Dr.

GINO RAGO

 DEFINICION:

Alteracin

inflamatoria crnica de las vas areas con hiperreactividad bronquial, con disminucin del flujo de aire cuando se exponen las vas areas a estmulos disparadores.....

 DEFINICION:

Padecimiento caracterizado por inicio progresivo con disnea, ruidos bronquiales silbantes y roncantes, perceptibles a distancia o por auscultacin, tos y expectoracin mucosa.

 DEFINICION:

Enfermedad crnica que se caracteriza en parte por la obstruccin reversible del flujo areo dentro de los pulmones. Se caracteriza adems por inflamacin bronquial y remodelado de la arquitectura del bronquio, o bien por hiperrreactividad bronquial a distintos estmulos.....

 EPIDEMIOLOGIA:

La incidencia es mayor en dos grupos de edad:

Menores de 15 aos (mayora hombres) Mayores de 30 aos (mayora mujeres)

La edad determina el pronstico El porcentaje de remisin

 CLASIFICACION

ETIOLOGICA:

Asma extrnseco Asma intrnseco

 CLASIFICACION

ETIOLOGICA:

Asma inducido por ejercicio

Asma ocupacional

 CLASIFICACION

POR EDAD:

Asma del lactante Asma de la edad escolar Asma de la adolescencia. Rango de mortalidad ms alta Asma del adulto

 CLASIFICACION

POR EVOLUCION:

Asma intermitente o episdico Asma crnico o persistente

 CLASIFICACION

POR SEVERIDAD:

Asma leve Asma moderado Asma severo

 ESTADIOS

CLINICOS

Estadio 1. Leve intermitente: Sntomas menos de una vez por semana Sntomas nocturnos menos de 2 veces por mes Pico mximo: > 80% del previsto. Variabilidad < 20%

 ESTADIOS

CLINICOS

Estadio 2. Leve persistente: Sntomas mas de una vez por semana y menos de 1 por da Sntomas nocturnos ms de 2 veces por mes Pico mximo > 80% del previsto. Variabilidad 2030%

 ESTADIOS

CLINICOS

Estadio 3. Moderado: Sntomas que ameritan el uso de beta-mimticos a diario, alteracin de actividad diaria Sntomas nocturnos ms de una vez por semana Pico mximo del 60-80% del previsto. Variabilidad mayor del 30%

 ESTADIOS

CLINICOS

Estadio 4. Severo: Sntomas que limitan la actividad fsica continua Sntomas nocturnos frecuentes Pico mximo menor del 60% del previsto. Variabilidad mayor del 30%

 FISIOPATOLOGIA:

Resistencia aumentada al flujo areo Contraccin de las clulas del msculo liso Engrosamiento de los conductos respiratorios por edema y la infiltracin celular Hay anormalidades de la mecnica pulmonar y del intercambio gaseoso Hay disminucin de la CVF y del FEV1

 FISIOPATOLOGIA:

La capacidad funcional residual (CRF) aumenta Hay hiperinsuflacin de los pulmones en la radiografa de trax Hay aumento del trabajo respiratorio Disminuye la eficacia de la bomba respiratoria debido a alteracin en la distensibilidad pulmonar

 FISIOPATOLOGIA:

Hay discordancia entre la ventilacin/perfusin y deterioro del intercambio gaseoso Las reas con relacin V/Q baja contribuyen al desarrollo de hipoxemia en los pacientes con ataques agudos de asma La ventilacin del espacio muerto se incrementa, pero se mantiene la eliminacin de CO2 por aumento compensatorio en la ventilacin minuto.

 FISIOPATOLOGIA:

En el asma grave, los efectos combinados del aumento de la produccin de CO2, la eliminacin deficiente de CO2 y la fatiga de los msculos respiratorios conduce a hipercapnia y acidemia respiratoria y por ltimo a insuficiencia respiratoria si la teraputica no es adecuada

 CARACTERISTICAS

HISTOPATOLOGICAS:

Denudacin del epitelio de las vas respiratorias Depsito de colgena por debajo de la membrana basal Edema de las vas respiratorias Activacin de mastocitos Infiltracin de clulas inflamatorias con neutrfilos, eosinfilos y linfocitos Puede haber hipertrofia del msculo bronquial y glndulas mucosas

 FACTORES

PREDISPONENTES:

Genticos (atopia) Exposicin a alergenos inhalados:

Motas de polvo domstico Cucarachas Gatos Plenes estacionales

 DESENCADENANTES

INESPECIFICOS:

Ejercicio Infecciones de vas respiratorias superiores Escurrimiento retronasal Aspiracin Reflujo gastroesofgico Cambios climticos Estrs

 OTROS

FACTORES DESENCADENANTES:

Exposicin al humo de tabaco Elevadas concentraciones de partculas respirables Exposicin a aspirina, AINE o colorantes Asma ocupacional, catamenial, cardaca

 FACTORES

DE RIESGO PARA MANTENERSE CON ASMA:

Comienzo antes de los dos aos Heredofamiliares Pruebas de alergia positivas (atopia) Alteracin de la funcin ventilatoria pulmonar persistente

 MANIFESTACIONES

CLINICAS:

ANAMNESIS EXAMEN FISICO

 CUADRO

CLINICO:

La trada clsica : tos, disnea y sibilancias. Generalmente inician con cuadro gripal y tos Posteriormente disnea y sensacin de pecho apretado A la auscultacin. Sibilancias en trax

 CUADRO

CLINICO:

Una gran cantidad se presenta con tos persistente, no disnea ni sensacin de pecho apretado Otra presentacin atpica es la disnea y pecho apretado sin tos o tos muy escasa.

 ENFERMEDADES

QUE COMPLICAN EL ASMA:

Complicaciones en los nios Complicaciones en los adultos Diabetes mellitus Artritis Reflujo gastroesofgico

 DIAGNOSTICO

ESPIROMETRIA. Es la prueba ms importante para diagnosticar asma. El patrn del asma es obstructivo con disminucin de CVF y FEV1, la relacin es menor de 80%. La espirometra puede ser normal, sin que ello descarte la patologa

 DIAGNOSTICO

EN PACIENTES CON ASMA ATIPICA. Existen estudios como la prueba de reto con metacolina, desarrollando en los pacientes una crisis de asma controlada. Hay disminucin de la funcin respiratoria que mejora con el tratamiento para asma.

 DIAGNOSTICO

OXIMETRIA DE PULSO. Es un complemento de la espirometra. Los valores normales en la ciudad de Mxico oscilan entre 94 y 96%; en los asmticos este valor rara vez est por debajo del 90%, y cuando ocurre indica una crisis asmtica grave

 DIAGNOSTICO

RADIOGRAFIA DE TORAX. En el paciente asmtico, con o sin crisis, la radiografa de trax es normal. Puede descartar otras enfermedades como la fibrosis pulmonar, tumores mediastinales, etc.

 DIAGNOSTICO

ESTUDIOS SECUNDARIOS. Tratan de establecer si existe fondo alrgico, determinacin de IgE, en conjunto con la bsqueda de parasitosis intestinal. Se solicitan radiografas de senos paranasales, qumica sangunea, citometra hemtica, etc.

 DIAGNOSTICO

MEDICION DEL FLUJO MAXIMO ESPIRADO. Mide bsicamente la velocidad mxima a la que el aire es espirado. Se encuentra disminuida en relacin directa a la disminucin del calibre de la trquea y los bronquios. Su variabilidad de persona a persona es muy amplia y no sustituye a la espirometra en el diagnstico.

 DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL DE ASMA

Lesiones de masa
Tumor endobronquial o endotraqueal Anafilaxia, laringoespasmo, epiglotitis, amiloidosis, vasculitis, embolia pulmonar Insuficiencia cardaca congestiva Trastornos histricos de las cuerdas vocales

Inflamatorio o inmunolgico

Edema de las vas respiratorias

Psicolgico

 DIAGNOSTICOS

CON ASMA:

DIFERENCIALES EN EL ANCIANO

EPOC Bronquiectasias Enfermedad cardaca Obstruccin de las vas areas altas Embolismo pulmonar Cncer broncognico Broncoaspiracin Reflujo gastroesofgico

 MEDICAMENTOS

CON EFECTOS EN EL PACIENTE CON ASMA:

Antiinflamatorios no esteroides Diurticos Antihistamnicos Agentes anticolinrgicos Inhibidores de la ECA Antidepresivos Betabloqueadores

 METAS

EN EL TRATAMIENTO:

Prevenir los sntomas y molestias crnicos Mantener la funcin pulmonar lo ms cercana a lo normal Mantener niveles de actividad normal Prevenir exacerbaciones recurrentes y la necesidad de hospitalizaciones Proveer farmacoterpia ptima, sin o con mnimos efectos colaterales.

 AGENTES

BETAADRENERGICOS:

Relajan el msculo liso de las vas respiratorias y ocasionan un sbito incremento en el flujo de aire y en la reduccin de los sntomas. Los inhalados de accin corta son los ms efectivos durante las exacerbaciones. Los de accin prolongada proporcionan broncodilatacin por ms de 12 horas, despus de una sola dosis.

 ANTICOLINERGICOS:

Revierten el broncoespasmo mediado vagalmente, pero no aqul inducido por alergenos o por ejercicio. Pueden disminuir la hipersecrecin de las glndulas mucosas que se observa en el asma. El bromuro de ipratropio es el nico disponible Es el frmaco de eleccin para el broncoespasmo debido a betabloqueadores

 INHIBIDORES

DE LA FOSFODIESTERASA

Ocasionan relajacin del msculo liso respiratorio Tienen propiedades antiinflamatorias, acentan la depuracin mucociliar y fortalecen la contractilidad diafragmtica Las metilxantinas no se recomiendan en el tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma Los preparados de teofilina de accin prolongada, son efectivos para control del asma nocturna y se ocupan como tratamiento preventivo a largo plazo. Tienen muchos efectos colaterales: insomnio, malestar gstrico, dispepsia, nuseas, vmito, taquiarritmias, etc.

 INHIBIDORES

DEL MEDIADOR

Modulan la liberacin del mediador del mastocito y el reclutamiento de eosinfilos Inhiben las respuestas asmtica temprana y tarda al desafo del alergeno, as como el broncoespasmo inducido por ejercicio El cromoln sdico y el nedocromilo son frmacos de control a largo plazo

 MODIFICADORES

DE LEUCOTRIENOS

Son los ms recientes en el control del asma a largo plazo Los leucotrienos son potentes mediadores bioqumicos con efecto broncoconstrictor El zileutn es un inhibidor de la 5-LOX El zafirlukast y el montelukastson antagosnistas del receptor de cisteinilleucotrienos

 CORTICOESTEROIDES:

Son los antiinflamatorios ms potentes y efectivos disponibles en la actualidad Reducen la inflamacin aguda y crnica, que ocasiona menos sntomas de asma, mejora en el flujo espiratorio, disminucin de la hiperrespuesta de las vas respiratorias, prevencin de algunas exacerbaciones del asma y remodelacin de las vas respiratorias

 CORTICOESTEROIDES:

Los esteroides inhalados son los preferidos para el control a largo plazo del asma y los agentes de primera lnea para el asma persistente. Los esteroides sistmicos son ms efectivos para lograr un control del asma durante las exacerbaciones, o para los pacientes que no han respondido al manejo con betaagonistas inhalados

 CORTICOESTEROIDES:

Son la piedra angular en el tratamiento del asma y se clasifican dentro de los controladores.

Dipropionato de beclometasona (200-1000 mcg) Budesonida (200-800 mcg) Flunisolide (500-2000 mcg) Fluticasona (100-500 mcg) Triamcinolona acetonida (400-2000 mcg)

 MEDICACION

PARA ALIVIO RAPIDO:

Frmacos

beta-adrenrgicos Anticolinrgicos Inhibidores de la fosfodiesterasa Glucocorticoides Antimicrobianos

 MANEJO

DE LA CRISIS ASMATICA:

EVALUACION
ESTATICA. Es la determinacin de la severidad cuando el paciente llega al servicio de urgencias. Se lleva a cabo por exploracin fsica y mediciones de parmetros de la funcin ventilatoria DINAMICA. Es la evaluacin de la respuesta al tratamiento

TRATAMIENTO

 TRATAMIENTO

DE CRISIS ASMATICA

Est dado por la intensidad: leve, moderada y severa. En caso de que sea leve, el manejo incluye dos inhalaciones profundas de un broncodilatador en aerosol. Si no hay mejora, se trata de una crisis ms grave y requiere otras medidas de soporte.

 TRATAMIENTO

DE CRISIS ASMATICA DE INTENSIDAD MODERADA:

Se deber utilizar nuevamente el aerosol Se pueden utilizar esteroides inhalados y teofilina de liberacin prolongada En el caso del asma grave, el manejo inicial es con broncodilatador y el resto del manejo es hospitalario

 TRATAMIENTO

DE LA CRISIS ASMATICA:

Conservar la vida Administrar oxgeno (correccin de la hipoxemia) Recibir dosis altas de agonistas beta2 adrenrgico inhalado y esteroides sistmicos En caso de no respuesta al tratamiento, puede ser necesaria la VMA, as como apoyo con soluciones e ingreso a una UCI

 TRATAMIENTO

CRONICO DEL ASMA:

CONTROL AMBIENTAL
Medidas de control sobre la exposicin a las causas conocidas como causantes de la enfermedad Corticoides inhalados Cromonas Inhibidores de leucotrienos

MEDICAMENTOS PREVENTIVOS

 MEDICACION

DE CONTROL A LARGO PLAZO:

Corticosteroides Broncodilatadores de accin prolongada

Inhibidores del mediador Agentes betaadrenrgicos Inhibidores de la fosfodiesterasa

Modificadores de leucotrienos Insensibilizacin

 TRATAMIENTO

DEL ASMA ESTADIO 1 (ASMA LEVE INTERMITENTE)

Preventivo: no es necesario De rescate: betaagonista de accin corta Educacin: medidas de control ambiental y uso de inhaladores

 TRATAMIENTO

DEL ASMA ESTADIO 2 (ASMA LEVE PERSISTENTE)

Preventivo: corticoide inhalado a bajas dosis (< 500mcg), uso de cromonas y antileucotrienos De rescate: betaagonistas de accin corta Educacin: medidas de control ambiental y uso de inhaladores

 TRATAMIENTO

DEL ASMA ESTADIO 3 (ASMA MODERADO PERSISTENTE)

Preventivo: corticoide inhalado a dosis equivalentes a 500 mcg, betaagonista de larga duracin y antileucotrienos De rescate: betaagonistas de accin corta Educacin: medidas de control ambiental y uso de inhaladores

 TRATAMIENTO

DEL ASMA ESTADIO 4 (ASMA SEVERA PERSISTENTE)

Preventivo: corticoide inhalado a dosis de 800 a 2000 mcg, betaagonista de larga duracin De rescate: betaagonista de accin corta Educacin: medidas de control ambiental y uso de inhaladores

 MEDIDAS

GENERALES DE CONTROL:

Mantener un ambiente libre de alergenos, polvo, polen, pelo y plumas Evitar el contacto con sustancias de olores fuertes: thinner, esmaltes, cloro, amoniaco, etc. Est estrictamente prohibido fumar, utilizar insecticidas, desodorantes, compuestos de limpieza, etc, en el hogar del paciente asmtico Bsqueda de agravantes de tipo orgnico: RGE, uso de AINEs, etc.

 INMUNOTERAPIA:

Es la terapia de desensibilizacin o vacunas Benefician ms a los pacientes con rinitis alrgica Debe utilizarse nicamente en pacientes de difcil control No se conoce an el beneficio de las vacunas en el asma