Sinonimia Pityriasis simplex, furfurcea o capi/is, eccemaseborreico,pitiriasis secay esteatoide.

Definicin Dermatosis eritematoescamosade evolucin crnica y recurrente, que afecta a nios y adultos; se localiza en piel cabelluda,cara, regiones esternal e interescapular,y pliegues. Se desconoce la causa; es posible que haya factores genticos,infecciosos, hormonales,dietticos, ambientalesy emocionales. Datos epidemiolgicos Enfermedad cosmopolita, frecuenteen Europa y Amrica; no hay predileccin por gnero ni edad; en adultos predomina en varones; llega a ocupar 5 a 6Vode la consulta dermatolgica; en recin nacidos la frecuencia es de 12Vo;ocupa el tercer lugar entre las enfermedades propias del primer mes de vida; en estadsticasde la piel cabelluda ocupa 257o de estas dermatosis. En enfermos de SIDA se observa en 30 a 80 oor clento.

Etiopatogenia En recinnacidos la piel esoleosa en reas seborreicas por hiperplasia de glndulas sebceas, debidoa la influenciahormonalde la madredurantela vida fetal. Fuerade estefenmeno transitorio se desconocela causa. Durante los primeros meses de vida la secrecinsebcea genera aumentada piel grasosa, aspecto eritematoso y descamacin, queen niosconstituyen un queconsta sndrome de lesiones psoriasiformes, dermatitis seborreica y dermatitis de la zonadel paa1, difciles de individualizar; se ha encontrado que despus de 10 aos,17 a 37Va que tuvieronlesiones de los pacientes psoriasiformes cuandoeranlactantes presenta psoriasis, y en quienespadecieron dermatitisseborreica aparece dermatitis por ello la dermatitis atpica; seborreica sera unafasedel eccema atnico, por la lubricacin atenuada naturaldurante los primeros meses de vida. predisponentes: Se sealan factores genticos, emo- Clasificacin cionales, atpicos, neurolgicos, endocrinos, bacterianos I. Dermatitis seborreica del adulto (estreptococos y estafilococos), alimentarios, farmacolPitiriasis capitis gicos,sedentarismo, fatiga, estrs, alcoholismo, corona-. Pitiriasis esteatoide riopata, insuficiencia cardiaca e hipertensin arterial Dermatitis seborreica facial La frecuencia aumenta en pocas de escasez de alimentos; Blefaritis marginal tambinse ha relacionado con deficiencia de biotinav de cidos Dermatitis seborreica de barba, bigote y pubis esenciales. srasos 54

No es bien determinadala participacin de Malassela sp. (Pityrosporumovale) (fig.8-1), Ievaduralipfila que forma parte de la flora normal de la piel, y que puede convertirse en oportunista potencialmentepatgeno. En sujetosnormales, la cantidad de P ovale disminuye con la edad, al mismo tiempo que se reducen los lpidos de la superfrcie cuLneay los anticuerpos IgG contra dicho microorganismo; en cambio, ante dermatitis seborreicala cantidad de lpidos es ms alta. La cantidad de P. ovale parece tener poca imponancia, no as los lpidos de supercie y la reaccin individual al microorganismo. No se conocen con exactitud los factores que desencadenan la transformacin de esa levadura de comensal en patgena,ni la colonizacin de tejidos con alto contenido de lpidos. Dada la actividad de lipasa de Malassezia sp. (P ovale), sta ocasiona transformacin de triglicridos en cidos grasos de cadena ms corta, que son irritantes, inducen descamaciny favorecen la alcalinizacin. Interviene la inmunidad celular y hay activacin de la va altema del complemento; se ha encontrado aumento de IgE y antecedentes farniliares de atopia. Es probable que la pitiriasis capitis sea la expresin de un proceso reactivo a diferentes factores, ya que se trata de un trastorno subinflamatorio que da lugar a prdida de cohesin entre los corneocitos. Luego puede haber colonizacin secundaria por estafilococos, especies de Propionibacterium y Malassezia; sin embargo, hay otras condiciones no micticas que promueven la descamacin,como la exposicin excesivaal sol o la irritacin producida por cosmticos o sustanciasaerotransportadas. En pacientescon infeccin por HIV o SIDA, hay relacin con el decremento de linfocitos CD4+ y de clulas de Langerhans,as como con presenciade linfocinas; se observa estimulacin de queratinocitos epidrmicos En estospacientes,las manifestacionesclnicas aparecen en etapastempranas,pero en algunos casosno se trata de una dermatitis seborreicaverdadera.

D e rm at it is s ebor r eic a Eccemtidesseborreicas Dermatitis seborreicaintertriginosa II. Dermatitis seborreicadel nio Costra de leche Dermatitis seborreicainfantil Seudotia amiantcea de Alibet Eritrodermia descamativa de Leiner-MousS OS

C aprul 8 o 55 Pitiriasis capitis o pitiriasis sicca simplex (fig. 8-4) Afecta a parfe o toda la piel cabelluda; hay descamacin blanquecina o griscea con prurito leve. Pitiriasis esteatoide(fig. 8-5) Afecta de manera difusa la piel cabelluda hasta el margen frontal de implantacin del pelo y genera la llamada "corona seborreica",tambin hay afeccin de cejas y pliegues nasogenianos; se observan eritema y grandesescamasgrasosas, de color amarillo sucio, combinadascon costrasy exudado. Dermatitis sebonecafacial Afecta de manera simtrica 1asaletasnasales,pliegues nasogenianos y mejillas; adopta distribucin en alas de mariposa; apareceneritema (cuya intensidad vara durante el da), descamacinfina, fisuras y tapones foliculares. Puede afectar las regiones retroauriculares y el conducto auditivo externo. Blefaritis marginal Afecta el borde libre de los prpados;hay eritema y descamacin leve y fina. En ocasionesse acompaade orzuelos y prdida parcial de las pestaas.Puede ser aislada o acompaara la forma anterior. Dermattis seborreica de barba, bigote o pubis Se manifiesta por enrojecimiento difuso y escamas, a menudo relacionadoscon pstulas foliculares, Eccemdtides seborreicas Por lo general se presentan en varones de ms de 20 aos de edad (cap. 12, fig. l2-3). Dermatitis sebomeicaintertriginosa Afecta a adultos de 40 a 50 aos de edad, y adolescentes obesos.Aparece en axilas, ingles, pliegues inframamarios, ombligo, regin anogenital. Predomina en el surco balanoprepucial y el cltoris. Hay fisuras, eritema e inflamacin intensa, con escamas grasosas. Se agrupaen placasde bordesnetos.La infeccin agregadaes frecuente, y contribuye a un olor ftido caracterstico. Infeccin sistmica por P. ovale Se presenta en recin nacidos que estiin en unidades de cuidados intensivos, y que reciben alimentacin parenteral con emulsiones de lpidos administradas por cafter venoso. Son predisponenteslas estancias prolongadas en este tipo de unidades, o la premadvez; ademsde fungemia se ha relacionado con endocarditis. Dermatitis seborreicaen SIDA Se manifiestan diferenciasen la forma clsica;por lo generales ms extensay grave. Complicaciones y enfermedades relacionadas Dermatitis por contacto, corticoestropeo,candidopigenas sis e infecciones favorecidas por el pH alcalino.

III. Infeccin sistmica por P. ovale. IV. Dermatitis seborreicaen SIDA Cuadro clnico La costra de leche (fig. 8-2), que se presenta durante los tres primeros meses de vida se manifiesta por hiperplasia de las glndulas en el dorso delanaiz, y placasescamosebceas sas,oleosas,de tamao y forma variables en la piel cabelluda, la regin centrofacial y la parte media del pecho. Dermatitis seborceica o eccemaseborreicoinEmpieza entre la terceray cuarta fantil (fig.8-3) de vida; afecta primeramentela piel cabesemanas y lluda, se extiende de manera progresiva hacia frente, cejas, pestaas,pliegues retroauriculares y aletas nasales; tambin puede diseminarse a pliegues del cuello, axilas, ingles, ombligo, genitalesy regin perianal, o ser generalizada.Se caracteriza por eritema y escamasblanco-amarillentas, adherentes, oleosas, de forma redondeadau oval y tamao variable. Puede haber fisuras y placas eccematosas. No hay sntomas,o el prurito es leve; a la remisin esponen pocosmeseshay tendencia tnea; aunque puede presentarseen lactantes mayores y escolares. Seudotia amiantcea de Alibert Se presenta en nios; en piel cabelluda hay escamaso escamocostrasgruesasy estratificadas,de color blanquecino o grisceo,que al levantarseaparecenhmedas. Algunos la catalogancomo una entidad aparteque puede complicar la dermatitis seborreica. Eritrodermia descamativa o enfermedad de Leiner-Moussos Comienza de manera sbita entre los dos y cuatro mesesde edad, y predomina en nios alimentadosal seno materno; se han descrito casosfamiliares; la herencia es autosmicarece si v a. S e inic ia en p i e l c a b e l l u d ay p l i e g u e s , y evoluciona con rapidez hacia eritema intenso y descamacinprofusa que afecta toda la superficie cutinea;es muy notoria en la cara. Se relaciona con candidosisde los pliegues,diarreaintensae infecciones locales y sistmicasrecurrentespor gramnegativos; se encuentradeficiencia funcional de C5; hay afeccin al estado general y puede haber emaciacin y muerte; ahora se consideracomo un sndrome.

5 6 Cap t ulo 8 En nios la dermatitisseborreica puedepresentarse acompaada de eccema,prpura e infecciones mltiples en el sndromede Wiskott-Aldrich. En adultospuederelacionarse con diabetes, hipertensin,linfomas, dermatitisatpica,acn,psonasis, roscea, dermatitisnumular y dishidrosis.

D ermatosrs reaccronl es

lo, ungentode succinatode litio a 5Va,piridoxtna (vitamina 86) y biotina en dosis altas,y exposicin y efeca luz ultravioletaB; debido a dependencia tos adversos, no se recomiendan la hidrocortisona por va oral. Recientemente tpica ni la prednisona se ha usadoitraconazol,200 mg al da por una separa luemana.junto con cremade hidrocortisona, Datos histopatolgicos Hiperqueratosis con zo- go continuar con itraconazol solo, dos das cada nas de paraqueratosis, acantosisleve a moderada mes por l1 meses. En casosde enfermedad de Lercon edemaintracelularleve. espongiosis y exocito- ner, se recomiendala transfusinde plasmafresco, sis leve de polimorfonucleares. En la dermis super- 10 ml/kg, tres veces a la semana.Muchos trataficial se observancapilaresdilatadose infiltrados mientos son tiles por su efecto antiinflamatorio, de leucocitos. y antisptico, antiqueratoltico o por su efecto funsicida. Datos de laboratorio Parainvestigarotrasenfermedadespueden ser tiles: biopsia, globulinas, complementosricoy linfocitos T y B.

Bibliografa

Diagnstico diferencial Dermatitis atpica (fig. l4-2), tras de la cabeza(figs. 97-3 y 97-4) y de piel lampia (fig. 97-8), candidosis (figs. 95-4 y 95-5), dermatitisde la zona del paal (fig. 6-1), (figs. l2l-4 y 121-5),lupuseritematoso psoriasis (fig. 30-l), fotosensibilizacin (fig. 5-8), pitiriasis ( f ig. 118- l) ,p i ti ri a s i s ro sada v e rs i c o l o(fi r g .9 6 -l ), eritrasma (fig. 88-l), otros intertrigos, eritrodermias (fig. l3-1), enfermedad de Darier (fig. 65-l), histiocitosisX de tipo Letterer-Siwe. Tratamiento En adultosno hay curacinpermanente. Se recomiendaaseo frecuentecon jabones no muy alcalinoso sustitutivosde jabn, as como la eliminacinde medicamentos innecesarios y de la ingestinexcesivade alcohol.La hidrocortisona es til, pero no se recomienda, por el riesgo de dependencia. Se recomienda champcon cido saliclico, azufre,disulfuro de selenio,alquitrnde hulla o piritione de ztnc. En casosms graves,locioneso cremascon cido salicflicoo azufrea I a 37o.Son tiles el ketoconazolu otros azoles en crema o champ a 2Eotrnavez al da, o bien, ciclopiroxolamina.Han mostradoeficaciainmunomoduladores macrolactmicoscomo tacrolimus (tacrolimo) a (pimecrolimo) 0.l7o, y pimecrolimus a l7o en crema. El tratamientoes ms sencillo en lactantes; suelebastaruna crema de clioquinol (Vioformo@. o ketoconazol,dos vecesal da durantecuatro semanas.Algunos recomiendan perxido de benzo-

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D ermatitisse bo rreica Cplr_ro B

&

Fig. 8-f . Molossezia sp (pityrosporum ovole), frotiscon Gram (100X).

Fig. 8-3. Dermatitis seborreica infantil

58

C aptu lo8

Dermatosis reaccionales

Fig. 8-4. Pitiriasis capitis

Fig. 8-5. Pitrasis esteatoidey corona seborreica.