1123

O
b
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i
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o
s
Quemaduras
R o sa P ri z C a m p o s
73
O
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s
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O
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O
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e
t
i
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s
Objetivos
Describir las distintas causas de las
quemaduras.
Identificar las diferencias entre los
distintos tipos de quemaduras.
Conocer la fisiopatologa de las
quemaduras.
Llevar a cabo la valoracin integral
de un paciente con quemaduras.
Planificar cuidados de enfermera
en pacientes con quemaduras.
Describir las condiciones de alta
del paciente desde el punto de vista
de la enfermera.
Elaborar una Gua de Educacin
Sanitaria para el paciente y su
familia que recoja las
recomendaciones que eviten
secuelas y que permitan mejorar la
calidad de vida de los pacientes.
INTRODUCCIN
Vamos a estudiar bajo el mismo concepto de que-
maduras aquellas lesiones provocadas por el calor y
por el fro, los Rx, la electricidad, los custicos y los
traumatismos por friccin o rozamiento intenso. En
todos ellos, se produce un modelo de herida cuya
caracterstica fundamental es la prdida cutnea, de
mayor o menor magnitud en funcin de la causa
que la origine, y del tiempo de actuacin del agente
productor.
No cabe duda que las quemaduras constituyen
una de las lesiones traumticas ms graves que
puede sufrir un sujeto, debido a la prdida de
piel quemada, las alteraciones fisiopatolgicas
que ocurren en su organismo, el dolor, la com-
plejidad del tratamiento, el tiempo tan prolonga-
do de curacin, las secuelas funcionales y estti-
cas, etc.
Estos pacientes suponen un enorme reto para to-
do un equipo multidisciplinar de mdicos, psic-
logos, fisioterapeutas y enfermeras, que requie-
ren de conocimientos muy especficos sobre cui-
dados fsicos y psicolgicos del paciente y la
familia.
CONCEPTO Y CLASIFICACIN
Clsicamente, se deca que las quemaduras son
aquellas lesiones producidas por la accin del ca-
lor. Actualmente, esta definicin se hace ms am-
plia y se entiende por quemadura las lesiones pro-
ducidas por alteraciones de origen trmico, calor o
fro, sea cual sea el agente etiopatognico y la pre-
sentacin de dichas lesiones.
Existen varias clasificaciones de las quemaduras,
en funcin de diversos criterios: el agente que las
produce, la extensin de la superficie quemada,
la profundidad y la localizacin de dichas lesio-
nes.
Si la clasificacin la establecemos segn el
agente que las produce, nos encontramos con
los tipos de quemaduras que se detallan en la
Tabla 1 .
En funcin de la extensin de superficie corporal
quemada, hablamos de: (Ver Tabla 2 )
Quemado grave. Tambin se denomina gran
quemado. Es el paciente que presenta SCQ (Su-
perficie Corporal Quemada) superior al 15%.
Quemado leve. Es aquel paciente que presenta
SCQ inferior al 15%.
En esta clasificacin hay que considerar otros as-
pectos importantes, como la edad del paciente, la
profundidad de la lesin, la existencia de otras
enfermedades, etc., que pueden hacer que la cla-
sificacin del paciente cambie de leve a grave,
aunque la superficie quemada sea inferior al 15%.
1124
E N F E R M E R A M D I C O -Q U I R R G I C A
T a b la 1 .
Clasificacin de quemaduras en funcin
del agente productor
T I P O S D E Q U E M A D U R A S
Trmicas
Elctricas
Qumicas
Radiactivas
A G E N T E P R O D U C T O R
Calor:
Lquidos calientes:
escaldadura (Imagen 3)
Fuego directo (llama) (Imagen 2)
Gases inflamables
Fro:
Congelacin (Imagen 3)
Electricidad:
Atmosfrica
Industrial (Imagen 4)
Producto qumico:
cidos
Bases
Gases
Radiacin:
Energa radiante
Sol
Radiaciones ultravioletas
Radiaciones ionizantes:
Rayos X
Energa atmica
Radiacin por istopos
radiactivos
T a b la 2 .
Criterio de gravedad de una paciente
quemado segn SCQ
SCQ >15%
SCQ <15%
Quemado crtico
Quemado leve
1125
Q U E M A D U R A S
Imagen 2: Q u em a d u ra p o r lla m a
Imagen 3: Q u em a d u ra p o r co n gela ci n
Imagen 1: Q u em a d u ra p o r l q u i d o ca li en te esca ld a d u ra )
Imagen 4: Q u em a d u ra elctri ca
Para calcular la extensin de una quemadura, se
utilizan distintos mtodos:
Esquema de Lund y Browder. Este esquema da
valores porcentuales a las distintas partes del
cuerpo, estableciendo diferencias si el pacien-
te quemado es un lactante, un nio o un adul-
to. El inconveniente de este esquema es el no
poder tenerlo siempre a mano.
Ms fcil de recordar es la regla de los nue-
ves (Mtodo de Pulaski y Ten|nison). Segn
este mtodo, se divide la superficie corporal
en zonas que representan 9 o mltiplos de 9
(expresados en porcentaje). El 1% restante se
asigna al perin.
La ms sencilla de recordar es la regla de la pal-
ma de la mano. Si pensamos que en el adulto
la palma de la mano, contando los dedos, equi-
vale al 1 % de superficie corporal, bastar con
una sencilla operacin de superposicin de la
mano del paciente que ha sufrido la quemadura
(no la de la enfermera) para obtener el clculo
aproximado de la SCQ (Ver Imagen 5).
Clasificando las quemaduras en funcin de la
profundidad que abarca la lesin, tradicional-
mente se establecan grados (1, 2, 3 y 4). Hoy
en da, se considera ms correcta su clasificacin
segn las capas de piel afectadas.
En la Tabla 3 , se exponen las caractersticas de
cada una de ellas.
Segn la localizacin de las reas quemadas, se
consideran graves y de gran importancia las que-
maduras situadas en cara y cuello, manos, genita-
les y pliegues flexoextensores, debido a su reper-
cusin futura, tanto funcional como esttica (Ver
Tabla 4 ).
En la Tabla 5 se expone la clasificacin de
aquellos pacientes con quemaduras que sern
trasladados rpidamente a una Unidad de Que-
mados, bien por su situacin crtica, bien por el
elevado riesgo de secuelas estticas y funciona-
les.
1126
E N F E R M E R A M D I C O -Q U I R R G I C A
T I P O Y G R A D O
C A R A C T E R S T I C A S
M I C R O S C P I C A S
C A R A C T E R S T I C A S
M A C R O S C P I C A S
S E N S I B I L I D A D
D E L A Z O N A
C U R A C I N
Clasificacin de quemaduras segn profundidad
T a b la 3 .
Epidrmica
(1
er.
Grado)
Drmicosuperficial
(2 Grado
superficial)
Drmicoprofunda
(2 Grado profundo)
Subdrmica
(3
er.
Grado)
Destruccin
de la epidermis
Destruccin de la
epidermis ms la
dermis superficial
Destruccin de la
epidermis ms la
dermis
Destruccin de todo
el espesor de la piel
y zonas profundas
Eritematosa
No exudativa
No flictenas o
ampollas
S flictenas. Al
retirarlas su base
es:
Roja brillante
Exceso de exudado
Conserva folculos
pilosebceos
S flictenas. Al
retirarlas su base
es:
Blanca o gris
Menor exudado
No conserva
folculos
pilosebceos
Negruzca
Vasos saguneos
trombosados
Muy dolorosa
(hiperestesia)
Muy dolorosa
(hiperestesia)
No dolor
(hipoestesia)
Prdida de
sensibilidad y
anestesia
Espontnea
4-5 das
No secuelas
Espontnea
7-10 das
No secuelas
(si no se infecta)
Tratamiento
quirrgico
S secuelas
Tratamiento
quirrgico
Secuelas
importantes
ETIOPATOGENIA
La agresin trmica sobre los tejidos desencadena
una serie de fenmenos fisiopatolgicos en el orga-
nismo, interesando profundamente a los sistemas
circulatorio, nervioso, endocrino, renal y otros (Ver
Imagen 6) En relacin directa con la superficie que-
mada, el agente causal de la quemadura y el tiempo
de exposicin, los ms importantes son:
Aumento de la permeabilidad capilar: tras pro-
ducirse la quemadura, se origina el paso de
plasma, electrolitos y agua del espacio intravas-
cular al espacio intersticial, lo que provoca un
desequilibrio electroltico y por lo tanto condi-
ciona el edema. El edema interesa a las zonas
afectadas y adyacentes y puede afectar a todo el
organismo si ste presenta un elevado tanto por
ciento de SCQ.
Destruccin tisular: se produce prdida de la ba-
rrera cutnea, lo que provoca aumento de las pr-
didas de agua por evaporacin. Esta prdida de
agua puede ser de 200 g/m
2
y por SCQ/h, que
junto con el edema desencadenan el shock hipo-
volmico caracterstico de los pacientes con que-
maduras. Ello conduce a hipoxia celular y acu-
mulacin de cido lctico.
Hemoconcentracin al inicio y, posteriormente
anemia, debido a la destruccin de hemates.
Disminucin y lentificacin del volumen circu-
lante, con disminucin del volumen minuto y por
tanto disminucin del gasto cardiaco.
Infeccin, ya que la prdida de piel constituye una
va de entrada de grmenes en el organismo.
Alteraciones en la funcin pulmonar en pacientes
quemados que hayan podido inhalar humos, con
cambios importantes de CO
2
, O
2
y del pH arterial.
1127
Q U E M A D U R A S
Imagen 5: R egla d e la p a lm a d e la m a n o
T a b la 4 .
Cara
Cuello
Manos
Genitales
Pliegues flexoextensores
T a b la 5 .
Pacientes graves que sern trasladados
a Unidades de Quemados
Con quemaduras elctricas
Con SCQ >15%
Con quemaduras drmicoprofundas y subdrmicas
Con sospecha de inhalacin de humos
Localizadas en reas especiales
Patologa previa asociada
Imagen 6: F en m en o s fi si o p a to l gi co s a n te u n a a gresi n
trm i ca
QUEMADURA
Aumento de la
permeabilidad
capilar
Vasodilatacin
Extravasacin
Prdida barrera
cutnea
Evaporacin de
agua
EDEMA
SHOCK
HIPOVOLMICO
reas especiales de localizacin
de quemaduras
VALORACIN
Patrones funcionales de salud
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud
El paciente refiere el lugar donde se produjo el
accidente, tiempo transcurrido y agente que lo
provoc.
Puede manifestar tener otras enfermedades coexis-
tentes, como diabetes, cardiopatas, enfermedades
neurolgicas, etc. Tambin podra padecer alergias
y estar tomando alguna medicacin.
La edad avanzada es un dato que puede empeo-
rar el pronstico del paciente.
Patrn de actividad-ejercicio
El paciente necesita ayuda de personas para cuidar de
s mismo, debido a las quemaduras, sobre todo si s-
tas se localizan en miembros superiores e inferiores.
Es posible que el paciente refiera haber sufrido el
accidente en un lugar cerrado, o bien encontrar-
nos alterado el nivel de conciencia con desorien-
tacin y confusin, lo cual puede indicar que ha
habido inhalacin de humos recalentados y txi-
cos para la va area.
Patrn nutricional-metablico
El paciente puede referir:
Sensacin de fro y escalofros, debido a prdidas
de calor por las reas quemadas (en quemaduras
trmicas).
Sed intensa por evaporacin de agua y aumento
del consumo calrico.
Sudoracin profusa (ser mayor cuanta ms SCQ
presente el paciente).
Patrn cognitivo-perceptual
Los pacientes con quemaduras drmicosuperficiales
y epidrmicas refieren dolor intenso de las reas
quemadas. En quemaduras drmicoprofundas y sub-
drmicas, el paciente puede no referir dolor.
Patrn de autopercepcin-autoconcepto
El paciente muestra ansiedad e inquietud como
consecuencia de la descarga excesiva de adrena-
lina, hipovolemia, hipoxia y dolor. Recuerda el
suceso y sus consecuencias.
El paciente siente miedo a la posible desfigura-
cin de su aspecto por las secuelas que puedan
quedarle tras el tratamiento de las quemaduras
(en caso de quemaduras drmicoprofundas y
subdrmicas).
Patrn de rol-relaciones
El paciente muestra sentimientos de rechazo, trastor-
nos del sueo por el dolor, vergenza, y problemas
para relacionarse con otras personas.
Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs
Con frecuencia, el paciente que ha sufrido quema-
duras importantes muestra desamparo, desesperan-
za, mal concepto de s mismo, e incluso intento de
suicidio.
Hallazgos fsicos
Cardiovasculares
Temperatura disminuida (hipotermia). Aparece
tanto en quemaduras trmicas por calor como por
fro, debido a la prdida de proteccin y abrigo
que ofrece la piel.
Debido a la ansiedad, angustia y dolor, es fre-
cuente que en los primeros momentos encontre-
mos pulso y frecuencia cardiaca elevados y ten-
sin arterial disminuida.
Pulmonares
Si el paciente ha inhalado humos, podemos en-
contrar prdida de conciencia, frecuencia respira-
toria disminuida y alteraciones en la gasometra
arterial (con retencin de CO
2
).
Tenemos que observar si existen quemaduras cir-
culares en trax y cuello, ya que las escaras que
se forman, si son profundas, pueden comprome-
ter la respiracin y provocar interrupcin de la
ventilacin.
Dermatolgicos
Encontramos las reas que han sufrido la lesin
trmica, ya sea calor o fro, con las siguientes ca-
ractersticas:
Si la quemadura es epidrmica, la superficie
quemada estar eritematosa, no tendr exuda-
do y no formar flictenas o ampollas.
1128
E N F E R M E R A M D I C O -Q U I R R G I C A
Si la quemadura es drmicosuperficial, s
forma flictenas o ampollas, y al retirarlas su
base est muy roja y con abundante exuda-
do. Conserva los folculos pilosos, de modo
que una traccin de alguno de ellos le pro-
voca mucho dolor ya que est adherido (Ver
Imagen 7).
Si la quemadura es drmicoprofunda, tambin
provoca flictenas o ampollas como el anterior,
pero al retirarla, se observa una superficie
blanco-griscea, con menor exudado que en
las drmicosuperficiales. Los folculos pilosos
se ven afectados por la profundidad de la que-
madura, y si traccionamos de uno de ellos, se
desprende con suma facilidad, sin sentir nada
el paciente.
Si la quemadura es subdrmica, podemos ob-
servar vasos trombosados, afectacin de ms-
culos, huesos, tendones, por destruccin de
todo el espesor de la piel.
Observaremos que en las zonas de lesin y ad-
yacentes aparecen edemas, que sern muy im-
portantes y puede comprometer la circulacin
de l a zona, pudi endo encontrar ci anosi s,
parestesias y palidez de reas distales a la que-
madura.
Digestivos
En pacientes con mucha SCQ, podemos encontrar dis-
tensin abdominal, nuseas, vmitos e leo paraltico.
Neurolgicos
Podemos hallar alteraciones del nivel de concien-
cia por lesiones respiratorias tras haber inhalado
humos y gases muy calientes.
El habla puede ser poco clara, con ronquera y
cambios de voz, debido a la posible inhalacin
de humos.
Musculoesquelticos
El paciente deja de mover las reas afectadas por las
quemaduras, ya que le provoca dolor y tirantez.
Tcnicas y medios diagnsticos
Para diagnosticar y controlar lesiones por inhalacin,
se deben realizar las siguientes pruebas diagnsticas:
Radiografa de trax.
Broncoscopia.
Gasometra arterial.
Estudios con xenn radiactivo.
En pacientes gran quemado o quemado crtico,
se deben hacer las siguientes determinaciones:
Hemograma completo.
Gasometra arterial.
Bioqumica.
Iones.
Estudio de coagulacin.
En pacientes que tienen cualquier tipo de quema-
dura, debemos realizar distintas pruebas para me-
dir y controlar la contaminacin y posible infec-
cin, como:
Cultivos de esputo y orina
Cultivos de catteres
Hemocultivos
Cultivo de reas quemadas
Cultivo de reas no quemadas
Cultivo de orificios naturales del paciente (na-
sal, farngeo, rectal)
MEDIDAS TERAPUTICAS
Si el paciente presenta quemaduras importantes que
requieran la hospitalizacin en una Unidad de
Quemados (Ver Tabla 5 ), se procede de inmedia-
to a la reposicin hidroelectroltica. Para ello, se ad-
ministra Ringer lactato hasta conseguir unas diuresis
horarias efectivas, que se reflejan en la Tabla 7 .
1129
Q U E M A D U R A S
Imagen 7: Q u em a d u ra d rm i co -su p erfi ci a l en m a n o
Si fuera necesario, por sospecha de inhalacin de
humos, se administrar oxgeno humidificado y
se practicar intubacin endotraqueal con venti-
lacin mecnica.
En pacientes con quemaduras circulares y profun-
das en extremidades, trax y cuello, se debe prac-
ticar tratamiento quirrgico de urgencia, con la
realizacin de escarotomas (incisiones hasta fas-
cia) y fasciotomas (las incisiones abarcan tam-
bin la fascia subyacente) (Ver Imagen 8). Este tra-
tamiento evita que aparezca sndrome comparti-
mental en extremidades o dificultades a la
respiracin en trax y cuello.
Analgsicos y sedantes: se usan en caso de que el
paciente presente quemaduras epidrmicas y dr-
micosuperficiales. Si precisa de este tratamiento,
se aconseja que en las primeras horas se adminis-
tre por va intravenosa, para mejorar su absorcin.
Pasadas las primeras 24 horas, se comienza con
tratamiento y profilaxis antibitica, por va tpica
y/o sistmica. Nunca se administran antibiticos
por ningn tipo de va con carcter de urgencia
(antes de las 24 horas), ya que las infecciones de
las quemaduras se producen por la flora bacteria-
na del propio paciente, y ser preciso conocer di-
cha flora mediante las pruebas de cultivos, antes
de proceder a administrar el tratamiento antibiti-
co adecuado.
En quemaduras subdrmicas y drmicoprofundas,
es preciso para su curacin el tratamiento quirr-
gico, con el fin de liberar al enfermo de la piel
quemada y reparar la prdida cutnea mediante
la colocacin de colgajos e injertos libres de piel
(Ver Imagen 9).
Este tratamiento quirrgico consiste en el desbri-
damiento o escarectoma, en la que se retira o se-
para la piel quemada, con ayuda de instrumental
quirrgico (dermtomo abrasivo o tangencial, pin-
zas y tijeras). Todos los desbridamientos van se-
guidos de la aplicacin de injertos laminares o
mallados, fijados con puntos de sutura (Ver Ima-
gen 10). Para la realizacin de estos injertos,
1130
E N F E R M E R A M D I C O -Q U I R R G I C A
T a b la 7 .
Diuresis idnea para rehidratacin urgente
35-50 ml/h en pacientes adultos
15-25 ml/h si el paciente es un nio
80-100 ml/h en pacientes con quemaduras elctricas
Imagen 8: E sca ro to m a en d ed o p u lga r
si el paciente dispone de piel y sus condiciones
generales lo permiten, se tomar piel de cualquier
parte sana del cuerpo (zona dadora o donante),
excepto de la cara, manos y genitales.
En pacientes con mucha SCQ, se recurre al culti-
vo de piel en unidades destinadas a ello, o bien se
usan sustitutivos biolgicos de piel, usados de
modo provisional (Ver Imagen 11).
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES
Diagnsticos de enfermera
Alto riesgo de lesin relacionado con efectos
trmicos sobre las reas lesionadas
Prioridad: detener el avance de las quemaduras en
el paciente.
Intervenciones
Si el accidentado est envuelto en llamas, hacerle
rodar por el suelo o envolverle en una manta.
Si la quemadura est producida por lquido calien-
te, se les echa agua fra para neutralizar el calor.
En cualquier quemadura cubierta por ropa, debe-
mos retirarla (cortndola, no tirando de ella), para
evitar que contine quemando. En congelaciones,
se retira la ropa para evitar que la humedad pro-
fundice en la zona de lesin.
En quemaduras qumicas por cal o por fsforo, no
se debe aplicar agua como primera medida. En
primer lugar, hay que cepillar la zona.
Si es producida por electricidad, separar a la vcti-
ma de la fuente elctrica (ayudndonos de un ob-
jeto no conductor o bien cortando la corriente).
Alto riesgo de alteracin de la funcin
respiratoria, relacionado con depresin
del sistema nervioso central y presencia
de humo o aire calentado por las llamas
(en pacientes con sndrome de inhalacin
de humos)
Prioridad: el paciente deber respirar sin dificultad.
Intervenciones
Observar si el accidentado respira y si tiene pulso
carotdeo (si es as, se realizar RCP).
1131
Q U E M A D U R A S
Imagen 9: I n jerto s m a lla d o s d e p i el d el p a ci en te
Imagen 10: I n jerto s m a lla d o s co lo ca d o s en zo n a q u em a d a
Imagen 11: S u sti tu to s b i o l gi co s d e la p i el
Valorar la frecuencia respiratoria.
Vigilar el nivel de conciencia.
Auscultacin de los campos pulmonares.
Administrar oxgeno humidificado a travs de un
nebulizador.
Valorar signos clnicos que podran indicar sn-
drome de inhalacin, como: quemaduras faciales
(lengua, cara, cavidad oral), vibrisas nasales que-
madas, esputos negruzcos, ronquera, afona,
cambio de voz, tos seca, etc.
Ante la sospecha de lesiones por inhalacin, se
considerar la realizacin de intubacin endotra-
queal y administracin de oxigenoterapia.
Realizar gasometra arterial para evaluar la oxige-
nacin tisular.
Fomentar la realizacin de respiraciones peridi-
cas incentivadas.
Colocar al paciente en posicin de Fowler, con la
cabecera de la cama elevada 30, si no existe
contraindicacin.
Dficit de volumen de lquidos relacionado
con evaporacin y paso de lquidos
del espacio intravascular al intersticial,
secundario a quemaduras (en pacientes
con quemaduras drmicoprofundas o
subdrmicas y con elevado tanto
por ciento de SCQ)
Prioridad: el paciente mantendr ausencia de signos
y sntomas de shock hipovolmico.
Intervenciones
Colocar rpidamente va venosa, del mayor cali-
bre posible, preferentemente un Drum, que nos
permitir medir la Presin venosa central (PVC).
Administrar Ringer lactado en abundancia, adap-
tndose siempre a la diuresis (Tabla 7 ).
Hacer balances de entradas y salidas de lquidos,
prestando especial atencin a las prdidas de l-
quidos por evaporacin.
Control analtico del hematocrito, que en las pri-
meras horas despus del accidente estar elevado
por hemoconcentracin.
Medir PVC.
Colocar sondaje vesical para realizar un buen
control del balance hdrico. Es sta una inter-
vencin de enfermera prioritaria si el acciden-
tado presenta las quemaduras en genitales,
pues el edema posterior impedir su coloca-
cin (Ver Imagen 12).
Pesar al paciente, ya que existen frmulas que in-
dican la cantidad de lquido que debe perfundirse
en das posteriores.
Fomentar el reposo en cama y limitar la actividad.
Dolor, relacionado con traumatismo
(en pacientes con quemaduras
epidrmicas y drmicosuperficiales)
Prioridad: aliviar o eliminar el dolor del paciente.
Intervenciones
Rehidratacin inmediata del paciente y de las re-
as quemadas.
Administrar analgsicos potentes que no depri-
man el sistema respiratorio, por ejemplo el clorhi-
drato de petidina y evaluar su eficacia. Las prime-
ras 24 horas se administran de modo intravenoso.
Pasadas stas, si el paciente est hemodinmica-
mente estable, pueden administrarse por cual-
quier tipo de va.
Ansiedad relacionada con traslado,
hospitalizacin, suceso ocurrido y
procedimientos invasivos
Prioridad: el paciente deber experimentar un au-
mento en su nivel de bienestar fisiolgico y psicol-
gico.
Intervenciones
Valorar el nivel de ansiedad.
Proporcionar seguridad en las acciones de enfer-
mera.
Permanecer junto al paciente.
Ensear al paciente tcnicas de relajacin, como
respiracin lenta y profunda.
Proporcionarle baos de agua fra que le calmarn.
Administrar tratamiento farmacolgico si fuera
necesario.
Alto riesgo de hipotermia relacionado
con exposicin a ambiente fro, deshidrataci,
y prdida de cobertura cutnea (en pacientes
con quemaduras provocadas por el fro y
pacientes con tanto por ciento de SCQ elevado)
Prioridad: el paciente deber mantener la tempera-
tura corporal dentro de los lmites normales, y redu-
cir los factores de riesgo de la hipotermia.
1132
E N F E R M E R A M D I C O -Q U I R R G I C A
Intervenciones
Una vez retiradas las ropas, envolver al paciente
en una sbana limpia, o si es posible cubrirle con
sbana isotrmica aluminizada, que mantiene
hasta el 80% de la temperatura corporal.
La sala de curas debe tener una temperatura am-
biental no inferior a 24, y el agua debe ir aumen-
tando la temperatura paulatinamente.
Elevar la temperatura ambiente a 31 por medio
de lmparas de calor.
Suprimir el dolor, ya que aumenta el gasto meta-
blico y energtico.
No empapar al paciente con suero ni aplicar hie-
lo, ya que aumenta la profundidad de las lesiones
y el riesgo de hipotermia.
Medir frecuentemente la temperatura corporal.
Remplazar vestidos y ropas hmedas por otras se-
cas.
Administrar lquidos calientes.
Recalentar gradualmente e ir elevando la tempe-
ratura de 20 a 40 (en caso de congelacin).
No frotar ni hacer presin en las reas quemadas
(sobre todo en caso de congelacin).
No aplicar calor por radiacin directa (en caso de
congelacin).
Alto riesgo de infeccin relacionado con prdida
de proteccin cutnea e inmunosupresin,
secundario a quemaduras
Prioridad: practicar precauciones para prevenir la
infeccin de las reas quemadas, y ensear al pa-
ciente cmo evitar los factores asociados al riesgo
de infeccin.
Intervenciones
Administrar la dosis de toxoide y/o gammaglobulina
segn historial de inmunizacin antitetnica, inde-
pendientemente de la gravedad de la quemadura.
Realizar punciones venosas en reas no quema-
das, para evitar manipulaciones innecesarias de
las reas de lesin. Respetar todas y cada una de
las medidas de asepsia recomendadas.
Hacer lavados de las reas quemadas mediante
ducha de arrastre y nunca por bao de inmersin.
Vigilar tejido de granulacin de las reas lesio-
nadas en busca de signos de infeccin: edema-
toso, plido, seco, etc. En caso de que los gr-
menes sean pseudomonas, tendremos que bus-
car un aspecto verde, con material purulento en
las reas quemadas.
1133
Q U E M A D U R A S
Imagen 12: Q u em a d u ra su b d rm i ca en gen i ta les
Vigilar temperatura en busca de picos febriles.
Realizar hemocultivos y analticas de sangre en
busca de signos de infeccin.
Recorte de flictenas y retirada de esfacelos.
Manipular lo menos posible la sonda vesical, si-
guiendo pautas de asepsia habitual, evitando el
reflujo y las desconexiones.
Lavado de manos sistemtico antes y despus
de atender al paciente y colocacin de guantes
(Ver Imagen 13).
Uso de mascarilla por el personal de enfermera
cuando la quemadura est en exposicin.
Todo el material empleado para el paciente (ins-
trumental, tubuladuras del respirador, cuas,
etc.) debe ser esterilizado y/o desinfectado co-
rrectamente.
Toma de muestras para seguimiento microbiol-
gico del paciente dos veces por semana (frotis
nasal, rectal, farngeo, SQ, SNQ).
Administracin de antibiticos de manera profi-
lctica con el objeto de evitar la sobrecoloniza-
cin de cepas resistentes del propio paciente
(despus de las primeras 24 horas). Se aplicar
mediante tratamiento tpico y/o sistmico.
Limpiar, desbridar y retirar de forma precoz las
escaras y material necrtico de las reas que-
madas.
Rasurado y lavado de reas cercanas a las que-
maduras con soluciones antispticas no colo-
rantes.
Deterioro de la integridad hstica
relacionado con traumatismo cutneo
en dermis profundae hipodermis
(en pacientes con quemaduras
drmicoprofundas y subdrmicas)
Prioridad: el paciente participar en el plan que
evite la infeccin de las reas de lesin y realizar
de forma precoz el tratamiento quirrgico.
Intervenciones
Realizar desbridamiento de las reas quemadas
lo antes posible para acelerar el proceso de ci-
catrizacin y evitar la infeccin.
Aplicar en las reas de lesin compresas em-
papadas con agente antimicrobiano y desbri-
dante que arrastre el tejido necrosado (Ver
Imagen 14).
Cubrir las reas con colgajos o con injertos li-
bres de piel (Ver Imagen 15).
Evitar complicaciones derivadas de los injertos,
como prdida o desprendimiento, aparicin de
bridas retrctiles, discromas, etc.
Administrar dieta mediante nutricin parenteral o
enteral, rica en hidratos de carbono, lpidos
y vitaminas, para una mejor regeneracin
cutnea.
Deterioro de la integridad cutnea
relacionado con traumatismo cutneo en
epidermis y dermis superficial
(en quemaduras epidrmicas y
drmicosuperficiales)
Prioridad: el paciente participar en el plan que
promueva la cicatrizacin progresiva de los tejidos.
Intervenciones
Realizar las curas de modo asptico para evitar la
infeccin.
Lavar con jabn antisptico (no colorante) y suero
salino.
Proceder al recorte de las flictenas.
Aplicar sustancia tpica hidratante. Recomenda-
dos los productos que contengan urea y cido
lctico.
1134
E N F E R M E R A M D I C O -Q U I R R G I C A
Imagen 13: L a v a d o d e m a n o s a n tes y d esp u s d e a ten d er
a l p a ci en te
No soplar y evitar corrientes de aire durante la re-
alizacin de las curas.
No administrar antibiticos que podran entorpe-
cer el proceso de cicatrizacin.
En caso de congelacin, nunca sumergir la zona
quemada en agua caliente.
Dieta nutritiva que acelere la cicatrizacin.
Trastorno de la imagen corporal
relacionado con traumatismo cutneo
y ciruga (en quemaduras drmicoprofundas
y subdrmicas)
Prioridad: el paciente deber demostrar aceptacin
de su aspecto, identificar mecanismos de afronta-
miento positivo, iniciando nuevos sistemas de apoyo.
Intervenciones
Animar al paciente a hacer preguntas sobre su
problema de salud, tratamiento, progreso y pro-
nstico.
Proporcionar intimidad y ambiente seguro.
Favorecer el movimiento de las reas de lesin
para evitar secuelas funcionales.
Promover el contacto con otras personas con un
problema de salud similar.
Potenciar su autoestima.
Evitar manifestaciones negativas sobre s mismo e
intentos de autolesin y suicidio.
Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
Animarle a que se mire las reas quemadas, pi-
dindole que participe en los cuidados lo mximo
posible.
Ensearle modos de ocultar las cicatrices.
Proporcionar apoyo psicolgico.
Identificar grupos de apoyo disponibles para el
paciente.
Problemas interdependientes
Edemas asociados con extravasacin
de lquidos (del espacio intravascular
al espacio intersticial)
Prioridad: evitar complicaciones derivadas del ede-
ma y favorecer su reabsorcin en el menor tiempo
posible.
Intervenciones
Retirar objetos de zonas prximas a las quemadu-
ras que puedan comprometer la circulacin
perifrica debido al edema, como por ejemplo
anillos, pulseras, relojes, etc.
Rehidratar de forma precoz al paciente.
Elevar las reas quemadas.
Si las quemaduras son circulares y profundas, la
prdida de elasticidad de la piel quemada y el au-
mento progresivo del edema pueden provocar
problemas isqumicos y/o respiratorios. En este
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Q U E M A D U R A S
Imagen 14: R ea li za ci n d e la cu ra d e la s q u em a d u ra s Imagen 15: I n jerto s d e p i el p ren d i d a
caso, ser preciso hacer incisiones de relaja-
cin como escarotomas y fasciotomas para dar
espacio a las reas de edema y facilitar su reab-
sorcin al mejorar la perfusin.
Observar posibles signos de deterioro circulato-
rio, como: palidez, cianosis, parestesias, dolor
profundo, retraso del relleno capilar, etc.
Pesar al paciente a diario para comprobar que se
estn reabsorbiendo los edemas.
Insuficiencia renal aguda asociada con
quemaduras elctricas.
Prioridad: evitar y controlar la aparicin de insufi-
ciencia renal aguda.
Intervenciones
Conseguir diuresis de 80-100 ml/h (Ver Tabla 7 ).
Observar el color de la orina continuamente. Si es
de color rojo muy oscuro, nos indica la presencia
de hemocromgenos en la circulacin renal, de-
biendo mantener hiperdiuresis hasta conseguir
que esta orina sea clara.
Administracin de diurticos osmticos para for-
zar la diuresis.
Realizar pruebas de orina, sedimento y de fun-
cin renal.
Vigilar diuresis insuficiente (inferior a 30 ml/h) e
hipertensin.
leo paraltico asociado con hipoxia
e hipovolemia, que reduce el peristaltismo
(en pacientes con SCQ superior al 15%)
Prioridad: evitar y controlar la aparicin de leo pa-
raltico.
Intervenciones
Observar signos de distensin abdominal, malestar
abdominal, disminucin o ausencia de ruidos intesti-
nales, los cuales nos pueden indicar complicaciones.
Mantener dieta absoluta.
Colocar sonda nasogstrica en aspiracin (es prio-
ritaria su colocacin si hay quemaduras en boca).
Secuelas postquemaduras asociadas con
traumatismo cutneo profundo (en quemaduras
drmicoprofundas y subdrmicas)
Prioridad: evitar o disminuir al mximo la aparicin
de secuelas en las reas quemadas.
Intervenciones
Buena higiene y limpieza de las reas quema-
das.
Evitar el sol y el aire en reas quemadas cicatriza-
das por el riesgo de discromas. Se recomienda el
uso de filtros solares con elevado ndice de pro-
teccin (superior a 25).
Aplicar de forma precoz el tratamiento quirrgi-
co.
Inmovilizar las reas de injerto durante 3 4 das
para evitar su desprendimiento.
Rehabilitacin y movimiento de las reas quema-
das (si no existe contraindicacin), tan pronto co-
mo sea posible, evitando rigideces articulares por
posturas antilgicas.
Utilizacin de presoterapia (trajes compresivos)
para evitar secuelas hipertrficas. Deben comen-
zar a utilizarse al finalizar el periodo de cicatriza-
cin.
El uso de frulas ortopdicas en zonas articulares,
tanto estticas como dinmicas, refuerza el efecto
beneficioso de la presoterapia.
Posteriormente se realizar ciruga reparadora de
las cicatrices, con injertos de piel, plastias, expan-
sores tisulares (en alopecias), colgajos microqui-
rrgicos y reconstruccin.
Vigilar posibles secuelas psicolgicas con recuer-
dos reiterados, sueos y pesadillas repetitivas, in-
quietud, irritabilidad, etc., que deben ser vigila-
dos desde el momento en que se producen las
quemaduras.
ALTA DE ENFERMERA
Criterios de alta de enfermera
En el momento del alta, la documentacin demos-
trar:
Ausencia de infeccin.
El paciente respirar con normalidad, sin signos
de dificultad respiratoria.
Dolor controlado mediante frmacos analgsicos.
Buena temperatura corporal.
Quemaduras en proceso de cicatrizacin.
Absorcin de edemas.
Aceptacin por parte del paciente de su aspecto
fsico.
Adaptacin del paciente a mecanismos de afron-
tamiento alternativo.
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E N F E R M E R A M D I C O -Q U I R R G I C A
Gua de mantenimiento de la salud
Documentar que el paciente y su familia han com-
prendido:
Los factores desencadenantes de las quemaduras
y medidas para evitarlas.
La importancia de seguir una dieta nutritiva para
mejorar la cicatrizacin.
Factores de riesgo de infeccin que debe evitar.
Tratamiento de las reas quemadas ya curadas.
No airear ni exponer al sol las reas quemadas.
La importancia de seguir tratamiento de presote-
rapia para evitar las secuelas.
Tratamiento de ejercicios de rehabilitacin pres-
critos y las consecuencias del incumplimiento.
Los recursos de la comunidad disponibles para la
asistencia en el domicilio.
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Q U E M A D U R A S
Resumen
Denominamos quemadura a la prdida cutnea provocada por agresin trmica (calor o fro), Rx, elec-
tricidad, sustancias qumicas y por friccin o rozamiento.
En toda quemadura se produce prdida cutnea de mayor o menor magnitud.
Las quemaduras localizadas en reas especiales (Ver Tabla 4 ) son importantes y graves por su reper-
cusin funcional y esttica.
Todo paciente en el que se sospeche inhalacin de humos ser trasladado a una Unidad de Quemados
para su tratamiento.
Durante la manipulacin del paciente quemado, debemos utilizar todas las medidas de asepsia como
regla de oro. Es importante concienciar al personal de enfermera y al paciente de la importancia de
llevarlas a cabo.
Las quemaduras son accidentes que pueden ser evitados.
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