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Introduccin
La enfermedad de Hirschsprung (EH) fue des-
crita por primera vez en 1888 en dos lactantes
por el pediatra de Copenhague Harald Hirs-
chsprung. Era un estreimiento grave acom-
paado de una dilatacin e hipertrofia del
colon. No se encontr una obstruccin mec-
nica que justificara el estreimiento y la zona
dilatada se consider como el asiento prima-
rio de la enfermedad. Ms tarde pudo verse
una ausencia congnita de clulas gangliona-
res, en el plexo mientrico de Auerbach y en
el submucoso de Meissner, de la pared del
recto y otros tramos del colon en sentido
ascendente a una distancia variable e incluso
del intestino delgado. Tambin se observ
que el tubo digestivo aganglinico conservaba
su calibre normal. Otro hallazgo importante
fue la hiperplasia de fibras nerviosas colinr-
gicas en la capa muscular circular, muscularis
mucosaey mucosa, con una actividad alta de
la acetilcolinesterasa, al mismo nivel que la
zona aganglionar. Estos trastornos de inerva-
cin seran responsables de una alteracin de
la motilidad intestinal consistente esencial-
mente en una falta de relajacin que impide
la normal evacuacin del contenido intesti-
nal.
La EH o aganglionismo se considera uno de
los trastornos conocidos como disganglionis-
mos que incluyen tambin el hipoganglionis-
mo y la displasia neuronal intestinal. Es una
enfermedad gentica relativamente frecuen-
te, pero de transmisin compleja, por lo que
el mendelismo no es siempre aparente. La
patogenia, aunque es cada vez ms conocida,
tiene an muchos puntos oscuros. Los pacien-
tes pueden presentar un sndrome obstructivo
temprano con riesgo de colitis, sepsis y perfo-
racin, por lo que el diagnstico tiene que ser
precoz para realizar el tratamiento. En algunos
pacientes el cuadro slo muestra un estrei-
miento de aparicin neonatal con elimina-
cin tarda del meconio y su diagnstico y tra-
tamiento son ms tardos. Son puntos impor-
tantes del diagnstico el enema con contraste
y la manometra rectoanal, siendo la biopsia
rectal lo que confirma el diagnstico al
encontrarse ausencia de clulas ganglionares,
hipertrofia de troncos nerviosos e incremento
inmunohistoqumico de acetilcolinesterasa.
Su tratamiento es quirrgico por diferentes
tcnicas, aunque no se emple con xito
hasta 1948, y consiste en resecar la zona con
la inervacin alterada. En estos 50 aos se
han ido haciendo intervenciones cada vez
menos agresivas y ms resolutivas.
Epidemiologa
Clasificacin. Segn el segmento aganglini-
co se clasifica en tres grupos. Si no va ms all
de la unin rectosigmoidea, se considera de
segmento corto. Sera ultracorto si slo ocupa
unos centmetros yuxtanales o slo el esfnter
interno. Sera de segmento largo si el agan-
glionismo va ms lejos de la unin rectosig-
moidea.
Frecuencia. Dependiendo de distintas po-
blaciones se han encontrado frecuencias de
Enfermedad de Hirschsprung
J ulio de Manueles J imnez
6
1 caso entre 5.000-10.000 nacidos vivos, con
una tendencia a aumentar ligeramente por
una sospecha mayor y un diagnstico ms pre-
coz que disminuye la mortalidad sin diagns-
tico. Es ms frecuente en la raza blanca o
recin nacidos a trmino. El aganglionismo
de segmento corto es cuatro veces ms fre-
cuente en varones, pero slo dos veces ms en
los de segmento largo. En el 80% de los casos
el trastorno est slo en el recto y aproxima-
damente una dcima parte sera un aganglio-
nismo ultracorto o distal; otro 10% ocupara
el recto y el sigma, y el 10% restante afectara
tambin el colon; por ltimo, en contados
casos adems del colon estara daado el
intestino delgado. Existen antecedentes fami-
liares en un 7%, llegando a un 20% si se trata
de una EH de segmento largo. En los estudios
con muchos enfermos existen casos de her-
manos.
A s o c i a c i o n e s . Se han descrito numerosas
anomalas congnitas asociadas a la EH, algu-
nas formando enfermedades o sndromes, y
otras aisladas: displasia neuronal congnita,
S. de Down, cromosoma X frgil, S. de Gold-
berg-Shprintren, S. de Kaufman-McKusick,
S. de Laurance-Moon-Biedl-Bardet, S. de
Smith-Lemli-Opitz, S. de Wa a r d e n b e r g ,
hipoventilacin central congnita, cardiopa-
ta, sordera, dilatacin pupilar, pigmentacin
ocular, displasia sea, malformaciones renales
y de vas urinarias, atresias intestinales, mal-
rotacin, neuroblastoma, retardo mental,
microcefalia, dismorfismo facial, agenesia de
cuerpo calloso, hemimegancefalia, microcefa-
lia, meningocele, epilepsia y resistencia a la
insulina.
Etiopatogenia
La etiologa es desconocida y la patogenia se
explicara por una detencin de la migracin
cefalocaudal de los precursores neuronales,
derivados de la cresta neural, a lo largo del
intestino durante la embriognesis. Segn
esta patogenia, la EH sera una neurocristopa-
ta. Las clulas de la cresta neural aparecen
primero en estmago y duodeno a la 7
semana y en el resto despus a la 12. A
esta edad los plexos de Auerbach y Meissner
son visibles. Tambin se ha apuntado que
algunas caractersticas moleculares de la
matriz extracelular de la pared intestinal
impediran que las clulas procedentes de la
cresta neural la colonizaran.
Los procesos axonales de los nervios extrnse-
cos entran y se dispersan en el intestino esti-
mulando la contraccin, al no existir la opo-
sicin de las clulas ganglionares, provocando
una obstruccin funcional del tramo agan-
glinico. Estos nervios extrnsecos tienen ele-
mentos sensoriales que poseen una funcin
an no explicada. Recientemente, tcnicas
tridimensionales inmunoqumicas han
demostrado que la inervacin axonal de la
mucosa es anormal adems de existir agan-
glionismo y esto puede ser importante en
relacin con la capacidad secretora y absorti-
va del intestino y contribuir tal vez a la apari-
cin de la enterocolitis. Tambin se sabe que
el dficit del xido ntrico por una xido-
ntrico sintasa disminuida podra explicar la
espasticidad asociada a las regiones agangli-
nicas.
El intestino anterior a la zona aganglinica se
dilata y se hipertrofia por el cmulo de heces,
gases y un peristaltismo intil para vencer la
obstruccin intestinal distal por la contrac-
cin tnica.
Gentica
La EH es un modelo complejo de una malfor-
macin multifactorial, polignica, autosmi-
ca dominante pero de penetracin incomple-
56
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
ta dependiendo del sexo. Su expresividad es
variable segn el segmento aganglinico. Se
han visto alteraciones en los cromosomas 2,
10 y 13, y se han descrito hasta el momento
nueve genes que pueden estar relacionados
con la enfermedad: RET, GDNF, NTN,
ENDR-B, EDN3, ECE1, S0X10, SMADIP1 y
el ZFHX1B. Las interrelaciones de estos genes
estn en su mayora por elucidar. Los meca-
nismos genticos y moleculares son objeto de
intensa investigacin y aparecen reiterada-
mente en las publicaciones actuales. Hasta
ahora las mutaciones ms importantes son las
del gen RET, situado en el brazo largo del cro-
mosoma 10, que se detectan hasta en un 50%
de los casos familiares de EH y hasta en un
20% de los espordicos, estando ms relacio-
nado con el trastorno de segmento largo. Este
gen, cuyas mutaciones adems de estar rela-
cionadas con la EH lo estn con varios tipos
de neoplasias, juega un papel sobresaliente en
la formacin del sistema nervioso entrico,
junto con el factor neurotrfico derivado de
la gla controlado por otro gen (el GDNF).
Clnica
El sntoma principal que nos hace sospechar
la enfermedad es el estreimientode aparicin
temprana en un recin nacido a trmino. Esta
sospecha nos permite actualmente hacer un
diagnstico en el neonato o en el lactante
pequeo y el correspondiente tratamiento. El
99% de los lactantes a trmino eliminan el
meconio en las primeras 48 horas de vida. Los
prematuros eliminan ms tarde el meconio,
pero la EH es rara en prematuros. Conside-
rando que slo un 60% de los enfermos elimi-
nan el meconio despus de las 48 horas, tene-
mos que tener un grado de desconfianza con
este signo. Todos los enfermos tendran estre-
imiento, aunque menos expresivo en los lac-
tados a pecho.
Los recin nacidos y lactantes pequeos pre-
sentan con frecuencia clnica de obstruccin
i n t es t i n a l, distensin abdominal y vmitos
biliosos. La inspeccin anal y el estudio radio-
lgico permiten orientar el cuadro hacia una
obstruccin mecnica, pero no excluir una
EH. Algunos autores desaconsejan el tacto
rectal si se puede hacer un enema con con-
traste pronto, pues poco se puede aprender de
aquella maniobra y se pueden alterar los resul-
tados de la radiologa. Las obstrucciones
mecnicas seran por atresia anal, estenosis
anal, leo meconial, atresia intestinal, micro-
colon izquierdo o tumores. Si la obstruccin
no tiene una causa mecnica, adems de
hacernos pensar en la EH, tendramos que
pensar en hipotiroidismo, insuficiencia supra-
rrenal, alteraciones electrolticas del potasio,
hipercalcemia o hipermagnesenemia y en
raras alteraciones nerviosas o musculares.
A veces el cuadro que aparece, y ms en neo-
natos, es de una enterocolitis despus de un
estreimiento que no llam demasiado la
atencin. Esta enterocolitis se produce por-
que, a medida que el intestino se dilata,
aumenta la presin intraluminar que hace dis-
minuir la perfusin sangunea de la pared
alterndose la mucosa y sus mecanismos de
barrera y transporte. El estancamiento permi -
te la proliferacin bacteriana (Clostridiumdif-
ficile, estafilococo, anaerobios, coliformes) y
la actuacin de antgenos alimentarios. Los
sntomas de la enterocolitis son: fiebre, dia-
rrea y distensin abdominal, y puede evolu-
cionar rpidamente a una sepsis y perforacin
intestinal. La enterocolitis es ms frecuente
en los pacientes que tienen una trisoma 21,
tal vez por tener un dficit de clulas T-cito-
txicas e interfern o porque, pendientes de
otros problemas de estos nios, pase desaper-
cibido el diagnstico de EH; adems en estos
nios su hipotona podra justificar el estrei-
miento. Recientemente se ha apuntado que la
57
Gastroenterologa
expresin reducida de los genes DCX1 y
CDX2 en la mucosa podra estar asociada a la
enterocolitis de la EH. La enterocolitis es res-
ponsable de la existencia de un 30% de mor-
talidad en esta enfermedad congnita.
Si el cuadro slo es un estreimiento modera-
do aunque sea de aparicin neonatal, a pesar
de que haya habido una eliminacin tarda de
meconio, se retrasar el diagnstico de EH y
el tratamiento tambin. La historia del nio
muestra una dificultad creciente en la elimi-
nacin de las heces, se pueden palpar masas
fecales en fosa iliaca izquierda y an ms lejos,
incluso en todo el abdomen, y cuando se hace
el tacto rectal el recto est vaco. Muchas
veces al retirar el dedo se produce una emi-
sin explosiva de heces lquidas y en migajas
y gases, de olor ftido. En los nios con EH la
aparicin del estreimiento es anterior a la
introduccin de alimentos slidos y es excep-
cional la encopresis o la cada repetida de las
heces. En los nios ms mayores son frecuen-
tes los gestos retentivos de las heces, el recha-
zo del inodoro y la ampolla rectal ocupada por
grandes bolas fecales. Todos estos signos son
frecuentes en el estreimiento funcional. Por
otro lado, en los nios con EH suele haber
sntomas obstructivos que son raros en el
estreimiento comn.
De cualquier forma, si un estreimiento, en el
lactante o ms tarde, que no puede atribuirse
a un problema mecnico como tumores, mal-
rotaciones, adherencias peritoneales, duplica-
ciones rectales, estenosis o un ano de situa-
cin ms anterior no se resuelve con medidas
diurticas, ablandadores fecales o laxantes
durante un perodo breve de tiempo, tenemos
que pensar en la existencia de un aganglionis-
mo.
Otros sntomas y signos. Podemos encontrar
una gran dilatacin abdominal con adelgaza-
miento de la pared abdominal y una red veno-
sa visible, una nutricin deficiente, anorexia
e incluso un retraso del crecimiento. En raros
casos puede existir una enteropata proteica
exudativa y edemas.
Diagnstico
El primer acercamiento al diagnstico se
puede hacer por radiologa. Unas placas del
abdomen en ambos planos pueden mostrar
una distribucin anormal del aire intestinal,
el recto vaco y a veces signos de obstruccin.
Los estudios con contraste inyectado cuidado-
samente a mano y sin preparacin previa,
para ver mejor el cambio de calibre, pueden
dibujar una zona estrecha proximal al ano
seguida por una de transicin en forma de
embudo, y ms lejos, una zona dilatada. Ana-
tmicamente estos segmentos seran la zona
aganglinica, la hipoganglinica y la ganglio-
nar. El signo radiolgico ms importante de la
EH es la zona de transicin, ms patente si
coincide con el rea rectosigmoidea, aunque
el no verla no descarta la enfermedad. El
tramo estrecho, menor de 1/3 del dimetro de
la pelvis menor, en muchos casos tiene una
apariencia dentada como resultado de unas
contracciones no peristlticas. Tanto la zona
estrecha como la dilatada pueden no verse
antes de los 15 das de vida. Otro signo de
inters que puede observarse es la retencin
del contraste ms de 24 horas, que no es un
signo especfico pero puede ser el nico en
nios con una EH de segmento largo. Aunque
el enema no da el diagnstico, es particular-
mente til en aquellos centros sin fcil acceso
a otros servicios mejor dotados. Un enema
normal fuera del perodo neonatal puede jus-
tificar un tratamiento mdico, pero si estuvie-
ra alterado hay que derivar al paciente a un
hospital que disponga de manometra, anato-
ma patolgica y ciruga peditrica.
58
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
En estos momentos slo dos pruebas descar-
tan la EH: la manometra rectoanal y la biopsia
de la pared rectal. Debe hacerse en primer
lugar la manometra por ser menos cruenta, y
si es patolgica, realizar el diagnstico defini-
tivo mediante el estudio histolgico.
Manometra rectoanal. La prueba consiste en
provocar una distensin rectal insuflando un
baln de ltex a una presin controlada, al
tiempo que se estudian los cambios de presin
en cada esfnter anal. Normalmente la disten-
sin rectal provoca la relajacin del esfnter
interno reflejo inhibitorio rectoanal y la
contraccin del externo. En la EH la presin
del esfnter interno no desciende e incluso
puede aumentar o, lo que es lo mismo, el
esfnter se contrae. La precisin de esta prue-
ba es mayor del 90%, pero presenta problemas
tcnicos en lactantes pequeos. Tambin hay
que mencionar que los nios estreidos de
larga evolucin pueden tener distendida la
bveda rectal por la presencia voluminosa de
heces en recto, y puede suceder que la disten-
sin del baln no provoque un reflejo inhibi-
torio sin que exista un aganglionismo.
El diagnstico definitivo nos lo proporciona
el estudio histolgicode la pared rectal, con una
sensibilidad y especificidad casi del 100%
dependiendo de la calidad de las biopsias,
nmero de secciones examinadas y la expe-
riencia del anatomopatolgo. Se toman dos o
tres muestras generalmente por aspiracin a 2
3 centmetros del margen anal. Si se toman
muestras ms lejanas, puede pasar desaperci-
bido un aganglionismo de segmento ultracor-
to, y si se toman ms prximas, se puede hacer
un diagnstico falso ya que normalmente
existe junto al ano una zona de 1-3 cm que
fisiolgicamente carece de clulas gangliona-
res. Los instrumentos utilizados deben garan-
tizar la recogida de mucosa y parte de la sub-
mucosa rectal. Algunos aparatos modernos
como el Solo-RBT mejoran una tcnica que
no es tan simple. La ausencia de clulas gan-
glionares teidas con hematoxilina-eosina
confirma el diagnstico de EH. Un hallazgo
que ayuda al diagnstico es la presencia en la
mayora pero no en todos de una hipertro-
fia de fibras nerviosas en la submucosa que
son prolongaciones de los nervios extrnsecos.
La proyeccin de estos nervios dentro de la
muscularis mucosae y lmina propia puede
demostrarse con la tincin de la acetilcolines-
terasa. El estudio de esta enzima tiene una
especificidad del 100%, pero la sensibilidad es
del 90%. Otros procedimientos histoqumi-
cos, como las tinciones de la enolasa neuroes-
pecfica, like-neuropptido Y, xido-ntrico
sintasa, sinaptofisina, protena S100 y otros,
son usados por algunos autores pero no tienen
mayor eficacia que la tincin de la acetilcoli-
nesterasa.
Es probable que en un futuro prximo los pro-
cedimientos diagnsticos genticos tengan
una aplicacin prctica.
En el momento de la intervencin quirrgica
los cirujanos hacen biopsias que incluyen
toda la pared para confirmar el diagnstico, la
extensin del mal y tambin para diagnosticar
otras displasias neuronales que pueden acom-
paarle, como puede ser la displasia neuronal
intestinal que lo hace hasta en un 25% de los
casos. La ignorancia de otras displasias y de la
extensin de la EH puede malograr una inter-
vencin quirrgica.
Tratamiento
En la ltima dcada, el desarrollo de las tc-
nicas quirrgicas junto con los cuidados
perioperatorios han hecho descender la mor-
talidad y la morbilidad de la enfermedad, aun-
que han aumentado los casos familiares. Tan
pronto como se hace el diagnstico est indi-
59
Gastroenterologa
cada la ciruga despus de vaciar de heces el
colon dilatado con irrigaciones y colocar al
nio en una situacin metablica favorable.
El procedimiento vara con el cirujano y se
puede hacer en dos tiempos o resolver el caso
en una sola intervencin. En general los lac-
tantes mayores y los nios se operan en un
tiempo, y en los recin nacidos y lactantes
pequeos se hace una primera intervencin
para hacer una ostoma de descarga y tomar
biopsias, y despus de los 6 meses se realiza la
intervencin definitiva. Clsicamente hay
tres procedimientos quirrgicos, que, por
orden histrico, son los de Swenson, Duhamel
y Soave, con sus defensores, sus dificultades y
su morbilidad. La mejor asistencia peditrica,
la laparoscopia y la necesidad de reducir los
costes hospitalarios han producido una explo-
sin de nuevas opciones quirrgicas y sus dife-
rentes combinaciones. Algunas de estas opcio-
nes son: la reparacin total desde el principio
sin realizar estomas incluso en el recin naci-
do, el uso de laparoscopia para hacer una ciru-
ga menos invasiva y la realizacin de una
reseccin transanal o perineal ayudndose si
es necesario con laparoscopia. Probablemente
el mayor inters de las nuevas tcnicas sea el
que pueden hacer posible un tratamiento ms
especfico para cada paciente. Tambin hay
que decir que aunque estas intervenciones
sean factibles, seguras y reproducibles, sus
resultados totales todava no son conocidos
porque las consecuencias funcionales no son
evidentes hasta despus de muchos aos.
La EH de segmento ultracorto limitada al
esfnter anal interno, llamada tambin acala-
sia, se trata haciendo una esfinterotoma.
Tambin se ha probado recientemente la
infiltracin del esfnter con toxina botulnica.
Cuando todo el colon es aganglionar y a veces
parte del leon, hay que hacer una anastomo-
sis ileoanal, semejante a la que se hace en la
colitis ulcerosa, con un reservorio de intesti-
no delgado para que el nmero de deposicio-
nes diarias sea compatible con la vida social
del nio y al mismo tiempo no se produzca un
estancamiento de las heces. Tambin se ha
usado como reservorio parte del colon agan-
glinico. En los casos raros en los que est
daada una parte extensa de intestino delga-
do hay que pensar en un trasplante intestinal.
Algunos pacientes necesitan una reinterven-
cin por problemas mecnicos de su interven-
cin, zonas aganglinicas residuales con res-
tos dilatados de colon y la asociacin con una
displasia neuronal entrica o una incontinen-
cia grave.
Pronstico
La aparicin habitual en ms de la mitad de
los casos de complicaciones inmediatas o tar-
das hace que el pronstico no sea tan hala-
geo como en otras intervenciones peditri-
cas. Entre las complicaciones prximas a la
intervencin, y por orden de frecuencia, nos
encontraramos con excoriaciones perianales,
leo prolongado, dehiscencias, obstruccin
intestinal e infecciones. Entre las tardas des-
taca la enterocolitis, que puede darse hasta en
un 25% de los casos y que es responsable de la
mortalidad. Esta enterocolitis est en relacin
con las estenosis anastomticas, malnutricin
perioperatoria, EH de segmento largo, entero-
colitis previa a la intervencin y malforma-
ciones asociadas. Otras complicaciones son
las estenosis anastomticas, obstruccin y
prolapso rectal.
A pesar de tantas complicaciones, el segui-
miento por un equipo interdisciplinario (pedia-
tra, psiclogo, fisioterapeuta peditrico y ciruja-
no peditrico) consigue que casi todos los
pacientes tengan de adultos una buena conti-
nencia. Es excepcional que aparezcan alteracio-
nes en la miccin o impotencia en estos pacien-
tes despus de sufrir una ciruga pelviana.
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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
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Gastroenterologa
NOTAS
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