Atencin al Paciente Quemado

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Lic. Sara G. Hernndez Jurez Dr. Ruben Leero, DF, Mxico

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Objetivos 1. Describir los tipos de quemaduras. 2. Determinar la severidad de las quemaduras con base a su profundidad y extensin. 3. Recordar la fisiopatologa del paciente quemado. 4. Mencionar las guas del tratamiento en la fase aguda.
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I.- Introduccin A.-Incidencia. 1. EE.UU.. ms de 2.5 mill requieren atencin mdica. 2. 25,000 requieren hospitalizacin. 3. 12,000 mueren al ao.

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Introduccin B.- Costo de atencin. Costo directo es superior ms de 1 billn de dlares. Costo indirecto es de tres billones de dlares. Da-estancia. (1 da 1 %)
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Definicin Definicin Son lesiones originadas por diferentes agentes, cuya caracterstica es la desnaturalizacin proteica, destruccin celular y abolicin de su metabolismo, provocando prdida de continuidad en la piel
Bol. Hosp. Infant. Mex. 1999 Vol.. 56 (8); 458 - 470 www.reeme.arizona.edu

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II.- Tipos de Quemaduras
INHALACIN

TERMICAS RADIACION TIPOS DE QUEMADURAS

ELECTRICAS QUIMICAS

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II.- Tipos de Quemaduras

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III.- Anatoma y Fisiologa

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III.- Anatoma y Fisiologa

Funciones de la piel.
Proteccin. Inmunolgicas. Homeostasia: Electrolitos y lquidos. Termoregulacin. Neurosensorial. Metablicas.
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IV.- Examen Fsico e Historia. a) Valoracin inicial. b) Historia.

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A.- Valoracin inicial Valoracin primaria
a) b) c) d) e) f) g) h) i) j)
Va area. Respiracin. Circulacin. Buscar lesiones neurolgicas. Exponer. Signos vitales. Localizacin de las quemaduras. Aspecto fsico Severidad de las quemaduras. Dolor.

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IV.- Valoracin inicial Valoracin secundaria
a) b) c) d)
Exmenes diagnsticos. Atencin a las heridas. Documentar los eventos. Respuesta psicosocial.

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IV.- Valoracin inicial Historia
a) b) c) d) e) f) g)
Historia medica, previa y actual. Circunstancia alrededor Tipo de lesin Lugar donde ocurri la lesin. Sitio de lesin. (partes del cuerpo lesionados) Duracin de la exposicin. Medicamentos que ingiere el lesionado, alergias, drogas, alcohol e inmunizaciones

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V.- Determinar la severidad de las quemadura.

1. Profundidad. 2. Extensin

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V.- Determinar la severidad de las quemadura. a) Profundidad
Primer Grado

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V.- Determinar la severidad de las quemadura.

a) Profundidad

Segundo Grado

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V.- Determinar la severidad de las quemadura. a) Profundidad

Tercer Grado

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V.- Determinar la severidad de las quemadura. a) Profundidad

Cuarto Grado

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V.- Determinar la severidad de las quemadura b) Extensin. 1. Reglas de los 9.

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Gravedad Gravedad de de las las quemaduras quemaduras
American Burn Association
ADULTOS NIOS

MENOR

2o 15% 3er -02% 2o 15 25% 3er 10% 2o +25% 3er +10%

2o 10% 3er 2% * 2o 10 20% 3er 10% ** 2o 3er +20% +10%

MODERADO

MAYOR

* Quemaduras espesor parcial en rea especial, trauma, abuso infantil o patologa agregada ** Quemaduras espesor total en rea especial, por corriente elctrica o lesin por inhalacin www.reeme.arizona.edu

Crit Care Med. 2002 vol. 30 (11) suppl; s500 14.

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VI.- Choque y reanimacin hdrica. a) Choque Hipovolmico. b) Fisiopatologa celular y sistmica. c) Manifestaciones clnicas. d) Tratamiento mdico.

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VII.- Choque y reanimacin hdrica. a) Choque Hipovolmico: Debido a la desviacin del liquido, del espacio intravascular al intersticial. b) Fisiopatologa celular sistmica

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VIII.- Fisiopatologa celular y sistmica.
Dao por calor a Microvasculatura

Quemaduras

Reaccin Inflamatoria Local Liberacin de Sustancia Inflamatorias

Aumento de Permeabilidad Vascular

Edema Intersticial y celular

Estsis Microvascular

Microtrombosis Vasoconstriccin y agregacin plaquetaria

Choque Hipovolmico

Hipoxia Tisular www.reeme.arizona.edu

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Muerte Tisular

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V.- Fisiopatologa celular y sistmica.
Edema Post-Quemadura
Choque Hipovolmico Lesin Trmica
Perdida de Barrera Cutnea

RMT
Hipercatabolismo Proteico

SRIS

Inmunodepresin Infeccin de la Herida

Pulmones

Rin

Intestinos

Desnutricin

Insuficiencia Pulmonar

Necrosis Tubular Insuficiencia Renal

leo Paraltico Translocacin Bacteriana

Sepsis

SIRA

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DOM

Muerte

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V.- Fisiopatologa celular y sistmica.
Inflamacin
Mediadores locales Prostaglandinas Leucotrienos Bradicinina Mediadores circulantes Factor de Necrosis Interleucinas (1,2,6,8)

Respuesta Sistmica Inmunosupresin Hipercatabolismo

SEPSIS
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FOM

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V. - Fisiopatolog a celular y sist mica. V.Fisiopatologa sistmica.
A LTERACIONES HEMODINAMICAS ALTERACIONES

Quemaduras.
Precarga Postcarga Contraccin miocrdica

Prdida de agua por tejidos quemados

nejm 335:1581-Nov.. 1996
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RVS

Sustancia depresora del miocardio

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Alteraciones Hemodin micas: Hemodinmicas:

Volumen intravascular . intravascular.

Alteraciones de la perfusi n. perfusin. Desviaci n de l quidos. Desviacin lquidos. Permeabilidad microvascular . microvascular. Edema generalizado.
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VII.- Choque y reanimacin hdrica.. c) Manifestaciones clnicas. Edema. Taquicardia. Disminucin del gasto cardiaco.

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Abordaje Abordajemdico mdico

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VII.- Choque y reanimacin hdrica.. d) Tratamiento medico.
Evans: Salina Normal 1.0 mls/kg./%SCQ ms 1.0 ml. de coloide. Parkland: Lactato de Ringer 4 mls/kg../%SCQ. 50% de los requerimientos en las primeras 8 horas, 50% en 16 hrs.
BrookeLactato de Ringer 1.5 mls/Kg./%SCQ ms 0.5 mls de coloide.

Brooke modificado:Lactato de Ringer 2mls/Kg. /%SCQ. Las primeras 24 hrs. Hipertnica (Monafo): 250 mEq/ litro de sodio, mantener 30 mls de uresis / hora.
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VII.- Choque y reanimacin hdrica.. d) Tratamiento mdico. Reanimacin hdrica. (Parkland Baxter 4 ml X SCT X Kg., en las primeras 24 hrs.; Glucosa al 5% 2 ml X Kg., Plasma .3 a .5 X Kg. segundas 24 hrs., tercer da se agrega cloruro de potasio.
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VII.-Tratamiento mdico. Tratamiento tpico

KALTOSTAT Alginato de Calcio

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KALTOSTAT

VII.-Tratamiento mdico. Tratamiento tpico

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ELECCION seleccin

1) Da 01 de Ingreso Lavado quirrgico

2) Da desbridamiento.

01

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01. Aplicacin de Aquacel Ag

3) Da

4) Dia Epitelizacin completa

14

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ELECCION seleccin

1) Da 01 de Ingreso Lavado quirrgico

2) Da desbridamiento.

01

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01. Aplicacin de Aquacel Ag

3) Da

4) Dia Epitelizacin completa

14

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VIII.- Plan de Intervencin de Enfermera.

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Caso Clnico: Paciente femenino de 35 aos de edad, religin catlica. Proveniente del estado de Hidalgo. Ingresa al servicio de Urgencias con tres horas de haber sufrido el accidente de quemaduras de 3er y 4to grado con + 90 % de SCT en cara cuello tronco y miembros plvicos. Signos vitales T/A 90/60, F.C. 120 x, F.R. 44 x, PVC 2cm H2O, Diuresis de 30ml.
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Caso Clnico:

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Caso Clnico:

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Caso Clnico:

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Dx. De Enfermera. Alteracin de intercambio respiratorio relacionado con monxido de carbono manifestado por disnea, esputo carbonaceo y vibrisas quemadas.

Valoracin
Insuficiencia respiratoria.

Objetivo
Identificar alteraciones respiratorio que pongan peligro de vida al paciente

Intervencin
Mantener la va
respiratoria permeable Aspiracin de secreciones. Intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica. Toma de gases sanguneos. Monitoreo Continuo. Instalacin de SNG.

Razonamiento Evaluacin Cientfico

Las intoxicaciones
con monxido de carbono, sustancias qumicas hace que se pierda la accin ciliar y surja edema grave de la mucosa respiratoria. Mejoro sus condicion es ventilatoras. Verificar la Sa02, Etc.

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Dx. De Enfermera: Alteracin de la perfusin tisular perifrica relacionada a disminucin del gasto cardiaco manifestada por disminucin de diuresis horaria, PVC baja y taquicardia .

Problema
Disminucin de volumen sanguneo circulante.

Objetivo
Identificar
los signos y sntomas tempranos del choque hipovolemico.

Intervencin
Instalacin de
catter calibre 14. Administracin de lquidos de acuerdo a los requerimientos calculados. Preparados para la instalacin de un catter central. Monitoreo hemodinmico continuo. ( T/A, F.C, F.R, P.V.C, Temp Diuresis horaria.

Razonamiento Cientfico
La perdida del
volumen sanguneo origina hipperfuson tisular produciendo dao a rganos blancos.

Evaluacin
Mejora sus
condiciones con base a los reque-rimientos hdricos indispensables para el paciente

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Dx. De Enfermera. Alteracin en la integridad de la piel relacionada por compromiso de la circulacin manifestado por ausencia de pulsos, palidez, parlisis y parestesias.

Valoracin
Aumento del contenido compartimental.

Objetivo
Mejorar la
perfusin tisular con la realizacin de incisiones liberadoras

Intervencin
Preparacin para
la asistencia de fasciotomia. Aplicacin de compresas hmedas. Elevacin de extremidades quemadas.

Razonamiento Cientfico
El compromiso
microcirculatorio impide satisfacer las demandas metablicas y como resultado se desarrolla disfuncin y lesin tisular produciendo acidosis lctica. ( metabolismo anaerobio)

Evaluacin
Verificar si
con las incisiones mejora el llenado capilar, pulsos, etc.

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IX.- Conclusiones.

La administracin de lquidos es de vital importancia para disminuir la morbimortalidad y evitar futuras complicaciones Los lavados quirrgicos y la toma de aplicacin de injertos en forma temprana mejora la funcionalidad y el pronostico del paciente.

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