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RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIN DE LAS INTOXICACIONES POR CIANURO

INTRODUCCIN.
El cianuro es un agente letal que acta rpidamente. El trmino cianuro hace referencia al anin CN-, o a su forma cida, el cido cianhdrico o hidrocinico (HCN). Los cianuros simples (HCN, NaCN) son compuestos que se disocian en un anin cianuro (CN-) y un catin (H+, Na+). Se llama nitrilo a un compuesto orgnico que contiene cianuro, y ciangeno a un compuesto (generalmente un nitrilo) que libera el anin cianuro durante su metabolismo. Ciangeno (C2N2) se llama tambin al producto de la oxidacin del in cianuro. Tambin se lo llam agente sanguneo para diferenciarlo de aquellos gases de guerra que producan solamente lesiones locales (vesicantes) o pulmonares (fosgeno). La aparicin de otros agentes que se absorben y transportan por la sangre y tienen efecto sistmico, como los agentes nerviosos, torn inadecuada esta denominacin. Asimismo, este nombre condujo a la interpretacin errnea de que el sitio de accin del agente es la sangre.

FUENTES.
El in cianuro se encuentra en casi todos los organismos vivos, y todos toleran y an requieren de pequeas concentraciones del mismo para su metabolismo. Hay frutas, hortalizas y semillas que contienen ciangenos (cerezas, duraznos, damascos, almendras, mandioca, etc.). La combustin de ciertos materiales que contienen carbn y nitrgeno (plsticos con acrilonitrilos) tambin puede liberar cianuro. Las sales de cianuro son utilizados en diversos procesos industriales: sntesis qumica, galvanoplastia, extraccin mineral, impresin, fotografa, grabado, industria papelera, textil y plstica. Como agentes de guerra qumica se han utilizado el cianuro de hidrgeno o cianhdrico (AC) y el cloruro de ciangeno (CK). El bromuro fue usado pero no presenta inters actualmente.

TOXICOCINTICA .
Las formas de presentacin del cianuro son diversas, por lo tanto la puerta de entrada a esta intoxicacin puede ser igualmente dispar (oral, respiratoria o cutnea). La absorcin es por lo general muy rpida (segundos para la va respiratoria y minutos para la va digestiva), por lo tanto los efectos de este mortal txico se hacen evidentes en corto tiempo, a excepcin de aquellos casos en los que la intoxicacin es produce por compuestos precursores del cianuro, como son los glucsidos ciangenos (va oral), o los nitrilos (va oral o drmica). En este ltimo caso, tras la absorcin de dichos compuestos, estos deben metabolizarse hacia cianuro por lo que la clnica aparecer con unas horas de retraso. El mecanismo de absorcin por va digestiva puede verse alterada por las condiciones digestivas, as en ciertos estudios se ha demostrado que la alcalinizacin del pH a nivel del estmago disminuye la absorcin del cianuro. Tras la absorcin, el volumen de distribucin del cianuro es amplio y se distribuye rpidamente. El transporte se realiza en un 60% unido a protenas plasmticas, una pequea parte en hemates y el resto de forma libre. La eliminacin se cumple en un 80% por orina, en forma de tiocianatos. El tiocianato es un compuesto mucho menos txico pero que es capaz de producir clnica cuando sus niveles en sangre son elevados. El principal factor que limita esta va de eliminacin es la presencia de suficiente cantidad de dadores de grupos sulfato. El resto del cianuro se excreta va renal y pulmonar unido a cianocobalamina, cistena y oxidado.

MECANISMO DE ACCIN.

El cianuro posee una alta afinidad por ciertos compuestos azufrados (sulfatos) y complejos metlicos (cobalto; hierro trivalente [Fe+++]). Una vez absorbido, se combina rpidamente con el hierro en esado oxidado del citocromo a3, (componente del complejo enzimtico de la citocromo oxidasa a nivel mitocondrial), e inhibe la cadena respiratoria celular al bloquear el ltimo paso de la fosforilacin oxidativa, base del metabolismo aerbico. Ello pone en marcha la gluclisis anaerbica con el efecto final de acumulacon de piruvato, (por bloqueo del ciclo de Krebbs), el que debe ser metabolizado hacia lactato, que conduce a una acidosis metablica severa. Nota: El cianuro tambin puede unirse a otras protenas como la nitrato reductasa, catalasa, mioglobina y otras que intervienen en el metabolismo lipdico y el transporte del calcio. El cianuro circulante es metabolizado por la enzima heptica rodanasa, que cataliza una reaccin irreversible entre el in cianuro y un sulfato para producir tiocianatos (compuesto relativamente no txico que se excreta por orina). El factor limitante de esta reaccin suele ser la escasa disponibilidad de sulfatos como sustrato de la rodanasa, de esto se desprende la utilidad teraputica que significa la administracin de sulfuros, como tiosulfato o hiposulfito de sodio, que aceleran la reaccin. El metabolismo natural del cianuro determina que sus efectos sean tiempo-dependientes, ya que una dosis de cianuro puede ser letal ante una exposicin aguda o causar signos insignificantes si la misma absorcin se produce lentamente.

INTOXICACIN AGUDA.
Las consecuencias de la intoxicacin por cianuro son debidas a la anoxia hstica que provoca, al imposibilitar la utilizacin del oxigeno en la cadena respiratoria celular. Siendo los sistemas ms afectados el SNC y el sistema cardiovascular. No existen sntomas especficos de la intoxicacin por cianuro, por lo tanto la clave para el diagnostico se basar en la sospecha de la misma y las circunstancias donde se produce. Tan solo existen dos hallazgos que pueden orientar hacia el diagnstico, y que se describen de forma clsica, como es el olor a almendras amargas, que se considera caracterstico y cuya presencia es til pero su ausencia no excluye el diagnstico, ya que no puede ser detectado por el 20-40% de la poblacin; y la clsica desaparicin de la diferencia entre arterias y venas a nivel de la retina, debido a una disminucin en la diferencia arteriovenosa de oxgeno al disminuir la extraccin tisular del mismo. Los primeros sntomas se inician rpidamente debido a la velocidad de absorcin, aunque el momento de aparicin de los sntomas va a depender de la gravedad de la intoxicacin. Por lo general los efectos comienzan a los pocos segundos de la inhalacin de una dosis letal, y la muerte a los minutos. El comienzo y progresin de los signos y sntomas despus de ingestin o de inhalacin de una baja concentracin del txico, es lenta, y pueden comenzar minutos despus a la exposicin, donde la evolucin depender de la cantidad absorbida y velocidad de absorcin. Inicialmente el intoxicado presenta cefalea, vrtigo, ansiedad, disnea, nauseas, vmitos, todos ellos sntomas muy inespecficos. En caso de intoxicaciones ms graves el cuadro evoluciona rpidamente, apareciendo disminucin del nivel de conciencia, convulsiones, trismus y opisttonos. Como puede observarse el diagnstico precisa un elevado ndice de sospecha, debido a lo inespecfico de la clnica, y para ello se debe indagar bien en el contexto de la intoxicacin centrndose en la historia del evento.

EXAMEN FSICO.
Cardiovascular: es frecuente observar hipertensin arterial inicial y bradicardia, seguida de hipotensin y taquicardia compensadora, edema agudo de pulmn, hipotensin terminal, bradiarritmias. Asistolia. Piel: la piel del intoxicado puede presentar coloracin rosada (similar a las intoxicaciones con monxido de carbono), rojo cereza, aunque muchas veces tiene apariencia normal, palidez o cianosis. Oftalmolgico: las pupilas suelen estar de tamao normal o midriticas, en el fondo de ojo se puede observar a nivel de retina la desaparicin de la diferencia entre arterias y venas. Pulmonar: edema agudo de pulmn. 2

En la intoxicacin por cianuro no hay comienzo tardo de sntomas

LABORATORIO
El diagnstico definitivo viene dado por la determinacin de los niveles plasmticos de cianuro, estndar de oro para el diagnstico definitivo de intoxicacin, (prctica que requiere tcnicas complejas, y de larga duracin, que la hacen poco til al momento de la urgencia). Cianuro en sangre: concentraciones de 1 g/mL se asocian con efectos leves, y concentraciones iguales o mayores de 2,5 g/mL con coma, convulsiones y muerte. Tambin se podrn determinar los niveles de tiocianatos en sangre y orina, su elevacin es signo de exposicin. Tiocianatos en orina: > 6 mg/g de creatinina. El control del estado cido-base nos brinda un hallazgo no especfico, pero til. Por mecanismo de accin del cianuro es posible encontrar una acidosis metablica importante con anin GAP aumentado a costa del acumulo de cido lctico (acidosis lctica). Adems, de niveles aumentados de glucosa en sangre, por alteracin del catabolismo aerbico. Lactato en sangre: > 10 mmol/L La pO2 arterial y la saturacin de oxgeno no se estn alteradas puesto que el mecanismo de accin no afecta a la absorcin y transporte del oxgeno, sino a su utilizacin por parte de las clulas. No ocurre lo mismo con la pO2 venosa, que est exageradamente elevada debido a la falta de extraccin de oxigeno a nivel perifrico, lo cual provoca una disminucin de la diferencia arteriovenosa de oxigeno (que se presenta en pocas patologas (shunt A-V, intoxicaciones por sulfuros, cianuro, etc.), que lo hace un hallazgo no especfico pero tambin til. La hipoxia tisular provoca como respuesta taquipnea que conduce a alcalosis respiratoria inicial, pero conforme avanza el cuadro y la hipoxia se perpeta se produce acidosis metablica, seguido de acidosis respiratoria grave por el fracaso respiratorio. Acidosis metablica con lactacidemia superior a 80 mg%, sugiere intoxicacin por cianuro

OTROS EXMENES COMPLEMENTARIOS

Es mandatorio realizar E.C.G. de 12 derivaciones y monitorizacin cardiaca permanente para la deteccin precoz de isquemia de miocardio y/o arritmias, donde las ms frecuentes son las taquiarrtmias, ritmo idioventricular y bloqueo A-V completo.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

- Exposicin a sales o gases de cianuro - Paciente sintomtico: taquipnea-batipnea-ansiedad - Trastornos de conducta/conciencia: cefalea, agitacin, estupor, coma, convulsiones - Alteraciones cardiovasculares: taquicardia, hipotensin, shock - Evidencia electrocardiogrfica de isquemia o arritmias cardacas. - Acidosis metablica con anin GAP aumentado - Acidosis lctica - Tentativa de suicidio

TRATAMIENTO
El hecho de que el diagnstico de la intoxicacin por cianuro debe ser rpido, hace que este sea fundamentalmente clnico, a lo que se debe sumar tratamientos no exentos de riesgo. Esta situacin hace difcil la decisin teraputica sobre pacientes en que se sospecha intoxicacin por cianuro, por ello es vital realizar un manejo comprensible de cada caso, revisando medidas las teraputicas iniciales, corrigiendo defectos y orientando sobre pasos a seguir en cada momento. MEDIDAS GENERALES Las medidas deben iniciarse de forma inmediata, debido a la rapidez de absorcin y rapidez de aparicin de signos de intoxicacin. Las medidas iniciales incluyen el Soporte Vital Avanzado: Asegurar una va area suficiente, Aportar oxgeno a concentraciones elevadas y controlar la ventilacin, - oxgeno normobrico FIO2 100%, (o lo ms cercano al 100% utilizando mscara con reservorio, no recirculante a un flujo de 10-12 L/min), de manera continua y precoz Estabilizar hemodinmicamente y tratar sintomticamente las arritmias, ante parada cardiaca aplicar maniobras de reanimacin cardiopulmonar avanzada, Tratar acidosis metablica, considere si procede su correccin con bicarbonato, Tratar convulsiones. Junto con la evaluacin primaria y las medidas de reanimacin, es importante llevar a cabo las medidas de descontaminacin para evitar la absorcin del cianuro remanente. Retirar a la vctima del foco de exposicin, Lavar intensamente la piel con abundante agua y jabn (en caso de exposicin cutnea) En caso de ingestin, evite el vmito, (por el riesgo de aspirado), realice vaciado gstrico, seguido de lavado y carbn activado. La aplicacin de las medidas generales, no deben retrasar ms de lo necesario el tratamiento especfico. TRATAMIENTO ESPECFICO El tratamiento clsico se basa en la produccin iatrognica de una metahemoglobinmia, a partir de la administracin de nitratos. Esta estrategia teraputica se basa en la alta afinidad que posee el cianuro por el in frrico. As, la metahemoglobina formada compite con la citocromo oxidasa por su unin con el cianuro, extrayndolo de la clula, de esta manera es transportado al hgado donde se une a tiosulfatos para la produccin de tiocianatos que sern eliminados por orina. Recuerde: La metahemoglobinemia provocada, aumenta la hipoxemia del intoxicado, hecho que obliga a tener estricto control sobre el enfermo, y lleva a que esta teraputica sea considerada por algunos autores como obsoleta. No administrarse azul de metileno porque ello provocara la nueva liberacin del cianuro Mientras dispone de un acceso vascular, utilice nitrito de amilo al 2% por va inhalatoria, (se presenta en forma de ampollas). Abra una ampolla y moje una gasa, la misma deber ser colocada en la entrada de la va area para que sea inhalado durante 30 segundos cada minuto, con ello se conseguir una metahemoglobinemia del 5%. Una vez que dispuesta el acceso venoso, inicie la administracin de nitrato sdico en solucin al 3% a una dosis para adultos de 0,9 mg/kg/gr de hemoglobina, hasta una dosis mxima de 300 mg (10 mL), a una velocidad de 2-5 ml/min, y para nios 0,33 mg/kg. En caso de no producirse respuesta 4

repetir el tratamiento tras 30 minutos pero con la mitad de dosis. Con ello se consiguen niveles de metahemoglinemia del 20-30%, los que debern ser monitorizados para mantenerlos por debajo del 40%. Interrumpir si la tensin arterial sistlica desciende a menos de 80mmHg Tras la administracin del antdoto hay que continuar con las medidas de destoxificacin, empleando el tiosulfato sdico como dador de grupos sulfuros, que facilitan la conversin del cianuro en tiocianato a nivel del hgado por la rodanasa. La dosis a infundir va intravenosa es de 12,5 gr de solucin al 25%, es decir, 50 ml. En nios la dosis es de 1,65 ml/kg de solucin de tiosulfato al 25 %. Si no hay mejora clnica, se puede repetir la mitad de la dosis. La hidroxicobalamina (vitamina B12) es otro antdoto de eleccin para la intoxicacin por cianuro, al poseer mayor afinidad por ella que por la citocromo oxidasa. El cianuro se une a la hidroxicobalamina formando cianocobalamina, que se elimina por va renal.
La hidroxicobalamina carece de efectos adversos, (no produce metahemoglobinemia, ni hipotensin), se puede administrar de forma segura en pacientes crticos.

La formacin de cianocobalamina es una relacin equimolar, que requiere grandes cantidades de vitamina B12. La dosis a administrar es de 5 gr intravenosos y fotoprotegido, a pasar en 15 minutos, o 2,5 gr si el intoxicado pesa menos de 35 Kg. En caso de parada cardiaca se administrarn 10 gr intravensoso, a pasar en 15 minutos, o 5 gr si pesa menos de 35 Kg. Si al cabo de 1 hora no hay respuesta repetir 5 gr en 15 minutos. En nios la dosis es de 50 mg/Kg. Si a pesar de la administracin de hidroxicobalamina la evolucin del paciente es mala, y se sigue sospechando intoxicacin por cianuro, aadir por va parenteral 50 mL de tiosulfato sdico al 20%, disueltos en 100 mL de solucin fisiolgica a pasar en 15 minutos. Otros tratamientos han sido ensayados, sobretodo el EDTA-cobalto, compuesto que no ha mostrado mejoras respecto a las sustancias ya expuestas y, adems, aade una importante cardiotoxicidad, que se ve incrementada cuando la intoxicacin no se ha producido por cianuro. Una situacin particular se presenta en vctimas de incendios en los que el riesgo de intoxicacin por cianuro es elevado, pero a su vez la sintomatologa al ser tan inespecfica puede ser justificada por otros txicos. En esta situacin la administracin de nitritos provoca una alteracin mayor del transporte de oxgeno, con el consiguiente peligro de empeorar la hipoxemia presente, en estos casos se recomienda utilizar tiosulfatos y vitamina B12. - Consulte a un Centro de Informacin, Asesoramiento y Asistencia Toxicolgica Recuerde: Los pacientes con sintomatologa leve, habitualmente no precisarn tratamiento, ms si son rpidamente evacuado del sitio de exposicin, ya que la absorcin cesa al momento que el paciente pasa a un ambiente sin la presencia del txico.

ALTA
No olvide que la exposicin por va inhalatoria provoca sintomatologa inmediata, por lo tanto si pasada 1 hora desde la exposicin, y tras un breve periodo de observacin, el paciente contina asintomtico, con signos vitales normales, al igual que el estado cido-base y ECG, puede ser dado de alta, con control posterior. En los casos moderados y graves que respondieron a tratamiento, el paciente podr ser dado de alta luego de un perodo de 24 horas de observacin, con ECG normal; CPK normal y estado cido-base normal. Indicar actividad fsica reducida durante los primeros das. Citar para control Clnico, Cardiolgico, Neurolgico y Psiquitrico.

La intoxicacin por cianuro puede provocar secuelas tardas al igual que el monxido de carbono, fundamentalmente encefalopata anxica, aunque no est muy claro si es por efecto directo del txico o secundario a la hipoxia secundaria a la insuficiencia respiratoria.

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AUTOR:
Dr. A. Sergio Saracco, Mdico Toxiclogo Centro de Informacin y Asesoramiento Toxicolgico Mendoza, Plan de Emergencias Mdicas y Catstrofes, Ministerio de Salud, Gobierno de Mendoza

COMISIN REVISORA
Dra. Susana I. Garcia Mdica Toxicloga - Prof. Toxicologa Universidad de Buenos Aires Programa Nacional de Prevencin y Control de Intoxicaciones Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin Dr. Ricardo Fernndez Dra. Silvia Cortese Mdico Toxiclogo Servicio de Toxicologa - Clnica Reina Fabiola Universidad Catlica de Crdoba Mdica Toxicloga Unidad de Toxicologa Hospital Juan Fernndez Ciudad Autnoma de Buenos Aires