Guatemala, ___________________ 2,0___

Seores
Banco Industrial, S.A. / Contcnica, S.A.
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Presente

Caso

Consumos no reconocidos
Consumo cobrado incorrectamente por establecimiento

CRM:

Entregar tarjeta (s)

No entregar tarjeta

(s)
Por este medio deseo hacer de su conocimiento que los cargos que aparecen en mi estado de cuenta con la
tarjeta nmero ___________ - ___________ - ___________ - ___________ , de la cuenta monetaria y/o
ahorros nmero __________________, no fueron realizados por mi persona, ni por mis adicionales, de lo
cual detallo a continuacin:
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Fecha

Autorizacin

Comercio

Pas

Monto

TOTAL
Solicito el extorno de los consumos mencionados, as como el cambio de tarjeta por seguridad, indic que
estas son las nicas transacciones que no reconozco de las cuales deseo que me investiguen.
Desde ya acepto la posibilidad de que me realicen un crdito transitorio por el monto total de mi reclamo,
y en caso al finalizar la respectiva investigacin no correspondiera dicho crdito, faculto a Banco
Industrial, S.A. y/o Contecnica, S.A. para debitar de cualquier cuenta vigente que se encuentre a mi
nombre. (Toda vez posea el servicio de cobertura integral y tengan mis pagos al da).
Me comprometo a completar en cinco das hbiles la documentacin pendiente para realizar el trmite, en
caso no cumpla con los requisitos desligo de toda responsabilidad a Banco Industrial, S.A. y/o Contecnica,
S.A. en la devolucin de los fondos debitados por concepto del reclamo presentado.
Asimismo, indico mis comentarios al dorso. (En el caso de que el titular tuviera tarjetas adicionales, si los
consumos no reconocidos fueron efectuados con la tarjeta adicional, la persona que debe de realizar el
reclamo es el propietario de la tarjeta en mencin)
Nombre
_____________________________________________________________________________
Direccin
de
entrega
plstico:__________________________________________________________________
Cdula o DPI: _________________________ Correo: _________________________
Nmero de placa del vehculo (En caso de consumos no reconocidos en
__________________________
Telfonos de contacto
Celular: _______________Casa: ________________
Trabajo: ______________Otro: ________________

Firma registrada: ______________________________

Nota: Nos permitimos informarle que el reclamo puede durar
desde 45 a 120 das calendario y el mismo se iniciara con el 90%
de los consumos cargados en el estado de cuenta.

USO EXCLUSIVO DE BANCO

completo:
del

gasolinera):

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FECHA DE RECIBIDO

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HORA DE RECIBIDO

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FIRMA Y SELLO DEL

FIRMA

REPRESENTANTE DE SERVICIO

JEFE

Y SELLO
REPRESENTANTE DE SERVICIO
DE AGENCIA

Comentarios (En caso de haber presentado el reclamo despus de 45 das hbiles de la realizacin de los
consumos no reconocidos o cobrados incorrectamente indicar el motivo)
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Firma registrada: _____________________________________

Nota: En caso de no entregar la tarjeta indicar en los comentarios el motivo.

USO EXCLUSIVO DE BANCO

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FECHA DE RECIBIDO

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HORA DE RECIBIDO

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FIRMA Y SELLO DEL

FIRMA

REPRESENTANTE DE SERVICIO

JEFE

Y SELLO
REPRESENTANTE DE SERVICIO
DE AGENCIA