Declaracin Individual de Salud

Visita Divisin Los Bronces

(Checklist de Salud)
FORM AA AL !"
PRIVADO
SR(A) VISITANTE: Para ingresar a la Divisin Los Bronces Ud. dee con!es!ar es!a enc"es!a de sal"d. El o#e!ivo es iden!i$icar condiciones de sal"d
%"e &"edan con!raindicar s" ascenso a gran al!"ran geogr'$ica ()o %"e &"edan &resen!ar "n &o!encial riesgo a s" sal"d &or la e*&osicin a +s!a
condicin de al!"ra (sore ,.-.. /sn/). Para /an!ener la con$idencialidad de es!a in$or/acin0 Ud. dee enviar es!a enc"es!a &or e/ail al Servicio
1edico de Los Bronces (/&adilla2angloc3ile.cl) 0 donde ser' revisada &or el &ersonal de sal"d. De ser necesario0 lo con!ac!are/os &ara aclarar
c"al%"ier d"da " o!ener /a(ores an!eceden!es.
Seccin " # Datos $enerales
Fecha
de la visita%
&o'(re
Co')leto%
Se*o% F
M
R+% Fecha del naci'iento%

ele,ono de contacto% Motivo de la Visita% Su)ervisor An-lo
a car-o de la visita%
Contacto en caso
de .'er-encia%
ele,ono% Relacin%
Ascenso )revio a altura -eo-r/,ica so(re 012!! 'sn'3 Si &o
Seccin 0 # 4or ,avor conteste Si 5 &o 5 &o Sa(e1
iene o ha tenido al-una de las si-uientes en,er'edades o condiciones de salud3
S6 &o
&o
Sa(e
4 An!eceden!es de Ede/a &"l/onar o cereral en ascenso &revio a al!"ra
, An!eceden!e de Ne"/o!ra* es&on!'neo (&resencia de "las &"l/onares
5
En$er/edad 6rnica no con!rolada (Diae!es 1elli!"s !i&o ,7 8i&er!ensin Ar!erial0 En$er/edad P"l/onar
9s!r"c!iva 6rnica)
: Ane/ia severa o &olici!e/ia
- Desordenes de coag"lacin0 !ro/osis0 !ra!a/ien!o con an!icoag"lan!es orales
; Ins"$iciencia 6ardiaca o renal (!ras&lan!ados renales)
< En$er/edades de las coronarias0 "so de /arca&aso
= Arri!/ias o Ta%"icardias sin !ra!a/ien!o
>
Acciden!e cerero vasc"lar (derra/e o !ro/osis cereral) o in$ar!o al /iocardio (a!a%"e al cora?n) en
el !ransc"rso de los @l!i/os doce /eses
4. Dolor al &ec3o o $al!a de aire al reali?ar "n es$"er?o
44 In$ecciones recien!es0 es&ecial/en!e de oidos0 nari?0 gargan!a
4, 6ir"gia /a(or recien!e (@l!i/os !res /eses)
45 E/ara?o
4: E&ile&sia0 des/a(os o en$er/edades &si%"ia!ricas desconcon!roladas o sin !ra!a/ien!o
4-
9esidad (I16 > 5.)
Si &o
A"/ador(a)B
Si &o
Disli&ide/ia (coles!erol al!o)B
Si &o
Si con!es! a$ir/a!iva/en!e a alg"na de las &reg"n!as 4 a 4:0 &or $avor e*&li%"e ($ec3a del diagnos!ico0 !ra!a/ien!o ac!"al0 e!c).
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
8as!a donde s+0 la in$or/acin en!regada /as arria es correc!a ( verDdica . No 3e in!en!ado aco/odar /is res&"es!as &ara in$l"ir en
/i a"!ori?acin &ara ascender a la Divisin Los Bronces.
Air/a del Visi!an!e: CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
Revisado &or: Aec3a: A"!ori?a Visi!a Los Bronces
Si
&o
Declaracin Individ"al de Sal"d Visi!a Los Bronces
Version 4.. E 1ar?o ,.44
1

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