CONFERENCIA DE CLAUSURA

REV NEUROL 2007; 44 (Supl 2): S71-S74 S71

INTRODUCCIN
Segn datos del informe 2005 de los Objetivos del desarrollo
del milenio de la ONU [1] y el comunicado del Progreso para
la infancia: un balance sobre la nutricin, del 2006, de la UNI-
CEF [2], en los pases en desarrollo ms de 150 millones de
nios menores de 5 aos tienen desnutricin. La desnutricin,
especialmente en la infancia, constituye un obstculo que impi-
de que los individuos e incluso las sociedades desarrollen todo
su potencial, ya que la falta de alimentos en edades tempranas
produce serias alteraciones en el desarrollo fsico y, solapada-
mente, pero de consecuencias ms graves, dao al sistema ner-
vioso central (SNC).
Se sabe con certeza que la vulnerabilidad del SNC a la des-
nutricin proteicocalrica es mayor durante la fase de creci-
miento rpido del cerebro y que este perodo corresponde al l-
timo trimestre de desarrollo prenatal y los primeros 24 meses de
vida posnatal [3-6]. Si tomamos en cuenta los datos de la ONU
y la UNICEF, millones de nios en el mundo en desarrollo se
encuentran en riesgo [1,2].
En los nios afectados de desnutricin proteicocalrica se
han descrito alteraciones anatmicas, funcionales y neurorra-
diolgicas en el SNC. Estos cambios se manifiestan clnica-
mente con retraso del desarrollo psicomotor, deficiencias inte-
lectuales y trastornos del aprendizaje [7-11], reducciones en el
permetro ceflico [12,13], atrofias corticales en imgenes de
tomografa computarizada (TC) y resonancia magntica cranea-
les (RM) [14-20] y cambios neurofisiolgicos en estudios de
potenciales evocados visuales y de tronco cerebral [21]. En
combinacin con los efectos directos de la desnutricin est el
factor ambiental, que en la mayora de los nios del mundo en
desarrollo es de una gran deprivacin emocional; al ejercer su
efecto asociado al de la desnutricin, ocasionar dao al SNC,
lo que causara dficit intelectual, con sus consecuencias en el
aprendizaje [9-11,22].
En este artculo se comentarn los efectos de la desnutricin
proteicocalrica en el SNC y los cambios morfolgicos que sta
produce en el cerebro del nio, visualizado por TC y RM.
EFECTOS DE LA DESNUTRICIN
PROTEICOCALRICA
En el nio y en el animal en crecimiento la desnutricin protei-
cocalrica produce una serie de efectos neurobiolgicos bien
conocidos que alteran la multiplicacin neuronal y glial, el cre-
cimiento dendrtico y de espinas dendrticas, as como la forma-
cin de sinapsis y la mielinizacin [23-25].
Los trabajos de Winick et al en Chile [12] demostraron que
existe una reduccin en el peso del cerebro de los nios que
mueren por marasmo. Stoch et al [3-6] fueron los primeros en
formular la hiptesis relativa de que la desnutricin durante los
primeros dos aos de vida podra inhibir el crecimiento del
cerebro y ello producira una reduccin permanente de su tama-
o y un bajo desarrollo intelectual. Los primeros dos aos de vi-
da no slo corresponden al perodo de mximo crecimiento del
cerebro, sino que al final del primer ao de vida se alcanza el
70% del peso del cerebro del adulto. En estudios efectuados con
relacin al desarrollo cerebral en autopsias de nios que han
fallecido de forma inesperada, se encontr que la cantidad de
sinapsis en una capa de la corteza visual se eleva desde alrede-
dor de 2.500 por neurona al nacimiento hasta 18.000 alrededor
de los 6 meses de vida [26]. No obstante, en autopsias de nios
EFECTOS DE LA DESNUTRICIN PROTEICOCALRICA EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DEL NIO
Resumen. Introduccin. La desnutricin proteicocalrica contina afectando a millones de seres humanos en los pases en
desarrollo. Los nios son los que sufren ms por la falta de nutrientes, ya que a edades tempranas la desnutricin tiene un
impacto importante sobre el sistema nervioso central. Los cambios que la desnutricin produce en el cerebro de los nios, ten-
drn serias consecuencias en el desarrollo y el aprendizaje. Desarrollo. En los nios desnutridos se han descrito alteraciones
importantes en el permetro ceflico y en el crecimiento del encfalo; asimismo, cambios en la arborizacin dendrtica y en la
morfologa de las espinas dendrticas, y tambin en la mielinizacin. Los estudios de tomografa computarizada de crneo y
de imagen de resonancia magntica en nios con desnutricin muestran imgenes compatibles con atrofias cerebrales. La fal-
ta de estimulacin ambiental asociada a la desnutricin agrava ms el dao al sistema nervioso central. Todas las alteracio-
nes observadas originan afeccin importante en las funciones cerebrales superiores del nio, lo que condiciona dao neuro-
psicolgico permanente. Conclusiones. La desnutricin proteicocalrica produce cambios morfolgicos importantes en el
cerebro de los nios del mundo en desarrollo. Estos cambios ocasionan dao al potencial intelectual de los supervivientes y
limitan su integracin al mundo competitivo. Los neurlogos pediatras que trabajamos en estas regiones del mundo debemos
involucrarnos ms en la difusin de este problema y desde nuestros lugares sensibilizar a los organismos pblicos para que se
continen los esfuerzos contra la desnutricin infantil. [REV NEUROL 2007; 44 (Supl 2): S71-4]
Palabras clave. Aprendizaje. Desnutricin. Permetro ceflico. Resonancia magntica. Sistema nervioso central. Tomografa
craneal.
Aceptado: 12.01.07.
Departamento de Neurologa Peditrica. Hospital del Nio Dr. Rodolfo
Nieto Padrn. Villahermosa, Tabasco, Mxico.
Correspondencia: Dr. Jos Ovidio Cornelio Nieto. Departamento de Neu-
rologa Peditrica. Hospital del Nio Dr. Rodolfo Nieto Padrn. Avda. Gre-
gorio Mndez, 2832. Col. Atasta de Serra. CP 86100. Villahermosa, Tabas-
co, Mxico. Fax: +993 3511078. E-mail: drovidio1959@yahoo.com.mx
2007, REVISTA DE NEUROLOGA
Efectos de la desnutricin proteicocalrica
en el sistema nervioso central del nio
J.O. Cornelio-Nieto
J.O. CORNELIO-NIETO
REV NEUROL 2007; 44 (Supl 2): S71-S74 S72
que han fallecido por desnutricin grave, adems del menor pe-
so cerebral, hay menor concentracin de protenas, menor con-
tenido de ADN y ARN, al mismo tiempo que una menor circun-
ferencia craneal cuando se comparan con nios normales falle-
cidos por causas accidentales; por otra parte, la desnutricin
acaecida a edad temprana reduce la tasa de divisin celular en el
cerebro, y se observa una estrecha correlacin entre la circunfe-
rencia craneal y el crecimiento cerebral [27]. Asimismo, se ha
descrito que la desnutricin provoca una disminucin de la ca-
pacidad intelectual, en donde las condiciones nutricionales y
del medio ambiente al parecer son inseparables [9-11,22]. La
desnutricin afectar no slo el perodo de crecimiento cere-
bral, sino que tambin ocasionar alteraciones en los procesos
organizacionales tempranos, tales como la neurognesis, la mi-
gracin neuronal y la diferenciacin.
El cerebro de los nios desnutridos que mueren durante los
primeros meses de vida muestra cambios evidentes de la estruc-
tura neuronal [24]. Entre los ms destacados se cuentan la dis-
minucin del nmero de sinapsis debido a una disminucin de
la arborizacin dendrtica y las alteraciones de la orientacin
del axn. Estas alteraciones en la sinaptognesis podran tener
como consecuencia deficiencias conductuales y del aprendiza-
je. Tambin se han descrito alteraciones en las espinas dendrti-
cas [25], las cuales estn disminuidas en su densidad y con alte-
raciones morfolgicas de tipo displsico y podran constituir la
base del pobre desarrollo neuropsicolgico de los nios y nias
con desnutricin.
La reduccin posnatal en el nmero de clulas cerebrales
afecta, obviamente, aquellas lneas celulares que se multiplican
despus del nacimiento, es decir, las clulas gliales, y ello se
manifiesta por una detencin en la maduracin de los oligoden-
drocitos, con retraso en la mielinizacin, que ha podido docu-
mentarse en estudios de potenciales auditivos de tronco cerebral
y potenciales visuales, en donde las alteraciones observadas re-
flejaran defectos en la mielinizacin [21].
En los nios que sobreviven a la desnutricin proteicocal-
rica grave el permetro ceflico disminuye en una magnitud que
sobrepasa en ocasiones cuatro desviaciones estndares [12]. La
circunferencia craneal es un indicador antropomtrico tanto de
la historia nutricional, como del desarrollo cerebral y en neuro-
pediatra; es una medicin de rutina, tendente a evaluar el desa-
rrollo del cerebro, y su alteracin en los nios con desnutricin
refleja los efectos de la falta de alimentos en edades tempranas
del desarrollo.
Los estudios de Galler et al avalan una relacin causal entre
la desnutricin proteicocalrica y los trastornos del aprendizaje
[7,8]. Sus trabajos al respecto permiten comprender los efectos
de la desnutricin a largo plazo. Realizaron el seguimiento du-
rante ms de 30 aos de un grupo de 185 lactantes con desnutri-
cin. Pese a la excelente rehabilitacin y atento seguimiento
que se llev a cabo con este grupo de nios, entre un 60 y 70%
de ellos mostraron sntomas de falta de atencin en la escuela,
memoria deficiente y pobre rendimiento escolar global. Muchos
de ellos fueron incapaces de completar sus estudios en la escue-
la secundaria y tuvieron serios problemas en su vida profesio-
nal. Si se estima que actualmente unos 150 millones de nios
menores de 5 aos padecen desnutricin en el mundo en des-
arrollo y que hay mas de 800 millones de personas cuya alimen-
tacin no es suficiente para satisfacer sus necesidades energ-
ticas diarias [1,2], y hacemos una extrapolacin a partir de los
estudios de Galler et al [7,8], hay entonces millones de nios en
el mundo en desarrollo susceptibles de presentar trastornos del
aprendizaje por desnutricin.
En una publicacin reciente [28] se analizaron los efectos
de haber padecido desnutricin en etapas tempranas de la vida y
el desarrollo de conductas externalizadas (agresividad, hiperac-
tividad y trastornos de la conducta) a edades posteriores. Los
autores atribuyen el desarrollo de las conductas externalizadas
directamente al dficit nutricional antes de los 3 aos y no a las
adversidades psicosociales, las cuales se controlaron. Postulan
que la desnutricin en etapas tempranas de la vida afecta el cre-
cimiento y desarrollo del cerebro, lo que deteriora las funciones
cerebrales y predispone a una conducta antisocial y violenta por
afeccin de las funciones cognitivas. Estas alteraciones se rela-
cionaran con la corteza prefrontal que regula la emocin e inhi-
be los impulsos agresivos [29]. Asimismo, se piensa que las al-
teraciones en la neurotransmisin podran ser otro de los meca-
nismos para explicar las conductas externalizadas, ya que re-
cientes estudios experimentales en el hipocampo de ratas jve-
nes con desnutricin proteica muestran una significativa dismi-
nucin de los niveles de dopamina [30]. Debido a esto, hay una
buena razn para creer que las anormalidades en la neurotrans-
misin secundarias a desnutricin pueden predisponer a una
conducta agresiva [31]. Estos hallazgos sugieren que la preven-
cin de la desnutricin proteicocalrica puede ayudar a reducir
las conductas antisociales y agresivas en edades posteriores,
independientemente de las adversidades psicosociales. Coinci-
diendo con los autores, es necesario reproducir estos estudios
en otras poblaciones del mundo en donde la escasez de alimen-
tos es relativamente comn. Por otra parte, as como muchas
condiciones neuropsiquitricas pueden deberse a disfunciones
en la neurotransmisin sinptica, es posible que algunas altera-
ciones en la conducta del nio desnutrido sean el resultado de
una modificacin en la sntesis de neurotransmisores [32].
Los nios con desnutricin muestran evidentes alteraciones
neuropsicolgicas. La apata es caracterstica y, adems, mani-
fiestan indiferencia ante el ambiente que los rodea. Frecuente-
mente, hay retardo importante en el desarrollo psicomotor con
una afeccin en la motricidad gruesa y fina, en la conducta adap-
tativa y en el lenguaje. Los estmulos despiertan poco inters y
la respuesta ms frecuente a ellos es un llanto montono y apa-
gado. Investigaciones espectrogrficas del sonido que analizan
el llanto de nios desnutridos muestran un incremento significa-
tivo en la tonalidad mxima y mnima, adems de bifonacin y
aplanamiento meldico. Estos hallazgos tambin se han obser-
vado en el llanto de nios con dao cerebral por otras alteracio-
nes diferentes a la desnutricin.. Se cree entonces que el anlisis
del llanto puede ser una medida adicional en la investigacin del
grado de afeccin cerebral en estos nios [33].
Adems de los factores nutricionales, el ambiente en donde
el nio vive parece contribuir a la intensificacin del dao cere-
bral [9-11,22]. La mayor parte de los nios con desnutricin pro-
teicocalrica provienen de familias que viven en condiciones de
extrema pobreza y ni los padres ni el ambiente son capaces de
proporcionar la estimulacin afectiva y psicomotora que se re-
quiere para llegar a un desarrollo normal. Esta falta de estimula-
cin ambiental puede causar retraso en el desarrollo psicomotor.
Se ha demostrado que la estimulacin temprana permite restau-
rar en alguna medida este retardo psicomotor, ya que el simple
tratamiento nutricional no logra la recuperacin intelectual.
Desdichadamente, en la mayora de los nios del mundo en
desarrollo el estmulo ambiental oportuno se ve limitado por nu-
CONFERENCIA DE CLAUSURA
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merosos factores cuyas causas se confunden frecuentemente con
las de la desnutricin, tales como el abandono de la niez por la
pobreza, la limitacin del acceso a la cultura, la carencia de
afecto y de diversiones, la falta de juguetes y juegos infantiles,
el maltrato familiar, la disolucin del ncleo familiar y mi-
gracin de los padres a otros pases en busca de un mejor nivel
de vida, con el consecuente abandono del nio.
As pues, adems de la importancia que tiene la nutricin
sobre el desarrollo del cerebro, no deben olvidarse los efectos
adversos por la falta de estimulacin ambiental y el soporte
emocional para un adecuado desarrollo. Cuando se combinan la
desnutricin y la falta de estimulacin, el impacto sobre el SNC
en desarrollo es ms grave.
ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN EN NIOS
CON DESNUTRICIN PROTEICOCALRICA
El primer comunicado de hallazgos de TC en nios con desnu-
tricin proteicocalrica fue realizado por El-Tatawy et al en
1983 [14]. El estudio incluy 40 nios con desnutricin y snto-
mas de retraso psicomotor. Los estudios mostraron dilatacin
ventricular y ampliacin de las cisuras de Silvio en grados va-
riables. Estos datos se interpretaron como atrofia cerebral y su
gravedad se correlacion con la duracin de la desnutricin.
Posteriormente, otras publicaciones [15-18] han corroborado lo
que informaron El-Tatawy et al. Esto tambin ha observado el
autor de este artculo en una serie de nios con desnutricin
proteicocalrica, y ser motivo de una publicacin. En dos de
los estudios, una vez instaurado el tratamiento de recuperacin
nutricional asociado a programas de estimulacin ambiental, se
observ que las alteraciones tomogrficas eran reversibles [16,
17]. Esto es muy alentador ya que, al parecer, instaurando un
tratamiento nutricional temprano, con medidas de enriqueci-
miento ambiental, hay posibilidades de recuperacin y proba-
blemente esto se relacione con la plasticidad del cerebro en de-
sarrollo, a pesar del acceso nutricional.
Gunston et al [19] y Odabas et al [20] observaron que la
atrofia cortical y la dilatacin ventricular son los cambios que
predominan en las imgenes de RM craneal en nios con desnu-
tricin. Estos hallazgos en los estudios de neuroimagen, en apa-
riencia reversibles en aquellos que reciben tratamiento, son da-
tos objetivos de los efectos que la desnutricin proteicocalrica
ejerce sobre el SNC del nio.
CONCLUSIN
De acuerdo con lo previamente descrito, la desnutricin protei-
cocalrica produce en el SNC en desarrollo alteraciones impor-
tantes que van a tener como consecuencia cambios anatmicos,
funcionales y neurorradiolgicos. Estos cambios dan como re-
sultado una disminucin del potencial intelectual del nio, lo
cual va a limitar su desarrollo neuropsicolgico y su aprendizaje,
con los efectos devastadores que esto tiene sobre las naciones del
mundo en desarrollo, al limitar la integracin de estos seres hu-
manos a un mundo sumamente competitivo. Los neuropediatras
que trabajamos en estas regiones del mundo debemos dar a co-
nocer estos efectos e influir en las polticas pblicas de nuestros
pases, para que se continen desarrollando programas nutricio-
nales de asistencia social que ayuden a preservar el potencial
gentico del cerebro legado de un milenario pasado evolutivo.
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THE EFFECTS OF PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION ON THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM IN CHILDREN
Summary. Introduction. Protein-energy malnutrition continues to affect millions of human beings in developing countries.
Children suffer most from the shortage of nutrients because at early ages malnutrition has an important impact on the central
nervous system. The changes that malnutrition triggers in the brains of these children will have severe consequences on their
development and learning abilities. Development. Reports of important alterations in the head circumference and brain
growth of malnourished children have been published in the literature, together with accounts of changes in both the dendritic
arborisation and the morphology of the dendritic spines, as well as in myelination. Computerised tomography brain scans and
magnetic resonance imaging in children suffering from malnutrition show images that are compatible with cerebral atrophy.
The lack of environmental stimulation associated with malnutrition worsens the damage to the central nervous system. All the
alterations that are observed in such cases give rise to important compromise of the childs higher brain functions, which may
well lead to permanent neuropsychological damage. Conclusions. Protein-energy malnutrition produces notable morphological
changes in the brains of children in the developing world. These changes damage the intellectual potential of those who
survive and limit their capacity to become part of the competitive world. Paediatric neurologists working in these areas of the
world must make greater efforts to disseminate this problem and to make public institutions aware of the issue so that they do
not desist in the fight against child malnutrition. [REV NEUROL 2007; 44 (Supl 2): S71-4]
Key words. Central nervous system. Cranial CT scan. Head circumference. Learning. Magnetic resonance. Malnutrition.