Libro Urgencias

MANUAL
DE
MEDI CI NA
DE
URGENCI A

EDICIN, 2001.

DIRECTORES:
J . Fernndez
C. Sillero
C. Torres

COORDINADORES:
F. Bonilla
R. Calpena
A. Martn-Hidalgo

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ELCHE
UNIVERSIDAD MIGUEL HERNANDEZ

MANUAL DE MEDICINA DE URGENCIA

EDICIN 2002

Hospital General Universitario de Elche. Universidad Miguel Hernndez.

Edita:
UNIVERSIDAD MIGUEL HERNNDEZ

Directores:
J . Fernndez
C. Sillero
C. Torres

Foto portada: J avier Fernndez

Las pautas de tratamiento y las dosis de los frmacos referidas en los diferentes
captulos, se ajustan a las comnmente utilizadas en la actualidad pero, en todo
caso, representan la opinin y la experiencia de los autores de este libro. Cuando se
ha credo conveniente, y siempre bajo el criterio del autor, se citan productos
comerciales de uso muy generalizado.
Las dosis de estos preparados, sus indicaciones y efectos secundarios, pueden
variar con el tiempo, por lo que se aconseja consultarlas con textos especializados y
con las indicaciones del fabricante.

Desde luego que el devolver la salud a todos los enfermos
es imposible. Esto sera mucho mejor, en efecto, que el
predecir lo que va a suceder. Pero el hecho es que los
hombres mueren -unos fallecen antes de llamar al
mdico, a causa de la violencia de su enfermedad, otros
enseguida, despus de haberlo llamado, algunos
sobreviviendo un da, y otros un breve tiempo ms-, antes
de que el mdico se enfrente a combatir con su ciencia
contra la enfermedad que sea. Hay que conocer, pues, las
caractersticas naturales de esas dolencias, en qu medida
estn por encima de la resistencia de los cuerpos
humanos, y, al mismo tiempo, si hay algo divino en esas
enfermedades... .

Hipcrates, Prognostikn, 1.

Prlogo a la Edicin 2002 del Libro de Urgencias del Hospital General
Universitario de Elche. U.M.H.

Es una satisfaccin para el equipo directivo el poder realizar un prlogo a esta 2
Edicin del libro de Urgencias, mxime cuando uno de sus miembros ya fue
coordinador de la primera edicin.
La medicina es una ciencia cambiante, la primera edicin se edit en 1995, y el
progreso de la medicina exiga una nueva actualizacin. En medicina, particularmente,
el turn over de conocimientos en muy elevado y se encuentra en fase de aceleracin,
como ya formularon Soja y Price, indicando que el 50% de los conocimientos mdicos
se hacen obsoletos en menos de 5 aos. Eso exige, no slo un importante esfuerzo
personal de actualizacin, sino tambin un importante esfuerzo docente de asimilacin
y transmisin de la informacin, del que no es ajeno nuestro hospital.
Es el nuestro un hospital definido como General y Universitario, aunque echamos en
falta un adjetivo que es inherente a su vocacin docente, que el de docente
postgraduado. El que no figure es ms debido a lo prolijo que resultara el nombre del
hospital, que a la realidad, que es una realidad que impregna lo cotidiano del que
hacer mdico y que ha sido el leif motiv desde su inicio.
Se trata de una obra enfocada a mdicos residentes y, como no, a la actualizacin de
los profesionales del hospital. Al igual que solicitamos de los mdicos residentes que se
empapen de sus conocimientos, tambin solicitamos que aprendan de l los clnicos de
nuestro centro, sobre todo en una carrera, la nuestra, en la que tener que aprender no
es una vergenza que refleje falta de conocimientos, sino una necesidad de tener ms.
Queremos felicitar a los coordinadores de la obra por el esfuerzo editorial realizado y
animarles a proseguir en un camino necesario de formacin continuada.
Un saludo del equipo directivo.

La Direccin
Hospital General Universitario de Elche

ELCHE, A 28 DE J UNI O DE 2.002
PRESENTACIN DE LA EDICIN DE 1996 .-

Hace ya algunos aos que nuestro hospital viene desarrollando la docencia de
residentes de Medicina Interna y de Medicina Familiar y Comunitaria, entre otros.
Con frecuencia, ellos tienen que asumir, desde muy pronto, parte de la urgencia
mdico-quirrgica del hospital: La del rea de Admisin de Urgencias y la que se deriva
de las plantas de hospitalizacin. A menudo sucede que, aparte de la inexperiencia
inicial, por otro lado explicable, se ven inmersos en un sinfn de problemas derivados
de las diferentes conductas que observa entre compaeros ms aventajados y,
tambin, por el desconocimiento de la idiosincrasia del propio hospital.
El resultado de todo ello es la bsqueda de consuelo en uno, o varios, de los muchos
manuales de urgencias que estn disponibles. Estos manuales han contribuido
notablemente a la formacin de residentes en nuestro pas y aumentado la eficacia
clnica de la urgencia en los hospitales. La mayora de estos tratados muestran un rigor
cientfico encomiable. Sin embargo, puede ser difcil obtener, en un momento
determinado, la informacin ms til y poder adaptarla al medio en que se trabaja, que
es el nuestro. Es necesario pues, para ellos, la existencia de un protocolo de actuacin
que unifique criterios y facilite la labor posterior de los especialistas.
Bajo la iniciativa de algunos miembros del hospital, especialmente del Servicio de
Urgencias, y con el estmulo de la Comisin de Docencia, surgi hace unos dos aos, la
idea de realizar un pequeo manual de urgencias para nuestro hospital. La idea
fundamental se bas en proporcionar, a todos los que conducen la urgencia mdica,
los criterios suficientes para un diagnstico temprano y un tratamiento eficaz, cumplir
con los criterios de hospitalizacin y ordenar el protocolo del paciente que va a ser
hospitalizado. Aparte de una mejor asistencia, esto proporcionara menos fatigas a
nuestro ya sobrecargado hospital.
Aunque va especialmente dirigido a los mdicos residentes y a los miembros del
Servicio de Urgencias, de l pueden beneficiarse todos los mdicos del hospital.
Muchos de los captulos que componen este libro han sido redactados, total o
parcialmente, por los mdicos del Servicio de Urgencias y por residentes aventajados.
Se han escogido slo aquellos temas que implican la mayor parte de las situaciones de
urgencia, adaptndolos a las caractersticas de un hospital pequeo como el nuestro,
con todas sus limitaciones. Faltan, sin embargo, algunos temas de inters que no han
podido ser realizados por el momento. En sucesivos aos, los que tomen el relevo,
tendrn la misin de aumentar el ndice de captulos. Esta primera edicin consta de
41.
Queremos mostrar nuestro agradecimiento a todos aquellos que, de una u otra
manera, han contribuido a que salga a la luz esta primera y modesta edicin.

C. Sillero y F. Leyn.

PRESENTACIN DE LA EDICIN 2002.-

Hace poco ms de cuatro aos que vio la luz la primera edicin del Manual de Medicina
de Urgencia de nuestro hospital y creemos que, modestamente, ha cumplido la funcin
para la que fue diseado: Informar de manera rpida, pero slida, acerca de la
conducta a seguir ante las principales situaciones de la urgencia mdico-quirrgica en
el rea de Urgencias y en las propias reas de Hospitalizacin.
Esta segunda edicin quiere reflejar, en lo posible, los sensibles cambios habidos en el
campo del diagnstico y de la teraputica en estos ltimos aos, adaptndolos a la
urgencia mdica en nuestro hospital. Por otra parte, hemos ampliado de manera
significativa el nmero de captulos y el nmero de autores. Entre los primeros, cabe
destacar los dedicados a los trastornos del equilibrio cido-base, al tromboembolismo
pulmonar, al paciente politraumatizado y el referente a la transfusin sangunea.
Hemos incluido, en fin, dos captulos no habituales en los manuales de urgencias: La
urgencia odontolgica en un hospital general y el dedicado al donante potencial de
rganos.
Queremos agradecer a todos los que, de una u otra manera, han contribuido a la
confeccin de los captulos de este Manual: A los coordinadores y autores de los
captulos y a todos aquellos mdicos residentes que, con sus sugerencias, han hecho
posible la edicin revisada y ampliada de este Manual. A estos ltimos va dedicada esta
edicin.
Y por ltimo especial agradecimiento a los Dptos. de Medicina y Ciruga de la UMH.

J . F e r n n d e z , C . S i l l e r o y C . T o r r e s .
INDICE DE CAPTULOS
Captulo Pgina
1. Reanimacin cardiopulmonar. .................................................................. 19
2. Mareo y vrtigo..................................................................................... 39
3. Sincope............................................................................................... 43
4. Shock.................................................................................................. 49
5. Alteraciones del sodio y del potasio........................................................... 67
6. Coma. Alteraciones del nivel de conciencia. ................................................ 81
7. Urticaria y angioedema. Reaccin anafilctica............................................. 89
8. Conducta ante un paciente con disnea....................................................... 95
9. Dolor torcico..................................................................................... 101
10. El dolor abdominal............................................................................... 107
11. Atencin inicial al paciente politraumatizado.............................................. 113
12. Traumatismos raqui-medulares.............................................................. 127
13. Traumatismo craneoenceflico............................................................... 135
14. Traumatismos torcicos. Asistencia urgente. ............................................. 143
15. Traumatismos abdominales................................................................... 151
16. Cefalea en el rea de urgencias.............................................................. 163
17. Sndrome confusional agudo.................................................................. 173
18. Manejo del paciente epilptico en el rea de urgencias ............................... 179
19. El paciente agitado en el rea de urgencias. ............................................. 187
20. Manejo del paciente con fiebre en urgencias............................................. 195
21. Urgencias en oncologa......................................................................... 199
22. Insuficiencia cardiaca........................................................................... 215
23. Angina inestable.................................................................................. 233
24. Infarto agudo de miocardio. .................................................................. 247
25. Diagnstico y tratamiento de las arritmias................................................ 257
26. Hemoptisis......................................................................................... 265
27. Enfermedad tromboemblica venosa..................................................... 269
28. Bronconeumopata crnica agudizada...................................................... 277
29. Conducta ante un paciente con neumona................................................ 283
30. Asma bronquial ................................................................................... 295
31. Insuficiencia renal aguda...................................................................... 301
32. Crisis hipertensivas .............................................................................. 311
33. Hemorragia digestiva alta...................................................................... 317
34. Urgencias hepatobiliares....................................................................... 327
INDICE DE CAPTULOS
Captulo Pgina
35. Complicaciones de la cirrosis heptica......................................................335
36. Pancreatitis aguda................................................................................345
37. Manejo de la diarrea aguda en urgencias..................................................351
38. Manejo del ictus en urgencias.................................................................357
39. Meningitis bacteriana aguda...................................................................369
40. Complicaciones metablicas de la diabetes mellitus.....................................375
41. Patologa reumatolgica en urgencias.......................................................381
42. Abdomen agudo..................................................................................393
43. Urgencias en patologa anorrectal..........................................................405
44. Trombosis venosa profunda...................................................................409
45. Urgencias oftalmolgicas ms frecuentes..................................................413
46. Epistaxis.............................................................................................431
47. Odo doloroso y odo supurante...............................................................441
48. Urgencias odontolgicas........................................................................453
49. Urgencias dermatolgicas......................................................................461
50. Conducta ante una hematuria.................................................................469
51. Complicaciones de la litiasis renal ............................................................475
52. Intoxicaciones y sobredosificaciones: tratamiento en un servicio de urgencias..479
53. Transfusin sangunea..........................................................................519
54. Urgencias en adictos a drogas por va parenteral ........................................535
55. Urgencias en el paciente con infeccin por VIH..........................................541
APNDICES:
La donacin de rganos...............................................................................553
Monitorizacin de frmacos..........................................................................561
Recogida de muestras y valores de referencia del Laboratorio de Urgencias y
Microbiologa del Hospital General Universitario de Elche....................................575

INDICE DE AUTORES
Autor Pginas
Alom J . Neurologa................................................................163, 173, 179, 357
Andreu J . Ciruga......................................................................... 151, 405, 409
Arroyo A. Ciruga..................................................................151, 393, 405, 409
Asensio J .A. Ciruga.................................................................................. 151
Baeza J .V. Psiquiatra................................................................................. 187
Barcel C. Urgencias....................................................................39, 43, 81, 95
Bonal J .A. Anestesiologa..................................................................... 113, 143
Bonilla F. Urgencias ..................................................................... 317, 327, 335
Borrs J . Residente Farmacia................................................................ 479, 561
Cabezuelo J . Nefrologa.............................................................................. 301
Calpena R. Ciruga................................................................151, 393, 405, 409
Camarero M. Psiquiatra.............................................................................. 187
Candela F. Ciruga....................................................................... 151, 393, 405
Cansado P. Ciruga..................................................................................... 409
Carrato A. Oncologa.................................................................................. 199
Carvajal R. Ciruga....................................................................... 151, 405, 409
Conesa V. Hematologa............................................................................... 519
Cuesta A. Digestivo............................................................................. 317, 345
De la Fuente J .M. Odontlogo...................................................................... 453
Delgado Y. Urgencias................................................................................. 107
Devesa P. Dermatologa.............................................................................. 461
Enrquez R. Nefrologa.................................................................................. 67
Escolano C. Medicina Interna................................................................ 195, 335
Escriv B. Medicina Interna......................................................................... 375
Espinosa J . Neurologa...........................................................163, 173, 179, 357
Esteban A. Unidad de Investigacin.............................................................. 575
Femena M. Urgencias..................................................................39, 43, 81, 95
Fernndez J . Alergologa........................................................................ 89, 295
Ferrer R. Ciruga................................................................................. 151, 409
Gallego J . Oncologa.................................................................................. 199
Garca-Escudero M.A. Psiquiatra.................................................................. 187
Garca-Gmez J . Oncologa.......................................................................... 199
Garca-Lpez F. Urologa...................................................................... 469, 475
Garca-Motos C. Farmacia............................................................................ 479
Garca-Peche P. Ciruga................................................................. 393, 405, 409
Girona E. Digestivo.................................................................................... 351
INDICE DE AUTORES
Autor Pginas
Godrid M. Psiquiatra...................................................................................187
Gmez A. Hematologa................................................................................519
Gonzlez C. Nefrologa........................................................................ 301, 553
Gonzlez M. Farmacia.................................................................................561
Gonzlez-Tejera M. Urgencias....................................................... 39, 43, 81, 95
Guirao R. Urgencias.................................... 19, 49, 101, 215, 233, 247, 475, 479
Gutirrez A. Digestivo.................................................................. 317, 327, 335
Gutirrez F. Unidad de Infecciosas........................................... 195, 283, 535, 541
Hernndez F. Oftalmologa...........................................................................413
Ibez M.T. Anestesiologa................................................................... 113, 143
Infante E. ORL...........................................................................................441
J ordn A. Cardiologa..................................................................................257
Lacueva F.J . Ciruga............................................................................ 151, 393
Llaudes R. Mdico de Familia......................................................................... 49
Llorca S. Oftalmologa.................................................................................413
Lpez-Aguilera I. Urgencias.......................................................................... 95
Lpez-Ramos E. Urgencias........................................................... 39, 43, 81, 95
Maestre A. Medicina Interna................................................... 265, 269, 283, 311
Marn F. Cardiologa....................................................................................519
Martn-Hidalgo A Medicina Interna.................................................. 311, 535, 541
Mart-Viao J .L. Anestesiologa.............................................................. 113, 143
Masi M. Medicina Interna............................................................ 195, 311, 369
Matarredona J . Dermatologa........................................................................461
Mendoza A. Neurociruga..................................................................... 127, 135
Mirete C. Medicina Interna..................................................... 195, 265, 269, 283
Molt J . Medicina Interna..................................................................... 535, 541
Mompel A. Hematologa...............................................................................519
Mora A. Medicina Interna.............................................................. 195, 535, 541
Navarro A. Farmacia........................................................................... 479, 561
Navarro F.J . Reumatologa...........................................................................381
Navarro I. Neumologa................................................................................277
Noguera R. Reumatologa............................................................................381
Oliver I. Ciruga................................................................... 151, 393, 405, 409
Padilla S. Medicina Interna...........................................................................369
Palacios F. Cuidados Intensivos.................................................19, 233, 247, 553
Penads G. Medicina Interna........................................................................351
INDICE DE AUTORES
Autor Pginas
Prez-Gascn C. Mdico de Familia............................................................... 107
Prez-Soto M.I. Medicina Interna.................................................................. 375
Prez-Vicente F. Ciruga............................................................... 151, 393, 405
Peris J . Residente Farmacia......................................................................... 561
Piedecausa M. Medicina Interna................................................................... 311
Plaza I. Neurologa...............................................................163, 173, 179, 357
Reyes A. Nefrologa.............................................................................. 67, 301
Reyes F. Cardiologa........................................................................... 215, 233
Rizzo A. Anlisis Clnicos............................................................................. 575
Rodrguez-Castaares J . Mdico de Familia.................................................... 479
Rodrguez-Lescure A. Oncologa................................................................... 199
Romero V. Neumologa............................................................................... 277
Rosique J .D. Farmacia................................................................................ 561
Royo G. Microbiologa................................................................................. 575
Ruiz J . Hematologa................................................................................... 519
Snchez-Castro P. Mdico de Familia............................................................. 101
Snchez-de-Medina M.D. Psiquiatra.............................................................. 187
Segura J .M. Neurociruga..................................................................... 127, 135
Sempere M.T. Urgencias.................................................................. 39, 43, 107
Sendra P. Urgencias................................................................................81, 95
Serrano P. Ciruga.............................................................................. 393, 405
Sever G. ORL.......................................................................................... 431
Shum C. Neumologa.............................................................265, 269, 277, 283
Sillero C. Digestivo........................................................ 317, 327, 335, 345, 351
Sirvent A. E. Nefrologa................................................................................. 67
Sirvent E. Anlisis Clnico ............................................................................ 575
Sola D. Neurologa................................................................163, 173, 179, 357
Tormo C. Anlisis Clnicos............................................................................ 575
Torres C. Urgencias .................................... 19, 49, 101, 215, 233, 247, 475, 479
Tovar J .V. Reumatologa............................................................................. 381
Vzquez N. Digestivo........................................................................... 107, 327

REANIMACIN CARDIOPULMONAR
Pgina 19
Captulo 1
REANI MACI N CARDI OPULMONAR.
Palacios F., Torres C. y Guirao R.

INTRODUCCIN
En la presente edicin del Manual de Urgencias recogemos las recomendaciones de
consenso del I nternational Liaison Committee on Resuscitation (I LCOR) que representa
la organizaciones mundiales ms importantes (incluidas la American Heart Association
(AHA), la European Resuscitation Council (ERC) entre otras). La reanimacin
cardiopulmonar (RCP), suele presentarse esquematizada en diagramas de flujo. En un
esfuerzo por evitar los diagramas complejos y mltiples, el ILCOR ha propuesto un
"diagrama universal para la reanimacin cardiopulmonar avanzada (RCP-A) que
resume los conocimientos que representan un inequvoco avance en las situaciones de
parada cardiorrespiratoria. En el presente captulo no se trata la RCP-A en nios si bien
entre parntesis se indican las dosis ajustadas por Kg.

DI AGRAMA UNI VERSAL PARA LA RCP-A
Resume el conocimiento del tratamiento eficaz de la parada cardiaca (Ver Figura 1.1),
resaltando que:
- Las maniobras de reanimacin cardiopulmonar se deben realizar en todas las
situaciones de ausencia de pulso (con la pausa obligada para la realizacin
de las cardioversiones).
- La maniobra de desfibrilacin en las situaciones de FV/ TV se aplicar hasta
que dejen de estar presentes.
- El control de la va area a ser posible se har mediante intubacin
orotraqueal para proporcionar adecuada ventilacin y oxigenacin.
- La utilizacin de la adrenalina ser en bolos.
- Se corregirn las causas reversibles.
PRINCIPIOS GENERALES DE ACTUACIN EN EL REA DE URGENCIAS
Consisten en unas recomendaciones bsicas:
Cuando se sospecha una parada cardiaca debe comenzarse inmediatamente el
soporte vital bsico (RCP-B) confirmando la presencia de parada cardiaca:
Inconsciencia, ausencia de respiracin y falta de pulsos en cartida, salvo que:
1. La PCR sea consecuencia de un proceso irreversible.
REANI MACI ON CARDI OPULMONAR
Pgina 20
Figura 1.1.- Diagrama universal para la RCP-A (ILCOR)
Parada cardi aca
Di agrama de RCP- B
(si indicada)
Puo percusin torcica
(si indicada)
Monitorizacin/desfibrilador
Diagnstico de ritmo
Comprobaci n de pul so

FV/TV NO FV/TV
Cardioversin x 3

(si es preciso)
RCP 1 min. RCP 3 min.
Si la RCP no es exitosa:

- Comprobar la tcnica de desfibrilacin

-

Comprobar acceso venoso y tubo endotraqueal
- Administrar Adrenalina cada 3 min.
- Corregi r causas reversibles
- Valorar la administracin de bicarbonato,
antiarrtmicos, atropina/marcapasos.
Causas potencialmente reversibles:

- Hipoxia
- Hipovolemia
- Hiper/hipokaliemia y desrdenes metablicos
- Hipotermia
- Neumotrax a tensin
- Taponamiento cardiaco
- Intoxicaciones
- Tromboembol i smo
Pgina 21
2. Existan signos claros de muerte biolgica: rigidez, livideces... La dilatacin
pupilar aparece 30-90 segundos despus del cese de la circulacin por lo que
no contraindica la RCP.
3. La PCR lleve ms de 10 minutos sin haberse iniciado la reanimacin, excepto
en caso de intoxicaciones por frmacos depresores del SNC o hipotermia.
EN CASO DE DUDA INICIAR LA R.C.P.
Desde un punto de vista prctico, en las situaciones de parada cardiaca, las
arritmias deben considerarse agrupadas en dos tipos:
1. Fibrilacin ventricular / Taquicardia ventricular sin pulso (FV/TV sin pulso)
2. No FV/ TV sin pulso. En este grupo quedan incluidas la asistolia (AS) y la
disociacin electromecnica (DEM).
La nica diferencia en el manejo de estos dos grupos es la aplicacin de la
desfibrilacin para los pacientes con FV/ TV sin pulso.
Los restantes aspectos del manejo son similares para ambos grupos:
1. Reanimacin cardiopulmonar bsica,
2. I ntubacin traqueal,
3. Acceso venoso,
4. Administracin de adrenalina y
5. Correccin de causas reversibles.

REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA (RCP-B)
Ha de realizarse hasta que la RCP-A est disponible.
1. Comprobacin de la presencia de parada cardiocirculatoria.
2. Mantener permeable la va area e iniciar la ventilacin artificial, inicialmente con
mascarilla y lo antes posible mediante intubacin orotraqueal.
3. Si no se palpan pulsos carotdeos, tras dos insuflaciones, comenzar el masaje
cardiaco.
4. A ser posible, de manera simultnea con los puntos segundo y tercero, colocar una
va venosa central o, en su defecto, perifrica. Monitorizar al paciente mediante el
equipo de desfibrilacin. Salvo que se sospeche hipoglucemia o est documentada,
las soluciones glucosadas deben evitarse en la RCP.

Pgina 22
REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA (RCP-A)

INTUBACIN TRAQUEAL:
Es una recomendacin totalmente consensuada. Caso de no ser posible, en adultos, la
mascarilla con amb es una alternativa obligada.

ACCESO VENOSO:
Es una indicacin que tambin tiene consenso generalizado. Si no est disponible, la
adrenalina puede administrarse por va traqueal duplicando su dosis.

DESFIBRILACIN
Se debe realizar tan pronto como se identifica una situacin de FV/ TV sin pulso.
El nivel inicial de energa para la desfibrilacin es de 200 J (2 J /Kg), 200 a 300 J (2-4
J /Kg) para el segundo choque y 360 J (4 J /Kg.) para el tercero y sucesivos. Entre
parntesis, aunque no es tema del presente captulo, se recoge la energa para
pacientes peditricos. Llegado al tercer choque elctrico se considerar la indicacin de
antiarrtmicos.

ADRENALINA:
La adrenalina es el frmaco alfaadrenrgico de eleccin. Existen discrepancias respecto
a la dosis, intervalo entre dosis y la valoracin opcional de dosis mayores. La dosis
estndar inicial en todas las RCP para adultos es de 1 mg cada 3-5 minutos. En RCP
refractarias a dosis estndar se pueden administrar dosis intermedias-altas de 2-5 mg
cada 3-5 minutos. Como regla diremos que debe administrarse al menos 1 mg (0.01
mg/Kg.) cada 3 minutos.

CORRECCIN DE CAUSAS REVERSI BLES:
Particularmente, en situaciones de no FV/ TV sin pulso, la causa de la parada puede
ser reversible con medidas especficas. El diagrama universal del ILCOR (figura 1.1)
muestra las ms frecuentes a modo de recordatorio.

Pgina 23
OTROS FRMACOS Y MARCAPASOS EXTERNO:
Hacemos referencia a la consideracin de empleo, muy restringida en la actualidad
respecto a pasadas recomendaciones, de alcalinizantes, antiarrtmicos, atropina y
marcapasos externo, naloxona y cloruro clcico.
A. El alcalinizante de eleccin es el bicarbonato sdico. La administracin de
bicarbonato se encuentra muy restringida en la actualidad. Si existe control
gasomtrico, se administra si el pH es menor 7.0-7.1 y el Exceso de Bases es
inferior a 10. Si no existe control gasomtrico, se valorar su uso en caso de RCP
de 10-20 minutos de duracin; as mismo se considerar su uso en situaciones de
hiperpotasemia previa, de acidosis metablica preexistente y de intoxicacin por
antidepresivos tricclicos. La dosis inicial si no hay gasometra es de 1 mEq/Kg.
seguida de 0.5 mEq/Kg. tras 10 minutos; dosis posteriores, segn control de la
gasometra, siendo el objetivo mantener el pH entre 7.3 y 7.5. Si los controles
gasomtricos no estn disponibles adecuadamente, la administracin de
bicarbonato se realizar cada 10 minutos en dosis entre 25-50 mmol, mientras se
mantiene la RCP.
B. Utilizacin de antiarrtmicos: al igual que el bicarbonato, su utilizacin est
restringida respecto a recomendaciones recientes. El frmaco de eleccin es la
lidocana. Ante la persistencia de la FV, se debe proceder a la administracin de
lidocana por va i.v. (1 mg/Kg) y repetir el choque con 360 J . Si persiste la FV, se
repetir la descarga de 360 J ., tratando de buscar una posicin diferente de las
palas del desfibrilador, asegurndose que el contacto con la piel sea el idneo,
utilizando un desfibrilador distinto y probando nuevos frmacos antiarrtmicos tales
como la amiodarona (300 mg por va i.v.) o el bretilio (5-10 mg/Kg por va i.v.).
I ndependientemente de que deben conocerse en detalle estos frmacos, debe
recordarse que el bretilio demora su accin alrededor de 20 minutos, tiempo en que
hay que mantener la RCP. Si la RCP tiene xito, el tratamiento antiarrtmico, en el
entorno de la UCI , debe mantenerse durante 24 horas al menos.
C. Atropina: Se valorar su utilizacin en las situaciones de parada
cardiocirculatoria por asistolia. Al igual que la FV, su reconocimiento es
inmediato en el paciente debidamente monitorizado. Sin embargo, siempre existe la
posibilidad de que se trate de una FV de complejos finos que simule una asistolia.
Por lo tanto, el tratamiento debe iniciarse con tres desfibrilaciones (200, 200 y 360
J .). En caso de persistir la imagen de asistolia en el monitor, se proceder de la
siguiente manera:
1. Administrar adrenalina de la manera indicada, valorando una administracin de
dosis elevada.
2. Si persiste la asistolia tras varias dosis de adrenalina, la AHA recomienda la
administracin de 1 mg i.v. de atropina cada 3-5 minutos hasta un mximo de
0.04 mg/Kg, en situaciones de asistolia y disociacin electromecnica.
Alternativamente (recomendacin de la ERC) se puede administrar la dosis total
Pgina 24
de 3 mg (adultos) en bolo nico; esta opcin se basa en el margen de
seguridad del frmaco y el mal pronstico de la asistolia. A los 1-2 minutos de
su administracin, comprobar el ritmo y la presencia de pulso.
3. Si persiste la asistolia, se reduce claramente la posibilidad de xito de la RCP.
En el caso de que aparezca en el monitor algn signo de actividad elctrica
(ondas P aisladas, algn complejo QRS), se colocar el marcapasos
transcutneo siempre que exista pulso eficaz.
D. Marcapasos transcutneo: lo referido.
E. Naloxona: La situacin particular de parada respiratoria por opiceos
(habitualmente, inconsciencia con bradipnea y pulsos presentes), es un diagnstico
de sospecha. En este caso, es correcta la prueba teraputica con naloxona (0.01
mg/Kg), pudindose repetir la dosis cada 5 minutos. Si tras la tercera dosis no se
aprecia respuesta, el diagnstico es improbable. En caso de no disponerse de una
va central, se puede utilizar la intratraqueal (doble dosis diluida en 10 cc. de suero
salino).
F. Cloruro Clcico: Si se sospecha hiperpotasemia, hipocalcemia o sobredosis de
calcioantagonistas, puede administrarse cloruro clcico. La administracin de
cloruro clcico se encuentra muy restringida tanto en las indicaciones de la AHA
como de la ERC. Para la AHA en las referidas situaciones recomienda 2-4 mg/Kg
cada 10 minutos; por su parte la ERC restringe su valoracin a la fase tarda de la
disociacin electromecnica
OTRAS CONSIDERACIONES BSICAS
No obstante la tendencia a estandarizar el diseo de los equipos de monitorizacin-
desfibrilacin-marcapasos externos, el personal sanitario debe estar familiarizado
con la instrumentacin concreta de su entorno. La prctica de su utilizacin en
situaciones simuladas no es sustituible por ningn otro tipo de aprendizaje. Este
aprendizaje prctico incluye las tcnicas de cardioversin (colocacin de electrodos,
aplicacin de palas, progresin en el nivel de descarga, sincronizacin / no-
sincronizacin, eleccin de derivacin para monitorizacin).
La necesidad de un aprendizaje prctico es extensible a las tcnicas de ventilacin
con mascarilla, intubacin traqueal y acceso venoso.
La RCP no debe interrumpirse por ms de 10 segundos, salvo para la maniobra de
desfibrilacin.
Tras la administracin de frmacos (repetimos que en la actualidad su uso est
muy restringido) no ha de esperarse ningn efecto antes de 1-2 minutos. Este
tiempo, en el que obviamente se mantienen las maniobras de RCP, se requiere para
la circulacin del frmaco.
La adrenalina se inactiva al mezclarse con el bicarbonato.
Pgina 25
Si no se dispone de va venosa, se puede aplicar, a travs del tubo endotraqueal,
adrenalina (triplicar la dosis), atropina (duplicar la dosis) y naloxona (duplicar la
dosis), diluidas en 10 cc. de suero salino fisiolgico.
Durante las RCP salvo sospecha u objetivacin de hipoglucemia, deben evitarse las
perfusiones glucosadas.
El reconocimiento de TV, FV, asistolia siendo su identificacin inmediata, ha de
conllevar la certeza de que el paciente est correctamente monitorizado.
La exploracin del pulso central es la piedra angular de la monitorizacin del
paciente en parada cardiocirculatoria. Su relevancia es particularmente evidente en
situaciones de Disociacin Electromecnica (DEM).
DEM: Su diagnstico implica el considerar causas especficas e instaurar el
tratamiento indicado:
- Puncin pericrdica en caso de taponamiento cardiaco.
- Reposicin de volumen en caso de hipovolemia.
- Drenaje pleural en caso de neumotrax a tensin.
- Tratamiento de un posible embolismo pulmonar.

TRASLADO DEL PACIENTE A LA UCI TRAS UNA RCP EFICAZ
I ndependientemente de su estado neurolgico, el paciente debe ser trasladado a la
UCI, garantizando la posibilidad de una adecuada RCP en caso de precisarla durante su
traslado.
Una vez ingresado en la UCI, se valorar su situacin y estabilidad cardiorrespiratoria,
tomando decisiones acerca del tratamiento a seguir. Entre tanto, lo ms prudente es
mantener el tubo orotraqueal y la ventilacin manual con amb y elevada
concentracin de oxgeno.
La indicacin de ventilacin espontnea slo debe realizarse una vez estabilizado el
paciente y por un mdico con experiencia.

ORDEN DE CESE DE LAS MANIOBRAS DE RCP
Se valorar individualmente en cada caso. Deben tenerse en cuenta,
fundamentalmente, los siguientes factores:
1. Si es posible, el estado de salud basal del paciente.
Pgina 26
2. El tiempo transcurrido en parada hasta la instauracin de las maniobras de RCP
adecuadas, particularmente en los casos acaecidos fuera del hospital. Ello, a
condicin de que la fuente de informacin sea fiable.
3. Se valorar la supresin de las maniobras de RCP a los 30 minutos de instauradas
en los casos de asistolia y disociacin electromecnica.
4. La presencia de FV a los 30 minutos de RCP indica, cuando menos, que es posible
la recuperacin de un ritmo eficaz mecnicamente.
5. En presencia de hipotermia, las maniobras de RCP deben mantenerse hasta que la
temperatura central alcance los 36C y el pH y la kaliemia se normalicen.

SITUACIONES DE RESUCITACIN ESPECIALES

A. Pediatra
La atencin del paciente peditrico en lo referente a los principios generales de equipo,
drogas, etc., no difiere de los adultos, si bien requieren un conocimiento especfico de
la fisiologa, anatoma y psicologa junto a una experiencia peditrica. Comentar tan
slo que con relacin al paciente peditrico, la parada cardiocirculatoria se produce en
relacin con hipoxia global con mucha ms frecuencia que por arritmias primarias. Por
tanto, con relacin a estos pacientes es bsico un reconocimiento y actuacin precoz
en las situaciones de insuficiencia respiratoria y shock, hacindose menos nfasis en la
desfibrilacin precoz.
Las actuaciones durante la RCP-B y RCP-A en el paciente peditrico se recogen en el
correspondiente captulo.

B. Alteraciones hidroelectrolticas
La hiperkaliemia es la alteracin hidroelectroltica que se asocia con ms frecuencia a
parada cardiaca. En situaciones de parada cardiocirculatoria se producen alteraciones
hidroelectrolticas que no requieren de intervencin mdica salvo que sean las causas
primarias de la parada.
En pacientes en los que se sospeche la posibilidad de alteraciones hidroelectrolticas
(pacientes con enfermedad renal, alteraciones en ECG) la objetivacin mediante
determinacin de laboratorio y la actuacin teraputica es clave en la prevencin de la
parada cardiocirculatoria.
La RCP-B no requiere modificaciones; en la Tabla 1.1 se resumen las actuaciones en
caso de hiperkaliemia sumadas a las referidas en el algoritmo general de tratamiento
de la parada cardiocirculatoria. No incluimos otras situaciones de alteracin
hidroelectroltica que pueden inducir parada cardiocirculatoria por su menor frecuencia.
Pgina 27

Tabla 1.1.- Causas electrolticas de inestabilidad cardiaca (ECG =
electrocardiograma, TV = Taquicardia ventricular, FV = Fibrilacin
ventricular, AV = auriculoventricular).

C. Intoxicaciones
Las paradas cardiacas en relacin con sustancias txicas representan la segunda causa
de parada cardiaca para edades entre 18 y 35 aos. En estas situaciones, la
aproximacin teraputica habitual para las paradas cardiacas por cardiopata isqumica
es cuando menos insuficiente. La supervivencia se relaciona, adems de con el tiempo
de parada, con la dosis de txico. Al principio bsico de restaurar la
circulacin/perfusin tisular y la ventilacin/oxigenacin, se suma la prevencin de la
absorcin persistente del txico y si es posible revertir el efecto del mismo. Es obligado
por tanto intentar identificar el txico.
RCP-Bsica: Se debe apartar al paciente del posible txico. El reanimador debe adoptar
medidas de autoproteccin.
Causas comunes Anomalas en ECG Tratamiento
K
+
Insuficiencia renal
Enf. de Addison
Ondas T picudas; intervalo PR
prolongado; disminucin de ondas P;
ensanchamiento QRS; TV, FV, asistolia.
Cloruro clcico;
bicarbonato
Insulina + glucosa;
-agonistas i.v. o
inhalados;
dilisis
K
+
Diurticos
Hiperaldosteronismo
Emesis
Aspiracin gstrica
Ondas T anchas, aplanadas o
invertidas; depresin del segmento ST;
QRS pequeo; prolongacin del
intervalo PR; ondas U prominentes;
ondas P grandes
Potasio
Magnesio
Mg
2+
Insuficiencia renal Bradicardia; bloqueo AV; asistolia Cloruro clcico
Mg
2+
Alcoholismo
Inanicin
Retencin urinaria
Oclusin intestinal
Malabsorcin
Prolongacin del QT; acortamiento del
ST; ondas T anchas; FV, TV, asistolia

Magnesio
Ca
2+
Hipoparatiroidismo
Pancreatitis aguda
Insuficiencia renal
Prolongacin del QT; elevacin del ST;
ondas T picudas o invertidas; bloqueo
AV; taquiarritmias
Cloruro clcico
Pgina 28
RCP-Avanzada: Muchos txicos requieren una aproximacin teraputica especfica. En
la Tabla 1.2 se resumen algunas de las sustancias txicas ms frecuentemente
asociadas con paradas cardiacas. Estas medidas son aplicables tanto en la situacin de
pre-parada, que ha de prevenirse, como durante las maniobras de reanimacin como
con posterioridad a las mismas.

Txico Tratamiento Precauciones
-bloqueantes Glucagn, perfusin de adrenalina
marcapasos

Antagonistas del calcio Cloruro clcico, perfusin de adrenalina
Digital Anticuerpos Fab, lidocana, fenitona,
magnesio
Cloruro clcico, antiarrtmicos
clase Ia y Ic, cardioversin,
frmacos inotrpicos.
Antidepresivos cclicos Bicarbonato sdico, lidocana, magnesio Antiarrtmicos clase Ia y Ic
Hidrato de cloral -bloqueantes Frmacos inotrpicos.
Cloroquina y quinina Bicarbonato sdico, adrenalina
benzodiacepinas.

Antihistamnicos Bicarbonato sdico, magnesio Eritromicina
Teofilina -bloqueantes, dilisis -agonistas
Cocana Benzodiacepinas; bicarbonato sdico? -bloqueantes
Opiceos Naloxona
Organofosforados Atropina, oximas.
Cianuro Nitrito sdico, thiosulfato sdico,
hidroxicobalamina, EDTA.

Envenenamientos Antiveneno especfico
Tabla 1.2.- Drogas que pueden originar parada cardiaca.

D. Electroshock
La corriente elctrica produce en las vctimas un amplio rango de efectos que varan
desde una sensacin desagradable a la muerte por parada cardiaca. Su mecanismo de
accin resulta tanto del efecto directo sobre las membranas celulares como por la
accin sobre la musculatura vascular y la conversin de la energa elctrica en energa
calorfica al pasar a travs de los tejidos.
El calor producido depende de la ley de Ohm: J = I
2
RT, donde J es energa, I ,
intensidad, R, resistencia y T, tiempo, por lo que la mayor lesin se produce tras
Pgina 29
contactos con corrientes de alta intensidad, o contactos prolongados, y en los tejidos
que ofrecen mayor resistencia al paso de la corriente (piel y hueso). El contacto con
corriente alterna (la domstica) puede causar contracturas tetnicas del msculo
esqueltico y favorece la aparicin de un efecto sobre el corazn similar al descrito
como fenmeno R sobre T. As mismo, puede producir un efecto cardiaco al producir
un espasmo cardiaco.
La causa inmediata primaria de muerte por electrocucin es una parada
cardiorrespiratoria: FV, asistolia o TV que aboca a FV pueden derivar de
electrocuciones tanto por alto como por bajo voltaje. A su vez, el paso de corriente a
travs del cerebro puede provocar parada respiratoria por inhibicin del centro
respiratorio a nivel medular. As mismo, puede provocar contractura tetnica del
diafragma o prolongada parlisis de la musculatura respiratoria.
Si la parada respiratoria persiste, puede producir la parada cardiaca hipxica.
Si bien no es posible determinar el pronstico de recuperacin de estos pacientes,
dado que suele producirse en personas jvenes las medidas de reanimacin deben
aplicarse incluso en los que inicialmente impresionan de fallecidos.
RCP-Bsica: Es fundamental cortar la fuente de corriente. Si por la ubicacin de la
vctima no es posible iniciar el masaje cardiaco, debe iniciarse la respiracin asistida y
trasladarla al suelo tan pronto como sea posible, iniciando las compresiones torcicas
tan pronto como sea posible en paciente con parada cardiaca. Si existe traumatismo de
cabeza o cuello, aplicar las medidas especificas durante la movilizacin. Se deben
retirar las vestimentas que puedan causas quemaduras.
RCP-Avanzada: Aislar la va area tan pronto como sea posible dado que,
particularmente en situaciones de quemaduras en la cara, boca y cuello, se pueden
producir en muy poco tiempo alteraciones que dificulten extremadamente la
intubacin. Las arritmias se manejaran de la forma estndar.
Tras la reanimacin, debe prestarse especial atencin al estado de volemia, iniciando
una controlada reposicin, procurando una adecuada diuresis en evitacin de los
efectos de una mioglobinuria. Los daos tisulares a nivel de msculo esqueltico
pueden precisar de una atencin quirrgica.

E. Corazones denervados
El corazn denervado es muy sensible a los efectos de la adenosina.
Consecuentemente en dichos pacientes no se debe administrar en situaciones de
taquiarritmia supraventricular y debe considerarse la utilizacin de agentes
bloqueadores de la adenosina como la aminofilina (bolo i.v. de 250 mg) si el paciente
no responde en situaciones de bradicardia al tratamiento convencional con atropina,
epinefrina, electroestimulacin.

Pgina 30
F. Ahogamiento
Es fundamental una adecuada RCP-Bsica en el lugar del ahogamiento. Nunca debe de
olvidarse la posibilidad de lesiones espinales. Es frecuente la presencia de cuerpos
extraos en vas areas y con alta frecuencia se producen vmitos. Todo paciente
resucitado de ahogamiento debe trasladarse al hospital.
La RCP-Avanzada no requiere ninguna consideracin especial respecto al estndar de
tratamiento, si bien debe recordarse la necesidad de secar la piel en caso de realizar
cardioversin.

G. Hipotermia
La hipotermia incrementa el tiempo de tolerancia a la parada cardiocirculatoria. La
hipotermia severa provoca bradicardia y bradipnea. Es fundamental evitar los factores
que puedan favorecer un persistente enfriamiento, evitar la actividad y los movimientos
bruscos que facilitan la FV. Se debe intentar el recalentamiento para temperaturas
corporales inferiores a 34 grados. Maniobras de aislamiento de la va area, acceso i.v.
o colocacin de marcapasos provisionales, no deben de retrasarse.
RCP-Avanzada: Caso de producirse la parada cardiaca, la reanimacin no debe
interrumpirse hasta se produzca la recuperacin de la temperatura corporal. En esta
situacin, no debe intentarse el calentamiento externo. No debe olvidarse que si el
paciente presenta hipotermia secundaria a parada cardiocirculatoria, en este caso, la
resucitacin no est indicada.
El corazn hipotrmico tiene una respuesta disminuida a la electroestimulacin,
desfibrilacin, y las drogas cardioactivas pueden alcanzar niveles txicos. Si la
temperatura es inferior a 30 grados, no deben sobrepasarse tres cardioversiones hasta
que la temperatura se incremente; las dosis de medicamentos i.v. deben espaciarse
respecto al estndar. Los pacientes caqucticos, malnutridos o alcohlicos debern
recibir 100 mg de tiamina i.v.

H. Hipertermia
La hipertermia reduce la tolerancia a la parada cardiaca. Durante la RCP-Bsica debe
intentarse un enfriamiento externo. Dicho intento, junto con enfriamiento interno debe
realizarse durante la RCP-Avanzada. Los cuidados postreanimacin deben prestar
especial atencin a las alteraciones hidroelectrolticas, con particular vigilancia de la
aparicin de complicaciones en relacin con edema cerebral y fallo multiorgnico.

Pgina 31
I. Fallo renal
Los pacientes con fallo renal presentan una extrema complejidad dado que pueden
presentar una amplia variedad de alteraciones:
- Hiperkaliemia
- Otras alteraciones electrolticas.
- Acidosis
- Uremia
- Enfermedades coexistentes como diabetes y cardiopatas.
- Acumulacin txica de medicamentos.
- Sobrecarga de volumen.
Es bsico intentar prevenir la parada cardiaca. El electrocardiograma puede aportar
datos claves cuando existe una hiperkaliemia significativa.
- I ntervalo PR alargado (bloqueo AV de primer grado)
- Ondas P aplanadas.
- Ondas T altas y picudas.
- Depresin del segmento ST.
- Fusin de la onda S y T.
- QRS ensanchado.
El tratamiento vara en funcin del grado de hiperkaliemia: En la tabla 1.3 se resume
el tratamiento a seguir.
La RCP-Avanzada se basa en el estndar referido, sumndose la administracin de:
- Cloruro clcico: 5 a 10 ml i.v. de solucin al 10% (50 a 100 mg)
- Bicarbonato sdico: 1 mEq/Kg i.v. en bolo.
No est indicado hasta que se restablezca un flujo espontneo la utilizacin de insulina
y glucosa.
Tras la recuperacin de la parada deben proseguirse segn controles el tratamiento
referido en la prevencin de la parada.

Pgina 32
Tratamiento Dosis
Mecanismo
de accin
Comienzo de la
accin
Duracin de la
accin
Cloruro clcico 5-10 ml i.v. de
solucin al 10%
(50 - 100 mg)
Antagonista 1-3 min. 30-60 min.
Bicarbonato sdico 1 mEq/Kg i.v. en
bolo
Intercambio 5-10 min. 1-2 h.
Insulina + glucosa
(1 U. Insulina/5 g.
de glucosa)
Insulina rpida 10
U i.v. + 50 g. de
glucosa.
Intercambio 30 min. 4-6 h.
Diuresis con
furosemida
40-80 mg i.v. en
bolo
Eliminacin Cuando comienza la
diuresis
Cuando termina la
diuresis
Resinas de
intercambio inico
15-50 g. va oral o
rectal ms sorbitol
Eliminacin 1-2 h. 4-6 h.
Dilisis peritoneal o
hemodilisis
Por nefrlogo Eliminacin Desde que
comienza la dilisis
Hasta que se
complete.
Tabla 1.3.- Tratamiento de urgencia de la hiperpotasemia.

J . Asma
Las crisis severas de asma pueden conducir a diferentes formas de muerte sbita. La
parada cardiaca en pacientes con crisis asmtica ha sido asociada a:
- Broncoespamo severo con asfixia.
- Neumotrax a tensin, frecuentemente bilateral.
- Arritmias cardiacas.
- Utilizacin de agonistas adrenrgicos.
- Hipotensin y bradicardia mediados por reflejos vasovagales.
- Trastornos de la conduccin intracardiaca, posiblemente mediada por una
reaccin inmune compleja.
- Auto-PEEP en pacientes con ventilacin mecnica.
La mayora de las muertes relacionadas con el asma se producen fuera del Hospital. El
aspecto ms importante en un paciente con crisis asmtica es prevenir la parada (Ver
el captulo correspondiente). Si esta se produce en este tipo de pacientes, junto al
estndar de RCP-Avanzada se prestar especial atencin:
- A la mecnica ventilatoria, valorando la aplicacin de tiempos de inspiracin-
espiracin alargados. Intubacin traqueal tan pronto como sea posible.
Pgina 33
- Si se produce FV/ TV, desfibrilar hasta tres veces.
- Considerar la administracin de frmacos como adrenalina, isoproterenol,
aminofilina, sulfato de magnesio, corticoides, relajantes musculares,
sedantes, albuterol va traqueal.
- Vigilar estrechamente la aparicin de neumotrax, frecuentemente
bilaterales.

K. Anafilaxis
La muerte en situaciones de anafilaxis se atribuye habitualmente a asistolia con hipoxia
y depleccin de volumen como causas precipitantes. En relacin con la RCP-Avanzada,
las dificultades de una intubacin orotraqueal deben ser prevenidas con suficiente
antelacin. En base a la experiencia con casos no fatales, el algoritmo estndar de
RCP-avanzada debe ser completado con reposicin de volumen, utilizacin de
adrenalina en rpida progresin de la dosis y simultnea administracin de esteroides y
antihistamnicos.

L. Bradicardias
La frecuencia cardiaca puede ser baja en trminos absolutos o relativamente para el
estado hemodinmico del paciente. En primer lugar se ha de considerar la posibilidad
de una causa subyacente como hipotermia, hipoxia, hiperkaliemia, sobredosis de
drogas o lesiones intracraneales. Las indicaciones de tratamiento dependen de si ha
existido una prdida de consciencia o si existe un riesgo apreciable de asistolia
(antecedentes de asistolia, la presencia de Mobitz II, pausas superiores a 3 segundos,
o bloqueo auriculoventricular completo con complejos QRS anchos). El bloqueo de
tercer grado con complejos estrechos no es por si mismo una indicacin de
tratamiento, ya que en estas situaciones suele existir una razonable y estable
frecuencia cardiaca.
En estas situaciones, la clave es prevenir la parada cardiaca. Si se produce una prdida
de conciencia atribuible a la frecuencia del pulso, iniciar las maniobras de RCP-bsica
est indicado en tanto se inicia electroestimulacin externa, como paso previo a la
colocacin de un marcapasos provisional. Se puede intentar el efecto de una dosis total
de atropina (3 mg i.v.) y se considerar el uso de catecolaminas cronotrpicas (riesgo
de precipitar arritmias letales) en tanto se coloca el marcapasos provisional. El acceso
i.v. se debe obtener con la mayor premura posible.
Si existe un riesgo de asistolia en un paciente consciente, tras la consecucin de un
acceso venoso, deber implantarse un marcapasos provisional. El marcapasos externo
se utilizar en caso de que la situacin no deje tiempo a la colocacin de un
marcapasos provisional i.v. Puede administrarse atropina a dosis de 0.5 mg i.v. hasta
Pgina 34
una dosis total de 3 mg. As mismo se considerar el uso de catecolaminas
cronotrpicas.
Si no existe un riesgo de asistolia pero el paciente presenta complicaciones
hemodinmicas se recurrir al tratamiento medicamentoso, colocndose un
marcapasos provisional si la respuesta no es completamente satisfactoria.
Si no hay signos adversos el paciente ser manejado en base a una adecuada
observacin y monitorizacin.
Si se produce la asistolia el manejo durante la RCP-Bsica y la RCP-Avanzada no
diferir de la estndar.

M. Taquiarritmias
Nos hemos referido con anterioridad al manejo de la TV sin pulso y de la FV. Con
relacin a la prevencin de la parada cardiaca hay una serie de recomendaciones
establecidas:
- Monitorizacin de las variables vitales.
- En caso de taquicardia, es obligada la realizacin de un electrocardiograma
convencional con fines diagnsticos.
- La taquicardia sinusal, habitualmente respuesta fisiolgica a situaciones de
estrs, en el contexto del infarto agudo de miocardio puede ser reflejo de
insuficiencia cardiaca, hipovolemia relativa e incrementa el riesgo de
arritmias letales.
- Las taquicardias de complejo estrecho son usualmente supraventriculares.
En esta situacin se recomienda cardioversin sincronizada (100-200-300-
360 J ) en caso de presencia de fallo cardiaco, dolor anginoso, frecuencia
mayor de 200 latidos/min. o prdida de conciencia. En ausencia de estas
complicaciones se recomiendan las maniobras vagales, siendo la adenosina
la medicacin de eleccin, sin que dejen de considerarse otras opciones
teraputicas.
- Las taquicardias de complejo ancho en presencia de antecedentes de
cardiopata isqumica, suelen ser de origen ventricular. Hay tener presente
que los efectos yatrognicos de una arritmia supraventricular con
conduccin aberrante son poco relevantes si se trata como una taquicardia
ventricular; a la inversa, los efectos yatrognicos pueden ser muy graves.
- La TV sin pulsos se trata como una FV.
- En presencia de una TV con pulsos se procede a obtener un acceso venoso
y a la administracin de oxigenoterapia. En presencia de complicaciones
(hipotensin, dolor precordial, fallo cardiaco, frecuencia cardiaca mayor de
150 latidos/minuto) deber realizarse cardioversin sincronizada (100-200-
300-360 J ). Si se tiene constancia de hipokaliemia, se proceder a su
Pgina 35
reposicin y a la administracin de Mg
2+
. Como antiarrtmico de eleccin se
administrar lidocana i.v. y en los casos refractarios se considerarn otras
estrategias como procainamida, bretilio, amiodarona, flecainida o
sobreestimulacin elctrica.
- No est recomendado el uso profilctico de antiarrtmicos Clase I.
- No hay evidencias para instaurar tratamiento de extrasstoles aislados no
sostenidos.
- Todas las estrategias antiarrtmicas pueden ser tambin arritmgenas.
- La utilizacin de mltiples drogas a dosis altas pueden causas graves
depresiones miocrdicas.

N. I nfarto agudo de miocardio
Casi el 50% de todas las muertes de origen cardiovascular se producen sbitamente.
La muerte sbita se asocia con coronariopatas en el 80% de los casos, pero slo el
30% muestran evidencia de infarto agudo de miocardio.
La FV ocurre en el 75% de las paradas cardiacas sbitas no traumticas
Los objetivos del manejo precoz de los episodios agudos coronarios es la
prevencin/tratamiento de las arritmias y facilitar una precoz iniciacin del tratamiento
de reperfusin.
La clave para prevenir la parada cardiaca en estos pacientes es:
- Aplicacin del monitor/desfibrilador en todos los pacientes con sospecha de
infarto agudo de miocardio.
- Tratamiento inmediato y apropiado de las arritmias potencialmente letales.
- Tratamiento de los factores favorecedores (dolor, ansiedad, hipoxia,
frecuencia cardiaca elevada).
- No aplicar rutinariamente tratamiento antiarrtmico (nitratos, beta-
bloqueantes).
- I dentificar los pacientes con indicacin de tratamiento de reperfusin.
- Evitar las maniobras que puedan complicar o contraindicar dicho
tratamiento.
Si se produce la necesidad de aplicar RCP-Bsica o RCP-Avanzada, se tendr en cuenta
que son contraindicaciones absolutas para el tratamiento de reperfusin y en
consecuencia se deber evitar:
- La puncin de venas no comprimibles.
- Inyecciones intramusculares.
- Punciones arteriales.
Pgina 36
O. Traumatismos
Las causas de parada cardiaca en pacientes politraumatizados son muy variadas, si
bien los ritmos asociados con parada cardiaca en estas circunstancias en una mayora
de casos son asistolia o disociacin electromecnica. No obstante, debe recordarse que
la FV puede preceder a un accidente o bien seguirle.
Como en otras circunstancias, es fundamental la prevencin de los factores que
pueden provocar la parada, tales como la hipoxia, hipovolemia, hiperkaliemia,
hipotermia, neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, entre otros. Estos factores
deben ser diagnosticados y correctamente tratados tan pronto como sea posible.
En relacin con la RCP-Bsica debe tenerse en cuenta en los traumatismos:
- La adecuada manipulacin de cuello y cabeza cuando se sospeche una
posible lesin de columna cervical.
- La frecuente presencia de sangre, vmitos u otras secreciones en la boca
antes de iniciar los procedimientos de ventilacin.
- Al realizar las compresiones torcicas se debe considerar la posibilidad de
fracturas en la caja torcica.
- El sangrado externo debe ser detenido con carcter prioritario.
Respecto a la RCP-avanzada tambin deben tenerse en cuenta una serie de
consideraciones:
- La intubacin orotraqueal debe realizarse con una estabilizacin en lnea de
la columna cervical si se sospecha una lesin en dicho nivel.
- Si se sospecha fractura de la base del crneo debe evitarse la intubacin
nasotraqueal y la colocacin de sondas nasogstricas debe realizarse con
una meticulosa tcnica.
- Considerar la necesidad de cricotiroidectoma en situaciones de lesiones
masivas del macizo facial.
- La sospecha de un preexistente neumotrax debe ser constante cuando se
realiza la ventilacin mecnica al objeto de facilitar el diagnstico y evitar un
neumotrax a tensin.
- Las lesiones torcicas soplantes" deben ser selladas adecuadamente hasta
que se inserten los correspondientes tubos de toracostoma.
- Caso de existir lesiones en la caja torcica, ventilacin y masaje cardiaco
deben sincronizarse a razn de 1:5.
- Tras la intubacin orotraqueal debe insertarse una sonda nasogstrica.
- El sangrado debe controlarse lo ms pronto posible, debiendo descartarse la
presencia de sangrado intraabdominal.
- La reposicin de prdidas sanguneas debe ser vigorosa, para lo que se ha
de disponer de adecuadas vas venosas.
Pgina 37
- En caso de disociacin electromecnica ha de considerarse la posibilidad de
taponamiento pericrdico.
- La inmovilizacin cervical se ha de mantener en todo momento.
- Antes de administrar medicamentos considerar la presencia de hipotermia.
- La administracin de frmacos va traqueal no est aconsejada ante la
posibilidad de hemorragia pulmonar.
- Valorar los posibles tratamientos previos al traumatismo del paciente.
- En todos los casos de traumatismo torcico penetrante se valorar la
realizacin de una toracotoma de urgencia.
En todos los casos de reanimacin con xito en el contexto de un traumatismo, se
intentar diagnosticar posibles causas si no se ha l legado con anterioridad a un
diagnstico y siempre se valorar la necesidad de una ciruga de urgencia, que se
realizar sin demora si est indicada.

P. Embarazo
Durante el embarazo se estima una incidencia de 1:30.000 casos de parada cardiaca.
La etiologa de la parada cardiaca durante el embarazo tiene entidades especficas que
incluyen embolismo de lquido amnitico, embolismo pulmonar, eclampsia, toxicidad
por drogas, miocardiopata congestiva, diseccin artica, trauma y hemorragia.
La consideracin de la realizacin de una cesrea de Urgencia (tras 5 minutos de
parada) debe de considerarse. Puede mejorar la supervivencia para la madre y para el
feto. Personal especializado (gineclogos y pediatras) deben participar en la
reanimacin.

Q. Accidente cerebro vascular
Las arritmias cardiacas pueden ser una complicacin del accidente cerebrovascular.
La RCP-Bsica y la RCP-avanzada no requieren modificaciones respecto al estndar
salvo la indicacin de una lo ms precoz posible intubacin e hiperventilacin para
reducir la presin intracraneal.

R. Paciente anciano
La edad por s misma no parece ser un determinante del xito de una reanimacin.
La FV muestra menor incidencia que en personas jvenes, siendo por el contrario
mayor la incidencia de disociacin electromecnica, sin que se hayan objetivado las
causas.
Pgina 38
Los protocolos de actuacin de la RCP-bsica y RCP-avanzada son los mismos que en
personas jvenes.

CONSIDERACIONES TICAS
No existen unas claras y consensuadas reglas para la consideracin de futilidad de las
maniobras de reanimacin. Si acaso, pueden considerarse:
- Los casos de pacientes que de forma fehaciente as lo han manifestado.
- Cuando existen inequvocos signos de muerte irreversible.
S cabe decir que no est justificada ticamente la realizacin de reanimaciones lentas,
ineficientes o inefectivas. La reanimacin deber aplicarse acorde con las
recomendaciones vigentes o bien no aplicarse.
MAREO Y VRTI GO
Pgina 39
Captulo 2
MAREO Y VRTIGO
Gonzlez-Tejera M., Lpez-Ramos E., Barcel C., Sempere M.T. y Femena M.

La sensacin de mareo es un motivo frecuente de consulta en el servicio de
urgencias. Es un trmino vago, que incluye diferentes situaciones clnicas; por ello es
importante la realizacin de una historia clnica completa para su correcto diagnstico y
manejo. En un primer acercamiento hay que diferenciar entre:
VRTIGO: sensacin irreal de movimiento (giro de objetos o del paciente, o pulsin
hacia un lado). Puede hacer caer al suelo, nunca provoca prdida de conciencia. Se
caracteriza por imposibilidad para mantenerse de pie o caminar, pero la coordinacin
de movimientos es correcta.
PRESNCOPE: sensacin de prdida inminente de conciencia.
DESEQUI LI BRI O o TRASTORNO DE LA MARCHA
MAREO PSICGENO: caracterizado por su cronicidad y frecuente asociacin a
trastornos emocionales.

VRTIGO:
Una vez hecha la primera aproximacin sindrmica hay que diferenciar entre vrtigo
central y perifrico (Tabla 2.1).
VRTIGO PERIFRICO CENTRAL
COMIENZO brusco progresivo
EVOLUCIN brotes continuo
CORTEJ O VEGETATI VO intenso mnimo
S NTOMAS OTOLGI COS frecuentes raros
SNTOMAS NEUROLGICOS raros frecuentes
NISTAGMO unidireccional,
agotabilidad
nunca vertical
uni-multidireccionalidad
nunca rotatorio
Tabla 2.1.- Diagnstico diferencial del vrtigo.
MAREO Y VRTI GO
Pgina 40
Etiologa:
Vrtigo perifrico:
- Vrtigo posicional paroxstico benigno: causa mas frecuente en ancianos. El
diagnstico se confirma con la maniobra de Barany-Nylsen (sentado el paciente en la
camilla, se le echa hacia atrs hasta que cuelgue la cabeza y se hace girar esta a
ambos lados; con una latencia de unos 15 segundos se reproduce el vrtigo-
nistagmo. Si se repite varias veces se agota en un minuto, aproximadamente.
Se trata de un cuadro recurrente y desaparece en pocas semanas.
- Laberintitis / Neuronitis vestibular: ante un episodio nico de vrtigo de comienzo
agudo y que cede progresivamente en unos das pensar, si se afecta la audicin, en
laberintitis. En caso de no afectarse audicin, sujetos jvenes y antecedente de
infeccin respiratoria previa orientaremos el diagnstico hacia neuronitis (en jvenes
la etiologa ms frecuente es la infecciosa, en ancianos la vascular). En ancianos la
recuperacin es ms lenta y puede persistir unos meses la sensacin de desequilibrio.
- Enfermedad de Menire: Accesos recurrentes de unas 24 horas de duracin, que
asocian la trada de TINNITUS-SORDERA-VRTIGO. En ocasiones son tan severos
que provocan cada al suelo (crisis otoltica de Tumarkin).
- Trauma craneal: el vrtigo se produce por afectacin directa (fractura del temporal) o
ms frecuentemente, como parte del sndrome postcontusional que sigue a traumas
serios. Cede en semanas-meses.
- Ototxicos.
- Patologa tica: otitis, colesteatoma, tumores del odo.

Vrtigo central:
- Enfermedades del tronco cerebral: (isquemia vertebro-basilar -IVB*-, neoplasias,
enfermedades desmielinizantes). Generalmente aaden focalidad neurolgica
(alteracin de pares craneales bajos o alteraciones sensitivo-motoras).
*I VB puede preceder a infartos vertebro-basilares. Dura entre 20 minutos y varias
horas. La existencia de ataxia troncal indica ACV agudo cerebeloso (la arteria mas
frecuentemente afectada es la cerebelosa postero-inferior).
- Tumores de fosa posterior: buscar datos de hipertensin intracraneal.
- Lesiones cerebelosas: suele encontrarse ataxia por incoordinacin de movimientos,
con prdida de coordinacin de miembros. Pruebas dedo-nariz y taln-rodilla estn
alteradas.
- Epilepsia: en nios, las crisis del lbulo temporal pueden ser vertiginosas. En adultos
es raro.
MAREO Y VRTI GO
Pgina 41
- Migraa: puede ocurrir como prdromo de la jaqueca. Lo fundamental son los
antecedentes.
- I nfeccioso: Herpes zooster.
- Frmacos.
Actitud en Urgencias:
1. Anamnesis: antecedentes (factores de riesgo vascular, trauma craneal previo,
infeccin respiratoria previa) y cuadro actual (incluir forma de comienzo, duracin,
factores que alivian o empeoran, posicionalidad, estado auditivo-sordera o tinnitus-,
sntomas neurolgicos asociados, ingesta previa de ototxicos -salicilatos,
aminoglucsidos, DPH, fenobarbital, alcohol-).
2. Exploracin clnica: general y neurolgica, sin olvidar la realizacin de fondo de ojo
y otoscopia. Toma de constantes.
3. Pruebas complementarias: ante toda crisis vertiginosa solicitar hemograma y
bioqumica; si se sospecha origen central pedir TAC craneal.
4. Tratamiento en Urgencias:
- Explicar al paciente que el vrtigo es, en general, autolimitado.
- Reposo en cama.
- Frmacos (Tabla 2.2).
- Si no cede en urgencias en 2-3 horas y es de caractersticas perifricas, se puede
dejar en observacin y cuando mejore enviar al ORL para valoracin ambulatoria.
En caso de sospechar origen central se valorar realizacin de TAC craneal y se
ingresar.

Frmaco Nombre comercial Administracin
Sulpiride
Dogmatil
50-100 mg/8 h. v.o., i.m.
Tietilperazina
Torecn
10 mg/8 h v.o., i.m., rectal.
Dimenhidrinato
Biodramina
25-50 mg/6 h v.o., i.m., i.v.
Difenhidramina
Benadryl
25-50 mg/6 h v.o., i.m., i.v.
Prometacina
Fenergn
25 mg/6 h v.o., i.m., i.v., rectal.
Clorpromacina
Largactil
25 mg/6 h v.o., 1 sup/12 h.
Tabla 2.2.- Frmacos tiles en el tratamiento del vrtigo.
MAREO Y VRTI GO
Pgina 42
MAREO:
Patologa, a menudo, con descripcin confusa por parte de los pacientes. Es un
sntoma inespecfico y habitualmente secundario a causas psiquitricas. En algunas
ocasiones la etiologa es claramente orgnica, por ello es fundamental la realizacin de
una serie de pasos que nos ayuden a descartar patologa orgnica.

Actitud en Urgencias:
1. Tensin arterial (TA): la TA tanto elevada como baja puede ser causa de mareo.
Si:
a) TA elevada: exploracin sistemtica y neurolgica, que descarte focalidad. A
veces la realizacin de TC y PL puede estar indicado.
b) TA baja: la clnica y exploracin nos ayudar a encontrar la causa que
produce hipotensin (ver captulo correspondiente).
2. Pulso: orientando a mareo secundario a causa cardiolgica. Si se objetivan las
pulsaciones excesivamente lentas, rpidas o arrtmicas estar indicado la
realizacin de ECG. Tambin esta indicada su realizacin en caso de presentar
sudoracin o dolor torcico.
3. Temperatura.
4. Glucemia: para descartar hipoglucemias.
5. La hipoxia puede causar mareo, si la historia o la exploracin lo sugieren se deber
realizar gasometra arterial basal.
6. Medicamentos.

* Si se descarta por la historia, exploracin sistemtica y neurolgica, las constantes,
el dextrostix y el ECG, la presencia de patologa orgnica se puede afirmar que el
mareo es secundario a cualquier manifestacin psiquitrica.
SNCOPE
Pgina 43
Captulo 3
SI NCOPE
Lpez-Ramos E., Gonzlez-Tejera M., Barcel C., Sempere M.T. y Femena M.

1.- INTRODUCCIN.
Se define sncope como la prdida de consciencia transitoria y brusca, de corta
duracin (segundos o pocos minutos), con recuperacin espontnea.
El presncope es una situacin en la que no llega a haber totalmente prdida de
consciencia.
Ambos tienen el mismo pronstico y deben tener la misma valoracin diagnstica.

2.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Es preciso diferenciar el sncope de otros motivos de consulta muy frecuentes, tales
como:
- Mareo. Relatado como cabeza hueca, sensacin de que me voy a caer al suelo,
andar flotando,... Suele ser inespecfico y habitualmente, secundario a causas
psiquitricas (neurosis, trastornos ansioso-depresivos...).
- Vrtigo. Referido como giro de objetos o sensacin de pulsin hacia un lado, en
ocasiones tan severa, que puede hacerle caer al suelo. Presentan nuseas, vmitos,
sudoracin profusa, nistagmus e imposibilidad para mantenerse de pie y para
caminar, aunque la coordinacin de los miembros es correcta.
Adoptan decbito lateral con ojos cerrados. Cualquier movimiento que modifique
dicha postura (sobre todo los de cuello y cabeza), le reproducen la sintomatologa.
Puede ser central o perifrico, diferencindose, principalmente, en que ste ltimo
posee un cortejo vegetativo ms intenso y el nistagmus es horizontal o rotatorio,
mientras que el central puede presentar nistagmus vertical, horizontal o rotatorio
puro, acompandose de diplopia, disartria... Las causas en ambos son distintas.
- Simulacin o cuadros histeriformes.
3.- TIPOS DE SNCOPES.
A) Sncope reflejo y neurognico (65 %)
- S. Vasovagal. I ncluye:
- S. Ortosttico (favorecido por medicacin hipotensora, anemia,
hemorragia, deshidratacin).
- S. Reflejo (miccional, tusgeno, deglutorio...).
SNCOPE
Pgina 44
B) Sncope cardaco (10 %)
- Arritmias:
- Taquicardia supraventricular (TSPV) o ventricular, flutter o fibrilacin
auricular.
- Bradicardia, bloqueos, asistolia.
- Enfermedad del seno.
- Obstruccin:
- Mixoma auricular.
- Estenosis artica.
- Miocardiopata hipertrfica (MCH)
- Fallo de marcapasos.
- Hipertensin pulmonar (HTP), tromboembolismo pulmonar masivo.
- I nfarto de miocardio agudo (I AM).
C) Sncope neurolgico (15 - 20 %)
- I ctus vertebro-basilar.
- Sndrome del seno carotdeo.
- Sndrome del robo de la subclavia.
- Hemorragia subaracnoidea (HSA).
- Crisis convulsivas.
D) Sncope metablico (5 %)
- Hipoxemia.
- Hiperventilacin.
- Hipoglucemia.

4.- ACTITUD EN URGENCIAS (Ver figura 3.1).
A) Anamnesis. ES LO MS I MPORTANTE PARA LLEGAR AL DI AGNSTI CO CORRECTO.
- Edad.
- Antecedentes:
- Diabetes.
- Alcohol o drogas.
- Frmacos (diurticos, IECAs, antagonistas del calcio, medicacin
gastroerosiva).
- Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiaca, cardiopata
isqumica, arritmias, valvulopatas).
- Enfermedades neurolgicas (accidentes cerebrovasculares previos,
Parkinson, epilepsia).
- Historia familiar de sncopes.
- Enfermedades psiquitricas.
SNCOPE
Pgina 45
- Caractersticas de la prdida de consciencia:
- Forma de comienzo.
- Factores predisponentes (miccin, defecacin, tos intensa,
deglucin, calor, dolor, ejercicio, deshidratacin).
- Clnica acompaante: angina (IAM, diseccin artica); disnea (TEP);
cefalea (HSA); palpitaciones (arritmias); vrtigo; melenas y/o
hematemesis.
- Postura en la que se encontraba previamente al cuadro (si ocurre en
decbito, es ms probable que sea cardaco, neurolgico o metablico).
- Duracin.
- Existencia de prdromos (sudoracin, nuseas, palidez...).
- Traumatismo acompaante.
- Frecuencia y caractersticas de episodios previos.
B) Exploracin.
- E. Fsica completa, incluyendo tacto rectal (melenas ?) y exploracin
neurolgica basal.
- Constantes:
- Temperatura.
- Pulsos centrales y perifricos.
- Frecuencia cardiaca y respiratoria.
- Tensin arterial (T.A.) en decbito y en bipedestacin, tras
permanecer durante 3 minutos en pie (Tilt - test: cada de 20
mmHg de tensin arterial al pasar del decbito al ortostatismo).
C) Pruebas complementarias.
- Siempre electrocardiograma (ECG).
- Glucemia capilar.
- El resto de exploraciones complementarias se solicitarn segn la
orientacin diagnstica:
- Hemograma; bioqumica (glucemia, urea, creatinina, iones);
coagulacin.
- Gasometra arterial basal.
- Niveles plasmticos de txicos o frmacos.
- Radiografa de trax.
- Tomografa axial computarizada (T.A.C.).
D) Tratamiento. En lo posible etiolgico.
SNCOPE
Pgina 46
5.- CRITERIOS DE INGRESO.
Sncopes asociados con dolor torcico u otro sntoma de cardiopata isqumica.
- S. con una o varias alteraciones en el ECG:
- I AM.
- Isquemia miocrdica.
- TSPV > 120 lat./min.
- Taquicardia ventricular.
- Bloqueo aurculo-ventricular (BAV) tipo Mobitz II o BAV completo.
- Parada sinusal o pausa > 2 segundos.
- Marcapasos malfuncionante.
- S. con sospecha de:
- TEP.
- Diseccin artica.
- Hemorragia gastrointestinal.
- Obstruccin del flujo cardaco: estenosis artica, MCH, HTP,
mixoma auricular.
- S. asociado a enfermedades neurolgicas:
- Accidente isqumico transitorio.
- Accidente cerebrovascular isqumico o hemorrgico.
- S. recurrente e inexplicado (dos o ms episodios en menos de 6 meses).

SNCOPE
Pgina 47

Figura 3.1.- Algoritmo diagnstico-teraputico del sncope.
SINCOPE
Historia clnica, exploracin, constantes (T, T.A., glucemia capilar, EKG)
Hipoglucemia T.A. disminuida T.A. normal
- Va venosa.
- S. Glucosado 50 %
(Glucosmn, 1 - 2
amp. en bolo).

- Va venosa.
- S. Fisiolgico 0,9
% rpido y/o
Expansores del
plasma.
Tilt - test
EKG
Alterado:
- I AM
- Arritmias.
- Signos de TEP.
Normal
- Sncope postural.
- Sncope reflejo.
- Hipovolemia.

+ +

TTO ESPECFICO
Anormal:
- Anemia.
- Hipoglucemia.
- Deshidratacin.
- Hipoxia.
- Hipocapnia.
TTO ESPECFICO
Normal
-> 65 aos sin diagnstico.
- Sncopes de repeticin.

OBSERVACI N 12 -24 HORAS
Monitorizacin.
Control de constantes,
incluyendo las neurolgicas
Dudas
INGRESO
Analtica + Rx trax
SHOCK
Pgina 49
Captulo 4
SHOCK
Guirao R., Llaudes R. y Torres C.

I.- INTRODUCCIN.
El shock es una situacin clnica plurietiolgica, caracterizada bsicamente por una
insuficiencia circulatoria aguda y severa que da lugar a una inadecuada perfusin
tisular general y duradera, insuficiente para satisfacer las necesidades metablicas de
O
2
y otros nutrientes, condicionando disfuncin multisistmica progresiva, lo que
conduce en un tiempo variable a dao irreversible y muerte del sujeto, a pesar de la
activacin de mltiples mecanismos compensadores.
Actualmente se considera el estado de shock como la consecuencia de un fallo
metablico a nivel celular, que puede ser el resultado de un inadecuado aporte de O
2
,
o de una inadecuada utilizacin de ste.
Aunque en la mayora de los casos la perfusin est disminuida, en otros como en la
sepsis puede existir una perfusin aumentada.
Su presentacin clnica es imprecisa, con un conjunto de sntomas y signos sobre los
que se basa el diagnstico. El objetivo es reconocer el estado de shock lo ms
temprano posible y procurar restablecer el riego tisular.

CLASIFICACIN ETIOLGICA
I.- SHOCK HIPOVOLMICO:
A.- Prdidas externas:
Hemorragia: Prdida de mas del 30%
De origen digestivo: Vmitos, diarreas, fstulas G I.
De origen renal: Nefritis pierde sal, diabetes, diabetes inspida, diurticos...
Cutnea: Prdida de plasma por quemaduras o inflamacin, lesiones
exudativas, sudoracin...
B.- Prdidas internas:
Anafilaxia, hemotrax, hemoperitoneo, alteraciones de la permeabilidad
capilar (ascitis, peritonitis, pancreatitis), fracturas seas, derrame pleural, leo.
SHOCK
Pgina 50
II.- SHOCK CARDIOGNICO:
A.- Arritmias: Bradicardia extrema, TV FV, TPSV, FA rpida.
B.- Mecnico:
Regurgitante: Vlvula insuficiente, rotura cardiaca, aneurisma ventricular,
comunicacin interventricular aguda.
Obstructivo: Mixoma auricular, trombo valvular sobre prtesis, estenosis mitral
o artica, miocardiopata restrictiva.
C.- Mioptico:
Contrctil: IAM, insuf. cardiaca, miocardiopata dilatada, depresin miocrdica
(por ej. por shock sptico).
Relajacin: Amiloidosis.
III.- SHOCK OBSTRUCTI VO EXTRACARDI ACO:
A.- Pericrdico: Taponamiento pericrdico, pericarditis constrictiva.
B.- Arterial: Aneurisma disecante artico, coartacin artica.
C.- Pulmonar: TEP masivo, neumotrax a tensin, H.T. pulmonar grave.
D.- Ventilacin por presin positiva.

I V.- SHOCK DI STRI BUTI VO O POR SECUESTRACI N
A.- Sptico.
B.- Anafilctico: Frmacos, sueros y contrastes radiolgicos, alimentos, venenos
himenpteros...
C.- Neurognico: Hipotensin ortosttica, cuadros vagales, traumatismo
medular, anestesia raqudea.
D.- Txicos y frmacos: Barbitricos, glutetimida, fenotiazinas, anestesia,
bloqueadores ganglionares y adrenrgicos y otros hipotensores.
E.- Hipoxia extrema muerte celular.
F.- Endocrinopatas: Enf. De Addison, mixedema, tirotoxicosis.

II.- CLNICA Y DIAGNSTICO.
El diagnstico es fundamentalmente clnico, existen manifestaciones clnicas comunes y
otras especficas de las diversas formas de shock que se deben, tanto al desequilibrio
entre aporte y demanda tisular, como al efecto de los mecanismos compensatorios. Las
caractersticas que permiten el reconocimiento precoz del estado de shock vienen
expresadas en la tabla 4.1.
SHOCK
Pgina 51
PRE SHOCK
SHOCK
Taquicardia
T. arterial pinzada
Hipotensin ortosttica
Disminucin diuresis
Alteracin temperatura cutnea
Trastornos neurolgicos leves:
Irritabilidad
Agitacin
Acidosis metablica (pH < 7,20, pCO
2
,
Bicarbonato).
Hipotensin franca (TAS < 90 mmHg)
( cada > 30 mmHg sobre previa)
Oligoanuria < 30 cc/h.
Frialdad perifrica, cianosis, sudoracin fra,
livideces. (*)
Disminucin de la conciencia (Estupor,
obnubilacin, coma)
Otras: Distress respiratorio, isquemia
miocrdica
(*) Estos signos pueden estar ausentes en las primeras fases del shock sptico.
Tabla 4.1.- Caractersticas de los estados de pre-shock y shock.

1.- SHOCK HIPOVOLMICO.
Se requiere una prdida aguda de volumen intravascular de una cuanta del 15-25%
(750 - 1500 ml) para que se produzcan los primeros sntomas y signos, mientras que
los signos clsicos se observan con prdidas superiores al 30%.
En caso de hemorragia, la cada del transporte de O
2
es an mayor, puesto que se
acompaa de disminucin a su vez de la Hb.
El paciente se encuentra plido y sudoroso, la cianosis puede no evidenciarse por la
anemia. Hemodinmicamente se caracteriza por precarga cardiaca baja que condiciona
un descenso del gasto cardaco.
2.- SHOCK CARDIOGNICO.
Se produce por disminucin brusca y severa del GC, secundaria a insuficiencia
ventricular. Como respuesta aparece un aumento del volumen minuto y de la TA a
expensas de la frecuencia cardiaca y RVP, conduciendo a una alteracin mayor de la
funcin cardiaca.
La causa ms frecuente es el I AM, para lo que es necesario una necrosis de al menos
un 40% de la masa ventricular izquierda. En I AM de vent. derecho, no suele haber
congestin pulmonar.
Si la causa del shock es obstructiva, la disminucin del GC es de origen extracardiaco.
En el taponamiento la PCP (presin de enclavamiento pulmonar) esta muy elevada y en
el TEP es normal o disminuida.
A menudo el paciente presenta signos de insuficiencia ventricular izquierda coma EAP
(disnea intensa, ortopnea) y/o signos de insuficiencia cardiaca derecha con
ingurgitacin yugular y edemas, mas el resto de los signos y sntomas del shock.
SHOCK
Pgina 52
3.- SHOCK SPTICO.
El mecanismo inicial consiste en una alteracin metablica celular inducida por la
difusin de bacterias y/o sus productos (endotoxinas), u otros txicos; con lesin difusa
en los tejidos y las clulas provocando estancamiento sanguneo en la microcirculacin
con secuestro de volumen en el territorio perifrico.
La anomala caracterstica es una disminucin notable de la RVP; y el GC puede estar
aumentado, normal o disminuido, suele haber hipotensin arterial, PVC y PCP
(presin capilar pulmonar). Como respuesta sistmica aparece una temperatura > de
38 C o < 36 C, una leucocitosis > 12000/mm
3
, leucopenia< 4000/mm
3
presencia
de > 10% de cayados, y una piel, en ocasiones, caliente.
Definiciones de la Conferencia de Consenso de las Asociaciones Americanas de
Enfermedades del Trax y Medicina I ntensiva (Chicago, 1991):

I nfeccin Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de microorganismos o
invasin de tejidos del husped que habitualmente son estriles
Bacteriemia Presencia de bacterias viables en la sangre
Sndrome de
respuesta
inflamatoria
sistemtica
Respuesta inflamatoria sistmica desencadenada por gran variedad de
enfermedades. Se manifiesta por dos o ms de las siguientes
condiciones:
Temperatura > 38C o < 36C
Taquicardia > 90 latidos por minuto
Taquipnea > 20 respiraciones por minuto
Leucocitos > 12.000/mm 3 o < 4.000/mm 3 > 10% de
formas jvenes
Sepsis Respuesta inflamatoria sistmica causada por una infeccin
Sepsis grave Sepsis ms disfuncin multiorgnica, hipotensin o hipoperfusin. Los
dficits de perfusin pueden manifestarse como acidosis lctica, oliguria
o alteracin aguda del estado mental, entre otros signos
Shock sptico Sepsis grave donde a pesar de un adecuado aporte de fluidos persiste la
hipotensin y los signos de hipoperfusin perifrica requiriendo
tratamiento con agentes inotrpicos o vasopresores
Hipotensin
inducida por la
sepsis
Tensin arterial sistlica < 90 mmHg o una reduccin > 40 mmHg con
respecto a la basal
Sndrome de
disfuncin
multiorgnico
Presencia de alteraciones de la funcin de algn rgano de forma que
su homeostasis no puede ser mantenida sin intervencin

SHOCK
Pgina 53
En pacientes de edad avanzada, lactantes o inmunodeprimidos estas manifestaciones
clnicas clsicas no siempre son evidentes, y el cuadro puede tener un inicio insidioso
siendo la alteracin del estado de conciencia el signo ms precoz que presentan estos
pacientes.
Ms del 70% de los casos son ocasionados por bacilos Gram (-), siendo el Escherichia
Coli el germen ms frecuente.

PARMETROS CLNICO HEMODINMICOS
CARDIOGNICO HIPOVOLMICO SPTICO
Piel
Cianosis
Estado mental
ECG
Rx. trax
PVC
GC
TA
Volemia
RVS
PCP
Fra, sudorosa
Probable
Ansiedad
Patolgico
Patolgica
Normal - alta (*)
Bajo
Normal baja
Baja normal
Altas
Alta (*)
Fra, sudorosa
Probable
Ansiedad
Normal
Normal
Baja
Bajo
Baja
Baja
Altas
Baja
Caliente - fra
Rara
Ansiedad
Normal
Variable
Baja
Alto
Baja
Normal o baja
Bajas
Baja
(*) En el fallo del ventrculo izquierdo. En el fallo del ventrculo derecho, la PVC (Presin venosa
central) estar elevada y la PCP (Presin capilar pulmonar) baja. En el taponamiento, ambas
elevadas.

4.- SHOCK ANAFILCTICO
Se produce como consecuencia de una reaccin Ag - Ac liberando una serie de
sustancias vasoactivas que disminuyen las RVP con cada del gasto cardiaco,
asocindose en ocasiones broncoespasmo, urticaria, angioedema y manifestaciones
gastrointestinales.

III.- ACTITUD ANTE UN PACIENTE EN SHOCK.
1.- VALORACI N INICIAL.
A.- Historia clnica.
Obtener informacin del paciente, sus familiares o acompaantes, lo ms
detallada posible; haciendo hincapi en la historia actual y en los antecedentes:
SHOCK
Pgina 54
Antecedentes personales: Valorar especialmente alergias, HTA, frmacos,
patologa gastrointestinal, cardiopata, enf. vascular perifrica, enf.
endocrinometablicas, insuficiencia renal, neoplasias, VIH, patologa
ginecolgica, toxicomanas, otras.
Historia actual: Cefalea, sncope, disnea, dolor torcico, heces melnicas o
sanguinolentas, fiebre y/o sintomatologa infecciosa reciente, dolor abdominal,
metrorragias, amenorrea, toma de frmacos, uso indebido de txicos o
frmacos, sndrome constitucional.
B.- Exploracin fsica: Debe ser minuciosa y rpida, con especial atencin a:
- Estado de conciencia: I nquieto, ansioso, agitado, deprimido.
- Ventilacin: Frecuencia y calidad de la respiracin.
- Piel: Color, humedad, temperatura, marcas de venopuncin o signos de
traumatismo, signos de isquemia.
- Mucosas: Color y humedad.
- Venas: Colapsadas o no, varices o flebitis.
- TA y frecuencia cardiaca (FC).
- Signos de sangrado vaginal o de tracto digestivo.
- Auscultacin cardiopulmonar, expl. abdominal, expl. neurolgica, examen de
extremidades inferiores, pulsos perifricos.
- Buscar un foco sptico, si la clnica lo sugiere.
2.- MANI OBRAS DI AGNOSTI CAS Y TERAPUTI CAS I NI CI ALES:
Al comenzar el tratamiento de cualquier shock hay que atender a su etiopatogenia
especial. El tiempo de inicio del tratamiento tiene implicaciones pronosticas. Un
tratamiento rpido puede dar mejores resultados que un tratamiento apro-
piado y demorado, por ser ya ineficaz. El shock es una emergencia mdica, por lo
que las actitudes diagnsticas y teraputicas no se pueden separar.
Mientras se realizan las maniobras diagnsticas y teraputicas iniciales, se realizar la
historia clnica y exploracin.
A su llegada al S.U. se procede a encamar al paciente, en decbito supino para
mantener el flujo cerebral. En el shock hipovolmico pueden elevarse las ext. inferiores
(posicin de Trendelenburg) para mejorar el retorno venoso. En el shock cardiognico,
para prevenir el EAP se coloca en posicin semisentado.
- Valorar el estado de permeabilidad de la va area, y si se precisa, realizar
intubacin orotraqueal, ventilacin mecnica no invasiva con BI PAP o colocar
cnula orofarngea (Ver criterios intubacin en tema de insuficiencia cardiaca).
Con respiracin espontnea correcta, se pone mascarilla de O
2
35%.
- Inmediatamente despus de su llegada a urgencias se canalizan dos vas venosas
perifricas con una cnula de grueso calibre (>16) por las que podremos poner
volumen a mayor velocidad que por las vas centrales ya que tienen mayor calibre
SHOCK
Pgina 55
que los catteres de va central. En caso de ser posible se colocar una va central
que nos permitir medir PVC. (En pacientes con antecedentes de diabetes o
en depresin del estado de conciencia se realiza en primer lugar la
determinacin de glucemia por reflectmetro).
- Se obtienen muestras de sangre para los estudios de laboratorio apropiados:
Bioqumica: Glucemia, creatinina, Na, K, CK, Amilasa, transaminasas.
Hemograma. Coagulacin: I ncluyendo dmero D. Gasometra arterial. Analtica de
orina: con sedimento e iones en orina (Na y K). Hemocultivos Seriados: Si se
considera oportuno.
- Se registra TA, que en el estado de shock puede ser poco valorable por
esfigmomanmetro, siendo ms fidedigna la medicin directa mediante catter
intraarterial (No disponible en nuestro SU), que adems nos servira para la
obtencin de gasometra arterial y analtica de sangre. Se realizar monitorizacin
continua de TA cada 5 minutos.
- Realizacin de ECG y monitorizacin cardiaca continua.
- Sonda vesical para control de diuresis horaria y se toma muestra de orina y si se
precisa, urocultivo.
- En ocasiones se coloca sonda nasogstrica conectada a bolsa en casos de
intoxicaciones y cuando queramos valorar la posible existencia de HDA. (En
pacientes con alteracin del estado de conciencia, proteger primero la va area
con intubacin orotraqueal).
- Radiologa: Se realizaran las tcnicas necesarias (Rx trax, Rx. abdomen, eco
abdominal, TAC), en las mejores condiciones posibles para el paciente; siendo
acompaado, si es preciso, por el mdico responsable al Serv. de
Radiodiagnstico. Mientras el enfermo no se encuentre en una situacin estable
no se trasladar a dicho servicio, a no ser imprescindible la radiologa para el
diagnstico.
- La determinacin de PVC nos permite conocer el estado de la precarga y la
necesidad de la sustitucin de lquido, as como, de forma indirecta nos valora la
presin de llenado del VI y PCP.
PVC NORMAL 2 - 8 cm H
2
O
PVC BAJ A < 2-3 cm H
2
O
PVC ALTA > 10-12 cm H
2
O
- El paciente en situacin de shock debera ubicarse en la UCI / Reanimacin por la
necesidad de monitorizacin invasiva frecuente, el uso de drogas vasoactivas, el
tratamiento de complicaciones potencialmente graves, etc. Mientras se procede a
la evaluacin del paciente, las medidas generales de apoyo y su traslado a la UCI,
el paciente debera situarse en la sala de paradas o en el rea de observacin.
- En el shock hemorrgico, que pudiera precisar tratamiento quirrgico, el paciente
SHOCK
Pgina 56
ser valorado por Ciruga y situado en el rea de Reanimacin. El resto de los
pacientes con shock, que no respondan a la teraputica inicial, sern asumidos
por la UCI, por lo que habr que comunicar con el mdico responsable de esta
unidad.
- En UCI se podrn realizar otras tcnicas de monitorizacin hemodinmica con
catter de Swan-Ganz para determinar PCP, GC, etc.

3.- MEDIDAS GENERALES:
A.- OXI GENACI N Y PARMETROS METABLI COS:
I.- Oxigeno:
Se administra a concentracin adecuada para mantener una PaO
2
> 70 mmHg,
asegurando una Sat. Art. de O
2
> 90%. (Monitorizacin continua con
pulsioxmetro)
II.- Equilibrio cido - Base:
Se recomienda la correccin de la acidosis metablica cuando el pH es < 7,15 y el
CO
3
H
-
< 10 y se ha descartado la posibilidad de acidosis respiratoria. Las dosis
de bicarbonato se calculan segn la frmula siguiente:
(CO
3
H
-
NORMAL - CO
3
H
-
MEDI DO) * 0,5 * KG DE PESO = mEq CO
3
H
-

1 cc = 1 mEq CO
3
H
-
1 Molar.
6 cc = 1 mEq Bicarbonato 1/6 Molar.
Se utiliza normalmente CO
3
H
-
1M (Frascos de 250 ml), administrndose del 33% -
50% del dficit calculado durante 30 min., repartiendo el resto segn las nuevas
determinaciones de gasometra. (Gasometra 30 minutos tras finalizar perfusin
de Bicarbonato, hasta conseguir pH > 7,30).
III.- Equilibrio Electroltico:
Vigilancia y correccin de la glucemia y las alteraciones en los iones.
B.- FLUI DOTERAPI A:
No administrar si existe semiologa de EAP
I.- Objetivos bsicos a conseguir con la reposicin de volumen:
- Diuresis superior 30 - 50 cc/h.
- PVC de 7- 10 cmH
2
O; PCP de 8 - 12 mmHg en pacientes con funcin
ventricular normal. Pueden requerirse unas presiones de llenado ms
elevadas si existe disfuncin ventricular o si se aplica ventilacin mecnica.
La administracin de fluidos precisara monitorizacin de PVC.
- Menores necesidades de vasopresores.
- TA > 80/60 mmHg.
SHOCK
Pgina 57
- Hematocrito 25 % - 30 %.
- Frecuencia cardiaca de 60 - 120 p.p.m.
- Normalizacin del estado mental.
II.- Tipo de fluido:
Sangre: Cuando hay signos de sangrado importante e inestabilidad
hemodinmica, pudindose transfundir tanto concentrado de hemates como
plasma, segn las necesidades.
Coloides: Cuando solamente son necesarias cantidades de 500 - 1500 cc, estas
sustancias pueden sustituir a la sangre. (Ejemp. Hemoc). Tienen un efecto
transitorio, aunque menor que los cristaloides y aportan expansin plasmtica
ms duradera que estos con menor volumen.
Cristaloides: Su efecto transitorio es mayor, tras 60 90 minutos de la infusin,
slo un 20% permanece en el espacio intravascular. (Suero fisiolgico 0,9%,
suero fisiolgico 0,45%, glucosado 5%, Ringer lactato, etc.). Serian tiles
fundamentalmente en las deshidrataciones, inicialmente usar solamente
soluciones isotnicas como el suero fisiolgico 0,9% a un ritmo inicial de 1000
cc/h. con control de PVC.
4.- FRMACOS
A.- FRMACOS VASOACTI VOS:
Generalmente no se suelen usar sin haber logrado una volemia adecuada, ya que se
puede inducir vasodilatacin transitoria e hipoperfusin tisular. Si no se logra mantener
la TA o el paciente permanece inestable, se administran estos frmacos, los cuales no
deben perfundirse por vas que contengan soluciones alcalinas, ya que se inactivan.
Las perfusiones pueden ser preparadas tanto en sueros glucosados como en salinos.
Deben pautarse en bomba de perfusin continua y precisan monitorizacin
estricta.
Indicaciones generales para iniciar su administracin:
- Fracaso de las maniobras anteriores en remontar la situacin.
- Aumento rpido de la PVC (> de 14 - 15 cm H
2
O), sin mejora de los signos de
shock.
- Deterioro de la funcin respiratoria tras el aporte de volumen.
- Shock cardiognico.
I.- DOPAMINA: 1 amp. = 10 ml = 200 mg de DOPAMI NA
.
Perfusin: 400 mg (2 amp.) en 80 ml de suero glucosado o fisiolgico (a un
suero de 100 ml se le quitan 20 ml). 1 ml = 60 gotas = 4000 g
(1 g/ Kg/ min. = 1 gotas/ min. = 1 ml/ hora). En bomba de perfusin
continua.
SHOCK
Pgina 58
Dosis diurtica: 1 - 5 g/Kg/min. (2 => vasodilt. Renal y mesentrica)
Dosis Beta 1: 5 - 10 g/Kg/min. (1 => crono e inotropo +).
Dosis alfa: > 10 g/Kg/min. (vasoconstriccin perifrica y TAM).
Se suele comenzar con dosis diurticas, incrementndose la dosis en 1-2
g/Kg/min. cada 10 minutos, segn la respuesta clnica.
II.- DOBUTAMI NA: 1 amp. = 20 ml = 250 mg de DOBUTREX.
Perfusin: 400 mg (32 ml) en 68 ml de suero glucosado o fisiolgico (a un
suero de 100 ml se le quitan 32 ml). 1 ml = 60 gotas = 4000 g
(1 g/ Kg/ min. = 1 gotas/ min. = 1 ml/ hora). En bomba de perfusin
continua.
Se inicia la perfusin a un ritmo de 1- 2 g/Kg/min., con incrementos de la
dosis en 1-2 g/Kg/min. cada 10 minutos segn la respuesta clnica hasta
dosis de 10-20 g/Kg/min.
A diferencia de la Dopamina, presenta la ventaja de ser menos arritmgena y
menos taquicardizante, mejorando asimismo la hipertensin pulmonar.
El empleo combinado de dosis diurticas de Dopamina con Dobutamina,
disminuye los requerimientos de Dobutamina. (Si se usan ambos frmacos se
inicia con dosis diurticas de Dopamina, e idntica dosis de Dobutamina
aumentando, si es preciso, ambos frmacos en igual dosis).
III.- ADRENALINA: 1 Amp = 1 ml = 1 mg
Se puede administrar por va s.c., i.v. intratraqueal diluido 1 cc en 9 cc de
suero fisiolgico. Se administra a dosis de 0,5 1 mg, que se pueden repetir
si es preciso (en nios dosis de 0,01 mg/Kg. de peso y dosis).
IV.- I SOPROTERENOL:
1 Amp = 1 cc = 0,2 mg (Aleudrina)
Perfusin: 2 mg (10 amp) en 500 cc de suero glucosado al 5%
1 ml = 60 gotas = 4 gr de I soproterenol
Dosis de inicio 2 gr/min. (30 gotas/min.). Aumentar la dosis en 1-2
gr/min. cada 5-10 min., hasta 20 gr/min. (300 gotas/min.), para elevar la
frecuencia cardiaca o conseguir el efecto deseado.
Se utiliza fundamentalmente en las bradicardias con compromiso hemodinmi-
co, o en estados de shock con FC inapropiadamente baja, asociado a otros
frmacos (Mientras se coloca marcapasos). Es preferible el uso de marcapasos
externo mientras se coloca el marcapasos en UCI.
SHOCK
Pgina 59
ACCI ONES DE LAS DROGAS VASOACTI VAS:
DOPAMINA DOBUTAMI NA ADRENALINA I SOPROTERENOL
TA + / ++ - +++ -
FC + / ++ + +++ +++
GC ++ +++ +++ +++
RVP = / + - + -
RVS + / ++ - +++ -
Diuresis +++ ++ - =
Receptor
- / +++ + +++ -
Receptor 1
++ +++ +++ +++
Receptor 2
++ + +++ +++
Rec. Dopamin. +++ - - -
Dosis (*) 2 15 2 20 0,01 -0,05 0,02 - 0,2
(*) En gr/Kg/min. en perfusin continua (dosis mnima - mxima)

V.- NITROGLICERINA:
Solinitrina Fuerte amp de 50 mg, 10 ml.
50 mg en 240 ml de suero glucosado 5% en frasco de cristal, en bomba de
perfusin con sistema para perfusin especial.
60 microgotas = 1 ml = 200 microgr.
1 ml/hora = 1 microgota/minuto = 3.3 microgr/minuto.
Dosis inicio 10 microgr/min. (3 ml/hora)
1.- Dosis de inicio 3 ml/h. (10 microgr/minuto)
2.- Hasta conseguir respuesta clnica y mientras que la TA sistlica sea > 95
- 100 mmHg, se incrementar la dosis de 2 ml en 2 ml/hora (6.6
microgr/min.) cada 5 minutos hasta un mximo de 200 - 250 microgr/minuto
(60 - 75 ml/h.).
Conforme se aumentan las dosis de nitroglicerina en perfusin i.v., su
comportamiento es mas parecido al Nitroprusiato.
1 cc = 60 gotas (Bomba de perfusin)
1 gota/ minuto = 1 cc/ hora
SHOCK
Pgina 60
VI.- NORADRENALINA: En Shock cardiognico refractario al tratamiento anterior
(Uso en unidad de cuidados intensivos)
B.- OTROS FRMACOS:
I.- GLUCAGN:
Tiene efecto cronotropo e inotropo positivo. I ndicado en el tratamiento del
shock por sobredosificacin de -bloqueantes, a dosis de 2,5-5 mg i.v., en 1
min., que puede repetirse de forma horaria o en perfusin a 4 mg/h. en S.G.
5%. (1 amp=1 cc=1 mg).
II.- CORTICOIDES:
Indicados para evitar las recidivas en el shock anafilctico: Metilprednisolona
(Urbason) a dosis de 1 mg/Kg i.v. en bolo y continuar con 1 mg/Kg/6 h. i.v.
III.- ANTI HI STAM NI COS H-1:
Dextroclorfeniramina maleato (Polaramine) 1 amp = 1 cc = 5 mg
Dosis de inicio de 5 - 10 mg i.v., continundose con 5 mg/6 - 8 h.
I V.- ANTI HI STAM NI COS H-2:
Ranitidina (Toriol) 1 amp (50 mg)/6 h. i.v.
V.- PROFILAXIS ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA: En pacientes con shock
pautar Heparinas de bajo peso molecular (Eje. Clexane 20 40 mg s.c./24
horas)
VI.- ANTIBITICOS:
Ver shock sptico.
5.- TRATAMI ENTO ESPEC FI CO
A.- SHOCK HIPOVOLMICO:
Maniobras diagnsticas y teraputicas iniciales.
Medidas generales.
El objetivo del tratamiento sera la reposicin de volumen con el fin de
aumentar la TA, conseguir una diuresis adecuada y lograr la mejora de los
otros signos de shock. Hay que tener en cuenta que en la I . Cardiaca o renal
puede ser precisa la restriccin de lquidos y el uso de agentes inotropos.
- Shock hemorrgico: Se iniciar perfusin con coloides (Hemoc) y
cristaloides a ritmo rpido en espera de la transfusin de concentrado de
hemates (Si es preciso se transfundir tambin plasma fresco), hasta
conseguir un Hto. del 23 - 30 %. Tambin debe conseguirse parar el foco
sangrante, incluso con ciruga s procede.
SHOCK
Pgina 61
- Shock no hemorrgico: Administrar cristaloides y/o coloides, correccin de los
trastornos hidroelectrolticos y tratamiento de la causa subyacente.
En ocasiones, puede requerirse una perfusin de frmacos vasoactivos
(Dopamina y/o Dobutamina) si no se recupera la situacin hemodinmica tras
una hidratacin adecuada.
B.- SHOCK CARDIOGNICO:
Maniobras diagnosticas y teraputicas iniciales.
Medidas generales.
El O
2
se debe suministrar al 100% de manera continua.
Eliminar el dolor coronario. (ver I AM)
El uso de drogas vasoactivas depende del patrn hemodinmico:
- PCP alta o normal (con o sin signos de ICI), TAS > 100 mmHg y signos de
hipoperfusin ( GC): Administrar Nitroglicerina, asociada habitualmente
a diurticos.
- PCP alta o normal (con o sin signos de I CI ), TAS de 70 - 100 mmHg y
signos de hipoperfusin ( GC): Administrar Dobutamina (y/o Dopamina
en bajas dosis).
- PCP alta o normal (con o sin signos de ICI), TAS < 70 mmHg y signos de
hipoperfusin ( GC): Administrar Dobutamina y/o Dopamina, precisando
en ocasiones otras alternativas teraputicas (Baln de contrapulsacin,
ciruga, etc.).
En caso de Shock obstructivo se requieren tratamientos agresivos como
trombolisis en T.E.P, pericardiocentesis en taponamiento cardiaco, etc.
Tratamiento especfico de las arritmias.
C.- SHOCK SPTICO:
Medidas generales.
Bsqueda del foco sptico: Toma de muestras para cultivo. Radiologa.
Combatir el germen causante:
- Antibioticoterapia: Se usaran antibiticos de amplio espectro y a dosis altas
desde el primer momento. En general, utilizaremos de forma emprica dos
antibiticos bactericidas, uno de los cuales debera ser un aminoglucsido.
- Eliminacin del foco de sepsis que, en ocasiones, puede requerir intervencin
quirrgica.
SHOCK
Pgina 62
ANTIBIOTICOTERAPIA

I.- Paciente con clnica de septicemia sin focalidad ni patologa previa:
Si se sospecha meningococcemia, TBC. diseminada, brucelosis o tifoidea: Realizar
tratamiento especfico.
Si es de origen indeterminado:
- Cefotaxima (Primafen) 100-200 mg./Kg./da i.v. (1-2 gr./6 h.) + Gentamicina
(Gevramycin) Tobramicina (Tobradistin) 3-5 mg/Kg/da i.v.)
- I mipenem (Tienam) 1 gr/6-8 h. i.v. Meropenem (Meronem) 1 gr/8 h. i.v.

II.- Paciente con clnica de septicemia sin focalidad, pero con enfermedad de base
previa (neoplasia, inmunodepresin, neutropenia, etc.):
I niciar tratamiento con:
- I mipenem (Tienam) 1 gr/6-8 h. i.v. Meropenem (Meronem) 1 gr/8 h. i.v.)
- Cefipima (Maxipime) 2 gr./12 h. i.v. + Amikacina (Biclin) 15-20 mg./Kg./da
i.v.
III.- Pacientes con clnica de septicemia con focalidad:
En foco respiratorio:
- Neumona extrahospitalaria:
- Cefotaxima (Primafen) 100-200 mg./Kg./da i.v. (1-2 gr./6) Cefepima
(Maxipime) 2 gr./12 h. i.v. I mipenem (Tienam) 1 gr/6 8 h. i.v.
Meropenem (Meronem) 1 gr./8 h. i.v. + Eritromicina (Pantomicina) 1
gr/6 h. i.v. Claritromicina 500 mg/12 h. i.v. Ciprofloxacino 200-400
mg/12 h. i.v. Ofloxacino 200-400 mg/12 h. i.v.
- Neumona nosocomial:
- I mipenem (Tienam) 1 gr./6-8 h. i.v. Meropenem (Meronem) 1 gr./8 h.
i.v. + Amikacina (Biclin) 15 - 20 mg/Kg/da i.v.
En foco abdominal:
- Metronidazol (Flagyl) 500 mg/6 h. i.v. + Cefotaxima (Primafen) 100-200
mg./Kg./da i.v. (1-2 gr./6 h.),
- Imipenem (Tienam) 1 gr/6 8 h. i.v. Meropenem (Meronem) 1 gr/8 h.
i.v.),
- Clindamicina (Dalacin) 600 mg/6 h. i.v. + Cefotaxima (Primafen) 100 -
200 mg/Kg/da i.v. (1 - 2 gr/6 h.),
SHOCK
Pgina 63
- Piperacilina - Tazobactam (Tazocel) 2- 4 gr/6 h. i.v. + Gentamicina
(Gevramycin) Tobramicina (Tobradistin) 3-5 mg/Kg/da)
En foco urinario:
- Cefotaxima (Primafen) 100 - 200 mg/Kg/da i.v. (1 - 2 gr/6 h.) +
(Gentamicina (Gevramycin) Tobramicina (Tobradistin) 3-5 mg/Kg/da
i.v. Amikacina (Biclin) 15-20 mg/Kg/da i.v.)
+
- Ampicilina 2 gr/6 h. i.v. (Si se sospecha infeccin por Enterococo)
Endocarditis o septicemia por dispositivos intravasculares:
- Vancomicina (Diatracin) 1 gr./12 h. i.v. + Gentamicina (Gevramycin) 3-5
mg./Kg./da i.v.
En foco cutneo:
- I mipenem (Tienam) 1 gr./6-8 h. i.v. Meropenem (Meronem) 1 gr/8 h.
i.v.) + (Gentamicina (Gevramycin) Tobramicina (Tobradistin) 3-5
mg/Kg/da i.v. Amikacina (Biclin) 15 - 20 mg/Kg/da i.v.)
* Si se sospecha fascitis necrotizante (Estreptococo pigenes) => Penicilina
G Sdica 4.000.000 U/4 h. i.v. + Clindamicina (Dalacin) 600 mg/6 h. i.v.

Otras medidas teraputicas:
- Asociacin de AI NES para inhibir la respuesta inflamatoria e inmunolgica (principales
factores causantes de la mortalidad). De uso controvertido.
- Naloxona, con resultados an no concluyentes, aunque parece ser eficaz
contrarrestando la hipotensin mediada por endotoxinas. Se administran dos amp.
(0,8 mg) por va i.v. y se puede duplicar esta dosis cada pocos minutos hasta llegar a
un mximo de 8-12 amp.
- Corticoides: No parecen modificar el pronstico de los pacientes con sepsis, sin
embargo en los pacientes que asocian a la sepsis fracaso renal parece aumentar la
mortalidad.

Si con las medidas anteriores no se consigue el control de las constantes
hemodinmicas, se usarn frmacos vasoactivos.
D.- SHOCK ANAFILCTICO:
Medidas generales.
Suspensin inmediata del agente desencadenante: Si el Ag. se hubiera
administrado por va oral, se extraer con SNG o provocando el vmito con
jarabe de I pecacuana. En pacientes con alteracin del estado de conciencia slo
SHOCK
Pgina 64
se pondr SNG con proteccin de va area tras intubacin orotraqueal.
Administracin inmediata de Adrenalina.
Beta-estimulantes en caso de broncoespasmo severo (Ventoln 0,5 2 cc y
Atrovent 500 mcg (2 cc) en nebulizador cada 4 6 h.); si la respuesta es
incompleta valorar la infusin de Aminofilina i.v. a dosis habituales.
Mantenimiento de la TA: mediante la reposicin de fluidos (Suero salino 0,9%
y/o coloides).
Frmacos vasoactivos si no son suficientes las medidas anteriores para
mantener las constantes hemodinmicas.
Todos los pacientes deberan recibir anti-H
1
y corticoides. Se aconseja mantener
el tratamiento con estos frmacos, al menos 48 h. para prevenir recurrencias.
El empleo de anti-H
2
puede ser til.
Una vez que el paciente se ha estabilizado, debe permanecer en el rea de
observacin durante las siguientes 12 horas previas a su ingreso hospitalario.
Los pacientes que tras las medidas especfica, no sean controlados, deberan ser
ubicados en la UCI.

6.- TRATAMI ENTO DE LAS COMPLI CACI ONES

A.- INSUFICIENCIA RENAL:
La administracin de fluidos es el principal mtodo de prevenirla. No obstante, si una
vez normalizada la PVC y la TA, continua la oliguria se administrar Dopamina a dosis
diurticas. Si con ello persiste la oligoanuria, se administrar furosemida (Seguril) a
dosis de 40 mg, duplicando la dosis cada 15 20 min. de no obtener respuesta
diurtica. Si se establece la I.R.A. se podra considerar la hemodilisis.
B.- COAGULOPAT A:
- C.I.D.: Tratamiento especfico.
- Trombopenia: Transfusin de plaquetas si es preciso.
- Consumo de factores protrombnicos: Transfusin de complejo protrombnico si
es preciso.
C.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (SDRA):
Tratamiento especfico del sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA).

SHOCK
Pgina 65
D.- ULCERA DE ESTRS:
En todo paciente en estado de shock se debe iniciar tratamiento preventivo con anti-H2
u Omeprazol.

ALTERACI ONES DEL SODI O Y DEL POTASI O
Pgina 67
Captulo 5
Enrquez R., Sirvent A. E. y Reyes A.

HIPONATREMIA
1. INTRODUCCIN: AGUA CORPORAL Y OSMOLALIDAD
El agua corporal total representa un 60% del peso en los hombres y un 58% en las
mujeres; dos tercios se localiza en el espacio intracelular (EIC) y un tercio en el espacio
extracelular (EEC). Osmolalidad (Osm) es la fuerza ejercida por el nmero de partculas
activas (osmoles) por volumen, y determina la distribucin del agua entre el EIC y el
EEC. El agua se dirige desde el compartimento de menor al de mayor Osm hasta que
se igualan. El Na
+
junto con el cloro y el bicarbonato son los principales osmoles
extracelulares y condicionan el volumen del EEC (VEEC); el K+ y los aniones
macromoleculares son los osmoles intracelulares y mantienen el volumen del EIC.
Osm p = 2 Na
+
p + glucosa (mg/dl) + BUN (mg/dl) Osm p = 275-290 mOsmol/Kg.
18 2.8 p = plasma
El aumento de la Osm p y la disminucin de volumen plasmtico eficaz producen
liberacin de hormona antidiurtica (ADH), que aumenta la reabsorcin de agua en el
tbulo colector excretndose una orina concentrada, es decir con Osm en orina (Osm
o
)
alta. Por el contrario, la hipoosmolalidad y la hipervolemia suprimen la secrecin de
ADH, y se eliminar una orina diluida de baja Osm
o
.
2. DEFINICIN
Concentracin de Na+p menor de 135 mEq/l, al ser una concentracin refleja la
relacin Na+/H
2
0. Por tanto, las causas genricas de hiponatremia son prdida de Na+
y/o ganancia de agua.
3. MECANISMOS DE ADAPTACIN
En general, la hiponatremia se acompaa de hipoosmolalidad plasmtica que origina el
paso de agua al interior de las clulas. Este edema celular, especialmente peligroso en
el cerebro, puede producir encefalopata hiponatrmica. Las clulas cerebrales se
adaptan a la hipoosmolalidad plasmtica perdiendo osmolitos (potasio y compuestos
orgnicos), lo que disminuye la osmolalidad celular y el paso de agua desde el EEC.
Una vez que esta adaptacin se ha completado (48-72 horas), el aumento rpido de la
Osm p puede causar deshidratacin celular (ahora el agua sale del EIC hacia el EEC) y
desencadenar un sndrome de desmielinizacin osmtica.
Pgina 68
4. CLNICA
Refleja hiperhidratacin cerebral: cefaleas, nuseas, vmitos, confusin, letargia,
convulsiones, coma y parada respiratoria. La clnica se correlaciona groseramente con
la severidad y ms con la rapidez de la hiponatremia; en general, si el Na+p es < de
120 mEq/l suele haber alguna manifestacin.
La hiponatremia aguda (desarrollo en un plazo que no supera las 48 horas) se
acompaa, con ms frecuencia de sntomas graves que la crnica (desarrollo en un
plazo superior). El mayor riesgo de encefalopata hiponatrmica aguda se da en:
postoperatorio de mujeres premenopusicas, mujeres mayores tratadas con tiacidas,
hipoxemia concomitante, pacientes con psicosis y polidipsia.
5. APROXIMACIN DIAGNSTICA
Determinar Osm p: si normal/alta pseudohiponatremia.
si baja hiponatremia hipoosmolal.
5.1. Pseudohiponatremia
5.1.1. Con Osm p normal
A. Hiperproteinemia o hiperlipemia severas: se produce aumento de la
fraccin slida del plasma y disminucin del agua plasmtica (la
concentracin de Na
+
en sta es normal). Utilizar electrodo especfico de
iones.
B. RTU de prstata y ciruga histeroscpica del endometrio: se debe a la
absorcin excesiva de glicina al 1.5% utilizada como solucin irrigante.
Hiponatremia compleja, inicialmente isotnica y ms tarde, al
metabolizarse la glicina, dilucional. En ocasiones, la Osm p puede estar
baja; tratamiento segn Osm p y sntomas neurolgicos.
5.1.2. Con Osm p aumentada: Hiperglucemia, manitol hipertnico. Al salir el agua
de las clulas el Na+ p disminuye 1.6 mEq/l por cada 100 mg que aumenta la
glucosa.
5.2. Hiponatremia con hipoosmolalidad
Valorar VEEC: prdida o ganancia reciente de peso, TA y frecuencia cardiaca en
decbito y en ortostatismo, sequedad o no de mucosas y pliegue cutneo, estado de
las venas yugulares, edemas, tercer tono y crepitantes pulmonares.
5.2.1. VEEC disminuido
La generacin de la hiponatremia se debe a prdidas de Na
+
y agua. El
mantenimiento de la hiponatremia se produce porque la hipovolemia impide que
el rin elimine agua libre (aumento de reabsorcin de Na+ y agua por el tbulo
proximal y aumento de ADH).
Pgina 69
A. Na+ en orina (Na+ o) > 20 mEq/l: diurticos*, dficit de mineralocorticoides,
nefropatas pierde sal, diuresis osmtica (glucosa, cuerpos cetnicos, urea),
bicarbonaturia (acidosis tubular renal, alcalosis metablica), prdida cerebral
de sal.
* diurticos: generalmente tiacidas. Si se han suspendido previamente, el Na
+

o puede estar bajo. En ocasiones el VEEC puede aparecer normal.
B. Na
+
o < 20 mEq/l: prdidas gastrointestinales*, tercer espacio.
* Si los vmitos se acompaan de alcalosis metablica severa, el Na+ o puede
ser mayor de 20 mEq/l, determinar el cloro en orina.
5.2.2. VEEC aumentado
Aunque haya edemas el volumen plasmtico eficaz est reducido y los
mecanismos de la hiponatremia son similares a los del apartado anterior. En la
insuficiencia renal se afecta la capacidad de dilucin.
A. Na+o > 20 mEq/l: insuficiencia renal aguda y crnica.
B. Na+o < 20 mEq/l: sndrome nefrtico, ascitis, insuficiencia cardiaca.
5.2.3. VEEC normal
Sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SI ADH), dficit de glucocorticoides,
hipotiroidismo, postoperatorio, nuseas importantes, restriccin de sal ms
aportes hipotnicos, polidipsia psicgena.
En la tabla 5.1 se recogen los criterios bsicos del SIADH.

Hiponatremia con hipoosmolalidad
Orina no mximamente diluida (Osm o > 100-150 mOsmol/Kg)
Na+o > 20-40 mEq/l (puede ser ms bajo si hay prdidas extrarrenales)
Normovolemia
Funcin renal, suprarrenal y tiroidea normales
K+ y equilibrio cido base normales
La hipouricemia y la disminucin de la urea en sangre son caractersticos pero no
patognomnicos del SIADH.
Tabla 5.1.- Criterios bsicos del SIADH

En la tabla 5.2 se reflejan las principales etiologas del SIADH.
Pgina 70

Neoplasias Neumopatas Alteraciones SNC Frmacos
pulmn
duodeno
pncreas
prstata
linfomas
neumona
absceso
TBC
asma
fallo respiratorio
infecciones
tumores
hemorragia
Guillain-Barr
Porfiria aguda
Psicosis aguda
LES
clorpropamida/tolbutamida
carbamazepina
neurolpticos/antidepresivos
Vincristina/Ciclofosfamida
Lisinopril
Bromocriptina
AI NE
Tabla 5.2.- Etiologas asociadas con SIADH

6. TRATAMIENTO
En general, la correccin de la hiponatremia se realizar lentamente, a ritmo de 0.5
mEq/l/hora, sin pasar de 12-15 mEq/l/24 horas, para evitar la aparicin de
desmielinizacin osmtica. El riesgo de esta complicacin est aumentado ante la
presencia concomitante de malnutricin, alcoholismo, hepatopata e hipopotasemia.
Medir Na+p al menos cada 4 horas y tratar la hipopotasemia.
6.1. VEEC disminuido. Utilizar salino isotnico (0.9%).
Dficit de Na+ = Agua corporal x (Na+p normal - Na+p actual).
Ejemplo: Varn de 50 aos, peso 70 Kg, contrado de volumen, Na+p 112 mEq/l.
Dficit total de Na+ = 0.6 x 70 x (140-112) = 1176 mEq.
Para aumentar el Na+p 12 mEq/l/24 horas se necesitarn 0.6 x 70 x
(124-112) = 504 mEq, o sea, 21 mEq/hora (136 ml de salino al 0.9%
por hora).
6.2. VEEC aumentado. Restriccin de agua y sal y diurticos de asa (no usar tiacidas).
6.3. VEEC normal.
6.3.1. Hiponatremia sintomtica. Los sntomas neurolgicos ms graves
(convulsiones y coma) suelen darse en la hiponatremia aguda. Tratar con
furosemida y salino hipertnico al 3% (1-2 ml/Kg/hora) hasta que cesen
los sntomas o el Na+p aumente un 10%. A continuacin pasar a un ritmo
de 0.5 ml/Kg/hora.
Los sntomas neurolgicos menos graves corresponden a hiponatremia
crnica. Tratar con furosemida y salino al 3% a 0.5 ml/Kg/hora,
monitorizar el Na+p y ajustar el ritmo de perfusin para que el incremento
sea de unos 0.5 mEq/l/hora. Otro procedimiento consiste en calcular la
prdida necesaria de agua libre, administrar furosemida, monitorizar la
Pgina 71
diuresis y reemplazar las prdidas urinarias de Na+ y K+ con salino
hipertnico. En cualquier caso, cuando el Na+p alcance los 120-125 mEq/l
es recomendable suspender el salino hipertnico y proceder como en el
apartado siguiente.
Ejemplo: Mujer, peso 60 Kg, euvolmica, Na+p 106 mEq/l. Se desea
calcular la prdida de agua necesaria para que el Na+p suba hasta 118 en
24 horas.
Agua actual x Na+p actual = Agua deseada x Na+p deseado.
Agua deseada = 0.5 x 60 x 106 / 118 = 27 litros.
Prdida necesaria de agua = Agua actual - Agua deseada = 30 - 27 = 3
litros/24 horas.
6.3.2. Hiponatremia asintomtica. En general son formas crnicas. Un paciente
con SI ADH que ingiera una dieta normal de 700 mOsmol/da y tenga una
Osm
o
de 600, slo puede eliminar 700/600 = 1.16 l/da, si bebe en exceso
de esta cantidad aparecer hiponatremia. El tratamiento se realizar con
restriccin de agua (750-1000 ml/da), furosemida (para bajar la Osm
o
) y
aportes orales de ClNa.
En la tabla 5.3 se resume el tratamiento de la hiponatremia.

- Depleccin de volumen: salino isotnico.
- Edemas: restriccin de agua y sal, furosemida
- Normovolemia:
- sintomtica: restriccin de agua, salino al 3%*, furosemida.
- asintomtica: restriccin de agua, ClNa oral, furosemida.
* Un salino hipertnico al 3% se obtiene aproximadamente aadiendo 12.5 ampollas de 10
ml de ClNa al 20% a un litro de salino al 0.9%. Con salino hipertnico utilizar bomba de
perfusin.
Tabla 5.3.- Tratamiento de la hiponatremia

7. CRITERIOS DE INGRESO
La hiponatremia es una alteracin de la homeostasis causada por un factor o
enfermedad subyacente que es preciso identificar. En general, los pacientes con un
Na+p < 130 mEq/l deben ingresar o, al menos, estar bajo vigilancia mdica continua
durante 48-72 horas.

Pgina 72
HIPERNATREMIA
1. DEFINICIN
Na+p > de 145 mEq/l (en este laboratorio se considera a partir de 148). Las causas
bsicas son: prdida de agua, en ocasiones acompaada de prdida de Na+ en menor
cuanta y, raramente, ganancia de Na+.
Frente a la hipernatremia, las dos respuestas compensadoras elementales son la sed y
la produccin de un volumen escaso de orina concentrada.

Figura 5.1.- Algoritmo diagnstico de la hipernatremia.
VEEC
Aumentado Disminuido o normal
ganancia de Na+:
- tratamiento con salino o
bicarbonato
- ahogamiento en agua salada
- exceso mineralocorticoides

Volumen orina < 0.5 l/ da
Osm o > 800-1000 mOsmol/ Kg
SI NO
prdidas extrarrenales
- hipodipsia o imposibilidad
de obtener agua.
- fiebre, sudoracin excesiva
- hiperventilacin.
- diarrea osmtica
- diuresis osmtica: glucosa,
urea, iones

- diuresis acuosa:
- diabetes inspida central
- diabetes inspida nefrognica

Pgina 73
2. MECANISMOS DE ADAPTACIN
La hipernatremia condiciona hiperosmolalidad plasmtica, que produce deshidratacin
celular. La adaptacin es similar al caso de la hiponatremia, pero en sentido contrario.
3. CLNICA
Refleja deshidratacin cerebral: depresin del nivel de conciencia, irritabilidad,
convulsiones, coma. En relacin con la etiologa pueden estar presentes otros hallazgos
(depleccin de volumen, poliuria).
Los sntomas se correlacionan con la severidad y, probablemente, ms con la rapidez
del desarrollo de la hipernatremia.
4. APROXIMACIN DIAGNSTICA
Queda recogida en el algoritmo de la figura 5.1.
5. POLIURIA
La diuresis osmtica, la diabetes inspida central y nefrognica, y tambin la polidipsia
primaria (aunque sta produce hiponatremia) son causas de poliuria. En la diuresis
osmtica, la Osm
o
es > de 300 mOsmol/Kg, y la eliminacin diaria de solutos supera
los 1200-1400 mOsmol; en la poliuria acuosa pura, la Osm
o
es < 150. Hay poliurias
mixtas por agua y solutos, con Osm
o
de 150-300.
El estudio de los componentes de la orina identificar el soluto responsable de la
poliuria osmtica. La prueba de restriccin acuosa, la respuesta a la desmopresina y el
nivel de ADH endgena suelen permitir diferenciar entre diabetes inspida central,
nefrognica y polidipsia primaria (Tabla 5.4).

CENTRAL NEFROGNICA
- idioptica - traumatismo
- ciruga - neoplasia
- infiltrativa - infecciones
- vasculares - embarazo
congnita, frmacos: litio, cisplatino, anfotericina
metablicas: hipercalcemia, hipopotasemia
nefropatas: insuficiencia renal, postobstruccin,
intersticiales, mieloma, Sjgren
Tabla 5.4.- Etiologa de la Diabetes Inspida

6. TRATAMIENTO
Si la hipernatremia es por ganancia de Na+: furosemida y glucosado al 5%.
En los casos por prdida de agua: si el paciente est hipotenso remontar con
salino isotnico. Calcular a continuacin el dficit de agua:
Dficit de Agua = Agua deseada - Agua actual
Pgina 74
Agua deseada x Na+p deseado = Agua actual x Na+p actual
La frmula indicada no considera las prdidas del Na+ acompaantes; al dficit de
agua calculado hay que aadir las prdidas insensibles (30-50 ml/hora). En la
hipernatremia el agua corporal representa un 50% del peso corporal en los varones
y un 40% en las mujeres. El dficit de agua se corregir con glucosado al 5%,
salino hipotnico al 0.45% o agua por boca o sonda nasogstrica. El ritmo se
ajustar para que el Na+p disminuya unos 0.5 mEq/l/hora, se evitarn descensos
rpidos que puedan causar edema cerebral.
Ejemplo: Varn, peso 70 Kg, Na+p 170 mEq/l. Se desea calcular el agua necesaria
para descender el Na+p a 158 mEq/l en 24 horas.
Agua actual = 0.5 x 70 = 35 l, Agua deseada = 35 x 170 / 158 = 37.6 l, dficit de
Agua = 2.6 l

HIPERPOTASEMIA
1. INTRODUCCIN
La casi totalidad del K+ corporal se localiza en el EIC. La relacin K+ EIC / K+ EEC
determina el potencial de membrana celular que condiciona la funcin neuromuscular
y la excitabilidad miocrdica. El mantenimiento de un K+p normal depende de una
correcta distribucin entre el EIC y el EEC y de una excrecin renal normal.
Los factores que modifican la distribucin transcelular del K+ son: hormonas
pancreticas, catecolaminas, el propio K+p, equilibrio cido/base, aldosterona, Osm p y
ejercicio fsico. La eliminacin del K+ tiene lugar principalmente por excrecin urinaria
en el tbulo colector cortical. Esta secrecin es estimulada por la aldosterona, la
elevacin del K+p, la ADH y los niveles adecuados de fluido y Na+ en la nefrona distal.
2. DEFINICIN
K+p > 5 mEq/l. Realmente el laboratorio determina el K+ en el suero una vez formado
el cogulo. El K+ srico debido a la liberacin celular es ligeramente superior (0.1-0.5
mEq/l al K+p)
3. CLNICA
En la hiperpotasemia disminuye el potencial de membrana y se facilita la
despolarizacin. Sin embargo, la despolarizacin mantenida impide la repolarizacin
celular y se traduce en disminucin de la excitabilidad.
Pgina 75
3.1. Manifestaciones cardiacas: anomalas en la conduccin. Los cambios en el ECG
consisten en ondas T picudas y estrechas, y posteriormente aplanamiento y
desaparicin de la onda P, ensanchamiento del QRS, bloqueos y arritmias
ventriculares. La correlacin entre estos cambios y la severidad de la
hiperpotasemia es aproximada.
La toxicidad cardiaca del potasio se potencia por hipocalcemia,
hiponatremia, hipomagnesemia, acidosis y algunos antiarrtmicos.
3.2. Manifestaciones neuromusculares: suelen seguir a las cardiacas. Parestesias,
debilidad y parlisis flccida de predominio en miembros inferiores.
3.3. Manifestaciones gastrointestinales: vmitos, dolor abdominal y diarrea.
4. ETIOLOGA
4.1. Seudohiperpotasemia: Es debida a la salida de K+ de las clulas durante o
despus de la extraccin sangunea.
- Hemlisis in vitro
- Leucocitosis (>10
5
/microl) y trombocitosis (>10
6
/microl) importantes, en este
caso el K+p es normal.
Sospechar la seudohiperpotasemia en ausencia de causa aparente y de
repercusin en ECG; repetir la extraccin con tcnica cuidadosa.
4.2. Redistribucin desde el EIC: dficit de insulina, hiperosmolalidad (hiperglucemia,
manitol), acidosis metablica hiperclormica, betabloqueantes no selectivos,
parlisis peridica hiperpotasmica, intoxicacin por digital.
4.3. Aumento de aportes.
4.3.1. Exgenos: suplementos orales o i.v., sustitutos de sal, frmacos
(citrato potsico, penicilinas).
4.3.2. Endgenos: rabdomiolisis, hemlisis intravascular, lisis tumoral,
hemorragia digestiva, hematomas.
4.4. Disminucin de la excrecin urinaria.
4.4.1. Insuficiencia renal: aguda, crnica (con filtrados < 10-15 ml/min.)
4.4.2. Depleccin de volumen: por flujo tubular distal y Na+ distal bajos.
4.4.3. Deficiencia de aldosterona: enfermedad de Addison, enzimopatas
hereditarias, hipoaldosteronismo aislado, hiporreninismo-
hipoaldosternico (diabetes), frmacos (AINE, IECA- inhibidores de los
receptores de angiotensina II, heparina, ciclosporina).
4.4.4. Defectos primarios en la secrecin tubular de K+: nefropatas
(obstructiva, trasplante, LES, intersticiales), seudohipoaldosteronismos
Pgina 76
hereditarios I y II, frmacos (espironolactona, amiloride, triamtereno,
trimetroprim, pentamidina, ciclosporina).
5. APROXIMACIN DIAGNSTICA.
En las hiperpotasemias, con excepcin de los casos de liberacin masiva endgena,
suele estar afectada la excrecin renal del K+: insuficiencia renal severa, depleccin de
volumen, diabetes y frmacos. Para estimar la accin de la aldosterona y la secrecin
de K+, se utiliza una prueba semicuantitativa que es el gradiente transtubular de K+:
(GTTK+) = K+orina /(Osm o / Osm p).
K+p
Un valor de GTTK+ < 6-7 en un paciente hiperpotasmico sugiere un dficit biolgico
de aldosterona (niveles bajos o resistencia a su accin). El diagnstico entre
hipoaldosteronismo y defectos primarios en la secrecin tubular de K+ es ms
complejo (cambio de GTTK+ con la 9-a-fluorhidrocortisona, niveles de renina-
aldosterona, respuesta del K+ a la furosemida).
En la prctica general, la causa ms frecuente de hiperpotasemia es la administracin
de K+, o de frmacos que retengan K+ a pacientes mayores, diabticos, con mala
perfusin renal o con algn grado de insuficiencia renal.
6. TRATAMIENTO (ver tablas 5.5 y 5.6)
6.1. Sales de calcio: antagonizan al efecto del K+ sobre el corazn pero no disminuyen
los niveles sricos. Cargar una ampolla de gluconato clcico (10 ml al 10%) o 2
ampollas de glubionato (5 ml cada una) en una jeringa de 20 ml a pasar en 3-5
minutos, si no hay efecto repetir en 5 minutos; si hay hipotensin o bradicardia es
preferible el cloruro clcico al 10% (aporta ms calcio elemental y ste se libera
inmediatamente a la circulacin). Atencin a la administracin de calcio en
pacientes que tomen digit al porque potencia su toxicidad.
6.2. Insulina y glucosa: la insulina desplaza el K+ al EIC, la glucosa se administra para
prevenir la hipoglucemia. La relacin suele ser una unidad de insulina rpida por
cada 5 g de glucosa. Por ejemplo 500 ml de glucosado al 5 % ms 10 unidades
de insulina rpida i.v. a pasar en 30-60 minutos. La cantidad total de insulina se
puede fraccionar en 3 dosis como bolos i.v. directos; monitorizar glucemia.
6.3. Resinas intercambiadoras de cationes: intercambian, en el tubo digestivo, un
catin por K+ y reducen as su nivel sanguneo. Resincalcio 10 g orales/4-6 horas
o en enemas (20-50 g disueltos en 100-200 ml de agua/6 horas) con sonda de
Foley para retener 30-60 minutos.
6.4. Otros: facilitan la captacin celular de K+.
- Bicarbonato sdico: sus efectos son impredecibles y se recomienda si hay
acidosis metablica severa (50-100 ml de bicarbonato 1 M o 500 ml 1/6 M en 60
minutos).
Pgina 77
- Agonistas Beta-2: presentan efectos adversos potenciales y no se aconseja, en
el momento actual, su empleo rutinario.
6.5. Hemodilisis: indicada en los casos de hiperpotasemia grave con insuficiencia
renal severa que no responde a medidas conservadoras.

Inicio Duracin Efectos adversos
Sales de calcio minutos 30-60 minutos toxicidad digoxina
Insulina/ glucosa 15-45 minutos 4-6 horas hipo-hiperglucemia
Resincalcio 1-2 horas 4-6 horas
I mpacto fecal
Obstruccin
Necrosis colnica
Tabla 5.5.- Tratamiento de la hiperpotasemia. Cronologa de los frmacos y efectos
adversos.

Medidas generales: suspender aportes y frmacos. Lquidos i.v. si depleccin
K + p > 7.5 o cifras menores con repercusin en ECG: sales de calcio,
insulina/glucosa, resincalcio
K + p 6.5-7.5 sin repercusin en ECG: insulina/glucosa, resincalcio
K + p < 6.5: resincalcio
Hiperpotasemia crnica estable (segn etiologa): furosemida, bicarbonato oral,
resincalcio,
9-a-fluorhidrocortisona
Tabla 5.6.- Tratamiento de la hiperpotasemia. (Resumen).

HIPOPOTASEMIA
1. DEFINICIN
K+p < 3.5 mEq/l.
2. CLNICA
2.1. Cardiolgica: potencia toxicidad digital, anomalas en ECG (onda U, cambios en
ST-T), arritmias ventriculares.
2.2. Neuromuscular: estreimiento, leo, debilidad muscular, parlisis, rabdomiolisis.
Pgina 78
2.3. Renal: poliuria-polidipsia, lesiones estructurales (quistes).
2.4. Otras manifestaciones: alcalosis metablica, hiperglucemia, predisposicin al
coma heptico.
3. ETIOLOGA
3.1. Seudohipopotasemia: Se produce por captacin celular del K+, en las muestras
con leucocitosis importantes expuestas a temperatura ambiente.
3.2. Redistribucin: insulina, alcalosis (ms la metablica que la respiratoria),
agonistas beta, intoxicacin por teofilina, parlisis peridica hipopotasmica.
3.3. Prdidas extrarrenales: K+ orina < 20-30 mEq/da, GTTK+ < 2
- sudoracin excesiva, vmitos (adems hay prdidas urinarias), diarrea,
laxantes, adenoma velloso de colon.
3.4. Prdidas renales: K+ orina > 20-30 mEq/da, GTTK+ > 2
3.4.1. Con acidosis metablica acompaante.
- Acidosis tubular renal, acetazolamida, cetoacidosis, ureterosigmoidostoma.
3.4.2. Con alcalosis metablica.
A. Cloro en orina < 15-20 mEq/l: vmitos, aspiracin nasogstrica,
diurticos (al inicio del tratamiento pueden cursar con cloro ms alto),
posthipercapnia.
B. Cloro en orina > 15-20 mEq/l.
- sin HTA: sndrome de Bartter, sndrome de Gitelman,
hipomagnesemia, cisplatino.
- con HTA: sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo, regaliz- exceso
aparente de mineralcorticoides, sndrome de Liddle, HTA
vasculorrenal.
3.4.3. Con equilibrio cido-base normal: necrosis tubular aguda en recuperacin,
diuresis postobstructiva, frmacos (aminoglucsidos, cisplatino).
4. TRATAMIENTO
- Excepto en pacientes seleccionados (tratados con digital, con antecedentes de
cardiopata, arritmias, hipertrofia de ventrculo izquierdo o predispuestos al
coma heptico) es debatible que la hipopotasemia ligera estable entre 3-3.5
mEq/l deba tratarse. De hecho, una complicacin frecuente en enfermos con
hipopotasemia es la hiperpotasemia por un tratamiento excesivo no controlado.
- En general los suplementos de potasio se administrarn por va oral a ritmo de
40-120 mEq/24 horas. Se dispone de diversos compuestos orales, en forma de
sales orgnicas (Boi-K asprtico un comprimido = 25 mEq de K+, Boi-K un
Pgina 79
comprimido = 10 mEq de K+, Potasin solucin oral 1 ml = 1 mEq de K+) o
como ClK (Potasin 600 1 cpsula = 8 mEq de K+).
- Las indicaciones de la va intravenosa son: intolerancia digestiva, parlisis,
arritmias ventriculares o toxicidad por digital. El compuesto ms utilizado es el
ClK (10 mEq de K+ por ampolla de 3 ml) preferiblemente disuelto en suero
salino, a una concentracin hasta de 40 mEq/l y a un ritmo que no rebase 10
mEq/hora. En casos de hipopotasemia severa (K+p < 2 mEq/l) y repercusin
cardiaca importante, puede administrarse una ampolla de ClK disuelta en 100
ml de suero salino en 10-15 minutos con bomba de perfusin y monitorizacin
continua.
COMA. ALTERACIONES DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Pgina 81
Captulo 6
COMA. ALTERACI ONES DEL NI VEL DE CONCI ENCIA.
Barcel C., Lpez-Ramos E., Gonzlez-Tejera M., Sendra P. y Femena M.

1. DEFINICIN.
El coma es aquella situacin clnica en la que el paciente presenta una disminucin del
nivel de conciencia que condiciona un dficit de respuesta frente a estmulos externos,
persistiendo nicamente una actividad refleja residual.
Algunas de sus etiologas son tratables siendo por tanto importante identificarlas y
corregirlas precozmente para evitar un dao cerebral irreversible.
El coma puede producirse por tres mecanismos diferentes.
- Lesiones supratentoriales: comprimen el tronco o el diencfalo por hipertensin
intracraneal o por desplazamiento de la lnea media.
- Lesin infratentorial: lesiones de la fosa posterior que comprimen el tronco y la
formacin reticular ascendente.
- Lesiones difusas: txicas o metablicas.

2. ETIOLOGA.
- INTOXICACIONES:
- Etanol. - Frmacos sedantes y opiceos.
- Monxido de carbono. - Otros txicos
- HI POXI A GRAVE.
- SHOCK (de cualquier etiologa).
- TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO.
- ENCEFALOPAT A DE WERNI CKE.
- TRASTORNOS METABLI COS:
- Hipoglucemia e hiperglucemia - Alteraciones hidroelectrolticas.
- Alteraciones del equilibrio cido-base - Hipotiroidismo.
- Addison - Cushing. - Porfiria.
- Encefalopata heptica, urmica
e hipercpnica.
- INFECCIONES: Meningitis.
Encefalitis.
Absceso.
Pgina 82
- EPILEPSIA.
- TRASTORNOS VASCULARES: Infarto cerebral.
Hemorragia cerebral.
Hemorragia subaracnoidea.
Hematoma subdural o epidural.
Encefalopata hipertensiva.
- LESI ONES OCUPANTES DE ESPACI O.

3. ACTITUD ANTE EL COMA.
- INSPECCIN Y EXPLORACIN RPIDA DEL PACIENTE: Comprobar va area,
respiracin, pulso, pupilas, cianosis, seales de venopuncin (ADVP),
prpuras, petequias, abdomen, fetor (alcohol, cetoacidosis).
- DESCARTAR CAUSAS PSI CGENAS: Habitualmente el paciente conserva en
tono motor y se opone a la apertura ocular (signo de la persiana), la
respuesta al dolor se hace mediante movimientos abigarrados y los reflejos
oculovestibulares estn conservados.
- PRIMERAS MEDIDAS:
Colocar Guedel.
Oxgeno en Ventimask al 35%.
Monitorizacin electrocardiogrfica.
Medidas de RCP si son necesarias.
Glucemia digital.
Canalizar va venosa.
Obtencin de sangre para hemograma, bioqumica (glucosa, urea,
creatinina, sodio, potasio, calcio, GOT, GPT, CK y protenas totales),
gasometra arterial y coagulacin. Reservar muestra de sangre y orina
para niveles de txicos y frmacos (apuntando la hora de extraccin).
Tensin arterial y temperatura.
Analtica de orina y sedimento urinario.
Colocacin de sonda nasogstrica y urinaria.
- HABLAR CON LOS ACOMPAANTES O TESTI GOS DEL CUADRO:
Antecedentes personales: Diabetes, epilepsia, hbitos txicos y
medicamentos...
Forma de comienzo: Sbito o gradual.
Otros sntomas de comienzo: Cefalea, fiebre, movimientos convulsivos,
relajacin de esfnteres.
- EXPLORACIN NEUROLGICA:
1. Nivel de conciencia: grados del coma y Glasgow (Tablas 6.1 y 6.2).
Pgina 83

ESCALA DEL COMA DE GLASGOW.
FUNCIN PUNTUACIN
RESPUESTA MOTORA
. Obedece a rdenes
. Localizacin
. Retirada
. Flexin anormal
. Respuesta extensora
. Ausencia de respuesta
6
5
4
3
2
1
RESPUESTA VERBAL
. Orientada
. Conversacin confusa
. Palabras inadecuadas
. Sonidos incomprensibles
5
4
3
2
1
APERTURA DE OJ OS
. Espontnea
. Cuando se la ordena
. En respuesta al dolor
4
3
2
1
Tabla 6.1.- Escala del coma de Glasgow.

GRADOS DEL COMA.
COMA I Coma vigil, estuporoso.
COMA II No despierta, localiza el dolor, reflejos presentes.
COMA III Abolicin de reflejos, alteraciones vegetativas, no localiza.
COMA IV Coma sobrepasado, sin respiracin espontnea e hipotermia.
Tabla 6.2.- Grados del coma.
Pgina 84
2. Ojos:
A) Motilidad ocular intrnseca (MOI):
I SOCRI CAS Y NORMOREACTI VAS. integridad del tronco enceflico.
MI OSI S REACTI VA........................ metablico, dienceflico.
MIDRIASIS, FIJ AS......................... anoxia SNC, lesin tectal.
MIDRIASIS REACTIVA................... simpaticomimticos,
benzodiacepinas.
MEDIAS, FIJ AS............................. mesenceflico.
ASI MTRI CA, DI LATADA FI J A ........ herniacin uncal.
B) Motilidad ocular extrnseca (MOE): Se explora con tres maniobras:
EN REPOSO:
COMA METABLICO TXICO:
Mirada al frente, movimientos errticos lentos horizontales y
conjugados y que adems no se pueden simular.
Su presencia descarta el coma psicgeno.
COMA POR LESI N ESTRUCTURAL:
Bobbing ocular: movimientos verticales (a saltos): primera
fase rpida hacia abajo, segunda fase de reposo y tercera
fase de ascensin rpida. Indican lesin de tronco cerebral.
Estrabismo de un ojo: indica afectacin de un par craneal.
Desviacin de la mirada conjugada.
MANIOBRAS OCULOENCEFLICAS:
Al girar la cabeza con los ojos abiertos en un paciente en
coma, la mirada conjugada se desplaza hacia el lado
contrario del giro debido a la estimulacin del laberinto
contralateral.
Este movimiento indica indemnidad del tronco cerebral.
Si no aparece indica lesin del tronco cerebral o un coma
txico-metablico severo.
MANI OBRAS OCULOVESTI BULARES (no se realizan de manera
rutinaria en la valoracin inicial).
Pgina 85
Fondo de ojo: Hemorragia subaracnoidea, retinopata diabtica e
hipertensiva, edema de papila.
3. Otros reflejos (Si estn alterados indican lesin estructural).
Corneal: V y VII pares.
Facial.
4. Sistema motor:
FLACI DEZ GENERALI ZADA. Afectacin de tronco o coma
metablico profundo.
HI PERTON A GENERALI ZADA. Coma metablico.
MIOCLONI AS. Coma txico metablico.
MOVI MI ENTOS SI MTRI COS ESPONTNEOS O AL DOLOR. Coma
txico-metablico.
ASI METR A. Generalmente coma estructural. Tambin se ve en la
hipoglucemia y en estados postcrticos.
REFLEJ O DE DECORTICACIN (flexin de MMSS, extensin de
MMII). Lesin hemisfrica.
REFLEJ O DE DESCEREBRACIN (extensin de todos los miembros).
Lesin del tronco.
5. Patrn respiratorio:
Cheyne-Stokes: diencfalo, bihemisferio, encefalopata anxica.
Hiperventilacin: protuberancia, mesencfalo, acidosis metablica.
Atxica: bulbar.
Depresin respiratoria.

SI DESPUS DE REALI ZADO TODO LO ANTERI OR NO HEMOS LLEGADO A UN
DIAGNSTICO:
Rx trax.
TAC cerebral.
Puncin lumbar.
Niveles plasmticos de frmacos.

Pgina 86
4. TRATAMIENTO.
A. PRIMERAS MEDIDAS.
B. SI NO SE CONOCE NI SE SOSPECHA LA ETI OLOG A DEL COMA SE
ADMINISTRARN EMPRICAMENTE:
- GLUCOSA HI PERTNI CA (Glucosmn 50): 1 ampolla i.v.
- TIAMINA (Benerva): 1 ampolla de 100 mg i.m.
- FLUMACENIL (Anexate -ampollas de 5 ml contienen 0,5 mg-): 0,3 mg
(3 ml) en 30 seg., continuando con 0,1 mg./minuto hasta un mximo de
3 mg (6 amp.).
- NALOXONA (Naloxona -ampollas de 0,4 mg-): 1-2 amp. i.v. en bolus.
La naloxona i.v. tiene una vida media muy corta, por lo que es
recomendable administrar una segunda dosis i.m. Tambin puede
administrarse va endotraqueal.
C. SI SE CONOCE LA CAUSA DEL COMA I NI CI AR EL TRATAMI ENTO
ESPEC FI CO PARA CADA ETI OLOG A.
SI SE SOSPECHA HI PERTENSI N I NTRACRANEAL:
- Dexametasona (Fortecortn, Decadran): 10-12 mg i.v., continuando
con 4 mg i.v. cada 6 horas.
- Manitol al 20% por va i.v. perfundiendo 250 ml en 20 minutos. Esta
medida est contraindicada en casos de hemorragia.

Pgina 87

Figura 6.1.- Algoritmo diagnstico-teraputico ante un paciente en coma.
PACIENTE EN COMA
TRATAMIENTO EMPRICO
ESTABILIZAR AL PACIENTE
VALORACIN NEUROLGICA
SIGNOS O
ANTECEDENTES
DE TRAUMATISMO
SIN SIGNOS O ANTECEDENTES
DE TRAUMATISMO

PRUEBAS DE IMAGEN
CONVULSIN FOCAL O NO FOCAL NO FOCAL
MENINGISMO
TTO. EMPRICO
CONSIDERAR
STATUS
CONSIDERAR
HEMORRAGIA
SUBARAC.
MENINGITIS
CONSIDERAR
ACV
MASA
CONSIDERAR
FRMACOS
TXICOS
METABOLOPATAS
ENCEFALOPATAS
ALT. CIDO-BASE
LABORATORIO
NIVELES
CONSIDERAR
TAC
CONSIDERAR
TAC
PL
CONSIDERAR
TAC
LABORATORIO
CONSIDERAR
TAC
URTICARIA Y ANGIOEDEMA. REACCIN ANAFILCTICA
Pgina 89
Captulo 7
Fernndez J .

URTICARIA Y ANGIOEDEMA
La Urticaria y el angioedema pueden aparecer juntos o separados, como manifestacin
cutnea de edema localizado; de forma similar, puede aparecer en las superficies
mucosas del tracto respiratorio y gastrointestinal.
La urticaria que afecta solo la porcin ms superficial de la dermis, se presenta como
ppulas pruriginosas bien definidas, con bordes eritematosos y de tamao variable.
Pueden confluir en ppulas gigantes, en cualquier parte del cuerpo, apareciendo en
oleadas de 24-72 horas de duracin y que no dejan pigmentacin o decoloracin.
El angioedema es un edema localizado, bien delimitado, que envuelve las capas ms
profundas de la piel, incluyendo el tejido subcutneo. Aunque tambin limitado en el
tiempo, el angioedema del tracto respiratorio superior puede amenazar la vida del
paciente debido al edema larngeo. La afectacin gastrointestinal se manifiesta como
un dolor de tipo clico con o sin nauseas y vmitos.

Duracin Frecuencia
Urticaria aguda
Continua
Repetida o intermitente
< 6 semanas

Diaria
Contacto repetido con agente causal.
Urticaria crnica
Continua
Recurrente
> 6 semanas
Diaria
Intervalos asintomticos de das a semanas.
Especficas:
Colinrgica.
Contacto.
Fsicas: Mecnicas.
Trmicas.
Vasculitis Urticarial.
Pigmentosa (Mastocitosis).
Asociado a enfermedades.
Psicgenas.

Tabla 7.1.- Clasificacin de las Urticarias en base a su duracin, frecuencia y causas.
Pgina 90
Aunque la urticaria/angioedema puede ocurrir a cualquier edad, suelen ser ms
frecuentes en la tercera dcada de la vida. Entre un 15 y un 20% de las personas, han
experimentado alguna vez en su vida un episodio de urticaria.
CLASIFICACIN DE LA URTICARIA
La urticaria se puede clasificar en base a su duracin, frecuencia y causas (tabla 7.1).
Menos del 1% de pacientes con urticaria aguda desarrollan una urticaria crnica. La
urticaria crnica se subdivide a su vez en continua y recurrente, al tener intervalos
libres de sntomas esta ltima. Esta distincin tiene importancia en la bsqueda del
agente desencadenante de la urticaria. En esta clasificacin se han incluido las
urticarias especiales, que se subdivide en varios subgrupos en funcin de su
patognesis, agentes desencadenantes y aspectos clnicos.

1. Mediada por Alergenos o inmunolgica
1.IgE-mediada (Medicamentos, Plenes, Alimentos, Parsitos, picaduras de
insectos).
2.Urticaria factitia.
3.Urticaria por fro.
4.Urticaria colinrgica.
2. Urticarias no inmunolgicas
1.Inducida por liberacin inespecfica de mediadores (Histamina):
Medicamentos (Morfina, dextranos, etc.).
Enzimas (Fosfolipasa A2).
Hormonas (ACTH).
Pptidos bsicos (Bradiquinina).
Estmulos citotxicos (Fosfolpidos).
Otros agentes (Endotoxinas, citoquinas, etc.).
2.Reacciones de Intolerancia (Habitualmente dficits enzimticos).
3. Mediadas por el complemento.
Angioedema hereditario.
Angioedema adquirido.
Vasculitis urticarial.
Urticaria por calor (50%).
Enfermedad del suero.
Reacciones postransfusionales.
Anafilaxia inducida por ejercicio.
4. Mastocitosis.
5. Idioptica.
Tabla 7.2.- Clasificacin de las urticarias por su mecanismo patognico
Pgina 91
Tambin es til clasificar la urticaria en funcin de su mecanismo patognico debido a
las implicaciones teraputicas que tiene. As la clasificacin de la urticaria por su
mecanismo patognico puede verse en la tabla 7.2.
El angioedema puede aparecer solo o asociado a la urticaria aguda o crnica, debido a
defectos en los inhibidores iniciales de la cascada del complemento, bien adquiridos en
diversas enfermedades o por defecto gentico.
DIAGNOSTICO
Los elementos caractersticos de la urticaria son el rpido comienzo y la limitacin en el
tiempo de las erupciones urticariales y del angioedema. Por otro lado, aparece en
oleadas, con lesiones en diferentes estadios en la urticaria y con distribucin asimtrica
en el angioedema.
Son datos caractersticos la ausencia de fiebre, leucocitosis (excepto la causada por
el proceso primario en algunos casos) o VSG elevada.
En la mayora de las ocasiones, es muy difcil determinar la causa de la
urticaria/angioedema agudos, y solo un pequeo porcentaje se convierte en crnica (1-
10%). Por este motivo, la realizacin de estudios diagnsticos complejos debe
reservarse a los que se sospeche un mecanismo I gE o medicamentoso.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las lesiones urticariales son fciles de identificar, pero a veces aparecen problemas
cuando se asocian otro tipo de lesiones cutneas a la vez, o aparecen angioedema que
persiste como en la urticaria retardada de presin. En caso de duda, puede ayudar
marcar las lesiones con bolgrafo y ver la evolucin o resolucin en el tiempo (1 a 3
das).
Debe diferenciarse de:
Eritema multiforme, antes de la aparicin de lesiones tpicas en mucosas.
Rash maculo-papulares por medicamentos o virales, cuyas lesiones persisten
en el tiempo y dejan un residuo purprico.
Tia corporis por sus tpicas escamas.
Tambin debe diferenciarse de:
Dermatitis de contacto por sus vesculas, frecuentemente cronificadas.
Dermatitis atpica por sus lesiones tpicas en flexuras.
De otras enfermedades ms raras como
Sndrome de Sweet, que aparecen similares lesiones pero con fiebre y
leucocitosis.
Pgina 92
Mastocitosis cutnea, con ppulas pigmentadas de color marrn, y que a
veces asocian sntomas de flush o rubor cutneo.

TRATAMIENTO
A diferencia de la complejidad del estudio diagnstico, el tratamiento de la urticaria es
simple y lgico.
Evitacin del agente causante. Solo es posible en caso de medicamentos o en
algunas de las reacciones IgE mediadas.
Tratamiento farmacolgico.

Tratamiento farmacolgico
1. Comenzar con la administracin de corticoides sistmicos, que pueden ayudar
en cualquier situacin, desde las ms leves hasta las ms graves, como en el caso
de las vasculitis necrotizantes cutneas.
Emplear Metilprednisolona (URBASON
): 40 mg por va i.v. o i.m., seguido de

dosis orales repartidas de Prednisona 20-30 mg/da, para proseguir con pauta de
reduccin suave (cada 2-3 das).
2. Seguir con antihistamnicos, que son junto con los simpaticomimticos los que
ms alivio sintomtico producen. La asociacin de anti-H1 con anti-H2, suele ser
beneficiosa en algn caso de urticaria crnica.
Empezar por Maleato del Clorofeniramina (POLARAMINE
), 1 ampolla va. i.v. o

i.m., que se puede continuar cada 6 horas en funcin de la sintomatologa. En
caso de alta hospitalaria debe mantenerse el tratamiento con 1 comp. de 6 mg
(POLARAMI NE REPETABS
) cada 6 horas. Debe advertirse al paciente que este

frmaco puede producir somnolencia.
En caso ms leves o para continuacin de tratamiento pueden utilizarse los nuevos
antihistamnicos, que no producen somnolencia, como la Ebastina (EBASTEL
),
Loratadina (CLARI TYNE
), Mizolastina (MIZOLEN
) O Fexofenadina (TELFAST
180
). Se utilizan a dosis de 1 comp. antes del desayuno. En el caso de los dos

primeros puede aumentarse la dosis a 1 comp. cada 12 horas si es necesario.
La Cimetidina (TAGAMET
) o la Ranitidina (ZANTAC
), pueden utilizarse junto a

los anteriores por va oral o parenteral, especialmente si se asocian sntomas
gastrointestinales.
Pgina 93
Al alta hospitalaria, debe asociarse un segundo antihistamnico, como
Hidroxicina (ATARAX
) a dosis de 1 comp. cada 12 o 24 horas, especialmente por

la noche si se asocia componente de ansiedad o intranquilidad.
3. En casos graves o con gran componente de edema, utilizar ADRENALINA al
1/1000: 0,3 a 0,5 cc cada 3-10 minutos, segn la gravedad por va s.c.
4. En caso de Angioedema por dficit de C1-INH, la utilizacin de andrgenos
atenuados (DANAZOL
) corrige el defecto y previene la aparicin de ataques a

largo plazo.
En casos agudos: cido Tranexmico (AMCHAFIBRIN 500
) a dosis de 500-1.000
mg. Por va i.v. seguido de plasma fresco, 2 unidades por va i.v.
Si se dispone de factor C1-I NH, poner 1-2 amp. por va i.v. (Esto suele estar
reservado para casos familiares que acudan a Urgencias repetidamente, dado su
elevado precio).
CONDUCTA ANTE UN PACI ENTE CON DISNEA
Pgina 95
Captulo 8
CONDUCTA ANTE UN PACIENTE CON DISNEA
Gonzlez-Tejera M., Barcel C., Lpez-Ramos E., Sendra P., Lpez-Aguilera I. y
Femena M.

DEFINICIN:
La disnea es un sntoma consistente en sensacin subjetiva de falta de aire.
1. CLASIFICACIN DE LA DISNEA:
Grado I: limitacin ligera de actividad fsica (al subir uno o dos pisos, o al
caminar 200 m.)
Grado II: medianos esfuerzos
Grado III: incapacidad de realizar cualquier esfuerzo sin molestias.
Grado IV: aparicin en reposo.
2. CLASIFICACIN SEGN FORMA DE PRESENTACIN:
- DISNEA AGUDA
Enfermedad pulmonar:
Neumona.
Tromboembolismo pulmonar.
Neumotrax espontneo.
Asma.
Aspiracin cuerpo extrao.
Distress respiratorio del adulto.
Insuficiencia cardiaca / edema pulmonar cardiognico.
Sndrome de hiperventilacin aguda (psicgena o neurgena)
- DISNEA CRNICA:
Causas pulmonares:
Obstruccin crnica al flujo areo -OCFA- (enfisema, bronquitis
crnica, asma)
Enfermedad pulmonar restrictiva (deformidades de pared torcica,
fibrosis pleural, etc.)
Causas no pulmonares: Insuficiencia cardiaca congestiva. hipertiroidismo,
patologa de vas respiratorias altas
CONDUCTA ANTE UN PACI ENTE CON DI SNEA
Pgina 96

3. MANEJ O DEL PACI ENTE:
Valoracin rpida inicial para descartar existencia de CRITERIOS DE GRAVEDAD:
Obnubilacin, flapping, agitacin.
Cianosis extrema.
Sudoracin.
Imposibilidad para toser / hablar.
Tiraje.
I ncoordinacin toraco-abdominal.
Frecuencia respiratoria > 30-35 respiraciones por minuto.
En caso de presencia de stos, se deber proceder simultneamente a la exploracin
fsica, anamnesis, toma de constantes, extraccin de gasometra arterial,
electrocardiograma e inicio del tratamiento (la oxigenoterapia no debe demorarse, si
existen criterios de gravedad, en caso de imposibilidad de extraccin de gasometra
arterial basal. Tener en cuenta que hasta 20 minutos de oxigenoterapia no se
producen cambios gasomtricos significativos).
Anamnesis: antecedentes personales (incluir fecha del ltimo ingreso y tratamiento
habitual), enfermedad actual (disnea basal, desencadenantes del episodio motivo de
consulta, inicio y sntomas acompaantes).
Exploracin fsica: constantes, valoracin del nivel de conciencia, coloracin, presin
venosa yugular, auscultacin cardiaca (frecuencia, ritmo, soplos, tercer tono),
auscultacin respiratoria (frecuencia, ruidos patolgicos), patrn respiratorio; no olvidar
explorar miembros inferiores para valorar posibles signos de flebitis o trombosis
venosa profunda.
Pruebas complementarias:
Analtica: bioqumica (glucosa, electrolitos, urea y creatinina; si dolor torcico
creatin-fosfokinasa (CPK)), hemograma con frmula y coagulacin (no olvidar
productos de degradacin del fibringeno PDF- o Dmero D, si existe
sospecha de TEP).
GAB. En cuanto se extraiga, comenzar oxigenoterapia; si no es posible
realizacin no se demorar la instauracin de esta (Tabla 8.1).
Electrocardiograma.
Radiografa de trax (en caso de gravedad, puede demorarse).
Si fiebre se extraern 2 hemocultivos antes de iniciar antibioticoterapia.

Pgina 97
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
pO
2
(mm Hg) pCO
2
(mm Hg) pH
PARCI AL

No compensada
Compensada

N
GLOBAL
No compensada
Compensada

N
Insuficiencia respiratoria (IR): hipoxemia arterial (pO
2
<60 mmHg) en reposo,
respirando aire ambiente.
IR global Hipoxemia + pCO
2
> 45 mmHg.
IR parcial Hipoxemia + pCO
2
normal.
Si la insuficiencia respiratoria se produce en corto espacio de tiempo, no es posible
la compensacin y se denomina insuficiencia respiratoria aguda.
En la insuficiencia respiratoria crnica el tiempo de instauracin es largo y se
ponen en marcha mecanismos compensadores.

Tabla 8.1.- Criterios gasomtricos de insuficiencia respiratoria.

4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Perfil neumnico: dolor torcico, tos, fiebre, expectoracin purulenta.
Predominio de sntomas de infeccin respiratoria superior.
Auscultacin pulmonar: disminucin del murmullo en zona afectada y estertores finos.
La Rx de trax ser concluyente.

Perfil T.E.P: Bsqueda de factores de riesgo.
Auscultacin pulmonar: normal o disminucin del murmullo vesicular o crepitantes
finos.
Pueden aparecer signos de insuficiencia cardiaca derecha o izquierda.
Puede aparecer taquipnea o taquicardia.
Rx trax no concluyente: normal, atelectasias basales, infiltrado pulmonar, derrame
pleural.
Gasometra: hipoxemia e hipocapnia.
E.C.G.: sobrecarga cavidades derechas S1 Q3 T3.
Pgina 98

Perfil neumotrax: propio de pacientes jvenes, altos, delgados.
Dolor torcico de aparicin sbita de caractersticas pleurticas.
Auscultacin pulmonar: disminucin o abolicin del murmullo vesicular.
Rx trax es diagnstica.
En los pequeos solicitar estudio en espiracin.

Perfil asmtico: el asma puede iniciarse a cualquier edad.
Puede ser estacional y puede asociarse con acontecimientos especficos o agentes
estimulantes diversos.
Auscultacin pulmonar: sibilantes, disminucin o incluso abolicin del murmullo
vesicular de forma generalizada si el broncoespasmo es grave; la espiracin suele estar
alargada.
Rx trax: signos de hiperinsuflacin.

Perfil disnea cardiaca: el paciente suele presentar sntomas de insuficiencia cardiaca
(ortopnea, disnea paroxstica nocturna, nicturia, edemas)
Exploracin fsica: soplos, tercer y cuarto ruido, crepitantes hmedos basales.
Pueden orse sibilantes (asma cardiaca).
Rx trax: redistribucin vascular, lquido en cisuras, lneas B de Kerley, infiltrado
alveolar en alas de mariposa, cardiomegalia.

Perfil del edema pulmonar no cardiognico: Hay que buscar a travs de la historia
factores o causas capaces de originar alteraciones de la permeabilidad de la membrana
alveolo-capilar pulmonar habindose descartado cardiopata.
Auscultacin pulmonar: crepitantes hmedos bilaterales difusos.
Rx trax: edema pulmonar sin cardiomegalia.
Causas: infecciones pulmonares difusas (Pneumocistis), aspiracin, inhalacin de
txicos, sobredosis de narcticos, traumatismos, reacciones a procesos generados
fuera del pulmn.

Pgina 99
Perfil ansiedad-hiperventilacin: personas jvenes sin sntomas de enfermedad
cardiopulmonar.
Antecedentes de crisis emocionales recientes.
Suelen haber parestesias peribucales o carpo pedales, temblor fino.
La exploracin fsica es normal a excepcin de taquicardia sinusal y taquipnea.

5. NORMAS DE TRATAMI ENTO Y ACTUACI N (Ver figura 8.1):
OXI GENOTERAPI A: se debe iniciar despus de extraer la GAB, siempre que la situacin
del enfermo requiera tratamiento inmediato. A modo de orientacin:
Con antecedentes de OCFA: Ventimask al 24-28% a 3 litros/min. o Gafas nasales
1,5-2 l/ min.
Sin antecedentes de OCFA: Ventimask 50% a 12-14 litros/min. (se puede llegar a
utilizar, si es preciso, al no existir riesgo de retencin de CO
2
, al corregir la hipoxemia)
* El objetivo es conseguir pO
2
> 60 mmHg, que garantice una saturacin de
hemoglobina del 90%.

PULSIOXMETRO: si se dispone de l.

TRATAMI ENTO ESPECI FI CO: ver captulos correspondientes.

Pgina 100
Figura 8.1.- Algoritmo de manejo de la disnea aguda en Urgencias.
No Si No Si
Si No
- REA DE PARADAS
- MONITORIZACIN
- OXIGENO
- VA PERIFRICA
- TRATAMIENTO
ESPECFICO
- OXIGENO
- VA PERIFRICA
- TRATAMIENTO
ESPECFICO
- REA DE PARADAS
- MONITORIZACIN
- OXIGENO
- VA PERIFRICA
- TRATAMIENTO
ESPECFICO
- PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
PERTINENTES
- DIAGNSTICO
PATOLOG A PREVI A (OCFA, I CC, ASMA)
CONOCIDA CON REAGUDIZACIN
CRITERIOS DE
GRAVEDAD
CRITERIOS DE
GRAVEDAD
Box de Observacin
Reevaluar diagnstico y tratamiento.
Si procede, ventilacin mecnica y
valoracin por U.C.I.

Si No
MEJ ORA
DOLOR TORCICO
Pgina 101
Captulo 9
DOLOR TORCI CO
Snchez-Castro P., Torres C. y Guirao R.

El dolor torcico constituye una de las causas ms frecuentes de consulta en los
servicios de urgencia, especialmente los hospitalarios, estimndose en el 5-7% de la
demanda asistencial.
En un sentido amplio, el dolor torcico se define como toda sensacin lgica localizada
en la zona comprendida entre el diafragma y la base del cuello.
El objetivo principal en la valoracin en urgencias del dolor torcico es el despistaje
precoz de las causas que puedan poner en peligro la vida del paciente. Para ello
disponemos de 2 herramientas bsicas: la historia clnica y las exploraciones
complementarias.
Los pasos a seguir, de forma secuencial, son:
1. Anlisis del estado hemodinmico.
2. Diagnstico sindrmico.
3. Diagnstico etiolgico o, en su defecto, descartar patologas urgentes.
4. Tratamiento urgente.
5. Destino del paciente.

1. ESTADO HEMODINMICO
El estado hemodinmico puede verse alterado, de forma directa, por la patologa
productora del dolor o por la aparicin de complicaciones de dicha patologa; y, de
forma indirecta, porque el dolor descompense una patologa previa del paciente.
Los datos clnicos sugestivos de inestabilidad hemodinmica son: disnea, sncope,
hipotensin o hipertensin arterial, cortejo vegetativo, bajo gasto cardaco y trastornos
graves del ritmo cardaco.
Las patologas ms frecuentes productoras de dolor torcico e inestabilidad
hemodinmica son: angina inestable, infarto agudo de miocardio, diseccin artica
aguda, pericarditis con derrame, tromboembolismo pulmonar, neumotrax a tensin,
perforacin de esfago y volet costal.

DOLOR TORCICO
Pgina 102
2. DIAGNSTICO SINDRMICO
Se basa en los datos recogidos por la anamnesis (antecedentes familiares,
antecedentes personales, enfermedad actual), caractersticas del dolor (localizacin,
calidad, inicio y evolucin, intensidad, duracin, factores desencadenantes y
agravantes, factores que lo alivian, sntomas asociados,...) y la exploracin fsica.
Los patrones clnicos tpicos ms frecuentes se expresan a continuacin.
Patrn clnico coronario.
Localizacin retroesternal (ms frecuente), en precordio, o en cualquier zona de
irradiacin. Irradiacin a cara anterior de trax, cuello, miembros superiores, regin
interescapular. De tipo visceral (opresin, quemazn, disconfort...). Nunca es sbito.
Aumenta progresivamente. Entre los episodios no hay dolor. Intensidad variable,
dependiendo del sujeto y de la causa. Duracin variable, segn la causa (de 1 a 10
minutos). En el I AM y angor prolongado es mayor de 20 minutos. Se desencadena por
cualquier circunstancia que aumente el consumo de oxgeno miocrdico (estrs,
ejercicio fsico, anemia,...). Puede no haber factor desencadenante. Se alivia con la
supresin del factor desencadenante (reposo psicofsico) y con nitroglicerina sublingual.
Patrn clnico pleural.
Localizacin en costado, regin mamaria o inframamaria, regin retroesternal y cuello,
o en el lmite toraco-abdominal, con irradiacin a cuello y hombro. Puede aparecer en
el abdomen (homolateral), hombro y cara interna del brazo. De tipo punzante. I nicio
variable segn la causa. Evoluciona de forma estable. Si hay derrame pleural disminuye
de intensidad. I ntensidad variable, muy intenso en el neumotrax. Influye la rapidez
de instauracin. Duracin variable segn la causa. En general de horas a das. Se
agrava con la tos, inspiracin, estornudo, flexin y extensin de la columna dorsal.
Disminuye con la aparicin de derrame pleural, la inmovilizacin del hemitrax
afectado, decbito sobre el hemitrax afectado y respiracin abdominal. Puede
asociarse tos, disnea u otros sntomas, segn la causa. La exploracin fsica puede ser
normal o existir semiologa de neumotrax, neumona o derrame pleural.
Patrn clnico pericrdico.
Localizacin precordial o retroesternal. Irradiacin a cara anterior de trax, miembros
superiores o regin interescapular. Tipo pleurtico o isqumico (similar al coronario),
dolor sincrnico con los latidos cardiacos. Inicio agudo, raras veces sbito. Aumenta
progresivamente de intensidad. Intensidad variable, desde molestia a gran intensidad.
Duracin variable, en general das. No relacionado con el esfuerzo. Se agrava con la
tos, la inspiracin y la deglucin. Aumenta con el decbito supino, la rotacin del trax
y la elevacin de los hombros. Disminuye en sedestacin, posicin genupectoral,
decbito prono y con antiinflamatorios. Puede haber fiebre u otros sntomas, segn la
etiologa. Exploracin fsica: roce pericrdico

DOLOR TORCICO
Pgina 103
Patrn clnico de tromboembolismo pulmonar (TEP).
Localizacin en regin torcica lateral. Irradiacin a resto del trax, cuello y hombro.
Tipo pleurtico, isqumico (similar al coronario) o mecnico. Inicio sbito. Evoluciona de
forma estable. Disminuye de forma progresiva. Intensidad variable. Falta hasta en un
20% de los casos. Duracin variable, en general de horas a das. Sntomas y signos
asociados: Disnea, tos, hemoptisis, ansiedad, febrcula, taquipnea, hasta hipotensin,
shock y muerte sbita. Factores de riesgo: Factores de riesgo tromboemblico.
Patrn clnico esofgico.
Localizacin retroesternal. Irradiacin similar al coronario. Calidad: urente, constrictivo,
quemazn. Inicio y evolucin segn la causa, desde sbito (perforacin) a progresivo.
Intensidad variable. Duracin desde segundos hasta horas. En la perforacin es ms
prolongado. Puede desencadenarse por ingesta de alcohol, alimentos cidos, o por
vmitos. Aumenta con el decbito, la deglucin y las maniobras de Valsalva. Se alivia
con anticidos y el ortostatismo (reflujo gastroesofgico), nitratos y antagonistas del
calcio (espasmo esofgico). Sntomas asociados: pirosis en el reflujo, disfagia en los
trastornos de la motilidad. Vmitos, dolor torcico agudo y enfisema subcutneo
(Trada de Mackler) en la perforacin. Exploracin fsica normal, salvo en caso de
perforacin.
Patrn clnico osteomuscular.
Calidad punzante en los casos agudos, sordo en los casos crnicos. Evolucin
intermitente. I ntensidad variable. Desencadenado por esfuerzos, sobrecarga de peso,
traumatismos recientes o antiguos, movimientos de la caja torcica y extremidades
superiores, respiracin profunda y palpacin de la zona dolorosa. Se alivia con calor
local, reposo y analgsicos. Nunca se acompaa de datos objetivos de gravedad ni de
cortejo vegetativo. Deben buscarse puntos lgidos que se desencadenan con la presin
o la movilizacin.
Patrn clnico articular.
Dolor inflamatorio: De predominio matutino. Tras el descanso nocturno presenta dolor
y rigidez que mejora con la actividad a lo largo del da. No suele mejorar con el
reposo. Es diurno y nocturno. Dificulta el sueo. Aumenta con la movilizacin de la
zona afecta, lo que impide la actividad fsica normal del paciente. Se acompaa de
otros signos de inflamacin. Hay limitacin de la movilidad, aunque los movimientos
articulares no se afectan en la misma medida. Es frecuente que se acompae de
manifestaciones sistmicas.
Dolor mecnico: Se desencadena siempre al movilizar la articulacin afecta. Mejora
por la maana tras el reposo nocturno. Cede con el reposo, salvo estados muy
avanzados. Mejora con el calentamiento de la articulacin y reaparece con la
sobrecarga. Hay escasa limitacin de la movilidad. Predomina en las articulaciones de
carga. No suele aumentar con todos los movimientos articulares. No se acompaa de
otros signos inflamatorios. No se acompaa de manifestaciones sistmicas.
DOLOR TORCICO
Pgina 104
Patrn clnico neurolgico.
Localizacin siguiendo el recorrido del nervio o raz afectado. Calidad urente, como
paso de corriente, como calor. Intensidad variable, pudiendo llegar a ser muy
intenso. Inicio rpido, de minutos a horas. Puede durar varios das. Aumenta al cargar
peso y con los movimientos que aumenten la compresin. Se alivia con la traccin de la
columna (compresin radicular), reposo en decbito supino, la infiltracin del nervio
(anestsicos locales) y analgsicos (escasa utilidad). Puede asociarse lesiones cutneas
(herpes zooster), parestesias, hipoestesias o paresias.
Patrn clnico psicgeno.
Dolor atpico sin ajustarse a ninguno de los patrones anteriores. Existen datos de
neurosis, depresin. Suele relacionarse con un precipitante emocional. Carcter no
fisiolgico. Mejora del dolor con el uso de placebos. Nunca despierta al paciente.
Suele localizarse sobre la punta cardiaca.

3. DIAGNSTICO ETIOLGICO DEL DOLOR TORCICO
Una vez analizado el estado hemodinmico y realizado el diagnstico sindrmico del
dolor torcico mediante la anamnesis y la exploracin fsica, se investigar su etiologa,
ayudndonos de las exploraciones complementarias disponibles en urgencias.
Hemograma con frmula y recuento leucocitario
Estudio enzimtico (CK, CK-MB, GOT)
Bioqumica sangunea
Anlisis de orina
Gasometra de sangre arterial
Electrocardiograma
Radiografa (columna, trax, abdomen)
Otros: Ecografa abdominal, endoscopia digestiva alta, TAC toraco-
abdominal.
El estudio detallado de las diferentes patologas productoras de dolor torcico se
escapa del propsito de este tema. A continuacin se enumeran las causas ms
frecuentes de dolor torcico (Tabla 9.1).

4. TRATAMIENTO URGENTE
Los objetivos son:
Estabilizar el estado hemodinmico.
Tratamiento etiolgico.
Tratamiento sintomtico.

DOLOR TORCICO
Pgina 105
SITUACIN HEMODINMICA
Patrn clnico
ESTABLE INESTABLE
CORONARIO
Angina de pecho.
Infarto agudo de miocardio.
Arritmias supraventriculares.
Valvulopatas.
Miocardiopatas.
Anemia grave.
Angina de pecho.
Infarto agudo de miocardio.
Arritmias ventriculares.
Diseccin artica.
PERICRDICO Pericarditis aguda. Pericarditis con derrame.
PLEURAL Pleurodinia y pleuritis. Neumotrax
PULMONAR
Traqueobronquitis aguda.
Neumona
Tromboembolismo pulmonar
ESOFGICO
Trastornos de la motilidad.
Reflujo gastroesofgico.
Perforacin de esfago.

DIGESTIVO
S. de distensin gstrica.
S. del ngulo esplnico.
Patologa de vas biliares.
Ulcus gastroduodenal.
Patologa pancretica.
Perforacin de vscera hueca
(estmago, duodeno).

OSTEOMUSCULAR
Distensin muscular.
Mialgias.
Traumatismos.
Procesos degenerativos.
Procesos inflamatorios.
Costocondritis (Sndrome de
Tietze).

NEUROLGICO
Neuritis del Herpes zooster.
Neuralgia postherptica.
Compresin de races nerviosas.

OTROS
Dolor torcico agudo idioptico.
Reumatismo psicgeno.

Tabla 9.1.- Causas ms frecuentes de dolor torcico.

En este tema slo comentaremos la estabilizacin del estado hemodinmico. Las
medidas a tomar son:
Reposo.
Permeabilidad de las vas areas, oxigenoterapia (mascarillas faciales,
ventilacin asistida, controlada).
DOLOR TORCICO
Pgina 106
Monitorizacin de constantes vitales (TA, pulso, frecuencia respiratoria).
Monitorizacin ECG.
Fluidoterapia intravenosa.
Administracin de drogas vasoactivas, vasodilatadores, analgesia (segn la
causa), antiarrtmicos, etc.

5. DESTINO DEL PACIENTE
Viene dado por la importancia de la patologa que se trate. Los criterios de ingreso son:
a) Patologa potencialmente grave, con riesgo vital: rea de Observacin o Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI).
b) Patologa no vital que requiera estudio y tratamiento reglados. Dependiendo de
los criterios de cada tipo de patologa ingresar en planta de hospitalizacin o
ser dado de alta para estudio y tratamiento ambulatorio.
EL DOLOR ABDOMI NAL
Pgina 107
Captulo 10
EL DOLOR ABDOMINAL
Vzquez N., Sempere M.T., Delgado Y. y Prez-Gascn C.

INTRODUCCIN:
El dolor abdominal es una de las causas ms frecuentes de consulta en un Servicio de
Urgencias. I ntentaremos en un texto de estas caractersticas ordenar todos aquello
aspectos que deben constar en la historia clnica del paciente (anamnesis, exploracin
fsica, exploraciones complementarias) y que deben permitir llegar al diagnstico
sindrmico de estos cuadros.
Tomarse el tiempo necesario para cumplimentar estos aspectos significa, con
seguridad, ahorrar tiempo y enfocar adecuadamente este tipo de cuadros clnicos.

A.- ANAMNESIS.
1. Antecedentes personales. Cuadros similares al actual, antecedentes quirrgicos y
mdicos, ingesta de frmacos.
2. Localizacin e irradiacin del dolor. Dato esencial. Conviene recordar que la
localizacin retroesternal o dorsal alta sugiere patologa esofgica o cardiolgica.
Los dolores de origen gstrico o duodenal suelen situarse en epigastrio e HD.
El mesogastrio e hipogastrio puede corresponder a intestino delgado o anexial, el
ovario no duele salvo por rotura o torsin de quiste. La situacin del epigastrio e HI
suele corresponder a pncreas. El HD, epigastrio y subescapular a vescula, vas
biliares (colangitis, colecistitis, clico heptico). La FID con inicio epigstrico a la
Apendicitis aguda.
El carcter difuso o mesogstrico suele corresponder al origen vascular
mesentrico. El vacio-FII es localizacin habitual de la diverticulitis de colon.
3. Intensidad, carcter y cronologa del dolor.
La intensidad del dolor tiene una relacin directa con la magnitud del estimulo
doloroso, aunque la percepcin individual del mismo es muy variable (deseado
dolormetro).
El carcter y la forma de presentacin del dolor tienen importante valor
semiolgico. La instauracin brusca sugiere perforacin vscera hueca (ulcus),
neumotrax espontneo, infarto abdominal o miocrdico, rotura de embarazo
ectpico, etc.
EL DOLOR ABDOMI NAL
Pgina 108
Relacin postural, con ingesta/defecacin/menstruacin, actitud del paciente,
(decbito, bipe, deambulacin y cuclillas).

CAUSAS DEL DOLOR ABDOMI NAL SEGN SU VELOCI DAD DE DESARROLLO

Instauracin brusca.
Ulcera perforada. Rotura de absceso o hematoma
Rotura de embarazo ectpico Rotura de aneurisma artico disecante.
Neumotrax espontneo. Infarto de rgano abdominal, corazn o pulmn.
Comienzo rpido
Perforacin de vscera hueca. Estrangulacin de vscera hueca (obstruccin
Oclusin intestinal alta. con estrangulacin, torsin).
Pancreatitis. Colecistitis aguda.
I nfarto mesentrico Clico renal.
Clico biliar. Embarazo ectpico.
Diverticulitis. Apendicitis (menos comn).
Desarrollo gradual. (horas)
Apendicitis (comn). Hernia estrangulada.
Oclusin intestinal baja. Colecistitis.
Pancreatitis. Diverticulitis.
Absceso intraabdominal. Perforacin de tumor gstrico o colnico.
Amenaza de aborto. Salpingitis.
Retencin urinaria. Infarto intestinal.
Gastroenteritis.
4. Sintomatologa acompaante.
I mportante valorar la sintomatologa vegetativa acompaante, nauseas, vmitos
(contenido del mismo) sudoracin, frialdad, palidez, erupciones, etc.
B.- EXPLORACION FISICA.
1. Evaluar estado general y constantes vitales. (TA. Pulso, T, perfusin perifrica)
para valorar/orientar sobre gravedad del proceso.
2. Exploracin cardio-respiratoria-neurolgica.
3. Exploracin abdominal.
Inspeccin. Valorar cicatrices quirrgicas, manchas anormales (periumbilical-Cullen-
pancreatitis) (Hernias-masa inguino-escrotal).
EL DOLOR ABDOMI NAL
Pgina 109
Auscultacin. Presencia o no de ruidos peristlticos (ruidos metlico-obstruccin
intestinal, leo paraltico-trastornos hidroelectrolticos), cuidado con tiempo de
evolucin y edad del paciente.
Percusin. Timpanismo generalizado. (timpanismo central, matidez flancos, ascitis,
posible PBE).
Palpacin. Es el aspecto ms importante
Valorar resistencia muscular (global/difusa-perforacin-peritonitis-abdomen
quirrgico.) (Localizada. FID-apendicitis;) (HD-epigastrio colecistitis; FII-
diverticulitis). (Tener en cuenta que ancianos y cuadros prolongados pueden
presentar ausencia de rigidez abdominal a pesar de peritonitis difusa)
Valorar signos de irritacin peritoneal global localizada. (Blumberg, MC
Burney, etc.).
Maniobras complementarias (Psoas).
Exploracin orificios herniarios (inguinal, crural, escroto).
Tacto rectal. Valorar dolor fondo saco Douglas, T rectal, aspecto heces.
4. Valorar posibles causas de dolor abdominal de origen torcico.
- Neumona - Pericarditis.
- I AM/Angor - Hernias torcicas.
- Neumotrax. - TEP.
C.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARI AS.
1. Rx simple de abdomen. En decbito supino y bipedestacin si es posible. Valorar
diferentes parmetros (aire subdiafragmtico-perforacin), (niveles hidroareos-
obstruccin-intestinal), (aerobilia-leo biliar), gas en territorio portal-infarto
mesentrico masivo), luminograma colon-descartar vlvulo sigma). Si la
bipedestacin no es posible, decbito lateral izq. con rayo horizontal. Valorar lneas
grasas y musculares. Esqueleto, masas, clculos biliares, o renales-ureterales.
Valorar hernias.
2. Rx de trax PA. Descartar neumotrax, neumonas bsales, rotura diafragmtica,
aumento silueta cardiaca (derrame pericrdico-pericarditis), derrame pleural izq.
(pancreatitis).
3. Ecografa abdominal.
Aporta mayor informacin que la Rx simple abdomen. Muy til en patologa biliar
(litiasis, colecistitis, coldoco aumentado de calibre), heptica (tumores, stasis),
pncreas (edema-pancreatitis), (calcificaciones y tamao de Wirsung. Pancreatitis
crnica), tumores renal-ureteral (litiasis, dilatacin pelvis renal), vasos abdominales
(aneurisma aorta, obstrucciones cara inferior), peritoneo (abscesos, tumores,
EL DOLOR ABDOMI NAL
Pgina 110
lquido libre), traumatismos (rotura bazo, hgado), ginecolgica (embarazo ectpico,
quistes ovario torsionados).
4. Analtica.
Hemograma (leucocitos, anemia)
Iones (alteraciones hidroelectrolticas-leo paraltico)
Amilasa sangre y orina, Lipasa.
CPK (MB), si sospecha de I AM.
Funcin renal (Urea, Creatinina)
Sedimento urinario (clico renal, cistitis)
GOT, GPT, Glucemia, Coagulacin (hepatitis)
5. Puncin abdominal.
Necesaria eventualmente. Sospecha de hemoperitoneo (Traumatismo
abdominal), Peritonitis bacteriana espontnea (cirrosis heptica ascitis)
Pancreatitis graves (determinacin de amilasa, contenido hemtico)
6. Exploracin ginecolgica.
Necesario en casos que puedan sugerir clnicamente origen ginecolgico de dolor
abdominal (embarazo ectpico, torsin quiste ovario, salpingitis).
7. Arteriografa mesentrica.
Situacin infrecuente pero a la que convendra remitir ante sospecha fundada de
trombosis, isquemia mesentrica para intentar ciruga precoz.
8. Laparotoma exploradora.
Siguiendo los pasos adecuados es una tcnica a la que hay que recurrir
excepcionalmente, pero sigue y debe seguir formando parte de las posibilidades
diagnstico-teraputicas de cuadros de dolor abdominal con importante
repercusin general, no filiados por los mtodos anteriores. (preferible
laparotoma blanca que xitus sin diagnstico).

DIAGNOSTICO DEL ABDOMEN AGUDO.
En todos los casos.
Historia clnica
Exploracin fsica (centrada en signos vitales, trax, abdomen y tacto rectal.)
Radiografa simple de abdomen en decbito y bipedestacin.
Hemograma.
I ndicados con frecuencia
Ecografa abdominal.
Examen ginecolgico.
EL DOLOR ABDOMI NAL
Pgina 111
Puncin abdominal.
Radiografa de trax.
ECG.
Sedimento urinario.
Amilasa y lipasa sricas.
Intubacin nasogstrica para examinar el contenido gstrico.
Indicados en ocasiones
Radiologa digestiva (gastroduodenal o enema opaco, a menudo con contraste
hidrosoluble.)
Pielografa intravenosa.
Arteriografa mesentrica.
En caso de duda.
Laparotoma exploradora.

EPILOGO.

Nos hemos referido en este tema a causas ms o menos comunes de dolor abdominal.
Cuando a pesar del uso correcto de todos los mtodos diagnsticos, el diagnstico
sigue siendo incierto. Hay que pensar en las causas excepcionales de dolor
especialmente las metablicas (porfiria, hiperparatiroidismo, botulismo, fiebre
mediterrnea familiar, intoxicacin por metales pesados, etc., etc.)
Tambin debe formar parte del baraje clnico la posibilidad de observacin del paciente
con cuidados de sus constantes vitales y la reevaluacin posterior de la metodologa
diagnstica seguida.
ATENCI N I NI CI AL AL PACI ENTE POLI TRAUMATI ZADO
Pgina 113
Captulo 11
ATENCI N I NI CI AL AL PACI ENTE POLI TRAUMATIZADO.
I bez M.T., Bonal J .A., Mart-Viao J .L.

1.- INTRODUCCIN
Probablemente no ha sido apreciada an la magnitud del problema de los
politraumatizados, ya que son la causa fundamental de muerte en las tres primeras
dcadas de la vida y figuran en cuarto lugar entre las causas de muerte global. La
obtencin de una tasa de mortalidad cada vez ms baja durante los ltimos aos se
ha relacionado con los siguientes factores:
- Estabilizacin de la vctima en el lugar de origen.
- Cuidados adecuados en el transporte al hospital.
- Reduccin del tiempo entre el traumatismo y la llegada al hospital definitivo,
saltndose puestos de atencin intermedia.
Se define al politraumatizado como aquel paciente que presenta un conjunto de
lesiones traumticas producidas por un agente nico o por agentes de diferente
naturaleza, que actan sobre varias regiones anatmicas, provocando, en cualquier
caso, lesiones asociadas de distintos rganos y/o sistemas. No debe confundirse con el
paciente polifracturado (salvo que las fracturas de las extremidades se asocien a un
traumatismo craneoenceflico).
La asistencia hospitalaria inicial al traumatizado grave supone un reto, por su
complejidad, para cualquier urgencia hospitalaria independientemente de su nivel. El
objetivo es abordar al paciente mediante una sistematizacin de acciones destinadas a
diagnosticar y tratar, en primer lugar, aquellas lesiones que comprometen la vida
(evaluacin primaria resucitacin) para, una vez resueltas stas, evaluar el resto
de lesiones (evaluacin secundaria). Se finalizar con la resolucin definitiva de
todas las lesiones en orden a su nivel de gravedad (evaluacin terciaria), en
colaboracin con los diferentes servicios hospitalarios.
2.- NIVELES DE ACTUACIN
Habitualmente se establecen tres niveles de actuacin:
I.- Evaluacin primaria
Es la que debera realizarse en el mismo lugar del accidente aunque en muchas
ocasiones la evaluacin primaria, secundaria y terciaria se superponen debido a que,
cuando el paciente politraumatizado llega al hospital, ste es el primer lugar en el que
recibe asistencia mdica especializada. Se efecta directamente sobre las personas que
Pgina 114
acaban de sufrir un grave traumatismo. Pueden estar atrapadas, pueden no tener
conciencia y por lo tanto no identificar posibles zonas lesionadas y pueden estar bajo
los efectos del alcohol o de algunas otras sustancias. El objetivo (tabla 11.1) es
proporcionar rescate sin otras lesiones secundarias, iniciar monitorizacin adecuada,
ayuda mdica dirigida a solucionar las lesiones graves y transporte medicalizado hasta
el centro asistencial.
1.- Asegurar la permeabilidad de la va area con control cervical y
administracin de oxgeno a alto flujo con mascarilla.
2.- Control de la respiracin: descartar neumotrax a tensin y asegurar
una correcta ventilacin / oxigenacin.
3.- Control circulatorio: identificar y tratar el shock. Cohibir la hemorragia
externa (compresin local).
4.- Valoracin neurolgica: despistar edema cerebral y urgencia
neuroquirrgica.
5.- Desnudar al paciente y colocar sondas.
Tabla 11.1.- Reconocimiento primario.

Debe realizarse con las normas A, B, C, D, E y F del soporte vital avanzado
traumatolgico -SVAT-.

A = Va Area
B = Respiracin
C = Circulacin
D = Discapacidad neurolgica
E = Inmovilizacin
F = Monitorizacin

A.- V A AREA
1. Dado que la hipoxia supone la mayor amenaza para el paciente traumatizado, la
medida ms inmediata es el control de la va area. La causa ms frecuente de
muerte evitable en traumatismos graves es la obstruccin de la va area por
la lengua al disminuir el nivel de conciencia. Se debe considerar que todos los
Pgina 115
pacientes politraumatizados tienen una lesin de columna cervical y un
estmago lleno.
2. Antes de cualquier manipulacin de la va area, todos los pacientes requieren una
estabilizacin inicial de la columna cervical. Puede instituirse una
inmovilizacin manual manteniendo la cabeza en posicin neutra. Pueden
colocarse sacos de arena a ambos lados de la cabeza sujetos con una cinta
alrededor de la frente. La estabilizacin tambin puede lograrse con un collarn
rgido, ya que los collarines blandos no son eficaces.
3. Todas las secreciones, sangre o vmitos de la orofaringe y cualquier cuerpo
extrao (dentadura, piezas sueltas) deben extraerse.
4. Siempre se debe administrar oxgeno suplementario a concentracin
elevada. Si el paciente precisa intubacin traqueal (tabla 11.2):
1.- Taquipnea de > 30 resp./min.
2.- Uso de msculos accesorios respiracin.
3.- Disminucin del murmullo vesicular.
4.- Estertores y roncus abundantes.
5.- Irritabilidad por hipoxia cerebral.
6.- Cianosis.
7.- Hipoxemia.
Tabla 11.2.- Necesidad de asistencia ventilatoria temprana en el paciente
politraumatizado.

- Paciente despierto: segn la naturaleza de los traumatismos, la capacidad del
paciente para cooperar y su estabilidad general, se dispone de diferentes
opciones:
- Intubacin nasal u orotraqueal con el paciente despierto con o sin
utilizacin de fibrobroncoscopio.
- Intubacin nasal a ciegas.
- Intubacin de secuencia rpida.
- Paciente combativo: el enfoque ms eficaz es la induccin de secuencia rpida
con un hipntico y un relajante muscular despolarizante (succinilcolina) siempre
que no existan problemas anatmicos que impidan el bloqueo neuromuscular.
Puede intentarse una intubacin nasal a ciegas, pero la sedacin de estos
pacientes para controlar su agitacin puede conducir a un grave compromiso de
las vas areas.
- Paciente inconsciente: normalmente el enfoque ms seguro y eficaz es la
intubacin orotraqueal.
Pgina 116
En general se recomiendan tubos de tamao:
- N 8 para hombres
- N 7.5 para mujeres
En cualquier caso, debe de verificarse la posicin del tubo traqueal y garantizarse una
ventilacin y una oxigenacin adecuadas.
Hay que tener en cuenta que la asistencia ventilatoria eleva la presin intratorcica,
pudiendo disminuir el retorno venoso y el gasto cardiaco, que unidos al shock
hipovolmico pueden producir un desenlace fatal. Por lo tanto, se debern evitar
volmenes corrientes elevados o altas presiones de la ventilacin mientras exista dficit
de volemia.

B.- RESPIRACIN:
Es fundamental asegurar una adecuada transferencia de gases (oxigenacin y
eliminacin de CO2).
La ventilacin incluye una adecuada funcin pulmonar con integridad de la pared
torcica y el diafragma. Se debe evaluar fundamentalmente con datos clnicos, aunque
se puede usar un pulsioxmetro como ayuda, dado que su colocacin se hace
rpidamente y nos aporta informacin valiosa. Mide la saturacin de O2 en sangre
arterial, que se correlaciona aproximadamente con los niveles de PaO2 (tabla 11.3).
Las limitaciones que tiene son que se requiere una buena limpieza de la superficie de
colocacin (normalmente un dedo de la mano) y que no es fiable su medicin en casos
de vasoconstriccin perifrica (shock, hipotermia) y en anemias severas (< 5 gr. Hb).
En esta fase no nos sirven los gases arteriales por ser una tcnica que consume tiempo
tanto en su obtencin como en la llegada de los resultados. Se realizarn en la
evaluacin secundaria.
Es obligado evaluar y tratar las lesiones vitales que puedan manifestarse
evolutivamente:
- Neumotrax a tensin.
- Neumotrax abierto.
- Hemotrax masivo.
- Taponamiento cardiaco.
- Volet costal con inestabilidad de la pared e insuficiencia respiratoria.
- Contusin pulmonar masiva.

Pgina 117
PaO2 SatO2%
27 mmHg 50%
30 mmHg 60%
60 mmHg 90%
90 mmHg 100%
Tabla 11.3.- Correlacin aproximada entre Sat O2% y PaO2

C.- CIRCULACIN
Desde el punto de vista cardiovascular debemos atender a dos tipos de parmetros: el
corazn como bomba y la reposicin de volumen plasmtico.
El corazn como bomba puede fallar en su funcin y producirse una insuficiencia
cardiaca severa en el curso de un neumotrax a tensin, por aumentar la presin
intratorcica y disminuir la precarga. Adems, el fallo cardiaco se puede producir por
taponamiento pericrdico, contusin miocrdica por fractura de esternn, infarto de
miocardio en personas predispuestas y heridas penetrantes a nivel precordial. En caso
de neumotrax a tensin es obligado el drenaje pleural (catter tipo Abbocath grueso
n 14G en segundo espacio intercostal con jeringa y sello de agua o tubo de drenaje
pleural en 5 espacio intercostal, lnea axilar media) y la realizacin de
pericardiocentesis si hay taponamiento cardiaco.
La reposicin de volumen plasmtico se realizar:
1. Acceso intravenoso: se precisan un mnimo de 2 catteres venosos anchos (al
menos 2 catteres 16 o 14 G en el brazo) que deben insertarse por encima del nivel
del diafragma en los pacientes con lesiones del abdomen (y con la posibilidad de
una alteracin venosa mayor) para impedir la transferencia de lquido a las reas
extravasculares. El acceso i.v. por debajo del nivel del diafragma slo es til si se
supone una alteracin de la vena cava superior.
2. Si la canulacin venosa perifrica no resulta satisfactoria, la canulacin percutnea
de la vena subclavia o de la vena femoral es ms rpida que una diseccin
quirrgica y tiene una tasa de complicaciones similar. Aunque el acceso por la vena
yugular interna o externa es la opcin, a menudo est dificultado debido a la
inmovilizacin de la cabeza y del cuello por la sospecha de lesiones cervicales. A
menudo se insertan percutneamente manguitos introductores (7-8.5 F) en una
vena central de gran calibre para obtener tasas de flujo mayores.
3. Anteriormente se haba defendido el uso de los pantalones militares antishock o las
prendas neumticas antishock. como maniobra temporal para mejorar el llenado
venoso y cardiaco. No obstante, este efecto es de un valor cuestionable y su
Pgina 118
utilizacin se asocia con una serie de complicaciones (sndrome compartimental e
isquemia de las extremidades inferiores). Probablemente son de mayor utilidad en
estabilizacin de las fracturas de la pelvis y de las extremidades inferiores.
4. La restitucin de volumen se inicia inmediatamente con el establecimiento del
acceso venoso.
La hemorragia es la causa de muerte del politraumatizado ms efectivamente tratable
en el hospital. La hipoperfusin perifrica debe ser etiquetada de hipovolemia en
principio. Debemos recordar que las fuentes de sangrado interno estn invariablemente
en trax, abdomen, pelvis (retroperitoneo) y fracturas mltiples, sobre todo del fmur.
El dficit de volemia inicial podr ser estimado segn las orientaciones del Comit
traumatolgico del Colegio Americano de Ciruga (Tabla 11.4)

CLASE I CLASE I I CLASE I I I CLASE IV
Prdida sangre (ml) 750
<15%
750-1500
15-30%
1500-2000
30-40%
>2000
>40%
Frec. cardiaca (ppm) 100 100-120 120-140 >140
Tensin arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Frec. respiratoria 14-20 20-30 30-35 >35
Test capilar Normal Lmite >2 seg. >2 seg.
Orinal (ml/ h) 30 20-30 5-15 < 5
Estado mental Ansioso Ansioso Confuso Letargia
Perfusiones Crist Crist/Col Crist/Col/
Sangre
Crist/Col/
Sangre
Tabla 11.4.- Clasificacin segn prdidas.

La reposicin de la volemia se realizar inicialmente con cristaloides y/o coloides segn
se muestra en la Tabla 11.5. En el paciente politraumatizado el principal componente
del shock es el dficit absoluto o relativo del volumen plasmtico. La prolongacin de
este estado produce alteraciones en la microcirculacin, que afectan an ms al
volumen sanguneo circulante. Todos estos factores se reflejan clnicamente por los
volmenes de lquidos desproporcionadamente grandes necesarios para reanimar al
paciente con shock grave, necesitando aproximadamente el doble de volumen de
lquidos respecto a la prdida hemtica calculada.
Pgina 119

%VOLEMIA
PERDIDA
VOLUMEN A
ADMINISTRAR
TIPO DE SOLUCION
RELACION
CRIST/ COLOIDE
10 % Prdida x 4 cristaloide
20 % Prdida x 1.5 crist/coloide 2 / 1
Tabla 11.5.- Reposicin de la volemia en el shock hipovolmico.

EJ EMPLO: Paciente de 70 Kg -Volemia aprox. de 5.000 ml.
- Prdida de 500 ml primeros: Reposicin con 2.000 ml de cristaloides.
- Prdida de 500 ml ms: Reposicin con 500 ml de cristaloides + 300 ml de coloides
- Prdida de 500 ml siguientes: Reposicin con 400 ml de cristaloides + 400 ml de
coloides.
- Prdida de 500 ms: Reposicin con 300 ml de cristaloides + 500 ml de coloides.
En las situaciones de transfusin sangunea masiva, despus de recambiar ms de una
volemia es frecuente observar inicialmente plaquetopenia y, ms tardamente, una
prolongacin de los tiempos de coagulacin. Esto es debido al dficit de reposicin de
los factores de coagulacin (coagulopata dilucional) y a que el shock, junto con el
propio traumatismo, provoca un dao tisular que pone en marcha una coagulacin
intravascular diseminada (CI D). Consecuentemente, es importante que nos
adelantemos a esta situacin fundamentalmente con una rpida estabilizacin del
shock. (tabla 11.6).

D.- DISCAPACIDAD NEUROLGICA
Interesa despistar con urgencia la presencia o no de focalidad neurolgica, valorar la
necesidad de TAC craneal, hiperventilacin y osmoterapia, para lo que procederemos
a:
1.- Valorar el nivel de conciencia.
2.- Tamao y reaccin pupilar
3.- Mejor respuesta verbal y motora mediante la escala de coma de Glasgow.

Pgina 120
1. Mantener va area adecuada.
2. Registro de signos vitales iniciales.
3. I nsertar al menos 2 catteres intravenosos de grueso calibre (14- 16G), en
vena del brazo. Simultneamente, obtener muestras sanguneas para la
determinacin de: hemograma, coagulacin, Na, K, Urea, creatinina,
gasometra venosa y determinacin de grupo sanguneo.
4. Dar 1 a 2 litros de cristaloides rpidamente hasta que la TA se remonte
5. Hacer compresin en el sitio de hemorragia cuando sea posible. Evaluar
indicacin quirrgica.
6. Estimar las prdidas de volumen sanguneo actuales y las posibles prdidas en
la hora siguiente segn el ritmo de la hemorragia. Ordenar peticin de sangre.
7. I nsertar catter de PVC
8. Si la hemorragia contina, comenzar con transfusin de concentrados de
hemates especficos de grupo.
9. Si la hemorragia es activa, transfundir concentrados de hemates del grupo 0
positivo para hombres y 0 negativo para mujeres en edad frtil. Si se
transfunden 2 o ms unidades de estos grupos, deben realizarse nuevas
pruebas cruzadas antes de transfundir sangre de tipo especfico de grupo.
10. Calentar todas las soluciones transfundidas para mantener T a 36 C.
11. Despus de 6-8 unidades de concentrados de hemates, dar plasma fresco
congelado a razn de 1 a 2 unidades por cada 2 unidades de concentrados de
hemates adicionales E1 plasma fresco congelado debe ser requerido con 45
min. de antelacin.
12. Despus de 8 unidades de concentrados de hemates, dar plaquetas a razn de
1:1 unidad de plaquetas por cada unidad de concentrado de hemates.
13. Medir hematocrito, coagulacin, calcio y plaquetas y adecuar terapia segn
resultados.
14. Dar una ampolla de Ca lentamente despus de cada 6 unidades de sangre
solamente si la velocidad de infusin fue de 1 unidad/5 min. Medir intervalo QT
en el ECG.
15. Mantener T del paciente.
16. No utilizar soluciones de RL como diluyente (lleva calcio y coagula la sangre)
ni de SG5 % ya que es hipotnico e "hincha" los hemates.
Tabla 11.6.- Transfusin masiva

Pgina 121

E.- MONITORIZACIN
La monitorizacin bsica que debe disponer toda sala de urgencias que asista a un
politraumatizado ser:
1.- Tensin arterial incruenta.
2.- Electrocardiograma continuo.
3.- Pulsioximetra.
La monitorizacin ms avanzada estar dictada por la gravedad de las lesiones y los
problemas mdicos preexistentes.
1. En los pacientes hemodinmicamente inestables o que estn intubados y precisan
un control frecuente de los gases en sangre arterial resulta de utilidad una va
arterial.
2. Debe considerarse una presin venosa central (PVC) para valorar la administracin
de lquidos, administrar frmacos vasoactivos o establecer un acceso i.v. adicional.
Pero aunque suele ser til en pacientes ancianos, cardipatas o en situaciones de
shock severo y mantenido, no es un procedimiento prioritario en las situaciones de
emergencia, ni tampoco debera retardar el empleo de medidas ms tiles.
3. Una va en la arteria pulmonar puede resultar de utilidad en los pacientes con
disfuncin ventricular izquierda conocida, coronariopata grave, valvulopata o
compromiso de mltiples sistemas orgnicos. Su insercin debe planificarse segn
el tiempo disponible y el estado clnico del paciente.

F.- DESNUDAR AL PACIENTE Y COLOCAR SONDAS.
1. Sonda nasogstrica (SNG): en hemorragias nasales y/o fractura de huesos propios
de la nariz, colocar la SNG por la boca.
2. Catter de Foley vesical: evitar si existe sangre en meato o hematoma en escroto.
3. Detallar la cantidad y caractersticas de jugo gstrico y orina.

II.- Evaluacin secundaria
Slo debe realizarse una vez descartados y resueltos los problemas vitales inmediatos.

A. EXPLORACIN FSICA ORDENADA: basada en la inspeccin, palpacin y
auscultacin de:
Pgina 122
1. Crneo y cara: se ha de palpar el crneo desde la zona anterior a la posterior,
buscando scalps y fracturas craneales. Externamente, la base del crneo es una
lnea que va desde la apfisis mastoides hasta la rbita. Consecuentemente, las
fracturas de la base del crneo pueden producir signos a lo largo de dicho trayecto.
El hematoma periorbitario (ojos de mapache), la hemorragia subhialoidea y
escleral, as como la rinorrea/otorrea y la equimosis de la apfisis mastoides (signo
de Battle) pueden constituir signos de una fractura de la base del crneo.
2. Cuello: valorar los hematomas, asimetras en los pulsos carotdeos, posicin de la
trquea, enfisema subcutneo, venas yugulares, dolor a nivel cervical, palpacin de
todas las apfisis espinosas buscando deformidades.
3. Trax: Inspeccin y palpacin para valorar signos de traumatismos, contusiones o
heridas, movimientos torcicos y presencia de enfisema subcutneo. Auscultacin
cardiopulmonar para valorar:
- Hemoneumotrax: controlar ritmo de llenado de drenajes. Si es superior a
200 cc por hora durante las primeras 6-8 horas, valorar toracotoma
exploradora.
- Inestabilidad torcica.
- Contusin pulmonar: asegurar PaO2 > 80 mmHg.
- Contusin cardiaca: controlar arritmias.
- Taponamiento cardiaco.
4. Abdomen y pelvis: buscar hematomas externos, lesiones por cinturn de
seguridad, palpar en busca de dolor, defensa... Examen externo de uretra y tacto
rectal. Comprimir lateralmente la pelvis y el pubis (en caso de fractura ser
doloroso). Las fracturas de pelvis pueden producir hemorragias severas que se
extienden a retroperitoneo y producen con frecuencia shock hipovolmico.
En caso de inestabilidad hemodinmica sin foco visible hay que investigar sangrado
intraabdominal mediante ecografa, TAC o puncin-lavado peritoneal (PLP). Hay
que recordar que la sangre produce irritacin peritoneal tardamente y que la
distensin abdominal por sangrado es poco frecuente, siendo caracterstica de
sangrados masivos.
- En caso de afectacin hemodinmica severa con lesin abdominal evidente
se debe realizar una laparotoma urgente.
- Si hay afectacin hemodinmica severa sin datos claros de afectacin
abdominal y se ha descartado el sangrado intratorcico, se puede elegir
entre hacer ecografa in situ o PLP. La ecografa no detecta claramente
sangrados retroperitoneales ni afectacin de vscera hueca. La PLP es
cruenta, no detecta sangrados retroperitoneales pero es muy sensible
detectando mnimos sangrados intraabdominales aunque puede dar falsos
Pgina 123
positivos provocados por una realizacin inadecuada de la tcnica.; por ello
slo se aconseja en pacientes inestables y en presencia del cirujano.
- En situacin hemodinmica estable o con discretas oscilaciones, la tendencia
es hacer ecografa abdominal y dejar la PLP para casos con lquido libre de
origen incierto. En esta situacin es aconsejable la realizacin de una TAC.
- En pacientes con situacin hemodinmica estable constante, en que se
quiere evaluar el abdomen, la TAC ofrece ms informacin que la ecografa,
pudiendo realizarse adems estudios con contraste.
5. Extremidades: inspeccionar en busca de fracturas, valorar pulsos perifricos y
proceder a estabilizar las fracturas. Las fracturas de fmur pueden producir una
hipovolemia severa.
6. Exploracin neurolgica completa.
7. Espalda: debe ser explorada al final y una vez descartadas posibles lesiones de la
columna, para que no pasen inadvertidas posibles lesiones.
8. Profilaxis antitetnica.
9. Reevaluacin clnica constante de las lesiones que se van encontrando durante
el reconocimiento primario y el secundario, puesto que stas pueden evolucionar
durante su estancia en urgencias. Debe prestarse especial atencin a la situacin
neurolgica, respiratoria y hemodinmica.

B. PETICIN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
- Medir temperatura, diuresis y tensin arterial.
- ECG de 12 derivaciones.
- Analtica urgente: gasometra arterial, hemograma, estudio de coagulacin,
glucosa, urea, creatinina, iones, orina elemental.
- RX trax AP, pelvis AP y lateral de columna cervical.
- Resto de exploraciones y analticas en funcin del reconocimiento
secundario.

III.- Evaluacin terciaria
Una vez diagnosticadas las lesiones en la valoracin primaria y secundaria se priorizar
su tratamiento en orden a la gravedad de las mismas, relegando a un segundo lugar
aquellas que aunque no representen un riesgo vital, s pudieran producir secuelas en
capacidades.
Pgina 124
La prioridad quirrgica si el enfermo est estable, la constituyen aquellas lesiones
craneales que producen efecto masa que debern ser evacuadas inmediatamente. Las
lesiones torcicas y abdominales deben ser reparadas a la vez que las craneales. La
tercera y cuarta prioridad son las lesiones vasculares y ortopdicas, constituyendo las
maxilofaciales la quinta prioridad.

3.- SITUACIONES ESPECIALES

A.- Politraumatismo en embarazadas
Aunque la secuencia de actuacin es la misma, hay que tener en cuenta varias
caractersticas especficas:
1. A pesar de estar ante dos pacientes, madre y feto, la reanimacin de la madre es
esencial para que el feto sobreviva. El mayor riesgo fetal se da en el segundo y
tercer trimestre, puesto que durante el primero el feto est protegido por la pelvis.
2. Hay que tener en cuenta a la hora de valorar el shock, una serie de cambios
fisiolgicos producidos por el embarazo:
- Compresin de la vena cava por el tero en decbito supino. Por ello, tras el A, B,
C teraputico inicial se deber colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo.
- Existencia de hipervolemia fisiolgica de la embarazada a trmino, tolerando
descensos de volemia hasta del 30% sin presentar clnica.
- Aumento de la frecuencia cardiaca durante el embarazo.
3. En cuanto sea posible, se har monitorizacin fetal con consulta obsttrica.

B.- Politraumatismo en nios
El tratamiento inicial ser similar al del adulto con las siguientes salvedades:
1. Para permeabilizar la va area se elevar el mentn y se abrir la boca.
2. En nios pequeos no es aconsejable el uso de cnula orofarngea por el riesgo de
traumatismo en el paladar. Si se necesitara se colocar directamente evitando la
rotacin.
3. En menores de 10 aos, se emplearn tubos endotraqueales sin baln.
4. A pesar de que para calcular el dimetro del tubo endotraqueal hay frmulas, la
ms simple es utilizar el dimetro que corresponda al dedo meique del nio.
Pgina 125
5. En caso de tener que realizar una va area quirrgica, se debe utilizar la
cricotiroidotoma por puncin, puesto que la quirrgica puede producir estenosis
traqueal posterior.
6. Acceso venoso: es preferible el perifrico al central pero se utilizan, habitualmente,
la vena yugular externa, la ceflica o la safena. Tambin se puede utilizar la va
intrasea.
7. La infusin inicial debe ser de 15-20 cc/kilogramo.
8. Evitar la prdida de calor.
TRAUMATI SMOS RAQUI-MEDULARES
Pgina 127
Captulo 12
TRAUMATISMOS RAQUI -MEDULARES
Segura J .M. y Mendoza A.

El Traumatismo Raqui-Medular (T.R.M.) se define como la lesin del complejo de la
columna vertebral, en sus tres componentes: osteo-ligamentoso 75%, mdulo-radicular
10% y mixto 15%. La base en el manejo del T.R.M. pasa por una atencin rpida,
diagnstico correcto y tratamiento adecuado, ya que de ello va a depender su
pronostico.

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia: 20-25 lesionados medulares por cada milln de habitantes y ao.
Sexo: El 75% de los pacientes son hombres.
Edad:
16-35 aos (60%)
36-70 aos (28%)
Morbi-mortalidad:
La expectativa de vida del lesionado medular, es igual a la del resto de la
poblacin.
Origen:
Accidente de trfico 48% (menores de 45 aos).
Cadas 32% (mayores de 45 aos)
Deporte 13%
Otros 7%
Topografa lesional:
El 85% de las fracturas son nicas.
Predominio sobre charnelas crvico-torcica y traco-lumbar (80%).
I gualdad entre lesin medular completa e incompleta.

MECANISMO DE PRODUCCIN DE LAS FRACTURAS / LUXACIONES
Ante un traumatismo se produce una suma de fuerzas, que originan movimientos
violentos de cabeza y tronco. La magnitud y direccin de las mismas, determinar el
Pgina 128
tipo y extensin de la lesin osteo-ligamentosa y/o radculo-medular. Veamos dichos
mecanismos, referidos al segmento cervical y traco-lumbar.

A) columna cervical.
Las lesiones de la columna cervical son las ms frecuentes del eje raqudeo,
ocasionando el 40% de las lesiones medulares, sobre todo si asientan a nivel de la
charnela crvico-torcica (C5-T1), ya que en las fracturas de C1-C2, la lesin medular
es infrecuente y si la hay, suele ser de pronstico fatal. El 87% de las lesiones asientan
sobre el segmento raqudeo mvil (componentes cpsulo-ligamentosos de fijacin de la
columna), frente al 13% que son lesiones propiamente seas.
Se han descrito diversas clasificaciones de las fracturas-luxaciones de la columna
cervical, destacando la clasificacin de ALLEN Y COL. al relacionar ntimamente
mecanismo de produccin y las fuerzas que se generan tras el T.R.M. Segn este autor
se distinguen seis tipos/ mecanismos de fractura cervical:
Fracturas por flexo-compresin.
Fracturas por compresin vertical.
Fracturas por flexo-distraccin.
Fracturas por extensin-compresin.
Fracturas por extensin-distraccin.
Fracturas por flexin lateral.
La estabilidad o no de la lesin raqui-medular va a ser determinante de cara al
tratamiento del paciente. WHITE y PANJ ABI idearon una lista con diez tems,
asignndole a cada uno de ellos una puntuacin, de forma que una lesin es inestable
cuando la suma total sea igual o superior a 5 puntos.
2 puntos:
Elementos anteriores destruidos o no funcionantes.
Elementos posteriores destruidos o no funcionantes.
Desplazamiento relativo sagital mayor de 3,5 mm.
Rotacin relativa en plano sagital mayor de 11.
Test de estiramiento positivo
Lesin medular
1 punto:
Lesin radicular.
Estrechamiento del espacio discal.
Anticipacin de carga positivo.
Estenosis de canal congnito

Pgina 129
B) Columna traco-lumbar
La caracterstica esencial del segmento torcico del raquis, es la proteccin que
representa para el mismo la caja torcica, que condiciona que se precisen
traumatismos muy violentos para lesionarla. El nivel lesional ms frecuente asienta
sobre la charnela traco-lumbar, siendo la flexin el mecanismo principal de lesin.
La aportacin ms importante para la comprensin de los traumatismos del raquis
traco-lumbar, la realiza DENIS al publicar en 1983 su teora de las tres columnas
vertebrales, cuya lesin, segn diversos mecanismos de produccin, dar lugar a
varios tipos de fracturas-luxaciones que tambin clasific como veremos a
continuacin.
Columnas de Denis:
Columna anterior: formada por el ligamento vertebral comn anterior (L.V.C.A.) y
la mitad anterior del cuerpo vertebral y disco.
Columna media: la componen la mitad posterior del disco y cuerpo vertebral, junto
al ligamento vertebral comn posterior (L.V.C.P.).
Columna posterior: que comprende todos los elementos retro L.V.C.P., es decir el
arco postero-lateral del canal raqudeo con sus elementos cpsulo-ligamentosos de
estabilizacin.
Basndose en esta teora clasific las fracturas del raquis traco-lumbar en funcin de
la repercusin de los mecanismos de produccin sobre alguna de las columnas, en
cuatro grupos.
Fracturas toraco-lumbares. clasificacin de Denis:
Denis I, fractura aplastamiento: lesin de la columna anterior por mecanismo de
compresin anterior o lateral. Son las ms frecuentes (50%) y estables.
Denis II, fractura conminuta: por compresin axial de las columnas anterior y
media. Representan el 20%.
Denis III, fractura por mecanismo de flexin asociado a distraccin axial de las
columnas media y posterior. Propias de los antiguos cinturones de seguridad, tipo
avin, tan solo el 3%.
Denis IV, fractura luxacin: se afectan las tres columnas por mecanismo mltiple
de flexo-rotacin, cizallamiento y flexo-distraccin. Son las ms inestables y
representan el 25%.

FISIOPATOLOGA DE LA LESION MEDULAR
La mdula se lesiona cuando los elementos musculares y osteo-ligamentosos que la
rodean, no son capaces de absorber la energa del traumatismo, apareciendo, bajo un
Pgina 130
ambiente de isquemia medular, microhemorragias en la sustancia gris y perdida de la
transmisin nerviosa en la blanca, esta lesin primaria que dura horas o das, da
paso a la lesin secundaria en la que se produce la perdida de gran nmero de
axones, debido a una serie de cambios bioqumicos que desestabilizan la membrana
axonal, con un patrn progresivo e irreversible de degeneracin qustica medular y
neurolisis, que dura aproximadamente hasta la segunda semana del traumatismo.
Estas lesiones definen la contusin y laceracin medular, ya que si la mdula se
recupera en menos de 24 horas, hablamos de conmocin medular.
I ndependientemente de la causa e intensidad de la lesin medular, inicialmente se
produce el clsico shock medular (ausencia de motilidad, sensibilidad y reflejos por
debajo del nivel lesional). Si pasa esta fase o bien en las primeras horas, no aparece
algn signo de estar respetada alguna fibra sensitivo-motora infralesional, estaremos
ante un paciente con una lesin completa medular que secundariamente, por
desconexin con centros superiores, desarrollar una anestesia con parlisis espstica
e hiperreflexia infralesional. Hablaremos de lesin incompleta cuando al menos
encontramos respetada la funcin del flexor propio del dedo 1 del pie (raz S1), o la
sensibilidad de la regin perianal (races 2-3-4-sacras), por ser las ms perifricamente
localizadas dentro de los haces crtico-espinal y espino-talmico lateral
respectivamente.
En funcin de la topografa de la lesin incompleta, esta la podremos encuadrar en
cualquiera de los siguientes sndromes:
S. Cordonal anterior: Por lesin vascular que afecta el haz espino-talmico
lateral y el haz crtico-espinal.
S. Cordonal posterior: Afectacin exclusiva de la sensibilidad profunda.
S. Centro medular: Por extensin se produce una mayor afectacin proximal
debido a que las fibras distales se sitan ms perifricamente. Es tpico de
personas mayores con estenosis de canal, artrosis, etc.
S. de Brown-Sequard: o hemiseccin medular, en la que se produce una
afectacin motora y de sensibilidad profunda ipsilateral y contralateral en
cuanto a sensibilidad nociceptiva.
SOSPECHA DE LESIN MEDULAR
Ante un TRM hemos de plantearnos la posibilidad de lesin medular para evitar una
serie de maniobras que yatrognicamente puedan convertir un lesionado medular
incompleto, en completo. Mientras no se demuestre lo contrario, se actuar ante un
enfermo potencialmente lesionado a nivel de la columna y sus componentes.
Entre los sntomas y signos de sospecha destacan:
Dolor en cualquier punto de la columna vertebral.
Deformidad de la columna.
Pgina 131
Contractura muscular paravertebral.
Dficit sensitivo motor.
Respiracin abdominal.
Flexin espontnea de miembros inferiores.
Priapismo en el hombre.
Trastornos esfinterianos.
CLNICA DE LA LESIN MEDULAR COMPLETA
Shock espinal: Parlisis flccida con arreflexia y anestesia por debajo del
nivel de la lesin
Shock neurognico que cursa con hipotensin y bradicardia
Retencin urinaria e leo paraltico
Prdida de la perspiracin infralesional

ASISTENCIA DEL PACIENTE CON TRM
La asistencia del TRM se realizar en tres niveles fundamentales, que son:
extrahospitalario (en el lugar del accidente), a nivel de urgencias del Centro
Hospitalario intermedio y en tercer lugar en el Hospital de referencia que disponga
de Neurocirujano o Traumatlogo, entrenados en el manejo de este tipo de pacientes.
I. Asistencia extrahospitalaria (lugar del accidente)
Las prioridades que se establecern sern la siguientes:
1) Permeabilidad de la va area y oxigenoterapia
2) Estabilizacin cardiocirculatoria. Atendiendo al shock neurognico (bradicardia e
hipotensin) y shock hipovolmico (taquicardia e hipotensin). Si bradicardia
sintomtica, tratar con Atropina. Fluidoterapia moderada para la hipotensin
3) Inmovilizacin de la columna en posicin neutra
4) Sondaje nasogstrico y vesical
5) Control de hemorragias externas
6) Colocacin del paciente en posicin de Trendelenburg
7) Traslado del paciente en las mejores condiciones generales y de inmovilizacin
II. Asistencia en urgencias
La asistencia en el rea de urgencias hospitalaria debe realizarse bajo la premisa
fundamental de mantener estable respiratoria y hemodinmicamente al paciente bajo
sospecha de haber sufrido un traumatismo raquimedular. Detallamos a continuacin las
prioridades que se establecern:
Pgina 132
1) Va area permeable: Aspiracin de cavidad bucal y gstrica para a continuacin
proceder a la oxigenoterapia, colocando, si es preciso, sonda de Guedel R,
Ventimask, intubacin, etc., segn necesidades.
2) Estabilidad cardiocirculatoria. El shock neurognico, que como vimos acompaa a
todo lesionado medular se debe a la perdida del estmulo simptico con predominio
de los efectos parasimpticos del vago, con la consiguiente vasoplegia que ocasiona
una redistribucin del volumen hemtico que se acumula distalmente a la lesin
(hipotensin y bradicardia). Ser preciso diferenciarlo del shock hipovolmico
(hipotensin y taquicardia), secundario a prdidas hemticas bien externas o
internas. En cualquier caso ante la bradicardia sintomtica se tratar con atropina
0.6 - 1mg./IV, pudiendo repetir esta dosis si es preciso. La hipovolemia se
recuperar con concentrado de hemates, tratando de que la reposicin mediante
fluidoterapia no sobrepase los 2500 c.c. de Ringer lactado, en el caso de la
hipotensin por shock neurognico por el riesgo de fallo cardiaco congestivo, a ser
posible la venoclisis se realizar por encima del nivel lesional.
3) Se inmovilizar la columna del paciente en posicin neutra, mediante collarn
cervical rgido y tabla de inmovilizacin / transporte dorsolumbar.
4) Sondaje vesical y nasogstrico.
5) Examen clnico general haciendo especial hincapi en el nivel neurolgico y
extensin de la lesin. Lesiones ortopdicas de la columna vertebral. Compromiso
respiratorio secundario a la lesin neurolgico o a un posible traumatismo de trax.
Compromiso cardiovascular secundario a la lesin neurolgica o por prdida de
volumen hemtico a nivel abdominal, torcico o miembros. Fallo gastrointestinal,
neurolgico o por traumatismo neurolgico o abdominal. Alteracin genitourinaria
neurolgica o traumtica y finalmente pondremos atencin a las lesiones asociadas
en cualquier otra parte de la economa humana. En cuanto a la exploracin
neurolgica, determinaremos el nivel, topografa, extensin de la lesin medular,
tipificndola en lesin completa o incompleta, con las distintas gradaciones o
sndromes que habamos visto anteriormente.
6) Estudios radiolgicos:
AP-lateral - oblicuas y transoral en columna cervical.
AP-lateral de columna torcica.
AP-lateral y oblicua si es posible de columna lumbar.
Mostraremos atencin especial en los estudios simples a:
Curvatura cervical.
Tejidos blandos prevertebrales.
Espacio pre-odontoideo.
Odontoides.
Disminucin del espacio discal.
Valoracin de las tres columnas vertebrales (Denis).
Pgina 133
En algunos casos especiales y siempre que haya lesin medular se realizar adems
TAC y/o RM del segmento raquimedular lesionado
En funcin de la exploracin general se completarn los estudios radiolgicos con RX
de trax, extremidades, eco abdominal, TAC torcico, cerebral, etc.
III. El tercer nivel de actuacin corresponde al traumatlogo, neuro-
cirujano, Unidad de Raquis y Unidad de Medulares segn disposicin.
La regla general del tratamiento de las lesiones medulares consiste en el
mantenimiento anatmico y funcional de la mdula espinal, mediante la restauracin
de la alineacin, conseguir estabilizar la columna e instaurar la farmacoterapia para la
salvacin medular.
Tratamiento farmacolgico y general:
Siguiendo el protocolo del NASCI S I I (National Acute Spinal Cord I njury Study), se
instaurar el tratamiento de salvacin medular, en las primeras 8 horas del
traumatismo mediante METIL-PREDNISOLONA: Un bolo de 30 mg/Kg de peso a
pasar en 15 minutos, descanso de 45 minutos y continuar en las 23 horas siguientes
con 5,4 mg/Kg/hora.
Simultneamente trataremos las complicaciones respiratorias, cardiocirculatorias,
urinarias, gastrointestinales, profilaxis tromboemblica, analgesia y prevencin de
lceras por presin (cama especial de movilizacin).
Tratamiento ortopdico o quirrgico.
Finalmente pasaremos al tratamiento de las fracturas, luxaciones, lesiones discales,
etc., que presente el enfermo, mediante tratamiento ortopdico o quirrgico. En
trminos generales podemos decir que estar indicado el tratamiento ortopdico en
todas aquellas lesiones que se consideren estables, mediante los diferentes dispositivos
de inmovilizacin externa como: el collar cervical rgido, el halo de inmovilizacin, el
comps de traccin (indicado tambin en lesiones inestables), etc.
Indicaremos la ciruga de forma absoluta ante una lesin incompleta, lesin que
progresa o tiene intervalo libre y ante el fallo del tratamiento ortopdico. Relativamente
estar indicada la ciruga ante pacientes con lesin completa, deformidad o instabilidad
postraumtica y ante enfermos jvenes y politraumatizados. La va de abordaje puede
ser anterior (mayor descompresin, menos complicaciones neurolgicas y mejor
fusin), o bien posterior (permite la laminectoma y un mayor poder de reduccin). Una
u otra se utilizan en funcin del tipo de lesin raquimedular, necesidad o no de
descompresin, de reduccin y las posibilidades del equipo quirrgico con el objetivo
final de conseguir el mejor recalibrado posible del canal raqudeo, su estabilizacin
mediante fijacin instrumentada y artrodesis autloga que prevengan deformidades y
algias tardas as como faciliten los cuidados de enfermera y permitan su movilizacin
precoz.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Pgina 135
Captulo 13
Segura J .M. y Mendoza A.

Se entiende por traumatismo craneoenceflico (T. C. E.) toda injuria externa que incide
sobre cuero cabelludo, crneo (base y calota) y contenido intracraneal, lesionndolos
en mayor o menor intensidad. El T.C.E. es un verdadero problema social para el mundo
occidental, ya que en el momento actual representa la primera causa de muerte y
secuelas neurolgicas graves del adulto joven (por debajo de 40 aos). No obstante
en los ltimos tiempos una serie de medidas de seguridad como la obligatoriedad del
uso del casco, el cinturn de seguridad, airbag etc. as como diversas campaas
publicitarias para concienciar a los usuarios de vehculos con motor, han conseguido
una cierta estabilizacin en el aumento del nmero de T.C.E, as como una disminucin
de la gravedad de los mismos.
Bsicamente este trabajo est enfocado a exponer y facilitar el uso habitual del
protocolo de manejo inmediato de los T.C.E, elaborado por diversos hospit ales con
servicio de Neurociruga de la Comunidad Valenciana y aprobado por la Consellera de
Sanidad para todos los hospitales de la red sanitaria pblica.
EPIDEMIOLOGA.
Incidencia: 350 T.C.E/100000 hab./ao.
Edad: 15-35 aos, representa el 65% de los T.C.E.
Sexo: 76% hombres.
Mecanismo de produccin:
- Trfico 53%
- Accidentes 20%
- Cadas 14%
- Agresin 5%
Factores asociados: Un 40% de los T.C.E, presentan niveles txicos de alcohol en
sangre.
Mortalidad: 0,05% de la poblacin. 35-40 % en los T.C.E. graves.

FISIOPATOLOGA
El T.C.E. se produce por el agotamiento brusco de la energa cintica que lleva, bien un
agente que golpea el crneo o bien este cuyo movimiento se ve interrumpido al chocar
contra otra estructura fija.
TRAUMATI SMO CRANEOENCEFLICO
Pgina 136
Las lesiones estarn en relacin con la energa cintica, sabiendo que esta es igual a la
masa por la velocidad al cuadrado (Ec = m v
2
), en el caso del crneo que choca, la
masa siempre es la misma dependiendo de la velocidad, con que se mueva, el que
adquiera mayor o menor energa cintica. En el otro supuesto influirn la mayor o
menor masa y la velocidad con que el crneo es golpeado por un objeto.
Las lesiones que provoca el agente impactante suelen ser sobre todo directas (Lugar
del impacto) aunque puede haberlas en el rea de contragolpe, ya que el agente
transmite su energa cintica al cerebro, que se mueve relativamente en el mismo
sentido, chocando contra la pared craneal opuesta (lesiones por contragolpe). Cuando
es el crneo en movimiento quien impacta contra una superficie fija, se produce un
agotamiento de la energa cintica que lleva el contenido craneal contra sus paredes
ms verticales, regin fronto-basal, esfenoides y clivus (Choque frontal de coche),
provocando lesiones sobre polos frontales, polos temporales y tronco cerebral,
respectivamente. De la misma manera se produce entre sustancia gris y blanca, por
diferente densidad y en consecuencia distinta energa cintica, fenmenos de
cizallamiento. Finalmente, tambin aqu se producen lesiones en el rea de contragolpe
por fenmenos de vaco.
CLASIFICACION DE LAS LESIONES DEL T.C.E.
Clsicamente se ha distinguido entre lesiones inmediatas, es decir las producidas en
los primeros momentos del T.C.E, y mediatas, a medio-largo plazo del trauma. Entre
las lesiones inmediatas haba dos grandes grupos: lesiones de tipo funcional o
conmocin cerebral, por alteraciones de tipo transitorio que se resuelven en menos de
24 horas y lesiones estructurales, bien primarias, en el instante del traumatismo, o
secundarias a las anteriores y que junto a una serie de cambios sistmicos condicionan
una agresin y alteracin anatmica de las estructuras que nos ocupan. Finalmente
definiremos las lesiones mediatas del T.C.E. como las complicaciones y secuelas del
proceso agudo, que en ocasiones son tanto o ms importantes, que el propio proceso.
Describimos a continuacin las lesiones inmediatas y mediatas ms frecuentes que
pueden aparecer tras un T.C.E.
Lesiones Inmediatas:
Lesin funcional:
- Conmocin cerebral
Lesin local primaria:
- Heridas y hematomas de cuero cabelludo
- Fracturas, estallidos y hundimientos craneales
- Hematoma epidural
- Hematoma subdural agudo
- Contusin y dislaceracin cerebral
- Hematoma intraparenquimatoso
- Hemorragia subaracnoidea (H.S.A.)
Pgina 137
Lesin local secundaria:
- Edema cerebral
- Hipertensin intracraneal
- Hernias cerebrales
Trastornos sistmicos
Lesiones Mediatas (complicaciones y secuelas):
Complicaciones:
- Hematoma subdural crnico
- Higroma subdural
- I nfecciones tardas craneo-cerebrales
- Fstula de L.C.R.
- Neumoencfalo postraumtico
- Hidrocefalia postraumtica
Secuelas:
- Epilepsia
- Diabetes inspida
- Sndromes hemisfricos
- Etc.
CLINICA GENERAL DEL T.C.E.
- Prdida de conciencia, coma, estupor, confusin y vigilia.
- Agitacin psicomotriz
- Desorientacin temporoespacial
- Amnesia postraumtica retrgrada
- Alteraciones del lenguaje
- Cefalea, nuseas y vmito
- Signos focales neurolgicos deficitarios
- Alteracin de pares craneales
- Presencia de oto-rinorragia, ojos en antifaz, equimosis retroauricular, etc.
CLASIFICACION DEL T.C.E.
Vistas la mayora de lesiones que podemos encontrar tras un T.C.E., presentndose
unas u otras en funcin del mecanismo fisiopatolgico de produccin, en el momento
actual nos interesa clasificar al enfermo que aparece en urgencias de una forma
sencilla y la vez prctica que permita su manejo rpido y eficaz. Basndonos en la
Escala de Coma de Glasgow (E.C.G.), se consideran tres tipos de T.C.E.:
- T.C.E. leve: E.C.G entre 14 y 15 puntos.
- T.C.E. moderado: E.C.G entre 8 y 13 puntos.
- T.C.E. grave: E.C.G igual o menor de 7 puntos.
Pgina 138

Figura 13.1.- Protocolo de asistencia urgente a traumatismos craneoenceflicos.

MANEJ O INMEDIATO EN EL AREA DE URGENCIAS DE UN T.C.E.
Describimos a continuacin el protocolo de manejo inmediato, diseado por varias
unidades (neurocirugia, intensivos y urgencias) de nuestra Comunidad y aprobado por
la Conselleria de Sanitat.
El paciente es evaluado en base a cuatro pruebas: E.C.G., anamnesis,
exploracin fsica y neurolgica y Rx. Simple de crneo, cuyo resultado decide
el destino y manejo inmediato del paciente al clasificarlo en cuatro grados:
Grado 0: Se remite a su domicilio bajo vigilancia familiar.
Grado 1: Ingreso hospitalario para control y seguimiento neurolgico.
Grado 2: Sistemticamente se practica una Tomografa axial computada
(T.A.C.), si normal baja al grado 1, si es anormal puede quedarse en grado 2
o subir a grado 3.

Pgina 139
Grado 3: Llamada urgente al neurocirujano de guardia o traslado a otro
centro, si no se dispone.
Simultneamente se incluye en el protocolo, una serie de datos generales, as como
lesiones asociadas y una escala de gradacin del trauma.
El grado asignado al paciente tras la primera evaluacin lgicamente puede ser
inestable, cambiando de grado tras valoraciones ulteriores. Las figuras 13.1 y 13.2
resumen el diagrama de manejo del T.C.E. y el protocolo, en hoja nica,
respectivamente. Como vemos un paciente puede tener un grado distinto segn el
apartado valorado, pero se clasificara siempre en funcin del grado ms alto.

MANEJO INMEDIATO DEL T.C.E. EN FUNCION DEL GRADO
De un modo general tenemos que establecer una serie de prioridades de carcter
sistmico ya que no siempre nos encontraremos ante un T.C.E. puro sino en el
contexto de un politraumatismo:
1 va area permeable que permita una ventilacin adecuada para obtener una PO
2

de 100 mmHg y una PCO
2
inicial alrededor de 35-40 mmHg.
2 estabilidad cardiocirculatoria, mediante va perifrica o central con suero fisiolgico,
monitorizacin de la presin venosa central, T.A. media alrededor de 90 mm/Hg y
resolucin de prdidas hemticas externas o internas.
3 identificacin de las lesiones asociadas craneo-faciales, raqudeas, traco-
abdominales, extremidades, etc., avisando al especialista correspondiente.
4 clasificacin del T.C.E. segn el protocolo, cuyas pautas de actuacin son las
siguientes:
Manejo del Grado 0: A realizar por el Mdico de urgencias.
- Limpieza y sutura de heridas
- Proteccin antitetnica
- Si existe un familiar responsable, que comprende la hoja de observacin
domiciliaria, figura 13.3, se le facilita la misma y se da el alta hospitalaria al
paciente. En caso de ausencia de familiares o que declinan la observacin
domiciliaria, el paciente quedara para control en el rea de urgencias durante 24
horas.
Manejo del Grado 1:
- A nivel de urgencias se resolvern las heridas que haya.
- Hospitalizacin en el Servicio cuya patologa sea la ms importante.
Pgina 140
Figura 13.2.- Valoracin del TCE en Urgencias.
Pgina 141
- Tratamiento:
- Reposo en cama con cabecera a 30, en caso de vmitos lateralizacin para
evitar la broncoaspiracin.
- Dieta absoluta durante al menos 12 horas.
- Profilaxis antitetnica.
- Analgesia suave (metamizol i.m. o rectal cada 8 horas).
- Antiemticos (metoclopramida i.v. cada 8 horas si es preciso).
- Observacin neurolgica y general por parte de enfermera de planta, segn
intervalo horario que se indique, quien avisar al Mdico de guardia en
caso de:
- Disminucin de al menos dos puntos de la E.C.G. en dos exploraciones
sucesivas.
- Midriasis unilateral.
- Focalidad sensitivo-motora.
- Bradicardia.
- El Mdico de guardia avisar al Neurocirujano si el paciente pasa al
Grado 2 3.

Manejo del Grado 2: Por parte del Mdico de urgencias
- Peticin inmediata de una T.A.C.
- Recalificacin del paciente segn los hallazgos de la T.A.C. Si queda en Grado
2, se ingresar en la U.C.I.
El Grado 2 se define como un T.C.E. con lesiones en la T.A.C. graves, sin indicacin
quirrgica inicial, que debe ingresar en una unidad de vigilancia intensiva.

Manejo del grado 3:
Comprende aquellos pacientes en los que existen signos de sospecha de estar
producindose una lesin intracraneal potencialmente quirrgica, o evacuable si ya se
ha realizado la T.A.C. Llamada urgente al Neurocirujano de guardia, o traslado a centro
neuroquirrgico.
Considerando que existe un tiempo ms o menos lmite para evacuar una masa
intracraneal, alrededor de 4/5 horas, hemos de sealar que la mortalidad en la fase de
reanimacin, primeras 4 horas del trauma, se debe en el 90% a problemas
relacionados con la ventilacin y sistema cardio-circulatorio y el 10% restante por
lesiones no tratables quirrgicamente. En la fase siguiente, o de tratamiento definitivo,
el 75% de la mortalidad se debe al problema intracraneal. Estos datos relacionan la
morbi-mortalidad ms con un correcto manejo general inmediato a nivel cardio-
Pgina 142
respiratorio, que con la inmediatez de la llegada del paciente al quirfano de
neurociruga, siempre que nos movamos en el lmite arriba sealado (4-5 horas).
El paciente con Grado 3 y masa evacuable pasa directamente a quirfano, desde la
sala de la T.A.C., o bien desde urgencias o U.C.I., a donde volver para seguir el
control y tratamiento postoperatorio. Tanto en el Grado 2 como el 3, quirrgico o no,
se podr instaurar el control de la presin intracraneal, mediante sensores especficos,
siempre y cuando el paciente cumpla los requisitos mnimos de monitorizacin de dicha
presin.
Figura 13.3.- Hoja informativa para control neurolgico domiciliario.
TRAUMATI SMOS TORCI COS
Pgina 143
Captulo 14
TRAUMATI SMOS TORCI COS. Asistencia urgente.
Mart-Viao J .L., I bez M.T. y Bonal J .A.

EPIDEMIOLOGA.
Ocupan el 3
er
lugar en las lesiones por accidentes de trfico, tras los traumatismos
craneoenceflicos (TCE) y los traumatismos de extremidades. En nuestro pas, la causa
fundamental de los traumatismos torcicos (TT) son los accidentes de trfico (70%).
Incide en el segmento poblacional de mayor rendimiento y cualificacin profesional,
entre los 20 y los 40 aos. El TT se presenta aislado en el 25% de los pacientes. Casi
todos los TT atendidos en nuestro medio son cerrados (menos del 10% requieren
ciruga). Los abiertos suelen serlo por agresiones (15-30% requerirn toracotoma
urgente). La mortalidad es inferior al 3% en menores de 30 aos y del 60% en los
mayores de 60 debido a las complicaciones asociadas al TT. Slo un pequeo
porcentaje (4%) fallecer por el propio TT.
MANEJ O GLOBAL DEL TRAUMATISMO TORCICO GRAVE.
El manejo del TT est totalmente integrado en la atencin inicial al paciente
politraumatizado.
En la evaluacin inicial nuestra preocupacin va dirigida a la permeabilizacin de la va
area y al mantenimiento de una correcta ventilacin y oxigenacin, recurriendo a
intubacin orotraqueal (I OT) y ventilacin mecnica (VM) si el paciente presenta un
cuadro de insuficiencia respiratoria aguda (I RA). No nos interesa el diagnstico
especfico de las lesiones salvo de las que requieren un tratamiento sin demora, a
saber, neumotrax a tensin y el taponamiento cardiaco (Figura 14.1).
En la evaluacin secundaria se requiere un examen fsico riguroso junto con una
radiografa de trax, gasometra arterial y un electrocardiograma (ECG); adems de un
alto grado de sospecha para el diagnstico de las lesiones potencialmente letales.

LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA IDENTIFICADAS EN LA EVALUACIN
PRI MARI A.
3.1. OBSTRUCCI N DE LA V A AREA.
Es la base prioritaria de la evaluacin primaria. Debe asegurarse extrayendo cuerpos
extraos, practicndose la I OT o la traqueotoma si fuera necesario (Tabla 14.1).

Pgina 144

SI
NO
Neumotrax a tensin
abierto.
NO
IOT / VM
Toracocentesis
Nx irresoluble
Persiste
IRA
CI RUG A
URGENTE.
SI
NO
Rx Trax
GAB
EKG
Hemotrax simple
Neumotrax simple
Contusin pulmonar
Rotura artica
R. traqueobronquial
R. Diafragmtica
R. Esofgica
Contusin cardiaca.
OBSTRUCCIN
NO
Traumtica Cada de la lengua.
I ntubacin Tubo de Guedel
Ventilacin Mascarilla O
2
50%

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
V A AREA
Mascarilla O
2
50%
Neumotrax
Figura 14.1.- manejo global del traumatismo torcico.
SI
Cierre herida.
SI
Pgina 145
Frecuencia respiratoria superior a 30 r.p.m.
PaO
2
inferior a 60 mmHg con FiO
2
igual > 0,4.
PaCO
2
superior a 60 mmHg.
Qs/Qt superior al 20%.
Tabla 14.1.- Criterios de intubacin y ventilacin mecnica en los TT.

3.2. NEUMOTRAX A TENSI N.
Ocupacin total del espacio pleural, unidireccional, provocando colapso pulmonar
completo ipsilateral. La etiologa ms comn es la VM con PEEP y el TT cerrado. El
diagnstico es clnico: distress respiratorio con hipoxemia, desviacin traqueal,
ausencia unilateral de sonidos respiratorios, distensin de las venas del cuello y
cianosis como manifestacin tarda. La percusin del trax (timpanismo) permite
establecer el diagnstico diferencial con el taponamiento cardiaco. El tratamiento
requiere la descompresin inmediata mediante al insercin de una aguja gruesa (14
G), con sello de agua, en el 2 espacio intercostal (EIC) lnea medio clavicular. El
tratamiento definitivo se establece mediante un drenaje torcico fino colocado al
mismo nivel.
A veces aparece cuando se conecta el paciente a VM, por lo tanto se debe colocar un
drenaje torcico a todo TT con un neumotrax, aunque sea de pequeo volumen, si se
va a someter a VM.

3.3. NEUMOTRAX ABI ERTO.
Requiere una abertura de la pared torcica de aproximadamente 2/3 del dimetro de la
trquea. El tratamiento en urgencias requiere la colocacin de un tubo de drenaje
torcico a travs de la herida y el posterior taponamiento de sta con un apsito
estril. El tratamiento definitivo requiere un cierre quirrgico de la herida y la adecuada
colocacin de un drenaje alejado de sta.

3.4. HEMOTRAX MASI VO.
Resulta como consecuencia de la prdida de 1500 ml o ms de sangre en la cavidad
pleural. Es causado por una herida penetrante que afecta a los vasos pulmonares o
sistmicos. El diagnstico se establece por la deteccin de shock, hipoventilacin y
matidez a la percusin. Las venas del cuello pueden estar distendidas (dificultad de
retorno venoso) o vacas (hipovolemia severa).
Pgina 146
El tratamiento inicial es la reposicin de la volemia y la descompresin pulmonar con
un tubo grueso (36-46 Fr) en el 5 EIC, lnea media axilar anterior. Si el volumen de
salida inicial es mayor de 1500 ml o el drenaje es superior a los 200 ml/h se precisar
la realizacin de una toracotoma de emergencia (elevada mortalidad).

3.5. TAPONAMI ENTO CARDI ACO.
Su causa ms frecuente son los traumatismos penetrantes. El diagnstico se establece
por la trada de Beck: aumento de la presin venosa (ausente si hay hipovolemia),
disminucin de la tensin arterial (pulso paradjico: descenso de la presin sistlica
superior a los 10 mmHg con la inspiracin, no est presente en la tercera parte de los
casos) y la amortiguacin de los ruidos cardiacos. Tambin debemos valorar el signo
de Kussmaul (aumento de la presin venosa con la inspiracin). Sospecharla ante una
disociacin electromecnica (DEM) en ausencia de hipovolemia severa y/o neumotrax
a tensin. La pericardiocentesis est indicada en el paciente que no responde a las
medidas de resucitacin y con alto ndice de sospecha de taponamiento. Se realizar
por va subxifoidea pinchando en direccin a la punta de la escpula y con un catter
grueso, pueden extraerse varios mililitros de sangre que pueden resultar salvadores.

3.6. VOLET COSTAL.
Es el movimiento paradjico de algunos segmentos de la pared torcica por prdida de
la continuidad sea ocasionada por fracturas costales mltiples. Se desarrolla hipoxia
por la lesin pulmonar subyacente y por el aire pndulo, siempre que sea un
porcentaje importante del volumen corriente. El diagnstico se establece por inspeccin
y palpacin. El manejo teraputico incluye la ventilacin adecuada, oxigenacin,
prevencin de la sobrehidratacin y una analgesia suficiente. La IOT y la VM no estn
indicadas de entrada. La fijacin quirrgica raramente se realiza.

LESIONES POTENCIALMENTE LETALES IDENTIFICADAS EN LA EVALUACIN
SECUNDARI A.

4.1. CONTUSI N PULMONAR.
Es la complicacin pulmonar ms frecuente en los TT. Casi siempre subyace en la zona
de fracturas costales o volet costal, siendo responsable de la I RA presente en estas
lesiones. Clnicamente aparece como IRA de grado variable, hemoptisis y disminucin
del murmullo vesicular. El diagnstico es radiolgico, la gravedad clnica est en
relacin directa con la extensin y densidad de la imagen radiolgica. Inicialmente
puede no aparecer en la radiografa de trax (30% de los casos), aumentando en
intensidad hasta el 3er da para regresar hasta su desaparicin. Pero es mucho ms
Pgina 147
resolutiva la TAC en su ventana parenquimatosa. Se puede complicar con atelectasia e
infeccin. El tratamiento puede ser suficiente con aporte de oxgeno con Ventimask o
bien precisarse I OT junto a VM (tabla 14.2).
Ensanchamiento mediastnico.
Fracturas de la 1 y 2 costillas.
Obliteracin del cayado artico.
Desviacin de la trquea a la derecha.
Elevacin y desviacin a la derecha del bronquio principal derecho.
Obliteracin del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta.
Desviacin del esfago (sonda nasogstrica) a la izquierda.
Tabla 14.2.- Signos radiolgicos de lesin artica.

4.2. CONTUSIN MIOCRDICA.
Causa ms comn de fallecimiento por causa no sospechada en el TT.
El diagnstico se basa en las alteraciones del ECG: alteraciones inespecficas de la
repolarizacin, taquicardia supraventricular, taquicardia sinusal y bloqueo de rama
derecha; junto a anomalas enzimticas (CPK elevadas). El ecocardiograma confirma el
diagnstico (hipoquinesia y pericarditis). El tratamiento se dirige al apoyo
hemodinmico si fuera preciso y a la rigurosa monitorizacin del ECG para la deteccin
y el tratamiento precoz de arritmias.

4.3. ROTURA TRAUMTI CA DE AORTA.
Es la causa ms frecuente de muerte sbita en un TT cerrado. Ocasiona la muerte en
el lugar del accidente en el 90% de los casos.
La rotura tiende a ocurrir a nivel del ligamento arterioso. Para el diagnstico se precisa
un elevado ndice de sospecha. La radiologa convencional nos puede orientar al
diagnstico (Tabla 14.2). Si se sospecha debe confirmarse con la TAC. La aortografa
no es posible en nuestro centro, adems cuando se indica basndose exclusivamente
en la presencia de mediastino ensanchado slo es positiva en el 10% de las
exploraciones. El tratamiento es quirrgico urgente.

4.4. LESIONES DEL RBOL TRAQUEOBRONQUI AL.
Las lesiones de la laringe y la trquea se sospechan por la aparicin de ronquera,
enfisema subcutneo o fractura palpable con crepitantes. Una respiracin ruidosa
Pgina 148
sugiere obstruccin parcial de la va area que puede repentinamente hacerse
completa (ausencia de respiracin). La IOT es precisa en presencia de distress severo
o/y obstruccin de la va area, si no es posible habr que realizar una traqueotoma.
Las lesiones penetrantes requieren una reparacin quirrgica urgente y suelen
asociarse con lesiones de esfago, cartida o yugular.
Las lesiones de los bronquios principales suelen ser por traumatismos cerrados, se
ubican prximas a la carina. La clnica tpica consiste en hemoptisis, enfisema
subcutneo y neumotrax a tensin. La confirmacin diagnstica es por broncoscopia.
Un neumotrax con una gran fuga de aire persistente tras la colocacin de un tubo
torcico sugiere una lesin bronquial. El tratamiento es la reparacin quirrgica precoz,
salvo que la lesin bronquial sea menor a 1/3 de la circunferencia y se consiga la
reexpansin total del pulmn con el drenaje torcico.

4.5. LESI ONES TRAUMTI CAS DI AFRAGMTI CAS.
Ms comunes en el lado izquierdo (el hgado protege al diafragma derecho). La
elevacin de un hemidiafragma puede ser el nico hallazgo radiolgico. Si a lo anterior
se aade una dilatacin aguda gstrica, hemoneumotrax o hematoma subpulmonar
puede ser de ayuda un estudio radiolgico con contraste. Se precisar la reparacin
quirrgica de la hernia o de la perforacin.

4.6. LESI ONES ESOFGI CAS.
Normalmente por lesiones penetrantes. Puede ocurrir por TT cerrado a causa de un
fuerte golpe abdominal que ocasiona una rotura lineal en el inferior del esfago con
fuga del contenido al mediastino, dando mediastinitis y empiema. La base para el
diagnstico es la presencia de neumomediastino. La confirmacin se realiza al obtener
partculas alimenticias del drenaje torcico (hemoneumotrax sin fractura costal) o
burbujas tanto en la inspiracin como en la espiracin. La esofagoscopia con
gastrografn localiza la rotura. El tratamiento consiste en ciruga precoz con amplio
drenaje mediastnico y sutura esofgica cuando sea posible.

4.7. FRACTURAS COSTALES.
Es la lesin ms frecuente dentro de los TT. Suele acompaar a las dems lesiones
(Tabla 14.3). El diagnstico es fundamentalmente clnico: dolor local o a la compresin
y crepitacin en el foco de fractura. Suelen pasar desapercibidas en la exploracin
radiolgica en el 30-50% de los casos. Deben ser reevaluadas a las 48-72 horas
despus del traumatismo.
Pueden tratarse de forma ambulatoria, pero precisarn ingreso hospitalario aquellos
pacientes: ancianos, nios pequeos, OCFA o con ms de 3 fracturas costales.
Pgina 149
La teraputica se basa en la supresin completa del dolor (analgesia epidural o
intravenosa continua), fisioterapia respiratoria y estimular la tos. Los antibiticos estn
indicados en ancianos y enfermos con patologa respiratoria crnica. Evitaremos
siempre los clsicos vendajes compresivos.

Narco costal. Tipo de lesin Mecanismo de produccin.
1 y 2 Col. Cervical y dorsal.
Aorta. rbol traqueobronquial.
Efracciones de los fragmentos costales.
Impacto directo.
3 a 7 Hemoneumotrax.
Enfisema subcutneo.
Fragm. costales sobre parnquima
pulmonar.
Rotura pleura parietal.
8 a 10 Lesiones abdominales: hgado,
bazo,...
Fragmentos seos.
Tabla 14.3.- Lesiones asociadas a fracturas costales.
TRAUMATI SMOS ABDOMI NALES
Pgina 151
Captulo 15
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
Prez-Vicente F., Oliver I., Arroyo A., Candela F., Andreu J ., Carvajal R., Ferrer R.,
Lacueva F.J ., Calpena R., Asensio J .A.

INTRODUCCION
Las lesiones intraabdominales no reconocidas, o no adecuadamente tratadas son
responsables aproximadamente del 10% de las muertes en el paciente
politraumatizado severo. La exploracin abdominal inicial puede ser imprecisa o
equvoca; frecuentemente hay compromiso hemodinmico y mltiples lesiones
asociadas, as como alteraciones del nivel de consciencia secundarias a TCE o
intoxicacin que dificultan el diagnstico. La cavidad peritoneal constituye un reservorio
para una importante prdida oculta de volemia, por lo que a menudo las actuaciones
han de ser rpidas y correctamente enfocadas segn un elevado ndice de sospecha.
La cavidad abdominal puede ser dividida en cuatro reas anatmicas para facilitar
dicho proceso: el abdomen intratorcico, el abdomen verdadero, el abdomen plvico
y el retroperitoneo. Desgraciadamente, salvo el abdomen verdadero, el resto de
partes resulta muy difcil de evaluar de forma completa nicamente mediante la
exploracin clnica. El diagnstico especfico de la lesin no resulta en si tan
importante como el hecho de reconocer la necesidad de ciruga.

EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Como en todo paciente politraumatizado, ajustarse a las prioridades supone un
requisito indispensable cuando cualquier gesto, o su defecto, puede suponer una
morbilidad o mortalidad evitable. Dichas prioridades son:
Evaluacin primaria (A, B, C -Airway, Breathing, Circulation -)
Va area: asegurar la permeabilidad y funcionalidad de la va area.
Ventilacin: una va area permeable no asegura una adecuada ventilacin y correcto
intercambio de gases. Las lesiones que pueden comprometer seriamente la ventilacin
son: neumotrax a tensin, neumotrax abierto y volet costal; y menos gravemente
hemotrax, neumotrax simple y fracturas costales.
Circulacin y control de la hemorragia: la hemorragia es la causa ms frecuente de
muerte precoz en el paciente politraumatizado. Toda hipotensin en el paciente
traumatizado debe ser considerada de origen hipovolmico mientras no se demuestre
lo contrario.
Pgina 152
Resucitacin inicial: Simultneamente a la fase de evaluacin primaria, las condiciones
referidas al ABC que amenacen la vida del paciente deben ser corregidas.
Evaluacin secundaria: Slo cuando la fase de evaluacin primaria se ha completado, y
la resucitacin ha sido iniciada, comienza la evaluacin secundaria del paciente, de la
cabeza a los pies, en la que se incluye la valoracin del abdomen.

EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL
La exploracin abdominal puede inicialmente determinar la presencia de una lesin
importante que requiera tratamiento quirrgico. Aunque la exploracin fsica es a
menudo un indicativo fiable y seguro, puede no ser positiva hasta en un 20-30% de
pacientes con lesiones intraabdominales graves, especialmente en pacientes con
alteraciones de la consciencia por TCE, intoxicacin etlica u otras drogas, o en el
paciente en shock. Una hemorragia de origen intraabdominal debe ser sospechada, y
por tanto, confirmada o descartada en el paciente hemodinmicamente inestable sin
un origen externo del sangrado, taponamiento cardiaco, hemotrax, TCE severo o
fractura de pelvis o de huesos largos. En el paciente estable, a menudo puede
realizarse una exploracin completa, que ser repetida cuantas veces sea necesario,
as como exploraciones complementarias que orienten el diagnstico de manera ms
especfica.
Paciente hemodinmicamente inestable
En el paciente hemodinmicamente inestable que no responde a las medidas de
resucitacin es de vital importancia determinar si el origen de la hipotensin es
intraabdominal. Una exploracin fsica claramente positiva puede ser suficiente para
sentar la indicacin de ciruga urgente. Sin embargo, en muchos pacientes la
exploracin puede ser no concluyente o equvoca. En estos casos, la puncin-lavado
peritoneal (PLP) constituye un mtodo diagnstico rpido y seguro, con una
sensibilidad del 98%. Asimismo, la PLP puede resolver la duda acerca de la existencia
de una hemorragia peritoneal que requiera ciruga en el paciente con un descenso
progresivo del hematocrito y mltiples fracturas asociadas, incluyendo fracturas de
pelvis. Si el paciente requiere ciruga por otra causa, la PLP puede sentar la indicacin
de necesidad previa de ciruga abdominal.
La PLP no es una exploracin rgano-especfica, en cuanto que no identifica el origen
del sangrado, no es til para la valoracin del retroperitoneo, ni tampoco para el
diagnstico de lesiones de vsceras huecas. Las indicaciones y contraindicaciones se
resumen en la tabla 15.1. En el paciente inestable, y tras descartar otro posible origen
del sangrado, la PLP positiva indica la ciruga. Por el contrario, en el paciente estable,
como se discutir ms adelante, la PLP no es la exploracin de primera eleccin si
dispone de otras tcnicas, y su positividad no necesariamente indica la ciruga, e
incluso puede llevar a un elevado nmero de laparotomas innecesarias si se utiliza
como nico criterio. Cuando se dispone de ella en el Servicio de Urgencias, y aunque
constituye una prueba explorador-dependiente, la ecografa abdominal puede sustituir
Pgina 153
a la PLP en el paciente inestable, y ha demostrado ser ms eficaz para la evaluacin
inicial en traumatismos cerrados que en los penetrantes.

INDICACIONES PLP CONTRAINDICACIONES PLP
Paciente inestable con potencial lesin
intra-abdominal y exploracin clnica
equvoca en caso de:
- alteracin nivel consciencia (TCE).
- intoxicacin por drogas.
- lesin de medula espinal asociada.
- fractura de pelvis, columna lumbar o
fracturas costales bajas.
- traumatismo de alta energa.
Paciente con mltiples lesiones y shock
de causa no aparente, que no responde
a las medidas habituales de resucitacin.
Paciente con sospecha de lesin
intraabdominal y exploracin equvoca
candidato a ciruga por otra lesin,
haciendo imposible la reevaluacin
frecuente.
Absolutas:
Existencia de indicacin de laparotoma

Relativas:
Ciruga abdominal previa
Obesidad mrbida
Cirrosis heptica avanzada
Coagulopata preexistente
Embarazo

Tabla 15.1.- Indicaciones y contraindicaciones de la P.L.P.

Paciente hemodinmicamente estable
En el paciente hemodinmicamente estable pueden existir signos claros de peritonitis
en la evaluacin clnica inicial, pero ms tpicamente, la lesin puede pasar
desapercibida en la exploracin inicial, o consistir nicamente en un rea de dolor a la
palpacin. En estos pacientes, la historia clnica puede orientar a la localizacin de
la lesin, especialmente en los traumatismos cerrados. As, por ejemplo, las fracturas
costales izquierdas bajas (9 a 12) en el contexto de un traumatismo torcico tienen
un 20% de probabilidad de lesin esplnica, y las derechas un 10% de lesin
heptica. Una fractura por aplastamiento de una vrtebra lumbar se asocia a lesin
parenquimatosa renal hasta en un 20% de los casos. En la tabla 15.2 se resumen las
lesiones asociadas ms frecuentes. En los traumatismos penetrantes esta dificultad es
obviamente menor, y el problema reside en decidir si deben o no explorarse
quirrgicamente, lo cual depender del tipo de traumatismo, de la clnica, del estado
hemodinmico y de un alto ndice de sospecha que conduzca a las exploraciones
adecuadas para llegar, si no al diagnstico, s a la decisin de la necesidad de ciruga.
Pgina 154

LESIONES OSEAS POSIBLES LESIONES ASOCIADAS
Fracturas costales bajas Hgado / bazo
Lesiones vrtebras torcicas bajas Pncreas, duodeno, yeyuno.
Fractura apfisis transversa vrtebras
lumbares
Rin, vsceras huecas
Fracturas plvicas
Vejiga, tero, rectosigma, vasos del
retroperitoneo
Tabla 15.2.- Lesiones viscerales frecuentemente asociadas a lesiones seas.

La exploracin fsica es de crucial importancia. El objetivo es identificar el paciente
que posiblemente precisar exploracin quirrgica. El diagnstico de localizacin de la
lesin no es esencial si el paciente precisa ciruga inmediata. La exploracin fsica
positiva es el indicativo ms fiable para decidir la necesidad de una laparotoma, o la
realizacin de ulteriores exploraciones diagnsticas. El dolor precoz es habitualmente
de origen visceral y por lo tanto, pobremente localizado. La presencia de lesiones
asociadas puede causar dolor abdominal y defensa, as como las fracturas costales
bajas, de pelvis, o contusiones de pared abdominal.
Contrariamente, una exploracin fsica negativa inicial no excluye la presencia de lesin
intraabdominal. Con repetidos exmenes, el dolor abdominal puede hacerse aparente
o incrementarse, as como la defensa involuntaria, el dolor a la descompresin o el
silencio a la auscultacin. La presencia de sangre libre en cavidad peritoneal, o
contenido intestinal suele producir leo paraltico. Sin embargo ste puede deberse
tambin a lesiones extrabdominales, tales como fracturas costales, vertebrales o
plvicas, o a un hematoma retroperitoneal. Las perforaciones de vscera hueca
normalmente requieren varias horas antes de que un cuadro de peritonitis se haga
clnicamente aparente. Las perforaciones de colon o estmago producen un cuadro de
peritonitis ms rpidamente que las perforaciones de intestino delgado. As pues, la
exploracin clnica repetida frecuentemente, a ser posible por el mismo explorador,
junto con un alto ndice de sospecha constituye el indicador ms fiable para la eventual
necesidad de una exploracin quirrgica.
El tacto rectal, frecuentemente olvidado, debe incluirse en la exploracin clnica inicial,
especialmente en traumatismos penetrantes, donde la presencia de sangre puede
sugerir una posible perforacin colorectal. En traumatismos cerrados, por palpacin
de la pared rectal pueden detectarse fragmentos seos subsecuentes a una fractura
de pelvis. Una prstata desplazada posteriormente puede sugerir disrupcin de la
uretra posterior en pacientes con presencia de sangre en el meato uretral. La
presencia de tono en el esfnter anal en el paciente con alteracin del nivel de
consciencia ayuda a establecer la integridad de la mdula espinal.
Pgina 155
Intubacin nasogstrica y sondaje vesical
Todos los pacientes que tras un traumatismo abdominal sean admitidos para
observacin deben ser cuidadosamente sondados. El sondaje nasogstrico puede ser a
la vez diagnstico y teraputico. Con ello se consigue la descompresin gstrica y se
reduce el riesgo de aspiracin. La presencia de sangre en el aspirado debe hacer
sospechar lesin del tracto gastrointestinal alto, siempre que se haya descartado un
origen nasofarngeo. La intubacin nasogstrica est contraindicada en aquellos
pacientes con fracturas del macizo facial, por el riesgo real de desplazamiento del
catter a la cavidad craneal a travs de una lmina cribiforme daada. En tales casos
se utilizar la va oral.
El sondaje vesical, amn de descomprimir la vejiga y verificar una hematuria, permite
monitorizar la diuresis, que constituye un indicativo ms fiable incluso que la tensin
arterial del estado de perfusin, y por tanto oxigenacin, de los tejidos, as como un
excelente parmetro de la adecuada o insuficiente respuesta del paciente hipotenso a
las medidas de resucitacin. Idealmente debe llevarse a cabo el examen rectal y de
genitales externos previo a la intubacin. Una prstata desplazada posteriormente, la
presencia de sangre en el meato uretral o hematoma escrotal importante
contraindican el sondaje vesical hasta que una uretrografa retrgrada confirme una
uretra intacta.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Laboratorio
Las determinaciones analticas con valor en el diagnstico inicial del paciente con
traumatismo abdominal son el hematocrito, la amilasa srica y las transaminasas. El
recuento de leucocitos, glucosa, creatinina e iones son de escaso valor para el manejo
inicial del paciente, sin embargo deben ser obtenidos como referencia para el
seguimiento. La hemorragia severa es diagnosticada directamente con los parmetros
hemodinmicos, y el hematocrito simplemente confirma el diagnstico. Cierto grado
de anemia dilucional es comn en el paciente resucitado, y es bien tolerada si el
paciente mantiene la estabilidad hemodinmica.
Una amilasa elevada en sangre no es sensible ni especfica de lesin pancretica. Su
normalidad no excluye lesin del pncreas, y por otra parte, la amilasa puede elevarse
tambin en traumatismos craneales y del macizo facial. Sin embargo, la
hiperamilasemia persistente, o consistente con la clnica debe hacernos sospechar la
posibilidad de una lesin pancretico-duodenal, y justifica la realizacin de una TC
con doble contraste, como tcnica de eleccin. Si sta es negativa, pero persiste la
hiperamilasemia junto con un alto ndice de sospecha, el complejo duodeno-pncreas
puede explorarse por ERCP en el paciente sin otra indicacin para la ciruga.
La presencia de macro o microhematuria en el paciente hipotenso (T.A.S.< 90
mm/Hg.) sin otro origen constatado del sangrado indica la realizacin de una urografa
Pgina 156
i.v. y cistografa. Su negatividad excluye la presencia de lesin renal significativa. Por el
contrario, cualquier anormalidad debe seguirse de la realizacin de una TC con
contraste, muy sensible para la definicin de la lesin renal, aunque menos eficaz para
identificar todas las lesiones de urteres y/o vejiga.

Tcnicas de imagen
En todo paciente politraumatizado severo, con traumatismo toracoabdominal, o en
shock, deberan realizarse inicialmente tres exploraciones radiolgicas en la misma
camilla, evitando la movilizacin inadecuada del paciente en tanto en cuanto una
lesin espinal no sea descartada. Con ello, se reduce la posibilidad real de convertir
una fractura vertebral sin compromiso medular en una lesin espinal. Dichas
exploraciones son: Rx lateral de columna cervical, AP de trax y pelvis. En el paciente
politraumatizado, la radiologa simple de abdomen aporta menos informacin, y menos
vital, en comparacin con las anteriores, sin embargo, puede tambin obtenerse. Bien
analizadas, dichas exploraciones pueden aportar datos muy valiosos para el enfoque
diagnstico. Dichos hallazgos se resumen en la tabla 15.3.
La ecografa constituye una alternativa no invasiva a la PLP en el paciente inestable
tras un traumatismo cerrado, especialmente en los nios, en los que por su menor
tamao se pueden utilizar frecuencias de onda ms altas, que mejoran la resolucin de
la imagen sin sacrificar excesiva penetracin en los tejidos. Es muy sensible para
determinar la presencia de lquido libre, si bien no es muy especfica en la localizacin
de la lesin. En la mujer embarazada, permite adems la evaluacin de la edad y
movimientos fetales, latido cardiaco, rotura uterina o lesiones de la placenta.
La TC de abdomen es sin embargo superior en la deteccin de lesiones de vscera
maciza, particularmente hgado, rin y bazo, y permite la clasificacin de dichas
lesiones en grados con valor pronstico, por lo que es preferible a la ecografa en el
paciente estable con sospecha de lesin intraabdominal. Asimismo, la TC con contraste
es eficaz en el diagnstico de localizacin de una hemorragia intraperitoneal o
mesentrica, y permite la evaluacin de lesiones retroperitoneales. Con la adquisicin
de experiencia en el manejo diagnstico y teraputico del paciente politraumatizado,
actualmente est bien establecido que determinadas lesiones abdominales no
requieren tratamiento quirrgico. As pues, hematomas intrahepticos estables o
grados menores de lesin heptica o esplnica pueden ser manejados
conservadoramente con xito, especialmente en nios. De igual forma, la mayora de
lesiones renales por traumatismo cerrado se resuelven espontneamente si no se acta
sobre ellas. La ecografa puede ser utilizada fiablemente en el seguimiento de este tipo
de pacientes. Con todo ello, la TC de abdomen constituye hoy la herramienta ms
til en el manejo diagnstico del paciente estable con traumatismo abdominal.

Pgina 157
HALLAZGOS ANORMALES CONSIDERACIONES
Fracturas costales bajas (9-12) Lesin heptica o esplnica
Patrn areo loculado en trax Ruptura diafragmtica
Sonda nasogstrica en trax Ruptura diafragma o esfago
Nivel hidroareo en trax Hemotrax o ruptura diafragmtica
Prdida del contorno del diafragma Rotura diafragmtica
Aire libre intraperitoneal Rotura vscera hueca
Contorno areo renal derecho Rotura duodenal
Aire libre retroperitoneal Rotura duodenal
Fractura vertebral torcica baja Lesin pancretica
Distorsin pliegues mucosos del duodeno Hematoma duodenal intramural
Fractura de vrtebra lumbar Lesin renal
Borramiento de la lnea del psoas Hematoma retroperitoneal
Desplazamiento aparente de vsceras
huecas
Hemoperitoneo
Distasis pbica Lesin uretral
Fractura de pelvis
Lesin vsceras abdominoplvicas
Lesin intratorcica severa
Rotura diafragmtica
Lesin vascular retroperitoneal
Fractura de pelvis en la mujer embarazada
Abrupcin de placenta
Hematoma uterino
Sufrimiento fetal
Tabla 15.3.- Hallazgos radiolgicos en el paciente con traumatismo abdominal.

La realizacin de exploraciones radiolgicas ms especficas y/o invasivas se realizar
de acuerdo a los hallazgos clnicos, analticos y radiolgicos, junto con un alto ndice
de sospecha, como se ha ido mencionando a lo largo del presente captulo, y siempre
que el estado hemodinmico del paciente lo permita.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
Traumatismos cerrados
Los accidentes de trfico representan la causa de ms del 60% de traumatismos
abdominales cerrados. Las vsceras macizas son ms frecuentemente lesionadas como
Pgina 158
resultado de traumatismos cerrados, por su menor distensibilidad al ser sometidas a
un incremento brusco de presin. La mayor elasticidad de dichos tejidos en nios y
adultos jvenes los hace menos vulnerables ante este tipo de traumatismo, y tambin
mejores candidatos al manejo conservador. En la tabla 15.4 se resumen los rganos
ms frecuentemente lesionados en traumatismos abdominales cerrados y penetrantes
Con el uso incorrecto del cinturn de seguridad aumenta la incidencia de perforaciones
de vscera hueca y de lesiones de columna lumbar. La presencia de equimosis lineal en
la pared abdominal debe orientar hacia la posibilidad de este tipo de lesiones. El gran
abanico de posibilidad de lesiones intraabdominales resultante de un traumatismo
cerrado, frecuentemente complicado por lesiones asociadas, inestabilidad
hemodinmica, alteraciones de la consciencia, y una exploracin dificultosa o
equvoca hacen muy complejo el manejo de este tipo de pacientes, en los que la
sospecha clnica es fundamental. En la figura 15.1 proponemos un algoritmo
diagnstico del paciente con traumatismo abdominal cerrado.

ORGANO CERRADO PENETRANTE
Hgado 30% 37%
Bazo 25% 7%
I ntestino Delgado 5% 26%
Colon 5% 17%
Estmago <5% 15%
Hematoma retroperitoneal 13% 10%
Rin 7% 4%
Diafragma 2% 5%
Grandes vasos 2% 13%
Pncreas 3% 4%
Tabla 15.4.- Lesiones ms frecuentes en traumatismos abdominales.

Fracturas de pelvis y lesiones asociadas
La mayora de fracturas plvicas traumticas resultan de accidentes de motocicleta,
peatones atropellados o precipitados, con una mortalidad de hasta el 50%. La
hipotensin en el paciente con fractura plvica representa un difcil problema.

Pgina 159
Figura 15.1.- Algoritmo diagnstico en el paciente con traumatismo abdominal cerrado

Reorientar estudio
Ingreso en Ciruga
Laparotoma
Negativa
Positiva
PLP/ ECO
Shock
Exploraciones
Radiolgicas
Orientadas
Cambios exploracin
Deterioro hemodinmico
Otro origen ?
TCE severo ?
Observacin
Exploracin
frecuente
TC
Negativa Positiva
PLP/ECO
Exploracin
negativa
Exploracin
Positiva
Exploracin
negativa/dudosa
Exploracin
Positiva
Exploracin
Dudosa
Estable Inestable/Shock
TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO
TRAUMATISMO TORCICO BAJ O CERRADO
Pgina 160
La fractura de pelvis raramente es una lesin aislada, y la hipotensin puede resultar
de dicha fractura, o de lesiones asociadas intraabdominales, de vasos
retroperitoneales, o lesiones torcicas potencialmente letales. La prioridad en el manejo
del paciente es la resucitacin hemodinmica adecuada, monitorizacin, y evaluacin
completa que permita descartar un origen extraplvico de la hemorragia. La AP de
trax orienta a un hemotrax o fractura diafragmtica. La PLP negativa realizada va
supraumbilical (ya que el hematoma diseca el plano del peritoneo parietal) excluye
lesin intraabdominal. La PLP positiva indica la ciruga, a pesar del 15% de falsos
positivos debidos a sufusin de sangre a travs del peritoneo.

Traumatismos penetrantes
En los traumatismos por arma de fuego, la probabilidad de lesin intraabdominal que
requiera tratamiento quirrgico es del 80-95%, por lo que la laparotoma est indicada,
salvo evidencia clara de lesin tangencial de la pared abdominal, en cuyo caso una
laparoscopia es recomendable. Los tatuajes de entrada y salida pueden dar una idea
aproximada de los rganos involucrados. Debido a la trayectoria circular del proyectil y
a la cavitacin, es frecuente el hallazgo de mltiples lesiones asociadas.
Sin embargo, en los traumatismos por arma blanca, la probabilidad de lesin
intraabdominal que requiera ciruga es slo del 20-30%. Tradicionalmente, la
exploracin de la herida con anestesia local y evidencia de disrupcin peritoneal se ha
considerado indicacin de laparotoma. Dicha tcnica detecta muchas heridas
penetrantes en las que no existe lesin significativa que requiera ciruga, y a su vez,
puede no detectar una herida penetrante que precise ciruga. Nosotros preferimos
otros criterios para la ciruga, tales como la inestabilidad hemodinmica, el desarrollo
de signos de peritonitis, fiebre o incremento del recuento de leucocitos, aparte de la
positividad de las exploraciones radiolgicas que se practiquen. Ello requiere la
exploracin fsica repetida frecuentemente, junto con un elevado ndice de sospecha.
Los traumatismos torcicos penetrantes distales al plano coronal anterior de la lnea del
pezn (4 espacio intercostal), y posterior de la punta de la escpula (7 espacio
intercostal) deben considerarse potencialmente como causantes de lesiones
intraabdominales. En la figura 15.2 proponemos un algoritmo diagnstico en el
paciente con traumatismo abdominal penetrante.
La laparoscopia diagnstica es actualmente objeto de discusin y est siendo sometida
a amplios estudios prospectivos. Sus principales limitaciones radican en la dificultad
para la adecuada valoracin del intestino delgado en su totalidad, bazo y pncreas.
Una hemorragia profusa puede obstaculizar la visin y demorar o impedir la actuacin
quirrgica. En el caso de una lesin diafragmtica existe riesgo de producir un
neumotrax a tensin, as como una embolia gaseosa en caso de lesiones vasculares.
El empleo de la laparoscopia debe limitarse al paciente hemodinmicamente estable
con una herida abdominal penetrante y sin signos clnicos evidentes de lesin
intraabdominal que indiquen una laparotoma.
Pgina 161

Ingreso/observacin
Laparotoma TC
Otras exploraciones
Laparoscopia
No Si Reorientar estudio
Lesiones asociadas?
Cambios
exploracin
Deterioro
hemodinmico
Negativa Positiva
PLP/ECO
Exploracin
Frecuente
Observacin Laparoscopia
Exploracin
negativa/dudosa
Exploracin
Positiva
Estable Inestable Tangencial Through-and-through
Arma blanca Arma de fuego
TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE
TRAUMATISMO TORCICO BAJ O PENETRANTE
Figura 15.2.- Algoritmo diagnstico en el paciente con traumatismo abdominal
penetrante.
CEFALEA EN EL AREA DE URGENCI AS
Pgina 163
Captulo 16
CEFALEA EN EL AREA DE URGENCIAS
Sola D., Plaza I., Espinosa J . y Alom J .

1.- INTRODUCCION
La cefalea es el motivo ms frecuente de consulta neurolgica. Se define como una
sensacin dolorosa que puede afectar la regin suboccipital hasta la regin orbitaria.
En la actualidad, el estudio de las cefaleas se apoya en la clasificacin redactada por el
Comit de la I nternacional Headache Society (I HS) en 1988, que identifica las
siguientes categoras:
- Migraas.
- Cefalea de tensin o tipo tensin.
- Cefalea en racimos y hemicrnea crnica paroxstica.
- Miscelnea de cefaleas no asociada a lesin estructural.
- Cefalea asociada a traumatismo craneal.
- Cefalea asociada a trastornos vasculares.
- Cefalea asociada a trastorno intracraneal de origen no vascular.
- Cefalea asociada a la ingesta de ciertas substancias o a su supresin.
- Cefalea asociada a infeccin no ceflica.
- Cefalea asociada a trastornos metablicos.
- Cefalea o dolor facial asociados a alteraciones del crneo, cuello, ojos, odo,
nariz, senos, dientes, boca, u otras estructuras faciales o craneales.
- Neuralgias craneales, dolor del tronco nervioso y dolor por desaferentizacin.
- Cefaleas no clasificables.
2.- DIAGNOSTICO
Rara vez los exmenes complementarios revelan anomalas, por lo que la historia
clnica y una exhaustiva exploracin neurolgica y sistmica darn las claves
diagnsticas:
2.1.- ANAMNESIS:
La historia clnica debe incluir las siguientes preguntas:
- Edad de comienzo - Intensidad
- Sexo - Distribucin horaria
- Tiempo de evolucin - Prdromos
- Instauracin - Factores desencadenantes
- Frecuencia - Sntomas acompaantes
- Duracin - Factores de mejora
- Localizacin - Historia familiar
- Carcter - Antecedentes personales
Pgina 164
2.2.- EXPLORACION:
- Exploracin sistmica bsica.
- Exploracin neurolgica.
- Exploracin de estructuras extraneurolgicas.
3.- CLASIFICACIN SEGUN LA TEMPORALIDAD.
Para el enfoque de un paciente con cefalea, es importante considerar el perfil temporal
del proceso. As, en la sala de urgencias, agruparamos a los enfermos en uno de los
siguientes apartados:
3.1.- CEFALEA CRONICA NO PROGRESIVA.
3.2.- CEFALEA CRONICA PROGRESIVA.
3.3.- CEFALEA AGUDA RECURRENTE.
3.4.- CEFALEA AGUDA DE RECI ENTE COMI ENZO.
3.1.- CEFALEA CRONICA NO PROGRESIVA.
3.1.1.- CRI TERI OS DI AGNOSTI COS:
- Inicio subagudo.
- No progresin de su intensidad en el plazo de semanas.
- Intensidad moderada.
- Carcter opresivo, no pulstil.
- Exploracin neurolgica normal.
- Asociada a cuadros depresivos o estrs.
3.1.2.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Cefaleas tensionales crnicas.
- Cefalea diaria crnica.
3.2.- CEFALEA CRONICA PROGRESIVA
- I nicio subagudo con progresin lenta y constante.
- Localizacin bilateral.
- I ntensidad moderada, continua.
- Papiledema (estadios avanzados).
3.2.2.-DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN UN SERVICIO DE URGENCIAS
- Tumores Supra e I nfratentoriales - Hematoma Subdural
- Absceso Cerebral - Trombosis de los senos venosos
- Arteritis de la arteria temporal - Pseudotumor Cerebral
- Frmacos: Retirada de esteroides
Intoxicacin por plomo, por vitamina A, o por tetraciclinas
Pgina 165
3.3.- CEFALEA AGUDA RECURRENTE
- I nicio agudo o subagudo.
- Intensidad severa / muy severa.
- Historia de cefaleas similares.
- Localizacin hemicraneal, de carcter pulstil.
- Primer episodio entre 15-40 aos.
- Exploracin Neurolgica normal.
- Duracin de 4-72 horas.
- Asociada a uno o varios de los siguientes:
- nuseas y/o vmitos.
- Fotofobia y fonofobia.
- Lagrimeo, rinorrea o taponamiento nasal.
3.3.2.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN UN SERVICIO DE URGENCIAS
- Migraa.
- Cefalea en racimos o Cluster Headache.
- Neuralgia del Trigmino.
- Hemicrnea crnica paroxstica.
- Cefalea tensional episdica.

3.4.- CEFALEA AGUDA DE RECIENTE COMIENZO
3.4.1.- CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
- I nicio sbito (segundos-30 minutos).
- Intensidad severa o muy severa.
- Ausencia de episodios previos similares.
- Relacin con maniobra de Valsalva.
- Presencia de rigidez de nuca.
- Presencia de nuseas o vmitos.
- Localizacin bilateral, difusa o fronto-occipital.
3.4.2.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN UN SERVICIO DE URGENCIAS
- Hemorragia Subaracnoidea - Meningitis / Encefalitis
- Cefalea vascular (primeros episodios) - I ctus
- Cefalea tras ingesta excesiva de alcohol - Cefalea asociada a procesos febriles
- Encefalopata Hipertensiva - Trombosis de los senos venosos
- Cefaleas agudas de origen ocular u O.R.L. - Cefaleas post-puncin lumbar
- Cefalea coital benigna. - Cefalea tusgena
- Cefalea asociada a Arteritis de la Temporal

Pgina 166
4.- CUADROS CLINICOS PRINCIPALES.
4.1.- CEFALEA EN LAS HEMORRAGIAS SUBARACNOIDEAS
- Desencadenada frecuentemente por un esfuerzo fsico. I nicio brusco.
- Cefalea generalizada, muy intensa, acompaada de vmitos.
- Puede aparecer con perdida transitoria del nivel de conciencia.
- Exploracin Neurolgica:
- Signos menngeos.
- Alteracin del nivel de conciencia: Agitacin, somnolencia, coma profundo.
- Signos de focalidad neurolgicos (pueden ser tardos).
- Diagnstico: TAC CRANEAL / PUNCIN LUMBAR (si TAC craneal normal).
4.2.- SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEAL (HIC)
- Cefalea pulstil, de inicio intermitente y despus continua y progresiva.
- Suele comenzar a primeras horas de la maana. Homolateral (90%).
- Vmitos / nuseas. Pueden desencadenarse por maniobras de Valsalva.
- Exploracin: Edema de papila, signos de focalidad Neurolgica.
- Diagnstico: TAC CRANEAL URGENTE (contraindicada la puncin lumbar).
- Tratamiento proceso tumoral intracraneal: Dexametasona 12 mg i.v. de inicio,
seguida de 4 mg/6 horas.
4.3.- PSEUDOTUMOR CEREBRAL O HIC BENIGNA
- Cuadro de hipertensin endocraneal con cefalea, vmitos y borrosidad visual
secundaria al papiledema que no est producido por las causas habituales de la
misma.
- Ms frecuente en mujeres jvenes, obesas, a veces despus de un parto,
embarazo o alteraciones de la menstruacin. En relacin con endocrinopatas,
frmacos, intoxicacin vitamina A, alteraciones de la coagulacin
- Diagnostico: TAC CRANEAL que demuestre ausencia de proceso expansivo
P. LUMBAR. que confirme un aumento de presin del LCR.
- Tratamiento: Puncin lumbar evacuadora, acetazolamida, reduccin de peso, y
derivacin lumboperitoneal (en afectacin agudeza visual).
4.4.- CEFALEA EN LAS MENINGITIS Y ENCEFALITIS AGUDA
- Dolor agudo, no sbito, suele ser pulstil, bilateral, con localizacin occipito-
nucal.
- Empeoramiento con la bipedestacin y movimientos de cabeza y Valsalva.
- Se acompaa de fiebre, somnolencia, signos menngeos y en ocasiones de
petequias.
- Diagnstico: Ante la sospecha hay que realizar PUNCION LUMBAR.

Pgina 167
4.5.- CEFALEA EN TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS
- Cefalea holocraneal, con deterioro del nivel de conciencia
- Se puede acompaar de crisis comicial y dficit neurolgico
- Factores predisponentes: puerperio, toma de estrgenos y progestgenos,
deshidratacin y caquexia, trastornos hematolgicos, sepsis, neoplasias,
insuficiencia cardiaca congestiva
- Diagnstico: TAC/RMN (AngioRMN / Angiografa cerebral)
- Tratamiento: La mayora de los autores recomiendan anticoagulacin con
heparina seguida con dicumarnicos durante 3 meses.
4.6.- CEFALEA ASOCI ADA A ARTERI TI S DE LA TEMPORAL
- Pacientes mayores de 50 aos
- Cefalea diaria, intensa, de carcter continuo
- Localizacin temporal unilateral o bilateral, de tipo pulstil
- Empeoramiento nocturno, puede existir hiperestesia cutnea o del cuero
cabelludo
- Se acompaa de febrcula, claudicacin mandibular, polimialgia reumtica,
neuropata isqumica del nervio ptico (alteracin de la agudeza visual)
- Exploracin: endurecimiento de la arteria temporal
- Diagnstico: Aumento VSG / Biopsia de la arteria temporal
- Tratamiento: Prednisona 1 mg/ Kg/ da durante un mes, disminuyendo
posteriormente segn la VSG (< de 30). El tratamiento se mantiene 1-
2 aos.
4.7.- NEURALGIA IDIOPTICA DEL TRIGMINO
- Afecta a mayores de 40 aos
- Episodios de dolor lancinante, paroxstico, hiperagudo de segundos de duracin
- Se localiza ms frecuentemente en la segunda o tercera rama del nervio
trigmino
- Pueden existir zonas gatillo.
- Exploracin Neurolgica: Normal
- Diagnstico: Descartar Patologa en fosa posterior o Esclerosis Mltiple
- Tratamiento:
- Carbamacepina 100 mg/ 8 h (aum. hasta 600-1200 mg/ da).
- Fenitona 100 mg/ 8 h.
- Baclofn 10-25 mg/ 8 h.
- Clonazepam 1-3 mg/ 24 h.
- Valproato 600-3.000 mg/ 24 h.
- Gabapentina 300-400 mg/ 8 h.

Pgina 168
4.8.- CEFALEA TENSIONAL
4.8.1.- CEFALEA TENSI ONAL EPI SDI CA: < de 180 das al ao o < de 15/mes
- Cefalea entre 30 minutos y 7 das
- Al menos 3 de las siguientes:
- Calidad opresiva (no pulstil)
- I ntensidad leve a moderada
- Localizacin bilateral
- No empeora con el ejercicio
- Ha de cumplir:
- No hay nuseas ni vmitos
- No existe fonofobia o fotofobia, o bien slo una
4.8.2.- CEFALEA TENSI ONAL CRONI CA: > de 180 das al ao o > de 15/mes
4.8.3.- TRATAMI ENTO:
- Debe evitarse los analgsicos. En ataque agudo: Naproxeno 500-1500
mg/ da
- Debe ir orientado a relajar y disminuir la ansiedad:
- Benzodiacepinas a dosis bajas y/ o
- Antidepresivos (tricclicos / inhib. selectivos de la recaptacin
de serotonina) a dosis bajas
- Apoyo psicolgico
4.9.- CEFALEA DIARIA CRONICA
- Cefalea diaria de al menos 3-6 meses de duracin
- Consumo abusivo de frmacos ergticos, analgsicos o ambos
- Historia previa de migraa, y/o cefalea tensional
- Ausencia de una etiologa craneal
- Tratamiento: - Interrupcin de frmacos.
- Naproxeno + antiemticos.
- Amitriptilina a dosis bajas
4.10.- CEFALEA EN ACMULOS O EN RACIMOS (CLUSTER HEADACHE)
- Mayor frecuencia en varones entre 20-40 aos.
- Dolor intenso orbitario, supraorbitario o temporal, de tipo punzante y
unilateral
- Duracin de los episodios de 15 minutos a 3-4 horas.
- Episodios agrupados en periodos (1 cada 2 das hasta 8 al da) de unos 2
meses aproximadamente, con periodos de remisin asintomtica de 7-12
meses.
- Tienden a presentarse a la misma hora, es tpico que despierten al enfermo.
- Se acompaa de sntomas vegetativos ipsilaterales: lagrimeo, inyeccin
conjuntival, sndrome de Horner, bloqueo nasal y/o rinorrea.
Pgina 169
- TRATAMI ENTO:
DE LAS CRISIS:
Sumatriptn 6 mg por va subcutnea
0xgeno 100% a un flujo de 7 l/ min., durante 15 minutos
Ergotamina 2 mg rectal (al acostarse durante 5 das s no existe
contraindicacin).
PROFI LACTI CO:
Prednisona 1 mg/ Kg/ da en pauta descendente, 1 mes.
Verapamilo 80-120 mg/8 h o Metisergida 4-10 mg/da, 3 meses
Variante crnica (> de 6 meses de evolucin) Carbonato de litio 300
mg/ 8-12 h.
4.11.- HEMICRNEA CRNICA PAROXSTICA
- Mayor frecuencia en mujeres
- Ataques de dolores asociados a signos y sntomas propios de la cefalea en
racimos.
- Son crisis breves (de 2-30 minutos), muy frecuentes (> de 5 diarias)
- Diagnostico: Excelente respuesta a la indometacina
- Tratamiento: I ndometacina 50-150 mg/ 24 horas
4.12.- MI GRAAS
4.12.1.- MIGRAAS SIN AURA
- Haber presentado como mnimo 5 episodios de duracin entre 4-72 horas y
durante la cefalea al menos una de las siguientes: nuseas/vmitos o
fotofobia/fonofobia.
- La cefalea tiene al menos dos de las siguientes: localizacin unilateral, cualidad
pulstil, intensidad moderada a severa, se agrava por la actividad fsica
rutinaria.
- Ni la historia ni la exploracin demuestran carcter secundario.
4.12.2.- MIGRAAS CON AURA
- Al menos 2 ataques con sntomas reversibles de disfuncin cerebral focal
(aura)
- No duran ms de 60 minutos, seguidos, precedidos o simultaneados por cefalea
similar a la previa (M. sin aura).
- Clasificacin:
- M. con aura tpica - M. con aura prolongada
- M. familiar hemipljica - M. basilar
- Aura migraosa sin cefalea- M con aura de comienzo agudo.
Pgina 170
4.12.3.- MI GRAA OFTALMOPLJ I CA
4.12.4.- MIGRAA RETINIANA
4.12.5.- MIGRAA COMPLICADA
- Status migraoso: persistencia de las crisis durante un episodio > 3 das.
- I nfarto migraoso: Dficit neurolgico focal prolongado o
permanente.

TRATAMIENTO DE LAS MIGRAAS
- Eliminar factores desencadenantes y agravantes
- < 3 CRI SI S AL MES..Tratamiento sintomtico
- > 3 CRI SI S AL MES .Tratamiento sintomtico y preventivo
- TRATAMI ENTO SI NTOMTI CO: Reposo habitacin oscura y tranquila
CRISIS MIGRAOSA LEVE- MODERADA
ANALGESI COS, AI NE ANTI EMTI COS
Paracetamol 1.000 mg, oral Metoclopramida 10 mg, oral.
Aspirina 1.000 mg, oral Domperidona 10-20 mg, oral.
Naproxeno 500-1.000 mg, oral.
I buprofeno 1.200 mg, oral.
Ketorolaco 30 mg, oral
CRISIS MIGRAOSA MODERADA- INTENSA
AI NE Ketorolaco 30-60 mg, parenteral
Diclofenaco 75 mg, parenteral
ANTI EMTI COS: Metoclopramida 10 mg, parenteral.
ERGOTAM NI COS: Tartrato de ergotamina 1-2 mg, oral.
AGONI STAS 5-HT 1B/D (TRI PTANES):
Sumatriptn 50-100 mg, oral
6-12mg, subcutneo
20 mg, nasal
Zolmitriptn 2,5 mg, oral
Naratriptn 2,5 mg, oral
Rizatriptn 10 mg, oral
Pgina 171
- TRATAMI ENTO PREVENTI VO
BETA-BLOQUEANTES
Propranolol 40-160 mg, oral (2-3 dosis)
Nadolol 40-120 mg, oral (1 dosis)
Atenolol 50-100 mg, oral (1 dosis)
BLOQUEANTES DE LOS CANALES DEL CALCI O
Flunarizina 2,5-5 mg, oral (1 dosis)
Nicardipino 40-60 mg, oral (2-3 dosis)
OTROS: ANTISEROTONINRGICOS, ANTIDEPRESIVOS, AINE, AC. VALPROICO
- TRATAMI ENTO del status migraoso: Prednisona 60 mg, da.
4.13.- CEFALEA 2 a actividad sexual, tusgeno, y benigna por ejercicio fsico
Tratamiento: I ndometacina 25-150 mg/ da
5.- MANEJO DEL PACIENTE CON CEFALEA
- Todo paciente con cefalea, debe ser sometido a una exploracin clnica general
y neurolgica.
- Indicacin de puncin lumbar:
- Cefalea aguda y signos de irritacin menngea, previa TAC craneal.
- Sospecha de Hemorragia subaracnoidea con TAC craneal normal.
- Indicacin de TAC craneal:
- Sospecha clnica de patologa estructural intracraneal.
- Sospecha de hematoma (subdural, epidural o inntraparenquimatoso) o
hemorragia subaracnoidea.
6.- CRITERIOS DE INGRESO ANTE UNA CEFALEA
- CEFALEA SUBI TA. Descartar hemorragia subaracnoidea.
- PROCESO ORGANICO CEREBRAL.
- Fiebre y signos menngeos.
- Crisis comicial.
- Signos de focalidad neurolgica o de hipertensin intracraneal.
- CEFALEAS MUY I NTENSAS O REBELDES AL TRATAMI ENTO.
- Status migraoso (> 72 horas de evolucin).
- Crisis muy severas de cefalea en racimo.
- CEFALEA CRONICA PROGRESIVA.

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO
Pgina 173
Captulo 17
SI NDROME CONFUSI ONAL AGUDO
Sola D., Plaza I., Espinosa J . y Alom J .

INTRODUCCIN
El sndrome confusional agudo (SCA), sndrome cerebral orgnico agudo,
encefalopata metablica-txica, delirio-delirium (para algunos autores este trmino
incluye agitacin) es un conjunto de sntomas y signos que traducen un estado mental
anormal transitorio, generalmente de causa orgnica y debido a una insuficiencia
cerebral global. Presenta un inicio agudo y un curso fluctuante, que se caracteriza por
alteracin de la conciencia, dificultad en la atencin y concentracin e incoherencia en
el curso del pensamiento.
Cualquier persona puede padecerlo, pero la susceptibilidad se incrementa con la edad y
en la poblacin geritrica se observa en un 25-50% de los ingresados en un hospital.
ETIOLOGA
Las causas de SCA incluyen prcticamente todas las agresiones agudas del cerebro,
siendo las principales:
1. Trastornos neurolgicos:
- Infecciones (meningitis, encefalitis, abscesos, encefalopata postinfecciosa).
- Traumatismos craneoenceflicos, tumores.
- ACV isqumico, demencia multi-infarto.
- Hemorragias intracerebrales y subaracnoideas, hematomas subdurales.
- Hidrocefalia aguda, hipertensin intracraneal y epilepsias (estado postcrtico,
ausencias).
- Migraa vertebro-basilar, vasculitis.
2. Trastornos sistmicos:
- Insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, I AM,
encefalopata hipertensiva, hipoxia/hipercapnia, pancreatitis aguda.
- Alteraciones endocrinas: hiper/hipotiroidismo, hiper/hipofuncin suprarrenal.
panhipopituitarismo, diabetes mellitus (cetoacidosis, hiperosmolaridad),
hipoglucemia.
- Alteraciones hidroelectrolticas.
- Infecciones: urinarias, neumona, sepsis.
- Traumatismos: el ms frecuente el de cadera.
- Dficit nutricionales: tiamina, niacina, vitamina B12 y cido flico.
- Carcinomas, porfiria, LES, sarcoidosis.
Pgina 174
3. Txicos y Frmacos:
- Psicotropos (neurolpticos, benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos, litio),
anticolinrgicos, anticonvulsivantes.
- Antibiticos, digitlicos, cimetidina, antihipertensivos, esteroides
- Alcohol, arsnico, mercurio, monxido de carbono, insecticidas organofosforados.
- Cocana, opio, anfetaminas, LSD.
4. Supresin brusca, en personas adictas de alcohol, de tranquilizantes e hipnticos
tras ingesta prolongada.
5. Trastornos psiquitricos: histeria y crisis psicticas.
6. Es frecuente en los pacientes ancianos hospitalizados el SCA por
deprivacin sensorial, de presentacin nocturna principalmente, no
encontrando una etiologa especfica del proceso.
CLNICA
La clnica es muy variable, dependiendo del enfermo (personalidad, cultura, ambiente,
etc.). Se caracteriza por:
- Alteracin de la conciencia y del contenido, con un grado de alerta variable
(somnolencia a hiperactividad) que frecuentemente flucta a lo largo del da.
- Disminucin de la atencin (es el sntoma cardinal) y de la concentracin.
- Disminucin de la orientacin en tiempo, persona y espacio, pero preservando
el enfermo su identidad.
- Disminucin de la memoria para el registro de lo inmediato y para el recuerdo
de lo reciente. Se aade confabulacin.
- El pensamiento es desorganizado, incoherente y lento, con respuestas que
indican un trastorno del juicio del razonamiento, lenguaje inapropiado, repeticin
y fuga de ideas.
- La percepcin esta alterada con alucinaciones visuales (ms frecuente) y
pseudopercepciones.
- Ruptura del ritmo vigilia-sueo.
- Alteracin de la actividad psicomotriz (hipoactividad e hiperactividad).
- Fenmenos neurovegetativos: taquicardia, sudoracin
El paciente puede estar aletargado, con habla incoherente y movilidad lenta (se asocia
a causas metablicas) o por el contrario estar ansioso, con conducta motora
hiperactiva, alucinaciones, y agitacin (se asocia a sndromes de abstinencia y causas
txicas).
Pgina 175
DIAGNOSTICO
El SCA es una urgencia mdica, y es necesario llegar a un diagnstico lo ms precoz
posible, y para ello:
1. ANAMNESIS. (Proporcionada por los familiares y el propio enfermo).
- Se debe considerar: la edad, antecedentes personales (patologa previa que lo
pueda justificar) y antecedentes farmacolgicos (ingesta/supresin),
antecedentes traumticos previos, uso/abuso de txicos y/o droga, alergias
conocidas, etc.
- Se debe conocer el estado psquico previo del paciente, y en la poblacin
geritrica la perdida de facultades intelectuales previas, no tomada en cuenta
por los familiares (demencia oculta).
2. EXPLORACION FISICA.
- Exploracin General: para detectar signos de insuficiencia cardiovascular,
heptica, renal, o de otros sistemas.
- Exploracin Neurolgica: para reconocer signos menngeos, enfermedad
estructural focal o hipertensin intracraneal.
3. EXPLORACI ONES COMPLEMENTARI AS.
- Pruebas bsicas iniciales: Hemograma, glucosa, electrolitos, creatinina,
calcemia, gasometra arterial, electrocardiograma, radiografa de trax. Se
tomaran muestras de sangre y orina para estudios toxicolgicos (drogas
especficas s existe sospecha de adiccin, niveles de frmacos s estuviera
tomando anticonvulsivos, litio o digoxina).
- Pruebas dirigidas: Ante la sospecha de enfermedad especfica. Tales como:
bioqumica estndar, coagulacin, cultivos microbiolgicos, prueba de funcin
renal, heptica y tiroidea, osmolaridad en casos aislados, anlisis urinario
(sedimento, glucosa, acetona, protenas, urea, porfirinas y excepcionalmente
osmolaridad) y serologa VIH en algunos pacientes.
- Pruebas del SNC:
- TAC craneal si se sospecha con los datos anteriores, patologa cerebral
estructural (traumatismos, procesos expansivos tumorales o inflamatorios,
hidrocefalias, hematomas e infartos) y previa a la realizacin de puncin
lumbar.
- Puncin lumbar ante sospecha de cuadro infeccioso o de hemorragia
subaracnoidea no visualizada en la TAC craneal.
- EEG en determinados casos: epilepsia, encefalopata heptica, txicos o
encefalitis vrica.
Pgina 176
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial del sndrome confusional agudo viene resumido en la tabla
17.1.

SIGNOS Y SINTOMAS DELIRIUM DEMENCIAS PSICOSIS AGUDAS
Aparicin. Sbita. Insidiosa. Sbita
Curso diario Fluctuante Estable Estable
Nivel de conciencia Disminuido Vigil Vigil
Atencin Alteracin Normal Puede
Cognicin Alteracin Alteracin Puede
Alucinaciones Visuales No Auditivas o visuales
Ilusiones Transitorias No Persistentes
Orientacin Alterada Alterada Segn tipo psicosis
Lenguaje Incoherente Afasia/disartria Normal, lento o rpido
Movimientos involuntarios Asterixis/temblor Ausentes Ausentes
Tabla 17.1.- Diagnstico diferencial del sndrome confusional agudo.

TRATAMIENTO
El principal objetivo debe dirigirse a corregir la causa del SCA.
Normas generales vlidas independientemente de la etiologa:
- Oxigenacin adecuada.
- Constantes hemodinmicas mantenidas.
- Corregir la temperatura corporal y eliminar frmacos que no sean estrictamente
necesarios, sobre todo los anticolinrgicos. Aportando hidratacin adecuada y
suplencias vitamnicas si se sospecha dficit.
- Ante la menor duda de alcoholismo o desnutricin, administrar tiamina (vitamina
B1): 100 mg por va i.m.
- Sedacin si se dispone de un diagnstico etiolgico con uno de estos frmacos:
Haloperidol, va oral o i.m. (10 gotas = 1 mg ampollas de 5 mg) en dosis
variable de 10-30 mg/da en 3-6 dosis. Hay que tener cuidado en la poblacin
geritrica y reducir la dosis porque pueden producir hipotensin y disminuir el
umbral de convulsin, entre otros. Si el paciente es joven aadir un frmaco
anticolinrgico: Biperideno (Akineton) 2-5 mg va oral o i.m.
Pgina 177
Tiapride (Tiaprizal), derivado del sulpiride, ampollas de 100 mg/8 horas, con
nula depresin de centros cardiorespiratorios.
Otros neurolpticos con menor interaccin, mejor administracin y menos
efectos secundarios, en pacientes con sntomas psicticos: Zuclopentixol
(Clopixol Acufase), se administra i.m. cada 3 das.
Diazepam (Valium), 5-10 mg/8 horas va oral o intravenoso diluido (IV).
Puede provocar depresin respiratoria y reacciones paradjicas sobre todo en
personas mayores.
Clormetiazol (Distraneurine), por va oral (2 comprimidos/4 horas) o por va
i.v. vigilando el ritmo de infusin para la sedacin del paciente sin provocar
depresin respiratoria.
- Cuidados para proteger a los enfermos delirantes con barandillas que eviten las
cadas al suelo. Sujecin de manos para que no se arranque catter/sondas.
- Medidas para disminuir la tendencia a alucinaciones de estos enfermos, como
son: iluminacin de la habitacin incluso nocturna, acompaamiento de familiares
para facilitar la orientacin, explicar al paciente todas las maniobras y
exploraciones que se le van a practicar.
- Profilaxis de flebitis y tromboembolismo pulmonar.
Todo paciente confuso y somnoliento debe permanecer en observacin durante al
menos 24 horas, vigilando la posible aparicin de signos de deterioro progresivo del
nivel de conciencia. En caso de duda est indicado el ingreso hospitalario.
MANEJ O DEL PACI ENTE EPI LEPTI CO EN EL AREA DE URGENCI AS
Pgina 179
Captulo 18
MANEJ O DEL PACIENTE EPILEPTICO EN EL AREA DE
URGENCIAS
Espinosa J ., Plaza I., Sola D. y Alom J .

INTRODUCCIN
Convulsiones son contracciones bruscas, y habitualmente reiteradas, de la musculatura
esqueltica, de naturaleza epilptica no y cuya distribucin puede ser parcial
generalizada.
Crisis epilptica es la manifestacin clnica autolimitada de una alteracin del
funcionamiento neuronal. Dependiendo del rea cerebral afectada la crisis tiene
manifestaciones diversas (motoras, sensitivas, psquicas...). Las crisis se originan por
mecanismos diversos, tras los cuales suele haber un exceso de excitacin neuronal o
un defecto de inhibicin.
Epilepsia es una condicin del SNC caracterizada por la repeticin de dos ms crisis
epilpticas no provocadas por una causa inmediatamente identificable. La ocurrencia
de una nica crisis no permite el diagnstico de epilepsia.
"Status epilepticus" es una situacin consistente en crisis repetidas sin recuperacin
total entre ellas. Puede ser tnico-clnico, de ausencias, epilepsia parcial continua
(simple compleja).
"Status epilepticus" tnico-clnico es una condicin en la que las crisis convulsivas
tnico-clnicas persisten durante 30 minutos, bien cuando existen mas de t res crisis
consecutivas sin recuperacin de la consciencia entre ellas.
Existen muchas enfermedades que pueden provocar convulsiones en su fase aguda, sin
que ello implique la existencia de una epilepsia como tal enfermedad. Entre ellas,
tenemos algunas infecciones (meningitis, encefalitis, absceso cerebral...), txicos
(Monxido de carbono, Plomo, Mercurio, alcohol y por exceso de drogas como
aminofilinas y antidepresivos tricclicos, bien por deprivacin de ellas), traumatismos
craneoenceflicos (hematoma subdural epidural), accidentes cerebrovasculares,
encefalopata hipertensiva, hemorragia subaracnoidea, sncope, trastornos metablicos
(hiponatremia, hipocalcemia, intoxicacin acuosa, deshidratacin, hipoglucemia,
encefalopata heptica, uremia, hipoxia, hipotiroidismo...) y neoplasias intracraneales,
primitivas metastsicas.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Ante un paciente que acude a Urgencias con la sospecha de haber tenido una crisis
convulsiva, se debe establecer en primer lugar si se trata no de una crisis epilptica,
Pgina 180
y el enfoque diagnstico se apoya fundamentalmente en una anamnesis y exploracin
clnica minuciosas. Deben recogerse datos de alguien que haya observado
personalmente el episodio: forma de inicio, manifestaciones clnicas durante la crisis y
al terminar sta y duracin del episodio. Debe reflejarse tambin si existen
antecedentes familiares de epilepsia, si el paciente ha sufrido crisis con anterioridad y
la edad de aparicin. El inicio en la edad adulta orienta hacia crisis sintomticas.
Es importante establecer el diagnstico diferencial entre epilepsia y otros trastornos
paroxsticos no epilpticos como el sncope, las crisis psicgenas y otros como la
tetania, las mioclonas generalizadas y la cataplejia.
El sncope suele ir precedido de sntomas premonitorios como aturdimiento, mareo,
nusea, malestar abdominal, eructos, bostezos, debilidad, visin borrosa, sudoracin,
palidez, etc., los cuales se desarrollan lentamente (taquicardia paroxstica)
rpidamente (sncope vasovagal). Con mayor frecuencia de lo que normalmente se
cree, se acompaa de convulsiones: Espasmo tnico que asemeja rigidez de
descerebracin, extensin flexin de brazos, extensin de cabeza y piernas y
colocacin de los ojos hacia arriba. Puede existir alguna sacudida mioclnica irregular
generalizada; con frecuencia se emite algn gemido y pueden existir alucinaciones
auditivas. La recuperacin de la conciencia suele ser rpida y sin confusin. Es
excepcional que el paciente se muerda la lengua por la parte lateral.
Una Crisis psicgena debe sospecharse si las manifestaciones ictales difieren de
patrones epilpticos conocidos, si los anticonvulsivantes no logran reducir la frecuencia
de las crisis, si se precipitan de forma inmediata por el estrs emocional y si se
reconoce el trastorno afectivo de la personalidad. Las manifestaciones motoras
suelen diferir de las crisis convulsivas, existiendo movimientos asincrnicos de brazos y
piernas, estremecimiento y temblores, ausencia de rigidez generalizada, movimientos
rotatorios de un lado a otro de cabeza, empuje plvico (caracterstico), hiperventilacin
y expresiones emocionales. Pueden morderse los labios y la punta de la lengua, pero
no en los laterales de la misma como ocurre en las convulsiones tnico-clnicas
generalizadas.
Las pruebas complementarias (exmenes de laboratorio, radiografa simple de crneo
en casos de traumatismo, puncin lumbar, EEG y TAC craneal), pueden ayudar en la
confirmacin del diagnstico.
CLASIFICACIN DE LAS CRISIS EPILEPTICAS
Las crisis epilpticas pueden ser parciales generalizadas.
Las crisis parciales son aquellas que se originan en un lugar concreto del cerebro, y
tienen por lo tanto un origen frontal, temporal, parietal occipital. Hay dos tipos de
crisis parciales: simples, si no se asocian a prdida de contacto con el medio externo,
complejas, si hay alteracin de la conciencia y prdida de la capacidad de respuesta
durante la crisis. Las crisis parciales simples consisten en sensaciones percepciones
anormales de tipo visual, sensitivo, psquico, olfatorio, en una actividad motora
(movimientos clnicos, posturas tnicas). Las crisis parciales complejas se caracterizan
Pgina 181
por mirada ausente y realizacin de actos mas menos complejos (automatismos
manuales desorganizados organizados, movimientos de deglucin chupeteo, etc.) y
amnesia durante el periodo que dura la crisis y el inmediato periodo postcrtico. El 50
% de pacientes con crisis parciales presentan, con frecuencia variable, generalizacin
secundaria.
Las crisis generalizadas pueden ser convulsivas (como lo son las crisis tnico-clnicas,
mioclnicas o tnicas) o no convulsivas (ausencias o atnicas)
MANEJO DEL PACIENTE
Es til planificar el manejo de un paciente con crisis epilptica, fundamentalmente si
sta es convulsiva, en una serie de fases progresivas, cuyo contenido ir
cumplimentndose segn nos encontremos en Urgencias ante un paciente postcrtico,
en crisis en "status epilepticus".
PRIMER ESTADIO.-
1. Valoracin de la funcin cardiorrespiratoria, asegurando la permeabilidad de la va
area.
2. Oxigenoterapia. Debera administrarse siempre ya que suele existir hipoxia.
SEGUNDO ESTADI O.-
1. Determinacin de las constantes vitales: presin arterial, frecuencia cardiaca y
temperatura. Realizar un ECG.
2. Tratamiento anticonvulsivante de urgencia: ver Normas de tratamiento.
3. Conseguir una va venosa para la administracin de fluidos y frmacos. Es
preferible administrar solucin salina fisiolgica que suero glucosado. No es
conveniente mezclar frmacos en la misma solucin, por lo que deberan
canalizarse dos vas venosas en caso de ser necesaria la administracin de dos
medicamentos diferentes (por ejemplo, Diazepam y Fenitona).
4. Debe extraerse sangre para determinaciones analticas urgentes: hemograma,
bioqumica estndar, gasometra y pH arterial, estudio de coagulacin, iones
(incluido calcio y magnesio), pruebas de funcin renal y niveles de
anticonvulsivantes. En los casos de etiologa incierta, deberan reservarse 30-50 ml
de suero para futuras determinaciones analticas.
5. Administrar Glucosa por va i.v. y Tiamina. Ante sospecha de hipoglucemia,
administrar rpidamente 50 ml de Glucosa al 50 %. Si se sospecha alcoholismo o
dficit nutricional, se inyectar previamente Tiamina, 100 mg por va i.v., de
manera lenta (posible anafilaxia). El metabolismo normal de los hidratos de carbono
consume Tiamina por lo que si se administra despus de la glucosa, se puede
agravar la deficiencia en esa vitamina, con riesgo de desencadenar encefalopata de
Wernicke. No est indicada la administracin rutinaria de glucosa en pacientes no
hipoglucmicos; existe evidencia de que puede agravar el dao cerebral.
Pgina 182
6. No es necesario el tratamiento de la acidosis en la mayora de los casos. Es ms
efectivo el control rpido de la respiracin y la abolicin de la actividad motora.
TERCER ESTADI O.-
1. Establecer la etiologa.- Cuando las convulsiones son provocadas por la supresin
del tratamiento antiepilptico, suelen responder a su restitucin inmediata, incluso
a bajas dosis. En otros casos, las investigaciones dependern de la clnica y, con
frecuencia, es necesario recurrir a la TAC craneal y a la puncin lumbar.
2. Tratar las posibles complicaciones (hipoxia, hipotensin, aumento de la presin
intracraneal, edema agudo de pulmn, arritmia cardiaca, hipertermia, hipoglucemia,
alteraciones electrolticas, fracaso renal heptico, rabdomiolisis...).
Todo lo referido hasta ahora, debe aplicarse ante cualquier paciente que se presente
en Urgencias en estado postcrtico en plena crisis, teniendo en cuenta que una
convulsin aislada suele ser autolimitada en 1-2 minutos, y solo se iniciar tratamiento
medicamentoso si se prolonga mas de 2 minutos. Es aconsejable hospitalizar a todo
paciente que por primera vez haya tenido convulsiones, para estudios diagnsticos.
Si se trata de un epilptico conocido, puede ser remitido a su domicilio tras 12 horas de
observacin, despus que las convulsiones hayan cesado.
Si las convulsiones han sido desencadenadas por deprivacin alcohlica, no es
necesario instaurar tratamiento anticomicial a largo plazo. En estos casos, el mayor
riesgo (95 %) de que se presenten nuevas crisis tras una primera, ocurre en las
primeras 12 horas. Pasado este tiempo, podra ser remitido a su domicilio si no existen
indicios de antecedente traumtico ni signos que sugieran hematoma intracraneal.
Si pasados 30 minutos persisten las convulsiones repetidas sin recuperacin de la
conciencia (a pesar de haber aplicado las normas de tratamiento que se vern
posteriormente), estamos en presencia de un "Status" y, por lo tanto, de una
emergencia mdica, pasando al siguiente estadio.
CUARTO ESTADI O (30-60 MI NUTOS).
1. El paciente debe ser ingresado en la UCI, estableciendo una monitorizacin lo mas
completa posible, incluyendo EEG y presin intracraneal en los centros que
dispongan de estas tcnicas.
Debe tratarse el edema cerebral con Dexametasona, 4 mg cada 6 horas, ventilacin
con presin positiva intermitente Manitol.
2. Tratamiento antiepilptico a largo plazo.- Debe administrarse al mismo tiempo que
el tratamiento de emergencia, dependiendo del tipo de medicacin del tratamiento
previo, tipo de epilepsia situacin clnica. Las dosis de mantenimiento pueden
administrarse por sonda nasogstrica si fuera preciso.
El riesgo de dao neurolgico consecutivo al "Status" tnico-clnico parcial continuo
est en relacin directa con la duracin, por lo que en ambos casos es importante la
Pgina 183
precocidad de instauracin del tratamiento, siguiendo el protocolo que se expondr
mas adelante.
El "Status" puede ir acompaado de fiebre, incluso hasta 42C por la intensa actividad
muscular (debe tratarse una temperatura superior a 40C), leucocitosis y acidosis.
Existe siempre acidosis tras una convulsin, incluso con cifras de pH de 6.8 a 7.1; es
transitoria (dura menos de una hora) y no suele precisar tratamiento. Tambin se ha
observado la presencia de una tasa aumentada de leucocitos en LCR.
Todos estos hallazgos deben tenerse en cuenta para evitar confusiones en el
diagnstico.
NORMAS DE TRATAMIENTO.
Para el tratamiento es til tambin establecer estadios fases. Un paciente trado a
Urgencias en estado postcrtico solo precisa observacin y no requiere tratamiento
farmacolgico de emergencia. En un paciente recibido en Urgencias en plena crisis se
aplican las fases siguientes de tratamiento, que son tambin vlidas para el "Status".
Estadio premonitorio.-
En los epilpticos conocidos rara vez se desarrolla una situacin de "Status" sin previo
aviso. Suele existir una fase prodrmica, que consiste en un aumento de la frecuencia
y severidad de las crisis. El tratamiento en este momento puede frenar la evolucin a
"Status" verdadero.
Como frmaco de primera eleccin se utiliza diazepam 10 mg tanto en adultos como en
nios y recin nacidos. Puede administrarse por va i.v. (en bolus), comenzando a
actuar al primer minuto, o rectal (pico de nivel a los 20 minutos). La dosis en adultos
es de 10-20 mg por va i.v. o rectal (no en forma de supositorio), pudiendo repetirse
dosis adicionales de 10 mg a intervalos de 15 minutos hasta un mximo de 40 mg. En
nios, la dosis i.v. en bolus equivalente es de 0.2-0.3 mg/Kg. Debe administrarse no
diluido y a velocidad que no exceda los 2-5 mg por minuto. Como alternativa puede
utilizarse igualmente clonacepam 1 mg, considerada por algunos autores de eleccin a
causa de su larga vida media. Los principales efectos secundarios de las
benzodiacepinas son la depresin respiratoria, hipotensin y sedacin. Puede ocurrir
apnea sbita si se administra demasiado rpidamente.
En ausencia de va venosa puede utilizarse diacepam rectal o midazolam 5 mg va
intramuscular; este ltimo es el nico frmaco entre los que se utilizan con este fin que
puede ser administrado por va i.v., i.m. o rectal. Por va i.m. se alcanza la mxima
efectividad a los 25 minutos con una biodisponibilidad del 80-100 %. Es de vida media
corta, lo que implica tendencia a la recidiva de las crisis tras la inyeccin nica. La dosis
es de 5 a 10 mg (en nios, 0.15-0.30 mg./Kg.) y se administra por va i.m. o rectal,
pudiendo repetirse otra dosis a los 15 minutos. Por va i.v. se emplea la misma dosis.
Los efectos secundarios son los mismos que los del Diazepam, pudiendo ocurrir parada
respiratoria incluso despus de su administracin i.m. Su gran ventaja es la posibilidad
de utilizarlo por va i.m. cuando a veces es difcil la inyeccin inmediata por va i.v. (por
Pgina 184
ejemplo, en el domicilio, previo al traslado al hospital), vigilando posibles problemas
respiratorios.
Estadio de "Status" convulsivo precoz (0-30 minutos).
Una vez desarrollado el "Status", durante los primeros 30 minutos, los mecanismos
fisiolgicos suelen compensar la gran actividad metablica.
En esta fase, se utiliza como frmaco de eleccin el Diazepam, siguiendo la pauta
descrita previamente y, al mismo tiempo, Fenitona, combinando as la accin rpida
pero de corta duracin del Diazepam con la accin de inicio mas lento pero ms
prolongada de la Fenitona. (En un futuro prximo la fosfenitona intravenosa o
intramuscular reemplazar a la fenitona al ser igual de efectiva y provocar de forma
significativa menos efectos adversos). El efecto de la fenitona tarda en aparecer 20-
30 minutos. Debe diluirse en solucin salina fisiolgica (en suero glucosado precipita).
La dosis en el adulto es de 15-18 mg/Kg. y la velocidad de infusin no debe exceder de
50 mg por minuto para administrar una dosis total de unos 1000 mg. No produce
depresin respiratoria pero puede presentarse hipotensin y arritmias, por lo que
conviene monitorizacin ECG durante su uso.
Para el tratamiento de sostn pueden darse dosis posteriores por va i.v., o bien orales
de 5-6 mg/Kg., segn niveles plasmticos. En nios mayores se utilizan las dosis del
adulto. En recin nacidos se utilizan dosis de 15-20 mg/Kg., inyectadas a velocidad que
no exceda de 1 mg/Kg/minuto. En nios se ha recomendado el uso de cido valproico
intravenoso que posiblemente no es tan txico como la fenitona y tiene una eficacia
similar. No obstante, la escasez de ensayos comparativos con el protocolo habitual de
benzodiacepina ms fenitona hace que por el momento su uso quede a discrecin del
facultativo.
En los pacientes que tengan insuficiencia respiratoria y que se encuentren en este
estadio, o cuando no se quiera producir mas depresin respiratoria, puede ser
aconsejable sustituir el Diazepam por Lidocana, a dosis de 50 mg por va i.v. y, si es
eficaz, se administran 50-100 mg diluidos en 250 ml de suero glucosado al 5 %,
manteniendo la perfusin a dosis de 1-2 mg por minuto. Dosis mayores podran
producir convulsiones. Debe disminuirse la dosis si hay insuficiencia cardiaca
congestiva o enfermedad heptica.
Estadio de "Status" convulsivo establecido (30-60/90 minutos).
Define a esta fase un "Status" de ms de 30 minutos de duracin a pesar del
tratamiento precoz. Los mecanismos fisiolgicos compensadores comienzan a fallar. La
morbilidad aumenta considerablemente y el paciente debe ser trasladado a la UCI.
Si se ha perfundido una dosis total de fenitona sin resultado, se prosigue de inmediato
con Fenobarbital. La dosis de choque recomendada es de 10 mg/Kg. administrada a
una velocidad de 100 mg por minuto (es decir, un total de 600-700 mg en 6-7 minutos
en el adulto), siguiendo con dosis de mantenimiento de 1-4 mg/Kg. La dosis total en el
adulto no debe exceder los 1000 mg. En neonatos se recomienda una dosis inicial de
Pgina 185
12 a 20 mg/Kg., con suplementos posteriores de 3-4 mg/Kg. por da hasta una dosis
mxima de 40 mg/Kg. En el nio mayor, una dosis inicial entre 5-20 mg/Kg,
manteniendo una dosis de 1-4 mg/Kg. Las dosis de mantenimiento posteriores pueden
administrarse por va oral, i.v. o i.m. El Fenobarbital no debe incluirse en soluciones
que contengan otros frmacos. Tiene la ventaja de su rpido comienzo de accin y sus
efectos anticonvulsivantes prolongados. Su principal desventaja es la facilidad con que
produce depresin respiratoria hipotensin, por lo que suele ser necesaria la
intubacin, especialmente si con anterioridad se ha utilizado el Diazepam.
Otro tratamiento alternativo, de primera eleccin en este estadio, es el Clormetiazol en
perfusin i.v. continua. Es de vida corta y rpido efecto por lo que la dosis puede
graduarse de un momento a otro sin inducir sueo anestsico. Entre los frmacos
utilizados en el "Status" es el nico que ofrece esta ventaja, pero su uso continuado
conduce a niveles de saturacin y prdida de esta propiedad, con riesgo de colapso
cardio-respiratorio, arritmia cardiaca, hipotensin o sedacin. En el "Status", se
administran inicialmente 40-100 ml de la solucin al 0.8 % a una velocidad de 5-15 ml
por minuto, continundose la perfusin al mnimo de dosis que pueda controlar los
ataques (habitualmente 0.5-4 ml por minuto; mximo de 20 ml en el adulto). Cuando
los ataques son controlados debe reducirse lentamente la velocidad de perfusin hasta
suspenderla. Si los ataques recurren debe intentarse mantener una dosis mnima
efectiva, que suele estar prxima a 0.01 ml por minuto. Cuando se suspende el
Clormetiazol, las crisis tienen tendencia a recurrir, por lo que pueden administrarse al
mismo tiempo dosis orales para conseguir un efecto a largo plazo.
En la actualidad se est tendiendo a utilizar como opciones principales en este estadio
midazolam i.v. en infusin continua o propofol.
Estadio de "Status" convulsivo refractario (despus de 60-90 minutos).
La persistencia de convulsiones a los 60-90 minutos de iniciadas, obliga a la anestesia
general, debiendo emplearse ms precozmente en algunas situaciones de emergencia,
ya que en esta fase el pronstico es mucho ms sombro, con alta morbilidad y
mortalidad. Puede inducirse anestesia con agentes barbitricos o no barbitricos.
1. Tiopental.- Se ha utilizado tradicionalmente en el "Status", siendo un eficaz frmaco
antiepilptico. Requiere respiracin artificial y su efecto secundario ms limitante es
la hipotensin, que suele requerir tratamiento. Tiende a acumularse, por lo que el
paciente tarda varios das en despertar tras su retirada. La perfusin continua debe
administrarse en suero salino fisiolgico y sin aadir otros frmacos. La dosis
habitual en bolus es de 100-250 mg en unos 20 segundos, con posteriores bolus de
50 mg cada 2-3 minutos hasta que las crisis se hayan controlado. Continuar con la
misma dosis, que suele estar entre 3-5 mg/Kg/hora. La dosis debe reducirse si la
presin sistlica baja de 90 mmHg. o se alteran las funciones vitales. Su uso no
debe prolongarse mas de 12 horas despus que las convulsiones hayan cesado.
2. Propofol.- Entre los anestsicos no barbitricos que recientemente se estn
empleando en el "Status", el Propofol sera el de eleccin, ya que, al parecer, tiene
Pgina 186
propiedades anticonvulsivantes intrnsecas. Su ventaja sobre el Tiopental estara en
la rpida recuperacin tras la supresin del tratamiento. Produce profunda
depresin respiratoria y cerebral, aunque menos hipotensin que el Tiopental.
"Status epilepticus" parcial:
El tratamiento inicial es similar al "status" convulsivo generalizado, pero en este caso la
decisin de administrar propofol midazolam (y por tanto de intubar ingresar al
paciente en la UCI ) debe ser minuciosamente meditada. No hay clara evidencia de que
el status parcial simple complejo produzca dao cerebral permanente, y por otro lado
puede ser importante la morbi-mortalidad de la intubacin ingreso en UCI.
"Status" de ausencias o mioclnico:
Una benzodiacepina (clonacepam diacepam) y el cido valproico son las
medicaciones de eleccin. Es preferible la medicacin intravenosa. Inicialmente se
administra diacepam 10 mg intravenoso lento ( 1 mg de clonacepam) seguido de
cido valproico intravenoso (15 mg/Kg en 3 minutos). A los 30 minutos de la infusin
inicial se puede poner una bomba de infusin de este antiepilptico (1 mg/Kg/hora)
administrar la medicacin oral. En casos refractarios puede ser til el aadir
acetazolamida intravenosa (500 mg 250 mg en nios adultos con peso inferior a 35
Kg) etosuximida va sonda nasogstrica el propofol.
EL PACI ENTE AGI TADO EN EL REA DE URGENCI AS
Pgina 187
Captulo 19
EL PACIENTE AGITADO EN EL REA DE URGENCIAS.
Camarero M., Baeza J .V., Garca-Escudero M.A., Godrid M. y Snchez-de-Medina M.D.

INTRODUCCIN
Se podra definir la agitacin como aquel estado de tensin en el que la ansiedad se
manifiesta a nivel psicomotor con hiperactividad e inquietud generalizada. Habra que
matizar la diferencia entre agitacin y agresividad ya que algunos pacientes pueden no
estar agitados y presentar en un momento dado un episodio de agresividad, y, por el
contrario, otros pacientes, agitados, no generan ningn tipo de conductas
heteroagresivas.
Los pacientes agitados pueden plantear la necesidad de una consulta psiquitrica
urgente. No obstante, hay que tener siempre presente que algunos sujetos que
presentan un cuadro de agitacin no son enfermos mentales o no pueden ser definidos
como pacientes.
El papel del mdico consultado en una situacin de agitacin, consiste en identificar
cualquier posible etiologa orgnica del cuadro que requiera una intervencin inmediata
y, en caso de no encontrarse ninguna de estas etiologas orgnicas, plantearse la
etiologa psiquitrica y solicitar la valoracin del especialista.

ETIOLOGA DE LA AGITACIN.
Podemos diferenciar dos grandes grupos entre las causas de agitacin segn sea de
etiologa orgnica (sintomtica o secundaria) o de etiologa psiquitrica.
AGITACIN DE CAUSA ORGNICA.
En todo paciente agitado, lo primero que hay que considerar es la etiologa orgnica
del cuadro. En la tabla 19.1 se enumeran las principales causas de agitacin
sintomtica.
En la practica clnica, las etiologas ms frecuentes en el rea de urgencias son: la
hipoglucemia, la hipoxia cerebral, las intoxicaciones por teofilinas, la abstinencia de
alcohol, la abstinencia de opiceos, la intoxicacin por cocana o drogas de diseo, la
acatisia producida por neurolpticos y la enfermedad de Alzheimer.
Para realizar el diagnstico etiolgico en los cuadros de agitacin orgnica existira un
primer nivel de exploraciones complementarias a solicitar en el rea de urgencias que
se muestran en la tabla 19.2.
Pgina 188

1.- Sustancias txicas y frmacos.
I ntoxicacin o abstinencia de:
- Alcohol.
- LSD.
- Cocana.
- Anfetaminas.
- Opiceos.
- Drogas de diseo.
- Simpaticomimticos (teofilinas,
broncodilatadores,...).
- Neurolpticos (cuadros de acatisia
secundaria).
- Corticoides exgenos.
2.- Trastornos del SNC
- TCE.
- ACV
- Encefalitis
- Tumores
- Epilepsia
- Vasculitis
- Alzheimer
- Parkinson
- Hidrocefalia
- Wilson
3.- Trastornos metablicos.
- Hipoglucemia
- Hipoxia
- Hipocalcemia
- Hipertiroidismo
- Cushing
- Feocromocitoma
- Dficit de B1 y A. flico
4.- Otros.
- Infecciones sistmicas
- LES
- Porfiria aguda intermitente
- Sndrome carcinoide
- I AM
- Arritmias cardiacas
- Anafilaxia.

Tabla 19.1.- Etiologa orgnica (sintomtica) de agitacin psicomotriz.

Hemograma (frmula y recuento)
Bioqumica (Urea, glucosa, creatinina, iones, calcio y fsforo, CPK).
Gasometra
Sedimento urinario
ECG
RX trax
Puncin lumbar (citologa y bioqumica)
TAC craneal
Tabla 19.2.- Exploraciones complementarias de primer nivel en cuadros de
agitacin de etiologa orgnica.
Pgina 189
En un segundo nivel, estando el paciente ingresado y para completar el estudio, se
solicitarn las siguientes exploraciones complementarias (Tabla 19.3)
Pruebas de funcin heptica
Proteinograma
Txicos y frmacos en sangre y orina
TSH y hormonas tiroideas
Cortisol basal
Vitaminas y c. flico.
Ceruloplasmina
Metales pesados
Ac antinucleares
EEG
RMN
Ecografa abdominal
Tabla 19.3.- Exploraciones complementarias de segundo nivel en cuadros de
agitacin psicomotriz de causa orgnica.

AGITACIN DE CAUSA PSIQUITRICA.
A) Trastornos psicticos:
- Esquizofrenia (especialmente si el paciente presenta ideas delirantes o
alucinaciones auditivas en forma de fonemas imperativos).
- Trastorno por ideas delirantes (paranoia), especialmente en el caso de ideas
delirantes de perjuicio o persecucin.
B) Trastornos del estado de nimo:
- Trastorno bipolar en fase manaca.
- Depresin agitada o delirante.
C) Trastornos por ansiedad:
- Crisis de angustia con o sin agorafobia.
- Trastornos por ansiedad generalizada
- Trastorno obsesivo-compulsivo
- Trastorno por estrs postraumtico
- Trastornos conversivos.
D) Trastornos de la personalidad:
- Personalidad lmite (borderline)
- Personalidad antisocial (psicoptica)
- Personalidad histrica.
Pgina 190
De todos los anteriores, los ms comnmente observados en el servicio de urgencias
son los trastornos esquizofrnicos, los episodios manacos, las crisis de angustia y los
cuadros conversivos.
MANEJ O Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE AGITADO.
Una vez nos hayamos hecho una idea acerca de las posibilidades de control del
paciente, realizaremos tres niveles de contencin:
Primer nivel: Contencin verbal.
Si su estado lo permite, intentar l a contencin verbal. Como normas generales
tendremos en cuenta los siguientes puntos:
- Como siempre, lo primero es preocuparnos por nuestra propia seguridad.
- Aparentar calma y control de la situacin.
- Hablar suavemente, sin provocar ni emitir juicios.
- Intentar permanecer sentados con el paciente durante la entrevista, teniendo
fcil acceso a una salida de la habitacin donde se realiza la entrevista.
- No distanciarse ni mirar fijamente al paciente.
Se debera comenzar comentando de forma neutral aquello que resulta obvio: Parece
usted alterado?, Podra explicarme qu le ocurre?.
Hay que intentar empatizar con el paciente y, si el paciente no es consciente de lo
agitado y amenazador que resulta para los dems, el clnico debe ayudarle a reconocer
lo que est sucediendo, sin confrontacin.
Deben ponerse lmites, pero sin transmitir agresividad. Los pacientes que temen perder
el control responden bien a la fijacin de lmites. Realizar la entrevista en presencia de
un agente de seguridad puede resultar til para disuadir al paciente de llevar a cabo
sus impulsos.
Es til, en ocasiones, ofrecerles frmacos sedantes, ya que pueden percibirlos tambin
como un mecanismo que les ayude a recuperar el autocontrol.
Si el paciente se niega a hablar (lo cual imposibilita la intervencin verbal) o empieza a
desarrollar una conducta violenta progresiva, se debe proceder a la contencin
mecnica.
Segundo nivel: Contencin mecnica.
Cuando la intervencin verbal sea imposible, se debe proceder a la contencin
mecnica.
El utilizar medidas de contencin fsicas en contra de la voluntad del individuo, es una
decisin que el clnico debera tomar en base a las necesidades y el estado del
paciente. No se debe utilizar como castigo ni hacerse por la conveniencia del personal
Pgina 191
sanitario o de otros pacientes, pero s debe tenerse siempre presente la seguridad del
paciente, del personal sanitario y de otros pacientes que se encuentren en el rea d e
urgencias. Valorar estos extremos en el servicio de urgencias de nuestro hospital
resulta en ocasiones bastante complicado. Nunca se debe recurrir a medidas heroicas
individuales al intentar contener a un paciente agitado.
Para realizar la contencin fsica de un paciente en condiciones adecuadas, se tendrn
en consideracin las siguientes observaciones:
- Debe aplicarse por un gran nmero de personas, cinco como mnimo,
distribuyndose de forma que cuatro se encarguen de los miembros y uno de la
cabeza (para evitar que sta se golpee). Una muestra de fuerza puede propiciar
la colaboracin espontnea del paciente.
- Debe existir un plan especfico previamente establecido, por ejemplo qu
personas se hacen cargo de cada una de las partes del cuerpo; para ello el
mdico o el psiquiatra se debe hacer cargo de la direccin.
- Debemos intentar comenzar la contencin cuando el paciente est distrado.
- Deben tenerse preparados frmacos sedantes va parenteral, administrndolos
una vez que la contencin es completa (si el paciente sigue agitado).
- Hay que explicar al paciente el motivo de la inmovilizacin fsica.
- Nunca deben retirarse las ataduras si no hay suficiente personal disponible.
- Los pacientes intoxicados deben ser colocados en posicin de decbito lateral
izquierdo y ser observados atentamente para prevenir aspiraciones.
Tercer nivel: Contencin farmacolgica.
Dependiendo del estado del paciente, puede ser el segundo o el tercer nivel a realizar
en el proceso de contencin. Si el paciente no est excesivamente agitado, pueden
ofrecrsele frmacos sedantes orales. En caso de agitacin importante o de violencia
real, se debe proceder primero a la contencin fsica y utilizar posteriormente frmacos
por va parenteral (efecto ms rpido que los administrados por va oral).
Cuando la agitacin sea de causa orgnica siempre ser de eleccin el tratamiento
etiolgico de sta frente al tratamiento sintomtico (sedacin farmacolgica) de la
agitacin.
1. Pacientes agitados de causa orgnica.
En la agitacin de causa orgnica, si se requiere la sedacin farmacolgica de paciente,
se utilizar:
- Haloperidol, 5 mg (50 gotas) cada 8 h. v.o. 25-5 mg (1/2 -1 ampolla) cada
6 u 8 h. va i.m. Hay que tener siempre presente la posibilidad de aparicin de
efectos secundarios de tipo extrapiramidal, como son las distonas agudas o la
acatisia. En caso de que estas aparezcan, hay que evitar en la medida de lo
Pgina 192
posible el uso de correctores anticolinrgicos (Biperideno), intentando
contrarrestar estos sntomas extrapiramidales con Benzodiacepinas
(Cloracepato, Diazepam), siempre que lo permita la situacin clnica del
paciente.
En caso de abstinencia o delirium por alcohol, los frmacos ms indicados son los
siguientes:
- Cloracepato dipotsico, benzodiacepina de vida media larga a dosis de 50
mg va oral si es posible (mejor absorcin) o por va i.m. cada 6-8 h.
- Tiapride, neurolptico, a dosis de 100-300 mg cada 4-6 h. por va oral o
parenteral.
Siempre debemos asociar en estos casos la Vitaminoterapia B
1
dosis de 2 amp. i.m.
al da.
Debe reservarse el Clormetiazol por va i.v. (dosis de 3 a 75 ml/min.) para casos de
delirium por abstinencia de alcohol con extrema agitacin psicomotriz, debiendo
controlarse exhaustivamente la TA y la funcin cardiorrespiratoria del paciente.
Para el sndrome de abstinencia a opiceos, se utilizarn los neurolpticos sedantes:
- Levomepromacina en dosis de 25-50 mg cada 6-8 h. por va oral o i.m.

2. Pacientes agitados de causa psiquitrica:
Pacientes psicticos. Esquizofrenia, episodio manaco y otras psicosis.
En el caso de pacientes psicticos que se hallen fuera de control y presenten conductas
violentas, los neurolpticos son el tratamiento de eleccin. En estos casos echaremos
mano de las pautas de neuroleptizacin rpida:
- Acetato de zuclopentixol, dosis de 50-150 mg va i.m., cuando deseemos un
efecto duradero del neurolptico, (p.e. porque nos planteamos mandar al
paciente a su domicilio una vez controlada la agitacin). Su inicio de accin se
produce a los 20-40 min. de su administracin y dura entre 48 y 72 horas,
permitiendo el control domiciliario del paciente.
En ocasiones, su lento inicio de accin puede obligar a utilizar otros frmacos en las
primeras horas, p.e. una pauta adecuada para estos casos sera:
- Acetato de zuclopentixol, dosis de 50 mg i.m. asociado a
Levomepromacina, dosis de 25 mg va i.m.
- Haloperidol, dosis de 5-10 mg va i.m. cada 4-8 horas con un mximo de 45
mg./da.
Se debe prestar atencin a la aparicin de posibles efectos secundarios
extrapiramidales.
Pgina 193
Trastornos de ansiedad y crisis de angustia. Crisis conversiva (histeria).
En los casos de agitacin psicomotriz leve con predominio de ansiedad, suelen ser
efectivas las benzodiacepinas que puede administrarse segn las siguientes pautas:
- Loracepam, dosis de 2 mg va sublingual. Se puede repetir la dosis de 1 mg
cada 20-30 min. hasta obtener sedacin, sin que aparezcan generalmente
efectos secundarios.
- Cloracepato dipotsico, dosis de 50 mg va oral o Diacepam, dosis de 5-10
mg v.o. a ser posible, o si no, va i.m.
En los casos de agitacin psicomotriz moderada-grave con importante angustia, resulta
eficaz usar neurolpticos de perfil sedante a dosis bajas:
- Levomepromacina, dosis de 25-50 mg por va oral o, si no es posible, por va
intramuscular.
Las benzodiacepinas pueden desinhibir paradjicamente a un paciente; cuando esto
ocurra podemos emplear la pauta de neurolpticos descrita.
Como norma general, en pacientes mayores de 60 aos, las dosis de psicofrmacos
recomendadas sern reducidas en un 50% de las dosis indicadas anteriormente.

MANEJ O DEL PACIENTE CON FIEBRE EN URGENCIAS
Pgina 195
Captulo 20
Mirete C., Masi M., Mora A., Escolano C. y Gutirrez F.

INTRODUCCIN

Se denomina fiebre a la elevacin de la temperatura axilar por encima de 38C en dos
determinaciones separadas al menos 8 horas, o una mayor de 38.5C, reservndose el
trmino de febrcula para registros inferiores.
La fiebre es una respuesta inespecfica que puede ocurrir en multitud de procesos:
infecciosos, inflamatorios, tumorales, bajo el efecto de frmacos y en otras muchas
condiciones.
Desde un punto de vista prctico y en especial en el Servicio de Urgencias conviene
agrupar los casos de sndrome febril segn un criterio cronolgico en:
Fiebre de corta evolucin menos de 2 semanas.
Fiebre de larga evolucin ms de 2 semanas.
El trmino fiebre de origen desconocido (FOD = fiebre superior a 38.3C, objetivada en
varias ocasiones durante tres o ms semanas y que permanece sin diagnosticar
despus de una semana de estudio en un centro hospitalario), tiene poca aplicacin en
el Servicio de Urgencias.
SNDROME FEBRIL DE CORTA EVOLUCIN
Cada vez con ms frecuencia se evalan pacientes con cuadros febriles de horas de
evolucin, en los que no ha existido tiempo suficiente para el establecimiento de un
cuadro clnico orientativo.
La mayora de estos cuadros, sobre todo en personas jvenes sin enfermedades de
base, va a tener un curso autolimitado, presumindose un origen vrico. Se recomienda
control y seguimiento por su mdico, anotacin de una grfica de temperatura y
vigilancia de aparicin de sntomas focales. No se precisan pruebas complementarias.
Historia clnica cuidadosa con anamnesis intencionada sobre focalidad predominante.
Son sugestivos, pero no diagnsticos, de proceso infeccioso:
- Comienzo agudo con malestar general importante, mialgias, artralgias,
fotofobia y cefalea.
- Temperatura > 38C.
Pgina 196
- Sntomas focales:
- Odinofagia.
- Sndrome menngeo.
- Tos, dolor torcico, expectoracin, disnea.
- Nuseas, vmitos, diarrea.
- Disuria, polaquiuria, tenesmo, dolor lumbar.
- Linfadenopata de rpida aparicin.
- Hepato-esplenomegalia.
- Ictericia.
- Rash cutneo.
Exploracin fsica detallada:
- Estado general del enfermo y su tolerancia a la fiebre.
- Exploracin general sistemtica.
- Exploracin dirigida al lugar definido por la focalidad.
- Sndrome menngeo.
- Palpacin y percusin de senos paranasales.
- Examen orofarngeo.
- Auscultacin cardiopulmonar cuidadosa.
- Exploracin de abdomen buscando organomegalias o dolor.
- Examen rectal y plvico en casos concretos.
- Exploracin del sistema linftico.
- Exploracin neurolgica.
- Examen de piel y mucosas accesibles.
- No olvidar las escaras por decbito y la regin genital.
Pruebas complementarias precisas para confirmar el foco. En caso de gravedad sin
foco, se pide una batera inicial para despistaje diagnstico:
- Hemograma. Valorar la presencia de linfocitos activados.
- Bioqumica elemental: funcin renal, glucemia, iones.
- Examen elemental de orina y sedimento.
- Radiografa postero-anterior de trax.
En caso de no conseguir el diagnstico o el paciente siga deteriorndose, se
completar el estudio, valorando individualmente:
- Radiografa simple de abdomen.
- Perfil heptico.
- ECG.
- Ecografa abdominal.
- Puncin lumbar: en todos los casos en los que existe sospecha de sndrome
menngeo, en ausencia de focalidad neurolgica y con fondo de ojo sin
hallazgos patolgicos. En todos los dems casos, se realizar primero una TAC
craneal.
Pgina 197
Todos los pacientes con afectacin severa del estado general, evidencia de shock
sptico, sospecha de sepsis o demostracin de un foco infeccioso para el cual se
presume una evolucin incierta, sern encamados en la zona de Observacin, donde
permanecern un tiempo variable hasta su estabilizacin, reevaluacin posterior, toma
de nuevas decisiones diagnsticas y/o teraputicas o ingreso hospitalario definitivo.
En todos los casos graves deben tomarse muestras para cultivo antes de proceder a
tratamiento antibitico. Tomaremos 2 muestras de hemocultivo con media hora de
intervalo, un urocultivo y cultivo de todos aquellos lquidos, secreciones o lesiones
cutneas que parezcan relevantes desde el punto de vista clnico.
SNDROME FEBRIL DE LARGA EVOLUCIN
Causa de consulta menos frecuente en el Servicio de Urgencias, ya que la mayora de
estos pacientes ya estn siendo evaluados en otros niveles asistenciales.
La actitud depende fundamentalmente del estado general del paciente:
- Si existe un quebrantamiento marcado o la causa parece grave, el paciente
debe ser ingresado para estudio y/o tratamiento.
- Si el estado general es bueno debe procederse a una evaluacin minuciosa,
toma de cultivos y puede remitirse para estudio a una consulta hospitalaria
(UEI ).
En todos los casos debe realizarse una historia clnica cuidadosa a la bsqueda de
foco infeccioso, siendo muy importante poner atencin a los antecedentes personales,
historia epidemiolgica, toma de frmacos y anamnesis por rganos y aparatos.
La exploracin fsica debe ser igualmente minuciosa y sistemtica.
En todos los casos deben realizarse exploraciones complementarias que en nuestro
medio deben incluir la analtica comentada anteriormente, un "Rosa de Bengala",
tincin para Micobacterias si procede, hemocultivos y cultivos dirigidos.

Pgina 198
URGENCIAS EN ONCOLOGA
Pgina 199
Captulo 21
URGENCI AS EN ONCOLOG A
Gallego J ., Garca-Gmez J ., Rodrguez-Lescure A. y Carrato A.

COMPRESIN MEDULAR.
La compresin medular es una entidad que requiere un diagnstico precoz y la
instauracin de un tratamiento rpido y eficaz a fin de evitar la progresin hacia un
dficit neurolgico irrecuperable.
Etiologa.
Los tumores que ms frecuentemente originan este cuadro son: cncer de pulmn,
cncer de mama, cncer de prstata, mieloma mltiple, linfomas no Hodgkin de alto
grado.
Patogenia.
Los mecanismos de produccin pueden ser:
- Compresin por tumor epidural (lo ms frecuente).
- Colapso de un cuerpo vertebral por lesin ltica. (85%).
- Masa de parte blanda paravertebral que comprime el cono medular. (15%).
- Compresin por tumor leptomenngeo
- Compresin por tumor intradural.
- Tumor medular primario
Los segmentos medulares afectos por orden de frecuencia son:
- Torcica 70%
- Lumbar 20%
- Cervical 10%
Clnica.
Dolor. Es insidioso al inicio. Empeora con el decbito y con las maniobras de Valsalva.
Puede presentar distribucin radicular.
Parestesias prdida sensitiva. Nivel sensitivo por debajo del nivel de la compresin.

Pgina 200
Alteracin esfinteriana:
Vesical. Incontinencia o retencin urinaria.
Rectal. Estreimiento pertinaz.
Debilidad extremidades. Paresia en momentos iniciales que evoluciona hacia plejia en
corto perodo de tiempo.
Diagnstico.
Sospecha clnica. Realizacin de analtica de urgencias (hemograma, bioqumica srica,
sedimento urinario).
Radiologa simple del segmento de columna sospechoso.
Resonancia magntica. Es la prueba de eleccin.
Criterios de ingreso.
Si a la exploracin fsica existe dficit motor o sensitivo, se formalizar el ingreso en
planta de hospitalizacin.
Tratamiento.
- Reposo en cama.
- Mover en bloque.
- Sondaje vesical en caso de retencin o incontinencia urinaria.
- Si existe alteracin de la motilidad intestinal utilizar procinticos como
metoclopramida (Primpern) 10 mg/6 horas i.v.
- Ranitidina (Toriol) 50 mg/12 horas i.v.
- Enoxaparina (Clexane) 20/24 horas s.c.
- Dexametasona (Fortecortin) 20 mg bolus i.v. Despus 4 mg/6 h i.v.
- Ciruga: Laminectoma descompresiva indicada en:
- Necesidad de diagnstico histolgico.
- Compresin medular de causa incierta.
- Cuadro progresivo a pesar de tratamiento ionizante.
- Compresin medular en segmentos previamente irradiados.
- Radioterapia. Indicada en los casos que no se realice ciruga.
El factor con mayor valor pronstico al inicio del tratamiento, es la no existencia de
dficit sensitivo/motor.

Pgina 201
FIEBRE NEUTROPNICA.
Definicin.
Tres elevaciones de la temperatura registrada en la axila superior a 37,5 en un
periodo de 24 horas o una elevacin de la temperatura superior a 38, en un paciente
con un recuento absoluto de neutrfilos inferior a 500/mm
3
o leucocitos inferior a
1000/mm
3
.
Etiologa.
En la mayora de los pacientes el germen causal de la infeccin es flora habitual
cutnea o del tracto gastrointestinal. Los grmenes ms frecuentemente relacionados
con el cuadro son los gramnegativos: E. Coli, Klebsiella, Pseudomona, Enterobacter. En
pacientes portadores de acceso venoso central permanente o temporal hay que aadir
la posibilidad de infeccin por gram positivos, S aureus, S. coagulasa negativos.
Manejo diagnstico y teraputico.
Anamnesis detallada: Tipo de tumor que padece el paciente, fecha del ltimo
tratamiento citosttico, medicacin que toma de forma habitual. Hay que intentar
localizar posibles focos infecciosos, gastrointestinales, respiratorio, genitourinario,
cutneo.
Exploracin fsica:
Determinacin de la temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria.
Exploracin minuciosa de la mucosa oral. Determinar si el paciente es portador de
acceso venoso central. Inspeccin de perin y mrgenes anales (no se debe realizar
tacto rectal hasta conocer la cifra de neutrfilos). El resto de la exploracin fsica segn
costumbre.
Exploraciones complementarias:
Realizacin de hemograma, bioqumica srica de urgencias con electrolitos, sedimento
e ionograma urinario, realizacin de gasometra arterial venosa (la eleccin de una u
otra depender de la situacin clnica del paciente).
Hemocultivos (x 3) y urocultivo. Cultivo de muestras tomadas de foco sospechoso si
existe. En el caso que exista acceso venoso central, hemocultivos (x 4), 2 por va
perifrica, 2 a travs del acceso venoso central.
Radiologa simple del trax.
Para su manejo en planta de hospitalizacin es necesario control diario de hemograma
y bioqumica srica hasta recuperacin hematolgica y cese del cuadro febril.
Una vez se confirme el diagnstico de fiebre neutropnica se proceder al ingreso en
planta de hospitalizacin previa estabilizacin del paciente si fuese necesario.

Pgina 202
Tratamiento.
El pilar bsico del tratamiento lo constituye la antibioterapia, inicialmente emprica.
Tratamiento de soporte.
- Lavado de manos previo al contacto con el enfermo.
- Canalizacin de acceso venoso perifrico.
- Dieta sin alimentos crudos; cocinados o bien envasados al vaco y de
consumo inmediato.
- Aislamiento del enfermo (si es posible).
- Fluidoterapia: Si el paciente mantiene la ingesta oral, mantiene situacin
hemodinmica estable se infundirn 1500 cc al da de suero salino 0,9%.
- Cuidados de la mucosa oral: Enjuagues con Betadine gargarismos
Cariax solucin de mucositis.
- No utilizar antitrmicos de forma sistemtica.
- En caso que exista situacin de sepsis, neumona (demostrada
radiolgicamente) recuento absoluto de neutrfilos menor de
100/ mm
3
se aadir al tratamiento G-CSF (Neupogn) 300 g s.c./da.
- En caso que exista anemia con cifras de Hb de 7,5-7 g/dl bien cifras
mayores pero sintomtica se transfundirn 2 unidades de concentrados de
hemates.
- En caso de trombopenia < 20.000/mm
3,
o bien ditesis hemorrgica se
transfundir 1 pool de plaquetas.
Tratamiento antibitico.
Pacientes de bajo riesgo: Recuento absoluto de neutrfilos > 500/mm
3
, estabilidad
hemodinmica (frec. cardiaca < 120 l.p.m., T.A. sistlica > 110 mm Hg, pH: 7,35-7,45,
pCO
2
35-45 mm Hg) se iniciar tratamiento mediante Ceftriaxona (Rocefalin) 2 g/da
i.v. monodosis.
Pacientes de riesgo: Recuento absoluto de neutrfilos < 500/mm
3
, inestabilidad
hemodinmica (frecuencia cardiaca >110 l.p.m., taquipnea > 20 respiraciones por
minuto, pCO2 < 32 mm Hg), se iniciar tratamiento con Ceftazidima (Fortam) 2 g/8
h i.v.+ Amikacina (Biclin ) 1 g/24 h i.v. (En caso de insuficiencia renal ajustar la
ceftazidima y sustituir Biclin por Ofloxacino (Surnox) 100 mg/12 h i.v.
En caso de:
a) paciente neutropnico, portador de catter venoso permanente y con
signos de infeccin en el punto de puncin del catter aadir al
tratamiento antes mencionado: Vancomicina (Diatracin) 1 g/12 h i.v.
Pgina 203
diluido en 500 cc de suero glucosado 5% a pasar en 2 horas. Si existe
insuficiencia renal ajustar el tratamiento segn aclaramiento de
creatinina.
b) Paciente neutropnico con muguet, aadir al tratamiento: fluconazol
(Diflucn) 100 mg/12 h i.v.
c) Paciente neutropnico con estomatitis herptica, aadir al tratamiento
aciclovir (Zovirax) 500 mg/8h i.v.
*** En caso de alergia a penicilinas-cefalosporinas, se iniciar
tratamiento con I mipenem (Tienam) 500 mg/6 h i.v.
Reevaluacin a las 72 horas. (Da +3)
- En caso de aislamiento de germen en cultivo, antibioterapia segn
antibiograma hasta recuperacin hematolgica y afebril 3-5 das.
- Si persiste la fiebre alteracin hemodinmica: aadir al tratamiento
antibitico Vancomicina (Diatracin).
Reevaluacin a las 144 horas (Da +6)
- En caso de aislamiento de germen en cultivo, antibioterapia segn
antibiograma hasta recuperacin hematolgica y afebril 3-5 das.
- Si persiste la fiebre o alteracin hemodinmica: aadir al tratamiento
antibitico Anfotericina B (Fungizona) 25 mg diluidos en 500 cc de suero
glucosado 5%+ 1000 u de heparina sdica a pasar en 2 horas cada 24
horas. Antes de administrar la Fungizona se pautar premedicacin con
paracetamol (Efferalgan) 500 mg v.o. + Metilprednisolona (Urbason ) 20
mg i.v.
Reevaluacin 216 horas (da +9)
- Si a pesar del tratamiento persiste la fiebre, iniciar protocolo diagnstico de
fiebre de origen desconocido.

DIARREA INDUCIDA POR QUIMIOTERAPIA.
Etiologa.
Tratamiento quimioterpico, especialmente alto riesgo ante regmenes que contienen
fluoruropirimidinas (5-FU, UFT) e Irinotecan (CPT-11).
Evaluacin de las condiciones del paciente.
- Historia de la instauracin y duracin de la diarrea.
- Descripcin del n y composicin de las deposiciones.
Pgina 204
- Interrogar por fiebre, mareo, dolor abdominal, escalofros, debilidad,
descartando sepsis, obstruccin intestinal y deshidratacin.
- Preguntar sobre tto. actual para descartar medicaciones prodiarreicas.
- Preguntar sobre dieta habitual.
- Exploraciones complementarias a realizar:
Anlisis sistemtico sanguneo (Hemograma, bioqumica).
Gasometra venosa.
Rx abdomen.
Tratamiento.
MEDI DAS GENERALES:
- Cese de consumo de alimentos que contengan lactosa, alcohol y suplementos
dietticos.
- Beber 8-10 vasos de lquidos claros (agua, Gatorade, sin gas).
- Comer frecuentemente en poca cantidad (pltanos, arroz, tostadas, pasta,
pur de manzana).
TRATAMI ENTO ESPECI FI CO:
- Loperamida 4 mg seguidos de 2 mg/4 h o cada deposicin lquida. (mx. 16
mg/da).
- Tras observacin durante 12-24 horas:
Diarrea resuelta: (1)
- Continuar los consejos de modificaciones dietticas, evitando la ingesta de
derivados de la leche, comidas picantes, alcohol, cafena, zumo de naranja y
comidas con alto contenido en fibra y grasa.
- Evitar medicamentos como laxantes, enemas, procinticos.
- Aadir gradualmente alimentos slidos a la dieta.
- Suspender Loperamida tras intervalo libre de 12 horas sin diarrea.
Diarrea no resuelta:
a.- Diarrea severa (grado 3-4: >7 depos/24h):
- Ingreso hospitalario: (2)
- Octretido 100-150 g/8 h s.c. (Vlido desde 100 g/12 h hasta 2000 g/8 h).
- Comenzar fluidos i.v. y AB conforme precise.
- Estudio de heces (sangre, leucos, toxina C. diffcile, Salmonella spp, E. Coli,
Campylobacter spp, colitis infecciosa). Electrolitos.
Pgina 205
b.- Diarrea persistente (grado 1-2: < 7 depos/24 h):
- Loperamida 2 mg/2h.
- Tras 12-24 horas de observacin de la respuesta del paciente:
Diarrea resuelta: (1)
Diarrea no resuelta:
- Diarrea persistente (grado 1-2), sin fiebre, deshidratacin y/o
sangre en heces:
Evaluacin de forma ambulatoria, estudio de heces, electrolitos,
procurar una exploracin abdominal.
Reponer fluidos y electrolitos segn corresponda.
Comenzar Octretido 100-150 g/8 h s.c.
- Progresin a diarrea severa (grado 3-4) con presencia de fiebre,
deshidratacin y/o sangre en heces: I ngreso hospitalario: (2)

HI PERCALCEMI A TUMORAL.
Hipercalcemia se define como valores de Ca srico > 10.5 mg/dl.
Es la complicacin metablica potencialmente mortal ms frecuente en pacientes
oncolgicos, se asocia a una pobre expectativa de vida.
Es uno de los sndromes paraneoplsicos ms frecuente, complicando el curso del 5-
20% de los pacientes con neoplasia.
Etiologa.
Tumores ms frecuentemente asociados:
- Ca. mama y Mieloma mltiple (40-50% de los casos).
- Otros (por orden de frecuencia): ca. pulmn no microctico, ca. prstata, ca.
tiroides, ca. epidermoide de cabeza y cuello, linfomas, neoplasias ginecolgicas en
mujeres. Poco frecuente en el resto.
Mecanismos de produccin:
- Metstasis seas, en el 15-20% de los casos se presenta sin ellas.
- Produccin por parte del tumor de substancias humorales u hormonales: PTH,
substancias PTH-like, metabolitos de la vit. D, prostaglandinas (PGE2) y el factor
activador de los osteoclastos (FAO).
Pgina 206
Clnica.
La presencia de sntomas en la hipercalcemia est ms en relacin con la velocidad de
instauracin de la misma y la tolerancia individual (edad, alts. metablicas y
electrolticas asociadas) que con las cifras plasmticas.
Sntomas:
- Inespecficos: debilidad generalizada y astenia.
- SNC: cefalea, convulsiones, trastornos visuales y auditivos, dificultad para la
concentracin, somnolencia, apata, confusin, letargia, estupor y coma.
- Neuropsiquitricos: depresin, psicosis y delirio.
- Neuromusculares: hipotona, debilidad muscular, hiporreflexia.
- Gastrointestinales:
Anorexia, nuseas-vmitos, estreimiento, dolor abdominal difuso y
tardamente leo.
Se han descrito casos de pancreatitis aguda.
En casos de MEN I se ha asociado a lcera pptica.
- Cardiovasculares:
Bradicardia, acortamiento del intervalo QT, alargamiento de PR y aumento
de la amplitud de la onda T con posible aparicin de arritmias.
HTA por efecto del Ca sobre la musculatura lisa vascular.
Puede potenciar la accin de la digital.
- Nefrourolgicos:
Disminucin de la capacidad para concentrar la orina con una forma de D. I.
Nefrognica: polidipsia, poliuria y nicturia.
Deshidratacin e I. Renal.
Nefrolitiasis.
Glucosuria, aminoaciduria y acidosis tubular renal.
Diagnstico.
Se deben realizar las siguientes exploraciones complementarias:
- Hemograma.
- Bioqumica: Ca
++
, glucosa, urea, creatinina, iones. Prots. Totales y albmina:
calcular el Ca corregido debido a que el Ca inico se modifica en funcin de la
concentracin de albmina y prots. Totales:
16
(g/dl) Totales Prots.
0,55
(mg/dl) srico Ca
corregido Ca
+
=

Ca corregido = Ca srico (mg/dl) + [4 (albmina (g/dl) X 0.8)]
Pgina 207
- Gasometra venosa.
- Sedimento de orina.
- ECG.
- Rx trax y abdomen.
Tratamiento.
Para tomar la decisin de tratar hay que tener en cuenta:
- Presencia de sntomas.
- Velocidad de instauracin de la hipercalcemia.
- Niveles plasmticos.
- Tolerancia del paciente a la hipercalcemia.
Norma general para el tratamiento:
- Hipercalcemia > 10.5 mg/dl si asocia sintomatologa.
- Hipercalcemia > 13.5 mg/dl asocie o no sintomatologa.
I mportante: En pacientes en estadio terminal se debe considerar la posibilidad de
no dar tratamiento.
Si hipercalcemia leve (Ca < 12 mg/dl o paciente asintomtico):
- Hidratacin: Ingesta oral de 2-3 litros de agua cada 24 horas.
- Si funcin renal normal, Clodronato: 2 compr./12 h va oral.
PRINCIPIOS GENERALES:
Evitar la inmovilizacin del paciente.
Evitar alimentos que contengan Ca.
Hidratacin:
- 2.5-6 litros de suero salino isotnico cada 24 h (ajustarlo a las necesidades del
paciente).
- Registro minucioso de ingesta y diuresis (sondaje vesical).
- Evaluacin peridica del paciente para descartar I.C.C. (control de P.V.C.).
- Medicin de electrolitos sricos, el Ca, Mg y K se deben medir cada 6-12 h.
- Es esencial la reposicin adecuada de K y Mg.
- La hidratacin no ser efectiva si existe deterioro de la funcin renal, entonces
plantear la hemodilisis.
- La hidratacin sola rara vez normaliza los niveles de Ca.
Diurticos:
- Furosemida 20-80 mg/4-6 h i.v.
- Contraindicadas las tiacidas.
- I mportante: Los diurticos deben utilizarse tras establecimiento de una diuresis
adecuada o P.V.C. mayor de 15 cm de agua.
Pgina 208
MANEJ O ESPECI FI CO:
Si el valor inicial del Ca supera los 14 mg/dl o si persisten cifras superiores a 12 mg/dl
tras el tratamiento anteriormente comentado.
Bifosfonatos:
- Comienzo de accin a los 2-3 das.
- Duracin de accin aproximada de 14 das.
- Debe existir una funcin renal normal.
- Pamidronato:
- Ca > 13.5 mg/dl: 90 mg de Pamidronato + 1000 ml de S.S. al 0.9% i.v. a
pasar en 4 h cada 24 h.
- Ca entre 12-13.5 mg/dl: 60 mg de Pamidronato + 1000 ml de S.S. al 0.9%
i.v. a pasar en 4 h cada 24 h.
- Clodronato:
- 300 mg de Clodronato + 500 ml S. fisiolgico i.v. a pasar en 4-6 h cada 24
h durante 3-5 das. Forma oral: 2 compr./12 h.
Glucocorticoides:
- Efectivos sobre todo en hipercalcemia 2 a Enfs. hematolgicas (Mieloma
mltiple, linfoma) y Ca. de mama con metstasis seas.
- Metilprednisolona 40 mg/6-8 h i.v.
- Hidrocortisona 250-300 mg/8 h i.v.
Calcitonina:
- Comienzo de accin a las pocas horas de su administracin, por tanto muy til
ante sntomas graves o necesidad de descenso rpido de la hipercalcemia.
- Tiene poca potencia y una vida media corta.
- Nula nefrotoxicidad, muy til ante fallo renal.
- Dosis: 8 u/Kg/6 h 4 u/Kg/12 h s.c.
Fosfatos:
- De utilizacin ante fallo de las anteriores medidas.
- De accin hipocalcemiante muy rpida.
- Toxicidad importante: hipocalcemia, hipotensin, insuficiencia renal.
Otras medidas:
- Mitramicina.
- Nitrato de Galio.
Pgina 209
SNDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR.
Definicin.
Es la obstruccin total o parcial del flujo de sangre a travs de la vena cava superior
hacia la aurcula derecha.
Etiologa.
a. Neoplsica: (90%)
- Carcinoma broncognico: (60-75%), ms frecuente en el carcinoma
broncognico microctico.
- Linfomas: (10-20%), ms frecuente en el linfoma difuso de clulas grandes.
- Menos frecuentemente otros tumores y metstasis.
b. No neoplsica: (10%)
- Cardiovasculares: Trombosis de la vena cava secundaria a cateterizacin
venosa, pericarditis, aneurisma artico, recambio valvular artico, estenosis
mitral.
- Fibrosis mediastnica.
- Bocio tiroideo.
- Infecciosas: Sfilis, tuberculosis, histoplasmosis.
- Sarcoidosis.
- Idioptica.
Clnica.
Es rara su aparicin de forma brusca, siguiendo habitualmente un curso lento y
progresivo.
- Disnea: es el sntoma ms frecuente, empeora con el decbito.
- Trada clsica:
Edema en esclavina: cara, cuello, tronco y extr. superiores.
Distensin venosa de cuello y pared torcica.
Cianosis de cara y extr. superiores con circulacin colateral.
- Ingurgitacin venosa yugular sin latido: es el hallazgo exploratorio ms
frecuente.
- Sensacin de plenitud en cabeza, cuello y extr. superiores.
- Sntomas de dao cerebral: Cefalea, confusin, mareos, vrtigo, acfenos,
alts. visuales y convulsiones.
- Tos por edema traqueal.
- Sncope por compresin de grandes vasos y corazn.
- Disfagia por compresin de estructuras mediastnicas.
Pgina 210
- Sndrome mediastnico: Dolor torcico retroesternal que mejora con la
posicin genupectoral, neuralgias intercostales, dolor en hombro, paresia
diafragmtica e hipo por afectacin frnica, ronquera y voz bitonal por
afectacin del recurrente, disnea inspiratoria por compromiso de traquea y
bronquios principales.
- Estridor por compresin traqueal y bronquios que indica urgencia
extrema.
Diagnstico.
El diagnstico es clnico.
- Anlisis sistemtico sanguneo: Hemograma, Bioqumica, Coagulacin,
Gasometra arterial.
- Rx trax (hallazgos me mayor a menor frecuencia): Ensanchamiento
mediastnico, derrame pleural, masa hiliar derecha, infiltrados bilaterales
difusos, cardiomegalia, masa mediastnica anterior, colapso de lb. sup.
derecho. Puede ser normal de un 3 a 16% de casos.
- TAC trax con contraste: Masa mediastnica con compresin de la vena cava
superior, ocasionalmente asociado a trombosis. Circulacin colateral.
- Otras exploraciones: Resonancia Magntica. Flebografa digital.
Tratamiento.
MEDI DAS GENERALES:
- Ingreso hospitalario.
- Dieta hiposdica.
- Reposo con elevacin de la cabecera de la cama y de las rodillas.
- Oxigenoterapia si precisa segn valores gasomtricos.
- Diurticos: Furosemida 10-20 mg/8 h i.v. Vigilar por posible hipotensin o
deterioro del gasto cardaco.
- Mrficos segn necesidades.
- Si signos de edema cerebral: Dexametasona 10-20 mg i.v. en bolo.
Continuar con pauta de 6-10 mg/6 h i.v. Asociar proteccin gstrica con
inhibidores H2.
Si no existe diagnstico histolgico, deben realizarse las exploraciones
complementarias pertinentes a fin de obtenerlo.
Si existe diagnstico histolgico, valorar:
- Quimioterapia: Carcinoma bronquial microctico. Linfoma.
- Radioterapia: En el resto de etiologas neoplsicas.
Pgina 211
Si trombosis venosa por catter central, cada da ms usado en pacientes
sometidos a tratamiento quimioterpico:
- Retirar el catter.
- Instaurar tratamiento anticoagulante e incluso fibrinoltico.

EMESI S POST-QUIMIOTERAPIA.
Etiologa.
El potencial emetgeno de los frmacos citostticos es muy amplio. El mecanismo de
produccin es a travs de la estimulacin de los receptores dopaminrgicos y
serotoninrgicos ubicados en el suelo del cuarto ventrculo (rea postrema), corteza
cerebral y tracto gastrointestinal.
Clasificacin.
Dividiremos la emesis post-quimioterapia en: aguda (dentro de las 24-36 horas tras la
administracin del tratamiento citosttico), retardada o diferida (aparece tras 36 horas
de la administracin del tratamiento citosttico).
El mecanismo de produccin de la emesis diferida es desconocido, an no se conocen
con exactitud los neurotransmisores implicados, lo que parece claro es que se
producen por una va diferente a la serotoninrgica.
La cuantificacin de la emesis post-quimioterapia la haremos siguiendo los criterios de
toxicidad (CTC) de la OMS, NCI , CALBG, SWOG:
Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
Nuseas Ninguna
Alimentacin
normal
Alimentacin
dificultada
Alimentacin
insuficiente
-
Vmitos
0 episodios
en 24/h
1-3 episodios en
24/h
2-5 episodios en
24/h
6-10 episodios en
24/h
>10 episod.
en 24/h.

Manejo en urgencias.
Anamnesis detallada y exploracin fsica al uso. Las exploraciones complementarias
sern: hemograma y bioqumica incluyendo determinacin de glucosa, funcin renal e
iones.
Criterios de ingreso: - Emesis grado 3-4.
- Signos y sntomas de deshidratacin.
- Existencia de complicacin mecnica (Sndrome de Mallory-
Weiss, Sndrome de Boerhave).
Pgina 212
La emesis grado 1-2 se puede manejar de forma ambulatoria.
Emesis grado 1-2 aguda:
- Administrar Granisetrn (Kytril ) 3 mg i.v. bolus + 20 mg de
Dexametasona (Decadran , Fortecortin ) i.v. en 10 minutos.
- Remitir a domicilio con: Metoclopramida (Primpern ) 10 mg v.o. 15
minutos antes de cada comida Tietilperazina (Torecn) 10 mg v.o./8h.
durante 5 das ms.
Emesis grado 1-2 diferida:
- Administrar Metoclopramida (Primpern) 50-70 mg bolus + 20 mg de
dexametasona (Decadran , Fortecortin ) i.v. en 10 minutos.
- Remitir a domicilio con: Metoclopramida (Primpern ) 10 mg v.o. 15
minutos antes de cada comida Tietilperazina (Torecn) 10 mg v.o./8 h.
durante 5 das ms. Aadir al tratamiento Metil-prednisolona (Solumodern
) 80 mg/12 horas i.m. durante 2 das.
Emesis grado 3-4 aguda:
- Administrar Granisetrn (Kytril ) 3 mg i.v. en bolo.
- Administrar Dexametasona (Decadrn , Fortecortin ) 20 mg i.v. en bolo,
despus 80 mg i.v. cada 12 horas.
- Administrar Metoclopramida (Primpern ) 50-70 mg i.v. cada 6-8 horas
- Administrar Ranitidina (Toriol , Zantac ) 50 mg i.v. cada 12 horas.
- Administrar Dexclorfeniramina (Polaramine ) 5 mg cada 12 horas.
- Dieta absoluta.
- Fluidoterapia: Suero salino 0.9% 1500 cc alternando con suero glucosado
5% 1500 cc. Ajustar fluidos segn edad del paciente.
Emesis grado 3-4 diferida:
- Administrar Dexametasona (Decadrn , Fortecortin ) 20 mg i.v. en bolo,
despus 80 mg i.v. cada 12 horas.
- Administrar Metoclopramida (Primpern ) 50-70 mg i.v. cada 6-8 horas
- Administrar Ranitidina (Toriol , Zantac ) 50 mg i.v. cada 12 horas.
- Administrar Dexclorfeniramina (Polaramine ) 5 mg cada 12 horas.
- Dieta absoluta.
- Fluidoterapia: Suero salino 0.9% 1500 cc alternando con suero glucosado
5% 1500 cc. Ajustar fluidos segn edad del paciente.

Pgina 213

ESTOMATITIS-MUCOSITIS POR QUIMIOTERAPIA.
Inflamacin de la mucosa oral por accin de frmacos citotxicos.
Etiologa.
Los frmacos que ms frecuentemente producen mucositis son: los antimetabolitos:
metotrexate, 5-fluorouracilo, arabinsido de citosina. Antibiticos antitumorales:
doxorrubicina, epirrubicina etc.
Clasificacin.
Criterios de toxicidad de la OMS, NCI, CALGB, SWOG.

Grado
0
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
Estomatitis Ninguna
Ulcera/eritema
No dolor
Ulcera/eritema
Dolor. Come
Ulcera/eritema
No come
Precisa tto
soporte

Manejo en urgencias.
Anamnesis detallada. Exploracin fsica (exploracin minuciosa de la boca, orofaringe).
Exploraciones complementarias: Hemograma, bioqumica que incluir glucosa, funcin
renal e ionograma.
Criterios de ingreso:
Estomatitis-mucositis grado 3-4.
Estomatitis grado 1-2:
- Manejo ambulatorio.
- Povidona yodada (Betadine) gargarismos cada 2-3 horas.
- Limpieza dental escrupulosa utilizando cepillos de cerda suave.
- Utilizacin de crema dental con clorhexidina.
- Ingerir alimentos a temperatura ambiente.
- Evitar frutas mientras persistan los sntomas.
- Tramadol (Adolonta) 20 gotas/8 horas.
- Dexclorfeniramina (Polaramine) jarabe, enjuagues/6 horas.
- En caso de muguet asociar nistatina (Mycostatin) enjuagues/6 horas,
tragando posteriormente fluconazol (Diflucn) 100 mg/12 horas.
- En caso estomatitis herptica, asociar famciclovir (Famvir) 500 mg/8 horas
v.o. durante 7 das.
Pgina 214
Estomatitis-mucositis grado 3-4:
- Dieta absoluta.
- Fluidoterapia: Suero salino 0.9% 1500 cc alternando con suero glucosado 5%
1500 cc. Ajustar fluidos segn edad del paciente.
- Solucin de mucositis enjuagues cada 2-3 horas.
- Fluconazol (Diflucn) 100 mg/12 horas i.v.
- Cloruro mrfico 25-30 mg/24 horas. Se puede diluir en los sueros de 24 horas.
- En caso de estomatitis herptica asociar: Aciclovir (Zovirax) 500 mg/6-8 horas
i.v.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Pgina 215
Captulo 22
Guirao R., Reyes F., Torres C.

I. DEFINICIN DE INSUFICIENCIA CARDIACA
La insuficiencia cardiaca (IC) es la incapacidad del corazn para mantener un flujo
sanguneo adecuado para cubrir las necesidades metablicas tisulares. En la prctica,
la IC es un sndrome clnico, siendo posible diagnosticar la inadecuada funcin del
corazn, a travs de diversos signos y sntomas que se pueden reconocer en la historia
clnica y a la exploracin del enfermo. La I C puede ocurrir tanto en pacientes con
disminucin de la funcin sistlica (IC con fraccin de eyeccin disminuida), con
alteraciones de la funcin diastlica (IC con fraccin de eyeccin normal), como con
ambas. La disminucin de la funcin sistlica generalmente se produce por perdida de
la capacidad contrctil por afectacin a nivel de las clulas miocrdicas (isquemia,
miocarditis) bien por sobrecarga mecnica (valvulares, hipertensin). La disfuncin
diastlica viene condicionada por una alteracin del llenado ventricular, por hipertrofia,
infiltracin miocrdica, o bien porque el pericardio imponga una restriccin al llenado.
El cuadro clnico suele ser similar.
II. HISTORIA CLNICA
En todo paciente con disnea de esfuerzo, ortopnea o disnea paroxstica nocturna debe
considerarse el diagnstico de insuficiencia cardiaca.
A. ANAMNESIS
1.- Valorar antecedentes personales de: Cardiopata isqumica, HTA, valvulopata,
diabetes, txicos (alcohol, cocana, ADVP), toma de frmacos, arritmias,
antecedentes de otras cardiopatas o insuficiencia cardiaca previa.
2.- Situacin basal del paciente.
3.- Forma de presentacin, evolucin cronolgica de la situacin clnica actual y
sntomas asociados (dolor torcico, fiebre, disnea, ortopnea, edemas, etc.).
4.- Factores precipitantes: la insuficiencia cardiaca suele ser gradual y progresiva, pero
es frecuente que en las reagudizaciones haya un factor desencadenante: fiebre,
infeccin respiratoria, infeccin urinaria, cardiopata isqumica aguda, abandono
de la medicacin, arritmias, HTA mal controlada, sobrecarga de lquidos, anemia,
administracin de inhibidores de las prostaglandinas (AINES), frmacos inotropo-
negativos (no olvidar los antagonistas del Calcio), TEP, etc.
Pgina 216
B. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA INSUFICIENCI A CARDI ACA
1. SI NTOMAS
a. Sntomas respiratorios: (congestin venocapilar pulmonar). La dificultad respiratoria
es el sntoma gua por excelencia de la IC (aunque tambin de la patologa
pulmonar y de estados de ansiedad, entre otros).
Disnea. Existe diferenciacin entre la "sensacin, resultante de la activacin
nerviosa por estimulacin de un receptor perifrico (receptores pulmonares de
estiramiento, vas eferentes, quimiorreceptores, mecanorreceptores etc.) y su
percepcin que es la reaccin del individuo a la sensacin, por tanto su
presentacin puede verse alterada por diversos factores psicolgicos y sociales que
pueden influir en la reaccin a dicha sensacin. La disnea (tanto en reposo como al
esfuerzo) puede ser causada por una amplia variedad de condiciones, sobretodo
enfermedades pulmonares, obesidad, falta de entrenamiento fsico, sobrecarga
lquida del S. Nefrtico, insuficiencia renal aguda, ansiedad, infeccin de vas
respiratorias inferiores, cetoacidosis diabtica. En todas ellas es posible que no se
requiera mayor evaluacin, a no ser que los sntomas sean ms severos de los que
cabra esperar. Por tanto hay que establecer en primer lugar, un diagnstico
diferencial de la disnea. Los antecedentes, el tiempo de evolucin, factores
desencadenantes y sintomatologa acompaante, tienen gran importancia. As ante
reagudizaciones de los OCFA, en los que la hipoxemia puede dar lugar a retencin
hdrica es intil empearse en diagnosticar disfuncin sistlica ante los claros
antecedentes y los datos gasomtricos. En ocasiones un medidor del flujo mximo
respiratorio (Peak-Flow-Meter) es de ayuda (idealmente una espirometra) para
diferenciar estas causas. Una valoracin adecuada de la presencia de ansiedad,
junto a una alcalosis respiratoria, son a veces suficientes para el diagnstico.
Formas de presentacin (resultado de la congestin venocapilar pulmonar):
1.- Disnea de esfuerzo (grados de la NYHA) 2.- Disnea de reposo 3. Ortopnea (con
cuantas almohadas duerme el paciente) 4.- Disnea paroxstica nocturna (el paciente
se despierta y precisa levantarse) 5.- Crisis de tos seca e irritativa (no secundaria a
I ECAS) con el decbito 6.- Asma cardial (sibilancias, descartar siempre OCFA).
Clasificacin de la NYHA: Guarda relacin con la actividad habitual de cada
paciente como punto de referencia: Grado I.- No sufre ningn sntoma con la
actividad fsica ordinaria. Grado II.- Disnea que aparece con las actividades
habituales del paciente. No presenta sntomas en reposo. Grado III.- Disnea que
aparece con esfuerzos menores de los habituales. No presenta sntomas en reposo.
Grado IV.- Disnea de reposo, incapacidad para realizar cualquier actividad fsica
sin sntomas.
b. Sntomas urinarios: (hipoperfusin tisular) 1.- Nicturia 2.- Oliguria
Pgina 217
c. Sntomas digestivos (por congestin venosa sistmica): 1.- Sensacin de distensin
abdominal por hepatomegalia y/o ascitis 2.- Sensacin de pesadez postprandial 3.
Anorexia 4. Nuseas/vmitos
d. Por hipoperfusin (Bajo Gasto): fatigabilidad, sudacin fra, cianosis, frialdad,
oliguria, alteracin del estado de conciencia, delirio, agitacin, insomnio
2. SIGNOS
No tienen una alta sensibilidad para detectar la I C, por tanto ante sntomas
sugestivos debe realizarse una ecocardiografa. Tienden a apoyar el diagnstico:

a. Presin venosa yugular elevada (o reflujo hepatoyugular positivo).
b. Tercer ruido.
c. Desplazamiento lateral del latido apical.
d. Crepitantes pulmonares que no se aclaren con la tos.
e. Edemas en extremidades inferiores, no debidos a Insuficiencia venosa o a
tratamiento con cualquier antagonista del calcio (muy importante descartar
como causas).
f. En Rx de trax tcnicamente correcta: redistribucin vascular prominencia de
las venas apicales, edema intersticial basal (Lneas B de Kerley), densidades
peribronquiales infiltrados alveolares. A veces podemos encontrar derrame
pleural, que puede ser bilateral y generalmente mayor en el lado derecho (una
simple puncin diagnstica con extraccin de unos pocos ml, puede ayudar al
diagnstico). Cardiomegalia, que siempre habr que referir como ndice
cardiotorcico.
g. ECG: si es normal, va en contra del diagnstico de I C. Podremos detectar
arritmias, isquemia aguda, crecimiento de cavidades, trastornos de la
conduccin etc.
C. VALORACIN DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA
Los signos y sntomas pueden presentarse de forma aguda gradualmente. La
valoracin debera incluir: etiologa, determinar su severidad e identificar los factores
que pueden haber precipitado su descompensacin
OBJ ETI VOS DE LA EVALUACIN DE LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA:
a. Diferenciar la insuficiencia cardiaca y circulatoria de aquellos sndromes que
provocan signos y sntomas similares (disnea, edemas).
b. Estratificar la gravedad de la insuficiencia cardiaca.
c. Tratar de identificar la etiologa primaria de la disfuncin miocrdica.
d. Tratar de identificar los factores precipitantes.
e. Establecer el rgimen teraputico apropiado segn la situacin clnica del paciente.
f. Establecer un pronstico.
Pgina 218

III. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
ECG en 12 derivaciones, Rx de trax, Hemograma, Bioqumica completa: perfil heptico
y renal, coagulacin, gasometra arterial, y digoxinemia en pacientes con toma de
digital. Es conveniente pesar al paciente. Cualquier paciente en I C debe realizarse una
Ecocardiografa, a no ser que se le haya practicado recientemente (menos de 6
meses).

IV. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE INSUFICIENCIA CARDI ACA:

CRITERIOS DE BOSTON
CRITERIOS PUNTUACIN
I. Historia
Disnea de reposo
Ortopnea
Disnea paroxstica nocturna
Disnea al caminar
Disnea al subir escaleras

4
4
3
2
1
II. Examen fsico
Frecuencia cardiaca 90-110
>110
Ingurgitacin yugular >6 cm H2O
>6 cm H2O + edemas o hepatomegalia
Crepitantes pulmonares
Basales
Ms que basales
Sibilancias
Tercer ruido

1
2
2
3

2
3
3
3
III. Radiografa de Trax
Edema pulmonar alveolar
Edema pulmonar intersticial
Derrame pleural bilateral
Indice Cardio - Torcico >0.50
Lneas B de Kerley

4
3
3
3
2
< 4 ............................I C poco probable
5-7 ............................Posible IC
> 8 ...........................Altamente probable

Pgina 219
CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA EL DI AGNSTICO DE IC
Criterios mayores Criterios menores
Disnea paroxstica nocturna
Ingurgitacin yugular
Crepitantes pulmonares
Cardiomegalia
Edema Agudo de pulmn
Tercer Ruido
Aumento de la presin venosa (> 16 cm H2O)
Reflujo hepatoyugular positivo
Mayor menor: Perdida >de 4.5 Kg en cinco das de tto.
Edemas perifricos
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Disminucin de 1/3 de la CV *
Taquicardia (>120)
DIAGNSTICO DE INSUF. CARDIACA UNO MAYOR Y DOS MENORES
*CV (capacidad vital)

V. ETIOPATOGENIA
1. Alteraciones de la contractilidad (disfuncin sistlica): Miocardiopata dilatada,
miocarditis, enfermedad coronaria.
2. Aumento de la postcarga: Estenosis artica, estenosis pulmonar, hipertensin
arterial, hipertensin pulmonar.
3. Aumento de la precarga: Insuficiencia artica, insuficiencia mitral, comunicacin
interauricular, comunicacin interventricular, ductus persistente, fstulas
arteriovenosas y estados circulatorios hiperquinticos.
4. Disminucin de la precarga: Estenosis mitral, estenosis tricspide, mixoma auricular
y cardiopatas que cursan con disfuncin diastlica por mala distensibilidad, como
constriccin pericrdica y miocardiopata restrictiva, o por relajacin disminuida
(miocardiopata hipertrfica).
5. Alteraciones de la frecuencia cardiaca: Taquicardias (frecuencia superior a 170-180
por minuto) y bradicardias (frecuencia inferior a 40 por minuto).
VI. FISIOPATOLOGA
Los determinantes de la funcin cardiaca son: precarga, postcarga, contractibilidad y
frecuencia cardiaca. Los mecanismos compensadores fundamentales en la insuficiencia
cardiaca son:
Precarga: volumen minuto
Postcarga: Mantiene la TA y el Flujo sanguneo
Normalmente en nuestro organismo existen una serie de factores reguladores del tono
vascular, el sistema neuroendocrino, con acciones vasoconstrictoras (por va general:
Pgina 220
sistema simptico-adrenal, sistema renina-angiotensina-aldosterona y sistema arginina-
vasopresina o local: angiotensina, endotelina), junto a un sistema vasodilatador
(general: factor natriurtico auricular y cerebral, sistema bradicinina-calicrena y local,
factor relajante del endotelio, prostaciclinas), que son estimulados en la IC, aunque
con un predominio de los sistemas vasoconstrictores y de cuyo estmulo continuado,
afectando a los determinantes del rendimiento cardaco, va a depender toda la
sintomatologa en la insuficiencia cardiaca.
Precarga Congestin pulmonar congestin venosa
Aporte de Oxigeno
Es decir el aumento de la precarga en el ventrculo izquierdo produce aumento de la
presin capilar pulmonar (PCP), en Rx de trax se apreciara redistribucin o edema
intersticial/alveolar. El aumento de precarga en el corazn derecho se reflejara por
aumento de la presin venosa (Ley de Starling).
Postcarga Volumen minuto
Es decir el aumento de la postcarga disminuye el ndice cardiaco (I C), que es el
volumen minuto dividido por la superficie corporal. Clnicamente se puede evidenciar
por los signos y sntomas de hipoperfusin perifrica. Las resistencias perifricas, en
ausencia de obstruccin al tracto de salida del VI (EAo, M. Hipertrfica), pueden
reflejarse por la tensin arterial (TA = volumen de eyeccin x resistencias perifricas).
Sin embargo en presencia de IC severa con gran dilatacin de VI la TA suele ser baja y
pinzada, pero en este caso las resistencias perifricas estn aumentadas (respuesta
neurohumoral -Ley de Laplace-). Ello explica por una parte que podamos usar los
vasodilatadores en presencia de una TA relativamente baja con resistencias elevadas y
por otra el frecuente desencadenamiento yatrgeno de hipotensin/sncope en
pacientes con TA no necesariamente baja y resistencias perifricas normales
Si colocamos en un grfico los valores normales del ndice cardiaco (IC) y de la presin
capilar pulmonar (PCP) podemos encontrarnos en 4 supuestos de clasificacin
hemodinmica de la insuficiencia cardiaca (Forrester) que se corresponden con
una serie de situaciones clnicas diferentes con un enfoque teraputico distinto:
Grado I: Sin insuficiencia cardiaca valorable. Grado II: Encontraremos ms o menos
congestin pulmonar, e incluso EAP sin hipoperfusin perifrica y con TA normal
elevada. Grado III: Corresponde a situaciones de hipovolemia absoluta o relativa,
encontraremos normalmente hipotensin arterial y/o hipoperfusin perifrica sin signos
ni sntomas de congestin pulmonar (hemorragias, deshidratacin, etc.). Grado IV:
Corresponde a la situacin de Shock cardiognico (aunque no necesariamente tienen
que estar los pacientes en situacin de Shock), en estos pacientes nos encontraremos
con congestin pulmonar (e incluso EAP), con hipoperfusin perifrica y
frecuentemente con hipotensin arterial.

Pgina 221

VII. TRATAMIENTO
El tratamiento est fundamentalmente orientado a la disfuncin sistlica ventricular
izquierda, aunque mencionaremos otras circunstancias especiales.
A. ESTRATIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA:
1. INSUFICIENCIA CARDIACA MODERADA
Situacin funcional II/III de la NYHA, Grado II de Forrester. Frecuencia respiratoria <
30. Edemas maleolares. Estertores en bases o ausentes. PO2 > 60 mmHg. Rx de trax
con ausencia de patrn alvolo intersticial.
2. INSUFICIENCIA CARDIACA GRAVE
Situacin funcional I V de la NYHA, Grado I I /I V de Forrester. Frecuencia respiratoria >
30 40. Disnea de reposo y ortopnea. Estertores pulmonares hasta campos
medios. PO2 respirando aire ambiente < 60 mmHg (en ausencia de enfermedad
pulmonar). Rx de trax: patrn alvolo intersticial. Anasarca con o sin signos o
sntomas de IC izquierda.
B. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA GRAVE
1. EDEMA AGUDO DE PULMN
El paciente presenta inquietud extrema, ortopnea, taquipnea, disnea severa, estertores
audibles (gorgoteo), sibilancias, tos y generalmente se acompaa de secreciones
abundantes, espumosas y teidas de sangre, sudoracin fra (generalmente con TA
conservada, incluso elevada), el paciente adopta posicin de sentado (el bajar los pies
le alivia). La diferencia entre EAP e I VI es solo de grado y severidad.
IC
PCP 1,8 mmHg
2,2 l/mi/m2
I II
III IV
Pgina 222
a. Medidas iniciales:
1. Historia y examen fsico dirigido, (descartar siempre que exista isquemia
aguda), identificacin a ser posible de la etiologa de la insuficiencia cardiaca,
identificacin de factores desencadenantes, registrar la medicacin que el
paciente toma habitualmente.
2. Todo paciente con edema agudo de pulmn debe ser ubicado en la sala de
paradas.
3. Cama incorporada (>45) y se retira el respaldo por si fuese preciso realizar
intubacin orotraqueal; (se le puede colocar sentado con los pies colgando
fuera de la cama, con lo cual disminuimos el retorno venoso).
4. Gasometra arterial, (si hay dificultad, incluso de A. Femoral). Puede ser de
inters en ocasiones, con diagnstico dudoso refractariedad a la oxigenacin)
el clculo de Gradiente alveolo-arterial.
5. Oxigeno: Comenzar inmediatamente con O2 al 50% en Ventimax (lo ideal sera
O2 al 100 %) intentando mantener una saturacin de O2 > 90%.
6. Registro de constantes: TA, temperatura, ritmo y frecuencia cardiaca.
7. Canalizar va venosa, obtener muestra para bioqumica (glucosa, creatinina, Na,
K y CK), hemograma y coagulacin y digoxinemia si toma digitlicos.
8. Monitorizacin continua ECG y TA; ECG completo, monitorizacin saturacin O2.
9. Control de diuresis, normalmente colocando sonda vesical (esta maniobra se
puede demorar hasta que se hayan iniciado el tratamiento).
10. Cuando no se tenga acceso a va perifrica, mala respuesta al tratamiento,
inestabilidad hemodinmica, etc., sera preciso colocar una va venosa central,
bien desde una vena perifrica del brazo con un catter de va central o por la
vena subclavia, yugular o femoral.
b. Tratamiento farmacolgico:
1. Diurticos: Furosemida (Seguril, Amp. de 20 mg), es el primer frmaco a
administrar, se inicia con dosis de 40-60 mg i.v. lento (2-3 Amp). En
insuficiencia renal la dosis inicial ser del doble de la mencionada. Interesa
obtener una diuresis de 100 - 200 ml/h. De no obtener respuesta diurtica y
segn la evolucin clnica se ir duplicando la dosis cada 15 - 20 minutos. Su
eficacia es anterior a la respuesta diurtica.
2. Nitroglicerina: La Solinitrina es eficaz tanto en EAP de causa isqumica como
no isqumica, debera usarse en todos los casos de EAP y fundamentalmente
cuando se asocia. HTA y/o clnica de cardiopata isqumica. La TA sistlica tiene
Pgina 223
que ser mayor de 95 - 100 mmHg, estando contraindicado su uso con TAS < 90
mmHg y bradicardia < 50 latidos/minuto.
Solinitrina Spray : cada pulsacin = 0.4 mg. Como medida inicial y ms
rpida hasta disponer de va venosa, usaremos la va sublingual 2 pulsaciones
(0.8 mg) sublingual cada 5 minutos, mientras mantengamos la TAS > de 95
100 mmHg y no exista bradicardia < 50 pul/min., cuando tengamos una va
venosa usaremos solinitrina en perfusin.
Solinitrina en perfusin i.v.: Preparacin de perfusin: Solinitrina Fuerte
amp de 50 mg, 10 ml 50 mg en 240 ml de suero glucosado 5% en frasco de
cristal, en bomba de perfusin con sistema para perfusin especial. 60
microgotas = 1 ml = 200 microgr. 1 ml/hora = 1 microgota/minuto = 3.3
microgr/minuto. Dosis de inicio 10 microgr./min. (3 ml/hora).
1.- Dosis de inicio 3 ml/h. (10 microgr/minuto).
2.- Hasta conseguir respuesta clnica y mientras que la TA sistlica sea > 95 -
100 mmHg, se incrementar la dosis de 2 ml en 2 ml/hora (6.6
microgr/min.) cada 5 minutos hasta un mximo de 200 - 250
microgr/minuto (60 - 75 ml/h.). Conforme se aumentan las dosis de
nitroglicerina en perfusin i.v., su comportamiento es mas parecido al
Nitroprusiato.
3. Cloruro Mrfico: Amp de 1 ml = 10 mg. Se diluye 1 ml de cloruro mrfico (10
mg) en 9 ml de suero fisiolgico (1 ml solucin = 1 mg Cloruro mrfico) y se
administran 3 ml de solucin (3 mg de cloruro mrfico) i.v. lento. Si aparecen
nauseas administrar 1 Amp i.v. de Primpern. Si se precisa cada 10 - 15
minutos se puede repetir la dosis de 3 mg, hasta un mximo de 10 - 20 mg. Se
recomienda tener Naloxona por si aparece depresin respiratoria. En pacientes
con enfermedad pulmonar crnica, acidosis respiratoria o metablica, en ACVA
reciente y cuando hay hipotensin arterial; no se aconseja el uso de Cloruro
Mrfico.
4. Tratamiento de las arritmias: Si son responsables del cuadro.
4.a. Bloqueo AV completo: Se coloca marcapasos externo de forma transitoria
mientras se realiza el traslado a UCI.
4.b. Fibrilacin auricular (FA) con frecuencia ventricular rpida y flutter
auricular: en el caso de FA y Flutter de reciente comienzo con EAP se
plantear la conveniencia de cardioversin elctrica, si existe compromiso
hemodinmico importante. Si son crnicas persistentes, disminuir la
frecuencia ventricular, siendo la droga de eleccin la digoxina.
Digitlicos (Digoxina ): (Amp de 0,25 mg) Si el paciente est
previamente tomando Digital, se debe dar nicamente una dosis de 0,25
mg lento por va i.v. Si no tomaba previamente Digital, se administrar 0,
Pgina 224
5 mg (2 amp) i.v. lento en 100 cc en 20 - 30 min. Pudindose continuar
con una pauta de digitalizacin rpida administrando Digoxina 0,25 mg (1
amp) i.v. lenta cada 2 horas hasta un mximo de 1,25 mg de dosis total.
La dosis de mantenimiento con funcin renal normal es de 0,25
mg/24 horas. Una vez se inicie la digitalizacin, si la frecuencia cardiaca
sigue siendo inadecuada, se aadir algn frenador del nodo AV
(diltiazem, verapamil, betabloqueantes)
4.c. Otras arritmias: Tratamiento especfico de estas arritmias, si son las
responsables del cuadro.
5. Otras medidas teraputicas:
5.a. Broncoespasmo: Los pacientes con broncoespasmo (con o sin neumopata
previa), se podran beneficiar del uso de broncodilatadores en nebulizador
(0,5 ml de Ventoln cada 2 6 horas + 2 ml de Atrovent cada 4 - 6
horas). En presencia de broncoespasmo la droga clsica de eleccin es la
Aminofilina (que es diurtica e inotropa positiva), Se inicia el tratamiento
con Eufilina 1 Amp (175 mg de Teofilina Anhidra) en 100 cc de
glucosado al 5% a pasar en 20 minutos, pudiendo continuar con la misma
dosis cada 6 horas si es preciso. Hay que tener en cuenta el efecto
taquicardizante de los broncodilatadores y el beneficio que aportamos con
ellos.
5.b. Tratamiento especfico de factores precipitantes
c. No mejora con las medias anteriores: Si el paciente en EAP no mejora con todas
las medidas anteriores, se plantear su ingreso en UCI, estando indicado el inicio
del tratamiento con drogas vasoactivas (Ver Shock cardiognico), y la reevaluacin
de las circunstancias que han precipitado el EAP.
d. Controles: Si es preciso se realizar monitorizacin de analtica (Gasometra
arterial, CK, etc.), ECG seriados, monitorizacin ECG, TA cada 5 15 min.,
monitorizacin continua de diuresis.

Parmetros que nos indicarn la mejora y estabilizacin del paciente con
EAP:
1. Problema:
- Distress (esfuerzo o dificultad respiratoria): Resultados esperados:
Disminucin del trabajo respiratorio. Valoracin: mejora de la disnea,
disminucin de la frecuencia respiratoria, disminucin de la tos y de la
cantidad de esputo manchado.

Pgina 225
- Disminucin de los estertores. Valoracin: auscultacin frecuente.
- Mejora de los gases. Valoracin: gasometras repetidas, Monitorizacin Sat
O2.
- Estabilidad hemodinmica: Valoracin: - Control y Registro de la TA y la
Frecuencia cardiaca.
- Valorar cambios en la presin venosa: distensin yugular, edemas,
hepatomegalia.
- Oxigenacin cerebral adecuada: Valoracin: estado mental: ansiedad,
confusin, estupor.
- Ausencia de dolor o su resolucin: Valoracin: interrogar. Administrar Cl
Mrfico.
- Electrolitos en rango. Repetir determinaciones.
- Diuresis mayor de 30 ml/hora. Valoracin: Sonda urinaria.
2. Problema:
- Disminucin del Gasto Cardaco por disfuncin ventricular izquierda.
Resultados esperados: Estabilidad hemodinmica. Valoracin: - Control de
TA cada 15-30 min. ms frecuentemente: A veces hipertensin reactiva
por ansiedad y estimulacin simptica.
- Hipotensin, puede significar empeoramiento de la funcin ventricular o
efectos secundarios de las medidas teraputicas.
- Control de la Frecuencia cardiaca: una disminucin de la taquicardia puede
significar una mejora de la IC y de la ansiedad. - Valorar la presencia y
grado de: palidez, cianosis, sudoracin (diaforesis), debilidad, letargia,
grado de alerta.
- Valorar y tratar las condiciones que puedan aumentar el Consumo de
Oxgeno: ansiedad, Hiper/hipotensin, Arritmias, alteracin electrolitos,
hipoxia/hipercapnia.
3. Problema.
- Ansiedad relacionada con la situacin, hipoxia cerebral: mejora clnica con
el tratamiento, morfina. Tranquilizar al paciente.
e. Criterios de ingreso hospitalario
Siempre suele estar indicado su ingreso hospitalario.
f. Criterios de ingreso en UCI
Ver criterio de ingreso en UCI de insuficiencia cardiaca
Pgina 226
g. Criterio intubacin orotraqueal o ventilacin mecnica no invasiva con BI PAP
El criterio es fundamentalmente clnico. En pacientes con tratamiento correcto en
los que aparecen los siguientes signos de alarma se valorar la indicacin de
ventilacin mecnica.- Deterioro cognitivo progresivo - Bradipnea y trabajo
respiratorio excesivo - Fatigabilidad de los msculos inspiratorios (movimiento
paradjico abdominal) - Saturacin PaO2 < 60 mmHg con aporte suplementario de
oxigeno - Hipercapnia progresiva o acidosis progresiva (pH<7,25) - Inestabilidad
hemodinmica
h. Actuacin tras la estabilizacin:
Una vez estabilizado el paciente se practicar Rx de trax y se proceder a su
ingreso hospitalario. Para tratamiento de ingreso ver Tratamiento de Insuficiencia
Cardiaca moderada.

2. EAP + SHOCK CARDIOGNICO
Los pacientes en estadio IV de Forrester (TA normal, alta o hipotensin arterial TAS
< 90 mmHg, Acidosis metablica o mixta, Oligoanuria (<30 ml/h.) o anuria, signos de
hipoperfusin cutnea: frialdad de piel, cianosis, livideces, sudoracin fra, disminucin
del estado de conciencia o gran ansiedad y disnea: contacto inmediato con el mdico
de UCI.
a. Medidas iniciales:
I gual que en EAP
b. Tratamiento farmacolgico:
1. Si la TA es normal o alta: Tratamiento igual que el EAP
2. Hipotensin Arterial:
2.a. Tratamiento especfico de las arritmias.
2.b. Correccin de la acidosis metablica, slo en casos extremos y si el pH <
7.15, el bicarbonato < 10 mEq o aparecen arritmias ventriculares
(CO3H
-
NORMAL - CO3H
-
MEDI DO) x 0.5 x Kg. DE PESO = mEq CO3H
-
.
1 ml bicarbonato 1 Molar = 1 mEq CO3H
-

Se utiliza Bicarbonato 1 M (frascos de 250 ml), administrndose del 33%-
50% del dficit calculado, durante 30 minutos. El resto se reparte segn
las nuevas determinaciones de gasometra (practicar una gasometra 30
minutos tras finalizar la perfusin de Bicarbonato, hasta conseguir un pH >
7.30).
Pgina 227
2.c. Drogas Vasoactivas: Usaremos Dopamina, Dobutamina o ambas a la vez.
Dopamina.- 1 amp. = 10 ml = 200 mg de DOPAMI NA
. Bomba de
perfusin.
Perfusin: 400 mg (2 amp.) en 80 ml de suero glucosado o fisiolgico (a
un suero de 100 ml se le quitan 20 ml). 1 ml = 60 gotas = 4000 g (1
g/Kg/min. = 1gotas/min. = 1 ml/hora). En bomba de perfusin
continua. Dosis diurtica: 1 - 5 g/Kg/min. Dosis Beta 1: 5 - 10
g/Kg/min. Dosis alfa: > 10 g/Kg/min.
Comenzar con dosis diurticas, incrementando la dosis en 1 - 2 g/Kg/min.
cada 10 minutos, segn la respuesta clnica.
Dobutamina.- 1 amp. = 20 ml = 250 mg de DOBUTREX
. Bomba de
perfusin.
Perfusin: 400 mg (32 ml) en 68 ml de suero glucosado o fisiolgico (a un
suero de 100 ml se le quitan 32 ml). 1 ml = 60 gotas = 4000 g (1
g/Kg/min. = 1gotas/min. = 1 ml/hora). Se inicia la perfusin a un ritmo
de 1- 2 g/Kg/min., con incrementos de la dosis en 1 - 2 g/Kg/min. cada
10 minutos segn la respuesta clnica hasta dosis de 10 - 20 g/Kg/min.
A diferencia de la Dopamina, presenta la ventaja de ser menos
arritmgena y menos taquicardizante, mejorando asimismo la hipertensin
pulmonar. El empleo combinado de dosis diurticas de Dopamina con
Dobutamina, disminuye los requerimientos de Dobutamina. (Si se usan
ambos frmacos se inicia con dosis diurticas de Dopamina, e idntica
dosis de Dobutamina aumentando, si es preciso, ambos frmacos en igual
dosis).
Noradrenalina, inhibidores de la fosfodiesterasa (Amrinona, Milrinona): En
Shock cardiognico refractario al tratamiento anterior (Uso en
Hospitalizacin)
c. Criterio intubacin orotraqueal ventilacin mecnica no invasiva con BI PAP: Igual
EAP
C. TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA CARDIACA MODERADA
1. MEDIDAS INICIALES
a. Historia y examen fsico dirigido, identificacin a ser posible de la etiologa de la
IC, identificacin de factores desencadenantes.
b. Cama incorporada a >45.
c. Gasometra arterial.
d. Oxigeno con O
2
al 28% - 35 % en Ventimax intentando mantener una
saturacin de O
2
> 90%. ( O
2
en gafas nasales a 2 3 litros/minuto).
Pgina 228
Monitorizar el CO
2,
sobre todo en pacientes con patologa respiratoria
ancianos, para evitar retenciones de carbnico.
e. Registro de constantes: TA, temperatura, ritmo y frecuencia cardiaca.
f. Canalizar va venosa, obtener muestra para bioqumica (glucosa, creatinina, Na,
K y CK), hemograma y coagulacin.
g. Monitorizacin continua ECG, ECG completo.
h. Elemental de Orina e I ones. Control de diuresis.
i. Rx de trax.
j. Peso del paciente
2. TRATAMI ENTO FARMACOLGI CO:
a. Dieta hiposdica y reposo en cama.
b. Diurticos:
1. Furosemida (Seguril ) 20 80 mg da (En pacientes que tomaban
previamente diurticos de asa y han empeorado clnicamente duplicar la
dosis diaria que tomaban). En pacientes que tras el tratamiento de un EAP
se estabilizan, se pautaran 60 80 mg/24 h. en 3 4 dosis por va i.v. Es
eficaz la perfusin continua de Furosemida (previa dosis de carga).
2. Torasemida (Dilutol, Isodiur, Sutril) 10 40 mg da. Si tomaban
Furosemida y se cambia a Torasemida o viceversa, se produce una
disminucin del efecto del nuevo diurtico, por lo que no deben realizarse
estos cambios.
3. Tiazidas: Hidroclorotiazida (25-100 mg/da), Clortalidona (25-100 mg/da),
Ameride (Tiazida ms Amilorida), Metolazona (2.5-10 mg/da), son menos
potentes que los diurticos de asa. Se recomienda aadirlos cuando hay
resistencia a los dems diurticos (pueden provocar diuresis copiosas).
4. Espironolactona (Aldactone ) en pacientes con dosis altas de diurticos de
asa de base, en reagudizaciones y sin hiperpotasemia, se puede asociar
Espironolactona (25-50 mg/da) a los diurticos de asa, con esta pauta se
pueden aadir I ECA. Hay que tener en cuenta que su efecto es tardo
alcanzando su eficacia mxima a los 2-4 das.
c. IECA:
Usar los de vida corta. Estn indicados en toda insuficiencia cardiaca
sintomtica no. Inicio con dosis bajas (Eje. Captopril (de eleccin) 6,25 12,5
mg/8 h., Enalapril 2,5 5 mg/12 horas). Si se estn tomando previamente de
forma correcta a dosis de mantenimiento (Captopril 25 50 mg/8 h., Enalapril
10 mg/12 horas) y no hay contraindicaciones se mantendr el tratamiento. Si
Pgina 229
tos no tolerada, podremos utilizar los ARA I I , de los que nicamente est
aprobado en la IC el Losartan, a dosis de 50 mg/24 h (iniciar igualmente a dosis
bajas)
No estn indicados normalmente con Creatinina 3 mg/dl, TAS < 90 mmHg, K
> 5 mEq/l y estn totalmente contraindicados en estenosis bilateral de la
arteria renal y antecedentes de angioedema por IECA. No asociar IECA a
diurticos ahorradores de K, salvo con vigilancia estrecha de los niveles de K y
de la funcin renal. En pacientes en tratamiento con I ECA y diurticos en I C
moderada con hipotensin arterial, inicialmente se intenta reducir la dosis de
diurticos para controlar esta hipotensin arterial y se mantienen la dosis de
IECA. En el tratamiento a largo plazo, pueden usarse los de vida media ms
larga (Lisinopril 2.5-20 mg/da), Ramipril 1.5-5 mg/12 horas, Trandolapril (0.5-4
mg/da), Quinapril 5-20 mg/12-24 horas)
d. Suplementos de K: Con el uso de diurticos de asa, si no asociamos diurticos
ahorradores de K y no hay hiperpotasemia, podramos suplementar con ClK (20
60 mEq/da). Si no hay hipopotasemia se pueden hacer controles cada 12
24 h. y suplementar con ClK si la hay. En diuresis copiosas (>3 L) monitorizar el
Potasio cada 12 horas. Suplementos de Magnesio: Sulfato de Magnesio
(Sulmetin i.v.).
e. Digital: Se mantendr en pacientes que la toman previamente y en pacientes
con Fibrilacin Auricular con respuesta ventricular rpida (Ver tratamiento
arritmias para pauta). Puede aportar un efecto beneficioso sintomtico en los
enfermos con I C en clase III y IV de NYHA debida a disfuncin sistlica incluso
en ritmo sinusal.
f. Tratamiento de las arritmias: I gual que en EAP.
g. Nitritos: Se pueden aadir al tratamiento triple (diurticos, IECAS, digital) si la
respuesta no es adecuada, tanto si hay o no cardiopata isqumica, (Eje.
Mononitrato de I sosorbide 60 120 mg/da por va oral o Nitroglicerina en
parches 5 15 mg/24 h.).
h. Profilaxis Enfermedad Tromboemblica: En pacientes que permanezcan sin
moverse en cama pautar Heparinas de bajo peso molecular (Eje. Clexane 20
s.c./24 horas 40 en los de alto riesgo.
i. Profilaxis ulcus pptico en situaciones clnicas de alto riesgo con Anti H2 u
Omeprazol.
j. Tratamientos de los factores precipitantes: sobreinfecciones urinarias,
pulmonares, medicamentos.
D. TRATAMIENTO DE LA IC POR DISFUNCIN DIASTLICA
Los frmacos a usar son los mismos que en la disfuncin sistlica, si bien, con algunas
peculiaridades: hay que evitar el uso de la digital; la dosis de diurticos no deben
Pgina 230
producir excesiva diuresis; se pueden usar asimismo con prudencia los IECAS,
Calcioantagonistas (que mejoran la relajacin, sobre todo el Verapamil),
Betabloqueantes y los nitratos. Es muy importante mantener el ritmo sinusal y una
frecuencia cardiaca reducida para permitir un mayor llenado diastlico.
VIII. CRITERIOS DE INGRESO DE LA IC
1. Insuficiencia cardiaca aguda de nueva aparicin incluso en pacientes cardipatas
sin IC previa.
2. IC aguda de nueva aparicin en pacientes con antecedentes de ciruga cardiaca.
3. Evidencia clnica electrocardiogrfica de isquemia aguda.
4. Edema agudo de pulmn o distress respiratorio severo.
5. Enfermedad mdica asociada severa (pe. Neumona).
6. Anasarca de origen cardaco.
7. Hipotensin sintomtica sncope.
8. I C refractaria (bajo tratamiento y manejo adecuado).
9. Pacientes con IC previa que desarrollen insuficiencia cardiaca aguda y que
presenten: arritmias no resueltas o que pudieran precisar marcapasos o estudio y
control hospitalario, sospecha de disfuncin de vlvula protsica, no estabilizacin
en situacin funcional cercana a la basal tras 24 horas de estancia en el rea de
Urgencias.
IX. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
Ante situaciones crticas se solicitar ayuda a UCI, siendo el intensivista quien valore la
ubicacin y tratamientos ms adecuados. Sern susceptibles, las siguientes condiciones
1. Infarto agudo de miocardio y angina inestable.
2. Bloqueo AV completo o bradiarritmias que precisen implantacin de marcapasos.
3. Uso de drogas vasoactivas (Dopamina, Dobutamina).
4. Shock.
5. Pacientes que precisen datos hemodinmico para su manejo y monitorizacin
continua.
6. Pacientes que precisen intubacin orotraqueal o ventilacin mecnica no invasiva
(BI PAP).
7. Mala respuesta al tratamiento

Pgina 231
X. INGRESO DEL PACIENTE EN PLANTA
El tratamiento mdico del paciente en Urgencias debe ir encaminado a la estabilizacin
inicial, de la IC, antes de su traslado a la planta de Hospitalizacin. La diferencia entre
disfuncin sistlica y diastlica el diagnstico de base slo puede establecerse
mediante Ecografa cuya indicacin queda a cargo de la Unidad de Cardiologa.

XII. ALTA HOSPI TALARI A
Si el paciente no requiere atencin Hospitalaria precisa continuar estudio se remitir
a su cardilogo de referencia, con indicacin de las medidas realizadas y la orientacin
diagnstica.
ANGI NA I NESTABLE
Pgina 233
Captulo 23
ANGI NA I NESTABLE
Guirao R., Palacios F., Reyes F. y Torres C.

INTRODUCCIN
El dolor torcico es un sntoma de presentacin frecuente en todos los niveles
asistenciales, puede representar desde patologas banales como condritis, dolores de
causa muscular, cuadros de somatizacin y crisis de ansiedad, hasta procesos que
pueden poner en peligro de forma inmediata la vida de nuestros pacientes.
Las caractersticas del dolor no siempre revelan la gravedad del cuadro clnico y nos
hacen tomar posiciones, casi siempre justificadas, de alerta. La angina inestable debe
ser abordada desde el contexto general del dolor torcico.
Estabilizar al paciente
Todo paciente que acude al Servicio de Urgencias con dolor torcico debe ser
conducido de forma inmediata a un rea de tratamiento. Se excluyen
lgicamente aquellos que por edad, manifestaciones del propio paciente,
traumatismo banal o cualquier otra obviedad, no est indicado. Su ubicacin
depender fundamentalmente de la apreciacin inicial del mdico que recibe
al paciente: el primer vistazo. Mal color, sudoracin profusa, taquipnea, una
expresin ansiosa, debe alertarnos siempre a un proceso potencialmente letal
y es lo que consideramos como inestabilidad hemodinmica: ( TA ( 90
mmHg), situacin respiratoria (disnea importante), estado mental (confuso,
alterado) y circulacin perifrica (vasoconstriccin, diaforesis) El primer paso
debe ir dirigido a la estabilizacin inmediata con Oxgeno, Monitorizacin
Cardiaca y Lnea Intravenosa (por este orden). El siguiente paso ser la
realizacin de un ECG completo y la solicitud de analtica correspondiente.
Durante todo el proceso de asistencia hemos de tener en cuenta aquellos procesos que
pueden poner en peligro la vida del paciente, fundamentalmente: 1. I nfarto de
Miocardio 2. Angina Inestable/I AM no Q 3. Neumotrax 4. Diseccin artica 5.
Embolismo pulmonar 6. Taponamiento cardiaco 7. Mediastinitis (Post-Quirrgicos).
I ndudablemente no son las entidades clnicas ms frecuentes pero un alto grado de
sospecha es fundamental para su diagnstico.
En el proceso inicial de evaluacin y hasta que no obtengamos el diagnstico definitivo
(angina inestable, I AM no Q, I AM) denominaremos el cuadro como Sndrome Coronario
Agudo.
ANGI NA I NESTABLE
Pgina 234
FISIOPATOLOGA
Hoy en da se considera que los sndromes coronarios agudos (angina inestable,
infarto de miocardio) presentan un mecanismo fisiopatolgico comn.
Sus principales determinantes son la ruptura de una placa aterosclertica, la
agregacin plaquetaria, la formacin del trombo intracoronario y el vasoespasmo. La
principal variable que explica las diferentes presentaciones clnicas es la extensin y
severidad del trombo oclusivo, dando lugar a angina inestable, infarto no Q o infarto
con onda Q.
La isquemia coronaria aguda es un proceso dinmico siendo posible la evolucin tanto
en sentido progresivo (Infarto, arritmias, insuficiencia cardiaca, muerte) como en el de
regresin (estabilizacin, desaparicin del dolor).
Hay que tener en cuenta que la isquemia, mediante diferentes mecanismos, es capaz
de disminuir el umbral para el desarrollo de arritmias potencialmente letales, siendo
frecuentes como primera manifestacin de las crisis.
En la angina estable, el mecanismo suele ser diferente, correspondiendo generalmente
a estenosis fijas y que se hacen sintomticas slo cuando aumenta la demanda, como
sucede con el ejercicio.

CLNICA Y DIAGNOSTICO
Historia clnica
En el diagnstico de la angina sigue siendo fundamental la anamnesis, mientras que la
exploracin fsica queda en un segundo plano.
Es un tipo de dolor de carcter visceral con unas caractersticas diferenciales que hay
que establecer partiendo de una detallada descripcin.
Caractersticas cualitativas: Se describe como dolor opresivo, constrictivo o como
peso o quemazn, casi nunca como punzante. El dolor es continuo, no pulstil, de
aparicin y desaparicin gradual y no se modifica con los movimientos. Localizacin e
irradiacin: El malestar se origina tpicamente en la regin esternal, suele irradiar
hacia el pectoral izquierdo o hacia ambos lados del trax, a los hombros, codos o
muecas, a la mandbula, a la regin interescapular o cervical baja. Se suele describir
ms con la palma que con la punta del dedo y como una banda. I ntensidad: Es difcil
de valorar aunque se podra intentar cuantificar con una escala numrica. Nmero,
duracin y periodicidad de crisis: Es importante precisar el numero de crisis
diarias que presenta o ha presentado, la cantidad de nitroglicerina que requiere al da
(podemos fijar la situacin basal), si presenta aumento de nmero de crisis, si el dolor
ha sido continuo o intermitente, si disminuye la intensidad del dolor en ocasiones
queda alguna molestia, dnde y cmo es la molestia?. La angina producida por el
ejercicio suele mejorar en 1 10 minutos tras cesar el ejercicio. La angina
ANGI NA I NESTABLE
Pgina 235
desencadenada en reposo es de mayor intensidad y suele durar 20 minutos o ms. Es
obligado recoger la hora en que ha presentado el lt imo dolor y que nos sirve de ndice
para evaluar los marcadores de dao miocrdico. Factores agravantes, contexto y
factores atenuantes: Momento del da o de la noche, si estaba durmiendo, en
reposo o con esfuerzo, si fue con esfuerzo el grado de esfuerzo, postprandial, situacin
emocional en el trabajo o casa, qu hizo para calmar el dolor (reposo, nitroglicerina
(NTG)), si el dolor desapareci o calm. La angina tpica se alivia con el reposo o la
NTG. El dolor suele calmar en 5 10 minutos, de lo contrario representara una
isquemia severa que suele acompaarse de alteraciones en ECG. Sntomas
asociados: En ocasiones se acompaa de sensacin disneica, sudoracin, debilidad,
nauseas o mareo. Factores de riesgo: Tabaquismo, diabetes, dislipemia
antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, edad, sexo (mas frecuente
en hombres > 30 aos y mujeres > 40 aos). Antecedentes personales de cardiopata
isqumica, clnica de angor o enfermedad cardiovascular. Tratamiento ambulatorio
previo.
El paciente tipo presentar al menos cuatro de las cinco siguientes caractersticas:
localizacin retro o subesternal; molestia constrictiva o de pesadez; irradiacin a los
hombros, codos o muecas; aumento con esfuerzo y calma con reposo o NTG; dolor
incluso a nivel de epigastrio asociado con disnea o sudoracin.
Ocasionalmente puede presentarse como un equivalente anginoso sin dolor (disnea,
arritmias, sncope) o con caractersticas atpicas, fundamentalmente en diabticos.
No sugieren angina, los dolores o molestias a nivel abdominal medio o bajo (del
ombligo para abajo) o que se irradien a las extremidades inferiores. Tampoco cuando
se localiza a punta de dedo, se reproduce con los movimientos o la palpacin de la caja
torcica, aquel que dura varias horas los de escasos segundos de duracin. Puede
ayudar, la respuesta a la NTG, sin olvidar nunca que otras patologas como la
esofgica, biliar, efecto placebo, pueden aliviarse. La respuesta esperada aparece en
pocos minutos.
Diagnstico Diferencial del Dolor Torcico Prolongado
Infarto Agudo de Miocardio.
Diseccin Artica.
Pericarditis.
Angina atpica asociada a M. Hipertrfica/Estenosis Artica.
Enfermedades esofgicas u otras enfermedades gastrointestinales superiores o
del tracto biliar.
Enfermedades Pulmonares.
Neumotrax.
TEP con sin infarto pulmonar.
Pleuritis: infecciosa, maligna, sistmicas.
Sndrome de Hiperventilacin.
De la pared torcica: neuropticas, osteomusculares.
Psicgenos.
ANGI NA I NESTABLE
Pgina 236
Desencadenantes de la crisis de isquemia miocrdica
A continuacin trataremos de identificar cualquier padecimiento claramente identificado
fuera del lecho vascular coronario que intensifique la isquemia al miocardio, como:
anemia, infeccin, fiebre, hipotensin, hipertensin, taquiarritmia, bradiarritmia,
tirotoxicosis o hipoxemia secundaria a insuficiencia respiratoria. En este caso la
denominaremos angina secundaria (no utilizar el termino de angina hemodinmica).
Los pacientes en los que los sntomas se controlan tras tratar los desencadenantes, no
se consideran como angina inestable.
Exploracin fsica.
Debe ir dirigida fundamentalmente a explorar los signos vitales y el sistema
cardiocirculatorio, descartando diagnsticos alternativos al del angor. La exploracin
puede ser totalmente normal en la isquemia miocrdica. En la exploracin
cardiopulmonar la presencia de 3 ruido puede significar fracaso cardiaco izquierdo, un
soplo sistlico puede orientar a insuficiencia mitral y los crepitantes pulmonares
traduciran la existencia de insuficiencia cardiaca.
Electrocardiograma (ECG)
La finalidad principal del ECG es detectar los sndromes isqumicos agudos en los
pacientes sintomticos. Nunca interpretarlos fuera del contexto clnico del paciente.
Registrarlo en el momento del dolor: un solo trazado no es suficiente en muchas
ocasiones. Un ECG normal incluso con dolor puede ser muy diferente a los pocos
minutos. Repetirlo de forma sistemtica con las derivaciones colocadas en la misma
posicin. Los trazados anormales preexistentes pueden aadir nuevas dificultades. Es
de gran ayuda disponer de ECG previos. Se sabe que los ECG pueden no detectar
pequeas reas de isquemia o necrosis.
El ECG es muy til para predecir los pacientes de alto riesgo frente a los de bajo riesgo.
Las principales variables a tener en cuenta son: 1.- La presencia o ausencia de
alteraciones en el registro basal fuera del dolor. 2.- La aparicin o no de alteraciones
durante el dolor: a) el ascenso o descenso de ST, incluyendo severidad (mm de
desplazamiento) y extensin de los cambios (territorio afectado). b) Aparicin de
trastornos de conduccin. 3.- La persistencia de los cambios posdolor.
Una vez obtenido el ECG, consideraremos:
1. Con elevacin del ST: I nfarto Agudo de Miocardio.
2. Sin elevacin del ST: Angina Inestable o Infarto No Q. Son los marcadores
de dao miocrdico los que nos indicarn a posteriori el diagnstico.
Analtica. Marcadores de dao miocrdico
Se harn determinaciones de CK y CK-MB, CK-MB Masa y Troponina T I al menos en
dos ocasiones, una de ellas despus de 6-8 horas del inicio de los sntomas (no a las 8
horas de ver al paciente). La prueba ms sensible para establecer la presencia de dao
ANGI NA I NESTABLE
Pgina 237
miocrdico es la Troponina. La ms precoz la Mioglobina aunque a costa de falsos
positivos. Adems de los marcadores de dao miocrdico se determinar bioqumica
(glucosa, creatinina, Na, K); hemograma y coagulacin.
Rx de trax
Suele ser normal, salvo en los casos de insuficiencia cardiaca izquierda. Se trasladar a
radiologa solamente a los pacientes ya estabilizados clnica y hemodinmicamente.
ESQUEMA DE ACTUACIN
Paciente con dolor torcico compatible con isquemia
* En diez minutos:
- Evaluacin inicial. - ECG de 12 derivaciones.
- Establecer acceso I V. - Monitorizacin continua ECG.
- Determinaciones analticas. - Aspirina 160-325 masticadas.
* Actitud diagnstica / teraputica basada en ECG
- ECG normal no diagnstico (perodo de 12 horas)
Continuar evaluacin / monitorizacin.
Marcadores de dao miocrdico seriados.
ECG seriados.
Considerar diagnsticos alternativos.
Considerar (si disponibles) otras evaluaciones no invasivas.
No evidencia de isquemia/IAM.......Alta (Especialista de rea).
I AM isquemia...............................I ngreso.
- ECG sugestivo de isquemia (inversin onda T, depresin ST)
Tratamiento anti-isqumico.
Analgesia.
- ECG con elevacin del ST Bloqueo de Rama no previo (nuevo)
Valorar: Susceptibilidad para reperfusin.
Contraindicaciones para trombolisis.
Iniciar trombolisis (ideal antes de los 30 minutos de la
llegada.
Angioplastia (si disponible) (90 30 min.)
ANGI NA I NESTABLE
Pgina 238
PROBABILIDAD DE ENFERMEDAD CORONARIA
Los principales factores de la historia inicial y examen fsico relacionado con la
posibilidad de que el paciente tenga una cardiopata isqumica son:
- Edad.
- Sexo.
- Descripcin de la Angina.
- Historia previa de CI.
- Nmero de factores de riego : DM, tabaco, dislipemia, HTA

PROBABI LI DAD ALTA
- Historia previa de cardiopata isqumica (CI).
- Angina tpica en hombre > 60 aos o mujer > 70 aos.
- Cambios hemodinmicos o en el ECG durante el dolor.
- Angina variante.
- Elevacin o depresin del ST > 1 mm.
- Marcada depresin simtrica de la onda T en varias derivaciones.

PROBABILIDAD INTERMEDIA
- Angina tpica en hombre < 60 aos o mujer < 70 aos.
- Angina atpica en hombre > 60 aos o mujer > 70 aos.
- Dolor torcico no anginoso y diabetes (sobre todo en varones) o dos o tres
factores de riesgo.
- Enfermedad vascular extracardiaca (ictus, arteriopata).
- Depresin del ST < de 1 mm la inversin de la T > de 1 mm en derivaciones
con R dominante.
PROBABILIDAD BAJ A
- Dolor atpico.
- Un factor de riesgo (diferente a la diabetes en el varn o Historia familiar de
CI).
- Aplanamiento o inversin de la T < 1 mm.
- ECG normal.
Los factores de riesgo en el paciente con sospecha de angina inestable son menos
importantes que los sntomas y el ECG; su presencia o ausencia no deben usarse para
tomar decisiones respecto al manejo de estos pacientes.
ANGI NA I NESTABLE
Pgina 239
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO
1. Riesgo Alto (probabilidad de IAM, angina refractaria muerte en 30 das > 5%):
Crisis acompaadas de inestabilidad hemodinmica (hipotensin, fallo de bomba,
disfuncin Mitral), arritmias, elevacin del ST durante las crisis con alteraciones
marcadas del ST(depresin) tras IAM.
2. Riesgo Bajo: cuando no existe ninguna de las circunstancias anteriores, se
considera baja probabilidad de eventos isqumicos.
3. Modificadores de Riesgo: aumenta el riesgo la existencia de alguna de las
siguientes circunstancias: antecedentes de I AM y/o disfuncin VI , antecedentes de
ciruga coronaria, enfermedad vascular perifrica, CK-MB elevada, Troponina T I
elevada

Recomendaciones de I ngreso:
- Pacientes con Angina I nestable y determinantes de alto riesgo y modificadores de
riesgo deben ingresar en un rea dotada de monitorizacin ECG.
- Pacientes con determinantes de riesgo alto y modificadores de riesgo tambin deben
ingresar en un rea con monitorizacin ECG continua. Esto es particularmente
necesario si la clnica incluye signos de compromiso hemodinmico. En el resto de los
pacientes de este grupo, si las circunstancias del hospital hacen imposible su ingreso
en la zona adecuada, se ingresar en rea de hospitalizacin.
- Pacientes con angina inestable con determinantes de riesgo bajo pero con algn
modificador de riesgo podrn ingresar en planta para confirmacin diagnstica y/o
inicio de tratamiento.
- Los pacientes con bajo riesgo y sin modificadores de riesgo pueden ser controlados
de forma ambulatoria. Para ello debern haber transcurrido al menos 12 horas desde
el ltimo episodio agudo y haber realizado evaluaciones del ECG y enzimticas (CK,
Troponinas) repetidas ms all de 8 horas tras los sntomas.

FORMAS DE PRESENTACIN DE LA ANGINA INESTABLE
- Angina de reposo de menos de 1 semana de evolucin.
- Angina de inicio reciente de clase III o IV de la Clasificacin de la Canadian
Cardiovascular Society (CCSC) de menos de 2 meses de evolucin.
- Angina progresiva hasta llegar a una clase III o IV de la CSC.
- Angina variante.
- Infarto de miocardio sin onda Q.
- Angina postinfarto de miocardio (> 24 horas y < 1 mes desde el I AM).
ANGI NA I NESTABLE
Pgina 240
CLASIFICACIN DE LA ANGINA INESTABLE
La definicin de Angina inestable (AI) y su tipo es til realizarla siguiendo los criterios
de la CLASIFICACIN DE BRAUNWALD.

SEGN LA FORMA DE PRESENTACIN:
- Clase I: ANGINA INESTABLE DE INICIO GRAVE, ANGINA ACELERADA O
PROGRESIVA. Pacientes con angina menor de dos meses de antigedad, de
mas de 20 minutos de duracin y/ o que se presenta tres o ms veces al da, o
angina ms frecuentemente desencadenada por ejercicio menos intenso (clase III
o IV de la Canadian Cardiovascular Society). Sin dolor en reposo en los ltimos
dos meses.
- Clase II: ANGINA EN REPOSO SUBAGUDA. Pacientes con uno o ms
episodios de angina en reposo durante el mes previo pero no en las ltimas 48
horas
- Clase III: ANGINA EN REPOSO AGUDA. Pacientes con uno o ms episodios
de angina en reposo durante las ltimas 48 horas

SEGN LAS CIRCUNSTANCIAS CLNICAS EN QUE SE PRODUCE LA ANGINA:
- Clase A: INESTABLE SECUNDARIA. Aquella angina que se produce
coincidiendo con cualquier proceso que intensifique la isquemia miocrdica; por
ejemplo: anemia, infeccin, fiebre, hipotensin, taquiarritmia, tirotoxicosis,
hipoxemia secundaria a insuficiencia respiratoria.
- Clase B: INESTABLE PRIMARIA. Donde no se detecta, o no hay, claro factor
desencadenante.
- Clase C: INESTABLE POSTINFARTO. En las dos primeras semanas despus
de un infarto agudo de miocardio comprobado, excluyendo las primeras 24 horas
de evolucin

SEGN LA INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO:
1. Sin tratamiento o con tratamiento leve.
2. Aparece con tratamiento estndar para angina crnica estable (dosis
convencionales de bloqueadores beta por va oral, nitratos y
calcioantagonistas).
3. Se presenta a pesar de dosis mximas toleradas de las tres categoras de
tratamiento por va oral, incluso nitroglicerina intravenosa.
ANGI NA I NESTABLE
Pgina 241
SEGN LAS ALTERACIONES DEL ECG:
1. Con alteraciones nuevas.
2. Sin alteraciones.
3. Con alteraciones previas.

Hay que tener en cuenta que el diagnostico de angina inestable o I AM no Q en muchas
ocasiones es retrospectivo (enzimas seriadas).
A diferencia de la angina variante de Prinzmetal, debida a un espasmo coronario
o aumento de tono, acompaado de elevacin de ST y posterior normalizacin, que
siempre hay que considerarla angina inestable, El Sndrome X o enfermedad de
pequeo vaso en la que la clnica de angina se acompaa de isquemia (depresin de
ST) en la Prueba de Esfuerzo y ausencia de lesiones coronarias en la coronariografa,
tiene mejor pronostico una vez diagnosticado y en principio no seran candidatos a
ingreso.

ANGINA ESTABLE:
Dolor torcico anginoso tpico, desencadenado con el esfuerzo las emociones, cese
de los sntomas con el reposo (Grado I y II de la CCS) nitroglicerina y sin cambios en
los dos meses previos.

ANGINA DE ESFUERZO: CLASIFICACIN DE LA CANADIAN
CARDIOVASCULAR SOCIETY

CLASE ACTIVIDAD QUE PROVOCA ANGOR
LIMITACIN
ACTIVIDAD HABITUAL
I Grandes esfuerzos Ninguna
II Andar (>200 m) o subir escaleras de forma
rpida, despus de la comida, con fro o
viento.
Ligera
III Andar una manzana (< 200 m), subir un piso. Moderada
IV Esfuerzos mnimos. Reposo Severa

ANGI NA I NESTABLE
Pgina 242
TRATAMIENTO
Existen dos estrategias aceptadas de tratamiento: la invasiva precoz (coronariografa
de entrada a las 12-24 horas) y la conservadora: tras 48 horas sin dolor prueba de
estrs y coronariografa si datos de alto riesgo si hay recurrencia del dolor, signos de
ICC arritmias.
Ante un paciente con clnica sugestiva de angor inestable/I AM no Q se realizaran las
siguientes actuaciones iniciales:
1. Recepcin rpida del paciente.
2. ECG.
3. Clasificacin clnica y estratificacin del riesgo tras la historia clnica y la
exploracin.
4. I dentificar la existencia de factores desencadenantes y tratarlos si los hay.
5. Se encama al paciente y se coloca una va venosa, se le realiza analtica con
marcadores de dao miocrdico, bioqumica (glucosa, creatinina, Na, K, urea),
hemograma y coagulacin.
6. El paciente se ubicar en una consulta, observacin o sala de paradas, segn
su situacin clnica; siempre vigilado por personal sanitario.
7. Reposo absoluto en cama
8. El traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos se har siempre con
monitorizacin y desfibrilador disponible.

ACTITUD Y TRATAMIENTO DE LA ANGINA INESTABLE / INFARTO NO Q
Tratamiento optimo de la angina inestable
Se considera que el paciente responde al tratamiento mdico de forma adecuada,
cuando cesa el cuadro anginoso, no aparece dolor en reposo y se estabiliza la
presentacin clnica; as pues el objetivo del tratamiento mdico es triple:
1. Identificar la existencia de factores desencadenantes y tratarlos, si los hay.
2. Instaurar tratamiento ptimo.
3. Identificar los pacientes de alto riesgo para ubicarlos en el lugar ms
adecuado disponible.
El tratamiento mdico estndar de la angina inestable son los betabloqueantes, nitritos,
antiagregantes y antitrombticos.

ANGI NA I NESTABLE
Pgina 243
Pauta de actuacin
1. Actuaciones iniciales.
2. Monitorizacin continua de ECG, TA y pulsioximetra. Desfibrilador cercano.

TRATAMIENTO ESTNDAR
a. Suplemento de oxgeno (O
2
): Est indicado durante la crisis anginosa y tambin se
administrar en presencia de signos de congestin pulmonar o s la saturacin de
O
2
es inferior al 90%. Se recomienda la administracin rutinaria de O
2
durante las
primeras 2-3 horas de un I AM no Q.
b. Si los sntomas de isquemia estn presentes Nitroglicerina (NTG) sublingual :
La primera dosis, de 0.8 mg (2 pulsaciones de SOLINITRINA, "spray"), esta dosis
puede repetirse cada 5 minutos, hasta tres veces siempre que la tensin arterial
sistlica sea superior a 90 mmHg.
c. Si persiste el dolor: Betabloqueantes I V y/o perfusin i.v. de nitroglicerina:
La perfusin de nitroglicerina se usar fundamentalmente cuando haya dolor,
angina recurrente y/o signos de insuficiencia cardiaca izquierda.
La NTG IV. se utiliza diluyendo 1 amp. de SOLINITRINA FUERTE
(50 mg en 10 cc)
diluida en 240 cc. de suero glucosado al 5% en frasco de cristal y con sistema para
perfusin especial:
1 cc. de la solucin contiene 200 microgramos.
En bomba de perfusin: 1 cc/hora = 1 gota/minuto = 3,3 gramos/minuto.
El tratamiento debe iniciarse en bomba de perfusin a un ritmo de 10 microgramos
por minuto (3 cc/ hora), incrementndose la dosis, si es preciso, para controlar los
episodios de isquemia, cada 5- 10 minutos en 6 microgramos por minuto ( 2 cc /
hora), teniendo que mantener una TAS igual o superior a 90 mmHg. Como mximo,
debe utilizarse una dosis de 200 microgramos por minuto.
Si es preciso, la perfusin de NTG se mantiene durante 24 horas salvo en caso de
persistencia de los episodios isqumicos. La tolerancia a la NTG se produce
rpidamente, por lo que pasadas las primeras 24 horas de perfusin, si contina
estando indicado, se considerarn los regmenes interrumpidos o un incremento
progresivo de la dosis segn necesidades. El cese de la perfusin con
nitroglicerina se har de forma progresiva, evitndose su interrupcin
brusca a menos que aparezca hipotensin arterial grave, iniciando Nitratos por va
oral parches antes de retirar la perfusin.
d. Si persiste el dolor podr administrarse analgesia narctica por va i.v. Se diluye
una ampolla de morfina (analgsico de eleccin en el I AM) de 10 mg. (1 cc.) en 9
cc. de suero fisiolgico (1 cc = 1 mg. de morfina) y se administra en dosis de 2.5 -
ANGI NA I NESTABLE
Pgina 244
3 mg. ( 1 mg/min.). La dosis puede repetirse cada 5-10 minutos hasta que se
consiga la adecuada analgesia. No se deben administrar dosis iniciales mayores,
fundamentalmente en pacientes ancianos o con OCFA. La meperidina (Dolantina
Amp 100 mg /2 ml) se diferencia de la morfina por su menor potencia analgsica
y por su efecto vagoltico, que se refleja en un incremento de la frecuencia sinusal y
en una aceleracin de la conduccin nodal (esto ltimo puede producir un
incremento peligroso de la frecuencia ventricular en situaciones de fibrilacin o
flutter auricular). Pueda indicarse en presencia de hipotensin, bradicardia sinusal,
defectos de la conduccin aurculo-ventricular o enfermedad respiratoria grave. Se
administra por va i.v. lenta adosis de 25 - 50 mg (Se diluye una amp. de
Dolantina, 2 cc = 100 mg, en 8 cc de suero fisiolgico, cada cc de la dilucin son 10
mg de meperidina), esta dosis se repite cada 5-10 minutos hasta el control de-
finitivo del dolor.
La Naloxona contrarresta el efecto depresor respiratorio de los opiceos en caso de
que esta situacin se produzca.
En caso de aparecer nuseas y/o vmitos tras la administracin de opiceos, puede
administrarse una dosis de 10 - 20 mg. de metoclopramida (Primpern amp. de
10 mg), por va i.v., estando justificado iniciar su administracin simultneamente
para minimizar este efecto.
e. Antiagregantes: Todo paciente con angina inestable recibir una dosis de AAS:
324 mg. (80- 325 mg.)/24 h. v.o. (administrarla de forma precoz y masticada). Si
hay alergia o hipersensibilidad al frmaco, intolerancia gastrointestinal o alto riesgo
de sangrado sustituir por Ticlopidina (Tiklid) 250 mg/12 hr. v.o., Clopidogrel
(Plavix, Iscover) 75 mg/24 horas o Triflusal (Disgren) 300 mg/8 horas.
Bloqueantes de los receptores de la glicoprotena plaquetaria IIb-IIIa. En general
estn indicados en pacientes de alto riesgo de complicaciones y bajo riesgo de
hemorragia. Su uso debe reservarse al rea de Hospitalizacin.
Tanto el Eptifibatide (Intergrelin) como el Tirofiban (Agrastat), ha sido aprobado
su uso en la angina inestable / I nfarto no Q aadidos a la heparina y al AAS.
(I ndicacin IIa)
Dosis: Tirofiban 0,4 g/Kg/min durante 30 minutos continuando con infusin i.v.
de 0,1g/minuto durante 48 horas. Eptifibatide un bolo de 180g/Kg y
continuando con infusin i.v. de 1.3 g/min durante 72 hr.
f. Antitrombticos:
1) Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
Enoxaparina (Clexane): 1 mg/Kg/ 12 hr. s.c.
Dalteparina (Fragmin): 120 U/Kg/12 hr. s.c.
Nadroparina (Fraxiparina ): 214 U/Kg/12 hr. s.c.
ANGI NA I NESTABLE
Pgina 245
2) Heparina no fraccionada
Primera dosis de 80 U/Kg i.v. en bolo (Aproximadamente 5000 U).
A continuacin 15 U/Kg/hr. i.v. (aprox. 25 - 30.000 U) en perfusin continua
diluidas en 500 cc de suero glucosado al 5% al ritmo de 21 ml/ hr. Se ajusta el
ritmo de perfusin segn controles de APTT (entre 1,5 y 2 veces el control)
durante al menos 48 hr.
Cuando se utiliza concomitantemente heparina no fraccionada y NTG i.v.
suelen requerirse dosis mayores de heparina, y al suspender la perfusin de
NTG se puede producir un brusco incremento de la anticoagulacin por lo que
hay que seguir controles estrictos.
g. Betabloqueantes: Los frmacos betabloqueantes i.v. (pacientes con alto riesgo) o
v.o. (pacientes con riesgo intermedio o bajo), seran una eleccin inicial para el
tratamiento de la angina inestable en ausencia de contraindicaciones.
La eleccin de un frmaco determinado no es tan importante como el asegurar que
los candidatos adecuados reciben dicho tratamiento. Si existen dudas sobre la
intolerancia del paciente debido a enfermedad pulmonar previa, sobre todo asma,
disfuncin ventricular i zquierda, o riesgo de hipotensin o bradicardia severa, la
eleccin inicial debera inclinarse por un frmaco de vida media corta, como el
propranolol o el metoprolol; o el esmolol, frmaco de vida media ultracorta. La
existencia de sibilantes leves o de antecedentes de limit acin crnica del flujo areo
debe sugerir probar un frmaco de vida media corta a dosis bajas.
Contraindicaciones: Segmento PR > 0,24 s. Bloqueo auriculoventricular 2 y 3
grados. Frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto. Presin arterial menor
de 90 mmHg. Shock. Insuficiencia cardiaca. Hiperreactividad bronquial importante.
Arteriopata perifrica. Tratamiento con Amiodarona (Bradicardias severas).
Dosis:
DE ACCI N CORTA:
Esmolol (Brevicor) Dosis inicial de 0,1 mg/Kg/min. i.v. I ncrementos de 0,05
mg/Kg cada 10-15 min. segn la presin arterial hasta conseguir la respuesta
teraputica deseada, limitando los sntomas, o si se ha llegado a una dosis de 0,20
mg/Kg min. Se puede administrar una dosis de carga de 0,5 mg/Kg mediante
administracin IV lenta (entre 2 y 5 minutos) para un inicio ms rpido de su
accin.
Propranolol (Sumial) 0.5 mg a 1 mg i.v. lento, pudiendo repetirse cada 5
minutos. Continuar a la hora o dos horas con 40 a 80 mg por va oral cada 6 u 8
horas.
Metoprolol (Lopresor) 2,5 -5 mg i.v. lenta (de 1 a 2 minutos). Repetirla cada 5
minutos hasta una dosis total de 15 mg (Si se desea una pauta muy conservadora,
ANGI NA I NESTABLE
Pgina 246
se pueden reducir las dosis iniciales a 1 2 mg). 1 2 horas despus, seguir con
25 mg por va oral cada 6 horas.
DE ACCIN LARGA:
Atenolol (Tenormin) Dosis de 5 mg I V lento. 5 minutos despus se puede
administrar una segunda dosis de 5 mg y posteriormente entre 50 y 100 mg al da
por va oral inicindose 1 2 horas despus de las dosis IV. Puede administrarse
por va venosa continua (50 mg en 500 ml SG 5% cada 24 horas).
Bisoprolol (Euradal, Emconcor) (No hay presentacin I V): 5 10 mg/12 h. v.o.
Carvedilol (Coropres)(No hay presentacin I V): 25 mg/12 hr. v.o.
La dosis de mantenimiento es aquella que consigue una frecuencia cardiaca entre
50-60 s.p.m. y sin que aparezcan efectos secundarios (principalmente hipotensin
arterial, insuficiencia cardiaca y broncoespasmo). Lo ideal es conseguir un doble
producto (frecuencia cardiaca multiplicado por TA sistlica) alrededor de 7.000.
h. Calcioantagonistas: Los antagonistas del calcio son los frmacos de eleccin en la
Angina Variante de Prinzmetal y aadidos a los betabloqueantes si la respuesta es
insuficiente y persiste la angina (aadir a los betabloqueantes dihidropiridinas). El
nifedipino de liberacin rpida slo debe usarse si el paciente ha iniciado
tratamiento con betabloqueantes y si no, est contraindicada. Las formulaciones de
liberacin retardada pueden ser utilizadas. El diltiazem y el verapamil son
alternativas teraputicas para el tratamiento sintomtico en presencia de
contraindicaciones a los betabloqueantes , en ausencia de disfuncin ventricular y
trastornos graves de la conduccin. Todos los calcioantagonistas son en mayor o
menor medida depresores de la funcin miocrdica.
El uso de amlodipino puede ser una alternativa en pacientes con disfuncin sistlica
(aunque faltan ensayos dirigidos a este fin).
i. Eliminar cualquier situacin de estrs emocional o poner sedacin leve con
frmacos ansiolticos.
j. Los trombolticos no estn indicados en la angina inestable.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Pgina 247
Captulo 24
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
Guirao R., Palacios F., Torres C.

1. CRITERIOS DIAGNSTICOS
El diagnstico del Infarto agudo de miocardio (I AM) se basa en la clnica, datos
electrocardiogrficos y el movimiento enzimtico.

A. CLNICA
El sntoma crucial es el dolor de caractersticas anginosas. Se diferencia del angor por
su mayor duracin (superior a los 20 minutos), intensidad y falta de respuesta a los
nitritos o al reposo. La localizacin es habitualmente esternal y de carcter opresivo, a
menudo irradiado a brazo izquierdo. En ocasiones, se irradia o localiza de forma aislada
en mandbula, epigastrio y con menos frecuencia en brazo derecho. La irradiacin
transfixiante a espalda es menos frecuente, y su presencia obliga siempre a descartar
el aneurisma disecante de aorta. A menudo se acompaa de sudacin profusa, palidez,
mareo y disnea.

B. DATOS ELECTROCARDIOGRFICOS
Isquemia subendocrdica: Onda T positiva, alta, simtrica y picuda.
Isquemia subepicrdica: Onda T negativa, simtrica y picuda.

Lesin subendocrdica: ST descendido ms de 1 mm
Lesin Subepicrdica: ST elevado mas de 1 mm

Onda Q de necrosis miocrdica:
Q > 0.04 sg.
Q en DI > 10% de R siguiente (> 0,1 mV)
Q en DI I I y aVF > 50% de R siguiente
Q en aVL > 50% de R siguiente
Q en V1, V2, V3, V4, V5, V6 >0,3 mV Q > 25 % de R siguiente
Pgina 248
Evolucin electrocardiogrfica aproximada del IAM transmural
Hiperagudo 1 2 h. Ascenso del ST (> 1 mm) y de la onda T.
Agudo 4 h. - 48 h. Puede haber onda Q, Ascenso de ST y T (+) (-).
Subagudo 3 4 das Onda Q, Ascenso o no de ST y T (-).
Crnico Onda Q, ST en lnea de base y T (+) o isoelctrica.
En I AM no transmurales (IAM no-Q) los cambios en ECG pueden ser solamente
descenso de ST de > 1 mm con T (-) o no, o bien exclusivamente una onda T (-).
LOCALIZACIN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Septal V1, V2 y a veces V3
Anterior V3, V4
Lateral V5, V6, aVL, DI
Anterior extenso V1, V2, V3, V4, V5, V6, aVL, DI
Inferior DII, DIII, aVF
Posterior R alta y ancha en V1
Existen problemas para el diagnstico en los pacientes con I AM y BRIHH, infartos
previos y alteraciones de la repolarizacin. Estas situaciones, pueden hacer
imposible el diagnstico de I AM mediante el ECG. Por este motivo, la clnica debe
apoyarse en determinaciones seriadas de CK y CK-MB.
En los pacientes con I AM, la onda Q aparece entre 1-48 horas (IAM por oclusin
trombtica de las arterias coronarias). Los IAM-no Q, cursan con descenso del ST y,
generalmente, precisarn para el diagnstico determinaciones seriadas de CK y
CK-MB.
En ocasiones, existe clnica sugestiva de infarto y movimiento enzimtico sin
alteraciones en el ECG (I AM de localizacin indeterminada).
C. CK.- Las cifras de CK que sugieren lesin del miocardio son las que superan el
rango normal de nuestro laboratorio, con CK-MB superior al 6% de la CK total.

2. ACTITUD GENERAL EN EL AREA DE URGENCIAS
Si un paciente, a su llegada al rea de Urgencias, tiene una historia clnica sugestiva y
cambios en el ECG compatibles con I AM, no se precisar confirmacin enzimtica para
la realizacin de un manejo como IAM.
La actuacin mdica en el rea de Urgencias, est condicionada por las siguientes
razones:
1. Arritmias.- Se trata de pacientes expuestos a arritmias letales sbitas. El 80% de
las arritmias se presentan en las primeras 24 horas. La fibrilacin ventricular (FV),
tiene su mxima incidencia en las primeras 6 horas. Se produce BRHH en un 5%
de los casos y bloqueos auriculoventriculares (BAV) en el 10%.
Pgina 249
2. Insuficiencia cardiaca y shock.- Representan la primera causa de muerte en el I AM.
3. Rotura cardiaca.- Representa la segunda causa de muerte en el I AM.
4. El 80% de los I AM se producen por obstruccin trombtica de alguna arteria
coronaria, por lo que los pacientes se podran beneficiar de tratamiento tromboltico
precoz.
3. CONDUCTA INICIAL
A. Ante la presencia de un paciente con clnica sugestiva de I AM, se encama al
paciente procediendo a realizar un ECG en 12 derivaciones, canalizacin de una va
venosa y extraccin de sangre para analtica (hemograma completo, estudio de
coagulacin, glucemia, creatinina, Na, K, CK y CK-MB), no deben realizarse
punciones arteriales para gasometra. Debe iniciarse oxigenoterapia.
El paciente debera ser monitorizado en tiempo real mediante un sistema que
disponga de desfibrilador, y debe existir un equipo de reanimacin cardiopulmonar
avanzada (RCP-A) dispuesto. Se evit arn las inyecciones intramusculares.
B. Anamnesis.- Mientras se practica todo lo anterior, debe realizarse una anamnesis
orientada hacia los siguientes objetivos:
- Establecer el diagnstico clnico: Tipo de dolor e irradiacin, circunstancias
desencadenantes (esfuerzo/reposo), tiempo de evolucin, duracin del dolor (el
dolor ha sido continuo o intermitente, si disminuye la intensidad del dolor en
ocasiones queda alguna molestia, dnde y cmo es la molestia?) y clnica
acompaante (cortejo vegetativo, mareo, disnea, perdida de conciencia).
- I nvestigar antecedentes conocidos de cardiopata isqumica y otras enfermedades
relevantes.
- Tratamiento ambulatorio actual.
- Factores de riesgo coronario (tabaco, HTA, diabetes, hiperlipemias).
- Preguntar y registrar las contraindicaciones para el tratamiento
tromboltico.
Contraindicaciones absolutas: Hemorragia activa, ACVA en los ltimos 6
meses, ciruga mayor o traumatismo importante en los ltimos 3 meses, diseccin
artica, TCE actual, embarazo, puncin reciente de vaso no compresible,
retinopata diabtica proliferativa y pocas esperanzas de vida por patologa previa.
Contraindicaciones relativas son: Hemorragias menores, ACVA hace mas de 6
meses, RCP prolongada, ulcus pptico activo, ciruga menor, trastornos de la
coagulacin o toma de anticoagulantes orales, cifras tensionales superiores a
220/120 mmHg., menstruacin y hepatopata o nefropata graves.
C. Exploracin fsica.- Debe ir dirigida fundamentalmente a explorar los signos vitales
y el sistema cardiocirculatorio, excluyendo diagnsticos alternativos al del IAM.
Pgina 250
Hay que recordar que, en la era del tratamiento tromboltico y de las intervenciones
activas precoces, "perder tiempo es perder msculo cardiaco". Por este motivo, las
actuaciones anteriores deben ser rpidas y pueden realizarse en 10-15 minutos. En
este momento podemos encontrarnos con tres posibles situaciones: Pacientes con
I AM, pacientes con sospecha de I AM y aquellos otros con angor inestable.

4. PACIENTE CON IAM
A. Comunicacin a la UCI de un paciente con IAM.- Se realiza tras completar la
historia clnica dirigida. La llamada al mdico responsable de UCI debe ser realizada
por el mdico responsable del paciente, pues es el que dispone de la informacin
que podra requerir el intensivista. Una excepcin sera que la gravedad del
paciente justifique que se delegue en otra persona la llamada a la UCI.
B. Traslado a la UCI.- No debera trasladarse desde el Servicio de Urgencias a la UCI
un paciente diagnosticado de I AM si no es con monitorizacin mediante monitor-
desfibrilador y material para RCP-A. El traslado, debe hacerse por el celador,
acompaado por un ATS y personal mdico cualificado para realizar RCP-A, a ser
posible el mismo mdico responsable del paciente.
Tras la comunicacin a la UCI, el traslado debera completarse en un tiempo inferior
a los 15 minutos o en el mnimo tiempo posible.
El ingreso de un paciente con I AM en UCI , no debera estar condicionado por la
edad o patologa de base, a no ser que sta condicione una muy corta expectativa
de vida para el paciente. Si el mdico responsable de la UCI decide no ingresar al
paciente en la UCI, este hecho debera ser comunicado a sus familiares en
presencia del intensivista y del mdico responsable de Urgencias.
C. Tratamiento durante la estancia del paciente en el Servicio de Urgencias
a) OXI GENOTERAPI A.- Como norma general, se administrarn oxgeno en todo
paciente con sospecha de I AM. Son excepcin los pacientes con antecedentes de
OCFA, en los que la oxigenoterapia se administrar de forma controlada.
b) NITROGLICERINA.- En la actualidad, se admite el efecto beneficioso de los nitritos
en la fase aguda del IAM. Estos frmacos reducen el consumo de oxgeno por el
miocardio mediante la reduccin de la precarga y de la postcarga, revierten un
posible componente de vasoconstriccin coronaria y, de esta manera, contribuyen a
disminuir el dolor y a la reduccin del tamao del infarto y al control de los
episodios de isquemia. Por consiguiente, debe administrarse de forma rutinaria. La
Nitroglicerina est contraindicada si la TAS es < 90 mmHg. y existe bradicardia <
50 pulsaciones por minuto.
Nitroglicerina (NTG) sublingual: La primera dosis, de 0.8 mg (2 pulsaciones de
SOLINITRINA, "spray"), debe administrarse en el Servicio de Urgencias (previa a
la administracin de analgsicos opiceos). Esta dosis puede repetirse cada 5
Pgina 251
minutos, siempre que la tensin arterial sistlica sea superior a 90 mmHg., no
exista bradicardia < 50 pulsaciones por minuto ni la frecuencia cardiaca aumente
mas de 10 latidos/min.
Perfusin i.v. de nitroglicerina: debe iniciarse en la UCI, salvo cuando el
traslado del paciente se retrase. La perfusin de nitroglicerina se usar
fundamentalmente cuando haya dolor, angina recurrente, signos de insuficiencia
cardiaca izquierda y en los pacientes con HTA.
La NTG i.v. se utiliza diluyendo 1 amp. de SOLINITRINA FUERTE
(50 mg en 10 cc)
diluida en 240 cc. de suero glucosado al 5% en frasco de cristal y con sistema para
perfusin especial:
1 cc. de la solucin contiene 200 microgramos.
En bomba de perfusin: 1 cc/hora = 1 gota/minuto = 3,3 gramos/minuto.
El tratamiento debe iniciarse en bomba de perfusin a un ritmo de 10 microgramos
por minuto (3 cc/hora), incrementndose la dosis, si es preciso, para controlar los
episodios de isquemia, cada 5- 10 minutos en 6 microgramos por minuto (2
cc/hora), teniendo que mantener una TAS igual o superior a 90 mmHg. Como
mximo, debe utilizarse una dosis de 200 microgramos por minuto.
Si es preciso, la perfusin de NTG se mantiene durante 24 horas salvo en caso de
persistencia de los episodios isqumicos. La tolerancia a la NTG se produce
rpidamente, por lo que pasadas las primeras 24 horas de perfusin, si contina
estando indicado, se considerarn los regmenes interrumpidos o un incremento
progresivo de la dosis segn necesidades. El cese de la perfusin con
nitroglicerina se har de forma progresiva, evitndose su interrupcin
brusca a menos que aparezca hipotensin arterial grave.
c) ANALGSI COS Y ANTI EMTI COS.- El tratamiento analgsico es de gran importancia
en el paciente con I AM y tiene el objeto de romper crculos viciosos que perpetan
un elevado consumo miocrdico de oxgeno y un estado hiperadrenrgico.
Previamente a su administracin, y solamente en el caso de que la tensin arterial
sistlica sea superior a 90 mmHg., se comprobar el efecto de la administracin de
2 inhalaciones de "spray" de Solinitrina sublingual. Si a los pocos minutos de esta
administracin el dolor no ha remitido, es necesario administrar analgesia narctica
por va i.v. Se diluye una ampolla de Morfina (analgsico de eleccin en el I AM) de
10 mg (1 cc.) en 9 cc. de suero fisiolgico (1 cc = 1 mg de morfina) y se administra
en dosis de 2.5 - 3 mg (1 mg/min.). La dosis puede repetirse cada 10 minutos
hasta que se consiga la adecuada analgesia.
No se deben administrar dosis iniciales mayores, fundamentalmente en pacientes
ancianos o con OCFA.
La meperidina (Dolantina amp. 100 mg/2 ml) se diferencia de la morfina por su
menor potencia analgsica y por su efecto vagoltico, que se refleja en un
Pgina 252
incremento de la frecuencia sinusal y en una aceleracin de la conduccin nodal
(esto ltimo puede producir un incremento peligroso de la frecuencia ventricular en
situaciones de fibrilacin o flutter auricular). Estas caractersticas hacen que la
meperidina est especialmente indicada en presencia de hipotensin, bradicardia
sinusal, defectos de la conduccin aurculo-ventricular o enfermedad respiratoria
grave. Se administra por va i.v. lenta a dosis de 25 - 50 mg (Se diluye una amp.
de Dolantina, 2 cc = 100 mg, en 8 cc de suero fisiolgico, cada cc de la dilucin
son 10 mg de meperidina), esta dosis se repite cada 5-10 minutos hasta el control
definitivo del dolor.
La Naloxona contrarresta el efecto depresor respiratorio de los opiceos en caso de
que esta situacin se produzca.
En caso de aparecer nuseas y/o vmitos tras la administracin de opiceos, puede
administrarse una dosis de 10 - 20 mg de Metoclopramida (Primpern amp. De 10
mg), por va i.v., estando justificado iniciar su administracin simultneamente para
minimizar este efecto.
d) ANTI ARRTMI COS.- En la actualidad, no se considera indicada la utilizacin de
Lidocana profilctica en la fase aguda del IAM. Los antiarrtmicos, excepto
Amiodarona y Betabloqueantes, parecen aumentar la mortalidad del IAM.
La Lidocana es el antiarrtmico de eleccin para las arritmias ventriculares que
aparecen durante el I AM.
e) ANTI AGREGANTES.- Disminuyen aproximadamente en un 25% la mortalidad y en
un 20% la tasa de reinfartos.
A todo paciente con I AM se le debe administrar lo antes posible una dosis de 200
mg de AAS (cido Acetilsaliclico) bien por va oral si lo tolera o por va endovenosa.
Si existe alergia al AAS o contraindicacin para su uso se puede sustituir por otro
antiagregante, por ejemplo, Ticlodipino (Tiklid) 1 comp. por va oral cada 12
horas.
f) I .E.C.A.- Est demostrado que reducen la morbi-mortalidad en todos los pacientes
con I AM, disminuyendo fundamentalmente la mortalidad en los pacientes con I AM
y una fraccin de eyeccin inferior al 40%. El uso precoz de estos frmacos en la
fase aguda del I AM estara indicado en los pacientes con I AM anterior extenso con
presin arterial normal o elevada.
No se iniciar el tratamiento con estos frmacos en urgencias, ya que en la
mayora de los pacientes con I AM se iniciar el tratamiento con IECA pasada la fase
aguda.
g) OTRAS ACTI TUDES TERAPEUTI CAS
1. Betabloqueantes.- En todos los pacientes con I AM se considerar la posibilidad
de tratamiento con Betabloqueantes, ya que disminuyen el rea del infarto, la
incidencia de arritmias graves, el nmero de reinfartos y la mortalidad. Lo
Pgina 253
normal en nuestro hospital es que el tratamiento con Betabloqueantes se realice
cuando el paciente con IAM ingresa en la UCI. Salvo cuando existe alguna
contraindicacin, los pacientes en tratamiento ambulatorio con Betabloqueantes
mantendrn este tratamiento, por lo que este hecho debera constar en la
historia clnica.
2. Trombolisis.- La trombolisis est justificada porque el infarto se produce como
consecuencia de oclusin trombtica de una arteria coronaria. La recanalizacin
precoz de la arteria reduce el rea necrtica. Por otra parte, existen frmacos
que lisan el trombo coronario de manera eficaz y de manera relativamente
segura.
La mxima efectividad de la fibrinolisis ocurre antes de las 6 horas desde el
inicio del IAM, aunque tambin es efectiva entre las 6- 12 horas. La fibrinolisis
ha demostrado reducir la morbi-mortalidad por IAM.
Este procedimiento debe realizarse en la UCI y el papel del Servicio de
Urgencias radica en acortar la demora hasta el ingreso en la UCI y orientar,
mediante la historia clnica, la indicacin/contraindicacin de esta medida.
No existe contraindicacin por razn de edad, ya que, los pacientes ancianos
son de los que potencialmente pueden obtener un mayor beneficio dado que
tienen una mortalidad espontnea ms alta.
3. Frmacos inotropos.- Estaran indicados en los fallos de bomba (Ver en el
captulo referente al Shock).
4. Antagonistas del Calcio.- No es recomendable la utilizacin de antagonistas del
calcio en pacientes postinfartados. La precaucin debe primar al valorar su
utilizacin como anithipertensivos o antiisqumicos en pacientes con intolerancia
a los betabloqueantes. En situaciones de FA con respuesta rpida, si se
considera la utilizacin de un antiarrtmico, se valorar la utilizacin de
Amiodarona.
5. Magnesio.- Este tratamiento no se recomienda como rutinario en la actualidad,
habindose asociado a mayor riesgo de muerte en pacientes con inestabilidad
hemodinmica.
6. Terapia antitrombtica.- La heparina sdica se ha propugnado como
tratamiento coadyuvante de la trombolisis mediante rt-PA y aisladamente para
la prevencin de la formacin de trombos murales, particularmente en I AM
anteriores con FE < 35 % y flujo anormal intracavitario. A modo de
recordatorio, sealaremos que en la angina inestable la heparina sdica se ha
mostrado eficaz en la disminucin de complicaciones y que en el momento
presente las heparinas de bajo peso molecular muestran en esta patologa
prometedoras expectativas.
Pgina 254
7. Sedacin.- Hay que mantener un entorno tranquilo, informando al paciente de
forma serena tanto de su situacin clnica como de su ubicacin posterior,
transmitiendo sensacin de seguridad y optimismo, no olvidar que esto se
puede conseguir prestando mas atencin al estado emocional del paciente, Se
ha demostrado que la depresin en los pacientes con I AM comporta un riesgo
de muerte 4 veces mayor que en los pacientes sin ella.
D. Controles analticos y exploraciones complementarias.- Ya se comentaron
los exmenes complementarios a realizar en estos pacientes. La realizacin de
gasometra se indicar slo en los casos estrictamente necesarios.
No se trasladar al paciente para la prctica de radiologa.
Los enfermos no deben esperar su traslado a la UCI por motivo de la analtica,
debiendo comunicarse al Laboratorio el traslado del paciente a la UCI y, si es
posible, anotar la analtica solicitada en la historia clnica. Habitualmente, cuando se
reciben los resultados de la analtica solicitada el paciente est ya en la UCI. En
caso de demorarse el ingreso, se prestar especial atencin a la glucemia y a la
kaliemia. La glucemia, si es preciso, se controlar con insulina rpida. Respecto a la
kaliemia, si sta es inferior a 4 mEq/l en presencia de extrasstoles ventriculares
graves (ms de 10 EV/min., EV politpicos, fenmeno R sobre T..) o arritmias
clnicamente significativas (hipotensin, fallo cardiaco, isquemia o angina), deben
administrarse suplementos de potasio.
Si la va venosa es perifrica, se administrarn hasta 20 mEq/hora de ClK en suero
glucosado al 5%. Si ocasiona dolor en el trayecto venoso, se puede minimizar este
efecto disminuyendo el ritmo de infusin. Si la va venosa es central, pueden
administrarse hasta 40 mEq/hora. Se realizar un nuevo control de las cifras de
potasio a las 2- 3 horas.
E. Monitorizacin electrocardiogrfica.- Dado que las arritmias letales no se
preceden necesariamente de arritmias premonitorias, la monitorizacin
electrocardiogrfica debera ser continuamente supervisada. La monitorizacin
monocanal de los equipos de desfibrilacin no permiten el diagnstico diferencial de
las taquicardias regulares de complejo ancho, si bien es til tener en la mente, que
en este tipo de pacientes, una taquicardia como la referida es de origen ventricular
mientras no se demuestre lo contrario.

5. PACIENTE CON SOSPECHA DE IAM
Se trata de pacientes con clnica sugestiva y alteraciones de la conduccin o
repolarizacin en el ECG que dificultan el diagnstico de I AM. En estos casos, el
diagnstico de infarto se efectuar mediante determinaciones de CK o de CK- MB. Si
tienen historia antigua en el hospital, debe solicitarse para valorar cambios en el ECG.
El paciente debe ser comentado con el intensivista, valorndose su ingreso en la UCI.
Pgina 255
El tratamiento y las medidas a tomar en estos pacientes son idnticos que para los
pacientes con I AM. Permanecern en Observacin hasta que sean ingresados en una
planta de hospitalizacin bajo estrecha vigilancia mdica y por el personal de
enfermera.

6. PACIENTE CON ANGOR INESTABLE
Los pacientes con episodios recurrentes y frecuentes de angor durante su estancia en
el Servicio de Urgencias, se comentarn con el responsable de la UCI , ya que son
enfermos con alto riesgo de presentar I AM y deberan de ser ingresados en la UCI.
El tratamiento y medidas a tomar con estos pacientes es el mismo que para aquellos
con I AM establecido. Estos enfermos permanecern en Observacin hasta que se
ingresen en el hospital, bajo estrecha vigilancia mdica.

DI AGNSTI CO Y TRATAMI ENTO DE LAS ARRI TMI AS
Pgina 257
Captulo 25
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS
J ordn A.

En este captulo trataremos de orientar la interpretacin de un registro de ECG con
arritmias, y posteriormente dar unas pautas de tratamiento.
DIAGNSTICO
Ante un ECG con arritmias:
1) Identificacin del mecanismo auricular dominante y su relacin de conduccin a
ventrculos:
- Onda P positiva en I, II, III y negativa en aVR: RITMO SINUSAL
(taquicardia/bradicardia sinusal).
- Onda P diferente de la sinusal, existiendo lnea isoelctrica, a 150-200 lpm, con
relacin de conduccin 1:1 o diversos grados de bloqueo aurculo-ventricular (AV):
TAQUICARDIA AURICULAR ECTPICA.
- Mecanismo auricular continuo (no hay lnea isoelctrica identificable), rpido (alrede-
dor de 400 lpm), irregular. Relacin de conduccin AV en arritmia completa:
FIBRILACIN AURICULAR. Si el ventriculograma es rtmico, hay bloqueo AV
completo asociado. Si hay un sndrome de Wolf-Parkinson-White asociado, se
observan complejos ventriculares en arritmia completa, de morfologa variable
(complejos estrechos y complejos con distintos grados de aberrancia, que
corresponden a latidos de fusin entre la estimulacin conducida por la unin AV y la
conducida por la va anmala).
- Mecanismo auricular continuo, a 220-300 lpm, rtmico, con morfologa de festn o
dientes de sierra (en II, III, aVF, V
1
) y relacin de conduccin AV diversa: 2:1 (la
ms habitual), variable: FLUTTER AURICULAR. Si la relacin de conduccin es
mayor de 4:1, hay que pensar en bloqueo AV avanzado asociado.
- No se observa mecanismo auricular.
A) Si FC > 120-200 lpm: habitualmente se trata de una TAQUI CARDI A
RECIPROCANTE DE LA UNI N AV por reentrada intranodal (si participa va
anmala puede observarse un mecanismo auricular retrgrado -onda P
negativa en II, III, aVF- sobre la onda T).
B)Si FC est entre 100-120 lpm: TAQUI CARDI A ECTPI CA DE LA UNI N AV
(taquicardia no paroxstica de la unin AV). Son raras.
Pgina 258
C) Si FC est entre 60-100 lpm: RI TMO ACTI VO DE LA UNI N.
D) Si FC < 60 lpm: RI TMO DE ESCAPE DE LA UNI N AV (ritmo nodal de escape)
- Se observan varios mecanismos auriculares diferentes (>= 4), arrtmicos, existiendo
lnea isoelctrica identificable, con bloqueos de conduccin AV ocasionales:
TAQUI CARDIA AURICULAR MULTIFORME. Es rara y no implica gravedad a corto
plazo
2) Verificacin de la relacin de conduccin AV:
- Si hay bloqueos ocasionales de alguna onda P: BLOQUEO AV DE 2 GRADO
A) Tipo Wenckebach (MOBI TZ I):
- Ondas P rtmicas con idntica morfologa.
- Alargamiento progresivo del espacio PR hasta la aparicin de P bloqueada.
- Acortamiento progresivo del espacio RR.
- RR que incluye la pausa es menos del doble del RR precedente
B)MOBI TZ II
- Ondas P rtmicas con idntica morfologa.
- Espacio PR constante.
- RR que incluye la pausa es el doble del RR precedente.
C) BLOQUEO AV 2:1. En el registro del ECG, de cada dos ondas P slo conduce
una. Puede corresponder tanto a Mobitz I como a Mobitz II.
- Si hay disociacin AV completa:
A) Si FC de ondas P > FC de complejos QRS: BLOQUEO AV
AVANZADO/COMPLETO
B) Si FC de ondas P es similar a FC de complejos QRS: DISOCIACIN AV
POR INTERFERENCIA O ISORRTMI CA. Ocurre por depresin sinusal
(asociada a ritmo nodal de escape) o presencia de ritmos activos
nodales
3) Si FC > 100 lpm, QRS > 0,12 seg. y mecanisno auricular no claramente identificable:
en principio TAQUI CARDI A VENTRI CULAR
Taquicardia ventricular no sostenida
Se caracteriza por una sucesin de complejos anchos (>= 0,12 ms) diferentes del
ritmo de base, a una frecuencia entre 130 y 200 habitualmente. Se utiliza este
trmino a partir de ms de 3 complejos, con una duracin inferior a los 30 seg. Es
rtmica, aunque cuando tiene pocos complejos puede ser irregular.

Pgina 259
Taquicardia ventricular sostenida
Nos ocuparemos de la forma monomorfa con QRS ancho (>0,12 seg.). Se trata de
una taquicardia rtmica de complejo ancho a una frecuencia de 130 a 200 l.p.m.
con una duracin mayor de 30 seg. Si no es muy rpida podemos ver capturas
supraventriculares y latidos de fusin.
El diagnstico diferencial hay que hacerlo con una taquicardia supraventricular
aberrada, y tiene mucha importancia por las implicaciones teraputicas y
pronsticas.
Brugada y cols. han propuesto un ALGORI TMO de 4 preguntas para resolver esta
cuestin:
1 pregunta: Hay ausencia de complejos RS en todas las derivaciones precordiales?
Respuesta: SI = TV NO = pasar a 2 p.
2 pregunta: El intervalo R-S es mayor de 100 ms en una de las derivaciones
precordiales?
3 pregunta: Hay disociacin AV?
4 pregunta: Estn presentes tanto en V
1-2
como en V
6
los criterios morfolgicos de
taquicardia ventricular?
Respuesta: SI = TV NO = TSV con conduccin aberrante
Se entiende como intervalo R-S el tiempo desde el comienzo del complejo
ventricular hasta el pico de la onda S.

CRITERIOS MORFOLGICOS DE TAQUICARDIA VENTRICULAR
Taquicardia con morfologa de
bloqueo de rama derecha
Taquicardia con morfologa de bloqueo
de rama izquierda
V
1

R monofsica
QR o RS
V
6

QS o QR
R monofsica
R/S<1
V
1-2

R>30 mseg
inicio QRS-pico de S>60 mseg
Melladuras en S
V
6

QR o QS
TV: taquicardia ventricular TSV: taquicardia supraventricular
Pgina 260
Taquicardia ventricular polimrfica. "Torsade des pointes"
La taquicardia ventricular polimrfica es un tipo de taquicardia ventricular que se
caracteriza por tener complejos de morfologa variable: diferente anchura de QRS,
diferente polaridad. No suele ser rtmica. El QT es normal. Puede ser no sostenida.
La solemos encontrar en el contexto de la cardiopata isqumica aguda.
Un tipo especial de taquicardia ventricular polimrfica es la "Torsade des pointes", que
se caracteriza por salvas autolimitadas (5-15 s) de complejos aberrados, que cambian
progresivamente de polaridad (de R dominante a S dominante), de frecuencia elevada
(150-300 x'), caractersticamente con Q con QT alargado (>= 0,6 s) en el ritmo de
base. El primer complejo de cada crisis es relativamente tardo. Esta arritmia se
asocia a cuadros sincopales, y muchas veces precede a la fibrilacin ventricular. Se
encuentra en pacientes con sndrome de QT largo congnito, o bien en situaciones con
QT largo adquirido: bradicardia extrema por bloqueo AV completo, intoxicaciones
farmacolgicas (quinidina, amiodarona), alteraciones hidroelectrolticas
(hipopotasemia).

TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS MS FRECUENTES EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS
Taquicardia reciprocante de la unin AV
A) Fase aguda
CHOQUE ELCTRI CO DE CORRI ENTE CONTI NUA. En caso de compromiso
hemodinmico (TA indetectable o severa hipotensin, obnubilacin, prdida de
visin), o si fracasa el tratamiento farmacolgico. Comenzar con energas bajas
(50-100 J ) en modo sincronizado.
MANI OBRAS VAGALES. Masaje del seno carotdeo (primero el de un lado, luego el del
otro) durante 8 seg. Despus puede probarse el masaje simultneo de ambos senos.
Si esto no da resultado, se pasa a:
VERAPAMI L i.v. Comenzar con 5 mg en bolo. Si a los 15 min. no hay cardioversin,
administrar 5 mg ms, lentamente.
Habitualmente responden ms del 80% de los casos.
ADENOSINA i.v. Comenzar con 3 mg i.v. (1/2 ampolla) en bolo. Si a los 2 min. no hay
respuesta, administrar 6 mg i.v. (1 ampolla) en bolo. Si a los 2 min. an no hay
respuesta, administrar finalmente 12 mg i.v. (2 ampollas) en bolo.
La adenosina es de eleccin en casos de hipotensin o insuficiencia cardiaca/disfuncin
sistlica. El verapamil debe emplearse si existe broncoespasmo/OCFA, o el paciente
recibe tratamiento con teofilina o dipiridamol.
Pgina 261
Como alternativa, puede utilizarse la FLECAINIDA i.v. o bien AMIODARONA i.v. No
debe utilizarse la flecainida si existe disfuncin sistlica ventricular izquierda severa o
trastornos importantes de la conduccin intraventricular (BCRI, BCRD, bloqueo
bifascicular).
B) Profilaxis
BETABLOQUEANTES. VERAPAMI L. Atenolol 50-200 mg/da va oral, para mantener
FC basal entre 50 y 60 x'. Verapamil 240-360 mg/da, va oral.
ANTIARRTMICOS. Los ms utilizados son los de las clases Ia, Ic y III. Por ej.
quinidina (200 mg/8-6 h de sulfato de quinidina o equivalente), flecainida (100
mg/12 h) y propafenona (450-900 mg/da, en 2 3 dosis), y amiodarona (200-400
mg/da 5 das/semana), respectivamente.
TRATAMI ENTOS NO FARMACOLGI COS. Se emplean cuando han fracasado las
medidas anteriores en la prevencin de las taquicardias. No nos referimos a ellos,
pues su exposicin excede los objetivos de esta gua.
No todos los pacientes precisan de profilaxis farmacolgica. sta debe instaurarse
cuando la taquicardia tiene recurrencias frecuentes (por lo menos desde el punto
de vista del paciente) y es suficientemente sintomtica.
Fibrilacin auricular. Flutter auricular
A) Fase aguda
DI GI TAL (digitalizacin i.v.: 0,5-1 mg/da, segn funcin renal y masa muscular. Tras
las primeras 24 h, 0,25 mg/da, ajustando segn los parmetros anteriores).
VERAPAMI L (240-360 mg/da, oral). Son los frmacos ms usados para el control de
la frecuencia ventricular. Siempre deben de administrarse antes de intentar la
cardioversin. No deben utilizarse en caso de FA y sndrome de Wolf-Parkinson-White,
pues podra facilitarse la conduccin por la va anmala, incrementarse mucho la FC e
incluso llegar a producirse fibrilacin ventricular. En estos casos, debe de utilizarse la
PROCAINAMIDA i.v. (100 mg i.v. cada 5' X 5-10 dosis -dosis total mxima: 2000 mg-.
Mantenimiento: 2-4 mg/min. Ampollas: 1 g/10 ml), y si no hay respuesta, proceder a
la cardioversin elctrica.
ANTI COAGULACIN. En ausencia de contraindicaciones absolutas, debe de
instaurarse siempre que se vaya a efectuar una cardioversin de una FA/FLA de > 48
h de evolucin (o de tiempo de evolucin desconocido), por el riesgo emblico que
comporta. El riesgo es mayor cuanto mayor sea el tiempo de evolucin y si hay
cardiopata embolgena. No es necesaria la anticoagulacin si la arritmia es paroxstica
(< 48 h de evolucin) y no hay cardiopata embolgena. Debe de establecerse
anticoagulacin oral plena (INR: 2-3) 3 semanas antes del procedimiento y 4 semanas
despus. Puede evitarse la anticoagulacin antes de la cardioversin si no se ven
trombos en un eco transesofgico, aunque la seguridad de esta sistemtica est
actualmente en evaluacin.
Pgina 262
CARDIOVERSIN FARMACOLGICA. El frmaco ms clsico es la QUINIDINA (200-
400 mg/6-8 horas de sulfato de quinidina o equivalente, va oral). Debe de
comenzarse por dosis bajas, subindolas progresivamente segn respuesta. Frmacos
tambin efectivos son la FLECAINIDA i.v. (1,5 mg/Kg en 15 min., seguidos por 1,5
mg/Kg en 45 min.) y la AMIODARONA i.v. (5 mg/Kg en 20 min. Seguir con 5 mg/Kg
en 250 ml de suero glucosado 5%, a pasar en 8 h. Seguir con 10 mg/Kg en 500 ml de
suero glucosado 5%, en 16 h). La flecainida tiene una accin ms rpida que la
amiodarona.
CARDI OVERSIN ELCTRICA. Se usa cuando ha sido inefectiva la cardioversin
farmacolgica o en casos con deterioro hemodinmico. Debe de hacerse sincronizada
y comenzar por energas bajas (100 J ). Si no es de urgencia debe de haberse
anticoagulado al paciente y suspendido la digital (48 horas o ms segn la funcin
renal).
No siempre hay que cardiovertir una fibrilacin o flutter auricular. Si tiene un tiempo
de evolucin superior a 6 meses, el paciente es anciano, ha habido recidivas o la
aurcula izquierda est muy dilatada (por ej.>60 mm), las probabilidades de recurren-
cia son altas, y tiene poco sentido intentar conseguir un ritmo sinusal con pocas
posibilidades de mantenerse.
B) Profilaxis
ANTIARRTMICOS. Se utilizan sobre todo los de la clase I (por ej. quinidina,
flecainida, propafenona) y la clase III (amiodarona).
TRATAMI ENTOS NO FARMACOLGI COS. Cuando no se ha conseguido evitar las
recurrencias con frmacos, y las crisis son muy sintomticas. Su exposicin excede el
mbito de esta gua.
Slo est indicado hacer profilaxis antiarrtmica si la arritmia es lo suficientemente
frecuente y sintomtica, y si hay causas subyacentes que favorezcan las recidivas. No
estara indicada en los casos paroxsticos con corazn estructuralmente normal.
Taquicardia auricular ectpica, Taquicardia auricular multiforme, Taquicardia
ectpica de la unin AV: son raras. En general, no necesitan tratamiento urgente
Taquicardias ventriculares
En esta revisin nos ceiremos al tratamiento de la taquicardia ventricular no sostenida
(TVNS), la taquicardia ventricular sostenida (TVS) y la taquicardia ventricular
polimorfa/"Torsade des pointes" por ser las que con ms frecuencia pueden verse en el
medio ambulatorio. La fibrilacin ventricular se trata en otro captulo de este libro.
A) Taquicardia ventricular no sostenida
En el momento actual no hay datos que apoyen el tratamiento farmacolgico de
estos pacientes. En el estudio CAST (I y I I ) (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial),
los pacientes tratados con encainida, flecainida o moricizina tuvieron mayor
Pgina 263
mortalidad que con placebo. Los estudios realizados con amiodarona no han
demostrado disminucin de la mortalidad total en el grupo tratado.
B) Taquicardia ventricular sostenida
Comentaremos el tratamiento del episodio agudo de taquicardia. El manejo a largo
plazo de estos pacientes queda fuera del alcance de esta revisin.
CARDIOVERSIN ELCTRICA. En caso de deterioro hemodinmico del paciente
(hipotensin, obnubilacin, edema agudo de pulmn). Se administrar choque
sincronizado (50-360 J ).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO. Si la arritmia es aceptablemente tolerada.
- LIDOCANA. Bolo de 1-2 mg/Kg i.v. (aproximadamente 100 mg) en 2 min. (20-
50 mg/min.). A continuacin, perfusin i.v. a 2-4 mg/min. (1 g. en 500 ml G 5%,
a 60-120 ml/h). Puede repetirse un bolo de 1 mg/Kg a los 5 min.
- PROCAI NAMI DA. Si fracasa la lidocana. Bolos de 100 mg i.v. cada 5' X 5-10
dosis (dosis total mxima: 2000 mg). Mantenimiento: 2-4 mg/min. Ampollas: 1
g/10 ml.
- Si no se consigue la cardioversin: choque de corriente continua (50-360 J )
C) Taquicardia ventricular polimrfica
1) Con QT normal. Manejo igual que en los casos anteriores.
2) Con QT alargado adquirido: "Torsade des pointes".
- SULFATO DE Mg. 1-2 g i.v. en 1-2 min. Mantenimiento: 1-4 g/hora.
- MARCAPASOS PROVI SI ONAL VENTRI CULAR (90-120 x'). Cuando el sulfato de Mg
es inefectivo o existe bradicardia.
- Si no es posible colocar MP: ISOPROTERENOL i.v. (1-5 mcg/min. -Amp.: 0,2 mg-.
10 amp. en 250 ml G 5% a mx. 37 ml/h) o ATROPI NA i.v. (0,5-1 mg en bolo).
- Tratamiento de la causa subyacente.
3) Con QT alargado congnito: "Torsade des pointes". Se utiliza el SULFATO DE Mg,
pero posteriormente deben de administrarse betabloqueantes sin actividad
simpaticomimtica intrnseca.
BLOQUEOS AUR CULO-VENTRI CULARES
Bloqueo aurculo-ventricular de 2 grado
1) Secundario: A accin farmacolgica o a un proceso agudo (como un infarto agudo de
miocardio).
Pgina 264
Actitud: Retirar los frmacos y observar el curso evolutivo. Si hay repercusin
hemodinmica (hipotensin, mareo, signos de insuficiencia cardiaca) est indicada la
implantacin de un marcapasos (MP) provisional mientras se resuelve el bloqueo.
2) Primario: Si no hay causas conocidas que puedan producir el bloqueo. Hay que tener
en cuenta la sintomatologa y el tipo de trastorno.
A) Sintomtico (sncope, mareos, astenia, disnea, insuficiencia cardiaca): MP defini-
tivo.
B) Asintomtico: MP definitivo si:
- Mobitz II asociado a QRS ancho (BCRI BCRD+HBA/HBP).
- Mobitz II con QRS estrecho: la indicacin es relativa, salvo que el trastorno
haya ocurrido tras un IAM y sea persistente.
- No hay indicacin de MP en el caso de bloqueo Mobitz I asintomtico; es una
indicacin relativa si ha ocurrido tras un IAM y se asocia a BCRD BCRI no
documentados antes del infarto.
Bloqueo aurculo-ventricular completo (3
er
grado) y avanzado
1) A) Secundario a un I AM: MP transitorio hasta que recupere la conduccin. Si se
asocia a BCRD BCRI en los latidos conducidos (al recuperar la conduccin o en los
trazados que preceden al bloqueo), sobre todo en I AM anterior, hay una indicacin
relativa de MP definitivo.
B) Secundario a intoxicacin farmacolgica: MP transitorio, dependiendo de la
sintomatologa y de la vida media del frmaco (teniendo en cuenta la funcin renal y
heptica). Si la vida media es corta y hay pocos sntomas, basta suspender el frmaco
y esperar a que se resuelva el bloqueo.
2) Primario: MP definitivo independientemente de la sintomatologa. Seran una excep-
cin algunos casos de bloqueo congnito asintomtico, que no detallaremos aqu, que
de todas formas tendran indicacin relativa de MP definitivo.
Si el bloqueo es agudo, intermitente y sintomtico (sncopes): MP provisional, previo
al definitivo.
HEMOPTISIS
Pgina 265
Captulo 26
HEMOPTISIS
Gonzlvez A., Maestre A., Mirete C. y Shum C.

DEFINICION.
Es la expulsin de sangre por la boca mediante la tos. Implica la procedencia del rbol
traqueobronquial.
Se considera hemoptisis masiva o amenazante cuando cumple alguno de los siguientes
criterios:
- Sangrado > 20-30 cc/hora superior a 600 cc en 24-48 horas.
- Insuficiencia respiratoria.
- Inestabilidad hemodinmica.
En ocasiones, es difcil establecer el origen del sangrado, pero existen datos clnicos
que ayudan a diferenciar la hemoptisis del sangrado de origen esofagogstrico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HEMOPTISIS-HEMATEMESIS.

DATOS CLNICOS HEMOPTISIS HEMATEMESIS
Sntomas respiratorios Frecuente Poco frecuente
Antec. Enf. Pulmonar Frecuente Poco frecuente
Antec. Enf. Hep./Alcoh. Poco frecuente Frecuente
Nuseas, vmitos Poco frecuente Frecuente
Melenas Poco frecuente Frecuente
Color de la sangre Rojo brillante Marrn o negra
Consistencia de sangre Lquida, espumosa Posos de caf o cogulos
Restos de alimentos Ausentes Presentes
pH de sangre expectorada Alcalino cido
HEMOPTISIS
Pgina 266
ETI OLOG A.
Causas ms frecuentes en Urgencias: bronquiectasias, EPOC, neoplasias y TBC.
Otras etiologas menos frecuentes: neumona, absceso pulmonar, TEP, EAP, estenosis
mitral, cuerpos extraos, hemorragia pulmonar, idioptica...
ACTITUD INICIAL.
1. Valorar gravedad y estabilidad hemodinmica: intentar cuantificar el sangrado y
determinar signos de shock hipovolmico.
2. Verificar de dnde procede el sangrado: ORL, aparato digestivo, aparato
respiratorio.
Una vez confirmado el diagnstico de hemoptisis y con el paciente estabilizado,
realizaremos una historia clnica que incluya los siguientes datos:
a) Caractersticas del sangrado (ver tabla).
b) Antecedentes personales y familiares: enfermedad pulmonar o cardiovascular,
contacto con TBC, coagulopata, traumatismo, infeccin VIH, exposicin a txicos o
frmacos...
c) Sntomas asociados: tos, expectoracin, dolor torcico, disnea, sndrome
constitucional...
d) Exploracin fsica: fiebre, cianosis, adenopatas, auscultacin, signos de TVP,
valorar otros puntos de sangrado...
e) Exploraciones complementarias:
- Radiografa de trax: PA y lateral.
- Analtica: bioqumica de sangre y orina, hemograma, coagulacin, GAB.
- ECG.
- Mantoux.
- Bacteriologa (3 Ziehl-Nielsen y 1 cultivo) de esputo.
- Si fiebre, extraer 3 hemocultivos.
- En caso de hemoptisis importante, cruzar y reservar sangre.
- Otras pruebas:
- Broncoscopia: indicacin urgente (dentro de las primeras 24 horas) si
hemoptisis masiva. En los dems casos se puede diferir, e incluso obviar
si: hemoptisis nica e inferior a 50 cc, con Rx de trax normal, edad
inferior a 40 aos, en paciente no fumador y sin ninguna otra
sintomatologa.
- Gammagrafa pulmonar de ventilacin perfusin y arteriografa de
arterias pulmonares si existe sospecha de TEP.
HEMOPTISIS
Pgina 267
- Arteriografa de arterias bronquiales: adems de identificar el vaso
responsable del sangrado, es el paso previo a una eventual
embolizacin.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO.
Toda hemoptisis mnimamente importante debe ser criterio de ingreso hospitalario.

TRATAMIENTO.
1. Hemoptisis masiva.
- Va venosa adecuada para reposicin rpida de la volemia.
- Oxigenoterapia.
- I ntubacin y ventilacin mecnica en dos casos:
- Va area no permeable.
- Insuficiencia respiratoria aguda.
- Decbito lateral ipsilateral al supuesto lado del origen del sangrado.
- Monitorizacin de constantes: tensin arterial, diuresis, frecuencia cardiaca,
cuantificacin cronolgica del volumen de hemoptisis.
- Reservar sangre.
- Pruebas complementarias citadas anteriormente.
- Ya que en nuestro hospital no se dispone de un Servicio de Ciruga Torcica, en
este tipo de pacientes se debe valorar el ingreso en la UCI.
- Est indicada la realizacin de una broncoscopia urgente que, adems de
diagnstica puede ser teraputica:
- Lavado con suero fisiolgico fro + 2 ml de adrenalina al 1:10000.
- Enclavamiento del fibrobroncoscopio en la luz bronquial + aspiracin
continua.
- Bloqueo de la luz bronquial mediante catter hinchable tipo Fogarty.
- Fotocoagulacin con lser si existe lesin sangrante visible.
- La intervencin quirrgica est reservada para los casos en los que las maniobras
anteriores han sido ineficaces, sea una enfermedad tcnicamente resecable y con
supuesta supervivencia de ms de seis meses, en ausencia de contraindicaciones.
- Otras medidas: Arteriografa bronquial con embolizacin, radioterapia o incluso
colapsoterapia mediante neumotrax teraputico.

HEMOPTISIS
Pgina 268
2. Hemoptisis no masiva.
- Reposo absoluto en cama.
- Tratamiento postural, reposando sobre el lado afecto.
- Oxigenoterapia.
- Antitusgenos: fosfato de codena 30 mg/6-8 horas.
- Laxantes para evitar el estreimiento.
- Broncodilatadores si broncoespasmo.
- Antibioterapia si sospecha de infeccin.
ENFERMEDAD TROMBOEMBLI CA VENOSA
Pgina 269
Captulo 27
Maestre A., Gonzlvez A., Mirete C. y Shum C.

INTRODUCCIN.
En la actualidad, se usa el trmino de enfermedad tromboemblica venosa (ETV)
para englobar tanto la trombosis venosa profunda (TVP) como el tromboembolismo
pulmonar (TEP), resaltando de esta forma que se trata de manifestaciones clnicas
distintas de una misma enfermedad.
El 95% de los mbolos pulmonares proceden del sistema venoso profundo de los
miembros inferiores. La forma ms eficaz para reducir la mortalidad del TEP consiste
en la prevencin y tratamiento precoz de la TVP.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.
1.- Factores de riesgo clnico:
- Inmovilizacin prolongada (ms de 4 das).
- Parlisis de extremidades.
- Insuficiencia valvular venosa.
- Fracturas o intervenciones quirrgicas, sobre todo de miembros inferiores.
- Puerperio o embarazo.
- Deshidratacin.
- Empleo de estrgenos.
- Carcinomas.
- Obesidad.
- Hipertensin arterial.
- Tabaquismo.
- ACV.
- I AM.
- Insuficiencia cardiaca.
- Edad avanzada.
- Antecedentes de TVP o TEP.
- Estados de hipercoagulabilidad primaria:
- resistencia a la protena C activada.
- hiperhomocistinemia.
- anticuerpo antifosfolpido o anticoagulante lpico.
- dficit de protenas anticoagulantes: C, S y AT III.
- alteraciones del sistema fibrinoltico
Pgina 270
2.- Clnica:
Slo el 50% de pacientes con TVP presentan manifestaciones clnicas: dolor,
tumefaccin, calor local y enrojecimiento en el territorio venoso afecto.
3.- Diagnstico:
TECNI CAS NO I NVASI VAS:
- Ecografa Doppler de miembros inferiores (buen rendimiento en el territorio
venoso proximal o ileofemoral). Tcnica disponible en nuestro hospital.
- Fibringeno marcado con istopos.
- Pletismografa de impedancia.
TCNI CAS I NVASI VAS:
- Flebografa ascendente con contraste: prueba ms segura para el diagnstico
de TVP aunque se reserva para situaciones en que es necesario el diagnstico
de certeza.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.
1.- Clnica:
SI NTOMAS:
- Disnea (84%): sbita, de reposo, persistente e inexplicable por otras causas.
- Dolor torcico pleurtico y hemoptisis en caso de infarto pulmonar.
- Otros: tos, broncoespasmo, sncope, dolor anginoso, palpitaciones,
sudoracin...
SI GNOS:
- Taquipnea y taquicardia.
- Fiebre.
- Aumento del segundo tono cardiaco.
- Sibilantes, estertores, disminucin del murmullo vesicular, roce pleural.
- Signos de TVP slo en el 50% de casos.
2.- Exploraciones complementarias:
Son inespecficas y ayudan principalmente a descartar otras enfermedades.
a) Hemograma y bioqumica: no aportan datos tiles para el diagnstico. Los
hallazgos ms frecuentes son: leucocitosis y moderada elevacin de VSG.
Pgina 271
b) Gasometra arterial basal: hipoxemia + hipo/normocapnia + alcalosis
respiratoria. La pO2 normal no descarta el diagnstico.
c) ECG: signos de sobrecarga derecha e hipertensin pulmonar. Los signos suelen
ser transitorios.
- inversin de onda T de V1-V4.
- patrn SI QIII TIII.
- ST invertido en precordiales derechas.
- desviacin del eje a la derecha.
- bloqueo de rama derecha.
d) Rx trax: lo ms frecuente es que sea normal, aunque podemos encontrar:
elevacin diafragmtica, atelectasias, derrame pleural, infiltrados pulmonares...
e) Ecocardiografa: anormalidades en la contractilidad del ventrculo derecho se
asocian a mal pronstico.
Una vez establecido el diagnstico de sospecha de TEP mediante el cuadro clnico,
factores de riesgo de TVP y las exploraciones complementarias, se realizarn pruebas
dirigidas ala deteccin tanto de TVP (ya descritas) como de la oclusin arterial
pulmonar:
- TAC helicoidal: de inters para la deteccin de embolismos en el rbol vascular
pulmonar proximal.
- Gammagrafa pulmonar de perfusin: es el test de screening ms til para
descartar el TEP agudo clnicamente importante; se objetivan defectos de
perfusin; si el resultado es normal, rara vez existe un TEP. Un defecto de
perfusin puede deberse tambin a otras patologas pulmonares (neumonas,
atelectasias, edema pulmonar...) por lo que es importante su valoracin conjunta
con la Rx de trax y la gammagrafa de ventilacin.
- Gammagrafa pulmonar de ventilacin: en el TEP es normal. Se utiliza para
descartar que los defectos observados en la gammagrafa de perfusin sean
secundarios a alteraciones de la ventilacin.
- Angiografa pulmonar: es el nico mtodo para el diagnstico definitivo del TEP.
3.- Diagnstico diferencial:
- Neumona o bronquitis. - Asma bronquial.
- Exacerbacin de EPOC. - I nfarto agudo de miocardio.
- Edema agudo de pulmn. - Ansiedad.
- Diseccin de aorta. - Taponamiento pericrdico.
- Cncer de pulmn. - Hipertensin pulmonar primaria.
- Fractura costal. - Neumotrax.
- Dolor osteomuscular.
Pgina 272
PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA.
Es fundamental asegurarnos que todos los pacientes hospitalizados sean evaluados y
estratificados dependiendo del riesgo de ETV y de que se realice una adecuada
profilaxis (tabla 27.1).

Ciruga toracoabdominal y ginecolgica :
Bajo riesgo: Movilizacin temprana.
Moderado riesgo: HBPM de bajo riesgo hasta la deambulacin.
Alto riesgo: HBPM de alto riesgo hasta la deambulacin.
Ciruga reglada de cadera :
HBPM de alto riesgo.
Ciruga reglada de rodilla :
CNI hasta 7-10 das de la intervencin o HBPM de alto riesgo; en prtesis
total de rodilla , valorar la asociacin de ambas.
Neurociruga y oftalmologa :
CNI hasta la deambulacin.
Ciruga urolgica :
CNI hasta la deambulacin o HBPM de bajo riesgo.
Obstetricia: postparto con riesgo de ETV
HBPM de alto riesgo hasta 7 das despus del parto.
Politraumatismo:
HBPM de alto riesgo en fractura de cadera y de EEI I , en el resto HBPM de
bajo riesgo.
filtro de vena cava?
Quemaduras graves:
HBPM de bajo riesgo.
Enfermedades mdicas :
I AM : HBPM de bajo riesgo.
ACV tras excluir hemorragia y/o tumor : HBPM de alto riesgo.
Hemorragia cerebral y/o tumor : CNI y MCG.
Resto de procesos mdicos con factores de riesgo de ETV: HBPM de bajo
riesgo.
Portadores de catteres venosos centrales de larga duracin: Acenocumarol
1 mg/da o HBPM de bajo riesgo.
Tabla 27.1.- Indicaciones de profilaxis de ETV por la SEPAR.
Pgina 273
Las principales medidas profilcticas son:
1. Mtodos fsicos: movilizacin temprana y medidas mecnicas como las medias de
compresin gradual (MCG) y compresin neumtica intermitente (CNI).
2. Mtodos farmacolgicos :
- Heparina no fraccionada (HNF): 7500 U/12 horas s.c. 5000 U/8 horas s.c.
- Heparina de bajo peso molecular (HBPM) :
- Dalteparina (FRAGMIN, BOXOL): 2500 U/da si bajo riesgo y 5000 U/da si
alto riesgo.
- Enoxaparina (CLEXANE, DECIPAR): 20 mg/da si bajo riesgo y 40 mg/da si
alto riesgo.
- Nadroparina (FRAXIPARINA): 0.3 ml/da.
- Bemiparina (HIBOR): 2500 U/da si bajo riesgo , 3500 U/da si alto riesgo.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA
1. TRATAMI ENTO DE LA TVP:
- HNF i.v. : Bolo inicial de 5000 U seguido de perfusin continua con 400-500
U/Kg/da 1000 U/h/da.
- HNF s.c. : 17500 U/12 horas.
- HBPM : Dalteparina , 200 U/Kg/da (mximo 18000 U/da)
Enoxaparina , 1 mg/Kg/12 horas
Nadroparina , 0.6 ml/12 horas

2. TRATAMI ENTO DEL TEP:
A. Tratamiento anticoagulante :
- HNF i.v. s.c. a las dosis previamente expuestas.
- HBPM : Enoxaparina, 1 mg/Kg/12 horas.
Fraxiparina, 40-50 Kg: 0.4 ml/12 horas.
50-60 Kg: 0.5 ml/12 horas.
60-70 Kg: 0.6 ml/12 horas.
70-80 Kg: 0.7 ml/12 horas.
A las 24-72 horas de inicio del tratamiento con heparina, debemos comenzar
con anticoagulantes orales, solapando ambos tratamientos durante al menos 4
Pgina 274
das, para posteriormente suspender la heparina, si el INR ha estado en rango
teraputico (2-3) durante al menos 2 das consecutivos.
B. Tratamiento fibrinoltico : no est claramente establecido su lugar en el
tratamiento, aunque se considera de eleccin en el TEP masivo, si se produce
shock cardiognico o si existe inestabilidad hemodinmica manifiesta. Se debe
sopesar el beneficio potencial frente al mayor riesgo de sangrado, que aumenta
con la edad y el IMC.
C. Tratamiento invasivo:
- Mtodos interruptivos: consisten en la interrupcin de la vena cava,
impidiendo la migracin hacia el pulmn de los mbolos que puedan
desprenderse de las TVP de las EEII; indicado si contraindicacin o
complicacin de la anticoagulacin, TEP de repeticin a pesar de
anticoagulacin correcta y TEP masivo; el ms utilizado actualmente es el
filtro de Greenfield.
- Embolectoma pulmonar: si existe evidencia de TEP masivo con compromiso
hemodinmico grave que no responde adecuadamente al tratamiento
alternativo. Se puede realizar mediante catter o con ciruga abierta.

EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
- Sangrado: el ms frecuente e importante; en ocasiones son difciles de
detectar; una hemorragia gastrointestinal o una hematuria pueden indicar la
presencia de hemorragias ocultas. El efecto de la heparina puede revertirse
con el sulfato de protamina, a dosis de 1 mg por cada 100 UI de heparina si
se administra durante los 15-30 minutos siguientes a su administracin;
pasados 30 minutos, la dosis debe ser de 0.5 mg por cada 100 UI . Debe
administrarse por va i.v. muy lentamente (30 minutos), diluida en suero
salino. En el caso de hemorragia por HBPM, su actividad se neutraliza
parcialmente. Si se produce sangrado secundario al uso de anticoagulantes
orales, debe utilizarse vitamina K y plasma.
- Trombopenia: se debe interrumpir el tratamiento si el recuento plaquetario
es menor de 100.000 o si hay un descenso mayor del 50% sobre la cifra
basal.
- Reacciones alrgicas: prurito, urticaria, asma, fiebre, reaccin anafilactoide...
- Efectos locales (secundarios a puncin): eritema, equimosis, necrosis
cutnea...

Pgina 275
CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
- lcera pptica activa.
- Hemorragia de cualquier localizacin.
- Endocarditis bacteriana aguda.
- Ciruga reciente (especialmente ocular o de SNC).
- Nefropata grave.
- Pericarditis.
- I mposibilidad de control adecuado del tratamiento.
- Discrasias sanguneas.

Pgina 276
MANEJ O INICIAL DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO

HNF i.v. (bolo inicial de 5000 U seguido de
perfusin de 20000-30000 U/24 horas),
HNF s.c. (17500 U/12 horas),
HBPM s.c. segn dosis
+
Anticoagulacin oral a las 24 horas de forma
solapada
Interrumpir la HNF HBPM cuando
(1) La heparina ha sido administrada durante
4 das
(2) El I NR ha estado entre 2-3 durante al
menos 2 das consecutivos.
Diagnstico confirmado o alta sospecha?
No S
Tests diagnsticos Contraindicacin de tratamiento
anticoagulante?
S No
Filtro de vena cava inferior Inestabilidad hemodinmica por TEP
o TVP ilio-femoral extensa ?

S
No
Contraindicacin para tratamiento
tromboltico?
Tratamiento fibrinoltico
ms anticoagulacin

No S
BRONCONEUMOPATI A CRONI CA AGUDI ZADA
Pgina 277
Captulo 28
BRONCONEUMOPATI A CRONI CA AGUDIZADA
Gonzlvez A., Navarro I., Lpez-Garca F., Romero V., Shum C.

1. INTRODUCCION.-
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica -EPOC-, Obstruccin Crnica al Flujo Areo -
OCFA-, Limitacin Crnica al Flujo Areo -LCFA-, Bronconeumopata Obstructiva
Crnica -BCNO- son diferentes denominaciones de un mismo proceso, que engloba a
enfermedades respiratorias que se caracterizan por un obstruccin al flujo areo que
no cambia de forma notable en el transcurso de varios meses de seguimiento, de curso
irreversible y lentamente progresivo. Por tanto para su diagnstico es fundamental la
realizacin de exploracin funcional. Las enfermedades respiratorias que incluye la
EPOC son la bronquitis crnica, el enfisema pulmonar y enfermedad de pequea va
area, que habitualmente se presentan de una forma combinada, y se excluyen otros
procesos como asma bronquial, fibrosis qustica, bronquiectasias, bronquiolitis
obliterante

2. DIAGNOSTICO.-
Este tipo de pacientes suele acudir al rea de urgencias con gran frecuencia, bien como
primera visita sin que anteriormente hubiese sido valorado por ningn facultativo o
debido a una reagudizacin respiratoria en enfermo ya conocido. En el primer caso
aunque no es posible la realizacin de espirometra (que nos demostrara disfuncin
ventilatoria obstructiva) en urgencias, la clnica nos orientar hacia el diagnstico.
Como el sntoma fundamental que provoca consulta mdica es la disnea, todo aquel
paciente con dicho sntoma, sin causa clara que lo explique (insuficiencia cardiaca
aguda, embolismo pulmonar, crisis asmtica..) es importante la realizacin de una
breve anamnesis respiratoria que en estos pacientes se caracteriza por la existencia de
tos y expectoracin mucosa matutina habitual, infecciones respiratorias recurrentes de
predominio invernal acompaadas o no de sibilancias. Adems estos pacientes suelen
ser fumadores y tienen ms de 40 aos de edad.
En el caso de agudizacin de paciente ya conocido el motivo principal de consulta suele
ser la aparicin de disnea o bien el aumento del grado de la misma respecto al basal,
acompaado o no de otros sntomas como pueden ser aumento en la tos y/o
expectoracin habitual que a veces muestra un aspecto mucopurulento propio de
infeccin respiratoria, signos de insuficiencia cardiaca derecha, cianosis, cefalea y en
casos mas graves disminucin del nivel de conciencia con depresin respiratoria.

Pgina 278
3. EXPLORACIN FSICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.-
Exploracin fsica.- Los signos clnicos que encontramos son diversos debido al
grado de severidad del cuadro clnico.
Es fundamental evaluar:
- Nivel de conciencia. Puede ser comn verlo alterado en estos pacientes con
tendencia a la depresin del mismo que en los casos ms graves pueden llevar al
coma o la aparicin de convulsiones.
- Piel y mucosas. Nos revelaran el grado de hidratacin del paciente as como la
existencia de cianosis, ms llamativa en labios y partes acras.
- Constantes vitales. Frecuencia cardiaca para detectar taquicardia o pulso
arrtmico, y la frecuencia respiratoria que puede mostrar taquipnea. Tensin arterial
que nos evala la estabilidad hemodinmica y temperatura que en caso de fiebre nos
orienta hacia un proceso infeccioso.
- Utilizacin de la musculatura accesoria. Presente en las agudizaciones graves, y
que en ltimo trmino puede llevar a fatiga muscular.
- Auscultacin cardiaca. Puede ser audible un tercer tono o un refuerzo del segundo
ruido, siendo en ocasiones difcil la valoracin de dicha auscultacin por la
interferencia de ruidos respiratorios.
- Auscultacin pulmonar. Se suelen or sibilancias o roncus de predominio
espiratorio (con alargamiento del mismo), crepitantes de predominio en bases o
simplemente hipoventilacin global.
- Extremidades inferiores. Hay que investigar la existencia de signos de trombosis
venosa profunda o presencia de acropaquias.
El hallazgo de Cor pulmonale , se suele manifestar con signos de descompensacin
cardiaca derecha: hepatomegalia congestiva, edemas, yugulares ingurgitadas,
cianosis.
Analtica de sangre: El hemograma mostrar leucocitosis en caso de infeccin
respiratoria y poliglobulia en algunos enfermos con insuficiencia respiratoria crnica.
Tambin es fundamental una bioqumica elemental que incluya glucemia, urea,
creatinina e iones.
Radiologa de Trax.- No hay ningn signo patognomnico de OCFA, aunque
determinados hallazgos pueden sugerir su presencia. La radiotransparencia, atenuacin
vascular e hiperinsuflacin (horizontalizacin de diafragmas y aumento de la cmara
area retroesternal) pueden indicar la existencia de enfisema. En muchas ocasiones se
puede observar la presencia de aumento de la trama broncovascular en las bases lo
que constituye el llamado trax sucio. El aumento del dimetro de la arteria pulmonar
descendente derecha superior a 16-20 mm puede sugerir hipertensin pulmonar.
Pgina 279
Asimismo, podemos encontrar cardiomegalia a expensas del crecimiento de cavidades
derechas.
Pero la utilidad fundamental a nuestro entender de la radiologa torcica es descartar
otras entidades asociadas como: neumona, neoplasia, neumotrax etc. Por tanto es
necesaria su realizacin en situaciones agudas y hay que exigir dos proyecciones:
posteroanterior y lateral.
Electrocardiograma.- Siempre es obligatoria su realizacin en urgencias. Podemos
encontrar arritmias desencadenadas por motivos diversos: frmacos, hipoxia tisular,
anemia... o signos de crecimiento de cavidades derechas : onda P pulmonar, bloqueo
de rama derecha...
Gasometra arterial basal.- Aunque por los datos clnicos y de la exploracin fsica,
podemos sospechar insuficiencia respiratoria, la prueba obligada para la demostracin
de la misma es la medicin de gases arteriales (PaO2 y PaCO2) y del pH, cuyos
resultados se interpretarn en funcin del estado crnico del paciente. Por tanto la
insuficiencia respiratoria es un concepto gasomtrico que requiere cifras de PaO2
inferiores a 60 mmHg respirando aire ambiente a nivel del mar.
Como muchos pacientes con OCFA tienen un descenso crnico de los valores normales
de PaO2 y aumento de la PaCO2 el diagnostico de la insuficiencia respiratoria aguda en
estos casos se basa en el cambio respecto al estado habitual. Por lo tanto una
disminucin de la Pao2 entre 10-15 mmHg respecto al valor basal indica insuficiencia
aguda. Asimismo en estos pacientes suelen observarse niveles altos de PaCO2 que
cuando se acompaan de un pH inferior a 7.30 debe tambin considerarse como
insuficiencia respiratoria aguda.
4. TRATAMIENTO OCFA AGUDIZADO
Antes de comentar el tratamiento de la agudizacin de OCFA en el rea de urgencias,
hay que indicar que es muy importante el realizar un correcto manejo ambulatorio con
un asesoramiento adecuado al propio paciente y a su familia acerca de su enfermedad.
De este modo, el abandono definitivo del tabaco, el correcto cumplimiento del
tratamiento farmacolgico o medidas preventivas como puede ser la vacunacin anual
antigripal van a disminuir el nmero de agudizaciones y por tanto las visitas al hospital
y tambin van a detener el deterioro progresivo de la funcin pulmonar.
Los objetivos principales del tratamiento del paciente agudizado son:
1. Corregir la insuficiencia respiratoria.
2. Alivio sintomtico.
3. Corregir la causa desencadenante de la agudizacin.
Para el primer punto utilizamos la oxigenoterapia cuyo objetivo es conseguir una PaO2
superior a 60 mmHg o de SaO2 superior al 90%, teniendo en cuenta que este tipo de
pacientes suelen retener dixido de carbono y el nico estmulo ventilatorio que les
queda es la hipoxemia, por lo que es recomendable comenzar con FiO2 no muy
Pgina 280
elevadas (entre 0.24 y 0.28), aumentndola si es preciso de forma escalonada en
funcin de la respuesta gasomtrica. En rea de urgencias siempre es aconsejable la
utilizacin de mascarilla Ventimask.
Para el alivio sintomtico (sobre todo la disminucin de sensacin de disnea), aparte de
la oxigenoterapia, contamos con las medidas farmacolgicas que han de utilizarse de
modo escalonado.
- Broncodilatadores: Siempre que sea posible se debe escoger la va inhalada, por la
mayor rapidez de accin y los escasos efectos secundarios. Es imprescindible ensear
la tcnica de inhalacin. El uso de cmaras o dispositivos espaciadores aumenta la
cantidad de frmaco depositado. Contamos fundamentalmente con dos grupos:
A) Beta2-agonistas: Todos ellos (salbutamol, terbutalina, fenoterol, procaterol)
tienen potencia broncodilatadora y selectividad similares. Por su rpido inicio de
accin -15 a 30 minutos- se utilizan a demanda, pudiendo ser el primer
broncodilatador utilizado en pacientes con sntomas leves e intermitentes y en las
agudizaciones. Dosis: 2 pulsaciones cada 6-8 horas, pudiendo incluso aumentarlo
hasta 4 horas en caso necesario. La va intravenosa no aporta beneficios
adicionales ni en las agudizaciones ni fallo respiratorio agudo y en caso de
utilizarla ha de ser en pacientes vigilados en Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI).
B) Anticolinrgicos: El utilizado es el Bromuro de I patropio que tiene un comienzo de
accin algo ms lento que los Beta2-agonistas 30 a 60 minutos-. Su dosis
habitual es de dos pulsaciones cada 6-8 horas pudiendo aumentarla en
agudizaciones hasta 4 pulsaciones cada 4 horas.
- Corticoides: Aunque su papel no esta todava claro, la mayora de autores
recomiendan su uso al menos en las agudizaciones. La dosis recomendada es de 0.5
mg/Kg/6 horas I V. de 6-Metilprednisolona (Urbasn). En caso de utilizar un bolus
de choque se puede pautar 80 mg i.v. de Urbasn o bien 100-200 mg de
hidrocortisona (Actocortina) diluida en 100 ml de suero fisiolgico.
La utilizacin de teofilinas, debido a sus efectos secundarios, actualmente se ve
restringida a ciertos pacientes concretos que tiene disnea limitante a pesar del uso de
betaagonistas y anticolinrgicos. En casos de agudizaciones graves se puede utilizar
aminofilina en solucin iv. A dosis de 0.5-0.7 mg/Kg/hora (Dosis inicial de carga 5
mg/Kg).
Acerca del tercer punto, en el OCFA agudizado es fundamental tratar la causa de la
descompensacin. Las infecciones siguen siendo la causa ms frecuente de la
agudizacin y siempre que la sospechemos (fiebre, leucocitosis, esputo
mucopurulento) habr que instaurar tratamiento antibitico. Podemos emplear
diversos antibiticos: amoxicilina- clavulnico, macrlidos, quinolonasOtros procesos
menos frecuentes que pueden desencadenar una agudizacin de OCFA y que habr
que tratar especficamente son las neumonas, tromboembolia, insuficiencia ventricular
izquierda, neumotrax, factores ambientales Por ltimo en ocasiones tenemos que
Pgina 281
tratar la coexistencia de Cor pulmonale fundamentalmente con diurticos, poliglobulia
severa secundaria a hipoxemia crnica con flebotomas. Arritmias con frmacos
apropiados, suspender medicacin que puede desencadenar o empeorar una
agudizacin como pueden ser los sedantes.
5. INDICACION PARA HOSPITALIZACION DE PACIENTES OCFA
1. Exacerbacin aguda junto a uno o ms de los siguientes hallazgos:
- Respuesta inadecuada a tratamiento ambulatorio.
- Imposibilidad de caminar debido a la disnea, en paciente previamente ambulante.
- Imposibilidad de comer o dormir por la disnea.
- Recursos mdicos inadecuados en domicilio.
- Procesos patolgicos asociados, tanto pulmonares como no pulmonares.
- Progresin y agravamiento de sus sntomas habituales.
- Alteraciones mentales.
- Empeoramiento de la hipoxemia.
- Hipercapnia nueva o progresiva
2. Presencia de Cor pulmonale nuevo o progresivo, que no responde al tratamiento
ambulatorio.
3. Los procedimientos medicoquirrgicos planificados requieren analgsicos o
sedantes que pueden agravar la funcin pulmonar.
4. La presencia de procesos patolgicos concomitantes (p.ej. miopata esteroidea,
fracturas agudas...) que hayan deteriorado la funcin pulmonar.
La gravedad del cuadro clnico puede llegar a requerir ingreso en UCI (ver
indicaciones). En los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica resulta difcil
establecer los casos que son candidatos a ingreso en UCI. Siempre habr que
establecer un balance de las indicaciones en procedente y en contra, para evitar el
peligro de estar tratando con medios costosos a pacientes de los que no se esperan
beneficios especiales y determinar si tiene sentido realizar una teraputica agresiva. De
modo general podramos aceptar como favorable para ingreso en UCI:
1. Pacientes menores de 75 aos.
2. Deterioro evidente y reversible.
3. Primer ingreso en UCI y con cierta calidad de vida previa.
4. Predisposicin favorable del paciente y de la familia.
Por el contrario, los datos en contra del ingreso seran la edad muy avanzada, ingresos
previos en UCI con problemas para retirar la ventilacin mecnica, mala calidad de vida
previa y actitud negativa ante la UCI por parte del paciente y familiares

Pgina 282
6. INDICACIONES PARA INGRESO EN UCI
1. Disnea intensa que no responde de forma adecuada al tratamiento inicial de
urgencias.
2. Confusin, letargo o fatiga de msculos respiratorios.
3. Hipoxemia persistente o progresiva a pesar del oxgeno suplementario, o acidosis
respiratoria intensa / progresiva pH<7.30.
4. Necesidad de ventilacin mecnica, ya sea mediante intubacin endotraqueal o
tcnicas no invasivas.
CONDUCTA ANTE UN PACI ENTE CON NEUMON A
Pgina 283
Captulo 29
Mirete C., Maestre A., Lpez-Garca F., Gutirrez F. y Shum C.

INTRODUCCIN.
Dentro del concepto de neumona, es preciso diferenciar en primer lugar entre
neumona adquirida en la comunidad (NAC) y neumona nosocomial, ya que los
grmenes productores son distintos y, por tanto, su manejo teraputico.
La neumona adquirida en la comunidad o extrahospitalaria se define como la infeccin
del parnquima pulmonar que se desarrolla en el seno de la poblacin general, con
algunas puntualizaciones:
- Si la neumona se manifiesta pasadas 72 horas de un ingreso hospitalario, o bien
durante los primeros 10 das despus del alta hospitalaria, se considera neumona
nosocomial.
- Los pacientes con infeccin VI H e inmunidad conservada se incluirn en este
grupo, debiendo diferenciarse de los pacientes con SI DA o aquellos que presentan
ciertos procesos causantes de inmunodepresin severa, que tendrn un manejo
diferente.

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) sigue siendo un problema frecuente y
grave, a pesar de los avances que se han realizado tanto en el diagnstico como en el
tratamiento, constituyendo una de las principales causas de mortalidad infecciosa.
Adems, la frecuencia con la que se identifica el microorganismo causal sigue siendo
baja, entre un 30 y un 60% segn los estudios. Su incidencia se sita entre 2.6 y 8.8
casos por cada 1000 habitantes y ao, lo que supondra unos 10.000-30.000 casos
anuales en la Comunidad Valenciana. A pesar de esta alta frecuencia, la epidemiologa
de la NAC no es bien conocida. Esto conlleva a que, en la mayora de los casos, el
tratamiento antibitico deba establecerse de manera emprica.
A nivel del Servicio de Urgencias es necesario hacer nfasis en dos aspectos
fundamentales: la valoracin de la necesidad de ingreso hospitalario y el tratamiento
antibitico emprico inicial.

CONDUCTA ANTE UN PACI ENTE CON NEUMONA
Pgina 284
ETIOLOGA DE LA NAC.
- En adultos sanos, el 95% de las NAC son ocasionadas por Streptococcus
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Legionella pneumophila.
- En enfermedades crnicas como EPOC y diabetes, y tambin en ancianos, el
neumococo sigue siendo el ms frecuente, pero debe contemplarse la posibilidad de
bacilos gramnegativos, sobre todo Haemophilus influenzae y enterobacterias.
- En pacientes con infeccin VI H existe un aumento en la frecuencia de neumona por
neumococo, aunque no hay que olvidar la posibilidad de otras etiologas como
Pneumocistis carinii o Mycobacterium tuberculosis. Los pacientes UDVP pueden
presentar neumonas por Staphylococcus aureus.

CLNICA Y DIAGNSTICO.
Los sntomas ms habituales de neumona son: fiebre, afectacin del estado general,
tos, expectoracin purulenta, dolor torcico pleurtico y disnea, aunque hay que tener
en cuenta que estos sntomas no se observan en todos los pacientes y que, sobre todo
en el anciano, la presentacin puede ser inhabitual (p. ej. confusin, deshidratacin).
El diagnstico de NAC habr que realizarlo en presencia de:
a) Clnica compatible de menos de 7 das de evolucin.
b) Condensacin en la radiologa de trax no atribuible a otra causa. Se realizarn
proyecciones postero-anterior, lateral y en decbito lateral si se sospecha
derrame pleural.
c) Pacientes que no hayan estado ingresados en el hospital durante el ltimo mes.

VALORACIN INICIAL.
- Historia clnica: duracin de los sntomas, enfermedades de base, tratamiento
antibitico previo, antecedentes de contacto con animales
- Exploracin fsica: observar datos como la coloracin, escalofros, fiebre,
hipotensin arterial, tiraje, taquipnea, taquicardia, soplos cardacos, crepitantes
y/o soplos tubricos, signos de hipoperfusin perifrica, signos menngeos,
lesiones en la piel, signos de deshidratacin
- Pruebas complementarias: se valorarn segn la necesidad de ingreso (ver
apartados siguientes).

Pgina 285
CLASIFICACIN INICIAL DE LOS PACIENTES CON NAC.

Grupo 1 Pacientes con criterios de
gravedad inmediata
Valorar U.C.I.
Grupo 2 Pacientes con indicacin de
ingreso hospitalario
I ngreso en una unidad de
hospitalizacin convencional
Grupo 3 Pacientes sin indicacin de
ingreso hospitalario
Tratamiento en rgimen
domiciliario

CRITERIOS DE GRAVEDAD INMEDIATA VALORAR U.C.I.
Sepsis grave: sepsis asociada a hipotensin (presin sistlica < 90 mmHg o diastlica
< 60 mmHg), shock o signos de disfuncin de un rgano (desorientacin, oliguria).
Insuficiencia respiratoria grave: definida por un cociente pO2/FiO2 < 250 (< 200 en
caso de EPOC) al ingreso o en cualquier momento de la evolucin.
Progresin significativa de la imagen radiolgica: aumento del 50% en el tamao de
los infiltrados en las primeras 24-48 horas de haber iniciado el tratamiento
antibitico.

INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO CONVENCIONAL.
Edad > 65 aos.
Procesos subyacentes (comorbilidad):
- EPOC, incluyendo enfermedades crnicas estructurales (p. ej. bronquiectasias)
- Insuficiencia cardiaca
- Insuficiencia renal crnica
- Alteracin del estado mental
- Postesplenectoma
- Diabetes mellitus
- Alcoholismo o malnutricin
- Enfermedad crnica heptica de cualquier etiologa
- Diversos tipos de inmunodepresin parcial (incluyendo VIH sin SIDA)

Pgina 286
Hospitalizacin en el ao previo al episodio de NAC.
Presencia de alguno de los siguientes parmetros:
- Frecuencia respiratoria > 30 rpm.
- Presin diastlica 60 mmHg o sistlica 90 mmHg.
- Evidencia de infeccin extrapulmonar (artritis sptica, meningitis).
- Confusin y/o disminucin del estado de conciencia.
Presencia de alguno de los siguientes resultados:
- Necesidad de ventilacin mecnica
- Otras evidencias de sepsis o disfuncin orgnica: acidosis metablica, aumento de
TP, APTT, disminucin de plaquetas o consumo de fibringeno
- pO2 < 60 mmHg con FiO2 del 21%
- Imagen radiolgica con cavitacin, afectacin multilobar o derrame pleural
- Leucocitos en sangre perifrica < 4000 > 30.000/ml
- Alteracin de la funcin renal (creatinina > 1.2 mg/dl BUN > 20 mg/dl)
- Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9g/dl
Sospecha de aspiracin o existencia de expectoracin maloliente.
Falta aparente de respuesta a un tratamiento antibitico emprico correcto (pasadas
48-72 horas).

PACIENTES SIN CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO.
Este grupo de pacientes debe clasificarse segn cumpla criterios de neumona tpica
(neumoccica) o no. La presencia de 3 ms de los siguientes criterios encuadran al
paciente en el grupo de NAC tpica.
Fiebre de comienzo sbito con escalofros.
Dolor torcico de caractersticas pleurticas.
Semiologa de condensacin a la auscultacin pulmonar.
Expectoracin purulenta o herrumbrosa.
Imagen radiolgica de condensacin lobar con broncograma.
Cifra de leucocitos > 10.000 < 4000/ml.
Presencia de herpes labial.

Pgina 287
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS INDICADAS EN EL ESTUDIO DE LA NAC.

Grupo teraputico Diagnsticas Evaluacin

GRUPO 1

Pacientes con criterios
de gravedad inmediata
(valorar U.C.I .)

- Tincin de Gram y cultivo de
esputo.
- Cultivo y/o IFD para Legionella en
esputo.
- Dos hemocultivos.

- Serologas
3.

- Antgeno de Legionella en orina.

- Toracocentesis
5.

- Analtica
1
incluyendo CK.
- Gasometra.

- Serologa de VIH
2
.

- Tcnicas invasivas
4

GRUPO 2

Pacientes con criterios de
ingreso en planta de

- Tincin de Gram y cultivo de
esputo
- Cultivo y/o IFD para Legionella
en esputo
- Dos hemocultivos
- Serologas
3

- Antgeno de Legionella en orina
- Toracocentesis
5

- Analtica
1

- Gasometra
- Serologa de VIH
2

GRUPO 3

Pacientes sin criterios
de hospitalizacin

- Tincin y cultivo de esputo
(opcional)
- Dos hemocultivos
- Serologas
3

- Analtica
1
- Gasometra
6
1. Analtica: hemograma y bioqumica. VSG y PCR , en caso de ingreso.
2. Considerarlo en los siguientes casos: neumona neumoccica o por H. influenzae
bacterimica, neumona recurrente o cifra de linfocitos totales inferior a 1000/ml.
3. Serologas para Legionella, Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti (fiebre
Q), Chlamydia psitacci, virus influenzae, parainfluenzae, adenovirus y VRS.
4. Se valorar de manera individualizada en la planta de hospitalizacin correspondiente.
5. Si existe un derrame pleural significativo (ms de 1 cm de espesor en la Rx de trax en
decbito lateral). La muestra se procesar para Gram, cultivo, deteccin de antgeno
capsular de neumococo, bioqumica (pH, LDH, protenas, glucosa) y examen citolgico.
6. Indicada si la frecuencia respiratoria es > de 20 rpm.

Pgina 288
PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO EN PACIENTES CON
NAC.

Situacin del paciente Tratamiento antibitico** Duracin del tratamiento
GRUPO 1
Pacientes con criterios
de gravedad inmediata
(valorar U.C.I .)

- Cefalosporina de 3 generacin o
de 4 generacin
1
asociada a un
macrlido i.v. o a una
fluorquinolona de 2 generacin
i.v.

10 das
GRUPO 2
Pacientes con criterios de
ingreso en una unidad de

- Cefalosporina de 3 generacin o
amoxicilina ms cido clavulnico
i.v.
2
asociados o no a un
macrlido i.v. u oral o a una
fluorquinolona de 2 generacin
i.v.
- Fluorquinolona de 3 generacin
i.v./oral en M.

10 das
GRUPO 3
Paciente sin criterios de
hospitalizacin
3.1. Existencia de criterios
de neumona tpica.

3.2. Ausencia de criterios
de neumona tpica.

- Amoxicilina oral
- Fluorquinolona de 3 generacin oral
- Macrlido oral

- Macrlido oral
- Fluorquinolona de 3 generacin

7 das

7 das

15 das si es macrlido
3

ANOTACIONES A LAS PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO.
** En caso de que la imagen radiolgica muestra necrosis o cavitacin, debe
considerarse la participacin de anaerobios. En este caso, las posibilidades teraputicas
son:
a) Pacientes del grupo 1:
- Aadir clindamicina a una de las pautas recomendadas.
- Sustituir la cefalosporina de 3 generacin por un carbapenmico o por la
asociacin de piperacilina-tazobactam.
Pgina 289
b) Pacientes del grupo 2:
- Tratar con amoxicilina-clavulnico.
- Adicin de clindamicina a una cefalosporina de 3 generacin.

(1) Los pacientes con broncopata crnica, SIDA (con cifra de linfocitos CD4 <
100/ml), neutropenia (<1000/ml) u otra causa de inmunodepresin grave, que se
hallen en tratamiento con corticoides (>10 mg/da de prednisona) o hayan
recibido antibioterapia por va sistmica durante ms de 72 horas en el curso del
mes previo al desarrollo de la neumona, tienen un riesgo significativo de padecer
infeccin por Pseudomonas aeruginosa u otros bacilos gramnegativos.
El tratamiento antibitico emprico inicial debe incluir un antibitico betalactmico
activo frente a este microorganismo, asociado o no a un aminoglucsido. Puede
emplearse cefepima, un carbapenmico o la asociacin de piperacilina con
tazobactam. No es aconsejable la ceftazidima por su escasa actividad frente a
cepas de neumococo resistente a la penicilina.
(2) A partir de la defervescencia el tratamiento puede seguirse por va oral. Si no se
ha establecido el diagnstico microbiolgico, puede emplearse amoxicilina-
clavulnico o cefuroxima axetilo.
(3) Duracin del tratamiento 3 das si se emplea azitromicina.

Pgina 290
DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN DE LOS ANTIBITICOS MENCIONADOS.
Antibitico Dosis Va de administracin
Cefalosporinas 3 generacin
Cefotaxima 1-2 g/8h i.v.
Ceftriaxona 1-2 g/24h i.v.
Cefepima 2 g/12h i.v.
Cefuroxima 1.5 g/8 h i.v.
Cefuroxima axetilo 500 mg/8h 1g/12h oral
Fluorquinolonas 2 generacin
Ofloxacino 400 mg/12h oral o i.v.
Fluorquinolonas 3 generacin
Levofloxacino 500 mg/24 h oral o i.v.
Grepafloxacino 600 mg/24 h oral
Macrlidos
Azitromicina 500 mg/24 h (3 das) oral
Claritromicina 250 500 mg/12 h oral o i.v.
Eritromicina 500 mg-1 g/6 h oral o i.v.
Penicilinas
Amoxicilina 1 g/8 h oral
Amoxicilina-clavulnico 2-0.2 g/8 h i.v.
875-125 mg/8 h oral
1000-125 mg/8 h oral
Miscelnea
Piperacilina-tazobactam 4-0.5 g/8 h i.v.
Clindamicina 600 mg/8 h i.v.
300 mg/8 h oral
Imipenem 0.5-1 g/6-8 h i.v.
Pgina 291
NEUMONA NOSOCOMIAL.
Como ya se ha sealado anteriormente, es aquella neumona que se desarrolla a partir
de las 72 horas del ingreso hospitalario o bien durante los 10 das posteriores al alta
hospitalaria.
Es la infeccin nosocomial ms grave y la segunda en frecuencia, despus de la
urinaria. Su mortalidad oscila entre el 50 y el 70%.
1. Etiologa y factores de riesgo.
Las bacterias ms frecuentemente implicadas son los bacilos gramnegativos (50-75%
de los casos) seguidos de Staphylococcus aureus y anaerobios. Se ha definido un
grupo principal de microorganismos que deberan ser considerados patgenos
potenciales en cualquier paciente con neumona. Por otro lado, determinadas
circunstancias clnicas aumentan el riesgo de padecer infecciones por un
microorganismo particular.
Microorganismo Factores predisponentes
Grupo principal o central
Enterobacter sp Hospitalizacin
Escherichia coli
Haemophilus influenzae
Klebsiella pneumoniae
Proteus sp
Serratia marcescens
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Relacionados con factores de riesgo especficos
S. aureus Traumatismo craneal
Coma
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal crnica
I nfeccin gripal reciente
Historia de drogadiccin
Pseudomonas aeruginosa Ventilacin mecnica prolongada
Traqueostoma
Tratamiento previo con antibiticos
Tratamiento con corticoides
Enfermedad pulmonar crnica, sobre todo
fibrosis qustica y bronquiectasias
Anaerobios Aspiracin macroscpica
Ciruga torcico-abdominal previa
Legionella sp Tratamiento con corticoides o citostticos
No tratamiento antibitico previo

Pgina 292
2. Diagnstico.
El diagnstico clnico de neumona nosocomial se establece en presencia de un
infiltrado de nueva aparicin en la radiografa de trax, junto con fiebre o leucocitosis y
secreciones traqueobronquiales purulentas.
Como norma general, en los pacientes con respiracin espontnea y sin criterios de
neumona grave, no se recomienda la realizacin de tcnicas invasivas. En estos casos,
se intentar el diagnstico microbiolgico mediante el estudio del esputo (gram y
cultivo), hemocultivos y cultivo del lquido pleural si procede, y se considerar la
deteccin de antgeno de Legionella en orina, cuando se sospeche esta etiologa.
La utilizacin de procedimientos invasivos se plantear en caso de neumonas con
criterios de gravedad (ver tabla) o en aquellas en las que a pesar del tratamiento
antibitico, la evolucin sea desfavorable. En general, en pacientes no intubados se
considera de eleccin la puncin transtorcica aspirativa, mientras que en los intubados
sera la aspiracin endotraqueal o la broncoscopia con cepillado bronquial con catter
telescopado (CBCT) y lavado broncoalveolar (BAL).
Criterios de gravedad de la neumona nosocomial.
- Necesidad de ingreso en U.C.I.
- Insuficiencia respiratoria.
- Progresin radiolgica rpida.
- Neumona multilobar o cavitada.
- Signos de sepsis grave:
- Shock (TAS <90 TAD <60)
- Precisar frmacos vasoactivos durante >4 horas
- Diuresis <20 ml/hora <80 ml/4 horas.
- Insuficiencia renal aguda que requiera dilisis

Pgina 293
3. Tratamiento antibitico emprico recomendado en la neumona
nosocomial.

Clasificacin de la NN Microorganismos Opciones teraputicas
NN sin criterios de gravedad ni
factores de riesgo especficos
Grupo principal o
central
Cualquiera de estas pautas bsicas:
- Cefalosporina de 2 generacin
(cefuroxima).
- Cefalosporina de 3 generacin sin
actividad frente a Pseudomonas
(cefotaxima o ceftriaxona).
- Betalactmico con inhibidor de
beta-lactamasas (amoxi-clavulnico
o piperacilina-tazobactam).
- Fluoroquinolona (ofloxacino,
ciprofloxacino, levofloxacino).
NN sin criterios de gravedad
con aspiracin macroscpica o
ciruga abdominal reciente.
Grupo principal
+ anaerobios
Cualquiera de estas pautas:
- Betalactmico con inhibidor de
betalactamasas.
- Cualquiera de las pautas bsicas +
clindamicina o metronidazol.
con diabetes, coma o TCE.
Grupo principal
+ S. Aureus
Cualquiera de las pautas bsicas +
vancomicina si se considera S. Aureus
resistente a meticilina
con dosis altas de corticoides.
Grupo principal
+ Legionella sp
Cualquiera de las pautas bsicas +
macrlido
con mltiples factores de
riesgo, hospitalizacin
prolongada, tratamiento
antibitico previo o estancia en
UCI.
Grupo principal
+ P. Aeruginosa
Combinacin de dos antibiticos con
actividad frente a P. Aeruginosa:
betalactmicos (ceftazidima, cefepima,
aztreonam, imipenem),
aminoglucsidos y quinolonas.
NN con criterios de gravedad. Grupo principal
+ P. Aeruginosa
Tratar igual que el grupo anterior

ASMA BRONQUI AL
Pgina 295
Captulo 30
ASMA BRONQUIAL
Fernndez J .

INTRODUCCIN
El asma bronquial es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas, en el que
participan diversas clulas, incluyendo mastocitos, eosinfilos, linfocitos T, neutrfilos y
clulas epiteliales. En individuos susceptibles, esta inflamacin causa episodios
recurrentes de sibilancias, disnea, tiraje torcico y tos, particularmente de noche y a
primeras horas de la maana. Estos episodios se asocian con una extensa y variable
obstruccin de las vas areas, habitualmente reversible, bien espontneamente o con
tratamiento. La inflamacin ocasiona un aumento en la hiperreactividad bronquial
frente a diversos estmulos (fro, ejercicio, humos, etc.).
VALORACION DEL PACIENTE EN EL AREA DE URGENCIAS
Las reagudizaciones del asma bronquial son potencialmente peligrosas y a menudo
representan una urgencia mdica, por lo que deben ser tratadas en el rea de
Urgencias. Ver Tabla 30.1 para establecer la gravedad aproximada de las crisis de
Asma bronquial.
Es necesaria una breve historia y un examen fsico antes de establecer el tratamiento.
La historia clnica debe identificar:
A. La severidad de los sntomas como la tos, disnea u opresin torcica,
limitacin al ejercicio y sueo.
B. Toda la medicacin que utiliza el paciente.
C. El momento del inicio de los sntomas y causas de la exacerbacin, como
exposicin a alergenos, humos y contaminantes ambientales, analgsicos,
betabloqueantes, etc.
D. Hospitalizaciones previas y visitas al rea de Urgencias por crisis previas
de asma.
El examen fsico debe tener en cuenta la severidad de los sntomas: Disnea, habla,
alerta, nmero de respiraciones por minuto, uso de msculos accesorios, sibilancias,
pulso arterial y pulso paradjico (cada notable de la TA sistlica 8 mmHg con la
respiracin).
Deben determinarse la PEF o FEV1 horaria.
ASMA BRONQUI AL
Pgina 296
Debe solicitarse una gasometra, sobre todo en los pacientes con PEF menor del 70%
del normal o con distress severo para controlar pO2, pCO2, y saturacin de O2. Una
pO2 < 60 mmHg. y/o pCO2 > 45-50 mmHg., indica fallo respiratorio. En estos casos, si
no hay respuesta al tratamiento se debe considerarse su admisin en la UCI.
Considerar que los que tienen componente de bronquitis o hipoventilacin asociados
pueden tener niveles basales de pCO2 anormalmente elevados.
Identificar las complicaciones (neumona, atelectasia, neumotrax y neumomediastino)
mediante una radiografa de trax.
Debe solicitarse un hemograma, sobre todo en los pacientes con fiebre o esputo
purulento (solicitar especficamente el recuento de eosinfilos, ya que ayudan a valorar
tratamientos previos y respuesta al tratamiento).
Debe prestarse especial atencin a los nios de corta edad.
TRATAMIENTO EN EL AREA DE URGENCIAS
El tratamiento debe iniciarse de manera precoz, no esperar al resultado de
las exploraciones complementarias.
1. OXI GENOTERAPI A. Debe administrarse por cualquier mtodo (mascarilla, cnula
nasal, etc.) para conseguir una saturacin arterial de ms del 91% (95% en nios).
Empezar por Ventimask
al 30-35%, que luego se puede reducir segn siguiente

gasometra (al menos repetir una tras observacin de 8-12 h.).
2. BETA-2 AGONI STAS. En nios es preferible la inhalacin continua en nebulizacin
con oxigeno. Los aerosoles presurizados, se pueden administrar mejor con cmaras
espaciadoras y asegurndonos de que los pacientes realizan bien las 2-4
inhalaciones cada vez.
Puede emplearse el Salbutamol, bien VENTOLI N
aerosol (presurizado): 2
inhalaciones cada 20 min. la primera hora y luego continuar con 2 inhalaciones
cada hora, durante 4 horas, mantenindolas luego cada 4 horas; bien VENTOLI N

en solucin para inhalador (5 mg./ml.). Respecto a ste ltimo, se utiliza el
nebulizador de tipo I NSPI RON, aparato de aerosol con oxgeno a 5-7 l./min., de dos
formas:
A. Continuo: Diluir de 0.25 a 1 ml. de VENTOLI N
solucin en 2-3 ml. de suero

fisiolgico, mantenindolo hasta 15 min. (repetir cada 4-8 horas). Se puede
mezclar con ATROVENT
o Cromoglicato sdico.
B. Discontinuo: Poner sin diluir 2 ml. de VENTOLIN
solucin y mantener slo 3

min. (repetir cada 6 horas).
Se puede utilizar tambin Terbutalina en polvo: 1-2 inhalaciones con el mismo
esquema anterior. Es muy til en los sujetos que no coordinan bien la inhalacin y
tienen capacidad de aspirar.
ASMA BRONQUI AL
Pgina 297
3. AMINOFILINAS. El papel de las aminofilinas en el tratamiento de las exacerbaciones
es controvertido y, aunque no mejora el efecto broncodilatador sobre una adecuada
dosificacin de Beta-2 agonistas, puede mejorar la respiracin al favorecer la
funcin de los msculos respiratorios y prolongar y mantener la respuesta a los
Beta-2 agonistas.
No se recomienda el uso de aminofilinas en las cuatro primeras horas de
tratamiento. Sin embargo, ocupa un lugar importante en el tratamiento del
paciente que va a ingresar, con monitorizacin de niveles plasmticos.
La dosis inicial de Teofilina es de 6 mg./Kg.: 1 1/2 amp. de SOLUFI LI NA
diluida en
100 cc. de suero fisiolgico.
La dosis de mantenimiento es, en infusin continua, de 0.5 mg./Kg./h.: 1 amp. en
cada 500 cc. de suero i.v. Debe reducirse a la mitad en cardipatas, cuando existe
edema agudo de pulmn y Cor pulmonale. Debe reducirse a 1/5 cuando existe
insuficiencia cardiaca y hepatomegalia. Debe incrementarse 1/3 de la dosis en
fumadores y duplicarse en nios menores de 10 aos.
Debe controlarse la teofilinemia a la maana siguiente, intentando mantener un
rango teraputico entre 10 y 20 mcg/ml.
4. VENTOLI N PARENTERAL. Se puede utilizar por va subcutnea si no hay respuesta
a los aerosoles o, incluso, por va i.v., pero existen ms alteraciones metablicas y
cardiovasculares que por aerosol, por lo que conviene la monitorizacin cardiaca.
La dosis es de 0. 5 mg. cada hora por va s.c. Control en la UCI.
5. OTROS BRONCODILATADORES. La adicin de Bromuro de Ipratropio (ATROVENT
)
puede producir ms broncodilatacin que los Beta-2 agonistas solos. Debe
considerarse antes del tratamiento con aminofilinas y sobre todo si existe un cierto
componente de bronquitis.
La dosis de ATROVENT
AEROSOL es de 2 inhalaciones cada 4 horas y se puede

mezclar en el nebulizador con VENTOLIN

a dosis de 1-2 ml cada 6 horas.
6. ADRENALINA. Se utiliza por va s.c. en el tratamiento de la anafilaxia, angioedema
y rara vez en el asma bronquial, pero puede usarse cuando el paciente no responde
a los Beta-2 agonistas inhalados.
Debe utilizarse con precaucin en cardipatas, hipertensin e hipertiroidismo.
La dosis es de 0.3-0.5 cc. (1/1000), por va s.c. cada 20 minutos.
7. CORTICOIDES. Ocupan un papel preeminente en el tratamiento actual del asma
bronquial, sea leve o severo y la administracin oral puede ser tan efectiva como la
parenteral. Se requiere un mnimo de 4 horas para que produzcan una mejora
evidente.

ASMA BRONQUI AL
Pgina 298
Deben utilizarse sobre todo:
A. Si la exacerbacin es moderada o severa.
B. Si el enfermo no responde a las dosis iniciales de Beta-2 agonistas
inhalados.
C. Si se venan utilizando corticoides regularmente.
D. Si se requeran corticoides orales en reagudizaciones previas,.
Puede utilizarse la Hidrocortisona (ACTOCORTINA
), 200-300 mg. por va i.v. como

dosis inicial. Puede continuarse con ACTOCORTINA

2 mg/Kg. cada 4 horas, o bien
pasar a Prednisolona (SOLUDACORTI N
): 25-50 mg. por va i.v. cada 6-8 horas,

segn la sintomatologa.
8. OTROS TRATAMI ENTOS. Los antibiticos estn nicamente indicados cuando
existe fiebre o esputo purulento y, en nuestra opinin, en casi todos los pacientes
con ingresos previos o asma crnico severo.
Puede utilizarse cualquiera de estas pautas:
A. Amoxicilina sola o con Ac. clavulnico: 500 mg. por va oral cada 6-8
horas.
B. Cefuroxima: 1 vial de 750 mg. i.v. cada 8 horas.
C. Eritromicina: 500 mg. cada 6 horas, preferentemente por va oral. Debe
emplearse cuando acuda con tratamiento previo o se sospeche infeccin
extrahospitalaria sobreaadida.
La sedacin est estrictamente prohibida en las exacerbaciones.
Los mucolticos inhalados, en general, no mejoran al paciente y pueden empeorar
la tos y la obstruccin. Los mucolticos va oral se pueden aadir si la expectoracin
es difcil si se prolonga su estancia en observacin o ingresa: Mucosan 1 sobre
cada 6-8 horas o Fluimucil oral forte 1 comp. efervescente cada 24 horas.
Los antihistamnicos no parecen tener, por el momento, un papel en el
tratamiento de las exacerbaciones del asma bronquial.
Otros tratamientos como el magnesio o la terapia fsica ("clapping"), no son
necesarios en los enfermos con buena movilidad respiratoria y tos efectiva.
Tampoco es necesaria la hidratacin con grandes volmenes de fluidos. Sin
embargo, en nios, la deshidratacin juega un papel importante y viene
condicionada por la hiperventilacin y la disminucin de la ingesta oral.
En caso de sospecha de efectos secundarios gstricos o cuando las dosis de
corticoides sean muy altas y mantenidas, aadir tratamiento de proteccin
gstrica con anticidos y/o antagonistas H2, segn la pauta habitual.
ASMA BRONQUI AL
Pgina 299
CRITERIOS DE ADMISION EN EL HOSPITAL
Los factores que condicionan la hospitalizacin son:
A. I nadecuada respuesta al tratamiento despus de 8-12 horas de observacin.
B. Obstruccin persistente (PEF < 40%) o persistencia de los sntomas tras el periodo
de observacin.
C. Historia reciente de ingresos hospitalarios por este motivo.
D. Presencia de otros factores de riesgo, especialmente en mayores.
E. Dificultades sociales (condiciones de la vivienda, atencin mdica o mal
seguimiento del tratamiento).
CRITERIOS DE CONSULTA A UCI
Debe realizarse una consulta con el intensivista de guardia, en los siguientes casos:
A. Presencia de confusin, somnolencia u otros signos que presagien parada
respiratoria o prdida de la consciencia.
B. Signos inminentes de parada respiratoria: Hipoxemia a pesar de una oxigenacin
adecuada (pO2<60 mm. Hg. y/o pCO2 >45 mm. Hg.), aunque el fallo respiratorio
puede ocurrir a pesar de existir una pCO2 baja.
C. Tambin se requiere intubacin si existe deterioro clnico a pesar de un tratamiento
correcto, si el paciente est exhausto o si la pCO2 est subiendo aunque se
mantenga al principio la pO2 (la intubacin puede ser difcil).
CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA
Los pacientes con buena respuesta en el rea de Urgencias a los broncodilatadores
(PEF > 70%), requieren, al menos, una hora de observacin para asegurar la mejora.
Antes de que el paciente sea dado de alta, se requiere:
A. Identificar y evitar, si es posible, el agente precipitante de la exacerbacin.
B. Indicar que sea visto al da siguiente por su mdico y, si es necesario, por el
especialista de Neumologa o Alergia.
C. Prescribir un tratamiento de, al menos, 3 a 5 das, con corticoides orales y Beta-
2 agonistas inhalados, reduciendo la dosis segn la mejora clnica. Aadir
corticoides inhalados tras los Beta-2 agonistas: Al principio 2 inhalaciones cada 6
horas durante 15 das y luego cada 12 horas al menos 3 meses.
D. Si no ha sido posible antes, revisar la tcnica inhalatoria de los Beta-2 agonistas
con los pacientes antes del alta. Ver, a este propsito, las indicaciones del envase.

ASMA BRONQUI AL
Pgina 300
Tabla 30.1.- Clasificacin de la gravedad de las crisis de Asma (Modificado de
EPR-I I de 1997)
Leve Moderada Grave
Parada
respiratoria
inminente
Sntomas
Disnea Al caminar
Puede acostarse
Al hablar
Prefiere sentarse
En reposo
Se sienta erguido

Contesta Con oraciones Con frases Con palabras
Actividad Puede estar
agitado
Suele estar
agitado
Siempre agitado,
puede haber
cianosis
Somnoliento o
confuso
Exploracin fsica
Frecuencia
respiratoria
Aumentada Aumentada Mayor de 30/min.
Tiraje No Frecuente Normalmente
Sibilancias Espiratorias
moderadas
Espiratorias
fuertes
Fuertes en
inspiracin y
espiracin
Ausencia de
sibilancias
Pulso < 100/min. 100-120/min. > 120/min. Puede haber
bradicardia.
Pulso paradjico No, < 8 mmHg S, > 8 mmHg S, >25 mmHg Ausente
Funcin respiratoria
PEF % >80% Entre 50 y 80 % <40%
PaO2 Normal >60 mmHg <60 mmHg,
PaCO2 <42 mmHg <42 mmHg 42 mmHg
Sat 02 >95% 91-95% <91%
Nota: Es una clasificacin general y la ausencia de algn parmetro no invalida el nivel. Los
parmetros ms importantes a considerar siempre son la disnea, los valores de la gasometra
y el nivel de conciencia.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Pgina 301
Captulo 31
Cabezuelo J ., Gonzlez C. y Reyes A.

1.- INTRODUCCIN
La insuficiencia renal aguda (I RA), en sentido amplio, es un deterioro rpido (horas
das) de la funcin renal que resulta en una acumulacin de desechos nitrogenados,
como la urea y la creatinina, en sangre. En el 60% de los casos cursa con descenso de
la diuresis (oliguria) y con frecuencia conlleva alteraciones de la regulacin
hidroelectroltica y del equilibrio cido-base. Sus causas son diversas y ms de una
puede concurrir en el mismo enfermo.
2.- CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA
2.1.- IRA UREMIA PRERRENAL.
Descenso de la tasa de filtracin glomerular resultado de hipoperfusin renal,
reversible una vez se restaura el flujo sanguneo renal y no asociado a dao estructural
del rin. Se observa en situaciones que cursan con disminucin del volumen efectivo
eficaz vasoconstriccin renal (tabla 31.1).

Disminucin del Volumen
Intravascular
Prdidas reales: hemorragias, vmitos, diarreas, quemaduras,
diurticos, diabetes inspida, insuficiencia suprarrenal..
Redistribucin: hipertensin portal, sndrome nefrtico,
obstruccin intestinal, pancreatitis, peritonitis, malnutricin,
sndrome de hiperestimulacin ovrica.
Disminucin del Gasto
Cardaco
Insuficiencia cardiaca congestiva severa sndrome de bajo gasto
(enfermedades del miocardio, vlvulas pericardio, incluyendo
taponamiento y arritmias).
Hipertensin pulmonar, embolismo pulmonar masivo, ventilacin
mecnica con presin positiva.
Aumento del Cociente
Resistencias Vascular
Renal/Sistmica.

Vasodilatacin perifrica. Frmacos: antihipertensivos, IL 2,
interfern, gonadotropinas (sndrome de hiperestimulacin
ovrica), anestsicos. Otros: Sepsis, hipoxemia, anafilaxia,
insuficiencia heptica.
Vasoconstriccin renal: agonistas alfaadrenrgicos
(noradrenalina, ergotamina), hipercalcemia, anfotericina B, sepsis,
sndrome hepatorrenal.
Agravamiento de la
hipoperfusin renal por
interferencia con la
autoregulacin renal.
Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas
Inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina.
Tabla 31.1.- Causas de IRA prerrenal.
Pgina 302
Cuando el aporte sanguneo al rin disminuye, descienden tambin la presin de
perfusin y la filtracin glomerular, y se ponen en marcha mecanismos de
autorregulacin renal. Los ms importantes son la relajacin de la arteriola aferente,
constriccin de la arteriola eferente (angiotensina II) y aumento de la sntesis local de
prostaglandinas vasodilatadoras (PGI2). Con ello se reduce la resistencia vascular renal
respecto la sistmica, aumenta el flujo sanguneo renal y tericamente se previene la
insuficiencia renal. Sin embargo, si se mantiene la causa desencadenante se
interfiere con los mecanismos de autorregulacin (AI NE I ECA), se produce la I RA
prerrenal.
Las manifestaciones clnicas que predominan son las de la enfermedad causal. A nivel
renal se produce retencin de sodio y agua (oliguria), con emisin de orina
concentrada y eliminacin reducida de sodio (tabla 31.6).

2.2- IRA PARENQUIMATOSA.
En este caso el descenso de la filtracin glomerular se acompaa de lesiones
histolgicas claramente establecidas en distintos niveles de la arquitectura renal
(tbulo, intersticio, glomrulo vasos).
2.2.1.- AFECTACI N TUBULAR
El tbulo es la estructura que se daa con mayor frecuencia dando lugar a la
denominada IRA Intrnseca Necrosis Tubular Aguda (NTA). Se define como
descenso de la filtracin glomerular resultado de hipoperfusin renal (NTA
Vasomotora Isqumica) nefrotoxinas (NTA Nefrotxica), no inmediatamente
reversible una vez corregido o retirado el insulto causal y asociado con dao variable
en las clulas tubulares.
En la NTA isqumica la hipoperfusin renal es ms severa que en la IRA prerrenal, y
sus causas son las mismas (tabla 31.1). En casos extremos de isquemia renal se
produce la llamada necrosis cortical, que se caracteriza por zonas de infarto que se
extienden por la cortical renal, es poco frecuente y se produce en situaciones de shock
hemorrgico en especial por patologa obsttrica y coagulacin vascular diseminada.
La NTA nefrotxica es responsable de un considerable nmero de casos de I RA (tabla
31.2).
En el medio hospitalario destaca la NTA nefrotxica provocada por los antibiticos,
quimioterpicos, inmunosupresores y contrastes radiolgicos, tanto por su frecuencia,
a menudo relacionado con yatrogenia, como por la posibilidad de profilaxis. La
rabdomiolisis es una causa de I RA a tener en cuenta en pacientes jvenes con abuso
de alcohol y de drogas ilcitas. La hiperbilirrubinemia se asocia con IRA, pero no esta
claro si este pigmento es directamente txico para el rin.

Pgina 303
Nefrotoxinas
Exgenas:

Antibiticos: aminoglucsidos, cefalosporinas, anfotericina B, sulfamidas,
pentamidina, tetraciclinas, aciclovir i.v., foscarnet.
Anestsicos fluorados (metoxiflurano, enfluorano).
Quimioterpicos e Inmunosupresores: cisplatino, metotrexate, nitrosureas,
fosfamida, mitomicina, 5-azacitidina, ciclosporina A.
Contrastes iodados: diatrizoato, iodotalamato, iodohipuran.
Solventes orgnicos: glicoles, hidrocarburos halogenados, aromticos y
alifticos.
Metales pesados: plomo, cadmio, arsnico, mercurio.
Venenos: insecticidas (clordane), herbicidas (paraquat), fsforo elemental,
setas, venenos de serpiente, picaduras, toxinas bacterianas, sndrome de
shock txico.
Miscelnea: dextranos, EDTA, radiacin, silicona, psilon-aminocaproico,
gammaglobulinas i.v., sobredosis de manitol, steres del cido fumrico.

Nefrotoxinas
Endgenas:

Pigmentos:
1. Mioglobina (rabdomiolisis): abuso del alcohol, compresin muscular,
convulsiones, trastornos metablicos, drogas e infecciones.
2. Hemoglobina: reacciones transfusionales, destruccin mecnica de
hemates, defectos genticos, agentes qumicos, picaduras de insectos,
infecciones (malaria), golpe de calor, quemaduras, infusiones i.v. de
agua destilada (reseccin transuretral).
3. Otros: metahemoglobinemia, hiperbilirrubinemia.
Cristales: cido rico, oxalato, calcio.
Productos relacionados con tumores: sndrome de lisis tumoral, proteinas
intratubulares (rin de mieloma).

Tabla 31.2.- Causas de necrosis tubular aguda nefrotxica.

2.2.2.- AFECTACI N I NTERSTI CI AL
Descenso de la tasa de filtracin glomerular resultado de inflamacin intersticial que
suele ocurrir en el curso de procesos infecciosos y reacciones de hipersensibilidad a
frmacos, aunque existen otras posibles etiologas (tabla 31.3). Supone el 3% de las
IRA en algunas series.
Infecciones Invasin directa: estafilococo, gramnegativos, leptospiras, brucela,
hongos, fiebre hemorrgica por virus.
Efectos indirectos: estreptococo, neumococo, tifoidea, difteria,
legionella.
Frmacos Antibiticos: B lactmicos (penicilina G, meticilina, ampicilina,
cefalotina), sulfonamidas, rifampicina, quinolonas.
AINE: naproxeno, fenoprofeno, ibuprofen, glafenina.
Diurticos: tiazidas, furosemida.
Otros: cimetidina, alopurinol, fenitona, interfern alfa y gamma.
Infiltracin Intersticial Leucemia, Linfoma, Sarcoidosis.
Idioptica Diagnostico de exclusin.
Tabla 31.3.- Causas de IRA tbulointersticial
Pgina 304
2.2.3.- AFECTACI ON GLOMERULAR
Las nefropatas glomerulares son responsables del 15-20 % de las IRA. Las
glomerulonefritis que con mayor frecuencia se asocian a IRA son: glomerulonefritis
aguda postinfecciosa (postestreptoccica, asociada a shunt o endocarditis),
glomerulonefritis proliferativa extracapilar, glomerulonefritis proliferativa mesangial
IgA, glomerulonefritis membranoproliferativa, y las glomerulonefritis asociada a lupus
eritematoso sistmico y vasculitis.
2.2.4.- AFECTACI N VASCULAR
Las lesiones vasculares a diferentes niveles pueden producir IRA parenquimatosa (tabla
31.4). El dao renal se produce por disminucin o ausencia de perfusin renal. En la
enfermedad renovascular aguda el descenso del filtrado glomerular se produce por
obstruccin de la arteria o vena renales, en rin nico con enfermedad renal
bilateral.

Lesin de Vaso Grueso Arterial: trombosis, embolia, vasculitis, diseccin de aneurisma
artico.
Venoso: trombosis.
Lesin de Vaso Pequeo HTA maligna, sndrome hemoltico-urmico, crisis de
esclerodermia, preeclampsia, enfermedad ateroemblica del
colesterol, vasculitis, nefritis por irradiacin, sndrome
antifosfolpido.
Tabla 31.4.- Causas de IRA por lesin vascular

2.3.- IRA OBSTRUCTIVA O POSTRENAL
En la obstruccin urinaria la I RA se produce por el aumento retrgrado de la presin en
las vas urinarias, que provoca una reduccin del gradiente de presin y del filtrado
glomerular. Las causas de uropata obstructiva quedan resumidas en la tabla 31.5.

Nivel Ureteral (bilateral
o unilateral en rin
nico).
Obstruccin intraureteral: litiasis, cogulos, tumores, necrosis papilar,
edema ureteral 2 a cateterismo, amiloidosis localizada, pelota
fngica.
Obstruccin extraureteral: tumor (crvix, prstata), Fibrosis
periureteral, inflamacin de aneurisma artico, ligadura accidental,
endometriosis, hemorragia retroperitoneal.
Nivel Vesical-Uretral Litiasis, cogulos.
Carcinoma vesical.
Infeccin vesical (bacteriana, tuberculosis, micosis).
Vejiga neurgena o agentes bloqueantes ganglionares
Hipertrofia benigna y maligna de prstata.
Valvas, estenosis, y tumores de uretra.
Tabla 31.5.- Causas de IRA obstructiva.

Pgina 305
3.- DIAGNSTICO
Ante una concentracin elevada de productos nitrogenados y/o disminucin de la
diuresis debe iniciarse un proceso deductivo que permita discernir el tipo de
insuficiencia renal y su origen. Este proceso se basa en la anamnesis y la utilizacin
secuencial de pruebas complementarias.
3.1.- CRITERIOS ANALTICOS DE IRA.
En general, cuando la creatinina srica es superior a 1.5 mg/dl en pacientes con
funcin renal previa normal, incremento del 50 %, sobre su creatinina basal en
aquellos otros con insuficiencia renal conocida.
3.2.- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CRNICA?.
Algunos datos de la historia clnica del paciente pueden sugerir que nos encontramos
ante una Insuficiencia renal crnica (IRC):
Historia previa de proteinuria, hematuria, hipertensin diabetes. Historia familiar de
nefropata (poliquistosis, enfermedad de Alport, familiar en dilisis).
Presencia sndrome urmico (poliuria, nicturia, polidipsia, calambres, prurito, astenia,
anorexia, nauseas y/o vmitos matutinos), bien tolerado de varios meses de
evolucin.
En la IRC los productos nitrogenados permanecen constantes mientras que en la I RA
IRC reagudizada la creatinina asciende al menos 0.5 mg/da. La anemia bien
tolerada y la hipocalcemia < 8 mg/dl son tambin sugerentes de IRC.
Los riones pequeos en la ecografa son tpicos de una I RC. Los riones normales o
grandes son ms frecuentes en las IRA, pero no implican un diagnostico definitivo.
Algunos procesos como la diabetes y enfermedades infiltrativas pueden presentar IRC
muy severa con siluetas renales de tamao normal.
3.3.- DESCARTAR IRA OBSTRUCTIVA.
La historia clnica y la ecografa renal son las herramientas fundamentales. Destacar,
no obstante, que hay casos de obstruccin urinaria sin dilatacin de va (fibrosis
retroperitoneal, tumores etc.), en los que un alto ndice de sospecha clnica es
fundamental para el diagnstico y tratamiento adecuados.
3.4.- I RA PRERRENAL VS PARENQUI MATOSA.
Adems de los datos de la historia y exploracin clnicas los ndices analticos
urinarios (tabla 31.6), son tiles para distinguir la IRA prerrenal de la
parenquimatosa.

Pgina 306
INDICES DIAGNSTICOS I RA PRERRENAL IRA PARENQUIMATOSA
Osmolalidad Orina (mOsm/Kg) >500 <250
Sodio Orina <10 >20
Creatinina O/Creatinina P >40 <20
Urea O/Urea P >8 <3
Densidad >1018 < 1012
Fraccin Excrecin de Sodio* <1 >1
ndice de Insuficiencia Renal** <1 >1
Tabla 31.6.- ndices diagnsticos de IRA prerrenal y parenquimatosa.
*Fraccin de excrecin de sodio = (Na O x Creat P / Na P x Creat O) x 100
**Indice de insuficiencia renal= Na O x Creat P / Creat O

El examen cuidadoso del sedimento urinario y el conocimiento de la cantidad y cualidad
de las proteinas de la orina son fundamentales para el diagnstico diferencial de la
IRA.
3.5.- CAUSA DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.
En la etiologa de la IRA lo primero es descartar la IRA prerrenal y obstructiva. Despus
valorar cuidadosamente la posibilidad de nefrotoxicidad. Por ltimo considerar el resto
de enfermedades que producen I RA parenquimatosa. En la evolucin ulterior de la IRA
pueden estar indicadas otras exploraciones como eco Doppler, TAC, gammagrafa,
angiografa y biopsia renal.

4.- TRATAMIENTO
4.1.- IRA PRERRENAL:
4.1.1- IRA POR PRDIDAS.
El objetivo del tratamiento es restaurar la volemia con lquidos de calidad
similar a los perdidos.
Hemoderivados: La sangre es de eleccin en los casos de
hemorragias.
Soluciones cristaloides: El salino isotnico repone los dficits de agua
y sodio, y es de eleccin en los pacientes con depleccin de lquido
extracelular. El suero glucosado 5% aporta agua libre y su principal
indicacin es reemplazar las prdidas insensibles o corregir la
hipernatremia por dficit de agua. Las soluciones de Ringer y Ringer-
lactato contienen Cl, Na, K
+
y Ca
++
, en concentraciones fisiolgicas y
lactato (que se metaboliza a bicarbonato). Tericamente son ms
Pgina 307
fisiolgicas, pero en la prctica no ofrecen ventajas sobre la solucin
salina isotnica.
Soluciones coloides producen una expansin del espacio intravascular ms
duradera (4-5 horas). La seroalbmina puede ser til temporalmente en ciertas
IRA con hipoalbuminemia. Los polmeros de gelatina (Hemoc) tienen alta
viscosidad y peso molecular, carecen de nefrotoxicidad y no tiene efectos
deletreos sobre la coagulacin sangunea. Los dextranos por sus efectos
secundarios no aportan nada a los polmeros.
El ritmo de infusin de los lquidos es relativamente arbitrario, porque las frmulas
que sirven para calcular el dficit agua en pacientes depleccionados no son exactas. La
turgencia de la piel, y los incrementos de peso, presin arterial, presin venosa
central, diuresis y concentracin de sodio en orina, son parmetros clnicos a valorar.
En pacientes crticos est indicada la monitorizacin hemodinmica con catter de
Swan-Ganz. Cuando la situacin lo permite se aconseja una reposicin gradual para
evitar la sobrecarga de volumen. Una pauta avalada por la prctica es reponer a un
ritmo de 50-100 ml/h, al que se deben aadir el volumen de orina, las prdidas
insensibles (600-1000 ml/da) y otras (diarrea, drenajes, etc.).
Cuando se corrigen los factores prerrenales (generalmente con PVC entre 6-8 cm H2O)
suele recuperarse la diuresis y mejorar la funcin renal, de lo contrario hay que
sospechar una evolucin a NTA isqumica. En ese caso, est indicado reducir el ritmo
de infusin de fluidos y la administracin de diurticos de asa (furosemida 40- 200 mg
cada 4-8 horas).
4.1.2.- IRA CON DISMINUCIN DEL VOLUMEN CIRCULANTE Y AUMENTO DEL
AGUA TOTAL.
Ejemplos de esta situacin son la insuficiencia cardiaca, hipertensin portal y sndrome
nefrtico. El tratamiento debe ser el de la enfermedad de base, restriccin de agua y
sal, utilizacin cuidadosa de expansores de volumen y diurticos (evitar los ahorradores
de potasio, con Cr srica >2 mg/dl, por el riesgo de hiperpotasemia).
4.1.3.- IRA ASOCIADO A FRACASO CIRCULATORIO (SHOCK).
En estos casos junto con el tratamiento etiolgico y correccin de factores prerrenales
pueden estar indicadas las drogas vasoactivas. Dopamina a dosis de 1-3 mcg/Kg/min.,
produce vasodilatacin renal y puede estimular la diuresis en pacientes con oliguria
por hipoperfusin renal. Otros frmacos utilizados en este contexto son la dobutamina
(inotropo) y la noradrenalina (vasopresor). Se utilizan con bomba de infusin y
habitualmente en unidades de cuidados intensivos.

Pgina 308
4.2.- IRA OBSTRUCTIVA.
El nico tratamiento adecuado es la resolucin de la causa de obstruccin. En las
obstrucciones bajas (uretra, prstata) suele ser suficiente la colocacin de una sonda
uretral. En las obstrucciones ureterales el tratamiento de derivacin inicial consiste en
realizar una nefrostoma percutnea con control ecogrfico cateterismo ureteral
mediante cistoscopio, segn las circunstancias.

4.3.- IRA PARENQUIMATOSA.
El tratamiento depender en gran medida de cual sea la etiologa. En general siempre
hay que corregir los factores prerrenales, suspender nefrotoxinas y ajustar las dosis de
frmacos de eliminacin renal. El uso de diurticos de asa puede estar justificado en
los primeros das de la IRA parenquimatosa, debido a un efecto beneficioso directo y
por la posibilidad de obtener diuresis que facilita el manejo del enfermo.

4.4.- TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES.
4.4.1.- SOBRECARGA DE VOLUMEN Y EDEMA AGUDO DE PULMN.
Debido con frecuencia a hidratacin vigorosa en un intento por restaurar la diuresis y
recuperar la funcin renal. El tratamiento en los casos leve-moderado consiste en
restriccin de lquidos, oxigenoterapia, control de hipertensin y diurticos de asa
(furosemida a dosis altas, 80-250 mg) que puede repetirse cada 4-6 horas. Cuando no
se responde al tratamiento diurtico el tratamiento de eleccin es la ultrafiltracin con
un monitor de hemodilisis.
4.4.2.- ALTERACIONES ELECTROLTICAS Y EQUILIBRIO CIDO-BASE.
La hiperpotasemia, es una complicacin frecuente y causa de mortalidad. Los
AINE, IECA y diurticos ahorradores de potasio pueden actuar como
desencadenantes. La hemodilisis est indicada en la hiperpotasemia severa
(K+>7.5 mEq/l presencia de repercusin grave en el ECG), cuando no se prev
su correccin con medidas farmacolgicas.
La hipokaliemia puede verse en la fase polirica de la IRA cuando existen
prdidas extrarrenales. La administracin de potasio debe ser cuidadosa.
La acidosis es la alteracin cido-bsica mas frecuente. Se trata cuando el pH es
menor de 7.2 el bicarbonato plasmtico es inferior de 16 mEq/l.
La hiponatremia es frecuente en la IRA oligrica y la hipernatremia en las IRA
con prdidas hipotnicas y fase de recuperacin de la NTA. Su manejo es el
habitual, la dilisis ayuda a repararlos.
Pgina 309
La hipercalcemia, excepto cuando es la causa de la insuficiencia renal (Vg.
mieloma), no se observa en la IRA. La hipocalcemia es ms frecuente pero no
suele plantear problemas, excepto en la recuperacin de IRA por rabdomiolisis.
Se trata con calcio y quelantes del fsforo.
La hiperfosforemia se corrige con quelantes del fsforo y dilisis.
La hipermagnesemia es frecuente, pero no es un problema mayor en la I RA.
4.4.3.- RETENCIN NITROGENADA.
Se controla con restriccin proteica en la dieta y dilisis. La dilisis se realiza con cifras
de urea de 200 mg/dl y/o creatinina 8-9 mg/dl. Concentraciones ligeramente ms altas
que las citadas pueden tolerarse sobre todo si el paciente mantiene o inicia diuresis.
4.4.4.- INFECCIONES.
Es una complicacin frecuente en la IRA y primera causa de mortalidad. La aparicin
de infecciones se ve favorecido por el uso de sonda vesical y catteres venosos
perifricos y centrales necesarios para monitorizar a los pacientes y como acceso
vascular para hemodilisis. Estos se deben retirar tan pronto sea posible.
4.4.5.- HEMORRAGIA DIGESTIVA.
Favorecida por la ditesis hemorrgica de la uremia. Esta indicada la profilaxis con
antagonistas H
2
(ranitidina), anticidos (hidrxido de aluminio), sucralfato.

4.5.- TRATAMIENTO DIALTICO.
En principio est indicado en todo paciente con I RA establecida y con criterios de
recuperacin. Debe iniciarse precozmente para evitar las complicaciones de la uremia.
Las indicaciones habituales son: 1.- Corregir la hiperpotasemia y acidosis urmica, no
corregibles de otro modo. 2.- Controlar la sobrecarga hdrica con insuficiencia cardiaca
y/o hipertensin arterial de difcil control 3.- Disminuir los productos nitrogenados en
sangre.
Contraindicaciones relativas de la dilisis pueden ser la enfermedad de Alzheimer,
demencia multi-infarto, sndrome hepatorrenal, cirrosis avanzada con encefalopata y
tumor maligno avanzado.

5.- MEDIDAS DE PREVENCIN
Un nmero elevado de casos de I RA se produce en el medio hospitalario y muchos
pueden ser evitados. En el proceso de prevencin hay dos escalones:
Pgina 310
1.- Identificar los pacientes susceptibles: vg. insuficiencia renal crnica,
diabetes, mieloma, amiloidosis, sndrome nefrtico, edad avanzada y
cirrticos.
2.- Medidas generales de prevencin:
Asegurar un buen estado de hidratacin, previo a procedimientos con contrastes
radiolgicos intravenosos, con solucin salina iso hipotnica.
Ajuste de frmacos potencialmente nefrotxicos al grado de insuficiencia renal.
Destacar que en los ancianos y cirrticos la cifra de creatinina srica suele
sobrestimar el aclaramiento de creatinina real.
Evitar los AINE e IECA en pacientes con insuficiencia renal crnica y los que
tienen riesgo de hipoperfusin renal.
Utilizacin racional de diurticos.

CRISIS HIPERTENSIVAS
Pgina 311
Captulo 32
Maestre A., Piedecausa M., Masi M., Martn-Hidalgo A.

DEFINICIN.
Se denomina crisis hipertensiva a aquella tensin arterial (TA) muy elevada,
arbitrariamente establecida entre 120-130 mm Hg de tensin arterial diastlica (TAD)
y/o TAS > 200 mm Hg.

Causas de crisis hipertensivas.
Aumento brusco de la TA en hipertensin crnica.
Hipertensin renovascular.
Enfermedad renal parenquimatosa. Glomerulonefritis aguda.
Esclerodermia y otras colagenopatas.
Vasculitis.
Introduccin de la administracin de agentes antihipertensivos (clonidina,
bloqueantes adrenrgicos).
Ingestin de drogas simpaticomimticas (cocana y anfetaminas).
Feocromocitoma.
Eclampsia y preeclampsia.
Ingesta de tiramina en tratamiento con I MAOS.
Hiperactividad autonmica (Guillain-Barr o sndrome de seccin medular).
Traumatismo craneal.
Tumores secretores de renina.

Pgina 312
Dentro de lo que conocemos como crisis hipertensivas podemos distinguir:
- Urgencia hipertensiva: es aquella en la que existe elevacin en las cifras de
tensin arterial pero no hay dao orgnico por lo que su objetivo es reducir estas
cifras en un plazo de 24 a 48 horas generalmente aplicando tratamiento va oral.
- Emergencia hipertensiva: es aquella en la que existe elevacin en las cifras de
tensin arterial acompaada de dao en alguno de los rganos diana
(encefalopata hipertensiva, ACVA, insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica,
eclampsia, preeclampsia, aneurisma disecante de aorta, hipertensin maligna,
feocromocitoma, postoperatorio, insuficiencia renal, epistaxis severa, traumatismo
craneoenceflico, entre otras...).
- Falsa urgencia hipertensiva o HTA reactiva: pacientes hipertensos o no que
en determinadas situaciones (dolor intenso, estrs...) presentan cifras de tensin
arterial elevadas que no requieren tratamiento especfico; estas crisis
generalmente ceden con analgesia o sedacin.

DIAGNSTICO.
Anamnesis: historia de HTA (existencia previa de hipertensin, regularidad o
interrupcin brusca del tratamiento antihipertensivo, antecedentes familiares de
hipertensin, ingesta de frmacos que aumenten la TA, reacciones adversas al
tratamiento hipertensivo...), existencia de afectacin neurolgica (cefalea, confusin,
nuseas, vmitos, mareo, visin borrosa...) o de otros rganos diana.
Exploracin fsica: dirigida a la evaluacin de la posible repercusin sobre rganos
diana. Es imprescindible la realizacin de fondo de ojo para descartar la presencia de
hipertensin maligna o acelerada.
Exploraciones complementarias: se deber solicitar:
- Hemograma; para descartar anemia hemoltica en las vasculitis agudas y en la
HTA maligna.
- Bioqumica; la urea y la creatinina aumentarn en insuficiencia renal; una
hipoglucemia puede elevar la TA y simular una encefalopata hipertensiva; en la
insuficiencia renal severa puede haber hiperpotasemia y en hipertensiones
malignas se produce hipopotasemia en un 50%.
- Sistemtico y sedimento de orina; la presencia de microhematuria o proteinuria
puede sugerir una glomerulonefritis.
- ECG; para descartar signos de isquemia, hipertrofia ventricular con presencia o no
de sobrecarga ventricular o alteraciones compatibles con hiper o hipopotasemia.
- Rx de trax; para descartar cardiomegalia, aneurisma de aorta, insuficiencia
ventricular izquierda.
Pgina 313
En caso de HTA severa es necesario instaurar el tratamiento sin esperar estos
resultados.

TRATAMIENTO.
Generalidades:
Antes de instaurar tratamiento hay que tener en cuenta que:
1) Las cifras tensionales no son las que indican una situacin de emergencia o
urgencia hipertensiva; es la clnica y situacin del paciente lo que prevalece.
2) La TA debe ser tomada con unas mnimas normas: tumbar al paciente en una
camilla, y a ser posible, en ambiente relajado y en silencio.
3) Una actitud demasiado agresiva puede ser ms perjudicial que la simple elevacin
de la TA, por poder condicionar una hipoperfusin de los rganos vitales secundaria
a una hipotensin brusca.
4) El objetivo del tratamiento es la disminucin de la TA, no la normalizacin. No se
debe reducir la TA media ms de un 25% o conseguir cifras menores a 160/100.
5) Se ha comprobado que con reposo se pueden controlar hasta un 45% de las crisis
HTA remitidas a un hospital.
Actitud en una crisis HTA:
Cuando existen cifras de TAD<115 mmHg en pacientes asintomticos y con
fundoscopia normal, no es necesario tratamiento urgente, debindose ajustar
medicacin antihipertensiva de base y remitir a control por su mdico habitual.
Cuando existen cifras de TAD mayores o iguales a 115 mmHg, fundoscopia con
retinopata I-I I y sin sintomatologa de afectacin de un rgano diana, requieren
tratamiento por va oral. A la hora deben controlarse las cifras de TA, si la TAD
desciende puede remitirse al paciente a su domicilio. Si no existe respuesta se
puede administrar una nueva dosis oral y establecer una vigilancia de seis horas. Si
al cabo de este tiempo desciende se podr dar de alta al paciente. Si no existe
respuesta, seguir la evolucin en el Servicio de Urgencias o la Unidad de Corta
Estancia (UCE).
Cuando la TAD sea 115 mmHg, con retinopata I I I -IV y/o sintomatologa del
paciente, se proceder a la administracin de tratamiento hipotensor va parenteral
e ingreso del paciente en planta o UCE.

En el caso de sospecha de HTA secundaria y/o HTA severa se deber remitir al
paciente a la Unidad de Factores de Riesgo Vascular del Hospital.
Pgina 314
Frmacos a emplear:

Dosis Inicio Efectos secundarios
Va oral
Captopril 25-50 mg 15-30 min. Taquicardia, hipotensin, IRA
en estenosis arteria renal o
monorrenos.
Nifedipino * 10-20 mg 5-15 min. Taquicardia, cefalea,
rubefaccin facial.
Evitar en la EAo, ACV e IAM.
Labetalol 200-400 mg 15-120 min. Broncoconstriccin y bloqueo
AV. Broncoconstriccin y
bloqueo AV.
Va parenteral
Nitroprusiato sdico (ver tabla) Inmediato Nuseas, vmitos, sacudida
muscular, sudoracin.
Labetalol

50-80 mg en bolus
cada 10 min. (no ms
de 300 mg) 0.5-2
mg/min. en perfusin
i.v.
5-10 minutos Vmitos, prurito, odinofagia,
vrtigo, bloqueo cardaco,
hipotensin.
Enalapril 1.25-5 mg cada 6
horas i.v.
15 minutos Descenso brusco de la tensin
en estado con renina elevada;
respuesta variable.
Fentolamina 5-15 mg i.v. en bolus 1-2 minutos Taquicardia, rubefaccin facial,
cefalea.
Hidralazina 10-20 mg i.v.
10-50 mg i.m.
10-20 minutos
20-30 minutos
Taquicardia, rubefaccin facial,
cefalea, vmitos.
Nitroglicerina
5-100g/min. en
perfusin i.v.
2-5 minutos Cefalea, vmitos,
metahemoglobinemia,
tolerancia.
Diazxido 50-100 mg en bolus
i.v. 15-30 mg/min.
en perfusin
2-4 minutos Nuseas, rubefaccin facial,
taquicardia, dolor torcico.
* El agente ms utilizado hasta ahora era el Nifedipino sublingual, sin embargo recientemente se
han descrito serios efectos secundarios como consecuencia de la imposibilidad de controlar el
grado de cada de la tensin arterial, de forma que en el ltimo informe del VI J oint National
Committe (J NC) se seala a este frmaco usado va sublingual como inadecuado sobre todo en
determinadas situaciones.
Pgina 315
Tratamiento de la emergencia hipertensiva con Nitroprusiato:
El nitroprusiato sdico es el frmaco de primera eleccin en la mayora de las
emergencias hipertensivas.
Este esquema muestra, de manera sucinta, el modo de empleo de la perfusin de
nitroprusiato. La perfusin se prepara con 25 mg (vial) en 500 cc de suero
glucosado al 5%. La administracin debe efectuarse en menos de 4 horas. Debe
utilizarse una bomba de infusin, teniendo en cuenta que microgotas por minuto
equivalen a cc por hora. La dosis terica oscila entre 0.5 y 4 g/Kg/minuto.

CALCULO DE LAS DOSI S DESEADAS
Dosis (g) 0.5 1 1.5 2 3
Peso (Kg) Microgotas por minuto a perfundir
30 19 37 56 75 112
40 25 50 75 100 150
50 31 62 93 124 186
60 37 75 112 150 225
70 44 87 131 175 262
80 50 100 150 200 300
90 56 112 169 224 337

Pgina 316
Tratamiento especfico de las emergencias hipertensivas:
Emergencia
Frmaco de
eleccin
Alternativa
Frmaco a
evitar
Encefalopata hipertensiva Nitroprusiato
sdico
Labetalol Betabloq.
Metildopa
Clonidina
Infarto cerebral No tratar Nitroprusiato
Labetalol
Betabloq.
Metildopa
Clonidina
Hemorragia intracraneal No tratar Nitroprusiato
Labetalol
Betabloq.
Metildopa
Clonidina
Angor, I AM Nitroglicerina Nitroprusiato
Labetalol
Hidralazina
Diazxido
Ca- antag.
Edema agudo de pulmn Nitroprusiato
+
Furosemida
Nitroglicerina
+
Furosemida
+
Enalapril
Betabloq.
Diazxido
Hidralazina
Aneurisma disecante de aorta Nitroprusiato
+
Betabloqueantes
Trimetafn
+
Betabloq.
Hidralazina
Diazxido
Minoxidil
Eclampsia Hidralazina Labetalol
Ca- antag.
Nitroprusiato
Betabloq.
Diurticos
Insuficiencia renal aguda Nitroprusiato Labetalol
Diazxido
Ca- antag.
Betabloq.
Trimetafn
Hipertensin arterial maligna Nitroprusiato Labetalol
Ca- antag.
Betabloq.
Metildopa
Clonidina
Anemia microangioptica Nitroprusiato Labetalol Betabloq.
HEMORRAGI A DI GESTI VA ALTA
Pgina 317
Captulo 33
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.
Sillero C., Gutirrez A., Cuesta A. y Bonilla F.

INTRODUCCION.-
La Hemorragia Digestiva Alta (HDA) constituye uno de los problemas ms serios que se
presentan en la prctica hospitalaria diaria, representando una incidencia de
aproximadamente 100 episodios de hospitalizacin por cada 100.000 adultos y ao en
el mundo occidental.
Se trata de una de las urgencias ms comunes en el Hospital General Universitario de
Elche, donde han sido controlados 2.423 casos documentados entre 1978 y 1993. En
esta amplia serie, la lcera duodenal fue la responsable de la HDA en el 41% de los
casos, las lesiones agudas de mucosa (LAM) en el 18%; la lcera gstrica en el 14% y
las varices esofgicas por hipertensin portal en el 11%. En un 16%, la hemorragia fue
debida a otras causas, entre las que destacan la esofagitis por reflujo, los tumores
gstricos y el Sndrome de Mallory-Weiss.
Aunque la presencia de hematemesis indica, invariablemente, que el sitio de la
hemorragia est situado por encima del ngulo de Treitz, la presencia de rectorragia o
melena puede poner en duda el nivel de sangrado. Si la HDA se manifiesta por
rectorragia, suele indicar hemorragia severa, con signos de inestabilidad
hemodinmica.
La endoscopia urgente y la endoscopia precoz (la efectuada en las primeras 24 horas),
han permitido reconocer la causa de la hemorragia en la mayor parte de los casos y,
consecuentemente, aplicar un tratamiento racional y efectivo.
MANIFESTACIONES CLINICAS.-
Son consecuencia de las respuestas fisiolgicas del paciente a la prdida de volumen
plasmtico y dependen de la cuanta de la hemorragia, de la rapidez con que se
produce y de la capacidad de respuesta a la depleccin de volumen. Oscilan entre
hipotensin poco acusada y ligera palidez de la piel en los casos leves, hasta la
hipotensin extrema, taquicardia, palidez, frialdad, cianosis de la piel y oliguria,
manifestaciones que caracterizan al shock hipovolmico.
En las situaciones iniciales, el valor Hto. y la concentracin de Hb. pueden ser
normales, o bien el descenso no refleja la gravedad de la hemorragia.
La velocidad de dilucin plasmtica y la recuperacin del volumen intravascular es muy
variable segn los individuos. Por otra parte, la interpretacin de los datos analticos
puede verse dificultada por la existencia previa de alteraciones en el volumen vascular
Pgina 318
o por la administracin de fluidos. En cualquier caso, los niveles de Hto. y Hb. dificultan
la interpretacin de la gravedad de la hemorragia en los momentos iniciales y es
preciso servirse de otros parmetros clnicos.
La presencia de una hematemesis de sangre ya digerida (vmito en poso de caf)
suele indicar una hemorragia de poca entidad o una hemorragia que ya cedi, llevando
la sangre residual algn tiempo almacenada en el estmago. Una melena abundante
produce distensin del recto y lipotimia por crisis vagal antes de que aquella sea
expulsada. A pesar de que la sangre almacenada largo tiempo en el colon procedente
de una lesin del mismo, pueda eliminarse en forma de melena; sta, usualmente,
indica que la lesin se encuentra situada por encima de la vlvula ileocecal.
CONDUCTA ANTE UN PACIENTE CON HDA AGUDA.-
En el rea de Urgencias, la actuacin ante un paciente con HDA aguda, debe seguir los
siguientes pasos:
1. Confirmar el diagnstico de HDA.
El paciente con HDA presenta, generalmente, hematemesis y/o melena, si bien
algunos presentan exclusivamente manifestaciones clnicas y biolgicas de anemia,
sin exteriorizacin de la hemorragia, siendo obligada su confirmacin mediante
tacto rectal y/o intubacin nasogstrica. Por otra parte, hay que tener en cuenta
que toda aparente hematemesis o melena no obedece siempre a sangrado
digestivo, pudiendo tratarse de sangre deglutida y posteriormente expulsada con el
vmito o la deposicin. De esta manera, hay que interrogar sobre epistaxis previas,
extracciones dentarias recientes, lesiones broncopulmonares, etc. Adems, es
preciso conocer que ciertos alimentos y medicamentos (hierro y bismuto), pueden
originar heces de color negro, con aspecto de melena.
2. Colocacin de, al menos, una va venosa.
Debe colocarse inmediatamente una va venosa perifrica. Si se presume una
hipovolemia importante, es necesario disponer de dos vas, preferiblemente central
una de ellas.
Debe extraerse sangre para determinacin rpida de los siguientes parmetros:
Hemograma, urea, glucosa, creatinina e iones, como mnimo. As mismo, debe
determinarse el grupo sanguneo y solicitar pruebas cruzadas. Slo en
determinados casos en necesario solicitar estudio de la coagulacin.
Deben reservarse 2-4 unidades de sangre, dependiendo de la situacin del
enfermo.
3. Determinacin de las constantes vitales.
Medir TA, FC y temperatura. Debe colocarse una sonda vesical en el paciente mal
perfundido para control horario de la diuresis.

Pgina 319
4. Colocacin de una sonda nasogstrica.
Es necesario para valorar el aspirado y controlar la actividad pre-endoscpica de la
hemorragia. El lavado con agua se realiza con tres fines: Estimar la cuanta de la
hemorragia, calcular el ritmo de sangrado y aspirar el contenido gstrico para evitar
el vmito y favorecer la endoscopia posterior. No se considera una forma de
tratamiento ya que parece poco probable que una terica vasoconstriccin de la
mucosa gstrica por agua fra pueda hacer ceder la hemorragia. No deben aadirse
anticidos al agua de lavado por su inutilidad y porque enmascaran la informacin
endoscpica. La utilizacin de bolsas de suero salino fro como lquido de lavado no
aporta ninguna ventaja y debe considerarse como un gasto intil para el hospital.
La no aspiracin de sangre no excluye sangrado activo. La existencia de una lesin
sangrante en duodeno que coexista con estenosis y/o espasmo pilrico puede ser
compatible con un aspirado limpio. La aspiracin de bilis excluye sangrado
procedente de una lcera duodenal.
El aspirado debe ser manual, sin forzar el mbolo de la jeringa, para evitar la
succin al adherirse el extremo de la sonda a la mucosa y una aspiracin ineficaz
adems de poder provocar lesiones agudas de mucosa de carcter traumtico.
Ante la existencia de hemorragia severa cuya causa probable es la presencia de
varices esofgicas, debe colocarse una sonda-baln de Sengstaken, especialmente
si no es posible realizar endoscopia urgente.
5. Anamnesis rpida.
Mientras se realizan los pasos anteriores, el paciente debe ser sometido a un
interrogatorio bsico que debe ir orientado, fundamentalmente, a los siguientes
puntos:
A. Historia de ingresos hospitalarios anteriores o de diagnsticos previos.
B. En caso de no ser un paciente conocido, antecedentes de episodios hemorr-
gicos.
C. I ngesta de medicacin potencialmente gastroerosiva.
D. Antecedentes de enfermedad heptica crnica o etilismo (sospecha de varices
esofgicas como causa de la hemorragia).
E. Historia de vmitos violentos previos al episodio hemorrgico (sospecha de
Sndrome de Mallory-Weiss).
F. Antecedentes de ditesis hemorrgica o anticoagulacin.
6. Examen fsico.
Bsicamente, estado de la consciencia, estado de la piel, constantes vitales y tacto
rectal. Observar la posible existencia de estigmas cutneos u otros hallazgos que
indiquen la presencia de hepatopata crnica.
Pgina 320
7. Estimacin rpida de la gravedad de la hemorragia.
Se denomina Hemorragia Digestiva Aguda aquella que produce una prdida
rpida de sangre, conduciendo a un mayor o menor grado de hipovolemia.
Se considera que una hemorragia es de carcter leve-moderado cuando la
presin sistlica est por encima de 100 mmHg. y la frecuencia cardiaca es inferior
a 100 p.m., sin objetivarse cambios con el ortostatismo. Existe ligera palidez de piel
y de mucosas y la prdida de sangre no suele ser superior a 500 ml.
En la hemorragia grave , la presin sistlica baja de 100 mm. Hg. y la frecuencia
cardiaca est por encima de 100 p.m., observndose cambios significativos en la
presin arterial con el ortostatismo. Existen signos de hipoperfusin perifrica y
oliguria. Habitualmente, indica que la prdida de sangre es alrededor de 1000 ml.
Ocurre hemorragia masiva cuando se pierden de manera rpida 1.500 ml. o ms
de sangre, o bien, ms del 25% del volumen sanguneo circulante. Cursa con
signos de shock hipovolmico.
La manera rpida de estimar con aproximacin la prdida de sangre, incluye las
siguientes consideraciones:
A. Valoracin por el paciente, de manera aproximada, de la cuanta de la
hemorragia, de su rapidez y del nmero de episodios. Se trat de
hematemesis, melena o ambas cosas a la vez?, fue, por el contrario, una
rectorragia?.
B. Investigar si existi disturbio de la consciencia o lipotimia. Si existi prdida de
conocimiento, cul fue su duracin?.
C. Clculo segn las constantes vitales.- Aparte de lo referido con anterioridad, una
presin sistlica de 100 mmHg o menos (en un paciente previamente
normotenso) y una FC superior a 100 p.m. suele indicar una prdida de
volumen plasmtico de unos 1000 ml., que viene a representar
aproximadamente un 20% del volumen plasmtico total.
Si la frecuencia cardiaca aumenta por encima de 20 y la presin arterial sistlica
desciende ms de 10 mm. Hg. en respuesta al cambio postural, la prdida de
sangre excede los 1000 ml.
8. Reposicin de volumen.
En condiciones ideales, la reposicin de volumen debera ser controlada mediante la
medida de la presin venosa central (PVC), especialmente en los pacientes con
cardiopata previa. Si esto no es posible, deberemos orientarnos mediante los
signos fsicos: TA, FC y diuresis.
Si la hemorragia ha sido catalogada de grave y no se dispone todava de la sangre
solicitada, deben administrarse expansores del plasma a ritmo rpido, tratando de
mantener una TA efectiva y una PVC alrededor de 10 cm. de agua. Como
Pgina 321
expansores del plasma se utilizan substancias coloides y cristaloides: Dextrano y,
preferiblemente, Gelatina (Hemoc), que se administran por una de las vas,
manteniendo la otra con suero salino fisiolgico. La administracin de sangre debe
efectuarse de acuerdo a la prdida estimada y a la rapidez del sangrado, pero
tambin teniendo en cuenta la cantidad de fluidos administrados previamente.
La decisin de cundo transfundir sangre puede ser difcil de establecer teniendo en
cuenta la poca fiabilidad inicial de los valores de Hto. y Hb., la dificultad para
establecer la intensidad y rapidez del episodio hemorrgico, y la posibilidad de
recurrencia. Aunque algunos han estimado la cifra de 8 g. de Hb. como lmite para
la transfusin sangunea, el sentido comn establece que debe ser transfundido el
paciente con hemorragia persistente a pesar del tratamiento, aquellos en situacin
de hipovolemia franca o con signos de mala oxigenacin tisular y aquellos con Hto.
inferior a 20-25%, especialmente los que presentan factores de riesgo de
resangrado o se prev la posibilidad de ciruga temprana.
La administracin de sangre requiere consentimiento informado del paciente. En
caso de hemorragia masiva puede no ser necesario esperar los valores
hematimtricos y motivar una transfusin rpida con grupo sanguneo 0 (Rh -), ya
que de esta actuacin puede depender la vida del paciente.
La administracin de plasma fresco o plaquetas debe considerarse slo en aquellos
pacientes que requieren numerosas unidades de sangre, en aquellos con
alteraciones de los factores de la coagulacin o cuando existe trombopenia severa.
Es recomendable , en la HDA grave, la realizacin de un ECG para valorar posibles
signos de isquemia o trastornos del ritmo cardiaco.
9. Oxigenoterapia.
En la hipovolemia grave, administrar oxgeno en mascarilla, a una concentracin del
28%.
10. Endoscopia digestiva.
Debe solicitarse lo antes posible, ya que existe una correlacin directa entre la
eficacia del diagnstico endoscpico y el tiempo transcurrido desde el inicio de la
hemorragia, pero slo despus de haber confirmado el diagnstico de HDA, de
haber practicado la reposicin de volumen y, desde luego, siempre que la situacin
clnica del paciente no indique ningn riesgo. Son contraindicaciones formales de la
endoscopia las siguientes:
A. La negativa del paciente o la ausencia de colaboracin.
B. La presencia de shock o alteraciones de la consciencia.
C. Infarto de miocardio o angina recientes; arritmia grave.
D. La insuficiencia respiratoria aguda o cardiaca severa.
E. La sospecha de perforacin.
Pgina 322
Tampoco debe practicarse la endoscopia en el paciente con hemorragia masiva y
riesgo de muerte por hipovolemia. En estas circunstancias no hay que perder el
tiempo con medios diagnsticos porque la vida del paciente puede depender de una
conducta teraputica urgente, an no sabiendo con certeza la causa del sangrado.
Hay que tener presente que no existe ninguna causa de HDA potencialmente no
curable con ciruga. Por lo tanto, en esta situacin, debe realizarse una consulta
rpida con el cirujano y obviar la endoscopia, especialmente en el paciente con
lcera duodenal conocida. Por otro lado, la hemorragia masiva limita la visin
endoscpica y el diagnstico etiolgico (mala seguridad diagnstica), y las
complicaciones (perforacin y aspiracin broncopulmonar), ocurren en el 0.5-1% de
los casos.
Es obligacin del mdico solicitante, ms que del endoscopista, informar al paciente
de la naturaleza de la exploracin, de sus ventajas y de sus posibles
complicaciones.
La utilidad de la endoscopia en la HDA viene avalada por los siguientes hechos:
A. Establece la causa de la hemorragia.
B. Determina la actividad de la hemorragia o el riesgo de resangrado. Son criterios
endoscpicos de sangrado:
Activo: Tipo Forrest Ia: Sangrado a chorro.
Tipo Forrest Ib: Sangrado en sbana.
Reciente (Riesgo alto de resangrado):
Tipo Forrest II: Vaso visible o cogulo reciente.

C. Eventualmente, puede emplear algn procedimiento teraputico para cohibir la
hemorragia. La Unidad de Endoscopia de la Seccin de Medicina Digestiva de
nuestro hospital, cuando es posible, realiza escleroterapia de varices esofgicas
y de lesiones gastroduodenales sangrantes.
D. Orienta hacia la conducta teraputica posterior y la toma de decisiones.
El trnsito gastroduodenal slo estara indicado practicarlo de urgencia cuando la
hemorragia se ha estabilizado, no puede efectuarse la endoscopia y es necesario
llegar a un diagnstico temprano.
Pgina 323
CONDUCTA SEGUN LA GRAVEDAD Y LA EVOLUCION DE LA HEMORRAGIA.
Clasificacin de la hemorragia segn su evolucin.-
Hemorragia autolimitada.- Es aquella en la que, durante ms de 24 h., no hay
signos de sangrado: Aspirado gstrico normal, heces normales o restos de melena y
constantes vitales estables. El concepto de hemorragia autolimitada es independiente
de su gravedad inicial, excepto en el caso de hemorragia masiva en la que su
estabilizacin se logre mediante la intervencin quirrgica.
Hemorragia persistente.- Este concepto es tambin independiente de su gravedad
inicial. Ocurre cuando el valor Hto. desciende 5 puntos en 24 h. o 7 puntos en 48 h., o
cuando se requieren ms de 1000 ml. por hora de fluidos para lograr el control
hemodinmico o el paciente precisa ms de 5 unidades de concentrado de hemates y
hay signos de hemorragia durante las primeras 24 horas.
Hemorragia recidivante.- Cuando reaparece la hemorragia una vez autolimitada
durante 6 horas o ms.
Conducta a seguir.-
A. Toda HDA manifiesta clnicamente debe ser controlada inicialmente en el hospital.
B. Toda HDA grave o masiva debe ser conocida inmediatamente por el cirujano de
guardia y el paciente controlado inicialmente en una unidad de vigilancia intensiva.
C. Tambin debe estar en conocimiento del cirujano los casos que cumplan criterios
de hemorragia persistente o recidivante, cuando se comprueba sangrado activo en
la endoscopia o cuando existen signos de riesgo de resangrado (vaso visible o
cogulo reciente adherido).
En la hemorragia persistente o en la recidivante, son criterios orientativos de
tratamiento quirrgico la prdida hemtica superior a las 5 unidades de sangre en
un periodo de 24 h., con inestabilidad hemodinmica persistente, as como la
recidiva hemorrgica grave tras un periodo de estabilizacin.
D. As pues, el pronstico de la HDA depende fundamentalmente de la intensidad y
recidiva de la hemorragia, pero tambin de la existencia de enfermedades
asociadas y de la edad del paciente (mayores de 60 aos).
La endoscopia proporciona la mejor informacin sobre el valor predictivo de
resangrado y el pronstico. Es un hecho conocido que los pacientes con lceras
gstricas o duodenales de dimetro inferior a 1 cm. y sin signos de riesgo
endoscpico de resangrado rara vez resangran (aprox. 1%). Si no existen otros
motivos para la hospitalizacin, estos pacientes pueden ser dados de alta en un
plazo no superior a las 24 h. despus de estabilizacin clnica.
Pgina 324
NORMAS PARA EL CONTROL DEL PACIENTE CON HDA NO GRAVE Y
AUTOLIMITADA.
Como ha quedado referido, cuando el paciente est hemodinmicamente estable, debe
realizarse una endoscopia digestiva que, en la mayor parte de los casos, nos dar el
diagnstico y establecer el riesgo de resangrado para una ulterior conducta. Segn la
informacin endoscpica, un pequeo nmero de pacientes podrn ser enviados de
nuevo a su domicilio por la inexistencia de lesin potencialmente sangrante o bien por
haberse tratado de una HDA clnicamente irrelevante con hallazgos endoscpicos de
poca entidad. Otro pequeo nmero de pacientes debern ser intervenidos con
carcter urgente.
Los enfermos con factores endoscpicos de riesgo de resangrado (varices esofgicas,
lcera gstrica o duodenal con vaso visible o cogulo adherido), tras su estabilizacin,
deben ser ingresados en una planta de hospitalizacin a cargo de la Seccin de
Medicina Digestiva y, eventualmente, del Servicio de Ciruga.
Aquellos otros que no entren en esta categora deben ser controlados en la Unidad de
Corta Estancia siempre que no exista otro motivo de ingreso hospitalario. Tras su
estabilizacin (Hb. superior a 10 g/l. y TA sistlica superior a 100 mm. Hg.), pueden
ser enviados a su domicilio con un periodo de estancia hospitalaria no superior a 24 h.
Una vez terminada la actuacin en el rea de Urgencias, si es necesario programar el
ingreso del paciente, ya en la Unidad de Corta Estancia ya en la Planta de
Hospitalizacin, deben establecerse las siguientes medidas:
1. Dieta absoluta o dieta lquida segn la informacin endoscpica.
2. Sonda nasogstrica y control del aspirado. En todo caso, para la reinstauracin o no
de la sonda nasogstrica, tener en cuenta la informacin endoscpica si est
disponible.
3. Control de TA, FC y diuresis.
4. Completar la reposicin de volumen y mantener las necesidades basales con suero
salino fisiolgico alternando con suero glucosado al 5%. Si contina la
administracin de sangre iniciada en el rea de Urgencias, realizar un control de
Hto. y Hb. 15 minutos despus de terminar la transfusin.
5. No es necesario prescribir enemas de limpieza salvo en el paciente con cirrosis
heptica por el riesgo de encefalopata.
6. Ranitidina: - Si es posible la va oral: 150 mg. (1 compr.) cada 12 horas.
- Si es necesaria la va i.v.: 50 mg. (1 amp.) cada 6-8 horas.
O bien, Omeprazol:
- Si es posible la va oral: 20-40 mg. (1-2 caps.) cada 12 horas.
- Si es necesaria la va i.v.: 80 mg. (2 amp.) en bolus, seguidos de 40
mg. (1 amp) cada 8 horas. El omeprazol debe perfundirse en sol.
salina.
7. Considerar anticidos o Sucralfato.
Pgina 325
La siguiente figura, modificada de L. Laine (in Sleisenger y Fortrans
Gastrointestinal and Liver Disease, 60 ed., 1998), muestra un algoritmo para el manejo
de los pacientes con causas de HDA de mayor riesgo, segn los hallazgos
endoscpicos.

TRATAMIENTO DE LESIONES ESPECIFICAS.
1. Esofagitis por reflujo.- En el paciente diagnosticado por endoscopia de Hernia
Hiatal y hemorragia debida a esofagitis, debe evitarse en lo posible una nueva
intubacin nasogstrica posterior a la endoscopia. El paciente puede ser tratado
con Omeprazol y procinticos (Cisaprida). Si no existe hipotensin, es conveniente
incorporar al paciente en la cama.
HDA
ULCERA G-D.
VARICES ESOFGICAS.
S. MALLORY-WEISS.
No riesgo. Cog. Rec.
Hemorrag. activa
o vaso visible.
Esclerosis vs
ligadura en bandas.
Hemorrag.
activa.

Hemorrag. no
activa.

Trat. md. Trat. md. Esclerosis.
Esclerosis.
Trat. md.
Alta en 24 h.
Hospit. 3 dias.
Vigilancia intensiva: 1 da.
Hospitalizac. convenc.: 3 das.

Hospit. 2 das. Alta en 24 h.
Pgina 326
2. Sndrome de Mallory-Weiss.- La inmensa mayora de los pacientes con
Sndrome de Mallory-Weiss se recuperan con tratamiento conservador y no es
necesario recurrir a la ciruga. La observacin endoscpica de hemorragia en
actividad puede indicar la esclerosis teraputica de la lesin. En los casos de
hemorragia persistente puede asociarse la administracin i.v. de Somatostatina o
de su anlogo, el Octretido. Rara vez, la existencia de una hemorragia masiva o
persistente, puede obligar a consultar al cirujano. En una serie consecutiva de 153
casos observados en nuestro hospital, no requiri tratamiento quirrgico ninguno
de ellos.
3. Lesiones agudas de mucosa.- No tienen un tratamiento especfico salvo el
referido con carcter general. Al tratamiento con Antagonistas H2 o I BP, puede ser
til asociar anticidos o Sucralfato.
4. Varices esofgicas por hipertensin portal.- La conducta implica medidas
especficas que sern analizadas en el captulo correspondiente a las complicaciones
de la cirrosis heptica. Estas medidas incluyen, fundamentalmente, el uso del
taponamiento esofgico (sonda-baln de Sengstaken-Blackemore) y la
administracin de Somatostatina, Octretido o Glipresina, adems de la
escleroterapia endoscpica o la ligadura en bandas de las varices.
5. Ulcera gstrica y duodenal.- Las lceras gstrica y duodenal as como otras
lesiones ms raras, especialmente de tipo vascular, pueden ser susceptibles de
tratamiento perendoscpico. El endoscopista puede optar por la inyeccin de
Adrenalina en la periferia de la lesin o la inyeccin de Adrenalina ms una
sustancia esclerosante, como Etoxisclerol o Polidocanol, en toda ulceracin
tcnicamente asequible y que implique alto riesgo de producir hemorragia
persistente o recidivante, sangrado activo a chorro o sangrado reciente
establecido por la presencia de vaso visible.
URGENCI AS HEPATOBI LI ARES
Pgina 327
Captulo 34
URGENCIAS HEPATOBILIARES
Gutirrez A., Vzquez N., Bonilla F. y Sillero C.

1. ICTERICIA
Concepto:
Es la coloracin amarillenta de piel y mucosas, secundaria a la elevacin de la
bilirrubina en el organismo. Es detectable cuando los niveles plasmticos de bilirrubina
son mayores de 2-2,5 mg/dl (normal: 0,3-1). Existen 2 fracciones de bilirrubina:
a) No conjugada o indirecta, liposoluble, su elevacin no se acompaa de coluria.
b) Conjugada o directa, hidrosoluble, se filtra por el rin, su acmulo produce
coluria y en ocasiones decoloracin de las heces (hipocolia o acolia).

Mecanismos de produccin de ictericia:
1. AUMENTO DE PRODUCCI ON:
- Anemia hemoltica (2-4 mg/dl).
- Hiperbilirrubinemia por derivacin: eritropoyesis ineficaz con destruccin de
hemates inmaduros: talasemia, anemia perniciosa, saturnismo.
- Transfusin, reabsorcin de hematomas.
2. TRASTORNOS DE CAPTACI N Y DEL TRANSPORTE PLASMTI CO:
- Secuelas de hepatitis vricas.
- Recin nacidos en tratamiento con sulfamidas, que desplazan la bilirrubina de
su unin a la albmina.
3. ALTERACI ON DE LA CONJ UGACI ON:
- Dficit del sistema glucuronil-transferasa:
Ictericia neonatal
Enf. de Gilbert
Enf. de Crigler-Najjar
- Inhibicin del sistema glucuronil-transferasa:
Enf. de Lucey-Driscoll: paso transplacentario de estrgenos.
Ictericia por lactancia materna.
URGENCIAS HEPATOBI LI ARES
Pgina 328
4. TRASTORNOS DE LA EXCRECI ON:
- Ictericia no colestsica:
Enf. Dubin-J ohnson.
Enf. Rotor.
- Ictericia y colestasis intraheptica:
Hepatocelular:
- Hepatitis viral aguda.
- Hepatitis alcohlica.
- Hepatitis txica.
- Cirrosis
Defecto excretor:
- Colestasis medicamentosa.
- Colestasis del embarazo.
- Colestasis benigna postoperatoria.
- Sepsis bacteriana.
- Colestasis recurrente benigna.
- Nutricin parenteral
Lesin vas biliares intrahepticas:
- Cirrosis biliar primaria.
- Colangitis esclerosante.
- Enf. de Caroli.
- Displasia arterioheptica.
- Enf. injerto contra husped.
Compresin c. biliares intrahepticos:
- Cncer heptico.
- Metstasis hepticas.
- Colangiocarcinoma.
- Granulomas.
- Colestasis extraheptica:
No Neoplsica:
- Coledocolitiasis.
- Estenosis benigna.
- Pancreatitis aguda y crnica.
- Quiste hidatdico.
- Hemobilia.
- Ascaridiasis.
Neoplsica:
- Ca. cabeza de pncreas.
- Ca. ampolla de Vater.
- Ca. Coldoco.
- Ca. Vescula.
- Adenopatas hiliares.

Pgina 329
Ante un paciente en que se sospeche la existencia de ictericia, se debe 1) Confirmar
la misma, es decir, diferenciar de la coloracin amarillenta de la piel que aparece en
otras situaciones, tales como la intoxicacin por vitamina A, hipercarotinemia y tras
tratamiento con Rifabutina. 2) Intentar clasificarla segn el tipo de hiperbilirrubinemia
que presenta.

Actitud ante un paciente con ictericia en rea de Urgencias.-
1. Historia clnica: En el rea de Urgencias las pruebas analticas son limitadas, de
ah la importancia de una buena historia clnica y una exploracin minuciosa. Es
fundamental conocer en todo paciente ictrico la coloracin de la orina y de las
heces. Estos datos clnicos, junto con otros datos analticos indirectos, nos pueden
orientar hacia qu fraccin de bilirrubina est elevada. La existencia de coluria
indica un aumento de la bilirrubina directa. Si adems asocia acolia o hipocolia,
puede afirmarse que existe colestasis.
- Edad: La hepatitis viral suele ser ms frecuente en adultos jvenes mientras que
la patologa vesicular es ms frecuente en mujeres y en edades medias.
- Antecedentes quirrgicos.
- Existencia de historia familiar de ictericia: Gilbert, Dubin-J ohnson, Wilson,
anemias hemolticas....
- Existencia de enfermedad heptica previa.
- Consumo de frmacos y sustancias hepatotxicas.
- Crisis biliares.
- Embarazo.
- Contacto con enfermos de hepatitis.
- Punciones accidentales.
- Forma de inicio:
- Agudo asociado a:
Fiebre, dolor en hipocondrio derecho, coluria y acolia: Coledocolitiasis.
Fiebre, escalofros, dolor en hipocondrio derecho: Colangitis.
Fiebre previa a ictericia: Hepatitis aguda.
Fiebre aislada: Sepsis por gram (-).
Embarazo (3 trimestre): Colestasis gravdica.
- Agudo precedido por:
Dispepsia y astenia: Hepatitis vrica aguda.
Consumo de frmacos: Hepatitis txica.
Ciruga reciente: Colestasis postoperatoria.
- Agudo con antecedentes de:
Crisis biliares: Coledocolitiasis.
Ciruga hepatobiliar: Estenosis de la va biliar.
Biopsia heptica: Hemobilia.
- Agudo sin otras manifestaciones:
Cncer de pncreas o ampuloma, hemlisis.
Pgina 330
- Instauracin progresiva y signos de hepatopata crnica:
Hepatitis alcohlica, cirrosis, hepatoma.
- Comienzo insidioso:
Con prurito previo: Cirrosis biliar primaria.
Antecedentes de colitis ulcerosa: Colangitis esclerosante.
Dolor abdominal continuo y sndrome constitucional: Cncer de
pncreas, hepatoma.
Asociada a urticaria: Hidatidosis heptica.
- Disminucin de la ictericia coincidente con HDA: Ampuloma.

2. Examen fsico: Debe incluir una exploracin fsica general e ir encaminada a
investigar la existencia de signos de colestasis (xantomas, xantelasmas y lesiones
de rascado) y de hepatopata crnica: araas vasculares, teleangiectasias, eritema
palmar, ginecomastia, prdida del vello axilar. La presencia de hipertrofia parotdea
y Dupuytren palmar sugieren etilismo crnico. Otros signos como la hepatomegalia,
ascitis, esplenomegalia y circulacin colateral son manifestaciones de hipertensin
portal. El hallazgo de una vescula distendida a la palpacin en H.D. (signo de
Courvoisier-Terrier) es altamente caracterstico de las obstrucciones en la va biliar
principal, habitualmente secundarias a ampuloma o cncer de cabeza de pncreas.

3. Exploraciones complementarias: Ante un paciente con ictericia es necesario
realizar:
- Hemograma (anemia, leucocitosis).
- Bioqumica, incluyendo glucosa, urea, creatinina, amilasa, Na, K, Ca, protenas
totales y bilirrubina (incluyendo sus fracciones, a ser posible). La determinacin
de transaminasas no se efecta en Urgencias de forma rutinaria y slo est
indicada ante la sospecha de hepatitis aguda.
- Estudio de coagulacin, el cual es imprescindible en hepatitis aguda, pues indica
la existencia de insuficiencia heptica, lo que condiciona el ingreso hospitalario;
nos permite, por otra parte, conocer el grado de afectacin heptica en pacientes
con sospecha de hepatopata previa.
- Orina: buscando presencia de bilirrubina en la misma.
- Radiografa de trax y abdomen.
- Ecografa abdominal: Se debe realizar de forma urgente ante la sospecha de
colangitis o colecistitis.

Pgina 331
4. Tratamiento:
- En caso de sospecha de colangitis tras la extraccin de hemocultivos se deben
administrar antibiticos i.v. (cefalosporina de 3 generacin y aminoglucsido,
previa valoracin de la funcin renal, aadiendo en casos graves metronidazol),
adems de consultar con ciruga.
- Prurito: Resincolestiramina 12 gramos al da repartidos en tres dosis, antes de las
comidas, friegas con alcohol mentolado, anti-H1. En casos rebeldes al tratamiento
inicial: fenobarbital 60-120 mg al da v.o.
- Obstruccin de va biliar y disminucin del tiempo de protrombina: Vitamina K
i.m., 10 mg al da, al menos durante 72 horas.
- Etilismo activo: Tiamina 1 ampolla i.m. al da.
- Analgesia: Metamizol, meperidina.

2. CRITERIOS DE INGRESO DE HEPATITIS VIRAL AGUDA
Ante un paciente con sospecha de hepatitis aguda, confirmada por cifras elevadas de
transaminasas, habitualmente 10 veces por encima de los valores normales, deben ser
ingresados aquellos con:
- Hipoglucemia.
- Encefalopata.
- Descompensacin hidrpica.
- Bilirrubina elevada.
- I de Quick inferior al 50%.
- Duda diagnstica razonable.
- Duda sobre evolucin desfavorable.
3. FALLO HEPTICO FULMINANTE
Sndrome clnico caracterizado por el rpido desarrollo de disfuncin heptica (ictericia
y coagulopata) y encefalopata sobre un hgado previamente sano. Para algunos
autores el fallo heptico fulminante es aquel en el que la encefalopata aparece 2
semanas tras la ictericia, y el subfulminante, cuando la encefalopata aparece entre 2
semanas y 3 meses. Sus causas ms frecuentes son los virus hepatotropos y los
frmacos, sobre todo el paracetamol.
Diagnstico diferencial: Sepsis, preeclampsia, eclampsia y descompensacin aguda
de pacientes con enf. heptica previa subyacente.
Tratamiento:
- Ingreso en UCI y traslado a centro de referencia para posible trasplante
heptico.
Pgina 332
- I dentificar etiologa: Existen ciertos tratamientos especficos: paracetamol (N-
acetilcistena), herpes (aciclovir), hgado graso del embarazo (induccin del
parto).
- Dieta pobre en protenas, lactulosa 20 cc/8 horas v.o. o 100 cc diluidos en 300
de agua v. rectal.
- Determinaciones horarias de glucemia y glucosado o dextrosa hipertnicos
(10-50%) para mantener la glucemia en torno a 100 mg/dl.
- Profilaxis de HDA con anti-H2 (p.e. ranitidina 300 mg/24 h).
- Vitamina K (i.m. o i.v.) 2 ampollas al da, 3 das al mes.
- Si hemorragia o previo a exploraciones invasivas, administracin de plasma
fresco.
- Si coma grado III IV, monitorizar PIC. Si existe hipertensin intracraneal
manitol en bolus i.v. de 0,3-0,4 g/Kg. Reducir la estimulacin sensorial.
- Profilaxis antibitica con cefalosporina de 3 generacin o ciprofloxacino.
- En caso de shock, expansin de volemia, dopamina y/o dobutamina.

4. PATOLOGIA BILIAR AGUDA
Clico biliar: Dolor continuo en HD o epigastrio irradiado a escpula, espalda y
hombro derecho. Su intensidad es creciente en 1-2 horas, posteriormente alcanza una
fase de mantenimiento, resolvindose con el paso del clculo a duodeno o de nuevo a
vescula. Se acompaa de vmitos con frecuencia. En la exploracin fsica destaca el
dolor a la palpacin en HD sin signos de irritacin peritoneal. Se debe solicitar
amilasemia para descartar pancreatitis aguda.
Diagnstico diferencial: Pancreatitis, ulcus pptico, diverticulitis, apendicitis retrocecal,
clico nefrtico, patologa pulmonar e I AM.
Tratamiento: Analgesia con metamizol 2 g i.v. diluidos en 100 ml de s. fisiolgico a
administrar en 15, repitiendo dosis a los 30 en caso de persistencia del dolor.
Otras opciones analgsicas son el diclofenaco sdico 75 mg i.m. o el tramadol
(ampollas de 100 mg).
Se recomienda ingreso hospitalario en caso de persistencia de sintomatologa a pesar
del tratamiento aplicado. Si el paciente queda asintomtico, alta y tratamiento
domiciliario con Metamizol v.o. cada 6-8 horas.
Colecistitis aguda: Inflamacin aguda de la pared vesicular, cuya etiologa es litisica
en el 95% de los casos. La colecistitis alitisica suele presentarse en pacientes con
enfermedades sistmicas, insuficiencia renal, sepsis, quemados y politraumatizados.
Las caractersticas del dolor son similares a las del clico heptico, asocindose
Pgina 333
frecuentemente a fiebre e ictericia. La analtica muestra leucocitosis con desviacin
izquierda, y ocasionalmente amilasemias inferiores a 1000. A la exploracin suelen
detectarse signos de irritacin peritoneal en HD, reas de empastamiento, vescula
palpable y Murphy positivo. Se debe realizar siempre ecografa en Urgencias, la cual
muestra engrosamiento de pared, existencia de clculos, presencia de doble contorno,
distensin de vescula, Murphy ecogrfico y en ocasiones lquido perivesicular. Solicitar
Rx trax, abdomen y ECG.
Tratamiento: Siempre est indicado tratamiento quirrgico, discutindose el
momento ms adecuado para su realizacin. Este debe ser urgente (<48 horas) en
casos de deterioro clnico, colecistitis enfisematosa (tpica de pacientes diabticos,
caracterizada por estar ocasionada por grmenes anaerobios, detectndose gas
intravesicular), en perforacin vesicular o sospecha de empiema o absceso
perivesicular.
Tto mdico: Dieta absoluta, fluidoterapia, analgesia con Metamizol o meperidina.
En casos moderados con buen estado general amoxicilina/clavulnico 2/0,5 g/8 horas o
piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/8 horas i.v. Otras alternativas son las cefalosporinas
de segunda generacin solas o asociadas a aminoglucsidos, cefalosporinas de tercera
generacin o quinolonas. Los pacientes inmunodeprimidos, diabticos, con factores de
riesgo y edad > 70 aos o con colecistitis enfisematosa pueden requerir tratamiento
con I mipenem 1 g/8 horas o la adicin de metronidazol (1,5 g/24 horas) a alguna de
las opciones comentadas previamente.
Colangitis: Infeccin de la va biliar obstruida, generalmente por clculo
(coledocolitiasis), y ms raramente por tumores, parsitos, colangitis esclerosante, etc.
Clnica: Fiebre, dolor abdominal, siendo frecuente la ictericia. Es posible su
manifestacin como shock sptico. Analticamente existe leucocitosis con desviacin
izquierda, siendo un signo de mal pronstico la existencia de leucopenia.
Tratamiento: Antibioterapia como en la colecistitis aguda.
Colecistectoma o esfinterotoma endoscpica en los previamente colecistectomizados o
con alto riesgo quirrgico, con el fin de descomprimir la va biliar. Se puede aplicar el
drenaje biliar transheptico percutneo en casos de fracaso de la esfinterotoma.

COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPTICA
Pgina 335
Captulo 35
Bonilla F., Gutirrez A., Escolano C. y Sillero C.

INTRODUCCIN
La cirrosis heptica es una enfermedad crnica en cuyo curso evolutivo pueden
aparecer una serie de complicaciones lo suficientemente severas para ocasionar la
muerte del enfermo.
Las ms importantes son:
- Hemorragia digestiva alta.
- Descompensacin hidrpica.
- Peritonitis bacteriana espontnea.
- Encefalopata portosistmica.
- Sndrome hepatorrenal.
En el presente captulo se abordara en primer lugar los criterios de ingreso de los
pacientes con cirrosis heptica, y posteriormente cada una de las complicaciones
referidas.

CRITERIOS DE INGRESO DE UN PACIENTE CON CIRROSIS HEPTICA
Para establecer el criterio de ingreso deben tenerse en cuenta los antecedentes, la
evolucin de la enfermedad, la etiologa de la cirrosis, la presencia de complicaciones,
e incluso, el entorno social y cultural del paciente.
Criterios absolutos de ingreso.
- Hemorragia digestiva alta (HDA).
- Encefalopata portosistmica.
- Peritonitis bacteriana espontnea (PBE).
- Insuficiencia renal funcional con ascitis y oliguria.
- Hepatitis alcohlica aguda asociada.
- Infeccin grave asociada.
- Sospecha fundada de hepatocarcinoma asociado a la cirrosis.
Criterios relativos.
En este caso depender de muchos factores, entre otros de la necesidad de la
realizacin de diferentes exploraciones (laparoscopia y/o biopsia heptica) con el fin de
Pgina 336
llegar a un diagnstico etiolgico. En los casos de pacientes ya diagnosticados, con
ingresos repetidos que bien presentan una ascitis refractaria o que no siguen el
tratamiento, pueden ser controlados en el rea de Urgencias (ajustar el tratamiento
diurtico, realizar paracentesis evacuadoras con reposicin de albmina,...) o en la
consulta externa sin necesidad de ingresar en el hospital.
Entre los ms destacados citaremos:
- Enfermedad avanzada. Desnutricin.
- Ascitis.
- I nfeccin no grave.
- Paciente sin diagnstico previo y con estigmas cutneos de hepatopata crnica.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.
La HDA por rotura de varices esofgicas representa aproximadamente el 11% del total,
en los pacientes con cirrosis heptica esta es la causa ms frecuente de sangrado, sin
olvidar que, un 50% sangran por otro tipo de lesiones, tales como lcera duodenal,
lesiones agudas de mucosa gstrica (LAMG), gastropata congestiva del cirrtico, etc.
La HDA del cirrtico tiene algunas peculiaridades, que vienen condicionadas por incidir
en un paciente que puede experimentar otro tipo de problemas (encefalopata heptica
como consecuencia del sangrado, insuficiencia renal funcional) y tener tambin un

Actitud ante un paciente con HDA debida a varices esofgicas.
1. Valoracin del estado general del enfermo y control de las constantes: presin
arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, diuresis, etc.
2. Estimacin clnica aproximada de la gravedad de la hemorragia. Comentado en el
captulo de la HDA.
3. Colocacin dos vas venosas para la reposicin de fluidos, administracin de
expansores del plasma (Gelatina: HEMOCE) y/o transfusin de concentrado de
hemates o incluso sangre total, segn se precise. Se restringir el uso de suero
fisiolgico para evitar la descompensacin hidrpica.
4. Extraccin sangunea para pruebas bioqumicas (glucosa, urea, creatinina,
electrolitos), hematolgicas (hemograma), y coagulacin (I . de Quick, APTT,
fibingeno). Cruzar y reservar sangre.
5. Colocacin de una sonda vesical. Recoger una muestra de orina para estudiar el
sedimento y determinar iones. Debe medirse la diuresis horaria las primeras 4-6
horas para valoracin del estado hemodinmico.
Pgina 337
6. Una vez conseguida la estabilizacin hemodinmica del paciente, debe practicarse
una endoscopia digestiva, que permite llegar rpidamente a un diagnstico y
practicar esclerosis de varices o de otra lesin sangrante susceptible.
7. Si la endoscopia no es asequible en el momento de la admisin del paciente, debe
procederse como si fueran las varices la causa del sangrado. Realizar
taponamiento esofgico mediante una sonda-baln de Sengstaken-Blackemore
comprobando previamente los balones. La sonda de Sengstaken puede servir de
inicio como una sonda nasogstrica normal, para aspiracin y lavados con agua
fra. Si el lquido del lavado es claro es que el sangrado va cediendo. En caso de
demostrarse hemorragia activa, deben insuflarse los balones de los que dispone
dicha sonda. Insuflar en primer lugar el baln gstrico con aproximadamente 200-
250 cc. de aire. Anclar seguidamente el baln al cardias tirando del extremo
proximal de la sonda hacia fuera. A continuacin, insuflar el baln esofgico con
50-100 cc. de aire, guindonos por la aparicin de dolor retroesternal.
El baln esofgico debe permanecer insuflado 24 horas, al cabo de las cuales se
desinfla. Si el paciente no vuelve a presentar hemorragia digestiva, no es preciso
volver a insuflarlo. Al cabo de otras 24 horas, retiraremos el aire del baln
gstrico, quedando el sistema funcionando como una sonda nasogstrica normal.
Si la sonda de Sengstaken est correctamente colocada, cabe esperar la remisin
de la hemorragia en ms del 80% de los casos.
El mdico que realiza el taponamiento esofgico debe anotar, en la hoja de curso
clnico, el da y la hora de su realizacin, la cantidad de aire insuflado en cada
baln, la efectividad inicial y todas las contingencias que considere de inters.
Las complicaciones ms importantes del taponamiento esofgico son la aspiracin
broncopulmonar y el decbito esofgico (incluso con perforacin) si los balones
permanecen insuflados durante largo tiempo.
8. Administrar Somatostatina o su anlogo, el Octretido. La Somatostatina
(SOMI ATON, amp, de 3 mg.) debe administrarse de la siguiente manera: 0,25-
0,5 mg. (1/12-1/6 de amp.) en bolus por va i.v., junto con 1 amp. de 10 mg. de
Metoclopramida (PRIMPERAN), tambin por va i.v. Debe seguirse con una
infusin continua de Somatostatina a un ritmo de 0,25 mg. cada hora (2 amp. de
3 mg. en 500 cc. a pasar en 24 horas), durante 24 horas como mnimo
(generalmente 48-72 horas), aunque el paciente haya dejado de sangrar.
9. La Somatostatina puede inducir hipoglucemia temporal seguida de hiperglucemia,
debido a efectos sobre el metabolismo de la insulina. Por esto, deber controlarse
la glucemia durante su administracin, especialmente en diabticos
insulinodependientes.
10. El Octretido (SANDOSTATI N), de efectos similares y ms econmico, se usa en
amp. de 0,05 mg. El ritmo de administracin es similar al de la Somatostatina: 1
Pgina 338
amp. por va i.v., en bolus, seguida de una infusin continua a un ritmo de 1 amp.
cada hora, mantenindolo un mnimo de 48 horas.
11. Puede asociarse Ranitidina (1 amp. i.v. cada 8 horas) u Omeprazol (1 amp. i.v.
cada 8 horas).
12. En el momento en que la situacin clnica del paciente lo permita, se debe realizar
una historia clnica detallada y una exploracin fsica exhaustiva.
13. Debe tenerse presente que este tipo de pacientes requiere siempre ingreso
hospitalario. Tratando al paciente en el rea de Urgencias y, dada la ausencia de
Unidad de Sangrantes en nuestro hospital, su ubicacin depender de la gravedad
y de la intensidad de la hemorragia. De esta manera, debe decidirse si el paciente
ingresa en la planta de hospitalizacin de Medicina Interna (Gastroenterologa) o
bien en UCI/Reanimacin.
14. Prescripcin de enemas de limpieza con Lactulosa para prevenir la encefalopata
heptica.
15. Profilaxis de las infecciones bacterianas en el cirrtico: Norfloxacino, 400 mg./24
horas durante 7 das.
16. Debe valorarse la posibilidad de ciruga en casos seleccionados y ante la
persistencia de la hemorragia, puesto que una lcera pptica puede ser la causa
del sangrado o bien, an siendo la causa las varices esofgicas, puede beneficiarse
de una descompresin cigos-porta.

DESCOMPENSACIN HIDRPICA.
La presencia de ascitis, derrame pleural y edemas perifricos no son infrecuentes en
los pacientes con cirrosis heptica, siendo en ocasiones las primeras manifestaciones
de la enfermedad.
La ascitis es el acmulo de lquido en la cavidad peritoneal. En su patogenia se
involucran varios factores interrelacionados:
- Aumento de la retencin de agua y sodio por el rin.
- Hipoalbuminemia, responsable de la disminucin de la presin onctica.
- Hipertensin portal, con el consiguiente aumento de la presin hidrosttica
en el lecho esplcnico.
- Aumento de la produccin y trasudacin de linfa heptica por distorsin de
los sinusoides y capilares linfticos en el hgado cirrtico.
- Vasoconstriccin renal por aumento de catecolaminas y prostaglandinas.
Pgina 339
Actitud ante un paciente con ascitis.
1. Confirmacin de su presencia por los siguientes mtodos:
- Exploracin fsica: matidez cambiante en los decbitos, signo de la oleada
asctica, signo del tmpano, etc.
- Mtodos morfolgicos:
- La radiografa de abdomen puede mostrar un patrn en vidrio
deslustrado, borramiento de la lnea del psoas y de la silueta de los
rganos retroperitoneales, separacin del luminograma intestinal, etc.
- La radiografa de trax puede indicar la existencia de derrame pleural
concomitante.
- La ecografa permite corroborar la presencia de ascitis.
2. Realizar una paracentesis diagnstica. Se realiza por lo regular en el cuadrante
inferior izquierdo del abdomen (punto de Monroe) y permite la extraccin de una
cierta cantidad de lquido para su estudio en el laboratorio.
Su anlisis nos permitir determinar si se trata de un trasudado o un exudado,
realizacin de recuento y frmula leucocitaria, determinacin de ADA, estudio
microbiolgico (tincin de Gram, tincin de Ziehl-Nielsen y cultivo incluyendo
micobacterias) y estudio citolgico.

Protenas Prot. Liq. Asc./ Prot.
Sangre
LDH LDH liq. Asc./ LDH
sangre
TRASUDADO <3 g.% <0,5 <400 <0,6
EXUDADO >3 g.% <0,5 <400 >0,6

Tratamiento.
En la mayora de las ocasiones el tratamiento no es urgente, excepto cuando existe
insuficiencia respiratoria, que procederemos a la realizacin de una paracentesis
evacuadora y/o toracocentesis si existe derrame pleural importante.
En las restantes situaciones, las siguientes medidas se realizarn de forma progresiva,
sobre todo en los primeros episodios de descompensacin hidrpica:
1. Reposo en cama junto a restriccin de sal en la dieta (mximo 2 g. al da de ClNa).
2. Diurticos: Espironolactona (ALDACTONE, comp. de 25 y 100 mg.). Comenzar
con 100 mg. al da, que pueden aumentarse de forma progresiva, segn la
respuesta, hasta 300-400 mg. al da. Tambin puede usarse el Triamtireno
(UROCAUDAL) 100-200 mg. da.
Pgina 340
Deben controlarse peridicamente los niveles de potasio en el plasma por el riesgo
de hiperpotasemia. Si no existe respuesta a los diurticos dstales, puede asociarse
Furosemida (SEGURI L, comp. de 40 mg.). Se comienza por la dosis de 1 comp.
al da, que puede aumentarse a dos comp. o ms al da, vigilando la diuresis y los
niveles plasmticos de urea, creatinina y electrolitos. Debe prestarse atencin a la
posible aparicin de insuficiencia renal inducida por Furosemida.
3. Paracentesis evacuadora. Se realizara en los casos de ascitis a tensin (con o sin
compromiso respiratorio) y cuando no responde al tratamiento con diurticos.
Puede practicarse una paracentesis total con reposicin de albmina (frascos de
10 ml. al 10 y 20 %) por va i.v. Habitualmente, s perfunde un frasco por cada
litro de lquido asctico extrado.

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA (PBE).
La PBE es la infeccin del lquido asctico en el paciente con cirrosis heptica en
ausencia de foco infeccioso abdominal aparente. Es casi exclusiva de la ascitis cirrtica
y suele ocurrir en el seno de una descompensacin hidrpica.
Supone entre el 6 y l 10% de los ingresos hospitalarios de los pacientes cirrticos. El
pronstico es muy malo, siendo la mortalidad durante el ingreso del 40%, al mes del
50%, al ao del 75% y a los 2 aos >90%.
Los microorganismos ms frecuentemente implicados en la infeccin espontnea del
lquido asctico son los grmenes entricos:
- Bacilos gramnegativos (70%): Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, otras
enterobacterias.
- Cocos grampositivos (25%): neumococo, enterococo.
- Anaerobios (5%): Bacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus.
- Ocasionalmente puede ser fngica, aunque esta etiologa nos orienta ms a una
peritonitis bacteriana secundaria.
Debe sospecharse cuando exista fiebre, dolor abdominal y signos de irritacin
peritoneal en un cirrtico con ascitis, pero tambin en los pacientes cirrticos con
ascitis y alguna de las siguientes manifestaciones: fiebre, dolor abdominal, deterioro de
la funcin renal y encefalopata heptica.
El diagnstico se realiza por el estudio del lquido asctico:
1. Recuento y frmula leucocitaria: > 500/mm, con ms de 250/mm de
polimorfonucleares.
2. Tincin de Gram positiva en el 60% de los casos.
3. Cultivo del lquido asctico positivo.
4. Las proteinas del lquido asctico no suelen ser superiores a 2,5 g/dl.
Pgina 341
5. Los hemocultivos son positivos en un elevado nmero de casos, por lo
que deben realizarse de manera sistemtica antes de comenzar el
tratamiento antibitico.

Criterios diagnsticos de la PBE en el cirrtico
PMN en Lq. Asctico. Cultivo Tratamiento.
Ascitis estril <250 (-) No
Bacteriascitis <250 (+) No
Asc. Neutroctica >250 (-) S
PBE >250 (+) S
P. B. secundaria >250 (+) S

Tratamiento.
El tratamiento debe ajustarse al tipo de germen aislado.
De manera emprica, debe comenzarse con una cefalosporina de tercera generacin
por va i.v., tanto la Cefotaxima (1-2 g. cada 6 horas) como la Ceftriaxona (1 g. cada
12 horas). Una alternativa puede ser la asociacin de Amoxicilina y cido clavulnico
(AUGMENTI NE 1 g. cada 6 horas i.v.), con la ventaja de que ampla al espectro a los
anaerobios.
Si el paciente es alrgico a los betalactmicos: Vancomicina 1 g/12 h. i.v. ms
Gentamicina 3 mg/Kg/da (en caso que recibiera profilaxis con norfloxacino).
Ciprofloxacino 200 mg. cada 12 h.
La duracin del tratamiento debe prolongase hasta que el recuento de PMN en el
lquido asctico descienda por debajo de 250 (aproximadamente 7 das).
Superada la PBE, estos enfermos deberan incluirse en un protocolo de transplante
heptico, si no existe alguna contraindicacin para el mismo.
Se debe emplear una profilaxis de la recurrencia de la PBE, para ello actualmente se
emplea Norfloxacino 400 mg va oral cada 24 horas o Ciprofloxacino 750 mg. en dosis
nica semanal.

Pgina 342
ENCEFALOPATA PORTOSISTMICA.
Comprende un conjunto de alteraciones neuromusculares y mentales, potencialmente
reversibles, debidas a la incapacidad del hgado para metabolizar substancias txicas
cerebrales, endgenas y exgenas, la mayora de ellas de origen intestinal.
Aunque se desconoce en concreto el metabolito responsable de esta situacin, han
sido implicadas las siguientes substancias: amoniaco, desproporcin entre aminocidos
aromticos (aumentados) y aminocidos ramificados (disminuidos), cidos grasos de
cadena corta, aumento de neurotransmisores como GABA o falsos transmisores como
octopamida, benzodiacepinas endgenas, etc.
Son causas desencadenantes:
1. Dietas ricas en protenas.
2. La hemorragia digestiva.
3. El estreimiento.
4. La insuficiencia renal.
5. Hipopotasemia.
6. Hipoxemia.
7. Alcalosis metablica.
8. Infecciones.
9. Enfermedades hepticas sobreaadidas.
10. Sedantes.
11. Abuso de diurticos.
12. Paracentesis inadecuadas.
13. Intervenciones quirrgicas.
14. Hiperalimentacin parenteral.
Clnicamente, se caracteriza por temblor aleteante o asterixis, fetor heptico, y
afectacin del nivel de conciencia que puede ser variable, desde ligera somnolencia o
cambios en el comportamiento hasta un coma profundo.

Grados de severidad de la encefalopata heptica.
GRADO I: Irritabilidad, euforia, incoordinacin motora, dificultad para la
memoria, inversin del ritmo del sueo y asterixis ligera.
GRADO II: Bradipsiquia, desorientacin temporal, disartria, letargia,
resistencia a movimientos pasivos y asterixis evidente.
GRADO III: Estupor con respuesta a estmulos verbales, rigidez muscular e
hiperreflexia. Puede existir asterixis.
GRADO IV: Coma con o sin respuesta a estmulos dolorosos, reflejos
oculoceflicos presentes o ausentes. Puede aparecer rigidez de
descerebracin. Asterixis generalmente ausente.
Pgina 343
Actitud ante un paciente con encefalopata portosistmica.
1. Medidas generales: Control de constantes vitales (presin arterial, temperatura,
diuresis y balance hidroelectroltico). Colocar sonda nasogstrica si el paciente est
en encefalopata grado III-IV y una sonda vesical si existe relajacin de esfnteres.
Mantener la va area permeable en el grado IV. Realizar controles analticos
peridicos y administrar antagonistas H2 para prevenir las LAMG.
2. Corregir la causa desencadenante.
3. Dieta hipoproteica, con 40 g. de protenas, con preferencia de origen vegetal o
lcteo. Si el paciente est en encefalopata grado III- IV, deber valorarse la
posibilidad de instaurar nutricin enteral.
4. Enemas de limpieza de 2 litros de agua con 100 ml. de Lactulosa (DUPHALAC),
cada 8 horas, si el paciente no est consciente.
5. Si el paciente est consciente, puede emplearse la Lactulosa por va oral, en dosis
suficiente como para producir 2-3 deposiciones al da (por ejemplo 30 ml. dada 8
horas). Tambin puede emplearse, en el paciente consciente, el Lactitol
(EMPORTAL).
6. En la encefalopata con mala respuesta al tratamiento mencionado, puede asociarse
a la Lactulosa, Neomicina, o bien Metronidazol + Neomicina. La dosis de Neomicina
es de 4 g. al da por va oral. Sus limitaciones se derivan de la oto y nefrotoxicidad.
Puede adems provocar enterocolitis estafiloccica o por Clostridium diffcile.
7. Otros tratamientos: El uso de agonistas de la Dopamina (Levodopa y
Bromocriptina) es controvertido. La Bromocriptina se administra a dosis de 15 mg.
al da. Tambin, se han ensayado los antagonistas de las benzodiacepinas como el
Flumacenil (ANEXATE ).
SINDROME HEPATORRENAL.
Es una grave complicacin en los pacientes con cirrosis heptica y ascitis, se
caracteriza por insuficiencia renal funcional progresiva, oliguria, hipotensin e
hiponatremia, con marcada retencin de sodio por el rin.
El diagnstico exige descartar otras causas de insuficiencia renal.
Son factores desencadenantes: La hemorragia digestiva alta, las paracentesis
excesivas, la peritonitis bacteriana espontnea, el abuso de diurticos, la sepsis y otras
infecciones graves, etc.
Este sndrome tiene mal pronstico a corto plazo y el tratamiento es de escasa eficacia.
Si se demuestra disminucin del volumen plasmtico, la expansin moderada con
albmina puede ser til. La implantacin de un cortocircuito peritoneo-venoso o el
trasplante heptico ha demostrado eficacia en algunos casos.
PANCREATI TI S AGUDA
Pgina 345
Captulo 36
PANCREATITIS AGUDA
Cuesta A. y Sillero C.

DEFINICIN.-
Se define la pancreatitis aguda como un estado inflamatorio agudo del pncreas
caracterizado clnicamente por dolor abdominal y elevacin de enzimas pancreticos,
de manera significativa, en sangre y orina.
La enfermedad tiene su origen en la activacin intrapancretica de los enzimas de la
glndula que, conduce, a un variable grado lesional, distinguindose
fundamentalmente dos tipos:
Pancreatitis edematosa o intersticial.
Pancreatitis necrohemorrgica.
Habitualmente, la pancreatitis edematosa o intersticial tiene buena evolucin mientras
que la necrohemorrgica suele ser muy grave. La mortalidad global es de un 5-10%.

ETIOLOGA.-
Las causas ms frecuentes son la litiasis biliar y la ingesta de alcohol. Otras causas
menos frecuentes son los frmacos (principalmente azatioprina, tiazidas, furosemida,
estrgenos, sulfamidas y esteroides), los trastornos metablicos (hiperlipemia,
hipercalcemia), postquirrgicas, secundarias a CPRE, por traumatismos abdominales,
anomalas congnitas (pncreas divisum), por divertculo duodenal e infecciosas
(parotiditis, hepatitis viral, Mycoplasma, scaris, etc.). Una forma de rara presentacin
es la pancreatitis hereditaria. En algunos casos, nunca puede detectarse la causa,
calificndose de pancreatitis idioptica.

CRITERIOS DIAGNSTICOS.-
El diagnstico viene determinado por un cuadro clnico compatible con la enfermedad y
elevacin de los enzimas pancreticos en sangre y orina. Habitualmente, ante la
sospecha clnica, en el rea de Urgencias se realiza la determinacin de amilasa en
sangre y en orina, ambas muy sensibles pero no muy especficas. Se puede aumentar
la especificidad diagnstica solicitando la determinacin de lipasa en el suero. Puede
observarse hiperamilasemia en otras situaciones sin que exista daos pancretico. Esto
se ha observado en el alcoholismo, insuficiencia renal, diversos cuadros de abdomen
Pgina 346
agudo no debidos a pancreatitis, en las quemaduras, etc. Tambin puede ocurrir lo
contrario, es decir, la existencia de pancreatitis aguda sin elevacin de amilasa en el
suero, como en algunas hiperlipemias y en algunas pancreatitis muy graves. En estas
situaciones, la determinacin de la lipasa pancretica puede ayudar al diagnstico. Se
trata de un enzima ms especfico que la amilasa pero de elevacin ms tarda.
Tambin se ha observado aumento de lipasa en algunas situaciones sin dao
pancretico, como en la trombosis mesentrica y en la perforacin de vscera hueca.
Adems. En los casos dudosos, sera de gran utilidad la determinacin de tripsina en
suero, muy especfico del pncreas. La determinacin de tripsingeno en orina sera
interesante por la rapidez, la alta sensibilidad y especificidad. Desafortunadamente no
todos los laboratorios tienen disponible la tcnica para determinacin del enzima
proteoltico.
En la misma determinacin de sangre para la determinacin de enzimas pancreticos,
debe solicitarse un hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, electrolitos,
calcemia y gasometra si se sospecha una forma grave. Tambin sera interesante
determinar lo antes posible GOT, LDH y albmina plasmtica.
El estudio debe complementarse con una radiografa simple de trax y de abdomen y
una ecografa abdominal. Debe practicarse un TAC abdominal urgente en los casos
graves.
CRITERIOS PRONOSTICOS.-
Una vez diagnosticada la enfermedad, una de las funciones ms importantes del
mdico del Servicio de Urgencias es la de poder establecer el pronstico basndose en
criterios de gravedad, clnicos, biolgicos y morfolgicos (ecografa vs. TAC).
Clnicamente, son ms severas aquellas formas en que, adems de dolor abdominal,
existen vmitos y cierta rigidez en el abdomen. La aparicin de los signos de Cullen
(coloracin azulada en la regin periumbilical) o de Grey Turner (la misma coloracin
en los costados) indican la existencia de hemoperitoneo y un pronstico desfavorable.
La severidad se incrementa si existe insuficiencia respiratoria o renal, cianosis o shock,
sobre todo en pacientes de edad avanzada.
Existen criterios clnicos sencillos, nicamente basados en la exploracin del paciente,
fciles de registrar y que se correlacionan bastante bien con el pronstico. Estos
criterios, debidos a Trapnell (1966), son especialmente tiles como aproximacin
inicial en el rea de Urgencias:
GRADO I: Exclusivamente dolor, sin vmito.
GRADO II: Dolor y vmito. Ligera resistencia muscular sin rigidez.
GRADO III: Como en II, pero con signos abdominales generalizados y rigidez del abdomen.
GRADO IV: Como en III, ms colapso, cianosis e hipotensin (shock).

Pgina 347
Los pacientes incluidos en los grados I y I I tienen, generalmente, buena evolucin y
presentan pocas complicaciones, pudiendo ser controlados en la planta de
hospitalizacin de Medicina Interna. Los pacientes incluidos en los grados III y IV de
Trapnell tienen mal pronstico ya que se relacionan con formas morfolgicamente
graves de pancreatitis. La mayora de los pacientes que mueren o desarrollan
complicaciones importantes estn en los ltimos grupos y requieren control en una
unidad de cuidados intensivos.
Los criterios clinicobiolgicos descritos por Ranson y modificados en varias ocasiones,
son los siguientes:

Datos en el momento del ingreso:
Edad superior a 55 aos.
Leucocitos por encima de 16000/mm3.
Glucemia superior a 200 mg/dl.
LDH superior a 350 U.
GOT superior a 250 U.
Datos en las siguientes 48 horas:
Disminucin del Hto por encima del 10%.
Creatinina superior a 2 mg/dl.
Calcemia inferior a 8 mg/dl.
pO2 inferior a 60 mmHg.
Exceso de bases por encima de -4.
Secuestro de lquido por encima de 6 litros.

El 95% de los pacientes con 3 o ms factores de riesgo, siguen un curso malo o
mueren. Los factores ms predictivos de ms pronstico son la disminucin de la pO2
arterial y el aumento de la LDH.
El problema de los factores pronsticos de Ranson es la dificultad en su obtencin en el
rea Urgencias y, an, en la planta de hospitalizacin.
Dentro de los criterios pronsticos, es importante establecer la presencia de necrosis
infectada, ya que tiene tratamiento especfico.
Actualmente hay marcadores serolgicos de alta sensibilidad, de un 80%, para
identificar la necrosis infectada:
- Protena C reactiva de ms de 120 mg/l. a las 48 horas del inicio del cuadro.
- Elastosa polimorfonuclear de ms de 300 g/l. (ELISA) al comienzo de la pancreatitis.
Los criterios clnicos o clinicobiolgicos, deben complementarse con pruebas
morfolgicas. La radiografa de trax puede mostrar derrame pleural, condensacin
Pgina 348
neumnica o signos de distress respiratorio. En la radiografa de abdomen podemos
identificar la presencia de leo paraltico difuso o localizado (asa centinela). La
radiografa de abdomen puede contribuir a descartar otras enfermedades como
perforacin de vscera hueca.
La ecografa abdominal, que debe realizarse de manera temprana, puede corroborar el
diagnstico de la enfermedad, permite detectar la causa de la misma (litiasis biliar,
etc.), documentar la severidad de la enfermedad y diagnosticar alguna de las
complicaciones locales precoces como el absceso pancretico.
El TAC abdominal, indudablemente, proporciona una gran informacin sobre la
morfologa del pncreas as como de la presencia de colecciones lquidas. Adems,
tiene alto valor predictivo para el diagnstico de necrosis infectada, sobre todo, si se
realiza con TAC dinmico o si se administra bolus de contraste intravenoso.
La ERCP (colangiografa retrgrada endoscpica) debe de realizarse de forma precoz, si
fuera posible, cuando el cuadro se acompae de ictericia importante, dilatacin de vas
y se presuma la presencia de coledocolitiasis. La esfinterotoma endoscpica con
drenaje del clculo y la descompresin se ha demostrado beneficiosa en estas
situaciones.

COMPLICACIONES.-
La principal complicacin local precoz es el flemn pancretico y la necrosis infectada,
que puede aparecer en la primera semana. Suele acompaarse de un cuadro sptico. A
veces, evoluciona a un autntico absceso, complicacin ms tarda que precisa drenaje
quirrgico. Otra complicacin es el pseudoquiste pancretico, que puede aparecer a
partir de la segunda semana y que suele resolverse espontneamente en varias
semanas ms.
Adems, las pancreatitis graves pueden complicarse con trombosis esplnica,
hemorragia intraabdominal, rotura esplnica, fstulas, colangitis, ascitis pancretica,
ictericia, etc. Complicaciones generales son el shock, la insuficiencia cardiorrespiratoria,
la insuficiencia renal y la coagulacin intravascular diseminada, todas ellas de muy mal
pronstico.

TRATAMIENTO.-
Una vez establecido un criterio pronstico, las pancreatitis leves pueden ser ingresadas
en la planta de Medicina I nterna (Gastroenterologa), mientras que las graves deben
ser controladas en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Los objetivos generales del tratamiento son, por un lado, detener el proceso de
autodigestin pancretica y, por otro, evitar, si es posible, las complicaciones o bien
tratarlas cuando se presenten.
Pgina 349
El primer objetivo se consigue con la instauracin de dieta absoluta y sonda
nasogstrica, aunque la intubacin gstrica probablemente no sea necesaria en las
formas leves, sin vmitos ni leo paraltico.
Es esencial una bien calculada reposicin hidroelectroltica con el objetivo de reponer la
extravasacin de lquidos y la prdida con los vmitos. El objetivo es mantener una
hidratacin y una funcin renal adecuadas.
Suele existir hiponatremia, por lo que deben utilizar soluciones salinas alternando con
glucosa al 5%. Si la calcemia es menor de 8 mg/dl., debe administrarse Gluconato
clcico al 10%, tres veces al da. Es muy importante tratar precozmente el dolor pues
puede ser muy intenso. Adems, constituye un estmulo ms de hipersecrecin
pancretica. A este propsito, deben evitarse los anticolinrgicos ya que aumentaran
el leo paraltico asociado. Tampoco deben utilizarse frmacos que aumenten la presin
del esfnter de Oddi como los opiceos mayores (Morfina y Dolantina). Los analgsicos
de eleccin son la Buprenorfina y la Pentazocina, opiceos de sntesis con
prcticamente nula accin sobre el esfnter de Oddi. La Buprenorfina (BUPREX), se
puede administrar de forma i.m.: Una amp. De 0.3 mg. Cada 8 horas hasta que
desaparezca el dolor.
Frmacos como los Antagonistas H2 o los antiproteasas como el Trasylol, no se han
demostrado beneficiosos en la evolucin de la enfermedad y no deben utilizarse.
Los antibiticos slo se utilizarn cuando exista evidencia de necrosis infectada.
El antibitico de eleccin, el de ms alta penetracin en pncreas, es el imipenem. La
dosis recomendada es de 500 mg. i.v. cada 8 horas, durante al menos dos semanas.
Otra alternativa tambin demostrada eficaz, sera cefuroxima 1,5 g. i.v. cada 8 horas.
Las complicaciones generales de las pancreatitis graves, como la insuficiencia
cardiorrespiratoria, la insuficiencia renal, etc., deben tratarse en la Unidad de Cuidados
Intensivos.
Si el cuadro estuviera acompaado de ictericia con coledocolitiasis, como ya se ha
comentado, estara indicado realizacin de esfinterotoma endoscpica.
Solamente se recurrir a la ciruga en caso de fracaso de todas las medidas anteriores
en casos de pancreatitis muy graves, o bien cuando exista evidencia de absceso
pancretico.

MANEJ O DE LA DI ARREA AGUDA EN URGENCI AS
Pgina 351
Captulo 37
MANEJ O DE LA DIARREA AGUDA EN URGENCIAS
Penads G., Girona E. y Sillero C.

DEFINICIN:
Se considera diarrea aguda aquella de duracin inferior a tres semanas y que se
caracteriza por la evacuacin de heces de consistencia anormalmente disminuida
(contenido en agua superior al 70%), con un aumento del peso de las mismas (>200
g) y/o de su frecuencia (> 3 veces/da).
ETIOLOGA:
Infecciosa:
Bacteriana:
- Mecanismo enteroinvasivo: Salmonella, Shigella, E. coli
enteroinvasiva, Cl. diffcile, Y. enterocoltica, C. jejuni, V.
parahaemoliticus.
- Mecanismo enterotoxignico: V. Cholerae, Cl. Perfringens, E.
Coli enterotoxignica, Chlamydia, N. gonorrhoeae.
- Toxinas preformadas: S. aureus, B. cereus.
Virus: rotavirus, ag. norwalk, adenovirus.
Protozoos: G. lamblia, D. fragilis, E. histolytica, B. coli, I. belli,
Criptosporidium.
Frmacos y otras sustancias:
- Antibiticos - Digoxina - Etanol
- Anticidos - Quimioterpicos - Organofosforados
- Laxantes - Colchicina - Aditivos alimentarios
- Diurticos - Propranolol - Metales pesados
- Analgsicos - Colinrgicos (As, Pb, Cd, Cu, Zn...)
- Teofilinas - Quinidina - Potasio
- Misoprostol - Sorbitol - Cafena
- Lactulosa
Alergia alimentaria.
Pgina 352
Causas inflamatorias no infecciosas: colitis ulcerosa, E. de Crohn, colitis
actnica, enf. celiaca, gastroenteritis eosinoflica, sde. malabsorcin, sde. de
asa ciega.
Otras: Impactacin fecal o pseudodiarrea, isquemia mesentrica,
diverticulitis, cetoacidosis diabtica, procesos inflamatorios intraabdominales,
intoxicacin por setas.

ACTITUD DIAGNSTICA:
Historia clnica:
Antecedentes epidemiolgicos:
- I ngesta reciente de alimentos de riesgo (huevos crudos o poco cocinados,
agua no potable, leche no pasteurizada, mariscos...): considerar salmonella,
V. parahaemolyticus.
- Uso de antibiticos: Cl. diffcile.
- Presencia de casos similares en la familia: Toxiinfeccin alimentaria
(salmonella, estafilococos, clostridium).
- Viajes recientes: E. coli enterotoxignico, ameba, giardia.
- Enfermedades de base: diabetes, hipertiroidismo, cirrosis, insuficiencia renal
crnica, patologa vascular o valvular por el riesgo de bacteriemia,
inmunodepresin (MAI, CMV, criptosporidium, microsporidium, isospora),
intervenciones quirrgicas previas, SIDA (aunque lo ms frecuente es la
etiologa bacteriana, tambin hay que considerar otras como CMV y
protozoos).
- Hbitos sexuales: herpes, chlamydia, sfilis, ameba, shigella, N. gonorrhoeae.
- Adquisicin en el hospital (frmacos, Cl. diffcile), en guarderas, psiquitricos
o asilos (giardia, Cl. diffcile...)
Caractersticas de la diarrea:
- Frecuencia de las deposiciones, nmero y consistencia.
- Aspecto: moco, sangre, pus, color...
- Forma de comienzo y duracin del cuadro.
- Tiempo de incubacin o periodo de latencia: Cuando la diarrea y los vmitos
ocurren en las primeras 6 horas de la exposicin a la comida, hay que
sospechar la ingestin de la toxina preformada de S. aureus o B. cereus.
Cuando el periodo de incubacin es de 8 a 14 horas en Cl. perfringens. Si los
vmitos predominan sobre la diarrea considerar la etiologa viral. Ante la
Pgina 353
existencia de fiebre y heces con moco y/o sangre pensar en grmenes
invasivos como salmonella, shigella o campilobacter.
- Relacin con la ingesta.
- Nocturnidad (suele indicar organicidad).
- Sintomatologa asociada: fiebre, escalofros, nauseas, vmitos, dolor
abdominal, tenesmo, urgencia rectal, sed intensa, oliguria, etc.
Exploracin fsica:
- Temperatura, T. arterial, pulso.
- Afectacin del estado general (deshidratacin...).
- Signos de distensin abdominal, peritonismo...
- Tacto rectal: descartar la existencia de pseudodiarrea en pacientes ancianos
o inmovilizados secundaria a fecaloma o impactacin fecal.
- Hemograma.
- Bioqumica: glucosa, urea, creatinina e iones.
- Gasometra venosa: en casos graves para descartar acidosis metablica.
- Rx simple de abdomen: niveles hidroareos, fecaloma en ampolla rectal,
megacolon txico, perforacin intestinal.

ACTITUD TERAPUTICA:
El tratamiento depender de la gravedad de la diarrea. Se distinguen tres tipos en
funcin de la misma:
1. Leve: Se caracteriza por la existencia de 1 a 3 deposiciones al da, con dolor
abdominal leve o ausente, sin fiebre, deshidratacin ni rectorragia.
2. Moderada: Se caracteriza por la existencia de ms de 4 deposiciones al da, dolor
abdominal moderado y escasa afectacin del estado general. Puede existir mnima
deshidratacin y fiebre ocasionalmente.
3. Grave: Se caracteriza por la existencia de ms de 4 deposiciones al da, dolor
abdominal intenso, signos de peritonismo, distensin abdominal y/o cuadro sptico.
Habitualmente cursa con fiebre, deshidratacin y/o rectorragia. Se consideran
situaciones potencialmente graves la edad superior a 65 aos, la presencia de
enfermedad de base o inmunodepresin, patologa vascular o valvular debido al
riesgo de bacteriemia y el tratamiento previo con antibioterapia.
Pgina 354
Tratamiento de las formas leves:
- Hidratacin va oral: Sueroral, o solucin casera de limonada alcalina (medio litro de
agua con media cucharadita de sal y otra media de bicarbonato, dos cucharadas
soperas de azcar y el zumo de 1 2 limones). Otras opciones seran las bebidas
deportivas como Gatorade, o bebidas carbonatadas sin cafena, tomadas a
pequeos sorbos para mejorar la tolerancia y evitar la deshidratacin.
- Medidas dietticas: Dieta lquida o blanda durante 24 a 48 horas ya que mejora el
estado de nutricin y ayuda a la reparacin del epitelio intestinal. Evitar productos
lcteos, excepto el yogur, durante una semana, as como frutas frescas y verduras.
Asimismo, se evitar la ingesta de alcohol y cafena ya que favorecen la secrecin
intestinal.
- No estn indicados en ningn caso los antidiarreicos ni los antibiticos.
- Tratamiento sintomtico: si dolor abdominal paracetamol, si nauseas o vmitos
antiemticos...
- El tratamiento ser domiciliario.
Tratamiento de las formas moderadas:
- Si el paciente presenta intolerancia oral, rehidratacin va parenteral (aconsejable
suero fisiolgico y glucosado alternando), pasando a va oral cuando tolere, ya que la
dieta absoluta carece por s misma de fundamento fisiolgico.
- Tratamiento sintomtico.
- No indicados los antidiarreicos ni los antibiticos.
- Valorar mantener al paciente en la unidad de observacin o ingreso en Unidad de
Corta Estancia.
Tratamiento de las formas graves:
- Rehidratacin va parenteral, valorando la situacin individual de cada paciente, para
mantener un adecuado balance hidroelectroltico, monitorizando la presin venosa
central si es necesario.
- Tratamiento sintomtico.
- No se administrarn antidiarreicos.
- Uso de antibiticos de forma emprica (Quinolonas):
- Va oral: Ciprofloxacino (Baycip) 500 mg/12 horas durante 5 a 7 das.
- Va intravenosa: Ciprofloxacino 200 mg/12 horas u Ofloxacino (Surnox) 200
mg/12 horas.
- En caso de embarazo se utilizar Ampicilina o Cotrimoxazol.
Pgina 355
CRITERIOS DE INGRESO:
Aunque se debe individualizar en cada caso la necesidad de ingreso hospitalario en
funcin de la gravedad de la diarrea y el estado basal del paciente, se debe considerar
bsicamente ante las siguientes situaciones:
1. Edad avanzada.
2. Sepsis.
3. Deshidratacin.
4. Intolerancia va oral.
5. Enfermedades concomitantes.
6. Rectorragia asociada.
7. Sospecha de gastroenteritis invasiva.
MANEJ O DEL ICTUS EN URGENCIAS
Pgina 357
Captulo 38
Plaza I., Alom J ., Espinosa J . y Sola D.

INTRODUCCION
La enfermedad cerebrovascular es una urgencia mdica que requiere la remisin del
paciente al servicio de urgencias de un hospital para su adecuada valoracin
diagnstica y teraputica. El correcto y precoz diagnstico en la fase aguda permitir
una serie de medidas teraputicas generales y especficas que modifican
substancialmente la morbi-mortalidad de esta patologa.

DEFINICIONES
Existen dos grandes grupos de accidente cerebrovascular agudo (I ctus): isqumico y
hemorrgico.
I ctus isqumico: Incluye todas las alteraciones del encfalo secundarias a un
trastorno del aporte circulatorio. Hablamos de ataque isqumico transitorio cuando
existe un dficit neurolgico focal correspondiente a un territorio vascular de inicio
agudo y duracin menor de 24 horas, cuando la duracin es mayor hablamos de
infarto cerebral.
I ctus hemorrgico: Extravasacin de sangre dentro de la cavidad craneal. Se puede
clasificar en las siguientes entidades:
1. Hemorragia intracerebral o hematoma intraparenquimatoso: coleccin hemtica
dentro del parnquima con o sin comunicacin ventricular y/o a espacios
subaracnoideos. La clnica vara segn la localizacin y gravedad. La instauracin
suele ser aguda e ir acompaada de cefalea y disminucin del nivel de conciencia.
2. Hemorragia subaracnoidea: Extravasacin de sangre en el espacio subaracnoideo.
El cuadro clnico sugerente es: cefalea sbita intensa asociada a sndrome
menngeo y nauseas y/o vmitos. Los pacientes son ms jvenes y no suelen
presentar factores de riesgo vascular.
3. Hemorragia subdural: coleccin hemtica en el espacio subdural, por lo general
relacionado con traumatismo craneoenceflico, aunque puede no existir este
antecedente, fundamentalmente en ancianos.
MANEJ O DEL I CTUS EN URGENCIAS
Pgina 358
MANEJO DIAGNOSTICO EN URGENCIAS
Para establecer el diagnstico es necesario realizar:
1. Anamnesis completa: de la enfermedad actual (forma de instauracin, evolucin,
caractersticas de la sintomatologa) y de los posibles factores de riesgo previos
(HTA, DM, patologa cardiaca, tabaquismo...).
2. Examen fsico con especial atencin a la exploracin cardiovascular, descartando
la presencia de arritmias, valvulopatas y constatando la presencia y simetras de
pulsos perifricos, especialmente carotdeos.. De la misma manera, una detallada
exploracin neurolgica que permita establecer un diagnstico sindrmico. (Tablas
38.1 y 38.2).
3. Exploraciones bsicas a realizar en todos los paciente: hemograma completo,
pruebas de coagulacin, glucemia, electrolitos, pruebas de funcin renal, ECG,
radiografa de trax y TAC craneal.
TAC craneal ha de practicarse con urgencia en todo paciente con I ctus para
confirmar la naturaleza de la misma y descartar otros procesos no vasculares
causantes de la lesin del SNC. Puede confirmar la sospecha de hemorragia
cerebral intraparenquimatosa o subaracnoidea. En el infarto cerebral la TAC
realizada en las primeras horas no suele evidenciar reas hipodensas (stas suelen
aparecer a partir de las 48-72 horas), pero se pueden detectar signos precoces en
el 50% de los pacientes: efecto de masa, hiperdensidad de la arteria cerebral
media, opacidad de los ganglios basales, disminucin de los surcos corticales en el
lado afecto; la presencia de estos signos se correlaciona frecuentemente con
infartos extensos y peor pronstico. (Figura 38.1)
4. Exploraciones opcionales:
Puncin Lumbar: slo est indicada ante la sospecha de HSA que no se evidencia
en la TAC craneal, estando contraindicada en caso de lesin ocupante de espacio
y/o hipertensin endocraneal. Es conveniente recoger tres tubos, para evitar
confusiones con puncin traumtica, la existencia de un LCR hemorrgico con
clnica sugestiva es diagnstico de HSA, si persiste la duda solicitar cuantificacin
hemtica y existencia de xantocroma.
Arteriografa cerebral: no suele realizarse en las primeras horas del Ictus excepto
en algunos casos de HSA
TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES
1. CUIDADOS RESPIRATORIOS:
Pacientes con disminucin del nivel de conciencia:
- Mantener en posicin incorporada a 30-45
- Fisioterapia respiratoria y aspiracin frecuente de secreciones.
Pgina 359
- Colocar sonda nasogstrica para evitar broncoaspiracin; inicialmente
conectada a bolsa que posteriormente se sustituir por una fina para
alimentacin.
- En caso de existir hipoxemia: administrar oxgeno, en caso contrario no est
justificada su utilizacin.
2. CONTROL CARDIOLGICO:
- Control clnico y ECG al ingreso y a las 24 horas.
- Monitorizacin cardiaca en el caso que surjan complicaciones
3. EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO
- Asegurar un aporte diario de agua de 2000 cc (administrando sueros salinos
isotnicos), evitando soluciones hipotnicas (sueros glucosados),
que deber restringirse si existe insuficiencia cardiaca o edema cerebral
reducindose a 1.500 cc/da.
- Tan pronto como sea posible, la administracin de lquidos se har por va
oral o enteral por sonda nasogstrica. En caso de que las alteraciones en la
deglucin queden limitadas a los lquidos, el aporte por va oral puede
realizarse mediante preparados de gelatina o espesantes.
- Las vas venosas deben mantenerse slo si son imprescindibles para
tratamiento i.v. y se colocarn en el brazo no partico.
4. BALANCE NUTRI CI ONAL
- El paciente no debe permanecer ms de 24 horas en ayunas. Si existe
discapacidad para la deglucin se har por va enteral mediante SNG (K-30)
administrando preparados farmacuticos en infusin continua con bomba.
Asegurar un aporte de 1.500 Kcal/da.
5. CONTROL DE GLUCEMIA
- Es necesario el tratamiento precoz de la hiperglucemia con insulina,
aunque sea moderada.
- Glucemia > = 180 deben tratarse con insulina rpida s.c.
180-210: 4 unidades.
210-250: 8 unidades.
>250: 12 unidades.
- Glucemia 150-180 control a las 6 horas.
- Glucemia 60-150 control a las 24 horas.
- Cifras menores de 60 mg/dl de glucemia: administrar sueros
glucosados con control frecuente de la glucemia para evitar
hiperglucemia posterior.
Pgina 360
6. CONTROL DE LA TENSI ON ARTERI AL
Los pacientes con ictus presentan con frecuencia HTA, que en muchos casos es
secundaria a la lesin cerebral, normalizndose en 3 4 das.
Las consecuencias de un descenso brusco de las tensin arterial pueden
ser desastrosas, disminuyendo la presin de perfusin cerebral y ocasionando un
aumento del rea de necrosis. Solo debe tratarse la HTA en caso de:
1.- I ctus isqumico: TA sistlica>220 mmHg y/ o TA diastlica >130
mmHg
2.- TA sistlica >180 mmHg y/ o TA diastlica >100 mmHg en pacientes
con:
a) I ctus hemorrgico.
b) Diseccin arterial.
c) HTA maligna / encefalopata hipertensiva.
d) Requieran tratamiento anticoagulante (TA no >160/ 100).
En estos casos hay que reducir la TA con mucho cuidado de forma lenta y
gradual, evitando hipotensiones. Se utilizar preferentemente la va oral y en
caso de no ser posible, la intravenosa, nunca la sublingual.
Frmacos a utilizar:
- CAPTOPRI L: 25-50 mg v.o.
- ENALAPRIL: V. O.: 5-20 mg
I .V.: 1 mg en bolus, continuar con 1-5 mg/6 horas en bolus
lento.
- LABETALOL: De primera eleccin ya que no produce vasodilatacin
cerebral, no aumenta la presin intracraneal ni afecta a la autorregulacin
cerebral.
1 amp = 20 ml = 100 mgr (1 ml = 5 mg)
Infusin: 1 amp + 80 ml suero fisiolgico (1 m = 1 mg, 1 gota =
50 mg)
V.O.: dosis inicial de 50 mg/12 horas en ancianos y 100 mg/12
horas en jvenes, pudiendo aumentarse hasta 400 mg/12 horas.
I .V.: se comienza con bolos de 2 cc a pasar en 1 2 minutos,
pudiendo repetir la dosis cada 10-20 minutos hasta un mximo de
200-300 mg. Despus continuar con dosis de 50 mg cada 6-8
horas segn necesidades.
- NI TROPRUSI ATO SODI CO: (0,5-10 microgr/Kg/minuto) en caso que los
anteriores no consigan controlar las cifras de TA. Contraindicado cuando
existe hipertensin intracraneal.
Pgina 361
7. CUI DADOS DE LAS VI AS URI NARI AS
- En caso de incontinencia urinaria se utilizarn colectores externos y
empapadores que se renovarn frecuentemente.
- Sonda vesical slo en casos de que exista retencin urinaria o sea necesario
control estricto de la diuresis y siempre durante el menor tiempo posible.
8. CONTROL DE LA HIPERTERMIA
- Si aparece hipertermia (temperatura superior o igual a 37,5): tratamiento
antibitico precoz de las infecciones y administracin de antitrmicos
(500 mg A.A.S., 500 mg paracetamol) + medidas fsicas.
9. PREVENCI ON DE LA HEMORRAGI A GASTROI NTESTI NAL
- Se recomienda el uso de antagonistas del receptor H2 (ranitidina) durante
la fase aguda.
10. PREVENCION DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y EMBOLISMO
PULMONAR
- Se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular,
ajustando la dosis al peso, en paciente encamados y/o con alto
riesgo de TVP y TEP.
TRATAMIENTO ESPECIFICO
A. AIT E INFARTO ESTABLECIDO
1. ANTIAGREGACIN: Aunque no se ha demostrado su eficacia en la fase
aguda, debe administrarse precozmente en todos los ictus en que no est
indicada la anticoagulacin, como prevencin secundaria. Se utilizar AAS
300-500 mg, en caso de contraindicacin: ticlopidina o clopidogrel.
2. ANTICOAGULACIN: Las indicaciones en el ictus isqumico son las
siguientes:
- I ctus de etiologa cardioemblica.
- AI Ts de etiologa aterotrombtica que recidivan en pocos das, a pesar del
tratamiento antiagregante correcto (de forma emprica).
- I ctus en progresin, de forma emprica, en ausencia de edema masivo o
hemorragia.
- Estados de hipercoagulabilidad.
- Trombosis de venas y senos venosos.
- Disecciones arteriales, en caso de las intracraneales descartando
previamente la existencia de hemorragia subaracnoidea asociada.
Pgina 362
PAUTA DE ANTI COAGULACIN: Comenzar con heparina sdica con dosis
ajustada al peso: 5 mg/Kg/da (500 UI /Kg/da). Debe evitarse la
administracin inicial de un bolus. La heparinizacin debe iniciarse desde el
principio, excepto en pacientes con infartos extensos con signos radiolgicos
precoces o hipertensin arterial no controlada, en los que debe demorarse
una semana.
3. FIBRINOLISIS: La administracin de r-TPA est indicada en pacientes con
infarto cerebral agudo de < 3 horas de evolucin. La indicacin debe ser
realizada por un neurlogo y en un centro con posibilidad de mantener al
paciente bajo estrecha vigilancia.
4. NEUROPROTECTORES: En el momento actual no hay datos suficientes que
avalen el uso de ninguna sustancia.
B. HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA
Adems de las medidas generales ya comentadas, se requiere:
- Control estricto de la TA.
- Evitar situaciones que aumenten la presin intratorcica (tos, aspiraciones
traqueales, vmitos...).
- Tratamiento del edema cerebral si existe afectacin significativa del nivel de
conciencia o herniacin cerebral:
- Agentes osmticos: Manitol: su uso es controvertido por el efecto rebote,
para evitarlo se utilizan a las mnimas dosis efectivas: 0.25 g/Kg/6 horas y
en infusin lenta.
- Diurticos: no demostrada su utilidad, puede usarse un bolo de 40 mg. de
Furosemida.
- Hiperventilacin con pCO2 de 5-10 mmHg reducen la presin intracraneal
en un 25-30 %, pero dada la corta duracin de su efecto debe ir
acompaada de otras medidas.
- Drenaje quirrgico: no existen criterios estrictos. Debe valorarse en caso
de: hematoma superficial con deterioro neurolgico progresivo y
hematoma cerebeloso si existe hidrocefalia o progresin del dficit.
C. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Todo paciente con HSA debe mantenerse en reposo absoluto con tratamiento
analgsico, sedante y terapia para evitar el vasoespasmo cerebral: NIMODIPINO: dosis
de ataque: 5 ml (1 mg)/hora durante 2 horas, si es bien tolerado se mantiene 2 mg
(10 ml)/hora.
Pgina 363
En caso de carecer de los medios tcnicos necesarios, debe ser remitido, en el plazo
ms breve posible a un centro con posibilidad de realizar diagnstico angiogrfico y
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES NEUROLOGICAS
EDEMA CEREBRAL. HI PERTENSI ON I NTRACRANEAL.
Tratamiento inicial:
- Moderada restriccin de lquidos, evitando soluciones hiposmolares
(glucosados). Tratamiento de factores asociados que pueden agravarlo
(hipoxemia, hipercapnia, hipertermia).
- Elevar la cabecera de la cama 30-45.
Si el edema conduce a un deterioro neurolgico:
- Manitol al 20%: 0,25-0,50 mg/Kg i.v. en 20 minutos/6 horas (250 cc
inicial y posteriormente 125 cc/4-6 horas) Glicerol (1 gr/Kg/24 horas).
- Los corticoides no estn indicados.
- Si existe hidrocefalia puede ser necesario la insercin de un catter de
drenaje ventricular.
CRISIS CONVULSIVAS
Si aparecen se recomienda tratamiento con anticonvulsivantes en monoterapia a dosis
indicadas en el captulo correspondiente.
AGI TACI ON
No usar sedantes del SNC, se recomienda el uso de neurolpticos.
COMPLICACIONES DEL ICTUS
CEREBRALES: SI STMI CAS: CARDI ACAS:
Edema cerebral
Transformacin hemorrgica
Crisis convulsivas

TVP y TEP
Alteraciones metablicas y
nutricionales:
S. ADH
Hiperglucemia
Hipoproteinemia
Disfagia, aspiracin
Infecciones: urinaria, respiratoria
Ulceras de decbito
Compresin de nervios perifricos

Alteraciones de la
repolarizacin
Isquemia cardiaca
Muerte sbita
Edema pulmonar
neurgeno

Pgina 364

INFARTO COMPLETO DE CIRCULACION ANTERIOR:
1. Alteracin de funciones corticales: (afasia,
discalculia, alteracin visuoespacial)
2. Hemianopsia homnima
3. Dficit motor o sensitivo ipsilateral que incluya dos
de las siguientes: cara, extremidad superior,
extremidad inferior.
4. Disminucin del nivel de conciencia: si existen se
asume que tambin se cumple 1 y 2
Mortalidad: alta
Recidiva: baja
INFARTO PARCIAL DE LA CIRCULACION ANTERIOR:
1. Dos de las caractersticas clnicas del infarto
completo de la circulacin anterior
2. Dficit aislado de la funcin cortical
Mortalidad: baja
Recidiva: alta
INFARTO LACUNAR
1. Dficit motor puro
2. Dficit sensitivo puro
3. Hemiparesia-ataxia
4. Disartria mano torpe
Mortalidad: baja
Recidiva: baja
INFARTO DE LA CIRCULACION POSTERIOR
Cualquiera de las siguientes:
1. Parlisis ipsilateral de pares craneales con dficit
motor y/o sensitivo contralateral.
2. Dficit motor y/o sensitivo bilateral
3. Alteracin de los movimientos conjugados de los
ojos
4. Disfuncin cerebelosa
5. Alteracin aislada del campo visual
Mortalidad: baja
Recidiva: alta
Tabla 38.1.- Sndromes neurovasculares

Pgina 365
Alteracin de conciencia sncope
Cuadro confusional
Crisis motoras tnicas y/o clnicas
Dficit focal de evolucin progresiva
Disfagia o disartria aisladas
Incontinencia vesical o rectal
Vrtigo con o sin nuseas y vmitos
Escotomas centelleantes
TABLA 38.2.- Manifestaciones clnicas que, presentadas de forma
aislada, no puede considerarse AIT

Pgina 366
Figura 38.1.- TAC craneal en la Enfermedad Cerebrovascular Aguda (EVCA).
Pgina 367

EXPLORACIONES BSICAS

Tensin arterial.
Temperatura
ECG
Hemograma
Coagulacin
Electrolitos
Urea
Glucemia
Rx Trax
TAC craneal

CALIDAD DE VIDA
PREVIA
DEPENDIENTE:
Demencia grave
Secuelas de I ctus
Enfermedad terminal
AUTNOMA
ATENCIN
DOMICILIARIA
INGRESO
HOSPI TALARI O
I CTUS
MEDIDAS GENERALES

Atencin inmediata

Mantener funcin
respiratoria y cardiaca

Evitar descenso brusco
de TA

No sueros glucosados

Profilaxis de embolia
pulmonar
ACTUACIONES BASICAS EN EL AREA DE URGENCIAS
MENINGITIS BACTERIANA AGUDA
Pgina 369
Captulo 39
Padilla S., Masi M.

Se entiende por sndrome menngeo la presencia de fiebre, cefalea, nauseas y vmitos,
rigidez de nuca y signos menngeos. As cursan generalmente los procesos menngeos,
paramenngeos y encefalitis, que pueden tener un origen infeccioso o no.
La meningitis se identifica por un recuento anormal de leucocitos en el liquido
cefalorraqudeo (LCR) y puede cursar de forma aguda o de forma subaguda-crnica. El
enfoque en un servicio de Urgencias de un paciente con sospecha de meningitis aguda
debe ir encaminado a diferenciar, con el examen del LCR, entre una meningitis aguda
bacteriana (MBA), de curso a veces fatal, y el resto de meningitis, entre las cuales la de
origen viral, de curso clnico benigno, es la causa ms frecuente.

MENINGITIS BACTERI ANA AGUDA
Es una enfermedad grave a cualquier edad con una mortalidad del 15-25%.
I) Diagnstico:
I.a) Manifestaciones clnicas:
Ms de la mitad de los pacientes presenta un cuadro progresivo de 1-7 das y en un
25% de los casos hay una evolucin menor de 24 horas. En aproximadamente el 85%
de los pacientes con MBA se encuentran signos de disfuncin cerebral (confusin,
delirium o disminucin del nivel de conciencia) asociada al sndrome menngeo. La
mayora de los pacientes presenta fiebre. La rigidez de nuca y los signos menngeos
(signos de Kernig y Brudzinski) pueden ser ms o menos obvios y se encuentran en un
50% de los pacientes, no siendo necesarios para el diagnstico. Otros signos
acompaantes son vmitos en un 35% de los casos, crisis convulsivas en un 30%, y en
un 10-20% de los pacientes existe parlisis de pares craneales (con ms frecuencia
oculomotores y facial) y otros signos focales. La presencia de papiledema debe hacer
dudar del diagnstico, aunque en estadios ms avanzados puede haber signos de
hipertensin intracraneal.
Los siguientes signos orientan a un agente etiolgico especifico: rash en extremidades,
inicialmente macular-eritematoso y posteriormente petequial-purprico en el 50% de
las meningococemias; convulsiones, ataxia, parlisis de pares craneales u otros signos
focales neurolgicos en las meningitis por Listeria monocitogenes; rinorrea u otorrea en
meningitis por S. pneumoniae.
Pgina 370
I.b) Estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR).
El diagnostico de MBA se basa en el estudio del LCR. Como mnimo excepto en casos
de presin de apertura alta del LCR con riesgo de herniacin cerebral- se analizarn
dos tubos estriles con 2-4 ml de LCR, que se remitirn para:
I.b.1) Estudio citobioqumico:
El recuento de leucocitos oscila habitualmente entre 1000-5000/mcl, con predominio
polimorfonuclear. Un 10% de las MBA muestran predominio linfocitario, sobre todo las
meningitis bacterianas (MBA) por bacilos gramnegativos en neonatos o las MBA por
Listeria. Excepcionalmente el LCR puede ser normal en las fases muy precoces. En el
60% de los casos la glucorraquia es menor de 40 mg/dl y el cociente
glucorraquia/glucemia <0.3 en el 70%. Las protenas en LCR se elevan (100-500
mg/dl) en prcticamente todos los casos.
La administracin de antibiticos orales previos a la puncin lumbar (meningitis
decapitada) disminuye el nmero de neutrfilos, la proteinorraquia, y la sensibilidad del
Gram y del cultivo, pero no el nmero total de leucocitos en el LCR ni modifica
tampoco la glucorraquia. En caso de puncin lumbar traumtica, si la frmula en
sangre es normal, por cada 700 hemates (GR) se resta un leucocito (GB) del total en
el LCR.
I.b.2) Estudio microbiolgico:
El LCR se debe procesar siempre para tincin de Gram urgente (sensibilidad del 60-
90% y especificidad de casi el 100%), cultivos bacteriolgicos habituales y aglutinacin
en ltex para antgenos capsulares (S. pneumoniae, N. meningitidis, H. Influenzae),
cuya realizacin est sobre todo indicada en el LCR de perfil bacteriano con tincin de
Gram negativa o en las meningitis decapitadas. Su sensibilidad es del 50-95% y la
especificidad es alta. Se solicitar tambin cultivo para anaerobios si hay antecedentes
de otomastoiditis, fractura o ciruga craneal, o fstula de LCR. En casos de meningitis
de evolucin subaguda o crnica hay que valorar la realizacin de tincin de tinta
china, Ziehl-Nielsen, rosa de Bengala, deteccin de antgeno criptoccico y cultivo en
medio Lowenstein y para hongos. Se deben tambin obtener hemocultivos y muestras
de cualquier foco infeccioso, incluidas las lesiones cutneas.
Entre las alteraciones analticas, el hemograma puede demostrar leucocitosis con
neutrofilia, la bioqumica srica hiponatremia por SIADH y coagulopata de consumo en
caso de meningitis meningoccica.
I.c) Etiologa:
- Segn la edad del paciente:
- < 1 mes: S. agalactiae, E. coli, L. monocitogenes, K. pneumoniae, Enterococus
sp, Salmonella.
- 1-3 meses: H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae, Listeria, E. coli.
Pgina 371
- 3 meses-18 aos: N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae.
- 18-50 aos: N. meningitidis, S. pneumoniae.
- edad superior a 60 aos e inmunodeprimidos: S. pneumoniae, N. meningitidis,
Listeria, bacilos gramnegativos (BGN).
- Fstula LCR, fractura de crneo cerrada: S. pneumoniae, estreptococos grupo A.
- Tras intervenciones neuroquirrgicas, fractura crneo abierta: S. aureus, S.
epidermidis, BGN.
II) Manejo inicial del paciente con sospecha de MBA.
El tratamiento antibitico debe iniciarse rpidamente una vez confirmado el
diagnstico, incluso antes de los resultados del LCR y la tincin de gram, si existe
sospecha clnica de meningitis bacteriana y el curso es rpidamente progresivo. En
estos casos, si el paciente presenta signos que aconsejen realizar previamente una TAC
craneal, como existencia de focalidad neurolgica o signos de hipertensin intracraneal,
se iniciar el tratamiento antibitico antes de la puncin lumbar. En el resto de casos
se pautar el tratamiento de acuerdo con el resultado de la tincin de Gram o los test
rpidos de antgenos bacterianos. Si no se identifica el agente etiolgico por estos
mtodos, se prescribir tratamiento antibitico emprico en base a criterios
epidemiolgicos.
Los criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son disminucin del nivel
de conciencia (puntuacin en escala de Glasgow menor de 10), shock sptico, CID,
signos de hipertensin intracraneal y convulsiones.
Medidas generales.
I ncluyen un adecuado aporte hidroelectroltico teniendo en cuenta la posibilidad de
SIADH, vigilancia de la funcin respiratoria, hemodinmica y del nivel de conciencia.
Valorar tratamiento sintomtico con analgsicos, antipirticos y antiemticos si se
precisan.
Tratamiento antibitico.
De forma emprica en la mayora de los pacientes se recomienda una cefalosporina de
tercera generacin (cefotaxima o ceftriaxona), aadiendo ampicilina en nios menores
de tres meses, adultos mayores de 50 aos o cuando las caractersticas de la
meningitis sugieran infeccin por Listeria. Existen otras excepciones como las MBA en
pacientes inmunodeprimidos (tratamiento con quimioterapia, corticoides, neoplasias
hematolgicas) donde la cefalosporina empleada debe tener tambin actividad frente a
P. aeruginosa, como la Ceftazidima y habra que considerar aadir un aminoglucsido.
En pacientes con traumatismo craneal, procedimiento neuroquirrgico previo o en
presencia de fstula de LCR deben pautarse antibiticos con actividad antiestafiloccica
y frente a enterobacterias y Pseudomonas, como la combinacin Vancomicina y
Ceftazidima.
Pgina 372
Guiados por la tincin Gram del LCR las recomendaciones seran:
Cocos G+ Vancomicina (1)+ Cefalosporinas de 3 generacin(1)
G Cefalosporinas de 3 generacin(2)
Bacilos G+ Ampicilina + Aminoglucsido(3)
G Cefalosporinas de 3 4 generacin + Aminoglucsido (4).
(1) Vancomicina 1 gr./12 hr. en adultos. En neonatos de eleccin Cefotaxima
50 mg/Kg/6 hr. i.v. En el resto cefotaxima 2 gr/6 hr. i.v. o ceftriaxona 2
gr/12 hr. en adultos. En casos de alergia a penicilina vancomicina +
rifampicina 600 mg/da i.v.
(2) Si alergia a penicilina cloranfenicol 50 mg/Kg/da en 3-4 dosis.
(3) Ampicilina 100 mg/Kg/8 hr. i.v. en nios 2 gr/4 hr. en adultos.
Gentamicina dosis de carga de 1,5 mg/Kg seguido de 1-2 mg/Kg/8 hr. i.v.
amikacina 5 mg/Kg/8 hr. i.v. En casos de alergia a penicilina cotrimoxazol
15-20 mg/Kg/da en 3-4 dosis.
(4) Cefotaxima o Ceftriaxona; en caso de traumatismo craneal, tras
intervenciones neuroquirrgicas o presencia de fstula de LCR ceftazidima 2g
iv /8h. En casos de alergia a penicilina aztreonam 2 gr/6-8 hr. i.v.
Con el resultado definitivo del cultivo y el antibiograma se modificar la pauta
antibitica segn el microorganismo aislado y su patrn de sensibilidad. La duracin
ptima del tratamiento es un tema no aclarado y tradicionalmente oscila entre 7 y 10
das para la meningitis meningoccica y 10-21 das para otros patgenos y en
determinadas situaciones, como en caso de meningitis por Listeria, pueden necesitarse
al menos 6 semanas. La antibioterapia intratecal debe utilizarse si la terapia sistmica
no es eficaz o si no se alcanza la concentracin bactericida adecuada en el LCR; esto
ocurre con ms frecuencia en caso de meningitis por bacilos gramnegativos
(Pseudomonas), estafilococos y enterococos. La tcnica ms habitual es la
intraventricular, a travs de la colocacin de un reservorio tipo Ommaya
, para la
administracin de gentamicina, vancomicina o amikacina.
Tratamiento esteroideo.
Su beneficio se ha confirmado en nios con meningitis por H. Influenzae B y posible
beneficio en nios en la meningitis por neumococo. Aunque no existen ensayos clnicos
controlados se recomienda tambin en adultos con alteracin del nivel de conciencia,
edema cerebral o aumento de la presin intracraneal. Es controvertido su papel cuando
est indicado el uso de vancomicina por la disminucin en la permeabilidad de la
barrera hematoenceflica que conlleva el tratamiento esteroideo.
Debe administrarse de forma intravenosa a la vez o antes de los antibiticos a una
dosis de 0.15 mg por Kg de peso cada 6 horas durante 4 das.
Pgina 373
III) Seguimiento clnico.
En los pacientes con buena evolucin clnica no es necesario repetir la PL al acabar la
antibioterapia (puede existir pleocitosis e hiperproteinorraquia persistentes). Si despus
de 24-48 horas del inicio del tratamiento no existe mejora clnica (empeoramiento o
persistencia de la fiebre), debe realizarse una nueva PL para valorar la citobioqumica y
repetir tincin de Gram y cultivos. Tambin est indicada si existen dudas sobre la
etiologa vrica o bacteriana, debindose repetir entre las 12 y 24 horas siguientes para
apreciar el viraje de la frmula leucocitaria.
IV) Tratamiento de las complicaciones.
1. Sistmicas. El tratamiento de las complicaciones es el especfico en cada caso: 1)
shock sptico 2) sndrome de Waterhouse-Friderichsen, con infarto hemorrgico de
las glndulas suprarrenales; 3) coagulacin intravascular diseminada 4) sndrome
de distress respiratorio y 5) sndrome de secrecin inadecuada de ADH.
2. Neurolgicas.
a) Hipertensin intracraneal. Debe sospecharse ante la presencia de papiledema,
letargia, coma y/o vmitos. El tratamiento consiste en: 1) control del balance
hdrico; 2) dexametasona, en dosis de 10 mg iv. y posteriormente 4-6 mg/6-8 h
iv.; 3) manitol al 20% en dosis de 1-1,5 g/Kg iv. en 30 min., pudindose repetir
hasta dos veces (0,25-0,5 g/Kg con un intervalo de 4 h); y 4) hiperventilacin
(mantener PCO
2
de 25 a 30 mmHg).
b) Crisis comiciales: Estara indicado el tratamiento en casos de meningitis
neumoccica y en situaciones de edema cerebral con o sin hipertensin
intracraneal. Se empleara fenitona dosis de carga de 18 mg/Kg iv y continuar
con 2 mg/Kg iv u v.o. /8 hr. hasta el final del tratamiento antibitico.
c) Efusin o empiema subdural. Se debe sospechar si en la segunda semana de
tratamiento aparece empeoramiento clnico con fiebre, vmitos, irritabilidad,
crisis, papiledema y/o dficits focales. Est indicado hacer TAC craneal, y si
existe efecto masa o desplazamiento de la lnea media se debe drenar
urgentemente.
d) Hidrocefalia. Puede ser: 1) No comunicante. Se debe sospechar ante un cuadro
de papiledema, piramidalismo bilateral, parlisis de la mirada vertical, letargia o
coma. Se confirma mediante TAC y el tratamiento es de urgencia, realizndose
drenaje y derivacin ventrculo-peritoneal. 2) Comunicante. Se presenta como
un empeoramiento del nivel de conciencia; no requiere derivacin urgente
porque es frecuente la resolucin espontnea tras el tratamiento mdico.
e) Persistencia de focalidad neurolgica. La focalidad persiste en casos de dficit
auditivo (ms frecuente en nios), trombosis de venas corticales y vasculitis.

Pgina 374
V) Profilaxis.
Se debe realizar en personas en contacto estrecho diario con el enfermo y en el propio
paciente tras tratamiento de MBA por N. meningitidis o Haemophilus.
a)N. meningitidis. Se administra rifampicina oral 600 mg/12 h (en nios 10
mg/Kg/12 h, en neonatos 5 mg/Kg/12 h) durante 2 das. Como segunda
eleccin puede usarse ciprofloxacino oral 750 mg en una nica dosis (en
mayores de 18 aos) o ceftriaxona 250 mg im. en dosis nica (en nios <
15 aos 125 mg).
b)H. influenzae. Se utiliza rifampicina oral 600 mg/24 h (en nios 20 mg/Kg/24
h, en neonatos 10 mg/Kg/24 h) durante 4 das.

COMPLI CACI ONES METABLI CAS DE LA DI ABETES MELLI TUS
Pgina 375
Captulo 40
COMPLICACIONES METABLICAS DE LA DIABETES MELLITUS
Escriv B. y Prez-Soto M.I .

CETOACIDOSIS DIABTICA
Se trata de una de las complicaciones ms graves de la Diabetes Mellitus (DM) tipo 1.
ETI OLOG A
Su origen se debe a un dficit de insulina por alguna de las siguientes causas:
Diabetes tipo 1 no conocida.
Aporte insuficiente de insulina.
Mala administracin de la insulina.
Aumento de las necesidades de insulina por: infecciones, vmitos o diarrea,
traumatismo o ciruga, enfermedades graves, pancreatitis...
Frmacos hiperglucemiantes (esteroides, diurticos...)
No cumplimiento de la dieta y/o ejercicio.
CL NI CA
Evolucin en menos de 24 horas.
Nuseas, vmitos y dolor abdominal, que puede llegar a simular un
abdomen agudo.
Poliuria, polidipsia. Sed importante.
Signos de deshidratacin.
Astenia, cefalea, alteracin del nivel de conciencia desde somnolencia hasta
el coma.
Respiracin de Kussmaul con aliento cetonmico.
ANAL TI CA
Glucemia > 300 mg/dl, aunque en ocasiones puede incluso ser normal.
Acidosis metablica: pH<7,30 y HCO3 < 15 mEq/l. Puede haber alcalosis
respiratoria compensadora.
Osmolaridad plasmtica >330 mOsm/Kg (Osmolaridad = 2(Na + K) +
Gluc/18 + Urea/16).
Cetonuria y Cetonemia.
Aumento de urea y creatinina (deshidratacin).
Dficit de Cloro 5-7 mEq/l.
Leucocitosis con neutrofilia.
Hiperpotasemia secundaria a la acidosis. Por cada 0,1 que disminuye el pH
asciende el K 0,6 mEq/l.
Pgina 376
Puede haber aumento de amilasa, CK y GOT.
Natremia normal, aumentada o disminuida segn el grado de
deshidratacin.
Aumento del hematocrito por deshidratacin.
DI AGNSTI CO
Clnica, presencia de alguno de los desencadenantes mencionados
previamente.
Bioqumica (Glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, gasometra venosa);
Hemograma, sedimento de orina con cuerpos cetnicos.
Rx Trax, ECG.
Diagnstico diferencial con acidosis lctica, alcohlica u otro tipo de
intoxicacin.
TRATAMI ENTO
Debe iniciarse de forma precoz, incluso si hay sospecha clnica y glucemia capilar
elevada antes de recibir el resto de la analtica.
Reposicin de fluidos: - 1 hora: 1000 cc de SF 0,9%
- 2 horas siguientes: 1000 cc de SF 0,9%.
- 4 horas siguientes: 1000 cc de SF 0,9%.
- Cuando glucemia < 250 mg/dl cambiar a
glucosado 5 % o glucosalino a un ritmo de
perfusin de 3000 cc/24 h.
Insulinoterapia:
- Bolo inicial 0.15 U/Kg de Insulina Rpida i.v.
- Insulina rpida segn dextros horarios hasta glucemia < 250 mg/dl. O bien
- Bomba de perfusin: 500 cc de SF 0,9% + 50 U de Insulina rpida a 60
ml/hora (0,1 U/Kg/hora) hasta obtener glucemias <250 mg/dl.
- Cuando glucemias <250 mg/dl cambiamos a pauta de insulina rpida/6h.
Reposicin de potasio:
- No empezar hasta restablecer la diuresis.
- Si K > 6 mEq/l, realizar control a la hora: si 4-5 mEq/l, reponer 20 mEq/h
(2 amp de ClK en 1000 cc de SF); si K+ = 3-4 mEq/l, reponer 30 mEq/h;
si K+ < 3, reponer 50 mEq/h.
- Repetir el control a la hora e ir ajustando el aporte.
Bicarbonato: Se administrar slo s pH < 7,10, o HCO3 < 5 mEq/l.
- Dficit de HCO3 = (HCO3 normal HCO3 actual) 0,5 peso (Kg).
- Administrar la mitad del dficit en las dos primeras horas con bicarbonato
1M (1 cc = 1 mEq de HCO3 1M).
Pgina 377
Medidas de soporte:
- Sondaje vesical.
- O2 si hipoxemia.
- Control de constantes vitales.
- Tratamiento de las complicaciones:
1. I nfecciones: Antibiticos de amplio espectro.
2. Hipotermia: medidas fsicas.
3. Edema cerebral: Manitol 1-2 g/Kg en 30 min. i.v.
4. I AM, Edema agudo de pulmn, Shock: valorar traslados
a UCI.
HIPOGLUCEMIA
DEFI NI CI N
La hipoglucemia es una complicacin grave en los diabticos. Se trata de una glucemia
por debajo de los valores normales (habitualmente < 60 mg/dl) acompaados de
sintomatologa, aunque esto puede variar.
Se suele utilizar para definir hipoglucemia la trada de Whipple: 1.- sntomas propios
de neuroglucopenia, 2.- glucemia baja, 3.- desaparicin de los sntomas cuando se
normaliza la glucemia.
ETI OLOGI A
Exceso de insulina / antidiabticos orales.
Ayuno prolongado.
Ejercicio intenso sin aumento de la ingesta previo.
Alcohol.
Otros: enfermedades asociadas, etc.
CL NI CA
Manifestaciones adrenrgicas:
- Debilidad
- Palidez
- Nerviosismo, ansiedad.
- Diaforesis.
- Palpitaciones y taquicardia.
- Hambre.
Manifestaciones neuroglucopnicas:
- Visin borrosa, diplopia.
- Alteracin del nivel de conciencia: desde letargia a coma.
- Prdida de memoria y de la capacidad de concentracin.
- Incoordinacin motora.
- Convulsiones.
- Disfuncin sensorial.
Pgina 378
DI AGNOSTI CO
1. Clnica compatible.
2. Glucemia capilar; confirmar con glucemia plasmtica en analtica completa
3. Descartar otras causas de hipoglucemia una vez resuelto el cuadro.
TRATAMI ENTO
El mejor tratamiento para la hipoglucemia es su PREVENCI ON: el paciente debe
ajustar las dosis de insulina, los horarios de las comidas, y suplementar su dieta si va
a realizar ejercicio fsico, as como llevar un buen autocontrol.
Hipoglucemia leve: ingesta de alimentos ricos en hidratos de carbono: azcar, fruta
fresca, zumo, refrescos, etc. En pacientes con insulina y tendencia a la hipoglucemia,
se puede administrar una ampolla de glucagn subcutnea en caso de hipoglucemia.
Hipoglucemia grave (prdida de conocimiento/coma): va con glucosado al 10-20%.
Administrar una o ms ampollas de Glucosmn i.v. (si no hubiera va, i.m./rectal).
Habitualmente la respuesta es rpida. Sino fuera posible acceder a una va venosa,
se podr adems administrar Glucagn i.m. Si el paciente ha permanecido varias
horas en hipoglucemia se debe mantener una perfusin de glucosado al 5% durante
unas horas ms.
S a los 10 min. de haber normalizado la glucemia el paciente permanece en coma,
hacer una nueva glucemia:
- Si baja: misma pauta previa.
- Si normal: 100 mg. de Hidrocortisona i.v. (Actocortina), y si no es efectivo
se deber a la probable existencia de edema cerebral secundario a la
hipoglucemia mantenida; administrar Dexametasona i.v. (4-8 mg) en varias
dosis con Manitol al 20% a pasar en 20 min.
Hacer control de glucemia horario.
La hipoglucemia por antidiabticos orales requiere ms tiempo de observacin, por su
vida media ms larga que la insulina.

COMA HIPEROSMOLAR NO CETSICO
Complicacin grave caracterstica de la DM tipo 2 (mayores de 60 aos).
Generalmente se asocia a una elevada mortalidad debida a un retraso en el diagnstico
(paciente senil en muchas ocasiones sin diabetes conocida, con alteraciones fsicas o
mentales, con mala regulacin del mecanismo de la sed) y alta incidencia de
enfermedad grave subyacente.

Pgina 379
CL NI CA
Alteracin del nivel de conciencia, alteraciones focales neurolgicas, convulsiones.
Deshidratacin importante.
Nuseas, vmitos, dolor abdominal.
Hipo normotermia o febrcula an en presencia de infeccin subyacente.
Poliuria, oliguria o anuria.
EXPLORACI ONES COMPLEMENTARI AS
Glucemia > 600 mg/dl.
Osmolaridad > 340 mOsm/Kg.
mOsm/Kg = 2 (Na + K) + glucemia /18 + urea / 6.
Insuficiencia renal prerrenal o mixta.
Ausencia de cetoacidosis con equilibrio cido-base normal, aunque puede haber
discreta acidosis lctica por hipoperfusin tisular.
K+ normal o disminuido por diuresis osmtica, o aumentado asociado a insuficiencia
renal y deshidratacin.
Dficit de Na+ con natremia alta, normal o baja segn deshidratacin.
Leucocitosis > 20.000/mm3.
Aumento de la Hb, Hto y protenas totales.
ECG: Alteraciones difusas inespecficas.
DI AGNSTI CO
Clnica.
Bioqumica (Glucosa, Urea y Creatinina, Na+, K+), Gasometra arterial. Hemograma.
Coagulacin si signos de shock.
Sedimento de orina.
ECG, Rx Trax y simple de abdomen.
TRATAMI ENTO
Reposicin de lquidos: - 1 hora: SUERO FISIOLGICO 0.9% 500-1000 ML.
- 2-4 hora: SF 0.9% 500-1000 ml/hora segn TA y diuresis.
Cuando la TA se estabilice y la diuresis sea de 50-100 ml/hora, sustituir SF 0.9% por
SUERO HI POTNI CO 0.45% a 250- 500 ml/hora. El aporte total se determina
calculando el DFICIT DE AGUA = 0.6 x Kg peso x Na medido/Na deseado 1).
Cuando la glucemia sea inferior a 250 mg/dl iniciaremos perfusin con SUERO
GLUCOSALI NO, excepto si el sodio plasmtico es superior a 150 mEq/l, en cuyo caso
administraremos SUERO GLUCOSADO 5%. A partir de la 3-4 hora puede reponerse
agua v.o. si hay buena tolerancia o a travs de SNG.
PRECAUCI N en la reposicin en ANCI ANOS y CARDI PATAS. Puede ser necesario
monitorizar PVC.

Pgina 380
Insulinoterapia:
Debemos considerar que slo la reposicin de la volemia va a provocar un descenso
en las cifras de glucemia de aproximadamente el 25%, y que por otro lado, existe
una mayor sensibilidad a la insulina y se precisan dosis menores que en la CAD.
Pauta de Insulina: - Bolo de 0,15 UI /Kg.
- 0.1 UI /Kg y por hora hasta obtener una glucemia < 250 mg,
momento en que pasaremos a pauta de insulina rpida cada 6
horas.
Reposicin de K
+
:
Iniciar la reposicin cuando se restablezca la diuresis a ritmo de 10-20 mEq/1000 cc.
Medidas de soporte: - O2 segn ventilacin.
- Sonda vesical si situacin de shock o dificultad para controlar
la diuresis.
- SNG si shock, coma, vmitos o HDA.
- HBPM profilctica.
- Habitualmente No es necesario Bicarbonato.
- Furosemida slo si el paciente no inicia diuresis una vez
asegurada una adecuada hidratacin.
Complicaciones del Tratamiento:
- Edema cerebral por uso de fluidos hipotnicos.
- Edema cerebral, hipoperfusin perifrica o infarto cerebral por correccin de la
glucemia antes de la reposicin de volumen.
- Hipopotasemia yatrgena por correccin de volemia y tratamiento insulnico
sin aporte secundario de potasio.
- Edema pulmonar por aporte de fluidos sin control o descompensacin de
cardiopata subyacente.

PATOLOG A REUMATOLGICA EN URGENCIAS
Pgina 381
Captulo 41
PATOLOGA REUMATOLGICA EN URGENCIAS
Tovar J .V., Noguera R. y Navarro F.J .

INTRODUCCIN.-
El paciente con patologa mdica del aparato locomotor, puede consultar por diversos
motivos, generalmente patologa menor de partes blandas, como bursitis-tendinitis, o
dolores el cualquier zona de carcter mecnico debidos, habitualmente a sobrecarga
fsica o microtraumas repetitivos, que suelen controlarse con reposo, cuidados fsicos y
tratamiento sintomtico con analgsicos/antiinflamatorios y miorrelajantes. El paciente
se remitir para continuar seguimiento en medicina primaria, de donde podr derivarse
a una consulta programada especializada en caso de evolucin desfavorable.
Otras veces, la patologa por la que se consulta, puede ser motivada por una
enfermedad potencialmente grave, bien localmente para una estructura especfica del
aparato locomotor, o bien estar en el contexto de una enfermedad sistmica, con dao
en otros rganos. Tal es el caso de la artritis infecciosa, donde pese a no
comprometer, generalmente, la vida del paciente, es muy importante su diagnstico y
tratamiento precoz, para evitar dao local irreparable. A nivel sistmico, tendremos en
consideracin, por su importancia, las neoplasias que, bien primarias o metastsicas,
afectan al esqueleto, y las enfermedades del tejido conectivo o vasculitis. En estos
casos, se requiere una valoracin del aparato o sistema afecto y actuar en
consecuencia segn la gravedad del dao detectado. Teniendo en cuenta que son
patologas con potencial afeccin de cualquier rgano, debe evaluarse cada
manifestacin por separado actuando de forma individualizada: En caso de ser leve,
puede no requerir ninguna actitud medica especial. Al contrario, manifestaciones
graves, pueden necesitar medidas generales para el mantenimiento de funcin,
ocasionalmente en UCI , y medidas locales especficas, que podemos encontrar
recogidas en otros apartados de este manual.
La finalidad de este captulo no es un estudio en profundidad de la patologa
reumatolgica, que ya est ampliamente recogida y estructurada en varios tratados,
sino de exponer las directrices bsicas de actuacin ante las patologas reumatolgicas
que, por su potencial dao local o sistmico requieren una evaluacin y tratamiento
adecuado en el rea de urgencias, recomendndose la conducta de actuacin segn el
caso: Asistencia en primaria, remisin a consulta especializada o ingreso hospitalario.
A continuacin describimos las principales manifestaciones reumatolgicas que
plantean dudas de decisin al mdico de urgencias: Monoartritis aguda; Dolor vertebral
y Conectivopatas o enfermedades sistmica con afeccin del aparato locomotor.

PATOLOG A REUMATOLGI CA EN URGENCI AS
Pgina 382
1. MONOARTRITIS AGUDA:
Definicin:
Dolor articular de instauracin brusca acompaado de signos inflamatorios
(enrojecimiento, tumefaccin, derrame, calor...), que afectan a una articulacin en su
globalidad. La movilidad articular est limitada en todos los planos y puede presentarse
patrn capsular (postura antilgica), generalmente en flexin, de tal forma que por
ejemplo la rodilla, articulacin que se afecta con ms frecuencia, no podra extenderse
en su totalidad, si la inflamacin fuese lo suficientemente importante.
La inflamacin periarticular Periartritis se diferencia de la artritis en que la zona
inflamada se localiza, generalmente, en una parte de la articulacin, y la limitacin de
la misma a un solo plano, sin presentar, habitualmente, patrn capsular. De esta
forma, una tendinitis o bursitis, no impedira el movimiento pasivo de la articulacin,
manifestando dolor al movilizar, de forma resistida, solo el tendn afecto o tendones
en relacin con la bursa inflamada (PE: la bursitis prepatelar, no impedira la extensin
de la rodilla; Un dolor periarticular en el hombro, solo dolera al tensar, distender o
palpar el tendn daado y no el resto, permitiendo una movilizacin articular pasiva
con escasas molestias).
Debido a su etiopatogenia, consideraremos, para su estudio, como una monoartritis,
cuando el paciente presente inflamacin de dos o tres articulaciones.
Diagnstico y Diagnstico Diferencial:
Aunque el diagnstico diferencial completo de una mono/pauciartritis es muy amplio,
consideramos, desde un punto de vista prctico, que las causas fundamentales son:
1. Artritis traumtica y artropatas mecnicas o degenerativas
descompensadas.
2. Artritis Microcristalina: Gota y Pseudogota.
3. Artritis Sptica.
4. Artritis inflamatoria no infecciosa (Fundamentalmente las del grupo de las
espondiloartropatas (Psoriasis, Reiter, Enteropticas, E. Anquilosante)
Para una correcta interpretacin diagnstica, se valorar, en primer lugar, todos los
datos extrados de una HISTORIA CLNICA meticulosa: Antecedentes de
traumatismo, datos epidemiolgicos en relacin con proceso infeccioso (Brucella, TBC,
presencia de un foco sptico extraarticular,...) la existencia de enfermedad
predisponente para infeccin (Drogadiccin, Diabetes, alcoholismo, tratamiento
inmunosupresor, portador de implantes, enfermedad debilitante). Los antecedentes
familiares pueden ser de gran utilidad al igual que la existencia de procesos similares
previos y su evolucin natural o ante un tratamiento recibido. Antecedentes de algunas
manifestaciones en otros rganos pueden ser de gran utilidad, como la uveitis de
Pgina 383
repeticin presencia reciente de diarreas, en espondiloartropatas; antecedentes de
nefrolitiasis en gota, hipotiroidismo en pseudogota...
En la EXPLORACIN hay muchas alteraciones generales que pueden ser de utilidad:
La presencia de fiebre alta y afeccin del estado general orienta hacia una artritis
sptica, aunque es baja o nula en el 50% de los casos. La presencia de tofos lo har
hacia una gota. Desde el punto de vista local, una articulacin con signos inflamatorios
muy prominentes nos har pensar en una artritis sptica Tambin pensaremos en esta
circunstancia cuando objetivemos una potencial puerta de entrada de grmenes,
aunque sea a distancia ya que, salvo excepciones como es una herida o puncin
articular traumtica, que puede ser el origen de la infeccin articular, la inmensa
mayora de los casos la llegada de grmenes a la articulacin se produce va
hematgena. Ocurre con ms frecuencia en pacientes inmunocomprometidos, y la
articulacin no la elige el germen al azar, ya que suele asentar con ms frecuencia
sobre articulaciones con dao previo, como es el caso de una articulacin artrsica o
con artritis reumatoide.
Las PRUEBAS DE IMAGEN son de poca utilidad excepto en articulaciones profundas
como la cadera, donde una ECOGRAF A, nos demostrar la presencia de lquido
articular e incluso dirigir la aguja en el momento de la artrocentesis. En el resto de
articulaciones es de poca utilidad: La presencia de artrosis o de condrocalcinosis en la
RADI OLOG A SI MPLE, nos orienta el diagnstico pero no lo confirma
definitivamente. De hecho un germen anida mejor, como ya sabemos, en una
articulacin que presente un dao local. Se debe practicar, no obstante una radiografa
de la articulacin afecta y contralateral, con intencin de tener un punto de partida
para la valoracin evolutiva y detectar focos cercanos de osteomielitis. En algunas
ocasiones puede ser til una radiologa de una localizacin lejana. As la presencia de
una sacroileitis puede orientarnos hacia una espondiloartropata.
La prueba que ms informacin nos ofrece para el diagnstico de una monoartritis es
la ARTROCENTESIS. Se trata de extraer, por puncin, lquido sinovial de la
articulacin. Es una tcnica que, por su sencillez, y por la informacin que nos ofrece,
debe practicarse ante todo paciente que consulta por una monoartritis. Se realizar en
todos los casos en los que el paciente consulte por primera vez, o bien no tenga
establecido un diagnstico firme aunque refiera otros episodios previos. Tambin
debemos practicarla en aquellos casos que, independientemente de la historia
recogida, presenten datos clnicos que nos hagan sospechar un proceso infeccioso. La
tcnica para las articulaciones principales, excepto la cadera, es bastante sencilla, ya
que independientemente de un acercamiento ms puro, basta la introduccin de una
aguja intramuscular por la interlnea articular hasta alcanzar la terica cmara articular.
En este proceso debe evitarse atravesar estructuras neurolgicas y tendinosas, al igual,
y es muy importante, evitar cualquier lesin cutnea con sospecha de estar infectada,
incluyendo las placas de psoriasis que pueden esconder grmenes en sus
anfractuosidades. En la figura 41.1 se puede ver la tcnica para la artrocentesis de
rodilla: La va interna se reserva para derrames de pequea intensidad, y la va externa
Pgina 384
se usa para grandes derrames, dirigiendo la aguja al punto medio rotuliano entre rtula
y fmur en la primera, y a la bolsa suprapatelar en la segunda.

En la valoracin del LQUIDO SINOVIAL (Figura 41.2), aunque se pueden analizar
otros parmetros, tendremos en cuenta fundamentalmente los siguientes:
Celularidad, glucosa y presencia de microcristales. Cuando sea posible usaremos
el nivel de cido lctico. De esta forma podremos clasificar los lquidos en
mecnicos (< de 2.000 leucocitos/cc), I nflamatorios (2.000 a 50.000) y de rango
sptico (>50.000), teniendo en cuenta que por si mismos no son diagnsticos de
ningn proceso en particular aunque s orientativos. Por tanto, tendremos en cuenta
que, aunque algunas enfermedades como el sndrome de Reiter y la Gota pueden dar
unos recuentos de lquido sinovial con ms de 50.000 leucocitos, pensaremos en
primer lugar que lo que tenemos delante, mientras no demostremos lo contrario, es
PUNCIN DE RODILLA
Vas de acceso y recomendaciones tcnicas
Va Interna
Va Externa
Recomendaciones tcnicas
ASEPSIA.
Limpieza de la piel con mercurocromo.
Material estril desechable.
No es preciso el uso de guantes salvo para proteccin del
explorador
No atravesar zonas de piel con posible infeccin o placas de
psoriasis.
Evitar atravesar estructuras Vasculares, Neurolgicas y tendinosas
PROCESAR ADECUADAMENTE LA MUESTRA OBTENIDA:
Material en fresco: Microcristales y Gram.
Frasco estril: Microbiologa. Es til en ocasiones la remisin de
parte de la muestra en frasco de hemocultivo. En caso de obtener
muestra escasa, este apartado tiene prioridad.
Tubo con EDTA: Recuento celular.
Tubo con Silicona: Glucosa, Lctico y otras determinaciones
bioqumicas (se puede congelar resto del sobrenadante para
completar estudios con posterioridad)
Figura 41.1.- Tcnica de la artrocentesis de rodilla.
Pgina 385
una infeccin articular, donde el porcentaje de polimorfonucleares sobrepasa,
habitualmente, el 90%. La glucosa baja (menos del 50% de la srica) es de gran
utilidad, ya que apoyar el diagnstico de infeccin, aunque no es infrecuente
encontrarla baja en lquidos no infectados, como los de artritis reumatoide. Tambin
apoya el diagnstico de artritis sptica la presencia de niveles elevados de cido
lctico, que denota una mayor utilizacin de la glucosa y su conversin anaerbica a
cido lctico, que se correlaciona con disminucin del pH en el lquido sinovial. La
presencia de microcristales se considera habitualmente diagnstica, pero, como se ha
descrito de forma ocasional (tres casos nuestros), en algunos pacientes pueden
enmascararnos el diagnstico de una infeccin articular simultnea. Es por tanto, en
cuanto a los datos del lquido articular se refiere, una conjuncin de los mismos, lo que
nos har inclinarnos hacia uno u otro diagnstico (ver figura 41.2), teniendo en cuenta
que la meta fundamental es el despistaje de una artritis sptica, donde la verificacin
de la presencia de grmenes mediante la tcnica de Gram, positiva en el 50-70 % de
las articulaciones infectadas, no nos plantear ninguna duda diagnstica.
Para el procesado del Lquido extrado (Figura 41.1), usaremos un frasco con EDTA
o el que habitualmente se usa para la hematologa de sangre, donde solicitaremos el
recuento y diferenciacin celular. Para la determinacin de glucosa y otras pruebas
bioqumicas tiles en algunos casos (cido lctico, ADA, protenas...), se remitir la
muestra en un tubo con silicona (como el que se usa para determinar la bioqumica de
sangre). Para el estudio de microcristales y Gram, se mandar en tubos sin aditivos.
Cuando el caso lo requiera se remitir una muestra a microbiologa que, segn la
cantidad y el momento, se podr hacer en un tubo estril, en la propia jeringa de
artrocentesis o bien en un frasco de los que se usan para muestras de hemocultivo (til
para pequeas muestras o cuando se va a demorar el procesado de la misma).

Tratamiento:
2. Patologa traumtica.-
El tratamiento de la artritis traumtica no complicada (sin hemartros ni
fractura), es similar al empleado en patologa mecnica de partes blandas. Se indicar
reposo (ocasionalmente con frula) y tratamiento analgsico/antiinflamatorio,
valorando las posibles contraindicaciones al mismo. Se recomendara consulta
especializada si la evolucin no es favorable, para ampliar estudio y/o plantear
tratamiento alternativo. Algunos casos, como las tendinitis o bursitis clcicas, debido a
que se manifiestan con frecuencia con mucho dolor y a que responden con menor
intensidad al tratamiento antiinflamatorio, se puede plantear, inicialmente, una
infiltracin local con corticoides de depsito.

Pgina 386
MONOARTRITISAGUDA
ESTUDIODELLQUIDOSINOVIAL
HEMARTROS:
Ditesis hemorrgica
Traumatismo
Artrosis y dao de estructuras
Tumores
ARTROCENTESIS
Presencia de
MICROCRISTALES
GOTA
PSEUDOGOTA
OTROS
GLUCOSA:N
LCTICO: N
A.PSORITICA
REITER
SPTICA (Menos probable)
OTRAS
LEUCOCITOS:
2000-50000
LEUCOCITOS:<2000
LEUCOCITOS:
>50000
GLUCOSA:
LCTICO:
Posible
ARTRITISSPTICA
+GRAM
ARTRITISSEPTICA
CULTIVO
Artrosis
Traumatismo
Desarreglo mecnico
Enf. Depsito
Artritis no activa
-GRAM
?

2. Gota.-
El tratamiento de eleccin para este tipo de artritis son los AINEs. Cualquiera
es eficaz a dosis adecuadas, siendo el clsicamente utilizado con probada eficacia, la
Indometacina a dosis de 50 mg/8 horas con reduccin progresiva tras la mejora. La
primera dosis puede ser mayor (75 mg), y en mujeres o pacientes de bajo peso, se
Figura 41.2.- Algoritmo diagnstico de una monoartritis segn las caractersticas del
lquido sinovial.
Pgina 387
considerar una dosis menor (125 mg/da). Tambin evaluaremos un tratamiento para
prevenir lesiones gstricas con Omeprazol, Misoprostol o sucralfato. En caso de
contraindicacin al tratamiento antiinflamatorio, se prescribir, como alternativa,
Colchicina: 0,5 mg/hora hasta la mejora, aparicin de diarrea o alcanzar 6 mg. El
reposo es una medida de apoyo de gran utilidad. En algunos casos, sobre todo cuando
existen contraindicaciones a los anteriores, se puede plantear, como nico
tratamiento, la evacuacin del Lquido sinovial y la infiltracin articular con corticoides
de depsito.
Una vez controlado el episodio articular se evaluar en tipo de gota (hiper o
hipoproductor...), para tratamiento adecuado de hiperuricemia (Alopurinol o
Uricosricos). Los primeros 6 a 12 meses del tratamiento hipouricemiante (el cual
ser de por vida), se recomendar la toma de Colchicina preventiva a dosis de 1
mg/da.
3. Pseudogota.-
El reposo y los AINEs son el tratamiento habitual de las crisis de pseudogota. Algunos
casos, como ocurre con la gota, pueden ser subsidiarios de la infiltracin intraarticular
con corticoides. Aunque responde al tratamiento con colchicina intravenosa, la
Colchicina oral no suele ser de gran utilidad en la artritis por estos microcristales, pero
s lo es como preventiva de nuevas crisis en dosis de 0,5 a 1 mg/da. Posteriormente al
control de la artritis se evaluar al paciente para descartar patologa asociada a
condrocalcinosis.
4. Artritis Sptica.-
Se trata de una patologa grave por lo que se proceder al ingreso para tratamiento
hospitalario. Se tendr en cuenta el cuidado de la posible enfermedad predisponente
(Diabetes...), las medidas generales de soporte e hidratacin adecuadas y se seguirn
las normas bsicas ante un proceso infeccioso:
- Extraccin de muestras para bacteriologa: 3 hemocultivos (1 cada 30),
urocultivo, cultivo de orificios y lquidos orgnicos, y cultivo de cualquier foco
sptico terico (heridas, fstulas...), as como cultivo de lquido sinovial
cuando sea posible.
- Se solicitar analtica general, con reactantes (PCR, VSG), y serologa para
Brucella si presenta antecedentes epidemiolgicos. Radiologa de Trax y de
la articulacin afecta y su contralateral. Otras pruebas de imagen pueden
ser de utilidad en algunos casos, aunque raramente en la asistencia de
urgencias: La gammagrafa sea es de utilidad, tanto el Tecnecio-99, como
Galio-67, teniendo en cuenta que el primero detecta el mayor flujo
sanguneo y recambio seo, y el segundo el acmulo proteico y de
leucocitos. En especial es de utilidad en la valoracin de una articulacin
protsica infectada, donde el Galio es ms sensible pero no especfico y hay
que tener en cuenta que dichas articulaciones muestran aumento de
captacin hasta un ao tras la ciruga. No est completamente establecida la
Pgina 388
utilidad de los leucocitos marcados con Indio para el diagnstico de artritis
sptica.
- El tratamiento antibitico, se iniciar lo antes posible, siempre va
endovenosa, pero es importante haber extrado todas las muestras para un
adecuado estudio bacteriolgico. La eleccin del tipo de antibitico nos la
dar en primer lugar, de forma aproximada la tincin de Gram. Cuando esto
no sea posible y la sospecha de artritis sptica sea muy fundada, elegiremos
los antibiticos de forma emprica basndonos en la edad y grupo de riesgo
al que pertenezca el paciente. De esta forma la presencia de cocos Gram
(+) orientarn hacia S. Aureus, para el que usaremos Cloxacilina: 2 g/4 h
i.v. La presencia de cocos Gram (-), nos harn pensar en N. Gonorrhoeae,
que trataremos inicialmente con Ceftriaxona 1 g/da u Ofloxacino 200 mg/12
h. Si se detecta la presencia de Bacilos Gram (-), pensaremos en una
infeccin por Pseudomonas o Serratia, iniciando tratamiento con Ceftriaxona
2 g/da junto con Gentamicina 2-3 mg/Kg/da (dosis con funcin renal
normal).
- Cuando no se detectan grmenes en la tincin con Gram, son tiles muchas
combinaciones antibiticas. En el paciente inmunocompetente, si no hay
sospecha de artritis gonoccica, la combinacin de Cloxacilina Amoxi-
clavulnico (2g/4h) junto con Gentamicina (2-3 mg/Kg), cubre un gran
espectro de grmenes. Se usar la Vancomicina como alternativa a la
Cloxacilina. En paciente inmunodeprimido un tratamiento recomendado es
I mipenem 1g/8h junto con Amikacina 15 mg/Kg/da. Posteriormente, se
seleccionarn del antibiograma los antibiticos ms adecuados,
generalmente 2 sinrgicos, manteniendo el tratamiento intravenoso hasta
objetivar un control clnico adecuado que se apoyar con la disminucin en
suero de los reactantes inflamatorios.

Adems del tratamiento antibitico deber practicarse una evacuacin de la
articulacin, que posteriormente se continuar a diario, con lo que se realiza una
limpieza del material purulento y los detritus, disminuyendo la presin articular, la
presencia de material quimiotctico y los enzimas lisosomales tan perjudiciales para el
cartlago. Generalmente suele ser suficiente con jeringa y aguja, con o sin lavado
articular. Algunas articulaciones, debido a la mala evolucin con tratamiento mdico,
pueden requerir la apertura quirrgica con desbridamiento y limpieza sinovial, que
en el caso de la cadera (y ms an en los nios) se plantear como indicacin de
urgencias, ya que es una localizacin especial, pues debido a la peculiar nutricin de la
cabeza femoral, corre un gran riesgo de osteonecrosis si la presin capsular se
mantiene elevada durante un periodo de tiempo suficiente. En algunas articulaciones
con dao estructural severo como en artritis reumatoide, o articulaciones neuropticas,
y en las que se detecta un foco adyacente de osteomielitis, tambin nos plantearemos
Pgina 389
la limpieza y drenaje quirrgica, si la evolucin a corto plazo no es favorable con
tratamiento mdico.
J unto a lo anterior, se instaurar un tratamiento analgsico adecuado, evitando,
sobre todo al comienzo del tratamiento, el uso de antiinflamatorios no esteroideos y
antitrmicos para no enmascarar la fiebre ni los sntomas inflamatorios locales,
permitiendo valorar adecuadamente la respuesta clnica al tratamiento antibitico.
Usaremos, por tanto, analgsicos simples: Pe. TRAMADOL o CODEINA y se controlar
la fiebre mediante medios fsicos. Se colocar, adems, una frula para mantener en
extensin e inmovilizar la articulacin afecta. Con ello conseguiremos disminuir el dolor
y evitar la tendencia a la retraccin en flexin que presenta una articulacin muy
inflamada.

2. DOLOR AXIAL.
Desde el punto de vista de la patologa reumatolgica en urgencias, es frecuente que
nos encontremos con el dolor en el esqueleto axial. Debido a su elevada frecuencia, lo
tendremos presente tanto en su manifestacin mecnica, con o sin alteracin
neurolgica, como en su manifestacin inflamatoria, ms importante no por su
frecuencia sino por su gravedad.
En el esqueleto axial, menos accesible a la exploracin, nos guiaremos, para su
evaluacin, por sntomas indirectos, prestando especial atencin al dolor inflamatorio, o
maligno as denominado por algunos autores. Se trata de un dolor que aparece en
reposo, acompaado, generalmente, por manifestaciones generales txicas (fiebre,
astenia, anorexia, prdida de peso). Deben valorarse los antecedentes del paciente,
como patologa reumatolgica de base, foco sptico o neoplasia conocida. Tambin
tendremos en cuenta al paciente con dolor axial mecnico severo, en el que
prestaremos una especial atencin al posible compromiso neurolgico acompaante.
Conducta a seguir:
1.- Dolor axial inflamatorio. Sobre todo acompaado de manifestaciones generales
o simultneas en otros aparatos y sistemas, o sndrome txico. Se proceder al ingreso
con tratamiento analgsico sintomtico, solicitando pruebas complementarias segn la
historia clnica recogida. Las patologas fundamentales, que debemos tener en
consideracin, son: Infeccin y Neoplasia.
Cuando el dolor sea poco intenso y no se acompae de signos o sntomas generales o
en otros aparatos, se remitir al paciente para estudio urgente en consulta de
reumatologa.
2.- Patologa mecnica.- Prestaremos atencin a una exploracin neurolgica
meticulosa, con exploracin de reflejos osteotendinosos, sensibilidad, balance muscular
y maniobra de Lassegue.
Pgina 390
En el caso de encontrar manifestaciones radiculares, generalmente secundarias a una
hernia discal, se puede intentar un tratamiento sintomtico domiciliario, con reposo en
cama, analgsicos y miorrelajantes. Dicho tratamiento debe iniciarse en el rea de
urgencias para comprobar que la respuesta al mismo es aceptable. El paciente se
remitir para una evaluacin a corto plazo por un reumatlogo quien, segn la
evolucin, decidir la continuacin del tratamiento mdico o solicitar pruebas de
imagen ante un eventual planteamiento quirrgico. Si la clnica es progresiva y se
presume que la alteracin neurolgica est evolucionando, se proceder a su ingreso
para estudio y tratamiento.
Cuando el dolor no se acompaa de manifestaciones radiculares ni de sntomas o
signos de afeccin general, se prescribir tratamiento sintomtico con analgsicos ms
miorrelajantes y se remitir para continuar seguimiento en primaria.
Una mencin especial merece, el dolor axial mecnico secundario a una fractura
vertebral espontnea. En la mayora de los casos, sta ser secundaria a osteoporosis.
Conviene recordar que este diagnstico no es sinnimo de osteoporosis
postmenopusica, ya que puede ser la manifestacin de una enfermedad maligna
como el Mieloma Mltiple y otras neoplasias. Cuando existan indicios de una
enfermedad severa asociada, se proceder al ingreso del paciente para estudio en
planta. En caso contrario, despus de descartar la existencia de dao neurolgico
secundario, se remitir a consulta externa para completar estudio de osteoporosis,
teniendo en cuenta que el tratamiento analgsico debe ser lo suficientemente intenso,
como para permitir la deambulacin lo antes posible (2-4 das), al menos con ayuda,
evitando, de esa forma, la descalcificacin secundaria al reposo. Si el dolor es tan
intenso que no se controla en domicilio, se ingresar para tratamiento hospitalario.

3. ENFERMEDADES CONECTIVAS Y VASCULITIS.
Generalmente se trata de pacientes atendidos previamente en consulta externa que
presentan una reactivacin de su enfermedad de base, o una complicacin del
tratamiento. En algunos casos la reactivacin se produce por una retirada del
tratamiento de forma espontnea o por indicacin paralela. En cualquier caso, se
recomienda una evaluacin general de todo paciente con una enfermedad sistmica,
poniendo especial inters a los rganos que con ms frecuencia afecta una enfermedad
en particular (PE: pulmn y rin en la artritis reumatoide). Tambin hay que tener en
cuenta que son pacientes con una inmunosupresin secundaria a su enfermedad y al
tratamiento que reciben habitualmente. Por ello son candidatos a presentar infecciones
con mayor frecuencia que la poblacin general, y, en algunos casos, neoplasias.
Pgina 391
Las recomendaciones generales en estos pacientes son:
Evaluar los sntomas de su enfermedad de base.
Sntomas habituales (Fiebre, Artritis, Dermatitis...)
Complicaciones. (PE: Ceguera en Arteritis temporal, Amiloidosis en
AR...)
Valorar complicaciones:
Generales: Infeccin (Como paciente inmunodeprimido). Amiloidosis
Local (PE: Compresin medular en AR)
Evaluar manifestaciones como potencial efecto secundario
medicamentoso (Citopenias, Insuficiencia Renal, Hepatopata, Neumonitis,
patologa digestiva....)
La conducta general recomendada, como hemos expuesto con anterioridad, ser una
evaluacin individual de cada paciente, actuando en consecuencia, segn la gravedad
del dao detectado. En los casos dudosos, se remitir para evaluacin urgente en la
consulta de reumatologa. En todo caso, siempre se revisar el t ratamiento, verificando
que se toma correctamente. Se evitar la supresin del tratamiento esteroideo en todo
paciente que lo reciba de forma crnica.
ABDOMEN AGUDO
Pgina 393
Captulo 42
ABDOMEN AGUDO
Oliver I., Prez-Vicente F., Arroyo A., Serrano P., Lacueva F.J ., Candela F., Garca-
Peche P., Rodrguez J .M. y Calpena R.

INTRODUCCION
El trmino abdomen agudo se aplica a cualquier cuadro clnico cuyo sntoma principal
es el dolor abdominal que se presenta de forma brusca y con una intensidad
importante. Esta denominacin generalmente lleva la connotacin de proceso
intraabdominal grave, urgente y que requiere una solucin quirrgica inmediata; de
todos modos, muchos procesos de naturaleza no quirrgica, tanto intra como
extrabdominales, pueden debutar como un cuadro abdominal de dolor agudo.
Aunque es una de las situaciones que ms pone a prueba la pericia diagnstica y la
habilidad del clnico, su investigacin est sujeta a una mediata sistemtica
diagnstica. En la mayora de los casos se llega al diagnstico con pocos medios,
haciendo hincapi en la importancia de una historia clnica bien dirigida y de una
cuidadosa exploracin fsica. Aunque a veces el dolor constituye el nico sntoma,
frecuentemente se asocia a otras manifestaciones como vmitos, fiebre o alteraciones
del ritmo intestinal.

CLASIFICACIN
Un esquema para clasificar el dolor abdominal agudo podra basarse en las siguientes
consideraciones:
- Localizacin en el abdomen del proceso patolgico:
- generalizado.
- rgano afectado (por cuadrantes o regiones). Tabla 42.1.
- Etiologa especfica.
- Enfermedad quirrgica o no quirrgica.
- Necesidad de ciruga urgente o no urgente.

ABDOMEN AGUDO
Pgina 394

HIPOCONDRIO DERECHO
Hgado
Vescula Biliar
Angulo heptico del colon
Rin derecho
Glndula Suprarrenal
EPIGASTRIO
Estmago
Duodeno
Pncreas
Hgado
HIPOCONDRIO
IZQUIERDO
Estmago
Bazo
Cola del pncreas
Rin izquierdo
Glndula suprarrenal
VACO DERECHO
Colon ascendente
Rin derecho
Duodeno
Yeyuno
MESOGASTRIO
Epiplon
Mesenterio
Duodeno
Yeyuno e leon
VACO IZQUIERDO
Colon descendente
Rin izquierdo
Yeyuno e leon
FOSA ILIACA DERECHA
Ciego-apndice-leon
Urter derecho
Cordn espermtico derecho
Ovario derecho
HIPOGASTRIO
Ileon
Vejiga
tero
FOSA ILIACA IZQUIERDA
Colon sigmoide
Urter izquierdo
Cordn espermtico izquierdo
Ovario izquierdo
Tabla 42.1.- Correlaciones anatmicas en las nueve regiones abdominales.

HI STORI A CLINICA
Proporciona el diagnstico clnico en el 80% de los casos aproximadamente.
Las claves para la historia clnica son:
a) Caractersticas del dolor.
b) Cuadros previos similares, enfermedad abdominal conocida o ciruga
previa. (Solicitar historia antigua al archivo).
c) Problemas mdicos crnicos con/sin tratamiento.
d) Estudios de laboratorio o radiolgicos realizados que puedan tener
relacin. (Solicitar historia antigua al archivo).
a) Caractersticas del dolor abdominal:
Localizacin:
La localizacin del dolor tiene importancia crtica y es lo primero que hay que
establecer. Esta localizacin sugiere afectacin del peritoneo parietal, pudindose
establecer un diagnstico diferencial ms preciso basado en los rganos implicados en
cada regin peritoneal (Tabla 42.1). Puede ser interesante animar al paciente a que
seale con un dedo dnde empez el dolor y dnde le duele ms.
ABDOMEN AGUDO
Pgina 395
Irradiacin:
La irradiacin del dolor es con frecuencia diagnstica; por ejemplo, irradiacin hacia el
testculo en el clico nefrtico o escpula derecha en el biliar; hacia la rodilla, en la
hernia obturatriz incarcerada; hacia la espalda, en el dolor de origen pancretico o
hacia el hombro, cuando existe irritacin del peritoneo diafragmtico.
Comienzo (sbito, rpido, gradual):
Uno de los datos ms importantes de la historia clnica es el tiempo que tarda el dolor
en instaurarse. De este modo, el dolor puede ser de inicio sbito, rpido o gradual.
(Tabla 42.2).

Sbito (segundos)
Perforacin esofgica
Ulcera perforada
Cncer perforado
Perforacin diverticular
Rotura de aneurisma
Rotura esplnica
Rotura de adenoma heptico
Rotura renal
Embarazo ectpico roto
Isquemia-infarto intestinal
Infarto esplnico, heptico o
renal

Rpido (minutos)
Clico biliar
Clico renal o ureteral
Obstruccin intestinal
Porfiria
Crisis drepanoctica
Intoxicacin por plomo
Veneno de la viuda negra
Pancreatitis aguda
I ntoxicacin por cocana
Gradual (horas)
Enfermedad ulcerosa
Gastritis
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Diverticulitis sigmoidea
Cistitis
Enf. Inflamatoria plvica
Apendicitis
Pancreatitis
Colecistitis
Pielonefritis
Abstinencia narcticos
Tabla 42.2.- Diagnstico diferencial del dolor abdominal, segn el comienzo.

- El dolor abdominal de instauracin sbita, surge de manera instantnea y es
caracterstico que el paciente pueda decir exactamente que es lo que estaba
haciendo cuando apareci el dolor. Suele ser expresin de procesos abdominales
o extrabdominales graves y por tanto con riesgo vital.
- El dolor abdominal de comienzo rpido es aqul que aparece dentro de la
primera hora despus de instaurado el cuadro clnico, pero nunca lo hace de
forma instantnea. Resulta comnmente de la obstruccin de una vscera hueca,
proceso txico metablico o patologa inflamatoria.
ABDOMEN AGUDO
Pgina 396
- El comienzo gradual del dolor, sera un tercer grupo en el que el dolor alcanza su
pico 12-24 horas despus de iniciado el cuadro y generalmente indica
inflamacin.
Carcter (clico o continuo):
- El dolor clico es aqul que una vez instaurado presenta variaciones en su
intensidad y aparece de manera tpica en las obstrucciones de vsceras huecas
como el clico nefrtico o la oclusin intestinal. Una excepcin es el dolor del
clico biliar, el cual paradjicamente suele ser continuo pese a su nombre y a
tratarse de la obstruccin de una vscera hueca. Hay que tener cuidado con el
dolor clico que se hace continuo, pues nos indica aumento excesivo de la presin
intraluminal de una vscera hueca con futura perforacin de la misma.
- El dolor abdominal continuo aparece asociado a la irritacin del peritoneo parietal,
suele estar bien localizado y son ejemplos caractersticos la apendicitis, colecistitis
o diverticulitis aguda.
Circunstancias que alivian o agravan el dolor:
- Cualquier movimiento empeora el dolor de la peritonitis, por lo que el paciente
permanece inmvil evitando incluso la tos y la respiracin profunda.
- En la obstruccin de vscera hueca el paciente se encuentra inquieto buscando
alivio para su dolor; en estos casos, tal alivio puede venir de la emisin de gases,
heces o con los movimientos intestinales.
- El dolor que calma con la comida o con la ingesta de anticidos sugiere una
patologa pptica.
Siempre debemos tener en cuenta que la intensidad del dolor suele correlacionarse con
la gravedad del cuadro abdominal.

EXPLORACION FISICA
El propsito del examen fsico es evaluar los diagnsticos diferenciales sugeridos por la
historia clnica. Debe ser completa, metdica, tranquila y en un lugar caliente y
confortable. Una de las mejores medidas de gravedad de la enfermedad, es el aspecto
del paciente en el primer encuentro. Existen reglas orientativas para determinar la
importancia del dolor abdominal:
- Los pacientes con dolor abdominal de origen orgnico no suelen tener hambre.
- Pida al paciente que seale con un dedo la localizacin del dolor. Si seala
inmediatamente a un punto fijo, lo ms probable es que exista un trasfondo
orgnico (Regla de Apley).
- Los pacientes que sufren dolor abdominal con base orgnica suelen tener los ojos
abiertos mientras se les palpa el abdomen.
ABDOMEN AGUDO
Pgina 397
- Determinar siempre los signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura y presin sangunea).
A efectos exploratorios el abdomen se puede dividir en nueve regiones. (Tabla 42.1).
Una exploracin fsica completa y metdica siempre debe incluir:
I nspeccin:
Debe presentarse especial atencin a cicatrices (ciruga previa), venas dilatadas
(hipertensin portal), livideces, contorno abdominal (plano o redondeado), simetra
(hernias), movilidad, masas (embarazo, globo vesical, tumores) y pulsaciones
anormales.
Palpacin:
- Superficial:
Comenzar posando suavemente las manos alejadas al lugar de mximo dolor; esta
palpacin superficial es til para detectar la existencia de irritacin peritoneal
(percepcin dolorosa a la estimulacin cutnea) y defensa (resistencia muscular). Si
existe defensa, es importante discernir si es voluntaria o involuntaria; para ello,
distraer al paciente mientras se procede a la palpacin abdominal. El grado de
mxima defensa se conoce como vientre en tabla (rigidez debida a la contractura de
toda la musculatura de la pared abdominal). Por tanto, la defensa abdominal y la
hipersensibilidad cutnea tras una palpacin superficial, generalmente son indicativos
de afeccin abdominal grave.
- Profunda:
Necesaria para delimitar los rganos abdominales y por tanto necesaria para el
diagnstico de masas y/o visceromegalias (hgado, bazo, riones y aorta).
Deben explorarse siempre los orificios herniarios, ya que pequeas hernias
incarceradas pueden pasar desapercibidas si su presencia no es especficamente
investigada.
Percusin:
Es la mejor tcnica para detectar la existencia de irritacin peritoneal, evitando as el
intenso dolor que la maniobra de Blumberg produce. Evala el tamao y densidad de
los rganos abdominales y detecta la presencia de ascitis, masas (matidez) y gas
(timpanismo). El timpanismo es el sonido predominante en los casos de obstruccin o
parlisis intestinal (vsceras llenas de aire).
Auscultacin:
Es uno de los apartados menos agradecidos de la exploracin fsica ya que, en
ocasiones, cuadros abdominales importantes pueden cursar con auscultacin normal y
cuadros banales presentarse con auscultacin patolgica. No obstante, debe realizarse
ABDOMEN AGUDO
Pgina 398
sistemticamente. En la auscultacin abdominal slo son valorables las situaciones
extremas: hiperperistaltismo importante o silencio abdominal. El aumento del
peristaltismo abdominal aparece en patologas como la obstruccin intestinal en su fase
inicial (ruidos metlicos), la isquemia mesentrica en fase inicial o la gastroenteritis
aguda. La ausencia de ruidos intestinales (silencio abdominal), slo puede ser definida
como tal tras al menos tres minutos de auscultacin abdominal; aparece en situaciones
como la isquemia mesentrica en fase avanzada, peritonitis, leo paraltico y fases
tardas de la obstruccin intestinal.
Exploracin rectal:
El paciente se debe colocar sobre la mesa de exploraciones en posicin genupectoral o
en decbito lateral izquierdo con caderas y rodillas flexionadas. Efectuar inspeccin
sistemtica de la zona sacrocoxgea, perianal y anal. Reflejar el tono esfinteriano y la
presencia de proctalgia. Evaluar la superficie posterior de la prstata en varones y del
crvix en mujeres, as como la superficie peritoneal en contacto con la cara anterior del
recto; esta maniobra puede proporcionar ayuda en el diagnstico de ciertas entidades
como la apendicitis aguda, diverticulitis o la presencia de un absceso en el fondo de
saco de Douglas.
Tambin es obligatorio su realizacin en casos de sospecha de oclusin o suboclusin
intestinal, para descartar patologa rectal causante del cuadro (tumor o fecaloma
impactado); en estos casos, su ejecucin debe posponerse a la de la radiologa simple
de abdomen, con el fin de evitar la introduccin de aire en el recto que dificultara la
diferenciacin entre leo paraltico y obstructivo.
Exploracin genitales internos femeninos:
Solicitar dicha evaluacin al gineclogo de guardia, ya que no se debe olvidar que la
salpingitis aguda es el trastorno no quirrgico que ms frecuentemente se trata, de
manera errnea, con intervencin quirrgica.
A pesar de todo lo expuesto, con relativa frecuencia nos encontramos con pacientes en
los que no conseguimos un diagnstico etiolgico exacto y que adems tampoco
cumplen ningn criterio quirrgico de urgencia; es precisamente en estas situaciones,
donde est indicada la observacin hospitalaria del paciente con exploraciones fsicas
y/o analticas seriadas.
Existen una serie de signos, con nombres propios, que pueden ser tiles en el
diagnstico de localizacin; algunos de ellos deben de conocerse especialmente bien,
ya que son indicativos de ciruga inmediata. (tabla 42.3).
ABDOMEN AGUDO
Pgina 399

Signo Descripcin Procesos asociados
Cullen Equimosis alrededor del ombligo Hemoperitoneo, pancreatitis,
embarazo ectpico
Grey-Turner Equimosis en los flancos Hemoperitoneo, pancreatitis
Kehr Dolor abdominal irradiado al hombro
izquierdo
Rotura de bazo, clculo renal
Murphy Interrupcin brusca de la inspiracin al
palpar la vescula
Colecistitis
Romberg-Howship Dolor desde la cara interna del muslo
hasta la rodilla
Hernia obturatriz incarcerada
Dance Ausencia de ruidos intestinales en el
cuadrante inferior derecho
Intususcepcin
Blumberg Sensibilidad de rebote Irritacin peritoneal, apendicitis
Rovsing Dolor en FID que aumenta al presionar
sobre el cuadrante inferior izquierdo
Irritacin peritoneal, apendicitis
Markle (choque de
taln)
Dolor abdominal al apoyar
bruscamente los talones en el suelo
Irritacin peritoneal, apendicitis
Psoas Dolor a la hiperextensin pasiva o
flexin contra resistencia de la cadera
Apendicitis retrocecal, Ca ciego o
sigma perforado, diverticulitis
perforada, absceso perirrenal
Obturador

Dolor hipogstrico al flexionar la
cadera y la rodilla y realizar
movimientos laterales
Apendicitis plvica, absceso
plvico
Tabla 42.3.- Signos abdominales.

EXAMENES DE LABORATORI O
Solicitar una batera de pruebas estndar, disponibles en la mayora de los servicios de
urgencia, puede ser til siempre y cuando se interpreten en el seno de la historia
clnica y la exploracin fsica. Un estudio analtico bsico que debe ser solicitado en
todo enfermo con dolor abdominal agudo comprende:
- hemograma (Hg., Hto., Recuento y Frmula leucocitaria, Plaquetas).
- bioqumica (Glucosa, Urea, Creatinina, Amilasa, CK, Sodio y Potasio).
- coagulacin.
- sedimento de orina.
- test de embarazo (mujeres en edad frtil).
ABDOMEN AGUDO
Pgina 400
Los resultados analticos deben ser valorados tanto por motivos preoperatorios como
para efectuar el diagnstico diferencial del paciente.
ESTUDI OS DE I MAGEN
En general, a todo paciente con dolor abdominal agudo se le debe realizar radiografas
de trax (PA) y simple de abdomen. Posteriormente, segn cual sea la sospecha
diagnstica, pueden ser efectuadas otras exploraciones especficas.
a) Radiografa de trax y abdomen:
La prueba ms valiosa para el estudio de los enfermos con dolor abdominal agudo
es la radiografa simple de abdomen. Solicitar siempre Rx simple de abdomen en
decbito supino y/o decbito lateral izquierdo con rayo horizontal.
En la valoracin de la Rx simple de abdomen debemos tener en cuenta:
- La distribucin del aire:
- presencia de aire fuera del tubo digestivo (neumoperitoneo).
- aire en rganos slidos, como el hgado (aerobilia).
- dilatacin del marco clico con ausencia de gas en ampolla rectal
(obstruccin colon izquierdo).
- dilatacin o neumatizacin excesiva de asas de intestino delgado
(obstruccin intestinal).
- La columna vertebral y las costillas (en los traumatismos):
- fracturas costales bajas (dolor abdominal).
- escoliosis
- El retroperitoneo, pues patologa a dicho nivel puede originar cuadros de
abdomen agudo:
- siluetas renales.
- lneas reno-psoas.
- imgenes litisicas en trayecto ureteral o en rin.
La radiologa de trax tiene importancia por su capacidad para detectar neumonas
basales, derrames pleurales, neumotrax, hernias diafragmticas, fracturas costales
o tumores intratorcicos. En bipedestacin puede ser el primer indicio de aire libre
intraperitoneal (Rx trax centrada en cpulas diafragmticas).
b) Ecografa
Es indolora y segura.
I nconveniente: su exactitud depende del observador.
Sus principales aplicaciones en el dolor abdominal agudo son en el hgado, tracto
biliar y rganos plvicos. Puede detectar colelitiasis, dilatacin de la va biliar,
ABDOMEN AGUDO
Pgina 401
aspecto de la vescula biliar, abscesos intrahepticos-intraabdominales-plvicos,
hematomas esplnicos, hidronefrosis y masas de tamao superior a 3 cm de
dimetro.
En condiciones ptimas puede ser til en la evaluacin del rin, urter, apndice,
pncreas, pared intestinal y aorta abdominal.
Las indicaciones de la ecografa abdominal urgente son:
- Clico heptico, Colecistitis aguda y Colangitis aguda.
- Ictericia obstructiva.
- Rotura de vscera maciza.
- Politraumatizados. Sospecha de hemoperitoneo.
- Aneurisma de aorta abdominal.
- Dolor abdominal agudo de origen ginecolgico.
c) Tomografa axial computarizada
Ha llegado a ser la exploracin complementaria ms til individualmente. Sus
ventajas fundamentales son:
- Proporciona la evaluacin ms sensible de gas extraluminal y la imagen ms
exacta del retroperitoneo.
- Es exacta en la localizacin de colecciones y su drenaje, identificacin de
lesiones inflamatorias y lesiones ocupantes de espacio.
Todo paciente con sospecha de patologa retroperitoneal, con factores modificantes
que dificulten el examen fsico y aquellos con enfermedad progresiva cuyo
diagnstico permanece oscuro, deben ser candidatos a estudio con TAC.
Tiene el inconveniente de que irradia al paciente, es ms caro y no est disponible
en muchos centros.
DI AGNOSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Dolor abdominal no especfico
Apendicitis aguda
Colecistitis aguda
Obstruccin de intestino delgado
Patologa ginecolgica aguda
Pancreatitis aguda
Clico renal
Ulcera pptica perforada
Cncer
Enfermedad diverticular
Otras
34%
28%
10%
4%
4%
3%
3%
2%
2%
1%
9%
Tabla 42.4.- Causas de dolor abdominal vistas en los hospitales de pases
desarrollados.
ABDOMEN AGUDO
Pgina 402
Peritoneal
Absceso
Peritonitis primaria
Retroperitoneal
Absceso
Hemorragia
Gastrointestinal
Apendicitis
Obstruccin intestino delgado o colon
Hernia estrangulada
Enf. Ulcerosa gstrica o duodenal
Ulcera pptica perforada
Perforacin intestinal
Diverticulitis
Gastritis aguda
Gastroenteritis aguda
Hepato-esplnico
Hepatitis
Infarto segmentario u orgnico
Rotura orgnica
Absceso

Pncreas y tracto biliar
Pancreatitis
Clico biliar o colecistitis aguda
Colangitis

Ginecolgicos
Rotura de embarazo ectpico
Rotura de absceso tuboovrico
Salpingitis
Endometritis
Endometriosis

Vascular
Rotura artica, ilaca o aneurisma visceral
Isquemia mesentrica aguda

Tabla 42.5.- Diagnstico diferencial del dolor abdominal por rganos.

I nfecciosas
Peritonitis primaria (TBC, neumococo)
I nflamatorias
Neumona
Pleuritis
Pericarditis
Esofagitis
Prpura de Schnlein-Henoch
Fiebre reumtica aguda
Hematoma de la vaina de los rectos
I squmica
Infarto agudo de miocardio
Embolismo pulmonar
Infarto pulmonar
Hematolgicas
Crisis leucmica
Anemia de clulas falciformes
Endocrino-metablicas
Porfiria aguda intermitente
Fiebre mediterrnea familiar
Uremia
Crisis diabtica
Enfermedad de Addison

Txico
Intoxicacin por cocana
Intoxicacin por metales pesados (plomo)
Abstinencia a narcticos
Venenos (araa viuda negra)

Neurgenos
Herpes zooster
Tabes dorsal
Enfermedad del disco, cordones o races
espinales
Tabla 42.6.- Causas no quirrgicas de dolor abdominal.
ABDOMEN AGUDO
Pgina 403
Como podemos ver (Tablas 42.4, 42.5, 42.6) existen una gran cantidad de entidades
que pueden originar un cuadro clnico de abdomen agudo.
Atendiendo a su frecuencia de presentacin (Tabla 42.5), el dolor abdominal
inespecfico y la apendicitis aguda constituyen las 2/3 partes de los cuadros
abdominales vistos en urgencias. De igual forma, el diagnstico diferencial del dolor
abdominal agudo puede establecerse en funcin del rgano afecto (Tabla 42.5).
Por ltimo, al enfrentarnos a un paciente con abdomen agudo debemos decidir, de
forma tajante e inequvoca, si los sntomas y signos justifican una laparotoma; en este
sentido, debemos de conocer la presencia de otras entidades responsables de dolor
abdominal agudo no quirrgico (Tabla 42.6).

CRITERIOS DE TRATAMIENTO QUIRURGICO
Establecer unos criterios teraputicos generales para pacientes con dolor abdominal
agudo es relativamente sencillo. Lo realmente difcil es llegar a decidir si un caso, en
concreto, cumple realmente los criterios; por ello, es importante en numerosas
ocasiones efectuar exploraciones repetidas, registrando la evolucin de los sntomas y
signos, y si es necesario de las exploraciones complementarias.
Entre las indicaciones de tratamiento quirrgico en el paciente con dolor abdominal
agudo destacamos, por su frecuencia, las siguientes:
- Peritonitis localizada o difusa (apendicular, biliar, intestinal, etc.).
- Absceso no drenable percutneamente.
- Hemorragia intraperitoneal (Hemoperitoneo).
- Obstruccin intestinal.
- Isquemia-necrosis intestinal (Isquemia mesentrica).
- Aneurisma artico complicado.
Entre las indicaciones de ciruga urgente por la evaluacin radiolgica tenemos:
- Neumoperitoneo.
- Obstruccin intestinal completa en los estudios de contraste.
- Absceso asociado a sepsis.
- Evidencia angiogrfica de trombosis o infarto mesentrico.
- Extravasacin de contraste (fstulas intestinales, biliares etc.).

MANEJ O CLINICO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN URGENCIAS
Tras la historia clnica, el examen fsico y las pruebas complementarias, el enfermo
debera ser catalogado como susceptible de ser intervenido o no quirrgicamente.
ABDOMEN AGUDO
Pgina 404
Si el dolor lleva poco tiempo de evolucin y/o es difcil descartar una causa quirrgica
para el mismo, los enfermos deben permanecer en observacin hospitalaria y ser
sometidos a reevaluaciones posteriores.
De cualquier forma, la observacin del paciente es un buen arma diagnstica cuando
se utiliza con prudencia; es decir, cuando incluye la vigilancia continuada de su estado
general, el examen repetido del abdomen a intervalos de tiempo y, en ocasiones, la
repeticin de alguna prueba complementaria.
Si despus de dicha observacin, el dolor cede y/o las posibilidades de encontrarnos
ante un problema quirrgico son escasas, el paciente puede ser remitido a su domicilio
donde se observar la evolucin de su cuadro, siendo advertido de que ante la
aparicin de fiebre, aumento del dolor o empeoramiento del estado general acuda de
nuevo al hospital.
Es muy importante saber que nunca se deben administrar analgsicos y/o antibiticos
antes de tener un diagnstico de certeza, debido a la posibilidad de enmascarar un
posible cuadro grave.
Una vez decidida la intervencin quirrgica, el paciente debe ir a quirfano en las
mejores condiciones posibles; para ello, deben ser tratados preoperatoriamente como
sigue:
- Fluidoterapia: Correccin del equilibrio hidroelectroltico.
- Analgsicos: Para disminuir el dolor y, por tanto, la ansiedad.
- Antibiticos (PROFILAXIS): La mayora de los procesos que originan un
cuadro quirrgico de dolor abdominal, son de etiologa infecciosa o
secundariamente se contaminan por las bacterias intestinales
(enterobacterias y anaerobios).
URGENCI AS EN PATOLOGI A ANORRECTAL
Pgina 405
Captulo 43
URGENCIAS EN PATOLOGIA ANORRECTAL
Candela F., Serrano P., Oliver I ., Arroyo A., Prez-Vicente F., Andreu J ., Garca-Peche
P., Carvajal R., Rodrguez J .M. y Calpena R.

INTRODUCCION
Los problemas anorrectales constituyen una fuente importante de ansiedad para los
pacientes debido al miedo o al pudor que estas enfermedades conllevan, lo que
explicara el elevado nmero de diagnsticos tardos y su alta frecuencia de
presentacin en Urgencias.
Habitualmente los pacientes acuden a los Servicios de Urgencias por presentar dolor,
hemorragia, tumoracin o supuracin anal. El examen proctolgico al que debe ser
sometido cualquier enfermo con estas caractersticas, es bien tolerado si se realiza con
suavidad y se explica de antemano; es importante e imprescindible convencer al
paciente para realizrsela ya que de ello depende un diagnstico de certeza. La
exploracin local consiste en la inspeccin y palpacin anal seguido de un tacto rectal
(posicin genupectoral o decbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas).

HEMORROIDES
Son dilataciones varicosas de los plexos hemorroidales del canal anal. Segn la
localizacin de stas dilataciones respecto a la lnea pectnea o dentada, se clasifican
en hemorroides internas (por encima de esta lnea y visibles slo con anuscopia) y
externas (por debajo de la lnea dentada, siendo subcutneas y visibles a la inspeccin
anal).
Segn el grado de prolapso, las hemorroides internas se clasifican en:
GRADO I: prolapso hemorroidal mnimo en la luz del canal anal.
GRADO II: prolapso hemorroidal con maniobras de Valsalva (deposicin),
desaparecen al cesar el esfuerzo.
GRADO III: Prolapso permanente, requieren reduccin manual.
GRADO IV: Prolapso permanente irreductible.
En posicin genupectoral se clasifican tres grupos hemorroidales principales, segn el
sentido de las agujas del reloj, estaran situadas a las 3, 7 y 11 horas
El paciente con hemorroides rara vez presenta dolor, siendo la principal manifestacin
el sangrado anal (rectorragia: sangre roja brillante que gotea con la defecacin).
Pgina 406
Otros sntomas que puede presentar el paciente son, prurito, escozor, sensacin de
humedad y dolor; ste ltimo aparece generalmente asociado a complicaciones.

SITUACIONES CLINICAS DE URGENCIA
a) PROLAPSO HEMORROI DAL: Siempre corresponde a hemorroides internas.
Dolor anal de caractersticas e intensidad variable con masa o tumoracin
edematosa en el margen anal. Su tratamiento consiste en la reduccin manual
cuidadosa asociado a pomadas analgsicas, medidas higinicas (baos de asiento
con agua tibia) y dietticas (evitar el estreimiento: laxantes, dieta rica en fibra;
evitar alimentos irritantes como los picantes, chocolates, y otros como el alcohol y
el tabaco). Si el prolapso no se reduce, esta situacin puede complicarse con
ulceracin o trombosis hemorroidal que obliga a tratamiento quirrgico de
urgencia.
b) RECTORRAGIA: habitualmente es mnima pero se debe descartar alteracin
hemodinmica y su repercusin en el hemograma. Es aconsejable un estudio
ms completo por el especialista. En el caso de ser una hemorragia masiva se
requiere ingreso hospitalario con transfusin, etc., y posible ciruga urgente.
c) TROMBOSI S HEMORROI DAL AGUDA: Corresponden a hemorroides externas
complicadas con cogulo en el interior de las mismas. Se manifiesta por
tumoracin anal muy dolorosa de color negroazulado. El tratamiento consiste en
realizar una trombectoma tras infiltracin anestsica de la base de la hemorroide
y la incisin con bistur y extraccin por expresin del cogulo.

FI SURA ANAL
Se trata de una lesin ulcerada de la mucosa del canal anal muy dolorosa ya que
suele comprometer al esfnter interno provocando espasmo o hipertona del mismo lo
que a su vez incrementa el dolor. Este aparece con la defecacin o con esfuerzos
seguido de rectorragia mnima de sangre roja brillante. La fisura suele localizarse a las
6 o 12 horas, pudiendo ser nica o doble, apareciendo en la base de la lesin el
llamado plipo centinela o fibroma cutneo. Como consecuencia de la hipertona
esfinteriana la inspeccin y el tacto rectal resultan difciles, lo que obliga para el
diagnstico de certeza realizar una infiltracin con anestsico local eliminando el
espasmo y el dolor.
Tratamiento: I nicialmente se puede recomendar un tratamiento conservador con
medidas higinico-dietticas (laxantes, dieta con fibra, analgsicos, baos de asiento
con agua tibia y pomadas anestsicas cmo el lubricante urolgico). En ocasiones
estas medidas son insuficientes obligando a realizar tratamiento quirrgico bajo
anestesia local o general, practicando esfinterotoma lateral interna (tcnica abierta o
cerrada).
Pgina 407
ABSCESO ANORRECTAL Y FISTULA PERIANAL
Los abscesos anorrectales son colecciones purulentas situados en alguno de los
espacios anatmicos de la regin anorrectal, en este sentido se clasifican en:
1) Perianal o subcutneo, caracterizado por tumoracin dolorosa y fluctuante en
ocasiones dependiendo de la mayor o menor profundidad, situado alrededor del
orificio anal.
2) I squiorrectal: situado en la profundidad de la fosa isquiorrectal, se suelen llamar
abscesos glteos pero estos son secundarios a inyecciones intramusculares y se
localizan ms altos. La clnica es semejante al anterior.
3) Abscesos submucosos o intermuscular alto: se manifiestan por dolor anal
continuo y de evolucin insidiosa, sin manifestaciones externas con tacto rectal muy
doloroso y sensacin de abombamiento o masa, en ocasiones drenan
espontneamente a travs del ano.
4) Absceso interesfinteriano: Dolor crnico pulstil y continuo que aumenta con el
Valsalva, sin manifestaciones externas.
5) Pelvirrectal: Dado su localizacin por encima del msculo elevador del ano a nivel
preperitoneal, no tiene manifestaciones externas pero si clnica de irritacin
peritoneal y urinaria, con evolucin lenta e insidiosa y grave afectacin del estado
general.
6) Absceso en herradura: Son aquellos localizados en fosa isquiorrectal con
propagacin en sentido transversal a la fosa contralateral por el espacio anal
posterior, a ambos lados del ano (absceso en herradura posterior) o propagarse
hacia adelante, a escroto o vulva (absceso en herradura anterior).
Generalmente se asocian a fiebre, afectacin del estado general y signos locales de
tumor, rubor, calor y dolor.
El tratamiento en todos los casos es quirrgico. Aunque no es estrictamente necesario
en ocasiones se pueden puncionar para confirmar el diagnstico si bien la ausencia de
pus no descarta la existencia del mismo.
El drenaje con anestesia local se puede realizar en casos de abscesos superficiales muy
localizados; en los casos restantes es obligada la anestesia general o regional
completando el drenaje con desbridamiento amplio y exploracin del canal anal con el
fin de detectar posibles fstulas.
El drenaje quirrgico es suficiente en la mayor parte de los casos siendo innecesarios
los antibiticos salvo en pacientes diabticos, inmunodeprimidos o cuando exista
importante induracin o flemn.
Especial mencin merece la denominada Gangrena de Fournier que consiste en
cuadro sptico con afectacin general: fiebre, hipotensin, taquicardia,... acompaado
de tumefaccin perianal y perineal, crepitacin por formacin de gas subcutneo
Pgina 408
pudiendo evolucionar en pocas horas a la necrosis y muerte del paciente. En estos
casos el desbridamiento debe ser muy agresivo.
Los abscesos anorrectales y las fstulas perianales constituyen dos momentos
diferentes de una misma enfermedad; el absceso sera la manifestacin aguda
mientras que la fstula representa el paso a la cronicidad. No siempre un absceso
conduce a la aparicin de fstula, ya que el tratamiento correcto del absceso con cierre
de la cavidad evita hasta el 50% de las fstulas. Normalmente la fstula se presenta
como supuracin crnica perianal que puede agudizarse (recidiva de absceso), se
acompaa a la exploracin de uno o ms orificios externos, pudindose demostrar al
tacto o anuscopia el orificio interno. El tratamiento de las fstulas es quirrgico
programado, requiriendo un tratamiento especfico para cada tipo de fstula.

QUISTE PILONIDAL:
Es una formacin qustica con inclusiones pilosas localizada en el pliegue sacrocoxgeo
que se presenta como absceso o como orificio fistuloso con drenaje purulento
espontneo. Es obligado el diagnstico diferencial con abscesos o fstulas anorrectales
as como con la hidrosadenitis supurativa y fornculos.
El tratamiento en la fase aguda es el drenaje bajo anestesia local o general, segn el
grado de afectacin local.
La manifestacin crnica obliga a la exresis del quiste de forma programada,
existiendo diversas opciones tcnicas.
TROMBOSI S VENOSA PROFUNDA
Pgina 409
Captulo 44
Arroyo A., Oliver I ., Andreu J ., Garca-Peche P., Ferrer R., Carvajal R., Cansado P.,
Rodrguez J .M. y Calpena R.

INTRODUCCIN
La TVP supone la formacin de un trombo en la luz de las venas del sistema venoso
profundo de cualquier localizacin pero, por su frecuencia, nos referiremos a la TVP en
miembro inferior.
ETIOLOGA
Para la formacin de una TVP se deben producir uno de estos factores:
- Hipercoagulabilidad (aumento adhesividad plaquetaria, alteracin cascada
coagulacin, disminucin fibrinolisis, dficit protena C o S o antitrombina III,
presencia de anticoagulante lpico o anticardiolipina).
- stasis sanguneo (inmovilizaciones, postoperados).
- Dao endotelial (traumatismo venoso, cateterismo).
De esta manera la TVP se ha relacionado con los siguientes factores de riesgo:
1. Mayores de 40 aos.
2. H familiar.
3. Uso de anticonceptivos, corticoides y quimioterapia.
4. Embarazo y puerperio.
5. Obesidad.
6. Cardiopata.
7. Neoplasias.
8. Traumatismos (pelvis y extremidades inferiores).
9. Ciruga (ortopdica y abdominal).
10. Inmovilizacin.
FISIOPATOLOGA
Una vez iniciado el trombo por los mecanismos expuestos anteriormente, ste se
propaga proximalmente y obstruye la luz venosa, impidiendo el retorno sanguneo y
produciendo edema y circulacin venosa colateral en los compartimentos de la pierna.
La propagacin del trombo, sobre todo cuando ste no est adherido (flotante), es la
responsable de los episodios del TEP en el 50% de las TVP proximales y en <10% de
las TVP de pantorrilla.
Pgina 410
Despus de una TVP se produce un dao venoso residual que har desarrollarse un
cuadro de insuficiencia venosa o sndrome postrombtico.
CLNICA
Frecuentemente asintomtica suele provocar:
- Dolor, que aumenta con la actividad y disminuye con el reposo y elevacin.
- Sensacin de tensin gemelar.
- Edema unilateral de inicio reciente.
- Sensacin de empastamiento muscular y dolor a la palpacin (signo de
Denecke).
- Limitacin a la dorsiflexin del pie (signo de Homanns).
- Circulacin venosa colateral.
- Dolor a presin plantar (signo de Payr).
DIAGNSTICO
Con la clnica y la exploracin se pueden obtener un 50% de falsos negativos, lo que
obliga su confirmacin ante la sospecha de TVP, mediante mtodos diagnsticos
directos:
- Doppler: fcil y rpido, determinando la ausencia de seal; que no diferencia si la
obstruccin es intrnseca (trombo) o extrnseca por compresin (tumor,
hematoma, quiste Baker).
- Eco-doppler: visualiza y registra el doppler de las venas de la extremidad. El signo
ms fiable es la no compresin de la vena y la apreciacin del trombo (flotante o
no). Tiene una sensibilidad del 100% en TVP proximales y del 90% en TVP
pantorrilla. Mtodo diagnstico de eleccin en la actualidad.
- Flebografa: invasivo, poco disponible. Comprobacin diagnstica.
- TAC y RMN: til para TVP abdominal y torcica.
- Otros: Gammagrafa con fibringeno marcado con I 125, flebografa con
radionclidos...
Dentro de los diagnsticos diferenciales podemos destacar:
1. Ruptura muscular: dolor intenso y sbito al caminar.
2. Hematoma espontneo: en toma de anticoagulantes.
3. Ruptura quiste Baker: dolor en hueco poplteo con masa previa en el mismo.
4. Celulitis / Linfangitis: pierna caliente y eritematosa. Fiebre y leucocitosis.
5. Tromboflebitis superficial: dolor, enrojecimiento y calor sobre trayecto varicoso
endurecido.
Pgina 411
6. Insuficiencia venosa crnica y sd. postflebtico: procesos crnicos.
7. Isquemia arterial aguda: salvo en flegmasia cerlea no existe edema, no pulsos,
frialdad, palidez, dolor mayor.
8. Compresin extrnseca: hematomas, tumores.
9. Edema sistmico: Insuficiencia cardiaca, sd. nefrtico, hipoproteinemia... Suele
ser bilateral, no existiendo empastamiento
PROFILAXIS
En situaciones de alto riesgo y ciruga:
- Mtodos mecnicos: movilizacin precoz, compresin intermitente pantorrillas...
- Heparina de bajo peso molecular subcutnea.
TRATAMIENTO
El objetivo es evitar la embolizacin y limpiar el sistema venoso del trombo restaurando
la funcin valvular.
- Medidas posturales:
1. Elevacin extremidades.
2. Reposo absoluto (No caminar).
3. Vendaje elstico.
- Anticoagulacin: I nterrumpe la formacin y evolucin del trombo.
1. Heparina: Potencia la accin de la antitrombina III, inhibiendo la trombina
(factor II) y los factores IX, X, XI y XII, inhibe la funcin plaquetaria y su
adhesin en el endotelio.
Una vez diagnosticada la TVP se debe comenzar la anticoagulacin con
heparina de forma subcutnea o intravenosa (continua o en bolos).
Sus complicaciones son trombopenia, osteoporosis, alopecia y hemorragia.
2. Anticoagulantes orales: Inhiben la carboxilacin de los factores vitamina K
dependientes (I I , VI I , I X, X, protena C y S). La vida media de los factores
es de 48-72 horas, por lo que los ACO tardan este tiempo en actuar. La
anticoagulacin se debe controlar con el INR (International Normaliced
Ratio) que debe estar entre valores 2-3.
Sus complicaciones son: hemorragias, necrosis bullosa piel, teratogenicidad,
interacciones medicamentosas mltiples.
Pgina 412
Los ACO se utilizan para mantener la anticoagulacin durante varios meses,
tiempo para que la capacidad trombognica desaparezca y el trombo se
recanalice o se organice definitivamente.
3. Fibrinolisis (Estreptoquinasa, uroquinasa, r-TPA): Su objetivo es restaurar la
capacidad venosa y la funcin valvular, evitando sd. postrombticos
posteriores. I ndicada en TVP masivas, pacientes jvenes y con trombo
reciente (CONTROVERSI A). Contraindicado en postoperados,
postraumatizados o procesos intracraneales.
4. Ciruga: Indicada si est contraindicada la fibrinolisis. Realizacin de
trombectoma y fstula arteriovenosa. Mayor morbimortalidad.
Otra opcin teraputica quirrgica es el filtro de la cava para evitar TEP si
existe una TVP con contraindicacin de la anticoagulacin, TEP recurrente,
despus de embolectoma pulmonar (Indicaciones absolutas), TVP ilaca con
trombo flotante, TEP sptico, TVP en enfermos cardiopulmonares,
propagacin trombo, cncer, embarazo (Indicaciones relativas).
TVP en el EMBARAZO
Nunca administrar ACO.
Se tratar con heparina i.v. inicialmente, seguida por heparina subcutnea hasta
finalizar el embarazo.
Tras el parto ACO durante seis meses, asegurndose la anticoncepcin.
TROMBOSIS SUPERFICIAL
Trombosis en venas superficiales que se acompaa de reaccin inflamatoria perivenosa
(varicoflebitis). Es una afeccin frecuente que rara vez ocasiona embolia pulmonar.
Se presenta con dolor, enrojecimiento y calor sobre trayecto venoso afecto. El
diagnstico se establece con la clnica y la exploracin, aunque es conveniente realizar
una eco-doppler para descartar afectacin del sistema venoso profundo.
El tratamiento consiste en vendaje elstico, deambulacin precoz, analgsicos,
antiinflamatorios y pomadas heparinizadas si no afecta al sistema venoso profundo y es
distal al cayado de la safena interna; requiriendo ciruga con ligadura del cayado para
evitar afectacin del sistema venoso profundo si est prxima al cayado.
URGENCI AS OFTALMOLOGI CAS MAS FRECUENTES
Pgina 413
Captulo 45
Hernndez F. y Llorca S.

INTRODUCCION.-
Hay que distinguir dos grandes categoras de afecciones, segn que el ojo aparezca
blanco o rojo a la inspeccin. Ante un ojo blanco, debe valorarse la existencia de dolor,
analizando su topografa exacta y el horario, y la disminucin de la agudeza visual. De
esta ltima, deben precisarse sus caractersticas: Lenta o brusca, total o parcial y si
existe afectacin de campo visual central o perifrico.
Ante un ojo rojo, el anlisis semiolgico debe pasar por el examen de tres signos
mayores: Dolor, fotofobia y agudeza visual.
En la sala del Servicio de Urgencias destinada a la exploracin oftalmolgica,
encontraremos la infraestructura suficiente para valorar estas manifestaciones:
Optotipos para determinar la agudeza visual (si estuviera muy disminuida, emplear
contaje de dedos a distintas distancias, por ejemplo: Cuenta dedos a dos metros),
lmpara de hendidura (biomicroscopio) para la exploracin del segmento anterior del
globo, tonmetro de aplanacin y oftalmoscopio directo e indirecto para la exploracin
del fondo de ojo. Asimismo, existen diversos colirios anestsicos, antibiticos,
antiinflamatorios, midriticos- ciclopljicos, colorante vital como el colirio de
fluorescena al 2% y tiras de papel indicador de pH para las causticaciones.
Normas generales.-
1. No utilizar colirios anestsicos, salvo para facilitar la exploracin.
2. No presionar el globo ocular traumatizado.
3. Tras el diagnstico de perforacin ocular, abstenerse de continuar con la
exploracin; ocluir ambos ojos con gasa estril sin instilar colirios ni aplicar
pomadas.
4. Para la exploracin corneal es de gran ayuda la instilacin de colirio de Fluorescena
al 2% y posterior lavado con suero fisiolgico, ya que con la luz azul cobalto
evidenciar lesiones y defectos epiteliales dando una coloracin amarillo-verdosa.
5. Para una midriasis exploratoria (con colirio de Tropicamida) o teraputica en
pacientes de edad y, sobre todo hipermtropes, se debe explorar previamente el
signo "del sol naciente". Este signo consiste en la proyeccin tangencial desde el
lado temporal de un foco luminoso que iluminar la mayor parte del iris ante una
cmara anterior profunda; sin embargo, slo iluminar el iris temporal (haciendo
Pgina 414
sombra sobre iris nasal) ante una cmara anterior estrecha (prohibida pues, la
midriasis, en este ltimo caso).
6. Utilizar guantes desechables ante procesos traumticos o infecciosos y, en todo
paciente al que se le vayan a tocar los prpados.
7. No realizar oclusin ocular en conjuntivitis o queratoconjuntivitis, ni en lceras
corneales con infeccin local.
Hay que sealar cinco procesos oculares que son de asistencia inmediata, ya que el
pronstico en cuanto a la funcin visual y/o I ntegridad del globo ocular, depender de
la rapidez en el diagnstico y tratamiento:
- OCLUSI ON AGUDA DE LA ARTERI A CENTRAL DE LA RETI NA.
- CAUSTI CACI ON OCULAR POR ALCALI S.
- HERIDA PERFORANTE DEL GLOBO OCULAR.
- GLAUCOMA AGUDO.
- ENDOFTALMITIS.

OJ O ROJ O.-
OJ O ROJ O NO DOLOROSO.-
1. Hiposfagma (Hemorragia subconjuntival).- Habitualmente son espontneas, de
tamao variable y curan sin tratamiento. Si es secundario a traumatismo ocular,
deben buscarse siempre signos de perforacin. Tambin deben descartarse siempre
crisis de hipertensin arterial.
2. Conjuntivitis.-
- Bacteriana.- En la mayora de los casos la afectacin es bilateral. Existe secrecin
purulenta o mucopurulenta y lagrimeo.
El tratamiento consiste en aplicar colirio de Tobramicina cada 3 horas o colirio de
Aureomicina cada 2 horas. Se curan, aproximadamente, en una semana. Debe
suspenderse la instilacin del colirio un da despus de haber desaparecido la
secrecin conjuntival.
Si es unilateral y de repeticin, se pensar en una dacriocistitis crnica de base. Si
es unilateral, purulenta, con dolor y adenopata preauricular, debe pensarse en
una conjuntivitis gonoccica y se tratar con colirio de Aureomicina cada 2 horas
y Penicilina por va parenteral. Si es unilateral, con poca secrecin, adenopata
preauricular, presencia de folculos en conjuntiva tarsal, es decir, con
caractersticas ms propias de una conjuntivitis vrica, debe sospecharse
conjuntivitis de inclusin ( Chlamydia oculogenitalis). Este proceso cursa, a veces,
con infiltrados epiteliales y subepiteliales corneales (prueba de la fluorescena
Pgina 415
positiva). Fcilmente se hace bilateral en una o dos semanas, pero siempre el ojo
congnere se afectar con menor intensidad. Se trata con colirio de Aureomicina
cada 2 horas, pomada de Aureomicina por la noche y Doxiciclina, 200 mg. al da,
por va oral, durante un mes aproximadamente.
- Vrica.-Se produce una afectacin unilateral o bilateral en pocos das. Cursa con
poca secrecin, lagrimeo y presencia de folculos en las conjuntivas tarsales.
Habitualmente, muestra adenopatas preauriculares y submaxilares. Si se asocia a
una queratitis (infiltrados epiteliales), cursar con fotofobia y dolor
(queratoconjuntivitis). En cuanto a su etiologa, destacan por su frecuencia los
Adenovirus.
Para las conjuntivitis vricas, obviamente, no existe tratamiento etiolgico eficaz,
pero es aconsejable el colirio de Aureomicina cada 2 horas y la pomada de
Aureomicina por la noche. La curacin ocurre en dos o tres semanas.
Cuando se afecte la crnea, se aconseja el uso de lentes protectoras solares. La
instilacin de colirio ciclopljico depender de la magnitud de la afectacin
corneal. Las cicatrices corneales consiguientes tardan meses en desaparecer.
La conjuntivitis herptica, aunque rara, puede ser la manifestacin de una
primoinfeccin o de una recurrencia. El cuadro es parecido al provocado por los
Adenovirus, pero se mantiene unilateral. El origen herptico se sugiere por la
aparicin de vesculas palpebrales o si se complica el cuadro con una queratitis
dendrtica. Se trata con pomada oftlmica de Aciclovir, cinco veces al da.
- Alrgica.- Cursa con secrecin blanquecina fibrinosa (estril), abundante lagrimeo,
presencia de papilas en la conjuntiva tarsal superior y, sobre todo, predomina el
picor como sntoma fundamental y caracterstico de esta afeccin. Es bilateral y,
excepcionalmente, unilateral. Se trata con colirio de Dexametasona cada 6-8
horas y antihistamnicos.
Las alergias de contacto producen edema palpebral y quemosis conjuntival de
instauracin sbita; es debida frecuentemente a pelos de animales, cosmticos
(faciales, capilares y ungueales) y colirios.
- Fngica.- Es muy rara y, generalmente, ocurren en pacientes inmunodeprimidos.
- Conjuntivitis del recin nacido (CRN).- La principal causa de contaminacin es el
paso de grmenes, a travs de las vas genitales , en el momento del parto,
especialmente si se trata de una presentacin de cara.
El aspecto clnico nunca es fiable debido a las peculiaridades oculares del recin
nacido. Debemos realizar siempre un estudio de laboratorio de una muestra de
frotis conjuntival. La madre y el padre deben ser tambin sometidos a exmenes
genitales, clnicos y biolgicos.
Es importante conocer la fecha exacta del inicio de la infeccin conjuntival, ya que
ello sugiere la probable etiologa:
Pgina 416
- Del primero al segundo da: Irritacin debida a la profilaxis con colirio
de nitrato de plata o colirio antibitico.
- Del segundo al cuarto da: La infeccin se debe al gonococo
(excepcionalmente al meningococo).
- A partir del quinto da, puede deberse a grmenes "oportunistas":
Chlamydia oculogenitalis (la causa ms frecuente de CRN) y virus del
Herpes simplex 2.
La infeccin herptica del neonato suele ser generalizada, siendo excepcional la
afectacin ocular aislada.
La infeccin por Chlamydia oculogenital del recin nacido, es responsable, entre
otros cuadros sistmicos, del 25% de las neumonas del recin nacido.
El tratamiento de la CRN debe iniciarse antes de obtener la respuesta del
laboratorio. Consiste en aplicar colirio de Aureomicina cada 2 horas, que ser
administrado durante 4 semanas, salvo que la evolucin o el antibiograma
indiquen lo contrario. No es necesario el tratamiento por va sistmica,
exceptuando los casos en que exista evidencia de gonococo, meningococo,
Chlamydia, o en presencia de complicaciones infecciosas graves.

OJ O ROJ O DOLOROSO.-
1. Episcleritis.- Es la inflamacin de la episclera. Consiste en enrojecimiento violceo,
localizado en un sector de la conjuntiva bulbar, por lo general con un ndulo
amarillento en su centro. Realmente, la dilatacin vascular afecta tanto a la
episclera como a la conjuntiva. La instilacin de colirio de Fenilefrina no modifica
esta congestin profunda, sino que blanquea slo una hiperemia puramente
conjuntival (diagnstico diferencial).
Afecta a sujetos jvenes de forma recidivante. Cursa con dolor a los movimientos
oculares y, sobre todo, a la presin. Con frecuencia es de origen alrgico. A veces
forma parte de enfermedades granulomatosas y reumticas. Rara vez es signo de
tumor intraocular.
Tratamiento: Colirio de Dexametasona cada 4 horas. Si no es suficiente, se
recurrir a la corticoterapia por va sistmica.
2. Queratitis.- La infeccin o inflamacin de la crnea cursa con dolor (que ser ms
intenso cuanto mayor sea la denudacin de las terminaciones nerviosas), fotofobia,
lagrimeo, blefarospasmo, inyeccin periquertica, deslustramiento de la crnea y
alteracin dispar de la agudeza visual. A veces existe hipopion (nivel de pus en la
cmara anterior), que traduce una reaccin uveal anterior.
- Bacteriana.- Aparece un infiltrado o absceso corneal central-paracentral, pudiendo
estar asociado a hipopion. Existe, frecuentemente, el antecedente de un
Pgina 417
traumatismo corneal, herpes zooster o dacriocistitis crnica. En caso de infeccin
grave (Pseudomonas aeruginosa, por ejemplo), existe riesgo de perforacin
inmediata. Debe tomarse una muestra del exudado conjuntival, de la superficie
de la lcera y, sobre todo, del lecho. Al mismo tiempo, se realizar una extensin
en portaobjetos para tincin de Gram y Giemsa. Todo esto debe realizarse en el
rea de Urgencias, antes del ingreso hospitalario del enfermo.
Debe establecerse el tratamiento siempre despus de haber tomado muestras
para bacteriologa y es el siguiente:
Ciclopljico: Colirio de Atropina al 1% cada 8 horas.
Antibitico: Tpico : Cada hora.
Gentamicina: 9.1 mg/ml.
Ceftazidima: 50 mg/ml.
Subconjuntival: Cada 12-24 horas.
Gentamicina: 20 mg.(0.5 ml.).
Ceftazidima: 70 mg.(0.7 ml.).
- Punctata superficial.- Frecuentemente es de etiologa vrica, pero tambin por
exposicin y en usuarios de lentes de contacto. El tratamiento se hace con colirio
de Aureomicina cada 2 horas, colirio ciclopljico cada 8 horas y oclusin o gafas
obscuras.
- Herptica.- Cuando es por el virus del Herpes simple 1, se observa una imagen
dendrtica o geogrfica, habitualmente nica y fcilmente visualizable con
instilacin de colirio de fluorescena. El tratamiento consiste en un colirio
ciclopljico cada 8 horas, Aciclovir pomada oftlmica cinco veces al da y oclusin.
La afectacin por Herpes zooster aparece en el 40% de los casos de zona
oftlmico, en especial si se afecta la rama nasociliar. El tratamiento es idntico al
del herpes simple, aadiendo corticoides tpicos por la afectacin casi constante
de la vea anterior.
- Mictica.- Se observa, generalmente, dentro de un contexto de inmunosupresin.
- Marginal.- Aparecen infiltrados en la periferia de la crnea, con adelgazamiento
de la zona afecta. Su etiologa es autoinmune. Cuando son mlt iples, se observa
en la periferia superior o inferior de la crnea y coincide con blefaroconjuntivitis,
se trata de una reaccin de hipersensibilidad al estafilococo.
Se trata con colirio antibitico-corticoideo cada 6 horas.
3. Iritis o iridociclitis (uveitis anterior).- Se trata de una inflamacin del tracto
uveal anterior (iris y cuerpo ciliar). Sus sntomas son: Dolor ocular y periocular
(irradiaciones en el territorio del trigmino), lagrimeo, fotofobia y disminucin de la
agudeza visual (borrosidad).
Signos: Inyeccin periquertica, precipitados en la cara posterior de la crnea,
enturbiamiento del humor acuoso (efecto Tyndall), iris deslustrado, pupila mitica y
Pgina 418
poco reactiva a la luz y presencia de sinequias posteriores. La tensin ocular por
regla general est disminuida.
Este cuadro exige un estudio minucioso, tanto clnico como de laboratorio, pero
como medida teraputica urgente encaminada a mitigar el dolor y evitar o liberar
las sinequias posteriores, debemos administrar un colirio ciclopljico cada 6-8 horas
y un colirio de Dexametasona cada 2 horas.
4. Glaucoma agudo.- Cierre total y sbito del ngulo camerular, que ocasiona una
elevacin severa de la presin intraocular. Slo ocurre en ojos anatmicamente
predispuestos: A menudo hipermtropes y nunca miopes, de crnea pequea, de
cmara anterior estrecha y de ngulo estrecho.
Estas condiciones anatmicas y el aumento del volumen del cristalino a lo largo de
la vida, son responsables del bloqueo pupilar. Es ms frecuente en mujeres (4: 1) y
ocurre, generalmente, a partir de los 65 aos. Pueden desencadenar la crisis las
emociones, la anestesia general, los derivados atropnicos, los simpaticomimticos
(jarabes para la tos), los antidepresivos, etc.
La forma tpica del glaucoma agudo se caracteriza por:
- Ser unilateral, aunque el ojo congnere presentar las mismas condiciones de
predisposicin.
- Tener dolor ocular intenso, similar a una cefalea retrobulbar, acompaado de
nuseas y vmitos.
- Visin borrosa y percepcin de halos de colores en el inicio. Posteriormente, la
visin se reduce a percepcin de luz.
Al examen con la lmpara de hendidura se observa:
- Inyeccin ciliar y conjuntival (gran congestin).
- Deslustramiento corneal por el edema.
- Cmara anterior muy aplanada, casi inexistente.
- Pupila en midriasis media, oval, vertical, arreactiva.
La tensin ocular est muy elevada , por encima de 50 mmHg. ("dureza ptrea").
En cuanto al tratamiento, el esfnter del iris no responde a los miticos cuando la
presin intraocular es superior a 50 mmHg. debido a la isquemia producida. Por
este motivo, deben aadirse inhibidores de la produccin del humor acuoso y
agentes hiperosmticos.
- Colirio de Pilocarpina al 2% + Colirio de Dexametasona cada 5 minutos
durante la primera media hora y cada 10 minutos durante la hora siguiente
para ir espaciando las instilaciones paulatinamente.
- Colirio de Pilocarpina al 2% cada 6 horas en el ojo congnere.
Pgina 419
- Colirio de Maleato de Timolol al 0.50% cada 12 horas.
- Acetazolamida, 500 mg. por va I M. o I V. La va I V. debe manejarse con
cautela debido al contenido en Lidocana que lleva el preparado.
- Manitol al 20%: 250 cc. por va I V. (aproximadamente 90 gotas por minuto).
El tratamiento se comenzar al unsono con todos los frmacos y, pasadas 3-4
horas del inicio del mismo, se proceder a realizar una IRIDOTOMIA PERIFERICA
LASER, aunque no se haya resuelto el bloqueo pupilar. Si el edema corneal no
permite visualizar bien el iris, presionaremos en la crnea central repetidas veces, a
razn de 30 seg. cada una de ellas, para conseguir entreabrir el ngulo camerular y
facilitar el drenaje del humor acuoso, con lo que aumentar la transparencia
corneal.
Tambin se puede recurrir a la instilacin de unas gotas de glicerol al 100%.
Aprovecharemos la circunstancia para realizar una iridotoma perifrica con lser en
el ojo congnere.
Si con todo ello no se resuelve el bloqueo pupilar, debe recurrirse a la ciruga.
Existe un glaucoma agudo secundario, cuya incidencia est disminuyendo. Se trata
del glaucoma facoltico, que se presenta en ojos con catarata hipermadura, debido
al paso de proteinas cristalinianas desnaturalizadas a travs de la cpsula
cristaliniana, con la consiguiente reaccin macrofgica en la que estos elementos
celulares ingieren dichas proteinas. Esto provoca la obstruccin del "trabeculum",
con el consiguiente aumento de la presin intraocular.
La cmara anterior no est plana, el contorno pupilar es regular y se aprecia gran
cantidad de detritus en la cmara anterior. Slo extrayendo la catarata
resolveremos el cuadro.

TRAUMATISMOS OCULARES.-
LESIONES NO PENETRANTES.-
1. Lesiones corneales superficiales.-
- Abrasin corneal.- El defecto epitelial provocar toda la sintomatologa descrita
anteriormente en el apartado de queratitis. La instilacin de un colirio anestsico
nos facilitar la apertura palpebral. Si no se aprecia directamente a la exploracin
con lmpara de hendidura, instilaremos colirio de fluorescena y se evidenciar
con la luz azul cobalto.
El tratamiento se hace con colirio de Tobramicina cada 4 horas, colirio ciclopljico
cada 8 horas y oclusin semicompresiva.
Pgina 420
Si observamos erosiones superficiales lineales o geogrficas en la mitad superior
de la crnea, se procede a evertir el prpado superior y retirar el cuerpo extrao
que se aloja en la conjuntiva tarsal.
Ante un cuerpo extrao enclavado en la crnea, se procede a su extraccin y a la
limpieza de xido si lo tuviera, con una aguja hipodrmica o IM. con poco bisel,
siempre previa anestesia tpica y utilizando la lmpara de hendidura.
- Queratalgia recidivante.- Transcurridas algunas semanas despus de haberse
curado aparentemente una abrasin o una lcera corneal traumtica puede
aparecer, a ritmos variables (generalmente por las maanas, al despertarse), una
sintomatologa similar a la que haba caracterizado la primera lesin. Se produce
por un dficit en la adherencia del epitelio corneal reparado por reconstruccin
incompleta de los hemidesmosomas sobre la membrana basal. El tratamiento es
el mismo que el de la abrasin corneal pero en los casos muy trpidos se puede
aplicar una lente de contacto teraputica o bien, realizar una micropuncin con
aguja hipodrmica o con lser Yag del rea epitelial afecta.
2. Quemaduras
- Quemaduras fsicas.- Pueden ser ocasionadas por un cigarrillo. En este caso, la
zona corneal afecta se blanquea al instante. El tratamiento es el mismo que el de
la abrasin corneal.
Tambin pueden ser causadas por radiaciones ultravioletas (queratoconjuntivitis
actnica): Afectacin punteada superficial por estallido de las clulas epiteliales
tras la exposicin a los rayos UV. (arco voltaico, radiacin solar, aparatos
UV.,etc.).
El cuadro se instaura 6-8 horas despus de la exposicin, con clnica de queratitis,
llamando la atencin el dolor y el blefarospasmo tan desproporcionado en relacin
con las lesiones halladas.
El tratamiento se hace con un colirio ciclopljico cada 8 horas, colirio chibro-
uvelina cada 4 horas y oclusin semicompresiva. Cura rpidamente en 24-48
horas.
- Quemaduras qumicas.- Son muy graves, en especial las quemaduras producidas
por lcalis y constituyen una causa frecuente de ceguera. Las quemaduras por
cido ejercen su efecto nocivo durante las primeras horas, precipitan rpidamente
las proteinas tisulares levantando barreras contra su propia penetracin.
Secundariamente, la neutralizacin por las proteinas del tejido circundante, tiende
a localizar la lesin en el rea de contacto (son excepciones las quemaduras por
cido fluorhdrico y por cidos que contienen metales pesados).
Los lcalis se combinan con los lpidos de las membranas celulares, produciendo
as la total desestructuracin de las clulas con reblandecimiento del tejido. El
lcali restante puede as penetrar rpidamente y su efecto se contina durante
Pgina 421
das. Por todo ello, las quemaduras por lcalis merecen especial atencin, siendo
las ms frecuentes las producidas por leja (NaOH o KOH), cal viva (CaO) y
amonaco.
Las quemaduras importantes producen de forma inmediata:
- Isquemia-necrosis de la conjuntiva y esclertica, desapareciendo los vasos
lmbicos: Edema conjuntival.
- Necrosis del epitelio y estroma corneal, que se traduce en la mayor
intensidad y extensin de la opacidad.
- Inflamacin difusa del segmento anterior (iris-ngulo camerular).
- Hipertensin ocular.
Si no se toman rpidamente las medidas oportunas, puede llegar a destruirse
totalmente el globo ocular. Si el paciente no puede confirmar la naturaleza del
custico, apositaremos papel indicador de pH sobre el tejido ocular afecto,
maniobra que se repetir a lo largo del tratamiento hasta la normalizacin del pH,
es decir, entre 7.3 y 7.7.
Tratamiento inmediato de las causticaciones por lcali.-
1. Irrigacin copiosa con soluciones isotnicas como la de Hartmann (Ringer-
lactato: 2000 cc.) conectada a un equipo de infusin I V. Los prpados deben
estar separados, manualmente si es preciso, ya que el enfermo tendr
dificultad para abrirlos debido al blefarospasmo. La instilacin de un colirio
anestsico ayudar a realizar esta maniobra.
2. Se retirarn las partculas de material qumico con torundas de algodn o con
pinzas, repasando fundamentalmente los sacos conjuntivales y las conjuntivas
tarsales evertiendo los prpados.
Los siguientes pasos, exigen la asistencia especializada:
1. Paracentesis de la cmara anterior si hay efecto Tyndall y/o flare en cmara
anterior. El pH desciende considerablemente y ms todava si se realiza
lavado de cmara anterior con tampn fosfato.
2. Inyeccin subconjuntival de cido ascrbico.
3. Desbridamiento de la conjuntiva necrtica o que contenga restos visibles de
material qumico (p.ej.: yeso).
4. Autohemoterapia subconjuntival : La sangre ayuda a neutralizar el lcali y
sirve de barrera a su penetracin.
5. Medicamentos ciclopljicos, antibiticos, hipotensores oculares y esteroides.
Pgina 422
El tratamiento de las causticaciones por lcalis y por cidos, que no revistan
gravedad, se har con colirios ciclopljicos cada 8 horas y colirios antibitico-
corticoideos cada 6 horas.
3. Contusiones oculares.-
- Directas.- Producidas por balonazos, pelotazos, puetazos, etc.
Son lesiones conjuntivales el Hiposfagma (H. subconjuntival). Deben buscarse
signos indirectos de perforacin ocular, signos que se describen ms adelante.
Una lesin corneal es la Queratitis traumtica por afectacin parenquimatosa,
con edema (deslustramiento) y pliegues o estras en la Descemet. Se tratar con
colirio de Dexametasona cada 6 horas y colirio ciclopljico cada 8 horas.
Las lesiones del iris y del ngulo irido- corneal, implican con frecuencia hiphemas.
Los Hiphemas consisten en la presencia de sangre fresca en la cmara anterior.
Pueden condicionar aumento de presin intraocular. Si es total y coexiste con
hipertensin ocular, puede aparecer una tincin hemtica de la crnea. Esta
situacin exige la valoracin urgente por el oftalmlogo. Es ms peligroso el
resangrado al tercer- quinto da. El tratamiento consiste en el reposo en posicin
de antitrendelemburg, oclusin binocular, colirio ciclopljico cada 8 horas, colirio
de Dexametasona cada 6 horas e hipotensores oculares si est aumentada la
presin intraocular. La prednisona oral ( 1 mg/Kg/da), evita el resangrado.
En cuanto a las modificaciones pupilares, podemos encontrar irregularidades del
contorno por ruptura del esfnter. Sin embargo, hallaremos ms frecuentemente
midriasis, nunca mxima, oval-oblicua que no responde a la luz, pero s a la
convergencia. La miosis es rara.
La iritis e iridociclitis, ocurren por ruptura de la barrera hematoacuosa. Aunque
mnima, siempre existe en cualquier contusin. Se tratar con colirio de
Dexametasona cada 6 horas y colirio ciclopljico cada 8 horas.
Tambin pueden producirse modificaciones de la presin intraocular. Se puede
encontrar tanto hipertensin como hipotensin, en relacin con las diversas
afectaciones.
Debe sospecharse subluxacin o luxacin cristaliniana por la iridodonesis (iris
trmulo) y por la variacin de profundidad de la cmara anterior. La luxacin del
cristalino a cmara anterior exige ciruga urgente.
En cuanto a la posible aparicin de catarata, inicialmente puede apreciarse alguna
opacidad cristaliniana, aunque tardar habitualmente das en formarse.
El edema retiniano ocasiona una importante disminucin de la agudeza visual,
sobre todo si afecta a la mcula. Al examen del fondo de ojo, se aprecia un
aspecto blanquecino- lechoso de la retina. Se trata con colirio ciclopljico cada 8
horas y reposo absoluto con oclusin binocular.
Pgina 423
Hemorragias retinovtreas.- La afectacin de la agudeza visual depende de la
extensin y localizacin de stas. Se tratar con colirio ciclopljico cada 8 horas y
reposo absoluto. Si la hemorragia vtrea es total, interesa realizar ecografa para
determinar si coexiste un desprendimiento de retina.
Los agujeros y desgarros retinianos se producen ms frecuentemente en ojos
miopes. Se tratan con laserterapia o ciruga.
Cuando se observa un desprendimiento de retina, existe amputacin de campo
visual. Requiere ingreso del paciente, con reposo absoluto, oclusin binocular y
aplicacin de colirio de Atropina al 1% cada 8 horas. Se realizar intervencin
quirrgica programada.
Las rupturas coroideas son concntricas a la papila. No requieren tratamiento. La
afectacin de la agudeza visual depender de su localizacin y coexistencia con
hemorragias.
Por fin, conviene citar el estallido del globo ocular. Ocurre particularmente en ojos
frgiles (miopa, trastornos trficos, intervencin quirrgica previa). Si la ruptura
es anterior, el diagnstico no ofrece dificultad. Sin embargo, si es posterior,
debemos atender a los siguientes signos: Prdida brusca de la agudeza visual
inmediatamente despus del traumatismo, marcada hipotona ocular, aumento
acusado de la profundidad de la cmara anterior con iridodonesis, hemorragia
vtrea masiva y hematoma subconjuntival de aspecto gelatinoso. Requiere ciruga
urgente.
- Indirectas.- Cuando el traumatismo es de vecindad o a distancia ( traumatismo
craneal, aplastamientos torcicos, explosiones, fractura de huesos largos...),
puede condicionar hemorragia y exudados en el segmento posterior (angiopata
traumtica de la retina y embolia grasa de la retina).

LESIONES PENETRANTES.-
Es importante conocer el objeto causante y el mecanismo de produccin de la lesin,
pues estos datos pueden hacernos sospechar de entrada la perforacin.
En las heridas palpebrales, debe comprobarse si son transfixivas. No existe duda
cuando se observa contenido intraocular prolapsado, pero en el resto de los casos se
deben buscar signos indirectos de perforacin. Estos signos son los siguientes:
1. Prdida de agudeza visual.
2. Hipotona ocular.
3. Hundimiento o aplanamiento de la cmara anterior.
4. Quemosis marcada.
Pgina 424
5. Laceracin corneal o escleral. Para comprobar si existe disrupcin total, se
proceder a instilar una gota de colirio de fluorescena y, con la luz azul
cobalto, comprobaremos si la fluorescena es apartada por la salida del
humor acuoso, bien espontneamente o a la presin en casos de herida
valvulada. Este signo se denomina SEIDEL.
6. Hiposfagma: A veces un cuerpo extrao se impacta en el globo ocular
atravesando la esclertica y quedando la puerta de entrada enmascarada
por una hemorragia subconjuntival. Nos cercioraremos con el signo de
Seidel.
Siempre que se asista a una herida penetrante en rbita, se debe recurrir a
exploraciones radiolgicas: Radiografa simple frontal y lateral de rbita, as como
TAC, que nos descartarn o confirmarn la existencia de cuerpo extrao.
El tratamiento se basa en los siguientes puntos:
- Siempre exige asistencia especializada.
- Se evitarn las manipulaciones innecesarias.
- Abstenerse de medicacin tpica, debiendo estar ambos ojos ocluidos con
vendaje no compresivo.
- Administracin de analgsicos.
- Profilaxis antitetnica.
- Profilaxis antibitica por va IV: Gentamicina, 80 mg. cada 8 horas y
Ceftazidima, 1 g. cada 8 horas.
- Reparacin quirrgica bajo anestesia general.

OTRAS INFECCIONES E INFLAMACIONES.-
DACRIOCISTITIS AGUDA.-
La obstruccin del conducto lcrimo-nasal condiciona este cuadro, que tendr,
habitualmente, el antecedente de epfora. Se trata de un proceso muy doloroso. Existe
una gran tumefaccin en el ngulo interno, justo en la localizacin del saco lagrimal. Se
presenta en forma de flemn o de absceso.
El tratamiento consiste en la aplicacin de colirio de Tobramicina cada 2 horas,
Cloxacilina (500 mg. cada 6 horas, por va oral), Diclofenaco sdico (50 mg. cada 12
horas, por va oral) y compresas calientes.
En la forma abscesiforme, debe procederse a su drenaje realizando una incisin vertical
de aproximadamente 5 mm. en la zona central y algo inferior del absceso,
introduciendo despus una gasa mechada con la ayuda de pinzas finas.
Pgina 425
ORZUELO.-
Se trata de una inflamacin aguda de las glndulas pilosebceas de Zeiss, anejas a las
pestaas (orzuelo externo) o de las glndulas tarsales de Meibomio (orzuelo interno).
El germen implicado es, habitualmente, el estafilococo. Se caracteriza por dolor y
edema palpebral que, a veces es tan intenso, que puede llegar a enmascararlo. Sin
embargo, por palpacin puede delimitarse la glndula afecta al exacerbarse el dolor.
La forma aguda remite en pocos das pero puede cronificarse y formar un granuloma
(chalazin).
El tratamiento es la Aureomicina, pomada oftlmica, cada 8 horas y la aplicacin de
calor local: 15 minutos 4 veces al da.

CELULITIS ORBITARIA.-
Afecta, de modo caracterstico, a nios menores de 5 aos de edad y est causada por
la extensin a la rbita de una infeccin procedente de reas vecinas infectadas (senos
etmoidales), embolismos spticos y traumatismos directos.
Se caracteriza por dolor, edema de prpados y conjuntiva, oftalmoplejia y proptosis si
el proceso supera el septum orbitario. Como signos generales existe postracin y
fiebre.
El tratamiento presupone el ingreso hospitalario para toma de muestra de la conjuntiva
y nasofaringe posterior. Los grmenes ms frecuentes son Staphylococcus aureus y el
estreptococo y, en los nios menores de tres aos, Hemophilus influenzae.
Se administrar por va intravenosa una asociacin antibitica de amplio espectro, en
espera del resultado bacteriolgico. La corticoterapia sistmica facilita la apertura del
ostium y el drenaje espontneo del seno, evitando as la exploracin y drenaje
quirrgicos. No obstante, esta alternativa debe asumirla el especialista en ORL.
Las complicaciones ms temibles son la trombosis del seno cavernoso y el absceso
orbitario. Esta ltima complicacin requiere drenaje inmediato.

ENDOFTALMITIS.-
Es una infeccin o inflamacin grave de las estructuras intraoculares. Representa una
verdadera emergencia oftalmolgica.
La etiologa postoperatoria es la ms frecuente. Puede ser precoz o tarda. La forma
precoz se debe a una infeccin bacteriana (el germen ms frecuente es Staphylococcus
epidermidis) o fngica, pero tambin puede ser estril (por cuerpo extrao como las
partculas de talco o los implantes intraoculares).
La forma tarda suele ser secundaria a una fstula postoperatoria.
Pgina 426
Tambin puede ser de origen postraumtico, poco frecuente, o metastsico. Esta
ltima causa es ms frecuente en enfermos inmunodeprimidos y, especialmente, en
drogadictos. El estafilococo es la bacteria ms frecuente, pero tambin puede ser
ocasionado por Cndida.
La enfermedad se caracteriza por disminucin brusca de la agudeza visual y dolor
intenso. Los signos clnicos son: Edema palpebral, blefarospasmo, hiperemia y
quemosis conjuntival, hipopion y vitritis.
Las formas fngicas son ms larvadas y menos dolorosas, cursando con menos signos
inflamatorios.
El tratamiento exige, frecuentemente, la puncin-aspiracin vtrea para la identificacin
del germen causal. Debe aplicarse tratamiento poliantibitico y corticoideo en todas sus
vas de administracin (tpica, subconjuntival, intravenosa e intravtrea) y cicloplejia
tpica. ltimamente, se aboga por la vitrectoma precoz.

PERDIDA SUBITA DE VISION.-
HEMORRAGIA DEL VITREO.-
El vtreo es una masa transparente, avascular, englobada dentro de la membrana
hialoidea. La hemorragia procede siempre de estructuras vecinas.
Las causas son las siguientes: Retinopata diabtica (es la ms frecuente y traduce la
existencia de neovascularizacin retiniana), desgarro de la retina, oclusin venosa
retiniana, colapso del vtreo (desprendimiento vtreo posterior), traumatismos,
retinopata hipertensiva (por rotura de macroaneurismas) y enfermedad de Eales
(generalmente recidivante y en sujetos jvenes).
La clnica depende del volumen del derrame sanguneo. Su inicio es siempre brusco.
Cuando la hemorragia es poco abundante, existe percepcin de puntos negros o rojos
obscuros (escotomas positivos), mviles con los movimientos del globo ocular. Cuando
la hemorragia es masiva, existe amputacin completa de la agudeza visual por
interposicin de un velo negro, rojo o marrn. En todos los casos persiste siempre una
percepcin luminosa. Una ceguera absoluta no puede ser explicada por una
hemorragia vtrea.
Despus de dilatar la pupila con colirio de Tropicamida, debe explorarse el fulgor
pupilar (reflejo luminoso retiniano a travs de la pupila) con el oftalmoscopio directo a
10-15 cm., encontrndolo obscurecido o abolido.
Las posibilidades de reabsorcin dependern del estado de licuefaccin en que se
encuentre el vtreo (a mayor licuefaccin, mayor movilidad de las partculas hemticas
y mayores sern las posibilidades de reabsorcin).
No tiene tratamiento especfico. Si no se resuelve, ser necesario practicar una
vitrectoma.
Pgina 427
ALTERACI ONES DE LA MACULA.-
I ndependientemente de la causa, cursarn siempre con una disminucin de la visin
central y con una mayor o menor intensidad de metamorfopsias (imgenes
distorsionadas).

OCLUSION ARTERIAL RETINIANA.-
Es uno de los cuadros ms graves que existe en Oftalmologa, por sus nefastas
secuelas en cuanto a la visin y por su manifiesta asociacin a enfermedades
sistmicas graves.
Aunque el tejido retiniano no resiste la isquemia ms all de unas pocas horas, es raro
que aparezca una oclusin completa, por lo que se debern tratar todos los casos
observados dentro de las primeras 24 horas.
La amaurosis fugaz o prdida de visin transitoria monocular (minutos), es un sntoma
premonitorio y exige ya el estudio sistmico de estos enfermos.
La etiologa puede venir condicionada por vasoobliteracin de la arteria central de la
retina, por trombosis en arteriosclerosis o por arteritis (enfermedad de Horton y
colagenosis), o bien, por embolizacin, generalmente procedente de un ateroma
carotdeo o de origen cardaco.
La prdida de visin unilateral puede ser total o parcial, dependiendo de la arteria
afecta (arteria central de la retina o una de sus ramas). La visin central puede estar
conservada si existe arteria cilioretiniana, de origen distinto a la retiniana (25% de la
poblacin).
Existe un trastorno de la va pupilar aferente. La retina aparece blanco-lechosa
exceptuando la mcula, que tiene un color rojo cereza. Las arteriolas estn exanges y
la columna sangunea venosa fragmentada.
En cuanto al tratamiento, el paciente debe permanecer en decbito supino y, hasta que
llegue el oftalmlogo de guardia, se proceder de la siguiente manera:
1. Respiracin con l a cabeza cubierta por bolsa de papel o plstico para
aumentar los niveles de CO2 en sangre (efecto vasodilatador). Tan pronto
como sea posible, se substituir la bolsa por una mascarilla para inhalacin
de oxgeno con un 5% de CO2.
2. Administracin, por va sublingual, de 0.5 mg. de Nitroglicerina.
3. Masaje ocular con firmeza, de forma intermitente, durante 15 minutos.
Con los prpados cerrados, se colocan los dedos ndices sobre el globo
ocular y se presiona alternativamente con cada uno de ellos.
4. Acetazolamida, 500 mg. por va I V.
Pgina 428
El resto de las medidas teraputicas las asumir el oftalmlogo de guardia y, segn su
criterio, pueden pasar por: paracentesis de la cmara anterior , espasmolticos por va
i.v. o i.m., heparina sdica, etc. En general, los resultados del tratamiento son
decepcionantes.
El enfermo deber ser estudiado a la mayor brevedad por el Servicio de Medicina
Interna.

OCLUSION VENOSA RETINIANA.-
El "stop" de la circulacin de retorno puede situarse a nivel del tronco de la vena
central, en la misma papila por detrs de la lamina cribosa, o bien a nivel de una rama
venosa. En este ltimo caso, la obstruccin tiene lugar siempre a nivel de un signo de
cruce A-V. La ms frecuentemente afectada es la rama venosa temporal superior.
Mltiples enfermedades cardiocirculatorias y metablicas estn implicadas en la
etiologa de este cuadro.
La clnica consiste en prdida brusca de visin o de campo visual, dependiendo del
rea retiniana afectada.
El fondo de ojo muestra dilatacin venosa y hemorragias en el territorio dependiente
de la obstruccin si es de rama, o en todo el fondo de ojo si es de la vena central.
Tambin se aprecia, aunque con menor predominio, edema de papila y exudados
algodonosos.
En el periodo agudo se emplearn anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y
fibrinolticos, siempre con la supervisin y estudio por parte del Servicio de Medicina
Interna. Posteriormente, si tras realizar una angiografa fluorescenica se evidenciara
isquemia retiniana, se proceder a la fotocoagulacin retiniana con lser.

DESPRENDIMIENTO DE RETINA.-
Es la separacin de la retina sensorial del epitelio pigmentario. El ms frecuente es el
regmatgeno (tras sutura retiniana) y, con menor frecuencia, el traccional (p.ej.: en la
retinopata diabtica proliferante) y el exudativo (en procesos inflamatorios).
Desprendimiento de retina regmatgeno.- A travs de la ruptura retiniana, pasa
vtreo lquido que diseca y separa sensorial del epitelio pigmentario. Dada la
coexistencia con el desprendimiento vtreo posterior, mencionaremos la sintomatologa
derivada de cada uno de estos procesos.
Clnica.- Sntomas derivados del desprendimiento vtreo posterior son los destellos
luminosos y las" moscas volantes" (miodesopsias). A veces, el enfermo relata imgenes
parecidas a "telaraas".
Pgina 429
Un sntoma derivado del desgarro retiniano es el fosfeno o relmpago blanco brillante
intenso, de localizacin precisa y constante, en el campo visual opuesto donde existe la
traccin sobre la retina.
Sntoma derivado de la hemorragia vtrea: A veces, el desgarro retiniano o el
desprendimiento de vtreo posterior, comporta una hemorragia en el vtreo que se
traduce por una " lluvia de holln negro" o "humo".
Sntoma del desprendimiento retiniano es la amputacin del campo visual (escotoma
positivo), percibida bajo la forma de un velo negro o gris. Aparece en la periferia y
progresa hacia el centro. Cuando el desprendimiento alcanza el rea macular es
cuando se produce el autntico derrumbamiento de la agudeza visual. El fondo de ojo
muestra retina sobreelevada de color gris.
El tratamiento, tras el ingreso hospitalario, consiste en el reposo absoluto, la oclusin
binocular, la aplicacin de colirio de Atropina al 1% cada 8 horas, en ambos ojos y la
ciruga programada.

NEURITIS OPTICA.-
Papilitis.- Es la inflamacin de la cabeza del nervio ptico, con imagen funduscpica
de "edema de papila". Produce prdida de visin, fundamentalmente de campo visual.
Existe disminucin o abolicin del reflejo fotomotor. Las ms frecuentes son las de
causa isqumica, debindose descartar diabetes mellitus, HTA, arteriosclerosis y,
especialmente, la endarteritis de clulas gigantes (enfermedad de Horton), que puede
causar ceguera de manera precoz tambin en el ojo congnere.
Se preconiza el tratamiento con antiagregantes plaquetarios y vasodilatadores
perifricos, pero los resultados son desalentadores.

Neuritis ptica retrobulbar.- Produce prdida de la visin central, con dolor
retroocular que aumenta con los movimientos. No existen hallazgos anmalos en el
fondo de ojo pero se encuentra alterado el reflejo fotomotor.
Cuando esta afeccin se presenta en sujetos jvenes, hay que sospechar la existencia
de esclerosis mltiple.
EPI STAXI S
Pgina 431
Captulo 46
EPISTAXIS
Sever G.

INTRODUCCIN
Se entiende por epistaxis a las hemorragias de origen nasal. Constituyen uno de los
motivos de urgencia ms frecuente en otorrinolaringologa. Aunque cualquier punto de
la nariz puede sangrar debido a su rica vascularizacin, existen tres puntos preferentes
que, por orden de frecuencia, son:
a) Anteroinferior: rea de Kiesselbach.
b) Posterior: Arteria esfenopalatina.
c) Superior: Arterias etmoidales.

ETIOLOGA
Responden a una etiologa muy variada. Podemos distinguir dos tipos de epistaxis: Las
de origen local y las sintomticas o de causa general (Tabla 46.1)

Causas locales Causas generales
- Idioptica o constitucional
- Microtraumatismos por rascado (nios)
- Rinitis seca. Perforaciones septales
- Factores ambientales muy secos
- Traumatismos nasales
- Cuerpos extraos nasales y/o rinolitos
- Plipo sangrante del tabique
- Tumores de fosas y senos paranasales
- Tumores de la rinofaringe
- I nfecciones (gripe, coriza, sarampin,
etc.)
- Enfermedades Vasculares
(hipertensin, etc.)
- Alteraciones hemticas y de la
coagulacin
- Insuficiencia renal y heptica
- Tratamientos con anticoagulantes
- Alcoholismo
- Senectud
- Embarazo
- Enfermedad de Rendu-Osler.
Tabla 46.1.- Etiologa de las epistaxis.

EPI STAXI S
Pgina 432
CLASIFICACIN.-
La clasificacin ms utilizada es la referente a su localizacin, ya que al mismo tiempo
nos ofrece una significacin etiolgica, pronostica y en cuanto al tratamiento que
tengamos que utilizar.
A.- Anteriores.- Se originan en las zonas anteriores de la fosa nasal, generalmente en
el rea de Kiesselbach. Suelen ser banales. La sangre, en posicin intermedia de la
cabeza, fluye gota a gota por una de las narinas. Suelen ceder a cualquier
taponamiento del vestbulo nasal o a la presin externa. Se dan con mayor frecuencia
en nios y adultos jvenes.
B.- Posteriores.- Suelen ser importantes y con gran frecuencia intermitentes. Tienen
su origen en la arteria esfenopalatina. La sangre, en posicin intermedia de la cabeza,
fluye por una o por las dos fosas y en gran cantidad pasa a la faringe expulsndose por
la boca. Requieren taponamiento posterior para su control. Son ms frecuentes en
personas de edad.
CONDUCTA TERAPUTICA
Ante cualquier enfermo que nos llegue con una hemorragia nasal, cualquiera que sea
su localizacin y etiologa, se deben de seguir los siguientes pasos:
1. DETERMINAR EL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE.-
Se har una evaluacin hemodinmica del paciente (pulso, presin arterial,
hemograma y estudio de coagulacin). La hipertensin arterial es una de las causas
ms frecuentes de epistaxis en el adulto y suele haber una clara relacin entre las
mismas (no suele ceder la hemorragia hasta que no se normaliza la presin arterial).
Por lo tanto, el control de la hipertensin es uno de los primeros aspectos a tener en
cuenta. No obstante, hay que ser cautos a la hora de administrar hipotensores, en
paciente sin historia previa de hipertensin y con cifras tensionales moderadas, ya que
stas suelen ser debidas al estrs del momento, y una vez cohibida la hemorragia y
normalizada la presin arterial el efecto sobreaadido del hipotensor podra provocar
un cuadro sincopal.
2. COLOCACIN ADECUADA DEL ENFERMO.-
Si el estado general del paciente lo permite, debe adoptar una posicin sentada, con la
cabeza ligeramente flexionada hacia delante, presionando con el dedo contra el ala
nasal. La boca debe de permanecer abierta, de manera que pueda expulsar la sangre y
no tenga que deglutirla, puesto que al deglutirla se crea un vaco que altera los
mecanismos de la hemostasia. En el caso de que el paciente tenga que estar
encamado, hay que procurar que la mitad superior del cuerpo est lo ms erguida
posible, para evitar la cada de sangre hacia la orofaringe.

EPI STAXI S
Pgina 433
3. DETERMINAR SI LA EPISTAXIS ES ANTERIOR O POSTERIOR Y
AVERIGUAR LA CAUSA DESENCADENANTE.-
Para ello nos basaremos en:
A) La anamnesis.- Debe orientarse a: la edad, antecedentes (fundamentalmente
hemorrgicos), episodios previos, tratamientos seguidos, medicacin que toma en
la actualidad (anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios), si la sangre fluye solo
por la nariz o tambin por la boca. En definitiva, todos aquellos sntomas y signos
que nos puedan orientar a determinar la etiologa y gravedad del proceso.
B) La exploracin fsica.- Estar dirigida fundamentalmente al examen de las fosas
nasales (rinoscopia anterior) y de la orofaringe.
En las epistaxis anteriores, la rinoscopia anterior, nos suele poner de
manifiesto el punto sangrante, generalmente localizado en el rea de
Kiesselbach. La orofaringe, con el enfermo sentado y la cabeza en posicin
intermedia, estar limpia y no veremos paso de sangre a la boca desde la
nasofaringe.
En las epistaxis posteriores, la rinoscopia anterior, no nos mostrar el punto
sangrante. En este caso lo que veremos ser un flujo de sangre que va desde la
zona posterior de la fosa hacia el vestbulo nasal. A travs de la orofaringe,
podremos apreciar como cae la sangre hacia la boca procedente de la
nasofaringe o cavum.
4. TRATAMIENTO DE LA EPISTAXIS EN S: MANIOBRAS TENDENTES A
COHIBIR LA HEMORRAGIA.-
De entre los mtodos que disponemos para el tratamiento de las epistaxis: Mtodos de
compresin, cauterizacin y procedimientos quirrgicos, son los mtodos de
compresin los que bsicamente vamos a utilizar a nivel del rea de urgencias para
controlar la hemorragia nasal, quedando la cauterizacin y los procedimientos
quirrgicos en un segundo termino en el caso de que fallasen los primeros.

EPI STAXI S
Pgina 434
A) Mtodos de compresin.- Son los que utilizaremos siempre como primera
medida. Disponemos de los siguientes:
A-1) Compresin digital externa: Se coloca un algodn, del mayor tamao
posible, impregnado en agua oxigenada, en el vestbulo nasal y se comprime
con los dedos sobre el ala nasal durante 5-10 minutos. Con este sencillo
mtodo, se consigue controlar un gran nmero de epistaxis sobre todo en
nios y adolescentes.
A-2) Taponamiento nasal: Es la forma de compresin ms comnmente
utilizada en el tratamiento de las epistaxis. Disponemos de dos modalidades
de taponamiento:
a) Taponamiento nasal anterior para las epistaxis anteriores.
b) Taponamiento nasal posterior para las epistaxis posteriores.
NOTA: Antes de realizar cualquier tipo de taponamiento nasal,
anterior o posterior, se debe de anestesiar la fosa nasal, bien
pulverizndola con un spray de Xilocana o bien colocando unas
mechas de algodn impregnadas en una solucin de Tetracana
con Adrenalina

a) Taponamiento nasal anterior.- Consiste en tapar por completo la fosa nasal
sangrante dejando libre la nasofaringe o cavum. En ocasiones, se practican
taponamientos de ambas fosas nasales con el fin de aumentar la accin compresiva.
I ndicaciones: En el tratamiento de las epistaxis anteriores y como primera medida en
aquellas epistaxis en que no podamos precisar bien la localizacin del punto sangrante.
Materiales: El taponamiento nasal anterior se puede realizar con diversos materiales:
- Gasa de bordes.- Es el ms utilizado. Ser de 1 cm de ancho para nios y de 2
cm para adultos. La gasa deber impregnarse en una pomada antibitica
(Rinotiazol, Cicatral, Terramicina, etc.), para prevenir infecciones y
adherencias a la mucosa nasal.
- Esponjas tipo Merocel .- Son esponjas autoexpandibles que una vez
introducidas en la fosa nasal se irrigan con suero salino para que expandan y se
adapten a las paredes de la fosa.
- Substancias reabsorbibles.- Las ms utilizadas son Espongostan, Gelfoan y
Surgicel. Antes de su colocacin se deben impregnar con suero salino o agua
oxigenada para facilitar su colocacin y la adherencia a las paredes de la fosa
nasal. Estas substancias no necesitan ser extradas posteriormente de la fosa
nasal ya que, paulatinamente, se van licuando y desaparecen espontneamente
EPI STAXI S
Pgina 435
en unos pocos das. Sern los materiales a utilizar como primera eleccin en
pacientes con epistaxis secundarias a coagulopatas, puesto que al no necesitar
ser extrados, evitamos someter, de nuevo, a la mucosa nasal a traumatismos que
nos pueden originar un nuevo sangrado.
Tcnica: Aunque tcnicamente es muy sencillo de realizar, se deben de tener en
cuenta los siguientes puntos para conseguir que sea compacto y evitar el
desplazamiento posterior del mismo hacia la nasofaringe (Figura 46.1):
Nunca comenzar el taponamiento por el extremo de la gasa. Debe comenzarse
siempre a unos 6-7 cm del extremo dejando dicho fragmento fuera de la fosa
nasal.
El fragmento distal de la gasa y el espculo de Killian se sujetan con la mano
izquierda. Con la mano derecha, y con una pinza de bayoneta, se ir
introduciendo la gasa o las substancias reabsorbibles en forma de capas, de abajo
a arriba o de dentro a fuera, hasta que la fosa quede completamente tapada.
Figura 46.1.- Tcnica del taponamiento nasal anterior con gasa. A) Comenzar
siempre a unos 6-7 cm del extremo distal de la gasa. B).- Se introduce la gasa
siguiendo el suelo de la fosa nasal y ocupando toda la longitud de la misma. C).- Se
colocan en formas de capas de abajo a arriba o de dentro a fuera. D).- Se van
colocando capas hasta rellenar por completo la fosa.
EPI STAXI S
Pgina 436
Una vez finalizado el taponamiento, colocaremos un fragmento de algodn en el
vestbulo nasal y por el exterior un esparadrapo para evitar que en un
estornudo pueda salirse el mismo.
b) Taponamiento nasal posterior.- En este tipo de taponamiento, adems de
taponar la fosa nasal sangrante, tambin se oblitera la coana mediante la colocacin de
un tapn en nasofaringe o cavum.
I ndicaciones: En las epistaxis posteriores y en los casos en que el taponamiento
nasal anterior sea ineficaz.
Materiales: El taponamiento nasal posterior se puede colocar de distintas formas:
1) Con sondas de doble baln.- Si disponemos de ellas, las utilizaremos como
primera medida ya que son fciles de colocar y consiguen el control de la mayor parte
de las epistaxis posteriores.
Tcnicamente, son muy sencillas de colocar y pueden ser utilizadas por el personal
del rea de Urgencias. Deben de seguirse los siguientes pasos:
Se lubrificar la sonda y la introduciremos por la fosa nasal sangrante siguiendo el
suelo de la misma (como si de una sonda nasogstrica se tratase).
Figura 46.2.- Taponamiento nasal posterior con sonda de doble baln.
Una vez introducida la sonda, comenzaremos a hinchar los balones. Deben de
rellenarse con suero salino y no con aire puesto que as, la compresin que se obtiene
es mayor.
Hincharemos primero el baln posterior (generalmente se requieren entre 6 y 9 cc. de
suero) hasta que veamos que no cae sangre a la boca desde la nasofaringe.
EPI STAXI S
Pgina 437
Traccionaremos de la sonda hacia delante y comenzaremos a hinchar el baln anterior
hasta que deje de fluir sangre por la narina. Se suele introducir entre 10 y 15 cc. de
suero salino. Una vez hinchados ambos balones, se termina el proceso de colocacin.
La figura 46.2, esquematiza la tcnica del taponamiento nasal posterior con sonda de
doble baln.
2) Con sondas de Foley.- Consiste en taponar la nasofaringe con el baln de la
sonda de Foley y la fosa nasal con gasa de bordes como si de un taponamiento
anterior se tratase. Es el taponamiento de eleccin en el caso de que no podamos
utilizar las sondas de doble baln, bien porque no dispongamos de las mismas, porque
el tamao de la fosa impida su colocacin o porque no sean eficaces en el control de la
hemorragia.
Tcnicamente, es algo ms difcil de realizar aunque la complejidad tampoco es muy
grande y puede ser realizado por el personal del rea de Urgencias. Seguiremos los
siguientes pasos:
I ntroduciremos la sonda de Foley (nmeros 12-14) por el suelo de la fosa nasal
sangrante hasta que veamos asomar el extremo distal a travs del paladar blando.
Figura 46.3.- I magen de taponamiento nasal posterior con
sonda de Foley.

EPI STAXI S
Pgina 438
Se hincha entonces lentamente el baln con 10-15 cc. de suero salino y se tracciona de
la sonda hacia delante y abajo para que el baln quede bien acoplado en la coana. Si el
paladar blando se ve muy desplazado hacia abajo o si el paciente notase un fuerte
dolor se ir deshinchando poco a poco.
Mientras un ayudante nos mantiene la traccin de la sonda hacia delante y abajo,
iremos taponando la fosa nasal con gasa de bordes como si de un taponamiento nasal
anterior se tratase.
Una vez taponada la fosa, y sin perder la traccin de la sonda, ataremos una
almohadilla de gasa a la misma, lo ms cerca posible del vestbulo nasal, para impedir
que sta se nos desplace haca atrs. Cortaremos el fragmento de sonda que nos sobra
y queda finalizado el taponamiento.
La figura 46.3 nos muestra el baln hinchado de una sonda de Foley en posicin
correcta.
3.- Taponamiento clsico con gasa.- Mediante ste procedimiento, taponamos la
nasofaringe con una almohadilla de gasa y la fosa nasal con gasa de bordes al igual
que en el tipo anterior. Se indicar cuando fallen los otros mtodos de compresin, ya
que su colocacin es bastante molesta y compleja. Deber ser realizado por personal
especializado.

B) Mtodos de cauterizacin y procedimientos quirrgicos.-
La cauterizacin, tanto por mtodos elctricos como qumicos, y las tcnicas
quirrgicas, son procedimientos a realizar en un segundo tiempo si fallan los mtodos
de compresin antes citados y siempre por personal especializado.

C) Medidas generales.-
Una vez taponada la fosa nasal y controlada la hemorragia, debemos de tener en
cuenta una serie de medidas generales:
1. Reposo y ambiente tranquilo. Si el paciente necesita ser encamado, se
mantendr en posicin semisentado.
2. Siempre que se coloque un taponamiento posterior, sea del tipo que sea, se
debe de ingresar al paciente hasta la retirada del mismo.
3. Todo taponamiento nasal, bien sea anterior o posterior, deber mantenerse
un mnimo de 48-72 horas. Es posible mantenerlo ms das sin ningn peligro
bajo proteccin antibitica.
4. Hay que tener precaucin con los pacientes que presentan una broncopata
crnica o problemas cardiovasculares y se les pone un taponamiento posterior
ya que estos pacientes se suelen descompensar rpidamente con el peligro de
EPI STAXI S
Pgina 439
una disminucin sensible de la presin arterial de oxgeno, as como del
aumento del ndice promedio de apneas e hipopneas nocturnas. En estos
enfermos es aconsejable la oxigenoterapia mediante mascarilla.
5. En casos de perdida importante de sangre, debe realizarse una transfusin
sangunea as como la restitucin de fluidos.
6. Se mantendr una cobertura antibitica (Amoxicilina) a modo de profilaxis,
durante el tiempo que se mantenga el taponamiento, tanto sea anterior como
posterior.
7. Los taponamientos, sobre todo los posteriores, son muy molestos por lo que
muchas veces ser necesario mantener a los pacientes con una discreta
sedacin y buena analgesia.
8. Medidas encaminadas a tratar una posible causa sistmica: Hipotensores (en
el caso de la hipertensin arterial), vitamina K, concentrados de plaquetas,
factor VI I I , etc. en el caso de coagulopatas.

O DO DOLOROSO Y O DO SUPURANTE
Pgina 441
Captulo 47
I nfante E.

Con el ttulo del tema se quieren destacar los 2 sntomas ms importantes con los que
acudir el paciente a la puerta de Urgencias al mismo tiempo que cada uno de ellos es
el primer sntoma de una patologa diferente ya que mientras que el dolor de odos
(OTALGIA) es el sntoma fundamental de la patologa aguda (OTI TI S AGUDAS) la
SUPURACIN de odos ser el sntoma fundamental de la patologa crnica (OTI TI S
CRNICAS).
De acuerdo a esto estudiaremos las OTITIS AGUDAS que son las que se presentan
con mas frecuencia en Urgencias y a continuacin veremos las reagudizaciones y
complicaciones de las Otitis Crnicas que tambin pueden presentarse en Urgencias y
finalmente expondremos las OTALGIAS REFLEJ AS es decir aquellas otalgias cuya
causa no est en el odo, que son muy frecuentes y que no son ms que un sntoma de
otras patologas a veces importantes.
Para el estudio de las OTITIS AGUDAS en primer lugar detallaremos la exploracin
del paciente que se debe realizar en Urgencias destacando los puntos importantes de
cada exploracin.
EXPLORACIN:
EXPLORACIN CLNICA:
Inspeccin:
pabelln
regin mastoidea
regin tragal
meato auditivo
Otoscopia:
Conducto Auditivo Externo (CAE)
Tmpano :
pars tensa
pars flccida
movilidad
Con la inspeccin del pabelln debemos explorar tanto la cara anterior como la cara
posterior del pabelln y nos fijaremos en la piel que lo recubre teniendo presente que
la unin de esta piel con el cartlago en la cara anterior es mucho ms firme, al no
Pgina 442
existir tejido conectivo laxo, no permitiendo el deslizamiento de la piel sobre el
pericondrio mientras que en la cara posterior esta unin es mas laxa y si existe
deslizamiento de la piel sobre el pericondrio. Este hecho es importante para la
formacin de hematomas y abscesos as como para su evolucin y complicaciones.
Otro punto importante de la inspeccin ser la regin retroauricular o mastoidea
buscando en ella abscesos o fstulas que indiquen complicacin de una Otitis media
crnica o una Mastoiditis.
La regin del trago con su cartlago as como el meato auditivo tambin deben ser
explorados ya que es lugar de asentamiento de Otitis Externas Circunscritas.
Tras la inspeccin pasaremos a realizar una Otoscopia y para ello dispondremos de un
otoscopio elctrico con lente de aumento y si fuera posible de un microscopio. Tras la
limpieza del CAE de posibles depsitos de cera o secreciones nos detendremos en el
CAE explorando sus paredes y recordando que la piel del 1/3 anterior del CAE dispone
de folculos pilosos por lo que es lugar de localizacin de abscesos y foliculitis que
pueden cerrar la luz del CAE. El resto de piel del conducto es mas fina y sin folculos
pilosos y deberemos buscar abombamientos de las paredes teniendo presente que un
abombamiento de la pared posterior indica la existencia de patologa en regin
mastoidea mientras que un abombamiento de la pared anterior nos indicara patologa
de la articulacin temporomandibular (ATM).
Finalizada la exploracin del CAE nos detendremos en la exploracin del tmpano y
para ello haremos un breve repaso a la anatoma del mismo recordando que es una
membrana circular de aspecto traslucido que esta constituida por 3 capas: 1 capa
fibrosa que le sirve de sostn al marco timpnico mediante un anillo mas grueso que es
el Anulus. Esta capa fibrosa abarca toda la superficie del tmpano excepto la porcin
ms superior situada por encima del ligamento del martillo. Tiene adems una capa
mucosa que recubre a la fibrosa en su cara interna y que es la continuacin de la
mucosa que tapiza el resto del odo medio o caja del tmpano y por ltimo una capa
epitelial que recubre a la fibrosa por su cara externa y que es la continuacin de la piel
del CAE. En la porcin superior del tmpano por encima del ligamento del martillo
donde no existe capa fibrosa, el tmpano esta pues constituido nicamente por 2
capas, la epitelial y la mucosa y por tanto es una porcin timpnica ms dbil. En la
capa fibrosa se encuentra englobada la apfisis larga o mango del martillo que llega
hasta en centro de la membrana.
De acuerdo a esta distribucin de las capas timpnicas el tmpano se divide en 2
porciones con diferente patologa:
Pars flccida que es la porcin superior y ms dbil
Pars tensa, porcin inferior de mayor tamao y consistencia
y que ocupa aproximadamente las 4/5 partes de la
membrana.
Pgina 443
Con este recuerdo anatmico presente en la otoscopia debemos explorar
detenidamente tanto la pars tensa en toda su extensin como la pars flccida haciendo
un giro del otoscopio hacia la porcin superior del marco e intentar detectar la
patologa de esa porcin que con frecuencia se esconde y como veremos es de suma
importancia. Nos fijaremos en el aspecto de la membrana, si conserva su caracterstica
de translcida o si la ha perdido y est opaca, vascularizada, hemorrgica o con
perforacin y as mismo es importante observar la posicin del tmpano viendo si est
abombado o por el contrario esta hundido y deprimido hacia el fondo de la caja del
tmpano.

En cuanto a las perforaciones timpnicas dependiendo de su situacin en la superficie
del tmpano se pueden dividir en Perforaciones Centrales que sern aquellas que
conservan restos timpnicos al rededor de la perforacin y que siempre estarn
situadas en la pars tensa y Perforaciones Marginales que sern aquellas que en
alguna porcin de la perforacin no conservan restos timpnicos estando en contacto
con el marco seo de la pars tensa o en la pars flccida. Esta divisin por la forma de
la perforacin adems indica una patologa completamente diferente en su
comportamiento teniendo presente que una perforacin central da lugar a una
patologa siempre benigna en cuanto que no es capaz de dar complicaciones mientras
que las perforaciones marginales as como las localizadas en la pars flccida (que
reciben el nombre de Aticitis) son TODAS susceptibles de dar lugar a
complicaciones y Colesteatomas por lo que deben ser vigiladas y tratadas
con mas intensidad.
Pgina 444
Continuando con la Exploracin se puede realizar un ESTUDIO RADIOLGICO tanto
con radiologa simple como con TAC. Para un estudio con radiologa simple se debe
solicitar una Rx en posicin de SCHULLER de ambas mastoides, esta radiologa nos
ofrecer una visin fundamentalmente de la mastoides con sus celdas mastoideas y el
antro mastoideo y su grado de desarrollo anatmico de tal forma que nos podremos
encontrar con:
Mastoides bien neumatizadas que indicaran un buen
desarrollo del odo as como buen fisiologismo.
Mastoides poco neumatizadas, observando celdas mastoideas
escasas y pequeas con un hueso mas compacto (Mastoides
Diploicas)
Mastoides sin neumatizar con ausencia de celdas mastoideas y
presencia de un hueso compacto y un antro pequeo (mastoides
Ebrnea) que traduce un odo que ha sufrido numerosas
infecciones sobretodo en la infancia que detuvieron su desarrollo y
un odo que va a presentar patologa importante con posibilidad de
complicacin.
La solicitud de un TAC de peascos debe quedar limitada al estudio de la patologa
crnica y de cara a la ciruga que se plantee pero en urgencias puede ser necesaria
ante los traumatismos craneales para estudiar las fracturas de peasco.
Como final de la Exploracin se debe realizar una INSPECCIN FACIAL y
fundamentalmente alteraciones del nervio Facial.
La exploracin se puede completar con una somera exploracin auditiva mediante los
diapasones para tratar de determinar si existe hipoacusia y si esta es de transmisin o
de percepcin.
Finalizada la exploracin expondremos una clasificacin de la Patologa Aguda:
OTITIS AGUDAS:
OTITIS EXTERNAS AGUDAS (OEA)
OTITIS MEDIAS AGUDAS (OMA)
TRAUMATISMOS
OTALGIAS REFLEJ AS
Pgina 445
Las OTITIS EXTERNAS AGUDAS (OEA) las clasificaremos en:
Pabelln:
Traumatismos
Hematomas
Quemaduras
Congelaciones
Abscesos
Pericondritis
Eczemas
Herpes Zooster
Reacciones Alrgicas
Conducto Auditivo Externo (CAE)
Traumatismos
Hematomas
Quemaduras
Otitis Externa Difusa Bacteriana
Otitis Externa Circunscrita Bacteriana (Fornculo)
Otomicosis
Otitis Aguda del Bao
Eczemas
Herpes Zooster
Otitis Externa Maligna
Cuerpos Extraos
tapones
insectos
vegetales
metlicos, plsticos, etc.
La clnica fundamental de toda esta patologa y la
forma en que acudirn a urgencias ser: refiriendo OTALGIA
intensa, malestar, picor de CAE, supuracin escasa y en
ocasiones fiebre que no debe ser elevada.
La exploracin, fundamentalmente la otoscopia, estar limitada por el dolor intenso y
adems por un edema de la piel del CAE en la mayora de los casos que nos impedir
introducir el otoscopio y ver el tmpano al que no se tendr acceso pero que si no
exista patologa anterior se presumir que es normal y no estar afectado.
De toda la clasificacin detallada anteriormente solo haremos hincapi en algunos
apartados y en el pabelln debemos tener en cuenta los traumatismos y hematomas
Pgina 446
que se originen ya que tal como se ha recordado si se presentan en la cara anterior
donde la unin de la piel y el pericondrio es muy fuerte, se producirn fcilmente
roturas vasculares con hematomas que resultan ms dolorosos que en la cara
posterior pero que fundamentalmente tienen gran facilidad para originar necrosis e
infecciones del cartlago dando Pericondritis que dejaran como secuelas grandes
deformaciones del pabelln con un resultado esttico muy difcil de resolver
posteriormente mediante ciruga plstico. Es importante por ello que si existe un
hematoma o absceso de pabelln en su cara anterior sea drenado y a continuacin se
realice un vendaje compresivo intenso para adherir la piel y el pericondrio evitando la
formacin de les pericondritis.
Los traumatismos de CAE irn acompaados de una otorragia y con este sntoma
debemos hacer un repaso de las posibles causas de otorragia y de las actitudes a
tomar ante ella ya que en la actualidad con los accidentes de trfico son muy
frecuentes los traumatismos de odo pero sobre todo los TCE que tambin se
acompaaran de otorragia.
El sntoma OTORRAGIA solo nos indica salida de sangre
a travs del CAE pero no puede indicarnos el nivel de la lesin
que podr ser en el CAE, en el tmpano, en el odo medio, incluir
adems el odo interno o incluso una fractura de base de crneo.
La actitud a seguir depender del estado del paciente pero si por la clnica que
presenta se sospecha la existencia de una posible fractura de peasco o sobre todo de
base de crneo la otoscopia no debe ser realizada ya que la manipulacin del odo
puede provocar la transmisin de una infeccin externa a travs de la va abierta por lo
que lo correcto ser NO EXPLORAR EL ODO, TAPONAR EL CAE CON ALGODN
O GASA ESTRIL para dar lugar a la formacin de un cogulo que cierre el paso a
una infeccin y proseguir la exploracin radiolgica del paciente y la neurolgica. Tras
descartar la existencia de otra patologa mayor y pasadas 24 horas se podr realizar
una limpieza del CAE y exploracin para descubrir si se trataba de una simple herida
del CAE, una explosin timpnica, fractura de peasco, etc.
Dada la situacin del Hospital en una rea calurosa y de veraneo con playa y piscinas
es muy frecuente en la poca de verano que se presenten Otitis Externas tanto
bacterianas, otomicosis como las originadas por el bao de piscinas o qumicas.
Las bacterianas presentaran un CAE con piel edematosa, conducto estenosado,
supurante y pequeas imgenes de abscesos. La supuracin ser espesa y
blanquecina, el causante ser generalmente un estafilococo o neumococo.
Las otomicosis acudirn con intenso dolor y picor del CAE y en la exploracin
encontraremos un CAE algo edematoso pero fundamentalmente sucio con secrecin
espesa y en la otoscopia con aumento podremos observar las colonias de micelios del
Pgina 447
Aspergilus blanco o negro que debe limpiarse y aspirarse antes de instaurar el
tratamiento tpico.
Las Otitis Qumicas o del Bao suelen estar originadas en las piscinas casi siempre y
en un principio no son mas que una reaccin a irritantes qumicos sin componente
infeccioso. Con los tratamientos de las piscinas (Cl, Alguicidas, etc.) se origina un
cambio en el pH del agua que da lugar a una irritacin intensa de la piel del CAE y en
la otoscopia encontraremos un CAE cerrado y estenosado por edema sin supuracin,
en la mayora de casos con afectacin de la regin tragal.
En el tratamiento de urgencia de todas las Otitis
Externas al existir edema importante y dolor intenso debe
indicarse un corticoide i.m. de choque que reducir la clnica y
permitir al paciente descansar a las pocas horas de inyectado al
mismo tiempo que permitir casi con toda seguridad la
exploracin pasadas 24 horas. Se aadir tratamiento con
antiinflamatorios y adems tratamiento segn la etiologa descrita
de forma que las bacterianas debern tratarse con antibiticos de
amplio espectro por va oral y gotas tpicas ticas, mientras que
las Micosis se trataran con antiinflamatorios y tratamiento tpico
con cualquier preparado en solucin antifngico para instilarlo en
gotas hasta 3-4 das despus de desaparecer la sintomatologa
para garantizar la eliminacin de las colonias y evitar las recidivas
que son muy frecuentes si el tratamiento no esta bien finalizado.
Los CUERPOS EXTRAOS de odo son una urgencia relativa y diferible sin
ningn problema. Si se trata de tapones de cerumen antes de proceder a un lavado
de odo para su extraccin conviene investigar si el paciente tiene historia de
supuraciones de odo anteriores ya que si se realiza un lavado en un odo con
perforacin timpnica se puede provocar una infeccin de odo medio por lo que en
este caso se deber extraer mediante aspiracin. Si el tapn est muy seco y duro es
conveniente indicar al paciente la instilacin de gotas anticerumen durante unos das
para reblandecer el tapn y facilitar la extraccin mediante el aspirado.
Entre el resto de cuerpos extraos podemos encontrarnos con insectos vivos que al
moverse en el CAE golpean el tmpano y producen un gran malestar en el paciente con
dolor y acfenos. Antes de intentar extraerlos se debe instilar unas gotas de alcohol o
ter con lo que el insecto muere y posteriormente se extraer con ayuda de unas
pinzas o mediante un lavado.
En nios pequeos y en adultos con deficiencias psquicas es frecuente encontrar
cuerpos extraos de cualquier clase (piedras, objetos metlicos, plsticos,
trozos de juguete, etc.) que normalmente tienen forma irregular y aristas punzantes
por lo que la extraccin puede resultar dificultosa y en ocasiones requiere realizarla con
Pgina 448
anestesia general si se encuentran enclavados con sus aristas en la piel del CAE. Al ser
de consistencia dura no debe intentar extraerse con pinzas ya que ser difcil el poder
cogerlos con firmeza y solo lograremos que se resbale de la pinza e introducirlos mas
en el CAE por lo que se debe intentar extraer mediante un gancho que se hace pasar
por detrs del cuerpo extrao para despus traccionar de l o bien mediante lavado a
presin del CAE.
Si se trata de cuerpos extraos de naturaleza vegetal (alubias, lentejas, etc.) y
como habitualmente el nio silencia el hecho de la introduccin del cuerpo extrao
suelen acudir a urgencias pasados bastantes das y muchas veces el vegetal al captar
humedad se ha hinchado y aumentado de tamao dificultando la extraccin por lo que
ser conveniente en primer lugar desecarlo mediante gotas de alcohol para que
disminuya su volumen para posteriormente extraerlo mediante lavado o con un
gancho.
Las OTITIS MEDIAS AGUDAS (OMA) las dividiremos en:
Miringitis
ampollar
granulosa
perforaciones
quemaduras
Otitis Medias Aguda:
Lactante
Adulto
catarral
supurada
Ototubaritis
Barotrauma
Heridas
Hemotmpano
Mastoiditis Aguda
Otitis Crnica Reagudizada
La clnica general de las Otitis Medias Agudas (OMA) ser de otalgia intensa y
pulstil, fiebre en ocasiones elevada, tras un proceso catarral de vas altas, dolor en
punta de mastoides y regin retroauricular y si se trata de nios pueden presentar
signos de meningismo. En la fase siguiente de la evolucin se presentar la supuracin
tras la perforacin timpnica con lo que cede el dolor y desciende la fiebre apareciendo
la supuracin a travs del CAE. y en la ltima fase cede la supuracin y cicatriza la
perforacin.
Pgina 449
La exploracin clnica en la otoscopia nos mostrar en la
primera fase un tmpano abombado, opaco y blanquecino por
la ocupacin de la caja por moco-pus mientras que
posteriormente encontraremos un CAE sucio por la supuracin y
tras la limpieza del mismo veremos una perforacin timpnica
que ser central y casi siempre en el cuadrante antero-inferior del
tmpano.
Las quemaduras timpnicas mostrarn a la otoscopia una perforacin con bordes
enrojecidos y de contornos redondeados por la quemadura.
Las perforaciones timpnicas traumticas en la
otoscopia se diferenciaran de las perforaciones por supuracin en
que son perforaciones aspticas, sin supuracin, son de bordes
irregulares y hemorrgicos mientras que las correspondientes a
una supuracin son de bordes regulares. Esta diferenciacin es
importante ya que con frecuencia se solicita informe forense de
lesiones si se trata de agresiones.
Los Barotraumas se originan con frecuencia en el buceo y la clnica con la que
acudir ser de intensa otalgia, en la mayora de los casos con cuadro de vrtigo y si
ha existido rotura timpnica con otorragia. La otoscopia puede mostrar un tmpano
opaco y oscuro debido a una hemorragia en odo medio o una perforacin timpnica
por estallido del tmpano con otorragia.
La Mastoiditis Aguda es un cuadro que se presenta fundamentalmente en nios y
lactantes tras un cuadro de Otitis media aguda insuficientemente tratado y la clnica
que presentar ser de nio con fiebre elevada, estado general deteriorado con
frecuencia signos de meningismo y otalgia que en ocasiones se encuentra
enmascarada por el tratamiento que ha llevado. La exploracin clnica nos mostrar un
nio con aspecto de enfermedad grave con el pabelln auricular del odo afecto
rechazado hacia adelante y un abombamiento y empastamiento de la regin
retroauricular y en la otoscopia apreciaremos un abombamiento de la pared posterior
del CAE que estenosa el conducto y dificulta la visin del tmpano que estar
abombado y opaco.
Pgina 450
El tratamiento mdico de urgencia de las Mastoiditis agudas
conlleva el ingreso del paciente, colocacin de gotero y tratamiento con
corticoides i.v. as como antibioticoterapia i.v. para posteriormente si es
necesario realizar una miringotoma para evacuacin del odo medio. Si
pasadas 24-48 h. El cuadro no mejora y no ha desaparecido el
empastamiento retroauricular se plantea el tratamiento quirrgico
realizando una astronoma.
La radiologa de la mastoiditis es caracterstica y en la Rx de Schller encontraremos un
borramiento del antro mastoideo y de las celdas con signos de ocupacin del mismo.
La reagudizacin de una Otitis Media Crnica tambin puede presentarse en
urgencias y ser un paciente que tras una historia de supuraciones de odo a lo largo
de muchos aos de repente inicia un cuadro de OTALGI A intensa y otorrea abundante
con todos los signos de una Otitis media aguda. Son pacientes que presentan un
cuadro de Otitis media crnica casi siempre de perforacin marginal o de Aticitis por lo
que en la otoscopia deberemos buscar la perforacin en los mrgenes del tmpano en
su porcin posterior o en la pars flccida y en la mayora de las ocasiones aparte de la
supuracin encontraremos la presencia de escamas de colesteatoma.
El tratamiento deber ser con antibiticos de amplio espectro, gotas ticas y
antiinflamatorios debiendo ser remitido a consultas ORL para revisin y control para su
posterior intervencin quirrgica en la mayora de las ocasiones.
Por ltimo nos queda por revisar las OTALGI AS REFLEJ AS como cuadro que se
presenta con frecuencia tambin en urgencias y de ellas solo haremos un cuadro
enumerando todas las posibles causas de dichas otalgias sin extendernos en ellas y
nicamente recordando que la otalgia es un sntoma temprano de infinidad de tumores
del rea ORL.
OTALGI AS REFLEJ AS:
CAVI DAD ORAL
I nfecciones dentarias
Glositis
Neoplasias
FARINGE
tumores de:
rinofaringe o cavum
seno piriforme
amigdalitis agudas
abscesos amigdalinos y farngeos
postquirrgicas
Pgina 451
ESFAGO
cuerpos extraos
tumores
inflamaciones
LARINGE
tumores
laringitis
epiglotitis
ulceraciones
NEURALGIAS
trigmino
glosofarngeas
OTRAS CAUSAS
tiroideas
migraas
articulacin tmporo-mandibular (por mala masticacin o disfuncin)
URGENCI AS ODONTOLOGI CAS
Pgina 453
Captulo 48
De la Fuente J .M.

1. INTRODUCCIN.
Las situaciones por las que un paciente afecto de una urgencia odontolgica se nos
presente en puertas pueden ser debidas a complicaciones de tratamientos odonto-
estomatolgicos realizados con anterioridad, traumatismo maxilodental con
sintomatologa de dolor, disfuncin, hemorragia, etc.
Los traumatismos maxilodentales pueden producir perdidas de piezas dentarias; un
tratamiento posible ser la reimplantacin.
Ante todo paciente deberemos realizar una Historia clnica que refiera el motivo de la
urgencia:
- Tratamientos quirrgicos: Exodoncias.
- Endodoncias recientes: Pulpectoma y obturacin del canal.
- Tratamientos periodontales: Curetajes radiculares, ciruga periodontal a colgajo.
- Odontologa reconstructiva, obturaciones, coronas y puentes.
- Tratamiento cosmetolgico, blanqueamiento dental, carillas etc.
- Tratamiento implantolgico: Colocacin de implantes dentales para reponer de
forma fija las piezas dentales perdidas.

2. HEMORRAGIA SECUNDARIA:
Aparece unas horas despus de la exodoncia dental. Esto es debido a la cada del
cogulo tras un esfuerzo. El hecho de escupir y /o el cese de la vasoconstriccin del
anestsico con adrenalina puede reiniciar la hemorragia.
A estos factores locales pueden agregarse causas de ndole general, ejemplo:
alteraciones de la coagulacin, diabetes descompensada etc.
El paciente asiste a urgencias asustado, indicando que no para de sangrar por la boca.
Nos indica que con anterioridad estuvo en un dentista y que le extrajeron una pieza
dental.
Realizamos la historia clnica, exploracin intra y extra-bucal, radiografa panormica
(ortopantomografa) si el centro dispone de ortopantomgrafo y si no lo hay, se
solicitar una radiografa de crneo A.P. y lateral.
Pgina 454
2.1. Tratamiento en primera fase:
2.1.1. Lavado de la zona intra-bucal con suero fro.
2.1.2. Rellenar la cavidad quirrgica con una mecha de gasa impregnada en
trombina, tromboplastina, adrenalina, percloruro de hierro y para evitar
que la gasa se adhiera al tejido seo le agregamos un poco de vaselina.
2.1.3. Colocar una gasa seca doblada sobre la zona que hemos realizado la cura
oclusiva, indicndole al paciente que cierre la boca, se le indicara que no
escupa y que trague saliva. Verificaremos el apsito cada 10 minutos,
cambindolo si fuera necesario.
2.1.4. Control en observacin durante una hora. Si no sangra le indicamos un
antibitico tipo Espiramicina 750.000 U.I . y Metronidazol 125mg.
(Rhodogil). en dosis 1-2-1. Que mantenga presionada una gasa seca
y si es necesario reponerla, hasta que deje de sangrar. Revisin por su
odontlogo.
2.2. Tratamiento en caso que no se corte la hemorragia:
2.2.1. Lavado de toda la zona prxima a la herida que sangra. Con aspirador
quirrgico recoger todas las secreciones y cogulos sueltos.
2.2.2. En maxilar superior realizar una anestesia local infiltrativa perilesional
(infiltraremos alrededor de la zona lidocana con adrenalina en una
cantidad de 3 cc.). En maxilar inferior realizar anestesia troncular del
Nervio dentario inferior, lingual y bucal largo; es ms complicada, por lo
que se tratar de realizar anestesia infiltrativa de la misma forma que
antes. En maxilar inferior este tipo de anestesia tiene una induccin ms
lenta.
Esto nos permitir manejarnos mejor en toda la zona, ya que se
encuentra muy dolorida.
2.2.3. Limpiar toda la zona de la herida con suero fro y a presin, eliminar los
posibles materiales utilizados en tratamientos anteriores.
2.2.4. Cureteado (rascado) del alvolo eliminando todos los posibles restos
radiculares o secuestros seos, dejando el suelo del alvolo limpio para
ver de dnde sangra. En este momento trabajaremos con el aspirador
quirrgico y una jeringa que nos irrigara suero fro a presin.
2.2.5. Si vemos que sangra del propio hueso, podremos utilizar cera de hueso
que moldearemos y con un instrumento romo procederemos a colocarla a
presin en el hueso. Si no disponemos de cera podemos utilizar
Espongostan comprimindolo sobre la zona.
2.2.6. Si el sangrado es de tejidos blandos, ligaremos la arteria o vena con
sutura reabsorbible.
Pgina 455
2.2.7. Colocaremos un apsito de colgeno, u otro material hemosttico en el
interior del alvolo (Espongostan).
2.2.8. Aproximaremos los bordes de la herida y daremos los puntos necesarios a
ser posibles del tipo colchonero (Fig. 48.1), con material no reabsorbible,
seda o nylon 4 ceros.
Figura 48.1.- Sutura de colchonero.

2.2.9. Se mantiene en observacin una hora. Colocaremos una bolsa de hielo
sobre la zona de forma intermitente y que comprima una gasa con los
dientes. Transcurrido este tiempo se remite a su domicilio, y control por
su especialista.
Tratamiento en todos los casos sintomtico, Antibitico (Rhodogil), Antiinflamatorios
(Voltaren, Antalgin 550) y un analgsico (Nolotil , en ampollas).

Pgina 456
2.3. Tratamiento: Mtodos generales.
Segn la cantidad de sangre perdida, el estado del paciente estar ms o menos
comprometido.
Mejoraremos el estado general: pulso, tensin arterial, corazn.
Normalizar la volemia mediante infusin de lquidos adecuados: suero,
plasma, expansores de plasma y en casos ms graves sangre. En ocasiones deber
completarse la medicacin con coagulantes: Vitamina K, Calcio, antifibrinolticos.

3. LUXACIN DE MANDBULA:
La luxacin de la mandbula puede deberse a:
- Luxacin traumtica, siempre producida tras un impacto sobre el macizo
maxilofacial que produce la salida del cndilo de la cavidad glenoidea.
- Luxacin atraumtica: Pacientes con una hiperlaxitud ligamentosa. El paciente
refiere que al masticar algo suave su mandbula se ha quedado bloqueada y no la
puede cerrar.
En muchos casos suele asociarse con fractura del cndilo a distintos niveles. En
cualquier caso cuando se presenta aislada, lo hace en forma de luxacin anterior uni o
bilateral y su diagnstico no es complicado en base a la palpacin del cndilo luxado
por delante de la eminencia temporal y el hallazgo, cuando no lo impide el edema que
habitualmente acompaa a estos procesos, de una depresin en la fosa glenoidea a la
que hay que aadir el mentn prominente tratndose de una luxacin bilateral o
desviado tratndose de una luxacin unilateral y la imposibilidad de realizar el
cierre bucal.
Tratamiento:
Procederemos a reducir la luxacin mandibular: Se colocan los dedos pulgares de
ambas manos sobre la arcada dentaria del maxilar inferior, los restantes dedos
sostienen el maxilar. Se imprime dos movimientos a la mandbula de cuya combinacin
se obtiene la restitucin de las normales relaciones intermaxilares. Un movimiento
hacia abajo y otro hacia atrs y arriba. De esta forma habremos restablecido la
luxacin mandibular. Se aconseja al paciente hacer aperturas bucales mnimas.
Tratamiento sintomtico del dolor e inflamacin: Nolotil i.m. o Voltaren i.m. y
control por su odontlogo.
Nota: Antes de realizar la maniobra de reduccin de la luxacin debemos cerciorarnos
que no existe fractura asociada. Confirmarlo mediante radiografas AP y lateral de
crneo.

Pgina 457
4. TRAUMATI SMOS MAXI LO-DENTALES.
Desde el punto de vista odontolgico las tres reas criticas de exploracin son las
configuradas por:
- Tercio medio de la cara.
- Regin mandibular.
- Interior de la cavidad bucal.
4.1. Tercio medio facial: Los traumatismos en esta zona muestran una amplia serie
de rasgos tpicos tales como equimosis periorbitaria (hematoma en gafas), se ve la
inflamacin (cara de baln) y alargamiento vertical de la cara (cara de burro) por
desplazamiento posteroinferior de la misma tras el impacto configurado por la base
craneal, aunque en ocasiones pasa desapercibido, enmascarado por el proceso
inflamatorio concomitante. La presencia de aire (enfisema subcutneo) es tambin
frecuente en este tipo de fracturas.
No obstante, no siempre se presentan estas riquezas de signos, lo que no significa que
el paciente no se encuentre en una situacin grave. As por ejemplo, estos signos
pueden estar ausentes en el caso de una fractura maxilar bilateral baja supra apical,
tipo Le Fort I en la que, incluso, el paciente puede no mostrar alteraciones oclusales
cuando se presenta la variante engranada de Guerin.
A la palpacin es fcil identificar movilidad en el tercio medio asociada a los fragmentos
fracturados con crepitacin. En las fracturas complejas, incluso se moviliza el macizo
facial en su totalidad.
El desplazamiento hacia abajo y atrs del macizo facial tan caracterstico de las
fracturas complejas del tercio medio es responsable de un signo clnico de
extraordinario inters y que consiste en la aparicin de una mordida abierta anterior
con contacto prematuro a nivel molar cuando se produce el cierre mandibular.
En este tipo de traumatismo es frecuente que se lesione el nervio infraorbitario (rama
terminal del V par craneal), ya sea en su lugar de emergencia sea a nivel del agujero
infraorbitario o en el propio conducto seo, con la correspondiente anestesia o
parestesia en su territorio de distribucin.
Cuando el trazo de fractura afecta a la lmina cribosa del Etmoides, circunstancia
habitual en las fracturas nasofrontoetmoidales y Le Fort III es habitual la lesin del
segundo par craneal (nervio olfatorio) con la correspondiente anosmia.
Aunque es relativamente poco frecuente, debe tambin verificarse en este tipo de
lesiones la posible existencia de una parlisis facial, sobre todo en los casos de heridas
profundas de la regin parotdea. Podra darse la posibilidad e una parlisis facial de
origen ms proximal por lesin del nervio en la base del crneo, pero en la prctica,
esta circunstancia es excepcional y en la inmensa mayora de las ocasiones la parlisis
del nervio facial es secundaria a la contusin directa (neuroapraxia) o seccin
Pgina 458
(neurotmesis) de alguna de sus ramas distales. En estos casos, la nica solucin
estribara en una sutura termino terminal de los cabos seccionados, pero como este
tipo de lesin rara vez se produce por heridas limpias, lo habitual es que estos cabos se
encuentren dilacerados, lo que impide su sutura. En cualquier caso y dado que la
sutura nerviosa requiere una cierta experiencia, una correcta actuacin preventiva
consiste en dejar identificados los cabos del nervio seccionado en el momento de
proceder a la exploracin de las lesiones, con lo que se posibilita su sutura posterior en
un centro especializado ya que transcurridas unas horas en el proceso inflamatorio en
los bordes de las heridas junto con la retraccin asociada a la neurotmesis,
prcticamente imposibilita la visualizacin de los cabos nerviosos seccionados. La
identificacin de los cabos terminales suele realizarse mediante puntos de referencia
que se consiguen pasando las agujas (TB 10 o TB 15) a travs de las cubiertas
aponeurticas de los mismos, anudando y dejando extremos en los hilos de 10 a 12 cm
de longitud.
Otra estructura potencialmente lesionable que debe ser cuidadosamente explorada en
los traumatismos de tercio medio que se acompaan de solucin de continuidad en la
regin lateral de la cara es el conducto de Stenon. Para identificar su posible lesin
debemos verificar si la herida alcanza la regin maseterina a la altura del plano primer
molar superior. En estos casos debe de tratarse los cabos del conducto seccionado, no
recomiendo la sutura termino terminal por el alto riesgo de estenosis del mismo. Por el
contrario aconsejo abocar el cabo proximal a la cavidad bucal al nivel que permita su
longitud, puesto que se encuentra seccionado. Para ello, se canaliza el conducto con
un pequeo tubo de silicona o polietileno tipo Fogarty para darle mayor rigidez y
consistencia y posteriormente se fistuliza hacia la cavidad bucal, anclndolo con unos
puntos de seda. Transcurridos 21 das se retira el dispositivo de canalizacin quedando
definitivamente instaurado.
4.2. Regin Mandibular:
Esta zona ofrece una menos riqueza de signos. Deberemos de realizar una correcta
exploracin, palpacin de la zona y un adecuado chequeo de la oclusin. El paciente
refiere que sus dientes no ocluyen en la forma habitual lo que sugiere fractura
mandibular. La presencia de alteraciones oclusales posteriores al traumatismo es
sugestiva de la posible localizacin de la fractura. Mordida abierta anterior fractura
bicondlea; mordida abierta lateral fractura condlea del lado opuesto; oclusin en
dos tiempos fractura de la rama ascendente, etc.
Fracturas no accesibles a la palpacin y que se acompaan de sintomatologa llamativa.
Nos referimos a las fracturas subcondleas bajas de trazo favorable en las que
apenas se producen desplazamiento de los fragmentos con mnimas repercusiones
sobre la oclusin. El nico dato orientativo en estos casos es la presencia de dolor
selectivo a la palpacin y la impotencia funcional en la masticacin o la apertura bucal
forzada, se confirmara radiolgicamente.
Luxacin de la mandbula comentado anteriormente (punto 3).
Pgina 459
Por la especifica configuracin anatmica, la mandbula alberga en su interior el nervio
dentario inferior que no solo da sensibilidad a la misma y a sus dientes si no que, tras
abandonarla a nivel del agujero mentoniano, recoge la sensibilidad del vestbulo y
vertiente cutnea del labio inferior. Es por ello por lo que en un altsimo porcentaje de
casos, los traumatismos mandibulares se acompaan de trastornos sensitivos en estas
estructuras, cuya intensidad y ubicacin varan en funcin de la localizacin y la
magnitud del traumatismo.
En estos casos debe tenerse precaucin a la hora de la manipulacin labial para evitare
traumatismos sobre la zona insensible tales como mordeduras, quemaduras, etc.
4.3 Interior de la cavidad bucal.
La exploracin intraoral se ve dificultada por la presencia de secreciones, sangre
coagulada y el caracterstico Fetor oris de los pacientes traumatizados maxilofaciales,
secundario a descomposicin de restos tisulares y secreciones.
Procederemos al lavado con suero fisiolgico de la cavidad bucal, deben ser evaluadas
tanto la presencia de heridas como de zonas equimticas, por su carcter orientativos
sobre la presencia de fracturas.
As, es muy tpico de las fracturas Le Fort la presencia de equimosis en el fondo del
vestbulo superior y de hematoma sublingual en el caso de fracturas sinfisarias
mandibulares.
Anlisis riguroso del material dentario valorando la oclusin, alineamiento, la presencia
de lesiones traumticas sobre los dientes y los signos de avulsiones tomando registro
de todo ello.
En caso de avulsiones dentarias en las que el paciente nos viene con los dientes en la
mano procederemos de la siguiente forma: Lavado del diente con suero fisiolgico,
desinfeccin con hibitane, enjuagado con abundante suero. Limpieza del alvolo
verificando de que no existe ningn resto y reubicacin del diente en el alvolo.
Tratamiento sintomtico: antibitico (Rhodogil), Voltaren y Nolotil. Tratamiento
antitetnico. Procuraremos inmovilizar el diente para que no contacte con el
antagonista. Remitirlo de urgencia a su dentista. Este tratamiento siempre se realizar
con dientes definitivos.
La palpacin intrabucal es aconsejable realizarla de forma sistematizada comenzando
por explorar el fondo del vestbulo superior buscando alteraciones de la sutura
maxilomalar y valorando finalmente el estado de la pared anterior del seno maxilar,
habitualmente fracturada en este tipo de pacientes. A continuacin agarrando de la
premaxila con los dedos de una mano y sujetando firmemente la frente del lesionado
con la otra mano se puede explorar la posible movilidad del tercio medio facial en el
caso del que existan fracturas a este nivel. Posteriormente se deslizan los dedos por el
fondo del vestbulo inferior buscando alteraciones en el contorno mandibular.
Finalmente se sujetan ambos cuerpos mandibulares con la ayuda de ambas manos del
explorador de forma que sus dedos ndices apoyen sobre las cspides molares y los
Pgina 460
dedos pulgares sobre el reborde basal mandibular a nivel extraoral y se movilizan
ambas manos en forma de cizalla o zig zag para identificar reas de crepitacin de
los posibles focos fracturados.
Siempre que existan heridas profundas, contaminacin por tierra, asfalto, etc., o
fracturas abiertas debe instaurarse profilaxis antitetnica. En caso de fracturas abiertas
recomendamos profilaxis antibitica.
Los traumatismos maxilofaciales se benefician en trminos generales, de la colocacin
de apsitos oclusivos siempre y cuando estos se encuentren humedecidos en solucin
fisiolgica y no realicen presin para ello, suele bastar con el simple depsito de
compresas humedecidas en suero sobre la cara y o el cuello del paciente, con lo que se
consigue que realice una funcin absorbente al tiempo que representan una barrera
fsica para la contaminacin de los lechos traumatizados, sobre todo si estos no han
podido ser cerrados de forma primaria. Tambin con el simple peso de su
humedecimiento colapsan posibles espacios muertos y controlan el desarrollo del
edema.
Los pacientes maxilofaciales deben de ser remitidos a un centro especializado en
ciruga maxilofacial.

URGENCIAS DERMATOLGICAS
Pgina 461
Captulo 49
Matarredona J . y Devesa P.

INTRODUCCION.-
Existen pocas enfermedades cutneas que pueden ser mortales, pero sin embargo,
existen numerosas enfermedades sistmicas potencialmente mortales, en las que las
lesiones cutneas pueden ayudar a su diagnstico. Entre ellas, cabe citar el ectima
gangrenoso (sepsis por Pseudomonas), meningococcemia, gonococcemia, micosis
oportunistas, colagenosis, SIDA, etc.
En este captulo, se comentarn brevemente las enfermedades cutneas graves y
algunas dermatosis no graves, pero que, por ser agudas y presentarse con lesiones
cutneas llamativas, acuden con frecuencia a los servicios de urgencias.
Para facilitar el diagnstico de las enfermedades cutneas, vamos a dividirlas en dos
grandes grupos: Con afectacin principalmente epidrmica y con afectacin
predominante en la dermis.
A. ERUPCIONES CON AFECTACION EPIDERMICA.-
1.- ECCEMAS.-
Los eccemas se caracterizan por presentar inicialmente edema, eritema, vesculas o
ampollas, exudacin y costras. El sntoma caracterstico es el prurito, por lo que en los
cuadros subagudos o crnicos suele existir una liquenificacin de la piel.
Eccema agudo de contacto.- Es el eccema que se ve con mayor frecuencia en los
servicios de urgencia. Las lesiones se localizan donde la piel ha estado en contacto con
el alrgeno responsable: Cuero cabelludo (tintes), ojos (colirios), cara (cremas), axilas
(desodorantes), manos (diversas substancias), etc.
La dermatitis de stasis (por insuficiencia venosa) es muy susceptible de presentar
eccema de contacto a diversos preparados txicos y tiene la particularidad de que el
eccema adems de presentarse en las lceras varicosas tiende a generalizarse a otras
partes de la superficie corporal.
Salvo que el eccema sea muy importante, estos enfermos no precisan ingreso en el
hospital. El tratamiento del eccema agudo se basa en las compresas de suero
fisiolgico o con Sulfato de zinc al 1/1000, cinco minutos, 2 3 veces al da, corticoides
potentes en forma de crema o de locin y antihistamnicos sedantes por va oral. Entre
estos ltimos debe citarse la Hidroxicina y la Dexclorfeniramina. Los antihistamnicos
tpicos son muy sensibilizantes por lo no se emplean. En ocasiones, puede ser
Pgina 462
necesaria la administracin de prednisona o deflazacort, por ejemplo: 40-60 mg/da
durante 7 das, seguidos de 20-40 mg/da otros 7 das ms.
2.- ENFERMEDADES PAPULOESCAMOSAS. ERI TRODERMIA.-
La eritrodermia es un enrojecimiento difuso de la piel que afecta a un 90% de la
superficie cutnea, acompandose en ocasiones de descamacin importante.
Las causas ms frecuentes son los eccemas (40%), las enfermedades
papuloescamosas como la psoriasis (25%), los linfomas cutneos y las leucemias
(15%) y las reacciones medicamentosas (10%). En un 10% de los casos la causa es
desconocida.
La eritrodermia, debido a la importante vasodilatacin cutnea, puede producir
insuficiencia cardiaca (particularmente en pacientes ancianos), hipotermia, prdida de
fluidos por la transpiracin elevada e hipoalbuminemia. Esta ltima, es debida, entre
otros factores, a la gran descamacin que presentan estos pacientes.
Estos pacientes deben ingresar en el hospital, se les debe practicar un ECG, radiografa
de trax, un hemograma y una bioqumica estndar. Se les debe abrigar con mantas y
tomar las medidas oportunas para evitar las complicaciones que puedan presentarse.
No se les debe administrar esteroides orales hasta haberse realizado una biopsia
cutnea. No deben ingresarse junto a enfermos inmunodeprimidos debido al riesgo de
estos ltimos de ser infectados por estafilococo.
3.- ENFERMEDADES VESI CULOAMPOLLOSAS.-
Se pueden agrupar en tres apartados:
A. Enfermedades frecuentes: Herpes simple, varicela y herpes zooster.
B. Enfermedades infrecuentes: Pnfigo vulgar y penfigoide ampolloso y
C. Despegamiento generalizado de la piel: Sndrome de la piel escaldada
estafiloccica y necrolisis epidrmica txica.
Herpes simple.- La primoinfeccin herptica por VHS-1 ocurre principalmente en la
infancia. Slo un 10% de los casos son sintomticos y presentan una gingivoestomatitis
severa. Al contrario, la primoinfeccin por VHS-2 se da en individuos postpuberales,
produciendo una balanitis o una vulvovaginitis. Las infecciones primarias se acompaan
de fiebre, mialgias, cefalea y adenopatas regionales. El dolor y la sensacin de
quemazn pueden ser importantes por lo que pueden dificultar la deglucin y la
miccin.
El tratamiento consiste en la administracin de antivricos por va oral como el Aciclovir,
Valaciclovir o Famciclovir
Varicela.- Tiene un perodo de incubacin de 9 a 20 das y se caracteriza por lesiones
vesiculosas umbilicadas, el exantema se localizan preferentemente en el tronco y en la
Pgina 463
cabeza. Es tpico encontrar lesiones en diferente estadio evolutivo (vesculas, pstulas,
costras). La mayora de los casos siguen un curso benigno.
En pacientes inmunodeprimidos la varicela puede ser un cuadro grave. Cuando la
varicela aparece en la edad adulta puede tener complicaciones como una encefalitis o
una neumona. Estos pacientes deben ser ingresados y aislados. El tratamiento consiste
en la administracin de Aciclovir por va i.v.: 10 mg/Kg. cada 8 horas. En mujeres
embarazadas, neonatos y en personas inmunodeprimidas puede estar indicada la
administracin de Gammaglobulina varicela- zooster.
Herpes zooster.- Es una infeccin fcil de reconocer por las lesiones vesiculosas, de
distribucin metamrica, que cursan con dolor. En pacientes ancianos puede producir
importante necrosis cutnea. El zooster oftlmico puede complicarse con uveitis y
queratitis, por lo que debe ser valorado por un oftalmlogo.
El tratamiento del herpes es con antivricos orales como el Aciclovir el Valaciclovir o el
Famciclovir. Los antivricos administrados en los primeros das, disminuyen la extensin
de la erupcin, siendo posible tambin que disminuyan la frecuencia de la neuralgia
postherptica. Los antivricos no estn indicados cuando el herpes zooster lleva varios
das de evolucin y la mayora de las lesiones son costrosas, puesto que ya no existe
replicacin viral.
Pnfigo vulgar.- Es una enfermedad autoinmune que suele afectar a personas entre
40 y 60 aos y que se caracteriza por presentar ampollas de 1 a 10 cm. que asientan
sobre piel normal y que se rompen fcilmente dejando erosiones superficiales. Las
lesiones se localizan principalmente en el tronco y al hacer una presin lateral en la piel
cercana a las ampollas, sta se despega (signo de Nikolsky). En la mayora de los
casos, las lesiones cutneas van precedidas de lesiones en la mucosa oral.
Estos enfermos deben ingresarse para confirmar el diagnstico y controlar el brote de
la enfermedad con esteroides o inmunosupresores.
Penfigoide ampolloso.- Es otra enfermedad inmunoampollosa que se diferencia del
pnfigo vulgar en que afecta a personas ms mayores por lo general de 60 aos. Las
ampollas se localizan preferentemente en las grandes flexuras (axilas e ingles) y
asientan sobre una piel eritematosa. Las ampollas se forman en la unin dermo-
epidrmica, razn por la cual se rompen con ms dificultad. Un 30% de los enfermos
tienen lesiones bucales. El penfigoide ampolloso suele cursar con prurito intenso.
Los enfermos con penfigoide ampolloso deben ingresarse para confirmar el diagnstico
y controlar el brote de la enfermedad con esteroides o inmunosupresores.
Sndrome de la piel escaldada estafiloccica.- Se origina por una toxina de
Staphylococcus aureus que produce un despegamiento superficial de la piel a nivel de
la capa granulosa. Esta enfermedad es ms frecuente en neonatos y nios, aunque en
ocasiones puede afectar a los adultos. El cuadro clnico vara desde una erupcin
ampollosa localizada a una exfoliacin generalizada de la piel.
Pgina 464
Inicialmente puede haber una conjuntivitis, una otitis media, o bien una infeccin
nasofarngea. Posteriormente, aparece un eritema generalizado con signo de Nikolsky
positivo y, en 24-48 horas, aparecen ampollas o grandes despegamientos de la piel.
El tratamiento es igual al de un paciente con quemaduras extensas de segundo grado,
por lo que es importante prevenir la sobreinfeccin y controlar los niveles de lquidos,
electrolitos y protenas.
Se trata con antibiticos como la Dicloxacilina, penicilinas semisintticas o
cefalosporinas. Los corticoides estn contraindicados. El pronstico es bueno en nios;
sin embargo, en los neonatos y en los adultos la mortalidad es elevada.
El diagnstico precoz es importante y se realiza con una biopsia de la piel y un corte
por congelacin (tarda minutos). En l, se aprecia un despegamiento superficial de la
epidermis. El diagnstico diferencial debe hacerse con la necrolisis epidrmica txica,
en la que el despegamiento se produce por debajo de la capa basal.
Necrolisis epidrmica txica.- Es una enfermedad rara y que tiene una mortalidad
elevada. Afecta a adultos, aunque tambin puede presentarse en nios. Es una de las
formas de presentacin de las toxicodermias (reacciones cutneas por medicamentos).
Los frmacos ms frecuentemente implicados son los antiinflamatorios no esteroideos,
el Alopurinol, los antibiticos y la Difenilhidantona.
Inicialmente los enfermos presentan un eritema generalizado, y tienen una sensibilidad
especial en la piel; posteriormente, aparecen vesculas y ampollas generalizadas que
evolucionan en unos das a un despegamiento generalizado de la piel, por lo que estos
enfermos semejan pacientes con quemaduras extensas. La mayora de ellos, tiene
afectacin importante de varias mucosas.
Adems de las lesiones cutneas puede existir fiebre, hepatitis y afectacin esofgica.
Son frecuentes las complicaciones como la necrosis tubular aguda, bronconeumona,
hemorragia gastrointestinal, edema agudo de pulmn y sepsis.
El tratamiento es mantener el balance de protenas, lquidos y electrlitos, cuando el
despegamiento de la piel es muy extenso es aconsejable tratar a estos enfermos en
una Unidad de quemados.
B. ERUPCIONES CON AFECTACION DERMICA .
1.- ERI TEMA GENERALI ZADO.-
Las erupciones de este apartado se caracterizan por mculas o ppulas eritematosas
generalizadas que a veces son confluentes. Los trminos empleados para este tipo de
erupcin cutnea son los de erupcin maculopapular, erupcin morbiliforme (parecida
al sarampin) y exantema.
Las causas ms frecuentes de eritema generalizado son las erupciones por frmacos
(toxicodermias medicamentosas) y los exantemas virales.
Pgina 465
Toxicodermia medicamentosa.- La frase: "Ante cualquier erupcin, piense en
frmacos", refleja el hecho de que las toxicodermias pueden presentarse de mltiples
formas, como hiperpigmentaciones, erupciones eccematosas, ampollas, etc. Sin
embargo, lo ms frecuente es que se manifiesten en forma de urticaria o de un
exantema morbiliforme.
Las erupciones morbiliformes se caracterizan por un exantema generalizado
eritematoso o papuloso, que se hace confluente formando grandes placas. Con
frecuencia la erupcin es muy simtrica y evoluciona a una coloracin rojo-violcea
caracterstica. Generalmente, se manifiestan das o meses despus de haberse iniciado
la toma del medicamento. Puesto que no existe una prueba de laboratorio para
identificar el frmaco responsable, la historia clnica es fundamental. Sin embargo, en
los pacientes que estn tomando varios medicamentos puede ser difcil conocer el
medicamento que ha provocado la reaccin.
La valoracin del frmaco responsable se basa en el tipo de reaccin cutnea que
presenta el enfermo y en la frecuencia con la que un determinado frmaco produce esa
reaccin cutnea.
Es importante diferenciar estas erupciones morbiliformes de la urticaria, cuyas lesiones
son evanescentes, ya que una determinada lesin dura horas y aparecen otras nuevas.
En la urticaria, la readministracin del frmaco puede producir un shock anafilctico,
cosa que no ocurre en las toxicodermias.
El tratamiento consiste en suspender el medicamento causal y administrar
antihistamnicos orales, corticoides tpicos y, a veces, corticoides por va oral.
2.- ERI TEMAS LOCALI ZADOS.-
Las enfermedades ms frecuentes que producen eritemas localizados son la celulitis, el
eritema nodoso, el sndrome de Sweet y las reacciones fototxicas.
Celulitis.- Es una infeccin profunda de la piel que produce una placa eritematosa
indurada y caliente, los enfermos suelen presentan fiebre y leucocitosis con desviacin
a la izquierda. Los grmenes ms frecuentemente implicados son el estreptococo y el
estafilococo. La va de entrada de la infeccin puede ser una herida en la nariz o en las
extremidades, sin embargo en la mayora de los casos no existe una causa aparente
de la infeccin.
Existe una forma especial de celulitis producida por el Hemophilus que afecta
especialmente a nios menores de 3 aos, produciendo en la zona periocular una
inflamacin de color violceo. Estas infecciones deben ser valoradas por el Servicio de
Oftalmologa.
Los enfermos con una celulitis deben ingresarse, el tratamiento es con antibiticos
como la Cloxacilina, Eritromicina o cefalosporinas por va oral o parenteral, segn la
severidad del cuadro. Es importante diferenciar la celulitis de la fascitis necrotizante, el
aspecto txico del paciente, un dolor desproporcionado respecto a las lesiones
Pgina 466
cutneas y la existencia de una plaquetopenia deben hacer sospechar que se trate de
una fascitis necrotizante.
Eritema nodoso.- Es una inflamacin de la grasa como consecuencia de una reaccin
de hipersensibilidad frente a un foco infeccioso o inflamatorio. Las causas ms
frecuentes son la tuberculosis, sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal,
enterocolitis por Yersinia, embarazo y medicamentos.
Esta paniculitis se caracteriza por mltiples ndulos eritematosos, dolorosos, de borde
impreciso y que miden de 1 a 5 cm. de dimetro. Se localizan preferentemente en las
superficies pretibiales y se acompaa de artralgias, fiebre y malestar general.
Normalmente, estos enfermos no precisan ingreso en el hospital y se tratan con
antiinflamatorios no esteroideos o con esteroides orales. Es fundamental el reposo en
cama. Deben ser remitidos a su mdico para estudio de las posibles causas (radiografa
de trax, frotis farngeo, ASTO y Mantoux).
Sndrome de Sweet.- Llamado tambin Dermatosis neutroflica febril aguda, se
caracteriza por un comienzo sbito con fiebre, artralgias y lesiones cutneas que
consisten en placas eritematoedematosas muy caractersticas que suelen medir de 1 a
4 cm. de dimetro, las lesiones se localizan generalmente en la parte superior de la
espalda, en los brazos y en las piernas. Este cuadro cutneo cursa con leucocitosis con
neutrofilia por lo que suele confundirse con procesos infecciosos. Esta enfermedad es
ms frecuente en mujeres, puede asociarse a procesos neoplsicos. Se trata con
corticoides orales.
Reaccin fototxica.- Es una respuesta exagerada de la piel frente al sol, que est
desencadenada por diversos medicamentos y que consiste bsicamente en una
quemadura solar. Los medicamentos ms frecuentemente implicados son:
Fenotiacinas, hipoglucemiantes orales, diurticos tiazdicos y tetraciclinas.
Clnicamente, tras una exposicin al sol relativamente corta, los pacientes presentan
una sensacin de quemazn seguida de eritema y edema importantes.
Lgicamente, las lesiones se localizan en las zonas expuestas al sol: como son la cara,
el cuello y el dorso de las manos. Cuando las lesiones se localizan en la cara existen
zonas respetadas, como los prpados superiores, la zona infranasal, la retroauricular, la
zona inframentoniana y los pliegues de la piel. El tratamiento consiste en la
administracin de antihistamnicos orales y corticoides tpicos.
3.-ERITEMAS ESPECIFICOS.-
Bajo este apartado se incluye a la urticaria (vase este captulo en particular) y el
eritema multiforme, que presentan lesiones caractersticas y diagnsticas.
Eritema multiforme.- Es un proceso reactivo de la piel que puede estar producido
por frmacos, infecciones, procesos inflamatorios o neoplasias, siendo las causas ms
frecuentes el herpes simple, la infeccin por Mycoplasma y los medicamentos.
Pgina 467
Clnicamente se caracteriza por presentar diversos tipos de lesiones eritematosas, como
mculas, ppulas y placas (multiforme). Adems, suelen estar presentes las
caractersticas lesiones "en diana". Las lesiones se localizan en cualquier parte del
cuerpo, aunque suelen localizarse en los codos, las rodillas, las palmas de las manos y
las plantas de los pies. La afectacin de mucosas no suele ser importante, puede
cursar con fiebre, artralgias y malestar general.
Existe una forma severa de esta enfermedad llamada Sndrome de Stevens-J ohnson
en la cual las lesiones cutneas son ms extensas y existe una afectacin importante
de mucosas, adems puede acompaarse de hepatitis, afectacin broncopulmonar y
glomerulonefritis.
El cuadro es autolimitado y dura 2-3 semanas. El tratamiento es con Prednisona: 30-60
mg/da en pauta decreciente.
Los enfermos con lesiones generalizadas o con afectacin importante de mucosas
deben ingresar en el hospital.
4.- PURPURA.-
Existen dos tipos de prpuras que son: la prpura no palpable (macular) y prpura
palpable (papular). La prpura no palpable es secundaria a alteraciones de la
coagulacin, a fragilidad capilar o bien ser una prpura severa en el contexto de una
coagulacin intravascular diseminada.
Vasculitis leucocitoclstica.- Es secundaria a una necrosis de los pequeos vasos
de la piel que produce unas ppulas purpricas. Si el proceso es severo puede haber
ampollas y lceras.
La vasculitis necrotizante puede asociarse a diversas enfermedades sistmicas como
artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, etc. Otras veces, es secundaria a
procesos infecciosos o a frmacos y en un 50% de los casos la causa es desconocida.
Las lesiones cutneas se localizan preferentemente en las piernas; adems, los
enfermos suelen tener artralgias y mialgias y pueden afectarse diversos rganos,
principalmente el rin y el tracto gastrointestinal.
Estos enfermos generalmente deben ingresarse para valoracin de las posibles
complicaciones y para estudio de su proceso.

CONDUCTA ANTE UNA HEMATURI A
Pgina 469
Captulo 50
CONDUCTA ANTE UNA HEMATURIA
Garca-Lpez F.

El Servicio de Urgencias de un Hospital, como receptor de procesos patolgicos agudos
tambin del Aparato Urinario, incluye a la HEMATURIA como causa de alarma en
aquellos pacientes que al realizar una miccin, la orina sale teida del color
proporcionado por la cantidad de sangre presente en el volumen de orina emitido.
Habitualmente la hematuria suele ser monosintomtica, es decir nico sntoma que
expresa la anormalidad presente en el interior de la va urinaria. En un porcentaje muy
elevado, la hematuria tiene como origen la presencia de una tumoracin en la va
urinaria que al estar formada por tejidos anmalos incluyendo los vasos que la nutren,
con cierta facilidad sangra y esa sangre vertida al torrente de la orina, es conducida
con ella al exterior. Cuando esto ocurre, la orina adopta un color rojo-rosceo, pero
siempre indicando la viveza de la sangre recin extravasada; a veces se acompaa de
cogulos tambin rojizos de tamao variable sin forma determinada.
Estamos en este momento suponiendo un origen de la hematuria, porque estamos
definiendo las caractersticas con que aparece la sangre vertida al exterior desde el
meato uretral, y lo hacemos, porque la hematuria como sntoma, hay que interpretarlo
para incluirlo en el contexto del cuadro clnico con el que se presenta el paciente.
Si la coloracin que la orina toma es herrumbrosa, con tinte oscuro vinoso que incluso
llega a ser como el caf, la procedencia de la sangre es ms distante y en su recorrido
ha perdiendo concentracin en oxgeno, pudindose interpretar como de origen renal o
de las cavidades intrarenales.
Ah estn las dos subdivisiones de la hematuria por su probable origen: Hematuria de
vas altas del aparato urinario superior, y hematuria baja o del aparato urinario inferior.
Podemos hacer dos clasificaciones de la hematuria, una por orden de frecuencia de la
patologa que le da su origen y otra, por el lugar anatmico donde se encuentra la
lesin dentro del aparato urinario.
En la primera clasificacin enumeramos: tumor vesical, cistitis aguda hemorrgica
(especfica de la mujer), tumor del aparato urinario superior (cliz, pelvis, urter),
traumatismo renal, traumatismo vesical, litiasis, prostatitis aguda, adenoma de
prstata.
En la segunda clasificacin distinguimos entre el aparato urinario superior, desde el
rin a la vejiga y en el aparato urinario inferior, la vejiga y uretra proximal. La uretra
prosttica en caso de presentar hemorragia, el contenido revierte en la vejiga, dado
que el esfnter externo evita que se produzca la uretrorragia como sucede cuando el
Pgina 470
origen del sangrado aparece en la uretra postesfinteriana, fluyendo la sangre
libremente al exterior por el meato uretral, sin acompaarse de miccin. En esta
segunda clasificacin la hematuria puede estar provocada por: tumor de vas (cliz,
pelvis, urter), traumatismo renal abierto a va, litiasis renal, hidronefrosis
congnita o adquirida, tumor vesical, cistitis aguda hemorrgica, litiasis
vesical, prostatitis aguda y adenoma de prstata.

ACTITUD ANTE UNA HEMATURIA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
En la Historia Clnica se recogern como datos de inters:
Es la primera ocasin?: Un paciente diagnosticado y tratado previamente de tumor de
vejiga, conoce los sntomas con que otras veces se ha manifestado su problema y ya
es un punto de partida para interpretar su actual situacin.
Se acompaa de otro u otros sntomas?.
A) Traumatismo seguro de la zona anatmica prxima al rin o vejiga
relacionndose con la aparicin de orina ensangrentada.
B) Dolor agudo e intenso en una zona renal que a la exploracin fsica
confirma el dolor selectivo en el punto renal correspondiente.
C) Escozor miccional con aumento de frecuencia, urgencia, sensacin de
miccin incompleta y dolor terminal.
D) Fiebre, escalofros y dolor lumbar con o sin sintomatologa irritativa
miccional.
E) Fiebre con escalofros sin dolor lumbar y con sndrome irritativo miccional
Si nos detenemos ahora en cada situacin, volvemos a recordar que el tumor de
vejiga es la causa ms frecuente de hematuria en el Servicio de Urgencia y
habitualmente el nico sntoma que presenta el paciente es la orina ensangrentada, de
color rojo vivo, con presencia o no de cogulos tambin de color rojo vivo, que se irn
oscureciendo dependiendo del tiempo de permanencia en la vejiga. El tamao de los
cogulos puede variar desde pequeos, que aparecen mezclados con la orina a
gruesos, que son emitidos como tapones que pueden llegar a provocar la retencin del
contenido vesical.
Si la hematuria es leve y sin cogulos, se le indica al paciente que beba en abundancia
con la intencin de aumentar la frecuencia miccional que evitar la permanencia de la
sangre en la vejiga y la facilidad de formar cogulos. En caso que el paciente est bajo
tratamiento anticoagulante, se valorar el riesgo de suspenderlo mientras dure la
hematuria, realizndose estudio de coagulacin y consulta con el especialista de
Hematologa. El diagnstico de la lesin estar basado en la imagen documentada con
la ecografa o en la cistoscopia. Estos pacientes con un cuadro clnico de caractersticas
Pgina 471
leves, el diagnstico puede ser pospuesto para la consulta ambulante donde el
especialista puede realizar los mtodos exploratorios indicados.
Si la hematuria es severa repitiendo en cada miccin el contenido hemorrgico, el
lavado vesical mantenido es conveniente establecerlo, para evitar igualmente la
formacin de cogulos. Se colocar al paciente una sonda vesical tipo Foley de n
superior (20-22 Ch.) y conectar por la va de lavado un flujo de lquido estril a ritmo
rpido. En ocasiones, el paciente llega al Servicio de Urgencias en estado de retencin
por cogulos formados que no pueden ser extrados con la sonda de Foley; en esas
circunstancias, el especialista ha de colocar una sonda tipo Tiemann con orificios
amplios y con jeringuilla de 60 cc de cono apropiado extrae por succin con lavado de
lquido estril, el mayor contenido posible de cogulos. Una vez extrados, se cambia la
sonda semirgida por la de Foley de lavado continuo y se mantiene en esa situacin,
esperando que ceda la hemorragia espontneamente; si la situacin de prdida de
sangre persiste, se realizarn hemogramas seriados que indicarn la severidad de la
hemorragia. El especialista valorar el momento de ingresar al paciente y llevarlo a
quirfano para explorarlo bajo anestesia y tratar la lesin que est provocando la
hemorragia.
A) Si la hematuria la provoca un traumatismo renal o vesical, el proceso lo debe
conducir el especialista de Urologa que iniciar la exploracin con ecografa del
rea correspondiente, con lo que tendr una valoracin muy aproximada que ir
completando si fuera necesario con una TAC para rin o una Cistografa para el
llenado de la vejiga. La severidad de cada caso con control de hemograma que
indicar la prdida de sangre en los traumatismos renales o el peritonismo por
extravasado de orina en caso de rotura vesical, inducir al especialista a tomar las
medidas ms oportunas.
El traumatismo renal con sangrado al interior de la va es ms controlable que si la
rotura fuera del parnquima y extravasara al retroperitoneo donde puede alojarse
2-3 litros de sangre. En la primera situacin, si la hemorragia fluye al exterior sin
provocar dolor en la unidad renal correspondiente, se puede interpretar que no hay
obstruccin y la ecografa confirmar este supuesto. Caso de acompaarse de
dolor, se interpretar que la sangre se coagula en el urter donde forma unos
moldes que lo obstruyen que al ser emitidos, reciben el nombre de cogulos
vermiformes por su parecido con la lombriz. En estas circunstancias, si el dolor por
obstruccin no es controlable, se debe realizar un cateterismo desobstructivo
dejando el catter a permanencia mientras dure la situacin.
Si la sangre extravasa al exterior, al espacio perirrenal, la prdida es controlada
midiendo peridicamente el permetro del abdomen; la TAC y el hemograma,
determinarn la actitud de espera o la necesidad de la lumbotoma hemosttica. Al
ser el retroperitoneo un estuche bien delimitado ocupado por la grasa que envuelve
al rin, un concepto clsico hace suponer que la presin que se alcanza en el
interior de esa cmara rellena de la hemorragia acumulada, provoca un aumento de
la presin que acta de forma hemosttica al oponerse a la presin hidrosttica del
Pgina 472
vaso que sangra. Este concepto es aplicable en caso de rotura parenquimatosa
donde no se encuentren arterias de calibre respetable. Este concepto se pretende
mantener, porque cuando se hace una lumbotoma hemosttica, es habitual que se
vaya directamente a clampar el pedculo y a la nefrectoma, porque se espera a
situaciones lmites actuando el cirujano ante un bien mayor que es la vida del
paciente.
B) El paciente refiere dolor en la zona correspondiente al rin con intensidad de
clico nefrtico, nauseas con vmitos en forma de arcadas, inquietud, estado de
ansiedad y si adems se acompaa de micciones con orina oscura, como el t, o
ms oscurecida, pensamos en un origen alto de la hematuria que acompaa como
sntoma a una obstruccin renal, siendo la mas habitual la litisica. La exploracin
fsica demostrar dolor muy selectivo en el punto costovertebral o renal posterior,
que ser suficiente con presionar a punta de dedo; no es necesaria la percusin,
por el intenso dolor que se aade al que ya presenta el paciente siendo menos
especfica esta maniobra para el dolor renal. La ecografa buscando una va dilatada
y la radiografa simple del aparato urinario, nos ayudan en el diagnstico, al
apreciarse la dilatacin con contenido anecoico de la orina y la presencia de una
imagen radioopaca de tratarse de un clculo con contenido en calcio. El tratamiento
ser el comn para los estados de clico nefrtico (preferentemente diclofenaco por
va i.m.).
Si la va presenta a la ecografa un contenido de ecos irregulares y aparece una
masa parenquimatosa, se puede sospechar de una hematuria con cogulos de
origen neoplsico renal o bien, en ausencia de la masa renal, puede tratarse de un
sangrado por tumor del urotelio. El especialista de Urologa ser el responsable de
confirmar el diagnstico con las exploraciones complementarias que se precisen.
C) Si la hematuria se presenta con un sndrome irritativo miccional (mujer, polaquiuria,
urgencia, sensacin de miccin incompleta con dolor terminal y sangre roja
reciente) se trata de una cistitis aguda hemorrgica, que requiere tratamiento
antiinflamatorio (diclofenaco o AINES), parasimpaticoltico (cloruro de trospio), y
antimicrobianos tipo quinolonas, Cefalosporinas o Amoxicilina-Clavulnico. Si el
cuadro es repetitivo, el especialista de Urologa buscar el foco sptico que
mantenga la infeccin.
Si la hematuria se presenta con sndrome irritativo miccional (varn, polaquiuria,
urgencia miccional, sesacin de peso en hipogastrio, dolor al inicio de la miccin y
sangrado en la primera fraccin de la miccin) se tratar de una prostatitis aguda
sin que sea obligado acompaarse de un cuadro sptico. El tratamiento sern los
antiinflamatorios y los antimicrobianos rgano especficos (Quinolonas,
Trimetroprim, Tetraciclinas). El especialista de Urologa dar por curada la infeccin
cuando el cultivo de semen se haya negativizado.
D) El cuadro sptico de origen renal ms frecuente, la pielonefritis aguda, con mayor
incidencia en el sexo femenino, puede acompaarse de orina herrumbrosa por su
contenido hemtico, que por las caractersticas de la hematuria y la asociacin al
Pgina 473
dolor lumbar uni o bilateral no intenso, la fiebre con escalofros que la precede en
forma de temblor y el estado de postracin, hacen pensar en el diagnstico
mencionado. La ecografa es necesaria para descartar la dilatacin de la va y
siendo as se tratar con antibiticos de amplio espectro incluso por perfusin
intravenosa en las primeras 24 h. cuando el cuadro clnicamente est controlado; el
tratamiento se mantendr durante 10 das y a ser posible se recoger orina para
cultivo antes de iniciar la infusin de los antibiticos. Si al cuadro clnico se aadiera
sintomatologa miccional de polaquiuria y escozor, estara expresando la
propagacin de la infeccin por va descendente.
E) La miccin dolorosa en el varn que se acompaa de dificultad miccional, con o sin
hematuria inicial, fiebre, escalofros y postracin, corresponde a la prostatitis aguda
bacteriana a la que hay que tratar con antibiticos mayores de amplio espectro y
preferentemente organoafines (Quinolonas de 3 generacin, Cefalosporinas
tambin de 3 generacin y Trimetroprim-Sulfametoxazol). La hematuria que
acompaa e este cuadro, de aparecer, es leve y no tiene ningn significado
patolgico.
Un cuadro de hematuria intensa puede ocurrir en pacientes intervenidos de
Adenoma de prstata entre los das 15-20 despus de la intervencin, sobre todo si
la intervencin se realiza por va transuretral. De esta circunstancia tan frecuente se
debe avisar al paciente, por lo sorprendente de la hemorragia que aparece.
Normalmente el proceso dura varias micciones pero aunque excepcional, la
hematuria puede alcanzar tal grado que acuden con la vejiga ocupada por cogulos
que precisa de extraccin en quirfano bajo anestesia donde al mismo tiempo se
electrocoagular el punto o los puntos hemorrgicos.
COMPLI CACI ONES DE LA LI TI ASI S RENAL
Pgina 475
Captulo 51
COMPLICACIONES DE LA LITIASIS RENAL
Garca-Lpez F., Torres C., Guirao R.

COLICO RENAL
1. CLINICA:
Dolor de tipo clico de aparicin sbita, localizado en ngulo costolumbar y que suele
irradiarse hacia hipogastrio, genitales, parte superior del muslo, y con menos
frecuencia hacia hipocondrio del mismo lado o epigastrio. Llega a ser muy intenso y se
acompaa de gran agitacin psicomotriz, con bsqueda de una posicin antilgica, sin
encontrarla.
Se acompaa de una serie de signos y sntomas como hiperestesia y defensa de la fosa
lumbar (percusin lumbar positiva), sudoracin, nuseas y vmitos, estreimiento que
puede llegar a leo paraltico, taquicardia, oliguria, disuria y polaquiuria, etc.
2. CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
1) Cuadro clnico.
2) Sedimento: Puede ser normal, pero lo ms frecuente es encontrar
microhematuria e incluso hematuria macroscpica.
3) Radiografa simple de abdomen.
4) Ecografa abdominal.
3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- Lumbalgias de causa mecnica.
- Hernia discal.
- Rotura de un quiste ovrico.
- Anexitis aguda.
- Apendicitis aguda.
- Diverticulitis aguda.
- Pancreatitis aguda.
- Hematoma retroperitoneal espontneo o por anticoagulantes.
- Aneurisma disecante de aorta abdominal.
- Otras: Gastroenteritis aguda, colelitiasis, ...
Pgina 476
4. TRATAMIENTO:
1) Analgsicos:
- Diclofenaco, 75 mg i.m. o i.v., diluido en 100 cc. de suero a pasar en 10
minutos.
- Ketorolaco, 30 mg i.m. o i.v., diluido en 100 cc. de suero a pasar en 10 minutos.
- Dipirona o metimazol, 2 g. i.m. o i.v., diluido en 100 cc. de suero a pasar en 5-10
minutos.
- Buprenorfina, 0'3-0'6 mg i.m. o i.v., diluido en 100 cc. de suero a pasar en 10
minutos.
- Petidina 100 mg. i.m. o i.v. a pasar en 2-3 minutos.

INFECCION URINARIA
I ndependientemente de l a localizacin de la infeccin, se considera una infeccin
urinaria como complicada si en el husped existen factores que favorecen la aparicin
o persistencia de la infeccin, o promueven su recurrencia. Estos factores se asocian a
la presencia de patgenos ms resistentes y una mayor tasa de complicaciones.
Proteus y Klebsiella son aislados con ms frecuencia en pacientes con litiasis.
Factores de riesgo para infeccin urinaria complicada:
- Anormalidades del tracto urinario.
- Litiasis.
- Sondaje vesical.
- Instrumentacin reciente de la va urinaria.
- I nfecciones de orina recurrentes.
- Infeccin nosocomial.
- Diabetes mellitus.
- Embarazo.
- Uso reciente de antibiticos.
- Inmunosupresin.
CLINICA
1. Cistitis:
Es la infeccin superficial de la vejiga urinaria o uretra. Los sntomas son: disuria,
aumento de la frecuencia miccional, polaquiuria, incontinencia, dolorimiento
suprapbico, hematuria y raramente febrcula.
Pgina 477
2. Pielonefritis:
Es la infeccin del parnquima renal. Se manifiesta por dolor en fosa lumbar o
abdominal, fiebre, escalofros, malestar general y vmitos, asociados o no con
sintomatologa del tracto inferior.
Presenta un amplio espectro de severidad, desde sntomas leves hasta sepsis grave.
DIAGNOSTICO:
La sospecha de infeccin urinaria se hace por la clnica.
Confirmacin microbiolgica:
Puede hacerse por cultivo, por examen en fresco o por mtodos fsico-qumicos.
De los tres mtodos el ms recomendable es el cultivo, que permite la identificacin del
germen, el recuento del nmero de colonias y la realizacin de un antibiograma.
La cifra lmite de bacteriuria significativa establecida en los aos 60 por Kass (10
5

UFC/ml. -unidades bacterianas formadoras de colonias-) ya no se considera vlida ms
que para estudios epidemiolgicos, y para las distintas formas clnicas de infeccin
urinaria (salvo pielonefritis) se admiten valores muy inferiores. Concretamente en la
cistitis femenina aguda no complicada se admiten cifras tales como 10
2
UFC/ml. y para
la prostatitis aguda cifras an inferiores siempre que se acompaen de
sintomatologa y piuria. Se entiende por piuria la presencia de >=8.000
leucocitos/ml. o >=5 leucocitos/campo de gran aumento o ms de 10 leucocitos/mm
3

en cmara cuenta glbulos.
TRATAMIENTO:
CISTITIS:
- I ngesta abundante de lquidos.
- Amoxicilina (500 mg.) + Clavulnico (125 mg.)/8 h. durante 7 das
- Norfloxacina (400 mg./12 h.) durante 7 das.
PIELONEFRITIS:
- Mantener una hidratacin adecuada, teniendo en cuenta la fiebre.
- Si el estado general est conservado y no existen factores de riesgo, puede
considerarse el tratamiento ambulatorio con una cefalosporina de 2 de 3
generacin, o bien una quinolona.
- Cefuroxima: 500 mg./12 h. va oral.
- Ceftriaxona: 1 g./12 horas, va i.m.
- Ciprofloxacino: 500-750 mg./12 h., va oral.
- Aminoglucsidos, genta o tobra, 3-5 mg./Kg./da en caso de alergia
a cefalosporinas o quinolonas.
- Medidas generales: analgsicos, antitrmicos, antiemticos.
Pgina 478
- Una vez conocido el resultado del antibiograma puede cambiarse el
antibitico inicial por otro ms adecuado.
En caso de mal estado general, dificultad para alimentarse debido a los vmitos,
existencia de factores de riesgo o sospecha de complicaciones, remitir al hospital.

Consiste en el deterioro marcado y sbito de la funcin renal, con elevacin de las
cifras de urea y creatinina plasmticas y, en el caso de la litiasis, con oliguria.
Se trata de una I RA de causa post-renal y se presenta en casos de litiasis bilateral o en
rin nico (raramente clculo en la uretra).
El tratamiento consiste en suprimir la obstruccin.

RETENCION URINARIA
Se define como la incapacidad de vaciar la vejiga, en un paciente que previamente era
capaz de hacerlo, sin tener en cuenta la calidad de este vaciamiento anterior. Suele
aparecer de forma brusca, y en la mayora de ocasiones es completa, lo cual significa
que el enfermo es incapaz de emitir la ms mnima cantidad de orina.
CLINICA:
Se manifiesta por deseo miccional desmesurado, dolor en hipogastrio y ausencia de
miccin de varias horas de evolucin.
A la exploracin se suele palpar en hipogastrio, una masa tensa, redonda, dolorosa y
mate a la percusin, que es lo que se denomina globo vesical.
La causa puede ser por el propio clculo, por infeccin asociada, sobre todo prostatitis,
y ms raramente por cogulo en caso de hematuria intensa.
TRATAMIENTO:
- Sonda vesical.
- Puncin suprapbica:
- No traumatiza la uretra.
- Provoca menos infecciones.
- Permite el estudio radiolgico vesicouretral.
- Permite tapar la sonda y ver si hay miccin.
- No modifica la causa de la obstruccin.
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
Pgina 479
Captulo 52
INTOXICACIONES Y SOBREDOSI FI CACI ONES: Tratamiento en
un Servicio de Urgencias
Guirao R., Navarro A., Rodrguez-Castaares J ., Borrs J ., Garca-Motos C. y Torres C.

1. ASPECTOS GENERALES
I. INTRODUCCIN
A. CONCEPTOS:
- Intoxicaciones voluntarias: Aproximadamente el 90% de las intoxicaciones, dentro
de estas podemos encontrar las intoxicaciones etlicas, por drogas de abuso y
aquellas que se cometen como intento de suicidio que son un problema
fundamentalmente de adultos; siendo ms frecuente entre los 20-35 aos
(Efectos fatales en 1/100 casos).
- La mitad de las intoxicaciones son mixtas, bien sea por la ingesta de preparados
que incluyen ms de un frmaco o por la asociacin de varios frmacos y/o
alcohol u otras drogas.
- La intoxicacin accidental con productos de uso domstico y medicamentos se
produce con mxima frecuencia en nios menores de 5 aos, presentan mayor
mortalidad que las voluntarias.
- La toxicidad por sobredosis es el efecto txico predecible que aparece con
cantidades superiores a las recomendadas por da para ese paciente.
B. DEBE SOSPECHARSE INTOXICACIN ANTE TODOS LOS CASOS DE:
Alteraciones de la conciencia, sntomas psiquitricos agudos, pacientes con
afectacin multisistmica de etiologa desconocida, en alteraciones hepticas o
acidosis metablica de causa desconocida y en pacientes jvenes con arritmias
graves o paro cardiaco inexplicado.
II. DIAGNSTICO :
En la mayora de los casos se llega al diagnstico de intoxicacin por anamnesis al
paciente, el testimonio de testigos y/o pruebas circunstanciales, por la exploracin
fsica y por las exploraciones complementarias (No permitir que los testigos o
acompaantes se marchen sin recabar toda la informacin necesaria).
A. ANAMNESIS:
Naturaleza del txico: La informacin del paciente sobre la naturaleza del txico
Pgina 480
debe aceptarse con reservas ya que: Engaan deliberadamente, no saben lo que han
tomado y/o estn en intoxicacin enlica o bajo los efectos de otros t xicos. Registrar
al paciente buscando envases.
Sequedad muco-cutnea; rash cutneo; midriasis; confusin
ataxia delirio fasciculaciones; hipertermia taquicardia; arritmias
retencin urinaria distensin abdominal (leo).

A.- ANTICOLINRGICO

CAUSA: Atropina, antidepresivos tricclicos antihistamnicos,
neurolpticos, antiparkinsonianos, espasmolticos, midriticos,
amantadina, algunas setas.
Confusin, ataxia, arreflexia, convulsiones, depresin SNC, EAP.
Sind. Nicotnico: Depresin respiratoria, fasciculaciones,
calambres, debilidad muscular, hiperglucemia, mioclonas,
HTA.
Sind. Muscarnico: Miosis, sudoracin, sialorrea, vmitos
diarrea clico abdominal, incontinencia urinaria, broncorrea,
bradicardia.

B.- COLINRGICO

CAUSA: Insecticidas organofosforados, carbamatos,
fisostigmina, edrofonio, carbacol, betanecol, metacolina,
muscarina, pilocarpina, algunas setas, acetilcolina.
Ansiedad alucinaciones, midriasis, HTA, taquicardia, arritmias
hiperreflexia, convulsiones, diaforesis, piloereccin.
C.- SIMPATICOMIMTICO
CAUSA: Cocana, anfetaminas y drogas de diseo, cafena,
teofilina, LSD, I MAO, descongestionantes (p. ej. Efedrina).
Depresin del SNC y respiratoria, coma, miosis, hipotensin,
bradicardia, hipotermia, hiporreflexia, EAP
D.- OPI CEO NARCTI CO
CAUSA: Morfina, herona, dolantina, codeina, meperidina,
metadona, propoxifeno.
Disnea cianosis, confusin, estupor, coma, cefalea
E.- HEMOGLOBINOPATAS
Nitratos, nitritos, CO, metahemoglobinemia, Cianuro,
sulfhemoglobinemia
Distress respiratorio, arritmias insuficiencia renal
F.- HIDROCARBUROS
CAUSA: Gasolina, benceno, queroseno
Disforia, disfagia, trismo, movimientos extrapiramidales,
laringoespasmo, crisis oculogiras.
G.- EXTRAPIRAMIDALES
CAUSA: Haloperidol, fenotiacinas.
Ansiedad temblor, lagrimeo, piloereccin, bostezos, diarrea,
temblor, HTA
H.- ABSTINENCIA
CAUSA: Alcohol, opiceos, barbitricos, cocana
Tabla 52.1.- Sndrome txico en las intoxicaciones.

Pgina 481
En ocasiones la naturaleza del txico puede identificarse por las muestras de envases o
frmacos que aportan, generalmente los acompaantes, estos tendrn que buscar en
el lugar donde estaba el paciente restos de envases, blister, restos de txicos, consumo
de drogas, exposicin laboral.
En caso de desconocer la composicin o efectos del txico y/o el tratamiento contactar
con el servicio Nacional de Toxicologa (91 5628469 / 93 3174061).
Si se desconoce el txico, actuar relacionando las manifestaciones clnicas
con alguno de los sndromes txicos (Tablas 52.1 y 52.2).
Cantidad de txico: Una minora exageran para llamar la atencin, aunque en
ocasiones no lo saben o no quieren decirlo. Hay que intentar averiguar y anotar:
txico, dosis, va de administracin, tiempo transcurrido desde su administracin,
antecedentes personales y tratamientos previos.
En pacientes inconscientes hay que excluir otras causas de coma. La posibilidad de
intoxicacin no hay que descartarla nunca, aunque la familia o acompaantes nieguen
tal posibilidad. NO OLVIDAR la posibilidad de intoxicacin intencionada
provocada por otras personas.
B. EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica se debe centrar en los signos vitales, el sistema cardiovascular y el
estado neurolgico anotndolos en la historia para posteriores valoraciones. Si se
desconoce el txico nos puede guiar, como vimos antes, las tablas I y II.
Exploracin de la piel observando lesiones de venopuncin, coloracin, quemaduras,
valorar olor de aliento y lesiones cutneas, etc.
C. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. Hemograma y frmula. 2. Bioqumica (glucosa, creatinina, urea, Na, K, GOT, GPT,
calcio). 3. Gasometra arterial. 4. Coagulacin. 5. Orina. (cristales de oxalato clcico
aparecen en la intoxicacin por etilenglicol, pigmentacin verde o azul aparecen en la
intoxicacin por azul de metileno, etc.). 6. ECG. 12 derivaciones para valorar posibles
arritmias o alteraciones de la conduccin o repolarizacin. 7. Rx de trax (para valorar
aspiracin, EAP, neumomediastino en ingesta de custicos). 8. Rx de abdomen (txicos
radioopacos como: algunas fenotiazinas, salicilatos, litio, paquetes de drogas,
compuestos iodados, hierro, bismuto, cloruro potsico, sales clcicas e hidratos de
cloral, para detectar ingesta de utensilios radioopacos, para descartar perforacin en
ingesta de custicos). 9. TAC craneal si existe focalidad neurolgica. 10. Anlisis
toxicolgico: en intoxicaciones graves e inexplicadas y en aquellas en que se puede
detectar niveles en nuestro hospital, extraer una muestra de sangre en tubo de
bioqumica (suero) y enviarlo al Servicio de Farmacia. (Ver capitulo de Monitorizacin
de Frmacos).
Pgina 482

A.- NEUROLGICOS
1.- Alteraciones psiquitricas y
alucinaciones
2.- Convulsiones.

3.- Coma con hiperreflexia.

4.- Coma con hipotona

B.- CARDIOVASCULARES
1.- Arritmias

2.- Edema pulmonar no
cardiognico

C.- OFTALMOLGICOS
1.- Miosis

2.- Midriasis

3.- Nistagmo

D.- METABLICOS
1.- Acidosis metablica

2.- Hipertermia

3.- Hipotermia

E.- MUSCULARES
1.- Rabdomiolisis

2.- Rigidez
3.- Distonas

4.- Fasciculaciones
5.- Parlisis

Anfetaminas, cocana, LSD, fenciclidina, Sind. de abstinencia,
anticolinrgicos, pegamentos y solventes orgnicos.
Antidepresivos tricclicos, isoniazida, estricnina, anfetaminas,
cocana, teofilina, LSD, litio, I MAO, arsnico, cianuro, opiceos,
CO, fenotiazinas, salicilatos, organofosforados, anticolinrgicos,
etilenglicol, hipoglucemiantes, betabloqueantes,
antihistamnicos, sind. de abstinencia.
Antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, anticolinrgicos, IMAO,
CO, simpaticomimticos.
Barbitricos, benzodiacepinas, opiceos, etanol, neurolpticos,
hipoglucemia (insulina, HGO).

Antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, estimulantes SNC, litio,
CO, teofilina, digoxina, salicilatos, betabloqueantes,
calcioantagonistas, simpaticomimticos, anticolinrgicos,
quinidina, propoxifeno, disolventes, organofosforados.
Salicilatos, antidepresivos tricclicos, barbitricos, opiceos, CO,
gases irritantes, cianuro, hidrocarburos, organofosforados,
etilenglicol, fenciclidina, paraquat.

Opiceos, barbitricos, alcohol, benzodiacepinas, fenotiazinas,
organofosforados, clonidina, fenciclidina, nicotina, prazosina,
antiglaucoma tpicos.
Cocana, anfetaminas, barbitricos, antidepresivos tricclicos,
teofilina, anticolinrgicos, simpaticomimticos, sind. abstinencia,
carbamacepina, depresin del SNC.
Barbitricos, etanol, opiceos, depresores del SNC, fenitona,
fenciclidina, carbamacepina, primidona.

Salicilatos, etilenglicol, metanol, etanol, isoniazida, hierro, CO,
cianuro, fenformina, paraaldehido.
Fenotiazinas, anfetaminas, anticolinrgicos, salicilatos,
antidepresivos tricclicos, neurolpticos.
Barbitricos, fenotiazinas, alcohol, opiceos.

Cocana, opiceos, antidepresivos tricclicos, etanol,
benzodiacepinas.
Haloperidol, estricnina, feniciclina.
Fenotiazinas, haloperidol, antidepresivos tricclicos,
difenilhidantona, fenciclidina, metales pesados.
Organofosforados.
Organofosforados, botulismo, carbamatos, curarizantes
Tabla 52.2.- Signos y sntomas en las intoxicaciones.
Pgina 483
El paciente, si no est en situacin estable y es imprescindible la exploracin
radiolgica, se trasladar a rayos en compaa del mdico responsable.
III. TRATAMIENTO
A. ACTITUD INICIAL
El tratamiento inicial debe estar orientado a mantener al paciente con vida
antes de intentar eliminar el txico.
- El paciente se ubicar en la sala de paradas o en observacin, segn la situacin
clnica. Se monitorizar de forma continua ECG, TA, saturacin O
2
y diuresis.
- Glucemia medida con reflectmetro.
- En caso de parada cardiorrespiratoria se establecern las maniobras de RCP.
- Asegurar que la va area es permeable y la ventilacin y oxigenacin son adecuadas
(en caso necesario se pone cnula de Guedel, uso de amb o intubacin
orotraqueal).
- Mantenimiento de una situacin hemodinmica adecuada y control de las arritmias.
- Valorar el nivel de conciencia (Escala de Glasgow).
- Control de las convulsiones: solo se tratan en caso de episodios repetidos o de status
ya que los anticonvulsivantes pueden potenciar la depresin del SNC. Pueden precisar
tratamientos especiales como por ejemplo. Piridoxina en las inducidas por isoniazida,
hemodilisis en las inducidas por litio o salicilatos, etc.
- Correccin de las alteraciones hidroelectrolticas, metablicas o de temperatura.
- Obtener informacin sobre el txico. Si existe duda de su toxicidad o sobre su
tratamiento llamar al centro de toxicologa.
- Considerar si hay un antdoto, y si es necesario usarlo.
- Considerar si hay que tomar medidas para evitar la absorcin del txico.
- Considerar si se deben solicitar algunas pruebas toxicolgicas de urgencia.
- Instaurar un programa de asistencia continuada.
- Considerar si es posible o necesario forzar la eliminacin del txico.
- Cursar analtica y canalizar una vena perifrica para medicacin y fluidoterapia.
Criterios de ingreso en UCI
En los casos descritos a continuacin se comunica con el mdico responsable de UCI
para valorar ingreso en esta unidad.
Pgina 484
1) Intoxicacin grave en la que hay coma, depresin respiratoria, necesidad de
ventilacin mecnica, shock, arritmias o alteracin de la conduccin cardiaca, EAP,
hiperhipotermia y/o convulsiones.
2) Dosis letal del txico.
3) Necesidad de medidas especiales (por ej. Hemodilisis).
4) Nula respuesta al tratamiento convencional.
5) Existencia de patologa previa que agrava la intoxicacin.
En los pacientes en coma o alteracin de conciencia y con sospecha de
intoxicacin de causa no conocida se puede iniciar el tratamiento con:
- Si hay hipoglucemia tratamiento especfico.
- Naloxona 2 amp (0,8 mg) i.v. . Se valora respuesta y la dosis se puede repetir
cada 3 min., hasta un mximo de 10 mg.
- Anexate (flumacenil) 5 cc = 0,5 mg i.v. . Se valora respuesta y la dosis se
puede repetir cada 3 min., hasta 2 mg (20 cc).
- Si se sospecha etilismo: Tiamina (Benerva) 100 mg i.m.
- Seguir las recomendaciones expuestas en la actitud inicial.
B. PREVENCIN DE LA ABSORCIN DEL TXICO:
Va de entrada respiratoria, se procede a poner O
2
, y si es preciso soporte ventilatorio.
Va de entrada cutnea, se procede a lavar al paciente con agua y jabn.
Va de entrada oftlmica, tras contacto con custicos o irritantes lavar el ojo con suero
fisiolgico durante 2030 minutos.
Va de entrada digestiva: Aproximadamente en el 90% de los casos la va oral es la
puerta de entrada del txico.
TCNICAS DE EXTRACCIN DIGESTIVA (EVITAN LA ABSORCIN DEL
TXICO)
1. Vaciado gstrico
Indicaciones
- Si se ha ingerido una cantidad peligrosa de un producto peligroso.
- Si han transcurrido menos de 4 horas tras la ingesta; excepto en enlenteci-
miento del vaciado gstrico (P. ej.: anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos,
fenotiazinas, salicilatos, digitlicos).
- Si se va a administrar carbn activado ser preciso colocar una sonda
nasogstrica.
Pgina 485
Contraindicaciones:
- I ngesta de corrosivos lcalis o cidos.
- I ngesta de destilados de petrleo, parafinas o queroseno.
- Lesiones esofgicas o ciruga gastrointestinal reciente.
- Pacientes en coma o que puedan estarlo en breve
a) Sonda nasogstrica (SNG), lavado gstrico y aspiracin
En coma o depresin profunda del SNC poner SNG tras intubacin traqueal.
Se har lavado gstrico hasta que el contenido que salga por SNG sea
claro y sin restos.
Se debe colocar al enfermo en decbito lateral izquierdo y en
Trendelenburg.
b) Induccin del vmito
Es el mtodo de eleccin en pacientes peditricos, ante la negacin del
paciente al lavado gstrico y en pacientes psiquitricos en los que no se
puede colocar SNG.
Se administra jarabe de ipecacuana una dosis de 30 cc en adultos y nios
mayores de 4 aos diluido en 200 cc de agua o zumo. En nios menores de
4 aos 10-15 cc diluido en agua o zumo.
Si no hay vmito se puede repetir una dosis mas a los 20-30 minutos de la
primera y si no hay efecto proceder al lavado gstrico para eliminar txico e
ipecacuana.
Estara contraindicado en gestantes y en nios menores de 6 meses.
c) Carbn activado:
Absorbe gran cantidad de sustancias, siendo ms eficaz en las primeras
horas tras la ingesta .
DOSIS:
La primera dosis es de 50 gr. diluido en 300 cc de agua en adultos. En
nios 1 g/Kg peso diluido en agua.
Se deben repetir de dos a diez dosis ms a intervalos de 2 - 4 horas
porque :
- Disminuye la absorcin de txico que queda en intestino.
- Aumenta la excrecin de los txicos que tienen circulacin enteroheptica:
(barbitricos, antidepresivos tricclicos, digoxina, glutetimida,
carbamacepina, cocana, fenitona, isoniazida, teofilina, amanita
Pgina 486
phalloides, etc.).
La segunda y sucesivas dosis sern de 25 gr. en 150 cc de agua en adultos
y 0,5 gr./Kg peso en nios diluido tambin en agua.
Tras administrar el carbn activado, se pinza la SNG para evitar que refluya
hacia el exterior. Hay que tener en cuenta que el carbn activado inactiva la
acetilcistena por va oral y al jarabe de Ipecacuana.
Indicacin: Intoxicacin por Carbamacepina, Digitlicos, Fenilbutazonas,
Antidepresivos Tricclicos, Paracetamol, Teofilina, Difenilhidantona,
Barbitricos, Isoniacida, Salicilatos y algunos otros. Es una de las medidas
ms eficaces e inocuas para evitar la absorcin de casi todos los txicos
salvo algunas excepciones.
No es eficaz en las ingestas de Acetilcistena, cianuro, custicos,
ciclosporina, DDT, etanol, etilenglicol, hierro, ipecacuana, litio, malatin,
metanol y derivados del petrleo.
Contraindicacin: Est contraindicado en ingestas de custicos por no ser
eficaz e interferir en la endoscopia.
d) Catrticos
Su principal uso es para evitar el estreimiento por carbn activado, aunque
tambin aceleran el transito intestinal y la eliminacin del txico.
Pauta: Sulfato sdico o magnsico 30 gr. en 250 ml de agua/4 horas
(mximo 3 dosis).
e) Eliminacin endoscpica o quirrgica
I ndicada en conglomerados de pastillas, cuerpos extraos (paquetes de
estupefacientes) y cantidades potencialmente letales de metales pesados.
C. CONTRARRESTAR LA ACCIN TXICA. USO DE ANTDOTOS Y
ANTAGONISTAS.
La diferencia entre, antagonistas y antdotos es que los antagonistas actan
restaurando la funcin daada que ha provocado un txico y los antdotos actan
sobre el txico, neutralizndolo o facilitando su eliminacin. Normalmente se
confunden y por error se denominan a todos antdotos. Los antdotos y antagonistas,
en teora, deberan ocupar un lugar preferente en el tratamiento de las intoxicaciones
agudas. (Ver tabla 52.3)
Consideraciones:
- La administracin de antdotos frente a algunas intoxicaciones puede producir una
mejora espectacular, incluso vital.
Pgina 487
TXICO ANTIDOTO o ANTAGONISTAS
I nteraccin a nivel de receptor (antagonistas)
Colinrgicos Atropina
Anticolinrgicos (accin central) Fisostigmina (Anticholium
)
Anticolinrgicos (accin perifrica) Neostigmina
Dicumarnicos Vitamina K1 (Fitometadiona)
Benzodiacepinas Flumazenilo (Anexate
)
-bloqueantes Glucagn, Isoprenalina, Salbutamol
Opiceos Naloxona
Isoniazida Piridoxina (Benadon
)
-adrenrgicos Propranolol (Sumial
)
Heparina Protamina
Contrarrestan la inhibicin de sistemas enzimticos (antagonistas)
Metotrexate / Metanol cido Folnico
Insecticidas organofosforados Obidoxima (Toxogonin
), Atropina
Compiten en la formacin de metabolitos txicos (antagonistas)
Metanol, etilenglicol Etanol
Paracetamol N-acetilcistena (Fluimucil
)
Reduccin de la metahemoglobina a hemoglobina (antagonistas)
Txicos metahemoglobinizantes Azul de metileno
Quelantes (antdotos)
Fe, Al Desferroxamina (Desferin
)
Pb Dimercaprol (BAL), EDTA, Penicilamina
(Sufortanon
)
Cu EDTA (Complexcal
), Penicilamina
(Sufortanon
)
Cianuro EDTA Co (edetato dicobltico) (Kelocyanor
)
Cobalto EDTA (Complexcal
)
Oro Dimercaprol (BAL), Penicilamina (Sufortanon
)
Hg Dimercaprol (BAL)
Zn EDTA (Complexcal
)
Accin inmunofarmacolgica (antdoto)
Digoxina Fab antidigoxina
Mordedura de serpiente Suero Antiofdico
Toxina botulnica Suero Antibotulnico
Aporte de sustancia depleccionada
Insulina, ADO Glucosa
Calcioantagonistas, Oxalatos, fluoruros,
Mg
Gluconato clcico (Calcium Sandoz
)
Otras acciones
Cloroquina Diazepam (Valium
)
Amanitas Silibina (Legalon SIL
)
Antdotos de accin local digestiva
Custicos Agua albuminosa
Yodo Almidn
Talio Azul de Prusia
Oxidante (Ph, CN, opiceos, Estricnina) Permanganato potsico
Sales de Ba Sulfato Magnsico
Tabla 52.3.- Antdotos y antagonistas agrupados segn su mecanismo de accin.
Nota: Los antagonistas actan restaurando la funcin daada y los antdotos actan sobre el
txico.
Pgina 488
- La disponibilidad de antdotos es muy limitada, pues existen pocos txicos de los
que se disponga de un antdoto especfico (5-10% de la totalidad de casos).
- Siempre que exista, ocupa un lugar preferente en el tratamiento de la intoxicacin
aguda.
Su utilizacin debe basarse en la clnica del paciente. Y no deben ser olvidados los
efectos indeseables que algunos antdotos pueden presentar.
D. INCREMENTO EN LA ELIMINACIN DE LOS TXICOS ABSORBIDOS
1. Depuracin renal:
Incrementando el filtrado glomerular del txico y disminuyendo la absorcin tubular del
txico manipulando el pH.
Est indicada en intoxicaciones graves en las que el txico o su metabolito activo se
elimina prioritariamente por va renal.
Contraindicaciones: Insuficiencia renal orgnica con creatinina mayor de 3,5 mg/100
ml, insuficiencia cardiaca (Controles hemodinmicos), edema pulmonar, shock.
La diuresis forzada cida aunque es eficaz en algunas intoxicaciones ha dejado de
usarse debido al riesgo de desarrollar fracaso renal agudo y rabdomiolisis.

Restablecer volemia adecuada con: 1.000 ml de Glucosado 5% + 500 ml salino 0.9%
+ ClK (en funcin de la kaliemia) a pasar todo en una hora.
Continuar segn el tipo de diuresis deseada con:
DIURESIS FORZADA NEUTRA (*)
500 ml de fisiolgico 0.9% + 10 mEq ClK
500 ml de glucosado 5% + 10 mEq ClK
500 ml manitol 10%

Se pasa siguiendo
esta secuencia en 4 h.
(*)
DIURESIS FORZADA ALCALINA (*)
500 ml de bicarbonato 1/6 M
500 ml de glucosado 5% + 10 mEq ClK
500 ml manitol 10% + 10 mEq ClK

Se pasa siguiendo
esta secuencia en 4 h.
(**)
Tabla 52.4.- Pauta para diuresis forzada.
(*) Hay que conseguir una diuresis de 300500 ml/h. (35 ml/Kg/h.).
(**) Si no se consigue subir el pH de 7,5 aadir un bolo de 2030 ml de bicarbonato 1
molar.
Pgina 489
Controles necesarios:
Previos a la diuresis forzada: Sangre (Na, k, Creatinina, pH); orina (pH), sonda
vesical, valorar presin venosa central.
Durante la diuresis forzada: Balance hdrico cada 4 horas; sangre (Na, K, pH
cada 8 horas); orina (pH horario). Si el balance hdrico es positivo, es decir no
se consigue la diuresis deseada, poner furosemida (Seguril
) hasta conseguir la
diuresis deseada.

D.F. Neutra D.F. cida D.F. Alcalina
Litio
Amanita Phalloides
Paraquat
Talio
Bromo
Anfetaminas
Quinina
Quinidina
Fenciclidina
Diclorfenoxiactico
Biguanidas
Estricnina
Isoniazida
Barbital
Fenobarbital
Salicilatos
Metotrexate
Isoniazida
Flor
Tabla 52.5.- Txicos en los que la diuresis forzada (D.F.) es de utilidad.

2. Depuracin extrarrenal
Las tcnicas de depuracin extrarrenal son:
- Hemodilisis.
- Hemoperfusin
- Plasmafresis
- Exanguinotransfusin
La depuracin extrarrenal se realiza cuando el efecto del txico se relaciona con su
concentracin plasmtica y cuando la extraccin representa un incremento significativo
sobre la eliminacin metablica o renal.
Indicaciones
* Clnicas:
- Intoxicacin severa y situacin grave a pesar de las medidas adoptadas .
- Deterioro progresivo a pesar de las medidas adoptadas.
- Aparicin de complicaciones graves (Sepsis, distress,..)
- Aparicin de insuficiencia heptica o renal
Pgina 490
* Caractersticas del txico:
- El txico o su metabolito activo tiene las caractersticas apropiadas para ser
extradas por estas tcnicas.
- La dosis o el nivel sanguneo deben ser potencialmente letales.
- Efecto txico relativamente tardo y grave (Paraquat, metanol....)
Hemodilisis: I ndicacin urgente en intoxicacin por etilenglicol o metanol con
acidosis y trastornos neurolgicos, otras indicaciones frecuentes son las intoxicaciones
graves por salicilatos, teofilina, litio y barbitricos de accin larga.
Hemoperfusin : Permite depurar sustancias liposolubles, de alto peso molecular y
con gran unin a protenas.
Plasmafresis: Puede ser til en intoxicaciones por digitlicos y hormonas tiroideas.
Exanguinotransfusin: til en metahemoglobinemia y hemlisis txica.

TXICO CONCEN.
PLASMTICA
TCNICA
BARBITRICOS
Accin larga
Accin media
Accin Corta
CARBAMACEPINA
ETANOL
ETILENGLICOL
LITIO
METAHEMOGLOBI NI ZANTES
METANOL
PARACETAMOL
PARAQUAT
SALI CI LATOS
TEOFILINA

10 mg/dl
5 mg/dl
5 mg/dl
60 mg/ml
4 gr/l
0,5 gr/l
3 mEq/l
MetaHb > 40%
0,5 gr/l
20 mg/dl
0,1 mg/dl
80 mg/dl
6 mg/dl

HEMODI AL./HEMOPERFUS.
HEMOPERFUSIN
HEMOPERFUSIN
HEMODILISIS
HEMODILISIS
HEMODILISIS
HEMODILISIS
EXANGUI NOTRANSFUSIN
HEMODILISIS
HEMOPERFUSIN
HEMODILISIS
Tabla 52.6.- Ejemplos frmacos/concentracin plasmtica/depuracin extrarrenal.

Pgina 491
IV. VALORACIN PSIQUITRICA Y MEDIDAS LEGALES:
Se debe requerir la valoracin psiquitrica para evaluar el riesgo de suicidio y la
indicacin o no de ingreso psiquitrico.
No olvidar que la intoxicacin puede entraar problemas legales por lo que hay que
valorar la informacin al J uez mediante un parte de lesiones.

V. DESTINO DEL PACIENTE
Si tras la estabilizacin no hay criterios de ingreso psiquitricos ni mdicos, alta a su
domicilio.
Si tras la estabilizacin hay criterios mdicos de ingreso, ingreso en medicina interna.
Si tras la estabilizacin predominan los criterios psiquitricos de ingreso, ingreso en
Psiquiatra.
Si cumple criterios de ingreso en UCI, Ingreso en UCI.

2. INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES FRECUENTES POR
FRMACOS

I. FRMACOS PSICOTROPOS
A. BENZODIACEPINAS
Son las intoxicaciones ms frecuentes, la gravedad de la intoxicacin aumenta en
ancianos, en nios pequeos, en OCFA, en hepatopatas, segn la potencia hipntica
de las benzodiacepinas (BZD), cuando se asocian a alcohol y otros depresores del SNC.
No obstante la intoxicacin por estos frmacos tiene una tasa de mortalidad muy baja.
Son frmacos de absorcin rpida y sntomas precoces, sus metabolitos se eliminan por
va renal.
1. Clasificacin
BZD de accin corta (3-13 h), como midazolam, triazolam, brotizolam, ketazolam,
alprazolam, oxazepan, lorazepam, lormetazepam, temazepam, clotiazepam.
BZD de accin prolongada (20 100 h), como diazepam, clordiacepxido,
clonazepam, flurazepam, cloracepato dipotsico, nitrazepam, bromazepam,
quazepam, medazepam, halazepam, flunitrazepam, camazepam, clobazam,
pinazepam.
Pgina 492
2. Dosis Txica: La dosis txica en el adulto es de ms de 500 mg para la mayor
parte de las BZD.
3. Clnica: Fundamentalmente trastornos de conciencia y depresin respiratoria, que
puede llegar al coma, hipotensin arterial y pupilas que tienden a la miosis.
4. Tratamiento
a) Actitud inicial y medidas generales en intoxicaciones.
b) Tratamiento evacuador: SNG y lavado gstrico. Carbn activado.
c) La depuracin renal y extrarrenal no es efectiva
d) Antdoto: FLUMAZENILO (ANEXATE
), es un agonista competitivo y
especfico de la BZD.
Tiene una vida media corta (1-3 h), con metabolismo a nivel heptico. Est
indicado como actitud teraputica, para mejorar el estado de conciencia y la
ventilacin, y como actitud diagnostica (en coma de etiologa no filiada). Su
accin se manifiesta entre 15 minutos.
Posologa: administrar (0,3 mg) en 15 sg. i.v. Se puede repetir la dosis 3
ml/minuto hasta un mximo de 2 mg (20 ml).
Si reaparecen los sntomas mantener perfusin continua con bomba de
perfusin con un ritmo de 0,1-0,4 mg/h. en glucosado o fisiolgico (Se puede
alcanzar de ser necesario hasta 1 mg/h.)
2,5 mg (25 ml) en 475 ml de Glucosado al 5%
1 ml = 5 mg = 60 mgotas (20-80 ml/h = 0,1-0,4 mg/h.)
e) Actitud tras la administracin de Flumazenilo
1) El paciente se despierta: Se hace tratamiento evacuador y sintomtico, se
mantiene en observacin hospitalaria y si precisara se pone perfusin
continua con flumacenil.
2) El paciente no se despierta: Sospechar intoxicacin por otros txicos o
complicaciones (Estudio de otras causas de coma). Hay que garantizar el
mantenimiento de las constantes vitales, reevaluar el diagnstico de
intoxicacin por BZD, tratamiento sintomtico y evacuador (SNG y carbn
activado).
f) Las intoxicaciones aisladas se consideran benignas, no suelen producir mucha
alteracin de conciencia ni depresin respiratoria. Se realizar evacuacin del txico
(lavado gstrico), control de evolucin durante 68 h y valoracin psiquitrica.
Pudindose dar al paciente de alta salvo que tenga criterios psiquitricos de
ingreso.

Pgina 493
B. ANTIDEPRESIVOS
Es la segunda causa de intoxicaciones.
1. Clasificacin y caractersticas
a) I nhibidores no selectivos de la recaptacin de aminas
- Tricclicos: Amitriptilina, clorimipramina, desimipramina, doxepina,
lofepramina, nortriptilina, imipramina, trimipramina.
- No tricclicos: Amineptina, amoxapina, dosulepina, etoperidona, meproptilina,
mianserina, pirlindol, trazodona, viloxacina.
b) Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) : Citalopran,
fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina.
c) Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina:
Venlafaxina.
d) Noradrenrgicos y serotoninrgicos especficos (NaSSA): Mirtazapina.
e) Inhibidores selectivos y reversibles de la monoaminooxidasa (MAO):
- I MAO A: Moclobemida, Clorgilina.
- I MAO B: Deprenilo
f) Inhibidores no selectivos e irreversibles de la MAO:
- Derivados hidracnicos: Fenelcina, iproniacida, isocarboxacida, nialamida.
- Derivados no hidracnicos: Tranilcipromina, pargilina.
g) Otros frmacos: L-5 hidroxitriptfano
La clnica y el tratamiento es similar en todos los antidepresivos (AD), salvo en los
I MAO; en las intoxicaciones por ISRS, hay menos cardiotoxicidad y las complicaciones
suelen ser ms leves que en los AD clsicos.
Actan inhibiendo la recaptacin presinptica de noradrenalina, serotonina y dopamina,
tiene un efecto alfa bloqueante a nivel perifrico, tiene efecto anticolinrgico a nivel
central y perifrico, efecto anti-H1 y efecto quinidin-like estabilizando de forma
inespecfica las membranas, dando lugar a su principal problema que son los trastornos
cardacos.
Suelen tener absorcin lenta (212 h) y sufren circulacin enteroheptica, su vida
media est entre 1680 h.
La dosis txica en adultos es de 0,5 g y de 5 mg/Kg en nios. Se suelen producir
alteraciones ECG con dosis mayores de 1 gr. en adultos y de 10 mg/Kg en nios. La
dosis potencialmente letal es de 1,5 gr. en adultos y de 20 25 mg/Kg en nios.
Pgina 494
2. Clnica:
Suele iniciarse con agitacin, seguida de alteracin del nivel de conciencia y coma en
ingestas importantes. En intoxicaciones con altas dosis hay depresin del SNC,
cardiotoxicidad y con bajas dosis efectos anticolinrgicos.
a) Anticolinrgica: Piel seca y caliente, retencin urinaria, estreimiento (leo),
sequedad de mucosas, visin borrosa, nistagmus, midriasis hiporreactiva,
mioclonas, febrcula, taquicardia sinusal, demencia atropnica (desorientacin,
agitacin y delirio).
b) Respiratoria: Depresin respiratoria, neumona por aspiracin, atelectasia y de
forma excepcional EAP y distress respiratorio.
c) Neurolgica: Estupor y mas raro coma profundo, piramidalismo, tono muscular
normal o aumentado, temblores y mioclonas, de forma ocasional convulsiones (La
amoxapina produce con frecuencia crisis recurrentes).
d) Cardiolgica: Hipotensin por efecto alfa-bloqueante (signo de gravedad), por
efecto quinidin-like prolongacin de PR y QT, ensanchamiento QRS, aplanamiento o
inversin onda T, descenso ST, bloqueo de rama, bloqueo AV o asistolia (un QRS >
100 ms es un ndice de cardiotoxicidad, de riesgo de convulsiones y de intoxicacin
grave). Tambin pueden aparecer ESV, EV, TV y puede existir accin inotropa
negativa.
3. Tratamiento (Similar para los AD y para otros anticolinrgicos).
a) Mantener constantes vitales.
b) Protocolo y actitud inicial de intoxicaciones (Monitorizacin ECG, TA, SatO2 y
diuresis).
c) Tratamiento evacuador (vaciado gstrico y carbn activado). El tratamiento
depurador no es efectivo (ni el renal ni el extrarrenal).
d) Tratamiento sintomtico :
1) Convulsiones: Si son aisladas y de corta duracin no se tratan.
En convulsiones repetidas y/o prolongadas diacepam i.v. (10 mg diluido en 100
ml de solucin salina fisiolgica (SSF) a 2 mg/min. hasta ceder crisis). (Valium
1 amp = 2 ml = 10 mg).
Si no ceden Fenobarbital 15 20 mg/Kg i.v. o fenitona 15 mg/Kg en 30 min.
(en 500 ml de SSF).
Es til la alcalinizacin con Bicarbonato 1M (100 200 ml en 20 minutos => 1
3 mEq/Kg i.v.).
2) Tratamiento de las alteraciones hidroelectroltica y de la retencin
urinaria (pueden presentar acidosis metablica e hipokaliemia).
Pgina 495
3) Arritmias, bloqueos, ensanchamiento QRS e hipotensin arterial:
De forma inicial alcalinizar (ver anterior convulsiones) manteniendo pH en
sangre entre 7,45 7,5 con dosis repetidas de bicarbonato si es preciso.
Si persiste TV o arritmias ventriculares Lidocana 1 mg/Kg peso en bolo seguido
de perfusin a 2 4 mg/min. Si persisten arritmias ventriculares y bajo gasto
cardioversin.
Si persiste hipotensin con bajo gasto tras la alcalinizacin se pauta
Dobutamina.
En bloqueo AV marcapasos y en parada CR reanimacin prolongada.
Debe evitarse el uso de Digoxina, Beta bloqueantes y antiarrtmicos del grupo
Ia (quinidina, procainamida, disopiramida).
4) Fisostigmina (Anticholium
amp 2 mg/ 5 ml): Dosis en adultos dosis inicial

de 0,5 mg i.v. a pasar en 2 min., que puede repetirse cada 5 hasta un total de
2 mg. Puede usarse en clnica anticolinrgica grave y en coma no filiado con
sospecha de intoxicacin por AD. Est contraindicado si existen arritmias. Su
efecto dura 30 60 min. Acta en 5 10 min. disminuyendo la frecuencia
cardiaca y recuperando consciencia.
e) Antdoto: No existe.
4. Pronstico: Es bueno con tratamiento aunque tiene una mortalidad entorno al
1%. El coma, las arritmias y las alteraciones de conduccin mejoran en 12 horas,
el delirio y las alucinaciones pueden persistir varios das .
5. Criterios de ingreso alta:
En pacientes asintomticos y sin alteraciones ECG se realizar lavado gstrico y
carbn activado pudiendo ser dados de alta por parte mdica en 12 24 h (tras
valoracin psiquitrica).
El resto de pacientes deben ingresar en planta o UCI segn su situacin clnica.

C. ANTIDEPRESIVOS (IMAO)
Es una intoxicacin poco frecuente, se produce intoxicacin grave con ingestas
superiores a 2 mg/Kg y potencialmente letal con ingestas superiores a 4 mg/Kg.
1. Tratamiento:
a) Medidas iniciales, lavado gstrico y carbn activado.
b) Tratar las convulsiones con diacepam o fenobarbital (Ver intoxicacin por AD)
Pgina 496
c) Hipotensin: Posicin de Trendelemburg, volumen y si es imprescindible
Dopamina a dosis bajas (inicio 1 2 gr/Kg/min.).
d) HTA: Nifedipino o Nitroprusiato
e) Hipertermia: Es similar al sndrome de hipertermia maligna, Se trata con
Paracetamol i.v. y medidas fsicas de enfriamiento. Se puede utilizar cuando no
disminuye la temperatura y la clnica es como el sndrome de hipertermia maligna
Dantrolene 2,5 mg/Kg i.v. cada 6 horas.
f) No son efectivas las tcnicas de depuracin renal ni extrarrenal.
2. Precauciones: Pueden aparecer crisis de HTA tras uso de I MAO,
simpaticomimticos, ADT, metildopa, guanetidina o alimentos que contengan
tiramina (quesos, vino tinto, cerveza o embutidos) incluso 5 -10 das despus de
suspender la medicacin.
D. BARBITRICOS
La incidencia de esta intoxicacin es muy baja y la mas frecuente es por fenobarbital.
1. Clasificacin
- Barbitricos de accin corta y ultracorta (< 3 h): Secobarbital,
pentobarbital y tiopental
- Barbitricos de accin intermedia (3 6 h): Amobarbital, butalbital y
butobarbital.
- Barbitricos de accin larga (> 6 h): Fenobarbital, barbital, mefobarbital y
primidona.
2. Dosis txica
Signos de toxicidad: Niveles sricos de barbitricos de accin larga mayores de 4
mg/dl y de accin corta de 2 mg/dl.
Indicacin de gravedad: Niveles sricos de barbitricos de accin larga de 10
mg/dl y de 3,5 mg/dl los de accin corta.
Dosis letal: Dosis mayores de 1 gr. de tiopental, 3 gr. de secobarbital 5 gr. de
fenobarbital y 10 gr. de barbital.
(En el hospital slo se determinan niveles de fenobarbital).
3. Clnica
Sistema nervioso: Lo ms frecuente es la depresin del SNC, puede aparecer
depresin respiratoria, hipotona, hiporreflexia incluso corneal, miosis (midriasis en
fase avanzada) y nistagmus.
Pgina 497
Cardiovascular: Hipotensin, inotropismo negativo con EAP y shock.
Hipotermia severa normalmente asociada a coma profundo y acidosis metablica.
Pulmn: Depresin respiratoria, broncoaspiracin y atelectasias.
Puede aparecer rabdomiolisis por inmovilidad y lesiones cutneas bullosas o
necrticas.
4. Tratamiento
a) Actitud inicial y medidas generales: Apoyo respiratorio y hemodinmico,
correccin de hipotermia y alteraciones hidroelectrolticas.
b) Hipotensin: Aporte de fluidos (cuidado con la depresin miocrdica pues
podemos precipitar un EAP), dopamina y/o dobutamina si es preciso.
c) Prevencin absorcin txico: SNG y lavado gstrico, carbn activado.
d) Incremento eliminacin txico:
- Diuresis forzada alcalina.
- Hemodilisis / hemoperfusin: en pacientes con importante depresin del
SNC y/o criterio de estas tcnicas (ver depuracin extrarrenal en intoxicaciones).
5. Antdoto: No existe.
6. Valoracin psiquitrica

E. NEUROLPTICOS
1. Caractersticas:
Producen efectos extrapiramidales como acatisia, parquinsonismo y discinesias y
efectos cardiovasculares como hipotensin y taquicardia refleja y actividad
quinidin-like como los antidepresivos (ver intoxicacin antidepresivos).
Tienen picos plasmticos a las 2 4 h de su ingesta, su vida media es de 16 30
h, su metabolizacin es heptica trasformndose en metabolitos algunos activos.
2. Dosis txica: rara vez es una intoxicacin letal, la dosis txica varia segn el
frmaco. Clorpromacina 15 gr., levomepromacina, tioridacina y flufenacina 1 gr.,
perfenacina 0,2 gr., trifluoperacina 0,1 gr., haloperidol 0,05 gr., triperidol 0,02 gr.,
pimocida (riesgo de fallecer por arritmias a dosis mayores de 1 mg/Kg).
3. Clnica: Se produce a los 30 60 minutos de la ingesta.
Sistema nervioso: Depresin SNC e incluso coma, distonas y discinesias,
agitacin y delirio, en ocasiones convulsiones y con las fenotiacinas pupilas
puntiformes.
Pgina 498
Respiratorio: Es rara la depresin respiratoria, puede aparecer insuficiencia
respiratoria por las discinesias en la musculatura respiratoria as como
broncoaspiracin.
Temperatura: Puede aparecer hipotermia (20% de las intoxicaciones graves) e
hipertermia.
Cardiovascular: hipotensin y efectos quinidin-like (Ver intoxicacin
antidepresivos), el haloperidol tiene pocos efectos cardiovasculares.
Efectos anticolinrgicos: Taquicardia, vmitos, retencin urinaria, estreimiento,
sequedad de mucosas, enrojecimiento y midriasis.
4. Tratamiento:
a) Actitud inicial y medidas generales. Monitorizacin continua ECG, tensin
arterial, diuresis y SatO2.
b) Tratamiento evacuador: SNG y lavado gstrico, carbn activado (varias dosis).
c) Tratamiento depurador: No son efectivas las tcnicas de depuracin renal ni
extrarrenal.
d) Alteraciones cardiovasculares: Igual que en intoxicacin por antidepresivos.
e) Convulsiones: Igual que en intoxicacin por antidepresivos.
f) Para el control de reacciones extrapiramidales: Se puede utilizar biperideno
(Akineton Amp 5 mg) 1 Amp i.m. o i.v. cada 30 min. hasta un mximo de 2
4 amp.
g) Fisostigmina: I gual que en intoxicaciones por antidepresivos.
h) Hipotermia e hipertermia: Se tratan con medidas fsicas, en la hipertermia que
no obedece a estas medidas + paracetamol, sobre todo si se asocia a
deshidratacin, rigidez muscular intensa, hipertensin, insuficiencia renal, arritmias,
aumento de la CK, mioglobinuria y leucocitosis (Sndrome neurolptico
maligno), se puede usar Bromocriptina 5 mg/8 h v.o., o Dantrolene 2,5 mg/6 h
i.v. si la ingesta oral no es posible.

F. LITIO
Las sales de litio se emplean en el tratamiento de la psicosis maniacodepresiva.
1. Dosis txica: El rango teraputico de la litemia oscila entre 0,8 y 1,4 mmol./l,
siendo las intoxicaciones aquellas con litemias entre 1,5 - 4 mmol./l, aunque no
siempre estos niveles guardan relacin con la gravedad de la intoxicacin.
Pgina 499
2. Clnica: La intoxicacin se manifiesta inicialmente por nuseas, vmitos y diarrea,
y posteriormente temblor, ataxia, somnolencia progresiva hasta el coma vigil con
hipertona, fasciculaciones y mioclonas, con exaltacin de reflejos osteotendinosos
profundos, pudiendo aparecer crisis convulsivas. Puede haber hiponatremia e
hipopotasemia, y fracaso renal agudo. Si aparece hipernatremia se debe sospechar
diabetes inspida. Pueden aparecer alteraciones ECG similares a las de la
hipopotasemia.
3. Tratamiento:
a) Actitud inicial y medidas generales. Monitorizacin continua ECG, TA, diuresis
y SatO2.
b) Tratamiento evacuador: SNG y lavado gstrico. El carbn activado no es eficaz.
c) Tratamiento depurador:
1) Diuresis forzada neutra en casos con funcin renal conservada.
2) Hemodilisis: en casos graves (coma, convulsiones, arritmias, insuf. renal) y/o
litemia superior a 2,5 3 mEq/l.

II. ANALGSICOS
A. PARACETAMOL
1. Es una de las causas ms frecuentes de intoxicacin medicamentosa en el mundo,
El 93% del paracetamol se metaboliza por glucurono o sulfoconjugacin y se
eliminan por rin, aproximadamente el 2% se metaboliza por el sistema de
oxidacin de la citocromo P 450 generando NAPQ1, este metabolito precisa de
glutatin reducido para no acumularse. En caso de intoxicaciones se depleccionan
los depsitos de glutatin reducido acumulndose NAPQ1 responsable de la
toxicidad al lesionar la membrana lipdica de los hepatocitos.
2. Dosis txica
Se considera dosis txica las ingestas de ms de 7,5 gr. en adultos y de 100 mg/Kg
en nios.
3. Clnica
En las primeras 24 h sntomas inespecficos como nuseas, vmitos y malestar
general.
Elevacin de transaminasas (GOT, GPT) en 24 - 36 horas, mximo en 3 das.
Pgina 500
Signos de hepatitis citoltica (> 72 h): Dolor en HCD, ictericia, sind. hemorrgico,
encefalopata heptica, hiperglucemia.
En la analtica encontraremos aumento de bilirrubina, disminucin de TP y factores
de la coagulacin I, V, VII, X; a las 24 - 36 h. (mximo 48 - 72 h).
En intoxicaciones graves habr insuficiencia renal orgnica por el mismo mecanismo
que la lesin heptica, con dolor lumbar, hematuria y analtica de fracaso renal.
Tambin puede aparecer acidosis metablica.
4. Tratamiento
b) Tratamiento evacuador: SNG y lavado gstrico, es eficaz en las primera 4 h, y
slo si ha tomado ms de 7,5 gr. (adultos) y de 100 mg/Kg (nios). Carbn
activado.
c) Tratamiento especfico:
El tratamiento especfico es la N-ACETILCISTENA (puede usarse en embarazo
siendo un frmaco de categora C)
Proteccin PRCTICAMENTE COMPLETA en las primeras 8 h tras ingesta.
Buena proteccin en las 10 - 12 h tras ingesta.
Es ineficaz a partir de las 15 24 h. tras ingesta.
I nstaurar tratamiento con acetilcistena con ingestas superiores a 7,5 gr.
en adultos y a 100 mg/ Kg en nios, siempre antes de 15 h. Tras la
ingesta.
Pauta de N-acetilcistena por va oral: Administrar una solucin al 5% (50
mg/ml) que se prepara diluyendo 1 ml de Fluimucil Antdoto con 3 ml de agua o
zumo de frutas.
Dosis de inicio: 140 mg/Kg (2,8 ml/Kg).
Dosis de mantenimiento: Continuar a las 4 h con 70 mg/Kg (1,4 ml/Kg)/4 h. hasta
un total de 17 dosis.
Pauta de N-acetilcistena por va i.v.: (Fluimucil Antdoto 20% 10 ml/2 gr.) Es
la pauta que utilizamos habitualmente.
Dosis de inicio: 150 mg/Kg en 200 ml de glucosado al 5% a pasar en 30 minutos.
Dosis de mantenimiento: 50 mg/Kg en 500 ml de glucosado 5% en 4 horas y por
ltimo 150 mg/Kg en 1000 ml de glucosado 5% en 20 horas.
d) Otras medidas:
Aporte hidroelectroltico adecuado.
Pgina 501
Tratamiento de encefalopata heptica
Tratamiento de alteraciones de coagulacin
Hemodilisis si la precisa por insuficiencia renal
Indicaciones para el USO del antdoto especfico en funcin de los niveles plasmticos
de paracetamol y el tiempo transcurrido (En el hospital actualmente no se realiza).

TI EMPO TRANSCURRIDO NI VELES PLASMTICOS
4 h
150 g/ml
8 h
70 g/ml
12 h
40 g/ml
16 h
20 g/ml
20 h
10 g/ml

B. SALICILATOS
1. La dosis txica es mayor de 10 gr. en adultos y de 0,15 gr./Kg en nios. Se
considera intoxicacin grave ingestas por encima de 20 gr. en adulto y de 300
mg/Kg en nios.
El tiempo de eliminacin del cido saliclico puede llegar a 20 -30 horas y la
eliminacin renal es pH dependiente.
2. Clnica : Cefalea, tinnitus, hipoacusia, vrtigo, sudacin profusa, eritema cutneo,
taquicardia, nuseas, vmitos, hiperventilacin (que conduce inicialmente a una
alcalosis respiratoria y que en la evolucin puede dar paso a una acidosis
metablica y finalmente acidosis mixta), deshidratacin, hipopotasemia, alteracin
de la coagulacin, hiper e hipoglucemia. Puede haber hipertermia (ms frecuente
en nios) y alteraciones del SNC que en el adulto slo se presentan en las
intoxicaciones graves (delirio, agitacin, confusin, coma y crisis convulsivas) con
mal pronstico. De forma menos frecuente puede aparecer EAP y fracaso renal
agudo.
3. Tratamiento: Fundamentalmente sintomtico.
c) Depuracin renal: Diuresis forzada alcalina
Pgina 502
d) Depuracin extrarrenal: Hemodilisis: indicada en insuficiencia renal y/o
intoxicacin grave (Acidosis marcada, EAP, confusin, coma y/o Salicilemia > 80
mg/dl)
e) Tratamiento sintomtico: Intubacin si precisa, bicarbonato si acidosis,
expansores plasmticos si hipotensin, rehidratacin, ClK si hipopotasemia, medios
fsicos en hipertermia.

III. OTROS FRMACOS
A. DIGITLICOS
La forma mas comn de intoxicacin es la crnica que se manifiesta fundamentalmente
por arritmias. En la intoxicacin aguda predomina la clnica gastrointestinal y el bloqueo
AV .
1. Dosis txica (Se determinan niveles en el Servicio de Farmacia).
El rango teraputico es estrecho (digoxinemia 0.8 2.0 ng/ml), y la dosis txica por
va oral es mayor de 0.05 mg/Kg. en pacientes que no tomaban digoxina
previamente. La intoxicacin se ve favorecida por la hipopotasemia, la insuficiencia
renal y la hipercalcemia. Se elimina por va renal y tiene una vida media de 36 38
h. Habra que esperar 6 horas tras la ingesta para determinar niveles pues los
digitlicos sufren mala distribucin.
2. Clnica
a) Sntomas extracardiacos: Digestivos: nuseas, vmitos, diarrea.
Neurolgicos: cefalea, mareo, confusin. Psiquitricos: delirio, psicosis.
Visuales: reborde amarillo.
b) Sntomas cardacos: Pueden existir cualquier arritmia, las ms frecuentes son
taquiarritmias supraventriculares con bloqueo AV, bradiarritmias, bloqueo AV, EV,
bigeminismo, ritmo nodal, taquicardia ventricular.
3. Tratamiento
b) Tratamiento evacuador: SNG y lavado gstrico. Carbn activado. En vez de
carbn activado se puede usar Resincolestiramina (Lismol
) a una dosis de 4
8 gr./4-6 h.
c) No es til ni la Depuracin renal ni la extrarrenal
d) Anticuerpos antidigoxina: (Digitalis Antidot BM
vial 80 mg de Fab/20 ml)

Estn reservados para los casos de intoxicacin grave por digital (digoxina y sus
derivados o digitoxina), especialmente aquellos con trastornos graves del ritmo
cardiaco y/o hiperpotasemias intensas con serio compromiso vital. La respuesta
Pgina 503
aparece antes de 3 h de la administracin (generalmente durante los 30 min.
primeros). La eliminacin de los inmunocomplejos y de los fragmentos no ligados
se realiza principalmente por va renal y tienen una vida media plasmtica
aproximada de 20-30 h. (repetir niveles a las 6 horas)
Su administracin est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a las
protenas de oveja.
Dosificacin: 80 mg de antdoto fijan 1 mg de digoxina. Se debe realizar un test de
sensibilidad previo con 0,01 mg intradrmicos y observacin durante 15-30 min., y
observar reacciones adversas.
Dosis anticuerpo antidigoxina (mg) = concentracin plasmtica digoxina (ng/ml) *
peso (Kg) * 0,4
Administracin: Perf i.v. de 30 min., en S 0,9%, intercalando en la va un filtro de
0,22 micras.
e) Otras medidas teraputicas
1) Si existe hipopotasemia, reposicin de potasio, a dosis de 60-120 mEq./24 h
repartidos en sueros, preferiblemente fisiolgicos, sin superar un ritmo de 20
mEq./h ni diluciones mayores de 40 mEq./l.
2) Si existe bloqueo AV avanzado o bradiarritmia grave: Atropina i.v. (0,5
mg/5 min. hasta 2 mg) o marcapasos transitorio.
3) Si se producen arritmias ventriculares: Lidocana bolo i.v. de 1 mg/Kg y
continuar con perfusin continua a 2 4 mg/min. Tambin es til la Fenitona a
dosis de 15 mg/Kg en perfusin continua con un ritmo < 50 mg/min. (Los
extrasstoles ventriculares aislados no se tratan)
Si es imprescindible la cardioversin administrar previamente lidocana y
utilizar bajas energas de 10 25 J .

B. BETABLOQUEANTES
1. Clnica : Bradicardia, bloqueo AV, insuficiencia cardiaca, Shock, broncoespasmo,
hipoglucemia en pacientes diabticos, sndrome confusional, convulsiones.
2. Tratamiento
c) Hemodilisis hemoperfusin en intoxicaciones por Atenolol o Nadolol.
d) Glucagn 5 mg i.v. que se puede repetir cada 15 30 min. o mantener una
perfusin a 4 mg/h.
Pgina 504
e) Beta-2-adrenrgicos en caso de broncoespasmo.
f) Atropina, dobutamina, dopamina o isoproterenol para las bradiarritmias,
en caso de ser refractarias usar marcapasos transitorio.
g) Si hay hipotensin reposicin de volumen, posicin de Trendelemburg y
drogas vasoactivas.
h) Aporte de glucosa i.v. en hipoglucemia y correccin de la hiperpotasemia
C. ISONIAZIDA
Ha aumentado en los ltimos aos, en pacientes con VI H en tratamiento por TBC.
En esta intoxicacin se depleccionan lo niveles de piridoxina (vit. B6), responsable
de la mayora de los sntomas, depleccin de GABA lo que ocasiona disminucin
del umbral de convulsiones, produce acidosis metablica y adems puede producir
hepatotoxicidad y efecto similar a los IMAO.
1. Dosis txica: 10 mg/Kg; con ingestas mayores de 35 mg/Kg produce convulsiones
y mayores de 50 mg/Kg puede resultar mortal.
2. Clnica: Se inicia con mareo, torpeza en el habla, visin borrosa, alucinaciones
visuales (deformacin de formas, puntos luminosos), a continuacin estupor -
coma, crisis convulsivas tonicoclnicas generalizadas, shock, fracaso renal
secundario a rabdomiolisis y mioglobinuria, hipoglucemia, fracaso heptico agudo y
muerte.
3. Tratamiento
c) Depuracin renal: Diuresis forzada alcalina
d) Hemodilisis en intoxicaciones graves
e) Tratar la acidosis con bicarbonato 1M
f) Diacepam para convulsiones
g) Antdoto: PIRIDOXINA. Muy eficaz, para dosis desconocida poner 5 gr. i.v.
que se pueden repetir cada 10 minutos segn clnica. Si se conoce la dosis se
pondr la misma cantidad de Vit B6 que de isoniazida ingerida.
D. TEOFILINA
Fundamentalmente se debe a sobredosificacin y mas raramente como intento de
autolisis.
Pgina 505
1. Niveles txicos (Se determinan niveles en el Servicio de Farmacia).
Se consideran txicos niveles superiores a 20 mcg/ml y es grave con niveles por
encima de 100 mcg/ml.
Se elimina fundamentalmente por metabolismo heptico, y en las ingestas de
preparados retard hay peligro de intoxicacin hasta 24 h tras su ingesta masiva.
2. Clnica
Nuseas, vmitos, epigastralgia, taquicardia sinusal y taquiarritmias
supraventriculares, EV, en casos graves fibrilacin ventricular, cefalea, temblor,
convulsiones, cuadro psictico, leucocitosis, hiperglucemia, hipopotasemia severa y
en ocasiones acidosis lctica y rabdomiolisis.
3. Tratamiento
b) Tratamiento evacuador: SNG y lavado gstrico. Carbn activado. (no usar
como catrtico sulfato magnsico por el riesgo de hipermagnesemia en esta
intoxicacin, se debe usar sorbitol)
c) Hemoperfusin y hemodilisis en intoxicaciones graves (convulsiones,
arritmias ventriculares, hipotensin sin respuesta al tratamiento y/o con niveles
sricos por encima de 60 mcg/ml. (fundamentalmente hemoperfusin)
d) Correccin de trastornos hidroelectrolticos
e) Tratamiento especfico de arritmias, convulsiones e hipotensin.

E. ANTIEPILPTICOS (Ver captulo de monit orizacin de frmacos)

3. INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES FRECUENTES POR
DROGAS DE ABUSO, PRODUCTOS DOMSTICOS, INDUSTRIALES Y
AGRCOLAS

I. DROGAS DE ABUSO
A. OPICEOS
La sobredosis de herona endovenosa es la intoxicacin mas frecuente.
1. Clnica: Miosis, depresin respiratoria, distress respiratorio (EAP), alteracin del
estado de conciencia variable (desde estupor a coma).
Pgina 506
2. Tratamiento:
a) Mantenimiento de constantes vitales, oxigenoterapia.
b) NALOXONA (1 amp 0,4 mg): Antagonista puro opiceo (Vida media 15-30
minutos), que bloquea las acciones de los agonistas opiceos y de los pptidos
opioides endgenos. La dosis es de 0,01 mg/Kg/dosis (en adultos 2 amp), que
se puede repetir cada 5-10 min. Hasta un mximo de 10 mg.
En casos de intoxicacin por opiceos de vida media prolongada, como la
metadona, puede ser necesario instaurar una perfusin intravenosa de
Naloxona a 4 mg/h. durante 72 h.
Si tras 10 mg de Naloxona no mejora la situacin de coma, dudaremos del
diagnstico de intoxicacin por opiceos o habr que pensar que el coma ser
por otra causa o por otro tipo de frmacos.
c) En casos de EAP no cardiognico se precisar ventilacin mecnica.
Se plantean problemas en el control de los intoxicados por opiceos, ya que la
vida media de la naloxona es mas corta que la de los opiceos y precisaran
control 12-24 h en un hospital. Los toxicmanos suelen pedir el alta voluntaria
nada mas desaparecer las alteraciones del estado de conciencia tras naloxona.
B. COCANA
La cocana se puede consumir de forma oral, esnifada, intravenosa y fumada.
1. Clnica: Midriasis, taquicardia, hipertensin arterial (en ocasiones hipotensin),
sudoracin o escalofros, nuseas o vmitos, dolor torcico (angor, I AM,
neumomediastino, neumotrax), arritmias supraventriculares e incluso ventriculares
malignas, broncoespasmo, EAP no cardiognico, necrosis base de la lengua,
neumonitis intersticial, disforia, ansiedad o agitacin, psicosis txica con
caractersticas de esquizofrenia paranoide, convulsiones parciales o generalizadas,
acidosis lctica, hipertermia (puede ocasionar sndrome similar a la hipertermia
maligna), alteraciones vasculares en SNC, cefaleas tipo migraoso.
2. Tratamiento:
b) HTA Tratamiento con benzodiacepinas y especfico de la urgencia hipertensiva
c) Convulsiones Tratamiento estndar con Diacepam i.v., si no ceden administrar
Diacepam 20 mg 100 cc de suero salino fisiolgico o glucosado al 5% a 10
mg/hora. Si no ceden se puede emplear el fenobarbital. En estas intoxicaciones
evitar la difenilhidantona por su poder arritmgeno.
d) En caso de hipertermia se utilizarn benzodiacepinas, medios fsicos,
paracetamol i.v., (no administrar AAS pues aumenta la fraccin libre de
Pgina 507
cocana). En caso de hipertermia maligna tratamiento especfico con
dantroleno i.v. (ver intoxicaciones por neurolpticos).
e) En caso de angor tratamiento con nitritos.
f) En caso de ingesta oral SNG, lavado gstrico y administracin de carbn
activado.
g) Tratar la rabdomiolisis con hidratacin abundante y alcalinizacin de la orina.
h) En agitacin psicomotriz utilizar benzodiacepinas, el uso de haloperidol y
fenotiacinas tendr que hacerse con precaucin por el riesgo de hipertermia
maligna.

C. ANFETAMINAS Y DROGAS DE DISEO
En este grupo se incluyen anfetamina, metanfetamina y derivados, drogas de
sntesis como la MDA o droga del amor, STP (Serenidad Tranquilidad Paz), MDAM o
ADAM o xtasis. Se pueden consumir por va i.v. (speed), oral, inhalada o fumada
(ice o glass). Los efectos de las anfetaminas son ms duraderos que los de la
cocana.
1. Clnica
Anfetaminas: Similar a la intoxicacin por cocana.
Algunas caractersticas especficas de las drogas de diseo.
MDA: Produce degeneracin selectiva de terminales serotoninrgicos y
caractersticas alucingenas
MDMA: Consumo oral, no alucingena, tiene poder entactgeno (facilita la empata
y las relaciones interpersonales), produce degeneracin selectiva de terminales
serotoninrgicos.
2. Tratamiento
Similar a la intoxicacin por cocana con algunas peculiaridades.
Antes se pautaba acidificacin de la orina, se ha dejado de utilizar por haberse
descrito agravacin de la rabdomiolisis y de la mioglobinuria.
La HTA y taquicardia se tratan con bloqueantes alfa y beta como el Labetalol.

Pgina 508
D. LSD
Su vida media es de 3 h, su accin disminuye a las 4 h y termina a las 812 h.
1. Clnica
Efecto simpaticomimtico: taquicardia, hipertermia, midriasis, piloereccin,
temblor, sudoracin, lagrimeo, nuseas, vmitos, salivacin y broncoespasmo.
Efecto psicolgico: Condiciona el trip (viaje), con distorsin de la percepcin
temporoespacial, alucinaciones auditivas, frecuentes vivencias de
despersonalizacin y desrealizacin, oscilaciones del humor desde la euforia a la
depresin.
Complicaciones psiquitricas: Crisis de pnico agudo, impresiones terrorficas,
despersonalizacin, desconfianza absoluta de las personas de su entorno.
Pueden aparecer convulsiones, rabdomiolisis e insuficiencia renal.
2. Tratamiento
a) Frenar la crisis de pnico: de eleccin Diacepam 510 mg i.v. y como
alternativa Haloperidol 2,55 mg i.m.
b) Hipertermia : Medios fsicos y paracetamol, si no cede clorpromacina
(Largactil
) 2550 mg i.m.
c) Si hay rabdomiolisis, alcalinizacin de la orina e hidratacin
d) Si convulsiones diacepam.
e) Si hay reacciones psicticas el frmaco mas seguro es el Haloperidol 2,55
mg i.m.

E. INTOXICACIN ETLICA AGUDA
1. Clasificacin
a) Intoxicacin etlica subclnica: alcoholemia <0,5 g/l
b) Intoxicacin etlica ligera o de excitacin: alcoholemia 0,50,8 g/l
c) Intoxicacin etlica manifiesta: alcoholemia 0,8-1,5 g/l
d) Intoxicacin etlica grave: alcoholemia 1,53 g/l
e) Coma etlico: alcoholemia >3 g/l
La clnica en correlacin con la alcoholemia es variable segn la tolerancia de cada
individuo.
Pgina 509
Se debe realizar en cuadros graves y coma, bioqumica completa, gasometra,
determinacin de alcoholemia y Rx de trax para descartar broncoaspiracin y EAP.
Si hay TCE valorar probables fracturas craneales o hematoma intracraneal
secundario.
2. Tratamiento
b) SNG y lavado gstrico en ingestas masivas y recientes o junto con otras drogas
c) En intoxicaciones graves o coma administrar tiamina 100 mg y suero glucosado.
d) En intoxicaciones muy graves puede ser preciso la hemodilisis (alcoholemia >4
gr./l)

II. PRODUCTOS DOMSTICOS E INDUSTRIALES

A. CUSTICOS (CIDOS Y LCALIS)
Suelen ser de forma accidental en nios y de forma deliberada en adultos.
1. Clnica: Pueden tener lesiones en la boca aunque si no existen no descartan
la ingesta de custicos, no predicen la gravedad de la ingesta. Pirosis y/o dolor
retroesternal por esofagitis y/o perforacin esofgica. Nuseas, vmitos y dolor
abdominal por afectacin de vsceras abdominales. Peritonismo por perforacin de
vsceras. Disfona y/o estridor por afectacin larngea. Distress respiratorio.
Hipocalcemia. Hemlisis, etc.
2. Radiologa
Rx trax: Neumonitis, neumomediastino, neumoperitoneo. Rx abdomen:
Neumoperitoneo.
3. Endoscopia esfago-gstrica
Precoz, mejor antes de 6 h tras ingesta. Valora la severidad de lesiones (Si el
estado del paciente lo permite).
4. Tratamiento
Limpieza externa, mantener va area permeable. Es dudoso el uso de agua u otros
productos para neutralizacin.
Oxigenoterapia si precisa, va venosa, analtica y dieta absoluta.
Nunca provocar el vmito ni poner SNG.
Tratamiento de las complicaciones. Antibioterapia en caso de lesiones graves,
Pgina 510
cubriendo anaerobios y gramnegativos.

B. HIDROCARBUROS
Su gravedad depende fundamentalmente de la neumopata por inhalacin, hay que
averiguar las circunstancias de la inhalacin o ingesta.
1. Clnica: Cuadro confusional, perdida de autocontrol y coma convulsiones,
neumonitis aspirativa, insuficiencia respiratoria, arritmias, lesin renal y heptica,
acidosis metablica.
2. Tratamiento
- Desnudar al intoxicado, oxigenoterapia.
- I ntubacin traqueal en caso de: Coma, crisis convulsivas, ingestin masiva.
- Abordaje venoso y analtica.
- SNG tras intubacin en ingesta masiva.
- Tratamiento sintomtico y si precisa ventilacin asistida.
- Las ingestas de hidrocarburos clorados (Tetracloruro de Carbono y otros) que
pueden inducir necrosis heptica, se tratan con N-acetilcistena igual que las
intoxicaciones por Paracetamol.
- Si se pusiera sonda nasogstrica, no se administrara carbn activado por ser
ineficaz y ste se sustituye por Aceite de Parafina 50 ml o Vaselina lquida.

C. ALCOHOLES (METANOL Y ETILENGLICOL)
1. El metanol es un componente de barnices, pinturas, etc. y adulterante de bebidas
alcohlicas. El etilenglicol es un componente de anticongelantes, betunes,
detergentes, etc.
La dosis letal de metanol es de 3060 cm
3
y para el etilenglicol de 100 gr.
2. Clnica
a) Metanol: aparecen entre las 12 y 72 h de su ingesta. Consisten en cefalea,
nuseas y vmitos, dolor abdominal, clico, sntomas visuales (borrosidad,
fotopsias, opacidades, ceguera total), midriasis no reactiva, hiperemia del disco
ptico, sudacin profusa y excitacin, a la que sigue somnolencia y coma,
acompaado de rigidez muscular y en ocasiones crisis convulsivas, hemorragia
subaracnoidea y pancreatitis. Se produce una acidosis metablica generalmente
grave (pH<7). Las complicaciones ms importantes son secuelas neurolgicas
Pgina 511
secundarias a la acidosis metablica y atrofia del nervio ptico, con ceguera
irreversible.
b) Etilenglicol: Evoluciona en tres fases: en las primeras 6-12 h de la ingestin
aparece ataxia, dificultad para el lenguaje, nuseas y vmitos, crisis convulsivas,
nistagmo, oftalmoplejia y alteracin progresiva del nivel de conciencia. A las 12-
24 h de la ingesta aparece insuficiencia cardiaca y distress respiratorio que
pueden conducir a la muerte. Por ltimo, aparecen las complicaciones renales,
con el desarrollo de una necrosis tubular aguda por deposito de cristales de
oxalato clcico, hiperpotasemia, hipocalcemia y acidosis metablica intensa de
origen lctico. Puede haber miositis (elevacin de CPK).
3. Tratamiento
b) SNG y lavado gstrico (No es eficaz el carbn activado).
c) Tratamiento especfico cuando existan niveles en sangre de metanol o
etilenglicol >20 mg/dl, cuando exista acidosis metablica o sospecha de ingesta
importante de estos txicos. Se realiza con la administracin de ETANOL
(Etanol Absoluto Amp. 5 ml = 3,95 gr.) por va i.v. a dosis de ataque de 1 g/Kg
de peso diluidos en 500 ml de suero glucosado al 5 % a perfundir en 30 min.
Posteriormente se iniciar perfusin de mantenimiento de 1 mg/Kg./h para
mantener alcoholemia entre 100150 mg/dl. Se suspende la perfusin de etanol
cuando los niveles del txico son inferiores a 20 mg/dl. Se puede utilizar
tambin, si el estado de consciencia lo permite bebidas de alta graduacin.
d) En intoxicaciones por metanol mas acidosis metablica aporte de bicarbonato
i.v.
e) En intoxicacin por metanol administrar cido folnico 1 mg/Kg i.v., continuando
con 50 mg i.v./4 h.
f) En intoxicaciones por etilenglicol administrar tiamina y piridoxina ambas a dosis
de 100 mg/da i.m. i.v.
g) Si crisis convulsiva diacepam. En caso de hipocalcemia en intoxicaciones por
etilenglicol administrar gluconato clcico.
h) Hemodilisis con niveles de metanol o etilenglicol superior a 50 mg/dl o clnica
grave.
i) La mayora de los pacientes precisarn ingreso en UCI.

Pgina 512
III. INTOXICACIONES POR INHALACIN

A. GASES IRRITANTES (amoniaco, formol, cloro, etc.)
1. Clnica: Producen irritacin local de mucosas y de va respiratoria, en ocasiones
edema larngeo o broncoespasmo.
2. Tratamiento: Aclaramiento local con agua, oxigenoterapia, broncodilatadores.
Tras permanecer asintomticos alta.

B. GASES ASFIXIANTES (metano, butano, gas natural, hidrgeno, CO
2
, etc.)
1. Clnica : Causan hipoxia por desplazamiento del O2, producen cefalea, prdida de
memoria, taquipnea, incoordinacin motora, alteracin del estado de conciencia.
2. Tratamiento: oxigenoterapia y tratamiento sintomtico.
C. MONXIDO DE CARBONO (CO)
Es un gas incoloro, inodoro y no irritante de las mucosas.
1. Fuente de CO
Humos de escape de motores de combustin. Funcionamiento defectuoso de
calentadores, chimeneas, cocinas, braseros, etc. I ncendios, escapes de gas ciudad
e intoxicaciones por cloruro de metileno (se metaboliza a CO).
2. Mecanismo de accin : Produce hipoxia tisular ya que desplaza hacia la izquierda
la curva de disociacin de la hemoglobina e interfiere la utilizacin del oxigeno por
las clulas.
3. Clnica
Los sntomas dependen de los niveles de Carboxihemoglobina (HbCO), variando
desde cefalea, nuseas o vrtigo, deterioro de funciones mentales superiores,
taquipnea, arritmias, angor, convulsiones, coma, hipotensin arterial shock.
El color rojo cereza tpico en la piel y mucosas aparece con HbCO >40% y en
ocasiones no es evidente por la cianosis asociada.
Niveles superiores al 10% de HbCO son diagnsticos de intoxicacin por monxido
de carbono, la determinacin de HbCO no tiene validez despus de 8 h tras la
intoxicacin o si se ha administrado O
2
previamente.
El diagnostico se basa en establecer la sospecha de exposicin al txico, detectar el
txico en el paciente y el cuadro clnico compatible con esta intoxicacin.
Pgina 513
4. Tratamiento
a) Actitud inicial y medidas generales en intoxicaciones (Monitorizacin ECG, Sat
O
2
, TA, nivel de conciencia).
b) Administrar O
2
a la mxima FiO
2
posible, en caso alteracin profunda del nivel
de conciencia ventilacin mecnica.
c) Si hay signos de edema cerebral, medidas antiedema.
d) Control de alteraciones en el equilibrio cidobase.
e) Mantener al enfermo calmado , en reposo y sin actividad fsica.
f) 0
2
en Cmara hiperbrica: indicado cuando hay acidosis metablica,
alteraciones ECG, angor o I AM, alteracin del estado de conciencia, en
pacientes embarazadas y pacientes con HbCO>25-40%.
g) En caso de rabdomiolisis, alcalinizacin y aporte de fluidos.

IV. PRODUCTOS AGRCOLAS: INSECTICIDAS Y HERBICIDAS

A. ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS
Los ms representativos de este grupo son: paratin, malatin, dimetoato, fentin,
carbaril, albicarb, propoxur y diclofenotin.
La intoxicacin puede ser por va pulmonar-cutnea (Accidental) o digestiva
(voluntaria y ms grave).
Inactivan la colinesterasa produciendo aumento de Acetilcolina en los terminales
nerviosos, lo que da lugar a sntomas muscarnicos y nicotnicos. Pueden producir
toxicidad directa con ulceraciones esofgicas y traqueales, necrosis tubular renal,
insuficiencia heptica, insuficiencia cardiaca, distress respiratorio, leucopenia y
trombopenia, Su diagnstico adems de apoyarse en la anamnesis y la clnica, se
realiza midiendo los niveles en sangre de colinesterasas que tienen una
relacin aproximada con la clnica.
PRONOSTICO: Segn actividad de colinesterasa plasmtica.
50% act. colin. plasmtica........... Intoxicacin subclnica.
20-50% act. colin. plasmtica........... Intoxicacin leve
10-20% act. colin. plasmtica........... I ntoxicacin moderada
<10% act. colin. plasmtica........... Intoxicacin grave
Pgina 514
1. Clnica
a) Digestiva: Sialorrea, nuseas, vmitos, aumento de peristaltismo, dolor
abdominal clico.
b) Ocular: Miosis intensa, lagrimeo.
c) Neurolgica: Confusin, coma, convulsiones (no la producen los carbamatos).
d) Muscular: Fasciculaciones, parlisis, contracturas musculares.
e) Respiratoria: Broncoespasmo, parlisis msculos respiratorios, aumento
secreciones.
f) Cardiovascular: Bradicardia, hipotensin arterial, arritmias.
g) Otros : Leucocitosis, hiperglucemia, HTA, hiperpotasemia, sudoracin.
h) Por toxicidad directa: Insuficiencia renal, afectacin heptica, EAP,
insuficiencia cardiaca (miocarditis), necrosis mucosa digestivo, pancreatitis
aguda.
2. Tratamiento
a) Desnudar al enfermo y lavar con agua y jabn la piel, oxigenoterapia, sonda
nasogstrica si ingesta (cuidado pues el disolvente suele ser un derivado del
petrleo) y carbn activado, soporte vital.
b) Atropina: Para los sntomas muscarnicos, adultos 1-2 mg i.v., en nios 0,025-
0,05 mg/Kg/dosis, se repite la dosis cada 1015 minutos hasta mantener
frecuencia cardiaca de 50-55 latidos/minuto y midriasis
c) OBIDOXIMA (TOXOGONIN
) (Amp 1 ml 250 mg): Estimula la regeneracin

de la colinesterasa. Pauta adultos: 250 mg i.v. lento. En 30 min. desaparecen
las fasciculaciones y convulsiones, si lo precisa se puede repetir la dosis a las 2
y 4 h hasta un mximo de 5 mg/Kg de peso o tres dosis. No est indicada en
la intoxicacin por carbamatos. En nios se emplea una dosis nica de 4-8
mg/Kg.
d) Tratamiento de las alteraciones hidroelectrolticas, hemodinmicas y de la
insuficiencia respiratoria.

B. HERBICIDAS (PARAQUAT, DIQUAT, MORFAMQUAT)
Nombres comerciales: (Weedol
,
Gramoxone
, Preeglone
, Terraklene
, Totacol
)
Es una intoxicacin muy grave, pudiendo producir la muerte ingestas de 1020 ml
de solucin 20% de paraquat (Gramoxone
) (1 ml de esta solucin = 200 mg de

Paraquat).
Pgina 515
El Paraquat se absorbe por va digestiva el 5% de lo ingerido, prcticamente nada
por va inhalatoria y por va cutnea solo por discontinuidad en la piel.
1. Clnica: Cualquier exposicin por va oral al Paraquat debe ser considerada como
potencialmente peligrosa. La ausencia inicial de sntomas no excluye un diagnstico
de intoxicacin por Paraquat.
a) I ntoxicacin sobreaguda
La ingestin de ms de 50 mg/Kg (o ms de 20 ml de Gramoxone
20%) puede
producir la muerte en pocas horas, generalmente antes de las 48-72 h. Se
produce un fallo multiorgnico caracterizado por insuficiencia renal, necrosis
heptica, edema pulmonar, insuficiencia cardiaca, convulsiones y parada
cardiorrespiratoria.
b) I ntoxicacin aguda
Se produce tras la ingesta de 20-50 mg/Kg. La muerte puede ocurrir incluso
hasta 70 das despus de la ingesta. El cuadro evoluciona en tres fases:
1 Fase gastrointestinal: I nmediatamente despus de la ingesta aparecen
sntomas custicos sobre la mucosa digestiva.
2 Fase hepatorrenal: Entre el segundo y quinto da puede aparecer una severa
insuficiencia renal que complica el cuadro, ya que es la nica va efectiva de
eliminacin del Paraquat. Tambin pueden presentarse miocarditis, hemorragias
cerebrales o suprarrenales.
3 Fibrosis pulmonar: Aunque desde el primer momento hay afectacin
pulmonar, a partir del sptimo da es cuando puede aparecer un severo cuadro
respiratorio caracterizado por edema pulmonar y sntomas de distress
respiratorio. Se produce por consiguiente una hipoxemia refractaria al
tratamiento que evoluciona hacia la fibrosis pulmonar generalizada y progresiva.
c) Intoxicacin subaguda.
Cuando se producen ingestas menores de 20 mg/Kg, el cuadro clnico tiene
menor intensidad y la evolucin no suele ser fatal. Pueden producirse trastornos
gastrointestinales ms o menos severos, seguidos, en ocasiones, de alteraciones
discretas de las pruebas funcionales hepticas o renales. Existen moderados
sntomas respiratorios, aunque la evolucin hacia la fibrosis pulmonar es poco
probable.
2. Diagnstico de la intoxicacin por Paraquat
Es muy importante comenzar el tratamiento lo ms rpidamente posible, para lo
cual una simple sospecha diagnstica bastar.
Cuantificar el producto txico absorbido. De ello puede depender la intensidad y
momento de aparicin de los sntomas, as como algunas de las medidas a tomar y
Pgina 516
el pronstico del intoxicado.
Determinar la va de entrada. En el caso de inhalaciones no olvidar que el producto
ha podido estar en contacto con la piel, pudiendo ser requerido un tratamiento
evacuante.
Determinacin del tiempo transcurrido desde la intoxicacin para tomar
determinadas medidas teraputicas o adoptar perodos de observacin de distinta
duracin ante pacientes asintomticos o con sntomas leves.
3. Tratamiento
a) Tratamiento de los efectos locales.
1) Piel, ojos y va respiratoria superior: lavado cuidadoso de las zonas
contaminadas, quitar la ropa del paciente.
2) Administracin de broncodilatadores y corticoides si existen sntomas
respiratorios de importancia. En caso contrario, administrar slo
antiinflamatorios.
3) No administrar oxgeno a menos de que exista plena indicacin para el
mismo (vase ms adelante), ya que puede empeorar el curso de la
intoxicacin al provocar un mayor grado de intoxicacin o desarrollo de la
fibrosis pulmonar.
b) Extraccin digestiva de Paraquat.
Lavado gstrico: Se realizar lo ms precozmente posible.
Tierra de Fuller o en su defecto carbn activado. La Tierra de Fuller se
administra 60 g diluidos en 400 cc de agua/cada 2 h. durante 48 h, hasta la
aparicin de Tierra de Fuller en heces. . Administrar sulfato magnsico como
catrtico a una dosis de 250 mg/Kg en 200 ml de agua, dosis mxima 30 g (la
administracin del catrtico es obligatoria pues disminuye la mortalidad).
c) Depuracin renal
El rin es la principal va de excrecin del Paraquat absorbido, por lo que habr
que tener estrechamente vigilada la funcin renal. Establecer una pauta de
diuresis forzada neutra con suplementos de diurticos si la funcin renal es
adecuada. Dada la frecuencia de insuficiencia renal aguda habr que mantener
una estrecha vigilancia y control del balance hdrico.
d) Depuracin extrarrenal. Hemoperfusin. Es til cuando los niveles de
Paraquat son elevados (>20 mg/l) o la ingesta es potencialmente mortal. Ha de
ser iniciada precozmente (antes de las 8-12 primeras horas, aunque hay autores
que defienden su uso hasta 36 h despus. Se realiza 8 h diarias durante 2 o 3
semanas, en funcin de los niveles y/o estado del paciente.
Otras tcnicas utilizadas incluyen la plasmafresis, que al parecer ha dado
Pgina 517
resultados positivos en algunos pacientes; la hemofiltracin arteriovenosa
continua, que aun no ha demostrado su eficacia real; y la perfusin por resinas
de intercambio inico (como la Kayexalate) que al parecer es un adsorbente
eficaz.
e) Medidas complementarias.
En cuanto a la administracin de oxgeno, sta debe retrasarse al mximo hasta
que sea imprescindible para el mantenimiento del paciente (pO
2
<40 mm Hg),
ya que altas concentraciones del mismo parece que aceleran y agravan la lesin
pulmonar. En contra de esta opinin se ha demostrado que la evolucin de
dichas lesiones se sucede de igual manera en condiciones de hipo-oxigenacin.
Deben tratarse las complicaciones que aparezcan, como las perforaciones,
sepsis, dolor, etc.
Dado que la intoxicacin por va oral de Paraquat puede revestir carcter muy
grave ser preciso instaurar una serie de medidas complementaras que
favorezcan, en lo posible, la evolucin del paciente hacia su recuperacin, el
tratamiento se debe realizar en una Unidad de Cuidados Intensivos.

V. RODENTICIDAS
A. ANTIVITAMINA K
Son antagonistas de la vitamina K a nivel del hepatocito inhibiendo la sntesis de los
factores II, VIII, IX y X de la coagulacin, son metabolizados por el hgado.
1. Clnica
Su mximo efecto aparece a las 36 48 h. con hemorragias ocultas o visibles,
pueden aparecer nuseas o vmitos.
El mejor marcador analtico es el hemograma y la coagulacin (TP, ndice de Quick
e I NR), que deben realizarse cada 12 h. y como mnimo durante 3 das.
2. Tratamiento
a) Lavado gstrico y carbn activado
b) El antdoto especfico es la vitamina K (Konakin) i.v. , 1 amp = 10 mg, se
administrarn 10 20 mg i.v. diluidos en 100 cc de suero cada 8 horas hasta
normalizar el INR.
c) En caso de que el TP sea inferior al 10% o existan hemorragias se debe
instaurar tratamiento con plasma fresco y vitamina K, ya que la vitamina K
tarda aproximadamente 4 horas en hacer efecto.
d) Algunos raticidas de segunda generacin como el brodifacoum, pueden
prolongar las alteraciones en la coagulacin varias semanas.
TRANSFUSIN SANGUNEA
Pgina 519
Captulo 53
TRANSFUSI N SANGU NEA
Conesa V., Marn F., Mompel A., Ruiz J . y Gmez A.

TRANSFUSIN SANGUNEA

I. INTRODUCCIN
La sangre es un bien escaso por el bajo nmero de donaciones, por el aumento de las
necesidades debido a la mayor agresividad de la actual medicina y por no existir un
producto industrial alternativo.
La facilidad y la seguridad de la transfusin sangunea constituyen un logro importante,
pero no exento de riesgos, por ello toda transfusin no indicada est contraindicada y,
slo se debe transfundir la cantidad necesaria para corregir la sintomatologa.
Las indicaciones bsicas de la transfusin son mantener la capacidad de transporte de
oxigeno, restituir la volemia y la hemostasia.
De una donacin de sangre total se extraen distintos hemoderivados en Banco de
Sangre: concentrado de hemates, concentrado de plaquetas, plasma fresco;
industrialmente se obtiene albmina, inmunoglobulinas, factores de la coagulacin...
Los hemoderivados ms utilizados en la prctica mdica figuran en la tabla 53.1

II. CONCEPTOS GENERALES
La sangre extrada es conservada en envases estriles con anticoagulantes y
conservantes, de stos depende la duracin del producto, en estas soluciones en la
fecha de caducidad sobreviven en el receptor el 75% de los hemates con normalidad.
Respecto al uso de concentrados de hemates, la adecuada oxigenacin para mantener
la funcin cardiorrespiratoria, en lneas generales, se garantiza con niveles de
hemoglobina 7 g/dl cuando el volumen intravascular es suficiente para la perfusin,
pero la cifra de Hb no indica la necesidad de transfusin, es la clnica del paciente la
que nos hace tomar la decisin.
La supervivencia de los hemates transfundidos es de unos 30 60 das.
Sntomas de hipoxia tisular por anemia: fatiga, disnea de reposo o de mnimos
esfuerzos, somnolencia, palpitaciones, cefaleas, agitacin, nerviosismo, perdida de la
concentracin mental, angor, claudicacin intermitente...
TRANSFUSIN SANGUNEA
Pgina 520
Tabla 53.1.- Hemoderivados ms utilizados en la prctica mdica.

PRODUCTO

VOLUMEN

COMPOSICION/UNIDAD
DE TRANSFUSION

INDICACIONES

DOSIS /
RENDIMIENTO

COMENTARIOS
CONCENTRADO DE
HEMATES
250 - 350
ml
200 ml hmts
60 g de Hb
Hto 50-65% Leucocitos y
plaquetas no
funcionales. plasma
<10%
Hemorragia aguda
(>100 ml/min)
Anemia crnica
sintomtica no
corregible por otros
mtodos
1 U: 1 g de Hb
o 3% Hto
Transfundir en
2h/U (mximo
4h/U). Nios: 3
ml/K/h
CONCENTRADO DE
HEMATES
DESLEUCOCITADOS
200 - 300
ml
190 ml hmts
55 g de Hb
Hto 50-65%
<5x10^8 leucos totales
pocas pqt
Disminucin de
aloinmunizacin.
Reacc. Febriles por
ac. leucocitarios
igual igual
CONCENTRADO DE
HEMATES
LAVADOS
Variable
200 - 350
ml
190 ml hmts
55 g de Hb
Hto 55-65%
<5x10^8 leucos totales
No pqt
Reacc. a protenas
plasmticas.
igual igual
SANGRE TOTAL
CONSERVADA
450 Ml
sangre + 63
ml solucin
conservante
200 ml hmts
60 g de Hb
Hto 40%
250 ml plasma sin
factores V y VIII
Exanguinotransfusin igual igual
CONCENTRADO DE
PLAQUETAS
ESTANDAR
50 ml
pool:
adulto: 6 U:
300 ml.
nio: 3 U:
150 ml
0.5x10^11 pqt/unidad.
Pocas pqt y leucos
50 ml de plasma
Sangrado por
trombopenia* o
trombopata.
CID. Transfusiones
masivas.**
Profilaxis en
trombopenias graves
1 U/10 Kg
5000/mmc x U
5 ml/min.
CONCENTRADO DE
PLAQUETAS DE
AFRESIS
300 ml 3x10^11 pqt/unidad.
Pocas pqt y leucos
300 ml de plasma
Igual que las
estndar, mas:
donante HLA
compatible en ptes
refractarios. Limitar
exposicin a
diferentes donantes.
1 U de afresis:
30-60000/mmc
5 ml/min.
PLASMA FRESCO
CONGELADO
220 - 250
ml
Alb: 10 g/U
Fibringeno: 0.6 g/U
F. coagulacin: 1 U/ml
Dficits de mltiples
factores de
coagulacin. CID.
Revertir A.O.
Transfusiones
masivas **
variable, 10-15
ml/Kg
nios: 20 ml/Kg
5-10 ml/min.

ALBMINA
(5 a 25%)
50 250 ml Alb al 20%: 50 ml: 10-12
g/vial
Expansin vol.
Plasmtico.
Quemados.
Shock hipovolmico.
Corregir
hipoproteinemia
10 ml/min. No poner va
intra -arterial. ***
hmts: hemates. A.O.: anticoagulantes orales
CH: concentrados de hemates.
* Contraindicadas en PTI, excepto hemorragia activa
** > 10 CH en < 24 horas.
*** puede causar hemlisis si se transfunde simultneamente con CH

TRANSFUSIN SANGUNEA
Pgina 521
Signos y sntomas de hipovolemia: PVC < 3 cm H20, TAS < 90 mmHg, FC >100 lpm,
hipotensin ortosttica (cambio de la TAS > 30 mmHg y/o FC aumentada en > 20
lpm), sed, debilidad, nerviosismo, frialdad...
Siempre que se pueda intentar documentar el volumen sanguneo perdido, en ml o en
% respecto a la volemia total, as como la velocidad de esta perdida. La perdida del
20% de la volemia se puede corregir empleando solamente soluciones cristaloides.
I MPORTANTE: La hemoglobina y el hematocrito pueden permanecer normales hasta
una hora o ms despus de un sangrado agudo hasta que se equilibran los espacios
intra y extravasculares, por eso pacientes con niveles normales y hemorragia aguda
pueden requerir transfusin.

III. CONCENTRADO DE HEMATES (CH)
El CH es el hemoderivado que se obtiene al retirar la mayor parte del plasma de una
unidad de sangre total.
Indicados para mantener la capacidad de transporte de oxigeno sin aumentar mucho la
volemia.
Antes de indicar una transfusin de CH es conveniente valorar:
1.- Situacin hemodinmica del paciente.
2.- Causa de la anemia.
3.- Ritmo de instauracin de la anemia (aguda, crnica).
4.- Edad del paciente.
5.- Patologa fundamentalmente cardiaca, vascular y/o pulmonar asociada.
No indicados como:
- Expansores del plasma.
- Sustituto de tratamientos especficos de anemias crnicas, pues puede
detener la eritropoyesis.
- Para "revitalizar" al paciente.
- Para alcanzar niveles de hemoglobina y/o hematocrito considerados
recomendables (hemoglobina >10 g/dl, hematocrito > 30%).
- Para mejorar la cicatrizacin de heridas.
TRANSFUSIN SANGUNEA
Pgina 522
INDICACIONES:
1. Signos y/o sntomas de hipoxia tisular.
2. Anemias crnicas sintomticas no corregidas con tratamiento adecuado
(ferroterapia, ac. flico, vitaminas complejo B...).
3. Hemorragia activa sintomtica, a pesar de otras medidas, con perdida significativa
de volemia (> 20% del volumen sanguneo total).
4. Disminucin de hemoglobina > 2 g/dl en 24 horas. (segn clnica).
5. Previo a la ciruga si el paciente tiene hemoglobina < 10 g/dl. (esta indicacin se
considera una recomendacin, no est claramente establecido el nivel mnimo
recomendable).
6. Hemodilisis. (segn clnica).
7. Quimioterapia antineoplsica, cuando hemoglobina < 8 g/dl. (segn clnica).
8. Insuficiencia renal crnica, cuando hematocrito < 25%. (segn clnica).
RENDIMIENTO:
Una unidad de CH eleva, en un paciente que no pierda o hemolice sangre, la cifra de
hemoglobina 1 g/dl. o eleva el hematocrito un 3 - 4% aproximadamente.
Volumen: 250 350 ml/U.

IV. SANGRE TOTAL
Es la extrada al donante mezclada con los anticoagulantes y conservantes sin retirar
ningn componente. Es un producto muy escaso debido al rpido procesamiento que
sufren las unidades de sangre en los Centros de Hemodonacin y Bancos de Sangre.
Se considera sangre fresca aquella que tiene menos de siete 7 das.
INDICACI ONES:
1. Hipovolemia por hemorragia superior al 30% de la volemia, pero es ms eficaz
remontar la hipovolemia con expansores y CH.
2. Exanguinotransfusin en el recin nacido.
RENDIMIENTO:
Una unidad de sangre total aumenta la hemoglobina 1 g/dl o el hematocrito un 3 - 4%.
Volumen: 500 ml/U.

TRANSFUSIN SANGUNEA
Pgina 523
V. CONCENTRADO DE HEMATES LAVADOS
Son los hemates que quedan despus de lavar una unidad de sangre con una solucin
compatible usando un mtodo que elimina la mayor parte del plasma (contenido total
de protenas de la unidad inferior a 0.5 g) y conserve, al menos el 80% de los hemates
iniciales.
INDICACIONES:
1. Reacciones alrgicas a protenas plasmticas.
2. Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
3. Pacientes con inmunodeficiencia humoral por dficit selectivo de I gA.
4. Transfusiones fetales intrauterinas.
RENDIMIENTO:
Una unidad aumenta la hemoglobina 1 g/dl o el hematocrito un 3 - 4%.

VI. CONCENTRADO DE HEMATES POBRES EN LEUCOCITOS
Hay dos tipos de concentrados de hemates desleucocitados:
- Concentrado de hemates pobre en leucocitos es un preparado eritrocitario que
contiene como mnimo el 80% de los hemates y menos del 20% de los leucocitos de
la unidad original.
- Concentrado de hemates libre de leucocitos es un preparado eritrocitario que
contiene como mnimo el 80% de los hemates y menos del 2% de los leucocitos de
la unidad original.
Producto desleucocitado: es una unidad de sangre con leucocitos inferiores a 5 x 10
8
.
INDICACIONES:
1. Est indicada la desleucocitacin despus de haber desarrollado 2 o ms
reacciones.
2. Disminuir la aloinmunizacin por antgenos leucoplaquetarios en pacientes
politransfundidos.
3. Son productos alternativos en el caso de no disponer de productos CMV negativos.

TRANSFUSIN SANGUNEA
Pgina 524
VII. CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Un concentrado de plaquetas contiene las plaquetas obtenidas por separacin de una
unidad de sangre total.
Un pool de plaquetas es la unin de concentrados de plaquetas en una sola bolsa.
Ambos estn indicados en sndromes hemorrgicos agudos.
Afresis de plaquetas: se obtienen las plaquetas mediante un procedimiento de
citafresis o plasmacitafresis.
La transfusin debe ser isogrupo ABO, pero ante una urgencia y no disponer de
plaquetas ABO compatibles se puede emplear cualquier concentrado disponible.
INDICACI ONES:
Uso teraputico:
1. Tratamiento de hemorragias por trombopatas congnitas o adquiridas.
2. Tratamiento de hemorragias por trombopenias: en la prpura trombocitopnica
idioptica slo se recomienda en la hemorragia activa con afectacin del estado
general, hemorragias intracraneales u oculares.
Uso profilctico:
1. Trombopenia reversible < 10.000/mmc (no en prpura trombocitopnica
idioptica).
2. Trombopenia < 20.000/mmc si aade riesgos asociados como fiebre, HTA, ciertos
frmacos, heridas quirrgicas...
3. Trombopenia entre 50.000 80.000/mmc en pacientes que van a ser sometidos a
ciruga mayor, por encima de esta cantidad si no hay otros factores aadidos esta
cifra de plaquetas es adecuada para la hemostasia.
RENDIMIENTO:
Dosificacin: 1 unidad/10 Kg peso del paciente, o 1 pool/ paciente.
Cada unidad de plaquetas debe producir un aumento de 5.000 a 7.000 plaquetas/mm
3
.
En el caso de la transfusin de un pool de plaquetas el aumento es de 35.000 a 40.000
plaquetas/mm
3
. Puede ser menor en el caso de factores de mayor consumo como
fiebre, coagulacin intravascular diseminada, prpura trombocitopnica idioptica,
esplenomegalia, hemorragia activa...

TRANSFUSIN SANGUNEA
Pgina 525
VIII. PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)
Una unidad de PFC se obtiene de la retirada de los elementos formes de una unidad de
sangre total o el obtenido por afresis, congelado a 30C en el plazo de las 6 horas
siguientes a la donacin.
No indicado como:
- Expansor del volumen sanguneo.
- Suplemento nutricional.
- Profilaxis en transfusin masiva de CH.
- Como tratamiento de ditesis hemorrgicas sin documentacin de dficit de
factores de la coagulacin.
INDICACIONES:
1. Tratamiento de hemorragias en dficit congnitos para los que no se disponga de
concentrado de factor.
2. Tratamiento de la prpura trombtica trombocitopnica.
3. Tratamiento de hemorragias importantes por dficits de factores de la coagulacin
mltiples.
4. Corregir un ndice de Quick < 50% o APTT > 45", previo a una ciruga y que no se
corrige con cambios en la medicacin, vitamina K,...
5. Correccin de factores en tratamientos trombolticos.
RENDIMIENTO:
Depende de la dosis a administrar, del dficit previo, y la enfermedad de base.

IX. FIBRINGENO
Es un concentrado de fibringeno humano.
Dosis: 1 gr/litro de plasma del paciente.
Vida media: 3-4 das si no hay situaciones clnicas que aumenten su consumo.
INDICACIONES:
1. Hipofibrinogenemia (< 50 mg/dl + asintomtica , <100 mg/dl + sintomtica).
2. Disfibrinogenemia.

TRANSFUSIN SANGUNEA
Pgina 526
X. OTROS
Albmina, fraccin proteica del plasma, concentrados de factores de la coagulacin,
inmunoglobulinas, inmunoglobulina anti-D, antitrombina III. Son productos industriales
y presentan unas indicaciones precisas establecidas por cada especialista y deben ser
manejados por personal con experiencia en su uso.
REACCIONES TRANSFUSIONALES
La transfusin de sangre y sus componentes es normalmente un procedimiento inocuo
y eficaz para corregir dficits hematolgicos, aunque pueden aparecer efectos
indeseados.
Algunos de los efectos adversos pueden prevenirse, otros no.
Los sanitarios deben conocer los riesgos de la transfusin de sangre y evaluar los
beneficios teraputicos.
El tiempo entre la sospecha de una reaccin transfusional, el estudio y su tratamiento
debe ser el ms corto posible.
Reaccin transfusional son los efectos indeseados en el paciente durante o despus de
la administracin de cualquier hemoderivado.
Los sntomas de presentacin pueden ser los mismos en las reacciones graves que en
las menos graves.
Los efectos adversos pueden ser inmediatos o retardados
TIPOS Y CLASIFICACION.
A. INMEDIATAS
A.1. REACC. HEMOL TI CAS AGUDAS POR I NCOMPATI BI LI DAD ERI TROCI TARI A
A.2. REACC. FEBRILES NO HEMOLTICAS
A.3. REACC ALERGI CAS
A.4. REACC. ANAFI LCTI CAS
A.5. REACC. POR SOBRECARGA CI RCULATORI A
A.6. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGNICO
A.7. HEMLISIS NO INMUNES
A.8. SEPSI S BACTERI ANA
A.9. COMPLI CACI ONES POR TRANSFUSI N MASI VA
B. TARD AS
B.1. REACC. HEMOL TI CAS TARD AS O DEMORADAS
B.2. TRANSMISION DE ENF. INFECCIOSAS
B.3. EICH
B.4. PURPURA POST-TRANSFUSI ONAL
B.5. HEMOSI DEROSI S POST-TRANSFUSI ONAL

TRANSFUSIN SANGUNEA
Pgina 527
A. REACCIONES INMEDIATAS.
Cualquier sntoma adverso o signo fsico que se presente durante la transfusin de
sangre o sus componentes debe considerarse en principio como grave.
Actitud a tomar ante una reaccin transfusional.
Si la reaccin es de suficiente entidad, seguir los siguientes pasos:
1. Detener la transfusin inmediatamente, para limitar la cantidad de sangre
infundida.
2. Retirar el sistema de transfusin y mantener el acceso venoso con solucin salina
0.9%.
3. Avisar al Mdico responsable del enfermo.
4. Avisar al Banco de Sangre, ellos comprobaran todas las identificaciones, formularios
y los datos del paciente, para determinar si est recibiendo el componente previsto.
5. Extraer cuidadosamente, para evitar hemlisis mecnica, por va diferente a la
utilizada para la transfusin (el otro brazo): 1 tubo suero + 1 tubo EDTA
6. Enviar estas muestras, el sistema de transfusin y bolsa de hemoderivado a Banco
de Sangre para estudio de reaccin transfusional.
7. Enviar la primera muestra de orina del paciente para realizar hemoglobinuria en
orina centrifugada.

A.1. REACCIONES HEMOLTICAS AGUDAS POR INCOMPATIBILIDAD
ERITROCITARIA
Causas: mal etiquetado de los pilotos y segmentos, mala identificacin de bolsas, mala
identificacin del paciente.
Gravedad: depende de la incompatibilidad, velocidad y cantidad infundida.
Clnica: lo ms frecuente es la fiebre, tambin se presenta: escalofros, dolor de
espalda, dolor torcico, disnea, orinas rojas (hemoglobinuria), ditesis hemorrgica
(CID), hipotensin, shock, nauseas, enrojecimiento facial, fracaso renal. Aparece con
la administracin de pocos ml.
Actitud: si se demuestra la incompatibilidad suspender los nuevos actos transfusionales
hasta la comprobacin de todas las pruebas cruzadas con el objeto de detectar un
nuevo error que implique el mal etiquetado o identificacin de otro paciente.
Soporte: Fluidoterapia endovenosa para mantener TAS > 100 mmHg.
Asegurar diuresis horarias > 100 ml/h, mediante fluidos y furosemida o manitol.
Vigilar el desarrollo de CID.
TRANSFUSIN SANGUNEA
Pgina 528
A.2. REACCIONES FEBRILES NO HEMOLTICAS (RFNH)
Aumento de la temperatura >1C asociado con la transfusin. Son las reacciones
transfusionales ms frecuentes.
Causa: anticuerpos antileucocitos o antiplaquetarios.
Gravedad: habitualmente poca.
Clnica: fiebre acompaada o no de temblores, que puede presentarse durante la
transfusin e incluso comenzar una o dos horas despus de terminar la transfusin.
Actitud: Administrar de eleccin paracetamol, si no es posible, usar cualquier otro
antitrmico. Los temblores si es preciso se controlaran con dolantina s.c.
Prevencin: Paciente con 1 RFNH: administrar antitrmicos previos a la transfusin; si
ha tenido 2 RFNH administrar productos pobres en leucocitos.
A.3. REACCI ONES ALERGI CAS. URTI CARI AS.
Alergia a algn producto soluble del plasma. Es la segunda reaccin transfusional mas
frecuente. Afebril.
Reaccin urticarial local: ampollas y prurito, eritema local: detener transfusin,
administrar antihistamnico i.v. (difenilhidramina), cuando empiece a ceder los sntomas
reanudar transfusin lentamente.
Reaccin urticarial diseminada: proceder de igual modo, pero sustituir la unidad por
otra diferente.
Prevencin: transfusin de hemates lavados.
A.4. REACCIONES ANAFILCTICAS
Clnica: Aparece con la infusin de pocos ml. Afebril. Tos, broncoespasmo, distress
respiratorio, labilidad hemodinmica, nauseas, vmitos, diarrea, calambres
abdominales, shock, perdida de conciencia.
Suele aparecer en pacientes con dficit heredado de I gA.
Actitud: suspender la transfusin, nunca reiniciar la transfusin con esa unidad. Iniciar
tratamiento con la impresin clnica, el diagnstico ya se establecer.
Tratar la hipotensin, hidratacin, adrenalina s.c., hidrocortisona 100 mg i.v.
A.5. REACCIONES POR SOBRECARGA CIRCULATORIA
Son ms frecuentes en pacientes con cardiopata. Se producen por exceso de volumen
administrado y/o por la velocidad de la infusin, es recomendable no superar un flujo
de 1 ml/K/h. aproximadamente. Aparece aumento de la TAS respecto al inicio de la
transfusin.
TRANSFUSIN SANGUNEA
Pgina 529
Actitud: Suspender transfusin, posicin de semisentado, diurticos y oxigenoterapia.
Prevencin: administracin de diurticos previa, durante o posterior a la transfusin .
A.6. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGNICO
Causa: aparicin de ac. antileucocitarios en el paciente, ac. antileucocitarios en el
plasma de la unidad.
Clnica: escalofros, fiebre, cianosis, hipotensin, transfusin de cantidades mnimas de
volumen que no justifican hipervolemia. Rx trax: campos pulmonares tpicos de
edema pulmonar agudo, no fallo cardiaco. Gasometra: insuficiencia respiratoria.
Actitud: detener transfusin, soporte ventilatorio, esteroides.
Prevencin: transfusin de hemates lavados. Si la unidad que dio la reaccin es sin
hemates, no volver a poner sangre de ese donante pues se sospecha la presencia de
leucoaglutininas.
A.7. HEMLISIS NO INMUNES
Hemlisis por almacenamiento a temperatura < -3C
Sobrecalentamiento.
Mezclas con soluciones hipo o hipertnicas y/o no salinas. Slo es compatible la
transfusin con suero fisiolgico 0.9% sin ningn otro aditivo.
Transfusin a travs de agujas finas.
Transfusin con bombas a elevada presin.
Considerar la contaminacin bacteriana de la unidad.
A.8. SEPSIS BACTERIANA
Raro. Muy grave. Tratamiento con antibiticos, shock, esteroides...
Suele asociarse a transfusiones de plaquetas debido a que se conservan a 22C
aproximadamente.
A.9. COMPLICACIONES POR TRANSFUSION MASIVA
Es la transfusin de 10 U. de CH (o el equivalente a la volemia del paciente) en menos
de 24 h.
Causa: cantidad de conservantes-anticoagulantes, cambios por el almacenamiento,
dilucin.
Son: hipotermia: utilizar calentadores, vigilar arritmias y parada cardiacas.
TRANSFUSIN SANGUNEA
Pgina 530
coagulopatas: dficit de factores de la coagulacin mltiples y trombopenia
dilucional.
alt. metablicas: hipocalcemia, hiperpotasemia.
mayor afinidad de la Hb por el oxigeno: peor oxigenacin tisular.
distress respiratorio del adulto: emplear filtros de microagregados.

B. REACCIONES TARDIAS
B.1. REACCIONES HEMOLTICAS TARDI AS
Aparecen entre 4 y 12 das postransfusin.
Causa: aparicin de ac. frente a antgenos transfundidos. Si es la inmunizacin
primaria: rara vez da clnica y es leve. Si ya hubo contacto previo (embarazo,
politransfusiones...) la clnica si se presenta con: escalofros, fiebre, cada inexplicable
de Hb, aumento de bilirrubina, TCD +, aloanticuerpo identificado, incluso
hemoglobinemia y hemoglobinuria.
Actitud: comunicar a Banco de Sangre la anemizacin y la ictericia post-transfusional.
B.2. TRANSMISION DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Los principales agentes infecciosos transmisibles son:
- Virus Hepatitis C: riesgo post-transfusional estimado en nuestro pas: 0.5-1%.
- Virus Hepatitis B: riesgo post-transfusional estimado en nuestro pas: 0.2%.
- Virus de la Inmunodeficiencia Humana: riesgo de una unidad +: 0.002.
- Sfilis: prcticamente nulo.
- Malaria, CMV, VEB, HTLV-1, Toxoplasmosis: tambin se pueden transmitir por
transfusin, pero su incidencia es reducida y tiene escasa relevancia clnica excepto
en circunstancias especiales.
B.3. ENFERMEDAD DEL INJ ERTO CONTRA EL HUESPED
Muy raro. Aparece en paciente importantemente inmunodeprimidos (en tratamiento
quimioterpico o radioterpico, supresin de mdula sea, linfopenias <500/mmc,
transfusiones intratero...).
Se debe a la reaccin de los linfocitos del producto transfundido con los tejidos del
receptor (husped).
Se evita con la radiacin de los hemoderivados.
TRANSFUSIN SANGUNEA
Pgina 531
B.4. PURPURA POST-TRANSFUSIONAL
Raro. Casi exclusivo de multparas.
Aparece trombopenia grave una semana despus de la transfusin.
Se debe a anticuerpos anti-P1A1 (que slo desarrollan el 2% de la poblacin que es
negativa para ese Ag) que reaccionan frente a las plaquetas del donante y tambin
frente a las autlogas.
B.5. HEMOSI DEROSI S POST-TRANSFUSIONAL
Cada unidad de CH contiene entre 200 - 250 mg de hierro.
Por encima de 100 U. (25 g de hierro) se empieza a desarrollar esta patologa, es
recomendable el uso de quelantes del hierro (desferroxamina). Tambin el uso de
neocitos hace que los hemates duren ms tiempo en la circulacin con lo que se
disminuye el n de transfusiones.

TRANSFUSIN EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS
1. PRODUCTOS IRRADIADOS
Se usan principalmente en: transplante de mdula sea, inmunodeficiencias graves,
donacin de familiares muy directos.
Dosis: entre 1.500 - 4.500 rads (15-45 Gy), dosis ms aceptada: 3.000 rads (25 Gy).
La irradiacin consigue anular la funcin de los linfocitos del donante.
INDICACIONES OBLIGATORIAS:
- Transplante de mdula sea autlogo.
- Transplante de mdula sea alognico.
- Anemia aplsica.
- Inmunodeficiencias congnitas.
- Transfusin de familiares para enfermos inmunodeprimidos.
- Transfusin intrauterina.
- Recin nacidos prematuros
I NDI CACI ONES OPTATI VAS:
- Recin nacidos.
- Neoplasias hematolgicas
- Neoplasias slidas
- Transplantes de rganos slidos
NO I NDI CADAS:
- SIDA

TRANSFUSIN SANGUNEA
Pgina 532
2. PRODUCTOS CMV NEGATIVOS
Se usan principalmente en:
Transplante de mdula sea
Inmunodeficiencias
Embarazadas seronegativas
Recin nacidos prematuros de bajo peso.
Es difcil conseguir productos seronegativos, pues son seropositivos el 70% de los
donantes. En el caso de no disponer de productos seronegativos, se emplean filtros
desleucocitadores especiales.

USO DE LA INMUNOGLOBULINA Rh (I gRh)
La I gRh con 300 mcg es suficiente para contrarrestar los efectos inmunizantes de 15
ml de hemates Rh (+), esto corresponde a unos 30 ml de sangre total fetal.
Cuando se administra postparto una monodosis, el riesgo de inmunizacin disminuye
hasta aproximadamente el 1%.
ADMINISTRACIN PREPARTO DE IgRh
El uso de la IgRh preparto, sobre la semana 28 de gestacin disminuye el riesgo de
inmunizacin al 0.1% si adems se administra tambin postparto.
No se han descrito efectos adversos en hijos de madres que han recibido hasta 2 dosis
de I gRh preparto. El uso de I gRh preparto debe de informarse a Banco de Sangre para
la correcta interpretacin de las pruebas realizadas en el parto.
EN EL PARTO: NO INDICACIN DE IgRh
1.- Madre Rh (-), hijo Rh (-)
2.- Madre Rh (+)
3.- ADMINISTRARLA SIN CONOCER UNO DE LOS RH O DE LOS DOS RH
EN EL PARTO: INDICACIONES DE IgRh
1. Madre Rh (-), hijo Rh (+).
2. Madre Rh (-), hijo Rh (-) y D
u
(+).
3. Madre Rh (-) y D
u
(+), hijo Rh (+): este punto es controvertido, y ante la
posibilidad terica de inmunizacin de la madre en nuestro centro se recomienda la
IgRh.
TRANSFUSIN SANGUNEA
Pgina 533
4. Madres Rh (-) y anti-D (+) trasmitido pasivamente: este punto es controvertido en
el caso de haber administrado de I gRh dentro de los 21 das anteriores al parto,
pero dado que se reduce el riesgo de inmunizacin, se recomienda la
administracin de IgRh tambin postparto.
Se administra en un plazo de 72 horas desde el parto. Si se ha pasado este plazo y
est indicada su administracin debe administrarse.
OTRAS INDICACIONES DE IgRh
En mujeres Rh (-) o Rh (-) y D
u
(+):
Abortos
Embarazo ectpico
Hemorragia preparto
Muerte fetal
Amniocentesis: administrar IgRh en el momento de la amniocentesis, en la semana 28
de gestacin y si el hijo es Rh (+), una tercera dosis postparto. Avisar a Banco de
Sangre de estas administraciones de IgRh previas al parto para la correcta
interpretacin de las pruebas.

ANEXO
El "tratamiento" con transfusiones de hemoderivados es frecuente en los pacientes
hospitalizados. A los ojos de los facultativos son seguras. Esto es gracias a los
controles establecidos por el Banco de Sangre hospitalario que aunque parezcan
caprichosos slo estn establecidos para intentar garantizar en lo posible esa seguridad
transfusional. No hay que olvidar que es un procedimiento complejo, laborioso,
minucioso, sofisticado y aunque se intentan minimizar no est exento de riesgos.
Por esto debe establecerse adecuadamente la indicacin de esta prctica teraputica,
como ya comentamos TODA TRANSFUSI ON NO I NDI CADA, ESTA CONTRAI NDI CADA.

URGENCIAS EN ADI CTOS A DROGAS POR V A PARENTERAL
Pgina 535
Captulo 54
URGENCIAS EN ADICTOS A DROGAS POR VA PARENTERAL
Molt J ., Mora A., Gutirrez F. y Martn-Hidalgo A.

Se calcula que en Espaa existen ms de 125.000 usuarios de drogas por va
parenteral (UDVP). La droga ms empleada es la herona seguida por la cocana, si
bien es frecuente encontrar UDVP con consumo simultneo de varias drogas.
El consumo de drogas por va parenteral se acompaa de un amplio espectro de
complicaciones mdicas, de las cules las ms importantes en Urgencias son la
intoxicacin aguda, las infecciones y el sndrome de abstinencia.

1.- INTOXICACIN AGUDA
El cuadro clnico se caracteriza por disminucin del nivel de conciencia (obnubilacin,
estupor o coma) acompaado de miosis intensa y signos de autoinoculacin. En los
casos ms severos puede aparecer depresin respiratoria con posibilidad de parada
respiratoria, hipotensin arterial, edema agudo de pulmn no cardiognico,
hipoglucemia severa, acidosis respiratoria o mixta y rabdomiolisis con fracaso renal
agudo secundario.
Tras las medidas de apoyo ventilatorio y cardiocirculatorio adecuadas es necesario
administrar naloxona endovenosa (0.4 mg) pudiendo repetirse la dosis en los casos en
los que no tenga lugar una respuesta a la misma. Si tras la administracin de 0.20 mg
de naloxona iv no se ha producido respuesta se considerar la posibilidad de que
existan otros txicos asociados (cocana, benzodiacepinas, etc.) as como otras
alternativas diagnsticas.
Es importante no olvidar que la naloxona puede desencadenar la aparicin de un
sndrome de abstinencia y que su efecto farmacolgico es de menor duracin al de la
herona. Por ello es conveniente mantener al sujeto en observacin durante 4 8 horas
administrando nuevas dosis en los casos en los que sea necesario.
En el rea de Urgencias solicitaremos un hemograma, bioqumica bsica con CPK,
gasometra arterial y estudio radiolgico del trax. Se debe vigilar la aparicin de
rabdomiolisis e insuficiencia renal aguda secundaria. En los casos en los que se haya
producido un traumatismo craneal o en aquellos en los que no tenga lugar la
recuperacin neurolgica completa tras la administracin de naloxona es conveniente
descartar la presencia de una fractura craneal o un hematoma epidural o subdural
mediante la realizacin de una radiografa y TC craneal.

URGENCI AS EN ADI CTOS A DROGAS POR V A PARENTERAL
Pgina 536
2.- COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Desde la aparicin del SIDA, las complicaciones infecciosas constituyen la principal
causa de muerte entre los UDVP, superando incluso a la producida por sobredosis de
herona.
Aunque las condiciones de vida adversas y la inmunodepresin inducida por el VIH
presente en muchos de estos pacientes, son factores de riesgo reconocidos para la
adquisicin de procesos infecciosos, las principales infecciones en los UDVP activos son
las producidas por bacterias pigenas(estafilococos, estreptococos y bacilos
gramnegativos), por levaduras o por virus transmisibles por va parenteral, y son
debidas a las venopunciones reiteradas con falta de asepsia, al intercambio de los
tiles de inyeccin y a la inoculacin de microorganismos vehiculados por la propia
droga.
2.1.- Enfoque general del paciente UDVP con sospecha de infeccin en el
rea de Urgencias.
Como en cualquier otro enfermo, es esencial obtener una adecuada historia clnica.
Haremos hincapi en los siguientes aspectos:
Antecedentes personales: tiempo de drogadiccin, tipo de droga y forma de
consumo, intentos previos de deshabituacin y tratamientos farmacolgicos
empleados; si se conoce VI H positivo: fecha de diagnstico, situacin inmunolgica y
virolgica, infecciones oportunistas previas, tratamiento antirretroviral y profilaxis.
Enfermedad actual: caractersticas de la fiebre y tiempo de evolucin, sntomas de
focalidad infecciosa.
Exploracin fsica: valoracin del estado general del paciente, constantes vitales,
nivel de conciencia, signos de focalidad o complicaciones infecciosas (celulitis,
abscesos, soplo cardaco, crepitantes o soplo bronquial, estigmas cutneomucosos de
endocarditis, signos menngeos, focalidad neurolgica) y/o signos de procesos
asociadas a la infeccin VIH (dermatitis seborreica, muguet oral, leucoplasia oral
vellosa, adenopatas).
- Hemograma y bioqumica bsica.
- Radiografa de trax.
Con los datos obtenidos, evaluaremos la gravedad potencial del proceso sospechado y
decidiremos si es necesario realizar estudios microbiolgicos e iniciar o no un
tratamiento antibitico emprico. Es importante conocer que una fiebre de menos de
menos de 24 horas de evolucin y autolimitada puede ser simplemente secundaria a la
inoculacin de pirgenos mientras que si es de ms de 24 horas de evolucin y se
acompaa de afectacin del estado general puede indicar la presencia de bacteriemia u
otra infeccin grave. La evaluacin de la presencia de focalidad y de la gravedad debe
Pgina 537
ser cuidadosa ya que de ella depender la eleccin de la terapia emprica y del nivel
asistencial en el que ha de realizarse el proceso diagnstico y el tratamiento. En
muchos casos, el tratamiento podr realizarse en medio extrahospitalario o en rgimen
de Hospital de Da (UEI).
La diferenciacin entre infecciones oportunistas (IO) debidas a la inmunodepresin
asociada al sida y las atribuibles a la propia drogadiccin es crucial, ya que el
tratamiento emprico es completamente diferente. Para orientar el diagnstico, es
importante determinar la presencia de adiccin activa por va parenteral y conocer la
situacin inmunolgica (nmero de linfocitos CD4) en el caso de que el paciente est
infectado por el VI H. Si se trata de un UDVP activo es ms frecuente que se trate de
una complicacin infecciosa de la propia drogadiccin que de una IO, sobre todo si la
cifra de linfocitos CD4 no es muy baja (V. Captulo de infeccin VIH).
2.2.- Endocarditis infecciosa
La endocarditis infecciosa (EI) es la enfermedad bacteriana ms grave asociada a la
drogadiccin, siendo responsable del 5 10 % de la mortalidad de los UDVP.
Su origen suele estar en las bacteriemias resultantes de las venopunciones reiteradas
sin medidas de asepsia y los microorganismos responsables son generalmente
colonizadores cutneos habituales (Staphylococcus sp, principalmente aureus, y
Streptococcus sp.).
Las caractersticas de la EI en los UDVP son bastante similares a las de la poblacin
general, pero es mucho ms frecuente la afectacin de vlvulas previamente sanas del
lado derecho (con posibilidad de embolismos pulmonares spticos) y la buena
respuesta al tratamiento antibitico, con menor mortalidad.
La manifestacin clnica ms frecuente es la fiebre de varios das de evolucin
acompaada de un soplo cardiaco, generalmente de insuficiencia tricspide. Otras
manifestaciones posibles son las derivadas de fenmenos emblicos, principalmente a
nivel pulmonar, con dolor torcico de inicio brusco y caractersticas pleurticas, tos seca
que evoluciona a productiva con esputo purulento o hemoptoico y disnea.
La radiografa de trax puede ser normal, sobre todo en fases iniciales, o mostrar la
presencia de ndulos pulmonares mltiples con tendencia a la cavitacin.
En el rea de Urgencias cuando se sospeche una endocarditis se proceder a la
extraccin de 3 hemocultivos y se iniciar el tratamiento con antibiticos parenterales:
cloxacilina 2 g/4 horas i.v. vancomicina 1 g/12 horas i.v. En ambos casos se
recomienda asociar inicialmente gentamicina 1 mg/Kg/8 horas i.v.
2.3.- Infecciones de piel y partes blandas
Suelen ser secundarias a la autoinoculacin de los microorganismos habituales de la
piel del propio paciente.
Pgina 538
Las localizaciones ms frecuentes son: extremidades superiores (59%), extremidades
inferiores (15%) y cuello (3%). Los grmenes ms comnmente implicados son el S.
aureus (28.5 %) y los estreptococos (10%), seguidos por un amplio espectro de
bacilos gramnegativos y anaerobios. Las infecciones polimicrobianas no son
infrecuentes (8%).
Lo ms frecuente es encontrar lesiones cutneas focales tipo celulitis y abscesos
superficiales que se pueden solucionar realizando una cura local de las lesiones, con
drenaje quirrgico si procede, y antibioterapia oral con cloxacilina (1 g/6 horas va
oral).
El cuadro ms grave lo representan las infecciones de partes blandas, como la fascitis
necrotizante y la piomiositis. El dolor ms intenso, la toxicidad sistmica, la necrosis o
la crepitacin nos ayudarn a sospechar el diagnstico lo ms precozmente posible. El
tratamiento debe instaurase sin demora y generalmente incluye un drenaje quirrgico
y/o desbridamiento y tratamiento antibitico endovenoso. En los casos de piomiositis,
hasta disponer de datos microbiolgicos se emplear cloxacilina a dosis altas (2 g/4 h)
y gentamicina (1 mg/Kg/8 h) y en la fascitis necrotizante, penicilina (2 millones de
unidades/4 horas) ms clindamicina (600 mg/8 horas). Cuando se sospeche una
infeccin polimicrobiana puede optarse por un tratamiento combinado con cloxacilina,
metronidazol y gentamicina, o una monoterapia con imipenem o una quinolona de 4
generacin.
En los UDVP, principalmente entre los que se inyectan por va subcutnea, pueden
observarse infecciones por grmenes del gnero Clostridium (C. tetani y C. botulinum)
siendo recomendable la vacunacin antitetnica de todo paciente UDVP.
2.4.- Artritis y osteomielitis
Suelen ser secundarias a la siembra hematgena de microorganismos y, en menor
medida, por contigidad desde un foco vecino.
La osteomielitis hematgena se localiza preferentemente en la columna vertebral y la
artritis en las articulaciones sacroilacas, esternoclaviculares y de los miembros
inferiores.
Los microorganismos ms frecuentemente encontrados en nuestro medio son: S.
aureus (54%) y Mycobacterium tuberculosis (23%), seguidos por Pseudomonas (5%),
Candida sp, gonococo y las polimicrobianas.
La presentacin habitual es con dolor y limitacin de la movilidad articular siendo
frecuente la ausencia de flogosis. Puede no existir fiebre ni leucocitosis.
Ante la sospecha de artritis sptica debe solicitarse un hemograma, bioqumica,
radiologa de trax y de la articulacin enferma. La puncin-aspiracin de la
articulacin proporcionar material para estudio citobioqumico, tincin de Gram y
cultivo del lquido articular.
Pgina 539
El tratamiento incluye la antibioterapia parenteral inicialmente con cloxacilina (2 g/4
horas i.v.) y gentamicina (1 mg/Kg/8 h) y el drenaje articular mediante artrocentesis
en el caso de afectar a articulaciones grandes.
2.5.- Hepatitis.
Las hepatitis agudas y sus complicaciones en los casos cronificados constituyen un
problema mdico frecuente en los UDVP, y en algunos Centros representan hasta el 30
% de todas las consultas.
La clnica de las hepatitis agudas no difiere de la que presenta el resto de los
pacientes, con fiebre de bajo grado, astenia, anorexia con intolerancia digestiva,
ictericia mucocutnea, heces aclicas y orinas colricas.
En la mayora de los casos el paciente puede ser manejado ambulatoriamente
remitindolo a la Unidad de Enfermedades Infecciosas (UEI) para estudio etiolgico y
seguimiento. Slo cuando existan signos que hagan sospechar una insuficiencia
heptica grave (hipoglucemia, encefalopata heptica, ndice de Quick inferior al 50 %)
o la situacin clnica del paciente sea mala, sobre todo se existe intolerancia a la
alimentacin oral, ser necesario el ingreso hospitalario.
2.6.- Infecciones por Candida
Los consumidores de herona marrn presentan un mayor riesgo de desarrollar
candidemias secundarias a la inoculacin de C. albicans ya que este tipo de herona
precisa para su consumo de la adicin de un cido, que generalmente es zumo de
limn, donde crece la levadura.
El cuadro clnico de la candidiasis sistmica asociada a la herona marrn se caracteriza
por pustulosis en cuero cabelludo y barba, tumoraciones osteocondrales y fiebre. En
algunos casos puede existir compromiso ocular con una vitritis densa que empeora el
pronstico.
Su tratamiento puede realizarse con fluconazol a dosis altas (400 mg / da) o con
anfotericina B. Esta ltima se recomienda especialmente en los casos graves, en los
que exista afectacin ocular, siendo necesaria en ocasiones adems la prctica de una
vitrectoma.
2.7.- Infecciones vasculares perifricas
La localizacin ms frecuente es en las extremidades superiores aunque cualquier vaso
utilizado para la inyeccin puede infectarse.
Lo ms frecuente es la aparicin de tromboflebitis spticas (con posibilidad de
embolismos pulmonares) y falsos aneurismas arteriales.
El agente ms frecuentemente implicado es el S. aureus y su tratamiento incluye la
reseccin quirrgica y la antibioterapia con cloxacilina.

Pgina 540
3.- SNDROME DE ABSTINENCIA
Consta de una fase aguda, de 7-14 das de duracin en la que predominan los
sntomas fsicos, y otra fase retardada, que puede tener una duracin superior al ao,
en la que predominan los sntomas psquicos y cuyo manejo no corresponde al rea de
Urgencias.
La fase aguda suele comenzar a las 6 8 horas de la ltima dosis alcanzando el punto
lgido a las 24 48 horas. La intensidad est en relacin con la dosis diaria, la
frecuencia de administracin, la duracin del consumo y otros factores individuales. Se
consideran cuatro grados segn los sntomas:
Leve: bostezos, lagrimeo, rinorrea, diaforesis, agitacin e insomnio.
Moderado: midriasis, piloereccin, temblor, artromialgias, dolor torcico y abdominal
difuso. Predomina la irritabilidad, ansiedad, agresividad e hiperactividad.
I ntenso: taquicardia, hipertensin arterial, taquipnea, fiebre, anorexia, nuseas y
agitacin importante.
Grave: diarrea, vmitos, deshidratacin, hiperglucemia, hipotensin arterial.
Tratamiento:
Benzodiacepinas: es el tratamiento de eleccin. Puede emplearse el cloracepato
dipotsico a dosis de 15-50 mg cada 8 horas.
Metadona: se usa en todos los casos con patologa importante, cuyo tratamiento se
ve dificultado por la aparicin del sndrome de abstinencia. La dosis diaria oscila entre
10-60 mg diarios generalmente repartidos en tres dosis, con administracin
preferentemente oral. Se calcula que 1 mg de metadona sustituye a 2 mg de herona
pura (pureza habitual de la herona 5-15 %).
Analgsicos: puede usarse dipirona, paracetamol o dextropropoxifeno.
Haloperidol: se utiliza en los casos con agitacin psicomotriz importante. La dosis
inicial es de 2,5-5 mg por va oral o im. Cuando se empleen dosis altas se puede
administrar biperideno de forma concomitante para evitar extrapiramidalismos.
Clotiapina: puede ser til, a dosis de 20 mg va oral, en casos de agitacin importante
ya que produce sedacin de varias horas de duracin sin hipotensin ni depresin
respiratoria.

URGENCIAS EN EL PACIENTE CON INFECCION POR VIH
Pgina 541
Captulo 55
URGENCI AS EN EL PACI ENTE CON I NFECCI ON POR VI H
Molt J ., Mora A., Gutirrez F., Martn-Hidalgo A.

La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VI H) conduce a un estado de
inmunosupresin progresivo que expone al sujeto a un mayor riesgo de padecer
determinadas enfermedades, principalmente infecciosas.
La infeccin por el VIH es una enfermedad con un amplio espectro clnico que abarca
desde la primoinfeccin (sintomtica o no), hasta una fase de inmunodepresin
avanzada en la que pueden presentarse diferentes infecciones oportunistas (I O) y/o
neoplasias, pasando por una etapa intermedia de varios aos de duracin durante la
cual el paciente puede permanecer libre de sntomas en mayor o menor grado. Los
principales marcadores de progresin de la enfermedad son el recuento de los
linfocitos CD4 y la cuantificacin del genoma del VIH por tcnicas de PCR (carga viral).
Estos dos marcadores pronsticos nos indican el momento de inicio del tratamiento
antirretroviral y nos permiten evaluar la respuesta al mismo as como modificarlo si es
necesario.
Es importante conocer cual es la situacin inmunolgica del paciente mediante la
determinacin de la cifra de CD4, ya que algunas de las IO se presentan en aquellos
sujetos con un grado ms avanzado de inmunosupresin. As algunas IO aparecen con
recuentos de CD4 inferiores a 200 (neumona por P.carinii, toxoplasmosis cerebral)
mientras que otras lo hacen cuando los CD4 son menores de 100/mm3 (retinitis por
citomegalovirus).
El tratamiento antirretroviral combinado que incluye dos inhibidores de la transcriptasa
inversa y al menos un inhibidor de la proteasa ha demostrado beneficios clnicos,
inmunolgicos y virolgicos y ha aumentado la supervivencia de estos pacientes, de ah
que en la actualidad se empiece a considerarla una enfermedad crnica.
Los pacientes con infeccin por el VI H pueden consultar por problemas relacionados
con la enfermedad, por problemas similares a los de la poblacin general y tambin en
algunos casos por problemas relacionados con el tratamiento antirretroviral. Por
cuestiones prcticas nos centraremos en los relacionados con la infeccin por el VIH y
su tratamiento.
Los motivos de consulta ms frecuentes por los que un paciente con infeccin por el
VIH puede acudir a Urgencias son los siguientes: sntomas respiratorios, neurolgicos,
digestivos, sndrome febril, alteraciones de la visin, lesiones cutneas o efectos
secundarios del tratamiento.

Pgina 542
1.- MANEJ O DEL PACIENTE CON INFECCION VIH EN URGENCIAS.
Ante un paciente con infeccin por el VI H que acude a Urgencias debemos llevar a
cabo una anamnesis y una exploracin fsica completas prestando especial inters en
algunos aspectos (tabla 55.1):
1. ANAMNESI S: es importante recoger el tiempo de evolucin de la infeccin por el
VIH, infecciones oportunistas previas y otras complicaciones intercurrentes.
Tambin es interesante conocer la situacin inmunolgica (CD4) y virolgica (carga
viral) del paciente por ser predictores de las I O que presentan estos pacientes, si
recibe tratamiento antirretroviral y profilaxis frente a IO, intentando determinar su
grado de adherencia al mismo.
2. EXPLORACION FISICA: adems de la exploracin fsica general debe realizarse un
examen de la cavidad oral buscando lesiones sugestivas de candidiasis y/o de
leucoplasia vellosa oral. Hay que explorar con detenimiento las diferentes cadenas
ganglionares en busca de adenopatas y efectuar un examen neurolgico completo,
todo ello en busca de signos que nos puedan indicar una progresin de la
enfermedad.
Antecedentes personales
- Aos de evolucin de la enfermedad.
- Enfermedades previas.
- Situacin inmunolgica.
- Tratamiento que sigue.
- Prcticas de riesgo.
Enfermedad actual
- Tiempo de evolucin de los sntomas.
- Afectacin del estado general.
- Posibilidad de seguimiento ambulatorio.
Exploracin fsica general
- Examen de la cavidad oral.
- Adenopatas o/y organomegalias.
- Fondo de ojo (opcional: fiebre sin foco, sntomas neurolgicos, y/o visuales)
Tabla 55.1.- Datos que deben figurar en la historia clnica de un paciente con
I nfeccin por el VI H.
3. EXPLORACI ONES COMPLEMENTARI AS: deben guiarse por la clnica del paciente y
los hallazgos encontrados en la exploracin fsica. Si el paciente va a ser ingresado
en el hospital se solicitar un hemograma con VSG, estudio de coagulacin,
bioqumica completa con PCR y una radiografa de trax. Si el paciente no est
Pgina 543
siendo controlado en nuestro hospital o su estado inmunolgico es desconocido
solicitaremos, adems, poblaciones linfocitarias y carga viral.
2.- URGENCIAS RESPIRATORIAS
Constituyen el motivo ms frecuente de consulta. Las entidades ms comnmente
responsables son la infeccin respiratoria aguda de origen bacteriano, la tuberculosis
(TBC) y la neumona por P. carinii.
En la anamnesis interrogaremos al paciente acerca de la presencia de fiebre, tos,
expectoracin y/o disnea, intentando establecer el tiempo de instauracin de la
sintomatologa ya que ello nos va a permitir llevar a cabo una orientacin etiolgica del
cuadro.
En el rea de Urgencias debemos solicitar un hemograma, bioqumica elemental,
gasometra arterial basal (GAB), radiografa de trax y, si es posible, una tincin de
Gram y otra de Ziehl-Neelsen en esputo urgentes.
La figura 55.1 muestra la actitud en Urgencias ante el paciente con infeccin VI H y
afectacin pulmonar.
2.1.- Neumona bacteriana
Su presentacin clnica es similar a la que presentan los sujetos no infectados por el
VIH. Se caracteriza por un curso agudo, de menos de una semana de evolucin, con
escalofros, fiebre superior a los 38C, aspecto txico y tos con esputo purulento
acompaado o no de dolor torcico de tipo pleurtico. La exploracin fsica es muy
inespecfica ya que, si bien lo ms caracterstico es la presencia de roncus
acompaados o no de semiologa de derrame pleural, tambin puede ser normal. La
radiografa de trax pone de manifiesto infiltrados parenquimatosos focales de
predominio alveolar.
Los grmenes responsables ms frecuentes son S. pneumoniae, H. influenzae as
como otros patgenos habituales entre la poblacin sana. En los sujetos con avanzado
estado de inmunodepresin no debemos olvidar la posibilidad de Pseudomonas.
Ante un paciente con neumona en el rea de Urgencias es necesario extraer dos
hemocultivos y solicitar una muestra de esputo para Gram y cultivo, estudio de
micobacterias en esputo en tres muestras seriadas y, en algunos casos, serologa de
Legionella y Mycoplasma.
Si no existen criterios de gravedad (hipoxemia, afectacin multilobar, neutropenia) el
paciente puede ser tratado de forma ambulatoria, remitindolo a la Unidad de
Enfermedades I nfecciosas (UEI ), mediante uno de los siguientes esquemas de
antibioterapia oral:
- Amoxicilina-clavulnico 875/125 cada 8 horas
- Cefuroxima 500 mg/12 horas.
Pgina 544

SINTOMAS RESPIRATORIOS
Clnica inferior a 7 das.

Fiebre alta y aspecto txico.
Rx trax: infiltrados focales
de predominio alveolar.
Clnica superior a 7 das.
Disnea importante.
Rx trax: infiltrados difusos
de predominio intersticial.
CD4<200. No profilaxis.
Clnica solapada de larga evolucin.
Cuadro constitucional sin disnea.
Rx trax: infiltrados difusos
de predominio intersticial.

PROBABLE NEUMONA
BACTERIANA
PROBABLE NEUMONA
POR P. CARINII
PROBABLE TBC
No gravedad Gravedad
Ziehl-Neelsen esputo
Positivo Negativo
Ingreso *
Cefotaxima
Ceftriaxona
UEI
Amoxi-clavulanico
Cefuroxima
Ingreso
Cotrimoxazol iv. Ces
Broncoscopia. BAL+BAS
Aislamiento
Tratamiento
UEI
* Cuando existe un riesgo significativo de infeccin por P. aeruginosa (CD4<100,
LPMN<1000, tratamiento antibitico o con corticoides previo) se emplear cefepime o
imipnem.
Figura 55.1.- Actitud en Urgencias ante el paciente con infeccin VI H y afectacin
pulmonar.
Pgina 545
Si el paciente presenta criterios de gravedad se proceder a su ingreso y se iniciar
tratamiento antibitico parenteral con una de las pautas siguientes:
- Cefotaxima 2 g / 8 horas .
- Ceftriaxona 2 g iv / 24 horas.
En ambas situaciones, se puede aadir un macrlido al esquema antibitico
(claritromicina 500 mg/12 horas v.o. o i.v.).
Cuando exista riesgo de infeccin por P. aeruginosa se utilizar un betalactmico activo
frente a este microorganismo, asociado o no a un aminoglucsido. Puede emplearse
cefepime, un carbapenmico o piperacilina-tazobactam. No es aconsejable la
ceftazidima por su escasa actividad frente a cepas de neumococo resistentes a
penicilina.
2.2.- Neumona por P. Carinii (NPC)
Suele aparecer en pacientes con cifras de CD4 por debajo de 200/ml que no reciben
profilaxis frente a la misma. Cursa de modo ms insidioso que la neumona bacteriana
siendo el sntoma principal la disnea, generalmente acompaada de tos con
expectoracin escasa y fiebre de bajo grado. La radiografa de trax generalmente
muestra infiltrados difusos de predominio intersticial y distribucin hilifuga, siendo
frecuente la presencia de hipoxemia e hipocapnia en la gasometra.
Ante la sospecha de NPC el paciente debe ser ingresado. Se solicitar la prctica de
una fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar para estudio microscpico con
tinciones convencionales o fluorescentes para P. carinii y se iniciar tratamiento de
forma emprica.
El tratamiento de eleccin es el cotrimoxazol (5 mg de trimetoprim/kg/6 horas diluido
en 250cc de suero glucosado 5% a pasar en una hora).
En los sujetos alrgicos a las sulfamidas se puede emplear la pentamidina (4 mg/kg/da
diluidos en 500cc de suero glucosado 5% a pasar en 2-4 horas).
Si existe hipoxemia en la gasometra (PaO2 < 70 mmHg) es fundamental el
tratamiento con corticoides por va endovenosa (metilprednisolona 40 mg/12 horas),
que debe iniciarse antes o al mismo tiempo que el tratamiento con cotrimoxazol.
2.3.- Tuberculosis
Se puede presentar en cualquier fase de la enfermedad sin que sea necesaria una
inmunodepresin profunda. Cursa de forma muy larvada (semanas e incluso meses),
con fiebre de bajo grado, sudoracin nocturna y cuadro constitucional. Es caracterstica
la presencia de tos ms o menos productiva, en ocasiones con esputo hemoptoico, y
habitualmente sin disnea. La radiografa de trax puede mostrar adenopatas
Pgina 546
mediastnicas o infiltrados de predominio en campos superiores, aunque tambin
puede ser normal. La gasometra puede no mostrar alteraciones.
En el rea de Urgencias, si es posible, se solicitar una muestra de esputo para tincin
de Ziehl-Neelsen:
- Si la tincin es negativa y el paciente no muestra signos de gravedad, puede ser
remitido a la UEI para continuar el estudio de forma ambulatoria.
- Si la tincin es positiva se mantendr al paciente en el rea de Urgencias, bajo
aislamiento respiratorio y se iniciar tratamiento tuberculosttico con isoniacida
(300 mg/d), rifampicina (600 mg/d) y piracinamida (30 mg/kg/d). El ingreso del
paciente ser valorado por la Unidad de Enfermedades Infecciosas.
- Si la tincin no puede realizarse o es negativa pero existe un alto ndice de
sospecha el ingreso del paciente depender de si existen criterios de gravedad,
pudiendo remitirse a la UEI con carcter urgente para estudio ambulatorio si su
estado lo permite.
2.4.- Otras situaciones
Conviene recordar que los pacientes UDVP activos pueden desarrollar endocarditis
derechas con embolismos pulmonares spticos que se manifiestan con fiebre, tos,
dolor torcico, hemoptisis e infiltrados pulmonares mltiples en la radiografa de trax.

3.- URGENCIAS NEUROLOGICAS
Los principales motivos de consulta son: aparicin de focalidad neurolgica y/o
convulsiones, disminucin del nivel de conciencia y sndrome menngeo (cefalea +
vmitos + fiebre).
El enfoque en Urgencias del paciente con infeccin por VI H y afectacin neurolgica
se realiza a travs de la historia clnica, la exploracin neurolgica, el TC craneal (sin y
con contraste) y el estudio del LCR. Tras descartar la existencia de una intoxicacin
por opiceos en los pacientes UDVP y/o alteraciones hidroelectrolticas se realizar un
TC craneal en el que podemos encontrarnos con varios hallazgos:
3.1.- TC sin lesiones focales (normal o atrofia)
Las causas ms frecuentes son meningitis y encefalitis. Otra etiologa posible es la
demencia asociada a SIDA.
El estudio del LCR debe incluir glucosa (determinar glucemia capilar en el mismo
momento), celularidad con recuento y diferenciacin; protenas, deteccin de antgeno
Pgina 547
criptoccico, ADA, examen microscpico con tinciones de Gram, tinta china y Ziehl-
Neelsen, cultivo para bacterias, micobacterias y hongos y serologa para les (VDRL o
RPR). Adems, en algunos casos, puede estar inicado el estudio citolgico si se
considera la posibilidad de linfomatosis menngea.
Si existe pleocitosis linfocitaria con/sin hipoglucorraquia y/o hiperproteinorraquia hay
que considerar principalmente la meningitis tuberculosa o criptoccica.
Si el examen microscpico del LCR muestra levaduras o si el antgeno criptoccico es
positivo debe comenzarse tratamiento con:
- Anfotericina B: dosis inicial de 1 mg en 100cc de suero fisiolgico a pasar en 30
minutos y, si se tolera, comenzar en el momento con dosis de mantenimiento de
0.6 mg/kg/da diluidos en 500cc suero glucosado a pasar en 4 horas, precedida
de 100 mg de hidrocortisona.
Si la tincin de Ziehl- Neelsen muestra BAAR o la ADA est elevada se iniciar
tratamiento tuberculosttico.
Cuando el LCR muestre pleocitosis linfocitaria y las pruebas rpidas para determinar la
etiologa sean negativas puede ser razonable comenzar con tratamiento
tuberculosttico hasta la realizacin de estudios ms completos.
3.2.- TC con lesiones focales
Las etiologas ms frecuentes en nuestro medio son la toxoplasmosis cerebral, el
linfoma cerebral y la leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP).
Existen datos radiolgicos que pueden ser orientativos en cuanto al diagnstico
etiolgico:
- Lesiones con efecto masa: las causas ms frecuentes son la toxoplasmosis
cerebral y el linfoma cerebral. En la toxoplasmosis cerebral es caracterstico que
aparezcan mltiples lesiones ocupantes de espacio que captan contraste en anillo.
En el caso del linfoma cerebral suele tratarse de lesiones nicas que captan
contraste de forma central. Otras causas son los tuberculomas y los abscesos
cerebrales.
Ante la sospecha de toxoplasmosis cerebral el tratamiento de eleccin es el
siguiente: pirimetamina (100 mg/d seguidos de 50 75 mg/d vo) ms
sulfadiacina (1 1.5 g/ 6 horas vo).
En los casos en los que el sujeto sea alrgico a las sulfamidas, la alternativa
consiste en la combinacin de pirimetamina y clindamicina (600 mg/6 horas iv).
En ambos casos se asociar cido folnico (15 mg/d), anticomiciales si precisa y
dexametasona en los casos de edema cerebral importante.
Pgina 548
Tras 15 das de tratamiento antitoxoplasma se evaluar la respuesta al mismo
plantendose otros diagnsticos en aquellos casos en los que tenga lugar un
fracaso teraputico.
- Lesiones hipodensas sin efecto masa ni captacin de contraste: el diagnstico
ms probable es la leucoencefalopata multifocal progresiva. Se caracteriza por
lesiones cerebrales situadas en la sustancia blanca sin efecto masa ni captacin
de contraste y se diagnostica mediante PCR de virus J C en LCR y/o biopsia
cerebral.
- Lesiones compatibles con infarto cerebral: se debe practicar un examen del LCR.
Si es diagnstico de meningitis se iniciar tratamiento especfico mientras que, si
es normal, se plantear la posibilidad de vasculitis o embolismos.
A pesar de que las causas de lesiones cerebrales focales en el sujeto con infeccin por
el VIH son mltiples, en la prctica, la toxoplasmosis cerebral es la I O ms frecuente y
la ms relevante desde el punto de vista teraputico. Debido a ello, en la mayora de
los casos se instaurar tratamiento para Toxoplasma y se reservar la realizacin de
prueba diagnsticas invasivas para casos seleccionados en los que no se produzca
respuesta a dicho tratamiento.

4. URGENCIAS DIGESTIVAS
Los motivos de consulta ms frecuentes a nivel digestivo son la disfagia y el sndrome
diarreico.
4.1.- Actitud ante la disfagia
La causa ms frecuente es la candidiasis esofgica, otras causas (en ocasiones
coexistentes) son la esofagitis herptica, por citomegalovirus y el sarcoma de Kaposi.
Dada la alta asociacin entre la candidiasis orofarngea y esofgica, ha de efectuarse
una exploracin exhaustiva de la cavidad oral en busca de muguet oral.
Ante un paciente con disfagia est indicado iniciar tratamiento emprico con fluconazol
(200 mg/ 24 horas) y evaluar la respuesta al mismo en 7-10 das, reservndose la
prctica de una endoscopia en aquellos pacientes que no mejoren tras el tratamiento.
4.2.- Actitud ante el sndrome diarreico
La anamnesis debe centrarse en los siguientes aspectos de inters:
- Prcticas de riesgo: los varones homosexuales pueden padecer proctitis o
proctocolitis. Los UDVP pueden presentar episodios diarreicos autolimitados en
relacin con el sndrome de abstinencia a opiceos.
- Duracin y repercusin sobre el estado general: debe investigarse si se trata de
un episodio agudo o crnico y si ya ha sido estudiado por este motivo. Los
Pgina 549
episodios agudos pueden estar relacionados con medicacin o ser de origen
infeccioso producidos por patgenos similares a los de la poblacin no VIH
(Salmonella, E. coli,...). En la diarrea crnica sospecharemos I O o afectacin por
el propio VIH.
- Ingesta de frmacos: la ingesta crnica de antibiticos (profilaxis de las
infecciones oportunistas,...) puede orientar a una diarrea txica o por
sobrecrecimiento bacteriano. Tambin algunos antirretrovirales (principalmente el
nelfinavir) pueden dar lugar a cuadros diarreicos relacionados con su empleo.
Tras explorar al paciente haciendo especial hincapi en el estado de hidratacin y
nutricin del mismo se solicitar un estudio bsico que incluya: hemograma,
bioqumica, gasometra venosa y radiografa de trax y abdomen.
Si el paciente presenta una diarrea severa, con repercusin sobre el estado de
hidratacin o nutricin as como en aquellos casos en los que la hidratacin oral sea
imposible por la presencia de vmitos se proceder a la hospitalizacin del enfermo.
Solicitaremos una analtica ordinaria, dos hemocultivos, coprocultivos e investigacin de
parsitos en heces (incluyendo tincin para Cryptosporidium) y estudio de
micobacterias en heces (principalmente en los casos de cronicidad).
Las diarreas bacterianas deben tratarse siempre en los pacientes con infeccin por el
VIH por el riesgo de bacteriemia que suponen. As, en los casos de diarrea aguda con
afectacin del estado general y fiebre se recomienda tratamiento antibitico emprico
con ciprofloxacino (500 mg/ 12 horas) usando la va oral siempre que ello sea posible.
4.3.- Hepatitis
La afectacin heptica es muy frecuente en los pacientes con infeccin por el VI H, por
virus hepatotropos (virus de hepatitis B y C), por la medicacin (isoniacida, rifampicina,
AZT, ritonavir), o por I O (TBC diseminada, Mycobacterium avium-intracellulare,
leishmaniasis). Si no hay signos de encefalopata ni alteracin severa de la coagulacin,
el estudio puede realizarse ambulatoriamente.

5.- FIEBRE SIN FOCALIDAD
El enfoque diagnstico inicial depende de la existencia o no de sntomas o signos
localizadores, de la duracin del proceso y de la repercusin sobre el estado general.
Ante un paciente con infeccin por el VI H y fiebre de ms de una semana de duracin
debe procederse del siguiente modo (figura 55.2):
Anamnesis detallada haciendo hincapi en los diferentes sntomas por aparatos que
puedan ayudarnos a encontrar un posible foco as como en el consumo de frmacos,
viajes realizados, drogadiccin activa,...
Pgina 550
Exploracin fsica minuciosa que incluya un examen de la cavidad orofarngea,
bsqueda de adenopatas palpables en todas las cadenas accesibles, exploracin
neurolgica as como de la piel, genitales y fondo de ojo.

Figura 55.2.- Actitud ante un paciente con infeccin por el VI H y fiebre.

Exploraciones complementarias: en el rea de Urgencias solicitaremos un hemograma,
bioqumica, sistemtico de orina y radiografa de trax. Siempre que sea posible
tambin se proceder a la extraccin de al menos dos hemocultivos y un urocultivo y
se realizar un Mantoux y una tincin de Ziehl-Neelsen de esputo.
Si se objetiva focalidad se proceder segn el esquema diagnstico y teraputico
especfico.
Si no se objetiva focalidad y el paciente mantiene buen estado general se puede remitir
al mismo a la UEI para seguir el estudio de forma ambulatoria. En los casos en los que
exista un deterioro del estado general el paciente ser hospitalizado para la realizacin
de las exploraciones complementarias pertinentes.

PACIENTE VIH CON SDE. FEBRIL DE MAS DE 7 DIAS
SIN FOCALIDAD CLINICA
Historia clnica y
exploracin fsica detalladas.
Sntomas de localizacin Ausencia de focalidad
Buen estado general Mal estado general
Algoritmo especfico
I ngreso (ver texto)

Hospital de Da UEI
Pgina 551
6.- DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL
Las principales entidades responsables de un deterioro de la agudeza visual en los
paciente con infeccin por el VI H son la retinitis por citomegalovirus (CMV), la necrosis
retiniana aguda asociada con el virus varicela-zooster (VVZ) y la retinitis candidisica.
6.1.- Retinitis por CMV
Se manifiesta por fotopsias, miodesopsias y defectos campimtricos sin dolor ocular ni
signos de uveitis.
Su diagnstico es oftalmoscpico y viene apoyado por la presencia de lesiones
retinianas que siguen a las arcadas vasculares, con componente de necrosis y
hemorragia y con un borde activo muy caracterstico.
El tratamiento de eleccin es el ganciclovir intravenoso (5 mg/Kg/12 horas).
6.2.- Necrosis retiniana aguda
Puede aparecer tras una dermatitis por virus herpes zooster. Cursa de forma aguda con
disminucin de la agudeza visual, dolor ocular intenso y uveitis.
En el fondo de ojo es caracterstica la progresin centrpeta en dedos de guante.
El tratamiento debe ser precoz con aciclovir o foscarnet endovenosos.
6.3.- Retinitis candidisica
Aparece de forma exclusiva en sujetos UDVP que consumen herona marrn diluida en
limn. Suele acompaarse de lesiones cutneas a nivel del cuero cabelludo o de la
barba por foliculitis candidisica cuyo cultivo ayuda al diagnstico.
En el examen del fondo de ojo aparecen infiltrados retinianos a nivel de la mcula o
peripapilares junto con una vitritis densa.
El tratamiento de eleccin es con anfotericina B iv. En algunos casos, puede utilizarse
el fluconazol a dosis altas.
Es necesario el control del paciente por UEI y Oftalmologa ya que en ocasiones es
necesario el tratamiento quirrgico.

Pgina 552
7.- EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIRRETROVIRALES

Frmaco Nombre comercial Efecto secundario
Zidovudina (AZT)
Retrovir
Anemia. Leucopenia. Miopata.
Didanosina (ddI)
Videx
Pancreatitis. Polineuropata.
Zalcitabina (ddC)
Hivid
Aftas orales. Exantema. Polineuropata.
Estavudina (d4T)
Zerit
Polineuropata
Lamivudina (3TC)
Epivir
Neuropata. Neutropenia.
Abacavir
Ziagen
Sde. hipersensibilidad
Nevirapina
Viramune
Exantema. Hepatitis.
Efavirenz
Sustiva
Exantema. Sde confusional. S. vertiginoso.
Saquinavir
Invirase
Raros. Principalmente gastrointestinales.
Indinavir
Crixivan
Nefrolitiasis.
Nelfinavir
Viracept
Diarrea.
Ritonavir
Norvir
Diarrea. Dolor abdominal. Pancreatitis.

Si se sospecha efectos adversos por medicacin antirretroviral se recomienda remitir al
paciente a la UEI de forma urgente si su estado general lo permite.

LA DONACIN DE RGANOS
Pgina 553
Apndice 1
LA DONACI N DE RGANOS
Palacios F. y Gonzlez C.
Coordinadores Mdicos del Equipo de Transplantes del Hospital General Universitario
de Elche.

Los avances en el conocimiento en campos tan diversos como las tcnicas quirrgicas,
los cuidados intensivos y la disponibilidad de drogas inmunosupresoras eficaces han
determinado que el trasplante de rganos sea una opcin viable en unos casos para
mejorar la calidad de vida y en otros para evitar una muerte cierta. Actualmente, el
factor que ms limita el transplante es la escasez de rganos. Consecuentemente, la
deteccin de donantes potenciales como paso previo a la obtencin de donantes
efectivos constituye un aspecto bsico de cualquier programa de trasplantes. El
Hospital General Universitario de Elche contribuye dentro del organigrama de la
Organizacin Nacional de Trasplantes (ONT) como hospital acreditado para la
extraccin de rganos desde 1992. Los fallecidos por muerte enceflica (ME)
constituyen ms del 95% de las donaciones, motivo por el que de manera prioritaria
nos referiremos a ellos.
Deteccin del donante potencial de rganos.
Generalizando datos obtenidos en diferentes registros, la ME representa alrededor del
2% de los fallecimientos hospitalarios y dependiendo de las caractersticas de las
Unidades de Cuidados intensivos pueden representar hasta el 14% de las muertes
acaecidas en las mismas. La deteccin de estos pacientes previamente a su
fallecimiento, constituye el paso previo y fundamental para la donacin. Todos los
Servicios del Hospital y particularmente las reas de Urgencia, Medicina Intensiva y
Reanimacin estn involucradas.
En todos los casos de coma neurolgico de causa conocida y potencialmente
irreversible se debe valorar la posible donacin de rganos y por tanto considerar al
paciente como un donante potencial, lo que conlleva toda una serie de actuaciones
al objeto de mantener las funciones cardiaca y respiratoria que posibiliten:
1. Establecer con seguridad el diagnstico de ME.
2. Valorar la idoneidad del posible donante.
3. Obtencin del consentimiento familiar y realizar los trmites judiciales si fuera
necesario.
4. Procurar el mantenimiento ms adecuado de las funciones orgnicas del cadver
(cardiocirculatoria, respiratoria, renal, heptica, etc.).
Pgina 554
5. Poner en marcha el proceso tcnico-quirrgico de la extraccin de rganos.
6. Realizar el seguimiento de la viabilidad de los rganos extrados.
Desde el momento de la deteccin, es necesario el concurso de un numeroso equipo
de profesionales que van a intervenir en el diagnstico de la muerte, en el
mantenimiento del cadver o en los procedimientos quirrgicos. En todos los hospitales
autorizados para la extraccin de rganos, hay constituido un equipo de Coordinacin,
que ante la notificacin de un donante potencial, es el encargado de organizar el
operativo necesario.
El equipo coordinador de extracciones. Sus funciones.
El objetivo del coordinador de extracciones es convertir en donantes reales a todos los
donantes potenciales de rganos que puedan surgir en su hospital. Para lo cual asume
una serie de funciones orientadas a este fin y que se resumen en:
1. Evaluar la idoneidad del donante con vista a descartar contraindicaciones clnicas
(riesgos para el receptor) para la donacin.
2. Asegurar el establecimiento del diagnstico cierto de muerte enceflica en los
trminos que establece la Ley. Para lo cual se organiza la valoracin neurolgica
por el especialista correspondiente y la exploracin electrofisiolgica
complementaria.
3. Dirigir la entrevista familiar para la obtencin del consentimiento informado. Si es
un caso de tramitacin judicial, establecer la relacin con el J uzgado para obtener
la autorizacin preceptiva, as como fiscalizar el cumplimiento estricto de lo
establecido en la Ley de Trasplantes.
4. Colaborar con el personal encargado del mantenimiento del cadver, registrando
las incidencias que puedan influir en la posterior viabilidad de los rganos.
5. Organizar la actividad de los diferentes equipos implicados en la extraccin
(Urologa, Anestesiologa, Nefrologa etc.). En caso de extracciones multiorgnicas
que precisen la actuacin de equipos extractores de otros centros, organizar esta
actividad en colaboracin con la oficina permanente de la ONT.
6. En los hospitales con programa de trasplantes, debe coordinar la actividad del
implante de los rganos extrados o en caso necesario supervisar su traslado a
otros hospitales, as como hacer un seguimiento posterior de la viabilidad de estos
rganos.
Concepto y diagnstico de muerte enceflica.
La muerte se ha definido tradicionalmente como el cese de las funciones respiratorias y
cardiovasculares, pero las tcnicas actuales de resucitacin cardiorrespiratoria han
hecho obsoleta esta definicin. Hoy da es posible restaurar estas funciones tras una
Pgina 555
parada cardiaca. Adems, es posible mantener las funciones cardiaca y respiratoria
durante cierto tiempo en ausencia irreversible de actividad cerebral y troncoenceflica.
Una de las definiciones de muerte ms aceptadas hoy en da dice Un individuo est
muerto cuando le ha sobrevenido bien el cese irreversible de las funciones respiratoria
y circulatoria, o bien el cese irreversible de todas las funciones cerebrales incluyendo el
tronco cerebral. La determinacin de la muerte debe realizarse de acuerdo con los
estndares mdicos aceptados (1).
En Espaa la Ley 30/79 y el Real Decreto 426/80 definen de una manera precisa los
criterios para establecer la muerte enceflica, as el Real Decreto en su art.10,
establece que: Los rganos para cuyo trasplante se precisa la viabilidad de los
mismos slo pueden extraerse del cuerpo de la persona fallecida, previa
comprobacin de la muerte cerebral, basada en constatacin y concurrencia,
durante treinta minutos, al menos, y la persistencia seis horas despus del
comienzo del coma, de los siguientes signos:
1. Ausencia de respuesta cerebral, con absoluta prdida de conciencia.
2. Ausencia de respiracin espontnea.
3. Ausencia de reflejos ceflicos, con hipotona muscular y midriasis.
4. Electroencefalograma plano, demostrativo de inactividad bioelctrica
cerebral.
El diagnstico de muerte enceflica, es el paso previo que la legislacin estima
necesario para iniciar el proceso de donacin y posterior extraccin de rganos a un
cadver, y comporta una serie de requisitos obligados:
1. Establecer la condicin que define la muerte enceflica, que es la presencia de un
coma neurolgico de etiologa conocida y de carcter estructural e irreversible.
2. Descartar aquellas situaciones que puedan simularla y confundir respecto a la
reversibilidad del coma, como son: la hipotermia severa (<32,2

C), los estados de
shock, alteraciones metablicas como la hipofosfatemia, la hipoglucemia o las
derivadas del fallo heptico, o la administracin previa de drogas depresoras del
sistema nervioso.
3. Proceder a realizar una exploracin neurolgica por especialista que demuestre la
ausencia de funciones cerebrales y de actividad troncoenceflica.
4. Realizar las exploraciones instrumentales confirmatorias, que en nuestro medio y
como requisito legal, se establecer por la ausencia de actividad bioelctrica
cerebral, determinada mediante un electroencefalograma durante al menos 30
minutos, realizado en las condiciones adecuadas (descartadas las circunstancias
del prrafo 2) y repetido tras un intervalo mnimo de seis horas.
5. El diagnstico de muerte ser verificado por tres mdicos, independientes de la
coordinacin de extraccin de rganos de los cuales, uno al menos deber ser
neurlogo o neurocirujano, y que expedirn el certificado correspondiente.
Pgina 556
Evaluacin del donante de rganos.
El procedimiento para evaluar a un potencial donante de rganos es el mismo que el
utilizado en la prctica mdica para estudiar a cualquier paciente. Recopilar una
informacin completa de su historia clnica personal y familiar es el primer paso
obligado, que unido al conjunto de las exploraciones complementarias, nos permitirn
determinar la idoneidad del donante y la viabilidad de cada uno de los rganos.
Adems de la historia clnica y de las caractersticas personales (edad, peso, talla,
permetro abdominal y torcico), hay que realizar una evaluacin hemodinmica,
microbiolgica y analtica. Es necesario saber si ha habido parada cardiaca o periodos
de hipotensin prolongados, o si ha sido necesario el empleo de dosis elevadas de
drogas vasoactivas que puedan comprometer la viabilidad posterior de los rganos. La
habitual evaluacin microbiolgica y analtica que se realiza, est reflejada en la tabla
A1.1.
Este estudio se debe completar, si es posible, con la mejor informacin morfolgica
posible de los rganos a extraer. Es necesario realizar un estudio radiolgico de trax y
abdomen, y un ECG. Una ecografa cardiaca es muy til ante un potencial donante de
corazn y una ecografa abdominal puede ser imprescindible en algunos casos para
completar el estudio de los rganos a extraer.
I doneidad del donante potencial de rganos.
La idoneidad de un donante se establece descartando todos aquellos procesos que
contraindican la donacin. Las contraindicaciones pueden ser absolutas o bien
relativas, deben ser valoradas en cada caso y para cada rgano.
Contraindicaciones absolutas para la donacin de rganos.
- Enfermedades neoplsicas salvo los tumores primitivos del sistema nervioso central y
limitados a l.
- Anemia drepanoctica y otras hemoglobinopatas. Trastornos de la hemostasia: PTI ,
hemofilia, trombocitopenias.
- Estados de infeccin activa. Bacterianas (sepsis) o vricas (VIH, hepatitis, varicela,
mononucleosis infecciosa). Tuberculosis, sfilis, hidatidosis.
- Adiccin a drogas por va parenteral.
- Enfermedades del tejido conectivo y enfermedades inflamatorias crnicas de etiologa
desconocida: Artritis reumatoide, sarcoidosis, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn,
cirrosis biliar primaria.
- Enfermedades neurolgicas de etiologa desconocida: Esclerosis mltiple, esclerosis
lateral amiotrfica, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Creutzfeldt-J akob,
Guillain-Barr, sndrome de Reye.
Pgina 557
Contraindicaciones relativas para la donacin de rganos.
- Edad superior a los 70 aos. ste es un criterio discutible, que debe ser valorado en
cada caso.
- Hipertensin arterial.
- Arteriosclerosis evolucionada.
- Diabetes mellitus.
- Alcoholismo crnico.
- Tatuajes (en los ltimos seis meses).
- Consumo crnico de frmacos con repercusin orgnica definida.

Los criterios de contraindicacin varan segn el rgano, para asegurar la
mayor viabilidad despus del trasplante, as:
Contraindicaciones para la donacin renal.
- Absolutas: Las generales, una enfermedad renal conocida o una proteinuria
de rango nefrtico.
- Relativas: Edad mayor de 70 aos, hipertensin arterial, diabetes mellitus o
el consumo crnico de AINE o litio.
Contraindicaciones para el donante heptico.
- Absolutas: Las generales, una hepatopata conocida o las intoxicaciones que
afecten al hgado.
- Relativas: Edad mayor de 70 aos, hipotensin severa o mantenida (PAS
menor de 100 mmHg durante periodos superiores a 20 min.), administracin
de dopamina a dosis mayores de 10 mcg/Kg./min., parada cardiaca,
traumatismo heptico, consumo crnico paracetamol, aspirina, fenotiazinas
o antidepresivos tricclicos.
Contraindicaciones para el donante cardaco.
- Absolutas: Las generales, alteraciones en el ECG o cardiopatas
diagnosticadas.
- Relativas: Edad (lmite en varones los 35 aos y en mujeres los 40 aos),
empleo de dopamina a dosis mayores de 10 mcg/Kg./min., parada cardiaca,
hipertensin arterial, arteriosclerosis, consumo crnico de litio o
antidepresivos tricclicos.
Pgina 558
Contraindicaciones para el donante pulmonar.
- Contraindicaciones absolutas: Las generales. Edad mayor de 55 aos,
alteraciones radiolgicas pulmonares, pO
2
<300 mmHg (con FiO
2
= 1 y PEEP
= 5 cm de H
2
O), aspiracin, tabaquismo, traumatismos pulmonares o ciruga
previa.

Mantenimiento del donante con muerte enceflica y corazn latiendo.
La ME conlleva una cascada de alteraciones fisiopatolgicas (cardiocirculatorias,
respiratorias, metablico-hormonales, neurovegetativas, electrolticas, de coagulacin
y termorregulacin) que, sumadas a la patologa inicial determinan que se pierdan para
la donacin entre un 4 y un 10% de las ME detectadas. Estas circunstancias
determinan que el fallecido deba de ser manejado con los mismos cuidados que se
proporcionan al paciente crtico en las Unidades de Cuidados I ntensivos y, en nuestro
Hospital, de Reanimacin. El tratamiento debe estar dirigido a compensar estas altera-
ciones y posibilitar la conservacin de los rganos y para ello es precisa la
monitorizacin y control de:
- Tensin arterial
- Electrocardiograma
- Diuresis
- Gasometra arterial
- Saturacin de O
2
(pulsioximetra)
- Temperatura
- Presin venosa o cateterismo con catter de Swan-Ganz, si es preciso.
- Cuidados de enfermera habituales en los pacientes crticos en coma y
ventilacin mecnica.
A ser posible el donante llegar a quirfano manteniendo:
- Una Hb mayor de 12 g/dl.
- La frecuencia cardiaca no debe superar los 100 latidos por minuto.
- Tensin arterial sistlica debe ser superior a 100 mmHg, a ser posible con
Dopamina a dosis inferior a 10 mcg/Kg./min.
- Presin venosa central entre 8 y 12 cm de agua.
- Diuresis, que debe ser al menos de 1 cc/Kg./hora.
- La temperatura corporal se debe ser mayor de 35 grados centgrados.
- El pH deber oscilar entre 7,35 a 7,45
- La PaO
2
estar en torno a 100 mmHg y la PaCO
2
entre 35 y 45 mmHg.
Pgina 559
Extraccin y conservacin de rganos.
Para estos objetivos en la actualidad se dispone de tcnicas y protocolos
estandarizados.
Manejo del donante a corazn parado.
Los donantes a corazn parado son aquellos cuya muerte se realiza basndose en el
diagnstico irreversible del cese del latido cardiaco y que adems cumplen los criterios
generales de donacin. Actualmente, de estos donantes se obtienen riones, tejidos y,
en contados hospitales, hgados. No se vislumbra la posibilidad de su realizacin en
nuestro hospital en un futuro prximo.

Sangre
- Hemograma completo y estudio de coagulacin.
- Grupo sanguneo con Rh.
- Glucemia, ionograma, osmolaridad, calcio, fsforo, urea, creatinina, amilasa.
- Pruebas del estado heptico: transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina.
- CPK y CPK-MB.
- Gasometra arterial.
Orina
- Tira reactiva.
- Determinacin de proteinuria.
- Sedimento.
- Iones.
- Test de embarazo.
Evaluacin microbiolgica
- Hemocultivos (tres muestras).
- Cultivo de orina.
- Cultivo de aspirado traqueal.
- Serologa de virus: hepatitis B y C, HI V, herpes y citomegalovirus.
- Toxoplasma.
- Serologa de les.
Tabla A1.1.- Evaluacin analtica del donante potencial de rganos

MONITORIZACIN DE FRMACOS
Pgina 561
Apndice 2
Rosique J .D., Peris J ., Borrs J ., Navarro A. y Gonzlez M.

La Farmacocintica Clnica tiene como objetivo optimizar el tratamiento a partir de la
interpretacin de la concentracin plasmtica del frmaco alcanzada con una dosis
determinada. La variabilidad inter e intraindividual inherente al frmaco y al paciente,
tanto en la respuesta al tratamiento como a la concentracin del frmaco alcanzada,
hace necesaria la individualizacin posolgica de frmacos con estrecho ndice
teraputico y, del mismo modo, la de frmacos en los que hay establecidos criterios
farmacocinticos de eficacia y/o seguridad.
La valoracin individual de cada paciente dentro del conjunto de la poblacin posibilita
el realizar esta individualizacin posolgica. Sin embargo, aunque la determinacin del
nivel srico del frmaco sea un dato importante, la decisin teraputica debe apoyarse
siempre tanto en la situacin clnica del paciente como en el comportamiento cintico
del frmaco.
Para poder interpretar la concentracin plasmtica de los frmacos y realizar un
estudio de su farmacocintica, es necesario conocer la siguiente informacin:
1. Caractersticas biomtricas del paciente: edad, peso, altura y sexo.
2. Datos bioqumicos en relacin con la funcin renal (creatinina), para todos los
frmacos, y adems la albmina srica para fenitona.
3. Situacin clnica del paciente: respuesta al tratamiento, sntomas y signos de
toxicidad.
4. Motivo de la monitorizacin.
5. Tratamiento farmacoteraputico actual: incluyendo dosis, intervalo posolgico,
va y mtodo de administracin, fecha de inicio y medicacin concomitante.
6. Horario ltima dosis del frmaco solicitado y de la toma de muestra.
Actualmente en el Servicio de Farmacia del Hospital se monitorizan los siguientes
frmacos con repercusin en el rea de Urgencias:

Pgina 562
1. ANTIEPILPTICOS

1.1. CARBAMACEPI NA
A) Farmacocintica:
Dosificacin:
Adultos y nios > 12 aos: iniciar con 200 mg c/12 horas e ir incrementando
semanalmente en 200 mg/da hasta una dosis de mantenimiento de 800-1200 mg/da
(7-15 mg/Kg/da).
Neuralgia del trigmino: iniciar con 100 mg c/12 horas e ir incrementando hasta 200-
1200 mg/da.
Rango teraputico: 4-12 mcg/ml
Se absorbe lentamente, por lo que cambios en la velocidad del trnsito intestinal
pueden disminuir la biodisponibilidad.
Eliminacin: por metabolismo heptico. El porcentaje excretado inalterado en orina
es inferior al 2%. Tiene una vida media de 30-35 horas tras dosis nica y sobre 15
horas en estado estacionario.
El aclaramiento tras una dosis nica es un 30-50% inferior al aclaramiento en terapia
crnica, debido a una autoinduccin enzimtica, que tiene importantes consideraciones
clnicas:
- Es importante iniciar la terapia con dosis bajas para evitar efectos adversos
iniciales.
- La dosis de mantenimiento debe incrementarse en intervalos de 1-2 semanas.
- Los cambios de niveles plasmticos en estado estacionario que se producen al
aumentar la dosis son ms pequeos que el aumento proporcional de dosis.
Interacciones: ver figura A2.1.
B) Efectos adversos:
Dosis dependientes: alteraciones del SNC: ataxia, nistagmo, sedacin, trastornos de
la acomodacin visual (diplopa, visin borrosa), irritabilidad.
Idiosincrsicos: dermatitis exfoliativa, hepatitis, discrasias sanguneas.
C) Intoxicacin:
- Aplicar medidas de soporte.
- En intoxicacin aguda por sobredosificacin inmediata: lavado gstrico, induccin
emesis, y carbn activo.
Pgina 563
- La hemodilisis contribuye levemente a su eliminacin: en 6 horas se elimina <
20%.
- La hemoperfusin con carbn activo diminuye los niveles plasmticos a la mitad
en 2 horas, pero aparecen efectos adversos asociados como hipocalcemia,
hipofosfatemia y trombocitopenia.

1.2. FENITONA
A) Farmacocintica
Dosificacin: Adultos: 5 mg/Kg/da, lo que supone 200-400 mg/da. La pauta habitual
es 100 mg c/8 horas. Cuando se requiere un efecto rpido se administra 15 mg/Kg oral
o i.v.
Administracin i.v.:
- Directa: Administrar lentamente para evitar hipotensin: adultos, velocidad
mxima 50 mg/min.; ancianos o enfermedad cardiaca, velocidad mxima 25
mg/min.
Debido a su pH alcalino se recomienda lavar la va con 20 ml de suero fisiolgico
para evitar irritacin local de la vena.
- Perfusin intermitente: diluir en Cloruro Sdico al 0.9% (es incompatible con
Glucosa) hasta una concentracin final de 1-10 mg/ml. Dilucin mxima
recomendada es de 250 mg en 250 ml (preferible 100 ml).
Rango teraputico: 10-20 mcg/ml
Absorcin oral: 100%
La absorcin est diminuida significativamente en pacientes con Nutricin Enteral,
debido a cambios en la motilidad gastrointestinal, siendo necesario dosis de hasta 1200
mg/da para obtener niveles teraputicos.
Eliminacin: por metabolismo heptico saturable, dando lugar a una farmacocintica
no lineal, dosis dependiente, en la que el aumento de niveles plasmticos no es
proporcional al aumento de la dosis administrada. El porcentaje excretado inalterado
en orina es inferior al 5%. Tiene una vida media de 7-42 horas, que puede ser menor
en nios y politerapia
Monitorizacin: es necesario conocer la albuminemia porque este frmaco se une en
un 90% a proteinas plasmticas y en pacientes con hipoalbuminemia se producen
alteraciones farmacocinticas importantes.
Pgina 564
B) Efectos adversos
Dosis dependientes: nistagmo, ataxia, nuseas, hiperplasia gingival, hirsutismo,
neuropata perifrica, disminucin de Vitamina B
12
y cido flico.
Idiosincrsicos: rash, linfadenopatas, lupus, hepatitis, discrasias sanguneas.
C) Intoxicacin
- Lavado gstrico, induccin de emesis, adsorbentes intestinales (carbn activo): en
intoxicacin aguda por sobredosificacin inmediata.
- Administrar carbn activo o resincolesteramina oral cada 4-6 horas para reducir la
absorcin.
- La hemodilisis o la hemoperfusin no aumentan su eliminacin.
- Como el aclaramiento es dosis-dependiente, el tiempo necesario para eliminarla
en caso de intoxicacin es muy elevado

1.3. FENOBARBITAL
A) Farmacocintica
Dosificacin: Adultos, 1.5-2 mg/Kg/da, es decir de 100-300 mg/da en dosis nica o
dividida.
Rango teraputico: 15-40 mcg/ml.
En proteccin cerebral de nios con dao cerebral por hipoxia o traumatismo, la
concentracin mnima efectiva es de 75 mcg/ml. Cuando se utiliza para sedacin de
nios con ventilacin mecnica: 60 mcg/ml. El lmite superior del mbito recomendado
viene determinado por la sedacin.
Absorcin oral: 100%
Eliminacin: por metabolismo heptico y excrecin renal (20-40%). Es un cido dbil,
por lo que la alcalinizacin de la orina favorece su eliminacin renal al aumentar su
ionizacin y disminuir su reabsorcin. Tiene una vida media de 5 das en adultos y
neonatos; 2-3 das en nios.
Interacciones: ver figura I.
B) Efectos adversos
Dosis dependientes: depresin del SNC.
Idiosincrsicos: hiperactividad, agresividad, irritabilidad.
Pgina 565
C) Intoxicacin
Fenobarbital es un cido dbil muy susceptible a los cambios de pH. Su excrecin renal
aumenta con la alcalinizacin de la orina.
- Tratamiento de soporte: ventilacin mecnica si la depresin central lo requiere o
tratamiento del shock si existe.
- Lavado gstrico, induccin emesis, adsorbentes intestinales: en intoxicacin aguda
por sobredosificacin inmediata.
- Carbn activo o resincolesteramina oral cada 4-6 horas para reducir la absorcin.
- Si la funcin renal es normal: forzar diuresis y alcalinizar la orina.
- La hemodilisis durante 4 horas disminuye en un 30% los niveles plasmticos.
- No administrar analpticos respiratorios porque pueden producir convulsiones.

1.4. VALPROI CO
A) Farmacocintica
Dosificacin: La dosis de choque no est indicada debido a su corta vida media (6-12
horas). La dosis total diaria debe dividirse en 2-4 tomas para disminuir los efectos
adversos gastrointestinales:
Adultos: 15-30 mg/Kg/da en monoterapia, y 15-45 mg/Kg/da en politerapia
El lmite superior no est claramente establecido y queda definido por los efectos
adversos.
Absorcin oral: 100 %
Eliminacin: por metabolismo heptico. El porcentaje excretado inalterado en orina
es < 5%. Tiene una vida media en adultos de 10-12 horas en monoterapia. En adultos
con politerapia, o nios: 6.8 horas.
B) Efectos adversos
Dosis dependientes: gastrointestinales (nuseas, vmitos), somnolencia.
I diosincrsicos: hepatitis.
C) Intoxicacin
Pgina 566
- Debido a que se absorbe rpidamente, el lavado gstrico o la induccin de emesis
tiene un valor limitado, a no ser que la ingesta haya sido muy reciente o con
tabletas de liberacin retardada.
- La depresin del SNC parece que revierte con Naloxona, aunque debe utilizarse
con precaucin porque tambin puede revertir tericamente los efectos
anticonvulsivantes.

2. DIGOXINA
A) Farmacocintica
Dosificacin:
Digitalizacin: 0,25-0,50 mg en bolo seguidos de 0,25 mg cada 6 horas hasta
completar una dosis total de 0,75-1,0 mg (3-4 ampollas). En el caso de persistir una
frecuencia ventricular rpida (>120 p.p.m.) transcurridas dos horas desde la dosis
anterior, puede adelantarse la siguiente dosis. La dosis de carga es independiente de la
funcin renal del paciente y dependiente del peso magro.
Dosis mantenimiento: 0,125-0.25 mg/da.
Rango teraputico: en I CC = 0.8-1 ng/ml. En FA = 1.5-2 ng/ml
Absorcin oral: 70%
Eliminacin: por metabolismo heptico y excrecin renal. El aclaramiento renal es
igual o un poco menor que el aclaramiento de creatinina. Tiene una vida media de 36-
48 horas, que en insuficiencia renal aumenta hasta 4-6 das.
Monitorizacin: los niveles plasmticos obtenidos antes de una completa distribucin
no reflejan su actividad farmacolgica, ya que su lugar de accin (msculo cardiaco)
est en compartimento perifrico. Por este motivo, la toma de muestra debe realizarse
al menos 4 horas despus de la administracin intravenosa, o 6 horas despus de la
administracin oral.
B) Efectos adversos: nuseas, vmitos, anorexia, fatiga, alteraciones visuales,
bloqueo AV, arritmias ventriculares, taquicardia auricular, respuesta ventricular lenta.
C) Intoxicacin
Factores asociados de forma significativa con toxicidad digitlica:
- Edad 80 aos
- Dosis diaria 0,25 mg
- Cr plasmtica 1,4 mg/dl
Pgina 567
- Tratamiento asociado con amiodarona, quinidina, verapamilo, propafenona,
eritromicina
- Politerapia con ms de 6 medicamentos
- Alteraciones electrolticas
Tratamiento: consultar algoritmo como ayuda para la toma de decisiones en caso de
sospecha de intoxicacin digitlica (Figura III):
1. Suspender la administracin de digoxina.
2. Aumentar la eliminacin: resinas de intercambio aninico: colestiramina 4
g/6 h. Mejor tolerancia con bebidas fras y fraccionando la dosis.
3. Corregir alteraciones electrolticas, especialmente hipopotasemia:
Administrar 10 mEq/h de ClK con monitorizacin ECG. Excepto en
bloqueos de tercer grado e insuficiencia renal grave.
4. Antiarrtmicos ante arritmias ventriculares:
- Fenitona: bolo de 250 mg, seguido de 100 mg i.v. Repetible cada 5
minutos si es necesario pero sin superar los 10 mg/Kg.
- Lidocana: bolo de 100 mg, ms otro bolo de 50 mg a los 5 minutos,
seguido de una perfusin al 4% a 20 ml/h.
5. Atropina: en bradicardia sinusal mal tolerada o con compromiso
hemodinmico, paro sinoatrial y bloqueo AV de 2 3 grado. Dosis: 0,6-2
mg i.v./MI . Si no responde y mantiene bloqueo avanzado, puede ser
necesario un marcapasos temporal.
6. Anticuerpos antidigoxina: indicados en cardiotoxicidad grave por
intoxicacin digitlica, con compromiso hemodinmico, que no responde al
tratamiento convencional y compromete la vida del paciente.
Digoxinemias > 10 ng/ml.
Clculo de la dosis de anticuerpos:
Dosis (mg) = Cp de digoxina (ng/ ml) x Peso x 0.4
Despus de su administracin no tiene sentido seguir
monitorizando los niveles plasmticos de digoxina, ya que se produce una
interferencia con los anticuerpos antidigoxina, que se mantiene hasta 5-10
das despus de la administracin.
7. Cardioversin: ltimo recurso por el riesgo de precipitar asistolia o
arritmias ventriculares intratables. Si fuera imprescindible administrar
previamente lidocana y utilizar bajas energas.

Pgina 568
3. TEOFILINA
A) Farmacocintica
Dosificacin: Se recomienda la administracin i.v. continua, pero no intermitente,
porque los picos elevados de concentracin plasmtica estn asociados a efectos
txicos y no aumentan su efecto teraputico. Velocidad mxima 20 mg/min.
Absorcin oral: en solucin 80%, en comprimidos de liberacin retardada 100%.
Eliminacin: fundamentalmente heptica, con gran variabilidad entre los distintos
grupos de poblacin. Tiene una vida media de: prematuros 30 horas, jvenes 3.5
horas, adultos 8 horas, fumadores 4 horas, ICC 18 horas, insuficiencia heptica 32
horas.
Monitorizacin: como orientacin, cada mg/Kg de teofilina (va intravenosa o en
soluciones orales rpidas) produce un incremento de los niveles plasmticos de 2
mcg/ml.
B) Efectos adversos: taquicardia, anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, insomnio,
irritabilidad, convulsiones.
C) Intoxicacin
- Aplicar tratamiento de soporte.
- Si se produce sobredosificacin oral con preparados de liberacin sostenida, y no
presenta convulsiones o depresin del SNC: realizar lavado gstrico o induccin
de emesis, ms carbn activo o laxante.
- Si convulsiones: Diazepam 0.1-0.3 mg/Kg intravenoso (mximo 10 mg).
- Si disbalance electroltico: correccin con fluidoterapia.
- Si taquicardia: Propranolol.
- Debido a que se metaboliza rpidamente en el hgado, la hemodilisis o
hemoperfusin no est, en general, justificada, recomendndose:
- Si nivel > 50 mcg/ml: realizar hemoperfusin.
- Si nivel = 40-50 mcg/ml: valorar el beneficio-riesgo de la hemoperfusin
(hipotensin, trombocitopenia...).
- Si nivel < 40 mcg/ml: el riesgo que podra aportar la hemoperfusin es
superior al beneficio.
- En cualquier caso, se recomienda administrar carbn activo o resincolesteramina
c/4 horas.
Pgina 569

PARMETROS TILES PARA LA MONITORIZACIN DE FRMACOS

Principio activo
Tiempo necesario
para niveles
estables desde el
inicio del
tratamiento
Toma de muestra
recomendada (tubo
tapn amarillo)
Rango
teraputico
Fenitona 1-5 das Antes de la dosis 10-20 mcg/ml
Fenobarbital Adultos: 10-25 das Antes de la dosis 15-40 mcg/ml
Carbamacepina 2-6 das Antes de la dosis 4-12 mcg/ml
Valproato 2-3 das Antes de la dosis 50-100 mcg/ml
Teofilina Adultos: 3 das Antes de la dosis 10-20 mcg/ml
Digoxina 7 das (**) Antes de la dosis 0.8-2 ng/ml
Gentamicina (*)
Tobramicina (*)
1 da (**) Valle: antes de la dosis
Pico: 1 hora tras final de la
perfusin (30 min.)
Pico: 5-10 mcg/ml
Valle: 0.5-2 mcg/ml
Amikacina (*) 1 da (**) Valle: antes de la dosis
Pico: 1 hora tras final de la
perfusin (30 min.)
Pico: 15-25 mcg/ml
Valle: < 5 mcg/ml
Vancomicina 1 da (**) Valle: antes de la dosis
Pico: 3 horas tras final de la
perfusin (1 hora)
Pico: 15-20
Valle: 5-10 mcg/ml
Litio 3-7 das Antes de la dosis 0.6-1.3 mmol/l

(*) Aminoglucsidos administrados en Dosis nica Diaria: extraer una nica muestra de
sangre a las CINCO horas de finalizada la perfusin (60 min.). (**): Estos tiempos se
incrementan en caso de insuficiencia renal.

Pgina 570

Figura A2.1. I nteracciones con repercusin clnica de los antiepilpticos

Valproico Eritromicina
Cimetidina Isoniazida
Carbamacepina Vigabitrina
Fenitona
Valproico Lamotrigina
Fluoxetina Eritromicina
Diltiazem Omeprazol
Cimetidina Isoniazida
Verapamilo Danazol
Claritomicina
Fenitona Fenobarbital
Primidona Felbamato
Fenitona Fenobarbital
Primidona Felbamato
Etosuximida Lamotrigina
Eritromicina Isoniazida
Felbamato Salicilatos
Fluoxetina
Fenobarbital Vigabatrina
Carbamacepina Primidona
Anticidos Sucralfato
Salicilatos Fenilbutazona
Nutricin enteral
Amiodarona Valproico
Felbamato Omeprazol
Ticlopidina Metronidazol
Eritromicina Imipramina
Ciprofloxacino Ketoconazol
Fluconazol Cimetidina
Fluoxetina Isoniazida
Claritromicina Gabapentina
Intox. etlica
Aumentan su
Concentracin Plasmtica

Disminuyen su
Concentracin plasmtica
FENITONA
FENOBARBITAL
CARBAMACEPINA
AC. VALPROICO
Aumentan su

Disminuyen su
Aumentan su

Disminuyen su
Aumentan su

Disminuyen su
Pgina 571

Figura A2.2.- I nteracciones con repercusin clnica de Digoxina y Teofilina

Fenobarbital Fenitona
Fenilbutazona Rifampicina
Anticidos Metoclopramida
Amiodarona Ciclosporina
Ciprofloxacino Itraconazol
Alprazolam Quinidina
Propafenona Verapamilo
Espironolactona

Fenobarbital Fenitona
Rifampicina

Anticonceptivos orales
Ciprofloxacino Cimetidina
Disulfiram Enoxacina
Interfern Propranolol
Tiabendazol
Aumentan su

Disminuyen su
DIGOXINA
TEOFILINA
Aumentan su

Disminuyen su
Pgina 572

Figura A3.3.- Algoritmo de toma de decisiones ante la sospecha de paciente con intoxicacin digitlica.
PACIENTE CON SOSPECHA DE TOXICIDAD DIGITLICA
Clnica compatible
Caractersticas del paciente
Tratamiento farmacolgico
Bioqumica
Electrocardiograma

Determinar Cp DGX
Estimar Cp
ss

(Bayesiano)
Cp<1 ng/ml Cp 1-2 ng/ml Cp>2 ng/ml
DESCARTAR TOXICIDAD
Valorar cumplimiento
Valorar otros frmacos o
patologas responsables
Alcanzado equilibrio de distribucin
(6 h IV; 8 h VO)
Tiempo desde la ltima dosis
Clnica compatible con toxicidad
TOXICIDAD PROBABLE
Valorar factores/frmacos que
aumenten la sensibilidad a DGX
Valorar Colestiramina 4 g/6 h.
v.o. hasta Cp<1 ng/ml
Clnica compatible con toxicidad
TOXICIDAD PROBABLE
Colestiramina 4 g/6 h. v.o.
hasta Cp<2 ng/ml
Si toxicidad cardiaca:
Valorar atropina y/o
antiarrtmicos (LDC/PHT)
Mantener K 5 mmol/l
Correccin alteraciones
hidroelectrolticas (pH, K, Ca, Mg)
Suspender temporalmente DGX
Monitorizar segn informe de S. Farmacia
Optimizacin farmacoteraputica:
I CC: Cp 1 ng/ml
FA: Cp 1,5 ng/ml
NO
NO
SI
SI
NO
SI SI NO
Pgina 573
Anexo I. Glosario de los trminos ms utilizados en la monitorizacin de
frmacos:

Aclaramiento: volumen de plasma totalmente liberado de frmaco por unidad de
tiempo.

Concentracin plasmtica pico (Cmax): Concentracin plasmtica mxima del
frmaco que se alcanza tras una dosis nica o en un intervalo de dosificacin durante
el estado estacionario.

Concentracin plasmtica valle (Cmin): concentracin plasmtica mnima del
frmaco que se alcanza al final de un intervalo de dosificacin cuando el frmaco se
administra de forma intermitente.

Estado Estacionario: es la situacin de equilibrio que se alcanza cuando la velocidad
de entrada del medicamento en la circulacin sistmica se iguala a su velocidad de
eliminacin. (Se alcanza en un tiempo equivalente a cinco o seis vidas medias). Cp
ss
,
concentracin plasmtica en estado estacionario.

I ntervalo posolgico (o de dosificacin) : tiempo que transcurre entre dos
administraciones consecutivas de un medicamento en un rgimen de dosis mltiple.

Rango teraputico: Intervalo de concentraciones plasmticas en las que el frmaco
es eficaz y seguro para el tratamiento de una determinada patologa. Tambin llamado
Ambito Teraputico o I ntervalo teraputico.

Vida media: Tiempo necesario para que la concentracin plasmtica del frmaco se
reduzca a la mitad. Tambin conocida como Semivida de eliminacin o Semivida
biolgica.

VALORES DE REFERENCIA DEL LABORATORIO
Pgina 575
Apndice 3
RECOGIDA DE MUESTRAS Y VALORES DE REFERENCIA DEL
LABORATORI O DE URGENCI AS Y MI CROBI OLOGI A DEL
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ELCHE.-
Esteban A., Rizzo A., Tormo C., Sirvent E., Royo G.

RECUENTOS HEMATOLOGICOS.-
Se recoger la muestra de sangre en tubos con EDTA K
3
como anticoagulante y
volumen de 2 4,5 ml. El cdigo de color del tampn es violeta.

Valor de
referencia
Unidad Valor de
referencia
Unidad
Leucocitos 4,8 - 10,8 miles/L
- Linfocitos 0,7 - 5,2 miles/L 15 48 %
- Monocitos+Eosinfilos+Basfilos 0,1 - 1,0 miles/L 0,3- 12 %
- Neutrfilos 2,0 - 8,1 miles/L 42 - 75 %
Plaquetas 150 - 400 miles/L
- Volumen plaquetar medio (VPM) 9,1 - 12,3 fL
- Ancho de distribucin plaquetar (PDW) 9,9 - 15,7 fL
- P-LCR 16,4 - 44,2 %

Valores de referencia
Hombres Mujeres

Unidades
Hemates 4,7 - 6,1 4,2 5,4 milln/L
- Hemoglobina 14 - 18 12 - 16 g/dL
- Hematocrito 42 - 54 37 - 47 %
- Ancho de distribucin eritrocitario (RDW) fL
- Volumen corpuscular medio (VCM) fL
- Hemoglobina corpuscular media (HCM) pg
- Concentracin de HCM (CHCM)
38,7 - 45,1
80 - 98
27 - 31
32 - 36 g/dL

Pgina 576
COAGULACI ON PLASMATI CA.-
Se utilizar para la toma de muestras tubos con citrato sdico de 3,15 ml. El cdigo de
color del tapn es azul claro.
V. de referencia Unidad
Tiempo de Protrombina 11,5 - 13,0 seg
Indice de Quick 75 - 150 %
Fibringeno 200 - 400 mg/dL
APTT 25 - 40 seg
PDF < 0,25 g/mL
DETERMINACIONES SERICAS.-
Se realizarn en un tubo sin anticoagulante con gel y activador de la coagulacin,
normalmente de 4 mL. El cdigo de color del tapn es amarillo.
Valor de referencia Unidad
Glucosa 70 - 110 mg/dL
Urea 15 - 40 mg/dL
Creatinina 0,6 - 1,3 mg/dL
Creatinina cinasa (CK) 21 - 232 U/L
CK MB (actividad) 0,0 6,0 U/L
Amilasa 25 - 115 U/L
Protena C reactiva (PCR) 0- 9 mg/L
Proteinas totales 6,4 - 8,2 g/dL
Bilirrubina total 0,0 - 1,0 mg/dL
Bitirrubina conjugada 0,0 - 0,3 mg/dL
Calcio 8,8 - 10,5 mg/dL
Fsforo 2,5 4,9 mg/dL
Sodio 140 - 148 mEq/L
Potasio 3,6 - 5,2 mEq/L
Cloro 100 - 108 mEq/L
Colinesterasa 7000 19000 U/L
Acido rico 2,6 - 7,8 mg/dL
Osmolalidad 280 - 310 mOsm/L
CK MB (masa)* 0,0 -5,0 ng/mL
Mioglobina* 0,0 72,0 ng/mL
Troponina* 0,0 0,1 ng/mL
* Preceptivo para la determinacin la indicacin del tiempo de evolucin (horas) del
dolor torcico.
Pgina 577
Determinaciones sricas slo en urgencias maternales:
- Antgeno de superficie de la hepatitis B.
- -HCG cuantificada (UI/mL).

DETERMINACIONES PLASMTICAS ESPECIALES.-
Extraccin en tubo de fluoruro sdico como anticoagulante. Cdigo de color del tapn:
gris.
Lactato 0,4 2,0 mmol/L

Extraccin en tubo anticoagulado con heparina de litio. Cdigo del tapn: verde.
Recogida y mantenimiento en frio.

Amonio 0 - 45 mol/L

DETERMINACIONES URINARIAS.-
Las muestras de orina se recogern en contenedores de plstico de 50 mL o en tubos
de plstico, preferiblemente de fondo cnico de 10 mL con tapn hermtico.

Sodio 20 - 110 mEq/L
Potasio 12 - 75 mEq/L
Amilasa 59 - 401 U/L
Sistemtico de orina Anormales y sedimento
Test de embarazo

Pgina 578
GASOMETRI A ARTERI AL.-
Para su extraccin se utilizarn jeringas comerciales con heparina de litio.
Transportarlas tapadas (sin aguja), evitando la formacin de una cmara de aire (en
anaerobiosis).

pH 7,35 7,45
pCO2 35 45 mm Hg
pO2 75 100 mm Hg
Saturacin de oxigeno arterial 96 100 %

REMISION DE LIQUIDOS BIOLOGICOS AL LABORATORIO DE ANALISIS
CLINICOS

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
Se utiliza un tubo transparente con

base cnica, el cual se encuentra en condiciones. El
lquido se remitir tal como se ha extrado, sin anticoagulantes u otros compuestos que
pudieran contaminarlo.
LIQUIDO PLEURAL, LIQUIDO ASCITICO Y LIQUIDO SINOVIAL:
Dependiendo de las peticiones se nos remitirn los siguientes tubos de muestra:
- Para recuento celular y diferenciacin leucocitaria: se necesita tubo con
EDTA K
3
.
- Para pruebas bioqumicas (glucosa,...): tubo sin anticoagulantes
(normalmente presentan tapn de color amarillo).
- Determinacin del pH: se ha de remitir una jeringuilla heparinizada con la
muestra.
NOTA: los tubos con muestra de liquido que se han de remitir al laboratorio de anlisis
clnicos son independientes de los que se han de enviar al laboratorio de microbiologa
en el caso de que se solicite cultivo.

Pgina 579
URGENCIAS EN MICROBIOLOGA.-
Las muestras que merecen especial atencin son los hemocultivos, lquidos
cefalorraqudeos, orinas, heces y esputos, ya que estas muestras se recogen con
frecuencia en el servicio de Urgencias.
Todas las muestras deben llegar perfectamente identificadas y acompaadas del
volante de Microbiologa donde se especificar la muestra que es, las determinaciones
que se solicitan y la sospecha clnica.
Las muestras deben ser mandadas rpidamente al laboratorio, y en caso de no ser
procesadas en el momento, deben conservarse de manera adecuada dependiendo del
tipo de muestra.
Las muestras deben recogerse antes de la instauracin del tratamiento antibitico.
1.- HEMOCULTI VOS.
Se deben recoger 2 3 hemocultivos por paciente. Si es posible, el intervalo entre las
extracciones debe ser superior a una hora, pero si hay que instaurar el tratamiento
urgentemente, este intervalo puede acortarse hasta 15 minutos. En el caso de los
nios, un slo hemocultivo es suficiente.
Cada extraccin se realizar de una vena diferente.
La cantidad de sangre que se ha de extraer es de 15-20 mL por cada hemocultivo a
repartir entre el frasco aerobio y el anaerobio en el caso de los adultos y de 1-3 mL en
nios para cultivo en medio aerobio.
Para la extraccin de la muestra se debe localizar la vena por palpacin, desinfectar
con alcohol una zona de piel de unos 10 cm de dimetro en crculos concntricos hacia
el exterior, se repetir con alcohol yodado y se dejar secar 1 minuto.
Extraer la sangre sin tocar el campo desinfectado e introducirla en los frascos evitando
que entre aire en los frascos anaerobios.
Llevar los hemocultivos al laboratorio y guardarlos en estufa a 37
C.
2.- LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
Se obtendr antes de instaurar cualquier tratamiento antibitico.
El LCR obtenido por puncin lumbar se debe mandar al laboratorio en un tubo estril
de tapn de rosca. Generalmente se extraen 3 tubos, enviar el segundo a Microbiologa
para cultivo y tincin de Gram.
Se necesita un mnimo de 1 ml para estudio bacteriolgico, aunque si se solicitan otras
determinaciones (cultivo de virus, hongos o micobacterias) se deben enviar volmenes
mayores.
La muestra debe llevarse inmediatamente al laboratorio y procesarse lo antes posible,
de no ser as se deber guardar siempre en estufa a 37
C.
Pgina 580
3.- ORINA
La orina se debe recoger en un contenedor estril.
Despus de una limpieza adecuada de la zona genital se indicar al paciente que orine
desechando los 20-25 ml primeros, tras lo cual y sin interrumpir la miccin, se recoger
el resto de la orina en un recipiente estril.
En nios mayores la orina se recoge de forma similar a los adultos y en el caso de
nios pequeos, la orina se recoger en colectores o bolsas estriles especialmente
diseadas para ellos. Es importante cambiar la bolsa si el nio no ha orinado en el
plazo de 1 hora.
Es suficiente un volumen de 10-15 ml para cultivo y sedimento.
La orina debe llevarse al laboratorio y conservarse en nevera, a 4
C. Nunca debe
guardarse en estufa o dejar a temperatura ambiente.
4.- HECES
Las muestras se deben recoger en contenedores estriles de boca ancha y de cierre
hermtico (es vlido el empleado para recoger las orinas).
Se necesitan al menos 1-2 g de heces si stas son pastosas y en el caso de que sean
lquidas se deber enviar de 5 a 10 ml.
Se enviarn las muestras al laboratorio y se conservarn hasta su procesamiento en
nevera a 4
C para evitar el sobrecrecimiento de la flora normal. Si slo se solicita

estudio de parsitos se pueden dejar a temperatura ambiente.
5.- ESPUTOS
Se deben recoger en un contenedor estril de boca ancha.
Antes de la recogida de la muestra, se debe explicar con claridad al paciente cmo ha
de recoger la muestra.
El paciente se debe enjuagar la boca con agua destilada estril o solucin salina.
Obtener el esputo tras una expectoracin profunda. La muestra se debe rechazar hasta
obtener un esputo purulento o de calidad suficiente.
De no producirse expectoracin espontnea, puede inducirse el esputo con
nebulizadores de suero fisiolgico estril (15 mL durante 10 minutos). Este hecho se
especificar en el volante.
Se debe enviar de 2 a 10 mL si es posible.
Se debe transportar inmediatamente al laboratorio y conservar en nevera a 4
C hasta
su procesamiento.

Pgina 581

INDICE ALFABTICO
INDICE ALFABETICO
Pgina 583
Abacavir....................................................... 552
Abdomen agudo........................... 110, 346, 393
Aborto, amenaza de..................................... 108
Abrasin corneal.......................................... 419
Abrupcin de placenta................................. 157
Absceso
amigdalino............................................. 450
anorrectal....................................... 407, 408
cerebral ................................. 164, 179, 547
intraabdominal ....................................... 108
orbitario ................................................. 425
pancretico.................................... 348, 349
plvico................................................... 399
perirrenal ............................................... 399
perivesicular.......................................... 333
pulmonar................................................ 266
Abstinencia
de alcohol .............................................. 187
de opiceos........................................... 187
Acatisia................................ 187, 188, 191, 497
Accidente cerebrovascular................... 188, 357
cerebeloso............................................... 40
isqumico transitorio...................... 357, 361
Aceite de Parafina........................................ 510
Acenocumarol.............................................. 272
Acetato de zuclopentixol .............................. 192
Acetazolamida............... 78, 166, 186, 419, 427
Acetilcistena........................................ 486, 500
Aciclovir ............................... 203, 214, 415, 463
cido acetilsaliclico..................................... 252
cido folnico........................................ 487, 511
cido fumrico............................................. 303
cido saliclico............................................. 501
cido tranexmico......................................... 93
cido valproico..................................... 184, 186
Acidosis ....................... 182, 183, 308, 375, 502
lctica...................... 52, 376, 379, 505, 506
metablica............. 56, 76, 78, 85, 375, 479
hiperclormica................................... 75
mixta...................................................... 501
respiratoria....................... 56, 223, 282, 535
tubular renal............................... 69, 78, 206
urmica.................................................. 309
Acolia................................................... 327, 329
Acropaquias ................................................. 278
Acfenos.............................................. 209, 447
Adenoma
de prstata............................. 469, 470, 473
velloso de colon....................................... 78
Adenopatas preauriculares................. 414, 415
Adenosina........................................ 29, 34, 260
Adenovirus....................................287, 351, 415
ADH......................................67, 68, 73, 74, 363
Adrenalina ......................22, 58, 59, 64, 93, 297
ADVP......................................................82, 215
Aerobilia ...............................................109, 400
Agente Norwalk............................................351
Agitacin
de causa orgnica..........................187, 191
de causa psiquitrica..............................189
psicomotriz.....................188, 193, 475, 507
Agorafobia....................................................189
Agresividad...................187, 190, 519, 540, 564
Agua albuminosa..........................................487
Ahogamiento..................................................30
Albicarb........................................................513
Albuterol .........................................................33
Alcalosis ...................69, 78, 216, 271, 375, 501
metablica..................................69, 78, 342
respiratoria.....................216, 271, 375, 501
Alcohol mentolado........................................331
Alcoholismo......27, 70, 176, 181, 285, 345, 382
431, 557
Aldosterona........................................74, 75, 76
Alopurinol......................................303, 387, 464
Alprazolam....................................................491
Alteraciones del lenguaje..............................137
Alteraciones hidroelectrolticas.................26, 30
Alucinaciones ...............174, 177, 480, 482, 495
auditivas.................................180, 189, 508
visuales..........................................174, 504
Amanita phalloides ...............................486, 489
Amanitas.......................................................487
Amaurosis fugaz ...........................................427
Amenorrea......................................................54
Amigdalitis agudas .......................................450
Amikacina.................62, 63, 202, 372, 388, 569
Amiloidosis .............................50, 304, 310, 391
Amiloride.........................................................76
Amineptina....................................................493
Aminoaciduria...............................................206
Aminofilina........................29, 64, 224, 280, 297
Amiodarona......23, 35, 245, 252, 253, 261, 262
567
Amitriptilina...........................................168, 493
Amlodipino....................................................246
Amnesia .......................................................181
postraumtica retrgrada.......................137
Amobarbital ..................................................496
Amonaco.....................................................421
Amoxapina............................................493, 494
Amoxicilina ...................................290, 298, 439
INDICE ALFABETICO
Pgina 584
Amoxicilina-clavulnico........ 290, 341, 388, 543
Ampicilina....................... 63, 303, 354, 371, 372
Ampuloma ............................................ 329, 330
Amrinona...................................................... 227
Anafilaxia...................... 33, 49, 50, 90, 181, 297
Analgesia epidural........................................ 149
Anasarca.............................................. 221, 230
Anemia................. 202, 318, 519, 521, 552, 556
aplsica.................................................. 531
crnica sintomtica................................ 522
de clulas falciformes ............................ 402
dilucional ................................................ 155
hemoltica .............................. 312, 327, 329
microangioptica.................................... 316
perniciosa.............................................. 327
Aneurisma
de aorta.................. 109, 209, 304, 312, 403
abdominal ........................................ 401
disecante........... 50, 247, 312, 316, 475
ventricular................................................ 50
Anexitis aguda.............................................. 475
Anfetaminas ................. 174, 188, 311, 489, 507
Anfotericina B....................... 203, 539, 547, 551
Angina.......... 109, 239, 506, 507, 512, 513, 519
atpica............................................ 235, 238
de esfuerzo............................................ 241
de inicio reciente.................................... 239
de reposo....................................... 239, 240
estable........................................... 234, 241
hemodinmica........................................ 236
inestable ........ 101, 230, 233, 234, 236, 238
239, 240, 241, 242, 244, 245, 246, 250
253, 255
postinfarto.............................................. 239
progresiva.............................................. 239
prolongada............................................. 102
secundaria............................................. 236
variante de Prinzmetal.238, 239, 241, 246
Angioedema................. 53, 89, 90, 91, 229, 297
por dficit de C1-INH............................... 93
Angioplastia.................................................. 237
Angiotensina .......................... 75, 220, 301, 302
Angustia....................................................... 193
Ansiedad.............................................. 189, 193
Antagonistas de la vitamina K...................... 517
Anticardiolipina............................................. 409
Anticoagulacin oral............. 249, 261, 273, 274
Anticoagulante lpico........................... 269, 409
Anticolinrgicos............................................ 280
Anticongelantes............................................ 510
Anticuerpo antifosfolpido............................. 269
Anticuerpos Fab antidigoxina................. 28, 487
502, 567
Antidiabticos orales ............................ 377, 378
Antgeno criptoccico........................... 370, 547
Antitrombina III............................. 409, 411, 526
Antitrombticos............................................ 242
Anuria.................................................. 226, 379
Apendicitis ... 107, 108, 109, 332, 395, 396, 398
399, 401, 402, 403, 475
aguda .................... 107, 398, 401, 403, 475
plvica................................................... 399
retrocecal....................................... 332, 399
Arabinsido de citosina................................ 213
Araas vasculares ....................................... 330
Arreflexia.............................................. 131, 480
Arritmias... 26, 29, 33, 34, 35, 37, 44, 45, 61, 75
77, 78, 79, 122, 147, 184, 206, 215
217, 223, 224, 226, 229, 230, 234, 235
239, 242, 248, 252, 254, 257, 260, 279
301, 358, 495, 497, 498, 499, 502, 503,
505, 506, 512, 514, 529, 566, 567
completa................................................ 257
supraventriculares ................... 34, 105, 506
ventriculares 75, 77, 79, 105, 226, 252, 495
503, 505, 566, 567
Arsnico....................................... 174, 303, 482
Arteriopata perifrica................................... 245
Arteriosclerosis ............................ 427, 429, 557
Arteritis de la arteria temporal ...... 165, 167, 391
Articulaciones neuropticas......................... 388
Artralgias...................................... 195, 466, 467
Artritis........... 286, 381, 382, 383, 385, 386, 387
388, 390, 467, 538, 556
gonoccica............................................ 388
infecciosa............................................... 381
inflamatoria no infecciosa...................... 382
microcristalina........................................ 382
reumatoide............. 383, 385, 388, 390, 467
sptica286, 382, 383, 385, 387, 388, 538
traumtica...................................... 382, 385
Artrocentesis ................................ 383, 385, 539
Artrosis................................................. 130, 383
Ascaridiasis.................................................. 328
scaris......................................................... 345
Ascitis ...... 49, 69, 109, 110, 217, 330, 335, 336
338, 339, 340, 341, 343, 348, 397
pancretica............................................ 348
Asistolia ......... 21, 23, 24, 25, 26, 27, 29, 33, 34
36, 44, 494, 567
Asma.... 32, 70, 95, 98, 216, 245, 271, 274, 277
295, 297, 298, 300
bronquial................ 271, 277, 295, 297, 298
cardiaca........................................... 98, 216
crnico................................................... 298
Aspergilus.................................................... 447
INDICE ALFABETICO
Pgina 585
Aspiracin
broncopulmonar............................. 322, 337
cuerpo extrao......................................... 95
gstrica.................................................... 27
Aspirina................................................ 170, 237
Astenia......... 206, 264, 305, 329, 375, 389, 539
Asterixis ............................................... 176, 342
Ataxia..................... 40, 364, 369, 480, 499, 511
562, 564
Atelectasias ........... 97, 147, 271, 296, 494, 497
Atenolol................................ 171, 246, 261, 503
Aticitis .................................................. 443, 450
Atropina......................... 23, 25, 28, 29, 33, 131
132, 263, 417, 423, 429, 480, 487, 503,
504, 514, 567
Aura migraosa sin cefalea.......................... 169
Aureomicina................. 414, 415, 416, 417, 425
Autohemoterapia subconjuntival.................. 421
Azatioprina................................................... 345
Azitromicina ......................................... 289, 290
AZT...................................................... 549, 552
Aztreonam........................................... 293, 372
Azul de metileno .......................................... 487
Azul de Prusia.............................................. 487
Baclofn....................................................... 167
Bacteriemia.................................................... 52
Bacteroides .................................................. 340
BAL...................................................... 292, 487
Balanitis ....................................................... 462
Baln de contrapulsacin............................... 61
Barany-Nylsen, maniobra de.......................... 40
Barbital................................................. 489, 496
Barbitricos ............ 50, 185, 480, 482, 485, 486
490, 496
Barotrauma.......................................... 448, 449
BCNO.......................................................... 277
Beck, trada de............................................. 146
Bemiparina................................................... 273
Benzodiacepinas...... 28, 84, 168, 174, 183, 192
193, 342, 343, 482, 487, 491, 506, 507
535, 540
Bicarbonaturia................................................ 69
Bifosfonatos................................................. 208
Bigeminismo ................................................ 502
Biguanidas ................................................... 489
Biopsia heptica........................................... 335
Biopsia renal ................................................ 306
BIPAP.................................... 54, 226, 227, 230
Biperideno............................ 176, 192, 498, 540
Bisoprolol ..................................................... 246
Blefaroconjuntivitis....................................... 417
Blefarospasmo..................... 416, 420, 421, 426
Bloqueadores de la adenosina....................... 29
Bloqueo
auriculoventricular........27, 31, 46, 245, 248
257, 260, 263, 314, 494, 495, 502
503, 566, 567
avanzado.........................257, 258, 503
completo ......33, 46, 223, 230, 257, 260
de primer grado..................................31
de segundo grado....................258, 263
Mobitz I............... 33, 46, 258, 264
Mobitz II.............. 33, 46, 258, 264
de rama derecha....147, 259, 261, 264, 271
279
de rama izquierda...................259, 261, 264
Blumberg, maniobra de................................397
Blumberg, signo de...............................109, 399
Bobbing ocular................................................84
Bocio tiroideo................................................209
Botulismo..............................................111, 482
Bradiarritmias ...............230, 236, 502, 503, 504
Bradicardia.....27, 29, 30, 32, 33, 44, 50, 58, 76
131, 132, 141, 206, 219, 223, 244, 245,
250, 251, 252, 257, 260, 263, 300, 480,
503, 514, 567
Bradipnea.........................................24, 30, 226
Bradipsiquia..................................................342
Braunwald, clasificacin de..........................240
Bretilio ......................................................23, 35
Bromazepam................................................491
Bromo...........................................................489
Bromocriptina .................................70, 343, 498
Bromuro de Ipratropio...................................297
Broncoaspiracin..........141, 359, 497, 498, 509
Broncoespasmo..........53, 64, 98, 224, 246, 260
268, 270, 503, 504, 506, 512, 514, 528
Bronconeumona..........................................464
Bronconeumopata crnica.....95, 277, 289, 438
Bronquiolitis obliterante ................................277
Bronquitis........................95, 271, 277, 296, 297
Brotizolam.....................................................491
Brucella ........................................303, 382, 387
Brucelosis .......................................................62
Brudzinski, signo de .....................................369
Brugada, criterios de.....................................259
Buprenorfina.........................................349, 476
Bursitis..........................................381, 382, 385
clcica....................................................385
prepatelar...............................................382
Butalbital .......................................................496
Butano..........................................................512
Butobarbital ..................................................496
Cadmio.........................................................303
Calcioantagonistas ...............230, 246, 316, 487
INDICE ALFABETICO
Pgina 586
Calcitonina ................................................... 208
Clculo renal ................................................ 399
Clculos biliares ........................................... 109
Camazepam................................................. 491
Campilobacter...................................... 204, 353
Cncer
de cabeza de pncreas.......................... 330
de mama................................ 199, 205, 208
de pncreas................................... 329, 330
de prstata..................................... 199, 205
de pulmn...................................... 199, 271
de pulmn no microctico....................... 205
de tiroides .............................................. 205
epidermoide de cabeza y cuello............. 205
heptico................................................. 328
Candidiasis................................... 539, 542, 548
esofgica............................................... 548
orofarngea............................................ 548
sistmica................................................ 539
Cnula
de Guedel .............................................. 483
orofarngea...................................... 54, 124
Captopril ....................................... 228, 314, 360
Caquexia...................................................... 167
Carbamacepina...... 70, 167, 482, 485, 486, 490
562, 569
Carbamatos.......................... 480, 482, 513, 514
Carbaril......................................................... 513
Carbn activado........... 484, 485, 486, 492, 494
495, 497, 498, 499, 500, 501, 502, 503
504, 505, 507, 510, 511, 514, 516, 517
Carbonato de litio......................................... 169
Carcinoma broncognico............................. 209
microctico...................................... 209, 210
Carcinoma vesical........................................ 304
Cardiopata isqumica.......... 27, 34, 44, 46, 215
222, 229, 235, 238, 249, 260, 312
Cardioversin......... 19, 24, 28, 30, 34, 223, 260
261, 262, 263, 495, 503
elctrica......................... 223, 261, 262, 263
farmacolgica......................................... 262
Carvedilol ..................................................... 246
Cataplejia..................................................... 180
Catarata hipermadura .................................. 419
Catter de Swan-Ganz................... 56, 307, 558
Catter hinchable tipo Fogarty ..................... 267
Cateterismo ureteral..................................... 308
Causticacin ocular...................................... 414
Causticaciones por lcali...................... 421, 422
Custicos ............................. 481, 484, 486, 515
Cefalea....... 45, 54, 82, 137, 163, 164, 165, 166
167, 168, 169, 171, 195, 206, 209, 277
312, 314, 357, 369, 375, 418, 462, 480
501, 502, 505, 512, 546
aguda de reciente comienzo.......... 164, 165
aguda recurrente........................... 164, 165
agudas de origen ocular........................ 165
asociada a infeccin no ceflica............ 163
asociada a la ingesta de substancias .... 163
asociada a trastornos metablicos ........ 163
asociada a trastornos vasculares .......... 163
asociada a traumatismo craneal............ 163
coital benigna ........................................ 165
crnica no progresiva............................ 164
crnica progresiva......................... 164, 171
de tensin.............................................. 163
diaria crnica......................................... 168
en racimos............................. 163, 169, 171
holocraneal............................................ 167
no asociada a lesin estructural ............ 163
post-puncin lumbar.............................. 165
sbita..................................................... 171
tensional ........................................ 165, 168
tras ingesta excesiva de alcohol............ 165
tusgena................................................. 165
vascular................................................. 165
Cefalea o dolor facial asociados a alteraciones
del crneo.................................................... 163
Cefalotina..................................................... 303
Cefepima ............................... 62, 289, 290, 293
Cefotaxima..... 62, 290, 293, 341, 371, 372, 545
Ceftazidima.......... 202, 289, 293, 371, 372, 417
424 , 545
Ceftriaxona.......... 202, 290, 293, 341, 371, 372
374, 388, 477, 545
Cefuroxima .. 289, 290, 293, 298, 349, 477, 543
Celulitis ................................ 410, 465, 536, 538
orbitaria ................................................. 425
Cetoacidosis .................... 78, 82, 173, 216, 379
diabtica........................ 216, 352, 375, 380
Cetonemia ................................................... 375
Cetonuria..................................................... 375
Chalazin..................................................... 425
Chlamydia.................... 287, 351, 352, 414, 416
oculogenitalis................................. 414, 416
pneumoniae........................................... 287
psitacci .................................................. 287
Cianuro.......................... 28, 480, 482, 486, 487
Ciclofosfamida ............................................... 70
Ciclosporina............................. 75, 76, 303, 486
Cimetidina...................................... 92, 174, 303
Ciprofloxacino........ 62, 293, 332, 341, 354, 374
477, 549
Circulacin colateral............................. 209, 330
Cirrosis......... 110, 153, 309, 324, 326, 328, 330
335, 336, 338, 340, 343, 352, 556
INDICE ALFABETICO
Pgina 587
Cirrosis
avanzada con encefalopata.................. 309
biliar primaria................................. 328, 330
heptica......... 110, 153, 324, 326, 335, 336
338, 340, 343
Ciruga histeroscpica del endometrio........... 68
Ciruga periodontal....................................... 453
Cisaprida...................................................... 325
Cisplatino......................................... 73, 78, 303
Cistitis .......... 110, 395, 469, 470, 472, 476, 477
Citalopran .................................................... 493
Citomegalovirus ........... 352, 523, 530, 532, 551
Citrato potsico.............................................. 75
Claritromicina................................. 62, 290, 545
Clasificacin de la NYHA............................. 216
Clasificacin hemodinmica de la insuficiencia
cardiaca (Forrester)..................................... 220
Claudicacin intermitente............................. 519
Claudicacin mandibular.............................. 167
Clindamicina ............ 62, 63, 288, 289, 290, 293
538, 547
Clobazam..................................................... 491
Clodronato........................................... 207, 208
Clonazepam......................... 167, 183, 186, 491
Clonidina...................................... 311, 316, 482
Clopidogrel ................................................... 244
Cloracepato dipotsico........................ 192, 193
Cloranfenicol................................................ 372
Clordane...................................................... 303
Clordiacepxido........................................... 491
Clorgilina...................................................... 493
Clorhexidina................................................. 213
Clorimipramina............................................. 493
Clormetiazol ................................. 177, 185, 192
Cloroquina ............................................. 28, 487
Clorpromacina................................ 41, 497, 508
Clorpropamida ............................................... 70
Clortalidona.................................................. 228
Cloruro clcico........... 23, 24, 27, 28, 31, 32, 76
Cloruro de trospio........................................ 472
Cloruro mrfico............................ 214, 223, 225
Clostridium........................... 340, 343, 352, 538
Diffcile........................... 204, 343, 351, 352
Jejuni ..................................................... 351
Perfringens.................................... 351, 352
Clotiapina..................................................... 540
Clotiazepam................................................. 491
Cloxacilina ........................... 388, 537, 538, 539
Cluster headache................................. 165, 168
Coagulacin intravascular diseminada.. 64, 119
302, 348, 371, 373, 467, 520, 524, 527
Coagulopata.......... 64, 119, 153, 266, 331, 370
Coartacin artica.......................................... 50
Cobalto.........................................................487
Cocana..........28, 174, 188, 215, 311, 480, 482
485, 506, 507, 535
Codeina........................................................389
Colagenosis..........................................427, 461
Colangiocarcinoma.......................................328
Colangiografa retrgrada endoscpica........348
Colangitis......107, 328, 329, 330, 331, 333, 348
401, 402
aguda.....................................................401
esclerosante...........................328, 330, 333
Colchicina.............................................351, 387
Colecistectoma............................................333
Colecistitis ............107, 108, 109, 330, 332, 333
395, 396, 399, 401, 402
aguda.....................108, 332, 333, 401, 402
alitisica.................................................332
enfisematosa..........................................333
Coledocolitiasis.............328, 329, 333, 348, 349
Colelitiasis ............................................400, 475
Colestasis.....................................328, 329, 330
benigna postoperatoria...................328, 329
del embarazo.................................328, 329
extraheptica..........................................328
medicamentosa......................................328
recurrente benigna.................................328
Colesteatoma .................................40, 443, 450
Clico
heptico107, 108, 332, 395, 396, 401, 402
nefrtico..........108, 110, 332, 395, 396, 401
472, 475
Colitis
actnica...................................................352
infecciosa...............................................204
ulcerosa..........................330, 352, 395, 556
Coloides .......57, 60, 61, 64, 118, 119, 307, 321
Columna traco-lumbar................................129
Columnas de Denis ..............................129, 132
Coluria..................................................327, 329
Coma........51, 68, 70, 73, 78, 81, 82, 83, 84, 85
86, 87, 137, 166, 206, 278, 291, 293
332, 342, 373, 375, 377, 378, 380
480, 482, 484, 492, 494, 495, 497, 499
501, 502, 504, 505, 506, 512, 514, 535
553, 555, 558
etlico......................................................508
heptico....................................................78
hiperosmolar no cetsico.......................378
metablico................................................85
por lesin estructural..........................84, 85
psicgeno.................................................84
txico metablico................................84, 85
vigil .........................................................499
INDICE ALFABETICO
Pgina 588
Compresin de la vena cava superior.......... 210
Compresin medular.................... 199, 200, 391
Compresin neumtica intermitente............. 273
Comunicacin interauricular......................... 219
Comunicacin interventricular................ 50, 219
Concentrado
de factores de la coagulacin................ 526
de fibringeno........................................ 525
de hemates ............. 57, 120, 132, 202, 323
519, 520, 521, 523
de plaquetas .................. 439, 519, 520, 524
Condrocalcinosis .................................. 383, 387
Conectivopatas ........................................... 381
Confusin............... 68, 137, 180, 206, 209, 225
282, 284, 286, 299, 312, 369, 480, 501
502, 514
Conjuntivitis .................................. 414, 415, 464
de inclusin............................................ 414
del recin nacido.................................... 415
gonoccica............................................. 414
herptica................................................ 415
vricas .................................................... 415
Conmocin cerebral ..................................... 136
Conmocin medular ..................................... 130
Constriccin pericrdica............................... 219
Consumo de factores protrombnicos............. 64
Contusin cardiaca....................................... 122
Contusin miocrdica........................... 117, 147
Contusin pulmonar ..................... 116, 122, 146
Contusin y dislaceracin cerebral............... 136
Contusin y laceracin medular................... 130
Contusiones oculares................................... 422
Convulsiones.............. 68, 70, 73, 179, 180, 182
184, 185, 206, 209, 278, 303, 369, 371
377, 379, 480, 482, 483, 494, 495, 497
498, 499, 503, 504, 505, 506, 508, 510
512, 514, 515, 546, 565, 568
Cor pulmonale.............................. 278, 281, 297
Corazn denervado........................................ 29
Coriza........................................................... 431
Cortejo vegetativo.................. 43, 101, 103, 249
Costocondritis .............................................. 105
Cotrimoxazol ................................ 354, 372, 545
Coxiella burnetti ........................................... 287
CPRE........................................................... 345
Cricotiroidotoma.................................... 36, 125
Criptosporidium.................................... 351, 352
Crisis
asmtica.......................................... 32, 277
comicial .................................. 167, 171, 373
conversiva.............................................. 193
convulsivas ...... 44, 179, 180, 363, 369, 499
501, 504, 510, 511
de angustia............................ 189, 190, 193
de pnico............................................... 508
del lbulo temporal .................................. 40
diabtica................................................ 402
drepanoctica......................................... 395
epilptica............................... 179, 180, 181
hipertensiva................... 311, 312, 313, 496
leucmica.............................................. 402
migraosa.............................................. 170
otoltica de Tumarkin ............................... 40
parciales................................................ 180
complejas ........................................ 180
simples ............................................ 180
psicgena.............................................. 180
psicgenas ............................................ 180
psicticas............................................... 174
tnico-clnicas....................................... 181
vagal...................................................... 318
Cristaloides ........ 57, 60, 61, 118, 119, 120, 306
321, 521
Criterios de Boston...................................... 218
Criterios de Framingham.............................. 219
Criterios morfolgicos de T.V....................... 259
Cromoglicato sdico.................................... 296
Cuadro confusional .............................. 365, 510
Cuadros conversivos ................................... 190
cuerpos extraos de odo............................. 447
Cuerpos extraos en vas areas .................. 30
Cullen, signo de........................... 108, 346, 399
Dacriocistitis
aguda .................................................... 424
crnica........................................... 414, 417
Dalteparina .......................................... 244, 273
Dance, signo de........................................... 399
Dantroleno................................... 496, 498, 507
DDT............................................................. 486
Dficit
de agua ................................................. 379
de B1..................................................... 188
de factores de la coagulacin........ 525, 530
de glucocorticoides .................................. 69
de mineralocorticoides............................. 69
Degeneracin qustica medular ................... 130
Delirio................... 173, 206, 217, 494, 495, 497
501, 502
por abstinencia de alcohol..................... 192
Demencia
asociada a SIDA.................................... 546
atropnica............................................... 494
multiinfarto..................................... 173, 309
Denis, clasificacin de................................. 129
Deprenilo ..................................................... 493

INDICE ALFABETICO
Pgina 589
Depresin
miocrdica....................................... 50, 497
respiratoria............... 85, 177, 183, 184, 185
186, 223, 277, 480, 484, 492, 494, 496
497, 498, 505, 535, 540
sinusal ................................................... 258
Deprivacin
alcohlica............................................... 182
sensorial ................................................ 174
Depuracin
extrarrenal ............. 489, 490, 497, 502, 516
renal ...................... 488, 501, 502, 504, 516
Derivacin lumboperitoneal.......................... 166
Derivacin ventrculo-peritoneal................... 373
Derivados del petrleo................................. 486
Dermatitis............................................... 91, 390
atpica..................................................... 91
de contacto.............................................. 91
de stasis .............................................. 461
seborreica.............................................. 536
Dermatosis
neutroflica............................................. 466
Derrame pericrdico.................................... 109
Derrame pleural ....... 49, 97, 102, 109, 210, 217
218, 219, 271, 284, 286, 287, 338, 339
347, 400, 543
Descompensacin hidrpica...... ..331, 335, 336
338 - 340
Desferroxamina.................................... 487, 531
Desfibrilacin... .............. 19, 21- 24, 26, 30, 254
Desfibrilador..................... 23, 35, 242, 249, 250
Desgarro de la retina ........................... 426, 429
Deshidratacin..... 43, 45, 67, 73, 167, 179, 204
205, 206, 211, 220, 269, 284, 298, 353
354, 355, 375, 376, 379, 498, 501, 540
celular................................................ 67, 73
cerebral ................................................... 73
Desimipramina............................................. 493
Desmielinizacin osmtica............................. 70
Desmopresina................................................ 73
Desnutricin......................................... 176, 336
Desorientacin temporal .............................. 342
Desprendimiento de retina........... 423, 428, 429
Desprendimiento de vtreo........... 426, 428, 429
Desviacin de la mirada conjugada............... 84
Dexametasona....... 86, 166, 182, 200, 210, 212
373, 378, 415, 416, 418, 422, 547
Dexclorfeniramina.................. 60, 212, 213, 461
Dextranos ...................................... 90, 303, 307
Diabetes....... 31, 44, 49, 55, 73, 75, 76, 82, 137
173, 215, 235, 238, 249, 284, 285, 291
293, 301, 305, 310, 352, 375, 378, 382
387, 429, 453, 476, 499, 557
inspida...............................49, 73, 301, 499
central................................................73
nefrognica................................73, 206
mellitus ...........173, 238, 285, 291, 358, 375
378, 429, 476, 557
Diagrama de manejo del T.C.E. ....................139
Diagrama universal del ILCOR.......................22
Dilisis ................27, 28, 32, 292, 305, 308, 309
peritoneal .................................................32
Diarrea......75, 78, 196, 203, 204, 205, 307, 351
352, 353, 355, 375, 387, 480, 499, 502
528, 540, 549, 552, 568
aguda.............................................351, 549
inducida por quimioterapia .....................203
Distasis pbica...........................................157
Ditesis hemorrgica....202, 309, 319, 525, 527
Diatrizoato ....................................................303
Diazepam.....177, 181, 183, 184, 185, 186, 192
193, 487, 491, 494, 495, 504, 506, 508
511, 568
Diazxido..............................................314, 316
Diclofenaco...................170, 332, 424, 472, 476
Diclofenotin.................................................513
Diclorfenoxiactico.......................................489
Dicloxacilina..................................................464
Dicumarnicos...............................................487
Didanosina....................................................552
Difenhidramina ...............................................41
Difenilhidantona...................464, 482, 486, 506
Difteria..........................................................303
Digital .....28, 76, 77, 78, 82, 206, 210, 218, 223
229, 261, 262, 434, 502
toxicidad por.............................................79
Digitlicos . 174, 222, 223, 484, 486, 490, 502
Digitoxina......................................................502
Digoxina .........77, 175, 223, 351, 482, 485, 487
495, 502, 503, 567, 569, 571
Dilatacin aguda gstrica.............................148
Diltiazem...............................................224, 246
Dimenhidrinato ...............................................41
Dimercaprol ..................................................487
Dmero D........................................................96
Dimetoato.....................................................513
Dipiridamol....................................................260
Dipirona........................................................476
Diplopia ..................................................43, 377
DIQUAT........................................................514
Disartria..................................43, 176, 342, 365
Discinesias ...........................................497, 498
Diseccin artica........37, 45, 46, 101, 105, 233
235, 249, 271, 304
Diseccin arterial ..................................360, 361
Disfagia ........................................209, 363, 365
INDICE ALFABETICO
Pgina 590
Disfibrinogenemia......................................... 525
Disfona........................................................ 509
Disforia......................................................... 506
Disfuncin diastlica............................. 215, 219
Disfuncin multisistmica progresiva............. 49
Disfuncin sensorial ..................................... 377
Disfuncin ventricular izquierda.... 121, 225, 245
Dislipemia............................................. 235, 238
Disnea...... 45, 51, 54, 95, 96, 98, 100, 101, 102
103, 196, 209, 210, 215, 216, 217, 218
219, 221, 224, 226, 233, 235, 247, 249
264, 266, 270, 277, 280, 281, 282, 284
295, 300, 519, 527, 537, 543, 545
aguda..................................................... 100
cardiaca................................................... 98
de esfuerzo.................................... 216, 219
de reposo............................... 216, 218, 221
paroxstica nocturna. 98, 215, 216, 218, 219
Disociacin auriculoventricular............. 258, 259
Disociacin electromecnica....... .21, 23, 24, 25
26, 36, 37, 146
Disopiramida ................................................ 495
Displasia arterioheptica.............................. 328
Disrupcin de la uretra posterior.................. 154
Disrupcin peritoneal.................................... 160
Distonas .............................................. 191, 497
agudas................................................... 191
Distress respiratorio............... ..51, 95, 230, 348
373, 480, 494, 505, 509, 511, 513, 515,
528, 530
Disuria.......................................................... 196
Diuresis forzada........................... 488, 489, 516
cida...................................................... 488
alcalina........................... 488, 497, 501, 504
neutra..................................................... 499
Diuresis osmtica............................. 69, 73, 379
Diurticos ........... 27, 44, 49, 61, 69, 70, 78, 207
210, 222, 228, 229, 281, 301, 303, 307
308, 310, 316, 339, 340, 342, 343, 351
362, 375, 466, 516, 529
tiazdicos ................................................ 466
Diverticulitis .......... 107, 108, 109, 332, 352, 395
396, 398, 399, 402, 475
aguda............................................. 396, 475
de colon................................................. 107
perforada............................................... 399
sigmoidea .............................................. 395
Divertculo duodenal..................................... 345
Dobutamina........ 58, 59, 61, 227, 230, 307, 332
495, 497, 504
Dolantina...................... 244, 251, 349, 480, 528
Dolor
abdominal .. 54, 75, 107, 108, 109, 110, 111
154, 204, 206, 330, 333, 340, 345
346, 353, 354, 375, 379, 393, 394
395, 396, 399, 400, 401, 402, 403
404, 514, 552
agudo.............. 393, 399, 400, 401, 403
en FID............................................. 399
inespecfico..................................... 403
anginoso.......................................... 34, 270
torcico...... 42, 46, 54, 96, 97, 98, 101, 103
104, 105, 196, 210, 215, 233, 235
237, 238, 241, 266, 270, 284, 286
314, 506, 527, 537, 540, 543, 546
576
vertebral ................................................ 381
Domperidona............................................... 170
Dopamina .............. 57, 58, 59, 61, 64, 227, 230
307, 332, 343, 493, 496, 497, 504, 557,
558
Dosulepina................................................... 493
Doxepina...................................................... 493
Doxiciclina.................................................... 415
Doxorrubicina............................................... 213
DPH............................................................... 41
Drenaje biliar transheptico percutneo...... 333
Drenaje mediastnico................................... 148
Drenaje pleural....................................... 25, 117
Drenaje torcico................................... 145, 148
Drogas de abuso.......................................... 505
Drogas de diseo................................. 188, 507
Ductus persistente....................................... 219
Dupuytren palmar ........................................ 330
Ebastina......................................................... 92
Eccema de contacto.................................... 461
Eccemas .............................................. 461, 462
Eclampsia...................... 37, 311, 312, 316, 331
Ectima gangrenoso...................................... 461
Edema
cerebral ..... 30, 74, 114, 137, 182, 210, 359
362, 363, 372, 373, 377, 378, 380, 513,
547
conjuntival.............................................. 421
de papila.......................... 85, 166, 428, 429
en esclavina........................................... 209
larngeo ........................................... 89, 512
palpebral................................ 415, 425, 426
pulmonar.......... 51, 54, 56, 95, 98, 182, 218
219, 220, 221, 222, 223, 224, 226
227, 228, 229, 230, 263, 266, 271
297, 308, 316, 363, 377, 380, 464
480, 481, 482, 484, 488, 494, 497
501, 502, 505, 506, 509, 514, 515
529, 535
INDICE ALFABETICO
Pgina 591
cardiognico...................................... 95
neurgeno....................................... 363
no cardiognico................. 98, 482, 506
526, 529
Edetato dicobltico....................................... 487
EDTA ............. 28, 303, 385, 487, 527, 575, 578
Efavirenz ...................................................... 552
Efecto Tyndall ...................................... 417, 421
Electrocucin................................................. 29
Electroestimulacin............................ 29, 30, 33
Electroestimulacin externa........................... 33
Electroshock.................................................. 28
Embarazo........ 37, 73, 107, 108, 110, 124, 153
166, 249, 269, 329, 354, 395, 397, 399,
409, 412, 431, 466, 476, 500, 530, 533,
559, 577
ectpico......................... 107, 108, 110, 395
399, 533
Embolectoma pulmonar ...................... 274, 412
Embolia gaseosa......................................... 160
Embolismo de lquido amnitico .................... 37
Embolismo pulmonar ....... 25, 37, 233, 277, 301
361, 402, 412, 537, 546
Emergencia hipertensiva.............. 312, 315, 316
Emesis post-quimioterapia........................... 211
Empiema...................................... 148, 333, 373
subdural................................................. 373
Enalapril............................... 228, 314, 316, 360
Encainida..................................................... 262
Encefalitis .............. 81, 165, 166, 173, 175, 179
188, 369, 463, 546
Encefalopata......... 67, 68, 81, 82, 85, 165, 173
175, 179, 181, 312, 316, 324, 331, 335
336, 338, 340, 342, 343, 360, 500, 501
539, 549
anxica.................................................... 85
de Wernicke..................................... 81, 181
heptica........... 81, 175, 179, 336, 338, 340
342, 500, 501, 539
hipertensiva............. 82, 165, 173, 179, 312
316, 360
hiponatrmica.................................... 67, 68
metablica-txica................................... 173
portosistmica............................... 335, 343
postinfecciosa........................................ 173
Endarteritis de clulas gigantes ................... 429
Endocarditis ........... 63, 275, 304, 536, 537, 546
Endoftalmitis ........................................ 414, 425
Endometriosis ...................................... 304, 402
Endometritis ................................................. 402
Endotelina.................................................... 220

Enfermedad
ateroemblica.........................................304
celiaca....................................................352
cerebrovascular......................................357
de pequea va area............................277
del seno....................................................44
inflamatoria intestinal..............................466
inflamatoria plvica.................................395
injerto contra husped....................328, 530
pulmonar crnica............................223, 291
pulmonar obstructiva crnica..........266, 271
277, 284, 285
pulmonar restrictiva..................................95
tromboemblica................60, 229, 272, 273
tromboemblica venosa........................269
tromboemblica venos a.........269, 272, 273
vascular perifrica....................................54
Enfermedad de
Addison..........................27, 50, 75, 81, 402
Alport......................................................305
Alzheimer.......................187, 188, 309, 556
Caroli......................................................328
Crigler-Najjar ..........................................327
Crohn.............................................352, 395
Dubin-Johnson...............................328, 329
Eales ......................................................426
Gilbert.............................................327, 329
Horton............................................427, 429
Lucey-Driscoll.........................................327
Rendu-Osler...........................................431
Rotor ......................................................328
Wilson............................................188, 329
Enfermedades del tejido conectivo.......381, 390
Enfisema.95, 103, 122, 147, 148, 277, 278, 457
pulmonar ................................................277
subcutneo.............103, 122, 147, 148, 457
Enfluorano....................................................303
Enfriamiento externo / interno.........................30
Enoxaparina .................................200, 244, 273
Enterobacter.........................................201, 291
Enterococo...........................................340, 370
Enterocolitis
estafiloccica..........................................343
por Yersinia............................................466
Entoameba Histolytica..................................351
Epiglotitis ......................................................451
Epilepsia.............40, 44, 82, 137, 173, 175, 179
180, 182, 188
Epinefrina .......................................................29
Epirrubicina...................................................213
Episcleritis ....................................................416
Epistaxis ...............312, 318, 431, 432, 433, 434
435, 436
INDICE ALFABETICO
Pgina 592
psilon-aminocaproico................................. 303
Eptifibatide ................................................... 244
Equimosis retroauricular............................... 137
Ergotamina................................... 169, 170, 301
Eritema
multiforme........................................ 91, 466
palmar.................................................... 330
Eritrodermia.................................................. 462
Eritromicina...................... 28, 62, 290, 298, 465
Eritropoyesis ineficaz ................................... 327
Escherichia Coli ............. 53, 201, 204, 351, 352
370, 549
enteroinvasiva........................................ 351
enterotoxignica............................. 351, 352
Esclerodermia...................................... 304, 311
Esclerosis mltiple................................ 167, 429
Esfinterotoma endoscpica......... 333, 348, 349
Esmolol ........................................................ 245
Esofagitis...................... 317, 325, 402, 509, 548
herptica................................................ 548
por reflujo....................................... 317, 325
Espiramicina................................................. 454
Espironolactona ............................. 76, 228, 339
Esplenomegalia............................ 196, 330, 524
Espondiloartropatas ............................ 382, 383
Esquizofrenia ............................... 189, 192, 506
Estados de hipercoagulabilidad............ 269, 361
Estavudina ................................................... 552
Estenosis
artica................ 44, 46, 219, 220, 235, 314
de la va biliar......................................... 329
mitral ................................ 50, 209, 219, 266
pulmonar................................................ 219
traqueal.................................................. 125
tricspide ............................................... 219
Estomatitis herptica.................... 203, 213, 214
Estrabismo ..................................................... 84
Estrangulacin de vscera hueca................. 108
Estreptococo........................ 303, 371, 425, 465
Estreptoquinasa........................................... 412
Estricnina ..................................... 482, 487, 489
Estridor......................................................... 210
Estupor........... 51, 137, 206, 225, 342, 480, 494
504, 505, 535
Etanol ............. 81, 351, 482, 486, 487, 490, 511
Etilenglicol ............ 482, 486, 487, 490, 510, 511
Etilismo crnico............................................ 330
Etoperidona.................................................. 493
Etosuximida.................................................. 186
Etoxisclerol................................................... 326
Exanguinotransfusin........... 489, 490, 520, 522
Explosin timpnica..................................... 446

Fallo
cardiaco............. 34, 53, 117, 132, 254, 529
heptico fulminante ............................... 331
multiorgnico................................... 30, 515
renal ................................................ 31, 208
Falsa urgencia hipertensiva......................... 312
Famciclovir................................... 213, 462, 463
Fascitis necrotizante...................... 63, 465, 538
Fenciclidina.......................................... 482, 489
Fenelcina..................................................... 493
Fenformina................................................... 482
Feniciclina.................................................... 482
Fenilbutazonas............................................. 486
Fenilefrina.................................................... 416
Fenitona........ 28, 167, 181, 184, 303, 373, 482
485, 494, 503, 561, 567, 569
Fenobarbital ........... 41, 184, 331, 489, 494, 495
496, 506, 565, 569
Fenoprofeno................................................ 303
Fenoterol...................................................... 280
Fenotiazinas .......... 50, 466, 480, 481, 482, 484
497, 507, 557
Fentin......................................................... 513
Fentolamina................................................. 314
Feocromocitoma .......................... 188, 311, 312
Fetor
heptico................................................. 342
oris......................................................... 459
Fexofenadina................................................. 92
Fibrilacin
auricular... 50, 223, 229, 253, 257, 261, 566
ventricular.................. 19, 21, 22, 23, 25, 26
27, 29, 30, 33, 34, 35, 36, 37, 50, 248
260, 261, 262, 505
Fibringeno.................................................. 525
Fibrinolisis ............................ 253, 362, 409, 412
Fibroma cutneo.......................................... 406
Fibrosis
mediastnica.......................................... 209
periureteral ............................................ 304
pleural...................................................... 95
pulmonar........................................ 515, 516
qustica.......................................... 277, 291
retroperitoneal ....................................... 305
Fiebre............. 54, 82, 91, 96, 97, 102, 111, 160
166, 171, 183, 195, 196, 201, 203, 204
205, 215, 236, 240, 266, 270, 274, 278
280, 284, 286, 287, 292, 296, 298, 303
329, 333, 340, 353, 369, 373, 383, 389
390, 393, 402, 404, 407, 410, 425, 445
448, 449, 462, 464, 465, 466, 467, 470
473, 477, 524, 527, 528, 529, 530, 536
537, 538, 539, 542, 543, 546 549, 550
INDICE ALFABETICO
Pgina 593
de origen desconocido................... 195, 203
hemorrgica........................................... 303
mediterrnea familiar..................... 111, 402
neutropnica.......................................... 201
Q............................................................ 287
Filtro
de Greenfield......................................... 274
de vena cava................................. 272, 412
Fisostigmina................................. 487, 495, 498
Fstula
arteriovenosa................................. 219, 412
de lquido cefalorraqudeo..... 137, 370, 371
372
perianal.......................................... 407, 408
Fisura anal ................................................... 406
Fitometadiona.............................................. 487
Flapping......................................................... 96
Flebitis ............................................. 54, 96, 177
Flecainida ...................................... 35, 261, 262
Flegmasia cerlea........................................ 411
Flemn pancretico..................................... 348
Fluconazol ........... 203, 213, 214, 539, 548, 551
Flufenacina.................................................. 497
Flumazenilo ........................... 86, 484, 487, 492
Flunarizina ................................................... 171
Flunitrazepam.............................................. 491
Flor............................................................. 489
Fluorescena................ 413, 414, 417, 419, 424
Fluoruropirimidinas ...................................... 203
Fluoxetina.................................................... 493
Flurazepam.................................................. 491
Flutter auricular.... 223, 244, 252, 257, 261, 262
Fluvoxamina................................................. 493
Foliculitis candidisica................................. 551
Fonofobia..................................... 165, 168, 169
Formol.......................................................... 512
Forrest, clasificacin de la HDA ................... 322
Forrester, grados de la IC.................... 221, 226
Foscarnet............................................. 303, 551
Fosfato de codena...................................... 268
Fosfenitona................................................. 184
Fosfeno........................................................ 429
Fsforo elemental ........................................ 303
Fotofobia.............. 165, 168, 169, 195, 413, 415
416, 417
Fotopsias ............................................. 510, 551
Fractura
cervical .................................................. 128
costal............. 146, 148, 149, 151, 153, 154
157, 271, 400
craneal........................................... 122, 509
de base de crneo................................. 446
de esternn............................................117
de fmur.................................................123
de huesos propios de la nariz.................121
de pelvis.122, 152, 153, 154, 157, 158, 160
de peasco.....................................444, 446
diafragmtica..........................................160
vertebral .........................................156, 390
espontnea......................................390
Fraxiparina............................................244, 273
Furosemida.........32, 64, 70, 71, 73, 76, 77, 207
210, 222, 228, 303, 307, 308, 316, 340
345, 362, 380, 489, 527
Gabapentina.................................................167
Ganciclovir....................................................551
Gangrena de Fournier..................................407
Gas natural...................................................512
Gases asfixiantes .........................................512
Gases irritantes ....................................482, 512
Gastritis ................................................395, 402
Gastroenteritis ..............................108, 402, 475
aguda.....................................398, 402, 475
eosinoflica.............................................352
Gastropata congestiva.................................336
Gentamicina .............62, 63, 341, 372, 388, 417
424, 537, 538, 539, 569
Ginecomastia................................................330
Gingivoestomatitis ........................................462
Glafenina......................................................303
Glasgow, escala de...82,83, 119, 137, 371, 483
Glaucoma
agudo.....................................414, 418, 419
facoltico.................................................419
Glicerol .........................................................363
Glicina ............................................................68
Glipresina .....................................................326
Glomerulonefritis ..........................304, 312, 467
aguda.............................................304, 311
membranoproliferativa............................304
proliferativa.............................................304
Glositis..........................................................450
Glucagn..........................28, 60, 378, 487, 503
Gluconato clcico...................76, 349, 487, 511
Glutetimida .............................................50, 485
Golpe de calor..............................................303
Gonococcemia..............................................461
Gota........59, 243, 251, 360, 382, 383, 384, 386
387, 424, 432
Gradiente transtubular de potasio.............76, 78
Grados de la NYHA......................................216
Grados del coma ......................................82, 83
Granisetrn...................................................212
Grepafloxacino.............................................290
Grey-Turner, signo de...........................346, 399
INDICE ALFABETICO
Pgina 594
Guanetidina.................................................. 496
Guillain-Barr................................. 70, 311, 556
Haemophilus influenzae............... 284, 291, 374
Halazepam................................................... 491
Haloperidol ........... 176, 191, 192, 480, 482, 497
498, 507, 508, 540
Hemartros .................................................... 385
Hematemesis ................. 45, 265, 317, 318, 320
Hematoma
cerebeloso............................................. 362
de cuero cabelludo................................. 136
duodenal ................................................ 157
en escroto.............................................. 121
en gafas ................................................. 457
epidural .................................... 82, 136, 179
escrotal .................................................. 155
intracraneal .................... 136, 182, 357, 509
intraheptico.......................................... 156
periorbitario............................................ 122
retroperitoneal................ 154, 157, 158, 475
subconjuntival ........................................ 423
subdural........................... 82, 164, 173, 179
agudo .............................................. 136
crnico............................................. 137
subpulmonar.......................................... 148
uterino.................................................... 157
Hematuria............. 155, 274, 305, 469, 470, 471
472, 473, 475, 476, 478, 500
Hemicrnea crnica paroxstica........... 163, 165
Hemiseccin medular................................... 130
Hemobilia............................................. 328, 329
Hemoglobinemia .......................................... 530
Hemoglobinuria.................................... 527, 530
paroxstica nocturna............................... 523
Hemlisis................ 75, 329, 509, 520, 527, 529
intravascular............................................. 75
txica..................................................... 490
Hemoneumotrax......................... 122, 148, 149
Hemoperfusin............. 489, 490, 497, 503, 505
516, 563, 564, 568
Hemoperitoneo............... 49, 110, 157, 346, 399
401, 403
Hemophilus influenzae......................... 425, 465
Hemoptisis ........... 103, 146, 148, 265, 266, 267
268, 270, 546
Hemorragia
cerebral............................ 82, 272, 358, 515
del vtreo................................ 423, 426, 429
digestiva... 75, 309, 317, 336, 337, 342, 343
aguda .............................................. 320
alta..... 55, 317, 318, 321, 322, 323, 324
325, 330, 332, 335, 336, 343, 380
externa.................................................. 114
gastrointestinal ................ 46, 274, 361, 464
intraabdominal ....................................... 348
intracerebral........................................... 357
intracraneal.................................... 316, 524
intraperitoneal................................ 156, 403
nasal...................................................... 121
parenquimatosa..................................... 362
peritoneal............................................... 152
pulmonar.......................................... 37, 266
retinovtrea............................................. 423
retroperitoneal ....................................... 304
subaracnoidea....... 44, 45, 82, 85, 136, 165
166, 171, 175, 179, 357, 358, 361
362, 510
subconjuntival........................ 414, 422, 424
subdural................................................. 357
Hemorroides ........................................ 405, 406
Hemosiderosis post-transfusional ........ 526, 531
Hemotmpano .............................................. 448
Hemotrax ..... 49, 116, 145, 151, 152, 157, 160
Heparina........ 75, 167, 203, 244, 245, 253, 273
274, 362, 411, 412, 428, 487, 577, 578
de bajo peso molecular.... 60, 229, 244, 253
273, 361, 411
no fraccionada............................... 245, 273
sdica............................ 203, 253, 362, 428
Hepatitis ............... 110, 327, 328, 329, 330, 331
335, 345, 402, 464, 467, 500, 530, 539
549, 552, 556, 559, 562, 564, 565, 577
aguda ............................ 329, 330, 331, 539
alcohlica............................... 328, 330, 335
B.................................... 530, 549, 559, 577
C............................................................ 530
citoltica................................................. 500
txica............................................. 328, 329
vrica...................... 327, 328, 329, 331, 345
Hepatocarcinoma......................................... 335
Hepatoma .................................................... 330
Hepatopata crnica..................... 319, 330, 336
Herbicidas............................................ 513, 514
Hernia
cerebral ................................................. 137
diafragmtica......................................... 400
discal ............................................. 390, 475
estrangulada.................................. 108, 402
hiatal ...................................................... 325
incarcerada............................................ 397
obturatriz incarcerada.................... 395, 399
torcica.................................................. 109
Herniacin cerebral.............................. 362, 370
Herniacin uncal ............................................ 84
INDICE ALFABETICO
Pgina 595
Herona........................ 480, 535, 539, 540, 551
Herpes ......... 104, 286, 332, 352, 417, 462, 463
466, 551, 559
simple............................ 416, 417, 462, 466
zooster............. 41, 104, 105, 402, 417, 445
462, 463, 551
Hidatidosis heptica..................................... 330
Hidralazina........................................... 314, 316
Hidrato de cloral............................................. 28
Hidrocarburos ...................... 303, 480, 482, 510
Hidrocefalia.. 137, 173, 175, 188, 362, 363, 373
aguda .................................................... 173
postraumtica........................................ 137
Hidroclorotiazida.......................................... 228
Hidrocortisona...................... 208, 280, 298, 378
528, 547
Hidronefrosis........................................ 401, 470
congnita............................................... 470
Hidrosadenitis supurativa............................. 408
Hidroxicina............................................. 93, 461
Hidroxicobalamina ......................................... 28
Hidrxido de aluminio .................................. 309
Hidroxitriptfano........................................... 493
Hgado graso del embarazo......................... 332
Higroma subdural......................................... 137
Hiperaldosteronismo................................ 27, 78
Hiperamilasemia.................................. 155, 345
Hiperbilirrubinemia....................... 302, 303, 329
Hipercalcemia........ 73, 205, 206, 207, 208, 301
309, 345, 502
tumoral .................................................. 205
Hipercapnia.................. 173, 225, 226, 281, 363
Hipercarotinemia.......................................... 329
Hipercoagulabilidad ..................................... 409
Hiperestesia cutnea................................... 167
Hiperfosforemia............................................ 309
Hiperglucemia........ 68, 75, 77, 78, 81, 337, 359
363, 480, 500, 505, 514, 540
Hiperhidratacin cerebral............................... 68
Hiperhomocistinemia ................................... 269
Hiperlipemia........................... 68, 249, 345, 346
Hipermagnesemia................................ 309, 505
Hipernatremia ............ 72, 73, 74, 306, 308, 499
Hiperosmolaridad............................. 73, 75, 173
Hiperparatiroidismo...................................... 111
Hiperpotasemia............................ 23, 24, 26, 31
32, 33, 36, 74, 75, 76, 77, 78, 228, 229,
307, 308, 309, 312, 340, 502, 504, 511,
514, 530
Hiperproteinemia............................................ 68
Hiperreactividad bronquial ................... 245, 295
Hiperreflexia......................... 130, 342, 480, 482

Hipertensin
arterial ........54, 78, 101, 206, 215, 219, 222
238, 249, 251, 269, 304, 309, 312
313, 316, 358, 360, 362, 414, 429
432, 439, 480, 496, 506, 507, 514
524, 540, 557
maligna....................304, 312, 316, 360
reactiva............................................312
secundaria.......................................313
severa..............................................313
vasculorrenal......................................78
crnica....................................................311
intracraneal 40, 81, 137, 166, 171, 173, 175
332, 358, 360, 363, 369, 371, 373
benigna............................................166
ocular.....................................................421
portal ......301, 307, 317, 326, 330, 338, 397
pulmonar ..............44, 50, 58, 219, 227, 271
278, 301
renovascular...........................................311
Hipertermia.....30, 182, 361, 363, 482, 496, 498
501, 502, 506, 507, 508
Hipertiroidismo........................95, 188, 297, 352
Hipertrofia parotdea.....................................330
Hiperuricemia ...............................................387
Hiperventilacin............37, 44, 85, 99, 119, 180
235, 298, 362, 373, 501
Hipoacusia............................................444, 501
Hipoalbuminemia..................307, 338, 462, 563
Hipoaldosteronismo..................................75, 76
Hipocalcemia............24, 75, 179, 188, 208, 305
309, 509, 511, 530, 563
Hipocolia...............................................327, 329
Hipofibrinogenemia.......................................525
Hipoglucemia..............21, 25, 42, 44, 76, 81, 85
173, 179, 181, 182, 187, 188, 312, 331
337, 377, 378, 482, 484, 501, 503, 504
535, 539, 555
Hipomagnesemia......................................75, 78
Hiponatremia..............67, 68, 69, 70, 71, 73, 75
179, 308, 343, 349, 370, 499
Hipoosmolalidad plasmtica...............67, 68, 69
Hipoparatiroidismo..........................................27
Hipopion ...............................................416, 426
Hipopotasemia..........34, 70, 73, 77, 78, 79, 229
260, 308, 312, 342, 380, 494, 499, 501
502, 503, 505, 567
Hipoproteinemia ...........................363, 411, 520
Hiporreflexia.................................206, 480, 496
Hiporreninismo-hipoaldosternico..................75
Hiposfagma ..................................414, 422, 424
Hipotensin ortosttica.....................50, 51, 521
INDICE ALFABETICO
Pgina 596
Hipotermia.. 21, 26, 30, 33, 36, 37, 83, 116, 377
462, 480, 482, 484, 497, 498, 529, 555
Hipotiroidismo .................. 69, 81, 173, 179, 383
Hipotona ocular........................................... 423
Hipouricemia .................................................. 69
Hipovolemia . 25, 34, 36, 68, 118, 123, 132, 145
146, 220, 318, 320, 321, 322, 521, 522
Hipoxemia ............ 44, 68, 97, 99, 115, 145, 216
236, 240, 271, 279, 281, 282, 299, 301
342, 359, 363, 377, 515, 543, 545
Hipoxia cerebral ........................... 115, 187, 225
Histeria................................................. 174, 193
Histoplasmosis ............................................. 209
HTLV-1......................................................... 530
Ibuprofeno.................................................... 170
Ictericia......... 196, 327, 328, 329, 330, 331, 333
348, 349, 401, 500, 530, 539
neonatal ................................................. 327
no colestsica........................................ 328
obstructiva............................................. 401
por lactancia materna ............................ 327
post-transfusional................................... 530
Ictus ....... 44, 165, 238, 357, 358, 360, 361, 363
hemorrgico................................... 357, 360
isqumico............................... 357, 360, 361
Ideas delirantes............................................ 189
leo biliar....................................................... 109
leo paraltico109, 131, 154, 348, 349, 398, 475
IMAO............ 311, 480, 482, 493, 495, 496, 504
Imipenem......... 62, 63, 203, 290, 293, 333, 349
388, 538
Imipramina ................................................... 493
Incontinencia urinaria................... 200, 361, 480
Incoordinacin motora.................................. 377
ndice cardiaco............................................. 220
Indinavir........................................................ 552
Indometacina................................ 169, 171, 386
Induccin del vmito..................................... 485
Inestabilidad torcica.................................... 122
Infarto
abdominal .............................................. 107
agudo de miocardio ......... 34, 35, 44, 45, 46
50, 51, 61, 101, 102, 105, 109, 110
117 173, 188, 230-255, 263-272
314, 316, 332 377, 402, 506, 513
cerebral.... 82, 316, 357, 358, 362, 380, 548
esplnico................................................ 395
intestinal................................................. 108
mesentrico................................... 108, 109
migraoso.............................................. 170
pulmonar................................ 235, 270, 402
vertebro-basilar........................................ 40
Infeccin del lquido asctico........................ 340
Infecciones dentarias................................... 450
Ingesta de custicos .................... 481, 486, 509
Ingesta de corrosivos ................................... 485
Ingesta de destilados de petrleo................ 485
Inhalacin de txicos ..................................... 98
Inmunoglobulina Rh ..................................... 532
Inquietud generalizada................................. 187
Insecticidas.................................................. 513
organofosforados................... 174, 480, 487
Insuficiencia
artica.................................................... 219
cardiaca......... 34, 44, 50, 51, 54, 69, 95, 97
98, 117, 167, 173, 184, 215, 216
217, 218, 219, 220, 221, 222, 225
227, 228, 230, 234, 236, 237, 243
245, 246, 249, 251, 260, 264, 269
277, 285, 297, 301, 307, 309, 312
359, 411, 462, 488, 503, 511, 513
514, 515
congestiva................. 95, 167, 184, 301
derecha............................... 51, 97, 277
izquierda.... 51, 237, 243, 251, 280, 312
cardiorrespiratoria.......................... 348, 349
cerebral global ....................................... 173
circulatoria aguda.................................... 49
heptica. 173, 301, 330, 489, 513, 539, 568
mitral.............................................. 219, 236
renal ..... 27, 54, 64, 69, 73, 75, 76, 77, 173
202, 203, 208, 216, 222, 285, 291
292, 301, 302, 305, 306, 309, 310
312, 316, 332, 335, 336, 340, 342
343, 345, 348, 349, 352, 379, 391
431, 478, 480, 488, 498, 500, 501
502, 508, 514, 515, 516, 522, 535
566, 567, 569
aguda.. 64, 69, 216, 292, 301, 305, 306
316, 478, 516, 535
obstructiva.............. 304, 305, 308
parenquimatosa.. 302, 304, 306, 308
por lesin vascular.................. 304
por prdidas......................... 306
prerrenal.... 301, 302, 305, 306, 379
tbulointersticial..................... 303
crnica..... 285, 291, 305, 310, 352, 522
respiratoria........... 26, 64, 97, 116, 143, 184
236, 240, 265, 267, 278, 279, 281
285, 292, 321, 339, 346, 498, 510
514, 529
aguda................ 97, 143, 267, 279, 321
crnica............................... 97, 278, 281
INDICE ALFABETICO
Pgina 597
suprarrenal ............................................ 301
venosa........................................... 410, 461
Intento de suicidio................................ 479, 504
Interfern............................................. 301, 303
Intoxicacin acuosa..................................... 179
Intoxicaciones.......... 55, 81, 187, 260, 479, 480
481, 482, 486, 488, 490, 491, 492, 493
494, 497, 498, 499, 500, 501, 502, 503
504, 505, 506, 507, 511, 512, 513, 557
antidepresivos tricclicos.......................... 23
azul de metileno .................................... 481
benzodiacepinas.................................... 492
carbamatos............................................ 514
cloruro de metileno................................ 512
cocana.......................... 187, 395, 402, 507
digital ....................................................... 75
drogas ................................................... 153
etilenglicol ...................................... 481, 490
etlica............................. 152, 479, 480, 508
ISRS ...................................................... 493
metales pesados ........................... 111, 402
metanol.................................................. 511
monxido de carbono............................ 512
neurolpticos ......................................... 507
opiceos........................................ 506, 546
Paraquat................................................ 515
plomo............................................. 164, 395
setas...................................................... 352
teofilina............................................ 78, 187
vitamina A...................................... 166, 329
Intubacin
nasotraqueal.................................... 36, 115
orotraqueal .......... 19, 21, 33, 36, 54, 55, 64
115, 143, 222, 226, 227, 230, 483
traqueal ......... 21, 22, 24, 32, 115, 485, 510
Intubacin nasal........................................... 115
Intususcepcin............................................. 399
Inyeccin ciliar ............................................. 418
Inyeccin periquertica................................ 416
Iodohipuran.................................................. 303
Iodotalamato................................................ 303
Ipecacuana.................................... 64, 485, 486
Iproniacida................................................... 493
Iridociclitis ............................................ 417, 422
Iridodonesis ......................................... 422, 423
Irinotecan..................................................... 203
Iritis ...................................................... 417, 422
Isocarboxacida............................................. 493
Isoniazida..... 482, 483, 485, 486, 487, 489, 504
546, 549
Isoprenalina ................................................. 487
Isoproterenol...................... 33, 58, 59, 263, 504
Isquemia
arterial aguda.........................................411
cardiaca..................................................363
intestinal .................................................395
medular ..................................................130
mesentrica....................352, 398, 402, 403
miocrdica..........................46, 51, 236, 240
renal .......................................................302
subendocrdica......................................247
subepicrdica.........................................247
vertebro-basilar........................................40
Jaqueca..........................................................41
Kernig, signo de............................................369
Ketazolam.....................................................491
Ketorolaco............................................170, 476
Kiesselbach, rea de....................431, 432, 433
Klebsiella pneumoniae..........201, 291, 340, 476
Laberintitis ......................................................40
Labetalol ...............................314, 316, 360, 507
Laceracin corneal .......................................424
Lamivudina...................................................552
Laringitis .......................................................451
Lassegue, maniobra de................................389
Latidos de fusin ..................................257, 259
Lavado gstrico....................485, 492, 495, 497
498, 499, 500, 501, 502, 503, 504, 505
507, 509, 511, 516, 517, 562, 564, 565
566, 568
Legionella pneumophila........284, 287, 291, 292
293, 303, 543
Leishmaniasis...............................................549
Leja..............................................................421
Lesin
rbol traqueobronquial ...................147, 148
de columna cervical..........................36, 115
diafragmtica..........................................160
esplnica................................................153
heptica..................................153, 156, 500
intraabdominal ................153, 154, 156, 160
medular ..........127, 128, 129, 130, 131, 132
133, 153, 156
pancretica.....................................155, 157
renal .......................................153, 156, 157
subendocrdica......................................247
subepicrdica.........................................247
uretral.....................................................157
Lesiones
agudas de mucosa gstrica...........317, 319
326, 336
cerebelosas..............................................40
de esfago.............................................148

INDICE ALFABETICO
Pgina 598
de la columna................................. 123, 128
cervical ............................................ 128
lumbar ............................................. 158
de la placenta......................................... 156
de urteres............................................. 156
de vscera maciza.................................. 156
esofgicas.............................................. 148
intraabdominales............ 151, 152, 158, 160
por contragolpe...................................... 136
retroperitoneales.................................... 156
torcicas .................................. 36, 124, 160
traumticas diafragmticas.................... 148
Leucemia.............................................. 303, 462
Leucoaglutininas .......................................... 529
Leucoencefalopata multifocal progresiva.... 547
548
Leucopenia................................................... 552
Leucoplasia vellosa oral....................... 536, 542
Levodopa..................................................... 343
Levofloxacino....................................... 290, 293
Levomepromacina........................ 192, 193, 497
Ley
de Laplace............................................. 220
de Ohm.................................................... 28
de Starling.............................................. 220
Lidocana............ 23, 28, 35, 184, 252, 263, 419
454, 495, 503, 567
Linfangitis..................................................... 410
Linfoma .......... 70, 199, 205, 208, 209, 210, 303
462, 547
cerebral.................................................. 547
cutneos ................................................ 462
difuso de clulas grandes ...................... 209
menngeo............................................... 547
Lipasa pancretica....................................... 346
Lipotimia............................................... 318, 320
Liquenificacin ............................................. 461
Lisinopril ................................................. 70, 229
Lisis tumoral ................................................... 75
Listeria.................................................. 370, 371
Listeria monocitogenes ................................ 370
Litiasis
biliar ....................................... 109, 345, 348
renal............................................... 470, 475
vesical.................................................... 470
Litio ........ 73, 174, 175, 481, 482, 483, 486, 489
490, 498, 557, 569, 577, 578
Lofepramina................................................. 493
Loperamida.......................................... 204, 205
Loratadina...................................................... 92
Lorazepam........................................... 193, 491
Lormetazepam............................................. 491
Losartan....................................................... 229
LSD.............................. 174, 188, 480, 482, 508
Lupus eritematoso sistmico.... 70, 75, 173, 188
304, 467
Luxacin cristaliniana................................... 422
Luxacin de mandbula................................ 456
Malabsorcin.................................................. 27
Malaria................................................. 303, 530
Malatin ............................................... 486, 513
Malnutricin ................................... 70, 285, 301
Maniobras
de RCP................................ 24, 26, 33, 483
oculovestibulares ..................................... 84
vagales............................................ 34, 260
Mantoux ....................................... 266, 466, 550
Marcapasos ......... 23, 24, 28, 30, 33, 34, 44, 58
223, 230, 264, 495, 503, 504, 567
definitivo................................................ 264
externo.......................... 23, 24, 33, 58, 223
malfuncionante........................................ 46
provisional ... 30, 33, 34, 263, 264, 503, 504
transcutneo............................................ 24
transitorio............................................... 264
Markle, signo de........................................... 399
Masaje cardiaco................................. 21, 29, 36
Masaje del seno carotdeo........................... 260
Mastocitosis cutnea..................................... 92
Mastoiditis ............................ 442, 448, 449, 450
Mc Burney, signo de.................................... 109
Medazepam................................................. 491
Mediastinitis ......................................... 148, 233
Mefobarbital ................................................. 496
Megacolon txico......................................... 353
Meibomio, glndulas tarsales de.................. 425
Melenas ........... 45, 54, 265, 317, 318, 320, 323
M.E.N. I........................................................ 206
Meningismo ......................................... 448, 449
Meningitis....... 81, 165, 166, 173, 179, 286, 369
370, 371, 372, 373, 546, 547, 548
bacteriana aguda................... 369, 370, 371
decapitada............................................. 370
meningoccica............................... 370, 372
neumoccica................................. 372, 373
por bacilos gramnegativos..................... 372
por H. Influenzae................................... 372
por Listeria..................................... 369, 372
por S. Pneumoniae ................................ 369
tuberculosa............................................ 547
Meningococcemia.................................. 62, 461
Meperidina................... 244, 251, 331, 333, 480
Meproptilina ................................................. 493
Mercurio....................................... 174, 179, 303
Meropenem.............................................. 62, 63
Metadona..................................... 480, 506, 540
INDICE ALFABETICO
Pgina 599
Metahemoglobinemia........... 303, 314, 480, 490
Metamizol .................................... 331, 332, 333
Metamorfopsias ........................................... 427
Metanfetamina............................................. 507
Metano......................................................... 512
Metanol ................ 482, 486, 487, 490, 510, 511
Metstasis
hepticas............................................... 328
seas..................................................... 205
Meticilina.............................................. 293, 303
Metildopa............................................. 316, 496
Metimazol .................................................... 476
Metisergida.................................................. 169
Metoclopramida ........... 141, 170, 200, 212, 244
252, 337
Metolazona.................................................. 228
Metoprolol .................................................... 245
Metotrexate.......................... 213, 303, 487, 489
Metoxiflurano............................................... 303
Metronidazol .. 62, 293, 331, 333, 343, 454, 538
Metrorragias................................................... 54
Mialgias........................................ 195, 462, 467
Mianserina................................................... 493
Microcristales ............................... 384, 385, 387
Microhematuria............................ 155, 312, 475
Microsporidium............................................. 352
Midazolam........................... 183, 185, 186, 491
Mieloma ................................. 73, 199, 309, 310
mltiple.................................. 199, 205, 208
Migraa.......... 41, 163, 165, 168, 169, 170, 173
basilar.................................................... 169
complicada ............................................ 170
con aura................................................ 169
con aura de comienzo agudo................ 169
con aura prolongada.............................. 169
con aura tpica....................................... 169
familiar hemipljica................................ 169
retiniana................................................. 170
sin aura.................................................. 169
Milrinona...................................................... 227
Minoxidil....................................................... 316
Miocardiopata ............................................. 105
congestiva............................................... 37
dilatada............................................ 50, 219
hipertrfica....................................... 44, 219
restrictiva......................................... 50, 219
Miocarditis............................ 215, 219, 514, 515
Mioclonias ...................................................... 85
Miodesopsias....................................... 428, 551
Mioglobina ................................... 237, 303, 576
Mioglobinuria.......................... 29, 498, 504, 507
Miopata....................................................... 552
esteroidea.............................................. 281
Miositis .........................................................511
Miringitis .......................................................448
Miringotoma.................................................450
Mirtazapina...................................................493
Misoprostol ...........................................351, 387
Mitomicina ....................................................303
Mitramicina...................................................208
Mixedema .......................................................50
Mixoma auricular ..............................44, 50, 219
Mizolastina......................................................92
Moclobemida................................................493
Monoartritis...................................381, 382, 383
Monxido de carbono.............81, 174, 179, 512
Mordedura de serpiente................................487
Morfamquat ..................................................514
Morfina ...................90, 225, 243, 251, 349, 480
Moricizina .....................................................262
Mucositis...............................................213, 214
Muerte sbita....................32, 35, 103, 147, 363
Muguet oral...........................203, 213, 536, 548
Murphy, signo de..................................333, 399
ecogrfico...............................................333
Mycobacterium avium-intracellulare .............549
Mycobacterium tuberculosis .................284, 538
Mycoplasma pneumoniae284, 287, 345, 466, 543
N-acetilcistena.....................332, 487, 500, 510
Nadolol .................................................171, 503
Nadroparina..........................................244, 273
Naloxona..........23, 24, 25, 28, 63, 86, 223, 244
252, 484, 487, 506, 535, 566
Naproxeno....................................168, 170, 303
Naratriptn....................................................170
Necrolisis epidrmica txica.................462, 464
Necrosis
bullosa de la piel ....................................411
colnica....................................................77
heptica..........................................510, 515
infectada.................................347, 348, 349
miocrdica..............................................247
papilar ....................................................304
retiniana aguda ......................................551
tubular aguda...78, 302, 303, 464, 511, 513
Nefritis por irradiacin...................................304
Nefrolitiasis...................................206, 383, 552
Nefropatas glomerulares .............................304
Nefropatas pierde sal...............................49, 69
Nefrostoma percutnea...............................308
Nefrotoxinas .................................302, 303, 308
Nelfinavir...............................................549, 552
Neomicina.....................................................343
Neoplasias intracraneales ............................179
Neostigmina..................................................487
Neumococo..........284, 287, 289, 303, 340, 402
INDICE ALFABETICO
Pgina 600
Neumoencfalo postraumtico..................... 137
Neumomediastino........ 148, 296, 481, 506, 509
Neumona........... 62, 70, 95, 102, 105, 109, 173
202, 230, 266, 271, 279, 280, 283, 284
286, 287, 288, 289, 291, 292, 293, 296
400, 402, 416, 463, 494, 541, 543, 545
adquirida en la comunidad............. 283, 284
285, 286, 287, 288
adquirida en la comunidad..................... 283
bacteriana...................................... 543, 545
extrahospitalaria....................................... 62
neumoccica.......................................... 287
nosocomial ............... 62, 283, 291, 292, 293
por aspiracin........................................ 494
por P. Carinii .......................................... 545
recurrente.............................................. 287
tpica.............................................. 286, 288
Neumonitis ........................................... 391, 509
aspirativa............................................... 510
intersticial............................................... 506
Neumopata por inhalacin .......................... 510
Neumoperitoneo........................... 400, 403, 509
Neumotrax........ 25, 32, 33, 36, 50, 95, 98, 101
102, 105, 107, 108, 109, 114, 116, 117
143, 145, 146, 148, 151, 160, 233, 235
267, 271, 279, 280, 296, 400, 506
a tensin........ 25, 32, 36, 50, 101, 114, 116
117, 143, 145, 146, 148, 151, 160
abierto.................................... 116, 145, 151
espontneo.............................. 95, 107, 108
teraputico............................................. 267
Neuralgia
del trigmino .......................................... 165
postherptica......................................... 105
postherptica. ........................................ 463
Neuralgias craneales.................................... 163
Neuralgias intercostales............................... 210
Neuritis
ptica..................................................... 429
Neuroglucopenia.......................................... 377
Neurolisis ..................................................... 130
Neuronitis ....................................................... 40
Neuronitis vestibular....................................... 40
Neuropata ................................................... 552
Neuropata isqumica del nervio ptico........ 167
Neurosis................................................. 43, 104
Neutropenia............................ 62, 289, 543, 552
Nevirapina.................................................... 552
Nialamida..................................................... 493
Nicardipino................................................... 171
Nicturia................................... 98, 206, 216, 305
Nifedipino..................................... 246, 314, 496

Nisseria
gonorrhoeae.......................... 351, 352, 388
meningitidis............................ 370, 371, 374
Nistatina....................................................... 213
Nitrato de Galio............................................ 208
Nitrazepam.................................................. 491
Nitrito sdico.................................................. 28
Nitroglicerina.... 59, 61, 102, 222, 223, 229, 234
240, 241, 243, 250, 251, 314, 316, 427
Nitroprusiato sdico....... 59, 223, 314, 315, 316
360, 496
Nitrosureas .................................................. 303
Noradrenalina ................ 60, 227, 301, 307, 493
Norfloxacino................................. 338, 341, 477
Nortriptilina................................................... 493
Nutricin parenteral...................................... 328
Obidoxima............................................ 487, 514
Obstruccin
de la va area....................... 114, 143, 148
extraureteral .......................................... 304
intestinal ........ 109, 204, 301, 395, 398, 400
401, 402, 403
intraureteral ........................................... 304
urinaria .......................................... 304, 305
Obstruccin crnica al flujo areo.... 95, 99, 148
216, 244, 250, 251, 260, 277, 278, 279
280, 281, 491
Oclusin
arterial retiniana............................. 414, 427
intestinal .................................. 27, 108, 396
venosa retiniana............................ 426, 428
Octopamida ................................................. 342
Octretido............................ 204, 205, 326, 337
Ofloxacino.............. 62, 202, 290, 293, 354, 388
Oftalmoplejia........................................ 425, 511
Ojos de mapache......................................... 122
Ojos en antifaz ............................................. 137
Oligoanuria ...................................... 51, 64, 226
Oliguria .... 52, 64, 216, 217, 285, 301, 302, 307
317, 320, 335, 343, 353, 379, 475, 478
Omeprazol ............. 65, 229, 324, 325, 338, 387
Opiceos.. 28, 81, 174, 188, 244, 250, 252, 349
480, 482, 487, 505, 506
Organofosforados .................. 28, 351, 482, 513
Orzuelo externo / interno.............................. 425
Osteomielitis ................................ 383, 388, 538
Osteonecrosis .............................................. 388
Osteoporosis........................................ 390, 411
postmenopusica.................................. 390
Otitis....................................................... 40, 464
aguda ............................................ 441, 444
aguda del bao.............................. 445, 447
crnica........................................... 441, 448
INDICE ALFABETICO
Pgina 601
externa.................................. 442, 446, 447
agudas .................................... 444, 445
circunscrita.............................. 442, 445
difusa............................................... 445
maligna............................................ 445
media..................................................... 464
aguda...................... 444, 448, 449, 450
crnica..................................... 442, 450
Otomastoiditis .............................................. 370
Otomicosis ........................................... 445, 446
Otorragia.............................................. 446, 449
Ototubaritis .................................................. 448
Oxazepan.................................................... 491
Oximas........................................................... 28
Palpitaciones.................................. 45, 270, 519
Pamidronato ................................................ 208
Pncreas divisum......................................... 345
Pancreatitis ...................... 27, 49, 108, 109, 110
173, 206, 301, 328, 332, 345, 346, 347
348, 349, 375, 395, 399, 401, 402, 475
510, 514, 552
aguda .............. 27, 173, 206, 328, 332, 345
346, 395, 401, 475, 514
crnica........................................... 109, 328
edematosa o intersticial ......................... 345
hereditaria.............................................. 345
idioptica............................................... 345
necrohemorrgica.................................. 345
Panhipopituitarismo ..................................... 173
Paniculitis..................................................... 466
Papiledema .......................... 164, 166, 369, 373
Papilitis ........................................................ 429
Paraaldehido................................................ 482
Paracetamol ......... 170, 203, 331, 332, 354, 361
486, 487, 490, 496, 498, 499, 501, 506
508, 528, 540, 557
Parada cardiorrespiratoria...... 19, 21, 23, 25, 26
27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36
37, 287, 387, 483, 495, 515, 529, 541
542, 548, 555, 556, 557, 576
Parada respiratoria .................... 24, 29, 68, 183
299, 300, 535
por opiceos ............................................ 24
Parada sinusal ............................................... 46
Parlisis espstica....................................... 130
Parlisis facial.............................................. 457
Parlisis flccida.................................... 75, 131
Parlisis peridica hiperpotasmica............... 75
Parlisis peridica hipopotasmica................ 78
Paranoia ...................................................... 189
Paraquat .............. 303, 482, 489, 490, 514, 515
516, 517
Paratin ....................................................... 513
Pargilina .......................................................493
Parkinson................................................44, 188
Paro cardiaco...............................................479
Parotiditis......................................................345
Paroxetina ....................................................493
Parquinsonismo............................................497
Pnfigo vulgar.......................................462, 463
Penfigoide ampolloso...........................462, 463
Penicilamina.................................................487
Penicilina........63, 289, 303, 372, 414, 538, 545
Pentamidina....................................76, 303, 545
Pentazocina..................................................349
Pentobarbital ................................................496
Peptostreptococcus......................................340
Perfenacina..................................................497
Perforacin
colorectal................................................154
de esfago.....................101, 105, 395, 509
de tumor gstrico o colnico...................108
de vscera hueca............105, 107, 108, 154
158, 346, 348
diverticular..............................................395
intestinal .................................154, 353, 402
ocular.............................................413, 422
timpnica........................443, 447, 448, 449
Periartritis .....................................................382
Pericardiocentesis ..........................61, 117, 146
Pericarditis..............50, 101, 105, 109, 147, 209
235, 275, 402
Pericondritis..........................................445, 446
Peritonitis........49, 109, 110, 153, 154, 160, 301
335, 340, 343, 396, 398, 402, 403
bacteriana espontnea...........110, 335, 340
bacteriana secundaria............................340
difusa......................................................109
primaria..................................................402
Permanganato potsico................................487
Petidina ........................................................476
Pielonefritis...................................395, 472, 477
Pilocarpina....................................................418
Pimocida.......................................................497
Pinazepam....................................................491
Piomiositis ....................................................538
Piperacilina.....63, 288, 289, 290, 293, 333, 545
Piracinamida.................................................546
Piramidalismo bilateral..................................373
Piridoxina..............................483, 487, 504, 511
Pirimetamina.................................................547
Pirlindol .........................................................493
Piuria ............................................................477
Plasmafresis...............................489, 490, 516
Pleuritis.........................................105, 235, 402
INDICE ALFABETICO
Pgina 602
Pleurodinia ................................................... 105
Plomo ........................................... 179, 303, 402
Pneumocistys Carinii .............. 98, 284, 543, 545
Polidipsia.............. 68, 69, 73, 78, 206, 305, 375
primaria.................................................... 73
psicgena................................................ 69
Polidocanol................................................... 326
Polimialgia reumtica................................... 167
Polineuropata.............................................. 552
Plipo centinela............................................ 406
Poliquistosis ................................................. 305
Porfiria.............. 70, 81, 111, 173, 188, 395, 402
aguda....................................... 70, 188, 402
aguda intermitente......................... 188, 402
Prazosina..................................................... 482
Prednisolona ................................................ 298
Prednisona............. 92, 167, 169, 171, 289, 422
462, 467
Preeclampsia ....................... 304, 311, 312, 331
Presncope............................................... 39, 43
Priapismo ..................................................... 131
Primidona............................................. 482, 496
Procainamida ......................... 35, 261, 263, 495
Procaterol..................................................... 280
Proctitis ........................................................ 548
Proctocolitis.................................................. 548
Prolapso hemorroidal ........................... 405, 406
Prometacina................................................... 41
Propafenona................................. 261, 262, 567
Propofol................................................ 185, 186
Propoxifeno.......................................... 480, 482
Propoxur....................................................... 513
Propranolol ................... 171, 245, 351, 487, 568
Proptosis ...................................................... 425
Prostatitis ............. 469, 470, 472, 473, 477, 478
aguda..................... 469, 470, 472, 473, 477
Protamina..................................................... 487
Pseudodiarrea...................................... 352, 353
Pseudogota.................................. 382, 383, 387
Pseudohiponatremia ...................................... 68
Pseudomona aeruginosa..... 201, 289, 291, 293
371, 372, 388, 417, 538, 543, 545
Pseudopercepciones.................................... 174
Pseudoquiste pancretico............................ 348
Pseudotumor cerebral.......................... 164, 166
Psicosis.......... 68, 176, 192, 206, 498, 502, 506
maniacodepresiva.................................. 498
txica..................................................... 506
Psoas, signo del................................... 109, 399
Psoriasis....................................... 382, 383, 462
Pulpectoma ................................................. 453
Pulso paradjico................................... 146, 295
Puncin-lavado peritoneal............................ 153
Punto de Monroe......................................... 339
Prpura.................. 82, 467, 524, 525, 526, 531
de Schnlein-Henoch............................ 402
trombocitopnica idioptica................... 524
trombtica trombocitopnica.................. 525
Quazepam................................................... 491
Quelantes del fsforo................................... 309
Quemosis conjuntival........................... 415, 426
Queratalgia recidivante................................ 420
Queratitis ............. 415, 416, 419, 420, 422, 463
dendrtica............................................... 415
traumtica.............................................. 422
Queratoconjuntivitis ..................... 414, 415, 420
actnica.................................................. 420
Quinidina260, 261, 262, 351, 482, 489, 495, 567
Quiste
de Baker................................................ 410
hidatdico............................................... 328
pilonidal ................................................. 408
Rabdomiolisis... 75, 77, 182, 302, 303, 309, 482
488, 497, 504, 505, 507, 508, 513, 535
Ranitidina......... 60, 92, 200, 212, 309, 324, 332
338, 361
Ranson, criterios de..................................... 347
Raticidas ...................................................... 517
Reaccin anafilctica............................. 89, 528
Reaccin anafilactoide................................. 274
Reaccin fototxica...................................... 466
Reaccin transfusional......... 303, 526, 527, 528
Reacciones extrapiramidales ....................... 498
Reacciones hemolticas....................... 527, 530
Reacciones medicamentosas ...................... 462
Reacciones psicticas ................................. 508
Reanimacin cardiopulmonar ................ 19, 249
avanzada................................... 19, 22, 249
bsica...................................................... 21
Rectorragia.......... 317, 320, 353, 355, 405, 406
Reentrada intranodal ................................... 257
Reflejo de decorticacin................................. 85
Reflejo de descerebracin............................. 85
Reflejos oculoceflicos ................................ 342
Reflejos oculovestibulares ............................. 82
Reflujo gastroesofgico....................... 103, 105
Reflujo hepatoyugular.......................... 217, 219
Regla de Apley............................................. 396
Resincalcio .............................................. 76, 77
Resincolestiramina............................... 331, 502
Respiracin de Kussmaul ............................ 375
Retencin nitrogenada................................. 309
Retencin urinaria.......... 27, 108, 131, 200, 361
478, 494, 498
Retinitis candidisica................................... 551
Retinitis por citomegalovirus ................ 541, 551
INDICE ALFABETICO
Pgina 603
Retinopata diabtica............. 85, 249, 426, 428
Retinopata hipertensiva........................ 85, 426
Retrovir ........................................................ 552
Reumatismo psicgeno ............................... 105
Rifabutina..................................................... 329
Rifampicina.................. 303, 372, 374, 546, 549
Rigidez de descerebracin................... 180, 342
Rigidez de nuca................................... 165, 369
Rigidez muscular ......................... 342, 498, 510
Rinitis seca.................................................. 431
Rinolitos ....................................................... 431
Rin de mieloma ........................................ 303
Ritmo nodal .......................................... 258, 502
Ritonavir............................................... 549, 552
Rizatriptn.................................................... 170
Rodenticidas ................................................ 517
Romberg- Howship...................................... 399
Rosa de Bengala......................................... 370
Rotavirus...................................................... 351
Rotura
artica.................................................... 402
cardiaca........................................... 50, 249
de absceso tuboovrico......................... 402
de adenoma heptico............................ 395
de aneurisma artico..................... 108, 395
de bazo.......................... 110, 348, 395, 399
de embarazo ectpico................... 108, 402
de quiste de Baker................................. 410
de vscera hueca................................... 157
de vscera maciza.................................. 401
diafragmtica................................. 109, 157
duodenal................................................ 157
renal ...................................................... 395
timpnica............................................... 449
traumtica de aorta................................ 147
uterina ................................................... 156
vesical ................................................... 471
Rovsing, signo de........................................ 399
r-TPA ........................................... 253, 362, 412
RTU de prstata............................................. 68
Sacroileitis ................................................... 383
Salbutamol ................................... 280, 296, 487
Salicilatos....... 41, 481, 482, 483, 484, 486, 489
490, 501
Salpingitis ............................ 108, 110, 398, 402
Saquinavir.................................................... 552
Sarampin ........................................... 431, 464
Sarcoidosis .................. 173, 209, 303, 466, 556
Sarcoma de Kaposi...................................... 548
Saturnismo................................................... 327
Secobarbital................................................. 496
Seidel, signo de ........................................... 424

Sepsis...........49, 52, 61, 63, 167, 173, 197, 202
204, 285, 286, 292, 301, 328, 329, 331
332, 343, 355, 403, 461, 464, 477, 489
517, 556
Sepsis bacteriana.........................328, 526, 529
Sepsis por gram (-).......................................329
Sepsis por Pseudomonas.............................461
Septicemia................................................62, 63
Seroalbmina ...............................................307
Serratia marcescens.............................291, 388
Sertralina......................................................493
Setas ....................................................303, 480
Seudohiperpotasemia.....................................75
Seudohipoaldosteronismos hereditarios .........76
Seudohipopotasemia......................................78
Shigella.........................................351, 352, 353
Shock.............26, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 57
58, 60, 61, 63, 64, 81, 103, 114, 116
118, 119, 121, 122, 124, 130, 131, 132
145, 152, 153, 156, 197, 220, 224, 226
227, 230, 245, 249, 253, 266, 274, 285
292, 302, 303, 307, 317, 320, 321, 332
333, 346, 348, 371, 373, 377, 379, 380
465, 488, 497, 503, 504, 512, 520, 527
528, 529, 555, 565
anafilctico...........................53, 60, 63, 465
cardiognico.............50, 51, 57, 60, 61, 220
224, 226, 227
distributivo o por secuestracin................50
espinal....................................................131
hemorrgico...............................55, 60, 302
hipovolmico..........49, 51, 54, 60, 116, 122
131, 132, 266, 317, 320
medular ..................................................130
neurognico...................................131, 132
obstructivo................................................61
obstructivo extracardiaco.........................50
sptico..............50, 51, 52, 60, 61, 197, 333
371, 373
txico......................................................303
SIDA .............283, 285, 289, 352, 461, 531, 536
Sfilis.....................................209, 352, 530, 556
Signo de Battle.............................................122
Signo de Courvoisier-Terrier.........................330
Signo de Denecke........................................410
Signo de Homanns .......................................410
Signo de Kussmaul.......................................146
Signo de la persiana.......................................82
Signo de Nikolsky .................................463, 464
Signo de Payr...............................................410
Signo de Seidel ............................................424
Signos menngeos................166, 171, 175, 284
INDICE ALFABETICO
Pgina 604
Silibina.......................................................... 487
Simpaticomimticos ......... 84, 92, 418, 482, 496
Sncope.............. 43, 44, 54, 101, 179, 180, 209
220, 230, 235, 264, 270, 365
cardaco................................................... 44
metablico ............................................... 44
neurolgico.............................................. 44
vasovagal................................................. 43
Sndrome
antifosfolpido......................................... 304
carcinoide .............................................. 188
centromedular........................................ 130
cerebral orgnico agudo........................ 173
compartimental ...................................... 118
confusional..................... 173, 176, 503, 552
confusional agudo...........................173-176
constitucional ........................... 54, 266, 330
coronario agudo............................. 233, 234
de hiperestimulacin ovrica................. 301
de abstinencia........ 174, 192, 535, 540, 548
a opiceos............................... 192, 548
de Bartter....... 69, 70, 71, 78, 370, 371, 373
de Boerhave.......................................... 211
de Cushing................................. 78, 81, 188
de desmielinizacin osmtica.................. 67
de distensin gstrica............................ 105
de distress respiratorio............................. 64
de Gitelman ............................................. 78
de hiperestimulacin ovrica.................. 301
de hipertermia maligna .......................... 496
de hiperventilacin aguda........................ 95
de Horner............................................... 168
de la piel escaldada....................... 462, 463
de la vena cava superior........................ 209
de Liddle.................................................. 78
de lisis tumoral ....................................... 303
de malabsorcin..................................... 352
de Mallory-Weiss........... 211, 317, 319, 326
de QT largo.................................... 260, 263
de Reiter ........................................ 382, 384
de respuesta inflamatoria sistemtica...... 52
de seccin medular................................ 311
de secrecin inadecuada de ADH...... 69, 70
71, 78, 370, 371, 373
de Sjgren ............................................... 73
de Stevens -Johnson.............................. 467
de Sweet.................................. 91, 465, 466
de Tietze................................................ 105
de Waterhouse-Friderichsen.................. 373
de Wolf-Parkinson-White............... 257, 261
del ngulo esplnico.............................. 105
del asa ciega.......................................... 352
Sndrome (cont.)
del robo de la subclavia........................... 44
del seno carotdeo................................... 44
febril....................................... 195, 197, 541
hemoltico-urmico................................ 304
hepatorrenal .................. 301, 309, 335, 343
irritativo miccional .......................... 470, 472
mediastnico.......................................... 210
menngeo....................... 196, 357, 369, 546
nefrtico........... 69, 216, 301, 307, 310, 411
neurolptico maligno.............................. 498
ortosttico................................................ 43
postcontusional........................................ 40
postflebtico........................................... 411
postrombtico................................ 410, 412
reflejo....................................................... 43
urmico.................................................. 305
X............................................................ 241
Sistema
arginina-vasopresina............................. 220
bradicinina-calicrena............................. 220
renina-angiotensina-aldosterona........... 220
simptico-adrenal .................................. 220
Sobredosis
de drogas................................................. 33
de herona..................................... 505, 536
de narcticos ........................................... 98
Sobreestimulacin elctrica........................... 35
Somatostatina...................................... 326, 337
Status epilepticus......................... 179, 181, 186
Status migraoso................................. 170, 171
Succinilcolina............................................... 115
Suero antibotulnico..................................... 487
Suero antiofdico.......................................... 487
Sulfadiacina................................................. 547
Sulfato de magnesio.............. 33, 229, 263, 487
505, 516
Sulfato de protamina.................................... 274
Sulfato de quinidina ............................. 261, 262
Sulfato sdico.............................................. 486
Sulpiride................................................. 41, 177
Sumatriptn ......................................... 169, 170
Tabes dorsal ................................................ 402
Talasemia .................................................... 327
Talio..................................................... 487, 489
Taponamiento
cardiaco............... 25, 36, 61, 116, 117, 122
143, 145, 146, 152, 233
nasal.............................................. 434, 436
anterior.................... 434, 435, 436, 438
posterior.......... 432, 434, 436, 437, 438
pericrdico......................... 37, 50, 117, 271
INDICE ALFABETICO
Pgina 605
Taquicardia
auricular ectpica.......................... 257, 262
auricular multiforme....................... 258, 262
no paroxstica de la unin AV................ 257
paroxstica....................................... 50, 180
reciprocante de la unin AV........... 257, 260
sinusal ....................... 34, 99, 147, 494, 505
supraventricular....................... 44, 147, 259
aberrada.......................................... 259
ventricular............ 19, 21, 22, 25, 27, 29, 33
34, 46, 50, 258, 259, 260, 262, 263
269, 494, 495, 502
no sostenida............................ 258, 262
polimrfica....................... 260, 262, 263
sostenida......................... 259, 262, 263
Taquicardias
de complejo ancho .................................. 34
de complejo estrecho............................... 34
ventriculares .......................................... 262
Taquipnea.......... 52, 97, 99, 103, 115, 202, 221
233, 270, 278, 284, 512, 540
Tazobactam... 63, 288, 289, 290, 293, 333, 545
Temazepam................................................. 491
Teofilina. 28, 188, 224, 260, 280, 297, 351, 480
482, 485, 486, 490, 504, 568, 569, 571
Terapia antitrombtica................................. 253
Terbutalina........................................... 280, 296
Tetania......................................................... 180
Tetracana.................................................... 434
Tetraciclinas................................. 164, 303, 466
Tetracloruro de Carbono.............................. 510
Thiosulfato sdico.......................................... 28
Tiamina............ 30, 86, 173, 176, 181, 331, 484
509, 511
Tiapride................................................ 177, 192
Ticlopidina............................................ 244, 361
Tietilperazina.......................................... 41, 212
Tilt - test......................................................... 45
Tinnitus .................................................. 41, 501
Tia corporis.................................................. 91
Tiopental ...................................... 185, 186, 496
Tioridacina................................................... 497
Tiramina............................................... 311, 496
Tirofiban....................................................... 244
Tirotoxicosis ................................... 50, 236, 240
Tobramicina............. 62, 63, 414, 419, 424, 569
Tofos............................................................ 383
Tolbutamida................................................... 70
Toracocentesis..................................... 287, 339
Toracotoma........................... 37, 122, 143, 146
Torasemida.................................................. 228
Torsade des pointes ............................ 260, 263
Torsin de quiste de ovario ..........................110
Toxicodermia medicamentosa..............464, 465
Txicos metahemoglobinizantes...................487
Toxiinfeccin alimentaria..............................352
Toxina botulnica..........................................487
Toxoplasma..........................................548, 559
Toxoplasmosis..............................................530
cerebral ..................................541, 547, 548
Tramadol ......................................213, 332, 389
Tranilcipromina.............................................493
Transfusin
de concentrado de hemates............60, 336
de plaquetas.............................................64
de sangre.......119, 321, 439, 519, 526, 527
masiva....................................................120
Trapnell, criterios de.............................346, 347
Traqueobronquitis aguda..............................105
Traqueotoma.......................................143, 148
Trasplante
de mdula sea..............................531, 532
heptico..................................331, 341, 343
Trastorno
bipolar ....................................................189
obsesivo-compulsivo..............................189
por estrs postraumtico........................189
Trastornos
ansioso-depresivos ..................................43
conversivos ............................................189
de ansiedad............................................193
de la coagulacin...................................249
de la personalidad..................................189
esquizofrnicos ......................................190
hidroelectrolticos .............................61, 505
por ansiedad generalizada.....................189
Trasylol.........................................................349
Traumatismo
abdominal...............151, 152, 155, 156, 157
158, 160, 345
penetrante........................................160
corneal ...................................................417
craneal ...........................155, 291, 311, 444
craneoenceflico..............81, 113, 135, 138
140, 143, 151, 152, 153, 179, 188
249, 293, 312, 357, 446, 509
de CAE...................................................446
mandibular .............................................459
maxilo-dental ..........................................457
ocular.....................................................419
por arma blanca.....................................160
por arma de fuego..................................160
raquimedular ..........................127, 130, 131
renal .......................................469, 470, 471
INDICE ALFABETICO
Pgina 606
torcico.................... 37, 132, 143, 153, 160
penetrante......................................... 37
toracoabdominal .................................... 156
vesical.................................................... 469
Trazodona.................................................... 493
Triamtireno............................................. 76, 339
Triazolam..................................................... 491
Trifluoperacina ............................................. 497
Triflusal......................................................... 244
Trimetafn.................................................... 316
Trimetroprim................................................... 76
Trimipramina ................................................ 493
Triperidol ...................................................... 497
Tripsina ........................................................ 346
Tripsingeno ................................................ 346
Trombectoma...................................... 406, 412
Trombo valvular ............................................. 50
Trombocitosis................................................. 75
Tromboembolia ............................................ 280
Tromboembolismo pulmonar........ 44, 45, 46, 50
51, 95, 96, 101, 103, 105, 109, 177
215, 235, 266, 269, 270, 271, 273, 274
361, 363, 409, 412
Tromboembolismo venoso........................... 276
Tromboflebitis sptica.................................. 539
Tromboflebitis superficial.............................. 410
Trombolisis..................................... 61, 237, 253
Trombopatas congnitas ............................. 524
Trombopenia.......... 64, 202, 274, 321, 411, 513
520, 524, 530, 531
dilucional ................................................ 530
Trombosis
de la vena cava...................................... 209
de los senos venosos .... 164, 165, 167, 361
del seno cavernoso................................ 425
esplnica................................................ 348
hemorroidal ............................................ 406
mesentrica........................... 110, 346, 403
superficial............................................... 412
venosa profunda... 266, 269, 270, 271, 273
274, 361, 363, 409, 410, 411, 412
Tropicamida ......................................... 413, 426
Troponina..................................... 236, 239, 576
Tuberculomas .............................................. 547
Tuberculosis ............. 62, 70, 209, 266, 304, 382
402, 466, 504, 543, 545, 549, 556
diseminada ............................................ 549
Tumor
de fosa posterior ...................................... 40
de uretra................................................ 304
del odo.................................................... 40
del urotelio ............................................. 472
epidural.................................................. 199
intradural................................................ 199
leptomenngeo....................................... 199
medular primario.................................... 199
secretor de renina.................................. 311
vesical ........................................... 469, 470
Ulcera
corneal................................................... 414
de estrs.................................................. 64
duodenal........ 105, 317, 319, 322, 326, 336
gstrica.................................. 105, 317, 324
pptica........... 206, 229, 249, 275, 332, 338
perforada....................... 108, 395, 401, 402
varicosa................................................. 461
Uremia ................................... 31, 179, 309, 402
Ureterosigmoidostoma.................................. 78
Uretrorragia.................................................. 469
Urgencia hipertensiva.................. 312, 313, 506
Uricosricos................................................. 387
Uropata obstructiva..................................... 304
Uroquinasa.................................................. 412
Urticaria . 53, 89, 90, 91, 92, 274, 330, 465, 466
aguda ................................................ 90, 91
crnica............................................... 90, 92
retardada de presin................................ 91
Uveitis .................................. 382, 417, 463, 551
anterior.................................................. 417
Vaciado gstrico.......................................... 484
Valaciclovir........................................... 462, 463
Valproato............................................. 167, 569
Valsalva, maniobra de . 103, 165, 166, 199, 405
Vancomicina.......... 63, 202, 203, 293, 341, 371
372, 388, 537, 569
Varicela................................ 462, 463, 551, 556
Varices esofgicas............... 317, 319, 322, 324
326, 336, 338
Varicoflebitis................................................. 412
Vasculitis............ 89, 90, 92, 173, 188, 304, 311
312, 373, 381, 390, 467, 548
leucocitoclstica.................................... 467
necrotizante..................................... 92, 467
Vejiga neurgena......................................... 304
Venenos de serpiente.................................. 303
Venlafaxina.................................................. 493
Ventilacin
artificial .................................................... 21
con mascarilla.......................................... 24
manual con amb.................................... 25
mecnica............... 32, 36, 54, 56, 143, 145
226, 227, 230, 267, 281, 282, 286,
301, 484, 506, 513, 564, 565
no invasiva................ 54, 226, 227, 230
INDICE ALFABETICO
Pgina 607
Verapamilo........... 169, 224, 230, 246, 260, 261
Vrtigo........... 39, 40, 41, 43, 45, 209, 314, 365
449, 501, 512
central...................................................... 40
perifrico.................................................. 40
posicional paroxstico benigno................. 40
Vientre en tabla............................................ 397
VIH, infeccin por........... 54, 175, 266, 283, 284
285, 287, 504, 536, 537, 541, 542, 543
546, 548, 549, 550, 551, 556
Viloxacina .................................................... 493
Vincristina...................................................... 70
Virus de la inmunodeficiencia humana......... 541
Virus hepatotropos............................... 331, 549
Virus influenzae........................................... 287
Vitamina B1 ......................................... 173, 176
Vitamina K ........... 274, 331, 332, 411, 439, 487
517, 525
Vitaminoterapia B1....................................... 192
Vitrectoma........................................... 426, 539
Vitritis........................................... 426, 539, 551
Volet costal...........................101, 116, 146, 151
Vlvulo de sigma ..........................................109
Vmitos ................30, 36, 43, 68, 69, 75, 78, 89
103, 108, 115, 141, 165, 166, 168, 169
196, 206, 217, 244, 252, 265, 301, 305
312, 314, 319, 332, 346, 349, 352, 353
354, 357, 362, 365, 369, 373, 375, 379
380, 393, 418, 472, 475, 477, 478, 498
499, 501, 502, 505, 506, 511, 514, 517
528, 540, 546, 549, 565, 566, 568
Voz bitonal....................................................210
Vulvovaginitis................................................462
Xantelasmas.................................................330
Xantomas .....................................................330
Yersinia Enterocoltica..................................351
Yodo.............................................................487
Zalcitabina....................................................552
Zeiss, glndulas pilosebceas de.................425
Zidovudina....................................................552
Zolmitriptn...................................................170
Zuclopentixol ................................................177

Libro Urgencias

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Libro Urgencias

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

MANUAL

): 40 mg por va i.v. o i.m., seguido de

), 1 ampolla va. i.v. o

) cada 6 horas. Debe advertirse al paciente que este

). Se utilizan a dosis de 1 comp. antes del desayuno. En el caso de los dos

), pueden utilizarse junto a

) a dosis de 1 comp. cada 12 o 24 horas, especialmente por

) corrige el defecto y previene la aparicin de ataques a

al 30-35%, que luego se puede reducir segn siguiente

solucin en 2-3 ml. de suero

solucin y mantener slo 3

AEROSOL es de 2 inhalaciones cada 4 horas y se puede

), 200-300 mg. por va i.v. como

): 25-50 mg. por va i.v. cada 6-8 horas,

amp 2 mg/ 5 ml): Dosis en adultos dosis inicial

vial 80 mg de Fab/20 ml)

) (Amp 1 ml 250 mg): Estimula la regeneracin

) (1 ml de esta solucin = 200 mg de

C para evitar el sobrecrecimiento de la flora normal. Si slo se solicita

También podría gustarte