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124002011
Direccin del negocio o establecimiento
centrocristal02@hotmail.com
Proveedor Permanente X Ocasional
centrocristal1@hotmail.com
S X No Si es cliente del banco qu tipo de relaciones bancarias mantiene
Se tiene conocimiento si este negocio o persona ha sido alguna vez investigado por las autoridades por algn tipo de delito Nombre de la Persona Contacto (Agente o Representante que atiende al banco) Telfono Celular Correo electrnico
Monto estimado de los bienes o servicios proporcionados. Forma de pago X Mensual Anual CHEQUE Cules fueron las razones por las cuales el negocio o persona fue seleccionado como proveedor Persona o instancia que autorizo la aceptacin de este proveedor: ELABORADO POR Nombre: __________________ Cargo: ___________________ REVISADO POR Nombre: __________________ Cargo: ___________________ FECHA