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Malformaciones Sistema Urinario
Malformaciones Sistema Urinario
ARTCULOS DE REVISIN
RESUMEN
Introduccin: La Urografa Excretora (UE) es el mtodo de eleccin, as como el mtodo de imagen bsico en el estudio del
aparato urinario y de sus malformaciones congnitas. La Ultrasonografa (US) debido a su
naturaleza no invasiva tiene un
gran impacto en la evaluacin
de las malformaciones congnitas renales tanto prenatal
como postnatalmente.
Si bien la anatoma de la
mayora de las anomalas rena-
Introduccin
La Urografa Excretora (UE) es el mtodo de eleccin, as como el mtodo de imagen bsico en el estudio del aparato urinario y de sus malformaciones congnitas.1-5
La Ultrasonografa (US) debido a su naturaleza no
invasiva tiene un gran impacto en la evaluacin tanto
prenatal como postnatal de las malformaciones congnitas renales.6
Una amplia gama de anomalas pueden ser detectadas mediante US siendo las renales las ms comunes, entre las que se encuentran la obstruccin de la
unin pieloureteral y la enfermedad congnita qustica
renal, as como la duplicacin ureteral, que se obser-
minologa utilizada en los hallazgos radiolgicos y urogrficos en padecimiento congnitos, as como integrar un
abordaje clnico-radiolgico en
pacientes con datos clnicos
sugestivos de la existencia de
anomalas del tracto urinario.
Palabras clave: Anomalas
renales, mtodos diagnsticos
de imagen, malformacin congnita.
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ABSTRACT
Introduction: Excretory
Urography (EU) is the method
of choice, as well as basic imaging method in the study of the
urinary tract and its congenital
malformations. Ultrasonography (US) due to its noninvasive nature has a great impact
in the evaluation of congenital
renal malformations both prenatally and postnatally.
con el clnico, utilizar en forma juiciosa la UE en el abordaje de patologa sospechada de origen en el tracto
GU7,8 (Figuras 3 y 4). Adems ese protocolo permite
evaluar el rbol vascular arterial y venoso facilitando la
identificacin de variantes asociadas a la malformaciones congnitas renales.7,9-13
Las enfermedades congnitas del Aparato Urinario
para efectos de clasificacin y estudio se dividen en
siete grandes grupos como se anota en el cuadro I.14-17
La sistematizacin de las anomalas congnitas es:
Nmero.
Posicin.
Fusin.
Rotacin.
Duplicacin.
Displasia.
Alteraciones de la unin pieloureteral.
Vasos.
Figura 1. Estudio de
Urograma Excretor
(UE), segn tcnica
sealada, que demuestra normalidad
del tracto urinario.
El USGU y la uretrocistografa miccional convencional resultan efectivas para el diagnstico de las malformaciones congnitas del rin y vas urinarias.1,2,14,15
El USGU constituye un mtodo importante para el
diagnstico de malformaciones estructurales altas, siendo positivas hasta en 100% de los pacientes.
La uretrocistografa miccional constituye el mtodo
de diagnstico no slo de los reflujos vesicoureterales,
sino tambin de las valvas de uretra posterior y estenosis de uretra distal y con l se ven casos de ureterocele.
El UE se hace a aquellos pacientes en los que se
sospecha la presencia de un proceso obstructivo alto.
La bibliografa muestra al USGU como el mtodo
ideal para evaluar la dilatacin del sistema colector.
Muchas ventajas aseguran su uso como la investigacin inicial convencional despus del nacimiento: no
invasivo, rpido, seguro, costo efectivo y brinda una
informacin detallada sobre las caractersticas del parnquima renal.1,2,14,15
No podemos descartar del todo que un paciente no
sea portador de una malformacin del tracto urinario
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Ureterocele. Del griego oureter y el griego kele, hernia, tumor. Dilatacin qustica del extremo inferior
del urter.
Ureterocele intravesical. Tipo de ureterocele que
se localiza completamente intravesical. Este tipo se
asocia con un sistema simple pero puede asociarse con un urter del polo superior de un sistema de
duplicidad completo; muy raramente se asocia con
el urter del polo inferior.
Ureterocele ectpico. Este tipo se caracteriza porque una porcin del ureterocele se sita permanentemente en el cuello vesical o en la uretra.
B
Figura 3. UroTAC: En A) 3D en AP y PA y B) en PMI en AP y
PA demostrndose la totalidad del tracto reno-pielo-ureterovesical.
Anomalas de nmero.
Anomalas de posicin.
Anomalas de fusin.
Anomalas de tamao.
Anomalas de forma.
Anomalas de estructura.
Anomalas de la pelvis renal y del urter.
Recuerdo embriolgico
El sistema urinario y el sistema genital tienen un
desarrollo embrionario altamente relacionado, de ah
que, en el caso de las malformaciones congnitas de
las vas urinarias bajas, las alteraciones puedan incluir
ambos sistemas.
El aparato urinario se desarrolla a partir de tres sistemas sucesivos:
El pronefros se forma en la regin cervical y es de
carcter vestigial.
El mesonefros se forma en las regiones torcica
y lumbar, es de gran volumen y se caracteriza
por sus unidades excretoras nefronas y por su
propio conducto colector, el conducto mesonfrico o de Wolff. En el ser humano puede tener una
funcin temporaria y desaparece en su mayor
parte.
El metanefros o rin definitivo se desarrolla a partir de los dos orgenes. Al igual que los otros sistemas, forma sus propios tbulos excretores o nefronas, pero su sistema colector se origina en el brote
ureteral que es una evaginacin del conducto mesonfrico. Este brote da origen al urter, la pelvis
renal, los clices y todo el sistema colector.
Es fundamental para el desarrollo normal la comunicacin entre los sistemas de tbulos colectores y excretores y cuando as no ocurre pueden producirse
enfermedades qusticas congnitas y agenesia renal.
De igual manera, la divisin prematura del borde ureteral puede producir riones bfidos o supernumerarios con urteres ectpicos. Tambin es muy conocida
la situacin anomala del rin como en el caso del
rin plvico y en herradura.
El parnquima renal deriva de tejido mesenquimatoso de la regin presacra conocido como blastema
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Figura 4. UroTAC que incluye: A) Angiografa renal y B) reconstruccin en 3D y C) en PMI de parnquimas renales y de
sistemas pielocaliceales.
Cuadro III. Malformaciones congnitas del sistema urinario.14-16,20-22
Anomalas de nmero: agenesia, disgenesia, rin
supernumerario.
Anomalas de la rotacin (malposicin): ectopia simple (rin plvico), ectopia cruzada fusionada y no
fusionada, ptosis, malrotacin.
Anomalas de fusin: rin en herradura, rin en
torta, ectopia renal cruzada fusionada.
Anomalas de tamao: hipoplasia renal, hipertrofia
renal.
Anomalas de forma: pseudotumores.
Anomalas de estructura: enfermedad qustica renal
congnita.
Anomalas de la pelvis renal y del urter: duplicacin
pielica y ureteral incompleta y completa, megaurter,
urter retrocavo, ureterocele, pelvis renal bfida.
Figura 5. UE
que muestra
agenesia renal derecha y
rin ectpico izquierdo.
mejor considerada como una forma extrema de duplicacin del polo superior. Si la yema ureteral se
divide en forma temprana, el urter tendra lgicamente morfologa de Y. En algunos casos existen
dos urteres y se piensa que dos blastemas metanfricos se desarrollan. La insercin ectpica del urter del rin superior es la regla y es similar a lo que
se observa en la Duplicacin. El rin supernumerario tiene pocos clices y un infundbulo nico. Este
tipo de rin est predispuesto a otras anormalidades que conducen a infeccin secundaria y existe
propensin a la formacin de calcificaciones, obstruccin e infeccin.
F
Figura 6. Rin plvico derecho: (A)
UE proyeccin AP, fase excretora,
(B) RMP coronal y (C) sagital, (D, E,
F) reconstruccin en 3D oblicuas y
en PA, as como (G) cortes axiales,
fases arterial, venosa y excretora.
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renal cruzada solitaria en la que es posible la existencia de hemitrgono o un pobre desarrollo del trgono
con restos rudimentarios o ausentes del urter en el
rin ectpico, la mayora de los pacientes con ectopia
cruzada tiene un trgono normal sin evidencia de anomalas del tracto urinario superior.17
Se denomina pseudoectopia renal cruzada cuando un rin normalmente situado cruza y deforma la
lnea media. La causa puede ser de origen tumoral,
secuelas de ciruga realizada en el rin contralateral,
etc. poniendo de manifiesto la gran movilidad del rin
al interior de la cavidad abdominal.
insercin alta del urter o bien por una vasculatura anormal que obstruya parcial o totalmente uno de los clices mayores o el urter superior.17
Ectopia cruzada (Figura 7)
Se presenta en 1/2,000 nacimientos. Se origina cuando uno de los riones se sita en el lado contrario cruzando la lnea media. Embriolgicamente, un rin se
desva hacia el centro y asciende por la zona contralateral. La fusin con el otro rin puede ser incompleta
(ectopia renal cruzada) o tan completa que se forme
una masa renal nica (ectopia renal cruzada con fusin). Los hallazgos son que un rin falta evidentemente de un lado y en el lado opuesto se observan dos
estructuras renales, cada una de ellas completa, con
su complemento normal de clices, pelvis y urteres.
Sin embargo, los urteres terminan en su localizacin
correcta dentro del trgono vesical y, por consiguiente,
el urter que drena el rin ectpico debe cruzar la
lnea media para alcanzar ste.1 El rin ectpico suele ser ms pequeo y en la mayor parte de los casos
se fusiona al rin del lado contrario denominndose
ectopia cruzada con fusin, lo que sucede en 85-90%
de los casos.4 En 10 a 20% de los casos la ectopia se
presenta sin fusin. En la ectopia renal cruzada los
clices de ambos riones suelen estar orientados en
direcciones opuestas y con diferentes grados de malrotacin. El urter cruza la lnea media para entrar en
la vejiga en una situacin normal.1 Dentro de las anomalas congnitas urinarias encontradas en la ciruga
vascular artica y que representan un problema clnico
especfico estn tanto el rin en herradura como la
ectopia renal.11 La ectopia renal es clasificada como se
muestra en el cuadro IV, modificado de Hollis y cols.11
En las anomalas de fusin usualmente el urter de
cada rin no es ectpico. A excepcin de la ectopia
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Ptosis (Figuras 8 y 9)
El rin se encuentra descendido por una prdida
de los soportes anatmicos del mismo y a veces por
un aumento de la longitud de los vasos renales. La longitud del urter y de los vasos que lo irrigan es de caractersticas normales, hecho importante a tener en
cuenta en el diagnstico diferencial con el rin ectpico simple de situacin baja en el abdomen.
Como ya se seal, una vez realizado el ascenso
renal a la regin lumbar, la pelvis renal que estaba orientada ventralmente sufre una rotacin medial de 90, para
situarse en su posicin normal. Es comn encontrar variantes anatmicas en lo referente a la posicin que guarda la pelvis renal identificndose un sinnmero de variables tal y como se demuestran en las figuras 10 y 11.
Anomalas de tamao
Hipoplasia renal (Figura 12)
Es un defecto que impide a los riones desarrollarse hasta adquirir su tamao normal. Cuando es bilateral, produce insuficiencia renal en la primera infancia,
pero con ms frecuencia es un defecto unilateral. La
verdadera hipoplasia renal es sumamente rara; casi
todos los casos publicados corresponden a cicatrizaciones adquiridas debidas a procesos vasculares, infecciosos o de otra naturaleza ms que a una falta de
desarrollo. Con frecuencia es imposible distinguir entre unos riones atrficos de origen congnito y los
secundarios a causas adquiridas, pero un rin verdaderamente hipoplsico no debe mostrar cicatrices
y debe tener menor nmero de lbulos y pirmides renales: seis o menos. As el rin hipoplsico se define
como un rin congnitamente pequeo consecutivo a
un dficit cuantitativo del primordio metanfrico.1,19 La
caracterstica radiolgica ms destacada de la hipoplasia congnita consiste en la presencia de un rin pequeo con un nmero menor de clices que el rin
contralateral aumentado de tamao. El rin hipoplsico
contiene habitualmente una cantidad adecuada de nefronas funcionales. Existe una forma de rin hipoplsico, la oligomegalonefrona en la que el rin es pequeo
pero contiene unas nefronas muy hipertrofiadas,1,19
Anomalas de posicin
En una etapa inicial los riones estn situados en
la pelvis y ms tarde se desplazan hacia una posicin en el abdomen algo ms craneal. Este llamado
ascenso del rin es ocasionado por la disminucin de la curvatura del cuerpo, as como por el crecimiento en las regiones lumbar y sacra. En la pelvis, el metanefros recibe irrigacin de la rama ilaca
de la aorta. Durante su ascenso hasta el nivel abdominal es vascularizado por arterias que nacen de
la aorta a niveles cada vez ms altos. Los vasos inferiores generalmente degeneran, aunque pueden
producirse variantes, tales como dos o tres arterias
Figura 8. Ptosis renal derecha: A) Imgenes axiales en fase venosa. B) Reconstrucciones en PMI y C) en MPR
en escala de grises y D, E) UE, proyeccin AP en fase excretora con correlacin con TC tambin en fase excretora.
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Localizacin
Plvica
Lumbar
Abdominal
Ceflico
Torcico
Ectopia cruzada
Modificado de: Hollis WH, Rutherford RB, Crawford GJ, et al. Abdominal Aortic aneurysm repair in patients with pelvis kidney. J Vasc Surg
1989; 9: 404-9.
Figura 9. A) UE, proyeccin que muestra ptosis renal derecha con rotacin anterior pelvis renal derecha. B, C) Reconstruccin
en 3D e imagen axial, fase arterial que demuestra ptosis renal izquierda y rotacin anterior pelvis renal izquierda.
Figura 10. A) UE, proyeccin que muestra ptosis renal derecha con rotacin anterior pelvis renal derecha. B, C) Reconstruccin en 3D e imagen axial, fase arterial que demuestra ptosis renal izquierda y rotacin anterior pelvis renal izquierda.
Figura 11. Malrotaciones: A) Imgenes axiales en fase venosa y excretora que demuestran rotacin anterior plvica bilateral y ptosis
izquierda. B, C, D) Imagen axial, fase venosa y
RMP coronal y sagital con rotacin anterior de
la pelvis izquierda.
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Malrotacin bilateral.
Clices inferiores medializados.
Generalmente dilatacin del sistema pielocalicial debido a la situacin anterior de la unin ureteropilica y a la posicin angulada del urter, que pasa por
delante de los polos inferiores y favorece la hidronefrosis proximal.
La presencia del rin en herradura, as como anomalas de las estructuras vasculares retroperitoneales pueden presentarse como entidades clnicas si-
Rin en torta
La fusin ms frecuente es la del polo superior del
rin ectpico con el polo superior del otro rin, aun-
Figura 14. Rin en herradura con vena cava bifurcada: A, B) Imgenes de TC en fase de excretora inicial. C) RMP sagital,
que demuestran ambos hallazgos. Obsrvese la vena cava inferior bifurcada, rodeando al parnquima renal.
B
C
Figura 15. A, B) UE, corte tomogrfico y proyeccin en fase de excrecin. C) US, mltiples proyecciones donde se demuestra
la presencia de imagen de pseudomasa y que corresponde a hipertrofia de columna de Bertin en el rin izquierdo.
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que la fusin tambin puede ser dorsoventral, trmino-lateral o una fusin completa originando el rin en
torta o en donnut; este ltimo es de situacin baja
plvica o presacra con aspecto de masa nica con una
o dos pelvis y generalmente dos urteres, aunque puede existir uno solo.
Anomalas de forma
Pseudotumores (Figura 15)
Pseudotumor es el trmino utilizado para referirnos
a tejido renal normal que puede simular una masa renal. Tres son las anomalas ms frecuentes:
La columna de Bertin consiste en tejido cortical
que se extiende inferiormente entre las papilas
renales pudiendo producir un efecto de masa.
Suele ocurrir en el doble sistema colector, localizndose en la unin del tercio superior y medio
del rin.
Las reas del parnquima renal que contornean el
seno renal pueden ser muy protuberantes y simular una masa renal.
En el dismorfismo cortical se incluye la lobulacin
fetal que aparece en 4% de los riones normales.
Resulta de la fusin de forma incompleta de dos
lbulos renales adyacentes, originando una depresin cortical de mrgenes o reas que coinciden con
el cliz. La ms frecuente es la joroba esplnica o
rin en forma de dromedario. Se observa en 10%
de las urografas excretoras y est producida por una
lobulacin fetal persistente muy pronunciada, por el
crecimiento y desarrollo del hgado y del bazo. Es
ms frecuente que aparezca en el rin izquierdo.
Anomalas de estructura
La enfermedad qustica congnita renal incluye una
amplia gama de anormalidades. Las caractersticas
anatmicas, histolgicas, fisiolgicas y genticas de
esas diversas entidades deben ser tomadas en cuenta
para su clasificacin. Una discusin completa de esas
condiciones est ms all de los objetivos y fin del presente artculo.
Anomalas de la pelvis renal y del urter
Duplicacin y ectopia ureteral (Figuras 16-19)
La bifurcacin ureteral temprana del brote ureteral
puede originar duplicacin parcial o completa del urter. En estas circunstancias el tejido metanfrico puede dividirse en dos partes, cada una de las cuales posee pelvis renal y urter propios. Sin embargo, lo ms
frecuente es que las dos porciones presenten varios
lbulos comunes, como consecuencia de que se entremezclan los tbulos colectores. En casos poco frecuentes un urter desemboca en la vejiga mientras que
el otro penetra en la vagina, la uretra o el vestbulo.
Esta anomala se explica por la formacin de dos brotes ureterales; uno de ellos suele tener una posicin
normal, en tanto que el anormal se desplaza hacia abajo
junto con el conducto mesonfrico, la cual es la causa
de su desembocadura baja anormal en la vejiga, la uretra, la vagina o la regin del epiddimo.
Estas anomalas son ms frecuentes en las pacientes femeninas que en los varones y representa una
anomala comn con rangos de 0.5 a 10% de nacidos
vivos, as la duplicacin representa la malformacin
congnita del tracto genito-urinario ms comn.
La pelvis bfida se observa en 10% de la poblacin y
es tan comn que prcticamente se la considera como
una variante anatmica normal. Se origina cuando una
yema ureteral nica se bifurca a nivel o por encima de
la zona terica de la unin ureteropilica. Cuando hay
una trifurcacin o ms divisiones se denominan pelvis
trfidas o multifidas.2,18
Las duplicaciones ureterales pueden ser completas
e incompletas, unilaterales o bilaterales. La duplicacin
incompleta se origina por una bifurcacin anmala de
la yema ureteral. Hay dos pelvis y dos urteres que se
fusionan en algn punto de su trayecto, pero con entrada nica a la vejiga.
En la duplicacin completa se producen dos brotes
ureterales independientes que originan dos urteres y
sus correspondientes pelvis, siendo su orificio de entrada independiente al nivel de la vejiga o en otros lugares, denominndose entonces urter ectpico.2
En las duplicaciones completas, el urter que drena
el polo y la pelvis renal superiores, tiene su orificio ureteral situado medial e inferiormente y se produce una
mayor incidencia de ureteroceles ectpicos o bien un
drenaje ectpico. El urter que drena el polo y la pelvis
renal inferiores tiene un orificio de salida en situacin
ms craneal y lateral que el otro. Suele verse complicado con reflujo vesicoureteral favorecido por la situacin ms perpendicular de la porcin intramural que no
tiene la oblicuidad normal habitual.
La duplicacin completa del urter se asocia con frecuencia a ureterocele (Figuras 18 y 19). En la mayor
parte de los casos, el urter que drena el polo superior
del rin tiene una insercin ms caudal, mientras que
la del polo inferior es normal. El ureterocele es la dilatacin qustica intravesical del extremo inferior del urter. Puede ser simple (del adulto), caracterizado por la
imagen de cabeza de cobra o ectpico (infantil), que
se caracteriza por ser una gran masa.
El ureterocele puede presentarse aun sin duplicacin del sistema colector. La desembocadura ectpica del urter puede ser a uretra, vesculas seminales, conductos eyaculadores. Generalmente
ocasiona infecciones urinarias de repeticin por la
presencia de reflujo vesicoureteral hasta en 45%
de los casos.
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Figura 19. A, B) UE, fase excretora que muestra doble sistema colector completo izquierdo con ureterocele del urter que
drena clices superiores.
Figura 20. En las que se muestra en diferentes mtodos radiolgicos y de imagen la presencia de ureteroceles bilaterales.
Figura 21. Estudio de UroTAC con A) RMP con PMI e B) imgenes axiales, en fase
excretora que demuestran la variante anatmica de la disposicin ureteral derecha.
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Conclusiones
Muchas de estas anomalas son hallazgos incidentales de la exploracin radiogrfica. Esto es particularmente verdad en anormalidades anatmicas
menores y en las que la funcin renal se mantiene
como sucede por ejemplo en agenesia renal unilateral, vasos supernumerarios, grados mnimos de duplicacin y en las anomalas de rotacin, fusin y
posicin.
El rin ectpico y rin en herradura estn ms
predispuestos a lesiones traumticas debido a su posicin anterior a la columna vertebral y en ocasiones
son descubiertos cuando se evala pacientes con trauma abdominal.
Las anomalas renales se presentan como una
masa abdominal o plvica, lo que es comn en la
enfermedad renal qustica y en algunas ocasiones
con el rin ectpico y el rin en herradura. La
presencia de una lesin focal tambin puede encontrarse porque la prevalencia del Tumor de Wil-
Figura 22. Urter retrocavo derecho: A) Imgenes axiales de TC en fase excretora y B) RMP
en escala de grises donde se define la medializacin del urter derecho, retrocavo.
Puntos a recordar:
Ante la evidencia de malformacin congnita renal
unilateral, una evaluacin cuidadosa del rin contralateral deber realizarse con el fin de descartar
la presencia de anomalas asociadas.
Siempre que se observe un solo rin ya por US y/
o UE es necesaria una proyeccin completa del abdomen para buscar un rin ectpico.
Las anomalas rotacionales son la norma en ectopia y fusin renal.
En casos de agenesia renal, es esencial excluir un
rin enfermo no funcionante por USG y/o TC.
La hipoplasia congnita es replica en miniatura de
un rin anormal. Debe diferenciarse del rin atrfico adquirido por enfermedad vascular inflamatoria (en ocasiones se requiere la demostracin an-
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Referencias
1.
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