DIABETES MELLITUS: (DM)

CONCEPTO:

Enfermedad que se caracteriza por un dficit absoluto o relativo de la secrecin
de insulina, lo cual implica una deficiencia para metabolizar la glucosa, aumentando
sta en sangre y apareciendo hiperglucemia (glucemia basal superior a 120 mg/dl.) y
glucosuria, si la glucemia supera 180mg/dl.

La O.M.S. indica que la elevacin crnica de la glucemia puede resultar de la accin
de factores genticos y ambientales, que actuaran a veces de forma conjunta, como:
- antecedentes familiares ( tendencia familiar)
- infecciones
- obesidad
- embarazo
- situaciones de estrs
- otras enfermedades ( por la propia enfermedad o por los tratamientos
farmacolgicos utilizados)

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Clsicamente se indican:
- Poliuria: elevacin de la cantidad de orina total
- Polidipsia: aumento de la ingesta de agua
- Polifagia: aumento del apetito e ingesta de alimentos

Existen otros signos y sntomas que les acompaan, como la astenia,
adelgazamiento (sobre todo en nios y adolescentes), prurito, partos con recin nacidos
de excesivo peso y tamao o con fetos muertos.

La DM se divide clsicamente en DM tipo I insulinodependiente, y en DM tipo II
no insulinodependiente, si bien tambin permanece el concepto de DM gestacional
(durante el embarazo), y prediabetes, intolerancia a la glucosa, Diabetes esteroidea
(provocada por el tratamiento con corticoides)

DM tipo I: propia de los nios y jvenes. Inician su enfermedad de forma brusca y
cuyo tratamiento farmacolgico ser la administracin de insulina.

DM tipo II: aparece en la edad adulta, con un inicio generalmente ms lento, y con
algn factor desencadenante, siendo la obesidad uno de los ms frecuentes. El
tratamiento farmacolgico inicial sern los antidiabticos orales (ADO) o
hipoglucemiantes (HO).
En la DM concurren tres grandes sndromes:
Sndrome metablico: donde incluiramos las manifestaciones clnicas de la
DM: polifagia, poliuria, polidipsia, adelgazamiento, hiperglucemia, glucosuria,
alteracin del metabolismo de los lpidos y de las protenas con cetonurias
Sndrome Vascular: ANGIOPATIA, patologa que causa gran morbi-
mortalidad
Sndrome Neuroptico: tanto a nivel central como perifrico.

PARAMETROS BIOQUIMICOS A VALORAR:
- GLUCEMIA BASAL, y la realizacin de perfiles: glucemias antes de la ingesta
de comida (desayuno, comida y cena), y a las dos horas de la ingesta de dichos
alimentos.
- HbA1C : nos da el valor de la media de las glucemias en aproximadamente unas
cuatro semanas, y siempre deber mantenerse entre 6,5 - 7
- PROTEINAS GLICOSILADAS
- FRUCTOSAMINA
- CUERPOS CETNICOS
- EN ORINA: GLUCOSURIAS Y MICROALBUMINURIA


COMPLICACIONES DE LA DM

Complicaciones CRNICAS y AGUDAS.

**COMPLICACIONES CRONICAS:

Afectan a los dos grandes sndromes: Vascular y Neuroptico, por lo tanto las
clasificaremos en dos grupos Neuropatas y Angiopatas.

*NEUROPATIA:
Es la complicacin ms frecuente de la DM. Se produce una alteracin del
sistema nervioso, exceptuando el cerebro. Las alteraciones neurolgicas van desde la
Polineuropata, con alteracin de la sensibilidad por exceso- hiperextesia- o por la
disminucin de la sensibilidad-hipoextesia-, hasta la neuropata autnoma, con
manifestaciones como la alteracin del ritmo cardiaco, hipotensin ortosttica,
disfuncin erctil, alteracin en la eliminacin ( fecal y urinaria)
Estas complicaciones aumentan con la edad y con el tiempo de evolucin de la DM, y a
pesar de que la aparicin puede ser en cualquier momento, se ha demostrado que un
buen control metablico mejora la conduccin nerviosa y retrasa la aparicin de una
clnica franca.

*ANGIOPATIA:
Cuando afecta a grandes vasos lo denominamos Macroangiopata, formndose
placas de ateroma en ellos y provocando cuadros que van desde la Enfermedad
Coronaria, Enfermedad Cerebrovascular , hasta la Enfermedad Vascular Perifrica
(por ejemplo la Claudicacin intermitente, gangrena)
Si se afectan pequeos vasos hablaremos de Microangiopata , que cursa con el
engrosamiento de los vasos de menor calibre, afectando sobre todo al rin
Nefropata diabtica, provocando un deterioro progresivo del funcionamiento renal
hasta provocar una insuficiencia renal crnica ; y al globo ocular- Retinopata
diabtica, manifestndose con una prdida de la agudeza visual.
La unin de la Neuropata con la Angiopata provocan la aparicin de una
patologa que por su frecuencia y repercusiones tiene entidad propia, como es el PIE
DIABETICO.
Aunque la DM por si slo es un factor de riesgo en la aparicin de las
complicaciones crnicas, existen una serie de factores que pueden acelerar la
manifestacin de las mismas, como: la hipertensin arterial, la obesidad, el tabaco y el
sedentarismo.
**COMPLICACIONES AGUDAS:

Las complicaciones son la HIPOGLUCEMIA, la CETOACIDOSIS y el COMA
HIPEROSMOLAR


*HIPOGLUCEMIA:

Descenso de los niveles de glucemia plasmtica por debajo del lmite inferior
normal (70-100mg/dl), se acompaa de una sintomatologa clnica especfica y
desaparece al administrar glucosa u otros hiperglucemiantes.

Causas:
- Administracin excesiva de insulina o ADO
- Disminucin de la ingesta de alimentos, retraso u olvido de alguna comida,
vmitos o diarreas despus de comer
- Aumento del gasto energtico. Ejercicio fsico no habitual.
- Estrs, ingesta de alcohol o de medicamentos que potencien la accin de la
insulina o ADO.
- Tcnica defectuosa en la administracin de insulina o aumento de la absorcin
en la zona de inyeccin por realizar masaje, aplicar calor en la zona

Signos y sntomas: (debidos a la activacin del Sistema nervioso central y del
sistema simptico)
- Inicialmente: Palidez, sudoracin, nerviosismo, debilidad, taquicardia, temblor,
palpitaciones, sensacin de hambre
- Si no se recupera aparecer: Cefalea, diplopia, visin borrosa, fatiga, confusin
mental, habla incoherente, convulsiones, coma

El tratamiento ir encaminado a la prevencin en la aparicin de esta complicacin , si
bien, ante los primeros sntomas una actuacin rpida y correcta resolver la situacin.

Tratamiento: si el paciente est consciente se deber administrar por va oral
glucosa ( alimentos con azcares de accin rpida, como la sacarosa o azcar comn) ,
repitiendo la ingesta si no cede a los cinco minutos. Posteriormente administrar
alimentos que contengan hidratos de carbono de accin ms lenta para mantener los
niveles de glucosa en sangre.
Si el paciente estuviera inconsciente se administrara glucosa intravenosa o glucagn
por va intramuscular, repitindose la administracin de ste a los diez minutos si no
cede la hipoglucemia.

Dentro de esta complicacin cabe destacar el llamado efecto SOMOGYI:
hipoglucemia nocturna que sufren los pacientes (alrededor de las dos), y que puede
pasar desapercibida, detectando por la maana hiperglucemia reactiva. El paciente slo
evidenciar pesadillas nocturnas, gran sudoracin y cefalea matinal. Por lo tanto, ante la
aparicin de una hiperglucemia manital se tendr en cuenta estos sntomas para un
correcto ajuste del tratamiento de la DM.

El efecto SOMOGYI se debe diferenciar del Fenmeno al ALBA, en ste
ltimo existe un aumento de la glucemia a partir de la madrugada (alrededor de las 5 de
la maana) , pero sin que se produzca hipoglucemia.

*CETOACIDOSIS:

Es una complicacin grave, ms frecuente en los pacientes con DM tipo I , siendo una
de las primeras manifestaciones de la aparicin de la DM en el adulto y la primera
complicacin en los nios.
El dficit de insulina da lugar a alteraciones en le metabolismo de los hidratos de
carbono y grasas, produciendo un aumento de los cuerpos cetnicos en sangre y en
orina, con hiperglucemia y acidosis metablica. Por lo tanto ante una hiperglucemia la
actuacin deber ser rpida, para evitar la aparicin de una cetoacidosis diabtica.

Causas:
- Infecciones
- Estrs, por ciruga o emocional
- Traumatismos
- Tratamiento con corticoides
- Enfermedades graves
- Descompensacin de la DM por tratamiento incorrecto: frmacos/dieta/ejercicio

Signos y sntomas:
- Deshidratacin
- Cetonuria e hiperglucemia
- Aliento con olor a acetona (manzanas o almendras dulces)
- Respiracin de Kussmaul
- Abdominalgias, nauseas, vmitos
- Enrojecimiento de la piel
- Letargo, coma

Tratamiento: La actuacin ser rpida (administracin de insulina rpida) y
requerir el ingreso del paciente en un centro sanitario, para la compensacin de las
alteraciones metablicas que le acompaan.


COMA HIPEROSMOLAR

Complicacin grave dela DM II, sobre todo del adulto de edad avanzada.
El paciente presenta inicialmente una Hiperglucemia muy importante, segida de
deshidratacin y osmolaridad elevada, sin presencia de cetosis. Si contina el proceso,
provocar la aparicin de alteraciones neurolgicas, llegando a un estado de coma.
Las causas, suelen ser la escasa ingesta de hdrica, la presencia de enfermedades que
cursen con fiebre, vmitos, diarrea, traumatismos, cardiopatas...
El tratamiento requerir ingreso hospitalario (administracin de insulina,
rehidratacin...), para actuar sobre la causa, y para la normalizacin de todos los
parmetros.



TRATAMIENTO DE LA DM

Objetivos teraputicos:
- Alivio de los sntomas mediante la correccin del trastorno metablico
- Mejora de la calidad de vida mediante la prevencin de las complicaciones
agudas y crnicas.
- Disminucin de la morbi-mortalidad
- Tratamiento de las enfermedades intercurrentes a la DM, as como el control de
la hipertensin arterial y de la dislipemia, y la modificacin del estilo de vida.

En este captulo es donde la educacin sanitaria juega una importancia
fundamental. El objetivo de la Educacin del Diabtico es proporcionar el
adiestramiento y la informacin necesaria para que le capaciten a responsabilizarse
del control de su enfermedad y de esa forma acceder a una vida autnoma, pudiendo
prevenir complicaciones y facilitando la deteccin precoz de los mismos, en una
palabra, lo que se intenta conseguir es el AUTOCONTROL por parte del diabtico.
Contenido de la educacin diabetolgica:

- Dieta
- Ejercicio fsico
- Frmacos: ADO e insulina
- Conocimiento, prevencin y actuacin en las complicaciones agudas:
hipoglucemia y cetoacidosis, y de las crnicas.
- Higiene y hbitos de vida saludables: en especial el cuidado de los pies, y as
disminuir la posible aparicin de las complicaciones crnicas.
- Autoanlisis en sangre (glucmetro) y en orina (tiras reactivas, poco utilizadas)



DIETA:

OBJETIVOS:
CONSEGUIR UN BUEN ESTADO NUTRICIONAL
CONTRIBUIR A UN CRONTOL OPTIMO DE LA GLUCEMIA
CONSEGUIR EL PESO IDEAL
REDUCIR EL RIESGO DE COMPLICACIONES

55-60% HIDRATOS DE CARBONO
30-35% GRASAS
12-15% PROTEINAS

DISTRIBUCIN:
Desayuno 20%
M.maana 10%
Comida 25%
Merienda 10%
Cena 25%
Colacin nocturna 10%


EJERCICIO FISICO


Disminuye los niveles de glucosa en sangre
Mejora la circulacin
Debe ser adecuado y regular
Ejercicios aerbicos
Realizarlos en compaa
No tomar bebidas alcohlicas
Llevar identificacin patologa y tratamiento
Llevar algn alimento para prevenir las hipoglucemias
Realizar ejercicio despus de las comidas
Evitar inyectarse la insulina en la zona del cuerpo que va a ejercitar
No realizar ejercicio si glucemias superiores a 300mg/dl.


HABITOS

- En los viajes llevar material de autoanlisis , glucosa y medicacin en el bolso.
En coche: descansar cada 2h./10andando
En avin: no dejar la medicacin en la bodega, control de cambios de
horarios/ajustar pauta
Llevar placa identificativa
- Cuidados de los pies:
Lavar con jabn neutro, y secar bien entre los dedos
Hidratar los pies excepto en los espacios interdigitales
Zapatos cmodos, anchos, de 2-4 cm de tacn
No caminar descalzo
Cortar las uas de forma recta
No usar callicidas
- Ducha en vez de bao
- Correcta higiene bucal
- Control de las heridas / riesgo de infeccin
- Disponer siempre de hidratos de carbono
- Evitar consumo de alcohol (riesgo hipoglucemia)
- No fumar
- Respetar horario de comidas y tratamiento


FARMACOS:

HIPOGLUCEMIANTES ORALES (HO) /(ADO: antidiabticos orales)

Generalmente es el tratamiento por excelencia en la DM tipo II. Existen diferentes
frmacos encargados de mantener unos niveles adecuados de glucemia.
Consideraciones generales de los HO:
- Se deben administrar antes de las comidas
- Los HO no tienen mayor efecto hipoglucemiante por encima de la dosis mxima
recomendada, nicamente aumentan sus efectos adversos.
- Hay que tener en cuenta que existen mltiples frmacos que pueden alterar la
accin de los HO.
- Es frecuente el fracaso secundario de los HO, a los 5 aos de tratamiento, pero el
paso a insulina deber hacerse de forma individual.

Clasificacin de los HO:
- Sulfonilureas: estimulan la secrecin endgena de insulina y mejoran la
utilizacin de la insulina en los tejidos. Para poder realizar su accin, tiene que
existir secrecin endgena, por lo tanto son ineficaces en la DM tipo I. Alto
riesgo de favorecer las hipoglucemias. No se deben utilizar si existe alteracin
renal o enfermedad heptica. No se deben administrar a personas de edad
avanzada, embarazadas o enfermedad grave.

- Biguanidas: METFORMINA. Mejora la utilizacin perifrica de la insulina.
Muy eficaz en pacientes con sobrepeso. No se deben administrar en caso de
insuficiencia cardiaca, renal o heptica, embarazo o lactancia, alcoholismo, tras
administracin de contrastes yodados (durante 24-48 h)
- Secretagogos de accin rpida: GLINIDAS Repaglinida y Nateglinida.
Ventajosos para mejorar las glicemias postpandriales, y evitar las hipoglucemias
postpandriales. Se pueden utilizar en caso de insuficiencia renal. Contraindicado
en embarazo o lactancia, e insuficiencia heptica.

- Inhibidores de la glucosidasa intestinal: ACARBOSA Y MIGLITOL.
Controlan la glucemia postpandrial favoreciendo la absorcin de forma lenta de
los carbohidratos. Se deben asociar con insulina o sulfonilureas. Producen
flatulencia y diarreas. Contraindicado en embarazo o lactancia, insuficiencia
renal severa y patologa gastrointestinal con alteracin de la absorcin.

- Tiazolidinedionas: GLITAZONAS: ROSIGLITAZONA y PIOGLITAZONA.
Disminuye la resistencia a la accin de la insulina. No producen hipoglucemias.
Aumenta la captacin y el uso de la glucosa en los msculos y el tejido graso. Se
suele utilizar de forma combinada con otros hipoglucemiantes orales. No se
deben administrar en: embarazo o lactancia, insuficiencia cardiaca y heptica.

- Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV: SITAGLIPTINA,
VILDAGLIPTINA . Favorece la liberacin de insulina pancretica e inhibe la
del glucagn. Baja incidencia de hipoglucemias. Indicada para el tratamiento
combinado con otros HO. Contraindicado en embarazo, lactancia e insuficiencia
renal.

- Anlogos del GLP1: EXENATIDA. Inhibe la secrecin de insulina, que deja de
estimular su liberacin en cuanto la glucemia se normaliza. Va de
administracin parenteral (subcutnea) dos veces al da. Contraindicaciones:
embarazo y lactancia, pancreatitis aguda o crnica.

- COMBINACIONES:

o METFORMINA + ROSIGLITAZONA
o METFORMINA + PIOGLITAZONA
o METFORMINA + VIDAGLIPTINA
o METFORMINA + SITAGLIPTINA
o GLIMEPIRIDA + ROSIGLITAZONA



INSULINA:

Tratamiento sustitutorio en el caso de dficit de dicha hormona del paciente diabtico.
Tratamiento farmacolgico nico en el caso de la DM tipo I. Aunque tambin puede ser
tratamiento farmacolgico en algunos casos de DM tipo II.
Cuando un paciente con DM I inicia el tratamiento con insulina, el pncreas
inicia un aumento de secrecin de dicha hormona, disminuyendo las necesidades de
administracin de insulina, a este periodo inicial se le denomina LUNA DE MIEL, pero
la duracin de este periodo es de pocos meses, teniendo posteriormente que aumentar
las dosis de insulina progresivamente.


En la actualidad se disponen de muchos tipos de insulinas:

- Segn las caractersticas farmacocinticas se pueden clasificar en accin rpida,
intermedia (NPH y NPL), prolongada y mezclas de insulina rpida e intermedia.

- Nivel estructural: algunas tienen la misma estructura que la insulina humana;
otras son el resultado de modificaciones de la misma y se llaman anlogos de
insulina, que intentan imitar la secrecin de la insulina endgena, consiguiendo
glucemias ms estables.

- Administracin: principalmente por va subcutnea, excepto la insulina rpida
(de aspecto transparente, y no lechoso como las dems), que se puede
administrar tambin por va intravenosa. Tambin se disponen de diferentes
sistemas de administracin que facilitan el manejo de las mismas: jeringa y
aguja, bolgrafos, plumas, bombas de insulina.
Excepto las insulinas rpidas, el resto se debern agitar antes de su
administracin para conseguir una mezcla homognea. Siempre que se vayan a
mezclar en una misma jeringa insulina rpida con una de accin intermedia, se
deber cargar primero la insulina rpida y luego la intermedia, para evitar la
contaminacin del vial de insulina rpida con la intermedia, ya que luego
podramos necesitar el vial de insulina rpida para la administracin de la
insulina por va venosa.
Se ha elaborado una insulina cuya forma de administracin es la inhalatoria,
pero no est actualmente comercializada en Espaa. Dicha insulina puede
combinarse con las anteriores, teniendo la ventaja de evitar el pinchazo, aunque
tambin tiene limitaciones, no pudindo administrarse en mujeres embarazadas,
pacientes con patologas respiratorias y fumadores. ( Todava en estudio).





DISPOSITIVOS ADMON.
JERINGAS
BOLIGRAFOS
PLUMAS
BOMBAS
INHALADORES

ADMINISTRACION

TECNICA insulina
subcutnea
LIMPIEZA DE LA
ZONA
PLIEGUE
CUTANEO

Zonas de puncin:

ZONAS DE PUNCION


FACTORES QUE MODIFICAN
LA ACCION DE LA INSULINA
ADELANTAN
Masajes y calor
en la zona
puncin
Inyeccin muy
profunda
Ejercicio en
dicha Ext.
RETRASAN
Fro en la zona
puncin
Inyeccin muy
superficial
Tabaco



- Conservacin: los viales de insulina en nevera (2-8), pero se aconseja mantener
la insulina, que se vaya a administrar, 15 fuera de la nevera para disminuir el
dolor que podra provocar la administracin de la insulina fra. Los bolgrafos se
deben mantener a temperatura ambiente (salvo los que no se utilicen, que se
debern guardar en nevera). Cuando se realicen viajes en mantenerlos en termos
adecuados para su transporte, siempre en el equipaje de mano, y nunca en la
maleta ( en el avin no se dejar en la maleta, pues en la bodega del avin se
puede congelar la insulina y perder su accin ).


La pauta de administracin de la insulina: tipo, dosis...se realizar siempre de
forma individual, y valorando las glucemias del paciente, si bien existen protocolos en
el caso de que el paciente diabtico vaya a ser intervenido quirrgicamente. Ejemplo de
pauta preoperatoria: Glucosado 10% + 10 ui de insulina rpida + 20 mEq de K