Neuralgias craneales y dolor facial

Solo nos referiremos a las neuralgias ms frecuentes y al dolor facial persistente idioptico.

NEURALGIA DEL TRIGMINO Es la neuralgia ms frecuente. Se caracteriza por ser un dolor unilateral, paroxstico, de muy corta duracin (de una fraccin de segundo a dos minutos), en el territorio de una o ms divisiones del trigmino, generalmente segunda y tercera. El dolor suele ser de carcter fulgurante, referido como elctrico, de inicio y final bruscos. Con frecuencia el dolor se provoca por VIII estmulos triviales como lavarse la cara, hablar o lavarse los dientes, o se precipita por el tacto en zonas gatillo (por ejemplo frecuentemente el surco nasolabial), aunque puede aparecer espontneamente. Existe una forma clsica y una sintomtica. En la forma clsica no debe existir dficit neurolgico asociado y puede deberse a compresin vascular de la raz trigeminal. La forma sintomtica, que puede mostrar alteracin sensitiva, se relaciona con lesiones estructurales diferentes de la compresin vascular. Es recomendable la prctica de una
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RMN craneal a toda neuralgia del trigmino de nuevo diagnstico que permita descartar las neuralgias sintomticas.

ESTRATEGIA TERAPUTICA Tratamiento farmacolgico El tratamiento de eleccin son los frmacos antiepilpticos (FAE), que se pautan en dosis ascendentes, hasta llegar a la mnima dosis eficaz, intentando minimizar los frecuentes efectos indeseables. El tratamiento recomendado, con mayor experiencia y probada eficacia es la carbamacepina a dosis de inicio variables en funcin de la edad del paciente de 100-300 mg al da y aumento progresivo de 100 mg cada 2-3 das hasta 600-1200 mg repartidos en tres dosis. Precisa control hematolgico peridico. Otros frmacos antiepilpticos con efecto antineurlgico como la oxcarbacepina (inicio con 150 mg y dosis de mantenimiento de 600 a 2400 mg al da repartidos en dos tomas), gabapentina (inicio con 300 mg y dosis de mantenimiento de 900 a 2400 mg al da) o pregabalina (inicio con 75 mg /12 h y dosis de mantenimiento de 300 a 600 mg al da) muestran en principio un perfil de efectos adversos ms favorable. En ocasiones puede ser precisa la asociacin de frmacos. Otros frmacos que pueden resultar tiles son la fenitona (200-400 mg/d en 2-3 tomas), baclofen (15-75 mg/d en 3 tomas) valproato, lamotrigina, clonacepam y amitriptilina. (Tabla XII). Tratamiento quirrgico Si fracasa el tratamiento mdico puede plantearse tratamiento quirrgico con tcnicas ablativas sobre la raz o el ganglio (compresin con baln, gangliolisis con glicerol, termocoagulacin con radiofrecuencia y radiociruga estereotctica) con el riesgo de complicaciones sensitivas postratamiento y de recurrencia en casi la mitad de los casos. La alternativa es la descompresin microvascular, que ofrece mayor efec82

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Tabla XII. Frmacos empleados en el tratamiento de la neuralgia del trigmino. Carbamacepina 600-1200mg/d, vo, en 3 tomas. Oxcarbacepina 600-2400mg/d, vo en 2 tomas. Gabapentina 900-2400 mg/d, vo, en 3 tomas. Pregabalina 300-600 mg/d, vo, en 2 tomas. Fenitona 200-400mg/d, vo, en 2-3 tomas. Baclofen: 15-75 mg/d, vo, en 3 tomas. Otros: Amitriptilina, clonacepam, topiramato, valproato, lamotrigina.

tividad y menores trastornos sensitivos pero mayores riesgos quirrgicos.

OTRAS NEURALGIAS Los dolores neurlgicos se caracterizan por su carcter paroxstico, que dura desde una fraccin de segundo a minutos y por desencadenarse por determinadas maniobras o por el tacto en zonas gatillo. En el caso de la neuralgia del glosofarngeo el dolor se distribuye en la pared posterior de la lengua, fosa amigdalina, faringe, ngulo de la mandbula y/o odo, y se precipita al masticar, tragar, hablar, toser o bostezar. En la neuralgia del nervio intermediario el dolor es en la profundidad del conducto auditivo y la zona gatillo la pared posterior del mismo. Podemos considerar las actitudes diagVIII nsticas y teraputicas similares a la descrita para la neuralgia del trigmino. Existen neuralgias que afectan ramas distales del nervio trigmino, como la nasociliar, supraorbitaria y otras. Las lesiones de ramas terminales trigeminales representan neuropatas focales dolorosas y no necesariamente comparten el carcter paroxstico. La exploracin puede mostrar alteracin sensitiva e hipersensibilidad al tacto.
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La neuralgia occipital es un dolor punzante, paroxstico, en la distribucin del nervio occipital mayor o menor o del tercer nervio occipital, con o sin persistencia de dolor entre los paroxismos, que a veces se acompaa de una hipoestesia o disestesia en el rea afectada, con frecuente hipersensibilidad al tacto sobre el territorio del nervio afectado. El dolor se puede desencadenar por presin, extensin cervical o rotacin. El tratamiento consiste en analgsicos, miorrelajantes, infiltraciones locales (bloqueo anestsico) y en algunos casos la seccin quirrgica del nervio.

DOLOR CRANEAL O FACIAL HERPTICO AGUDO Y NEURALGIA POSTHERPTICA El dolor craneal o facial herptico agudo, se refiere al que aparece precediendo y acompaando a la erupcin herptica en las primeras semanas. Si el dolor persiste ms all de 2 meses hablamos de neuralgia postherptica. El riesgo de neuralgia postherptica es mayor cuanto mayor es la edad, en el sexo femenino y si la erupcin o el dolor son severos. El tratamiento de la fase aguda se basa en el tratamiento antivrico (aciclovir, valaciclovir, famciclovir) que administrado en las primeras 72 horas reduce el riesgo de neuralgia postherptica, y analgsicos, aunque tambin se ha utilizado la prednisona y la amitriptilina. El tratamiento de la neuralgia postherptica es fundamentalmente con antidepresivos tricclicos, como la amitriptilina a las dosis de 25-75 mg da, gabapentina y pregabalina a las dosis ya expuestas previamente en el tratamiento de la neuralgia trigeminal, y opiceos de liberacin retardada. Pueden ser tiles las pomadas de capsaicina. En los casos en que fracasa el tratamiento mdico puede considerarse el tratamiento quirrgico.
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DOLOR FACIAL PERSISTENTE IDIOPTICO El dolor facial persistente idioptico, anteriormente denominado algia facial atpica, no tiene las caractersticas de las neuralgias craneales (la duracin y frecuencia es variable aunque suele ser persistente, diario, profundo, inicialmente en un rea hemifacial y pobremente localizado, sin zonas gatillo). No es atribuible a otras causas. El dolor puede iniciarse tras una ciruga o un traumatismo facial o manipulaciones odontolgicas, pero persiste sin ninguna causa local demostrable. Su diagnstico es pues por exclusin. El tratamiento recomendado son antidepresivos tricclicos, pero la respuesta es muy variable. Se recomienda en lo posible evitar los analgsicos por el riesgo de dependencia, y tratar la clnica ansiosa o depresiva que pueda acompaar al cuadro.

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