AUTORIDADES

PRESIDENTA DE LA NACIN
DRA. CRISTINA FERNNDEZ DE KIRCHNER
MINISTRO DE SALUD DE LA NACIN
DR. JUAN LUIS MANZUR
DIRECTOR DEL INSTITUTO NACIONAL DEL CNCER
DR. ROBERTO PRADIER
COORDINADORA TCNICA DEL INSTITUTO NACIONAL DEL CNCER
DRA. MARA VINIEGRA
PROGRAMA DE CONTROL DE CNCER DE MAMA
DRA. ROSANA BUFFA
3
INTRODUCCIN
Esta gua fue pensada para brindar informacin clave sobre cncer de
mama a los profesionales que se dedican a la atencin primaria de la salud.
Se proponen ocho temas esenciales que ayudarn a mdicos y agentes de
salud a comprender la importancia de la deteccin temprana, el diagnstico
oportuno y el tratamiento adecuado de la enfermedad.
Adems, se destaca el rol de estos profesionales en el seguimiento y cuida-
do de las pacientes que habiendo finalizado su tratamiento vuelven a los
controles en salud.
Marzo 2012
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1

EPIDEMIOLOGA
El cncer de mama es una enfermedad prevalente y constituye un impor-
tante problema de Salud Pblica. Es la principal causa de muerte por cncer
en las mujeres en la mayora de los pases ricos y pobres. En Argentina cada
ao mueren aproximadamente 5.400 mujeres y se diagnostican ms de
18.000 casos nuevos.
1
Tasa de mortalidad por cncer de mama estandarizada por edad para el ao
2008. Amrica, pases seleccionados (por 100.000 mujeres)
(http://globocan.iarc.fr/)
2
1. Cncer de mama en Argentina: organizacin, cobertura y calidad de las acciones de
prevencin y control. Informe final julio 2010: diagnstico de situacin del Programa
Nacional y Programas Provinciales. Mara Viniegra; Melisa Paolino; Silvina Arrossi. - 1
ed. - Buenos Aires: Organizacin Panamericana de la Salud - OPS, 2010.
2. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2,
Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 [Internet]. Lyon,
France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Available from:
http://globocan.iarc.fr.
0 5 10 15 20 25 30
Uruguay
Argentina
Paraguay
Canad
EEUU
Venezuela
Brasil
Chile
Per
Mxico
Ecuador
Colombia
Bolivia
5
EL CNCER DE MAMA en 8 palabras
REGIONES TEE
Total Pas 22,4
Cdad de B.A. 28
Cuyo 24,1
Pampeana 22,3
Patagnica 20,3
Noreste 19,1
Noroeste 17
Tasa de mortalidad por cncer de mama estandarizada por edad (TEE), por
regin. Argentina 2003-2007
La distribucin de la enfermedad es
heterognea a lo largo del pas.
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Mutacin BRCA1-BRCA2 10-32
Historia familiar
de cncer (mama
u ovario)
1 familiar de 1er grado 1.5-2
2 familiares de 1er grado 3
3 o ms familiares de 1er grado 4
1 familiar de 2do grado 1.2-1.5
Radioterapia torctica (principalmente < 30 aos) 7-17
Factores
hormonales
Primiparidad tarda (>30 aos) o nuliparidad 1.2-1.7
Menarca temprana (<12 aos) o menopausia
tarda (>55 aos)
1.2-1.3
Terapia hormonal reemplazo combinada
(estrgenos-progesterona) por perodos
prolongados (>5 aos)
1.5
Obesidad en postmenopausia 1.2-1.9
Alcohol (ms de dos copas de vino por da o equivalente* vs ninguna) 1.2
Tabaquismo 1.2
Vida sedentaria 1.1-1.8
Raza blanca 1.1-1.2
Alta densidad mamaria 5
2

FACTORES DE RIESGO
Algunas mujeres presentan factores que aumentan el riesgo de desarro-
llar cncer de mama. Los factores de riesgo ms importantes son: la edad
mayor de 50 aos, la historia familiar de cncer de mama y ovario, la alta
densidad mamaria observada en una mamografa de buena tcnica y las
lesiones proliferativas atpicas de la mama.
Factores de riesgo para desarrollar cncer de mama
3
RR
4

Hiperplasias epiteliales atpicas (ductal y/o lobulillar) CIS
5
(ductal y/o 4
lobulillar)
3. Clnica Practice Breast-Cancer Screening N Engl J Med 2011; 365:1025-1032
4. Riesgo Relativo
5. CIS = Carcinoma In Situ
* Equivalencias: cerveza 350cc, whisky 44cc.
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EL CNCER DE MAMA en 8 palabras
3

PREVENCIN
Si bien muchos de los factores de riesgo de cncer de mama no son mo-
dificables, las recomendaciones para mantener un estilo de vida saludable
son importantes y deben dirigirse tanto a la mujer que consulta como a su
familia.
En la siguiente tabla se enumeran las recomendaciones de vida saludable
que tienen impacto en la prevencin del cncer de mama.
aEjercicio fsico: caminar 50 minutos 3 veces
por semana
aNo fumar
aDieta baja en contenido graso y alto consumo
de vegetales
aAlcohol moderado (no ms de 2 copas de vino
por da o equivalente*)
aPeso dentro de los lmites normales
RECOMENDACIONES DE VIDA SALUDABLE QUE IMPACTAN
EN EL RIESGO DE CNCER DE MAMA
* Equivalencias: cerveza 350cc, whisky 44cc.
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4

DETECCIN TEMPRANA
SISTEMA DE REPORTE DEL COLEGIO AMERICANO DE RADIOLOGA (BI-RADS)
Clasificacin Interpretacin Accin recomendada
BIRADS 0 Estudio insuficiente
Requiere evaluacin adicional
(tomas especiales, ecografa)
BIRADS 1 Estudio normal
Prxima mamografa
en 2 aos
BIRADS 2 Hallazgos benignos
Prxima mamografa
en 2 aos
BIRADS 3
Hallazgos probablemente
benignos
Prximo estudio en 6 meses
para confirmar estabilidad
BIRADS 4
Estudio que presenta una imagen
con apariencia de malignidad no
contundente
Requiere biopsia
BIRADS 5
Estudio que presenta imgenes al-
tamente sugestivas de malignidad
Requiere biopsia
BIRADS 6 Existe confirmacin del cncer Requiere accin teraputica
El tamizaje mediante el uso de la mamografa y el examen fsico a cargo de
un profesional han demostrado reducir la mortalidad por cncer de mama a
travs de la reduccin del tamao tumoral al diagnstico.
La mamografa es considerada como el primer y nico test de eleccin para
la deteccin temprana de cncer de mama en mujeres asintomticas. Para
lograr este objetivo es necesario cumplir con estndares de calidad tanto en
la realizacin como en la lectura.
Se recomienda utilizar el reporte del Colegio Americano de Radiologa BIRADS
(Breast Imaging Report and Database System). El sistema de codificacin
consta de siete numerales especficos (0, 1, 2, 3, 4, 5 y 6) que califican a
cada estudio de acuerdo a su grado de probabilidad de corresponder a un
carcinoma de mama.
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EL CNCER DE MAMA en 8 palabras
Cada control en salud debera incluir un examen fsico mamario realizado
por un profesional entrenado. Si bien el beneficio del examen clnico ma-
mario se reduce en pacientes que hacen mamografa peridica, es una he-
rramienta til en mujeres que no tienen acceso a los estudios radiolgicos.
Recomendamos realizar un examen mamario junto con el examen en salud
cada 2 o 3 aos en mujeres que estn fuera de la poblacin objetivo (meno-
res de 40 y mayores de 70) y en aquellas que acuden a realizar el tamizaje
mamogrfico. Para la poblacin entre 40-50 aos la frecuencia recomenda-
da para el examen fsico es anual.
Exmen mamario junto con el
exmen en salud
Mamografa Mujeres 50-70 aos
cada 2 aos
10
Referencia prioritaria
La paciente debe ser evaluada en un
plazo no mayor a 2 semanas
Mujer de cualquier edad con signos o sntomas sugestivos de cncer:
Tumor mamario y/o axilar sospechoso
Retraccin, distorsin o ulceracin de la piel o complejo areola-pezn.
Derrame hemtico o sero-hemtico por pezn.
Mastitis no puerperal con tumor slido subyacente o recidivante.
Mamografas y ecografas informadas como BIRADS 4 y 5.
Referencia temprana
La paciente debe ser evaluada en un
plazo no mayor de 6 semanas
Mujer de cualquier edad que presente:
Nodularidad asimtrica persistente luego de la menstruacin.
Derrame por pezn unilateral persistente.
Quiste recurrente o recidivado.
Dolor mamario focalizado persistente, no relacionado con el ciclo menstrual.
Tumor de caractersticas clnicas benignas en mujeres de bajo riesgo.
Mamografas de tamizaje informadas como BIRADS 0 Y 3
Referencia de rutina
La paciente debera ser evaluada en
un plazo no mayor a 12 semanas
Mujer de cualquier edad que presente:
Dolor mamario bilateral persistente que interfiere con su actividad habitual y no
responde a medidas bsicas.
Anomalas o asimetras del desarrollo.
Quistes simples asintomticos.
Derrame bilateral multiporo persistente, previamente descartar galactorrea.
Cualquier mujer sin sntomas de sospecha de cncer de mama pero que el mdico
considera conveniente una segunda opinin.
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PACIENTES SINTOMTICAS
Las pacientes sintomticas deben ser referidas a centros que cuenten con
personal entrenado en patologa mamaria.
triage de reFerencia de mujeres con sntomas mamarios
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6. Dra. Adriana Novoa. Servicio de Ginecologa del Hospital Provincial Neuqun Dr.
Castro Rendn
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EL CNCER DE MAMA en 8 palabras
Referencia prioritaria
La paciente debe ser evaluada en un
plazo no mayor a 2 semanas
Mujer de cualquier edad con signos o sntomas sugestivos de cncer:
Tumor mamario y/o axilar sospechoso
Retraccin, distorsin o ulceracin de la piel o complejo areola-pezn.
Derrame hemtico o sero-hemtico por pezn.
Mastitis no puerperal con tumor slido subyacente o recidivante.
Mamografas y ecografas informadas como BIRADS 4 y 5.
Referencia temprana
La paciente debe ser evaluada en un
plazo no mayor de 6 semanas
Mujer de cualquier edad que presente:
Nodularidad asimtrica persistente luego de la menstruacin.
Derrame por pezn unilateral persistente.
Quiste recurrente o recidivado.
Dolor mamario focalizado persistente, no relacionado con el ciclo menstrual.
Tumor de caractersticas clnicas benignas en mujeres de bajo riesgo.
Mamografas de tamizaje informadas como BIRADS 0 Y 3
Referencia de rutina
La paciente debera ser evaluada en
un plazo no mayor a 12 semanas
Mujer de cualquier edad que presente:
Dolor mamario bilateral persistente que interfiere con su actividad habitual y no
responde a medidas bsicas.
Anomalas o asimetras del desarrollo.
Quistes simples asintomticos.
Derrame bilateral multiporo persistente, previamente descartar galactorrea.
Cualquier mujer sin sntomas de sospecha de cncer de mama pero que el mdico
considera conveniente una segunda opinin.
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TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento del cncer de mama son:
Control local de la enfermedad (ciruga y radioterapia)
Control sistmico de la enfermedad (hormonoterapia, quimioterapia y
terapia molecular)
El tratamiento del cncer de mama debe ser realizado por mdicos con expe-
riencia en el manejo de la enfermedad. Las especialidades relacionadas con el
cuidado de la mama son mltiples: mastologa, ginecologa, ciruga, imgenes,
radioterapia, oncologa, anatoma patolgica, ciruga plstica. En unos pocos
lugares todos los especialistas estarn disponibles en la misma institucin. En
muchas partes del pas no es posible contar con todos los especialistas, por lo
que es muy importante coordinar un circuito de referencia y contra-referencia
que asegure que la paciente acceda a un tratamiento correcto y a tiempo. El ar-
mado de estas redes es esencial cuando se programan actividades de deteccin.
Antes de iniciarlas es importante definir quin y dnde se van a resolver los casos
que se detecten: exmenes sospechosos, pacientes con diagnstico de cncer,
pacientes que requieren radioterapia, quimioterapia, etc. Establecer la red de an-
temano ayuda al programa a ser ms eficiente y a los pacientes a recibir mejor
tratamiento.
CARACTERSTICAS QUE SE ANALIZAN PARA DECIDIR EL TRATAMIENTO
Caractersticas del paciente Caractersticas del tumor
Edad Tamao, Ganglios, Metstasis (TNM)
Estado menopusico
Receptores de estrgeno y de progesterona expresin
del HER2 neu
Estado de la salud general Grado de diferenciacin
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EL CNCER DE MAMA en 8 palabras
El tratamiento ser:
Quirrgico: Si el tumor es pequeo en relacin con el volumen mamario y la
paciente tiene posibilidades de recibir radioterapia, es posible realizar un manejo
conservador de la mama (tumorectoma /cuadrantectoma).
La radioterapia es un componente esencial del manejo conservador. Es esencial
que las pacientes que realizan tratamiento conservador tengan tambin acceso
a un seguimiento adecuado con examen fsico y mamografa. Las pacientes con
tumores grandes o que no pueden recibir radioterapia son candidatas a realizar
mastectoma.
Para tumores pequeos, la mastectoma y la ciruga conservadora ofrecen la
misma chance de curacin a largo plazo. La ciruga conservadora exige un segui-
miento ms cercano a fin de detectar posibles recidivas locales.
Adems del tratamiento de la mama, deben estudiarse los ganglios axilares con
vaciamiento o, si la axila es clnicamente negativa, con biopsia de ganglio centinela.
Radioterpico: El objetivo de la radioterapia es reducir el riesgo de recidiva local
y contribuir a aumentar las posibilidades de curacin. Deben irradiarse todas las
pacientes con tratamiento conservador y las pacientes con mastectoma que ten-
gan tumores mayores a 5 cm o ms de 4 ganglios comprometidos. La necesidad
de radioterapia implica para muchas mujeres tener que trasladarse a otras ciu-
dades o provincias; es muy importante prever el impacto de estas migraciones.
Oncolgico: El tratamiento sistmico tiene como objetivo reducir el riesgo de
recada a distancia que se produce a partir del crecimiento de micro-metstasis
diseminadas antes del diagnstico. Se sabe que la diseminacin metastsica
puede presentarse an en tumores pequeos. Durante un tiempo variable, nidos
celulares microscpicos permanecen en rganos blanco como el hueso o el hga-
do sin ser detectables. Esto es lo que se llama enfermedad micrometastsica. El
riesgo de micrometstasis aumenta en funcin del tamao del tumor, el nmero
de ganglios comprometidos y las caractersticas biolgicas de la enfermedad: au-
sencia de receptores hormonales, positividad del HER2 neu, tumores indiferen-
ciados, presencia de embolias vasculares, etc. El tratamiento puede incluir, segn
estas caractersticas: quimioterapia, hormonoterapia y/o terapia molecular.
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CUIDADOS DE SOPORTE
Los cuidados de soporte van destinados a controlar los sntomas ocasionados
por la enfermedad, por el tratamiento y los problemas de salud que con mayor
frecuencia se presentan en mujeres tratadas por cncer de mama. El rol del
profesional de atencin primaria en estas situaciones es imprescindible.
Algunos de los problemas que el APS debe saber detectar son:
Ansiedad, depresin, insomnio: las alteraciones afectivas son muy frecuen-
tes en las pacientes con cncer. Tienen que ver con el impacto que implica el
diagnstico, el miedo al sufrimiento y a la muerte y la disrupcin en la vida
cotidiana que la enfermedad y su tratamiento producen. En muchas pacien-
tes aparece el insomnio como un trastorno emergente. Es importante que esta
sintomatologa sea pesquisada a fin de poder ofrecer a la paciente un apoyo
psicolgico, si ste est disponible. Es importante tener en cuenta que el solo
hecho de que la paciente pueda hablar con el mdico de sus miedos, atena la
angustia. Reforzar las redes de contencin social con familia y amigos segura-
mente colaborar a aliviar la carga.
Dolor: El dolor es un sntoma frecuente en los pacientes con cncer. Las pa-
cientes con cncer de mama pueden tener dolor por la ciruga (fundamental-
mente en la mama y en el hombro), por efectos del tratamiento (por ej.: neuro-
pata sensitiva por taxanos) o por efecto de la enfermedad metastsica (por ej.:
metstasis seas). En el grfico se muestra la escalera de progresin analgsica
de la OMS y algunas recomendaciones para el manejo del dolor.
premisas en la evaluacin del dolor
Preguntar por el dolor Dolor es lo que el paciente dice que duele
Medir el dolor Para conocer la intensidad
Tratar el dolor Segn la escalera de la OMS
Reevaluar Para verificar el efecto del tratamiento
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EL CNCER DE MAMA en 8 palabras
Sndrome climatrico: Los sntomas climatricos como golpes de calor y
sequedad vaginal son un problema frecuente en las mujeres en tratamien-
to por cncer de mama, sea por la menopausia espontnea, secundaria a
la hormonoterapia y/o quimioterapia. Muchas veces estos sntomas no son
referidos por pudor o vergenza de parte de la paciente. La sequedad vaginal
y la dispareunia asociadas pueden mejorar con lubricantes. Si los golpes de
calor alteran mucho la calidad de vida, el empleo de antidepresivos (Inhibi-
dores de la recaptacin de serotonina) puede ser beneficioso.
Aumento de peso: Es frecuente el aumento de peso despus del diagnstico
de cncer de mama. Ello se debe a un incremento en la ingesta de alimentos
por ansiedad o una mal entendida dieta saludable; a una reduccin de la
actividad fsica por el cansancio y por la retraccin emocional que sufren las
pacientes; finalmente, algunos tratamientos del cncer de mama reducen el
Manejo del dolor
0 47 10
INTENSIDAD DEL DOLOR
leve moderado severo
AINES
PARACETAMOL
AINES
PARACETAMOL
AINES
PARACETAMOL
OPIOIDES DBILES
- Tramadol
OPIOIDES FUERTES
- Morfina
- Metadona
- Oxicodona
- Fentanilo
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metabolismo basal. Es importante explicar a las pacientes que la ganancia
de peso no es buena, que los riesgos para su salud aumentan con el sobrepe-
so tanto por el cncer como por aspectos relacionados con el sistema cardio-
vascular y osteo-articular.
Astenia: otra de las cosas que frecuentemente afectan a las mujeres es el
cansancio. La fatiga o astenia aparece an en mujeres que no recibieron qui-
mioterapia. Es multifactorial y tiene que ver con el estrs (catecolaminas y
cortisol), con aspectos psicolgicos (depresin, ansiedad e insomnio) efectos
de la medicacin (mielo-supresin, anemia, sndrome radiante), desacondi-
cionamiento (reposo prolongado). El manejo de la astenia tiene que ver con
encontrar posibles causas corregibles (anemia, hipotiroidismo) y recomen-
dar a la paciente actividad fsica regular e incremental de modo que logre un
estado de acondicionamiento fsico. No es necesario disponer de compleji-
dad: salir a caminar 3 veces por semana puede ser suficiente.
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EL CNCER DE MAMA en 8 palabras
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SEGUIMIENTO
El seguimiento del las mujeres que tuvieron cncer de mama est dirigido a
detectar:
1) Recidivas locales (mama/trax). Especialmente despus de ciruga
conservadora, donde la deteccin y tratamiento ofrecen posibilidades
de curacin.
2) Tumores contralaterales de mama.
3) Complicaciones de la enfermedad metastsica.
4) Complicaciones alejadas del tratamiento (disfuncin cardaca, osteo-
porosis, metrorragia, toxicidad pulmonar, etc.)
A tal efecto es importante controlar a la mujer al menos dos veces por ao con
una evaluacin clnica que debe incluir interrogatorio sobre sntomas nuevos,
especialmente dolor seo. Es esencial realizar un examen fsico completo que
incluya el examen mamario, de las reas ganglionares, aparato respiratorio,
abdomen y esqueleto.
El nico estudio obligatorio para el seguimiento es la mamografa bilate-
ral en el caso de tratamiento conservador o de la mama remanente en las
mujeres mastectomizadas. El empleo de ecografa se individualiza por el
tipo de mama y por la disponibilidad de un operador confiable y un equipo
adecuado.
El empleo de otros estudios complementarios como marcadores tumorales,
ecografas abdominales, centellograma, tomografas, resonancia y PET no
est indicado en mujeres asintomticas. Se ha verificado que esos estudios
no benefician a las pacientes y causan trastornos afectivos y de organiza-
cin importantes. El empleo de los estudios por imgenes debe limitarse a
la evaluacin de sntomas especficos.
No olvidar que muchas pacientes tratadas por cncer de mama menores
de 65 aos estn en edad de tamizaje de cncer crvicouterino y debern
realizarse un PAP.