SISTEMA EDUCATIVO ESTATAL

COORDINACION REGIONAL DE EDUCACION ESPECIAL ENSENADA

CLAVE ZONA 06 EDUCACION ESPECIAL USAER

ENTREVISTA DE CONTEXTO SOCIOFAMILIAR
Fecha de Aplicacin:_______________
1.-DATOS DE IDENTIFICACIN:
Nombre del nio (a):
Se!o:
E"#$ela de
Pro#eden#ia:
Grado % &r$'o:
E"#$ela:
(e#)a de na#imien*o:
CURP:
Edad: ao" me"e"
Domi#ilio:
Nombre del en*re+i"*ado:
Nombre de la madre o *$*or: Edad:
(e#)a de Na#imien*o: O#$'a#i,n
E"#olaridad:
L$&ar de Traba-o:
.orario:
Domi#ilio de
Traba-o:
D/a" de De"#an"o: Tel01ono

Domi#ilio
Par*i#$lar:
Tel01ono:
Nombre del 'adre o *$*or: Edad:
(e#)a de Na#imien*o: O#$'a#i,n
E"#olaridad:
1
L$&ar de Traba-o:
.orario:
Domi#ilio de
Traba-o:
D/a" de De"#an"o: Tel01ono

Domi#ilio
Par*i#$lar:
Tel01ono:
!.- ANTECEDENTES "#RE$ #ERI$ #OSNATAL%:
Ser+i#io
M0di#o:
A"'e#*o" im'or*an*e" del embara2o
Planeado: De"eado: No3 de
Embara2o:
In1orma#i,n del embara2o:

Si*$a#i,n del 'ar*o:

Llan*o e"'on*4neo: Pe"o: Talla:

A'&ar:
Colora#i,n:

2
El nio (a) 're"en*, #om'li#a#ione" de"'$0" del na#imien*o5 Si ( ) No ( )
e"'e#i1i6$e:

&.- DESARROLLO DEL NI'O"A%

DESARROLLO MOTOR SI N
O
EDAD MESES
So"*$+o la #abe2a
Sen*,
Ga*eo
Camin,
DESARROLLO DE LEN()A*E
7alb$#eo
Primera" 'alabra":
(ra"e" #om'le*a"
DESARROLLO SOCIAL
Con*rol de e"1/n*ere" (di$rno)
(no#*$rno)
Pre"en*, Re&re"i,n
A"eo 'er"onal (re6$iere de a'o%o)
Ve"*ir"e
Abro#)ar"e a&$-e*a"
Comer "olo
+.- ESTR)CT)RA FAMILIAR:
3
N,
.
NOM-RE #ARENTES
CO
EDAD ESCOLARID
AD
OC)#ACIO
N
IN(RESOS
MENS)ALE
S
8
9
:
;
<
=
>
?
@
8A
DIN.MICA FAMILIAR:
E"*ado #i+il de la 'are-a:
BC,mo #on"idera "$ rela#i,n de 'are-a5
BPor 6$05

BC$i0n e-er#e la a$*oridad en #a"a5 Pa'4 ( ) Mam4 ( )

O*ro":
BLa a$*oridad en #a"a e" 1irme5 Si ( ) No ( )
BC,mo "e e"*able#en la" re&la" del )o&ar5

BC$4le" "on la" a#*i+idade" 1amiliare" d$ran*e lo" 1ine" de "emana5

Con+i+en#ia del nio % "$ en*orno:

BC,mo de"#ribir/a a "$ 1amilia5

4
Pra#*i#an al&$na reli&i,n5

R$*ina
diaria:

Ti'o de rela#i,n 6$e e"*able#e "$ )i-o #on $"*ed % "$

1amilia

BE!i"*e al&$na adi##i,n en "$ 1amilia5 Si ( ) No ( )

BPor 'ar*e de 6$i0n5
B.a re#ibido a'o%o"5De 6$0 *i'o:
BCon 6$0 1re#$en#ia "e a#o"*$mbra la le#*$ra en #a"a5
BC$0 *i'o de le#*$ra 're1ieren5
BC$4n*o *iem'o a#o"*$mbran +er *ele+i"i,nD#om'$*adoraD+ideo-$e&o"5

BC$0 Pro&rama" 're1ieren5

/C0, pa12icipan en la3 1e3p,n3a4ilidade3 5a0ilia1e36
ACTIVIDADES MAME PAPE OTROS
C$idado de lo" )i-o"
Labore" del )o&ar
Tarea" e"#olare"
Problema" de "al$d
O#io % en*re*enimien*o
Alimen*a#i,n
Ed$#a#i,n
Tran"'or*e a#*i+idade"
e!*rae"#olare"
7.-SAL)D 8 OTROS SERVICIOS MEDICOS:
5
Pe"o: Talla: Po"*$ra:
Lo#omo#i,n:
E"*ado de "al$d del nio: 7$eno ( ) Re&$lar ( ) Malo ( )
Ra"&o"
Par*i#$lare":

Pade#imien*o" 6$e )a *enido el

nio:
Aler&ia":

E"*$dio"
reali2ado":
9.- ANTECEDENTES ESCOLARES:
A"i"*i, a in*er+en#i,n *em'rana: A 6$e edad: Por #$an*o *iem'o:

A"i"*i, a &$arder/a: A 6$e edad: Por #$an*o

*iem'o:
BEl al$mno #$r", 'ree"#olar5 Si ( ) No ( ) BC$4n*o *iem'o5
BPor 6$05

BPre"en*, di1i#$l*ade"5 Si ( ) No ( )
BDe 6$0 *i'o5

Re#ibi, a*en#i,n de CAPEPF USAERF CAM5

Edad de in&re"o a 'rimaria: Pre"en*, di1i#$l*ade"5 Si ( ) No ( )
De 6$e *i'o5
.a re'robado5 No ( ) Si ( ) C$0 &rado .a re#ibido a'o%o de USAER

Ma*eria" (") de ma%or

di1i#$l*ad:
Ma*eria (") de ma%or 1a#ilidad:
DESARROLLO ACADEMICO
6
M$e"*ra in*er0" )a#ia la" a#*i+idade" e"#olare"5
A"i"*e #on a&rado a la e"#$ela5 Si ( ) No ( )
Por 6$0
Tiene $n *iem'o e"*able#ido 'ara la reali2a#i,n de *area"5
Reali2a la *area #on a&rado5 Si ( ) No ( )
Por 6$0
Re#ibe a'o%o 'ara la reali2a#i,n de *area"5 Si ( ) No ( )
Por 6$05
Re#ibe a'o%o 'ara la reali2a#i,n de *area"5 Si ( ) No ( )
De 6$0 1orma "e le a'o%a en la" *area"5

Mane-an al&Gn *i'o de #a"*i&o"5 Si ( ) No ( ) E"'e#i1i6$e:

Rela#i,n #on el
mae"*ro
Rela#i,n #on "$"
#om'aero"
A'o%o a#ad0mi#o e!*ra e"#olar5
A#*i+idad e!*rae"#olar5
:.- COND)CTAS SOCIALES DEL NI'O "A%:
C$al e" el #om'or*amien*o del nio an*e $na "i*$a#i,n 'roblem4*i#a5
Como "e rela#iona "$ )i-o an*e nio" de"#ono#ido" o ad$l*o"5

A*iende re&la"5 Si ( ) No ( ) Por 6$05

Re"'on"abilidade" a"i&nada":

C,mo "e rela#iona #on o*ro" nio" de "$ edad en la e"#$elaDen #a"a5

D,nde % #on 6$i0n d$erme el nio (a)

7
C,mo e" "$ "$eo5

C$0 a#*i+idade" reali2a en "$ *iem'o libre % #on 6$i0n5

Con 6$i0n "e rela#iona 're1eren*emen*e5

C,mo de"#ribir/a a "$ )i-o (a) (*em'eramen*o)

;.- AS#ECTO EMOCIONAL

C,mo e!'re"a el nio "$" "en*imien*o"5

C,mo "e "ien*e el nio a#er#a de "/ mi"mo5

Se mole"*a "i no '$ede reali2ar #o"a" 6$e o*ro" nio" "i '$eden5
C$0 e!'e#*a*i+a" *iene el nio a 1$*$ro5

Reali2a berrin#)e" de manera #on"*an*e5

C$0 lo )a#e 1eli25

C$0 le 'ro+o#a di"&$"*o5

8

El nio *iene al&$na #ond$#*a re'e*i*i+a % #on 6$e 1re#$en#ia5 (morder"e la"
$a"F -alar"e el #abelloF re#)inar lo" dien*e"F #)$'ar"e el dedo '$l&arF balan#eo
e*#3)

<.- CALIDAD DE VIDA:

Cara#*er/"*i#a" de la +i+ienda:
Madera ( ) ladrillo ( ) 7lo#H ( ) O*ro:
NGmero de )abi*a#ione":

Seale lo" "er+i#io" ele#*r,ni#o" % dom0"*i#o" #on lo" 6$e #$en*a:

Tele+i"i,n ( ) E"*$1a ( ) Re1ri&erador ( ) Radio ( ) DVD ( )Cama" ( )
TV Cable ( ) Com'$*adora ( ) Tel01ono ( ) Cel$lar ( )
Ser+i#io" #on lo" 6$e #$en*a "$ #om$nidad:
Pa+imen*o ( ) A&$a ( ) L$2 ( ) Vi&ilan#ia ( )
BSer+i#io Sani*ario5 Drena-e ( ) Le*rina ( ) (o"a "0'*i#a ( )
Tenen#ia de la +i+ienda: Pro'ia ( ) Ren*ada ( ) O*ro:
Ob"er+a#ione" &enerale":

Nombre % 1irma del en*re+i"*ado

9
Nombre % 1irma del en*re+i"*ador Unidad de
A'o%o

10