Semiologa de los trastornos motores deficitarios. Dr. Conrad Stephens K. 1
Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total Semiologa de los trastornos motores deficitarios Dr.Conrad Stephens K.
Muchas afecciones del sistema nervioso tienen como manifestacin importante o fundamental de su cuadro la disminucin o prdida de la capacidad de moverse en forma normal. A la disminucin de la fuerza se la llama paresia , y a la imposibilidad total de moverse se la denomina plejia. La disminucin o prdida de las fuerzas (PARESIA O PLEJIA) puede ser causada por afecciones de diversa etiologa, y puede ser porque esta enfermedad altere el funcionamiento de las articulaciones y los huesos, o los msculos, o la parte motora del sistema nervioso.
En el caso de que la causa de la alteracin motora sea consecuencia de una enfermedad osteoarticular, lo caracterstico es; la rigidez, la deformidad y frecuentemente la presencia de dolor en el segmento corporal afectado, tanto al palparlo, como al intentar movilizarlo.
Si se trata de una enfermedad del sistema nervioso hay dos modalidades diferentes de acuerdo al tipo de neurona motora afectada. Asi, hablamos de:
a- Sindrome de primera motoneurona si esta alterarada la neurona piramidal , ya sea en su soma , que se encuentra en la quinta capa de la corteza cerebral de las reas motoras, o en el axon, que se extiende desde la corteza, por el tracto corticoespinal (o piramidal) hasta el ncleo segmentario somatomotor de la mdula espinal, en el caso de los segmentos corporales del tronco y extremidades; o por el tracto corticobulbar, hasta los ncleos somato y branquio-motores en el caso de los segmentos cervico-ceflicos.
b- Sindrome de segunda motoneurona si la enfermedad altera el funcionamiento de la neurona motora cuyo soma se encuentra en el asta anterior de la mdula espinal, en el caso de los segmentos corporales de tronco y extremidades, o de los ncleos somato y branquio-motores del tronco cerebral, en el caso del segmento cervico- ceflico, y cuyo axon sale del sistema nervioso central formando parte de los nervi os craneales o de los nervios raqudeos, segn corresponda.
El sindrome de segunda motoneurona se reconoce por: 1- paresia; disminucin de las fuerzas de los msculos que estn inervados por las neuronas afectadas (la distribucin de esta paresia sera miomrica, radicular, troncular o de una rama nerviosa distal segn que la afeccin sea en el ncleo ,o en la raz, o en un nervio o nervios, o en una o en varias de sus ramas).
2- hipotona; caractersticamente el tono est claramente disminuido en el segmento partico.
3- hiporreflexia; los reflejos miotticos ( u osteotendineos) del o los segmentos enfermos estan disminuidos o abolidos, como consecuencia de la alteracin de la va eferente del reflejo.
4- amiotrofia; los msculos inervados por las neuronas afectadas, quedan sin la influencia trfica de estas neuronas, y luego de un perodo de latencia de unas dos o tres semanas, se atrofian rpidamente, llegando en algunos meses a la atrofia total, quedando solo una banda fibrosa donde antes hubo un msculo.
5- faciculaciones; son unos movimientos anormales e involuntarios que se pueden ver en algunos casos de pacientes con sindrome de segunda motoneurona y son unas rpidas sacudidas de partes de los msculos afectados, en forma asincronica y aleatoria.
6- fibrilaciones; este fenmeno no es visible, sino que solo apreciable con un instrumento electrnico, llamado electromigrafo (EMG). Se inserta un electrodo de aguja dentro del msculo afectado y se registran unos potenciales anormales, que corresponden a potenciales de accin de fibras musculares aisladas.
7- finalmente es necesario recalcar que la calidad del movimiento que el paciente es capaz de realizar est en directa proporcion a la cantidad de fuerzas perdidas.
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El sindrome de primera motoneurona se caracteriza por:
1- paresia; disminucin de las fuerzas en proporcin a la extensin del dao. La dsitribucin de la paresia depender tambin de la extensin y localizacin de la lesin, cosa que analizaremos ms adelante.
2- hipertona espstica; hay en este caso un aumento del tono. No aparece en forma inmediata en una lesin aguda, sino que despus de algunos das o 2 o 3 semanas. Pero si la alteracin es de instalacin progresiva, s aparece a medida que la enfermedad progresa. Esta hipertona tiene dos hechos muy caractersticos que permiten reconocerla; a- el fenmeno de resorte o "muelle de navaja" que consiste en que al mover pasivamente un segmento corporal con respecto de otro, por ej. el brazo, flectando y extendiendo el codo, se nota una resistencia que va en aumento y que luego en, forma brusca, cede completamente. Y b- esta hipertona no es uniforme y no afecta a todos los msculos en forma pareja, sino que tiene una distribucin muy particular, dependiendo sta de la extensin y de la localizacin de la lesin, y de la indemnidad o alteracin concomitante de otros sistemas que participan en la funcin motora ( por ej. estructuras extrapiramidales). Generalmente en las piernas predomina o es solamente detectable en los msculos extensores, y en los brazos es de predominio en los flexores de la mano y brazo, y en los pronadores y aductores.
3-hiperreflexia; debido a que el haz corticoespinal ejerce una influencia moduladora sobre la actividad del centro segmentario, al disminuir esta influencia, el reflejo miottico se exalta. Es evidente la existencia de hiperreflexia cuando se aprecian algunos o todos los fenmenos siguientes:
a- disminucin del umbral; se precisa de un estmulo menor para obtener la respuesta.
b- respuesta ms amplia.
c- respuesta ms rpida y muchas veces repetitiva, pudiendo hacerse incluso contnua , a lo que se llama "clonus".
d- difusin de la respuesta. Normalmente el reflejo miottico, es muy selectivo y solamente responde el msculo estimulado, pero en este caso, al desaperecer o disminuir la influencia moduladora del haz piramidal, participan en la respuesta otros msculos del mismo segmento (difusin intrasegmentaria), o msculos de otros segmentos vecinos (difusin intersegmentaria), o incluso de segmentos contralaterales (difusin contralateral).
Es necesario recalcar que la hiperreflexia, al igual que la hipertona espstica, no aparece de inmediato en una lesin aguda, sino despues de un perodo de latencia variable de algunos das a unas 3 semanas, pero generalmente antecede a la espasticidad. En el caso de una alteracin progresiva, se va desarrollando paralelamente a sta.
4- desaparicin o disminucin de reflejos cutneos; normalmente al pasar rpi damente por el abdomen un objeto romo, se produce una contraccin de la pared abdominal de ese lado. - Este reflejo cutneo-abdominal requiere de la indemnidad del sistema piramidal para funcionar; si est alterado, desaparece o disminuye proporcionalmente a la alteracin. Lo mismo ocurre con el reflejo cremasteriano, que es la contraccin del cremster al estimular por roce la piel del muslo cercana a la ingle, y que disminuye o desaparece si hay una lesin piramidal. Finalmente el reflejo cutneo plantar.
Normalmente al pasar un objeto romo por la parte externa de la planta del pi, y desde atrs hacia adelante, se flectan los dedos del pi . Al haber una alteracin de primera motoneurona; no responde (se hace "indiferente"), o contrariamente, el dedo gordo se extiende y los otros ortejos se separan abducindose, a lo que se llama "signo de Babinski".
5- sincinesias anormales. Cuando hacemos un movimiento principal, hay una serie de movimientos accesorios, que acompaan a esa accin. Por ej.: si tomamos una hoja de papel de la superficie de una mesa, movemos la mano y los dedos para hacerlo, pero la posicin del brazo, de la cabeza, del tronco y las piernas se acomodan a esa accin. Al conjunto de todos esos movimientos
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Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total que "acompaan" al movimiento principal se les llama sicinesias. En el caso de una lesin de la primera motoneurona, se producen algunas sincinesias anormales. Las ms importantes son:
a- sincinesia de la marcha; cuando damos un paso, normalmente el pi se dorsiflecta, se dobla la rodilla y se avanza la pierna sin dificultad hacia adelante. En este caso, en el lado afecto, el pi se extiende, la rodilla no se flecta, sino se mantiene extendida, y la pierna en vez de avanzar en forma recta hacia adelante, hace una abduccin y luego aduccin, de manera que avanza en un movimiento circular. Adems el cuerpo es inclinado hacia el lado contrario, para que la pierna extendida pueda avanzar, apesar de lo lo cual la punta del pi generalmente roza el suelo.
b- sincinesia del pulgar; cuando a una persona se le pide que con los dedos flectados, traccione con fuerza, el pulgar queda un poco en abduccin y extendido, o con leve flexin. Pero si tiene una lesin piramidal, entonces el pulgar se aduce y se flecta, quedando adosado a la palma de la mano.
6- La calidad del movimiento se altera en una proporcin mayor que la cantidad de fuerza perdida. En muchos casos la paresia es moderada, o muy leve, y sin embargo si el paciente camina lento, se nota poco una alteracin; pero si se le exige apurarse, de inmediato se advierte la sincinesia anormal de la marcha, especialmente en los primeros pasos. Los movimientos repetitivos rpidos, que cualquier persona los hace en forma rtmica y con fluidez, se hacen lentos, arrtmicos y el paciente evidencia concentracin y esfuerzo para ejecutarlos. Esto porque la primera motoneurona es parte del control suprasegmentario del movimiento y por eso se altera ms la calidad que la cantidad de movimiento, en cambio en el s. de segunda motoneurona, la calidad del movimiento se altera solamente en proporcin a la cantidad de fuerza perdida, debido a que todos los sistemas de control segmentario y suprasegmentario estn conservados (por supuesto que si la enfermedad afecta a otros sistemas adems del motor, la calidad del movimiento se percibir ms alterada, pero no como consecuencia del defecto motor, sino de la sumatoria de todos los trastornos).
7- se produce una atrofia moderada, en el caso de paresia severa, por desuso, y en forma ms lenta.
En los esquemas siguientes damos algunos ejemplos.
Nomenclatura de acuerdo a la topografa . De acuerdo a como se distribuyan las paresias, se les da la denominacin del modo que a continuacin sealaremos:
Si la paresia afecta a una sola extremidad decimos que se trata de una monoparesia.
Si en esa extremidad partica la paresia predomina en la porcin proximal de ella, diremos que se trata de una monoparesia proximal . Por el contrario, si es distal, la llamaremos; monoparesia distal. Adems debe indicarse el segmento corporal afectado, as decimos, "monoparesia braquial distal izq.", en el caso de una paresia de predominio distal del brazo izq.
En el caso de una persona con una paresia o plejia que afecte a una mitad completa del cuerpo (cara, brazo, pierna), decimos que tiene hemiparesia o hemiplejia . O en el caso que afecte a una parte importante de un hemicuerpo, por ej. cara y brazo, o brazo y pierna, igualmente la llamamos hemiparesia o hemiplejia, pero para que no haya dudas, indicamos los segmentos comprometidos con la letras F B C ( F = facial , B = braquial , C = crural ). Si se afecta la pierna (C).
No siempre la severidad de la hemiparesia es semejante en todos los segmentos afectados. Si resulta ser de igual intensidad en todos los segmentos decimos que es una hemiparesia armnica , y si es de diferente magnitud en los distintos segmentos, entonces se llama disarmnica y se seala cual es el segmento en que predomina.
Las cruces indican la intensidad de la paresia (+ = poca , + + = mediana , +++ = plejia).
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Finalmente puede que haya segmentos afectados de un lado del cuerpo y otro al lado contrario, en cuyo caso decimos que es una hemiparesia alterna para diferenciarla de una hemiparesia directa , que es cuando todos los segmentos afectados son de un solo lado.
Ahora es necesario aclarar un hecho semiolgico muy significativo, y es referente a las parlisis que afectan a los msculos faciales y que son inervados por el VII nervio craneal. El nervio facial inerva todos los msculos faciales, excepto los oculomotores ( III, IV y VI) y los masticatorios (V ) . Cuando se afectan el ncleo del facial, que se encuentra en la parte ventral y baja del tegmento de la protuberancia, o las fibras del nervio en su largo recorrido intraxial, rodeando al ncleo de VI par, o una vez que emerge del neuroeje y antes de que sus fibras se separen para inervar los sectores que corresponden a sus ramas, se paralizan todos los msculoa de un lado de la cara. Se dice que hay una paresia facial de tipo perifrico cada vez que al afectarse el ncleo o el tronco del nervio ( segunda motoneurona ) se paralizan todos los msculos faciales del mismo lado de la cara. En cambio, cuando la lesin es de primera motoneurona, o sea, de la corteza o en el trayecto del axn en el haz crtico bulbar, solamente se paralizan los msculos de la mitad inferior de la hemicara, y se dice que hay una paresia facial de tipo central.
Esquema de las conexiones de los ncleos faciales.
Esto es debido, tal como se ve en el siguiente esquema, a que el ncleo del nervio facial tiene dos partes una superior que inerva la mitad superior de la cara, y otra inferior, para la mitad inferior. Los axones de la primera motoneurona salen desde la corteza, y envan fibras a ambas porciones del ncleo facial, pero la parte superior del ncleo recibe fibras desde ambos lados. Por esto, si se afectan las fibras de un lado en la cpsula interna, las del otro lado mantienen activa la parte superior de la cara , no la inferior, que solo recibe axones del lado ahora afectado. En cambio una lesin del ncleo o del tronco del nervio, afecta a todos los sectores de la hemicara, excepto, que sea muy perifrica y altere la funcin de una rama solamente.
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Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total Como se ve a la der. en el esquema, una lesin en la posicin (1) provocar una parlisis facial de tipo central der.; una en la posicin (2), afectando al ncleo ( que es muy pequeo y en que las partes superior e inferior, aqu puestas separadas en forma esquemtica, estn muy prximas en la realidad ), o en la (3) , causarn parlisis de tipo perifrico der. En la posicin (4) depender de la rama perifrica afectada. Sin embargo el diagnstico diferencial en el caso de una lesin de la rama inferior, con una lesin de tipo central, no es difcil pues basta comprobar la existencia de fibrilaciones en el EMG para afirmar que es una lesin de segunda motoneurona.
Ahora volveremos a la nomenclatura de las paresias de acuerdo a su distribucin.
Tetraparesia es cuando se afectan las cuatro extremidades. Pueden ser simtricas de predominio distal ( caracterstico de las polineuropatas ), o de predominio proximal ( en que
muy frecuentemente la causa es una miopata ) , o pueden ser asimtricas o predominar en un brazo o en una pierna. En cada caso deben ser descritas estas caractersticas, puesto que no existen nomenclaturas especiales para cada caso.
Paraparesia se llama a la paresia de dos extremidades, una de cada lado. Generalmente al decir simplemente "paraparesia" se entiende que son las piernas las afectadas, pues una "paraparesia braquial" es muy infrecuente. Si una persona tiene una parlisis que afecta a ambos hemicuerpos, por ejemplo los msculos de la cara y los brazos y las piernas, decimos que tiene una hemiparesia doble. Y un caso muy particular es una hemiparesia doble, disarmnica, de predominio crural, a la que por convencin se llama diplejia.
Algunos ejemplos:
1= lesin cortical frontal lateral der. 2= lesin del tronco, protuberancia der. 3= lesin medular aprox. T 7 o T 8 4= lesin en la cpsula interna izq.
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Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total Localizacin La distribucin de una paresia o plejia nos orienta a una localizacin de la afeccin. Ya hemos comentado que una tetraparesia distal, simtrica, muy probablemente corresponde a una enfermedad sistmica de los nervios perifricos (polineuropata), que si es de predominio proximal apunta a una enfermedad muscular (miopata), y en el caso de una parlisis facial, que si es de tipo perifrico orienta a una lesin en el ncleo o en el tronco del nervio, en el mismo lado de la parlisis, o que si de tipo central nos indica muy posiblemente una lesin del hemisferio cerebral contralateral al lado paralizado.
En el caso de una paraplejia lo ms frecuente es que la lesin sea medular, y segn el nivel de la parlisis, se puede determinar el nivel del segmento medular comprometido, que debe ser lumbar o torcico. Sin embargo puede ser tambin una lesin en el canal raqudeo ms bajo que L2, donde termina la mdula espinal, y ser por una afeccin de la cola de caballo. O tambin es posible una lesin cerebral bilateral parasagital.
Una tetraplejia adems de lo mencionado en prrafos anteriores, con frecuencia es causada por una enfermedad de la mdula espinal cervical, o si adems hay compromiso de nervios craneales, indicara una lesin del tronco cerebral.
La hemiparesia FBC disarmnica es generalmente por una lesin cortical o subcortical de un hemisferio cerebral. Por su parte, una hemiparesia FBC armnica es lo ms probable, consecuencia de una afeccin en la parte profunda de un hemisferio cerebral, en, o en las cercanas de la cpsula interna, donde una lesin de pequeo tamao puede afectar a las fibras de la pierna, brazo y cara simultneamente, al estar todas muy prximas entre s. En cambio, en la corteza las estructuras motoras estn ms separadas y por eso se afecta predominantemente un segmento.
Si se trata de una hemiparesia alterna, con parlisis de un nervio craneal de un lado y de las extremidades del otro lado, lo ms probable es que sea una afeccin del tronco cerebral y en el lado del nervio craneal afectado.