ARTCULOS DE REVISIN Radiologa y carcinoma colorrectal

REV MED UNIV NAVARRA/VOL Radiologa 47, y carcinoma N1, 2003, colorrectal 49-55

P. Martnez-Miravete, F. Bergaz, L. Garca del Barrio, J.D. Aquerreta Departamento de Radiologa. Clnica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra

Correspondencia: L. Garca del Barrio Departamento de Radiologa Clnica Universitaria. Universidad de Navarra Avda. Po XII, 36 31008 Pamplona (lgarciab@unav.es)

Resumen
En la actualidad la radiologa juega un papel fundamental en la deteccin, estadiaje y manejo de los tumores colorrectales (CCR). El enema de Bario, la tomografa computerizada, los ultrasonidos y la Resonancia magntica son tcnicas radiolgicas empleadas en el diagnstico de estos pacientes. La evolucin tcnica en las tcnicas percutneas ha permitido adems que la Radiologa contribuya al tratamiento de las lesiones hepticas metastsicas, con una mejora en la supervivencia de estos pacientes. La aparicin de los nuevos TC multicorte hace prever que se convertirn en herramientas de screening que se sumen al enema de bario actual y a la colonoscopia. El papel de la Radiologa en el CCR es por tanto amplio, y, con los continuos avances tcnicos que aparecen en este campo, puede suponerse que se ampliar an ms. Palabras clave: Cncer colorrectal. Radiologa. Screening. Estadiaje. Tratamiento percutneo.

Summary
Radiology plays an important role in detection, staging and management of colorectal carcinoma. Barium enema, computed tomography, ultrasound and magnetic resonance are commonly used in these patients. The new multislice-CT will become a fundamental screening tool adding to barium enema and colonoscopy. Technical advances in percutaneous procedures for treatment of liver metastasis have been shown to improve tumor control. The scope of Radiology in colorectal cancer diagnosis and treatment is wide and continuous technical advances in this field will increase its role in the years to come. Key words: Colorectal cancer. Radiology. Screening. Staging. percutaneous therapy.

El papel de la radiologa en el manejo del Cncer colorrectal (CCR) consiste en el screening, deteccin y estadiaje, as como en la evaluacin de las complicaciones y recurrencias. En ocasiones juega un papel teraputico, como es el caso del tratamiento percutneo de metstasis hepticas1.

Screening
El screening tiene como finalidad la deteccin de tumores de colon en un estadio precoz. Las principales tcnicas de screening de este tumor han sido el test de deteccin de sangre oculta en heces, la colonoscopia y el enema de bario. Debido a su bajo coste y por tratarse de una tcnica no invasiva los tests que detectan sangre oculta en heces han sido muy utilizados, pero su sensibilidad y especificidad son bajas ya que la mayora de estos tumores son estenosantes y no sangran a no ser que estn ulcerados.
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El enema simple es insuficiente en la deteccin de lesiones, por lo que debe emplearse la tcnica de doble contraste que diagnostica el 91% de los estadios A y B de Dukes y el 96% de los C y D2. Las indicaciones ms importantes del enema de bario de doble contraste (EBDC) se enumeran en la Tabla 1. Los falsos positivos de esta tcnica son principalmente restos fecales, burbujas de aire, redundancia y solapamiento de asas intestinales, diverticulosis, exceso de bario y baja calidad de la pelcula. Las contraindicaciones del EBDC son sospecha de perforacin, peritonitis generalizada, presencia de aire en la pared intestinal, megacolon txico y la realizacin de una biopsia postsigmoidoscopia. La apariencia radiolgica en el enema de doble contraste de los plipos del colon es de lesiones pedunculadas o ssiles, dependientes del borde mesentrico o antimesentrico. Los tumores vellosos pueden ser lesiones lobuladas o en forma de placas que se caracterizan por una superficie reticular o nodular
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fina. Los carcinomas colnicos pueden manifestarse como placas, plipos, lesiones nodulares o semianulares, dibujando la clsica imagen de corazn de manzana (Figura 1)3,4. Es evidente que la prctica de sigmoidoscopia peridica reduce la prevalencia de CCR ya que detecta cnceres en estadios precoces. Sin embargo, aproximadamente el 40-50% de los tumores de colon estn localizados en colon transverso y ascendente, por lo que la sigmoidoscopia no es capaz de detectar los tumores localizados a este nivel. La colonoscopia no presenta este problema y adems tiene la ventaja de que permite la toma de biopsias y la polipectoma. Sin embargo, en ocasiones es mal tolerada y tiene un mayor riesgo de perforacin y hemorragia que el EBDC, junto con un mayor coste2. La American Gastroenterological Association (AGA) concluye que el enema de doble contraste constituye una estrategia de screening efectiva en pacientes con antecedentes familiares de primer grado de plipos o cncer de colon. Tambin concluye que la colonoscopia debe realizarse en pacientes con sndrome de poliposis adenomiomatosa familiar, sndrome de CCR familiar no polipodeo y enfermedad inflamatoria intestinal. Recientemente se est apostando por la utilizacin de la TC multicorte y la posibilidad de realizar reconstrucciones
Tabla 1. Indicaciones de enema baritado de doble contraste

tridimensionales. Al paciente se le sonda por va rectal y se insufla aire hasta el lmite de tolerancia. Se realiza la exploracin en decbito supino y en decbito prono y se obtiene una reconstruccin endoluminal a modo de colonoscopia virtual. La sensibilidad y especificidad de esta tcnica depende del tamao de los plipos. En la Figura 2 se muestra la sensibilidad de la TC segn el tamao de los plipos5,6.

Estadiaje
Hay diferentes clasificaciones del estadiaje CCR incluyendo la variante modificada de Dukes por Astler y Coller que hacen referencia a la supervivencia a los 5 aos y la clasificacin TNM. La extensin extraluminal del tumor, la invasin regional y la presencia de metstasis a distancia son los principales datos que las exploraciones radiolgicas deben aportar en el estadiaje de estos tumores, ya que son factores importantes para la supervivencia de estos pacientes7,8. Tanto la endoscopia como EBDC dan informacin endoluminal, por lo que es necesaria la utilizacin de otras tcnicas como la ecografa endorrectal, TC o RM para la correcta valoracin de la afectacin de la pared y su componente extraluminal2. Ecografa En la deteccin y estadiaje del carcinoma rectal, la ecografa transrectal es una importante herramienta ya que puede llegar a distinguir todas las capas de la pared rectal. Esta tcnica permite el estadiaje de los CCR segn la clasificacin TNM con una fiabilidad entre 70 y 95%. Tiene una sensibilidad entre 50-96% y una especificidad entre 70 y 96% en la deteccin de la invasin del tejido adiposo perirrectal. Esta tcnica es utilizada para la valoracin de la pared rectal as como de los tejidos perirrectales. En la ecografa, la apariencia normal de pared rectal es de 2-3 mm de grosor y tiene de 5-8 capas. Los carcinomas precoces suelen ser hipoecognicos, bien definidos y a veces polilobulados (Figura 3). Las adenopatas metastsicas pierden su ecogenicidad central y tienden a ser ms redondeadas. Los ganglios de las

1. Sntomas sospechosos de cncer 2. Rectorragia oculta o manifiesta 3. Deteccin de plipos en rectoscopia 4. Historia previa de plipos o cncer 5. Paciente mayor de 40 aos con historia familiar de CCR 6. Cambios en ritmo intestinal con prdida de peso 7. Anemia de causa desconocida 8. Derivacin ureteral a sigma 9. Enfermedad inflamatoria intestinal

Figura 1. Enema de doble contraste. Forma tpica de presentacin del carcinoma anular de colon con imagen en corazn de manzana Figura 2. Sensibilidad de Colonoscopia virtual segn tamao de plipo (en mm)

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Figura 3. Imagen de ecografa transrectal de un carcinoma colorrectal en pared posterior

Figura 5. Imagen coronal de una reconstruccin multiplanar de un tumor del ngulo heptico de colon de aproximadamente 4 cms de longitud

Figuras 4a y 4b. TC con contraste intravenoso. Adenocarcinoma primario de colon sigmoide. Area focal bien delimitada de engrosamiento asimtrico de la pared del colon sigmoide, que en la reconstruccin sagital se observa que depende de la pared posterior, protruyendo hacia la luz causando estenosis

Las limitaciones fundamentales de esta tcnica son la dependencia del operador y la imposibilidad de realizarla en los casos de estenosis severa de la luz rectal9. Tomografa computerizada (TC) La TC tiene un importante papel en el estadiaje de los tumores de colon ya que puede detectar la afectacin extraluminal del tumor as como su diseminacin metastsica, por lo que se ha convertido en una tcnica de rutina en la estadificacin preoperatoria. Hay ciertos requisitos preexploratorios para la realizacin de un estudio correcto: limpieza intestinal y opacificacin las asas intestinales con contrastes especficos o agua. Se debe administrar contraste iodado intravenoso y adquirir estudios sin contraste, en fase arterial y fase portal10. Los CCR aparecen en las imgenes de TC como una masa lobulada de tejido blando o como un rea focal, bien delimitada, de engrosamiento de la pared colnica o rectal (Figuras 4, 5 y 6). Los tumores grandes pueden presentar un rea central de baja densidad, representando necrosis. Ocasionalmente la lesin primaria se puede perforar y originar un absceso pericolnico, por lo que puede ser difcil de diferenciar de una diverticulitis. Por eso es necesario realizar TC de control a los pacientes con diverticulitis para descartar que se tratara de una neoplasia de colon.
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cadenas parailacas y paraarticas no llegan a valorarse mediante esta tcnica. As, el valor predictivo positivo en el estadiaje linftico est entre 62% y 83%.
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Otros posibles hallazgos incluyen la extensin del tumor a la grasa pericolnica, la invasin de estructuras adyacentes, linfadenopatas, metstasis suprarrenales y hepticas, obstruccin ureteral, ascitis y masas en la pared abdominal, omento o mesenterio (Tabla 2) (Figuras 7, 8 y 9). La TC tiene una fiabilidad en la diseminacin local y regional del tumor entre 77-100%; una sensibilidad del 54-100%; y una especificidad del 93-100% segn autores. La va de diseminacin linftica de estos tumores depende fundamentalmente de la localizacin del tumor primario. Los tumores situados en recto-sigma afectan principalmente a la cadena inguinal, obturatriz y paraartica en las que la TC tiene una sensibilidad de 73% y una especificidad del 58%. El criterio de malignidad de los ganglios linfticos por TC es el tamao, aunque existe pobre correlacin con la presencia de metstasis dentro de ellos11. El lugar de preferencia de las metstasis del CCR son: Hgado (75%), adenopatas retroperitoneales y mesentricas (10-15%), glndulas suprarrenales (10-14%), pulmn (5-50%), ovario (3-8%), msculo psoas, lquido asctico (7%), cerebro (5%) y hueso (5%). La TC, segn un estudio de Kuszyk, tiene una sensibilidad igual o mayor de 90% en las lesiones hepticas mayores de 1 cm de dimetro y una sensibilidad del 56% en la deteccin de lesiones hepticas menores de 1 cm. El valor predictivo positi-

vo de la TC con contraste iodado intravenoso y de la RM en las metstasis hepticas es similar (85%). Pero las lesiones pequeas son muy difciles de caracterizar y requieren estudios seriados para valorar evolucin. En la TC con administracin de contraste i.v., las metstasis hepticas suelen aparecer como masas hipodensas en fase portal. Las metstasis hepticas de los mucinosos pueden manifestarse como lesiones qusticas o calcificadas. El tamao de estas lesiones es muy variable as como tambin el grado de afectacin heptica12.

Figura 7. TC con contraste intravenoso. Conglomerado de adenopatas metastsicas en hilio heptico. Tambin se observan ndulos hepticos mltiples metastsicos

Figura 6. TC con contraste intravenoso. Masa lobulada de tejido blando en ciego. No se observa extensin del tumor a la grasa pericolnica

Figura 8. TC con contraste intravenoso en fase portal. Gran hepatomegalia con mltiples imgenes hipodensas con captacin perifrica de contraste, distribuidas por ambos lbulos hepticos. Se tratan de metstasis hepticas mltiples de un adenocarcinoma de colon

Tabla 2. Estadiaje de tumores colorrectales mediante TC

I II IIIa IIIb IV

No engrosamiento Engrosamiento pared > 6 mm Engrosamiento (+) Engrosamiento (+) Cambios locales

Masa intraluminal Masa intraluminal Invasin pericolnica Invasin pared plvica o abdominal Metstasis a distancia

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Figura 9. TC con contraste intravenoso. Carcinomatosis peritoneal: aumento de densidad de la grasa peritoneal periheptica y ndulos slidos que realzan tras administracin de contraste

Figura 10. Imagen coronal y axial del abdomen con secuencia potenciada en T1. Masa polipoidea, hipointensa que corresponde a un adenocarcinoma de recto. No se observa obliteracin del plano graso perirrectal

Resonancia magntica (RM) El uso de antenas endorrectales ha hecho que la RM tenga un valor predictivo positivo de 72-100% en el estadiaje del CCR. Esta tcnica permite una mejor diferenciacin entre partes blandas y grasa siendo esto esencial para la correcta estratificacin del grado B de Dukes13. En las secuencias potenciadas en T1 se puede apreciar la infiltracin tumoral de la grasa mientras que las secuencias potenciadas en T2 delimitan mejor la penetracin e invasin de las distintas capas de la pared intestinal. Esta tcnica es menos eficiente que la ecografa endoscpica aunque a diferencia de esta ltima la resonancia detecta los ganglios locales (Figura 10)14. Ya se ha comentado el valor de la RM en la valoracin de la extensin (metstasis a distancia) del CCR15. Ecografa intraoperatoria (EIO) La indicacin ms frecuente para la realizacin de una EIO es el estudio del hgado para la evaluar la presencia de metstasis hepticas de CCR. Se estima que con la EIO, se detecta aproximadamente el 93-98% de las lesiones metastsicas hepticas. Las aplicaciones de la EIO heptica son la deteccin de ndulos no palpables, la determinacin de la relacin entre los ndulos y los principales vasos y la caracterizacin de estas lesiones. Sirve adems de gua para mtodos teraputicos, biopsias o drenajes16.

Seguimiento y recurrencias
Tras la ciruga, la recurrencia tumoral ocurre en un tercio de los pacientes. El 60% de estas recurrencias se observan en el lugar de la anastomosis, aumentando este riesgo en el segundo ao. Si una anastomosis presenta una mucosa irregular,
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pliegues que confluyen en un punto o una masa focal, la recidiva tumoral debe ser la primera posibilidad diagnstica. Un 26% de los pacientes operados presentarn metstasis a distancia y un 14% metstasis asociadas a recidiva local (Figura 11)1,17. La TC es el mtodo preferido para la deteccin de recurrencia local del CCR en pacientes que han sufrido una reseccin abdominoperineal. Se han publicado hasta sensibilidades del 93%. El tumor recurrente en la pelvis tras reseccin normalmente aparece como una masa de partes blandas, hoREV MED UNIV NAVARRA/VOL. 47, N1, 2003, 49-55 53

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mognea, globular y generalmente es detectable cuando alcanza un dimetro de 1,5 cm. Sin embargo la diferenciacin entre fibrosis y recurrencia tumoral es imposible en lesiones menores de 2 cm, siendo necesario realizar una puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) para poder distinguirlos (Figura 12)18. Respecto a este problema la RM es superior a la TC. Los criterios ms fiables en RM para distinguir una recurrencia tumoral de una fibrosis benigna postintervencin son la hiperintensidad de seal en secuencias potenciadas en T2, el afilamiento de los mrgenes de la masa y un realce mayor de 40% tras la administracin de contraste paramagntico en la RM dinmica19.

Tratamiento
El papel de la Radiologa en el tratamiento del CCR se refiere principalmente al tratamiento local de las metstasis hepticas.

Los factores ms importantes para la supervivencia media del CCR son la presencia y extensin de las metstasis hepticas. Aproximadamente el 60-70% de las muertes por cncer colorrectal se deben a fallo heptico por enfermedad metastsica extensa. La tasa de supervivencia media a los cinco aos es del 20-30% para los pacientes con reseccin quirrgica de las metstasis hepticas. Por el contrario, el promedio de supervivencia en los pacientes con metstasis hepticas sin ciruga es de aproximadamente de ocho a nueve meses, sin supervivencia superior a los cinco aos en ningn caso. Por lo tanto, la resecabilidad quirrgica de las metstasis hepticas del CCR tiene gran impacto en la supervivencia a largo plazo20. La ciruga ha demostrado ser el nico tratamiento con opciones potenciales de curacin. Pero slo es posible en un 15-20% de los casos ya que la presencia de metstasis no hepticas, la afectacin de ms de un lbulo, la imposibilidad de asegurar mrgenes libres de tumor de 1 cm y ms de cuatro metstasis contraindican la ciruga. En la actualidad se emplean diferentes tcnicas percutneas para el tratamiento local de lesiones hepticas no quirrgicas, con buenos resultados. Ablacin con lser La termoterapia intersticial inducida por lser es una tcnica mnimamente invasiva que produce una destruccin de los tejidos slidos. Utiliza fibras pticas para liberar radiacin lser de elevada energa al rgano diana. Dicha tcnica produce unas temperaturas superiores a 130C en la lesin diana.

Figura 11. TC con contraste. Recidiva de un adenocarcinoma de colon en la colostoma: tejido de partes blandas en el asa de colostoma que capta contraste intravenoso

Figura 13. Serie de imgenes ecogrficas del tratamiento mediante radiofrecuencia de metstasis hepticas de un adenocarcinoma de colon. Se observa la aguja de radiofrecuencia en la metstasis y el aumento en la ecogenicidad de la zona tratada al trmino de la radiofrecuencia

Figura 12. TC plvico con contraste. Recidiva en el mun rectal que se manifiesta como una masa plvica con PAAF +

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Ablacin por microondas En este tipo de ablacin, el mecanismo de produccin de calor consiste en la rotacin de molculas de agua. Esta rotacin genera un campo electromagntico que tiene una frecuencia de 2450 MHz. Los resultados son comparables a los obtenidos con la tcnica lser. Ablacin con radiofrecuencia (RF) La RF permite tratar lesiones hepticas al someter al cuerpo humano a una corriente alterna mediante un electrodo. El principio fsico consiste en la agitacin inica de las molculas lo que conllevara la produccin de calor. La colocacin del electrodo se hace principalmente guiada mediante ecografa ya que esta tcnica radiolgica es muy accesible y puede utilizarse intraoperatoriamente. Esta tcnica tiene un campo de accin prximo a los 5 cm consiguiendo la ablacin completa en un 52-71% de los casos y una supervivencia a los 5 aos semejantes a los conseguidos con la ciruga (Figura 13)21. Crioterapia Temperaturas de -30C tambin producen la rotura de las membranas celulares por la formacin de cristales. Las complicaciones de esta tcnica son ms frecuentes que las de las tcnicas anteriormente mencionadas pero su radio de accin es mayor ya que puede llegar a destruir lesiones entre 6-8 cm de dimetro20.

Bibliografa
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Conclusin
En la actualidad la radiologa juega un papel fundamental en la deteccin y estadiaje de los tumores colorrectales. La evolucin tcnica le ha permitido adems contribuir al tratamiento de las lesiones hepticas metastsicas, con una mejora en la supervivencia de estos pacientes. La aparicin de los nuevos TC multicorte hace prever que se convertirn en herramientas de screening que se sumen al enema de bario actual y a la colonoscopia. El papel de la Radiologa en el cncer colorrectal es por tanto amplio, y, con los continuos avances tcnicos que aparecen en este campo, puede suponerse que se ampliar an ms.

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