ANEXO No.

3

SOLICITUD DE CVV HOSPITALARIO.
SUBDIRECCIN:
Dr (a). Verificador Virtual IESS.
Cordial saludo.
Por medio del presente solicito autorizacin para:
PACIENTE:
1. Apellidos del / la paciente: FLORES ALONSO
2. Nombres del / la paciente: VERISIMO ENRIQUE
3. Cdula de identidad del / la paciente: 130013641-1
4. Sexo: M
5. Edad: 69
6. Relacin con el afiliado: JUBILADO
7. Diagnstico Principal y cdigo CIE 10: H15, TRASTORNOS DE LA
ESCLERTICA H18, OTROS TRASTORNOS DE LA CRNEA.
8. Diagnstico secundario y cdigo CIE 10: H26, OTRAS CATARATAS
9. Diagnstico terciario y cdigo CIE 10: H43.1, HEMORRAGIA VTREA
10. Sustento de la solicitud: EMERGENCIA, 65285 REPARO DE CRNEA Y/O
ESCLERA, PERFORADAS, CON REPOSICIN O RESECCIN DE TEJIDO
UVEAL. 67036 VITRECTOMA MECNICA, VA PARS
PLANA. 66984 REMOCIN DE CATARATA EXTRACAPSULAR CON
INSERCIN DE LENTE INTRAOCULAR (PROCEDIMIENTO DE UN SOLO
MOMENTO), TCNICA MANUAL O MECNICA (EJ: IRRIGACIN Y
ASPIRACIN O
FACOEMULSIFICACIN). 281010 ULTRASONOGRAFA. 281230 BIOMETRA
OCULAR. 281197 RECUENTO DE CLULAS ENDOTELIALES. 99205 VISITA EN
LA OFICINA DE UN NUEVO PACIENTE QUE REQUIERE DE TRES
COMPONENTES: 1.- HISTORIA COMPLETA 2.- EXMEN COMPLETO 3.-
DECISIN MDICA DE MODERADA COMPLEJIDAD. TIEMPO DE
DURACIN 60 MINUTOS.
11. Institucin que deriva / remite:
12. Profesional que deriva /remite:
13. Institucin que recibe y hace la solicitud: INSTITUTO LAVISION S.A. MANTA
14. Profesional que acepta la derivacin: DR. ROBERTO ALCIVAR VITERI
15. Funcionario que solicita el CVV: ANALY ANDRADE
AFILIADO:
16. Apellidos:
17. Nombres:
18. Cdula de identidad:
19. Sexo:
20. Edad:
21. Tipo de afiliado:
22. Relacin con el paciente:
NOTA: La verificacin de derecho es responsabilidad del prestador de servicios