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MODELOS Y PRAXIS PSICOLGICOS EN LA MEDICINA:

LA PSICOLOGIA MEDICA
Dr. Juan Jos Dapueto - Psic. Berta Varela
EL SETTING MDICO COMO DETERMI-
NANTE DEL CAMPO DE LA PSICOLOGA
MDICA
El campo de trabajo de la Psicologa
Mdica est centrado en el ser humano que
padece -o est en riesgo de padecer- una
enfermedad vinculada al cuerpo. Ese es el
epicentro a partir del cual se desarrollan las
distintas reas tanto clnicas como de inves-
tigacin de la disciplina y desde donde se
hacen las conexiones con disciplinas afines.
Profundizando ms, la Psicologa M-
dica est situada en la interseccin del rea
de la Salud Mental con el resto de las Cien-
cias Mdicas. Desde all, procura entender al
hombre y la mujer aquejados de una dolen-
cia somtica, tratando para ello de tener en
cuenta tanto aquellos factores personales
como las variables interpersonales: sociales
o culturales, sin desentenderse de los deter-
minantes biolgicos en juego.
Siendo el objetivo obtener una com-
prensin globalizadora del problema en el
interjuego de factores biolgicos, psicolgi-
cos, sociales y culturales, la praxis de la Psi-
cologa Mdica se focaliza en el trabajo psi-
colgico con el paciente y en relacin a los
equipos mdicos. Esta ntima vinculacin a
las especialidades mdicas lleva a que exis-
tan, a su vez dentro de la Psicologa Mdica,
reas de trabajo correlativas para muchas de
esas especialidades. Especficamente nues-
tro Departamento trabaja en las reas de
Medicina y Ciruga. Gineco-Obstetricia, Ma-
terno Infantil, Quemados, Geriatra, Medicina
Intensiva, Nefrologa, Oncologa, Hematolo-
ga, Uso Indebido de Drogas, Trasplante. En
muchos casos estos tipos de aproximacin a
temticas especficas dentro de un rea m-
dica tienden a constituirse en subespeciali-
dades: Psicooncologa, Psiconefrologa, Psi-
cogeriatra, etc. .
DIFERENTES NIVELES DE ACCIN DE LA
DISCIPLINA
Al analizar la praxis de la Psicologa
Mdica encontramos 3 niveles: la funcin de
interconsulta, la funcin docente y las accio-
nes de investigacin.
I. LA INTERCONSULTA MDICO PSICO-
LGICA
La entrevista
El instrumento bsico de la Psicologa
Mdica, a nivel de la interconsulta, es la en-
trevista clnica que involucra al paciente, a la
familia y al equipo tratante. La entrevista en
Psicologa Mdica est fuertemente condi-
cionada por el contexto mdico en el que se
realiza no slo en los aspectos formales -el
lugar y la forma en la que se lleva a cabo el
encuentro-, sino ms an en cuanto a su
objeto epistemolgico, es decir, aquello que
de el paciente y su entorno resulta relevante
para la praxis.
Bsicamente en un corte transversal
interesa evaluar el impacto que la enferme-
dad produce en la persona que la padece y
en su entorno, tanto en un plano real como
en el imaginario. En la prctica, se hace una
valoracin de los sntomas psicolgicos, de
las fantasas movilizadas a partir del cuerpo
enfermo, de los conflictos actuales y actuali-
zados a partir de la situacin, de los meca-
nismos de defensa y estrategias de afronta-
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miento a las que recurre el yo.
En un corte longitudinal, importa la
personalidad en la medida que es determi-
nante de respuestas globales de la persona y
del modo de relacin con el entorno asisten-
cial. De la trama social compleja en la que gi-
ra el paciente, interesa comprender la cali-
dad de sus vnculos y los cambios que de-
termina la enfermedad en los mltiples roles
que juega.
Un rea de especial inters en Psico-
loga Mdica es la relacin del personal
asistencial con el paciente. El tipo de comu-
nicacin, la mutua aceptacin o rechazo, la
adhesin del paciente a las indicaciones,
problemas en el manejo de los sentimientos
y actitudes que se generan en el personal a
partir de la persona del enfermo o a partir de
la propia enfermedad.
Resumiendo en este punto, el campo
de la Psicologa Mdica incluye, esquemti-
camente, las lneas de un tringulo en el que
ubicamos en uno de los vrtices a la persona
y su entorno, en otro a la enfermedad y otro
al mdico y al grupo asistencial. Cabra pre-
guntarnos entonces: qu rol le compete al
tcnico en Psicologa Mdica en este es-
quema?.
En el trabajo cotidiano en la intercon-
sulta, partimos de una demanda que llega
desde el personal asistencial o desde el pa-
ciente, esto es el pedido de consulta. Ya los
trabajos de Lipowski, en los aos 70, dan
cuenta que el motivo de consulta en la inter-
consulta mdico-psicolgica o mdico-
psiquitrica puede estar orientado hacia tres
objetivos: orientado hacia el paciente,
orientado hacia el personal asistencial u
orientado hacia la relacin mdico-paciente.
La funcin del psiclogo mdico ser
en primer lugar decodificar el pedido de con-
sulta manifiesto a travs de dos instancias: el
dilogo con el mdico -o quien lo subrogue
en el pedido de consulta- y a travs de la
entrevista con el paciente. De esa manera,
trata de determinar cul es el motivo real o
latente de la consulta. Muchas veces una
consulta urgente en la que se define como
problema, p. ej. "paciente de 23 aos, angus-
tiada, sarcoma de pierna, probable amputa-
cin", no slo est motivada por el miedo, la
ansiedad o la incertidumbre del paciente, si-
no por las ansiedades propias de los miem-
bros del personal a cargo en su conjunto
frente a un diagnstico y tratamiento difciles
de procesar.
Esta redefinicin del motivo de con-
sulta permite ubicar en cul o cules de los
ejes del tringulo mencionado arriba se lleva-
rn a cabo las acciones y como se har la
devolucin de los datos obtenidos y los diag-
nsticos en juego a quien pidi la consulta.
Esta devolucin de la informacin procesada
es de extrema importancia y no debera ser
omitida en las interconsultas en esta rea.
Existe una variedad del trabajo de
Psicologa Mdica en cuanto a la Intercon-
sulta y es la modalidad de Enlace en la cual
el tcnico de salud mental est integrado al
equipo tratante y evala de rutina, y sin ne-
cesidad de que medie un pedido de consul-
ta, a los pacientes a partir de lo cul informa
peridicamente al resto del equipo.
Para Lijtenstein, el lugar del psiclogo
mdico es siempre excntrico puesto que el
drama se debate entre el paciente, el mdico
y la enfermedad y el objeto es para nosotros
las lneas de relacin o los vnculos entre
estos tres polos.
Elaboracin del diagnstico y estra-
tegias teraputicas.
El diagnstico en Psicologa Mdica
es, en primera instancia, situacional. La en-
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trevista, en cuanto instrumento de
investigacin clnica, tiene como finalidad
obtener la mayor cantidad de datos de las
reas biolgica, psicolgica, social y asisten-
cial que luego sern integrados de manera
de alcanzar una comprensin lo ms global
posible de la situacin.
Al decir que el diagnstico en primera
instancia es situacional se trata de enfatizar
la situacin como "problema", es decir como
crisis, como aspectos que seran objeto de
intervenciones teraputicas. Por lo mismo,
queda relegado a un segundo plano el diag-
nstico nosogrfico psiquitrico, ya sea por-
que la situacin puede no incluir un diagns-
tico psiquitrico clasificable dentro de los
ejes I y II de los DSM o porque, an existien-
do un diagnstico psiquitrico ste no cons-
tituye el problema principal objeto de aten-
cin clnica. En una primera instancia ms
importante que este diagnstico nosolgico,
es para nosotros obtener una comprensin
de los dinamismos puestos en juego en la
situacin.
Desde el punto de vista operativo, se
utiliza un modelo multiaxial que consta de 4
ejes: biomdico, psicolgico, sociofamiliar y
asistencial.
En el eje biomdico se incluyen todos
los problemas biolgicos dentro de los que
adquieren gran relevancia por ejemplo: preo-
peratorio de ciruga de alto riesgo o mutilan-
te, las enfermedades crnicas y evolutivas, el
cncer, el dolor, los tratamientos invasivos
como la dilisis, entre otras.
En el eje psicolgico se hace una
lectura del impacto de la enfermedad en vida
psquica de la persona, se trata de alcanzar
una comprensin de las estrategias defensi-
vas conscientes e inconscientes, de la es-
tructura de la personalidad, las conductas de
riesgo y proteccin, los sntomas psicolgi-
cos. El problema crucial en este eje se refie-
re a la adaptacin a la enfermedad y el tra-
tamiento. El paciente est enfrentado a la
amenaza, al lmite de la vida, a la alteracin
del esquema corporal, al agravio al cuerpo y
a los ideales narcisistas de omnipotencia, in-
vulnerabilidad, inmortalidad. El comn de-
nominador de todos nuestros pacientes es la
situacin de duelo: el duelo por lo que no se
ha sido y ms aun, por lo que ya no se podr
ser.
Los problemas que se presentan con
frecuencia en esta rea y que estn estre-
chamente relacionados con lo anterior son:
los trastornos de adaptacin con alteracin
del estado de nimo o de la conducta, reac-
ciones psquicas inadecuadas con mecanis-
mos de afrontamiento que no contribuyen a
un buen ajuste. Con frecuencia estos pro-
blemas estn vinculados a personalidades
perturbadas con tendencia a la actuacin y
actos impulsivos que generan gran conmo-
cin en los equipos asistenciales. Problemas
ms especficos lo constituyen: sndromes
cerebrales orgnicos, disfunciones sexuales,
adicciones, maltrato, el paciente entregado
(withdrawal) o con "predisposicin a morir"
(predilection to death).
En el eje sociofamiliar aparecen dos
rdenes de problemas: los relacionados con
la calidad del soporte social y los que tiene
que ver con la existencia de sucesos vitales
estresante agudos o crnicos, ms all del
estrs determinado por la aparicin de la
enfermedad.
En el eje asistencial, los problemas
tiene que ver con la adhesin del paciente al
tratamiento, con la relacin mdico-paciente
o mejor equipo-asistencial paciente donde
cobran especial jerarqua los problemas de
comunicacin. Tambin incluye los proble-
mas que se generan al interior de los equi-
pos a partir del trabajo: sobrecarga emocio-
nal, "burn out", actuaciones contra-
transferenciales.
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La inclusin de ciertos items dentro de
un eje u otro tiene que ver con la posibilidad
de una lectura ms completa desde all, a la
luz de otros determinantes o tambin porque
es desde ese eje que se instrumentarn las
acciones.
Este diagnostico multiaxial se ejempli-
fica con la ficha de identificacin de proble-
mas que le ofrecemos a los mdicos y estu-
diantes. En esta hoja los ejes se yuxtaponen.
En el Captulo II trataremos de ejemplificar
esto a travs de un caso clnico as como
mostrar el tipo de intervenciones teraputicas
que surgen de este diagnstico situacional.
Dentro de esta yuxtaposicin de pueden
destacar los problemas ms importantes en
la coyuntura actual, como reas iluminadas
en un determinado momento. Sin embargo,
cabe la posibilidad de establecer lneas de
interrelacin entre los ejes que permite una
lectura no slo descriptiva de la situacin si-
no tambin dinmica o interactiva.
Este tipo de lectura, ausente en otros
modelos multiaxiales como los DSM, requie-
re de modelos tericos explicativos de la
compleja realidad biopsicosocial que trata-
remos de resumir a continuacin.
Modelos tericos
Los Antecedentes
Los antecedentes del trabajo en Psi-
cologa Mdica en la Facultad de Medicina
se remontan al Plan 68 con la creacin de la
lnea de Psicologa del Ciclo Bsico. Quizs
el paradigma subyacente en aquella poca
era proveer al mdico de conocimientos psi-
colgicos a partir de una lectura crtica de la
prctica mdica que se haca desde la Psi-
cologa. Los aportes provenan de los traba-
jos de Pichon-Rivire, Balint y la supervisin
de Jos Bleger y los precursores en nuestro
pas: Viar, Carlos y Esperanza Pl, Neme,
Morat de Neme, Bernardi, Lijtenstein, entre
otros. Con la intervencin de la Universidad
en 1973, el Ciclo Bsico es suprimido.
Se retoma recin la lnea en el ao
1985. En ese nterin la disciplina sufre im-
portantes transformaciones a nivel mundial.
La aparicin de una medicina altamente es-
pecializada, compartimentada, con predomi-
nio de la tcnica sobre la relacin humana; la
posibilidad de prolongar la vida aun a costa
de un mayor sufrimiento, la invencin de tc-
nicas invasivas y tratamiento generadores de
un gran impacto sobre la persona tales como
el CTI, la hemodilisis, la ciruga cardaca,
etc; con la desvalorizacin concomitante del
mdico de cabecera, plantean nuevos desa-
fos a las Ciencias Mdicas que tiene que ver
con el impacto de esta nueva Medicina en el
ser humano y en la sociedad. Las Ciencias
Humanas, en especial la tica, la Antropolo-
ga y la Sociologa, aunque tambin la Histo-
ria, comienzan a ocuparse de la Medicina y a
cuestionar el poder mdico al tiempo que los
usuarios se arrogan el derecho de juzgar a
los tcnicos hasta ahora incuestionables y
aparece entonces el tema de la "malpraxis" y
del consentimiento informado.
Las Ciencias de la Salud Mental son
convocadas a participar en la comprensin
del sufrimiento psicolgico tanto del sujeto
sometido a los procedimientos mdicos co-
mo de los tcnicos encargados de proveer
esos tratamientos. Aparecen, entonces, la
Psiquiatra de Interconsulta-Enlace en los
aos 70 con Lipowski, Engel, Strain, la Psi-
cologa de la Salud, la Medicina Psicosocial,
la Medicina del Comportamiento, la Psicolo-
ga Hospitalaria y la Psicologa Mdica.
No es el momento este de dilucidar
las diferencias entre estas acepciones sino
destacar el elemento comn a todas ellas
que es el abordaje de los fenmenos psico-
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lgicos que surgen en esta compleja
interrelacin del sujeto enfermo, su familia,
los cuidadores, la institucin.
En nuestro pas, durante los aos de
la intervencin numerosos profesionales de
las reas psicolgica y psiquitrica trabajaron
a nivel privado desarrollando una experiencia
importante, en Ciruga Cardaca (Probst y
Dossil), Hemodilisis (Ceretti, Porley), en
Oncologa (Sarro, Cesarco) y muchos otros.
El cambio de paradigma que mencio-
namos antes se produce de manera tal que
la Psicologa Mdica no constituye, hoy da,
slo un aporte desde la Psicologa al cono-
cimiento mdico sino que tambin se traduce
en una praxis especfica dentro del contexto
clnico. En ese sentido, la Psicologa Mdica
combina hoy los aspectos de disciplina bsi-
ca y de disciplina clnica.
Siguiendo a este cambio de objetivos
se produce un cambio en mbito de trabajo y
un asentamiento en el medio hospitalario,
precisamente en los servicios de alta tecno-
loga, all donde se presentan la mayora de
los problemas. Tambin en el Servicio de
Atencin Primaria de Salud donde se en-
cuentra el paciente portador de una enfer-
medad crnica que necesita ser acompaa-
do en el proceso de adaptacin y sobretodo
donde es posible hacer intervenciones ten-
dientes a la prevencin y educacin.
Aportes desde distintas teoras.
La Psicologa Mdica se nutre del
aporte de varios modelos tericos.
Para comenzar podemos decir que
existe un basamento dado por el Psicoanli-
sis. En este sentido, podemos decir que de
los modelos psicodinmicos adoptamos la
concepcin de los fenmenos psquicos co-
mo el resultado de una accin recproca y de
la accin contraria de fuerzas, esto es de una
manera dinmica (Fenichel). Adoptamos por
ende las nociones de conflicto y defensa.
Conflicto en Psicoanlisis se entiende
como la oposicin de fuerzas contrarias: a
nivel de las pulsiones, de las instancias ps-
quicas, entre el deseo y la defensa, conflicto
edpico. Se lo denomina dinmico, porque
los procesos son resultantes de este conflic-
to.
Nuestra comprensin terica del pro-
ceso de defensa difiere del concepto basado
en las pulsiones del modelo psicoanaltico.
Nos parece ms apropiada la conceptualiza-
cin de defensa entendindola como una he-
rramienta mayor de la regulacin de la rela-
cin entre el self y el objeto (Steffens y
Kchele). Por medio de la defensa el yo do-
mina los conflictos internos incitados por el
trauma externo. El estrs causado por la
enfermedad y el tratamiento pueden bien
reactivar conflictos inconscientes pasados
tanto como provocar nuevos afectos doloro-
sos y peligrosos, los cuales pueden por si
mismos iniciar maniobras defensivas.
Surgen tambin del modelo psicodi-
nmico la comprensin de los procesos ps-
quicos puestos en juego en las relaciones
interpersonales, esto es, la comprensin de
la intersubjetividad por medio del concepto
transferencia- contratransferencia.
La comprensin de las estructuras de
la personalidad tambin se apoyan en este
modelo.
En segundo lugar, podemos pregun-
tarnos qu aportes realiza la psicosomtica y
en qu se hace operativa esta comprensin
psicosomtica en el abordaje que se hace en
Psicologa Mdica.
Se entiende por psicosomtica la
comprensin de la incidencia de los factores
psicolgicos en la etiologa de la enferme-
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dades orgnicas. Numerosos han si-
do los desarrollos en psicosomtica, desde la
ya clsica escuela de Chicago, Dunbar y
Alexander, quienes postularon un perfil de
personalidad que corresponde a determina-
das enfermedades orgnicas, las siete en-
fermedades clsicamente identificadas como
psicosomticas hasta los desarrollos de
Marty en el IPSO de Pars y que postula que
la aparicin del sntoma somtico se debe a
una falla del funcionamiento mental en el
procesamiento de los estmulos tanto exter-
nos como internos, mostrando la ineficacia
de las defensas mentales.
Las funciones corporales tendran en
la actividad del sistema nervioso superior, el
modulador, el campo de organizacin ms fi-
no, y ah estara toda la vida fantasmtica y
libidinal. Si la vida fantasmtica y libidinal va
perdiendo su cualidad y los recursos menta-
les de la persona dejan de funcionar, el sis-
tema nervioso central pierde la regulacin
ms fina de los estmulos internos y externos
y esto promueve movimientos desintegrati-
vos o contraevolutivos. Esta es la hiptesis
central que llevan a que estas funciones cor-
porales dejen de funcionar adecuadamente,
lo cual predispone a enfermedades cuales-
quiera que sean. Lo que se busca evaluar
son estos indicadores: la desorganizacin
mental como factor de riesgo.
La no mentalizacin deja a las pulsio-
nes sin traduccin a nivel psquico. La capa-
cidad de mentalizacin juega un rol decisivo
en cuanto a las posibilidades del sujeto de
resistir a un eventual movimiento de desor-
ganizacin somtica. Cuando el funciona-
miento mental pierde su funcin protectora y
no da expresin adecuada a la vida fantas-
mtica predispone a los procesos de desor-
ganizacin somtica.
Desde la Psicologa Mdica podemos
decir que la psicosomtica es a la Psicologa
Mdica como la psicopatologa es a la Psi-
quiatra en la medida que ayuda a com-
prender mejor los fenmenos en juego,
orienta y complementa en cierta medida el
proceso diagnstico y en muchos casos
permite trazar lneas teraputicas.
Eso no quiere decir que se opere con
un psicoanlisis del sntoma. El sntoma psi-
cosomtico no es analizable puesto que es
una manifestacin de un dficit del aparato
mental. En todo caso, se procede con el ob-
jetivo de lograr la reanimacin del funciona-
miento mental de alguna manera deficitario.
En tercer lugar, son muy importantes
los aportes que la Psicologa Mdica recibe
desde la Teora del Estrs y los modelos
cognitivos (Lazarus y Folkman,1986).
Conceptos como estresores, sucesos
vitales estresantes, factores de riesgo, vulne-
rabilidad, resilience, coping o estrategias de
afrontamiento, factores de proteccin y so-
porte social (Saranson), conductas de enfer-
medad (Pilowski) son de importancia capital
en la comprensin de los problemas que se
presentan en la prctica mdica y en el mo-
mento de planear intervenciones.
Han sido muy importantes tambin los
aportes del Modelo Bio-psico-social de
George Engel, basado en la Teora General
de los Sistemas, que ofrece un esquema in-
tegrador de los fenmenos como subsiste-
mas de complejidad cada vez mayor que van
desde lo biomolecular y celular hasta lo psi-
colgico, social y cultural. Este pretende en-
sanchar la aproximacin a la enfermedad, in-
cluyendo los factores psicosociales, sin sa-
crificar los enormes avances de la aproxima-
cin biomdica. Tambin se destacan los
conceptos de "hopelessness and hel-
plessness" (desesperanza y desamparo)
como situaciones de vulnerabilidad del sujeto
(Schmale).
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En cuanto a la Psicologa Cl-
nica, ve su explosin en los aos de la pos-
guerra, observndose una creciente especia-
lizacin en los aos de los 60 como Psicolo-
ga de la Salud, Psicologa Clnica, Psicolo-
ga Mdica o Behavioral Medicine. La Psico-
loga aplicada a la rehabilitacin precedi en
algunos pases a la Psicologa Clnica en
settings mdicos. Tambin se desarrolla la
clnica neuropsicolgica. En los E.U.A., los
psiclogos trabajan en el 98% de las escue-
las de Medicina. El psiclogo es considerado
de esta forma un trabajador de la salud y se
pregunta, no que le podra ofrecer al mdico,
sino que puede ofrecer al cuidado de la Sa-
lud.
En 1977, la Medicina del Comporta-
miento (Behavioral Medicine) emerge como
un campo interdisciplinario que se ocupa del
desarrolla, integracin y aplicacin del cono-
cimiento cientfico y tcnicas de comporta-
miento que se suman al conocimiento bio-
mdico para la aplicacin a la salud y la en-
fermedad.
Weiss, que llama la atencin sobre los
modelos subyacentes, afirma que es la
emergencia de los enfoques multifactoriales
a la patognesis de la enfermedad lo que fa-
cilita el enlace entre la ciencias biomdicas y
las del comportamiento. Las aproximaciones
multifactoriales se hacen necesarias para
confrontar la complejidad de los problemas
de salud. El desafo hoy es determinar como
los procesos biolgicos y psicosociales ac-
tan en la salud y en la enfermedad a lo lar-
go de la vida.
II. LA TAREA DOCENTE EN PSICOLOGA
MDICA
La docencia abarca tanto el pregrado
como el posgrado y merece un captulo
aparte. A nivel de pregrado, se busca que el
estudiante adquiera las actitudes, destrezas y
conocimientos que le permitan integrar los as-
pectos biopsicosociales a nivel del diagnstico,
tratamiento y seguimiento del paciente.
En cuanto a las actitudes, se procura la
utilizacin de la comprensin psicolgica, por
parte del mdico, para relacionarse con el pa-
ciente y para evaluar los efectos que sobre l
tienen sus propios actos y palabras (actitud de
autoaprendizaje continuo).
Las destrezas se refieren al manejo de
la relacin mdico-paciente de modo de brin-
darle a este ltimo un adecuado soporte emo-
cional, informacional y educacional, a fin de
lograr una mutua cooperacin. Implica un
manejo correcto de los problemas psicosocia-
les que son de competencia del mdico gene-
ral y de los criterios de derivacin cuando co-
rresponda.
En el nivel de conocimientos se jerar-
quizan los problemas de mayor prevalencia,
gravedad y modificabilidad.
No se pretende brindarle al estudiante
y al mdico conocimiento psicolgico terico
que pueda sentir como ajeno a su prctica y
formacin. Por el contrario, se busca abrir al
mdico hacia la interdisciplina de manera
que esta apertura a nuevos conocimientos
provenientes de rea psicolgica lo prepare
para una mejor deteccin de problemas.
Abrir al conocimiento de este campo no im-
plica que el estudiante de Medicina se con-
vierta en un psiclogo, no se trata de sustituir
al otro en el ejercicio sino mejorar las accio-
nes conjuntas en la interdisciplina.
A modo de resumen mencionaremos
las temticas sobre las que se basa el pro-
ceso de enseanza-aprendizaje de la Psico-
loga Mdica, el que se extiende desde el Ci-
clo Bsico hasta el Ciclo Clnico. Tales temas
son: la entrevista mdica integral que contie-
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ne adems de los aspectos biomdi-
cos tambin las dimensiones psicolgica, so-
cial y asistencial; los problemas en la comu-
nicacin entre el mdico y el paciente: infor-
macin, educacin, malas noticias; el pro-
ceso de adaptacin a la enfermedad y sus
trastornos: ansiedad, depresin, trastornos
de conducta; los problemas vinculados a la
enfermedad crnica: cncer, SIDA; los pro-
cesos de duelo y sus complicaciones; los
problemas vinculados al abuso de sustan-
cias, etc.
La metodologa de enseanza en el
pregrado se basa en dos pilares: las clases
tericas y los seminarios con estudiantes y el
apoyo a la actividad clnica de los estudian-
tes en sala.
En los seminarios, se discuten y anali-
zan los casos clnicos a partir de entrevistas
con pacientes, videos, materiales escritos o
roleplaying. Se trata de que el estudiante se
familiarice con una forma de pensamiento
clnico orientado a la identificacin y solu-
cin de problemas. Se entiende por proble-
mas todas aquellas situaciones que mdico
toma como su responsabilidad desde una
perspectiva de una Medicina humanitaria.
Responsabilidad mdica es precisamente la
capacidad y obligacin del mdico de res-
ponder, de dar una respuesta mediante un
acto mdico.
En el rea exclusivamente biomdica
el proceso de pensamiento est orientado a
pesquisar sntomas, agruparlos sindromti-
camente y englobarlos en diagnsticos que
orienten a la entidad patolgica sobre la que
se va a actuar mediante el tratamiento. Este
proceso deja de lado toda una serie de suce-
sos y fenmenos provenientes de otras
reas de la persona, que no pueden ser
comprendidos y categorizados y por lo tanto
no pueden ser atendidos. La capacidad de
responder del mdico depende directamente
de su capacidad de comprensin de los fe-
nmenos y existe una tendencia a excluir del
proceso de pensamiento de la elaboracin
clnica, lo que resulta incomprensible, mu-
chas veces con el argumento que es poco
relevante para la solucin del problema -se
encuentra lo que se busca, se busca lo que
sabe.
Esta aproximacin por problemas, en
cambio, promueve en el estudiante y el m-
dico una mayor tolerancia de la incertidum-
bre, en la medida que se le yuxtaponen a los
procesos del enfermar, tal como los com-
prende la Medicina biologicista, otros fen-
menos del rea de la mente o de lo social y
cultural. En esta perspectiva se encuentran
cosas que no se buscan ni se coprenden
porque no correponden al rea especfica de
formacin del mdico y se pretende que no
slo no sean eliminadas del proceso de
comprensin global sino que sean incorpora-
das como hiptesis, como problemas aun-
que para ello se necesite la concurrencia de
otros tcnicos que puedan darle explicacin
y sentido. Sabemos que estamos muy lejos
de la pretensin de una Medicina Holstica
en la que el mdico puede entender y solu-
cionar todos los problemas. El objetivo es
mucho ms modesto en cuanto a preparar al
mdico, a travs de una mayor apertura al
campo de lo psquico, para el trabajo inter-
disciplinario. Se busca que el joven estu-
diante de Medicina pueda detectar y describir
fenmenos que se presentan en la prctica
clnica provenientes, tanto de la subjetividad
del paciente como de su propia subjetividad
y que trate, en una segunda instacia, de in-
corporarlos al proceso de elaboracin diag-
nstica, con el auxilio de especialistas.
Dentro de estos conocimientos estn
los que se refieren a los ciclos evolutivos de
la persona, la respuesta emocional a situa-
ciones amenazantes para la vida, la vulnera-
bilidad y tolerancia (resilience) para la enfer-
medad, los mecanismos de que se vale para
afrontarla, el impacto somtico de los fen-
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menos psquicos.
Las consecuencias de tal aproxima-
cin son, por un lado, una mayor eficacia cl-
nica y una mayor satisfaccin de los pacien-
tes y por otro una amenaza a una ilusin, la
de la omnipotencia mdica. Se obtiene una
mayor eficacia, en tanto no se dejan de lado
factores contribuyentes al proceso patogni-
co, por ejemplo, depresin-disminucin de
las defensas somticas-predisposicin a las
infecciones; en tanto disminuye el distrs
subjetivo y los sntomas psicofuncionales
relacionados con l. Por su parte, el mdico
puede sentirse amenzado, de un modo no
conciente, en su omnipotencia desde el mo-
mento en que debe recurrir a la visin y la
participacin de otros. Se redimensionan los
lmites de la prctica al tiempo que se gana
en profundidad y en mejores resultados.
Una tercer consecuencia de este mo-
delo es la mayor satisfaccion del paciente
que se siente mejor comprendido y atendido.
En relacin a los graduados, la instan-
cia docente fundamental est dada por la
devolucin que se hace al mdico o la en-
fermera de cada una de las interconsultas y
de la discusin de las recomendaciones para
el manejo del paciente y su familia. Esto no
impide otras instancias como la presentacin
de casos clnicos en los Ateneos, reuniones
clnicas con equipos mdicos o de enferme-
ra, Grupos Balint, talleres para residentes,
jornadas de intercambio con discusin de
temas ticos, de comunicacin, de identidad
mdica con la participacin de intelectuales
de nuestro medio (historiadores, ensayistas).
Algunos escollos en la aplicacin
de este modelo de enseanza aprendizaje.
En la etapa clnica de su formacin el
estudiante entra en contacto con el hospital,
los pacientes,la enfermedad y se le hace
evidente su proximidad al ejercicio profesio-
nal. Este conjunto de situaciones produce
una gran movilizacin interior, hasta ahora
postergada por la extensa etapa de forma-
cion bsica. Estos afectos que se despiertan
por la propia prctica clnica deben ser me-
tabolizados a travs de mecanismos de de-
fensa psquicos y estrategias de afronta-
miento que la propia institucin mdica pro-
vee y que no resultarn inocuas a la hora de
incorporar nuevos conocimientos y modelar
actitudes. La propia subjetividad del estu-
diante se pone en juego y es capaz de inter-
venir, tal vez bloqueando el proceso de
aprendizaje o escotomizando los fenmenos
que deben observarse.
El estudiante puede poner en juego
defensas adecuadas que pueden dar paso a
la sensibilizacin y recurrir a mecanismos de
defensa inadecuados que pueden llevar a
una deshumanizacin de la prctica. Discre-
pamos con aquellas psturas que buscan
sensibilizar o desarmar el andamiaje defen-
sivo en una primera etapa ya que los efectos
son contraproducentes en la medida que lle-
van a aumentar la vulnerabilidad del estu-
diante frente al impacto de su ingreso al
hospital y promover estrategias de afronta-
miento muy negativas para l y sus pacien-
tes. En lugar de confrontarlo se trata de ir
tendiendo puentes.
Al tiempo que se enfrenta a la enfer-
medad a la muerte, a su propia muerte y a
los lmites de la Medicina, el estudiante man-
tiene aun la ilusin de poder sobre cuerpos y
almas y la omnisapiencia y omnisciencia.
Debe pasar de la desilusin a una desideali-
zacion y en pocos aos llegar a una visin
realista de su profesin sin caer en posturas
cnicas frente a la vida y el sufrimiento.
En este momento histrico particular
en el que las Ciencias Mdicas estn siendo
interpeladas desde el conjunto de la socie-
dad, en que el grado de insatisfaccion de los
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ususarios es alto, en que se cuestio-
na el poder y los privilegios del mdico al
mismo tiempo que se le exige cada vez ms
participacin en los temas de la vida cotidia-
na y en que se promueven desde los medios
medicinas alternativas, el riesgo es crear
generaciones de mdicos desinvestidos de
su rol, descredos de sus posibilidades de
servicio a la comunidad.
Dentro de lo que seran las defensas
ms adecuadas, la escuela de medicina
promueve las defensas obsesivo compulsi-
vas, el control, la intelectualizacin , la racio-
nalizacin. La discusin de casos con los
colegas, los ateneos los congresos, las in-
vestigaciones son los instrumentos que pro-
tegen al personal de la salud de tantas frus-
traciones de la prctica.
Un ingrediente particular est dado
por la etapa vital del estudiante de Medicina,
adolescente tardo o adulto joven depen-
diendo esto de las particularidades de su vi-
da personal. Adolescente an, en tanto no se
ha hecho cargo muchas veces de su propia
manutencin, dependiente de sus padres en
lo econmico, dependiente de sus instructo-
res, debe hacerse cargo de aspectos bsi-
cos de otros: el cuerpo, la afectividad, la se-
xualidad.
La distancia entre el modelo de ense-
anza propuesto y la prctica mdica que
observan constituye otro obstculo. Los do-
centes de clnica no fueron formados en un
modelo integral de discusion interdiscipinaria,
estn urgidos por necesidades laborales que
los llevan a ejercer el mximo de su activi-
dad profesional fuera del hospital provocan-
do una falla en los modelos identificatorios
con una enorme brecha entre el idela del
mdico que se busca ser y los mdicos rea-
les funcionando en sus roles.
Su visin del mundo, propia de este
perodo, tolera poco la realidad. En este sen-
tido le es difcil remontar la decepcin que le
produce el hospital universitario en su condi-
cin actual. Al ingreso largamente anhelado
se opone la situacin real de graves caren-
cias. La informacin que manejan previa-
mente no los prepara para el impacto emo-
cional. Muchos estudiantes asumen una ac-
titud reivindicativa, a manera de defensa, se
identifican con sus pacientes y pierden la
distancia desde la que podran hacer una
adecuada observacin. Es real la desmorali-
zacin del equipo mdico producto de las
psimas condiciones laborales. Probable-
mente los docentes mismos no se sientan
reconocidos y estimulados en su tarea de
formacin.
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III. Las acciones de investigacin.
La investigacin en Psicologa Mdica
incluye tambin la investigacin bsica y la
investigacin clnica. Las lneas que se han
desarrollado en el Departamento incluyen:
* La deteccin de problemas psicosociales
en la prctica hospitalaria, ya sea a travs de
la hoja de identificacin de problemas o a
travs del registro de interconsulta del Con-
sorcio Microcare.
* Evaluacin de intervenciones teraputicas
utilizando el CCRT, Conflicto Central de Re-
lacionamiento.
* Evaluacin de la vulnerabilidad psicosom-
tica a travs de protocolo de riesgo de de-
sorganizacin psicosomtica.
* Investigacin de factores de riesgo mater-
no-infantil en relacin a la pobreza.
* Investigacin en calidad de vida en relacin
a la salud en pacientes renales, oncolgicos
y en geriatra.
* Investigacin de proceso y resultados en
intervencin de educacin preventiva en el
tema Drogas a nivel de institutos de educa-
cin secundaria de Montevideo.
Dejamos para otra ocasin para pre-
sentar estos trabajos algunos de cuyos re-
sultados resultados y conclusiones fueron
publicados en otros lugares.
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