vasoespasmo. Isquemia cardaca por vaso-
constriccin. Se han notificado dos casos de taquicardia ventricular.
d) Otros
Ergotamina: Dolores y debilidad de las extremidades, edema, prurito,
accin oxitcica.
Sumatriptan: Astenia, dolores farngeos y cervicales.
13.2. Empleo de los antimigraosos en el embarazo
El frmaco ms representativo de este grupo es la ergotamina (D). Afor-
tunadamente, la frecuencia de los ataques migraosos disminuye durante el
embarazo, disminuyendo la necesidad de cualquier medicacin. Se ha observa-
do que el empleo de este frmaco en el primer trimestre se asocia a un incre-
mento del nmero de recin nacidos con malformaciones congnitas, aunque
en otros estudios retrospectivos se ha descartado esta conclusin. Algunos art-
culos sugieren que la administracin de ergotamina a altas concentraciones
puede conllevar un efecto nocivo por sus propiedades oxitcicas, el espasmo
arterial causante de un descenso de la perfusin arterial uterina o la modi-
ficacin de la resistencia perifrica y del retorno venoso con la consiguiente
isquemia miocrdica. Debido a que el riesgo no es bien conocido la ergotamina
no debe ser utilizada durante el embarazo. La ergotamina tampoco se reco-
mienda durante la lactancia ya que se han notificado casos de ergotismo en los
nios y, adems, puede inhibir la liberacin de prolactina y con ello la secrecin
lctea.
La administracin a conejos de elevadas dosis de sumatriptan (C) durante
la organognesis supuso en un estudio un aumento de la incidencia de defectos
vasculares cervicotorcicos y malformaciones esquelticas menores. No se cono-
ce la importancia funcional de estas malformaciones. No existen tampoco datos
concluyentes en el ser humano.
13.3. Interacciones de los antimigraosos
Antimigraosos entre s: El sumatriptam puede potenciar la toxicidad de la
ergotamina.
Antidepresesivos: Se debe evitar la combinacin de sumatriptan con
IMAOs. e inhibidores de la recaptacin de la serotonina como la fluvoxamina, la
paroxetina o la fluoxetina.
Dopamina: Existe el riesgo potencial de desencadenar una gangrena al com-
binar la dopamina con diversos alcaloides del cornezuelo de centeno, ya que se ha
notificado un caso con la ergonovina.
Litio: Se debe evitar la combinacin de ste con el sumatriptan.
Nitrovasodilatadores: Los alcaloides del cornezuelo pueden ejercer un
efecto opuesto al de la nitroglicerina.
13.4. Intoxicaciones por antimigraosos
Clnica
Las manifestaciones del ergotismo agudo aparecen varias horas despus de
la ingesta. Al principio pueden apreciarse nuseas, vmitos, dolor abdominal, dia-
rrea y polidipsia, apareciendo posteriormente parestesias, frialdad distal de los
miembros, disnea, dolor torcico, taquicardia, tinnitus, miosis, contracciones intes-
tinales y uterinas, afasia, incapacidad para deambular, cefalea, confusin, delirio,
crisis convulsivas, coma y muerte por fallo respiratorio o cardaco. La piel puede
gangrenarse pasado un cierto tiempo. Existe un cuadro de toxicidad crnica con
astenia, insomnio, temblores, tics faciales, claudicacin, cataratas, demencia,
hipercoagulabilidad y fallo renal.
Las pruebas a realizar son el ECG, que detecta las arritmias y la isquemia
miocrdica, las isoenzimas cardacas, por esta ltima razn, CPK, fosfatasa alcali-
na, BUN, creatinina y la radiografa de abdomen, para descartar isquemia intesti-
nal. Otras tcnicas que en ocasiones pueden necesitarse son la ecografa Doppler,
la pletismografa, las arteriografas abdominal y carotdea, la tomografa compu-
terizada craneal y abdominal y la pielografa intravenosa.
Tratamiento
El tratamiento es fundamentalmente de soporte, con la correcta hidratacin,
oxigenacin y, a veces, ventilacin asistida del paciente. Tambin se deben prote-
ger las regiones distales del efecto del vasoespasmo con la aplicacin de calor y la
proteccin frente a las infecciones y los traumatismos. La induccin del vmito, el
lavado gstrico, el carbn activado y los catrticos pueden aportar una importante
ayuda. La hemodilisis y la hemoperfusin no son eficaces, debido a los bajos
niveles sricos del frmaco y el elevado volumen de distribucin. Para resolver el
vasoespasmo se ha empleado el captoprilo (50 mg/8 h v.o.), el prazosn (1 mg/8 h
v.o.) y la nifedipino (10 mg/8 h v.o.).
En casos crticos se optar por el nitroprusiato sdico, manteniendo su per-
fusin i.v. durante 25-40 h. La administracin intraarterial de este compuesto pue-
de disminuir la incidencia de efectos adversos. Para el vasoespasmo coronario lo
indicado es la nitroglicerina, mientras que para las crisis hipertensivas graves el
propio nitroprusiato. Como profilaxis de la formacin de trombos se puede admi-
nistrar heparinas de bajo peso molecular. Diazepam para las convulsiones y fluidos
y vasopresores para la hipotensin son otras medidas. Si se siguen estas pautas
antes de la aparicin de trombosis y gangrena perifricas la recuperacin suele ser
total. De todas formas, en algunos casos pueden quedar secuelas con prdidas sen-
soriales o parestesias residuales.
14. ANTINEOPLASICOS
Muchos de estos efectos son producidos por el mismo mecanismo de accin
teraputica, que no es selectivo para las clulas tumorales, aunque esto no es siem-
pre as.
a) Carcinognesis: Los frmacos ms claramente relacionados con este
efecto son los agentes alquilantes. Las neoplasias ms frecuentemente originadas
por estos ltimos son las leucemias, sobre todo la aguda no linfoblstica, y, de for-
ma menos comn, el carcinoma de vejiga por ciclofosfamida y diversos tumores
slidos en relacin al tratamiento de la enfermedad de Hodgkin. Otros frmacos a
los que se ha asociado la aparicin de neoplasias malignas son la procarbazina,
los derivados de la podofilotoxina como el etopsido y el tenipsido, la combi-
nacin de cisplatino y doxorrubicina y los inmunosupresores. Aunque no se ha
demostrado que los antimetabolitos, como el metotrexate, sean carcinognicos,
s se ha postulado que pueden actuar sinrgicamente con otros compuestos. Las
neoplasias secundarias al tratamiento antineoplsico son muchas veces ms agre-
sivas y resistentes que los tumores primarios, lo que hay que tener en cuenta a la
hora de emplear y escoger estos compuestos.
b) Aparato genitourinario: Cistitis hemorrgica por ciclofosfamida (40
%), trastorno que ha disminuido con el empleo de mesna. Puede aparecer incluso
tras 6 meses de haber cesado el tratamiento. Se debe tener cuidado con el cambio
de la especialidad, considerando el tipo de preparacin y la dosis resultante. Otros
frmacos que pueden causar cistitis hemorrgica son la ifosfamida, el busulfn y
el clorambucilo. La mitomicina puede ocasionar lceras en el lugar de reseccin
de tumores vesicales, se debe hacer el diagnstico diferencial entre este proceso y
la recidiva cancerosa. Nefrotoxicidad por cisplatino, ciclosporina, metotrexate,
y, menos frecuentemente, ifosfamida, plicamicina y lomustina. Sndrome hemo-
ltico-urmico por mitomicina y fluorouracilo.
En el hombre, los antineoplsicos pueden producir aplasia con oligospermia
o azoospermia y concentraciones elevadas de FSH. Los agentes alquilantes son los
ms txicos para los testculos. Ciclofosfamida y clorambucilo pueden causar
una azoospermia irreversible. A diferencia de lo anterior, parece ser que la doxo-
rrubicina, incluso a elevadas dosis no produce dao testicular. Las combinaciones
quimioterpicas empleadas para la enfermedad de Hodgkin (MOPP, MVPP) pro-
ducen en todos los pacientes una azoospermia total durante el tratamiento. En la
mujer, se han observado prdida de la lbido, amenorrea e incluso sntomas meno-
pusicos con los antineoplsicos, fundamentalmente los agentes alquilantes.
Aunque en los nios y las nias las gnadas son ms resistentes a estos tratamien-
tos, pueden tambin causarse importantes alteraciones funcionales.
c) Aparato respiratorio: Fibrosis alveolar, neumonitis crnica y agranda-
miento de las clulas tipo II alveolares con bleomicina (10 %), pudindose obser-
var tos no productiva, disnea y fiebre. Otros compuestos que pueden asociarse a
alteraciones pulmonares son ciclofosfamida, busulfn (fibrosis pulmonar), clo-
rambucilo y melfaln (neumonitis intersticial), mitomicina, alcaloides de la vin-
ca, procarbazina, nitrosoureas (fibrosis pulmonar por carmustina) y procarba-
zina. Metotrexate y citarabina pueden inducir la aparicin de un edema
pulmonar.
d) Piel: Alopecia, que puede ser grave con nitrosoureas, doxorrubicina y
ciclofosfamida. Hiperpigmentacin con agentes alquilantes y antibiticos
antraciclnicos. Fotosensibilidad por metotrexate. Exantemas alrgicos, prurito
y angioedema por hipersensibilidad con todos ellos, en general. Lesiones hiper-
queratsicas y esclersicas con bleomicina, exantema eritematoso-papular o pus-
tuloso por dactinomicina, inflamacin de las reas queratsicas solares por fluo-
rouracilo y reaccin eritematosa con plicamicina. Irritacin y flebitis en la zona
de aplicacin parenteral, particularmente con fluorouracilo, carmustina, bisan-
treno y mustina. Necrosis por extravasacin, con los antibiticos, los agentes
alquilantes, los alcaloides de la vinca y el etopsido.
e) Sangre: Depresin medular con la mayora de los antineoplsicos, que
suele mostrarse inicialmente como leucopenia, con riesgo de infecciones, y trom-
bocitopenia. Los eritrocitos presentan una vida media ms larga y, por lo tanto, la
anemia es en principio ms rara, siendo fundamentalmente megaloblstica. Este
efecto es importante, y en ocasiones irreversible, con los agentes alquilantes. Un
problema existente en el tratamiento con busulfn y las nitrosoureas es que el
recuento de clulas blancas y de plaquetas puede disminuir hasta seis semanas des-
pus de la ltima dosis, por lo que requiere una vigilancia continuada. La mitomi-
cina y la procarbazina pueden producir tambin un efecto grave, que tarda en
recuperarse unos meses y es irreversible en un 25 % de los casos. Otros frmacos
con que son frecuentes estos efectos son cisplatino, los antibiticos antraciclni-
cos y los antimetabolitos, como el metotrexate y la citarabina. Esta puede pro-
ducir dos valles en el recuento leucocitario, el primero entre los 7 y 9 das despus
de la administracin, y el segundo, ms grave, a los 15-24 das. En este caso la
mielosupresin es reversible. El efecto mielodepresor es pequeo con asparagi-
nasa, bleomicina, mitotano, estreptozotocina, tamoxifeno y vincristina. La
anemia megaloblstica causada por hidroxiurea se puede tratar con transfusiones
sanguneas, sin requerir la retirada del frmaco.
f) Sistema cardiovascular: Angor pectoris, trombosis venosa profunda,
tromboembolismo pulmonar, accidentes cerebrovasculares y trombosis arteriales,
lo que podra deberse al dao en la capa vascular endotelial. Estos trastornos se
asocian especialmente a combinaciones de bleomicina y cisplatino, y bleomicina
y etopsido, muy empleadas en el tratamiento del cncer testicular. La cardiotoxi-
cidad es el principal efecto adverso limitante de las antraciclinas, como la doxo-
rrubicina y la daunorrubicina, siendo la miocardiopata la alteracin ms repre-
sentativa. Ciclofosfamida puede producir necrosis cardaca hemorrgica e
insuficiencia cardaca congestiva. Fluorouracilo se ha asociado con angor e infar-
to de miocardio. Amsacrina provoca ocasionalmente arritmias fetales. Tambin
pueden ocasionar cardiotoxicidad busulfn, cisplatino, etopsido, mitomicina y
vincristina.
g) Sistema musculoesqueltico: Se postula que en algunos casos diversos
antineoplsicos, sin necesidad de ser combinados con los corticosteroides, pueden
intervenir en la aparicin de necrosis sea avascular.
h) Sistema endocrino-metablico- Hiperkaliemia, hipomagnesemia,
hipoparatiroidismo, hipocalcemia, hiperuricemia e hipofosfatemia. Estos trastor-
nos electrolticos se han asociado sobre todo a cisplatino, ciclofosfamida y ciclos-
porina.
i) Aparato digestivo: Los efectos adversos son habituales a este nivel con
cualquiera de estos frmacos, aunque son ms caractersticos de los antimetaboli-
tos como la citarabina, el fluorouracilo y el metotrexate. Anorexia, nuseas y
vmitos. Estos son ms frecuentes y graves con cisplatino, dacarbazina, dacti-
nomicina, mustina y estreptozotocina, moderados con doxorrubicina y ciclo-
fosfamida, y raros o mnimos con los alcaloides de la vinca, fluorouracilo,
metotrexate, clorambucilo y etopsido. Mucositis (sobre todo estomatitis y proc-
titis), xerostoma, diarrea, malabsorcin, lceras, hemorragias y perforacin. Pro-
bable hepatotoxicidad por metotrexate, citarabina, carmustina, estreptozocina,
asparaginasa y plicamicina. Hepatotoxicidad asociada, pero no claramente moti-
vada por, fluorouracilo, ciclofosfamida, busulfn, dacarbazina, antraciclinas,
alcaloides de la vinca y derivados del podofilino.
j) Sistema nervioso: Letargia, confusin, delirios de persecucin, altera-
cin de la conducta y afecto inapropiado, muchas veces asociado a alteraciones en
el EEG por asparaginasa. Letargia, confusin, coma, convulsiones, inquietud y
alucinaciones por clorambucilo. Deterioro intelectual en nios tratados con meto-
trexate por va intratecal. Dao cerebral permanente, sedacin, letargia y depre-
sin con mitotano. Depresin, psicosis, y dao cerebral permanente por los alca-
loides de la vinca, aunque en menor medida por vinblastina, desorientacin y
labilidad emocional con fluorouracilo. Aracnoiditis aguda y meningismo (agu-
das), paresias, paraplejas (subagudas), leucoencefalopata necrotizante, ataxia,
convulsiones o alteraciones de la percepcin (crnicas) por la administracin intra-
tecal de metotrexate. Parlisis, neuropata perifrica, sndrome de las piernas
inquietas, ataxia, nistagmus y disartria por citarabina.
El tratamiento con vincristina se ha asociado a neuropata sensoriomotora,
con parestesias, reduccin de los reflejos profundos, ataxia, anormalidades de la
marcha y, raramente, tetraparesia, a neuropata autonmica, con estreimiento,
dolor abdominal, atona vesical, hipotensin postural e impotencia y a ptosis, afo-
na, ototoxicidad y neuropatas pticas. La neurotoxicidad por vinblastina es
menos frecuente que con la vincristina. Se han notificado casos de ataxia cerebe-
losa y confusin por fluorouracilo. Parestesias, disminucin de la sensibilidad
vibratoria y de los reflejos tendinosos profundos, ataxia sensorial, ototoxicidad,
neuropata autonmica, encefalopata, convulsiones, afasia y ceguera cortical con
cisplatino. Ototoxicidad con mostazas nitrogenadas y bleomicina.
14.2. Empleo de los antineoplsicos en el embarazo
La mayora de estos frmacos son teratgenos, aunque no con todos se ha
podido comprobar este efecto en el ser humano. Este es el caso de la asparagina-
sa (C), frmaco teratgeno en diversas especies animales, pero que, en cambio, no
parece ser nocivo durante el segundo y el tercer trimestres. S debe emplearse con
mucho cuidado durante el primer trimestre debido a los resultados experimentales.
Tampoco el tratamiento con bleomicina (D) y dactinomicina (C) durante el
segundo y el tercer trimestres se asocia con malformaciones congnitas. Por otro
lado, basndose en los datos publicados sobre el tratamiento con ciclofosfamida
(D) durante el embarazo, se podra concluir que este medicamento no es teratge-
no ni se asocia a ningn trastorno cuando se utiliza en cualquiera de los tres tri-
mestres de la gestacin.
Con relacin a los tres ltimos agentes antineoplsicos, as como a dacar-
bazina (C), hidroxiurea (D), melfaln (D), tenipsido (D) y vinblastina (D) se
debe indicar que aunque no hay bibliografa determinante, se debe ser igual de
cauto que con el resto de los frmacos atineoplsicos por su potencial teratogni-
co, mutagnico y abortivo.
S en cambio se ha podido comprobar la capacidad teratognica de la pro-
carbazina (D) en el primer trimestre del embarazo, al igual que clorambucil (D),
que se relaciona generalmente con defectos del aparato urinario. Tambin citara-
bina (D) se asocian a anomalas congnitas y cromosmicas cuando se adminis-
tran en el primero y segundo trimestres e incluso cuando es el padre antes de la
concepcin quien lo consume. Se conoce un caso de un aborto con mltiples mal-
formaciones en diversos sistemas del organismo, tras el tratamiento con fluorou-
racilo (D) en el primer trimestre del embarazo. A pesar de ello, en otros trabajos
no se ha podido comprobar la accin teratognica de este frmaco. Finalmente, se
han descrito dos casos de cromosomopatas tras la administracin de tioguanina
(D) en el primer y segundo meses del embarazo. Parece ser que la administracin
de este frmaco puede tambin causar muerte fetal.
El conjunto de defectos congnitos inducidos por metotrexate (D) en el pri-
mer trimestre del embarazo es similar al de la aminopterina (X) (malformacio-
nes craneales y de los miembros distales, hidrocefalia, implantacin auricular baja,
dextroposicin cardaca, etc). Se cree que el acmulo de metotrexate en los pul-
mones del feto es el causante de alveolitis fibrosante descamativa. Se han declara-
do varios casos de depresin medular con pancitopenia.
Se han notificado diversos casos de asociacin entre ciclofosfamida y ame-
norrea o azoospermia fuera del periodo de la gestacin. Tambin se ha relaciona-
do con oligo o azoospermia reversible la terapia con cisplatino (D), bleomicina
(D), mercaptopurina (D) y vinblastina (D), as como con amenorrea la adminis-
tracin de melfaln (D) y fluorouracilo (D). No se ha publicado ningn artculo
en que se asocie el empleo de este ltimo por va tpica con algn defecto cong-
nito.
En general, se aprecia una relacin entre la aparicin de anomalas cromos-
micas y el consumo de muchos de los frmacos citotxicos, lo que en el recin
nacido puede presentarse sin patologa acompaante, posteriormente puede tradu-
cirse en la aparicin de neoplasias o malformaciones en las siguientes generacio-
nes. Se han publicado casos de retraso de crecimiento con citarabina, busulfn
(D), y otros antineoplsicos, trastorno no relacionado en los dos primeros casos
con el trimestre en que se administraron.
Como puntualizacin especial para el grupo de los agentes citotxicos se
halla la recomendacin de que las profesionales sanitarias o farmacuticas en esta-
do de gravidez prescindan de la exposicin a los mismos.
La terapia con estos frmacos durante la lactancia est por lo general con-
traindicada, ya que se tiene el riesgo potencial de neutropenia, retraso del creci-
miento, inmunosupresin y carcinognesis.
14.3. Interacciones de los antineoplsicos
AINEs: Diversos AINEs (diclofenaco, flurbiprofeno, ibuprofeno, indometa-
cina, ketoprofeno, naproxeno, fenilbutazonas y salicilatos) con metotrexate.
Antiarrtmicos: Interaccin entre aminoglutetimida y digitoxina. Algunos
antineoplsicos pueden reducir los niveles de digoxina.
Antibiticos: Interaccin entre metronidazol y fluorouracilo. Penicilinas y
metrotexate.
Antigotosos: Alopurinol puede interaccionar con ciclofosfamida y mer-
captopurina, incrementando su toxicidad (depresin medular).
Por otra parte, probenecid incrementa las concentraciones de metotrexate,
al inhibir la secrecin renal tubular del antineoplsico, por lo que siempre que sea
posible esta asociacin debe evitarse.
Antineoplsicos entre s: Aminoglutetimida induce el metabolismo hepti-
co de tamoxifeno, disminuyendo sus concentraciones. Por ello ambos frmacos no
deben combinarse.
Antiulcerosos: Cimetidina puede incrementar la toxicidad por carmustina,
lo que podra deberse a la inhibicin de su metabolismo.
Bloqueantes musculares: El efecto de la succinilcolina puede prolongarse
en presencia de ciclofosfamida, ya que sta puede disminuir los niveles plasmti-
cos de la pseudocolinesterasa.
Corticoides: La aminoglutetimida induce el metabolismo heptico de la
dexametasona y probablemente de otros corticoides. Por esta razn, puede llegar a
ser necesario el incrementar hasta el doble la dosis inicial de estos corticoides.
Drogas de abuso: La interaccin de etanol con metotrexate podra potenciar
an ms la toxicidad heptica, esto hace que no sea recomendable la ingesta alco-
hlica durante la terapia con metrotrexate.
Hipolipemiantes: La colestiramina se une en el aparato gastrointestinal al
metotrexate, disminuyendo su absorcin y puede potenciar la eliminacin de ste
al interaccionar con l en la circulacin enteroheptica, por lo que tambin puede
rebajar las concentraciones del metotrexate infundido por va intravenosa. El pri-
mer problema se puede sortear, al menos parcialmente, al distanciar la toma de
ambos productos.
Inmunosupresores: Metotrexate puede disminuir la concentracin de
ciclosporina y viceversa. Por otra parte, esta asociacin se puede asociar a la ele-
vacin de las cifras de creatinina y transaminasas sricas.
Vacunas: La respuesta inmunolgica tras la administracin de la vacuna de
la viruela puede inhibirse en pacientes que estn consumiendo metotrexate, impi-
diendo la seroconversin.
14.4. Intoxicaciones por antineoplsicos
Clnica
La afectacin de la mdula sea es de las complicaciones ms frecuentes
producidas por la administracin de altas cantidades de estos frmacos. Por ello, se
debe hacer una monitorizacin repetida de las clulas y elementos formes sangu-
neos con el fin de evitar complicaciones (anemia, infecciones, hemorragias, etc).
Concretando en algunos de ellos, es bien conocido que la sobredosis por metotre-
xate puede conllevar una toxicidad bastante grave que, adems de incluir al siste-
ma hematopoytico, tambin puede involucrar al aparato gastrointestinal, pudien-
do incluso producir la muerte. En cuanto al busulfn, se conocen casos de
supervivencia tras su ingesta a elevadas dosis (> 140 mg en un nio de 4 aos de
18 kg de peso), aunque la toxicidad hematolgica es ms frecuente en el caso de
sobredosis crnica. La intoxicacin por vincristina puede incluir el sndrome de
secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SSIADH), crisis convulsivas, leo
paraltico, trastornos cardacos y hematolgicos, etc. En nios de menos de 13
aos de edad la muerte se produce a dosis 10 veces superiores a las recomendadas
de vincristina, mientras que la clnica grave de toxicidad aparece con cantidades de
3 a 4 mg/m
2
. En los adultos, los sntomas se presentan a dosis superiores a stas.
Tratamiento
El tratamiento general de las intoxicaciones graves por estos productos se
debe realizar con medidas de soporte tales como las transfusiones de sangre, pla-
quetas, leucocitos, etc, eficaces para los casos de afectacin hematolgica. No se
conocen antdotos para la gran mayora de las intoxicaciones por antineoplsicos
(ciclofosfamida, busulfn, etc), aunque, como contraposicin, se presenta el tra-
tamiento por intoxicacin con metotrexate, en el que se emplean elevadas dosis
de cido folnico, que deben se iguales o superiores a la dosis de metotrexate inge-
rida. La administracin de cido folnico debe instaurarse en la primera hora de la
ingesta y debe mantenerse hasta que el metotrexate alcanza valores de concentra-
cin por debajo del lmite de toxicidad.
Por otro lado, el tratamiento de la intoxicacin por vincristina consiste en
realizar una adecuada terapia de soporte con restriccin de la ingesta de lquidos o
incluso la administracin de diurticos en el caso de SSIADH, fenobarbital si se
desencadenan convulsiones, el aporte de enemas y catrticos o la descompresin
del tracto gastrointestinal para prevenir o tratar el leo y la transfusin de determi-
nados componentes sanguneos cuando se considere necesario. Tambin en este
caso puede ejercer algn efecto, aunque menos importante, la administracin de
cido folnico. La hemodilisis no es til en esta intoxicacin.
15. ANTIPARASITARIOS
a) Sangre
Antipaldicos:
Quinina- Hemlisis aguda, anemia hemoltica en pacientes con dficit
de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD), prpura trombocitopnica,
agranulocitosis, hipotrombinemia.
Quinacrina- Anemia aplstica. Anemia hemoltica en pacientes con
dficit de G-6-PD.
Cloroquina e hidroxicloroquina- Agranulocitosis, discrasias sangu-
neas, anemia hemoltica en pacientes con dficit de G-6-PD.
Primaquina- Leucopenia, anemia hemoltica en pacientes con dficit
de G-6-PD y metahemoglobinemia en individuos con dficit en NADH
metahemoglobina reductasa.
Pirimetamina- Anemia megaloblstica, leucopenia, trombocitopenia
y pancitopenia. Hemlisis en individuos con dficit de G-6-PD.
Sulfadoxina y pirimetamina- Junto a lo anteriormente citado agranu-
locitosis, anemia aplstica, prpura, hipoprotrombinemia y metahemoglobi-
nemia.
Dapsona: Los efectos adversos ms descritos son la hemlisis y la metahe-
moglobinemia, que aparecen a dosis de ms de 200 mg al da. Por otro lado, los
pacientes con dficit de G-6-PD presentan hemlisis a dosis incluso por debajo de
los 50 mg. Agranulocitosis, eosinofilia. Se ha descrito un sndrome similar a la
mononucleosis.
Metronidazol: Neutropenia reversible.
Pentamidina: Leucopenia (10 %), anemia (1,2 %), trombocitopenia (2 %).
Tiabendazol: Es rara la leucopenia transitoria.
b) Sistema endocrino-metablico
Pentamidina: Hipoglucemia, hipocalcemia, hiperkaliemia, hiperglucemia
(un caso). Muerte por hipoglucemia.
Antipaldicos:
Sulfadoxina y pirimetamina: Hipoglucemia.
Tiabendazol: Es rara la hiperglucemia por este frmaco.
Antipaldicos:
Quinina: Sntomas anginosos.
Cloroquina e hidroxicloroquina: Hipotensin, cambios electrocar-
diogrficos (sobre todo inversin o aplanamiento de la onda T, ensancha-
miento del complejo QRS).
Sulfadoxina y pirimetamina: Periarteritis nodosa y miocarditis alrgica.
Metronidazol: Aplanamiento de la onda T.
Pentamidina: Hipotensin (4%), arritmias cardacas, entre las que se halla
la taquicardia ventricular. Anormalidades del segmento ST. Muerte por hipoten-
sin y arritmias cardacas. Flebitis.
Tiabendazol: Hipotensin poco frecuente.
d) Aparato genitourinario
Antipaldicos:
Sulfadoxina y pirimetamina: Nefrosis txica con oliguria y anuria.
Metronidazol: Disuria, cistitis, poliuria, incontinencia, sensacin de presin
plvica. Oscurecimiento de la orina. Proliferacin vaginal de Candida, dispaure-
nia, reduccin de la lbido.
Pentamidina: Fracaso renal agudo (0,5 %), elevacin de las cifras de crea-
tinina (23,1 %).
Tiabendazol: Poco frecuentes: enuresis, cristaluria, hematuria, mal olor uri-
nario.
e) Aparato digestivo
Antipaldicos:
Quinina: Nuseas, vmitos, dolor epigstrico, hepatitis.
Quinacrina: Hepatitis.
Cloroquina e hidroxicloroquina: Anorexia, nuseas, vmitos, dia-
rrea, molestias abdominales.
Primaquina: Nuseas, vmitos, molestias epigstricas y abdominales.
Pirimetamina: Anorexia y vmitos con elevadas dosis, glositis atrfica.
Sulfadoxina y pirimetamina: Junto a lo anteriormente citado para la
pirimetamina estomatitis, dolores abdominales, hepatitis, necrosis hepatoce-
lular, diarrea, pancreatitis.
Dapsona: Son infrecuentes las nuseas, los vmitos, la anorexia, la ictericia
y la hepatitis.
Mebendazol: Dolor abdominal y diarrea, en caso de infeccin masiva.
Metronidazol: Nuseas, vmitos, anorexia, diarrea, malestar epigstrico,
estreimiento, proctitis, sabor metlico, modificacin del sabor de las bebidas
alcohlicas, glositis, estomatitis, colitis pseudomembranosa. Un caso de pancrea-
titis.
Pentamidina: Alteraciones de las pruebas de funcin heptica (8,7 %), nu-
seas y anorexia (5,9 %), diarrea.
Piperazina: Nuseas, vmitos, molestias abdominales, diarrea.
Pirantel: Anorexia, nuseas, vmitos, epigastralgia, dolores abdominales,
diarrea, tenesmo, elevacin transitoria de la AST.
Prazicuantel: Malestar abdominal.
Tiabendazol: Son los efectos adversos ms comunes e incluyen anorexia,
nuseas, vmitos y, con menor frecuencia, diarrea, molestias epigstricas, eleva-
cin transitoria de las cifras de AST, ictericia, dao heptico parenquimatoso y
colestasis.
f) Piel
Antipaldicos:
Quinina: Exantemas urticarial, papuloso o escarlatiniforme, prurito,
enrojecimiento, sudoracin, edema facial.
Quinacrina: Pigmentacin amarillenta de la piel. Erupciones cutneas
pleomrficas, dermatitis exfoliativa, dermatitis de contacto. Erupciones
liquenoides con el tratamiento prolongado.
Cloroquina e hidroxicloroquina: Prurito, erupciones liquenoides,
pigmentacin cutnea y mucosa y erupciones cutneas pleomrficas duran-
te la terapia mantenida.
Sulfadoxina y pirimetamina: Eritema multiforme, sndrome de Ste-
vens-Johnson, erupciones cutneas generalizadas, necrolisis txica epidr-
mica, urticaria, enfermedad del suero, prurito, dermatitis exfoliativa, edema
periorbitario, fotosensibilizacin.
Dapsona: Exantemas, pruritos, dermatitis exfoliativa, necrolisis epidrmica
txica, sndrome de Stevens-Johnson, erupciones fijas, fotosensibilidad.
Metronidazol: Urticaria, exantema eritematoso, enrojecimiento.
Pentamidina: Sndrome de Stevens-Johnson (0,2 %), abscesos estriles,
dolor o induracin en la zona de administracin intramuscular (11,1 %), exante-
mas (3,3 %).
Piperazina: Urticaria, eritema multiforme, prpura, reacciones eccemato-
sas.
Pirantel: Exantemas.
Prazicuantel: Urticaria.
Tiabendazol: Prurito, enrojecimiento facial, angioedema, exantemas cut-
neos, eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson incluido).
g) Sistema nervioso
Antipaldicos:
Quinina- Sordera, vrtigo, fiebre, inquietud psicomotora, confusin,
sncope, excitacin, delirio, hipotermia, convulsiones. El tratamiento mante-
nido con o elevadas dosis de quinina pueden ocasionar un cuadro de cinco-
nismo con tinnitus, cefaleas, nuseas y visin borrosa.
Quinacrina: Cefaleas, vrtigo, nerviosismo, irritabilidad, cambios
emocionales, pesadillas y psicosis transitoria. Ms raramente convulsiones.
Cloroquina e hidroxicloroquina: Cefaleas leves y transitorias, episo-
dios psicticos y, raramente, convulsiones. Neuropata. Sordera neurolgica,
tinnitus.
Primaquina: Se ha descrito un caso de confusin y depresin.
Sulfadoxina y pirimetamina: Cefaleas, neuritis perifrica, depresin,
convulsiones, ataxia, alucinaciones, tinnitus, vrtigo, insomnio, apata, debi-
lidad muscular y nerviosismo.
Dapsona: Neuropata perifrica, psicosis, cefaleas.
Metronidazol: Convulsiones, neuropata perifrica, vrtigo, incoordinacin
motora, ataxia, confusin, irritabilidad, depresin, debilidad, insomnio, cefaleas,
sncope. Encefalopata txica asociada con altas dosis o tratamiento prolongado.
Se han descrito convulsiones (si se presentan, suspender el tratamiento).
Pentamidina: Neuralgia, alteracin del sentido del gusto, confusin, aluci-
naciones, vrtigos.
Piperazina: Cefaleas, vrtigo, ataxia, temblores, corea, debilidad muscular,
hiporreflexia, parestesias, convulsiones, anormalidades electroencefalogrficas,
alteraciones de la memoria.
Pirantel: Cefaleas, vrtigos, somnolencia e insomnio.
Prazicuantel: Cefaleas, vrtigos.
Tiabendazol: Son muy frecuentes los vrtigos, y menos las cefaleas, la som-
nolencia y los mareos. Ms raramente puede asociarse a hormigueos y convulsiones.
h) Aparato respiratorio
Antipaldicos:
Quinina: Broncoespasmo.
Metronidazol: Congestin nasal.
Pentamidina: Broncoespasmo (un caso).
Piperazina: Rinorrea, tos productiva, broncoespasmo.
Antipaldicos:
Sulfadoxina y pirimetamina: Artralgias.
Metronidazol: Inflamacin articular, en ocasiones remedando la enferme-
dad del suero.
Piperazina: Artralgias.
j) Organos de los sentidos
Antipaldicos:
Quinina: Alteraciones visuales, incluyendo la percepcin de los colo-
res, fotofobia, escotomas, ceguera nocturna, ambliopa, diplopa, disminu-
cin de los campos visuales, midriasis, atrofia ptica.
Quinacrina: Edema o depsitos corneales reversibles. Raramente reti-
nopata con altas dosis y perodos prolongados de tratamiento.
Cloroquina e hidroxicloroquina: Alteraciones visuales reversibles
del tipo de visin borrosa o de problemas de la acomodacin reversibles,
trastornos corneales (edema, depsitos). Cambios retinianos generalmente
irreversibles (escotomas, nictalopia, defectos en los campos visuales), pali-
dez del disco ptico, atrofia ptica, pigmentacin retiniana parcheada.
Sulfadoxina y pirimetamina: Inyeccin escleral y conjuntival.
Piperazina: Cataratas, visin borrosa, nistagmus, estrabismo paraltico,
lagrimeo.
Tiabendazol: Son infrecuentes e incluyen sensacin anormal en los ojos,
visin borrosa, xantopsia. Tinnitus.
k) Otros:
Antipaldicos:
Sulfadoxina y pirimetamina: Fiebre, escalofros, fenmeno lupus eri-
tematoso-like.
Dapsona: Fiebre.
Mebendazol: Fiebre.
Metronidazol: Fiebre, sequedad oral. Tromboflebitis tras la infusin intra-
venosa, que puede disminuirse evitando el uso prolongado de catteres. Intoleran-
cia al alcohol, ya que interfiere en el metabolismo de ste, y pueden producirse
nuseas, vmitos, espasmos abdominales, dolor de cabeza (reacciones similares a
las del disulfiram antabs).
Pentamidina: Fiebre.
Piperazina: Fiebre.
Prazicuantel: Elevacin de la temperatura.
Tiabendazol: Fiebre, escalofros.
15.2. Empleo de los antiparasitarios en el embarazo
Diversos autores sugieren que la pentamidina (C) est indicada en el trata-
miento de la infeccin por Pneumocystis carinii (PC) en pacientes VIH positivos
durante el embarazo, cuando otros tratamientos han fracasado. La profilaxis con-
tra PC en estos enfermos con aerosoles de pentamidina puede ser beneficiosa
durante el embarazo y la lactancia, ya que las concentraciones sricas del frmaco
que se alcanzan por esta va son mnimas.
Algunos organismos cientficos contraindican el metronidazol (B) para el
tratamiento de la tricomoniasis durante el primer mes del embarazo, aunque s
puede recomendarse en el segundo y tercer trimestres cuando otras terapias han
fracasado. Esto se debe a que en algunos trabajos se ha asociado su empleo con
defectos congnitos. En cuanto su utilizacin en la lactancia se recomienda pre-
caucin y se ha propuesto el tratamiento de la tricomoniasis con dosis nica (2 g),
retrasando la siguiente tetada de 12 a 24 horas tras la ingesta.
En cuanto a los antipaldicos, aunque no hay datos que descarten la terato-
genicidad de cloroquina (C), hidroxicloroquina (C) y mefloquina (C), stas se
recomiendan como profilaxis de la malaria en embarazadas que visitan las reas
endmicas. La bibliografa a este respecto de la quinacrina (C) tampoco determi-
na la inocuidad del tratamiento. A diferencia de los anteriores, datos de publica-
ciones sugieren que la quinina (D) es teratgena cuando se toma en el primer tri-
mestre del embarazo, pudiendo ocasionar anomalas cardacas, digestivas y del
sistema nervioso central, as como malformaciones faciales y de los miembros.
Tambin puede desencadenar trombopenia y hemlisis en los recin nacidos con
dficit de G-6-PD. El consumo de cloroquina, hidroxicloroquina, mefloquina y
quinina no est contraindicado durante la lactancia. La mayora de los trabajos
publicados sugieren la seguridad del empleo de la pirimetamina (C) durante el
embarazo, a pesar de ser un antagonista del cido flico y ser teratgena en ratas,
ratones y hamsters. Adems, este frmaco puede eliminar los parsitos de la mala-
ria en los lactantes de menos de seis meses de edad.
Aunque hay pocos trabajos sobre los efectos del violeta de genciana (C) en el
embarazo, los datos existentes sugieren que este producto es teratgeno. En relacin
con otros antihelmnticos, el mebendazol (C) y el tiabendazol (C), no parece que su
consumo durante el primer trimestre se asocie a algn trastorno del feto o del recin
nacido, aunque slo se recomiendan cuando la madre presenta clnica en el caso de
infeccin por Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides o Enterobius vermicularis
para el mebendazol y de Strongyloides stercolaris para el tiabendazol. Tampoco se
ha relacionado la piperazina (B) con algn tipo determinado de alteracin durante el
embarazo. Por otra parte, no hay artculos disponibles sobre el efecto del pamoato
de pirantel (C) o el pamoato de pirvinio (C) en estas situaciones. Se ha notificado
un caso de cese de produccin lctea por tratamiento con mebendazol.
Para el tratamiento de la pediculosis y la sarna durante el embarazo se puede
utilizar el lindane (B) por va tpica, aunque su toxicidad potencial hace ms
recomendable emplear las piretrinas con piperonil butxido (C) para el primer
trastorno.
15.3. Interacciones de los antiparasitarios
Antiarrtmicos: Los niveles sricos de digoxina aumentan al combinarla
con hidroxicloroquina.
Antibiticos: Trimetoprim con dapsona.
Anticoagulantes orales: El metronidazol potencia la accin de estos medi-
camentos.
Antiepilpticos: Mebendazol con carbamacepina y fenitona.
Antineoplsicos: El metronidazol potencia la toxicidad del fluorouracilo
(granulocitopenia, lceras orales, anemia, vmitos) sin incrementar su eficacia.
Antivricos: Didanosina hace ineficaz el tratamiento con dapsona para pre-
venir la infeccin por Pneumocystis. Debido a que esta interaccin parece tomar
lugar en el aparato gastrointestinal, donde el primero dificulta la absorcin de la
dapsona, lo recomendable es distanciar su toma al menos 2 3 horas. Asimismo
zidovudina puede interaccionar con dapsona, pirimetamina, cotrimoxazol y pen-
tamidina, potenciando el riesgo de reacciones adversas. Por ello, se deber realizar
una monitorizacin de los parmetros hematolgicos y renales, disminuyendo las
dosis de algunos de estos productos si es necesario.
Disulfiram: El uso combinado de metronidazol y disulfiram puede producir
toxicidad en el sistema nervioso central.
Hipouricemiantes: Probenecid interacciona con dapsona incrementando
sus concentraciones sricas. Esto supone un riesgo aumentado de toxicidad (ane-
mia hemoltica, metahemoglobinemia y neuropata perifrica con debilidad mus-
cular).
Neurolpticos: La cloroquina puede inhibir el metabolismo de las fenotiazi-
nas incrementando sus concentraciones.
Vitaminas: Debido a que la pirimetamina acta sobre los parsitos de la
malaria interfiriendo sobre el metabolismo del cido flico, la administracin de
ste puede disminuir la eficacia del antipaldico.
Xantinas: Se deben monitorizar las concentraciones de teofilina cuando se
combina con tiabendazol, ya que ste puede incrementar sus niveles al inhibir su
metabolismo.
15.4. Intoxicaciones por antiparasitarios
a) Intoxicacin por metronidazol
La clnica de toxicidad aguda por ingesta de elevadas dosis de metronidazol
es poco frecuente. De hecho, el caso en el que un paciente ingiri la ms alta can-
tidad del frmaco (20 g en una mujer de 27 aos) termin resolvindose sin ningn
tipo de secuelas.
b) Intoxicacin por cloroquina
Clnica
A diferencia de lo anterior, la ingesta comprobada de ms de 600 mg de clo-
roquina, en caso de un nio, o de ms de 1500 mg, en el de un adulto, supone una
verdadera emergencia que requiere una intervencin rpida y eficaz, independien-
temente de la clnica en esos momentos presente. La ingesta de este compuesto
desencadena un rpido deterioro con cefaleas, alteraciones visuales con diplopia,
disfagia y vmitos inicialmente, y trastornos motores, convulsiones, hipotensin,
depresin respiratoria, shock y parada cardaca, que pueden aparecer poco des-
pus. La combinacin de estos trastornos cardacos y neurolgicos puede confun-
dir con la intoxicacin por otros frmacos como los antidepresivos tricclicos, las
fenotiazinas, la teofilina o la carbamacepina.
Tratamiento
La absorcin de cloroquina y el deterioro puede ocurrir tan rpidamente que
la induccin del vmito est prcticamente contraindicada. En caso de sospecha
de intoxicacin por este compuesto, se debe sedar al paciente con diazepam (2
mg/kg i.v. en 30 min), que parece ejercer un efecto protector, o, si por alguna cau-
sa no es posible el primero, tiopental, adems de intubar y practicar lavado gstri-
co si la ingesta ha sido reciente y de administrar carbn activado. En caso de hipo-
tensin algunos autores preconizan el uso de dopamina, mientras que otros
trabajos demuestran el efecto beneficioso de la epinefrina.
c) Intoxicacin por dapsona
Clnica
Otro frmaco que puede ocasionar una clnica importante de gravedad es la
dapsona. La ingesta de elevadas cantidades de este frmaco puede producir meta-
hemoglobinemia, que clnicamente se presenta como una cianosis resistente a la
administracin de oxgeno que puede acompaarse de disnea, confusin, diafore-
sis, angor y taquicardia. No son raros los trastornos neurolgicos con alteraciones
en el estado mental, con inquietud psicomotora y agitacin, que pueden derivar a
letargia y coma, as como ataxia, disquinesia y convulsiones tnico-clnicas. Se
debe ingresar a todo paciente ciantico por ingesta de dapsona, ya que una sema-
na despus de la sobredosis con este frmaco se puede presentar una anemia
hemoltica secundaria. Con el fin de realizar un correcto manejo de este trastorno
es necesario realizar una gasometra, un hemograma y un ECG, para descartar que
la cianosis se deba a un trastorno de tipo cardaco. Aunque el nivel de metahemo-
globina puede ser necesario para el diagnstico, no es esencial para realizar el tra-
tamiento.
Tratamiento
Al igual que ocurre con la intoxicacin por cloroquina, la producida por dap-
sona suele ser muy peligrosa y es muchas ocasiones fatal. A diferencia de la clo-
roquina, en cambio, la dapsona se absorbe muy lentamente, por lo que el lavado
gstrico tiene un valor fundamental. Por otra parte, al pasar por la circulacin ente-
roheptica, la administracin de carbn activado cada 6 horas tambin tiene gran
importancia, ya que puede secuestrar el frmaco en el intestino delgado, disminu-
yendo la vida media del frmaco unas 4-5 veces. La hemodilisis, la dilisis peri-
toneal, o la hemoperfusin no parecen tener casi ninguna utilidad. El empleo de
azul de metileno (1 mg/kg i.v. en 10 min) est indicado cuando aparecen, adems
de la cianosis, algunos de los sntomas citados o cuando los niveles de metahemo-
globina exceden el 30-35 %. De todas formas, se debe tener en cuenta que parte de
la cianosis existente se debe a sulfhemoglobinemia, que no responde al tratamien-
to con azul de metileno.
16. ANTIPARKINSONIANOS
a) Sistema nervioso
Amantadina: Entre las reacciones adversas serias ms frecuentes se hallan
depresin y psicosis. Menos graves son alucinaciones, confusin, ansiedad, irrita-
bilidad, anorexia, ataxia, vrtigos y dificultad en la concentracin. Insomnio, debi-
lidad, habla farfullante, convulsiones y episodios oculogiros como menos fre-
cuentes.
Antimuscarnicos: Confusin, vrtigos, mareos. Con algunos de ellos se
pueden presentar reacciones psicticas y disminucin del umbral convulsivo.
Somnolencia con biperideno.
Bromocriptina: Son muy frecuentes las cefaleas, los vrtigos y la somno-
lencia. Son infrecuentes (<1 %) disminucin del requerimiento del sueo, aluci-
naciones visuales, parestesias, psicosis, paranoia e insomnio.
Levodopa: Son frecuentes los movimientos coreiformes o distnicos (10-90
%), ataxia, deterioro del temblor distal, cefaleas, vrtigo, hormigueos, debilidad,
bruxismo, confusin, insomnio, pesadillas, alucinaciones y delirios, agitacin,
ansiedad y euforia. Otros son menos habituales, entre ellos ideacin paranoide,
episodios psicticos, bradiquinesia, depresin con o sin ideas autolticas y demen-
cia. Son excepcionales las crisis oculogiras y las convulsiones.
Amantadina: Anorexia, nuseas, estreimiento, vmitos.
Antimuscarnicos: Estreimiento, vmitos.
Bromocriptina: Son fecuentes las nuseas y, menos, las molestias abdomi-
nales, los vmitos, la diarrea y el estreimiento. Se ha notificado algunos casos de
hemorragia gastrointestinal.
Levodopa: Son tambin frecuentes. Anorexia (50 %), nuseas y vmitos (80
%), dolor abdominal y disfagia. Otros menos habituales son estreimiento, diarrea
y flatulencia. Escasos casos de hemorragia gastrointestinal, lcera duodenal, ele-
vaciones de las cifras de AST, ALT, LDH, bilirrubina y fosfatasa alcalina. Sensa-
cin urente de la lengua, trastornos del gusto.
Amantadina: Entre las reacciones adversas graves ms frecuentes se hallan
la insuficiencia cardaca congestiva y la hipotensin ortosttica.
Antimuscarnicos: Bradicardia transitoria seguida de taquicardia, con pal-
pitaciones y arritmias.
Bromocriptina: Hipotensin, exacerbacin del sndrome de Raynaud, arrit-
mias, taquicardia ventricular, bradicardia, sncope.
Levodopa: Palpitaciones, hipotensin ortosttica, ganancia o prdida de
peso. Raramente hipertensin. Flebitis.
d) Aparato genitourinario
Amantadina: Es frecuente la retencin urinaria.
Antimuscarnicos: Dificultad en la miccin.
Levodopa: Retencin urinaria, incontinencia urinaria, oscurecimiento de la
orina, raramente priapismo. Elevacin del BUN.
e) Sangre
Amantadina: Son raras la leucopenia y la neutropenia inducidas por este
frmaco.
Levodopa: Anemia hemoltica, agranulocitosis. Si se observa leucopenia
hay que cesar temporalmente la administracin de este frmaco.
f) Ojos
Amantadina: Alteraciones visuales.
Antimuscarnicos: Dilatacin de las pupilas, prdida de la acomodacin,
fotofobia. Glaucoma agudo de ngulo estrecho con la aplicacin de atropina.
Levodopa: Blefaroespasmo, diplopia, visin borrosa, midriasis. Activacin
de un sndrome latente de Horner.
g) Piel
Amantadina: Livedo reticularis, edema perifrico, exantemas cutneos, der-
matitis eccematoide.
Antimuscarnicos: Enrojecimiento y sequedad de la piel.
Bromocriptina: Raramente (<1%) prdida de cabello, palidez facial.
Levodopa: Exantema cutneo, diaforesis, sudor oscuro, y ms raramente,
edema, prdida de cabello.
h) Aparato respiratorio
Amantadina: Puede asociarse a disnea, aunque es poco frecuente.
Antimuscarnicos: Reduccin de las secreciones bronquiales, estimulacin
de la respiracin.
Bromocriptina: Respiracin acortada, congestin nasal.
Levodopa: Trastornos del ritmo de la respiracin.
i) Otros
Amantadina: Sequedad oral.
Antimuscarnicos: Sequedad de boca, hiperpirexia, excitacin vagal cen-
tral. Golpe de calor, fundamentalmente al combinarlos con otros anticolinrgicos
como los neurolpticos.
Bromocriptina: Sequedad de boca, intolerancia al fro, molestias musculares.
Levodopa: Disgeusia, sequedad oral o sialorrea como reacciones comunes.
16.2. Empleo de los antiparkinsonianos en el embarazo
Existe escasa literatura sobre el empleo de estos frmacos en la gestacin, ya
que la enfermedad de Parkinson no es habitual durante la poca de capacidad
reproductora. Se ha observado que la combinacin levodopa/carbidopa (C) o la
propia benserazida (C) pueden producir malformaciones en animales de labora-
torio, pero en los pocos casos citados de tratamiento en mujeres embarazadas no se
han presentado problemas de importancia. De todas formas, los fabricantes de la
benserazida desaconsejan su empleo durante el embarazo. En el caso de la aman-
tadina (C), se ha apreciado en un pequeo grupo de pacientes un incremento de la
incidencia de malformaciones congnitas, aunque este resultado no parece esta-
dsticamente considerable.
Con respecto biperideno (C), metixeno (C) y prociclidina (C), no se han
publicado casos acerca de su efecto durante el embarazo, lo que indica que se debe
ser muy precavido a la hora de decidir su administracin. S que hay datos sobre el
trihexifenidilo (C) durante la gestacin y parece que existe una asociacin entre su
empleo en este perodo y la aparicin de malformaciones congnitas menores. Con
respecto la bromocriptina (C), aunque se han notificado muchos casos de malfor-
maciones congnitas en nios cuyas madres la consumieron durante el embarazo, la
incidencia de estos defectos no es distinta a la de la poblacin general.
La amantadina no est contraindicada durante la lactancia, pero se debe ser
cauto a la hora de prescribirla. Debido a que la bromocriptina y la levodopa dis-
minuyen la secrecin de prolactina, su utilizacin no es en la mayora de las oca-
siones compatible con la lactancia.
16.3. Interacciones de los antiparkinsonianos
Antidepresivos: La asociacin de los IMAOs con la levodopa puede inducir
crisis hipertensivas.
Antiepilpticos: Fenitona puede disminuir por motivos desconocidos la
accin de la levodopa.
Antiparkinsonianos entre s: Amantadina potencia la accin de algunos
anticolinrgicos como el trihexifenidilo y la benzotropina.
Neurolpticos: Fenotiazinas, butirofenonas y otros neurolpticos pueden
disminuir la accin de la levodopa. Por ello, si es posible, es preferible evitar esta
combinacin.
Agentes antipsicticos como fenotiazinas, butirofenonas u otros (clorproti-
xeno, tiotixeno, pimozida, loxapina o molindona) pueden reducir el efecto inhibi-
dor de la bromocriptina sobre la liberacin de prolactina. Es excepcional, por otra
parte, que sea la bromocriptina la que bloquee la accin de los neurolpticos. Se
cree que este fenmeno es mucho menor con la clozapina.
Anticolinrgicos como el trihexifenidilo pueden disminuir la accin antipsi-
ctica y reducir la absorcin de los neurolpticos. Adems, al sumarse su accin,
es ms probable que aparezcan efectos anticolinrgicos.
Papaverina: Puede disminuir los efectos de la levodopa.
Vitaminas: Piridoxina potencia el metabolismo de la levodopa, efecto que
se ve reducido cuando sta se emplea concomitantemente con carbidopa.
16.4. Intoxicaciones por antiparkinsonianos
a) Intoxicacin por levodopa
Clnica
Tras la sobredosis por levodopa puede aparecer inicialmente hipertensin, y
posteriormente hipotensin de varias horas de duracin con taquicardia sinusal e
incluso hipotensin postural sintomtica, que puede prolongarse hasta ms de una
semana, al igual que puede ocurrir con otros sntomas neurolgicos como confu-
sin, agitacin, insomnio e inquietud psicomotora. No se han notificado alteracio-
nes extrapiramidales tras la ingesta de elevadas dosis de este producto.
Tratamiento
Adems del lavado gstrico y el tratamiento de soporte, la administracin de
piridoxina puede ser eficaz para revertir algunos de los sntomas antes citados,
efecto que no se obtiene si junto a la levodopa se ha ingerido tambin un inhibidor
de la decarboxilasa perifrica.
b) Intoxicacin por frmacos anticolinrgicos
Clnica
Tras la sobredosis por estos frmacos, adems de los efectos adversos pre-
viamente enumerados, podemos encontrar estado de shock, parada cardaca,
depresin o parada respiratoria, depresin del SNC seguida o precedida por esti-
mulacin, agravamiento de los sntomas mentales o de la psicosis txica en enfer-
mos tratados con neurolpticos, coma, estupor, crisis convulsivas, ataxia, ansie-
dad, incoherencia, hiperactividad, agresividad, anhidrosis, hiperpirexia, eritema
cutneo, sequedad de las mucosas, disfagia, cacosmia, leo paraltico y pupilas
midriticas y poco reactivas.
Tratamiento
Aparte de la induccin del vmito, el lavado gstrico y el empleo de carbn
activado, que presentan las mismas contraindicaciones que para el resto de las
intoxicaciones, se puede administrar pilocarpina (5 mg) por va oral, si es preciso
en repetidas ocasiones. Como tratamiento de soporte se pueden incluir el aporte
de oxgeno y la respiracin artificial para casos con importante depresin respira-
toria, diazepam o un barbitrico de corta vida media para las crisis convulsivas, la
cateterizacin en caso de retencin urinaria, la aplicacin de esponjas de alcohol y
bolsas de hielo para la hiperpirexia, la aplicacin de nitrato de pilocarpina al 0,5 %
en caso de midriasis y oftalmopleja y la administracin de fluidos o vasopresores
en presencia de hipotensin o shock.
Algunos autores indican que el tratamiento con salicilato de fisostigmina
(1-3 mg i.m. o i.v. en 3 minutos para los adultos o con 0,5 mg inicialmente,
incrementando hasta obtener resultados, para los nios), administrada por su
corta vida media cada 30-60 minutos, es eficaz para corregir las alteraciones car-
dacas y del SNC. De todas formas, debido a que este agente puede provocar
convulsiones, crisis colinrgicas, bradiarritmias y asstole se recomienda que se
administre cuidadosamente y slo en los casos en que es estrictamente impres-
cindible.
c) Intoxicacin por otros antiparkinsonianos
Se han notificado casos de ingesta accidental por nios de bromocriptina
en los que los sntomas principales fueron letargia con alteracin del estado
mental. Se observaron adems hipotensin, respiracin superficial, midriasis e
hiperreflexia. Se obtuvieron en todos ellos resultados satisfactorios mediante el
lavado gstrico o la induccin del vmito, as como con carbn activado y catr-
ticos.
En relacin con la amantadina se han descrito fundamentalmente alteracio-
nes centrales como psicosis txica con desorientacin, alucinaciones visuales,
agresividad agitacin y distona. Se ha notificado tambin un caso de muerte con
fracaso cardaco y respiratorio.
17. ANTITUBERCULOSOS
a) Ojos
Clofacimina: Sequedad ocular.
Etambutol: Deterioro de la agudeza visual uni o bilateral y cambios de la
percepcin del color, asociados a neuritis ptica, de carcter generalmente transi-
torio. Si no se hallan otras causas debe retirarse la medicacin para conocer el
motivo de lo citado.
Rifampicina: Alteraciones visuales, conjuntivitis exudativa.
b) Piel
Capreomicina: Exantema cutneo.
Clofacimina: Pigmentacin de la piel, prurito.
Etambutol: Dermatitis, prurito. Necrolisis epidrmica txica.
Isoniazida: Erupciones cutneas morbiliformes, maculopapulares, purpri-
cas o exfoliativas, irritacin local tras su administracin intramuscular.
PAS: Reacciones de hipersensibilidad cutnea.
Pirazinamida: Fotosensibilizacin.
Rifampicina: Exantemas, prurito, urticaria, reaccin penfigoide, enrojeci-
miento.
Tiacetazona: Exantema cutneo. Reacciones cutneas (necrolisis epidrmi-
ca) en pacientes con SIDA.
c) Aparato digestivo
Clofacimina: Dolor abdominal. Obstruccin intestinal, diarrea y prdida de
peso con dosis superiores a 300 mg/da en perodos prolongados.
Etambutol: Anorexia, nuseas, vmitos, molestias gastrointestinales, dolor
abdominal.
Etionamida: Nuseas, vmitos, dolor abdominal. La asociacin con rifam-
picina potencia su toxicidad heptica.
Isoniazida: Nuseas, vmitos y molestias epigstricas. Elevacin de los
niveles sricos de AST, ALT (10-20 %) y bilirrubina. Bilirrubinuria, ictericia.
Dao heptico progresivo, que llega a ser del 2,3 % en individuos mayores de 50
aos.
PAS: Intolerancia gastrointestinal.
Pirazinamida: Hepatitis, especialmente si se emplean dosis altas. Irritacin
gstrica.
Rifampicina: Pirosis, molestias epigstricas, anorexia, nuseas, vmitos,
diarrea, colitis pseudomembranosa, pancreatitis, elevacin de las enzimas hepti-
cas (transaminasas, fosfatasa alcalina) y de la bilirrubina, hepatitis. Si se asocia
con isoniacida aumenta el riesgo de hepatotoxicidad.
Tiacetazona: Son frecuentes las nuseas y los vmitos.
d) Sistema nervioso
Cicloserina: Convulsiones, psicosis (dosis dependiente), cefaleas, somno-
lencia, alteraciones en LCR. Contraindicada en epilepsia.
Etambutol: Fiebre, malestar, vrtigos, confusin, desorientacin, alucina-
ciones, parestesias en las extremidades por neuritis perifrica (infrecuente).
Etionamida: Neurotoxicidad, neuritis ptica y perifrica.
Isoniazida: El efecto txico ms comn es la neuropata perifrica, que es
dosis dependiente, llegando a tener una frecuencia del 44 % a dosis de 16 a 24
mg/kg/da. Esta complicacin es ms frecuente en pacientes desnutridos, acetila-
dores lentos, estado gestacional, ancianos, diabticos o/y hepatopata crnica. Su
tratamiento consiste en la administracin de 50 a 200 mg diarios de piridoxina.
Otros efectos txicos son convulsiones, encefalopata txica, neuritis y atrofia
pticas, deterioro de la memoria y psicosis txica.
Rifampicina: Cefaleas, somnolencia, vrtigos, astenia, incapacidad para la
concentracin, confusin mental, parestesias generalizadas, ataxia.
Tiacetazona: Mareos.
e) Sistema endocrino-metablico:
Capreomicina: Hipopotasemia.
Etambutol: Elevacin de los niveles de cido rico, precipitacin de un ata-
que de gota, alteraciones en la funcin heptica.
Isoniazida: Deficiencia de piridoxina, pelagra, hiperglucemia, acidosis
metablica, ginecomastia, hipocalcemia e hipofosfatemia.
PAS: Hipotiroidismo.
Pirazinamida: Hiperuricemia (con o sin sntomas).
Rifampicina: Alteraciones menstruales, reduccin de los niveles de 25-
hidroxicolecalciferol.
f) Sangre
Capreomicina: Eosinofilia, leucopenia.
Etambutol: Trombocitopenia.
Isoniazida: Anemia hemoltica, sideroblstica o aplstica, trombocitopenia
y eosinofilia.
PAS: Hemlisis en paciente con defecto de G6PD. Sndrome mononuclesi-
co.
Pirazinamida: Anemia sideroblstica.
Rifampicina: Eosinofilia, trombocitopenia, leucopenia transitoria, anemia
hemoltica, hemolisis, disminucin de la hemoglobina.
Tiacetazona: Depresin de mdula sea.
Viomicina: Eosinofilia,
g) Sistema musculoesqueltico
Capreomicina: Bloqueo neuromuscular.
Etambutol: Artralgias.
Isoniazida: Sndrome reumtico, sndrome lupus eritematoso like.
Pirazinamida: Artralgias.
Rifampicina: Debilidad muscular, dolor en las extremidades, miopata,
osteomalacia.
h) Aparato genitourinario
Etionamida: Ginecomastia, impotencia.
Rifampicina: Hemoglobinuria, hematuria, insuficiencia renal, fracaso renal
agudo, como reacciones de hipersensibilidad al reexponer al individuo a la rifam-
picina despus de haberla retirado. Son trastornos generalmente reversibles. Ele-
vacin de las cifras de BUN. Los pacientes que toman el frmaco presentan a
menudo una coloracin anaranjada, inocua, de la orina, saliva, sudor y lagrimas,
advertir al paciente para evitar la ansiedad innecesaria.
Tiacetazona: Nefrotoxicidad.
Viomicina: Nefrotoxicidad. (depende de la dosis y duracin del tratamien-
to).
i) Otros
Capreomicina: Toxicidad tica y vestibular (como los aminoglucsidos).
Fiebre.
Etambutol: Reaccin anafilactoide. Sabor metlico.
Isoniazida: Fiebre, linfadenopata, vasculitis.
Rifampicina: Sndrome de caractersticas similares al de la gripe en un 20 a
50 % a altas dosis. Reacciones de hipersensibilidad. Fiebre, posible inmunodepre-
sin.
Tiacetazona: Ictericia.
Viomicina: Ototoxicidad.
17.2. Empleo de los antituberculosos en el embarazo
En un estudio con 43 casos de embarazo en los que se consumi cido para-
aminosaliclico (C) durante el primer trimestre, se pudo observar un incremento
de la incidencia de defectos congnitos en los recin nacidos. En concreto se apre-
ci un nmero superior de nios con malformaciones auriculares, de los miembros
e hipospadias. Aunque en un estudio no se han evidenciado trastornos tras el
empleo de cicloserina (C) durante el primer trimestre, la escasa bibliografa exis-
tente desaconseja su utilizacin durante la gestacin. Tampoco existe informacin
acerca de la pirazinamida (C) en este perodo, por lo que lo mismo se puede decir
que en el caso anterior.
A diferencia de los anteriores, se recomienda el etambutol (B), entre otros
frmacos, para el tratamiento de la tuberculosis en el embarazo, debido a los bue-
nos resultados obtenidos en diversos trabajos. En lo que tambin coinciden
muchas revisiones es en considerar a la isoniazida (C) como frmaco de eleccin
en el embarazo. Este frmaco atraviesa bien la barrera placentaria y, aunque algu-
nos trabajos sugieren que su utilizacin puede estar relacionada con un incremen-
to de los defectos congnitos, en otros estudios retrospectivos con abundante
nmero de pacientes no se observaron diferencias con respecto los controles
poblacionales. El ltimo frmaco con tradicin, que se puede asociar a los dos pre-
vios, es la rifampicina (C). No se ha podido asociar ninguna malformacin con-
gnita a este compuesto.
Hay que indicar que la profilaxis con vitamina K estara an todava ms
indicada en los casos previos que en el resto de la poblacin por el riesgo de enfer-
medad hemorrgica del recin nacido.
El consumo de isoniazida durante la lactancia no est contraindicado, aunque
s se recomienda evaluar peridicamente al nio para descartar hepatitis o neuritis
perifrica, problemas que todava no se han descrito en la literatura. Similares con-
clusiones se pueden extraer con los datos conocidos sobre el tratamiento con etam-
butol y rifampicina en este perodo.
17.3. Interacciones con los antituberculosos
Antiarrtmicos: Acido para-aminosaliclico con digoxina.
Rifampicina con propranolol, metoprolol, bisoprolol, verapamilo, disopira-
mida, mexiletina, propafenona, digitoxina y digoxina.
Antibiticos: Rifampicina con cloranfenicol.
Anticoagulantes orales: Interaccionan con rifampicina.
Anticonceptivos: Rifampicina puede anular el efecto de los anticonceptivos
orales.
Antiepilpticos: Interaccin de carbamacepina y fenitona con isoniazi-
da, as como de rifampicina con fenitona.
Antihipertensivos: Interaccin de rifampicina con diltiazem y nifedipino.
Antimicticos: Rifampicina reduce las concentraciones de itraconazol y
ketoconazol. La isoniazida tambin puede disminuir las concentraciones de este
ltimo.
Antituberculosos entre s: Las preparaciones con bentonita de cido para-
aminosaliclico pueden reducir las concentraciones de rifampicina, al disminuir su
absorcin gastrointestinal. Por ello, su administracin debe separarse al menos 8-
12 horas.
En algunos pacientes, la rifampicina puede acentuar la toxicidad de isonia-
zida al estimular su biotransfomacin en hidrazina, compuesto hepatotxico.
Antiulcerosos: La absorcin de isoniazida puede verse comprometida al
administrarla conjuntamente con hidrxido de aluminio o magaldrato. Aunque por
ello es preferible no asociarlos, si esto no se puede evitar es recomendable admi-
nistrar ambos compuestos con una hora de separacin.
Antivirales: Tanto rifampicina como rifabutina pueden disminuir los nive-
les plasmticos de saquinavir (80 y 40 % respectivamente), por esta razn debe
evitarse su combinacin en cuanto sea posible. Al combinar ritonavir con rifa-
butina pueden elevarse las concentraciones de sta con la consiguiente elevacin
del riesgo de uvetis. Algo similar sucede al asociarse con indinavir, pudiendo
incrementarse el AUC del antituberculoso hasta en un 173 %. A su vez el AUC del
indinavir puede descender en un 34 %. Por otro lado, tampoco se recomienda la
asociacin de este antiviral con rifampicina.
Corticoides: Los niveles de isoniazida pueden reducirse cuando se aade a
su tratamiento prednisolona y, posiblemente otros corticoides. Esto parece deber-
se a que stos inducen el metabolismo heptico del antituberculoso o/y a que
potencian su excrecin renal. La rifampicina puede disminuir, por otra parte, las
concentraciones sricas de algunos corticoides lo que puede hacer insuficiente el
tratamiento en trastornos como la enfermedad de Addison o en el transplante de
rganos. Algunos autores sugieren multiplicar por dos la dosis de corticoides
cuando se asocia a stos la rifampicina.
Disulfiram: El empleo combinado de ste con la isoniazida puede potenciar
su toxicidad nerviosa (trastornos de conducta, afectivos e incoordinacin motora).
Lo ms recomendable es evitar esta combinacin.
Hipoglucemiantes: Rifampicina disminuye las concentraciones sricas de
tolbutamida y gliburida (antidiabticos orales), pudindose apreciar una disminu-
cin de su efecto. Por otra parte, la retirada de este agente antituberculoso puede
desencadenar una crisis hipoglucmica.
Hipnticos y sedantes: Rifampicina reduce las concentraciones de diaze-
pam y, posiblemente, de otras benzodiacepinas (halazepam, clorazepato, praze-
pam).
Hipouricemiantes: Los niveles de cido para-aminosaliclico pueden verse
incrementados al combinarlo con probenecid, ya que inhibe ste su excrecin
renal.
Inmunosupresores: Rifampicina puede disminuir de forma significativa las
concentraciones sricas de ciclosporina. En estas ocasiones puede resultar necesa-
rio incrementar las concentraciones del inmunosupresor de 2 a 4 veces la que se
estaba administrando. Adems, retirar luego la rifampicina de este tratamiento
puede causar importante toxicidad renal, ya que sus niveles pueden incrementarse
en los siguientes 4 a 7 das. Todo esto hace imprescindible la monitorizacin de la
ciclosporina.
Neurolpticos: Mientras que rifampicina puede potenciar el metabolismo de
haloperidol, ste puede ser inhibido por isoniazida.
Opioides: Al potenciar la rifampicina el metabolismo de la metadona puede
desencadenar un sndrome de abstinencia. Si se incrementa la dosis de sta, se
debe ser cauto al retirar luego la rifampicina ya que puede ocasionar una impor-
tante depresin del sistema nervioso central.
Xantinas: Como ocurre con otros frmacos, rifampicina reduce las concen-
traciones de teofilina, pudiendo acortar incluso su vida media a la mitad. En estos
casos se debe incrementar la dosis de la xantina y monitorizar sus niveles.
17.4. Intoxicaciones por antituberculosos
a) Intoxicacin por rifampicina
Clnica
Se suele asociar a la intoxicacin por isoniazida. El cuadro de toxicidad por
rifampicina ha sido descrito como el sndrome del hombre rojo, con tincin
intensa de color rojo-anaranjado de la piel, mucosas y orina (esto ltimo tambin
puede observarse a dosis teraputicas). Algo muy caracterstico es que este color
puede desaparecer con el sudor. El enfermo presenta vmitos y prurito, as como,
ocasionalmente, un sndrome pseudogripal acompaado de disnea, sibilancias y
lesiones cutneas. Pueden tambin hallarse leucopenia y trombocitopenia, siendo
ms rara la nefrotoxicidad. Estos trastornos pueden aparecer concomitantemente
con la ingesta abusiva de alcohol. No es raro pues encontrar los tests de funcin
heptica (bilirrubina incluida) alterados.
Tratamiento
Se debe mantener en observacin al paciente en el que existe sospecha de
sobredosis si ha ingerido ms de 5 g en el caso del adulto, o 1 g en el del nio.
El tratamiento mantenido con carbn activado puede resultar bastante efectivo,
ya que el frmaco pasa por la circulacin enteroheptica. En pacientes con dis-
minucin de la conciencia, la induccin del vmito est contraindicada, debien-
do practicarse el lavado gstrico y con el enfermo intubado en las situaciones
crticas.
b) Intoxicacin por isoniazida
Clnica
Los pacientes diagnosticados de SIDA se encuentran con el riesgo de sufrir
una sobredosis con este producto. El aparato ms afectado en la intoxicacin por
isoniazida es el SNC. Este trastorno parece deberse a la deplecin de vitamina B
6
y la consiguiente disminucin del GABA. A falta de este inhibidor central, la cl-
nica suele consistir en la aparicin de crisis convulsivas resistentes a la fenitona y
los barbitricos, pero afortunadamente sensibles al diazepam, que acta de mane-
ra indirecta sobre el receptor GABA.
El cuadro suele aparecer tras 30-180 minutos de la ingesta, siendo lo ms
frecuente las convulsiones de tipo generalizado, con acidosis metablica grave y
coma. A veces viene precedido de nuseas, vmitos, disartria, dolor abdominal,
letargia, desorientacin o/y otros sntomas centrales. La evolucin hacia el status
epilptico es frecuente, al que se pueden aadir apnea, taquipnea, hiperpirexia,
incontinencia y otras alteraciones asociadas a aquel proceso. En los perodos inte-
rictales suele aparecer hiperreflexia, ausencia del reflejo nauseoso, signo de
Babinski e hipotensin. En las pruebas complementarias se pueden hallar acidosis
metablica con anion gap, lactato srico aumentado, recuento leucocitario leve-
mente elevado, hiperkaliemia y acidosis respiratoria superimpuesta, sin descartar-
se la posibilidad de hallar alcalosis respiratoria.
Tratamiento
Se basa fundamentalmente en la administracin conjunta de diazepam (5-10
mg) y piridoxina (1g/g de isoniazida ingerido o 5 g i.v. si la cantidad es descono-
cida, ambos durante 30-60 minutos). Cuando las convulsiones agravan mucho la
situacin se puede optar por administrar la vitamina en forma de bolo. Se pueden
repetir las dosis de ambos compuestos si el cuadro no se controla y, aunque la
administracin de piridoxina a altas dosis puede producir toxicidad, se han visto
casos que han evolucionado bien con una dosis de 52 g. Ha habido situaciones en
que se ha administrado hasta 30 mg de diazepam. Si esta benzodiacepina no es efi-
caz para el control de las crisis convulsivas se puede infundir fenobarbital (15-20
mg/kg i.v. en 60 ml de suero salino durante 15 min), pudiendo repetirse si es pre-
ciso la dosis.
Si a pesar de todo sigue el cuadro sin modificarse puede optarse por realizar
la hemodilisis, la anestesia general o ambos. Si se realiza sta se debe hacer moni-
torizacin electroencefalogrfica para verificar que ha cesado la crisis. La mejor
forma de controlar la acidosis es suprimiendo la actividad ictal, y slo debe admi-

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De todos los mtodos de anlisis para el colesterol total se destaca la reaccin

(HPLC) o con mtodos radioenzimticos. Presenta numerosas dificultades de tipo

), impiden la reparacin del ADN

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