ABRIL 2012

Definicin:

Proceso patolgico intra-abdominal grave, de evolucin generalmente progresiva, manifestado por signos y sntomas en las que predomina el dolor, acompaado de alteraciones locales y sistmicas.
Obliga a determinar de manera inmediata o urgente su etiologa, establecer un tratamiento general y especfico, tendiente a evitar complicaciones irreversibles que pueden llevar al paciente a la muerte.

DEFINICION.

ES UNA SENSACION DESAGRADABLE REFERIDA AL CUERPO QUE REPRESENTA EL SUFRIMIENTO PRODUCIDO POR LA PERCEPCION PSIQUICA DE UNA LESION REAL , UNA AMENAZA DE LESION O UNA FANTASIA DE LESION.

HISTORIA. LOS ESTUDIOS DEL DOLOR ABDOMINAL DATAN DE 300 AOS. EN 1760 EL FISIOLOGO SUIZO VON HALLER DEMOSTRO QUE EL PERITONEO VISCERAL , PERICARDIO Y PLEURA VISCERAL ERAN INSENSIBLES A LOS ESTIMULOS MECANICOS. (LENNANDER).

ANATOMIA Y FISIOLOGIA.

LA TRANSMICION DEL DOLOR SE REALIZA POR EL SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO A PARTIR DE DOS TIPOS DE FIBRAS NERVIOSAS.

VIAS.

LAS VICERAS ABDOMINALES Y SUS ESTRUCTURAS DE SOSTEN NO TIENE RECEPTORES ESPECIFICOS DEL DOLOR.

EL DOLOR ABDOMINAL PUEDE TRANSMITIRSE POR LAS RAICES DE NEURONAS DE T 6 A T12.

1.- FIBRAS DELTA A.

FIBRAS MIELINIZADAS. MIDEN DE 2 A 5 UM DE DIAMETRO. ORIGEN : DE ESTRUCTURAS SOMATICAS Y DE TEGUMENTOS. DOLOR BIEN LOCALIZADO BRILLANTE O AGUDO. IMPULSOS SE CONDUCE A UNA VELOCIDAD DE 12 A 70 METROS POR SEGUNDO.

FIBRAS C.
FIBRAS NO MIELINIZADAS. MIDEN DE 0.4 A 1.2 UM DE DIAMETRO. IMPULSOS LO TRASMITEN A UNA VELOCIDAD DE O.5 A 2 METROS POR SEGUNDO. SON NEURONAS AFERENTES QUE SE ORIGINAN EN PERITONEO PARIETAL , VISCERAS ABDOMINALES, PELVICAS , CAPSULAS DE HIGADO, RION Y BASO.

Depto. Fisiopatologia. R.G.B.

Depto. Fisiopatologia. R.G.B.

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 Estmulo

de receptores situados en una vscera hueca

Distensin La isquemia (acumulacin de CO2)

La

innervacin bilateral

dolor se manifieste en la lnea media (epigstrico) Mal localizado Manifestaciones neurovegetativas (nuseas, vmitos, sudoracin, etc.);

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1).- ESTIRAMIENTO DE LAS VISCERAS.

2).- DISTENCION , EN GENERAL BRUSCA DE ESTRUCTURAS HUECAS INTESTINO URETER VIAS BILIARES). 3).-TRACCION DEL PERITONEO O MESENTERIO O VASOS MESENTERICOS.

4).-CONTRACCIONES MUSCULARES VIGOROSAS DEL INTESTINO. 5.- INFLAMACION A).- INFECCIOSA. B).- QUIMICA. 6.-ISQUEMIA.

7.-INVACION DE NEURONAS AFERENTES POR NEOPLASIAS.

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1.- DOLOR VISCERAL 2.- DOLOR PARIETAL 3.- DOLOR REFERIDO.

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SE PERCIBE EN EL SITIO DE ESTIMULACION PRIMARIA Y PUEDE ESTAR ACOMPAADO O NO DE DOLOR REFERIDO.

CARACTERISTICA:

SORDO DE TIPO DOLENCIA. ES DIFUSO.

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10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Dolor Continuo Fijo o Constante Dolor Continuo Intermitente Dolor Intermitente o Clico

 Sintomas

neurovegetativos asociados

Estimulacin parasimptica
Liberacin de acetilcolina Bradicardia Hipotensin Sudoracin Nusea Vomito sncope

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ESTIMULACIN

CENTRO DEL VOMITO

BULBO RAQUIDEO Estimulos aferentes de tubo digestivo, laberinto

Zona quimioreceptora gatillo

4. Ventrculo
Irritacin brusca del peritoneo parietal, mesenterio o diafragma Dilatacin de un tracto Irritacin de la mucosa gstrica Hipertensin endocraneal Activacin del centro de vmito Toxinas hipoxia

Mecanismos de activacin

EL DOLOR SOMATICO PROFUNDO (PARIETAL) SE ORIGINA EN LA ESTIMULACION NOCIVA DEL PERITONEO Y EN LA RAIZ DEL MESENTERIO
DOLOR ES MUY INTENSO. Intensidad: Qumica: ms agudo si cido o base Extensin: si es lquido viaja e irrita una mayor cantidad SU LOCALIZACION ES PRECISA. SE ACOMPAA DE DOLOR REFERIDO.

APENDICITIS AGUDA PERITONITIS.

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 Sintomas

neurovegetativos asociados

Estimulacin simptica
LIBERACION DE CATECOLAMINAS TAQUICARDIA HIPERTENSIN DILATACIN PUPILAR AUMENTO DE CORTISOL PLASMTICO HIPERGLUCEMIA

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ES EL DOLOR MANIFESTADO EN UN SITIO DIFERENTE QUE EL ESTIMULADO. PERO EN LOS TEJIDOS INERVADOS POR LOS MISMOS SEGMENTOS NEURALES O POR LOS VECINOS *metameras*

SE CARACTERIZA POR SER DOLOR TIPO AGUDO Y BIEN LOCALIZADO.

zonas hiperestsicas en reas lateralizadas y bien localizadas por el paciente

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1).- LOCALIZACION. 2).- CALIDAD. 3).-PRINCIPIO. 4).-CARACTERISTICAS TEMPORALES 5).-INTENSIDAD. 6).-CIRCUNSTANCIAS QUE PRODUCEN INTENSIFICACION O DISMINUCION. 7).-CARACTERISTICAS ACOMPAANTES.

INSPECCION. AUSCULTACION. PALPACION. PERCUSION.

INTERROGATORIO

EXPLORACIN FSICA
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1.- INFLAMACION DEL PERITONEO PARIETAL A).- CONTAMINACION BACTERIANA. APENDICE PERFORADA ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA. B).- IRRITACION QUIMICA. ULCERA PERFORADA. PANCREATITIS DOLOR OVARICO POR RUPTURA DE FOLICULO.
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2.- OBSTRUCCION MECANICA DE VISCERAS HUECAS. OBSTRUCCION DEL INTESTINO DELGADO O GRUESO. OBSTRUCCION DE LAS VIAS BILIARES. OBSTRUCCION DEL URETER.

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3.-

TRANSTORNOS VASCULARES. EMBOLIA O TROMBOSIS RUPTURA VASCULAR. OCLUSION POR COMPRESION O TORSION. ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES.

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4.- PARED ABDOMINAL.

DISTORSION O TRACCION DEL MESENTERIO. TRAUMATISMOS O INFECCIONES DE LOS MUSCULOS.

5.-DISTENCION DE SUPERFICIES VISCERALES. CAPSULA HEPATICA O RENAL.

1.-DEL TORAX.
NEUMONIA. DOLOR REFERIDO DE LA OCLUSION CORONARIA.

2.-DE LA COLUMNA.

RADICULOPATIA TORSION TESTICULAR.

3.-DE LOS GENITALES.

1.- EXOGENAS. PICADURA DE ARAA VIUDA NEGRA. INTOXICACION POR PLOMO Y OTROS . 2.- ENDOGENOS. HIPERAZOEMIA. CETEOACIDOSIS DIABETICA. PORFIRIA. FACTORES ALERGICOS.

1.- ORGANICAS. TABES DORSAL. HERPES ZOSTER. CAUSALGIA Y OTRAS.

2.- FUNCIONALES.

Neuropatia diabtica

 Dolor

abdominal

Disminucin

de RHA

agudo Inicio en mesogastrio Duracin aprox 3-6 horas Migracin a FID Nusea, vmito Hiporexia fiebre

Mc

Burney+ Irritacin peritoneal + Si ms de 24 horas se perfora Deja de doler Posteriormente irritacin peritoneal generalizada

 Cuadro

previo Adenitis mesentrica Generalm. Pacientes menores de 3 aos Se presenta como similar a apendicitis

de IRA

Posteriormente

se suman al cuadro datos de oclusin intestinal Se palpa en fID masa (salchicha) Cede con enema con bario o neumtico

 Dolor

en FID, seguido de peritonitis generalizada Presenta con datos de choque hipovolmico o peritonitis qumica Pacientes 2 y 3 dcada de la vida

El

estudio de eleccin gamagrama con eritrocitos marcados o angiografa No hay datos caractersticos

 Clico

slo el dolor en hipocondrio derecho asociado a colecistolitiasis Cuando asociado a leucocitosis fiebre y USG con edema colecistitis

Si

una piedra sale de la VB entonces coledocolitiasis

Ictericia Hiperbilirrubinemia directa Estudio de eleccin y tratamiento CPRE

Estudio de eleccin USG Murphy +

Dolor agudo en epigastrio Seguido de dolor abdominal generalizado Aire libre Joubert+ Peritonitis generalizada Se puede irrradiar dolor al hombro del mismo lado

Dolor en retro Urente como cuchillo Se irradia entre ambas escapulas Se asocia a hematomas signo de Cullen, Fox Amilasa srica o urinaria Lipasa srica

Ulcera perforada

pancreatitis

 Dolor

en FII Generalm. adultos mayores de 60 Masa en FII Si cuadro severo

Fiebre, nausea vmito Datos de peritonits

Dolor abdominal, mayor en epigastrio Va en aumento Tipo clico Distensin abdominal Vomito gstrico, alimenticio, fecaloide fiebre

Dolor abdominal generalizado Se mantiene constante Va en aumento Asociado a datos de fiebre, taquicardia Acidosis

Oclusin intestinal

Isquemia mesentrica

1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforacin) 2) Obstruccin intestinal con estrangulacin 3) Perforacin de vscera hueca: lcera pptica perforada, perforacin diverticular de colon, perforacin de leon terminal, perforacin de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno 4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabtico)

 5)

Aneurisma disecante de aorta abdominal 6) Trombosis mesentrica 7) Ginecolgicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectpico roto 8) Torsin testicular 9) Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrgica)

1) Enfermedad acidopptica no complicada 2) Padecimientos hepticos: hepatitis aguda, absceso heptico 3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin alimentaria) 4) Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral

 5)

Padecimientos ginecolgicos: enfermedad plvica inflamatoria aguda, dolor por ovulacin o dolor intermenstrual 6) Peritonitis primaria espontnea (en cirrticos) 7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes 8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterrnea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis

1) Infarto agudo del miocardio 2) Pericarditis aguda 3) Congestin pasiva del hgado 4) Neumona

5) Cetoacidosis diabtica 6) Insuficiencia suprarrenal aguda 7) Hematolgicas: anemia de clulas falciformes, prfura de Henoch-Schnlein

ABDOMEN AGUDO

Mittelschmerz Endometriosis

Causas intraperitoneales

Etiologas Extraperitoneales

Complicaciones del Divertculo de Meckel

ABDOMEN AGUDO

Se presenta en accesos de mximo dolor Si precede al dolor rara vez requerir tratamiento quirrgico Su ausencia casi puede descartar necesidad quirrgica En isquemia es temprano e incohercible Cantidad abundante indica obstruccin Cantidad escasa indica pancreatitis Fecaloide: patognomnico de obstruccin intestinal.

1.- Inspeccin 2.- Auscultacin 3.- Hipersensibilidad con la tos 4.- Percusin 5.- Defensa y rigidez 6.- Palpacin 7.- Hipersensibilidad punzante: area costal o costovertebral 8.- Signos especiales 9.- Hernias externas y genitales externos 10.-Examen rectal y ginecolgico

Viscera perforada: abdomen tenso, escafoideo, RHA disminuidos prdida de la matidez heptica, defensa, rigidez. Peritonitis: Inmovilidad, ausencia de RHA, hipersensibilidad con la tos

Signo de rebote positivo, defensa , rigidez.

Obstruccin intestinal: Distensin, peristaltismo visible, hiperperistaltismo,o silencio abdominal, dolor difuso sin hipersensibilidad al rebote, hernia o masa rectal. Ileo paraltico: Distensin RHA mnimos, sin hipersensibilidad localizada.

Intestino isqumico o estrangulado: No hay distensin, RHA variables,Dolor grave, poca hipersensibilidad, hemorragia rectal. Hemorragia: Palidez choque, distensin masa pulsatil, o sensible, embarazo ectpico, hemorragia rectal.

Masa inflamada o absceso: Masa sesnible( abdominal, rectal o plvica) hipersensibilidad punzante , signos especiales.

Fascies dolorosas Cambios en la actividad cotidiana Cuadro con varias hrs de evolucin Vmito despus del dolor Prdida sbita del apetito Posicin antlgica Signo del rebote positivo SIRS

 Signos

y sntomas de rganos extraperitoneales Antecedente de causa efecto fuera del abdomen Peritonismo: irritacin peritoneal en la que puede o no existir peritonitis, pero que no requiere manejo quirrgico Ausencia de nauseas y vmitos o anorexia Ausencia de SIRS

Maniobras y signos especiales

Abdomen en madera Blumberg Aaron Dance Cullen Grey Turner Jobert Peritonitis difusa Peritonitis Apendicitis Intususcepcin Pancreatitis,embarazo ectpico Pancreatitis Perforacin

 Dolor

en un sitio especfico Datos de irritacin peritoneal Tacto rectal Tacto vaginal Exploracin genital

 BH

Leucocitosis

Neutrofilia HGB, HCT Solicitar grupo y Rh as tambin perfil de coagulacin

EGO

Leucocituria

Nitritos, bacterias Protenas hemoglobinuria

 Pruebas

de Funcin pancretica

Amilasa
Srica urinaria

Lipasa

Qumica

Sangunea

Glucosa Crreatinina

Pruebas

de Funcin heptica

Enzimas hepticas Bilirrubinas

Gasometra
Especialmente

en ancianos

Prueba
PIE

de embarazo cardacas

en sangre

Enzimas

EKG

ABDOMEN AGUDO

APENDICITIS
PATOLOGIA VESICULAR COLEDOCOLITIASIS ABSCESO HEPATICO OBSTRUCCION INTESTINO DELGADO ESTRANGULACION DE ASA PERFORACION OBSTRUCCION INTESTINO GRUESO ILEO INTUSUSCEPCION

Clnico , US, TAC

US US, CPRE US, TAC Rx simple pie y decbito ciruga Rx torax de pie Colonoscopa de pie y decbito Enema de bario/neumtico

Los cm de H2O se convierten en mm de Hg al multiplicar por 1.36

 Grado

I: 10-15 mm Hg Grado II: 16-25 mm Hg Grado III: 26-35 mm Hg Grado IV: Mayor de 36 mm Hg
Los

dos ultimos requieren cirugia de descompresin intraabdominal