Enfermedades Alteracin de la Mielina: Inflamacin y destruccin selectiva de la mielina del SNC, respetando, SNP

Esclerosis mltiple
Mujeres jvenes, (discapacidad neurolgica en adultos jvenes).
eaccin inmunolgica contra oligodendrocitos (c!lulas formadoras de la mielina a nivel del SNC). Nunca se
afecta el SNP.
Se detectan "andas oligoclonales de Ig# en el $C (tam"i!n neurol%es, infe& por sarampin).
$a forma remitente'recurrente (ue cursa a "rotes () frec) y mejor responde inmunomodulador.
*to inmunomodulador (ue disminuye el n%mero de "rotes es+ Interfern , y acetato de glatiramer.
-l tratamiento sintom.tico del "rote se reali/a+ corticoides 01 (leve) o -0 (moderado'grave).
$os s2ntomas sensitivos (3ipoestesias y parestesias) Cl& ) frec, seguidos de neuritis ptica.
-l signo de $3ermitte y la oftalmoplej2a internuclear en un adulto joven sospec3a de -M.
4& cl2nico, y re(uiere criterios de diseminacin temporal (episodios de d!ficit neurolgico separados en el tiempo)
y de diseminacin espacial (lesiones en distintas /onas del SNC)5 am"os criterios pueden ser evaluados en una
%nica e&ploracin+ MN.
Correccin r.pida de 3iponatremia es causa mielinlisis central pontina.
-nfermedad de etiolog2a desconocida y patogenia autoinmunitaria.
678 de casos, un curso ondulante con e&acer"aciones y remisiones.
causa m.s frec de discapacidad neurolgica en adultos jvenes, es una enfermedad por alteracin de la mielina
en el SNC.
Epidemiologa
Pctes 9:';7 a<os, mujeres (=:8), ra/a "lanca
$a prevalencia mayor en /onas de clima templado es superior a la (ue se o"serva en las /onas tropicales.
(Paises nrdicos).
Gentica
Mayor frec. en gemelos univitelinos y la suscepti"ilidad >$?'49 y >$?'4@. Anin de varios factores
am"ientales en un paciente con predisposicin gen!tica.
Anatoma patolgica
?paricin de .reas o placas de desmielini/acin "ien delimitada en SNC,
$ocali/ada+ nivel periventricular y su"pial, as2 tronco encef.lico, m!dula espinal y nervio ptico.
Infiltrado de c!lulas * (C4;)) y macrfagos, ausencia de linfocitos , y c!lulas plasm.ticas.
Cuando la placa se cronifica, la po"lacin linfocitaria es c!lulas , y * con fenotipo supresor (C4B)).
-stas lesiones son m.s numerosas, no 3ay correlacin entre C de placas y su tama<o con los s2ntomas cl2nicos.
D7';:8 de casos son cl2nicamente silentes y se evidencian en la autopsia.
$esin de oligodendrocitos, c!lulas formadoras de mielina en SNC.
Inmunologa
Presencia en E78, "andas oligoclonales de Ig# en $C, no presentes en suero, (activacin de clones de
linfocitos , con aumento de la s2ntesis intratecal (dentro ,>-) de anticuerpos.
pta inespec2fica en $C de 0irus+ sarampin, 3erpes /aster, >*$0'F y ru"!ola.
Presencia de linfocitos * inmunorreactivos frente a prote2nas de la mieGina (prote2na ".sica de la mielina, prote2na
proteolip2dica y lipoprote2na asociada a la mielina).
Curso clnico
Forma remitente en brotes (recurrente remitente o !+
o B78 episodios o "rotes de disfuncin neurolgica, m.s o menos reversi"les, (ue recurren en el tiempo y
(ue, a medida (ue se repiten, van dejando secuelas.
o ,rote+ aparicin de s2ntomas o signos de d!ficit neurolgico, ) de 9; 3rs.
o Para considerar dos "rotes distintos, tienen (ue afectar a distintas partes del SNC, y con un intervalo entre
ellos de, al menos, un mes.
Forma secundariamente progresi"a (#$!:
o Pacientes con formas presentan un deterioro lentamente progresivo sin claros "rotes.
o -n los F:'F7a de evolucin de , el 7:8 se transforman en SP, en fases tard2as, es la forma evolutiva
m.s frecuente.
o No e&isten indicadores e&actos (ue predigan paso de forma a SP.
Forma primaria progresi"a ($$!:
o F:8 presentan curso progresivo desde el comien/o de la enfermedad, sin "rotes.
o $a forma m.s frec de comien/o es paraparesia esp.stica progresiva.
o Son las formas de m.s dif2cil diagnstico, dada la ausencia de diseminacin temporal.
Forma progresi"a recurrente ($)+
o 78 presentan deterioro progresivo desde el comien/o, pero en el curso de la enfermedad aparecen
"rotes.
-n las primeras fases no 3ay claros factores (ue puedan determinar el curso de enfermedad, comportamiento y
gravedad es impredeci"le.
Marcadores pronsticos (ue predicen una evolucin m.s grave de la -M
o Paciente varn
o 4e"ut en edad avan/ada
o -nfermedad progresiva desde el inicio de los s2ntomas
o Signos motores y cere"elosos en el de"ut
o -scasa recuperacin de un "rote
o Corto intervalo entre los dos primeros "rotes
o M%ltiples lesiones en M en el de"ut
#ntomas
#ntomas sensiti"os: ()fc), parestesias o 3ipoestesias de varia"le distri"ucin.
o Sensi"ilidad al calor, con reaparicin o empeoramiento de los s2ntomas con el aumento de la temperatura
corporal.
%euritis ptica (%&!: Muy frec. en el curso de la enfermedad.
o 4olor con la movili/acin ocular y e&amen campim!trico escotoma cecocentral
o -s generalmente unilateral,
o 0ar2a desde ligera visin "orrosa y p!rdida de la saturacin del color a amaurosis.
o -s m.s frec. la neuritis retro"ul"ar (fondo de ojo normal) (ue la papilitis (tumefaccin papilar en el fondo
de ojo).
o -n fases crnicas, puede presentar palide/ papilar (atrofia ptica).
o 4e"ut con N1, la presencia de "andas oligoclonales (,1C) en $C o la e&istencia de una M patolgica
son signos de mal pronstico.
o iesgo de desarrollar -M tras N1+ D7'678.
'esin de "a piramidal, cl& de primera motoneurona.
o $a distri"ucin del d!ficit de fuer/a es varia"le seg%n la locali/acin de la lesin+ 3emiparesia,
paraparesia, tetraparesia, etc.
'as lesiones medulares, es frecuente asociacin con urgencia miccional, impotencia y p!rdida de la sensi"ilidad
cordonal posterior (ue conduce a ata&ia sensitiva y signo de om"erg.
o Si la lesin cordonal es a nivel cervical, puede aparecer (signo de $3ermitte+ descarga el!ctrica
descendente al fle&ionar el cuello5), (ue puede aparecer en trastornos con compromiso de cordones
posteriores a nivel cervical, como la espondilosis cervical, la ta"es dorsal y la mielopat2a por radiacin.
o $as formas medulares son las de peor pronstico, dado (ue se 3acen progresivas.
-s frecuente diplopa, secundaria a lesin del fasc2culo longitudinal medial, (ue origina una oftalmoplej2a
internuclear.
o Su aparicin en un paciente joven sospec3ar -M, en H de 7: a vascular.
$ar(lisis del )I par, pero son raras las del III y I0.
$a afectacin del cerebelo o de sus v2as de cone&in a nivel troncoencef.lico conduce a la aparicin de ata&ia,
disartria cere"elosa (pala"ra escandida), nistagmo y tem"lor cin!tico.
'a disfuncin cogniti"a es com%n en casos avan/ados, siendo la p!rdida de memoria la manifestacin m.s
frecuente. $a depresin reactiva.
-n fases avan/adas, sintomatolog2a frontal con euforia y comportamiento desin3i"ido.
1tros s2ntomas+ fatiga intensa con la marc3a o ejercicio moderado y s2ntomas paro&2sticos, como crisis comiciales
(F ';8), diston2a, v!rtigo, ac%fenos o neuralgia del trig!mino.
*iagnstico
4iagnstico por e&clusin, y cl2nico.
Criterios diagnsticos, Poser (FEBD), Mc4onald (9::F),
-l diagnstico cl2nico de la -M re(uiere la e&istencia de criterios de diseminacin temporal (dos o m.s episodios
de d!ficit neurolgico, separados entre s2 por al menos un mes sin nuevos s2ntomas) y diseminacin espacial
(s2ntomas y signos (ue indican al menos dos lesiones independientes en el SNC).
4e estas lesiones se puede tener evidencia cl2nica (alg%n signo anormal en la e&ploracin) o en prue"as
complementarias (demostracin por medio de potenciales evocados o prue"a de imagen, aun(ue no 3ayan dado
lugar a s2ntomas cl2nicos).
$ruebas complementarias
'C+ ligera elevacin de los linfocitos y de las P* en el ;:8 de los pacientes5 aumento de las gammaglo"ulinas
en el 6:85 elevacin de Ig# en el B:8, y "andas oligoclonales Ig # en algo m.s del E:8.
o $as "andas oligoclonales reflejan e&istencia de actividad inmunolgica primaria en el SNC, y pueden
aparecer en neurol%es, SI4? o panencefalitis esclerosante su"aguda.
$otenciales e"ocados: Potenciales generados en el SNC tras la estimulacin de un rgano sensorial perif!rico.
o $a deteccin de un enlentecimiento en la conduccin de alguna v2a sensorial sugiere lesin
desmielini/ante, a%n en ausencia de cl2nica.
o Se valoran los potenciales somatosensoriales, auditivos y visuales, pero su rendimiento, en comparacin
con prue"as de imagen, es "ajo, actualmente los visuales.
%euroimagen: la M es la prue"a m.s sensi"le en la -M.
o Permite determinar en un solo estudio la diseminacin espacial (demostrando distintas lesiones) y
temporal (demostrando lesiones agudas Gcaptadoras de contrastel y crnicas). ) %til.
o 4etecta lesiones en el E78 de los pacientes. la administracin de gadolinio permite valorar como recientes
las lesiones captantes.
o $as nuevas t!cnicas de M (espectroscopia, MN de difusin, MN funcional) permiten detectar el da<o
a&onal y la atrofia cere"ral en los pacientes con -M.
o Criterios diagnosticos en MN se "asan en numero de lesiones, locali/acin (m.s frec. periventriculares),
su tama<o y morfolog2a, y la captacin o no de contraste.
+ratamiento sintom(tico del brote+
$os "rotes de intensidad suficiente como para alterar las ?04 re(uieren corticoides en alta dosis por I0, durante D'
6 d2as, con o sin reduccin progresiva posterior por v2a oral.
$os "rotes de intensidad leve (sintomatolog2a e&clusivamente sensitiva) pueden tratarse con corticoides por 01,
con reduccin progresiva de la dosis durante un mes.
Cuando un paciente sufre un deterioro "rusco, 3ay (ue valorar si es un nuevo "rote, con nueva actividad de la
enfermedad, o se trata de un empeoramiento transitorio (pseudo"rote de"ido a fie"re, infeccin concomitante,
aumento *I am"iental o efecto adverso al tratamiento5 en este caso, est. contraindicada la administracin de
corticoides.
$os corticoides no disminuyen el n%mero de "rotes de la enfermedad.
+ratamiento para modificar el curso de la enfermedad:
*ratamiento inmunomodulador. Indicado en+
Jorma remitente'recurrente+ en todo paciente con actividad cl2nica demostrada por 3a"er padecido al menos dos
"rotes en los tres %ltimos a<os.
Jorma secundariamente progresiva+ una forma secundariamente progresiva con "rotes en los %ltimos a<os,
siempre (ue todav2a puedan deam"ular.
Jorma primariamente progresiva+ no 3ay prue"as de (ue se o"tenga "eneficio con los inmunomoduladores.
Primer episodio sugerente de -M+ se puede plantear INJ , Fa en pacientes con un primer episodio, si la M
indica alto riesgo de padecer la enfermedad (nueve o m.s lesiones).
Acetato de glatiramer: ?n.logo antig!nico de la prote2na ".sica de la mielina.
o ?dministracin SC diaria reduce en un D:8 el n%mero de "rotes en las formas .
o -S+ son reacciones locales a la inyeccin (E:8) y un cuadro de disnea, palpitaciones, dolor tor.cico y
enrojecimiento facial, (ue dura menos de D: minutos, en relacin con la inyeccin, (ue aparece de forma
idiosincr.sica en el F78 de los pacientes.
Interfern B (1a y 1b): reducen tam"i!n en un D:8 el n%mero de "rotes en los pacientes con -M tipo .
o ?dministracin es parenteral, IM ( lNJ , Fa) o SC ( INJ , F").
o -S+ m.s frecuentes son los cut.neos (m.s en el F"), s2ndrome pseudogripal en relacin con la inyeccin,
(ue responde a los ?IN-.
o -ntre un 7 y un 978 de los pacientes con INJ , Fa y un ;:8 con INJ , F" desarrollan, en el primer a<o
de tratamiento, anticuerpos neutrali/antes (ue restan eficacia a l f.rmaco.
1tros+ podr2an modificar el curso natural de la enfermedad, en casos seleccinados+
Azatioprina: su administracin 01 reduce el n%mero de "rotes, pero precisa administrarse durante dos o m.s
a<os para o"tener esos resultados, son necesarios controles 3ematolgicos y 3ep.ticos peridicos por sus
potenciales efectos secundarios.
Mitoxantrona: inmunodepresor de linfocitos * y ,.
o Su administracin es I05
o -S+ alopecia, leucopenias y una cardiopat2a dosis'dependiente.
o Podr2a ser efica/ en formas progresivas.
Metotrexato: tam"i!n precisa administracin durante largo tiempo, aun(ue con la ventaja de una administracin
semanal. Comparte los efectos secundarios de otros inmunosupresores.
?c Monoclonales+
Natali/uma" (*ysa"riK)+ Contra su"unidad