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I. NOMBRE Y CODIGO: Cdigo CIE 10: E43.X

II. DEFINICION

Enfermedad crnica severa potencialmente reversible, con retardo de crecimiento
(T/E <85%) y dficit de peso (P/T <70%) o sin l, pero con edemas (anexo 1).
Causas
Primaria: Debido a un aporte insuficiente de nutrimientos y/o episodios repetidos
de diarreas o infecciones de vas respiratorias.
Secundaria: Cuando es debida a una enfermedad subyacente que conduce a una
ingestin o absorcin inadecuadas o a la utilizacin excesiva de nutrimentos.
En la mayora de los pases subdesarrollados cuando hay desnutricin endmica,
sta presenta ciertos rasgos caractersticos: Peso bajo al nacer, prevalencia
elevada de enfermedades infecciosas, estatura pequea de sus habitantes, tasas
elevadas de mortalidad, particularmente en nios menores de cinco aos y
expectativas de vida ms corta.
De tal manera que la desnutricin es la resultante de un crculo vicioso que
perpetua y agrava el subdesarrollo, empeorando el estado de salud y la nutricin
de la comunidad.
Clasificacin:
Segn su etiologa:
1. Desnutricin primaria: producida por ingesta insuficiente o desequilibrada de
nutrientes.
2. Desnutricin secundaria: debida a alteraciones fisiopatolgicas
preexistentes.
3. Desnutricin mixta.
Segn su intensidad:
1. Grado I o leve.
2. Grado II o moderado.
3. Grado III o severo.
Segn el tiempo de evolucin:
1. Desnutricin Aguda: bajo peso para la talla (emaciacin).
2. Desnutricin Crnica: retardo del crecimiento (dficit de la T/E).
Segn la presentacin clnica y fisiopatologa (MC Laren):
1. Kwashiorkor.
2. Marasmo.
3. Kwashiorkor-marasmo.

Epidemiologa: Todava la desnutricin sigue siendo uno de los problemas ms
graves y prevalentes en nuestro pas.
En el Per, la desnutricin crnica tiene una prevalencia del 24.2% de los nios
menores de 5 aos, con una mortalidad del 18 por mil.



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Fisiopatologa:
Kwashiorkor.-
Ingesta de alimentos ricos en carbohidratos y deficientes en protenas:
Disminuye el cortisol y la noradrenalina generando inhibicin de liberacin de
aminocidos (aa) a nivel muscular y de cidos grasos del tejido adiposo. Los
bajos niveles de aa plasmticos estimulan la produccin de hormona del
crecimiento, cuya accin lipoltica aumenta los cidos grasos circulantes y con
la hipolipoproteinemia ocasionan el hgado graso.
El agua corporal total est aumentada en relacin al peso corporal.
El sodio corporal est aumentado pero distribuido inadecuadamente, generando
hiponatremia
Hipopotasemia por insuficiencia adrenal relativa.
Hipofosfatemia por pobre ingesta, dficit de vitamina D y por
hiperparatiroidismo secundario.
Hipocalcemia por deficiencia de vitamina D, hipomagnesemia y aumento de
desmineralizacin.
Los niveles plasmticos del Zinc y Cobre tambin estn disminuidos.
Aflatoxinas: disminuye la accin de varias enzimas, alteran la inmunidad
mediada por clulas, la respuesta de anticuerpos y el complemento. Ocasiona
el hgado graso hasta necrosis txica.
Radicales libres: el aumento de radicales libres disminuye las enzimas
antioxidantes.

Marasmo.-
La pobre ingesta de alimentos ocasiona hipoinsulinemia con aumento del
glucagon y cortisol. Se utilizan los cidos grasos y aminocidos para
glluconeognesis y metabolismo oxidativo.


III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Bajo peso al nacer
Nacimientos mltiples
Pobreza
Destete precoz y suplementacin inadecuada
Alto nmero de hermanos
Muerte de hermanos, especialmente antes de los 12 meses de vida
Analfabetismo
Familias disfuncionales
Alcoholismo familiar
Saneamiento ambiental inadecuado
Infecciones gastrointestinales frecuentes.





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IV. CUADRO CLINICO
El cuadro clnico vara, por ello se utiliza la clasificacin de Mc Laren (presentacin
clnica y fisiopatolgica):

Kwashiorkor
Anorexia, letargia
Disminucin de masa muscular
Edema, ascitis
Dermatitis
Cabello ralo y despigmentado
Marasmo
Aspecto emaciado, TCSC disminuido
Atrofia muscular
Abdomen distendido
Hipotona muscular

V. DIAGNOSTICO

Evaluacin del Estado Nutricional
Realizar una historia clnica estandarizada.
Examen fsico debe incluir peso, talla, permetros ceflico y abdominal.
Anotar signos de negligencia o abuso (hematomas, quemaduras, deficiente
estado de aseo).
Utilizar las tablas de crecimiento de la National Center for Health Stadistics
(NCHS) 2001.
Criterios de Hospitalizacin:
Peso <70% del P/T <60% del P/E con uno o ms de lo siguiente:
Edema
Deshidratacin grave
Diarrea persistente, vmitos o ambos
Palidez extrema, hipotermia, signos de shock
Signos de infeccin sistmica, respiratoria u otros
Hemoglobina (Hb) menor de 5g/dl
Ictericia, prpura
Anorexia persistente
Menores de 12 meses

VI. EXMENES AUXILIARES:
1. De Patologa Clnica
Hemograma completo, lmina perifrica, VSG, grupo y Rh.
Bioqumica: glicemia, creatinina, electrlitos, calcio, magnesio y fsforo sricos,
protenas total y fraccionada, transaminasas, bilirrubinas, tiempo de
protrombina.
Examen completo de orina.
Coprolgico funcional, parasitolgico seriado.
Hemocultivo, urocultivo.
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Coprocultivo (opcional).
Radiografa de trax.
Estudio de BK en aspirado gstrico, PPD.
Elisa para HIV (en menores de 5 aos).
Considerar estudio de mastoides.

2. De Imgenes
Radiografa de trax
Radiografa de mastoides.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA

Manejo multidisciplinario: Nutricional, Psicologa y Servicio Social.

1. Medidas Generales:
Educacin sanitaria y nutricional a los familiares del paciente.
Dieta estricta indicada, no dar otros alimentos.

2. Terapia Especfica:

2.1 FASE 1: TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
Deshidratacin:
Rehidratacin en desnutridos es primordialmente va oral.
Usar endovenoso si hay trastorno de conciencia o las prdidas son de flujo
alto.
Monitoreo adecuado con densidad urinaria, diuresis y protenas totales
(anexo 2).
Hipokalemia (anexo 3).
Hipocalcemia:
Carbonato de clcio 50mg/Kg/d cada 6 horas VO
Gluconato de calcio al 10% 400mg/Kg/d cada 6 horas EV.
Infecciones:
En el desnutrido los signos de sepsis son difciles de descubrir.
Considerar estafilococo y pseudo mona.
Iniciar antibiticos de amplio espectro si se sospecha de infeccin (anexo
4).
Hipotermia:
Temperatura rectal menor 35.5 axilar menor 35.
Proporcionar calor local con estufa o incubadora si fuera necesario.
Hipoglicemia:
Si glicemia <54 mg/dl hemoglucotest <40 mg/dl administrar 2 ml/Kg
dextrosa al 10%, luego por SNG o va oral administrar 50ml de dextrosa al
10% e iniciar dieta.



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Se previene con dieta fraccionada y cada 2-4 horas.
Anemia:
Hb 8-10g/dl: esperar la FASE 3 para tratamiento con hierro (5mg/Kg/d).
Hb <8g/dl manejo segn patologa asociada.

Hb <5g/dl transfundir sangre total o paquete globular (10ml/Kg) en 3h.

No usar hierro en FASES 1 y 2 porque favorece la proliferacin bacteriana
y formacin de radicales libres.
Vitamina A: Riesgo de ceguera por carencia de vitamina A
En <2 aos dar 100,000 UI VO / 2das.
En >2 aos dar 200,000 UI VO / 2das.
Vitamina K:
Independiente de la existencia o no de lesiones hemorrgicas.
En Kwashiorkor administrar vitamina K 1mg cada 24h por 2das.
Oligoelementos:
Zinc: 0.5 1mg/ Kg/ d VO cada 8 24 horas
Cobre:
Manganeso:

Dieta:
Mantener volumen y distribucin estricta.
Iniciar la alimentacin lo ms pronto posible, cada 2h, luego cada
3horas.
Si no acepta la va oral (hiporexia, estomatitis), usar sonda
nasogstrica.
Si presenta vmitos y distensin abdominal, suspender la dieta,
reevaluar en 4 horas, administrar fluidoterapia endovenosa, si remite
reinicie la dieta ms fraccionada.
Retirar la sonda nasogstrica si el nio toma las 3/4 partes de la dieta
por va oral.
Considerar intolerancia a la lactosa si presenta diarreas acuosas post-
ingesta de lcteos, debe sustituirse parcial o totalmente por yogurt o
con frmula sin lactosa.
Los esquemas alimentarios varan segn el tipo de desnutricin.
Aumentar 25 Kcal/Kg/d hasta llegar a 250 Kcal/Kg/d, con aumento de
peso de 15g/Kg/d.
Para Kwashiorkor slo se aumentarn las caloras una vez fundidos
los edemas (anexo 5).

2.2 FASE 2: INICIO DE LA CURACIN
Puede prolongarse 1 semana.
Kwashiorkor: disminuyen de peso.
Marasmo: el peso se mantiene o pobre ganancia ponderal.
Recuperan el apetito.


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2.3 FASE 3: REHABILITACIN (Terapia Coadyuvante)
Apoyo de Psicologa.
Medicina Fsica y Rehabilitacin.
Signos: apetito, cambios en su expresin, sonre.
El nio debe permanecer en el hospital durante la primera parte de la
rehabilitacin.


3. Criterios de alta
Para el manejo extrahospitalario (casa o centro de rehabilitacin nutricional):
Mayor de un ao.
Terapia antibitica completa.
Buen apetito.
Buena ganancia ponderal (15g/Kg/d).
Sin vmitos, diarreas ni edemas.
Completar 2 semanas de tratamiento con potasio, magnesio, minerales y
vitaminas.
Control al alta: seguimiento en 1 semana, 2 semanas, al 1 mes, 3 mes y al
6 mes si P/T no es inferior a 90%.
Puede ser referido a un centro nutricional o centro de salud.

4. Pronstico

Signos de mal pronstico:
Edad menor de 6 meses
Dficit de P/T mayor del 30% o de P/E mayor del 40%
Estupor o coma
Infecciones severas (bronconeumona, gastroenteritis, etc.)
Petequias o tendencias hemorrgicas
Deshidratacin, Alteraciones electrolticas, acidosis severa
Taquicardia o datos de insuficiencia respiratoria o cardiaca
Protenas sricas menores a 3 gr/dl
Anemia severa con datos de hipoxia
Ictericia, Hiperbilirrubinemia o aumento de transaminasas
Lesiones cutneas eruptivas o exfoliativas extensas
Hipoglicemia e hipotermia



VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA
Si el paciente necesita una Unidad de Cuidados Crticos ser referido a
establecimiento de mayor complejidad para el manejo adecuado.
Al cumplir con los criterios de alta el paciente puede ser contra referido a un
establecimiento de salud de nivel II.


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IX. FLUXOGRAMA/ALGORITMO


DESNUTRICION
CRONICA SEVERA
T/E < 85% y P/T < 70%
EDEMAS
ESCALA DE Mc LAREN
KWASHIOKOR
score 4 - 15
MARASMO
score 0 - 3
Ex. Auxiliares
Hemograma comp, VSG, GS y Rh
G,U,C, electroltos, Ca, P, Mg
PT y PF, BT y BF, TGO, TGP, TP, HIV
Ex. Orina, Parasitolgico seriado,
Cultivos, Bk aspirado gstrico, PPD
Rx Trax y Mastoides
MANEJO
TERAPIA ESPECIFICA

Tto. Complicaciones
Rehabilitacin
MEDIDAS GENERALES

Dieta estricta
Educacin sanitaria
CRITERIOS DE ALTA
Terapia antibitica completa
Buen apetito
Ganancia ponderal 15g/Kg/d
Sin vmitos, diarreas ni edemas
Completar 2 semanas de tto con
potasio, minerales y vitaminas
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XI. BIBLIOGRAFIA
El costo del hambre Impacto Social y econmico de la Desnutricin Infantil en
el Per
Estado de la Niez en el Per UNICEF, 1 Edicin 2004.
Evaluation of Methodology for Nutritional Assesment in Children: Anthropometry,
Body Composition and Energy expenditure. Annual Review Nutrition 1997. 17:
211-35.
Malnutrition Proteico Energtica 1986. Waterlow. Washington.
Manejo Nutricional del Nio con Desnutricin Severa Aguda 1997, Dra. Mary
Penny. Instituto de Investigacin Nutricional de La Molina.
Manual de Nutricin Peditrica 1994, Dr. Lewis Barness, 3 Edicin, Buenos
Aires.
Nutricin Clnica y Gastroenterologa Peditrica 1999. Clara Rojas y Rafael
Guerrero. Colombia.
Tablas de Crecimiento de la National Center for Health Stadistics (NCSH) 2001.
Tratado de Pediatra 1997. Nelson, 15ta edicin. Mexico.


























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XII. ANEXOS
ANEXO 01


CLASIFICACIN DE WATERLOW
GRADOS SEGN PESO / TALLA
GRADOS SEGN TALLA
/ EDAD
Normal I
>90 % 89-80 %
II III
79-70 % <70 %
>95 % Normal
90-94 % I

EUTRFICOS

MEP AGUDA
85-89 % II
< 85 % III

MEP CRNICA
MEP CRNICA
REAGUDIZADA


CLASIFICACIN DE Mc LAREN
Caractersticas Puntaje
SIGNOS
- Edema
- Dermatosis
- Edema-dermatosis
- Cambios en el cabello
- Hepatomegalia

3
2
6
1
1
PROTEINEMIA
Albmina Proteina (gr/100ml)
<1.0 <3.25
1.0 - 1.49 3.25 - 3.99
1.5 - 1.99 4.0 - 4.74
2.0 - 2.49 4.75 - 5.49
2.5 - 2.99 5.5 - 6.24
3.0 - 3.49 6.25 - 6.99
3.5 - 3.99 7.0 - 7.74
>4.0 >7.75


7
6
5
4
3
2
1
0
SCORE: 0 - 3 Marasmo
4 - 8 Marasmo-Kwashiorkor
9 - 15 Kwashiorkor










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ANEXO 2

ESQUEMAS DE HIDRATACIN
Periodo de tiempo Lquido administrado Velocidad
infusin
10 horas SRO1/2 +50g Glu + 20mEqKg
10ml/kg/h
1 - 2 horas LR Dx 5% al 0.5 N
20ml/Kg/h
2-12 horas Dx 5% al 0.2 N (31mEq Na/L)
10ml/Kg/h
12-24 horas Dx 5% al 0.2 N
05ml/Kg/h
> 24 horas Dx 5% al 0.2 N
75ml/Kg/d

*luego de diuresis +20mEq ClK/L

Para la deshidratacin severa, utilizar el esquema de hidratacin rpida:
Edad Primero 30 ml/Kg Luego 70 ml/Kg
<12 meses 1 hora * 05 horas
12 m - 5 a 30 min. * 2 1/2 horas
* Repetir si el pulso es dbil.























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ANEXO 3

HIPOKALEMIA
K <3 mEq/L K 3-6 mEq/L

Con diarrea sin
diarrea
Con diarrea sin
diarrea
REV
RVO
Dieta
Reevaluacin
20mEq/L ---
40mEq/L ---
5 mEq/L 5
mEq/L
24 h 24-48
h
20mEq/L ---
20mEq/L ---
5 mEq/L 5
mEq/L
segn diarrea




ANEXO 4

ANTIBITICOS SUGERIDOS
Ampicilina (150mg/Kg/d c/6h) +Amikacina (15
mg/Kg/d c/12h)
Ceftriaxona (80-100 mg/Kg/d c/12h) +Amikacina
Ceftazidime (150 mg/Kg/d c/6h) +Amikacina
(Pseudomona)
Oxacilina (150 mg/Kg/d c/6h) +Amikacina
(Estafilococo)



ANEXO 5

MANEJO NUTRICIONAL
REQUERIMIENTOS MARASMO KWASHIORKOR
Energa (cal/ Kg/d) 100 75
100
Protenas (g/ Kg/d) 10% 2.5 1.8
2.5
Grasas /g/kg/d) 45% 5.24 3.75
5.24
Carbohidratos 45% 10.71 8.44
10.71
Sodio (mEq/kg/d) 2 1 ---
Potasio (mEq/Kg/d) 5 5 ---
Volume (ml/Kg/d) 100 80