01/03/2013

NUCT:
NOTIFICACION DE DESAFILIACION Y SOLICITUD DE TRASPASO DE ARS
FECHA DE SUSCRIPCION:
HORA:
10:11:01 am
*000000619131*
______________ 619131
M1G9A5C9LF
ARS MONUMENTAL
Traspaso Ordinario
DATOS DEL AFILIADO
NOMBRE(S): APELLIDO(S):
CEDULA: NUMERO SEGURIDAD SOCIAL:
TEL. RESIDENCIA: CELULAR: TEL. TRABAJO:
CORREO ELECTRONICO (EMAIL):
DATOS REPRESENTANTE DE LA ARS DESTINO
NOMBRE Y APELLIDO:
NOMBRE Y APELLIDO:
FIRMA REPRESENTANTE DE LA ARS
MARIA ELENA SANTOS DELMONTE
03101078933
36615538
(829) 717-8187 (809) 796-8400
(809) 247-3434*
LUIS ANGEL SANTANA RODRIGUEZ
DECLARACION DEL AFILIADO:
Yo, afiliado titular, declaro, libre y voluntariamente, mi decisin de traspasarme de la ARS ORIGEN. Por tal motivo, autorizo a la ARS
DESTINO a tramitar dicho proceso notificndole esta decisin a la ARS ORIGEN y autorizando a esta ltima a remitir toda la documentacin
que reposa en su archivo relacionada a mi persona y a mis dependientes. Adems, declaro la condicin de salud ma y de mis dependientes
como se seala a continuacin:
- Ciruga electiva pendiente. SI NO
- Tratamiento en curso por enfermedad catastrfica.
SI NO
*03101078933*
000000619131
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000000619131
HUELLA DACTILAR
INDICE DERECHO
DEL AFILIADO
FIRMA DEL AFILIADO IGUAL QUE EN LA CEDULA CEDULA DE IDENTIDAD Y ELECTORAL
ARS MONUMENTAL NOMBRE ARS DESTINO:
ARS MONUMENTAL
ARS MONUMENTAL
40220442004 CEDULA:
CEDULA:
________________________________________________
Nombre completo del Afiliado
________________________________________________
Cdula del Afiliado
________________________________________________
Fecha de Nacimiento del Afiliado
Para ser completado por el representante Para ser completado por el representante
SELLO DE LA ARS
1
01/03/2013
NUCT:
NOTIFICACION DE DESAFILIACION Y SOLICITUD DE TRASPASO DE ARS
FECHA DE SUSCRIPCION:
HORA:
10:11:01 am
*000000619131*
DEPENDIENTES DEL AFILIADO SOLICITANTE
______________ 619131
M1G9A5C9LF
ARS MONUMENTAL
Traspaso Ordinario
DATOS DE DEPENDIENTES
CEDULA / NSS NOMBRE PARENTESCO
NOMBRE DEL TITULAR: MARIA ELENA SANTOS DELMONTE
CEDULA DEL TITULAR: 03101078933
81767073 HIJA KEILI MARIA VELOZ SANTOS 1
81767080 HIJO ROBERT LUIS VELOZ SANTOS 2
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