Manejo del Paciente con Traumatismo en la Columna Vertebral

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I II

Introduccin Puerta de Entrada al Protocolo

Valoracin Inicial Valoracin Secundaria Anamnesis Exploracin

III Valoracin

IV

Criterios de Derivacin Hospitalaria Actitud Teraputica

Traumatismos Fracturas Latigazo Cervical Complicaciones de la Lesin Medular

Anexo 1. Manifestaciones Clnicas de los Sndromes Medulares Anexo 2. Mecanismos de Produccin y Manifestaciones Clnicas de las Fracturas Vertebrales

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Revisin 0 Diciembre 1999

I. Introduccin

Son un tipo de lesiones frecuentes, relacionadas con los accidentes de trfico, deportivos y laborales. Suelen darse principalmente en varones de entre 20 a 40 aos. Existe otro pico entre los 60 y 70 aos sobre todo en mujeres, producidas por traumatismos banales (osteoporosis) o fracturas patolgicas (tumores). Su importancia radica en las lesiones neurolgicas y secuelas dolorosas que ocasionan.

II. Puerta de Entrada al Protocolo III. Valoracin

Toda lesin de columna vertebral, mdula espinal, races y estructuras paravertebrales que se produzcan por la accin de un agente externo.

Valoracin Inicial El primer paso en la atencin de un paciente con posible lesin medular ser objetivar y tratar la posible repercusin vital de la misma. Para ello: 1. Valorar ABC, priorizando nuestra actuacin hacia la consecucin de una va area permeable, asegurando la ventilacin y la correccin de los trastornos circulatorios, por este orden. Tener en cuenta, que en caso de sospecha de lesin en columna cervical, y ser necesaria la intubacin, la tcnica ms adecuada es la nasotraqueal. 2. Es igualmente prioritario, fijar y estabilizar las posibles lesiones en columna, con el fin de no agravar el dao medular durante la manipulacin y tratamiento del paciente. 3. Si no existen o se han resuelto los problemas en el ABC, se proceder a una evaluacin del paciente ms minuciosa y detallada. Valoracin Secundaria o Actitud Diagnstica. Anamnesis: 1. Mecanismo de produccin. -Accidente de trfico, precipitacin, ahorcamiento, zambullida, armas, etc. (Anotar la hora en que se produjo).

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2. Valorar antecedentes de ingesta de alcohol, drogas o frmacos. 3. Valorar antecedentes de: -Enfermedad cancerosa ( existencia de metstasis que justifiquen fracturas vertebrales ante mnimos traumatismos). -Paget. Osteodistrofia renal. Hiperparatiroidismo. Osteomalacia. Osteoporosis. 4. Sntomas: -Dolor local. Generalmente acompaado de espasmo muscular y que se modifica con la postura o determinados movimientos. -Limitacin de la movilidad. -Dolor de tipo radicular. Con su irradiacin caracterstica segn la/s races comprometidas. -Trastornos motores (debilidad o prdida completa) o sensitivos (tctil, trmica, dolorosa). -Trastornos esfinterianos. Que se producen cuando existe compromiso mielorradicular (anexos).

Es conveniente recordar, que no tiene porque haber paralelismo entre la intensidad de los sntomas, y la gravedad de las lesiones oseas.
Exploracin A) Exploracin Fsica: 1. Constantes vitales (TA, P, T, Resp). 2. Localizacin de hematomas, erosiones, heridas. Precaucin cuando se localizan por encima de cintura escapular, porque pueden acompaarse de lesiones de columna cervical. 3. Localizacin de puntos dolorosos en grupos musculares o apfisis espinosas. 4. Contracturas musculares. 5. Limitacin de la movilidad pasiva y activa. 6. Aparicin de huecos anormales entre apfisis espinosas (fractura). 7. Neurolgica: respuestas motoras, sensibilidad, reflejos (anotar los hallazgos y la hora). B) Exploracin Complementaria. DCCU y Equipos de Emergencias: Realizar ECG si se sospecha que la lesin puede estar causada por patologa de origen cardiaco, o glucemia capilar en caso de sospechar hipoglucema como causa. Hospital: Se realizar Rx. para descartar lesin sea y TAC si se confirma la lesin sea o existe compromiso melorradicular.

IV. Criterios de Derivacin Hospitalaria

Deber realizarse traslado a Centro Hospitalario a todo paciente que tras su exploracin minuciosa se sospeche: - Existencia de compromiso mielorradicular. - Existencia de lesin sea en columna.

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Debemos recordar la importancia del manejo cuidadoso de estos enfermos y su correcta inmovilizacin inicial, pues una parte importante de lesiones de columna cervical con dao neurolgico permanente son debidas a un manejo inapropiado durante el rescate, el traslado al hospital y a la valoracin antes de la inmovilizacin cervical adecuada. El traslado se realizar preferiblemente en ambulancia asistencial con personal facultativo, asegurando en todo momento la correcta inmovilizacin del paciente y las medidas de soporte vital que pudieran resultar necesarias.

V. Actitud Teraputica

Traumatismos que solo produzcan lesiones de estructuras paravertebrales: se indicar tratamiento con analgsicos (Paracetamol 1 gr/6-8h VO) y relajantes musculares (Diacepam 5 mg/8h VO), recomendacin de reposo y aplicacin de calor local. Fracturas aisladas de las apfisis espinosas y transversa: son lesiones estables que solo requieren tratamiento sintomtico. Fracturas mltiples de las apfisis transversas (lumbares): puede existir una importante hemorragia retroperitoneal que determine shock e leo paraltico. Observacin. Latigazo cervical: es un cuadro caracterstico de los accidentes de trfico que se produce al ser golpeado por la parte posterior del vehculo. El mecanismo de produccin es una hiperextensin de la columna cervical. Se manifiesta por dolor a nivel de los msculos escalenos, y entre los cuerpos de los msculos trapecios. El estudio radiolgico es normal. Tratamiento: collarn blando, alto por la parte posterior y bajo por la barbilla, durante 10 - 14 das, analgesia (Paracetamol 1 gr/6-8h VO) y reposo. Ante la ms mnima sospecha de lesin de c. vertebral o sndrome mielorradicular agudo se proceder a: - Aplicar traccin lineal suave en caso de lesin cervical - Colocar un collarn de politraumatizado en caso de lesin cervical. - Inmovilizar al paciente en decbito supino sobre una superficie rgida. - Canalizar va venosa con suero fisiolgico. Si se comprueba lesin medular: - Iniciar tratamiento con esteroides con la siguiente pauta: Dosis inicial: 30 mg/kg de metilprednisolona va IV, diluidos en 100 ml de glucosado a pasar en 1 hora. Dosis de mantenimiento: proseguir con una infusin de 5,4 mg/Kg/hora (para

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un paciente de 70 Kg 8,5 gr en 500 ml de suero glucosado al 5 %) que se mantendr durante 23 horas. Ritmo de perfusin de 21/ml/hora. Proteccin gstrica. Sondaje vesical. Analgesia. Control de constantes vitales.

COMPLICACIONES DE LA LESIN MEDULAR. 1. Compromiso Respiratorio: el nivel de la lesin medular determinar la importancia de la alteracin en la funcin respiratoria del paciente. Un alto porcentaje de pacientes con lesin medular traumtica y segn el nivel en que se presente la misma, precisan al menos temporalmente algn tipo de asistencia ventilatoria. Se deber estar preparado por tanto para intubacin y ventilacin. En caso de intubacin, utilizar preferentemente la va nasotraqueal, que precisa de menores movilizaciones cervicales. 2. Alteraciones Hemodinamicas: tras una seccin medular completa, se produce una prdida inicial del control del S. N. Simptico, que origina prdida de tono vascular en los vasos perifricos con vasodilatacin. Esta respuesta es ms acusada en el periodo agudo y va disminuyendo posteriormente tendiendo a estabilizar la TA. Adems, por predominio parasimptico, al mismo tiempo se produce bradicardia, por lo que si esta respuesta se agudiza puede llegar a producirse un shock distributivo. Medidas a tomar ante un paciente en shock distributivo: - Colocar al paciente en Trendelemburg. - Administracin de oxgeno mediante mascarilla tipo venturi al 50%. - Canalizar dos vas venosas perifricas de grueso calibre, preferiblemente una de ellas con Drum para control de PVC e iniciar perfusin con 300 ml de S. Fisiolgico en 20 minutos, evaluando estado cardiopulmonar. Si no se aprecia sobrecarga, puede repetirse cuantas veces sea necesario para conseguir estabilidad hemodinmica. - Monitorizar rtmo y frecuencia cardiaca. - Tratamiento farmacolgico. Ante el fracaso de las medidas anteriores utilizar Dopamina o Dobutamina segn las pautas indicadas en el captulo Manejo del Shock.

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ANEXO I
Manifestaciones Clnicas de los Sndromes Medulares:
LESION TRANSVERSA COMPLETA: Perdida total de la funcin motora, parlisis flcida distal al nivel de la lesin. Arreflexa. Babinsk. Anestesia total. Retencin urinaria.

LESION MEDULAR INCOMPLETA: Sndrome cordonal anterior. Corresponde a la prdida de la funcin de los 2/3 anteriores de la mdula. Se manifiesta por la ausencia de funcin motora, y prdida de la sensibilidad trmico-dolorosa, distal al nivel lesional. Sndrome de Brown-Sequard: Corresponde a la prdida de la funcin de la hemimdula. Se caracteriza por prdida de la funcin motora ipsilateral y anestesia trmico-dolorosa contralateral. Sndrome cordonal central: Se manifiesta por una desproporcionada debilidad de los miembros superiores con respecto a los inferiores, cambios sensitivos y disfuncin de la vejiga urinaria.

ANEXO II
COLUMNA CERVICAL.

Mecanismos de Produccin y Manifestaciones Clnicas de las Fracturas Vertebrales.

C-1. Mecanismo lesional por compresin vertical (zambullida). Puede existir desde mnima clnica dolorosa hasta ser muy intenso y con gran limitacin de la movilidad. La extensin suele ser dolorosa, pero la rotacin puede ser asintomtica. La lesin de la mdula a este nivel es incompatible con la vida. Apfisis odontoides. Mecanismo lesional de flexo-extensin. Se caracteriza por la sensacin de inestabilidad de la cabeza; el paciente la

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mueve con sus manos. Podemos encontrar dolor intenso retroaurcular, rigidez y debilidad, o sensacin de entumecimiento en las extremidades.

C- 2. Mecanismo de distraccin ms extensin, (como ocurre en los ahorcados y en los golpes del mentn con el salpicadero en los accidentes de trfico). En los que sobreviven, encontramos hipersensibilidad de la apfisis espinosa, dolor y rigidez. Hay que estar sobreaviso por el peligro de grave edema retrofarngeo, que precisara intubacin o traqueostoma. Columna cervical inferior. Mecanismo lesional por compresin vertical (C-5), extensin (golpe por detrs), o flexin (fractura- luxacin C-5/C-7). Buscar contusiones, abrasiones, heridas a nivel de cara, frente u occipucio. Existe limitacin de la movilidad, contractura muscular, e hipersensibilidad de las apfisis espinosas. Realizar exploracin neurolgica anotando la hora y los hallazgos, que sirvan de referencia para posteriores reevaluaciones.

COLUMNA TORACOLUMBAR. Mecanismos de produccin variados: - Compresin - Flexin, - Estallido estable (sin sntomas neurolgicos) o inestable (con frecuente compromiso neurolgco). - Flexin - distraccin: suele ser causado por el cinturn de seguridad del coche (es posible la lesin neurolgica). - Fractura de Chance: hperflexin sobre el cinturn de seguridad en pasajeros de los asientos posteriores y en los nios. Se acompaa de lesin intestinal en el 65% de los casos. - Rotacin:por fuerzas de cizallamiento. Paraplejia. Se manifiesta por hipersensiblidad de las apfisis espinosas a la palpacin o percusin. Hematomas locales y huecos anmalos entre las espinosas. Realizaremos exploracin neurolgica, anotando hallazgos y hora. En los adultos, al terminar la mdula a nivel de L-2, solo lesiones superiores a este nivel condicionarn compromiso neurolgico.

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