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Apellidos y Nombres Razn Social
:
Apellidos y Nombres Registro CAP/CIP Mz Provincia Lote Sub Lote N Int.
:
Av / Jr. / Calle / Pasaje Urbanizacin /A.H. / Otro
Departamento
(a) Slo hasta el 31 de diciembre del 2008 segn Art. 30 Ley N 29090
(b) Slo para obras que se ejecutan en inmuebles que constituyen parte integrande del Patrimonio Cultural de la Nacin - Art. 9 Ley N 29090
ZONIFICACIN:
USO:
Revisores Urbanos
Comisin Tcnica
(*) OBSERVACIONES
(*)
OBSERVACIONES
7.- OBSERVACIONES
AREA TOTAL
(Sumar y restar reas por pisos y segn tipo de obra) AMP./REM. PARCIAL OBSERV.(*)
AREA TOTAL
6.- OBSERVACIONES
7. DE LA VERIFICACIN ADMINISTRATIVA:
DIA
MES
AO
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin que se indica el presente informe, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.