SOLICITUD DE AFILIACIN No.

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Lugar
Sr. Presidente de la agrupacin independiente "Cambia Per": De mi consideracin: Habiendo tomado conocimiento del Consenso de Ginebra, Estatutos, reglamentos y planteamiento poltico de la agrupacin independiente "Cambia Per", hago uso de la presente para manifestarle mi voluntad de participar en sus actividades en calida d de afiliado, para lo cual presento la informacin pertinente y la Declaracin Jurada exigida por ley. Solicito en consecuencia se sirva aprobar la presente solicitud e incorporarme como miembro activo en el Padrn de Afiliados.

Fecha de admisin

COMIT CENTRAL Pas:

Nombres: Apellidos: DNI

Sexo: M F

Nacido en:

El dd/mm/aaaa:

Direccin actual:

Distrito (Provincia) y Pas:

Telfono:

Mvil:

E-mail:

Skype:

Manifiesto el deseo de colaborar en actividades encomendadas de acuerdo a mi disponibilidad personal y profesional.

DECLARACIN JURADA DECLARO BAJO JURAMENTO Y POR EXIGENCIA DE LA LEGISLACIN VIGENTE, NO PERTENECER EN LA ACTUALIDAD A NINGN OTRO PARTIDO POLTICO INSCRITO EN EL JNE. AS MISMO, DECLARO NO HABER SIDO CONDENADO O TENER PROCESOS CIVILES O PENALES PENDIENTES. Antes he participado en agrupacin poltica: Fecha: Firma:

NO

S cul? ________________________________________
Huella dactilar ndice derecho: Aporte voluntario mensual:

PROCEDIMIENTO:
1. descargar el formulario 2. llenar en PC (o a mano en letra de molde) 3. firmar 4. escanear ambas pginas 5. escanear tambin ambos lados de su DNI 6. enviar todo por e-mail (info@cambiaperu.com) (o entregar a persona autorizada, tel. Lima: 721-8279, hora Per 9:00 - 20:00)

RESUMEN DE CURCULUM PROFESIONAL Para poder asignarle a una Secretara Nacional para el Desarrollo del Per, srvase por favor llenar las casillas que convengan

* Ocupacin Actual: * Experiencias: A llenar slo en caso de estudios universitarios concluidos : * Profesin: * Especializacin: * Ao de Titulacin: * Ao de Colegiatura: * Aos de Experiencia: * reas de Intervencin: * Principales Cargos Ocupados: * Principales Trabajos:
CARTA DE MOTIVACIN

. Firma DNI N :