HACERLO BIEN:

5 COMPONENTES
CRTICOS EN SU
PROGRAMA RCA
INVESTIGACIN DE INCIDENTES...
UN PROCESO
DE MEJORA
Contrariamente a la creencia popular, el Anlisis Causa Raz
(RCA) y el Anlisis Causa Raz de Falla (RCFA) no son una
bala de plata. Tampoco el encontrar la causa raz es una
expectativa realista - si slo hubiera una causa, entonces se
podra encontrar fcilmente. Pero hay medidas que usted puede
tomar para asegurarse de que un RCA proporcione los mejores
resultados posibles para su organizacin.
Piense en las causas races de la misma manera que los atletas
olmpicos resuelven sus debilidades en un lapso de cuatro
aos - obteniendo ganancias marginales y pequeas mejoras
que conducen a un mejor resultado en los prximos Juegos
Olmpicos. Las causas races son tpicamente lo mismo. Usted
debe tratar una serie de fallas conocidas para reducir un efecto
no deseado a un nivel aceptable.
La correcta herramienta RCA es inmensamente poderosa,
pero debe utilizarse en el contexto adecuado, con las personas
adecuadas y el apoyo adecuado. Las pginas siguientes
describen cmo desarrollar un programa de RCA robusto que
har que sus investigaciones RCA actuales y futuras sean ms
exitosas.
Defnir
ESTABLECER SUS OBJETIVOS
Y PROCEDIMIENTOS
Con esto en mente, la primera etapa de la RCA es todo acerca de la preparacin.
Esto debera ocurrir en realidad, mucho antes de que ocurra cualquier incidente.
Cuanto ms preparado est ahora, mejores sern los resultados si se produce un
incidente por el camino.
Estos son los pasos claves en la denicin de su proceso de RCA.
1. ESTABLECER SUS OBJETIVOS
Crear puntos gatillo para disparar el RCA. Estos disparadores deben reejar lo
que es importante para su negocio, y la mayora de las organizaciones podran
tpicamente incluir:
Seguridad
Medio ambiente
Ingresos
Costo
Reputacin
Frecuencia
Con cada uno de ellos, pregunte cul sera una medida inaceptable. Por ejemplo,
cualquier problema registrable de seguridad, cualquier reporte de fuga a la
atmsfera, la prdida de ingresos de ms de $ 30,000, los costos de ms de
$ 10.000, cualquier acontecimiento que ocurre ms de cuatro veces, y as
sucesivamente. Ahora, usted tiene algo contra qu medirse a s mismos.
DEFINIR - ESTABLECER SUS OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS
Cada negocio debe tener un plan de RCA
claramente denido en su sitio. Por si acaso.
Despus de todo, lo ltimo que se necesita,
si se ha producido un incidente, es una lucha
para designar a un facilitador, o reunir las
herramientas necesarias para obtener evidencias.
Sea honesto con sus disparadores. Es fcil desarrollar
un conjunto de disparadores que sean correctos,
clase mundial, o enviando el mensaje correcto.
Sin embargo, es muy raro que los procesos de RCA
incipientes operen con estndares de clase mundial.
Los disparadores deben coincidir con los recursos
de facilitacin - la experiencia de los facilitadores, la
disponibilidad de las partes interesadas a participar
en las investigaciones y los recursos disponibles
para entregar las mejoras. Al lograr este equilibrio,
se puede controlar con precisin el rendimiento,
incorporarlo en un proceso de mejora continua y
- cuando est listo para ello - usted ser de clase
mundial.
2. IDENTIFICAR ROLES Y
RESPONSABILIDADES
Quin se espera que haga qu? Deje en claro lo que
se espera de cada miembro del equipo.
Al mismo tiempo, aliente al equipo a seguir el
ejemplo de los mejores jugadores. Estas personas -
por lo general los tcnicos y operadores - llegarn
a la investigacin RCA armados con cronogramas,
tendencias, instrucciones de operacin y manuales.
Estn enfocados y listos para la accin.
Documente lo que espera que sea llevado a una
investigacin y quin se encarga de llevarlo. La calidad
de su investigacin RCA depende de las causas
que estn justicadas por evidencias - por lo que
desarrolle sus procesos para apoyar la recogida de
buenas evidencias, que luego se utilizarn durante la
investigacin.
Como punto nal, aliente y apoye a los facilitadores
para detener las investigaciones que no tengan
evidencias. Divida la reunin, y utilice el tiempo para
que los responsables recogan la evidencia necesaria
Sea honesto -
perfeccione sus
disparadores
para que
coincidan con
sus capacidades.
DEFINIR - ESTABLECER SUS OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS
3. SELECCIONAR
Y FORMAR
INVESTIGADORES
La clave para un RCA exitoso es tener un gran lder.
Entonces, qu hace a un buen facilitador?
Nombrar a alguien que:
Reconozca las fortalezas y capacidades de los
miembros individuales del grupo y ayude a que
se sientan cmodos al compartir sus esperanzas,
preocupaciones e ideas
Soporte al grupo, dando a los participantes la
conanza en compartir y probar nuevas ideas
Valore la diversidad y sea sensible a las diferentes
necesidades e intereses de los miembros del
grupo, como el gnero, la edad, la profesin, la
educacin, la situacin social y econmica.
Lidere con el ejemplo a travs de actitudes,
enfoques y acciones
Equilibre el nmero de facilitadores con las
capacidades de la organizacin. Puede ser tentador
el entrenar tantos facilitadores como su presupuesto
lo permite, sobre todo teniendo en cuenta la alta tasa
de rotacin (por desgracia, muchos facilitadores se
retiran despus de que estn entrenados - lo que a
menudo se reduce a una mala seleccin del facilitador,
a la calidad de la formacin o a la falta de apoyo
posterior a la capacitacin ).
En su lugar, designe a un nmero menor de
facilitadores, pero seleccinelos bien. Asegrese
de que tengan acceso a una formacin de calidad
con instructores con experiencia, y que tengan
sucientes sesiones de entrenamiento como para
desarrollar sus habilidades y la conanza. Posterior
al entrenamiento, denles un fuerte apoyo, sobre todo
en las investigaciones iniciales.
Es una ventaja
extra si el
facilitador encaja
por la funcin,
la capacidad
tcnica o la
disciplina
tambin.
DEFINIR - ESTABLECER SUS OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS
Mediante la formacin de un menor nmero de facilitadores, es posible que tenga
presupuesto de sobra. Ejecute una descripcin del mtodo ms breve o un curso
de participantes para las otras personas que tomarn parte en las investigaciones
de RCA, como los operadores, gerentes de primera lnea, tcnicos, conductores,
etc.
4. PREPARACIN DE LA
BOLSA DE VIAJE
Su meta con RCA es corregir algo cuando las cosas van mal. Para ello, es
necesario recoger toda la evidencia posible. Tenga una bolsa de viaje lista para
que el equipo RCA salga a recolectar evidencia.
Esta bolsa debe contener:
Cinta mtrica
Cmara de fotos
Hoja de vericacin
de evidencia
Linterna
Portapapeles
Pinzas
Cuaderno
Lupa
EPP genrico
Bolgrafos, lpices, marcadores
Marcador permanente
Las bolsas de plstico
transparente (para evidencias)
DEFINIR - ESTABLECER SUS OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS
Medir
RECOGER DATOS Y
EVALUAR SU IMPORTANCIA
MEDIR - RECOGER DATOS Y EVALUAR SU IMPORTANCIA
La recoleccin de datos no slo debe raspar
la supercie. Los miembros del equipo RCA
deben conocer sus responsabilidades y
dirigirse directamente a recoger los datos
necesarios para una investigacin a fondo.
No se deje tentar por una solucin rpida
Cuando se produce un incidente en el lugar de trabajo, sus primeros
pensamientos son: Qu vamos a hacer? y Qu necesitamos saber?
Como punto de partida, lo que necesita saber es cun grande es el incidente -
es decir, qu tan lejos de lo normal estamos, cun importante es? Esto le dir la
cantidad de esfuerzo que debe poner en la solucin. Para saber cun grande es,
usted va y lo mide. A continuacin, busca soluciones inmediatas, respaldadas por
algunas mediciones ms.
Al implementar las soluciones, se restaura el status quo, se trata de un trabajo
bien hecho. Cierto?
No del todo.
Para probar a futuro una solucin, es necesario ms que datos iniciales
Para asegurarse de que el incidente no vuelva a ocurrir, es necesario algo ms
que datos superciales. Para profundizar un poco ms no se necesita mucho ms
tiempo - pero s tener compromiso.
Usted acaba de congurar sus roles, responsabilidades y procedimientos, y
su bolsa de viaje esta a la mano. Utilice una lista de recopilacin de datos y
evidencias para guiar en su recoleccin, y designe a la(s) persona(s) para salir a
recogerlas.
Una lista tpica es la siguiente:
Conserve las pruebas en la escena
Fotografas - trabaje con operaciones para tratar
de obtener fotografas de antes y durante el
incidente
Conserve los componentes que han fallado, si es
posible
Entreviste a los testigos
Inicie el mapeo de datos
Los datos del CMMS
Los niveles de vibracin inmediatos
Las condiciones de proceso inmediatas
Tendencias de la computadora
Revisar la documentacin
Historia del monitoreo a condicin
Historia de lubricacin
Historia de la gestin de cambios
Hojas de datos de proceso
Diagramas de ujo de plantas
Los procedimientos y manuales
Llevar a cabo pruebas o recreaciones, sobre todo si
hay poca o ninguna evidencia a recoger. De acuerdo
con sus prcticas de seguridad o de acuerdo con la
gestin de los procedimientos de cambio, planique el
proceso de puesta en marcha o de marcha constante
con el n de capturar los eventos clave o mediciones.
Su recoleccin de datos inicial, invariablemente, le
llevar a algunas conclusiones o al menos hiptesis.
Estas pueden ser examinadas si lo permiten las
circunstancias .
MEDIR - RECOGER DATOS Y EVALUAR SU IMPORTANCIA
Analizar
AFERRARSE AL MTODO
DE ANLISIS ELEGIDO
Confe en el
proceso.
El panorama
general se har
cargo de s
mismo.
CONDUCT THE ROOT CAUSE ANALYSIS
ANALIZAR - AFERRARSE AL MTODO DE ANLISIS ELEGIDO
Con las pruebas recogidas, el equipo de RCA
est listo para comenzar a analizar los datos y
llegar a posibles soluciones. Este componente
se basa en una actitud sin prejuicios, donde
todas las ideas son capturados mientras se
camina hacia la correccin.
Denir el problema
Dedique una cuarta parte de la investigacin RCA a denir el problema. Cuanto
ms clara y precisa sea esta denicin, ms rpido se construir el grco causa
y efecto.
Use notas post-it en la denicin, as como en la construccin del grco.
Es sorprendente cmo a menudo uno de los elementos de la importancia se
convierte en el problema mismo.
En este punto, el facilitador debe alentar a los participantes a comentar lo
sucedido con su sistema. Mientras estn hablando, el facilitador debe estar
recolectando causas en notas post-it y el colocndolas al lado del grco o en el
rea de espera para la primera revisin.
Identicar las causas y los efectos evidenciados
El objetivo aqu es crear una realidad comn en
el grco causa y efecto. Al iniciar este proceso
puede dar miedo, especialmente para aquellos
que son nuevos en el proceso de RCA. Estas
personas estn mirando a una hoja grande de
papel marrn con un efecto primario sobre el
mismo, y un post-it en blanco en su mano. No
tienen ni idea de por dnde ir el grco.
Para ayudar a mantener el ujo, impulse el concepto
causado por, vuelva atrs y repita la cadena causal
cuando este ujo empiece a detenerse. Siga exigiendo
evidencias, y confe en que los participantes conocern
la diferencia entre acciones y condiciones. Escriba
las causas textualmente - maldiciones y todos - para
mantener el proceso en marcha y captar realmente el
signicado. El lenguaje siempre se puede mejorar en
el grco nal.
Los RCAs exitosos suelen ir ms all de la pizarra.
Las paredes y las ventanas quedan cubiertas con
notas autoadhesivas para mantener el ujo. Los
participantes tendrn la capacidad mental para seguir
las lneas que no estn ah, sin embargo, s parece que
se est poniendo desordenado entonces tome un breve
descanso y ordnelo todo.
Identicar soluciones efectivas
Esta es la ms creativa - y agradable - parte del
proceso. Aunque los temas de la mayora de las
investigaciones son muy graves, el propio RCA
no debe ser demasiado sombro. Ms bien, debe
ser profesional - y esto se basa en la creatividad.
Dentro de las soluciones raras estn las inteligentes
esperando a ser descubiertos.
No se limite a s mismo a una solucin por causa y
preste especial atencin a las condiciones que usted
percibe como la norma.
Seleccionar las mejores soluciones
Use los criterios de solucin de su empresa de la
mejor manera y evite convertirlo en un ejercicio
de llenado de formularios. Por ejemplo, pasar el
problema a alguien fuera del equipo es la forma ms
segura de no conseguir implementarlo. En su lugar,
utilice un proceso de evaluacin de soluciones para
dar prioridad a soluciones similares - lo que tambin
ayuda al compromiso del equipo.
ANALIZAR - AFERRARSE AL MTODO DE ANLISIS ELEGIDO
Mejorar
ESTABLECER NORMAS
PARA INFORMES
CONDUCT THE ROOT CAUSE ANALYSIS
Esto es de lo que se trata, no? Mejorar los
procesos de negocio para que los incidentes sean
menos probables de ocurrir, y los disparadores
sean menos probables de ser puestos en
marcha. Estas son las formas comprobadas para
garantizar que el arduo trabajo del RCA sea bien
usado.
Escribir un informe signicativo
La mayora de la gente va a leer la Denicin del Problema y el Resumen
Ejecutivo, y slo leer por arriba las soluciones. Ellos estn ocupados y tienen otras
prioridades.
Con esto en mente, escriba un fuerte y conciso Resumen Ejecutivo. Cubra los
caminos causales principales que conducen a las causas races, y el nmero de
soluciones identicadas e implementadas. Esto demuestra que usted tiene un
plan de respaldo en caso de que aquellas seleccionadas no entreguen todos los
benecios. Adems, brinde un esbozo de plazos y costos estimados.
Desarrollar propuestas
Toda empresa hace esto de manera diferente. Cualquiera que sea el proceso de
su organizacin, tenga en cuenta que usted ya ha compilado los porqus - utilice
el poder de cortar y pegar cuando solicite en la nanciacin para pagar las
soluciones identicadas en el RCA. Despus de todo, ya ha creado un informe de
incidente (que debe escribirse de tal forma que permita cortar y pegar en otros
sistemas o procesos con el mnimo esfuerzo).
MEJORAR - ESTABLECER NORMAS PARA INFORMES
Para implementar las mejores soluciones y acciones,
gestionar un sistema de seguimiento
Una vez ms, el proceso para esta etapa es especco
a las organizaciones individuales. Lo que importa es
que usted tiene un proceso. La razn principal y nica
para el fracaso del RCA es cuando no se implementan
las soluciones - lo que se reduce a una falta de
proceso.
Los programas ms exitosos RCA tienen sistemas
de seguimiento en profundidad para garantizar
que las soluciones, las listas de accin y los RCA
completos sean seguidos y compartidos con otros en
la organizacin. Hay muchas maneras de lograr esto
utilizando bases de datos y herramientas que permiten
a los administradores ver la instantnea del RCA en
toda la compaa mostrando las acciones y soluciones
destacadas que se hayan aplicado o no. Una buena
herramienta de software RCA tambin tendr la
capacidad de compartir fcilmente los resultados
en toda la organizacin y controlar los cambios y
comentarios relacionados con los grcos RCA, las
soluciones o los informes.
Compartir las conclusiones principales
Usted ha puesto mucho trabajo en la investigacin.
Haga el trabajo una vez y utilcelo muchas veces.
Ya sea que utilice el propia grco causa y efecto,
el Resumen Ejecutivo, las fotos y las tendencias,
o cualquier otro dato recogido - hay muchas
oportunidades para poner las conclusiones de la
investigacin a trabajar en otras reas del negocio.
MEJORAR - ESTABLECER NORMAS PARA INFORMES
Controlar
MEDIR EL XITO DE SU
PROGRAMA
CONTROLAR - MEDIR EL XITO DE SU PROGRAMA
Para obtener el apoyo permanente para su
programa RCA, deber aportar la prueba de que
funciona. Usted necesita medidas de resultados
cuanticables y demostrables. Hay una amplia
gama de herramientas y mtodos que se pueden
utilizar en esta etapa.
Crear un mapa del proceso de negocios
Despus de leer a travs del informe, cree un mapa de procesos para ayudar
a visualizar y controlar los resultados del proceso RCA. Esto es importante -
teniendo en cuenta la inversin que ha realizado en las personas y los recursos
para llegar hasta aqu. Tenga copias del mapa de procesos disponibles de modo
que si la efectividad del programa es cuestionada, se puede identicar fcilmente
qu partes del proceso estn fallando.
Crear estndar de trabajo del lder
El campen RCA debera realizar tareas diarias, semanales o mensuales para
ayudar a respaldar el proceso, y el gerente del campen debera tener objetivos
similares. Este estndar de trabajo del lder conduce a un mejor rendimiento en
jugadores clave.
Algunos buenos ejemplos de este trabajo son:
Sistema de seguimiento de acciones - esta es un
indicador importante de su proceso. Si las acciones
estn siendo implementadas puede estar ms
seguro de que se estn haciendo mejoras.
Crticas al proceso RCA - revise cosas como el
nmero de acciones en comparacin con las
condiciones, dado que un buen grco mostrar
ms condiciones que acciones (ya que siempre
hay una serie de condiciones establecidas para
cualquier accin que causa un efecto).
La adhesin al mapa de procesos de negocios -
este es un indicador de seguimiento. Al seleccionar
reas del proceso con apoyo de documentacin,
realice auditoras desde una perspectiva de
calidad. Tambin hable con los jugadores clave
en el proceso para evaluar la comprensin de sus
responsabilidades.
Resultados en relacin con los disparadores -
otro indicador de seguimiento. Use el sistema
CMMS para determinar los costos y las tasas
de frecuencia, o sus sistemas de seguridad y
ambientales para la frecuencia y la gravedad.
Compare con el nmero de los RCA realizados,
y mantenga un seguimiento del rendimiento de
estos RCA para resaltar el ahorro en la reduccin
de fallas recurrentes, cuasi accidentes, incidentes
de seguridad, y as sucesivamente. Usted puede
incluso ser capaz de promocionar estos logros en
su revisin anual de desempeo, as como tambin
cuando usted est siendo entrevistado para un
nuevo puesto.
CONTROLAR - MEDIR EL XITO DE SU PROGRAMA
CONCLUSIN
En este libro electrnico, nosotros miramos a los 5
componentes crticos en la construccin de un programa RCA
exitoso en su organizacin: Denir, Medir, Analizar, Mejorar y
Controlar.
Estos componentes forman la base de lo que sigue, las mejoras
iterativas que conducen al juego principal - es decir, reducir o
eliminar las incidencias no deseadas de su lugar de trabajo.
Denir, Medir, Analizar, Mejorar y Controlar (DMAIC) es un
reconocido ciclo de mejora basada en datos, que le ayudar a
mejorar los procesos de negocio, y es un marco probado para
su aplicacin en muchos entornos diferentes.
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